COMPORTAMENTUL ALIMENTAR I TULBURRILE SALE Comportamentul alimentar este ansamblul conduitelor unui individ n ceea ce privete consumul alimentelor.

Principala funcie a comportamentului alimentar este asigurarea aportului de substraturi energetice i compui biochimici necesari metabolismului celular. Manifestri funcionale: I. Foamea reprezint nevoia organic de a ne alimenta pentru a reface pierderile energetice i nutriionale, reprezentnd un reflex nnscut. Apetitul reprezint dorina de a ingra un anume aliment, fiind un reflex condiionat, dobndit prin experiene
anterioare, ndeosebi gustative. Reglarea nervoas a ingestiei de alimente se realizeaz la nivelul hipotala musului, unde exist centrul foamei i centrul saietii, prin legturi funcionale cu centrii corticali ai sistemului limbic i amigdalian.

1. Inapetenta: reprezint lipsa sau diminuarea dorinei de a mnca; trebuie difereniat de saietatea precoce care apare n reducerea capacitii gastrice (rezecii gastrice pentru ulcere complicate, stomac scleros sifilitic, cancere gastrice de tip schir, hipotonie
gastrica).

2. Anorexia - absena foamei sau a apetitului, putnd fi clasificat astfel: ANOREXIA TOTALA
SELECTIVA

suprimarea poftei pentru orice aliment suprimarea poftei pentru un anumit tip de aliment (pentru grsimi - la hepatici i pentru carne, pine i grsimi - n neoplaziile digestive). apare frecvent n cancerul gastric prezint substrat organic are substrat funcional, adesea fiind produs de teama de a ingera alimente din cauza
durerii (ulcer gastric i/sau duodenal, odino-fagie)

PROGRESIVA REALA FALSA

NERVOAS

are substrat psihic, constnd n refuzul de a mnca

Cauzele lipsei poftei de mncare pot fi diverse: BOLI ALE APARATULUI DIGESTIV BOLI EXTRADIGESTIVE BOLI ALE SISTEMULUI NERVOS I AFECIUNI PSIHICE gastrite, ulcere gastroduodenale, ptoze viscerale, cancere digestive, afeciuni hepatice i ale colecistului, pancreatite cronice etc.

- infecii acute nespecifice sau tuberculoase, intoxicaii, afeciuni renale, boli hematologice, afeciuni cardiovasculare - tumori cerebrale, stri emoionale, psihoze etc.

3. Hiperorexia - creterea apetitului, i apare n condiii fiziologice, cum ar fi n cursul convalescenei unor afeciuni, n condiii de efort fizic susinut sau n condiii patologice, ca n ulcerul duodenal, parazitoze intestinale, diabetul zaharat, hipertiroidie. 4. Polifagia sau hiperfagia - nevoia de ingerare a unor cantiti mari de alimente pentru a atinge senzaia de saietate i este ntlnit n diabetul zaharat i afeciunile neurologice cu interesarea hipotalamusului (infecios sau traumatic). 5. Bulimia - senzaia imperi oas de a ingera alimente n cantiti mari, ce depesc nevoile organismului, i apare n unele afeciuni psihice. 6. Acoria - pierderea senzaiei de saietate, pacienii mncnd fr oprire; este ntlnit n boli psihice i afeciuni neurologice (tumori cerebrale, demen senil, lues cerebral).
7. Paraorexia - pervertirea apetitului i poate mbrca mai multe forme:

malacia - foamea de alimente acide: pica - ingestia de produse nealimentare, ca nisipul i varul; agofagia - foamea de ghea; geofagia - foamea de pmnt; alotriofagia - plcerea de a consuma substane dezgusttoare (excremente).

8. Mericismul sau ruminaia - readucerea alimentelor din stomac n cavitatea bucal, cu remestecarea acestora;
este descris in schizofrenie, oligofrenie, la copii fiind un fenomen cvasifiziologic, mai ales cnd alimentele sunt administrate rapid.

9. Siiofobia refuzul de a ingera orice fel de aliment; este ntlnit n bolile psihice.

TULBURRILE APETITULUI tabel 1 I. FOAMEA dorina imperioas de a mnca - necesitatea i nevoia organismuluide alimentare apetitul - dorina de a ingera un anumit aliment - pofta de mncare
condiionat de: o factorul somatic valoarea cantitativ si calitativ a dietei o factorul nervos starea mucoasei gastrice secreia de acid clorhidric tonusul pereilor gastrici i duodenali o factorul psihic

necaracteristic apetitului i tulburrilor lui o centrii hipotalamici glicoregulatori foamea saietatea II. ANOREXIA - diminuarea sau suprimarea poftei de mncare - clasificare: o total 2

o o o o o

selectiv - grsimi - afeciuni hepatobiliare-pine, carne, grsimi neoplazii constant progresiv real - cu substrat organic fals cu substrat funcional nevroze pentru prentmpinarea - durerii
- disfagiei

ntlnit n:

o boli ale aparatului digestiv gastrite i boala ulceroas cancer gastric ptoza gastric sindromul de malabsorbtie o boli ale altor organe infecii - acute/cronice intoxicaii afeciuni renourinare o afeciuni hepatice ciroze hepatite icter o boli de snge - anemii, leucoze o boli cardiovasculare - insuficien cardiac o boli ale SNC i psihice tumori cerebrale psihoze nevroze Saietatea precoce - reducerea capacitii gastrice - hipotoniei gastrice III. HIPEROREXIA creterea apetitului -apare n: o condiii fiziologice convalescen boli cu hipersecreie i hiperaciditate o condiii patologice ulcerul duodenal sindromul de malabsorbie parazitoze intestinale hipertiroidie hiperinsulinism diabet zaharat
Polifagia - mese abundente, copioase

Bulimia - foame excesiv - ntlnit n: - leziuni frontale - boli psihice IV. PARAOREXIA - pervertirea apetitului - poate fi:
a. malacie - dorina de a mnca alimente acide b. pica - dorina de a ingera - pmnt, crbune, nisip - apare la oligofreni c. alotriofagia - consumul de condimente dezgusttoare - excremente d. satiofobia - refuzul de a ingera orice fel de aliment -ntlnitn boli psihice e. acoria - absenta senzaiei de saietate f. mericismul sau ruminaia - readucerea alimentelor din stomac - ntlnit la schizofrenie, oligofrenie

II. Febra In mod normal, temperatura corpului nu depete 37. Temperatura central - bucal sau rectal este mai mare cu 0,51.

