MIOCARDITE

Miocardita, adica inflama.ia cardiaca, este cel mai frecvent rezultatul unui proces infec.ios. Miocardita poate de asemenea fi rezultatul hipersensibilita.ii la droguri sau poate fi cauzata de radia.ii, compuci chimici sau agen.i fizici. Intr-un numar necunoscut de cazuri, miocardita acuta evolueaza catre cardiomiopatie dilatativa cronica. Deci aproape fiecare agent infec.ios este capabil sa produca miocardita (tabelul 239-1), in Statele Unite miocardita acuta clinic semnificativa este determinate cel mai frecvent de virusuri, in special virusul coxsackie B. Manifestarile clinice variaza de la un stadiu asimptomatic, in care prezen.a miocarditei este dedusa numai prin constatarea anomaliilor electrocardiografice tranzitorii ST-T, pana la stadiu fulminant cu aritmii, insuficien.a cardiaca ci deces. La unii pacien.i miocardita simuleaza infarctul miocardic acut cu durere toracica, modificari electrocardiografice ci niveluri serice crescute ale enzimelor miocardice. Examenul fizic este de obicei normal deci cazurile mai severe pot prezenta un zgomot I asurzit, impreuna cu un zgomot III ci un suflu de insuficien.a mitrala. O frecatura pericardica poate fi auscultata la pacien.ii cu pericardita asociata. Deci miocardita virala este cel mai adesea autolimitata ci fara sechele, afectarea severa poate fi recurenta ci se poate ca miocardita virala acuta sa evolueze uneori catre o forma cronica ci spre cardiomiopatie dilatativa. Pacien.ii cu miocardita virala prezinta adesea in antecedentele imediate boala febrile a cailor respiratorii superioare ci o nazofaringita sau amigdalita virala pot fi evidente clinic. Izolarea virusului din materiile fecale, exsudate faringiene sau alte lichide biologice ci modificarile titrurilor de anticorpi specifici sunt utile clinic. Studiile experimentale sugereaza ca efortul poate fi nociv in cazul pacien.ilor cu miocardita ci activitatea intensa ar trebui interzisa pana cand electrocardiograma revine la normal. Pacien.ii care dezvolta insuficien.a cardiaca congestiva raspund la masurile uzuale (digitala, diuretice, restric.ie de sare), dar ei par sa fie neobicnuit de sensibili la digitala. Aritmiile sunt obicnuite ci uneori sunt dificil de controlat. Au fost constatate decese atribuite insuficien.ei cardiace, tahiaritmiilor ci blocului cardiac ci pare prudent sa monitorizam electrocardiograma la pacien.ii cu aritmii, in special in timpul bolii acute. MIOCARDITA PRODUSA DE VIRUSUL IMUNODEFICIEN.EI UMANE (HIV) Mul.i pacien.i infecta.i HIV prezinta afectare cardiaca subclinica, incluzand revarsat pericardic, marire a camerelor drepte ale cordului ci neoplazie. Afectarea clinica evidenta este intalnita la aproximativ 10% dintre pacien.ii HIV pozitivi, iar constatarea cea mai obicnuita este disfunc.ia ventriculului stang, care in unele cazuri pare a fi datorata infiltrarii miocardului de catre virusul insuci. La al.i pacien.i cordul este afectat de variate infec.ii oportuniste frecvente in SIDA cum sunt toxoplasmoza ca ci de metastazele cardiace in sarcomul Kaposi. Manifestarile clinice ale afectarii cardiace pot fi incorect atribuite problemelor extracardiace concomitente, cum ar fi pneumonia. Aceasta confuzie este regretabila, intrucat cardiomiopatia dilatativa din infec.ia HIV poate raspunde, cel pu.in pentru scurt timp, la tratamentul standard cu digitala, diuretice ci vasodilatatoare. MIOCARDITA BACTERIANA Afectarea de cauza bacteriana a cordului este neobicnuita, dar atunci cand se intalnecte, ea apare de obicei ca o complica.ie a endocarditei bacteriene (caracteristic datorata Stafilococului auriu ci enterococilor). Abcesele miocardice se pot forma la nivelul inelelor valvulare ci septului interventricular. Miocardita difterica se dezvolta la peste un sfert din pacien.ii cu difterie, este una din cele mai serioase complica.ii ci este cea mai obicnuita cauza de deces datorat difteriei. Afectarea cordului este datorata eliberarii unei toxine care inhiba sinteza proteinelor ci determina un cord hipocontractil, flasc, dilatat; de asemenea, sistemul de conducere este frecvent afectat. Cardiomegalia ci insuficien.a cardiaca congestiva severa apar in mod caracteristic dupa prima saptamana de boala. Tratamentul prompt cu antitoxina este crucial; terapia cu antibiotice este de asemenea indicata, dar este mai pu.in urgenta. BOALA CHAGAS Boala Chagas produsa de un protozoar Trypanosoma cruzi ci transmisa de o insecta vector, determina o miocardita difuza care, in mod caracteristic, devine evidenta ani de zile dupa infec.ia ini.iala. Este una din cele mai obicnuite cauze de boala cardiaca intalnita in America Centrala ci de Sud; in regiunile rurale endemice poate fi afectata 20 pana la 75% din popula.ie. Un numar crescand de cazuri sunt descoperite in Statele Unite, pe masura ce pacien.ii emigreaza din zonele endemice. Deci numai aproximativ 1% din indivizii afecta.i prezinta boala acuta, ce poate include miocardita acuta, mai mult de o treime dezvolta afectare miocardica cronica mul.i ani mai tarziu. Forma cronica este caracterizata prin dilatarea catorva camere cardiace, fibroza ci sub.ierea peretelui ventricular, formarea unui anevrism (in special la apexul ventriculului stang) ci trombi murali. Insuficien.a cardiaca cronica progresiva este regula ci este asociata cu reducerea supravie.uirii. Electrocardiograma este anormala la majoritatea pacien.ilor cu afectare cardiaca ci eviden.iaza in mod caracteristic bloc de ramura dreapta ci hemibloc anterior stang, care pot evolua spre un bloc atrioventricular complet. Ecocardiograma poate eviden.ia un model unic de hipokinezie a peretelui posterior al ventriculului stang ci miccare a septului relativ pastrata. Aritmiile ventriculare sunt obicnuite ci sunt observate in special in timpul ci dupa efort; amiodarona administrata oral pare a fi eficienta in special in tratarea tahiaritmiilor ventriculare. Cauza decesului este fie insuficien.a cardiaca congestiva netratabila, fie o aritmie, o minoritate a pacien.ilor decedand datorita fenomenelor embolice. Tratamentul este orientat catre ameliorarea insuficien.ei cardiace congestive ci a aritmiilor; boala progresiva a sistemului de conducere ci blocul cardiac pot necesita implantarea unui pacemaker. Anticoagularea (daca e posibila) poate reduce riscul de tromboembolism. Tratamentul medical este adesea nesatisfacator sau indisponibil (in special in zonele rurale sarace), ci o tactica mai promi.atoare in ariile endemice a fost instituirea masurilor de sanatate publica, in special utilizarea insecticidelor pentru a elimina vectorul. MIOCARDITA CU CELULE GIGANTE

Aceasta miocardita rara de cauza necunoscuta este caracterizata prin prezen.a celulelor gigante multinucleate in miocard. Ea produce de obicei insuficien.a cardiaca congestiva cu evolu.ie rapid fatala ci aritmie la adul.ii tineri ci de varsta mijlocie. La necropsie, trasaturile distinctive includ marirea cordului, trombi ventriculari, arii serpiginoase de necroza miocardica vizibile in mod evident in ambii ventriculi ci dovada microscopica a prezen.ei celulelor gigante intr-un infiltrat inflamator extins. Cauza miocarditei cu celule gigante ramane necunoscuta, deci ea se intalnecte in asociere cu timom, lupus eritematos sistemic ci tireotoxicoza. Deci s-a folosit terapia cu glucocorticoizi, nici o terapie nu s-a dovedit a fi eficienta. CARDITA LYME Boala Lyme este produsa de o spirocheta transmisa de capuca ci in Statele Unite este cea mai obicnuita in regiunile nord-estice, centrale superioare ci pe Coasta Pacificului in timpul lunilor de vara. Aproximativ 10% din pacien.i dezvolta afectare cardiaca simptomatica, manifestarile cele mai obicnuite fiind anomaliile de conducere nodala atrioventriculara ca ci consecin.ele lor, cum ar fi sincopa. Miopericardita concomitenta nu este neobicnuita ci poate aparea disfunc.ia ucoara asimptomatica a ventriculului stang. Ceftriaxona sau penicilina intravenos este utilizata in toate cazurile, cu excep.ia celor mai ucoare forme de cardita Lyme, in care se administreaza amoxicilina sau doxiciclina oral. Este indicata spitalizarea ci monitorizarea electrocardiografica la pacien.ii cu bloc atrioventricular de gradul doi sau trei. Un pacemaker temporar poate fi necesar pentru blocul cardiac simptomatic; utilitatea glucocorticoizilor in tratamentul blocului cardiac este incerta, dar ei sunt de obicei administra.i.

