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Y. Gandon - Rennes
Sans être exhaustif, ce document est cependant très détaillé (certainement trop), et un étudiant en
médecine y trouvera une description des différentes images qu'il pourra "croiser". Il s'agit plus d'une
culture générale car, à moins de devenir un spécialiste de l'abdomen (médecin, chirurgien,
radiologue...), il est peu probable qu'il doive par lui même interpréter seul les images décrites ici.
Néanmoins, il doit comprendre la signification des termes employés.
De la séméiologie découle aussi la prescription : pour mémoriser à long terme les bonnes indications,
rien de tel que la connaissance des signes fournis par chaque technique et au diable le bachotage !
Aussi, je reste accessible à la critique et disponible pour améliorer les points obscurs, imprécis, voire
erronés.
J'ai choisi de vous parler :
des images calciques,
de l'air anormal dans l'abdomen,
du liquide anormal dans l'abdomen,
de la séméiologie du tube digestif,
des niveaux hydro-aériques,
des infiltrations hépatiques,
de la sémiologie des tumeurs,
de l'obstruction des voies biliaires,
de l'hypertension portale.
1.1.1. Calcifications
Elles sont liés à des mécanismes inflammatoires (granulomes calcifiés hépatiques ou spléniques,
ganglions après primo-infection...) ou dégénératifs (cartilages costaux, artères, veines ...). Les
tumeurs sont exceptionnellement calcifiées.
Elles siègent surtout au niveaux des vaisseaux (artères et veines), des cartilages costaux, du
pancréas, des ganglions mésentériques (et l'utérus, au niveau des fibromes involués, mais on est hors
du thème digestif).
1.1.2. Calculs
On trouve des calculs au niveau de la vésicule et de l'appareil urinaire.
1.1.2.1. Calculs vésiculaires
Ils contiennent des pigments biliaires, du cholestérol. Ils sont peu chargés en calcium (strates
périphériques).
Attention : tous les calculs ne sont pas calcifiés et ne sont alors pas visibles
sur un ASP. Les calculs urinaires radio-transparents sont rares,
essentiellement à base de cristaux d'urates (lors d'une hyperuricémie). En
revanche, les calculs biliaires sont rarement calcifiés. Ils peuvent même
être graisseux (calculs cholestéroliques).
Fig. 1 : Calcifications vasculaires pelviennes
Ce cliché centré sur le pelvis montre les deux types de
calcifications vasculaires : des phlébolithes pelviens
sous forme d’opacités rondes et des calcifications
vasculaires des artères pelviennes sous forme de rails
ou de cercles.
1.3. Echographie
La différence d'impédance acoustique liée à la dureté des calculs et calcifications entraîne une
réflexion totale des ultrasons au niveau de la surface (convexe) du calcul qui apparaît donc fortement
hyperéchogène. Les plans plus profonds ne sont pas analysés et sont masqués par cette interruption
de transmission : cône d'ombre.
Cette séméiologie est d'autant plus évidente que le calcul est dans un milieu liquidien (la vésicule par
exemple). L'échographie est donc la meilleure technique pour faire le diagnostic de calcul de la
vésicule et ce d'autant plus que les calculs biliaires sont souvent radio-transparents.
1.4. Scanner
Une calcification ou un calcul urinaire est bien visible et les coupes permettent de déterminer avec
précision sa position. La sensibilité du scanner est supérieure à l'ASP.
Les calculs urinaires radio-transparents sont denses en scanner mais ce n'est pas forcément vrai pour
les calculs biliaires qui peuvent être isodenses aux tissus voire de tonalité graisseuse ! Un scanner
normal ne peut donc pas éliminer l'existence d'un calcul du cholédoque par exemple !
1.5. IRM
Les calcifications ou calculs ne donnent pas (ou presque pas) de signal et ils peuvent être invisibles
ou apparaître en hyposignal sur des séquences usuelles. Des séquences de "cholangio-IRM"
permettent de donner un hypersignal majeur aux liquides et donc de mettre en évidence les calculs en
négatif.
2.2. Pneumopéritoine
Il est rencontré systématiquement et essentiellement dans les suites d'une intervention chirurgicale
abdominale avec ouverture du sac péritonéal. Il peut persister plus d'une semaine, la résorption
péritonéale étant progressive.