Cauze: - boli infecioase: bacteriene, virale, parazitare; - boli tumorale: limfosarcom, cancer renal, hepatic, gastric, boala Hodgkin; - febra de resorbie: hematoame mari, hemoragii digestive; - febra postmedicamentoas; - boli endocrine: hipertiroidism, criza addisonian; - boli metabolice: atac de gut; - boli de colagen: lupus eritematos diseminat, dermatomiozita; - reumatism de cauz necunoscut: artrita reumatoid. Febra este un sindrom. Aceasta poate fi nsoit de: frisoane, transpiraii, mialgii i artralgii, hiperestezie cutanat, oligurie cu urmi
concentrate.

Febra poate fi: - nsoit de semne i simptome ce exprima suferina unui organ - cnd diagnosticul este uor, dar - poate fi singular Dup gradul creterii temperaturii, se deosebesc urmtoarele stri: - starea subfebril-ntre 37-38 - starea febril: 4

o moderat - ntre 38-39 o ridicat - ntre 39-41 o hipertermie - ntre 41-42 Creterea temperaturii urmeaz perioada incipient trei etape:

de debut - stadium incrementi; n care febra crete brusc sau progresiv, lent; cnd se instaleaz brusc, bolnavul poate prezenta i frison puternic.
stare fastigium

- perioada de

- perioada de declin -

- stadium decrementi.

scderea se poate produce: ncet - n liz - litic; brusc - n criz;

scderea febrei este nsoit de transpiraii.

Tipul de febr
1. Continu

2. Remitent
3. Intermitent

Caracteristici oscilaii mai mici de 1 oscilaii mai mari de 1, dar nu scade sub 37 febra cu variaii mari bolnavul devine uneori afebril poate surveni la intervale diferite

Condiii clinice n care apare Pneumonie, erizipel, febra tifoid, tifos exantematic Tuberculoza, supuraii localizate, septicemii, bronhopneumonie Cotidian - septicemie Ter - malarie cu Plasmodium falciparum Quart - malarie cu Plasmodium malariae
Febra de 5 zile - Walhinia Neregulate - angiocolite coledocite cancere digestive infecii urinare

4. Neregulat 5. Ondulant

curba nu poate fi sistematizat perioade febrile alternante cu afebrile de-a lungul unor intervale
largi

- supuraii, septicemie etc.

- bruceloza, Boala Hodgkin (febra Pel-Ebstein), endocardite

6. Recurent

7. Hectic
8. Invers 9. n dromader

dou sau mai multe episoade - febra recurent (spirocheta Obermeyeri) febrile separate de cteva afebrile cu oscilaii zilnice foarte mari - tuberculoz cavitar, septicemii
3-5

mai mare dimineaa dect - tuberculoz cavitar grav seara ascensiune iniial urmat de - boli virotice, leptospiroze afebrilitate i reapariia febrei

Hipotermia este reprezentat de coborrea i meninerea temperaturii corpului sub 36: hemoragii abundente, intoxicaii grave cu morfin i chinin, insuficien hepatic avansat, com diabetic, inanitie, hipo-tiroidie, expunere ndelungat la frig.

Frisonul - tremurtur inegal i neregulat, nsoit de o senzaie de frig, care cuprinde progresiv ntregul corp.
n timpul acestuia, combustiile cresc foarte mult i, ca atare si termogeneza.

La aceasta se adaug: vasocon-strictie cutanat si paloare (organismul se opune pierderii mari de cldur). Se descriu: frisonul psihic - provocat de fric; frisonul reflex - dat de aciunea brusc a frigului asupra pielii; frisonulprin rcirea centrilor; frisonul febril; frisonetele sau senzaia de frig, prezente n infecii, la nevropai, n timpul climacteriului.

Transpiraiile marcheaz de obicei sfritul accesului febril. Hipertermia creterea temperaturii corporale ca urmare a compromiterii mecanismelor de termoreglare. Dac febra presupunea creterea valorii de reglaj a centrului termoreglator sub aciunea pirogenilor, n hipertermie valoarea de reglaj rmne normal. Etiologie: 1. afeciuni care cresc termogeneza a. hipertermia de efort - efortul fizic excesiv i prelungit ntr-un mediu foarte cald i umed b. hipertemia anestezic malign (HAM) se datoreaz eliberrii excesive de Ca din reticulul sarcoplasmatic ca rspuns la anestezice, mai frecvent implicai sunt agenii halogenai administrai inhalator (ex. halotanul) i miorelaxantele depolarizante (succinilcolina). Debut acut, cel mai adesea imediat dup administrarea aneteziei, T> 410 C, rigiditate muscular. c. sindromul neuroleptic malign SNM blocarea receptorilor Do2 de ctre neuroleptice. Clinic: hipertermie, delir la com, creterea pulsului i a tensiunii arteriale, rigiditate muscular, tremor i mioclonii. d. tireotoxicoz e. feocromocitom f. intoxicaia cu salicilai g. cocaina, amfetaminele h. delirium tremens i. status epilepticus j. tetanosul generalizat 2. afeciuni care scad termoliza a. ocul caloric clasic apare n condiiile de mediu excesiv de cald. Clinic: debut acut cu T> 400 C, delir, stupor sau com, hipoTA, tahicardie, hiperventilaie. b. deshidratarea c. medicaia anticolinergic d. sindromul neuroleptic malign 6

3. afeciuni care determin malfuncia termostatului hipotalamic a. accidente vasculare cerebrale AVC b. encefalita c. sarcoidoza Hipotermia: primar - expuneri la frig secundar produs de afeciuni medicale care scad temperatura de reglaj a termostatului hipotalamic.

Terapeutice: oprirea cordului n interveniile chirurgicale pe inim. Afeciuni care scad termogeneza: insuficiena hipofizar insuficiena adrenalian hipotiroidia malnutriia hipoglicemia arsurile intense psoriazisul sever dermatita exfoliativ intoxicaia alcoolic acut

Afecinui care cresc termoliza:

Tablou clinic: - hipotermia uoar (32-350C): faza de excitaie: frisoane, disartric, tahicardie, hipertensiune arterial faza de apatie: disartrie, tulburri ale raionamentului, amnezie, polipnee, ataxie, apatie

- hipotermia moderat (28-320C) - hipotermia sever (< 320C): coma, rigiditatea muscular, apneea Teste biologice: - hemoconcentraie - hiperpotasemie: la valori de peste 10 mEq/l, ansele de supravieuire sunt minime - coagulare intravascular disemninata Electrocardiografic - prelungirea intervalelor PR i QT i creterea duratei complexului QRS proporionale cu gradul hipotermiei - apariia undelor J (undele Osborne) mici deflaxiuni pozitive la sfritul complexului QRS Radiologic: 7

