ASESMEN GERIATRI* 1.

IDENTITAS Nama Pasien : Jenis kelamin : Umur : Agama : Pendidikan : Alamat : Nomor Telepon : Pekerjaan : Kegiatan sekarang : Nama orang terdekat : Orang yang tinggal serumah : Jumlah anak : Laki-laki : Jumlah cucu : Laki-laki : Jumlah cicit : Laki-laki : Asesmen dibuat tanggal : Pengirim Pasien :

Perempuan : Perempuan : Perempuan :

10 MENIT PEMERIKSAAN PENYARING TERHADAP KONDISI GERIATRI PROBLEM Penglihatan CARA PEMERIKSAAN Ada 2 bagian : 1. Pertanyaan : apakah anda mempunyai kesulitan dalam berkendara, menonton TV atau membaca atau melakukan aktivitas sehari-hari karena penglihatan anda? 2. Jika ya ;Lakukan tes mata dengan kartu snellen saat pasien memakai lensa koreksi (bila memungkinkan) Atau jika tidak memungkinkan bisa juga dilakukan tes membaca koran Pendengaran Menggunakan audioskope pada 40 dB, tes pendengaran dengan 1000 dan 2000 Hz Jika tidak memungkinkan lakukan tes bisik pada masing-masing telinga pasien Mobilitas Kaki Catat waktu yang dipergunakan pasien untuk melakukan instruksi : Berdiri dari kursi, jalan cepat 20 langkah, HASIL POSITIF Terdapat ketidakmampuan melihat dalam jarak > 20/40 dengan kartu snellen. HASIL Ya/ tidak

Ketidakmampuan untuk mendengar frekuensi 10002000 Hz atau tes bisik pada kedua telinga atau di salah satu telinga. Tidak mampu melakukan instruksi dalam 15

Ya/ tidak

Ya/ tidak

PROBLEM

Inkontinensia urin

CARA PEMERIKSAAN kembali ke kursi, duduk secara berurutan. Ada 2 bagian : 1. Pertanyaan : Tahun lalu apakah anda pernah mengompol? 2. Jika Ya : Pernahkah anda mengompol dalam selang waktu enam hari?

HASIL POSITIF detik Ya untuk kedua pertanyaan

HASIL

Ya/ tidak

PROBLEM Nutrisi, penurunan berat badan

CARA PEMERIKSAAN Ada 2 bagian : 1. Pertanyaan : Apakah berat anda turun 10 lb (pound) dalam 6 bulan ini tanpa usaha untuk itu? 2. Timbanglah berat badan pasien. Memori Menyebutkan kembali 3 benda (pada awal pemeriksaan pasien diberi perintah untuk mengingat 3 benda yang diucapkan pemeriksa untuk diingat kembali jika ditanyakan oleh pemeriksa) Depresi Pertanyaan : Apakah anda sering merasa sedih atau depresi? Keterbatasan Ada 6 pertanyaan : Apakah anda dapat.. Fisik 1. melakukan aktivitas berat seperti jalan cepat atau bersepeda? 2. pekerjaan berat di rumah seperti membersihkan jendela, pintu, dinding? 3. pergi belanja ke tempat grosir atau kain? 4. pergi ke suatu tempat yang agak jauh dengan berjalan? 5. mandi, baik dengan spon, bak mandi, shower? 6. berpakaian seperti memakai kaos, mengancingkan dan menarik ritsleting, memakai sepatu?

HASIL POSITIF Jika terdapat penurunan berat badan dan pada berat badan yang < 100 lb. Tidak dapat menyebutkan kembali setelah lebih dari 1 menit.

Ya/ tidak

Ya/ tidak

Ya untuk pertanyaan tersebut. Tidak untuk salah satu atau lebih dari pertanyaan tersebut.

Ya/ tidak Ya/ tidak

2. RIWAYAT MEDIS EVALUASI FISIK : A. RIWAYAT MEDIS a. Keluhan utama pasien __________________

________________

b. Riwayat opname di RS dan pembedahan/operasi ______ c. Riwayat kesehatan lain Pemeriksaan kesehatan pada_____________________________ Pemeriksaan gigi/ gigi tiruan______________________________ Lain-lain :_____________________________________________ d. Riwayat alergi

e. Kebiasaan dan lingkungan Apakah lingkungan di sekitar anda cukup aman (tidak mudah terjatuh), seperti lantai tidak licin, tidak banyak tangga dll? ___________________________ f. Riwayat obat-obatan yang di minum saat ini Berapa banyak obat-obatan yang anda minum, termasuk yang diresepkan dokter, membeli sendiri , vitamin dan berapa dosisnya? ________________________________________________________ Bagaimana cara anda meminum obat ? kotak obat / diingatkan keluarga / daftar / jika ada gejala saja g. Ringkasan gejala Ringkasan gejala khas. Beri tanda bila akut (A) bila kronik (K). Berikan penjelasan ringkas pada gejala yang ada Anoreksia Lelah/ capai BB turun Insomnia Nyeri kepala Gangguan penglihatan Gangguan pendengaran Gangguan gigi tiruan Batuk/ mengi Sesak nafas Tak enak pada dada waktu kerja Sesak waktu tidur

