CERERE

Subsemnat(ul/a) .., in calitate de(asociat, administrator, reprezentat legal, etc.)., pentru firma avand numar de ordine in registrul comertului, cod unic de inregistrare., cu sediul in localitatea.., str. ., nr, bl. , scara, ap. ., telefon/fax/e-mail, solicit autorizarea/revizuirea/prelungirea autorizatiei pentru desfasurate la sediu/punctul de lucru: localitatea.., str. ., nr, bl. , scara, ap. ., telefon/fax/e-mail. .

Clasa CAEN

Denumire activitate

Observatii

Mentionez ca am/nu am obtinut acord de mediu conform Ord. MMGA nr. 860/2002. Alaturat va depunem: - fisa de prezentare si declaratie avand continutul cuprins in anexa nr. 2; - dovada ca a facut publica solicitarea prin cel putin una dintre metodele de informare specificate in anexa nr. 3; - planul de situatie si planul de incadrare in zona a obiectivului; - procesul verbal de constatare pentru verificarea respectarii tuturor conditiilor impuse prin acordul de mediu intocmit conform Ordinului ministrului apelor si protectiei mediului nr. 860/2002 pentru aprobarea Procedurii de evaluare a impactului asupra mediului si de emitere a acordului de mediu sau nota privind stadiul de realizare a programului de conformare existent, dupa caz; - copia certificatului constatator eliberat de ORC. - copia autorizatiei de mediu.

Data Semnatura,