LUCRARE DE DIPLOMA

INGRIJIREA PACIENTULUI CU ASTM BRONSIC

-2013-

SCOALA POST LICEALA ALMAMEDICA TIMISOARA 2013

"A respira este ceva att de normal, de spontan, nct puine persoane i dau cu adevrat seama c respir. i totui, cte binefaceri ar putea obine ele printr-o respiraie regulat,contient! Respiraia are deopotriv efecte asupra inimii i intelectului, i chiar mai sus, asupra sufletului i spiritului. Fiindc de respiraie depinde deopotriv funcionarea corpurilor subtile i a centrilor spirituali,chakrele, aa cum ne nva de foarte mult vreme yoghini indieni.Respiraia este o cheie. Aceia care se exerseaz s respire n mod contient, s se armonizeze cu ritmurile cosmice, vor comunica cu entiti sublime i vor beneficia de tiina i puterile acestora. " Omraam Mikhal

Bibliografie

1."BOLILE APARATULUI RESPIRATOR" sub redactia prof. Radu Paun,coordinator prof. Constantin Anastasiu, Editura Medicala 1983

2."MEDICINA INTERNA PENTRU CADRE MEDII " -Corneliu Borundel Editura All. 3.GHID DE NURSING CU TEHNICI DE EVALUARE SI INGRIJIRI CORESPUNZATOARE NEVOILOR FUNDAMENTALE-editura Viata Medicala Romaneasca,Bucuresti 2001,coordonator lucrare Lucretia Titirca 4INGRIJIRI SPECIALE ACORDATE PACIENTILOR DE CATRE ASISTENTII MEDICALsub redactia LucretiaTitirca

Cuprins Capitolul I

CAPITOLUL I Anatomia i fiziologia ARBORELUI BRONIC Anatomia i fiziologia arborelui bronic Bronhia principal, ptrunznd in plmn prin hil, se mparte intrapulmonar la dreapta n trei bronhii lobare ( superioara,mijlocie si inferioara ), iar la stnga n doua bronhii ( superioar i inferioar ). Bronhiile lobare se divid apoi n bronhii segmentare care asigur aeraia segmentelor bronhopulmonare. Ele au limite, aeraie, vascularizaie i patologie proprie. Plmnul drept are 10 segmente, iar cel stng are 9, lipsind segmentul medio-bazal. Bronhiile segmentare se divid in bronhiole lobulare care deservesc lobulii pulmonari, unitai morfologice ale plmanului, de form piramidal, cu baza spre periferia plmnului i vrful la hil. Bronhiolele lobulare, la rndul lor, se ramific n bronhiole respiratorii de la care pleac ductele alveolare terminate prin sculei alveolari. Pereii sculeilor alveolari sunt compartimentai in alveole pulmonare. Bronhiolele respiratorii, mpreun cu formaiunile derivate din ele ( ducte alveolare, saculei alveolari i alveole pulmonare ) formeaz acinii pulmonari. Acinul e unitatea morfofuncioal a plmnului. Structura arborelui bronic se modific i ea. Bronhiile lobare au structura asemntoare bronhiilor principale. Bronhiile segmenatare au i ele un schelet cartilaginos, ns cartilajul e fragmentat ( insule de cartilaj ), n schimb bronhiile lobulare i respiratorii pierd complet scheletul cartilaginos. Bronhiile respiratorii i lobulare au un perete fibroelastic, peste care sunt dispuse fibre musculare netede, cu dispoziie circulara. In pereii ductelor alveolare ntlnim numai membran fibroelastic acoperit de epiteliu. Alveolele pulmonare au forma unui sculet unic, cu perete extrem de subire, adaptat schimburilor gazoase.

Prezentarea teoretic a bolii Definiia astmului bronic.Tipuri de astm bronic Astmul bronic - inflamaie cronic a cilor aeriene cu implicarea a numeroase celule (eozinofile,limfocite T, macrofage, mastocite, epiteliocite, fibre musculare netede etc.), i mediatori, care apare la indivizii cu susceptibilitate genetic i se manifest prin obstrucie bronic reversibil parial sau complet, spontan sau prin tratament i n care se manifest sindromul de hiperreactivitate bronic la stimuli variai. Din punct de vedere clinic astmul bronic se manifest prin accese de dispnee, tuse, wheezing.

Astmul bronic extrinsec (alergic, atopic) - este forma de astm legat de sensibilizare la diveri alergeni (de origine vegetal, animal, mai rar produii chimici). Este asociat cu antecedente personale sau familiale de boli alergice (rinit, urticarie, exem). Astmul bronic intrinsec (nonalergic, idiopatic) - apare, de obicei la persoanele adulte, fr antecedente de boli alergice. Astmul bronic profesional - se dezvolt n urma contactului la serviciu cu agenii sensibilizani cunoscui sau presupui. Astmul bronic provocat de efort fizic - bronhospasmul apare n urma efortului fizic, de obicei peste 5-10 minute dup ntreruperea efortului (foarte rar n timpul efortului). Astmul bronic tusiv - o form clinic particular mai rar a astmului, n care simptomul dominant (uneori unicul) este tusea neproductiv, chinuitoare (spastic), cu evoluie recurent i dominant nocturn. Astmul bronic aspirinic (astmul cu intoleran la aspirin i AINS) - form particular de astm caracterizat prin exacerbarea bolii dup administrarea de aspirin sau de alte AINS. Exacerbarea astmului (atacul astmatic, acutizarea astmului) este o agravare progresiv a astmului n ore sau zile (repetarea crizelor la un interval mult mai scurt dect naintea exacerbrii sau agravarea simptomelor); substratul este reprezentat, n principal, de amplificarea procesului inflamator bronic cu bronhospasm persistent i variabil. Astmul bronsic este o boala caracterizata prin accese de dispnee predominant expiratorie cu durata, severitate si moment de aparitie variabile care apar la persoane cu hipersensibilitate traheobronsica la stimuli variati, fiind sub aspect anatomic o stenoza bronsiolara, tranzitorie cu "restitutia ad integrum" in acalmiile intercalare.

Etiologia astmului bronsic Astmul bronsic are la baza factori etiologici heterogenic care declanseaza sau provoaca criza de astm. Din punct de vedere etiologic, astmul bronsic se clasifica astfel : a) astm extrinsec = astm alergic = astm neinfectios Cele mai obisnuite alergene sunt : polenul, praful de camera, parul si scuamele de animale, fungii atmosferici, unele alergene alimentare ( lapte, oua, carne ) sau medicamentoase ( acidul acetilsalicilic, penicilina, aminofenazona, unele produse micribiene ). b) astm intrinsec = astm nealergic = astm infectios De obicei, se iveste in timpul iernii si se asociaza cu tuse si expectoratie muco- purulenta si factori infectiosi ( exemplu bronsite cornice ).

c) astm mixt - se intrica alergia cu infectia d) astm cu etiologie neprecizata e) astm cu alte etiologii Aici intervin factorii : psihici - socul psihic sau starile psihoafective endocrini - pot declansa, agrava sau ameliora astmul ; hipofiza, tiroida, corticosuprarenalele, gonade, pancreas exocriu. biometeorologici - temperature, presiunea atmosferica, umiditatea, vantul, altitudinea, razele solare. f)astm la effort g) astm la aspirina - infectii bronsice virale, bacteriene sau mixte ; - inhalarea de agenti fizici sau chimici iritanti ; - stresul emotional ; - efortul fizic ; - administrarea de aspirina sau alte analgezice ; - tusea sau rasul ; - alte imprejurari.

