CURSURI CHIRURGIE PEDIATRICA 2011- DR.

BOGDAN SAVU Etiologie i consideraii generale 2 % din copiii nscui sunt afectai de o anomalie congenital din anomalii se diagnosticheaz la momentul naterii Cauzele anomaliilor = multiple: Factori de mediu (mecanici, radiaii etc.) Factori genetici (anomalii cromozomiale sau ale unei gene) Ali ageni vulnerani: Embriologie Perioada de embrion = primele 8 10 sptmni de la concepie La 2 sptmni de la concepie embrionul = DISC format din 3 straturi: Endoderm Mezoderm Ectoderm Sntatea gravidei (infecii n sarcin, anemii, avitaminoze) Droguri Accidente vasculare intrauterine ANOMALII CONGENITALE

Din acestea vor deriva i se vor dezvolta toate organele Perioada de embrion este CEA MAI VULNERABIL pentru producerea de anomalii congenitale Diagnosticul prenatal ECOGRAFIA UTERULUI GRAVID = metod eficient de depistare a unor anomalii, cu 2 condiii: Gravid contiincioas care nu sare controalele Examinator competent i meticulos

Alte posibiliti de investigare, mai invazive:

Dozarea alfa-fetoproteinei n serul matern Amniocenteza (prelevarea unei mostre din lichidul amniotic pt. analize) Fetoscopia (examinarea ftului n uter cu ajutorul unui endoscop)

Avortul terapeutic = pn n sptmna a 20-a de sarcin DE CE ESTE DIFERIT CHIRURGIA NEONATAL DE CHIRURGIA ADULTULUI? NOU-NSCUTUL NU ESTE, N NICI UN CAZ, UN ADULT N MINIATUR! Patologia chirurgical a nou-nscutului difer fundamental de cea a adultului, fiind reprezentat aproape n totalitate de ANOMALII CONGENITALE Exist diferene majore fa de adult n: - funcia respiratorie - funcia cardio-vascular - metabolism i echilibrul hidro-electrolitic - rspunsul imunitar Diferene n funcia respiratorie Diferene n funcia cardio-vascular Diferene n funcia renal Alte diferene n procese metabolice Apa extracelular este schimbat zilnic n proporie de 50 % (la adult, proporia e de 10 %) Termoreglarea nou-nscutului este deficitar: Grsimea subcutanat e slab reprezentat Lipsete capacitatea de a tremura i de a utiliza energia muscular

Nou-nscuii pot face uor crize de: Hipoglicemie: Apnee, cianoz, hipotonie, spasme, convulsii Vtmare cerebral dac nu se iau msuri

Hipocalcemie: Convulsii clonice

Transportarea nou-nscutului chirurgical

Evitarea vrsturilor i a aspirrii n cile respiratorii a coninutului acestora: Nou-nscut poziionat n decubit lateral Sond nazo-gastric Ch 6 8 pe care se aspir frecvent cu o sering

Asigurarea confortului termic al nou-nscutului: Incubator portabil = ideal! mpachetarea n folie termoizolant de aluminiu sau plastic a nou-nscutului nfat Sticle cu ap cald

Evitarea ntrzierilor nejustificate Incubatorul Permite meninerea nou-nscutului dezbrcat

vizualizare bun a corpului n ansamblu i a diverselor detalii (ci venoase, tuburi (nazo-gastric, pleurostomie, gastrostomie), culoarea pielii, respiraia, evacuarea de urin, fecale etc.) Ofer: Cldur Mediu steril Umiditate crescut Atmosfer bogat n oxigen

Probleme de evitat: Contaminri microbiene i infecii ncruciate (prin curire & sterilizare inadecvate, mini i echipament infectat al personal instruit necorespunztor) Fibroplazie retrolental (cauz de orbire) prin exces de oxigen

Nursingul nou-nscutului chirurgical Fcut de personal experimentat, cu obinuina manipulrii prematurilor Vrstura cu aspiraie n cile respiratorii = cauz frecvent de moarte la nou-nscut prevenie: Sond nazo-gastric Aspirarea cilor respiratorii n caz de aspiraie

Personal capabil s efectueze: Masaj cardiac nchis

Manevre de intubaie oro-traheal Monitorizare cu aparatura electronic dedicat Prevenirea infeciilor ncruciate