Sembab di kaki Jatuh Pingsan Nyeri telan Nyeri perut Gangguan BAB (terdapat darah) Gangguan BAK (kencing malam) Gagguan kaki : Lemah/ lumpuh setempat/ gangguan rasa Gangguan penglihatan sementara Sering lupa Depresi Mengembara/ kelakuan aneh

h. Penapisan depresi : Untuk setiap pertanyaan di bawah ini, penjelasan mana yang paling dekat dengan perasaan yang anda rasakan bulan lalu? Berapa seringkah bulan lalu anda : mengalami gangguan kesehatan yang menghalangi kegiatan anda (cth: mengunjungi teman) merasa gugup merasa tenang dan damai merasa sedih sekali bahagia sangat sedih dan tidak ada satupun yg dapat menghibur merasa tidak ada lagi yang diharapkan Jawaban berupa kuantitas yaitu : setiap waktu, sering sekali, kadang, jarang sekali, dan tidak pernah. Jawaban setiap waktu atau sering sekali harus mengarah kecurigaan adanya depresi (kecuali no 3 dan 5) i. Keterbatasan fungsional. Sudah berapa lamakah (> 3 bulan, < 3 bulan, atau tidak ada keterbatasan) kesehatan anda membatasi kegiatan anda dalam melakukan : pekerjaan berat (angkat barang, lari, dll) pekerjaan sedang (angkat belanjaan, menggeser meja, dll) pekerjaan rumah yg ringan pekerjaan di kantor membungkuk, berlutut, sujud Apa yang Anda harapkan dari asesmen ini ? (pada poin ini merupakan harapan dari pasien terhadap kesehatannya kini, jika lebih dari satu maka dibuat prioritas) ________________________________________________________________ ______________________________________________________

j.

B. PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan umum 2. Antropometri : : TB : BB : IMT (BMI) : Kesimpulan : : Tekanan darah : Berdiri : Duduk : Berbaring : (Jarak 2 menit) Nadi Respirasi

3. Tanda vital

: :

4. Kulit 5. Pendengaran 6. Penglihatan

: : :

7. Mulut, sendi rahang & gigi : 8. Leher 9. Dada Paru-paru : : : Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi

Kardiovaskuler (Jantung) : Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi 10. Abdomen 11. Muskuloskeletal : Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi :

C. DATA PENUNJANG 1. Laboratorium a. Darah rutin b. Urin rutin c. Profil lipid : : : : Kolesterol : . HDL : LDL : .. Trigliserid : . d. Faal hati e. Faal ginjal : :

f. Faal jantung : g. Gula Darah :

2. Radiologi 3. EKG 4. Lain-lain

: : :

D. DAFTAR MASALAH 1. 2. 3. 4. dst

KUESIONER KESEHATAN USIA LANJUT (Instruksi: Lingkari jawaban anda)

1. Kesehatan umum a. Secara umum anda menggambarkan kesehatan anda saat ini : Sempurna/ sangat baik/ Baik/ cukup/ kurang baik b. Seberapa parah nyeri pada tubuh yang anda rasakan selama 4 minggu terakhir : Tidak pernah/ sangat ringan/ ringan/ sedang / parah/ sangat parah 2. Kemampuan melakukan kegiatan a. Kemampuan melakukan aktivitas hidup sehari-hari/ activity daily living (AHS /ADL) Lingkari tanda (I) jika anda dapat melakukan sendiri, ( A) jika anda membutuhkan bantuan orang lain, (D) jika anda tidak dapat melakukan sama sekali. Berjalan I A D Memakai baju I A D Mandi I A D Makan I A D BAB/BAK I A D Berdandan I A D b. Kemampuan melakukan kegiatan instrumental/ IADL) Menggunakan telepon Berbelanja Menyiapkan makanan Mengerjakan pekerjaan rumah Meminum obat Mengatur keuangan Mencuci Bepergian (naik bis, taksi,sepeda,dll) harian I I I I I I I I A A A A A A A A instrumental D D D D D D D D (AHS