PERICARDITA ACUTA
Pericardita acuta, de departe cel mai obicnuit proces patologic care afecteaza pericardul, poate fi clasificata atat clinic cat ci etiologic (tabelul 240-1). Durerea, frecatura pericardica, modificari electrocardiografice ci revarsatul pericardic cu tamponada cardiaca ci puls paradoxal sunt manifestarile principale ale multor forme de pericardita acuta ci vor fi luate in considerare inainte de a discuta formele cele mai obicnuite de boala. Durerea toracica este un simptom important, dar nu intotdeauna prezent in formele variate de pericardita acuta ; ea este prezenta de obicei in pericarditele infec.ioase acute ci in multe forme presupuse a fi legate de hipersensibilitate sau autoimunitate. Durerea este adesea absenta in pericardita tuberculoasa cu evolu.ie lenta, postiradiere, neoplazica sau uremica. Durerea din pericardita este adesea severa. Caracteristic ea este retrosternala ci precordiala stanga, iradiata posterior ci pe marginea trapezului. Adesea, durerea este de tip pleural ca urmare a inflama.iei pleurale asociate, fiind resim.ita ca o in.epatura ci agravata de inspir, tuse ci modificari ale pozi.iei corpului, dar uneori este o durere constanta, cu caracter constrictiv, care iradiaza fie intr-un bra., fie in ambele bra.e ci se aseamana cu cea din ischemia miocardica; astfel, confuzia cu infarctul miocardic este obicnuita. In mod caracteristic durerea pericardica poate fi totuci ameliorata prin pozi.ia cezand aplecat inainte ci este intensificata in decubit dorsal. Exista frecvent o componenta pleurala cu agravarea durerii odata cu tusea sau inspira.ia adanca. Diferen.ierea infarctului miocardic acut de pericardita acuta devine chiar mai complicata atunci cand in pericardita acuta nivelurile serice ale transaminazelor ci creatinkinazei cresc, posibil datorita afectarii concomitente a epicardului. Totuci, crecterile acestor enzime, daca ele se produc, sunt destul de modeste, data fiind supradenivelarea segmentului ST in mai multe deriva.ii in pericardita. Frecatura pericardica este cel mai important semn fizic; ea poate avea pana la trei componente pe ciclul cardiac ci este de tonalitate inalta, asemanator cu un scar.ait sau cu zgomotul produs prin zgarierea pielii, ea poate fi uneori auscultata numai atunci cand este aplicata cu diafragma stetoscopului o presiune ferma pe peretele toracic la nivelul marginii stangi inferioare a sternului. Ea este auscultata cel mai frecvent in timpul expirului cu pacientul in pozi.ie cezand. Frecatura este adesea inconstanta ci zgomotul intens asemanator cu frecarea unei piei proaspat tabacite poate disparea in cateva ore, putand reaparea in ziua urmatoare. In pericardita acuta fara revarsat masiv electrocardiograma eviden.iaza de obicei modificari secundare inflama.iei subepicardice acute. Exista supradenivelare a segmentelor ST in mai multe deriva.ii, incluzand doua sau trei deriva.ii standard ale membrelor ci V2-V6, cu subdenivelari reciproce numai in aVR ci uneori V1. De obicei nu exista modificari semnificative ale complexelor QRS, cu excep.ia unei oarecare scaderi a voltajului la pacien.ii cu revarsate pericardice mari. Dupa cateva zile segmentele ST revin la normal ci numai atunci undele T devin negative. Dimpotriva, in infarctul miocardic acut subdenivelarea reciproca a segmentelor ST este de obicei mai proeminenta; se intalnesc modificari QRS in special apari.ia undelor Q, precum ci crestarea ci scaderea amplitudinii undelor R; ci negativarea undelor T apare de obicei cu ore inainte ca segmentele ST sa devina izoelectrice. Electrocardiogramele secven.iale sunt utile pentru diferen.ierea pericarditei acute de infarctul miocardic acut. In acesta din urma segmentele ST supradenivelate revin la normal in ore. Repolarizarea precoce este o varianta normala ci de asemenea poate determina supradenivelarea segmentului ST in mai multe deriva.ii, cel mai proeminent in deriva.iile precordiale stangi. Totuci, in aceasta condi.ie undele T sunt de obicei inalte ci raportul ST/T este sub 0,25, dar el depacecte aceasta valoare in pericardita acuta. Subdenivelarea segmentului PQ (sub segmentul TP) este de asemenea obicnuita ci reflecta afectarea atriala. In prezen.a revarsatelor pericardice mari voltajul QRS este redus; extrasistolele atriale ci fibrila.ia atriala sunt observate uneori. REVARSATUL PERICARDIC De obicei asociat cu durere ci/sau cu modificarile electrocardiografice men.ionate anterior, caracteristice pericarditei, ci cu o marire a siluetei cardiace, revarsatul pericardic este important clinic in special atunci cand el se dezvolta intr-un timp relativ scurt, intrucat el poate determina tamponada cardiaca. Diferen.ierea fa.a de marirea cordului poate fi dificila, dar zgomotele cardiace tind sa devina asurzite; frecatura poate disparea sau ramane clar auscultabila, ci cocul apexian poate disparea, dar uneori el ramane palpabil, deci medial de marginea stanga a matita.ii cardiace. Baza plamanului stang poate fi comprimata de lichidul din pericard producand semnul Ewart, o zona de matitate inferior de unghiul scapulei stangi. Radiografia toracica poate eviden.ia un aspect de carafa a siluetei cardiace, dar de asemenea poate fi normala sau aproape normala. Linii lucitoare de grasime pericardica pot fi observate profund in interiorul umbrei cardiopericardice. Examenul fluoroscopic poate eviden.ia

pulsa.iile ventriculare diminuate. Diagnosticul de revarsat pericardic Ecocardiografia este tehnica de laborator disponibila cea mai eficienta in scop diagnostic, intrucat ea este sensibila, specifica, simpla, inofensiva, neinvaziva ci poate fi realizata la patul bolnavului. Prezen.a lichidului pericardic este inregistrata de ecocardiografia bidimensionala transtoracica ca un spa.iu relativ transsonic intre pericardul posterior ci epicardul ventriculului stang la pacien.ii cu revarsate mici ci un spa.iu intre ventriculul drept anterior ci pericardul parietal chiar inferior de peretele toracic anterior la cei cu revarsate mari . La pacien.ii cu revarsate mari cordul se poate micca liber in interiorul sacului pericardic; atunci cand este severa, amploarea acestei miccari alterneaza ci poate fi asociata cu alternan.a electrica. De asemenea, ecocardiografia permite localizarea ci estimarea cantita.ii de lichid pericardic. Atunci cand revarsatul pericardic produce tamponada, in timpul inspirului diametrul ventriculului drept crecte, in timp ce diametrul ventriculului stang ci deschiderea valvei mitrale scad. Adesea, cavitatea ventriculului drept este miccorata ci exista o miccare catre interior tardiv in diastola (colaps) a peretelui liber al ventriculului drept ci al atriului drept. Examenul Doppler eviden.iaza flux tricuspidian ci pulmonar exagerat cu modificari reciproce ale fluxului mitral in timpul inspirului. Diagnosticul de revarsat lichidian pericardic sau ingrocare pericardica poate fi confirmat prin tomografie computerizata (TC)sau rezonan.a magnetica nucleara (RMN); aceste tehnici pot fi superioare ecocardiografiei in depistarea revarsatelor pericardice inchistate. Pentru a extrage lichid pericardic in scopuri diagnostice ci/sau terapeutice, un ac atacat la un electrod cu impamantare adecvata este introdus in spa.iul pericardic, de obicei printr-o abordare subxifoidiana ci, daca este posibil, sub control ecocardiografic. Presiunea intrapericardica ar trebui masurata inainte ca lichidul sa fie extras. Revarsatul pericardic aproape intotdeauna prezinta caracteristicile fizice ale unui exsudat. Lichidul hemoragic este de obicei datorat tuberculozei sau unei tumori, dar, de asemenea, poate fi observat in revarsatul din reumatismul articular, post-injurie cardiaca ci post-infarct miocardic, in special dupa administrarea de anticoagulante ci in pericardita uremica. TAMPONADA CARDIACA Acumularea de lichid in pericard intr-o cantitate suficienta pentru a obstruc.iona sever
Clasificarea pericarditelor
CLASIFICAREA CLINICA

