Expunerea ocupaional la ageni biologici

Consideraii generale asupra bolilor infecioase contractate de personalul medico-sanitar n ntreaga lume, tratarea bolnavilor infecioi reprezint un risc important pentru inducerea de maladii profesionale n rndul personalui sanitar expus. Modalitile de declarare i eviden a acestor mbolnviri ocupaionale sunt diferite de la o ar la alta sau chiar nedeclarabile n unele ri, aspecte care mpiedic obinerea de date reale privind frecvena i ponderea lor n tabloul general al bolilor profesionale. Proporia bolilor infecioase profesionale n sistemul ngrijirilor de sntate ar fi n medie de 10% n Suedia (Broberg 1989), 33% n Germania (1993) i de 40% n Frana (Estryn-Behar1991). Prevalena acestor boli este strns legat de eficacitatea msurilor preventive constnd n vaccinri i profilaxia specific prepost-expunere. n anul 1980, n Frana, nivelul de prevalen al hepatitelor virale (toate tipurile) a sczut cu 12,7% fa de nivelul iniial graie introducerii vaccinrii anti hepatit B. Restrngerea vaccinrii antidifterice i antipoliometice n rile din Federaia Rus, Ucraina a dus ntre 1994-1995 la creterea numrului de cazuri cu difterie i poliomelit la personalul sanitar expus. Ocazional, la personalul medical au fost raportate i alte boli infecioase: streptococice, stafilococice, salmonoloze, tuberculoz etc. Tabelul 15: Afeciuni infecioase profesionale Prevalen crescut (n ordinea Prevalen joas i medie frecvenei) Hepatita B Varicela Tuberculoza Rujeola Hepatita C Parotidita epidemic Hepatita A Rubeola Hepatite non A - non B Eritemul infecios acut (parvovirusul B19) HIV/SIDA Hepatita D Hepatite cu virusul Epstein-Barr Hepatite cu citomegalovirus i alte boli infecioase intestinale (cu Salmonella, Shigella) sunt frecvente n statisticile de morbiditate legate de activitatea profesional (transmitere pe calea fecal-oral).

n toate studiile, importana epidemiologic a acestor infecii n relaie cu expunerea profesional este dovedit n cazul hepatitelor (B, A, C) i a tuberculozei. Trebuie fcut distincia ntre studiile epidemiologice de inciden (de exemplu, determinarea nivelului anual al hepatitei B) i studiile de prevalen sero-epidemiologice (de exemplu, prin teste tuberculinice). Hepatita B Riscul de transmitere al VHB, n principal prin contactul cu sngele infectat (nepturi accidentale) depinde esenial de frecvena bolii n populaia general deservit de instituiile medicale. n Europa de Nord, Central i Vestic, ca i n Australia i America de Nord, aproximativ 2% din populaie este infectat cu VHB. Aceast proporie crete la 7% n Europa de Est i Sud-Est i n cea mai mare parte a Asiei. n Africa, rile din nordul Americii de Sud, Asia de Est, prevalena ajunge la 20% (Hollinger, 1990). Un studiu belgian a stabilit c aproximativ 500 ageni sanitari din Europa de Nord contracteaz VHB n fiecare an, cifr care ajunge la 5 000 n Europa de Sud. Autorii au calculat numrul de cazuri anuale (pentru Europa de Est) care este n medie de 18 200 cadre sanitare. Dintre acestea, aproximativ 2 275 sfresc prin a dezvolta o hepatit cronic, din care 220 evolueaz spre ciroz hepatic i 44 spre cancer hepatic. Un important studiu incluznd 4 218 ageni din sistemul de sntate al Germaniei, ar n care 1% din populaia general este purttoarea antigenilor de suprafa ale VHB (AgHBs), a stabilit c riscul personalului sanitar de a contracta hepatita B este de 2,5 ori mai mare dect n populaia general. Un studiu pe 85 985 ageni din sistemul de sntate din ntreaga lume a artat c personalul din serviciile de dializ, anestezie, dermatologie prezint riscul cel mai crescut de contaminare (Maruna, 1990). Nu trebuie neglijat faptul c un cadru sanitar avnd hepatit B constituie o surs potenial de contaminare. n ntreaga lume au fost recensate peste 100 de cazuri din, cu hepatit B n care sursa infeciei nu a fost un pacient, ci un medic (celebrul caz al medicului suedez care a infectat 41 pacieni). Transmiterea VHB prin intermediul sngelui contaminat este posibil n cazul nepturilor cu acul, rnirilor/plgilor produse de instrumente chirurgicale, dar VHB este detectat i n alte produse biologice (sperm, secreii vaginale, LCR, exudat pleural, saliv) (Centre for Diseases Control and Prevention, 1989). Hepatita A Virusul hepatitei A se transmite aproape exclusiv prin materiile fecale, aspect care reduce sensibil numrul personalului medicosanitar expus profesional. O serie de studii au indicat o expunere mai mare la personalul din serviciile de pediatrie. Un risc semnificativ crescut a fost stabilit i pentru menajerele (ngrijitoarele) din