- pneumonie de aspiraie - edem pulmonar acut Hipotermia afecteaz toate organele, consecine avnd asupra: Cefaleea Etiologie: cefaleea primar: de tensiune, cronic cotidian, migrena, - cefaleea secundar: afeciunilor cranio-facio-cervicale non-vasculare, cranio-facio-cervicale vasculare, afeciunilor sistemice: - craniene: mastoidita, boala Paget, metastaze - otice: otita medie sau extern - rino-sinusale: sinuzita acut/cronic - dentare: abcese, malocluzia - cervicale: spondiloza cervical - afeciuni ale nervilor cranieni - infecii intra-craniene: meningite, encefalite - traumatisme cranio-cerebrale - afeciuni ale vaselor intra-craniene: tromboza sinusurilor venoase, anevrisme rupte, hemoragii cerebrale - afeciuni ale vaselor extra-craniene: disecia arterei carotide, arterita Horton. - Infecii sistemice: gripa, febra tifoid, malaria - Medicamente: vasodilatatoarele - HTA Mecanismele productoare de cefalee: debutul: acut: cefaleea primar; insidios: cefaleea secundar 8 distensia, traciunea sau dilatarea arterelor intra sau extra craniene traciuni sau deplasri ale venelor intra-craniene compresiunea, traciunea sau inflamaia nervilor cranieni sau a primilor 3 nervi cervicali spasmul, inflamaia i traumatismele muchilor cranieni i cervicali iritaia meningean creterea presiunii intracraniene disfuncia cilor serotoninergice intra-cerebrale miocardului: brahicardia prograsiv, facilitarea mecanismelor aritmogene; SNC: depresia progresiv a SNC

Caractere semiologice:

factorii precipitani: efortul fizic: migrena; stressul emoional: cefaleea de tensiune alimente: ciocolata, brnza migren alcoolul medicamente: nitroglicerina, substane chimice volatile migrena n ciorchine sexul migrena, cefaleea de tensiune, HSA clinostatismul (cefaleea de pern): HTA

caracterul: pulsatil, presiune, fulgurant severitatea: sever: migrana n ciorchine, HSA; uoar/moderat: cefaleea de tensiune localizarea: - unilateral: migrena, disfuncia articulaiei temporo-mandibulare, arterita cu celule gigante Horton, mastoidita, otita medie sau intern, sinuzita, abcesul dentar, nevralgia Arnold - bilateral: cefaleea de tensiune, infeciile intra-craniene, tumori cerebrale, TCC, cefaleea secundar de cauz sistemic - fronto-temporal: sinuzita frontal, glaucom, iridociclita, arterita cu celule gigante Horton - occipital: nevralgia Arnold, leziuni cervicale nalte, criza HTA, meningita, hemoragia subarahnoidian

orarul de apariie: matinal nocturn: encefalopatia respiratorie orar fix: migrana n ciorchine

durata: 4-72 h: migrena simptome asociate: fotofobie, fonofobie, greuri, vrsturi: migren rinoree i lcrimare homolateral: migrana n ciorchine contractura musculaturii cervicale:cefaleea de tensiune majoritatea cefaleelor sunt primare si au prognostic favorabil diagnosticul cefaleei primare este unul de excludere modificarea sau agravarea profilului cefaleei debut acut, de mare intensitate a cefaleei atacuri cu debut brusc, care trezesc pacientul din somn examen clinic general/neurologic anormal simptome neurologice cefalee la persoane < 5 ani sau > 50 ani 9

semne de alarm pentru cefaleea secundar: -

cefaleea cu alterarea sau pierderea contienei cefaleea declanat de efort, activitate sexual, manevra Valsalva

Migrena: durere a unei jumti a craniului, pulsatil, asociat cu fenomene oculare i vegetative, care debuteaz n copilrie, adolescen sau la adultul tnr, diminund cu naintarea n vrst. Etiologie: un mecanism vascular, implic n succesiune: o faz de vasoconstricie cerebral urmat de o faz de vasodilataie

Factorii declanatori: alimente, stress, emoii, febra, menstruaia, fumatul. Aura poate fi: - scotoame - tulburri de hemicmp vizual homolaterale - deficit motor unilateral al membrelor - parestezii ale unui hemicorp - tulburri de limbaj de tip afazic sau disfazic. - Reprezinta simptome si semne ce premerg instalarea cefaleei au durata de maxim o ora si sunt total reversibile Vertijul iluzie asupra micrilor proprii sau ale mediului nconjurtor concretizat printr-o senzaie de rotatie. Vertijul este un simptom. Senzaia de rotaie i de dezechilibru care poate conduce la cdere, dar nu se nsoete niciodat de pierderea contienei. Etiologie: orientarea spaial i postura sunt deservite de trei sisteme senzoriale: sistemul vestibular sistemul vizual- vertij vizual

- sistemul somato-senzitiv care centralizeaz informaiile provenite de la receptorii tegumentari articulari i musculari-vertij somato senzitiv in neuropatii periferice Cel mai frecvent n practic este vertijul de etiologie vestibular. Sistemul vestibular are rolul de a percepe micarea capului, menine stabilitatea imaginilor n zona foveii centrale, controleaz postura corpului n timupl micrii. Informaiile provenite de la cele 2 aparate vestibulare sunt comparate la nivelul nucleilor centrali. Disfuncia oricrui element al sistemului vestibular are drept consecin asimetria informaional dreapta/stnga, rezultnd astfel vertijul. Dup sediul leziunii cauzale, vertijul de etiologie vestibular poate fi: periferic: labirintul i nervul vestibular central: afectarea nucleilor vestibulari i cilor vestibulare centrale. 10

fiziologic: rul de mare, de micare inflamator:otite, nevrite mecanic: vertijul poziional benign paroxistic (VPBP), boala Meniere vascular: hemoragii, tromboze, embolii labirintice, HTA post-traumatic: fracturi ale stncii temporale iatrogen: streptomicin, salicilati toxic: alcool tumoral: neurinomul de acustic inflamator: meningite, encefalite

vascular: insuficien circulatorie vertebro-bazilar, tromboza arterei cerebeloase anterioare Caractere: acut n vertijul vestibular periferic insidios n vertijul vestibular central paroxistic de la cteva sec. (VPBP), min (migrana bazilar) sau ore (boala Meniere) cronic n vertijul vestibular central tulburri neuro-vegetative: grea, vrsturi paloare transpiraii modificri ale ritmului cardiac ,midriaz tumoral:tumori cerebrale

Simptome asociate: asociere de simptome i semne = sindrom vertiginos.

tulburri de echilibru: ortostatismul i mersul (mers ebrios) pn la cdere, imobilizare la pat. Testul Romberg: pacientul n ortostatism, cu clciele lipite; nchiderea ochilor, nclinarea corpului de partea labirintului lezat (n mod normal pacientul i pstreaz postura minim 20 sec.). Dac pacientul i deplaseaz capul, direcia cderii se dovedete legat de poziia capului. Nistagmusul oscilaia ritmic involuntar orizontal, vertical sau giratorie a ambilor globi oculari. Oscilaia are 2 componente: una lent,cu origine n trunchiul cerebral una rapid de sens opus (cu origine cortical).