1.2.3 Patogenia astmului bronsic Roluri importante in producerea bolii astmatice au : a) terenul b) leziuni ale cailor respiratorii c) cauzele declansate ( factori alergici si nealergici ). Fundamentul in astmul bronsic este obstructia generalizata a cailor respiratorii ce determina dificultatea respiratiei cu perturbari ventilatorii si ale schimbarilor gazoase. Aceasta obstructie este consecinta urmatorilor factori : a) spasmul musculaturii netede prin peretii tractului bronsic b) edem inflamator al mucozei bronsice c) hipersecretie de mucus d) cresterea presiuni intrapulmonare care devine factorul agravant al obstructiei bronsice. 1.2.4. Simptomatologia astmului bronsic

La inceput, crizele sunt tipice, cu inceput si sfarsit brusc, cu intervale libere ; mai tarziu, in intervalele dintre crize, apar semnele bronsitei cornice si ale emfizemului, cu dispnee mai mult sau mai putin evidenta. Criza apare in a doua jumatate a noptii, de obicei brutal, cu dispnee si neliniste, prurit si hipersecretie ; alteori e anuntata de prodroame ( stranut, lacrimare, prurit al pleoapelor, cefalee ). Dispneea devine paroxistica, brodipneica, cu expiratie prelungita si suieratoare. Bolnavul ramane la pat sau alearga la fereastra, prada setei de aer. De obicei sta in pozitie sezanda, cu capul pe spate si sprijinit in maini, narile dilatate, jugulare turgescente. In timpul crizei, toracele e imobil, in inspiratie fortata. Uneori criza de astm bronsic survine fara o regula si o cauza clara, cu predilectie in timpul noptii. Simptomele nocturne ale astmului bronsic, cu aspiratia de obicei in camera de dormit, nu trebuie puse obligaroriu in legatura cu alergenii din incapere, deoarece si la astmaticii nealergici pot aparea simptome caracteristice astmului (wheezing, dispnee, tuse) in primele ore ale diminetii. Alteori, crizele survin in anumite conditii, mereu aceleasi. DISPNEEA Este tipica. Ea are o frecventa rara in astmul bronsic, iar expiratia este efectuata cu ajutorul muschilor respiratori complementari. Este caracteristica respiratiei suieratoare ce seamana cu un tiuit (wheezing). TUSEA Poate fi uscata sau umeda, cu o sputa mucoasa, lipicioasa, cu eliminare dificila si de aspect perlat. Sputa devine mucopurulenta in prezenta unei infectii traheobronsice primare sau secundare.

La sfarsitul crizei, apare tusea uscata, chinuitoare ( deoarece expulzarea secretiilor se face cu dificultate ), cu sputa vascoasa, albicioasa ( perlata ). Criza se termina in cateva minute sau ore, spontan sau sub influenta tratamentului. Starea de rau astmatic se caracterizeaza prin crize violente, durand peste 24-48 h rezistente la tratament, de obicei fara tuse si expectoratie, cu polipnee, asfixie, cianoza, colaps vascular, somnolenta pana la coma. Apare dupa administrarea in exces de simpaticomimetice ( Alupent ), sedative, opiacee, barbiturice, suprimarea brusca a corticoterapiei, suprainfectie bronsica.

EXAMEN FIZIC AL APARATULUI RESPIRATOR IN TIMPUL ACCESULUI ; - torace deschise ; - muchi respiratorii auxiliari proemineni

- bradispnee cu expir prelungit - raluri bronice ronflante i sibilante, diseminate n ambele arii pulmonare ; - respiraie uiertoare ; - hipersonoritate i murmur vezicular diseminat consecutiv fenomenului de ncarcare a aerului (airtraping). Periodicitatea simptomelor n astmul bronic exogen sau alergic este influenata de alergeni rspunzatori i poate fi sezoniera (polenul). n astmul bronic intrinsec, periodicitatea simptomelor se coreleaz adesea cu episoade de infectie a cailor aeriene. Unele cercetari sugereaz c astmul nocturn s-ar datora scaderii n timpul somnului a adrenalinei plastice care d astfel posibilitatea eliberarii de mediatori bronhoconstrictivi. n astmul bronic intrisec durata acceselor este lung, tusea este umed, sputa adesea muco-purulent, iar intervalele asimptomatice dintre accese sunt nlocuite n mod obinuit, cu un fond de dispnee persistenta (la ascultaie se percep mai multe raluri ronflante, roncursuri i raluri subcrepitante). Tabloul clinic al astmului bronic se prezinta sub trei tipuri de boala : 1) astmul bronic pur (intermitent) cu dispnee paroxistica : - crize de dispnee paroxistica separate de perioade de acalmie. 2) astmul bronic intrinsec (astm cronic) : - cu dispnee continua; - survin in crize paroxistice. 3) stare de ru asmatic: - cu crize continue subintrante (foarte grave). Exist si forme atipice de astm bron ic numit astmul larvat- dispneea este modificat sau nu apare n : - criza spasmatic ; - rinite alergice; - febra de fn ; - urticarie. A . ASTMUL BRONSIC PAROXISTIC

Incepe cu stare prodromal caracterizat prin : strnut ; coriz (inflamaia mucoasi nasului, guturai) ; obstructie nazal ; rinoree ; acces de tuse spasmatic ; lcrimare ; prurit toracic ; cefalee, tulburri digestive, vrsturi.

Criza propriu-zisa apare de obicei noaptea. Bolnavul este trezit cu o senzaie de 'presiune toracic' si anexietate. n evolutia crizei deosebim dou faze: - o faz uscat - in care predomina dispneea; - o faz umeda - in care predomina tusea cu expectoratie. Durata total a crizei este de 30 minute-3 ore. LA EXAMENUL CLINIC - toracele este distins, blocat in inspiratie fortat; - puls accelerat, tensiune arterial normal ; La ascultaie: - murmurul vezicular este diminuat ; - raluri bronice. B . ASTMUL CU DISPNEE CONTINUA Dispneea este prezent continuu, de tip polipneic i pe acest fond apar paroxisme. Expectoraia este abundent (50 ml/24 ore): - mucoas; - lipicioas.

Apar fenomene de suferint a cordului. C . STARE DE RU ASTMATIC Se caracterizeaz prin: . Stare de asfixie acut; . Bolnavul este: -anxios; - cianozat; - acoperit de sudoare. . Pulsul este accelerat; . Tensiunea arterial tinde s scad. Fr tratament urgent, starea bolnavului se agraveaz, bolnavul devine dezorientat cu tremuraturi i tresariri musculare, cianoza se accentueaz, sudoarea crete, bolnavul intr in com - moare. EXAMENE PARACLINICE I DE LABORATOR A. EXAMENUL RADIOLOGIC Acesta evidentiaz : - coaste orizontalizate ; - spaiul intercostal crete ; - coborrea, turtirea diafragmului. In cursul strii de ru asmatic se pot descoperi diferite stri patologice pleuropulmonare care pot explica rezistena la tratament a astmului : pneumotorax ; pneumomediastin ; atelectozie lobar sau segmentar (astuparea unei bronhii).

B. EXAMENUL BRONHOSCOPIC Acesta arat : - edemul mucoasei bronice; - congestia. C. EXPLOATARI FUNCTIONALE PULMONARE . Spirograma :

aspect obstructiv nespecific ; scade V.E.M.S. (volumul expirator maxim pe secunda); dupa acces revine la normal.

Principalele modificari funcionale respiratorii in astmul bronic : scade VEMS si indicele Tiffexean sub 70%; Tiffexean =VEMSx100/C.V = 80% din C.V; scade C.V.; scade V.I.R. (volumul inspirator de rezerva) ; scade V.E.R. (volumul expirator de rezerva) ; creste rezistena cilor aeriene ; creste capacitatea rezidual functional (C.R.F.).

D. GAZELE EXPIRATORII CO2 creste in formele severe ; O2 scade; Hipercopnia agraveaz incrcarea bronic. bronhospasmul, hipersecreia si

E. EXAMENUL SPUTEI In astmul extrinsec, examenul microscopic al sputei pune in evidena: eozinofile; cristale Charcot - Leyden; spirale Curchmann; corpi Creola (uneori); aglomerri de celule descuamate; mucus; materie proteica.

In astmul intrinsec, in sputa domina:

polinucleare nutrofile; bacteriile.