sectoarele de pediatrie psihiatric i din seciile de handicapai (Hoffmannn i col, 1992). Hepatita C Acelai mod de transmitere ca i n cazul VHB, dar riscul real nu a fost estimat nc. Un studiu efectuat (New York, 1991) asupra 456 stomatologi (723 martori) a evideniat un nivel de infectare de 1,75% la primii i de 0,14% la martori. Prevalena hepatitei C la deinuii din Germania este semnificativ crescut, comparativ cu populaia general i a fost relaionat cu administrarea parenteral de droguri. Un studiu australian derulat pe 294 subieci angajai n mediul sanitar a stabilit o proporie de 20% cu anticorpi anti VHC prezeni, nivel probabil mult superior celui din populaia neexpus. n rndul pacienilor: pensionarii cu handicap (paralizie infantil de origine cerebral, trisomia 21), bolnavii hemofilici, toxicomani (administrare intravenoas a drogurilor) constituie grupele cu riscul de transmitere cel mai ridicat. Riscul relativ (RR) pentru personalul medical a fost estimat la 2,5%. i alte moduri de transmitere a VHC sunt posibile. n anul 1993, un caz de hepatit C a fost declarat n urma unei projecii accidentale oculare cu snge (Sartori i col.). Riscul de infectare cu HIV (SIDA) ntre anii 1980-1990, seroconversia pentru HIV (o reacie pozitiv la un subiect pn atunci negativ, era considerat pentru personalul sanitar un risc minor. ncepnd din anul 1994, raportarea a 24 cazuri bine documentate i a a altor 35 cazuri posibile, n Europa (Perez i col.,1994) i n mod similar (40 cazuri documentate din 83 cazuri posibile n USA), a atras atenia asupra riscurilor mari din acest sector ocupaional. Se adaug limitarea eficienei msurilor preventive care se refer n mod esenial la evitarea nepturilor cu acul contaminat i a tuturor modalitilor de contact cu sngele sau lichidele biologice provenite de la bolnav. Unele tratamente profilactice aplicate subiectului expus au fost deja iniiate, dar valoarea real protectoare este n curs de evaluare. Prevenia bolilor infecioase profesionale ntruct studiile epidemiologice, identificarea i dozajul de markeri specifici serologici, emergena de noi ageni patogeni (virusul Ebola, virusul encefalitei echine sau al panencefalitei sclerozante ori foarte recentul virus al sindromului respirator acut sever) dimensioneaz o expunere profesional n continu diversificare i expansiune, sunt necesare msuri preventive intensive, susinute i generalizate n ntreg sistemul sanitar. O prevenie eficient se bazeaz pe identificarea rapid i exact a sursei, a modului de transmitere i pe cunoaterea sensibilitii la ageni terapeutici disponibili. Prima etap din programul prevenional al bolilor infecioase const n informarea i responsabilizarea fiecrui cadru medico-sanitar. Orice instituie medical trebuie privit ca pe un focar potenial de ageni patogeni i fiecare pacient poate fi o surs potenial.

O astfel de punere n gard este important nu numai pentru personalul care intervine direct n actul terapeutic sau diagnostic, ci i pentru cei care direct sau indirect vin n contact cu sngele, produsele biologice recoltate sau eliminate de bolnav, lenjeria de corp i de pat, vesela sau alte obiecte personale susceptibile de a conine sau vehicula agenii patogeni. Elaborarea unui manual de procedur coninnd pentru fiecare instituie medical, detalierea activitii cu identificarea riscurilor poteniale i a msurilor necesare pentru eliminarea sau evitarea acestora este obligatorie. Executarea corect i respectarea normelor minimale de securitate este recomandat, nvat i urmrit la fiecare cadru medico-sanitar n parte. Toate incidentele, accidentele, erorile de tehnic i de protecie trebuie nregistrate i semnalate pentru a face obiectul reinstruirii i a supravegherii medicale i epidemiologice. Msurile preventive din linia a doua constau n marcajul zonelor i al materialelor comportnd riscuri particulare de a fi infectate cum sunt: mnuile, halatele, mtile, pensete i alte echipamente de protecie. Splarea minilor cu spun bactericid i ap trebuie fcut ct mai des posibil, nu numai pentru protecia personal, ci i pentru reducerea riscului de transmitere a infeciilor la colegi sau la ali pacieni. Toate eantioanele de snge (produse biologice), projeciile acestora pe corp sau pe suprafeele din mediu, materialele murdrite (ptate) trebuie manevrate considerndu-le priori contaminate. Utilizarea de containere rigide (din plastic) pentru recoltarea acelor sau altor instrumente tioase cu respectarea normelor privind eliminarea deeurilor potenial infecioase. Anamneze detaliate, teste serologice i epicutanate trebuie efectuate nainte de expunerea (la angajare) personalului medical. Aplicarea (n absena contraindicaiilor) vaccinrilor antihepatit B, A, antirubeol pot fi valoroase. Depistarea unei seroconversii poate indica dobndirea unei infecii cu indicaia de tratament profilactic. Se pot administra imunoglobuline umane, n mod particular cnd sunt prezente semne de imunodeficien, ser hiperimun specific n cazurile cu hepatit B, parotidit. n infeciile care se dezvolt lent, cum este hepatita B sau cnd este indicat rapelul (de exemplu, pentru tetanos) se poate administra i un vaccin. Pentru infeciile cu germeni microbieni (meningococ, bacilul pestei etc.) antibioticoterapia intit profilactic singur sau n asociere cu imunoglobuline este recomandabil. Cu intenie profilactic sunt administrate i tuberculostaticele sau medicamentele anti HIV potenial. Prevenirea transmiterii agenilor patogeni, pe cale sanguin n mediul profesional sanitar Transmiterea pe cale sanguin a HIV, a VHB (virusul hepatitei B) i a virusului hepatitei C (VHC) este demonstrat cu certitudine i a fcut obiectul unor studii