Purtarea de halate cu mneci scurte i a oonilor de unic folosin n unitatea de neonatologie chirurgical Hrnirea i manipularea fiecrui pacient utiliznd un or de plastic alocat numai pentru acel copil Splare & dezinfectare corect a minilor i antebraelor personalului dup fiecare manipulare Efectuarea corect a manevrelor de rutin: Luarea temperaturii (intrarectal cu termometru, sau continuu, cu sond) Schimbarea poziiei pacientului i a lenjeriei murdrite ngrijirea i curirea pielii i a bontului ombilical

Alimentaia nou-nscutului chirurgical Oral: nceperea ct mai precoce a alimentrii orale scade riscul hipoglicemiei la prematuri Variante: alptare la sn, biberon, sond nazo-gastric

Intravenoas: ap, electrolii i aport caloric n cazuri de intoleran pe calea oral Cateter periferic (venul) la membre, pielea scalpului Cateter venos central vena jugular atriul drept Pompe automate de perfuzie asigur acurateea debitelor mici necesare la aceast grup de vrst (2 3 ml / or)

Gastrostomia la nou-nscut Const n fixarea captului unei sonde Pezzer sau Malecot in stomac, cellalt capt al sondei fiind scos la exterior prin peretele abdominal, cu ancorare de siguran la piele Trebuie s permit hrnirea, dar i evacuarea gazelor intragastrice Gastrostoma se matureaz n ~ 4 sptmni de la creare Scoaterea accidental a sondei impune repunerea ei de ctre chirurg, eventual sub anestezie Clismele la nou-nscut

Efectuate n scop diagnostic, sau terapeutic n: Megacolonul congenital Ileusul meconial Sindromul de dop meconial

Se utilizeaz o sond Ch 8 10, lubrifiat, introdus 5 10 cm prin anus, n rect // naintarea sondei se oprete dac se simte rezisten! Se introduc cu seringa 10 ml ser izotonic, ncet, micnd sonda sus jos. Se pot injecta maximum 50 ml ser n porii de 10 ml, la o clism AFECIUNI CHIRURGICALE PEDIATRICE Caracterizare individual i noiuni de abordare Hidrocefalia [ gr. hydros = ap, kephalos = cap /ap n cap] = acumularea excesiv de lichid cefalorahidian (LCR) n ventriculii cerebrali i/sau spaiul subarahnoidian, cu dislocarea i afectarea funcional grosolan a substanei nervoase Cauze: malformaii care produc blocaje n circulaia sau absorbia LCR Clinic: mrire considerabil a capului, fontanela anterioar bombeaz, suturile oaselor craniului deschise, privire n apus de soare Tratament: unt ventriculoatrial sau ventriculoperitoneal, cu valve care dreneaz surplusul de LCR Disrafismul cranian = hernierea coninutului intracranian (LCR, meninge, substan cerebral) prin defect perete osos Denumiri: meningoencefalocel,

meningoencefalocistocel, etc. Tratament: ndeprtarea esuturilor exteriorizate (substan nervoas nefuncional) i acoperirea defectului parietal Spina bifida (mielomeningocelul) - 1 Defect dezvoltare embrionar cauzeaz rmnerea unei poriuni a mduvei spinrii netubulizat i descoperit + apofizele spinoase ale vertebrelor neunite = mielomeningocel cu arie medular nud // Forma c. m. grav de spina bifida Forme mai uoare:

Meningocel (substana medular intact, doar meninge i LCR acoperite de piele) Spina bifida occulta (doar defect osos, fr simptome clinice de afectare funcional)

Spina bifida (mielomeningocelul) - 2 Criterii de gravitate: Hidrocefalie Dubl incontinen (urinar & fecale) Deformaii ortopedice fixe (picior strmb, luxaie de old, cifoz) Alterarea structural a mduvei spinrii (mielodisplazie) i infecia supraadugat

Tratament exist dispute asupra seleciei cazurilor nchiderea defectului dorsal Nursing n poziie adecvat Numeroase intervenii ulterioare de resort neurochirurgical, ortopedic, urologic etc.)