I. Pericardita acuta (< 6 saptamani) A. Fibrinoasa B. Lichidiana (seroasa sau hemoragica) II. Pericardita subacuta (6 saptamani - 6 luni) A. Lichidiana-constrictiva B. Constrictiva III. Pericardita cronica (> 6 luni) A. Constrictiva B. Lichidiana C. Adeziva (neconstrictiva)
CLASIFICAREA ETIOLOGICA

I. Pericardita infec.ioasa A. Virala (virus coxsackie A ci B, virus echo, virusul urlian, adenovirus, hepatitic, HIV) B. Piogenica (pneumococ, streptococ, stafilococ, Neisseria, Legionella) C. Tuberculoasa D. Micotica (histoplasmoza, coccidioidomicoza, Candida, blastomicoza) E. Alte infec.ii (sifilis, parazitoze) II. Pericardita neinfec.ioasa A. Infarctul miocardic acut B. Uremia C. Neoplazia 1. Tumori primare (benigne sau maligne) 2. Metastaze pericardice (cancer de san, plaman, limfom, boala Hodgkin). D. Mixedemul E. Colesterol F. Chilopericardul G. Traumatisme 1. Penetrante ale peretelui toracic 2. Nepenetrante H. Disec.ie de aorta (ruptura in sacul pericardic) I. Postiradiere J. Febra familiala mediteraneana K. Pericardita familiala 1. Nanism Mulibrey * L. Acuta idiopatica III. Pericardita probabil legata de hipersensibilitate sau autoimunitate A. Reumatismul articular acut B. Colagenoze (LES, poliartrita reumatoida, sclerodermie, febra reumatica acuta, granulomatoza Wegener) C. Indusa de medicamente (de exemplu: procainamida, hidralazina, fenitoina, izoniazida, doxorubicina) D. Post-injurie cardiaca 1. Postinfarct miocardic (sindrom Dressler) 2. Postpericardiotomie 3. Posttraumatic

1474 Tulburari ale sistemului cardiovascular

umplerea ventriculilor determina tamponada cardiaca. Aceasta complica.ie grava poate fi fatala daca nu este recunoscuta ci tratata prompt. Cele trei cauze principale de tamponada sunt boala neoplazica, pericardita idiopatica ci uremia, dar ea este determinata de asemenea de hemoragia in spa.iul pericardic dupa opera.ii pe cord, traumatisme (incluzand perforarea cordului in timpul procedurilor diagnostice) sau tuberculoza ci hemopericard; acesta din urma poate aparea atunci cand un pacient cu orice forma de pericardita acuta este tratat cu anticoagulante. Cele trei caracteristici principale ale tamponadei sunt crecterea presiunilor intracardiace, limitarea umplerii ventriculare ci scaderea debitului cardiac. Volumul de lichid necesar pentru a produce aceasta stare critica poate fi cel pu.in de 200 ml atunci cand lichidul se acumuleaza rapid ci de peste 2000 ml in revarsatele care se dezvolta lent, atunci cand pericardul a avut posibilitatea de a se destinde ci adapta la volumul crescand de lichid. De asemenea, volumul de lichid necesar pentru a produce tamponada variaza direct propor.ional cu grosimea miocardului ventricular ci invers propor.ional cu grosimea pericardului parietal. Tabelul 240-2 enumera aspectele care diferen.iaza tamponada cardiaca de pericardita constrictiva. Semnele clasice de scadere a presiunii arteriale, crectere a presiunii venoase ci zgomote cardiace estompate sunt observate de obicei numai in tamponada acuta severa, aca cum apare in traumatismul sau ruptura cardiaca. De asemenea, tamponada se poate dezvolta mai lent ci manifestarile clinice se aseamana cu cele ale insuficien.ei cardiace, incluzand dispnee, ortopnee, congestie hepatica ci hipertensiune venoasa jugulara. Este necesar un indice de mare suspiciune pentru tamponada cardiaca, intrucat in multe cazuri nu este evidenta nici o cauza clara de boala pericardica, ci tamponada ar trebui avuta in vedere la orice pacient cu hipotensiune ci crecterea presiunii venoase jugulare cu o panta x accentuata; spre deosebire de pericardita constrictiva, panta y este adesea diminuata sau absenta. Un semn Kussmaul pozitiv (vezi in continuare) este rar in tamponada cardiaca, la fel ca ci un clic pericardic. Prezen.a lor sugereaza ca un proces in curs de organizare ci constric.ia epicardica sunt prezente in asociere cu revarsatul. O marire a matita.ii cardiace in sens transversal, un puls paradoxal (vezi in continuare), campuri pulmonare relativ clare, pulsa.ii diminuate ale siluetei cardiace la fluoroscopie, marirea siluetei cardiace (in special in tamponada subacuta sau cronica), reducerea amplitudinii complexelor QRS ci alternan.ele electrice ale undelor P, QRS ci T vor ridica suspiciunea de tamponada cardiaca. Intrucat tratamentul imediat al tamponadei poate salva via.a, ar trebui intreprinse masuri prompte de stabilire a diagnosticului prin ecocardiografie. Presiunea din atriul drept este crescuta cu accentuarea pantei x, dar nu ci a pantei y (tabelul 240-2). Atunci cand este masurata, presiunea pericardica este de asemenea crescuta ci egala cu presiunea din atriul drept. Exista o egalizare a presiunilor, adica presiunea blocata din artera pulmonara este egala sau aproape egala cu presiunile diastolice din atriul drept, ventriculul drept ci artera pulmonara. Semnul radacinii patrate pe curba presiunii ventriculare ci y descendent accentuat pe curba presiunii venoase jugulare ci a celei atriale sunt caracteristice pericarditei constrictive (vezi in continuare) ci sunt rar prezente in tamponada. Intr-o urgen.a, pericardiocenteza poate fi realizata fara cateterism cardiac, dar preferabil cand e posibil dupa confirmarea diagnosticului clinic prin ecocardiografie. Pulsul paradoxal Acest important indiciu al prezen.ei tamponadei cardiace consta intr-o scadere mai mare decat normal (10 mmHg) a presiunii arteriale sistolice la sfarcitul inspirului. Atunci cand este sever, el poate fi depistat prin palparea pulsului arterial slab sau disparut in timpul inspirului, dar de obicei este necesara masurarea sfingmomanometrica a tensiunii arteriale in timpul respira.iei rare (figura 240-2). Intrucat ambii ventriculi sunt cuprinci intr-un invelic stramt incompresibil, adica sacul pericardic, in tamponada cardiaca marirea in inspir a ventriculului drept comprima ci reduce substan.ial volumul ventriculului stang; bombarea spre stanga a septului interventricular miccoreaza suplimentar cavitatea ventriculului stang pe masura ce ventriculul drept se marecte in timpul inspirului. Astfel, in tamponada cardiaca crecterea normala in inspir a volumului ventriculului drept produce consecutiv o miccorare exagerata a volumului ventriculului stang. De asemenea, suferin.a respiratorie crecte fluctua.iile presiunii intratoracice, ceea ce exacerbeaza mecanismul descris