particulare n mediul de munc sanitar. Personalul medical se gsete n prima linie, toate activitile care presupun contactul cu sngele sau lichidele biologice potenial infectate constituind un risc major. Cele mai vulnerabile persoane sunt ngrijitoarele, asistentele medicale, personalul care intervine n urgene medico-chirurgicale, cercettorii i asistenii de laborator, personalul din slile de necropsie i cel de la pompele funebre. Riscul de transmitere (n speciala HIV) este n continu cretere, o dat cu augumentarea numrului de persoane purttoare i a bolnavilor care necesit ngrijiri medicale. Recomandrile preventive universale elaborate de CDC (Centers for Disease Control and Prevention) constnd n splarea minilor, utilizarea de bariere protectoare (mnui, ochelari, halate, mti) sunt cele aplicate pentru orice tip de bolnav. Prudena pentru evitarea nepturilor accidentale cu acul sau rnirea cu instrumente tioase n timpul utilizrii lor este recomandat n orice sector de ngrijiri medicale. Tabel Msuri universale de prevenie a riscurilor biologice profesionale Servicii de terapie i laboratoare Splarea minilor nainte i dup fiecare act medical/tehnic Interdicia recapionrii acului utilizat Nedetaarea cu mna a acelor din sistemele de extracie/vacuum Depozitare imediat (containere speciale) a acelor i a tuturor obiectelor tioase sau ascuite utilizate Purtarea mnuilor n timpul manipulrii de produse biologice potenial contaminate (i sistematic n cazul existenei leziunilor cutanate) Protejarea (pansarea) tuturor plgilor (n special a minilor) Purtarea de ochelari, masc sau bluze de protecie de unic folosin (peste halatul obinuit) n timpul interveniilor cu risc de stropire: endoscopie, obstetric, stomatologie, ngrijirea bolnavilor cu patologie respiratorie sau digestiv sever (expectoraie, diaree, vomismente) Interdicia pipetrii cu gura Transportarea prelevatelor biologice n recipiente nchise (obligativitatea purtrii mnuilor pentru toate prelevrile biologice) Blocuri operatorii Purtarea a dou perechi de mnui Schimbarea mnuilor la fiecare 2 ore este recomandabil Dup G.Brucker, 1991 Astfel de msuri au fost ulterior recomandate i pentru personalul nsrcinat cu asigurarea sntii publice i celor care asigur ngrijirile medicale din urgen. Personalul expus la HIV trebuie s urmeze tratamentul cu zidovudin (CDC, 1990), vaccinarea contra VHB i controlul expunerii la VHB i VHC. Reglementri speciale privind transmiterea acestor ageni la pacienii ngrijii n spitale au fost formulate ca msuri tehnice i restrictive (controlul produselor medicamentoase parenterale i al instrumentarului, restricii privind activitatea personalului bolnav sau purttor de ageni patogeni). Conform OMS i CCE (Consiliul Comunitii Europene,1990 Directiva 90679 privind protecia salariailor expui la ageni biologici) se face distincie ntre

activiti sau manipularea de ageni biologici ca parte intrinsec a muncii (de exemplu, n laborator, centre de transfuzii etc.) i expunerea accidental (nepturi, contact cu snge, lichide biologice n serviciile clinice). Gestionarea riscurilor se bazeaz pe un sistem ierarhizat de proceduri bazat pe clasificarea agenilor patogeni i tipurilor de activiti (posturi de munc). Se are n vedere permanent modelul de transmitere al HIV i VHB. Dac VHB este prezent n sngele subiectului pozitiv (AgHBc + ca marker al unei infectiviti ridicate) se realizeaz concentraii de 10 8-109 particule virale/ml snge (CDC, 1989). n cazul HIV, concentraii foarte sczute de 10 3104 particule virale/ml se gsesc la subiectul bolnav de SIDA i de 10-100 particule/ml la o persoan cu infecia HIV asimptomatic. Riscul de transmitere dup expunerea percutanat la snge coninnd AgHBc este n medie de 100 ori mai mare dect riscul transmiterii dup expunerea la snge propriu-zis infectat (30% versus 0,3%; CDC 1989). Tabelul : Recomandri privind tratamentul dup expunerea percutanat sau pe calea mucoaselor a VHB (USA; CDC, 1991) Persoane Sursa este: Sursa este expuse necunoscut/netestat AgHBs pozitiv* HBS negativ Non-vaccinate HBIG**x1 i Iniierea Iniierea vaccinrii HB iniierea vaccinrii vaccinrii HB HB** Vaccinai anterior Responderi Fr tratament Fr tratament Fr tratament cunoscui Responderi HBIG x 2 sau Fr tratament n cazul surselor cu risc necunoscui HBIGx 1 i crescut se trateaz ca AgHBs nceperea pozitiv revaccinrii HB Rspuns Cercetarea Ac Fr tratament Cercetarea Ac antiHBs necunoscut antiHBs* 1.Dac este satisfctor *** 1.satisfctor = nu nu se face tratament se face tratament 2.Nesatisfctor se indic 2.nesatisfctor: vaccinarea de rapel BIG x 1 i vaccinare rapel dup CDC (1991) * Ag HBs = antigen de suprafa n hepatita B; HBIG** = imunoglobuline anti hepatit B n doze de 0,06 ml/kg (IM); *** satisfctor = se nelege Ac anti-HBs 10 mU/ml Tabelul : Indicaiile vaccinrii personalului din serviciile de sntate Boala Complicaii Tipul vaccinrii (indicaii) 1. Difterie n cazul epidemiilor: la toate persoanele fr imunizare demonstrabil i/sau vaccinare combinat DT (diftero-tetanic) n cazul pericolului de epidemie la tot personalul. 2. Grip Vaccinare specific antigripal cu propuneri

