PIODERMITE Defini]ie = sunt infec]ii cutanate produse de germeni microbieni piogeni: Stafilococul [i Streptococul. Manifest\rile se `mpart `n: I.

Stafilococii cutanate II. Streptococii cutanate I. STAFILOCOCII CUTANATE Etiologie: Stafilococul este un germen gram pozitiv, sferic, necapsulat, `n produsul patogen se aranjeaz\ `n gr\mezi [i cultiv\ pe medii obi[nuite; au fost izolate urm\toarele specii: Stafilococcus aureus: coagulazo-pozitiv specia patogen\ Stafilococcus epidermidis: coagulazo-negativ poten]ial patogen Stafilococcus saprofiticus: coagulazo-negativ saprofit al tegumentului Stafilococul patogen este `nzestrat cu un bogat echipament enzimatic: coagulaza

leucocitine [i secret\ toxine: toxina exfoliatrice

hemolizina fosfataza fosfolipaza

Stafilococul a devenit rezistent la antibiotice, principalul mecanism fiind secre]ia de beta-lactamaz\. Clasificare: A) Stafilococii foliculare B) Stafilocociile glandelor sudoripare [i ale unghiei C)Stafilocociile pielii glabre A) Stafilocociile foliculare: a) Foliculite b) Perifoliculite c) Stafilococii acneiforme a) Foliculite din punct de vedere clinic manifest\rile sunt date de inflama]ia foliculilor pilo[i, produs\ de Stafilococ. Ele se `mpart `n: foliculite superficiale (acute [i cronice) [i profunde (acute / subacute / cronice). Foliculite superficiale: - sunt caracterizate prin pustule localizate la ostiumurile foliculare, `nconjurate de halou eritematos. Leziunile se usuc\ rapid, iar vindecarea are loc `n cteva zile (evolu]ie acut\). Evolu]ia trenant\, cu leziuni care se repet\ `n continuare, formeaz\ foliculita superficial\ cronic\. foliculite superficiale acute: - dup\ b\rbierit
1

proteina A stafilococic\ toxina [ocului toxic stafilococic.

- dup\ epilat - localizat\ la gambe (la copil) (Impetigo folicular Bockhart) foliculite superficiale cronice: - foliculita cronic\ a gambelor (la adult) - impetigo folicular Bockhart (la copil) Diagnostic diferen]ial: 1) foliculita produs\ de uleiuri minerale [i alte substan]e chimice iritante 2) sudamina (miliaria pustuloas\ la persoane cu sudora]ie excesiv\) 3) foliculite produse de al]i agen]i microbieni: - germeni gram negativi - Candida - Pitirosporum Foliculite profunde: - sunt caracterizate prin papulopustule foliculare, `nconjurate de halou edematos, ce se `ntinde `n profunzimea foliculului [i un mic nodul inflamator profund, ini]ial dur [i foarte dureros, care evolueaz\ spre ramolire [i deschidere la exterior, cu eliminarea ]esutului necrozat. Firul de p\r `n mod obi[nuit nu cade, uneori r\d\cina este distrus\; vindecarea las\ cicatrice. foliculita profund\ acut\: - orgelet (localizat la gene) - foliculita narinar\ foliculite cu evolu]ie subacut\ cronic\: - sicozis: - localizat la barb\ [i musta]\ [i mai rar la nivelul zonei p\roase a scalpului (la copil), sau la nivelul pilozit\]ii din regiunea pubian\; o form\ aparte este sicozisul lupoid, cu leziuni cicatriciale `nso]ite de c\derea p\rului. - diagnostic diferen]ial: sicozis tricofitic, lupus tuberculos pe zona piloas\, lupus eritematos, pseudofoliculite (cre[terea p\rului dup\ ras `n sens invers) b) Perifoliculite: Furunculul: - este o foliculit\ profund\ cu perifoliculit\ ini]ial apare o pustul\ superficial\ la ostiumul folicular, `nconjurat\ de eritem, care avanseaz\ `n profunzimea folicului pilos [i formeaz\ nodulul inflamator profund, care cre[te `n dimensiuni, cu aspect conic [i cu vrful ocupat de pustula ini]ial\. `n evolu]ie are mai multe faze: I. de cruditate nodulul este dur [i foarte dureros II. de ramolire III. de ulcerare eliminarea ]esutului necrozat IV. vindecare cu cicatrice; p\rul nu cade localizare: oriunde pe suprafa]a cutanat\ unde exist\ foliculi pilo[i