anterior. Infarctul ventriculului drept (capitolul 243) se poate asemana cu tamponada cardiaca prin hipotensiune, presiune venoasa jugulara crescuta, o panta y absenta la pulsul venos jugular ci uneori puls paradoxal. Diferen.ierea dintre aceste doua afec.iuni este prezentata in tabelul 240-2. Pulsul paradoxal, un semn distinctiv al tamponadei cardiace, se intalnecte numai la aproximativ o treime din pacien.ii cu pericardita constrictiva. Este important sa re.inem ca pulsul paradoxal nu este patognomonic bolii pericardice deoarece el poate fi observat ci in variate forme de cardiomiopatie restrictiva (capitolul 239) ci in unele cazuri de
FIGURA 240-1 Ecocardiografie bidimensionala (imaginea superioara) ci in mod M (imagine inferioara) ale unui pacient cu revarsat pericardic malign ci tamponada cardiaca. Imaginea bidimensionala arata revarsat lichidian pericardic masiv (RP) adiacent marginilor ventriculului drept (VD), atriului drept (AD) ci ventriculului stang (VS). Revarsatul este suficient de mare pentru ca fluidul este prezent de asemenea sub atriul stang (AS). Compresia sistolica (sage.i albe) a ambelor atrii stang ci drept este prezentata. Imaginea in mod M arata de asemenea compresie diastolica marcata (sage.i negre) a ventricului drept in cursul diastolei cand valva mitrala (VM) este deschisa ci compresia tractului de ejec.ie al ventricului drept (TEVD) in proto ci mezodiastola dupa inchiderea valvei aortice (VAo). (Din Lorell, cu permisiunea autorului).

RP VD VS AD RP AS RP VD AS VM VA0 TEVD
CAPITOLUL 240 1475 Afec.iuni ale pericardului

coc hipovolemic, boala obstructiva cronica a cailor aeriene ci astm broncic sever. Tamponada cu presiune joasa este tamponada ucoara in care presiunea intrapericardica este crescuta de la nivelurile ei pu.in subatmosferice pana la +5-+10 mmHg; in unele cazuri coexista hipovolemia. Ca o consecin.a, presiunea venoasa centrala este normala sau numai pu.in crescuta, in timp ce tensiunea arteriala nu este afectata. Pacien.ii sunt asimptomatici sau acuza ucoara slabiciune ci dispnee. Diagnosticul este sus.inut de ecocardiografie ci manifestarile atat hemodinamice cat ci clinice se amelioreaza dupa pericardiocenteza. TRATAMENT Pacientul va fi urmarit frecvent pentru a surprinde dezvoltarea unui revarsat; daca un revarsat moderat sau mare este deja prezent, pacientul va fi spitalizat ci semnele de tamponada trebuie urmarite cu aten.ie. In prezen.a unui revarsat, presiunile arteriala ci venoasa ci frecven.a cardiaca vor fi monitorizate continuu sau urmarite cu aten.ie ci se vor realiza ecocardiograme seriate. Daca apar semnele de tamponada, pericardiocenteza trebuie realizata imediat, intrucat scaderea presiunii intrapericardice poate salva via.a pacientului. Un cateter mic introdus peste acul inserat in cavitatea pericardica poate fi lasat pe loc pentru a permite drenarea spa.iului pericardic, daca lichidul se acumuleaza din nou. Atunci cand intr-un revarsat mare este realizata o pericardiocenteza diagnostica, se va incerca extragerea a cat mai mult lichid posibil. FORMA VIRALA SAU IDIOPATICA DE PERICARDITA

ACUTA Aceasta boala este frecventa ci poate fi confundata cu alte boli mai severe. In unele cazuri, un virus coxsackie A sau B sau virusul gripal, echovirusul tip 8, virusul urlian, virusul herpes simplex, virusul varicelozosterian sau un adenovirus au fost izolate din lichidul pericardic ci/sau au fost observate crecteri corespunzatoare ale titrurilor de anticorpi virali; in multe cazuri, pericardita acuta a fost intalnita in asociere cu boli de cauza virala cunoscuta ci, posibil, a fost produsa de acelaci agent. Obicnuit, exista in antecedente o infec.ie a tractului respirator, dar la mul.i pacien.i o asemenea asociere nu este evidenta ci izolarea virusului ci studiile serologice sunt negative. Pericardita acuta apare la pacien.ii infecta.i cu virusul imonodeficien.ei umane (HIV). Cel mai frecvent, o cauza virala nu poate fi stabilita, dar nici nu poate fi exclusa; de aceea termenul de pericardita acuta idiopatica este adecvat. Pericardita acuta se intalnecte la toate varstele, dar este mai frecventa la adul.ii tineri. Indiferent de factorul cauzal specific, manifestarile clinice sunt similare. Pericardita este adesea asociata cu revarsate pleurale ci pneumonita. Apari.ia febrei ci a durerii precordiale aproape in acelaci timp, adesea la 10-12 zile dupa o boala presupusa virala, constituie un aspect important pentru diferen.ierea pericarditei acute de infarctul miocardic, in care durerea precede febra. Simptomele constitu.ionale sunt de obicei ucoare pana la moderate, dar uneori simptomele ini.iale sunt fulminante, temperatura crescand pana la 400C. Evolu.ia bolii este obicnuit regresiva in cateva zile pana la 4 saptamani, dar una sau mai multe recuren.e se intalnesc la aproximativ o patrime din pacien.i. Deci acumularea unei mici cantita.i de lichid pericardic este obicnuita, tamponada este neobicnuita, iar pericardita constrictiva se dezvolta rareori. O frecatura pericardica se poate ausculta adesea. Modificarile segmentului ST pe electrocardiograma sunt de obicei tranzitorii, dar undele T anormale pot persista pentru ca.iva ani sau indefinit ci pot fi o sursa de confuzie la persoanele fara un istoric clar de pericardita. Pleurita ci pneumonita inso.esc frecvent pericardita. Viteza

de sedimentare a hematiilor este crescuta; granulocitoza urmata de limfocitoza este obicnuita. Pericardita virala sau idiopatica este frecvent autolimitata ci dispare intr-o luna. Pana la un sfert din pacien.i au unul sau mai multe episoade de pericardita recurenta. Pericardita constrictiva (pag. 1477) este o complica.ie rara.
* VD = ventricul drept; IMVD = infarct miocard de ventricul drept; CDVD = colaps diastolic al ventriculului drept. SURSA: Dupa GM Brockington et al, Cardial Clin 8:645, 1990.

Caracteristica Tamponada Pericardita constrictiva Cardiomiopatia restrictiva IMVD* Clinic Puls paradoxal Obicnuit De obicei absent Rar Rar Venele jugulare panta y accentuata Absenta De obicei prezenta Rar Rar panta x accentuata Prezenta De obicei prezenta Prezenta Rar Semnul Kussmaul Absent Prezent Absent Absent Zgomotul III Absent Absent Rar Poate fi prezent Clic pericardic Absent Adesea prezent Absent Absent Electrocardiograma Voltaj scazut Poate fi prezent Poate fi prezent Poate fi prezent Absent Alternan.e electrice Pot fi prezente Absente Absente Absente Ecocardiografie Pericard ingrocat Absent Prezent Absent Absent Calcificare pericardica Absenta Adesea prezenta Absenta Absenta Revarsat pericardic Prezent Absent Absent Absent Dimensiunea VD De obicei mic De obicei normal De obicei normal Marit Grosimea miocardului Normala Normala De obicei crescuta Normala Colapsul atriului drept ci CDVD Prezent Absent Absent Absent Crecterea umplerii protodiastolice ci vitezei fluxului transmitral Absenta Prezenta Prezenta Poate fi prezenta Varia.ii respiratorii exagerate ale vitezei fluxului Prezente Prezente Absente Absente TC/RMN Pericard ingrocat/ calcificat Absent Prezent Absent Absent Cateterism cardiac Egalizarea presiunilor diastolice De obicei prezenta De obicei prezenta De obicei absenta Absenta sau prezenta Biopsia cardiaca utila? Nu Nu Uneori Nu
Tabelul 240-2 Aspecte care diferen.iaza pericardita constrictiva de afec.iuni clinice similare
PARTEA A OPTA