3. Hepatita A

4. Parotidit epidemic 5. Poliomelita 6. Rujeola 7. Rubeola

Meningit Orhit Pancreatit

(n regim) obinuit la ntreg personalul Personalul medico-sanitar din serviciile de pediatrie, n teritoriul cu risc de infecie (laboratorul de microbiologie, buctrii, la ngrijitoare/menajere) La personalul din serviciile de pediatrie i boli infecioase cu serologie negativ Tuturor cadrelor medico-sanitare, de exemplu celor implicate n campanii de vaccinare Personalul din pediatrie/boli infecioase cu serologie negativ Personal medical cu serologie negativ (din pediatrie, obstetric, boli infecioase, serviciul de ambulan). La femei cu serologie negativ, susceptibile (sau n perioada) de procreare. Personalul din sectorul grdinrit, servicii tehnice ca aplicare obligatorie, propus tuturor subiecilor ca vaccin combinat DT n toate cazurile, la personalul din pneumologie, chirurgie pulmonar cu vaccinare BCG voluntar Personalul din pediatrie avnd serologie negativ, selectiv la personalul din serviciile de oncologie pediatric, n encefalopoliomelit (pentru protecia pacientului) i cancerologie.

8. Tetanos 9. Tuberculoza 10. Varicela

Directiva 89/391 al Consiliului Comunitii Europene privind vaccinarea personalului expus la risc, precizeaz nevoia de vaccinuri demonstrabil eficiente i propuneri pentru asigurarea vaccinrii gratuite (rectificare prin Directiva 93/88; CEE, 1993). Informarea personalului asupra avantajelor i a inconvenientelor vaccinrii este obligatorie, odat cu eliberarea unui certificat de vaccinri (OMS, 1990). n cazul hepatitei C, transmiterea virusului este aproape similar cu VHB, dar infecia poate persista indefinit la cei mai muli pacieni, cu sechele frecvente i pe termen lung. Prevalena anticorpilor anti VHC este de 1-2% la personalul sanitar expus (spitale americane). neptura accidental cu ace contaminate cu snge coninnd Ac anti VHC mrete riscul de producere a hepatitei C la 5-10%. Msurile preventive se nscriu n precauiunile universale cu prevenirea lezrilor percutanate. Nici un vaccin antihepatit C nu este disponibil, iar administrarea de imunoglobuline pare ineficient. Hepatita D

Virusul hepatitei D necesit prezena VHB pentru a se replica. n consecin, VHD poate infecta un individ numai dac acesta are o infecie cu VHB, manifestndu-se ca o suprainfecie a hepatitei cronice B. Prezena infeciei cu VHD crete gravitatea unei maladii hepatice. Vaccinarea antihepatit B a populaiei vulnerabile previne n mod egal ambele tipuri de hepatit, dar nu exist un vaccin pentru prevenirea suprainfeciei cu VHD la un purttor de VHB. Aceleai precauiuni universale sunt aplicabile (program prevenional comun). METODOLOGIA DE SUPRAVEGHERE SI DE CONTROL AL ACCIDENTELOR CU EXPUNERE LA PRODUSE BIOLOGICE LA PERSONALUL CARE LUCREAZA IN DOMENIUL SANITAR -OBIECTIVE: -Reducerea riscului de infectie postexpunere la sange si produse biologice -Evaluarea incidentei infectiilor postexpunere la sange si produse biologice (Centre Regionale de Monitorizare:CR, MSF) -Ierarhizarea factorilor de risc ):proceduri, dispozitive, instruire, respectarea masurilor universale, caracterizarea surselor) -Responsabilizarea personalului medical -Inregistrarea datelor statistice nationale si raportare standardizata -Elaborarea protocolului de Profilaxie Postexpunere Profesionala(PPEP): vaccinarea antihepatita B si chimioprofilaxia cu antiretrovirale. METODOLOGIE; -modul de colectare a datelor (servicii de epidemiologie, medicina muncii) -fise tip de inregistrare si de supraveghere

DEFINITIE; -PERSOANA CARE LUCREAZA IN DOMENIUL SANITAR: orice angajat (medic, asistent medical, infirmiera, student, voluntar etc) al carui activitati implica contactul cu pacienti, sange sau alte produse biologice provenite de la bolnav, in cabinete, sectii, compartimente medicale sau laboratoare. -EXPUNERE CU RISC DE INFECTIE HIV, HBV, HBC care necesita PPEP: -accidentare transcutanata (ex. intepare cu acul, taietura cu un instrument/obiect taios) -contactul mucoaselor sau al pielii care prezinta leziuni(solutii de continuitate: excoriatii, taieturi, delabrari, flictene, eczeme sau alte afectiuni dermatologice) -contactul cutanat pe o piele intacta dar cu o durata prelungita (minute sau mai mult) -implicarea unei suprafete intinse de contact cu sange, tesuturi sau alte produse biologice contaminate vizibil cu sange PRODUSE BIOLOGICE; a)-sperma, secretii vaginale, b)-fluide :LCR, sinovial, peritoneal, amniotic c)-concentrate de HIV (in laboratoare)