Examenul bacteorologic, dupa spalarea sputei pune in evidenta agentii infectiosi in cauza. F. TESTE CUTANATE DE PROVOCARE BRONSICA Teste cutanate pun in evidenta hipersensibilitatea bolnavului la alergeni specifici. Testul de provocare bronsica prin inhalarea pneumoalergenului banuit, constituie, atunci cand este pozitiv, singura dovada ca alergenul inhalat este cauza astmului. G. DOZAREA IgE IN SANGE Cu toate ca nu au intrat in panica de rutina in motive tehnice, are o valoare diagnostica apreciabila, intrucat la 80% din bolnavi alergici IgE este crescuta. In formele clinice, punerea diagnosticului nu comporta dificultati, dar diagnosticul etiologic este dificil deoarece identificarea cauzelor nu este intotdeauna posibila. Pentru natura alergica a astmului bronsic pledeaza antecedentele alergice familiale si personale, aparitia acceselor repetitive in conditii asemanatoare de timp, de loc si in contact cu aceleasi obiecte generatoare de alergeni, testele cutanate si provocare bronsica pozitiva. Pentru diagnosticul pozitiv al astmului intrinsec pledeza tabloul clinic, examenul de sputa si absenta oricaror dovezi de hipersensibilizare la diferiti alergeni. 10. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL Se face cu: - astmul cardiac ; - bronsita asmatiforma ; - spasmul laringian ; - corpi straini intrabronsici ;

- tumori benigne sau maligne ale traheei si bronhiilor ; - sindromul mediastinal compresiv ; - pneumotoraxul spontan ; - embolie pulmonara cu sau fara infarct pulmonar ; - acidoza metabolica ; - pneumomediastin ; - atelectozie lobara sau segmentara ; - bronhospasmul generat de carcinoid (tumora secretata de substante bronhoconstrictoare) ; - hiperventilatia de natura psihologena. 11. EVOLUTIE 11.1. EVOLUTIE Se caracterizeaza prin crize de dispnee ce survin de regula noaptea, intercalate cu perioada de acalmie, ca si prin posibilitatea aparitiei starilor de rau astmatic si a insuficientei pulmonare acute favorizate de infectii sau erori terapeutice. Astmul care debuteaza in adolescenta sau de varsta adulta, are tendinta de progresiune, cedand mai greu decat astmul copilului. Agravarea se realizeaza fie prin reparatia frecventa a acceselor cu remisiune incompleta a dispneei, fie prin suprapunerea unor infectii bronsice repetate care determina bronsita cronica obstructiva siaparitia cordului pulmonar cronic. 11.2 COMPLICATII a) infectiile aparatului bronsic ; b) bronsectazia ; c) emfizemul pulmonar ; d) pneumotoraxul ; PROGNOSTIC COMPLICATII

e) infectiile parenchimului pulmonar ; f) insuficienta respiratorie ; g) cordul pulmonar cronic. 11.3 PROGNOSTIC Prognosticul vital al accesului de astm este in general bun, dar prognosticul de viitor este rezervat, deoarece astmul apare pe un teren genetic ce nu poate fi inlaturat. Din acest motiv, bolnavul este predispus la accese recidivante durand toata viata. Factorii de care depinde prognosticul bolnavului asmatic : a) alergenul in cauza si posibilitatea inlaturarii lui ; b) forma clinica a astmului bronsic ; c) varsta debutului bolii ; d) complicatii produse de astmul bronsic

1.2.5 Tratamentul astmului bronsic Astmul bronsic raspunde la o gama larga de preparate si proceduri. Si in aceasta afectiune masurile prevenite sunt foarte importante. Prima actiune vizeaza combaterea fumatului si propaganda antitobagica. Alte masuri : evitarea virozelor respiratori. Sensibilitatea particulara a bolnavilor la infectii impune, de asemenea, evitarea virozelor respiratorii si in primul rand, aglomeratiile in timpul epidemiilor. Chimioprofilaxia recidivelor bronsitice, in astmul bronsic intricate se realizeaza cu Tetraciclina, mai rar Penicilina V. S-au incercat si Eritromicina, Ampicilina si Biseptolul. Cu Biseptolul s-au obtinut rezultate bune in lunile de iarna. Tratamentul cu aerosoli ( inhaloterapia ) este indispensabil in anumite forme. Se parctica 2-4 inhalatii pe sedinta, uneori mai mult, dar fara a abuza.

Metoda comporta si anumite riscuri, in special inhalarea de diferiti germeni, ceea ce impune folosirea strict personala si pastrarea in stare de sterilizare a aparatului. Principalele bronhodilatatoare folosite sunt : a) b) c) beta - adrenergicele anticolinergicele derivatii xantinici Beta - adrenergicele sunt derivati ai adrenalinei, care din cauza efectelor secundare ( ca si efedrina) nu mai e utilizata astazi. Din generatia a doua se folosesc Izoprenalina ( Aludrin ) si Ociprenalina ( Alupent, Astmopent ) ;

Superiori acestora sunt derivatii din generatia a treia : Terbutalinul ( Bricanyl ), Fenoterolul ( Berotec ), Salbutasnolul ( Ventolin si Sultanol ) si Clenbuterolul (Spiropent). Sunt folositi cu precadere in aerosoli dozati. Dozajul correct ( 4x2 inhalatii / zi ) este practice lipsit de efecte adverse cardiovasculare. Cele sub forma de spray dozat sunt de intrebuintare curenta. S-a incercat si prepararea tabletelor de Ociprenalina, Salbutamol si Terbutalina. Preparatul Ventolin ( Salbutamol ) pare cel mai util. Ca reactii adverse dupa supradozaj, pot aparea : tremuraturi, nervozitate, palpitatii, tahicardie, cresterea debitului cardiac si a tensiunii arteriale. Aceste manifestari apar spontan prin reducerea dozei. Dintre anticolinergice, cap de serie este atropina, astazi foarte putin intrebuintata din cauza tulburarilor provocate. In practica s-a impus preparatul Atrovent care nu are efecte secundare ale atropinei. Rezultatele sunt inferioare beta adrenergicelor. Dintre Xantine se foloseste Teofilina si derivatii sai, Miofilina, Aminofilina si Runidural. Au slaba actiune pe cale orala si mai buna actiune pe cale iv sau ca aerosoli. Rezultatele sunt inferioare betaadrenergicelor si anticolinergicelor. Alte preparate folosite in tratamentul astmului bronsic : a) Prostaglandinele - prezinta numai un interes teoretic. b) Cromoglicatul disodic (Intal, Lomudal) - desi nu este bronhodilatator, se foloseste ca masura preventiva ; se administreaza inaintea expunerii la alergenul causal, cu turboinhalatorul de mana ( spinhaler ), 4 capsule/zi ( 20 mg / capsula ) la 4-6 ore, sau sub forma de solutie pentru aerosoli. c) Zaditenul ( Ketotifen ) - are tot efect preventive si e administrat sub forma de gelule, oral, 1 mg dimineata si seara. Corticoterapia este tratamentul cel mai eficace, dar datorita riscurilor, ramane o terapie de impas. Se folosesc Prednison, Superprednol, produse

retard ( Celestone, Kenalog ), Synachten retard sub protectie de alkaline, calciu, potasiu. In general, corticoterapia trebuie rezervata formelor grave ; tratamentul continuu se va temporiza, se vor folosi doze minime. Se mai folosesc antibioticele, de preferinta Oxacilina, Cloxacilina, Tetraciclina, in prezenta semnelor de infectie ; expectorante si mucolitice ( Bisolvon, Mucosolvin) - in crize si suprainfectie ; sedative slabe ( Bromoval, Nervocaliu ) ; oxigen - in crizele cu polipnee. Masurile profilactice vor fi aplicate intotdeauna : evitarea mediului alergizant ; evitarea substantelor iritante bronsice - tutun, alcool ,etc. Tratamentul in starea de rau astmatic : Se administreaza hemisuccinat de hidrocortizou, urmat de perfuzii cu solutie de glucoza 5 % . Tratamentul parenteral trebuie sa fie cat mai scurt, urmarindu-se scoaterea bolnavului din criza. ACTH este superior, dar poate da accidente alergice. Se administreaza de la inceput antibiotice ( nu Penicilina, fiind alergizanta ), fluidifiante, diuretice ( Ederen ), oxigen si in cazuri deosebite de grave, se indica bronhoaspiratie, respiratie asistata. In tratamentul astmului bronsic, antitusivele nu se administreaza decat in cazuri deosebite ; sunt interzise morfina, opiaceele, tranchilizantele, neurolepticele ; se combat abuzul de simpaticomimetice si de medicamente alergizante ( Penicilina). CAPITOLUL II Supravegherea Pacientului Din Momentul Internarii Pana La Externare Si Efectuarea Tehnicilor Impuse De Afectiune 2.1 Internarea pacientului cu astm bronsic In spital Internarea in spital constituie pentru fiecare bolnav o etapa deosebita in viata sa, deoarece se realizeaza in scopul vindecarii sale, dar se intrerup legaturile permanente cu munca, familia si prietenii sai.