Confortul vieii e afectat n toate cazurile Despicturi labio velo - palatine - 1 Buza de iepure, Gura de lup Afecteaz pielea, mucoasa, stratul muscular i piesele osoase (maxilarul superior i palatul) Exist grade diferite de afectare, uni- sau bilateral Probleme deosebite: Funcionale: Alimentaie dificil Infecii ORL frecvente Vorbire defectuoas

Cosmetice Psihologice (familia i pacientul) Despicturi labio velo - palatine - 2

Tratamentul = n echip multidisciplinar: Chirurg pediatru (la 6 luni refacerea buzei, la 2 ani refacerea palatului)

Specialist ORL Specialist ortodontist (stomatolog pediatru) Logoped Psiholog Chirurg plastician

Fistule i chisturi cervicale Sunt rmie ale unor structuri din perioada embrionar, care, normal, trebuie s fi dispru la natere Cel mai des ntlnite: Fistulele de arcuri branhiale II i I (laterocervical) Chistul de canal tireoglos (median, pe faa anterioar a gtului)

Toate necesit extirparea chirurgical, pentru c pot da complicaii prin suprainfectare Atrezia esofagian - 1 Implic o discontinuitate a esofagului, cu sau fr comunicare cu traheea pe unul sau ambele segmente de esofag Suspectat antenatal dac uterul gravid prezint polihidramnios Diagnosticat la natere: Nu se poate alimenta Fals hipersalivaie Aspiraie fluide n cile respiratorii Testarea cu sond introdus spre stomac, radiografii

Atrezia esofagian 2: tipuri Tratamentul atreziei esofagiene cu fistul eso-traheal n tipul III se poate de obicei face n neonatal anastomoza primar a capetelor n orice caz e obligatorie suprimarea fistulei eso - traheale! Dac distana dintre capete e mare, se face gastrostomie, cervicostomie esofagian, iar dup vrsta de 1 an, esofagoplastie (nlocuirea esofagului) Hernia diafragmatic posterolateral prin foramen Hiss - Bochdalek

Const n hernierea viscerelor abdominale n torace, n timpul vieii fetale, printr-un orificiu diafragmatic rmas neobturat Consecin imediat = mpiedic dezvoltarea plmnului La natere: se poate reduce hernia i sutura orificiul, chirurgical, dar prognosticul vital e dat de gradul de dezvoltare al plmnului i capacitatea acestuia de a ndeplini funcia respiratorie Ocluzii intestinale neonatale Orice nou-nscut care nu evacueaz meconiu n 24 h de la natere e suspect de ocluzie intestinal Cauze de ocluzie = multiple, intrinseci i/sau extrinseci (atrezii, stenoze, megacolon, malformaii) Dup localizare, 3 categorii: nalte, medii, joase Clinic: vrsturi, apar cu att mai trziu cu ct ocluzia e mai joas Meteorism abdominal, direct proporional cu localizarea Ocluzii intestinale neonatale Aspect radiologic

Atrezii i stenoze intestinale Pot surveni n orice segment al tubului digestiv, de la esofag la anus Cele mai frecvente sunt cele de la nivelul duodenului Cauzate, cel mai probabil de accidente vasculare din viaa intrauterin Provoac ocluzii i constituie urgene chirurgicale neonatale Tratament: restabilirea unei continuiti intestinale care s permit un tranzit corect Ileusul meconial Defect genetic cauzeaz mucoviscidoza, cu una din manifestrile clinice = ileusul meconial Meconiul = ngroat, aderent la peretele intestinal, greu de evacuat, provoac ocluzie neonatal Tratament: Clisme cu substane hiperosmolare (gastrografin) Administrare de enzime pancreatice

Chirurgical (enterotomii, stomii intestinale)

Anomalii de rotaie intestinal (malrotaii) Pn n a 10-a sptmn de sarcin, o mare parte a intestinului este n afara embrionului, n mod fiziologic Ea reintr n abdomen i sufer un proces de rotaie, ajungnd n poziia normal Orice oprire a rotaiei normale ntr-un stadiu intermediar = malrotaie Poate cauza: Rsucirea intestinelor (volvulus) Ocluzii intestinale prin mecanism extrinsec

Tratament: chirurgical Megacolonul congenital (boala Hirschsprung) Cauzat de lipsa plexurilor nervoase ganglionare din peretele intestinului, pe o poriune de lungime variabil, pornind totdeauna n sus de la nivelul rectului Consecine: Dilatarea segmentului intestinal deasupra celui nefuncional Staza materiilor fecale Perforaii intestinale Constipaie i / sau diaree Ocluzie intestinal joas

Megacolonul congenital (boala Hirschsprung) Tratamentul: Conservator, de ateptare = clisme evacuatorii Chirurgical: Colostomie deasupra poriunii afectate Radical = coborrea unui segment intestinal sntos la anus

Malformaii anorectale Pot afecta anusul, rectul i tractul uro-genital la ambele sexe Includ anomalii de la cele mai simple, pn la malformaii foarte complexe