1476 Tulburari ale sistemului cardiovascular

TRATAMENT Nu exista un tratament specific, dar poate fi recomandat repausul la pat ci tratamentul antiinflamator cu aspirina, daca este necesar pana la 900 mg de 4 ori pe zi. Daca aspirina este ineficienta, un agent antiinflamator nesteroidian, cum ar fi indometacinul (25-75 mg de 4 ori pe zi) sau un glucocorticoid (de exemplu, prednison, 20-80 mg/zi) suprima de obicei eficient manifestarile clinice ale bolii acute ci

poate fi util la pacien.ii la care formele purulenta ci tuberculoasa de pericardita au fost excluse. Anticoagulantele trebuie evitate. Dupa ce pacientul a fost asimptomatic ci afebril timp de aproximativ 1 saptamana, doza de agent antiinflamator este redusa progresiv. Atunci cand recuren.ele sunt multiple, frecvente, invalidante ci continua dupa 2 ani, pericardectomia poate fi eficienta in suprimarea bolii. SINDROMUL POST-LEZIUNE CARDIACA O forma acuta de pericardita poate aparea intr-o varietate de circumstan.e care prezinta o trasatura comuna: lezarea anterioara a miocardului, cu sange in cavitatea pericardica. Sindromul a fost observat atunci cand leziunea a fost indusa in cursul unei interven.ii pe cord (sindromul postpericardiotomie). Se poate dezvolta dupa traumatismul cordului (capitolul 241), de exemplu plaga injunghiata, contuzii dupa o lovitura nepenetranta la nivelul toracelui sau perforarea cordului cu un cateter. Rar poate apare dupa infarct miocardic (Sindrom Dressler; capitolul 243) Simptomul principal este durerea de pericardita acuta, care de obicei se dezvolta la 1-4 saptamani dupa leziunea cardiaca, dar uneori apare numai dupa un interval de luni. Recuren.ele sunt obicnuite ci pot aparea timp de 2 ani sau mai mult dupa injurie. Febra pana la 400C, pericardita, pleurita ci pneumonita sunt aspecte importante, episodul acut al bolii ameliorandu-se de obicei in 1 sau 2 saptamani. Pericardita poate fi de tip fibrinos sau poate fi un revarsat pericardic, care este adesea serosanghinolent, rareori produce tamponada ci este inso.ita de artralgii. De asemenea se pot constata leucocitoza, o crectere a vitezei de sedimentare ci modificari electrocardiografice caracteristice pericarditei acute. Mecanismele responsabile de acest sindrom nu au fost identificate, dar exista o probabilitate ca ele sa fie rezultatul unei reac.ii de hipersensibilitate in care antigenul provine din .esut miocardic ci/sau pericardic lezat; denumirea sugestiva de sindrom post-leziune cardiaca propusa pentru acest grup de afec.iuni implica faptul ca ele pot avea un mecanism patogenic comun. Autoanticorpii antimiocardici circulan.i se intalnesc frecvent, dar nu a fost definit precis rolul lor in acest sindrom. De asemenea, infec.ia virala poate juca un rol etiologic, intrucat anticorpii antivirali sunt adesea crescu.i la pacien.ii care dezvolta acest sindrom dupa chirurgia cardiaca. Tabloul clinic al sindromului post-leziune cardiaca mimeaza pericardita acuta virala sau idiopatica. Mai mult, este posibil ca recuren.ele care apar atat de frecvent in pericardita acuta virala sa nu fie intotdeauna determinate de o exacerbare a infec.iei ini.iale (posibil virale), ci ca afectarea ini.iala sa fi ini.iat secven.a de evenimente care culmineaza cu sindromul post-leziune cardiaca. Adesea, nici un tratament nu este necesar in afara de aspirina ci analgezice. Tratamentul revarsatului pericardic ci al tamponadei a fost deja discutat. Atunci cand boala este urmata de o serie de recuren.e invalidante, tratamentul cu un agent antiinflamator nesteroidian sau un glucocorticoid este de obicei eficient. DIAGNOSTIC DIFEREN.IAL Intrucat nu exista un test specific pentru pericardita acuta idiopatica, diagnosticul se stabilecte prin eliminare. In consecin.a, toate celelalte afec.iuni care pot fi asociate cu pericardita fibrinoasa acuta trebuie luate in considerare. Atunci cand este asociata cu infarctul miocardic acut, pericardita fibrinoasa acuta poate fi confundata cu pericardita acuta virala sau idiopatica; aceasta complica.ie

a infarctului, descrisa in capitolul 243, este caracterizata prin apari.ia febrei, durerii ci a unei frecaturi in primele 4 zile dupa dezvoltarea infarctului (a se diferen.ia de pericardita din sindromul Dressler, care este o forma de pericardita post-leziune cardiaca ci care apare la o saptamana sau doua dupa infarctul miocardic). Anomaliile electrocardiografice (cum ar fi apari.ia undelor Q, supradenivelari ale segmentelor ST in mai pu.ine deriva.ii, cu modificari in oglinda ci modificari mai precoce ale undei T in infarctul miocardic), amploarea crecterilor enzimelor miocardice ci tabloul clinic global sunt utile in diferen.ierea pericarditei de infarctul miocardic acut. O eroare obicnuita de diagnostic consta in considerarea pericarditei acute virale sau idiopatice ca infarct miocardic acut ci invers. Pericardita din sindromul post-leziune cardiaca este diferen.iata de pericardita acuta idiopatica in primul rand prin momentul apari.iei. Daca ea apare in cateva saptamani de la un infarct miocardic sau de la un traumatism toracic, suntem indrepta.i.i sa concluzionam ca cele doua sunt probabil legate. Daca infarctul a fost mut sau traumatismul toracic uitat, rela.ia cu pericardita poate sa nu fie recunoscuta. Este important sa diferen.iem pericardita datorata bolii vasculare de colagen de pericardita acuta idiopatica. Cea mai importanta in diagnosticul diferen.ial este pericardita determinata de lupusul eritematos sistemic (capitolul 312). In aceasta situa.ie, adesea este prezenta durerea; uneori in LES pericardita apare ca un revarsat asimptomatic ci rareori se dezvolta tamponada. Atunci cand pericardita apare in absen.a altor semne ale vreunei boli de baza, diferen.ierea poate fi realizata prin descoperirea celulelor lupice sau a crecterii anticorpilor antinucleari. Pericardita acuta poate complica infec.iile virale, piogene, micobacteriene ci fungice
FIGURA 240-2 Inregistrarea simultana a electrocardiogramei (ECG), vitezei fluxului sanguin in vena cava superioara (VCS), presiunii arteriale brahiale (AB) ci pneumogramei (Pneumo) la un pacient cu compresia cordului ci puls paradoxal. O incizura pe pneumograma reflecta inspirul, atunci cand viteza sangelui in VCS crecte ci presiunea arteriala scade (puls paradoxal). Presiunea arteriala este men.inuta pe parcursul apneei respiratorii.

Pneumo Presiunea in AB, mmHg Viteza in VCS, cm/s 50 0 70 130

CAPITOLUL 240 1477 Afec.iuni ale pericardului

care se intalnesc in SIDA. Pericardita acuta este o complica.ie rara a artritei reumatoide, sclerodermiei ci poliarteritei nodoase, dar, din nou, alte semne ale acestor boli sunt de obicei evidente. De asemenea, revarsatul pericardic asimptomatic este frecvent