Apariia nistagmusului se datoreaz perturbrii reflexului vestibulo-ocular care asigur stabilitatea vizual n cursul micrilor capului. Nistagmusul cu direcie unic indic o leziune unilateral a sistemului vestibular periferic sau a cilor vestibulare centrale. Nistagmusul care bate n diverse direcii traduce o leziune bilateral central. 11

Nistagmusul de form diferit la un ochi fa de cellalt rezult dintr-o leziune central. tulburrile auditive tinitus, hipoacuzie unilateral, apar doar n unele forme de vertij periferic. Diagnosticul diferenial ntre vertijul periferic i cel central. Exist 4 criterii clinice care definesc vertijul periferic: secusa rapid a nistagmusului spre partea opus leziunii componenta lent a nistagmusului spre partea lezat sensul vertijului de partea opus leziunii testul Romberg pozitiv spre partea lezat

n sindromul vertiginos periferic semnele sunt concordante cu sediul leziunii. n vertijul central nucleii i cile centrale vestibulare sunt diseminate, semnele vor fi discordante (secusa rapid a nistagmusului bate n aceeai direcie cu micrile reacionale obinute la testele de provocare a tulburrilor de echilibru). Sindromul vetiginos central este discordant, incongruent, dizarmonic. Vertijul poziional benign paroxistic: este forma cea mai frecvent - traumatismele craniene i inflamaiile acute disloc otoliii din utricul, acetia migreaz n endolimfa canalului semicircular posterior i prin micrire lor modific presiunea endolimfei, excitnd cupula i declannd vertijul. - se declaneaz n pat, la ntoarcerea n decubit lateral - dureaz 10-20 sec. - este de intensitate mare - se asociaz uneori cu grauri, niciodat cu tulburri auditive. Boala Meniere: - sindrom vertiginos periferic produs de hidropsul intermitent al endolimfei care conduce la edemul canalelor semicirculare i leziuni ale celulelor proase - vertijul este sever - durata este de cteva ore - se asociaz cu tulburri vegetative: greuri, vrsturi incoercibile; senzaie de plenitudine otic i tulburri auditive: tinitus, hipoacuzie. Tegumentele Pielea - tegumentele - constituie nveliul de protecie al corpului, ndeplinind numeroase funcii, ca: termoreglare; secreie; excreie; imunologice; organ senzitiv.

Pruritul - simptom cutanat frecvent ntlnit (lat, pruritus , mncrime"). Acesta presupune o iritare subliminar
a terminaiilor nervoase, determinnd o durere atenuat. n producerea sa un rol important l are histamina i/sau acetilcholina.

12

Pruritul poate fi:

generalizat: - boli hepatice - mai ales nsoite de icter cu retenie de sruri biliare; - limfoame maligne; - leucemii; - Boala Hodgkin; - ca manifestare paraneoplazic; - parazitoze intestinale; - alergii;
- la vrstnici - pruritul senil.

localizat: - vulvar - diabet, menopauz, sideropenic, avitaminoze, neoplasm ute-rin, nevroze, micoze; - genital la brbat - diabet, micoze; - nazal - astm, lambliaz, uremie, morfinomanie, hiperfoliculinemie; - auricular - diabet; - pielea capului - alcoolism, menstrual; - abdomen, old, extremiti - hepatite, ciroze. Tegumentele pot fi: - ngroate, pstoase - n mixedem; - aspre i solzoase n pelagr i lichenificri; - calde i subiri - n hipertiroidie i la tineri; - subiri, cu elasticitate pierdut -la btrni; - netede, mai pstoase, palide - n eunucoidism; - hiperelastice - n sindromul Ehler-Danlos; La nivelul, tegumentar se pot constata leziunile elementare dermatologice:

13

14

15

I. Leziuni elementare produse prin modificri de coloraie a tegumentului, fr modificarea reliefului: a. Petele discromice iau natere din cauza lipsei sau excesului de pigment melanic: nu dispar la vitropresiune; nu sunt nsoite de fenomene inflamatorii;

1. Pete pigmentare hipercromice, brune sau negre.Acestea pot fi: - congenitale - nevi pigmentari;in neurofibromatoza Recklinghausen(asociaza si tumori perineurale si feocromocitom) sau in sdr Peutz Jaghers(asociere cu polipoza intestinala) - dobandite:
primare:

- efelide - circumscrise; - cloasma - difuz. secundare: - melanodermie; - pigmentaii posteruptive.

Pigmentrile cutanate Pigmentul principal al pielii este melanin. Este format n melanocite - situate n stratul bazai al epidermului. Melanogeneza este reglat de axul hipofizo-cortico-suprarenalian - n mod deosebit de: melanostimulatorul hipofizar; hormonii suprarenali sunt anta-gonitii acestuia; hormonii sexuali au i ei rol n pigmentogenez Alti pigmeni cutanati: - carotenii - alfa, beta i gama crip-toxantina; - hemoglobina; - hemosiderina - un pigment patologic

Hiperpigmentrile cutanate a. Hiperpigmentri difuze Melanodermia addisonian: -intereseaz- pielea i mucoasele; o axilele o mamelonul; o plicile n general; o organele genitale; o cicatricele; o linia alb; mucoasa - gingival/bucal o pliurile palmelor - intens hipercrome; o uneori se asociaz cu vitiligo-ul
boala Addison produsa de TBC de suprarenala sau imunologic Hemocromatoza - denumit si diabet bronzat:reprezentat prin triada: melanodermie; ciroz;

16

 diabet zaharat - const n depunerea de fier sub form de hemosiderina n diverse organe.

Alte pigmentri generalizate pot aprea n: - acromegalie - cauzat de hiper-secreia melanostimulinei i/sau A.C.T.H.; - afeciuni hepatice - deficit de inactivare a melanostimulinei

b. Hiperpigmentri regionale Cloasma n: sarcin; tumori ovariene; anemie consum cronic de anticoncepionale;
hipertiroidie

Pigmentarea prilor descoperite: - fotosensibilizare; - pelagra; - porfirie.

Acantosis nigricans: hiperpigmentare i hiperkeratoza predominant axilar i anogenital:

ntlnit n:

gigantism; acromegalie; diabet; la adult - exprim un cancer abdominal. Dermatita ocr: insuficiena venoas cronic;

c. Hiperpigmentrile circumscrise sunt reprezentate de: -efelide (pistrui);

-nevi: plani, verucoi (veruci pigmentare, alunie)

neurofibromatozaRecklinghausen: boal genetic - displazie ecto-mezodefmic. Caracterizat prin: pete pigmentare cutanate; tumori perineurale; tulburri psihice; uneori feocromocitom sindromul Peutz-Jaghers: boal genetic; caracterizat prin numeroase pete pigmentare mici, aflate n jurul gurii, nasului i pe mucoasa
bucal, anal i genital. Se asociaz frecvent cu polipoza digestiva.