Regul orientativ: cu ct malformaia e mai sus situat, cu att e mai dificil de rezolvat Tratament: funcie de tip, fie intervenie n neonatal, fie colostomie i operaie laborioas dup vrsta de 1 an Malformaii anorectale Omfalocelul = Defect de nchidere a inelului ombilical, cu hernierea unei pri a viscerelor abdominale, care sunt ntotdeauna acoperite de un sac Poate avea dimensiuni variabile Tratament: Conservator (se las membrana de nveli s epitelizeze) dureaz! Chirurgical nchiderea peretelui ntr-un timp (dac omfalocelul e mic) Introducere treptat a organelor (dac omfalocelul e mare)

Laparoschizisul (gastroschizisul) = Defect de perete abdominal lateral de ombilic, cu hernierea anselor intestinale printr-un orificiu, fr a fi niciodat acoperite de un nveli Tratament chirurgical, similar cu al omfalocelului Duplicaii digestive Orice parte a tubului digestiv, de la gur pn la anus, poate fi duplicat Duplicaia apare ca: Un chist O structur tubular legat intim de un segment de tub digestiv Un organ complet dublat

Pot fi asimptomatice sau pot da ocluzii, perforaii i alte complicaii Tratament: extirpare chirurgical Diverticulul Meckel = rmi a canalului omfaloenteric, ataat de intestinul subire Conine mucoas de tip gastric D multiple complicaii:

Meckelit (similar cu apendicita) Ulcer peptic diverticular Invaginaie Volvulus

Tratament: extirpare chirurgical Apendicita la copil Copilul mic, sub 7 ani vrst are o simptomatologie mai puin tipic, e mai greu de diagnosticat Apendicita acut poate surveni la orice vrst, inclusiv la nou nscut Tratamentul: apendicectomia Complicaii: Plastron apendicular Peritonit apendicular

Stenoza hipertrofic de pilor De obicei la primul nscut biat, pe la vrsta de 3 8 sptmni = ngroare a muchiului piloric (oliva piloric) cu perturbarea tranzitului (staz gastric, vrsturi), falimentul creterii, alcaloz metabolic Tratament: piloromiotomie Stenoza hipertrofic de pilor Invaginaia intestinal la sugar = telescoparea unei anse intestinale n cea nvecinat, printr-un reflex peristaltic anormal n 80 % din cazuri se palpeaz ansele telescopate (tumoarea de invaginaie) Clinic: sugar trezit noaptea de colic care se repet la intervale din ce n ce mai mici Poate elimina glere sanguinolente pe anus Diverse localizri Tratament: dezinvaginare conservatoare (sub control imagistic) sau chirurgical, cu eventual rezecie i anastomoz Invaginaia intestinal la sugar

Patologia canalului peritoneo-vaginal (hernie inghinoscrotal, hidrocel, chist de cordon spermatic Hernia inghino-scrotal trangulat Cea mai redutabil complicaie a herniei inghinoscrotale Copil cu hernie deja cunoscut, sau nediagnosticat anterior Clinic: agitaie, plns, tumefiere local cu roea, coninutul sacului herniar nu poate fi redus n abdomen Urgen medico-chirurgical: Reducere manual Abordare chirurgical

Hidronefroza Cauzat de o obstrucie de diverse etiologii a evacurii normale a urinei, la nivelul pelvisului renal sau ureterului Clasificat n 4 grade de gravitate Gr. I II se monitorizeaz i trateaz conservator Gr. III = chirurgie conservatoare Gr. IV necesit extirparea rinichiului compromis, nefuncional

Megaureterul primar obstructiv Prin mecanism de obstrucie la nivelul poriunii distale a ureterului Dilataie ureteral consecutiv, cu staz urinar, infecie, formare de calculi Tratament: modelare i reimplantare uretere n vezic Duplicaii bazinetale i ureterale Exist duplicarea n diverse variante la arborele pielo-caliceal al unui rinichi Provoac tulburri de urodinamic (staz, reflux, infecie etc.) Tratament: rezecia structurilor nefuncionale, reimplantri ureterovezicale Extrofia de vezic Anomalie congenital complex: Lips perete abdominal anterior i cea mai mare parte din vezic Prezent la exterior trigonul vezical (placa vezical) cu orificii ureterale