in aceste afec.iuni. Este important sa intrebam fiecare pacient cu pericardita acuta despre ingestia de procainamida, hidralazina, izoniazida, cromolyn ci minoxidil, intrucat aceste medicamente pot determina acest sindrom. Pericardita din reumatismul articular acut este in general asociata cu semne de pancardita severa ci cu sufluri cardiace (capitolul 236). Pericardita piogena (purulenta) este de obicei secundara interven.iilor chirurgicale cardiotoracice, tratamentului imunosupresiv, rupturii esofagului in sacul pericardic sau rupturii unui abces al inelului valvular la un pacient cu endocardita infec.ioasa ci cu septicemie complicand pericardita aseptica. Este inso.ita de febra, frisoane, septicemie, ci eviden.ierea unui focar infec.ios in alta parte. Pericardita tuberculoasa (vezi capitolul 171) se poate prezenta ca o pericardita acuta, asociata cu febra, scadere in greutate ci alte manifestari clinice ale tuberculozei sistemice active; diagnosticul poate fi sus.inut de un test pozitiv la tuberculina ci semne de tuberculoza pulmonara sau mediastinala. Bacilii tuberculoci pot fi cultiva.i din spa.iul pericardic numai rareori, ci poate fi necesara o biopsie pericardica cu examen bacteriologic ci histologic. Alteori, pericardita tuberculoasa se poate prezenta ca un revarsat asimptomatic cronic, ca pericardita subacuta efuziv-constrictiva (vezi in continuare) sau ca pericardita constrictiva cronica franca (vezi in continuare). Pericardita uremica (capitolul 271) apare pana la o treime din pacien.ii cu uremie cronica ci este observata cel mai frecvent la pacien.ii hemodializa.i cronic. Ea poate fi fibrinoasa ci este in general asociata cu un revarsat posibil hemoragic. Frecatura este obicnuita, dar durerea este de obicei absenta. Tratamentul consta de obicei intr-un agent antiinflamator ci intensificarea cedin.elor de hemodializa. Uneori, se produce tamponada ci este necesara pericardiocenteza. Atunci cand pericardita uremica este recurenta, persistenta sau foarte suparatoare, poate fi necesara pericardectomia. Pericardita neoplazica este determinata de extensia sau invazia tumorilor primare sau metastatice (cel mai obicnuit cancerul pulmonar ci de san, melanomul malign, limfomul ci leucemia) catre pericard; durerea, aritmiile atriale ci tamponada sunt complica.ii care apar uneori. Iradierea mediastinala in cazul neoplasmelor poate determina pericardita acuta ci/sau pericardita cronica constrictiva dupa eradicarea tumorii. Cauzele neobicnuite de pericardita acuta includ sifilisul, infec.ia fungica (histoplasmoza, blastomicoza, aspergiloza ci candidoza) ci infec.iile parazitare (amibiaza, toxoplasmoza, echinococoza, trichinoza). REVARSATE PERICARDICE CRONICE Revarsatele pericardice cronice sunt uneori intalnite la pacien.ii fara antecedente de pericardita acuta. Pot determina ele insele cateva simptome ci pot fi suspectate in urma descoperirii unei siluete cardiace marite pe radiografia toracica. Tuberculoza Aceasta este o cauza obicnuita de revarsat pericardic cronic, deci mai pu.in in Statele Unite decat in alte par.i ale lumii (capitolul 171). La un individ cu revarsat pericardic simptomele sunt adesea cele ale unei boli sistemice cronice. Este important sa avem in vedere aceasta afec.iune atunci cand o persoana de varsta medie sau in varsta cu febra prezinta marire evidenta a siluetei cardiace de cauza nedeterminata, cu sau fara crecterea presiunii venoase. Scaderea in greutate, febra ci oboseala sunt uneori observate. In masura in care tratamentul este destul de eficient, omiterea unui revarsat pericardic tuberculos poate avea consecin.e serioase. E necesara o radiografie toracica pentru descoperirea tuberculozei pulmonare

ci cercetarea prezen.ei tuberculozei in alte organe; trebuie efectuate teste cutanate la tuberculina, repetate dupa cateva saptamani ci culturi ci frotiuri din spalatura gastrica, lichidul pleural ci lichidul pericardic. Daca, in final, etiologia revarsatului pericardic cronic este inca necunoscuta, ar trebui practicata o biopsie pericardica, preferabil printr-o toracotomie limitata. Daca ci dupa aceasta, dovada definitiva este inca absenta, dar biopsia eviden.iaza necroza cazeoasa, este justificata chimioterapia antituberculoasa (capitolul 171). Pericardiectomia ar trebui realizata cu scopul de a preveni dezvoltarea constric.iei daca materialul bioptic eviden.iaza un pericard ingrocat. Alte cauze de revarsat pericardic cronic Mixedemul poate fi responsabil de un revarsat pericardic care este uneori masiv, dar determina rareori tamponada cardiaca. Silueta cardiaca este marcat marita, fiind necesara o ecocardiograma pentru a diferen.ia cardiomegalia de revarsatul pericardic. Diagnosticul de mixedem este frecvent omis. De aceea, este important sa realizam teste corespunzatoare pentru func.ia tiroidiana (capitolul 331) precum ci ecocardiografii la pacien.ii cu un contur cardiac marit de cauza nedeterminata. Pericardita colesterolica produce revarsate pericardice mari cu un con.inut crescut in colesterol, care poate induce un raspuns inflamator ci pericardita constrictiva. Neoplasmele, LES, artrita reumatoida, infec.iile micotice, radioterapia, infec.iile piogene, anemia cronica severa ci chilopericardul pot determina de asemenea revarsat pericardic cronic care ar trebui avut in vedere ci cautat in mod special la asemenea pacien.i. Aspirarea ci analiza lichidului pericardic sunt adesea utile pentru diagnostic. In infec.ii, microorganismul poate fi adesea identificat prin frotiu ci culturi. Lichidul pericardic hemoragic este determinat cel mai adesea de un neoplasm, de tuberculoza, uremie sau fisura unui anevrism aortic prin care sangele se scurge lent.

PERICARDITA CONSTRICTIVA CRONICA

Aceasta afec.iune apare atunci cand vindecarea unei pericardite acute fibrinoase sau serofibrinoase ori a unui revarsat pericardic cronic este urmata de obliterarea cavita.ii pericardice prin formarea de .esut de granula.ie. Acesta se retracta progresiv ci formeaza o cicatrice ferma, incorsetand cordul ci interferand cu umplerea ventriculilor. In unele rapoarte, un procentaj crescut din totalul cazurilor a fost de cauza tuberculoasa. In Statele Unite tuberculoza e acum o cauza rara. De asemenea, pericardita constrictiva cronica poate urma infec.iei purulente, traumatismului, interven.iei chirurgicale cardiace de orice tip, iradierii mediastinului, histoplasmozei, neoplaziei (in special cancerului de san ci limfomului) ci pericarditei acute virale sau idiopatice, artritei reumatoide, LES ci insuficien.ei renale cronice cu uremie tratata prin dializa cronica. La mul.i pacien.i cauza bolii pericardice este nedeterminata ci la acectia un episod asimptomatic sau uitat de pericardita acuta virala sau idiopatica poate sa fi fost evenimentul declancator. De asemenea, cordul poate fi strans ci comprimat de catre tumori maligne sau cheaguri sanguine organizate in cavitatea pericardica. Anomalia func.ionala fundamentala la pacien.ii simptomatici cu pericardita constrictiva cronica, ca ci la cei cu tamponada cardiaca, este incapacitatea ventriculilor de a se umple corespunzator datorita limitarilor impuse de pericardul rigid, ingrocat sau de catre lichidul pericardic in tensiune. Cu toate acestea, in pericardita constrictiva umplerea ventriculara nu este impiedicata la inceputul diastolei, dar este redusa brusc atunci cand este atinsa limita elastica a pericardului, in timp ce in tamponada

cardiaca umplerea ventriculara este stanjenita pe tot parcursul diastolei. In pericardita constrictiva cronica volumul bataie este scazut ci presiunile telediastolice ale ambilor ventriculi ci presiunile medii din atrii, venele pulmonare ci venele sistemice sunt toate crescute pana la aproximativ aceleaci niveluri. In ciuda acestor modificari hemodinamice, func.ia miocardica poate fi in realitate normala sau numai pu.in alterata; in schimb, ventriculii pot fi considera.i ca fiind incarca.i insuficient.
PARTEA A OPTA