3. Review sistem organ pada usia lanjut a. Apakah anda kesulitan dalam menyetir kendaraan, menonton TV, atau membaca karena kurang jelasnya pengelihatan anda ? Ya/Tidak b. Dapatkah anda mendengarkan suara percakapan biasa ? Ya/Tidak Apakah anda menggunakan alat bantu dengar ? Ya/Tidak c. Apakah anda merasa mudah lupa ? Ya/Tidak d. Apakah anda mengalami penurunan berat badan selama 6 bulan terakhir ? Ya/Tidak e. Apakah anda dapat mengontrol BAK? Ya/Tidak Apakah anda dapat mengontrol BAB ? Ya/Tidak f. Berapa kali anda jatuh dalam setahun terakhir ? g. Apakah anda meminum alkohol ? Ya/Tidak

Jika ya, berapa banyak alkohol yang anda minum per minggu ?

4. Apakah anda tinggal dengan seseorang ? Ya/Tidak Jika ya, siapa ? Anak / Saudara / Teman / Orang lain Siapa yang akan membantu anda dalam kondisi darurat ?

Siapa yang menbantu anda memutuskan perawatan kesehatan jika anda dalam keadaan tidak mampu berkomunikasi ?

MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE) No. Pasien : ___________ No. CM : ___________ No 1. Tanggal 2. Hari 3. Bulan 4. Tahun 5. Musim 6. Ruangan 7. Rumah Sakit 8. Kota 9. Propinsi 10. Negara 11. Bola 12. Melati 13. Kursi 14. 93 atau U 15. 86 atau Y 16. 79 atau H 17. 72 atau A 18. 65 atau W 19. Bola 20. Melati 21. Kursi 22. Jam tangan (arloji) 23. Pensil 24. Namun, tanpa, dan bila 25. Ambil kertas dengan tangan kanan 26. Lipatlah menjadi dua 27. Letakkan di lantai 28. Tutup mata anda 29. (Tulis lengkap) Nama Pasien : ___________ Umur : _______ tahun Nilai 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

Orientasi

II

REGISTERASI (mengingat 3 kata) Pasien diminta menirukan 3 kata yg disebutkan pemeriksa) ATENSI/ KALKULASI (serial 100-7 atau sebut urutan huruf dari belakang kata WAHYU) REKOL (MEMORI) (Mengingat kembali 1113) BAHASA penyebutan Pasien diperintahkan untuk menyebutkan benda yg ditunjuk pemeriksa Pengulangan Pengertian verbal (perintah kalimat 25-27) Mengetahui pengertian terhadap suatu permintaan pd pasien Membaca dan pengertian terhadap bahasa tulisan Menulis (kalimat yang dapat dimengerti)

III

IV

kalimat 1

Tiru gambar ini

VI

KONSTRUKSI TUTUP MATA ANDA

NILAI MMSE PENILAIAN

30

Kriteria penurunan fungsi kognitif, berdasar status mental mini (MMSE) (Aazl, 2003; Soejono et al., 2006)adalah : Normal = > 28 Dugaan MCI (Mild Cognitif Impairment) = 24 - 28 Probabilitas kognitif terganggu/ dugaan demensia = 17 - 23 Gangguan kognitif definitif = 0 - 16

10

SKALA DEPRESI USIA LANJUT

Nama Pasien Tanggal

: :

Instruksi : Pilihlah jawaban yang paling tepat untuk menggambarkan perasaan anda No Pertanyaan 1. Apakah anda merasa puas dengan hidup ini ? 2. Pernahkah anda meninggalkan aktivitas dan hobby anda? 3. Apakah anda merasa hidup anda kosong ? 4. Apakah anda sering merasa bosan ? 5. Apakah anda dalam keadaan semangat hampir setiap waktu ? 6. Apakah anda takut akan ada hal buruk yang menimpa anda ? 7. Apakah anda merasa gembira hampir setiap waktu ? 8. Apakah anda sering merasa tidak terbantu ? 9. Apakah anda lebih senang tinggal di rumah daripada pergi keluar dan melakukan hal baru ? 10. Apakah anda merasa mempunyai masalah dengan daya ingat/konsentrasi anda? 11. Menurut anda apakah hidup itu indah ? 12. Apakah anda merasa tidak berharga dengan kondisi sekarang? 13. Apakah anda merasa penuh dengan energi ? 14. Apakah anda merasa tidak ada harapan dengan kondisi sekarang ? 15. Apakah anda pikir sebagian besar orang lebih baik daripada anda ? TOTAL Interpretasi pemeriksaan Skala Depresi Usia Lanjut : SKALA DEPRESI GERIATRI : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Tidak Ya Ya Ya Tidak Ya Tidak Ya 11 Jawaban Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak skor