forme aparte:

furuncul multiplu rezult\ din autoinocularea Stafilococului la al]i foliculi ce sunt `n faze evolutive diferite furunculul antracoid intereseaz\ mai mul]i foliculi al\tura]i; const\ `ntr-o inflama]ie profund\, cu prinderea ]esutului celular

subcutanat; vindecare cicatrici importante; este `ntlnit `n special la b\rbat, cu localizare la ceaf\ furunculul mediofacial (Stafilococia malign\) localizat la buza superioar\, aripa nazal\, [an]ul nazo-genian; este important datorit\ disemin\rii hematogene prin circula]ia superficial\; posibile complica]ii fatale: tromboflebit\ sinus cavernos furunculoza recidivant\ apare pe un teren imunodeprimat dgn. diferen]ial: keilom, hidrosadenit\, chist infectat, goma TBC, goma sifilitic\ c) Stafilococii acneiforme: Acneea necrotic\: - se caracterizeaz\ prin leziuni de aspect papulopustulos, ulterior cu evolu]ie spre necroz\ central\, cu cruste negre, necrotice, `n centrul leziunii, care se deta[eaz\ dnd ulcera]ii; se vindec\ cu cicatrici `nfundate localizarea de predilec]ie este `n regiunea temporal\ [i la marginea zonei p\roase a scalpului `n regiunea frontal\ diagnostic diferen]ial: tuberculide papulonecrotice Acneea keloid\ a cefei: - este caracterizat\ de papulopustule foliculare `nconjurate de eritem, care dau noduli inflamatori profunzi, cu evolu]ie spre supura]ie [i deschidere la exterior, cu eliminarea de puroi [i ] esut necrozat; vindecarea se face cu cicatrice de aspect keloid, `n band\, situat\ la baza zonei piloase localizare la ceaf\, la marginea zonei p\roase a scalpului; `ntlnit\ exclusiv la b\rbat diagnostic diferen]ial: furunculul antracoid al cefei Acneea conglobat\: - este caracterizat\ de leziuni profunde, nodulare, cu evolu]ie spre supura]ie, cu deschidere la exterior prin ulcera]ii sau traiecte fistuloase ce pot comunica `ntre ele; vindecarea se face cu cicatrici `nfundate sau keloide; evolu]ia este trenant\, cronic\. localizare: fa]\, trunchi, fese

dgn. diferen]ial: acneea polimorf\ (aspect flegmonos), alte

manifest\ri acneiforme B) Stafilocociile glandelor sudoripare [i ale unghiei: a)Hidrosadenita (hidradenita supurativ\; apocrinita) este o inflama]ie a glandelor sudoripare apocrine produs\ de Stafilococ; localizarea de predilec]ie este axilar\, mai rar la nivelul perineului, inghinal sau areola mamar\ debutul este cu un mic nodul profund, dur [i dureros, care se m\re[te spre exterior, prinde p\r]ile superficiale ale tegumentului, care devin congestive, dup\ care se ramole[te [i se deschide la exterior; vindecarea se face cu cicatrice afec]iunea are un caracter recidivat, fiind prinse mereu alte glande; se pare c\ este sub influen]e hormonale la femeie (hormonii androgeni)
3

 diagnostic diferen]ial:

1) Furunculul 2) Goma b) Abcese stafilococice ale nou n\scutului [i sugarului manifest\ri acre se dezvolt\ prin inflama]ia glandelor sudoripare ecrine localizate oriunde pe suprafa]a cutanat\; au aspect de noduli profunzi, cu evolu]ie spre ramolire, cu deschidere la exterior [i vindecare cu cicatrice c) Perionixisul stafilococic: inflama]ia ]esutului periunghial, produs\ de stafilococ

manifestat\ prin: eritem, edem, infiltrarea zonei periunghiale,

durere important\; evolueaz\ spre supura]ie cu eliminarea puroiului de sub repliul unghial diagnostic diferen]ial: 1) perionixis candidozic (nesupurativ) 2) alte leziuni periunghiale d) Onixisul stafilococic: inflama]ie a patului unghiei produs\ de Stafilococ

obi[nuit urmeaz\ perionixisului; evolu]ia se face spre supura]ie cu

distrugerea lamei unghiale diagnostic diferen]ial: 1) onixis candidozic (nesupurativ) 2) onicomicoza dermatofitic\ 3) alte onicopatii

C) Stafilocociile pielii glabre: a)Stafilococii buloase: 1) Impetigo bulos: - caracterizat prin bule `n general de dimensiuni mari, care apar pe o discret\ baz\ eritematoas\. Ele nu persist\ mult timp se deschid rapid sau con]inutul se tulbur\, devine purulent [i se usuc\, formnd cruste g\lbui-maronii. Este `ntlnit `n special la copil. 2) Pemfigusul epidemic al nou n\scutului: - este o erup]ie buloas\, cu bule superficiale ce pot atinge dimensiuni mari, se `nmul]esc rapid; leziunile apar la n.n. [i sugar `n primele zile de via]\; pot apare mici epidemii `n cre[e. 3) Boala Ritter von Rittershain este o manifestare caracterizat\ ini]ial prin bule superficiale care se usuc\ rapid; leziunile se `ntind pe tegumente [i apare un eritem cu tendin]\ la generalizare; apoi se produce o exfoliere a tegumentului dnd un aspect eritrodermic (Eritrodermia Ritter); apare la sugar 4) Sindromul Lyell stafilococic al sugarului (trebuie diferen]iat de cel al adultului, cu etiologie medicamentoas\) se mai nume[te sindromul pielii op\rite (SSSS): leziunile se caracterizeaz\ prin bule care apar pe un fond eritematos, cu tendin]\ la extensie pe tegumente; bulele se deschid [i rezult\ denud\ri extinse ale tegumentului, ca `ntr-o arsur\; stare general\ este influen]at\,
4

avnd totu[i o evolu]ie bun\ sun antibiotice; din punct de vedere histologic exist\ un proces de necroz\ la nivelul limitei dintre stratul granulos [i cel spinos. b)Stafilococii proliferative: 1) Botriomicomul: - este o forma]iune proliferativ\ pediculat\, ro[iesngernd\, de consisten]\ moale [i cu evolu]ie rapid\; apare de obicei pe o solu]ie de continuitate traumatic\ sau pe o leziune preexistent\. Poate fi localizat oriunde pe suprafa]a cutanat\ (semimucoase [i mucoase). diagnostic diferen]ial: melanomul pseudobotriomicomatos (tumor\ malign\, ca o forma]iune pediculat\ acromic\) papilomul angiomul 2) Piodermita vegetant\: - este o leziune cu aspect de pl\ci sau placarde vegetante; se poate descrie o form\ localizat\ [i una generalizat\; etiologia nu este `ntotdeauna stafilococic\ pot fi incrimina]i [i al]i germeni (Streptococul) diagnostic diferen]ial: Pemfigus vegetant (dermatoz\ buloas\ autoimun\ cu vegeta]ii veneriene) Tuberculoza vegetant\ c) Stafilococii necrozante: 1) Paniculita necrozant\: apare la copil, obi[nuit pe un teren favorizant, cu rezisten]\ sc\zut\; poate fi localizat oriunde, dar mai frecvent la membrele inferioare; leziunea cutanat\ este un placard eritematos, edema]iat, care infiltreaz\ `n profunzime, fiind prins ] esutul celular subcutanat, pe suprafa]a c\ruia pot apare bule care pot ulcera; se asociaz\ cu simptomatologie general\ important\: frison, febr\. diagnostic diferen]ial: gangrene de alte etiologii 2) Dermita erizipeloid\ stafilococic\: este un placard eritematos edematos, infiltrat, dureros (asem\n\tor erizipelului) dar cu delimit\ri mai pu]in nete; pe suprafa]a lui apar zone de necroz\ sau de ulcera]ie; vindecarea se face cu cicatrice; se asociaz\ cu semne generale. diagnostic diferen]ial: erizipelul celulita II. STREPTOCOCII CUTANATE Etiologie: Streptococul: - germene gram pozitiv, sferic, uneori capsulat, aranjat `n lan]uri `n produsul patologic, cultiv\ pe medii `mbog\]ite; este catalazo-negativ; se diferen]iaz\ dup\ capacitatea de produce hemolizin\ variante de Streptococ:

-hemolitic patogen pentru suprafe]e cutanate -hemolitic (viridans) poten]ial patogen nehemolitic saprofit Streptococul -hemolitic se `mparte pe baza caracteristicilor Ag-ice `n 17 grupe de la A la R. Principalele tulpini patogene se g\sesc `n grupa A. Patogenitatea streptococului este legat\ de toxine [i de virulen]\. Clasificare: A) Streptococii eritematoase: a) Erizipelul: - este o limfangit\ a reticulului limfatic dermic. Poarta de intrare este o solu]ie de continuitate traumatic\ sau o dermatoz\ preexistent\; perioada de incuba]ie este de cteva zile, dup\ care debuteaz\ brusc cu frison unic, febr\, gre]uri, v\rs\turi, cefalee. Se constituie un placard cutanat eritematos, edematos, dureros, bine delimitat de tegumentele s\n\toase, asociat cu adenopatie local\ inflamatorie [i dureroas\. Forme aparte: 1) Erizipelul bulos 2) Erizipelul flegmonos 3) Erizipelul gangrenos 4) Erizipelul serpiginos (se vindec\ pe o por]iune, dar se extinde pe alta). Este localizat oriunde, mai frecvent la fa]\ [i gamb\. Complica]ii: - abcese profunde - elefantiazis dat de recidive - septicemii prin diseminare hematogen\ - atingeri renale (tardiv) Diagnostic diferen]ial: limfangita, celulita, flebita superficial\, dermita erizipeloid\ stafilococic\, dermatita de contact de tip iritativ b) Limfangita: - este inflama]ia unui vas limfatic subcutanat, poarta de intrare fiind o solu]ie de continuitate; debutul se face cu eritem `n apropierea solu]iei de continuitate, la care se adaug\ edem [i durere, apoi se constituie un cordon edematos, dureros, de l\]ime variabil\ ce merge de la poarta de intrare pn\ la nodulii regionali. Simptome generale: frisonul [i febra pot preceda leziunile cutanate sau apar concomitent. Complica]ii: prin diseminare hematogen\: septicemii [i atingeri renale tardive. Diagnostic diferen]ial: erizipel, tromboflebita superficial\, celulita c) Celulita: este o inflama]ie acut\ / subacut\ / cronic\ a ]esutului celular subcutanat; poate fi complica]ia unei pl\gi sau a unui ulcer cutanat, dar poate apare [i pe tegumente indemne; debutul se face prin eritem `nso]it de edem [i infiltrat profund, cu prinderea ] esutului celular subcutanat. Pe suprafa]a placardului constituit pot apare bule [i zone de necroz\ urmate de ulcera]ii; se asociaz\ simptome generale de tip febr\, frison; de asemenea se poate asocia o limfangit\ cu prinderea ganglionilor regionali. Localizarea poate fi oriunde pe tegument, dar mai frecvent la gamb\. Complica]ii: disemin\ri limfatice [i hematogene / abcese profunde
6