Melanomul:-se dezvolt de obicei pe un nev care se extinde i ulcereaz, acoperindu-se cu cruste, dar poate aprea i de novo. D frecvent metastaze cutanate i hepatice i se nsoete de melanurie.

Pete acromice - culoare alb. Pot fi: - congenitale - albinism; - dobndite:

primitive - vitiligo; secundare: - leucodermie; - ce apar n urma unor dermatoze anterioare (psoriazis, eczematide, pitiriazis versicolor acromiant etc).

Hipocromiile cutanate: Albinimul Discromiile cutanate Vitiligo reprezint zone de depigmentare simetrice cu zone de hiperpigmentare la periferie, n etiologie se incrimineaz
deplasarea melanocitelor. Se asociaz frecvent cu boala Basedow sau boala Addison.

17

Pete vasculo-sanguine Pot fi produse fie de nmulirea vaselor, fie de dilatarea acestora (dispar la vitropresiune),
fie de extravazarea sngelui i revrsarea lui n straturile pielii (nu dispar la vitropresiune). Se descriu:

1. Pete vasculare datorate nmulirii sau dilatrii anormale a vaselor sanguine: - congenitale: - nevi vasculari - angioame;
- dobndite : - teleangiectazii.

2. Pete purpurice datorate revrsrii sngelui n straturile pielii. Dup mrime, pot fi: - peteii (punctiforme); - vibices (liniare); - echimoze (ntinse); - sufuziuni sanguine hematoame(acumulare subcutanata). 3. Pete eritematoase date de congestia activ sau pasiv a vaselor; nsoesc procesele inflamatorii cronice sau acute.
Se pot ntlni:

- eritemul areolar sau cu halou inflamator; - eritemul propriu-zis; - eritrodermia; - eritem generalizat nsoit de alterarea strii generale a pacientului i apare n psoriazis, eritrodermie, mycosis fungoides, unele reacii postmedicamentoase. 4. Pete exantematice - rozeola - erupie caracteristic sifilisului secundar; - eritem rozeoliform - poate aprea uneori i postmedicamentos; - eritem morbiliform (rujeoliform) care apare n: rujeol, rubeola, mononucleoz infecioas; postmedicamentos: antibiotice, barbiturice; - eritem scarlatiniform - scarlatina, erupii postmedicamentoase Hemangioamele: sunt tumori vasculare. Se disting: angioamele capilare - mici proeminene roii ce dispar la vitropresiune, fr semnificaie clinic; steluele vasculare: pulsatile la vitropresiune; apar mai ales pe fat si torace.
-se ntlnesc:

- n insuficiena hepatic -ciroz; - la femei hiperfoliculinice; - n sarcin.

II. Leziuni elementare cu coninut solid - ce au consisten dur, nu conin lichid, adesea sunt proeminente. a. Placa urticarian - asemntoare leziunilor produse de urzic. - aspect ridictur - circumscris, plan sau hemisferica; 18

 de culoare: roz; rou sau alb-porelanic.

nconjurat, uneori, de halou eritematos: - consisten - dur, elastic;

- evoluie - dispar i reapar (erupie fugace);

- sunt nsoite de prurit n dermatoza alergic acut sau cronic. b. Papula este o proeminen circumscris, dur, rezolutiv, poate fi:
- papula epidermic- veruca vulgar;

- papula dermic - papula sifilitic; - papula dermo-epidermic - n lichen plan.

c. Tuberculul este un nodul dermic, circumscris, dur, cu evoluie lent spre ulceraie; poate fi de origine tuberculoas, luetic, lepr.

d. Nodulul i nodozitatea sunt formaiuni solide, profunde, ce cuprind toate straturile pielii. Evoluie: - acut - eritemul nodos;
- cronic - sifilis, lepr.

Nodulii - dermici, dermo-epider-mici i hipodermici. Eritemul nodos: noduli hipodermici, cu diametrul de 1-3 cm, iniial de culoare roie - apoi trec prin fazele unei echimoze. Nodulii Meynet - noduli hipodermici; apar pe feele de extensie ale articulaiilor mari i tendoanelor;
articular acut. sunt fermi i puin dureroi. Apar n reumatismul

Nodulii Osler - au dimensiuni mici - 1-3 mm; - sunt roii; - sunt foarte dureroi: au evoluie fugace; apar pe pulpa degetelor; se ntlnesc n: - endocardita bacteriana subacut;
perirterita nodoas

e. Goma - nodozitate hipodermic sferic, dur, cu evoluie n 4 faze: cruditate, ramoliie, ulcerare, cicatrizare. ntlnit
n: sifilis, TBC, micoze profunde.

f. Keratoza - ngroarea stratului cornos al epidermei. Poate fi: - circumscris - calus, clavus, keratodermie palmo-plantar:
- difuz - ihtioza.

g. Lichenificare - ngroare circumscris, global a tuturor straturilor pielii, cu ngroarea anurilor ce se ntretaie, dnd
aspect de mozaic, pruriginoas.

h. Vegetaia - excrescen filiform sau globuloas, uneori conopidiform, de coloraie roz-cenuie i consisten moale.Poate fi:
primitiv - papiloame veneriene sau papiloame infecioase;

secundar 19

- piodermit vegetant; - TBC papilomatos vegetant. i. Tumora - formaiune circumscris, neinfiamatorie. Poate fi: - benign (adenom); - malign (epiteliom, sarcom, melanom). III. Leziuni elementare cu coninut lichid - se formeaz prin exoseroz i exocitoz i apar caviti cu coninut
lichid clar sau purulent.

a. Vezicula reprezint o mic colecie circumscris, cu lichid clar.Poate fi: - parenchimatoas - varicela,- interstiial - n eczem.Ruptura duce la eroziune.exemple:herpesul simplu pe
mucoase ;herpesul zoster

b. Bula sau flictena - cavitate mai mare, coninnd lichid seros sau sangvinolent. Poate fi: - superficial (intraepidermic) -n pemfigusul vulgar, piodermite buloase, dup variaii extreme de temperatur, ageni
toxici sau medicamentosi;

- profund (la jonciunea dermo-epidermic) - n dermatita herpetiform Duhring-Brocq, porfria cutanat tardiv. c. Pustula este o mic colecie de lichid purulent. Poate fi: - primitiv - foliculit, impetigo; -secundar - prin infectarea unei vezicule sau bule;
- folicular/nefolicular.