Tuberculoza: metode de prevenie, combatere i supraveghere n mediul profosional Transmiterea Mycobacterium tuberculosis la personalul medico-sanitar este un risc recunoscut. Amploarea riscului pentru personalul medical variaz considerabil n funcie de: - profilul sectorului sanitar, - prevalena tuberculozei n colectivitatea general, - categorii de bolnavi ngrijii, - grupe de personal expuse, - eficiena mijloacelor preventive. Riscul de mbolnvire este crescut n etapa investigaional iniial (de diagnostic) i la debutul tratamentului (pn la adoptarea metodelor de izolare), n slile de ateptare, n interveniile de urgen (de exemplu, hemoptizie), n timpul consultaiilor care stimuleaz reflexele tusigene (de exemplu, consultul ORL). Transmiterea nosocomial a Mycobacterium tuberculosis este favorizat de contactul apropiat cu bolnavul (tuberculoz activ cu BK prezent n sput) i de anumite practici investigaionale (bronhoscopie, intubaie i aspiraie endotraheal, drenaj aspirativ, autopsie). Aplicarea tratamentelor de tipul aerosoloterapie, drenaje posturale poate augmenta riscul de transmitere. Bolnavii imunodeprimai (n special cei infectai cu HIV) reprezint sursele cele mai frecvente de infecie cu Mycobacterium tuberculosis aspect asupra cruia personalul medico-sanitar trebuie sensibilizat. Modaliti de transmitere i patogenez Mycobacterium tuberculosis este vehiculat de particulele n suspensie din aer sau de nuclee de condensare eliminate de pacientul purttor de leziuni pulmonare sau laringiene bacilifere (prin strnut, tuse, vorbit, cntat). Particule msurnd ntre 1-5 m se pot menine n atmosfer (la viteze normale ale curenilor de aer) perioade lungi de timp, cu posibilitatea de dispersare n camera sau ntreaga cldire. Infecia se produce atunci cnd un subiect vulnerabil inhaleaz aceste particule n suspensie coninnd bacilul Kock, particule care traverseaz cile aeriene superioare i inferioare ajungnd n alveolele pulmonare. Bacilul tuberculozei este captat de macrofagele alveolare i diseminat n ntreg organismul. n mod obinuit, n intervalul de 2-10 sptmni de la acest contact survine primoinfecia cu Mycobacterium tuberculosis, cnd rspunsul imunitar al organismului gazd limiteaz multiplicarea i diseminarea bacililor tuberculozei (un anumit numr dintre acetia rmnnd n stare latent i viabil pentru un numr mare de ani). Infecia tuberculoas latent se nsoete de reacii pozitive la testarea cutanat cu tuberculin purificat (PPS = derivat proteic purificat), dar fr a fi contagioas i fr semne de tuberculoz activ. n general, subiecii infectai cu Mycobacterium tuberculosis au un risc de aproximativ 10% de a dezvolta tuberculoza activ n cursul vieii lor, risc care este maximal n primii doi de dup contactul infectant. Riscul evoluiei tuberculozei latente spre tuberculoz activ este mai mare la subiecii imunodeprimai. Un pacient cu infecie tuberculoas latent care

contracteaz o infecie cu HIV are un risc de 8-10%/an de dezvoltare a tuberculozei active. Caracteristicile pacienilor tuberculoi care favorizeaz transmiterea: - prezena unei boli de pulmon, de ci aeriene sau laringiene, - n prezena tusei i a tuturor formelor de expectoraie forat, - prezena BAAR n sput, - absena precauiunilor din partea bolnavilor n timpul tusei, strnutului, - prezena radiografic de caverne, - tratament chimioterapic neadecvat sau de scurt durat, - gesturi medico-terapeutice care induc expectoraia (de exemplu, aerosoli). Factori de mediu care favorizeaz probabilitatea de transmitere expunerea (contactul cu bolnavul) n spaii nchise i de dimensiuni mici, ventilaia local sau general insuficient care nu asigur o diluare sau o eliminare suficient a particulelor infecioase aflate n suspensia aerului, reciclarea aerului coninnd aceste particule infectate, spaii umede, neiluminate (neexpuse luminii soarelui). Caracteristicile personalului expus la risc 0 persoanele expuse la Mycobacterium tuberculosis i susceptibile de a contacta infecia nu sunt foarte strict definite, 0 n general, persoanele cu primoinfecia tuberculoas prezent (latent) par mai puin vulnerabile la o reinfecie ulterioar, 0 reinfecia cu Mycobacterium tuberculosis este mai facil la subiecii imunodeprimai, 0 vaccinarea BCG (Bacil Calmette-Gurin) nu influeneaz (probabil) riscul de infecie, dar reduce riscul evoluiei de la formele latente spre tuberculoza activ, 0 sunt necesare precauiuni suplimentare i noi dovezi tiinifice privind relaia tuberculoz-HIV (evoluie de la formele latente la cele active de tuberculoz sau infecia cu HIV crete riscul de tuberculoz n expunerea la Mycobacterium tuberculosis). Aspecte epidemiologice n numeroase ri i n special n USA, au fost semnalate episoade colective de tuberculoz n mediul sanitar. n cele mai multe cazuri a fost vorba de transmiterea de sue de Mycobacterium tuberculosis multirezistente (identificate att la pacient, ct i la personalul infectat). Aspectele epidemiologice din Romnia nu sunt cunoscute: liste cu personalul expus, liste cu personalul bolnav (tuberculoz pulmonar ca boal profesional), numrul real de contaci (bolnavi internai, studeni, cadre sanitare de ngrijire, medici) n cazul unui bolnav descoperit fortuit ntr-un serviciu medical. n Clinica de Medicina Muncii Iai, n intervalul au fost spitalizai . bolnavi cu silicotuberculoz din care BK prezent n sput la examenul direct .. n acelai interval, 2 cadre medicale ( o infirmier i o asistent medical) au fost diagnosticate cu tuberculoz pulmonar activ, urmnd tratament standardizat tuberculostatic. Principii fundamentale n combaterea infeciei tuberculoase Un program eficient de lupt mpotriva tuberculozei presupune: - identificarea precoce,