In cadrul serviciului de primire bolnavul are primul contact cu spitalul la biroul de internari, unde : se identifica bolnavul, se verifica biletul de internare ( sau de trimitere ), se inregistreaza datele personale in registrul de intrari/iesiri din spital si se pregateste bolnavul pentru examenul medical. De la serviciul de internare bolnavul e condos la sectia interne unde medicul hatareste salonul in care va fi internat bolnavul, tinand seama de diagnostic, stadiul si gravitatea bolii,sex. Asistentei ii revine ca sarcina : - ajutorul acordat bolnavului la dezbracare si imbracare - ajutorul la efectuarea ingrijirilor igienice. - pregatirea medicamentelor de urgenta : MIOFILIN ( tablete si fiole ), antialergic - HHC, cardiotonic - STROFANTINA sau DIGITALA, diuretic FUROSEMID (fiole). Medicul in prezenta asistentei medicale efectueaza examenul clinic al pacientului, dupa care fixeaza tratamentul de urgenta concomitant cu acordarea asistentei de urgenta ; medicul intocmeste foaia de observatie a pacientului, in care se vor inscrie datele personale sau anamnestice ale acestuia, cine a insotit bolnavul in spital, la ce mijloc de transport sa recurs ( specializat - ambulanta, nespecializat - masina particulara ), starea prezenta, interventiile si tratamantul efectuat in timpul transportului si la camera de garda. Identificarea si cunoasterea adresei pacientului sau a celui mai apropiat apartinator au o importanta pentru a se instiinta membrii familiei in caz de agravare a bolii sai deces.

In prezenta medicului, asistenta medicala : - adiministreaza cu promptitudine medicatia de urgenta. - conecteaza bolnavul la aparatul de respirat. - monitorizeaza pacientul : - functiile vitale - la 15 minute - pH sangvin - la 1 ora - electroliti Na - la 8 ore

- recolteaza probe pentru analizele de laborator considerante urgente, grupa sangvina si Rh, hemoglobina, hematocrit, probe de coagulare, glicemia. La internare pacientul va primi echipamentul spitalului, hainele acestuia vor fi inventariate, inregistrate si pastrate intr-o incapere destinata acestui scop. Bolnavilor sau apartinatorilor li se inmaneaza un bon pe baza caruia se restitue imbracamintea la externare. In cazul in care persoanele venite la internare prezinta paraziti, se va efectua deparazitarea lor si a efectelor acestora, inainte de depozitare. Asistenta medicala preda foaia de observatie la registratura sectiei si conduce bolnavul in salon, unde il va prezenta celorlalti bolnavi si il va ajuta sa isi aranjeze obiectele personale in noptiera. 2.2 Asigurarea conditiilor de spitalizare Scopul spitalizarii e vindecarea bolnavilor, de aceea trebuie create conditii care cresc capacitatea de vindecare a organismului, forta de aparare si scoaterea bolnavuluide sub eventualele influente nocive ale mediului in care traieste. Saloanele trebuie sa fie luminoase, bine aerisite, fara curenti de aer. Temperatura salonului trebuie sa fie de 18-20 C. Aerul trebuie sa fie umidificat. Asistenta isi va petrece timpul in care nu are sarcini concrete de ingrijire printer bolnavi ; discuta cu ei incercand sa le castige increderea sis a stabileasca o relatie de comunicare cu bolnavii. Aceasta apropiere de bolnav o va ajuta la indeplinirea sarcinilor de ingrijire, incurajand bolnavul si inlaturand anexietatea pe care bolnavul astmic o are. 2.3 Asigurarea conditiilor igienice pacientilor internati 2.3.1 Pregatirea patului si a accesoriilor lui In conditiile spitalizarii, patul reprezinta pentru fiecare bolnav spatiul in care isi petrece majoritatea timpului si i se asigura ingrijirea. Accesoriile patului sunt : salteaua, 1-2 perne, patura, cearceaful, doua fete de perna, musama, aleza sau traversa. Atata patul cat si accesoriile lui se vor pastra in conditii de curatenie.

Tehnica pregatirii patului : Tehnica poate fi realizata de 1-2 persoane. 2.3.2 Schimbarea lenjeriei de pat Materialele necesare pentru schimbarea lenjeriei de pat sunt : cearceaful de patura, fete de perna, cearceaf de pat, aleza, musama, sac de rufe murdare. 2.3.3 Asigurarea igienei personale, corporale si vestimentare a pacientului Prin igiena bolnavului se intelege ansamblul de tehnici si proceduri utilizate in scopul intretinerii curateniei, mucoaselor, tegumentelor si fanerelor, ceea ce reprezinta, in fond, si o modalitate de aparare a organismului impotriva bolilor. Bolnavii cu astm bronsic au o sensibilitate crescuta fata de alergeni, dintre care face parte si praful de casa. Pentru a preveni depunerea prafului , mobilierul din salon va fi redus la strictul necesar si trebuie sa fie cat mai simplu. Personalul care face curatenie in aceste saloane va fi atentionat sa foloseasca carpe umede pentru a evita ridicarea prafului la stergere. Bolnavii in stare de rau astmic necesita o atentie deosebita din partea echipei medicale. Acestia fiind imobilizati la pat nu-si pot asigura curatenia personala, drept pentru care vor fi ajutati de asistenta medicala. 2.3.4 Efectuarea toaletei generale si pe regiuni a pacientului In efectuarea toaletei se va tine cont de anumite reguli si conditii : - ferestrele si usile incaperii sa fie inchise. - temperature incaperii sa fie de circa 18-20 C. - toaleta se face inainte de masa si nu dupa ce bolnavul a mancat. - se evita baia prelungita si prea obositoare. - protejarea lenjeriei de pat ( daca toaleta bolnavului se efectueaza la pat ). Trebuie avut in vedere ca acesti bolnavi primesc tratament cu corticoizi, medicamente ce duc la deprimarea reactiilor imunologice si inflamatorii si favorizeaza infectiile ( infectii micotice, virale, bacteriene si parazitare ) ; prin

urmare pastrarea tegumentelor si a mucoaselor intr-o stare se asepsie e o conditie importanta in asigurarea unei starii de bine si ea trebuie respectata. O atentie deosebita trebuie acordata toaletei cavitatii bucale dupa expectoratie si mai ales dupa folosirea aerosolilor, acesti bolnavi fiind predispusi sa faca candidoza orala si disfonie prin depunere pe orofaringe cu intrare in circulatia sistemica. Pentru a evita aceste efecte secundare se recomanda administrarea corticoizilor printr-un spacer atasat tubului inhalant, cu clatirea gurii dupa utilizarea inhalatorului. Parul trebuie sa fie curat, unghiile sa nu contina murdarie si sa fie taiate, conductul auditiv extern, nasul san u contina rinoree, cruste. 2.3.5 Observarea pozitiei pa 16316l1124q cientului in pat La bolnavii astmatici si in criza, pozitia in pat e fortata, determinata de afectiunea de baza. La majoritatea afectiunilor de baza cea mai convenabila pentru bolnav e cea semisezanda. Acest lucru nu trebuie fortat si daca starea bolnavului nu contrazice, alegerea pozititei trebuie lasata la alegerea lui. In toate cazurile insa el va fi indemnat sa-si schimbe pozitia cat mai des pentru a evita complicatiile hipostatice. Pozitia sezand luata de bolnav in pat sau la marginea patului in cursul acceselor de astm bronsic, trebuie facuta cat mai comoda cu ajutorul anexelor sau sprijinindu-l in brate. Starea de rau astmatic e stadiul clinic cel mai grav al astmului bronsic. Se manifesta printr-un sindrom de asfixie si de aceea echipa de ingrijire trebuie sa urmareasca fiecare pas pentru combaterea complicatiilor grave care pot duce la moartea bolnavului. Bolnavului i se va explica ca pozitia sezand da la marginea patului, cu toracele impins inainte, cu mainile pe langa corp, favorizeaza o buna oxigenare, deoarece el are impresia ca se sufoca. Tot printr-o buna oxigenare se combate cianoza tegumentelor, prezenta in starea de rau astmatic. Pozitia bolnavului tradeaza nu numai o anumita stare patologica, ci si gradul de severitate a imbolnavirii. Astfel daca intr-o imbolnavire usoara bolnavul ramane activ, intr-una grava intalnim pozitie pasiva ( musculature fara tonicitate, absenta miscarilor active ). Expresia fetei poate traduce unele stari ca : anexitate, durere, anorexie, deprimare. Ea se manifesta in functie de starea generala a bolnavului, si de aceea, expresia fetei trebuie urmarita permanent.