IV. Leziuni prin soluie de continuitate a. Escoriaia - lips de substan superficial, epidermic b. Ulceraia - pierdere de substan: superficial - exulceraia (ancrul primar, ancrul luetic) sau eroziunea; profunda - ulceraie propriu-zisa (ulcerul de gamb). c. Fisura sau ragada - soluie de continuitate linear, localizat la plicile de flexiune sau n jurul orificiilor naturale. Poatefi: - superficial - profund - sifilide peribucale; - intertrigo micotic. V. Deeuri cutanate - rezult din concreiunile fiziologice sau patologice de la nivelul pielii i sunt formate din esuturi
necrozate ori din celule epiteliale descuamate.

a. Scuamele - mici fragmente de esut cornos, ce se desprind de pe suprafaa tegumentelor. Scuama pitiriaziform - este furfuracee, troas. ntlnit n: - pitiriazis rozat Gilbert; - pitiriazis versicolor; Scuama lamelar n ihtioz; psoriazis;
Scuama n lambouri - n: scarlatina; eritrodermii.

b. Crusta este o concreiune a secreiilor: - fiziologice - snge, sebum; 20

- patologice - serozitate, puroi.

c. Escara sau sfacelul rezult din necroza circumscris a pielii i are aspect negru-cenuiu. VI. Sechele cutanate a. Cicatricea reprezint esutul conjunctiv de neoformaie ce nlocuiete lipsa de substan. Ea poate fi normal sau vicioas (cheloid). b. Atrofia const n subierea tegumentelor, care devin netede, fr elasticitate, plisabile. Apare la vrstnici, secundar unor dermatoze (lupus eritematos) sau tratamentului ndelungat cu dermatocorticoizi.

Leziuni elementare ale pielii I. Leziuni elementare produse prin modificri de coloraie a. Pete discromice date de lipsa sau excesul de pigment melanic - sunt: 1. pete pigmentare hipercromice - congenitale - nevi pigmentri - dobndite - primare - efelide - circumscrise - secundare
- difuze - cloasma - melanodermia - pigmentaii eruptive

2. pete acromice - congenitale - albinism - fenilcetonurie - nevi acromici dobndite - primare - vitligo secundare - leucodermia unor dermatoze (eczem, pitiriazis acromiant) 3. pete artificiale circumscrise - macula ceruleea tatuaje difuze - argirie b. Pete vasculo-sanguine -date de: - nmulirea vaselor - dilatarea vaselor - extravazarea sngelui - sunt: 1. pete vasculare - congenitale - nevi vasculari
- angioame - dobndite - teleangiectazii 2. pete purpurice - peteii (punctiforme) - vibices (liniare) - echimoze - sufuziuni sanguine 3. pete eritematoase - eritemul areolar - eritemul propriu-zis - eritrodermia - eritem generalizat 4. pete exantematice - rozeole - eritem rozeoliform - eritem morbiliform - eritem scarlatiniform c. Leziuni elementare solide

21

1. Placa urticarian 2. Papula - epidermic - veruca vulgar - dermica - ppula sifilitic - dermo-epidermic - lichen plan
3.Tuberculul - luetic - tuberculos - lepros 4.Nodului si nodozitatea - acut - eritemul nodos - cronic - sifilis, lepr 5.Goma - sifilis - TBC - micoze profunde 6.Keratoza circumscris

- calus

difuz - ihtioza

clavus keratodermia palmo-plantara

7. Lichenificarea 8. Vegetaiile - primitive - papiloame - secundare - piodermita vegetant

9. Tumorile - benigne - maligne
d. Leziuni elementare cu coninut lichid

1. Vezicula - parenchimatoas - varicel, variol - interstiial eczema 2. Bula sau flictena - superficial impetigo - mijlocie pemfigus - profund - dermatita Duhring 3. Pustula - primitiv - foliculit, impetigo - secundar - de suprainfecie
e. Leziuni prin soluie de continuitate

1. Ulceraia 2. Fisura sau ragada

f. Deeuri cutanate
1. Scuamele 2. Crustele 3. Escara sau sfacelul
g. Sechele cutanate

1. Cicatricea 2. Atrofia

Modificrile de culoare a pielii I. Paloarea 22

Reprezint coloraia deschis a tegumentelor i mucoaselor vizibile.

Aceasta se poate datora:

-reducerii absolute a cantitatii de hemoglobina -anemii - ngrorii tegumentelor - mixedem;

- edemelor - n insuficiena renal cronic;

- reducerii relative a cantitii de hemoglobina din capilarele dermice, generat de: hipodezvoltarea capilarelor dermice- n hipogonadism; vasoconstricie - descrcarea catecolaminelor Se pot distinge diferite nuane de paloare: - paloare cu icter - icter flavinic -anemie hemolitic; - paloare cu nuan glbuie - ca ceara" - anemie pernicioas;
paloare alb-verzuie - anemia sideropenic a tinerelor - cloroza; galben-pai - cancer; cafea cu lapte'' - endocardita lent;

- paloare marcat (ca hrtia"), rece - n anemie acut hemoragic.

II. Roseata - constituie o exagerare a nuanei rozate, obinuite, care poate marca: - o stare febril - prin dilatarea excesiv a vaselor cutanate; - o stare de emotivitate - tot din cauza vasodilataiei; - o pletor - n HTA; - o hiperglobulie: primitiv - boala lui Vaquez - la extremiti, roeaa pielii prezint o nuan violacee, ca i mucoasele. secundar: - o intoxicaie cu oxid de carbon; - o stare de nclzire prin vasodilaare;
- de iritare mecanic, prin lovire sau frecare.

Paloarea tabel condiiile n care apare: - aspect propriu al pielii - hipocromie constituional - blonzi, scandinavi, anglo-saxoni, germani, finlandezi - stri nervoase incidentale - oboseal, nesomn, indispoziie, concentrare nervoas - abuz de: - tutun - morfin - amfetamina - spaim, nelinite, mnie - ru de mare i de avion 23

- accese de: - angin pectoral - tahicardie paroxistic - indigestie - stare prelipotimic -frig - pierderi de snge: - epistaxis - hemoroizi sngernzi - menstruaii abundente i/sau prelungite - anemii acute i/sau cronice - boli de snge: - anemii - hipocrom esenial - Biermer - aplastica - leucoze - acute - cronice - denutriie - carene - de aport - diaree, vrsturi - fistule digestive - malabsorbie - afeciuni hepatice i/sau pancreatice
- infecii acute i/sau cronice latente: - tuberculoza

- febra tifoid - colibaciloza - infecii de focar - amigdalienc - sinusale - dentare - apendicita cronic - supuraii cronice: - osteomielita - abcesul pulmonar - infestri parazitare: - malarie - parazii intestinali - ascaridioz - teniaza - lambliaza - stri toxice - exogene: - saturnism - benzolism - arsenic - oxid de carbonI - alcool - endogene: - insuficiena renal - uremie - insuficiena hepatic - constipaie cronic - stercoremie - neoplasme diverse - discrinii: 24

- hipotiroidism - hiposuprarenalism - hipogonadism - afeciuni viscerale: - stenoza aortic - HTA malign - hepatita cronic - ciroza - pancreatita cronic - nefrita cronic
- pielonefrita - TBC renal

Roeaa ntlnit n: - strile febrile - strile emoionale - strile pletorice - la HTA - poliglobulii - primitiv - Boala Vaquez - intoxicaii cu CO - stri normale - de bun nutriie - de nclzire - de iritare mecanic III. Icterul se nelege culoarea galben a tegumentelor i mucoaselor, determinat de creterea bilirubinei n snge: - bilirubina este de 0,5-1 mg% - dar la 2 mg% apare subicterul: conjunctival, sublingual - 7-8 mg% - apare icterul franc.
Icterul este determinat de colorarea prin pigmeni biliari - bilirubina - structurilor cutanate, n mod deosebit a esutului elastic.