9. Ya 10. Ya 11. Tidak 12. Ya 13. Tidak 14. Ya 15. Ya Tiap jawaban sesuai diberi skor 1 Skor 0-5 adalah normal Skor di atas 5 mengarah pada depresi

Berikut ini cara lain untuk menilai adanya depresi pada penderita usia lanjut : Pedoman Diagnosis Depresi merujuk pada ICD-10 Gejala utama : 1. Dirinya merasa sedih 2. Energi tidak ada/ Berkurangnya energi 3. Penurunan minat/hobi 4. Gejala lainnya : 5. Rasa harga diri dan kepercayaan diri turun/berkurang 6. Rasa bersalah dan tidak berguna 7. Tidak mau makan/ nafsu makan berkurang 8. Konsentrasi dan perhatian berkurang 9. Selalu was-was pada masa depan (pandangan masa depan yang suram atau pesimistis) 10. Seksual/libido berkurang 11. Sulit tidur 12. Ingin merusak diri _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ Ya / Tidak _________ _________ _________

Depresi ringan : Bila terdapat 2 gejala utama dan 3 gejala lainnya Depresi sedang : Bila terdapat 2 gejala utama dan 4 gejala lainnya Depresi berat : Bila terdapat 3 gejala utama dan > 4 gejala lainnya

12

ASESMEN NUTRISI A. NUTRISI SUBYEKTIF Naik 1. Apakah 1-2 bulan terakhir ada perubahan berat badan _____ 2. Apakah ada perubahan nafsu makan _____ YA 3. Apakah ada : perubahan pembauan pengecapan lidah 4. Apakah ada masalah : mengunyah menelan 5. Apakah ada masalah dengan gigi 6. Apakah ada gangguan pencernaan : mencret sembelit mual muntah _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ tetap turun

_____ ____ _____ _____ TIDAK _______ _______ ______ ______ _______ _______ _______ ______ _______

B. POLA MAKAN 1. Kebiasaan makan pagi : Ya / Tidak 2. Kebiasaan makan siang : Ya / Tidak 3. Kebiasaan makan sore : Ya / Tidak 4. Kebiasaan selingan / ngemil : Ya / Tidak ; Ya, sebutkan 5. Alergi makanan : Ya / tidak ; Ya, sebutkan 6. Sebutkan bahan makanan yang biasa dikonsumsi : a. Makanan pokok . b. Lauk Hewani d. Sayuran c. Lauk Nabati . e. Buah-buahan .. f. Minuman

13

ASESMEN ORAL UNTUK USILA 1. Apakah dapat membedakan jenis-jenis rasa makanan ? Jika Tidak, jelaskan . 2. Apakah saat ini memakai gigi tiruan ? Jika Ya, sudah berapa lama 3. Apakah mengalami kesulitan waktu mengunyah makanan? Jika Ya, jelaskan 4. Apakah merasakan ada gangguan waktu membuka mulut lebar ? 5. Apakah menu makanan sehari-hari dalam bentuk lembek ? 6. Apakah merasakan sakit atau ada kelainan di daerah telinga setelah makan ? Jika Ya, jelaskan 7. Apakah ada rasa sakit atau gangguan waktu menelan ? Jika Ya, jelaskan letaknya 8. Apakah mulutnya terasa kering atau air ludahnya berkurang ? 9. Apakah saat ini sedang minum obat-obatan tertentu ? Jika Ya, jelaskan untuk sakit apa 10. Apakah merasakan adanya sisa makanan yang tertinggal di mulut makan ? Ya / Tidak Jika Ya, apa yang dilakukan .. setelah Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak

Skor : Untuk setiap jawaban Ya bernilai 1 1-3 = Gangguan ringan 4-6 = Gangguan sedang perlu diperhatikan > 7 = Gangguan berat perlu perhatian khusus

14

REKAPITULASI ASESMEN GERIATRI 1. IDENTITAS Nama Pasien Umur Alamat Pekerjaan

: : : :

2. DAFTAR MASALAH a.

Masalah aktiv

b.

Masalah pasif

3. DD

4. DIAGNOSA

5. TERAPI a. NONFARMAKOLOGIS b. FARMAKOLOGIS

6. PLANNING/RENCANA PENATALAKSANAAN

15

* Sesuai dengan Asesmen Geriatri RSUP DR. Sardjito dengan beberapa modifikasi penyederhanaan oleh Tim Blok Geriatri FK-UII, untuk tujuan pembelajaran pengenalan Asesmen Geriatri

16