La astmatici faciesul exprima spaima si sete de aer ( bolnavul are senzatie de asfixiere ). Ei stau cu gura intredeschisa, sunt cianotici la fata, tegumentele sunt palide, cenusii, acoperite de transpiratii reci. 2.3.6 Scimbarea pozitiei pacientului si mobilizarea lui Schimbarile de pozitie pot fi active sau pasive si sunt efectuate cu ajutorul asistentei in cazul pacientilor adinamici, epuizati fizic dupa crizele de astm bronsic. In mod normal, acesti pacienti se pot mobilize singuri cu greutate, in functie de tipul de reactivitate a pacientului. Pacientul e invatat sa intercaleze exercitiile de miscare cu exercitiile de respiratie. Anvergura de miscare trebuie inceputa incet, marindu-se treptat in functie de raspunsul fiziologic al pacientului ( puls, transpiratii, ameteli, culoarea tegumentului, slabiciune musculara ). 2.3.7 Captarea eliminarilor Daca nu exista contraindicatii speciale, bolnavul trebuie indemnat de mai multe ori pe zi sa tuseasca in vederea eliminarii continutului patologic al arborelui patologic, ceea ce permeabilizeaza caile respiratorii si il usureaza. E foarte important ca sputa sa fie urmarita si pastrata pentru a fi vazuta de medic in cazul in care se recomanda o serie de investigatii de laborator pentru examen citologic, bacteriologic. In conditii patologice , sputa se aduna in caile respiratoriisi actioneaza ca un corp starin, declansand reflexul de tuse puternica, iritanta, de aspect perlat, vascoasa, greu de eliminate print use. Alaturi de expectoratie, asistenta trebuie sa urmareasca respiratia tegumentelor si a mucoaselor, starea psihica a bolii si sa recunoasca in timp util semnele premonitarii ale complicatiilor.

2.4. Supravegherea functiilor vitale si vegetative Una dintre cele mai importante sarcini ale asistentei e supravegherea functiilor vitale si vegetative si noatarea acestora in foaia de observatie, iar in cazul modificarii bruste a acestora se anunta medicul.

Modificarile functiilor vitale reflecta starea generala a bolnavului, precum si evolutia boli. In cazul astmului bronsic, accentual cade pe urmarirea respiratiei. Miscarile respiratorii la omul sanatos sunt simetrice si ritmice, iar frecventa normala a respiratiei e de 16-18 resp/min., putand insa varia dupa varsta si sex. Bolnavii de astm bronsic au o respiratie ce se caracterizeaza printr-o inspiratie normala urmata de o expiratie grea, fortata, zgomotoasa, wheezing ( respiratie suieratoare ), deci o bradipnee expiratorie ce apare de obicei, paroxistic. Tulburari respiratorii vor constitui un indice important in stabilirea diagnosticului si aprecierea evolutiei bolii. Ajuta sa recunoastem precoce, eventualele complicatii si la formutarea unui prognostic. Din acest motiv, e foarte important ca asistenta sa urmareasca si sa noteze respiratia pacientului in foaia de temperature cat mai prcis. Pe foaia de temperature notarea respiratiei se face cu un pix verde unindu-se apoi cu valoarea anterioara. Curba respiratorie se obtine prin unirea valorilor obtinute la fiecare masuratoare, dimineata si seara. Pentru fiecare linie orizontala a foii de temperatura se socoteste o resp/min. Asistenta medicala va urmarii inspiratiile timp de 1 minut. Expectoratia reprezinta eliminarea sputei de pe caile respiratorii, sputa fiind totalitatea substantelor ce se elimina din bronhii in timpul tusei. Astmul bronsic este, de obicei, de tuse productive, sputa provenind si de la unele infectii bronsice. In astm, sputa are un aspect mucopurulent, e aderenta la peretele bronhiilor, are o culoare albicioasa, arata si are denumirea de "sputa perlata" Temperatura corpului in conditii fiziologice are valoarea de 36-37 C, cu mici variatii zilnice intre 0,5 - 1C si e rezultatul proceselor oxidative din organism numite si termogeneza. Aprecierea exacta a temperaturii corpului se face cu ajutorul termometrului. Astmul bronsic e insotit frecvent de infectii ale cailor respiratorii si astfel pot sa apara stari febrile. Notarea pe foaia de temperatura se face cu un punct albastru ; pentru fiecare linie orizontala a foii de temperatura corespund 2 diviziunii de grad. Tensiunea arteriala reprezinta presiunea pe care sangele circulant o exercita asupra peretilor arteriali. Este determinata de forta de contractie a

inimi, de rezistenta intampinata de sange in artere, fiind data de elasticitatea si calibrul sistemului vascular si de cascozitatea sangelui. Valorile normale ale tensiuni arteriale la un adult sanatos sunt : 115-140 mm Hg maxima sau sistolica, si 75-90 mm Hg minima sau diastolica. In cazul astmului bronsic variatii patologice ale tensiuni arteriale apar numai in cadrul anoxiei, cand tensiunea are tendinta la crestere. Pe foaia de temperatura notarea se face grafic sau cifric cu culoare rosie sau albastra. Notarea grafica a tensiuni arteriale se face astfel : pentru fiecare linie orizontala a foii de temperatura se socoteste 10 mm Hg ; se hasureaza patratele foii de temperature corespunzatoare valorilor obtinute. Pulsul reprezinta expansiunea ritmica a arterelor ce se comprima pe un plan osos. Pulsul e sincron cu sistolele ventriculare. Valoarea normala a pulsului e intre 60-80 pulsatii/minut, inregistrand mici variatii dupa varsta, sexul si inaltimea individului. Asistenta are sarcina sa noteze pulsul pacientului in foaia de temperature de mai multe ori pe zi. Pulsul se noateaza cu un punct rosu pe linia corespunzatoare numarului de pulsatii. Pentru obtinerea graficului masurarea pulsuslui se face dimineata si seara, punctele obtinute unindu-se printro linie rosie. Fiecare linie orizontala a foii de temperature corespunde la 4 pulsatii/minut. Diureza e cantitatea de urina eliminata pe perioada de 24 ore ; prin urina se elimina din organism substante toxice provenite din metabolism. Cantitatea normala emisa variaza intre 1200-1800 ml/zi si densitatea normala intre 10151025. Astmatici pot sa aiba o usoara scadere a diurezei datorita transpiratiilor abundente care se asociaza cu crizele de astm bronsic. Prin scaun se elimina substanteleramase pe tubul digestive dupa ingestia alimentelor. Omul sanatos are zilnic un scaun. Datorita inactivitatii si imobilizarii la pat bolnavii astmatici acuza uneori o constipatie trecatoare. 2.5 Alimentatia pacientului cu astm bronsic Bolnavii cu crize usoare de astm se pot alimenta singuri, in schimb bolnavii de rau astmatic necesita ajutor. Alimentatia activa se face in sala de mese sau in salon pe o masa sau la pat.

Alimentatia pasiva se face persoanelor imobilizate la pat, in pozitie sezand, sprijinit. In acest caz se foloseste o masuta speciala care se fixeaza deasupra patului. Un rol al asistentei medicale e supravegherea alimentatiei bolnavului. La servirea mesei bolnavul e incurajat, i se explica importanta nutritiei in procesul de vindecare. Pacientii cu astm bronsic primesc un aport marit de lichide, luand in consideratie pierderile de lichide prin expectoratie si prin transpiratie abundenta din cauza respiratiei ingreunate. Batranii si copii primesc o atentie deosebita din puncte de vedere al bilantului hidric, ei fiind dispusi la o deshidratare mai rapida. Bolnavii cu expectoratii mai abundente si fetide au o pofta de mancare scazuta ; acestia inainte de masa in, fac toaleta cavitatii bucale. Se vor evita elimentele posibil alergizante si in cazul in care primesc tratament cu antiinflamatoare steroidiene de tip Prednison, se prescrie regim desodat. Alimentele permise pentru consum la bolnavul cu astm bronsic sunt : legume diferite preparate cu cantitati mici de grasime neprajita fructe crude, compoturi supe de legume paine neagra lapte proaspat cand nu determina manifestari alergice Alimentele interzise sunt : carnea, pestele laptele fermentat fainoasele ouale Mesele vor fi fractionate in cantitati mici si dese.