- izolarea i - tratamentul subiecilor cu tuberculoz activ. n toate unitile medicale, obiectivele trebuie s devin prioritar, iar n cele n care personalul este expus riscului crescut, punerea n practic de politici i proceduri concrete de lupt, cu revizuiri i evaluri periodice a msurilor necesare pentru limitarea riscului de transmitere a Mycobacterium tuberculosis este necesar i obligatorie. Programele de combatere a infeciei tuberculoase se sprijin pe ierarhizarea prioritilor. Pe primul nivel se urmrete (prin msuri administrative i organizatorice) reducerea numrului de personal medico-sanitar care vine n contact cu bolnavii de tuberculoz activ. Pachetul de msuri care asigur acest prim deziderat cuprinde: elaborarea i aplicarea de recomandri (protocol scris) care s asigure identificarea rapid, izolarea, examinrile diagnostice i tratamentul subiecilor suspicionai cu tuberculoz activ, asigurarea i aplicarea msurilor de protecie n interiorul unitii de diagnostic i tratament: purtarea mtilor respiratorii, interzicerea vizitatorilor, nchiderea uilor n sectorul de izolare, formarea teoretic i practic, consilierea personalului de ngrijire i medical pe probleme de prevenie, depistarea activ a bolii la personalul medico-sanitar (control clinico-radiologic i biologic). Nivelul al doilea din programul de msuri preventive cuprinde mpiedicarea propagrii infeciei aerogene prin: controlul n zona surselor utiliznd mijloace de ventilaie prin aspiraie local, controlul direciei de circulaie a aerului contaminat pentru prevenirea dispersrii n zonele nvecinate sursei de infecie, diluia i extracia aerului contaminat prin ventilaie general, epurarea aerului prin filtrare sau iradiere cu ultraviolete germicide (IUG). Nivelul al treilea: purtarea echipamentului de protecie respiratorie individual n toate situaiile n care riscul de infecie este posibil. Msuri specifice viznd reducerea riscului de transmitere a Mycobacterium tuberculosis 1. Desemnarea responsabililor cu supravegherea global a fenomenului i managementul programului de lupt antituberculoz n mediul sanitar. 2. Evaluarea riscului de transmitere a Mycobacterium tuberculosis n fiecare sector de sntate i pentru fiecare categorie profesional din spitale i ambulator. 3. Clasificarea riscului pentru fiecare unitate/sector sau grup profesional n funcie de profilul tuberculozei n colectivitate, numrul de pacieni cu tuberculoz admii n serviciu/spital sau numrul de pacieni estimai ca avnd tuberculoz i pe care i deservete o categorie profesional (medical + ngrijiri), rezultatele analizei testelor de viraj tuberculinic, prospectarea transmisiei BK de la o persoan la alta (anchete epidemiologice). 4. Elaborarea, aplicarea i impunere unui protocol viznd asigurarea identificrii precoce prin examinri diagnostice i tratamentul eficace al tuturor pacienilor cu tuberculoz.