Il est recherché en urgence devant un tableau douloureux abdominal aiguë avec défense et surtout
contracture évoquant une perforation d'un organe creux (ulcère gastro-duodénal en particulier).
Le meilleur cliché pour le mettre en évidence est le cliché de thorax debout qui comprend toujours
les coupoles et dont le contraste est adapté à la visualisation de l'air. L'ASP debout est beaucoup
moins performant dans ce contexte. Le cliché de thorax montre un croissant gazeux sous
diaphragmatique limité en haut par le diaphragme et en bas par le dôme hépatique, parfaitement lisse.
Ceci ne doit pas être confondu avec de l'air dans un segment digestif qui se glisse, en passant devant
le foie, sous la coupole.
Le scanner abdominal est très sensible et permet de mettre en évidence des petits
pneumopéritoines totalement invisibles sur des radiographies standard à la condition d'utiliser "une
fenêtre assez large" séparant bien les tonalités de l'air et de la graisse.
2.3. Rétropneumopéritoine
Il n'est pas vraiment rencontré en post-opératoire car il n'y a pas de sac rétropéritonéal qui pourrait
piéger de l'air.
Il survient lors de la perforation d'un segment digestif accolé au rétropéritoine et correspond volontiers
à une complication d'un geste thérapeutique endoluminal (complication qui reste exceptionnelle et ne
remet pas en question l'avantage de ces techniques) : duodénum (sphinctérotomie per-
endoscopique) ou colon (résection de polype en colonoscopie).
Les meilleurs clichés pour le mettre en évidence sont l'ASP couché et debout mais leur rentabilité est
faible et la sémiologie délicate si l'air est peu abondant car il n'est pas facile d'affirmer son siège extra-
digestif.
Le scanner abdominal est le meilleur examen et permet de mettre en évidence des petits
rétropneumopéritoines totalement invisibles sur des radiographies standard à la condition d'utiliser
"une fenêtre assez large" séparant bien les tonalités de l'air et de la graisse. L'ai restant piégé dans
les tissus rétropéritonéaux il ne se mobilise pas avec les changements de position et sa localisation
permet de déterminer le siège de la fuite.
2.5. Pneumaturie
Essentiellement vésicale, elle peut être banale après pose d'une sonde urinaire ou endoscopie ou
pathologique en l'absence de geste et traduire alors une fistule avec le tube digestif, le sigmoïde le
plus souvent.
Attention : ceci ne doit pas faire oublier qu'en dehors du grêle, l'endoscopie
est souvent l'examen de première intention du tube digestif. Elle permet la
visualisation directe et les biopsies.
4.2.3.1. L’ulcération
Suivant l'organe considéré et le siège de l'ulcération, elle sera vue de face (tache barytée) ou de profil
(petite image d'addition par rapport au plan virtuel de la muqueuse).
Une ulcération peut avoir différentes origines : inflammatoire, tumorale, ischémique ... Le
développement de l’endoscopie avec réalisation de biopsies, limite l’indication de la radiologie
digestive pour le diagnostic des ulcères gastro-duodénaux. Des ulcérations peuvent se rencontrer
dans de nombreux autres segments digestifs, en particulier lors des maladies inflammatoires ou
ischémiques.
Les petites ulcérations sont mieux visibles sur les examens barytés et bien sûr en endoscopie.
4.3.1. Sténoses
Elles peuvent être la conséquence d'un épaississement pariétal plus ou moins localisé mais
correspondre aussi à une lésion cicatricielle avec perte de la souplesse de la paroi (sténoses post-
opératoires ou ischémiques par exemple).
Il faut en préciser :
son étendue, sa longueur,
le calibre du rétrécissement,
le caractère centré ou excentré de la sténose,
4.3.2. Dilatations
Elles peuvent être observées en amont d'une obstruction mais aussi par hypotonie (dilatation
gastrique sous neuroleptiques par exemple).
5. Niveaux hydro-aériques
peu nombreux,
répartis en cadre ou en périphérie de l’abdomen,
au sein d'un segment digestif très dilaté,
qui possède un plissement colique (valvules coliques ne traversant pas la totalité du diamètre.