Pacientii cu astm alergic vor avea un regim hipoproteic, hipoglucidic, normoglucidic, imbogatit cu minerale si vitamine. 2.6 Administrarea medicamentelor In cazul unei crize de astm, bolnavul va fi adus in pozitie semisezanda pentru a usura respiratia, apoi i se administreaza medicatia indicata de medic si este supravegheat pana la terminarea accesului.

Tratamentul cu aerosoli e indispensabil in anumite forme. Se practica 24 inhalatii pe sedinta, uneori mai mult dar fara a abuza. Principalele bronhodilatatoare folosite sunt : 1.Beta - adrenergicele - derivatii ai adrenalinei, care din cauza efectelor secundare nu mai e utilizata astazi. Din generatia a doua se folosesc : Izoprenalina ( Aludrin ) si Ociprenalina ( Alupent, Astmopent ) ; Superiori acestora sunt derivatii din generatia a treia : Terbutalinul ( Bricanyl ), Fenoterolul ( Berotec ), Salbutasnolul ( Ventolin si Sultanol ) si Clenbuterolul (Spiropent). Sunt folositi cu precadere in aerosoli dozati. Dozajul correct ( 4x2 inhalatii / zi ) este practice lipsit de efecte adverse cardiovasculare. Cele sub forma de spray dozat sunt de intrebuintare curenta. S-a incercat si prepararea tabletelor de Ociprenalina, Salbutamol si Terbutalina. Preparatul Ventolin ( Salbutamol ) pare cel mai util. Ca reactii adverse dupa supradozaj, pot aparea : tremuraturi, nervozitate, palpitatii, tahicardie, cresterea debitului cardiac si a tensiunii arteriale. Aceste manifestari apar spontan prin reducerea dozei. 2. Anticolinergice - Atrovent ; rezultatele sunt inferioare beta-adrenergicelor. 3. Xantine - Teofilina si derivatii sai, Miofilin, Aminofilin si Runidural. Au slaba actiune pe cale orala si mai buna actiune pe cale iv sau ca aerosoli. Corticoterapia e tratamentul cel mai eficace , dar datorita riscurilor, ramane o terapie de impas. Se folosesc Prednison - 1 tableta/zi, 5 mig ; Supepredanol - 1 tableta/zi (0,5 mg/tableta ); Superprednol - 1 tableta/zi (0,5 mg/tableta ) ; produse retard - Celestone , Kenalog, Synachten - retard - 1 mg la 7-15 zile, sub protectie de alkaline, calciu, K. . In general, corticoterapia trebuie rezervata formelor grave ; tratamentul continuu se va temporiza, se vor folosi doze minime ( 30 mg Prednison /zi - tratament de atac ; 5 mg/zi tratament de intretinere ). Se mai folosesc antibioticele, de preferinta Oxacilina, Cloxacilina, Tetraciclina, in prezenta semnelor de infectie ; expectorante si mucolitice ( Bisolvon, Mucosolvin) - in crize si suprainfectie ; sedative slabe ( Bromoval, Nervocaliu ) ; oxigen - in crizele cu polipnee. Tratamentul in starea de rau astmatic :

Se administreaza hemisuccinat de hidrocortizou in doza initiala de 25-100 mg iv, urmat de perfuzii cu 200-400 mg in 24 h, in solutie de glucoza 5 % ,2-3 l / 24 h. Tratamentul parenteral trebuie sa fie cat mai scurt, urmarindu-se scoaterea bolnavului din criza. ACTH ( 24-100 U / 24 h ) este superior, dar poate da accidente alergice. Ca doza de intretinere 5-10 mg Prednison, cu tratament de protectie, antiacide, regim desodat. Se administreaza de la inceput antibiotice ( nu Penicilina, fiind alergizanta ), fluidifiante, diuretice, oxigen si in cazuri deosebite de grave, se indica bronhoaspiratie, respiratie asistata. In tratamentul astmului bronsic, antitusivele nu se administreaza decat in cazuri deosebite ; sunt interzise morfina, opiaceele, tranchilizantele, neurolepticele ; se combat abuzul de simpaticomimetice si de medicamente alergizante ( Penicilina). 2.7 Recoltarea produselor Biologice si patologice Recoltarea sangelui : Sangele se recolteaza pentru examinari hemotologice. Biochimice, serologice, bacteriologice, parazitologice. Recoltarea sangelui se face prin : intepare - la adult pulpa degetului sau lobul urechii, iar la copii fata plantara a halucelului sau calcaiului. punctie venoasa. 1.Recoltarea sangelui capilor prin intepare Recoltarea se efectueaza pentru examenele hematologice : hemoleneograma, dozarea hemoglobinei, determinarea timpului de sangerare si coagulare, pentru examen parazitologic. Materiale necesare : manusi de cauciuc sterile, tava medicala curate, solutii dezinfectante ( alcool 70 ), ace sterile, tampoane de vata, camera umeda ( cutia Petri), lame uscate si degresate, pipete Potain. Tehnica : Bolnavul va fi asezat in pozitie sezanda cu mana sprijinita. Se aseptizeaza pielea degetului inelar sau medius cu un tampon cu alcool 70. Se evita congestionarea prin frecare puternica si prelungita. Se asteapta

evaporarea completa a alcoolului. Cu un ac steril se inteapa cu o miscare brusca pielea pulpei degetului, in partea laterala a extremitatii, perpendicular pe straturile cutanate. Cu un tampon steril uscat se sterge prima picatura. Se lasa sa se formeze o picatura de sange din care se recolteaza cu pipeta sau lama. Se sterge cu un tampon cu alcool 70. 2.Recoltarea sangelui prin punctie venoasa Recoltarea se efectueaza pentru examene de laborator, biochimice, hematologice, serologice si bacteriologice. Locul punctiei : venele de la plica cotului, bazilica si cefalica, unde se formeaza un M venos prin anastomozarea venelor antebratului ; venele de pe fata dorsala a mainii, venele femurale, venele subclaviculare, venel maleolare interne, venele jugulare si epicraniene ( la copii ). Materiale necesare : perna tare elastica pentru sprijinirea bratului, musama mica, aleza mica, alcool sau benzina iodata sau tinctura de iod, instrumente si materiale steril, ace sterile de 25-30 mm si diametrul de 6/10, 10/10 mm, seringi,pense, manusi de cauciuc, tampoane de vata, garou de cauciuc, sau banda Esmarch, eprubete uscate si etichetate, fiole cu solutii medicamentoase, solutii perfuzabile, tavite renale. Pregatirea bolnavului : Bolnavul e asezat intr-o pozitie confortabila. Se examineaza cavitatea si starea venelor avand grija ca hainele san u impiedice circulatia de intoarcere la nivelul bratului. Se aseaza bratul pe pernita si musama in abductie si extensie, se dezinfecteaza tegumentele, se aplica garoul la o distanta de 7-8 cm deasupra locului punctiei strangandu-l astefel incat sa se opreasca circulatia venoasa fara a comprima artera. Se recomanda bolnavului sa stranga pumnul, venele devenind turgescente. Tehnica : Asistenta imbraca manusile sterile si se aseaza viz - a - viz de bolnav. Se fixeaza vena cu policele maini stange la 4-5 cm sub locul punctiei, exercitand o usoara compresiune si tractiune in jos asupara tesuturilor vecine. Se fixeaza seringa, gradatiile fiind in sus in mana dreapta intre police si restul degetelor. Se patrunde cu acul, traversand in ordine tegumentul in pozitie oblica, apoi peretele venos, invingandu-se o rezistenta elastica pana cand acul inainteaza in gol. Se schimba directia acului cu 1-2 cm in lumenul venei. Se controleaza patrunderea acului in vena prin aspiratii cu seringa. Se continua tehinca in functie de scopul punctiei venoase, injectarea medicamentelor, recoltarea sangelui. In caz de sangerare ( emisie de sange ), se prelungeste acul cu un tub de polietilena care se introduce in vasul collector, garoul

ramanand strans pe brat. Se indeparteaza staza venoasa prin desfacerea garoului. Se aplica tampon imbibat cu solutie dezinfectanta la locul de patrundere a acului. Se retrage apoi brusc acul. Se comprima locul punctiei in 1`-3`, bratul fiind in pozitie verticala. Dupa tehnica se face toaleta locala a tegumentelor, se schimba lenjeria daca sa murdarit, se pregateste sangele pentru trimis la laborator si se reorganizeaza locul de minca. Procedeul de recoltare e stabilit in functie de analizele ce urmeaza sa se efectueze.