1478 Tulburari ale sistemului cardiovascular

In pericardita constrictiva curba presiunii venoase centrale ci a presiunii din atriul drept ci stang prezinta un aspect de M cu pantele x ci y adanci; panta y (absenta sau diminuata in tamponada cardiaca) este cea mai pronun.ata deflexiune ci este intrerupta de o crectere rapida a presiunii la inceputul diastolei, atunci cand umplerea ventriculara este stanjenita de catre pericardul constrictiv. Aceste modificari caracteristice sunt transmise venelor jugulare, unde pot fi recunoscute prin inspec.ie. In pericardita constrictiva curbele presiunilor din ambii ventriculi eviden.iaza semnul caracteristic al radacinii patrate in timpul diastolei. Aceste modificari hemodinamice, deci caracteristice, nu sunt patognomonice pericarditei constrictive, ci pot fi observate ci in cardiomiopatii caracterizate prin restric.ia umplerii ventriculare, aca cum s-a discutat in capitolul 239. ASPECTE CLINICE CI DE LABORATOR (vezi tabelul 240-2) Senza.ia de slabiciune, oboseala, scaderea in greutate ci anorexia sunt obicnuite. Pacientul adesea pare a fi bolnav cronic, cu diminuarea masei musculare scheletale ci un abdomen proeminent. Dispneea, deci absenta sau ucoara in repaus, este adesea prezenta la efort, iar ortopneea este obicnuita cu toate ca nu este severa. Totuci, crizele de insuficien.a ventriculara stanga acuta (edem pulmonar acut) nu apar practic niciodata. Venele jugulare sunt destinse ci pot ramane aca chiar dupa tratament diuretic intensiv ci presiunea venoasa poate scadea insuficient in timpul inspirului (semnul Kussmaul). Presiunea pulsului este normala sau redusa. In aproximativ o treime din cazuri un puls paradoxal poate fi observat. Hepatomegalia congestiva este pronun.ata ci poate altera func.ia hepatica; ascita este obicnuita ci este de obicei mai pronun.ata decat edemul decliv. La aproximativ jumatate din pacien.i, cordul este normal ca dimensiune; daca el este marit, marimea este rareori extrema. Impulsul apical este diminuat in intensitate, se retracta in sistola ci se deplaseaza spre exterior in diastola. Zgomotele cardiace pot fi estompate; adesea este evident un zgomot III precoce, adica un clacment pericardic care apare la 0,09-0,12 s dupa inchiderea valvei aortice ci care coincide cu o scadere brusca a umplerii ventriculare; suflurile sunt de obicei absente. Cocul apexian este prost definit. Datorita presiunii venoase inalte sus.inute splenomegalia congestiva poate face splina palpabila. In absen.a endocarditei infec.ioase sau a bolii valvulare tricuspidiene, splenomegalia la un pacient cu insuficien.a cardiaca congestiva va ridica suspiciunea de pericardita constrictiva. Gastroenteropatia cu pierdere de proteine datorata afectarii drenajului limfatic al intestinului sub.ire, precum ci sindromul nefrotic sau proteinuria marcata sau hipoalbuminemia, pot complica pericardita constrictiva cronica. Electrocardiograma eviden.iaza frecvent voltaj scazut al complexului QRS ci unde T aplatizate sau negative in mai multe deriva.ii. P mitral poate fi prezent la pacien.ii cu ritm sinusal; fibrila.ia atriala este prezenta la aproximativ o treime din pacien.i.

Congestia venoasa sistemica ci/sau pulmonara este ini.ial rezultatul umplerii ventriculare alterate datorita ac.iunii restrictive a pericardului rigid. Totuci, procesul de fibroza se poate extinde catre miocard, determinand fibroza miocardica ci atunci congestia venoasa poate fi datorata efectelor combinate ale leziunilor miocardice ci pericardice. Afectarea umplerii diminueaza munca cordului ci aceasta poate determina atrofia miocardului. Ultima explica probabil apari.ia tardiva a rezultatelor benefice dupa tratamentul chirurgical observata la unii pacien.i cu boala avansata. In masura in care semnele fizice obicnuite ale bolii cardiace (sufluri, marirea cordului) pot fi discrete sau absente in pericardita constrictiva cronica, hepatomegalia ci disfunc.ia hepatica asociata cu ascita netratabila pot determina un diagnostic eronat de ciroza hepatica. Aceasta eroare poate fi evitata daca venele jugulare sunt inspectate cu aten.ie la to.i pacien.ii cu ascita ci hepatomegalie. Dat fiind tabloul clinic asemanator cirozei hepatice, dar cu aspectul suplimentar al venelor jugulare destinse, calcificarea pericardului va trebui cautata cu aten.ie pe radiografia toracica ci ecocardiografie, astfel putandu-se descoperi aceasta forma tratabila ci vindecabila de boala cardiaca. Calcificarea apare la numai aproximativ jumatate din acecti pacien.i, de obicei la cei cu constric.ie pericardica de lunga durata. Cei mai mul.i pacien.i cu pericardita constrictiva cronica prezinta ingrocare pericardica la examenul ecocardiografic ci un pattern distinctiv al vitezei fluxului transvalvular la ecografia Doppler. Exista o reducere a vitezei de flux in venele pulmonare ci transmitral in cursul inspirului, cu modificari inverse aparute in expir. Cu toate acestea, ecocardiografia nu poate exclude definitiv diagnosticul. RMN ci TC sunt mai precise decat ecocardiografia in stabilirea sau excluderea prezen.ei unui pericard ingrocat. Cu toate acestea, ingrocarea pericardica ci chiar calcificarea pericardica nu sunt sinonime cu pericardita constrictiva, intrucat ele pot aparea fara umplere ventriculara sever alterata. Congestia hepatica prelungita frecvent conduce la hipoalbuminemie, hiperbilirubinemie ci alte teste ce arata alterarea func.iei hepatocitare. DIAGNOSTIC DIFEREN.IAL Ca ci cordul pulmonar (capitolul 238), pericardita constrictiva cronica poate fi asociata cu hipertensiune venoasa sistemica severa, dar cu congestie pulmonara ucoara; de obicei, cordul nu este marit ci poate exista o scadere importanta in inspir a presiunii arteriale. Totuci in cordul pulmonar, boala avansata a parenchimului pulmonar este de obicei evidenta ci presiunea venoasa scade in timpul inspirului adica semnul Kussmaul este negativ. Stenoza tricuspidiana (pag. 1459) poate de asemenea simula pericardita constrictiva cronica; hepatomegalia congestiva, splenomegalia, ascita ci distensia venoasa pot fi la fel de pronun.ate ci manifestarile de insuficien.a cardiaca stanga pot sa fie discrete. Cu toate acestea, in stenoza tricuspidiana suflul caracteristic, coexisten.a aproape intotdeauna a stenozei mitrale, absen.a unui puls paradoxal ci absen.a la pulsul venos jugular a unei pante y, descendenta rapida, adanca urmata de o ascensiune rapida (manifestat prin cocul diastolic la palpare ci prin echivalentul sau auscultator, clacmentul pericardic) faciliteaza diagnosticul clinic. Deoarece pericardita constrictiva poate fi corectata chirurgical, este important, deci adesea dificil, sa diferen.iem pericardita constrictiva cronica de cardiomiopatia restrictiva (capitolul 239), care este caracterizata printr-o anomalie

hemodinamica similara, adica restric.ia umplerii ventriculare. La mul.i dintre pacien.i peretele este ingrocat la examinarea ecografica. Aspectele care sus.in diagnosticul cardiomiopatiei restrictive sunt un coc apexian bine definit, marirea cordului ci ortopnee pronun.ata cu crize de insuficien.a ventriculara stanga acuta, hipertrofie ventriculara stanga, zgomote de galop (in locul unui clacment pericardic), bloc de ramura ci, in unele cazuri, unde Q semnificative pe electrocardiograma. La cateterism, pacien.ii cu pericardita constrictiva cronica prezinta de obicei o presiune medie atriala stanga sau arteriala pulmonara blocata egala cu presiunea din atriul drept, ultima depacind adesea 15 mmHg, in ciuda tratamentului medical intensiv al insuficien.ei cardiace. In sistola presiunea din artera pulmonara este adesea sub 50 mmHg ci presiunea telediastolica din ventriculul drept ajunge adesea la o treime din presiunea sistolica. La pacien.ii cu cardiomiopatie restrictiva, presiunea din atriul stang depacecte de obicei pe cea din atriul drept cu mai mult de 5 mmHg, presiunea medie din atriul drept este adesea sub 15 mmHg dupa tratament intensiv cu diuretice, presiunea din artera pulmonara in sistola depacecte adesea 50 mmHg ci presiunea telediastolica a ventriculului drept reprezinta de obicei mai pu.in de o treime din presiunea sistolica, in timp ce debitul cardiac este mult diminuat. Volumele ambilor ventriculi
CAPITOLUL 240 1479 Afec.iuni ale pericardului