Diagnosticul de tuberculoz trebuie avut n vedere la toi bolnavii prezentnd o tuse persistent (care dureaz mai mult de 3 sptmni) sau la toi cei cu semne/simptome sugestive (sindromul de impregnaie bacilar). Indicele de suspiciune al tuberculozei calculat pentru o unitate medical trebuie s se bazeze pe criterii geografice, prevalena bolii n teritoriul respectiv, caracteristicile populaiei (punct de vedere economic, social, medical). 5. Triajul rapid i comunicarea adecvat prin serviciile ambulatorii sau de urgen ctre spital a tuturor cazurilor susceptibile de a avea tuberculoz activ. Instruire i msuri de reducere a tipului i a timpului de contact n prima linie de primire a bolnavilor suspicionai cu tuberculoz activ. Internarea n spital a celor cu suspiciune de tuberculoz trebuie nsoit de msuri de profilaxie (izolarea n camere special concepute, purtarea mtilor de protecie respiratorie n timpul consultaiilor i a investigaiilor diagnostice). La consultaii din ambulatoriu (cabinete medicale) trebuie asigurate msuri de izolare a bolnavului de ceilali pacieni. n condiii ideale, pacienilor venii la consultaie ar trebui s li se asigure mti, batiste din hrtie (pentru utilizare n timpul strnutului sau al tusei) mpreun cu educaia pentru protecia proprie i a celorlali bolnavi). 6. La externarea din spital (dup negativarea sputei, numai pacienii considerai necontagioi, dup o prim etap terapeutic) pentru continuarea schemei terapeutice de ctre serviciile de sntate public (reeaua proprie de ftiziologie), TSS (tratamentul standardizat supravegheat) este obligatoriu i gratuit pn la stabilizarea leziunilor pulmonare (extrapulmonare) apreciat prin examinri clinico-imagistice n dinamic. Prevenirea mbolnvirii cu Mycobacterium tuberculosis la personalul medical: punct de vedere ergonomic 1. Instalarea, ntreinerea i evaluarea eficienei sistemelor de ventilaie destinate reduceriiriscului de expunere la Mycobacterium tuberculosis Ventilaia prin aspiraie localizat este o tehnic privilegiat de reducere la nivelul sursei, a coninutului de contaminani aeropurtai, nainte ca acetia s fie dispersai. Dou tipuri de dispozitive de aspiraie localizat sunt puse la dispoziie: hote de acoperire (hota nchide parial sau total sursa infecioas), hote care asigur evacuarea din apropierea sursei fr nglobarea acesteia. Hotele de tip cabin, nchiznd n totalitate sursa de infecie sunt preferabile ntruct asigur evacuarea complet, fr riscuri de scpare (diseminare) ctre zonele de respiraie a personalului. Adugarea unei ventilaii generale pentru diluia i eliminarea aerului contaminat, controlul i difuzia aerului din interiorul camerei i a sensului fluxului de aer n cldire este destinat meninerii calitii aerului ambiental. Aceast calitate este asigurat prin diluia i eliminarea contaminanilor aflai n suspensie. Aerul curat aducionat este amestecat cu aerul contaminat din interior (diluia) i apoi este evacuat prin sisteme de extracie (reducerea concentraiei de particule aflate n suspensie).

Nivelul de ventilaie general recomandat pentru unitile de ngrijiri medicale este exprimat frecvent prin numrul de renuvelri de aer/or (Air Changes per Hours ACH). Acest numr este raportul dintre volumul de aer ptruns n camer ntr-o or i volumul camerei. Este egal cu volumul de aer extras (Q n m 3/min.) divizat la volumul incintei (V n m3) i multiplicat cu 60: ACH = Q/V x 60 Pentru reducerea concentraiei particulelor de saliv aflate n suspensie n aerul camerelor de izolare i n slile de tratament a bolnavilor de tuberculoz, trebuie asigurat un flux de aer de cel puin 6 renuvelri pe or. Atunci cnd este posibil, numrul de nnoiri ale aerului trebuie ridicat la 12/or prin ajustare sau modificarea sistemului de ventilaie sau prin utilizarea de sisteme auxiliare, ca de exemplu reciclarea aerului pe sisteme fixe de filtrare (filtre absolute) sau prin epuratoare portative de aer. Pentru construciile viitoare medicale se indic prevederea n proiect a 12 nnoiri de aer/or n fiecare camer de izolare. Sistemele de ventilaie general trebuie concepute i reglate pentru a asigura circulaia aerului din zonele mai puin contaminate spre cele contaminate, de exemplu, pe culoarele i holurile aferente camerelor de izolare. n camerele n care se practic tratamente speciale (acte chirurgicale, intervenii invazive), aerul trebuie s circule dinspre acestea spre culoar, asigurnd calitatea ambianei necesar acestor tipuri de intervenii. Dac sunt practicate acte medicale n timpul crora se poate declana tusea (de exemplu, bronhoscopie, aerosoloterapie sau n timpul irigaiilor pentru drenajul unui abces tuberculos), circulaia aerului trebuie asigurat prin filtre absolute montate astfel nct s reduc sau s elimine suspensiile de particule infectate ajunse n aerul ncperii sau n sistemele de extracie care evacueaz aerul dintr-o cabin sau dintr-un habitaclu nchis spre slile adiacente, n conductele sistemelor fixe de reciclare (suspendate n plafon/perete), n epuratoarele portative de aer, n conductele de extracie cu eliminarea aerului spre exterior sau n conducte care extrag aerul din camere izolate cu trimitere n sistemul de ventilaie general. n toate cazurile, filtrele trebuie instalate, ntreinute i schimbate dup reguli precise. n slile polivalente, n care riscul de transmitere a Mycobacterium tuberculosis este relativ ridicat, se pot utiliza lmpile cu radiaii UV (IUG) n completarea ventilaiei i n acelai scop al reducerii concentraii de particule de saliv infecioas, aflate n suspensie n aerul interior. Eficiena acestor dispozitive nu a fost evaluat foarte corect. Astfel de lmpi pot fi plasate n camere sau pe culoare pentru iradierea aerului din partea superioar sau ar putea fi instalate n conductele de trecere a aerului extras. 2. Elaborarea, aplicarea i evaluarea programului de protecie individual respiratorie Purtarea mtii de protecie individual trebuie asigurat pentru toate persoanele care ptrund n camera unui bolnav cu tuberculoz (suspect sau confirmat) aflat n sectorul de izolare sau n circumstane investigaionale/terapeutice care pot declana reflexul de tuse. Toate persoanele prezente n momentul procedurilor tehnice cu efect tusigen sau n timpul aerosoloterapiei, interveniilor de drenaj nu sunt protejate contra inhalrii de particule Phluge emise de bolnav, numai prin mijloacele de ventilaie/epurare existente.