Recoltarea sputei : sputa e un produs ce reprezinta totalitatea secretiilor ce se expectoreaza din caile respiratorii prin tuse. Materiale necesare : cutie Petri sterile, pahar conic, scuipatoare speciala sterilizata fara substanta dezinfectanta, batiste de hartie, pahar cu apa. Pregatirea bolnavului : Se anunta bolnavul, se instruieste sa nu inghita sputa, sa nu o imprastie, sa expectoreze in vasul dat si sa nu introduca in vas si saliva. Tehnica : I se ofera paharul cu apa sa isi clateasca gura. I se ofera vasul de colectare in functie de examenul cerut. I se solicita bolnavului sa expectoreze dupa un efort de tuse. Se colecteaza sputa matinala sau adunata din 24 h. In astmul bronsic extrinsec, examenul micriscopic al sputei pune in evidenta eozinofile, cristale Charcot Leyden, spirale Curschmann si uneori corpi Creola, adica aglomerari de celule epiteliale descumate si mucus. In astmul bronsic intrinsic, in sputa predomina polinuclearele neutrofile si bacterii, iar examenul bacteriologic pune in evidenta agentii infectiosi in cauza. 2.8. Pregatirea pacientului si efectuarea Tehnicilor speciale impuse de afectiune Explorarea radiological a toracelui : Examenul radiologic e un important semn de eliminare sau descoperire a altor boli pneumonice, el constituind infirmarea diagnosticului de astm.

1.Radioscopia si radiografia - dau o imagine asupra modificarilor petrecute la nivelul plamanilor si inimii. Se anunta bolnavul si i se explica conditiile in care se face examinarea. Bolnavul va fi condus la serviciul de radiologie. Se explica bolnavului cum trebuie sa se comporte in timpul examinarii. Va efectua cateva miscarii de respiratie, iar radiografia se face in apnee dupa o inspiratie profunda. Se dezbraca complet regiunea toracica. Parul lung al femeilor se leaga pe crestetul capului, se indeparteaza obiectele radioopace. Se aseaza bolnavul in pozitie ortostatica cu mainile pe solduri si coatele aduse inainte fara sa ridice umerii in spatele ecranului cu pieptul apropiat de ecran sau caseta care poarta filmul. Cand pozitia verticala e contraindicate se aseaza bolnavul in pozitie sezand sau in decubit. In timpul examenului radiologic se ajuta bolnavul sa ia pozitiile cerute de medic. Dupa examinare bolnavul va fi ajutat sa se imbrace si va fi condus la pat. Se noteaza in foaia de observatie examenul radiologic efectuat si data. 2. Bronhografia - reprezinta explorarea radiologica a arborelui traheobronsic cu ajutorul unei substante de contrast ( lipiodol sau iodipin liposolubile, ioduron B sau diiodunol - hidroslubile ) cu ajutorul sondei Metras. Materiale necesare : medicamente sedative ( fenobarbital, atropine ), anestezice, sonda Metras sterila, substante de contrast ( lipiodol sau iodipin liposolubile, ioduron B sau diiodunol - hidroslubile ), expectorantesi calmante ale tusei, scuipatoare. Se anunta bolnavul si i se explica necesitatea tehnicii. Se anunta bolnavul sa nu manance in dimineata examinarii. Cu 1-3 zile inainte se administreaza bolnavului medicamente expectorante. In ajunul examinarii se administreaza o tableta de fenobarbital sau alte medicamente similare. Cu 30` inaintea examinarii se administreaza atropina pentru a reduce secretia salivei si a mucusului din caile respiratorii, medicamente, calmante pentru tuse. Bolnavul va fi ajutat sa se dezbrace si va fi asezat in decubit dorsal putin inclinat spre partea care trebuie injectata. Medicul efectueaza anestezia cailor respiratorii. Reusita examinarii depinde de calitatea anesteziei. Introduce sonda Metras in arboreal bronsic si apoi substanta de contrast usor incalzita, incet, cu o presiune moderata. In timpul injectarii substantei de contrast bolnavul va fi ajutat sa isi schimbe pozitia decubit ventral, dorsal, lateral (drept si stang). In timpul examinarii radiologice se aseaza bolnavul in

pozitie Trendelemburg pentru a se evidential si arboreal bronsic din partile superioare ale plamanilor, apoi se aseaza bolnavul cu toracele moderat ridicat pentru a se evidential bronhiile mijlocii si inferioare. Dupa examinare se ajuta bolnavul sa se imbrace si va fi condus la pat. Va fi avertizat sa nu manance sis a nub ea timp de 2 ore pana cand inceteaza efectul anestezicului. Va fi atentionat sa colecteze in scuipatoare substanta de contrast care se elimina print use. Nu se inghite deoarece produce o intoxicatie cu iod. Refularea substantei de contrast si patrunderea ei in stomac trebuie evitata deoarece poate fi resorbita producand intoxicatii. Explorarea endoscopica a arborelui traheobronsic : Bronhoscopia - reprezinta explorarea arborelui traheobronsic cu ajutorul unui aparat numit bronhoscop. Materiale necesare : masti de unica folosinta, casolete cu masti, manusi sterile, casolete cu tampoane, comprese de tifon sterile, pense, port tampon, oglinda frontala, seringa laringiana, tavita renala, aparatele cu toate anexele sterilzate, flaconul cu anestezic, xilina 2%, flaconul cu ser fiziologic, flaconul cu solutie de adrenalina 1%, seringi de 10 ml de unica folosinta, tampoane, comprese de tifon. Bolnavul trebuie convins de necesitatea examenului asupra riscului pe care si-l asuma, refuzandu-l, liosind medicul de o informare, diagnostica esentiala. Bolnavul trebuie convins ca desi e neplacut, examenul nu e dureros in sine, iar incidentele sau accidentele le survin foarte rar. Se creeaza bolnavului un climat de siguranta pentru a asigura cooperarea lui in toate momentele examinarii punandu-l in legatura cu alti bolnavi carora li sa efectuat o bronhoscopiesau o fibroscopie. In ziua premergatoare examinarii se executa o testare la xilina 2% pentru a depista o alergie la acest anestezic. La indicatia medicului bolnavul va fi sedat atat in seara premergatoare explorarii, cat si in dimineata zilei respective. Bolnavul trebuie anuntat ca nu trebuie sa manance dimineata. Pentru anestezie e asezat pe un scaun, in mana dreapta tine o scuipatoare sau tavita renala, iar cu mana stanga dupa ce isi deschide larg gura isi scoate limba si o imobilizeaza cu 2 degete deasupra si policele dedesubt. Intr-un prim timp medicul cu ajutorul unui spray cu xilina isi anesteziaza limba, orofaringele si hipofaringele, urmand sa anestezieze arboreal bronsic, instiland picatura cu picatura anestezicul usor incalzit cu ajutorul unei seringi laringiene. Bolnavul e condus in camera de bronhoscopie.