B) Streptococii buloase: a) Impetigo contagios (Impetigo nonbulos) se manifest\ prin bule mici (DD cu vezicule) care apar pe o baz\ eritematoas\. Se deschid [i se usuc\ rapid, formnd cruste mielicerice, care domin\ tabloul clinic. Leziunile se extind rapid, dup\ deta[area crustelor r\mnnd un discret eritem, iar vindecarea nu las\ cicatrici. Poate fi localizat oriunde pe suprafa]a cutanat\; frecvent este `ntlnit la copil. Uneori complic\ o alt\ dermatoz\, procesul denumindu-se impetiginizare. Complica]ii: limfangit\, adenit\ regional\, tardive renale (tulpini nefritogene), eritem polimorf (postimpetigo) Diagnostic diferen]ial): herpes circinat, herpes simplu b) Turniola (dactilita buloas\): manifestare este caracterizat\ prin bule superficiale localizate pe pulpa degetelor sau periunghial (asem\n\tor bulelor din Impetigo); leziunile se pot extinde pn\ `n palm\; sunt `ntlnite la copil. c) Perle[ul (z\b\lu]a streptococic\) este inflama]ia comisurii labiale, produs\ de Streptococ. Ini]ial apare o bul\ care se deschide [i rezult\ o leziune cutanat\ de aspect fisurat; evolu]ia este trenant\. Diagnostic diferen]ial: z\b\lu]a candidozic\, sifilida eroziv\ (leziune a sifilisului secundar), leziuni din hipovitaminoz\ d) Keilita: este o inflama]ie a buzelor, caracterizat\ prin eritem, edem [i bule care apar pe partea mucoas\ [i las\ eroziuni; pe partea semimucoas\ se formeaz\ cruste mielicerice. e) Keratita flictenular\: este o inflama]ie a corneei C) Streptococii erozive [i ulceroase : 1) Intertrigo streptococic: este inflama]ia unui pliu, mai frecvent cel retroauricular, la nivelul c\ruia apare o plac\ eritematoas\ la periferie, cu bule mici care se deschid rapid eliminnd o serozitate care se usuc\ formnd cruste g\lbui, `n fundul pliului apare o fisur\. Diagnostic diferen]ial: intertrigo candidozic, psoriazisul pliurilor, eczema pliurilor, epidermofi]ia pliurilor 2) Ectima: este o infec]ie streptococic\ caracterizat\ prin bule profunde care se deschid [i las\ o ulcera]ie; leziunea este localizat\ cu predilec]ie la gambe, mai rar pe coapse [i excep]ional pe antebra] sau mn\. Bulele apar pe un discret fond eritematos [i se deschid dnd ulcera]ii ce se acoper\ de cruste hematice. Vindecarea se face cu cicatrici [i pigment\ri reziduale. Ectima apare pe u teren predispus: microtraumatisme ale gambei insuficien]\ venoas\ cronic\ igien\ deficitar\ Diagnostic diferen]ial: ulcerul de gamb\ 3) Ulcerul streptococic: frecvent `ntlnit `ntr-un climat umed [i c\lduros, avnd o evolu]ie acut\ sau cronic\; poarta de intrare poate fi un traumatism minor (`n]ep\tur\). Caracteristici: este un ulcer cu margini neregulate, cu fund granular [i acoperit de secre]ii. Diagnostic diferen]ial: ulcerul de gamb\ de etiologie venoas\ sau arterial\ D)Streptococii scuamoase:

1) Pitiriazisul alb al fe]ei: este `ntlnit la copil, ap\rut prin mecanism de sensibilizare la antigene streptococice. Leziunile sunt caracterizate prin pl\ci eritematoase [i acromice, cu scuame fine, localizate cu predilec]ie la fa]\, pe membrele inferioare sau trunchi. Leziunile sunt secundare unui focar streptococic cu alt\ localizare. Diagnostic diferen]ial: alte exematide, vitiligo, alte acromii secundare 2) Streptococia scuamoas\ a pielii capului: este o descuama]ie difuz\, cu scuame alb-cenu[ii, pe fond eritematos. Form\ aparte: tinea amiantacee, cu scuame mai groase, care urc\ pe firele de p\r (ce devin albe sidefii). Diagnostic diferen]ial: tineea capitis E) Streptococii papuloase: sunt manifest\ri alergice de sensibilizare. Prurigo streptococic: este o erup]ie pruriginoas\ sau papuloas\ sau prurigopapuloas\ diseminat\ pe tegumente, secundar\ unui focar streptococic. Diagnosticul de laborator al piodermitelor: a) examenul MO al produsului patologic, colora]ie gram b) cultura pe medii `mbog\]ite c) serodiagnostic: anticorpi specifici serici dozarea titrului ASLO

Streptococ Tratamentul: A) General: antibioterapia general\ specific\ [i chimioterapia sunt indicate `n: piodermite profunde cnd manifest\rile evolueaz\ la persoane cu risc sau exist\ posibilitate de diseminare hematogen\ controlul afec]iunilor `n caz de epidemii Antibioterapia general\ pentru stafilococii: Peniciline de sintez\ sau semisintez\ OXACILINA PENICILINA METICILINA Cefalosporine de genera]ia I [i II SINERGISTINE VANCOMICICNA FOSFOMICINA ACIDUL FUCIDIC RIFAMPICINA pentru Stafilococi meticilinorezisten]i OXACILINA CEFOTAXIM CHINOLONE antibiotice de rezerv\ ACID FUCIDIC Macrolide aminoglicozide Aminopeniciline - lactamaz\ AMOXICLAV
8

testul anti acid teichoic IDR cu extrase din cei doi agen]i: Stafilococ [i

Antibioterapia general\ pentru streptococii: PENICILINA G sau V ERITROMICINA Cefalosporine VANCOMICINA se face antibiograma Imunoterapia specific\: anatoxin\ stafilococic\ vaccin stafilococic, streptococic indicate `n: manifest\ri cronice recidivante, manifest\ri de sensibilizare (Streptococ) B) Local: a) sp\larea cu ap\ [i s\pun a suprafe]ei cutanate, urmat\ de uscare (mai pu]in indicat\ `n stafilococii foliculare) b) medica]ie topic\ antimicrobian\ antiseptice: - comprese, badijonaje, b\i acid boric KMnO4 solu]ie Lugol 1% apa DAlibour clorhexidin\ antiseptice: violet de gen]ian\ albastru de metil eozin\ amestec de verde [i violet de metil chimioterapice: compu[i chinolonici SAPROSAN BIOFORM antibiotice: Penicilina nu este folosit\ topic pentru c\ este foarte sensibilizant\ NEOMICINA SULFAT KANAMICIN\ SULFAT CLORAMFENICOL ERITROMICIN\ GENTAMICIN\ BACITRACIN\ ACID FUCIDIC Antibiotice de sintez\ numai pentru uz topic: MUPIROCINA a) fizioterapia: radia]ii UV `n furuncul, hidrosadenit\ radia]ii infraro[ii `n acnee b) procedee chirurgicale sau electrochirurgicale pentru furuncul nu este recomandabil\ deschiderea chirurgical\, deoarece exist\ posibilitatea de diseminare
9

alte chimioterapice: sulfamidele

 se poate face deschidere cu electrocauterul pentru hidrosadenit\ se impun acelea[i m\suri C) Profilaxia: se adreseaz\ factorilor de teren: DZ neoplazii afec]iuni hepatice, renale st\ri de imunodeficien]\

10