Penis epispad sau clitoris bifid Incontinen urinar Oasele pubiene sunt desfcute

Tratament: chirurgical, complex, vizeaz realizarea unei vezici, continen urinar, funcie sexual n limite acceptabile Epispadiasul Afecteaz ambele sexe / mai frecvent bieii Poate fi component a extrofiei vezicale Uretra este deschis pe faa dorsal ca o carte Cu ct deschiderea e mai proximal, riscul de incontinen urinar asociat crete Tratament: uretroplastie pt. miciuni i ejaculri normale & msuri de tratament al incontinenei Hipospadiasul = Deschiderea proximal a uretrei masculine undeva pe faa ventral a penisului Regul: cu ct e mai departe meatul de locul normal, cu att este mai greu de tratat Formele proximale trebuie cercetate totdeauna pt. eventuale stri de intersexualitate Preferabil ca tratamentul chirurgical s fie terminat la vrsta colar Testiculul necobort congenital A. Testiculul necobort congenital = oprit undeva pe traseul lui normal de coborre // se opereaz practic ntotdeauna, se aduce n scrot i se fixeaz B. Testiculul retractil sau cel flotant = urc i coboar n scrot periodic / se stabilizeaz la pubertate // aproape niciodat nu necesit operaie C. Testiculul ectopic = se afl n afara cii normale de coborre n scrot / totdeauna operat // fie extirpat, fie reimplantat n scrot cu metode microchirurgicale Sindromul de hemiscrot acut Urgen chirurgical major la orice vrst Cauze: Torsiunea hidatidei Morgagni Inflamaia testiculului i epididimului de cauz viral sau bacterian (orhiepididimit)

Torsiunea de testicul

Tratament: n orice caz se face explorarea chirurgical a hemiscrotului Testiculul necompromis se detorsioneaz i se fixeaz la scrot Testiculul necrotic i hidatida se extirp

Fimoza i circumcizia Fimoza congenital real este foarte rar C. m. frecvent este vorba despre sinechii (aderene) ntre mucoasa prepuului i gland, care se desfac spontan sau ajutate de chirurg, n primii ani de via Fimoza adevrat, congenital sau dobndit, se opereaz totdeauna Exist o mod a circumciziei, cu exagerri Circumcizia ritual se practic la cererea familiei de ctre chirurg Stri de intersexualitate - 1 Afectri multiple (genetice, cromozomiale, enzimatice, hormonale) pot perturba procesul de difereniere sexual al ftului Aspectul organelor genitale externe ambiguu e cel ce induce suspiciunea de stare de intersexualitate Diferitele etiologii pot da un tablou clinic similar Stabilirea sexului juridic i a protocolului terapeutic se fac dup investigarea aprofundat i stabilirea tipului de stare de intersexualitate Stri de intersexualitate - 2 Stri de intersexualitate - 3 Obiectivele tratamentului chirurgical: Genitoplastie feminizant: Clitoris de dimensiuni normale Vagin ct mai normal, apt pt. copulaie Aspect cosmetizat al vulvei

Genitoplastie masculinizant: Corectarea penisului hipospad Aducerea testiculilor n scrot, sau plasare de proteze

Tratament medical i psihologic necesare pe termen lung! Primul ajutor la copilul cu asfixie prin corp strin nghiit - 1 Copil plasat pe genunchi, capul n jos; Se aplic lovituri uoare ntre omoplai; Dac nu e eficient gestul, se trece la manevra Heimlich // preferabil de evitat la nou-nscut i sugarul mic Dac nu se reuete nici aa, manevre de resuscitare Primul ajutor la copilul cu asfixie prin corp strin nghiit - 2 Se aplic o presiune brusc cu degetele ndreptate spre n sus, n epigastru // manevra se poate repeta Primul ajutor la copilul cu asfixie prin corp strin nghiit - 3 Nu se las copiii s alerge i s se joace ct mnnc Dac s-a necat, nu poate de obicei s mai strige i poate leina foarte rapid Un copil leinat fr alte leziuni e, cel mai probabil, n asfixie prin ingestie de corp strin Arsurile la copil - 1 Gravitate deosebit, funcie de gradul arsurii, localizare, mrimea suprafeei arse, vrsta copilului etc. Calculul suprafeei arse se face pe ali parametri la copil Tratamentul n urgen vizeaz: Toaleta primar a leziunilor Asigurarea reechlibrrii hidroelectrolitice Asigurarea normotermiei i analgeziei

Arsurile la copil - 2 Arsurile la copil - 3 Tratamentul secundar vizeaz acoperirea cu grefe de piele a suprafeelor de arsur profund, care nu se vindec altfel Tratamentul teriar vizeaz prevenirea i cura cicatricelor retractile i inestetice Arsurile la copil - 4 Sindromul de copil btut