6. Séméiologie tumorale
6.2.1. En échographie
Par comparaison au tissu adjacent normal, on parle de masse :
anéchogène (liquidienne) avec renforcement postérieur car le faisceau d'ultrasons n'a pas été
atténué pendant la traversée de la masse et il est relativement plus intense en arrière de la
lésion qu'au niveau des tissus adjacents,
hypoéchogène,
isoéchogène visible par son effet de masse,
hyperéchogène, traduisant par exemple l'existence d'une structure cloisonnée (hémangiome
hépatiques)
6.2.2. En scanner
Une lésion est le plus souvent hypodense soit tissulaire avec une densité supérieure à 20 UH, soit
hydrique avec une densité entre 0 et 20 UH, soit avec de la graisse si la densité est inférieure à -10
UH.
Une masse peut être isodense et n'être visible que par son effet de masse ou se démasquer après
injection..
Elle peut enfin être hyperdense quand elle contient du sang. La présence de calcifications est assez
rare et donne soit des ponctuations calciques intra-tumorales, soit des calcifications périphériques de
la paroi d'un kyste.
6.2.3. En IRM
Il faut considérer qu'il existe deux contrastes accessibles par IRM : "séquence en T1" ou "séquence
en T2". La séméiologie doit toujours mentionner le type de contraste en cause.
La quasi totalité des lésions sont hypointenses en T1 et hyperintenses en T2. Un hypersignal en T1
peut s'observer en présence d'hémorragie tumorale ou de graisse. L'intensité de l'hypersignal en T2
permet de caractériser certaines lésions (hémangiomes hépatiques et tumeurs liquidiennes très
intenses en T2).
7.3. Scanner
Une dilatation des voies biliaires intra-hépatiques se recherche essentiellement sur des coupes après
injection, à la phase portale. Ici la branche porte sera opacifiée et le canal biliaire restera hypodense
donnant un aspect de "canon de fusil" (à deux coups mais un seul tiré !).
7.4. IRM
Les séquences de cholangio-IRM permettent de visualiser parfaitement les voies biliaires, leur
calibre, le niveau de l'obstacle et son aspect : lithiase avec arrêt cupuliforme, sténose tumorale,
compression par une tumeur pancréatique.
8. Infiltrations hépatiques
Seules peuvent être visibles en imagerie des anomalies qui modifient de façon franche les
caractéristiques du foie utilisées en imagerie : impédance acoustique, densité, relaxation magnétique.
La fibrose aboutissant à la cirrhose n'est que peu décelable.
Il y a essentiellement deux infiltrations visibles en imagerie : la stéatose et la surcharge en fer.
8.1. La stéatose
En échographie, la stéatose augmente l'échogénicité du foie.
Normalement la densité du foie en scanner, sans injection, est environ de 60 UH, légèrement
supérieure à celle de la rate (50 UH) et à celle du sang circulant (35 UH).
Une infiltration par de la graisse diminue la densité du foie qui devient égale à celle de la rate, puis
les vaisseaux hépatiques, normalement hypodenses, deviennent isodenses au foie et sont masqués,
puis le contraste s'inverse et ils deviennent hyperdenses alors que la densité du foie devient identique
à celle de la vésicule (0 UH). Le foie peut même avoir une densité négative.
En IRM, la stéatose ne modifie pas le signal du foie sauf si l'on utilise des séquences spécifiques.
8.3. La cirrhose
Conséquence de la transformation fibreuse hépatique, elle entraîne éventuellement une dysmorphie
hépatique : zones d’atrophie, d’hypertrophie, nodules de régénération, travées fibreuses …
Fig. 1 : Cirrhose
9. Hypertension portale
9.3. Scanner
Il permet la visualisation directe des dérivations dans les différentes localisations : épaississement du
bas oesophage (varices muqueuses mieux visibles en endoscopie) et varices péri-oesophagiennes
(non visibles en endoscopie), dérivations spléno-rénales, redéveloppement des veines para-
ombilicales partant de la branche gauche du tronc porte ...
L'existence d'une splénomégalie ou d'une ascite est facilement mise en évidence mais ces anomalies
ne sont pas spécifiques de l'hypertension portale.