Se disting 4 tipuri de icter: flavinic: - nuan galben-deschis; este dat de paloarea - din cauza anemiei - i coloraia icteric generat de hemoliz.

verdinic: - nuana verzuie - indus de transformarea bilirubinei n biliverdin; - apare n: - icterele hepatocelulare grave;
- icterele mecanice.

rubinie: -nuan galben-roiatic; apare n toate icterele febrile, dei a fost descris ca tipic pentru spirochetoza icterohemoragic;

25

este dat de asocierea coloraiei icterice cu hiperemie febril.

melanic sau negru: - nuana este galben melanic; - apare n cancerul de cap de pancreas; - este dat de retenia de pigmeni biliari i acumularea de biliverdin la nivelul tegumentelor. Dup mecanismul de producere icterele pot fi: hemolitic: - generat de distrugerea exagerat a hematiilor cu hiperproducie de bilirubina neconjugat indirect; - de obicei congenital; - microsferocitoza ereditar; - talasemie; - sicklemie. extraeritrocitar - dobndit; - transfuziile cu snge incompatibil. - tabloul clinic const n: coloraia de icter flavinic; n snge - crete bilirubina indirect; n urin - culoare rocat, prin eliminare crescut de urobilinogen; scaunul - hipercrom, din cauza cantitii mari de stercobilin; splina-frecvent Splenomegalie; ficatul - funcional normal; durata de via a hematiilor - sczut. mecanic: - produs de obstrucia cii biliare comune; - cauze: litiaza coledocian (icter intermitent) i cancerul de cap de pancreas (icter progresiv). - tabloul clinic coloraia - de icter verdinic (litiaza); - de icter melanic (cancer de cap de pancreas); n snge - crete bilirubina direct; n urin - culoare ca berea brun (colurie = eliminarea de bilirubinna direct - conjugat n urin = icter coluric); spumoas - din cauza eliminrii acizilor biliari tensioactivi; scaunul - deschis i grsos-chitos; prurit - datorat srurilor biliare; splina - n limite normale; ficatul - la nceput funcional normal. hepato-celular: 26

- cauze:

- produs de leziuni hepatocitare cu alterarea arhitecturii lobului hepatic i realizarea de comunicri ntre capilarul biliar i cel hepatic; - cauze - hepatita epidemic/ hepatita cronic/ciroza; - tabloul clinic coloraia - icter moderat, dar poate deveni verdinic; n snge - crete att bilirubina direct, ct i cea indirect; n urin - hipererome; - cresc - bilirubina, urobilinogen; n scaun - culoare hipocrom; ficatul - alterat morfofunctional. ICTERUL Dup nuana tegumentelor Tipul de icter
1. Icterul flavinic

Nuana galben-deschis galben-verzui galben-roiatic galben-melanic

Dat de: ntlnit n: paloarea anemiei i icterul ictere hemolitice hemolizei transformarea bilirubinei n biliverdin coloraie icteric i hiperemia febril ictere mecanice, ictere hepatocelulare grave ictere febrile, spirochetoza icterohemoragic

2. Icterul verdinic 3.Icterul rubinie

4.Icterul melanic sau icterul negru

retenia de pigmeni biliari icterul din cancerul de cap de i de bilirubina n pancreas tegumente

Coloraia ictrica trebuie deosebit ns de coloraia carotenic, acumularea de caroteni n piele, nuana galbenportocaliu, localizat la nivelul palmelor i plantelor.

Icterul 27

Dup mecanismul de producere Hemolitic Produs de: - distrugerea exagerat a hematiilor cu hiperproducie de bilirubina indirect Cauze - eritrocitare (congenitale) - microsferocitaza - talasemia
- sicklemia

Mecanic obstrucia cii biliare comune

Hepato-celular leziuni hepato-celulare cu alterarea structurii lobului hepatic

- litiaza coledocian (icter - hepatita epidemic intermitent) - hepatita cronic - cancerul de cap de - ciroza hepatic pancreas (icter progresiv)

- extraeritrocitare - transfuzii incompatibile

Tabloul clinic

1. Coloraia
2. Sngele

- icter flavinic

- icter verdinie - litiaza icter moderat ce poate deveni - icter melanic - cancer de verdinic
cap pancreatic

Bilirubina - indirect
- direct Sideremie Reticulocit Durata de via a hematiilor

crescuta
- crescut - crescute sczut

- crescut -crescut -crescuta Normal - ca berea brun" (colurie) - spumoas ac. biliari tensioactivi
- deschis, grsos - chitos crescut

hipercrom
hipocrom

3. Urina 4. Scaunul
5. Splina 6. Ficatul 7. Prurit

rocat
- pleiocrom (stercobilin fecal)

mrit funcional normal

mrit adesea la nceput - funcional alterat morfo-funcional normal accentuat - srurile biliare

CianozaReprezint coloraia albastru-vineie a tegumentelor i mucoaselor, evideniabil n zonele n care circulaia capilar este mai dezvoltat - de exemplu la nivelul buzelor. Dispare la vitropresiune i este produs de culoarea sngelui care circul la acest nivel. Cianoza are drept cauz creterea cantitii de hemoglobina redus, de regul peste 5g% - fa de 2,5g% valoa rea normal. -reflecta gradul de saturatie in oxigen a sangelui din circulatia superficiala Oxigenul e transportat legat de hemoglobina ca oxihemoglobina n sngele arterial saturaia n 02 este de 96%, n cel venos de 72-75%;100 ml sange cu concentratie normala a hemoglobinei de 15g/dl transporta 19.5 ml O2 ca oxihemoglobina si0.3 ml dizolvat in plasma Cianoza nu semnifica hipoxemie sau hipoxie.Hipoxemie=scaderea concentratiei O2 in sange;apare si cind e scazuta hemoglobina in( anemii) sau transportorul e ineficient(carboxihemoglobina).Hipoxia=oxigenare tisulara deficitara(poate sa apara in conditiile unei oxigenari sanguine normale)