Implic abuzarea repetat n timp a unui copil, de obicei de vrst mic i din mediu familial dezorganizat Abuzarea poate fi: Fizic Sexual Psihic

Semnul cel mai util: prezena la acelai copil de leziuni multiple n stadii diverse de vindecare Fracturile la copil Se vindec mai repede i mai bine dect la adult, de obicei Fracturile cele mai periculoase la copil snt cele care afecteaz cartilajele de cretere Fracturile deschise necesit de obicei reducere sngernd Cele mai multe fracturi se imobilizeaz n ghips Luxaii traumatice i entorse la copil Trebuie reduse ct mai rapid dup producere Necesit imobilizare ulterioar a articulaiilor pentru 2-3 sptmni Piciorul strmb congenital Necesit tratament de la natere Dup primele sptmni de gimnastic se imobilizeaz n ghips sa orteze special concepute Dup vrsta de 6 luni, cazurile rebele necesit corectare chirurgical Cazuri neglijate se opereaz pe piesele osoase, dup 10 ani vrst Displazia luxant de old - 1 Depistabil n maternitate prin testele Ortolani i Barlow n primele 3 luni tratamentul e prin meninerea oldurilor n abducie Ecografia de old este testul screening standard // nu nc la noi! Displazia luxant de old - 2 Dup primele luni apar semne de inegalitate ale membrelor Dac ncepe s mearg, mersul e chioptat

Tratamentul implic traciune la pat i repoziionarea oldului (de obicei chirurgical), cu imobilizare ulterioar Osteoartrita neonatal Infecia osoas la nou-nscut este ntotdeauna cu interesarea articulaiei, datorit particularitilor de comunicare anatomic Tratamentul trebuie s fie agresiv: Antibioterapie Puncie i artrotomie de evacuare a puroiului Imobilizare ghipsat

Sechelele sut tardive, prin distrucia cartilajului de cretere Osteomielita acut la copilul mare Clinic: durere n punct fix, de obicei aproape de metafiza unui os lung, febr Infectarea osului la copilul mare este pe cale hematogen Tratamentul este similar cu al osteoartritei nou-nscutului La pacienii cu aprare slbit, osteomielita se poate croniciza Osteocondrite Sunt boli de cretere reprezentate de necroze aseptice ale unor fragmente de oase din diverse localizri De obicei se remit spontan n decurs de cteva luni Tratamentul: de cruare, repaus pe perioada bolii Singura care poate da sechele invalidante este osteocondrita capului femural (boala Perthes) Epifizioliza femural proximal De obicei la vrsta de 10 15 ani, la grsui Se produce o clivare la zona de unire a epifizei i diafizei femurale Procesul poate fi lent, sau brusc, la un traumatism acut Clinic: durere, chioptare Tratament: reducere, de obicei prin broaj chirurgical Scoliozele copilului Pot avea cauze multiple i evoluii imptreizibile

Necesit o evaluare i o monitorizare periodic strict Mijloacele de tratament includ: Fizioterapie Purtare de corsete ortopedice Rahisintez (corectare sngernd) Tratamentul afeciunilor asociate

Sechelele encefalopatiilor infantile Sunt consecina unor vtmri cerebrale n perioada perinatal De obicei se manifest cu afectarea funciei motorii, cu hipertonii musculare i paralizii Uneori este afectat i funcia cognitiv Tratament: pe baze realiste, de la caz la caz, fizioterapic i eventual chirurgical Tumori benigne i maligne ale copilului - 1 Orice copil, la orice vrst poate face o tumoare malign Tumorile benigne pot fi foarte agresive prin compresiune de vecintate Tumorile maligne necesit un tratament multimodal (chimioterapie, chirurgie, radioterapie etc) Tumori benigne i maligne ale copilului - 2 Tumori benigne i maligne ale copilului - 3 Gemeni unii siamezi Pot fi Simetrici Asimetrici (gemeni parazii)

Separarea lor se evalueaz de la caz la caz Sunt cazuri inseparabile i la ora actual Chirurgie complex, operaii lungi i laborioase, riscuri mari pre- intra- i postoperator Gemeni unii - 2 Ce trebuie tiut cnd ai de a face cu elicopterul n situaii de resort medical

Privitori la 50 m Animale i copii mici sub control igri stinse 50 m n jurul locului de aterizare ndeprtai din zon orice obiect ce ar putea zbura Nu v apropiai pn nu v spune pilotul