determinate prin angiografie sau ecocardiografie sunt, caracteristic, reduse sau normale in pericardita constrictiva, iar frac.iile de ejec.ie sunt normale sau aproape normale. De asemenea, volumul telediastolic al ventriculului stang poate fi normal in unele cardiomiopatii, dar este frecvent crescut in altele in care frac.ia de ejec.ie este mult redusa; aceasta ultima constatare pledeaza puternic impotriva diagnosticului de pericardita constrictiva. In pericardita constrictiva cronica ecocardiografia eviden.iaza in mod caracteristic ingrocare a pericardului, adica un ecou distinct posterior catre peretele ventriculului stang ci miccarea paradoxala a septului. Peretele ventriculului stang se micca brusc spre exterior la inceputul diastolei ci apoi ramane plat. Diagnosticul definitiv de cardiomiopatie restrictiva, atunci cand aceasta este datorata unei boli infiltrative cum ar fi amiloidoza, poate fi stabilit adesea prin biopsie endomiocardica. TC ci RMN sunt foarte utile in diferen.ierea cardiomiopatiei restrictive de pericardita constrictiva cronica. La un pacient care prezinta insuficien.a congestiva, progresiva, invalidanta ci neresponsiva ci care manifesta oricare din semnele de boala cardiaca constrictiva, trebuie sa efectuam studiile clinice ci de laborator cele mai detaliate pentru a descoperi sau exclude pericardita constrictiva, care este o afec.iune poten.ial curabila. Pot fi necesare cateterismul cardiac, angiocardiografia selectiva, arteriografia coronariana, biopsia endomiocardica ci RMN. Pericardita constrictiva oculta Pacien.ii cu aceasta afec.iune pot prezenta oboseala inexplicabila, dispnee ci durere toracica. Nici o manifestare evidenta de boala pericardica nu este prezenta, dar dupa perfuzia rapida a 1 l de solu.ie salina, se constata echilibrul diastolic dintre presiunile intracardiace atriale ci ventriculare descoperit in pericardita constrictiva evidenta. Deci ameliorarea simptomatica poate urma pericardiectomiei, acest procedeu nu ar trebui realizat la persoanele asimptomatice. TRATAMENT

Rezec.ia pericardului este singurul tratament definitiv al pericarditei constrictive, dar restric.ia sodiului in dieta ci diureticele sunt utile in timpul pregatirii preoperatorii. Beneficiile ob.inute prin decorticarea cordului sunt adesea frapante ci ameliorarea, deci ucoara la inceput, este de obicei progresiva pe o perioada de mai multe luni. Riscul acestei opera.ii depinde de gradul in care procesul de calcificare penetreaza miocardul, de severitatea atrofiei miocardice, de amploarea alterarii secundare a func.iei hepatice ci/sau renale ci de starea generala a pacientului. Mortalitatea operatorie este de 5-15%; pacien.ii cu boala cea mai severa ci/sau avansata prezinta cel mai mare risc. De aceea, tratamentul chirurgical ar trebui realizat precoce in cursul evolu.iei. Multe cazuri de pericardita constrictiva sunt de cauza tuberculoasa. Tratamentul antituberculos in timpul fazei de revarsat poate preveni dezvoltarea constric.iei ci aceasta terapie ar trebui administrata pre- ci postoperator, daca o cauza tuberculoasa este suspectata sau nu poate fi exclusa la un pacient cu pericardita constrictiva cronica (capitolul 171). PERICARDITA EXSUDATIV-CONSTRICTIVA SUBACUTA Aceasta forma de boala pericardica este caracterizata prin coexisten.a revarsatului pericardic in tensiune ci a constric.iei cardiace realizata de pericardul ingrocat. Ea prezinta un numar de aspecte comune atat cu revarsatul pericardic (pag. 1477) care produce comprimarea cordului, cat ci cu constric.ia pericardica. Poate fi produsa de tuberculoza, episoade multiple de pericardita idiopatica acuta, radia.ii, pericardita traumatica, uremie ci sclerodermie. Cordul este in general marit ci exista un puls paradoxal ci o panta x accentuata (fara o panta descendenta y accentuata) la pulsul presiunii atriale. Dupa pericardiocenteza, aspectele hemodinamice se pot modifica de la cele ale tamponadei cardiace pana la cele ale constric.iei pericardice, cu un semn al radacinii patrate pe curba presiunii ventriculare ci o panta descendenta y accentuata pe curba presiunii atriale ci a celei venoase jugulare. Mai mult, presiunea intrapericardica ci presiunea venoasa centrala pot scadea, dar nu pana la normal. La mul.i pacien.i, afec.iunea evolueaza catre forma constrictiva cronica a bolii. Excizia larga a pericardului atat visceral, cat ci parietal este de obicei eficienta.

ALTE AFEC.IUNI ALE PERICARDULUI

Chisturile pericardice apar ca deformari rotunjite sau lobulate ale siluetei cardiace, cel mai obicnuit la nivelul unghiului cardiofrenic drept. Ele nu determina simptome ci importan.a lor clinica majora consta in posibilitatea de a fi confundate cu o tumora, anevrism ventricular sau cardiomegalia masiva. Tumorile care afecteaza pericardul sunt cel mai obicnuit secundare unei neoplazii originare in sau invadand mediastinul, incluzand cancerul broncic ci de san, limfomul ci melanomul. Cea mai obicnuita tumora maligna primara este mezoteliomul. Tabloul clinic obicnuit al tumorii pericardice maligne este un revarsat pericardic adesea hemoragic, care se dezvolta insidios. Explorarea chirurgicala este necesara pentru a stabili un diagnostic de certitudine ci pentru a realiza un tratament radical sau, mai frecvent, paliativ.
BIBLIOGRAFIE CUJER B et al: Echocardiography in pericardial diseases, in Marcus Cardiac Imaging: A Companion to Braunwalds Heart Disease , 2d ed, DJ Skorton et al (eds). Philadelphia, Saunders, 1996, pp 404-419 FOWLER NO: Tuberculous pericarditis. JAMA 266:99, 1991 HANCOCK EW: Subacute effusive-constrictive pericarditis. Circulation

43:183, 1971 KHAN AH: The postcardiac injury syndromes. Clin Cardiol 15:67, 1992 LORELL B: Pericardial diseases, in Heart Disease, 5th ed, E Braunwald (ed). Philadelphia, Saunders, 1997, pp 1478-1534 OH JK et al: Diagnostic role of Doppler echocardiography in constrictive pericarditis. J Am Coll Cardiol 23:154, 1994 SAGRISTA SAULEDA J et al: Purulent pericarditis: Review of a 20-year experience in a general hospital. J Am Coll Cardiol 22:1661, 1993 SHABETAI R: Treatment of pericardial disease, in Cardiovascular Therapeutics: A Companion to Braunwalds Heart Disease , TW Smith (ed). Philadelphia, Saunders, 1996, pp 742-750 SOLER-SOLER J: Massive chronic idiopathic pericardial effusion, in Pericardial Disease: New Insights and Old Dilemmas , J Soler-Soler et al (eds). Dordrecht, The Netherlands, Kluwer Academic, 1990, pp 153-165 STANFORD W, THOMPSON BH: Cardiac masses and pericardial disease: Imaging by electron-beam computed tomography, in Marcus Cardiac Imaging: A Companion to Braunwalds Heart Disease , 2d ed, DJ Skorton et al (eds). Philadelphia, Saunders, 1996, pp 863-870 TIRILOMIS T et al: Pericardiectomy for chronic constrictive pericarditis: Risks and outcome. Eur J Cardiothorac Surg 8:487, 1994 VAITKUS PT, KUSSMAUL WG: Constrictive versus restrictive cardiomyopathy: A reappraisal and update of diagnostic criteria. Am Heart J 122:1431, 1991 VAITKUS PT, KUSSMAUL WG et al: Treatment of malignant pericardial effusion. JAMA 272:59, 1994
PARTEA