La efectuarea tehnicii sunt necesare 2 asistente. Prima asistenta aseaza bolnavul pe masa de examinare in decubit dorsal cu extremitatea cefalica in extensie. Sub umerii lui se plaseaza o perna tare care ridica capul cu 12-15 cm, ajuta la extensia acestuia. Orienteaza capul in directia indicate de medic pentru a permite acestuia o orientare cat mai completa. A doua asistenta ii serveste medicului instrumentele si materialele necesare. Daca masa de examinare e prevazuta cu o tetiera e nevoie de o singura asistenta. Ambele asistente inainte de examinare se vor spala pe maini si vor purta masca sau cagula. Dupa examinare bolnavul nu are voie sa manance 1 ora. Asistenta va supraveghea in acest timp parametric vitali anuntand imediat medicul daca survin modificari ale acestora. Asistenta va avea la indemana hemostatice care le va administra in cazul unor hemoragii, chiar inainte de a anunta medicul (Adrenostazin, Dicinone, Venostat ). In urma bronhoscopiei pot aparea urmatoarele incidente si accidente : hemoragii diseminari tuberculoase suprainfectii cu diferiti germeni dureri in gura disfagie sau orofagie dureri retrosternale cefalee insomnii tuse expectoratie stare subfebrila Explorarea functionala a aparatului respirator : 1.Spirometria - reprezinta explorarea ventilatiei pulmonare si se realizeaza cu ajutorul spirometrului care e alcatui dintr-un cilindru gradat ce comunica cu exteriorul printr-un tub de cauciuc prin care sulfa bonavul. Cilindrul gradat e scufundat intr-un cilindru mai mare plin cu apa. Aerul expirat de bolnav face ca cilindrul sa se ridice deasupra apei putandu-se citi pe el volumul de aer expirat. Metoda cerceteaza numai capacitatea vitala. 2. Spirografia - permite inregistrarea miscarilor respiratorii. Se pot executa toate masuratorile statice si dinamice. Spirografia se poate determina cu :

aparatul Eutest expirograful Sodart pneumoscreen

Aparatul Sodart e un aparat cu circuit inchis ; e alcatuit din spirometru asociat cu chimograf pe care se inregistreaza, un barbotor cu hidrat de potasiu sau carbonat de calciu pentru captarea CO2 si un dizpozitiv pentru dirijarea in sens unic a curentului de aer. Materiale necesare : aparat, piese bucale, pensa pentru pensat nasul, pensa de servit si recipient cu solutie dezifectanta pentru piesele folosite ( piesele bucale obligatoriu sterilizate ). Pregatirea bolnavului : in stationar, cu o zi inainte, bolnavul e informat ca examinarea se executa dimineata pe nemancate sau la 3-4 ore dupa masa ; bolnavii nu vor folosi nici un fel de medicatie excitanta sau depresiva a centrilor respiratori cel putin cu 24 ore inainte. Bolnavii din ambulator vor fi interogati in ziua prezentari la probe daca nu au consumat alimente sau medicamente. In ziua examinarii asistenta care executa proba, asigura repaus psihic si fizic fiecarui bolnav circa 30 de minute inainte de proba. Bonavul va fi asezat in pozitie comoda pe scaun si va fi linistit pentru a i se obtine colaborarea. Racordarea bolnavului la aparat : se efectueaza tot prin intermediul piesei bucale ; se solicita bolnavul sa respire linistit cateva secunde pentru acomodare ; i se penseaza nasul cu clema, bolnavul respira linistit, obisnuit 30-40 de secunde cu supapa aparatului deschisa ; se inchide circuitul si se pune aparatul in pozitie de inregistrare. Inregistrarea volumului curent - se inregistreaza 2-3 minute volumul current prin respiratie linistita, normala Inregistrarea capacitatii vitale ( CV ) - se solicita bolnavul sa faca o inspiratie maxima, urmata imediat de o expiratie maxima ; se repeta proba pana la obtinerea a 3 curbe egale sau cvasiegale ; curba inscrisa arata CV reala si se numeste spirograma. Determinarea volumului expirator maxim pe secunda ( VEMS ) - se reia proba pentru determinarea VEMS-ului ; se solicita bonavul sa faca o inspiratie maxima urmata de o expiratie fortata maxima ; se repeta proba pana se obtin 3 curbe egale sau cvasiegale ; se decupleaza bolnavul de la aparat ; se masoara cantitatea de aer expirata in prima secunda, aceasta reprezentand VEMS-ul.

Testarea cutanata la alergeni : Testele cutanate la alergeni reprezinta baza diagnosticului clinic la alergie, respective baza diagnosticului de astmbronsic alergic. Locul de electie pentru efectuarea testelor cutanate e fata interna a antebratului. Asistenta are ca sarcina sa ii explice bolnavului in ce consta examinarea, ii atrage atentia pacientului fata de posibilitatea aparitiei unor semen ce prevestesc o posibila hiperreactie din partea organismului si care pot duce chiar la aparitia edemului glotic sau a socului filactic. Rezultatele se citesc la 15 minute si consta in masurarea diametrului eritemului, caci prin acest test se pot reproduce simptomele bolii. 2.9 Profilaxia bolii. Educatia sanitara. Profilaxia trebuie facuta in cazul copiilor nascuti din parinti astmatici pentru ca aceste persoane prezinta un risc crescut prin teren si susceptibilitate mare de a face astm bronsic. Aceasta profilaxie primara este utila inainte de aparitia simptomelor bolii. Profilaxia secundara sau cauzata presupune prevenirea expunerii la alergeni ; e o masura mai mult terapeutica, insa numai pentru unii alergeni, mai ales pentru cei profesionali : faina, medicamente, par de animale, alimente. Alergia la parful de casa poate fi ameliorate printr-o serie de masuri profilactice : curatarea cu aspiratorul si aerisirea locuintei stergerea prafului cu carpe umede curatarea covoarelor cat mai des posibil indepartatea animalelor de casa combaterea igrasiei

In cazuri extreme insa cea mai buna metoda de profilaxie e schimbarea locuintei sau a locului de munca.

O masura preventiva ce vizeaza hiperreactivitatea bronsica a astmaticului e evitarea expunerii la diversi factori care pot influenta negativ evolutia bolii : fumatul, fumul de tigara, ceata, iritanti ai mucoasei nazale, schimbari bruste de temperature. In astmul profesional, pe langa masuri directe de reducere a alergenilor la locul de munca sunt obligatorii : examenul medical la angajare pentru ai indeparta pe subiectii cu boli bronhopulmonare existente si pe cei cu raspuns correct la alergeni. examenul medical periodic al mucitorilor in vederea depistarii celor sensibilizati si cu o boala in stadiul cat mai precoce pentru tratarea, urmarirea si eventual schimbarea locului de munca. Profilaxia tertiara se face odata ce sa instalat boala si are ca scop evitarea aparitiei complicatiilor. Pcientul e sfatuit sa urmareasca indicatiile medicului, sa evite expunerea la frig, umeaeala sis a trateze precoce toate infectiile respiratorii, sa evite emotiile puternice sis a revina la controale periodice de specialitate. 2.10 Externarea pacientului

Momentul in care bolnavul s-a vindecat si rupe contactul cu spitalul si personalul medical se numeste externare. Externarea se face pe baza biletului de externare semnat si parafat de catre medicul care a ingrijit pacientul. Imediat dupa externare incepe perioada de covalescenta in care pacientul trebuie sa continue o perioada tratamentul pentru vindecarea completa. Medicul si asistenta de ingrijire sfatuieste pacientul in privinta regimului de viata, facandu-se educatia pentru sanatate, foarte importanta in viitoarul pacientului.

3.2 CONCLUZII ASUPRA LUCRARII Ingrijirea bolnavului este o munca de mare raspundere care necesita cunostiite profesionale profunde si calitatii morale deosebite.

Mi-am ales astmul bronsic ca tema a lucrarii de diploma pentru faptul ca este o afectiune extreme de frecventa, intalnita atat la adulti cat si la copii, cu debut la orice varsta si indiferent de conditia sociala. Lucrarea e constituita din 3 capitole : primul capitol prezinta teoretic boala, respective unele aspecte legate de etiologie, simptomatologice, patogenie si tratament al doilea capitol cuprinde ingrijirele bolnavului cu astm bronsic acordate de asistenta, de la internare si pana la externare, cu asigurarea conditiilor de spitalizare, pozitia pacientului in pat, urmarirea functiilor vitale si vegetative asigurarea igienei corporale, asigurarea unei alimentatii adecvate si examinarii specifice. Capitolul cuprinde de asemenea, externarea bolnavului, educatia sanitara si profilaxia bolii. al treilea capitol cuprinde 3 cazuri de pacienti cu astm bronsic. In cele 3 cazuri pe care le-am urmarit am observat ca aceasta afectiune este rezultatul obstructiei bronsice acute care determina in anumite imprejurari, aparitia unei expiratii tipice suieratoare, ca un tiuit numit "wheezing". Bolnavii se plang de "lipsa de aer" si se aseaza de obicei sezand, pozitia ce le asigura respiratia. Criza de astm bronsic constitue o urgenta medicala majora care presupune internarea pacientului in spital si acordarea de asistenta medicala de specialitate.