Transportul bolnavului n urgen (brancardieri, personalul din ambulan), actele chirurgicale (de exemplu, dentare) sau alte manevre practicate la aceti bolnavi trebuie fcute numai dup informarea i luarea de precauiuni generale i individuale riguroase. nvmnt teoretic i practic: educaia pentru sntate i msuri medicale de prevenie a tuberculozei ca mbolnvire profesional ntreg personalul medico-sanitar trebuie s cunoasc problematica tuberculozei ca risc ocupaional, cu adaptri pentru fiecare categorie profesional expus. Medicii serviciilor (sau medicii de medicina muncii) sunt obligai s asigure informarea teoretic i practic n amonte i pe parcursul desfurrii activitii. Programele de nvmnt trebuie s cuprind urmtoarele grupaje de informaii: Noiuni de baz privind transmiterea, patogeneza i diagnosticul tuberculozei. Se vor preciza noiunile de infecie latent i boal activ cu simptomele/semnele de boal, posibilitatea reinfeciei. Riscul expunerii profesionale: noiunea de contact cu bolnavul i obligativitatea izolrii acestuia. Se insist asupra prevalenei tuberculozei n populaia general i la nivelul spitalului, pe studiile prospective privind rspndirea bolii, dezvoltarea de tulpini bacilare multi-drog rezistente. Sunt explicate principiile i mijloacele practice de lupt mpotriva infeciei tuberculoase ca metod de reducere a transmiterii i a rspndirii bolii. Pentru sectoarele cu risc crescut sunt explicitate i demonstrate practic msurile de protecie suplimentare. Importana meninerii permanente a pachetului de msuri prevenionale tehnice i medicale, contientizarea rspunderii individuale i de grup. Se subliniaz importana testrii la PPD, semnificaia unui rezultat pozitiv, importana participrii la programul de msuri incluznd i acest test. Se informeaz personalul cu privire la rezultatele i valoarea tratamentelor preventive (indicaii, utilizri, efecte indezirabile, eficacitatea acestor medicamente). Responsabilizarea personalului n privina prezentrii la examinrile medicale (n virajul cutireaciei, n apariia de simptome susceptibile a fi cauzate de infecia tuberculoas). Se precizeaz valoarea i gratuitatea tratamentului cu tuberculostatice, importana tratamentului n lanul etiopatogenic al tuberculozei ca boal profesional (mpiedicarea transmiterii la ali colegi, familie, bolnavii ngrijii). Sunt explicate principiile tratamentului cu tuberculostatice, reaciile adverse, durata i asocierile medicamentoase. Importana informrii unitii n cazul depistrii tuberculozei n afara investigaiilor diagnostice iniiate la locul de munc, pentru cercetarea tuturor contacilor direci sau a sub-contacilor. Responsabilitatea conducerii unitii n pstrarea confidenialitii datelor; informri strict necesare privind starea de sntate, asigurarea c tratamentul urmat este corect i complet i c la revenirea la lucru este necontagios. Informarea-formarea personalului privind relaia tuberculoz boli imunodeficiene (apariia mai rapid, forme clinice grave, nivel de mortalitate crescut).

Apariia posibil a unei anergii cutanate ca indicator al diminurii funciei imunitare (msurare prin numrul de limfocite TCD4+). Informaii privind inocuitatea i eficacitatea vaccinrii BCG i principiile testului la tuberculin la subiecii vaccinai. Punerea n aplicare a programului de depistare activ a tuberculozei la personalul medical prin consultaii periodice Scopul unei astfel de aciuni preventive este protejarea sntii personalului expus i a pacienilor (fr tuberculoz), dar i evaluarea eficienei msurilor preventive aplicate. Sunt identificate i evaluate atent, rezultatele pozitive la testul cu tuberculin (test in vivo) sau/i simptomele evocatoare de infecie tuberculoas pentru eludarea diagnosticului pozitiv i iniierea tratamentului preventiv sau cu chimioterapice tuberculostatice. Personalul medical i de ngrijire depistat ca avnd imunitatea deprimat este consiliate privind riscul, msurile de prevenire a tuberculozei i posibilitatea schimbrii locului de munc (reorientare profesional care este ns o decizie personal). Obligativitatea angajatorilor (Ministerul Sntii i Familiei) privind msurile de protecie sunt stipulate legislativ. Evaluarea rapid a episoadelor posibile de transmitere a Mycobacterium tuberculosis n cazul despitrii tardive a unui bolnav sau a virajului testelor cutanate la tuberculin n rndul personalului. Iniierea de studii epidemiologice avnd ca obiective: - determinarea probabilitii ca transmiterea Mycobacterium tuberculosis i apariia tuberculozei au legtur cu expunerea n interiorul unitii, - determinarea ntinderii transmisiei Mycobacterium tuberculosis, - identificarea persoanelor care au fost expuse i infectate i acionare n consecin, - cercetarea factorilor care au contribuit la transmiterea infeciei i luarea msurilor necesare, - evaluarea eficienei msurilor aplicate i asigurarea c expunerea la Mycobacterium tuberculosis i transmiterea sa au fost ntrerupte. Coordonarea activitii din unitile medico-sanitare cu cea a serviciilor de sntate public i a programelor naionale de lupt antituberculoz prin: - declararea fiecrui caz depistat, - tratament adecvat al bolnavului i al contacilor si, - supravegherea fenomenului general (medical, social, economic).