28

In conditiile oxigenarii normale continutul in O2 al singelui arterial e de 19 volume, al celui venos de 14-15 volume;diferenta pana la 20 fiind reprezentata de hemoglobina redusa,care este de 1 vol. pt sangele arterial,de 5-6 vol pt sangele venos si de 3.5 vol pt singele capilar. Cianoza nu e dependenta de gradul de saturatie al hemoglobinei ci de cantitatea absoluta de Hb redusa. In anemie (Hb circulanta mica)aparitia cianozei e dificila. In poliglobulie(Hb crescuta) cianoza apare usor. In practica medical distingem: I. Cianoza adevrat - care poate fi: - central; - periferic; - prin modificri ale compoziiei sngelui. II. Coloraia cianotica produs de prezena n snge a unor produi hemoglobinici anormali.

a. Cianoza central poate fi produsa prin: -scaderea presiunii partiale a oxigenului

alveolar(altitudine,hipoventilatie)

insuficiena afluxului venos la plmni - stenoza arterei pulmonare; tulburarea procesului oxidrii Hb la nivelul plmnului(perturbarea raportului ventilatie / perfuzie sau tulburari de
difuziune aO2 prin membrana alveolo capilara: 1) fibroza pulmonar; 2) reducerea cmpului de hematoz: - atelectazie;

- bronhopneumonie; - pneumonie masiv; - tuberculoz pulmonar; - silicoz; - staz n mica circulaie, mai ales n stenoz mitral; - tulburri de permeabilitate endo-alveolar.
3) obstrucii ale cilor aeriene superioare afeciuni laringiene:

spasm glotic; edem glotic;

afeciuni ale traheei, mai ales prin corpi strini. trecerea de snge venos n ventriculul stng n afeciunile cardiace congenitale cu sunt dreapta-stnga.

Cianoza e generalizata(sangele arterial e insuficient saturat cu oxigen).E calda ,hipoxia determina vasodilatatie.Se poate corecta la administrarea de O2 b. Cianoza periferic - Produs prin staza sanguin n capilarele cutanate cu o cedare exagerat de oxigen la esuturi, situaie ce poate fi ntlnit n insuficiena cardiac. c. Cianoza prin modificri ale compoziiei sngelui. Poate fi ntlnit n:

29

- policitemii;

- aglutinare la rece - cu staz con-secutiv;

Coloraia cianotica- Este produs de prezena n snge a compuilor hemoglobinici anormali: Methemoglobinemie - rezult din transformarea fierului bivalent n trivalent, incapabil s fixeze oxigenul. Cauzat de: nitriti; fenacetin; sulfonamide; methemoglobinemii familiale

Sulfhemoglobinemia - se manifest prin:

accese de cianoza generalizat i/ sau n placarde asociate cu constipaie si/sau diaree; cauz carcinoidul intestinului subire, ca urmare a descrcrii n circulaie a unei cantiti mari de serotonin coninut
de aceste tumori. Cianoza clasificare I. Cianoza adevrat a. Cianoza central

- Insuficiena afluxului venos la plmni - stenoza arterei pulmonare - Tulburarea procesului oxidrii hemoglobinei la nivelul plmnului 1. scleroze pulmonare fibroze interstitiale 2. reducerea cmpului de hematoz - atelectazie - bronhopncumonie - pneumonie masiv - tuberculoz pulmonar - silicoz
- staz n mica circulaie - stenoz mitral - insuficiena ventricular stng 3. obstrucii ale cilor aeriene superioare - afeciuni laringiene - spasm glotic - edem glotic - tumori laringiene - ale traheei, mai ales prin corpi strini - Prin trecerea de snge venos n cordul stng - afeciuni congenitale cardiace cu schunt dreapta-stnga b. Cianoza periferic - Insuficiena cardiac - Tulburri vasomotorii periferice - Cauze locale: - tromboflebite - compresia trunchiurilor venoase c. Cianoza prin modificarea compoziiei sngelui - Policitemii - Aglutinarea la rece - Carcinomul metastazant al intestinului subire

30

II. Coloraia cianotica a. Methemoglobinemia - rezult din transformarea fierului bivalent n trivalent incapabil s fixeze oxigenul - cauzat de: - nitriti - subnitrat de bismut - fenacetina - clorat de potasiu - sulfanamide - ntlnit la cei ce lucreaz cu anilin: - industria chimic - fabrici de colorani - vopsitori etc. b. Sulfhemoglobinemia - accese de cianoz generalizat i/sau n placarde asociate cu constipaie i/sau diaree - produs de dezvoltarea unor microorganisme generatoare de nitrati - observate si n carcinomul intestinului sub tire - serotonina III. Pseudocianozele a. coloraia albstrui-cenusie - prin consum prelungit de medicamente - argiroza - sruri de argint - crinoza - sruri de aur b. eritroza - coloraie roie intens, aprins - limba i mucoasa bucal carminate - poliglobulie

Modificrile secreiei sudorale a. Creterea secreiei sudorale - hiperhidroz. Hiperhidroz se asociaz uneori cu: micoze cutanate (pitiriazis-verzi-color i eritrasma); sudamina.
Se descriu i hiperhidroze regionale:

- hiperhidroz palmoplantar: la neurovegetativi; la cei cu sindrom Raynaud; artrita reumatoid.

b. Scderea secreiei sudorale se constat n: sindromul Sjogren. Poate fi localizata: sindromul Claude Beraard Horner.

Semeiologia unghiilor: modificri: - de culoare - similare cu cele ale tegumentelor sau - afeciuni specifice - denumite onicoze. Principalele onicoze sunt: - Anonichie - lipsa unghiei: este congenital i/sau dobndit. - Onicoliz - desprinderea unghiei din patul unghial - Pahionihie - unghii ngroate. Apare: n psoriazis; onicomicoze; congenital. 31

- Opicogrifoz - unghii n ghear. Apare: n arsuri; n degeraturi; -n ischemie; congenital. - Coilonichie - unghii n solni. Apare n anemia sideropenic.

- Leuconichie - Hemoragia n achie. Apare n endocardita lent. - Liniile Reil i Beau - aspect de an transversal. Apar n boli grave i oc cardiogen. - Onicomicoza - unghii opace tunelizate. Apare n micoze unghiale. - Unghii bombate, ngroate n sticl de ceasornic", ce dubleaz degetele hipocratice - Degete hipocratice n b de toboar". Apar n: - bronita cronic; - neoplasm pulmonar; - cardiopatii congenitale cianogene; - ciroza hepatic. Semeiologia prului - Lanugo - prul ce acoper corpul nou-nscutului; - Hjpertricoza - dezvoltarea exagerat a prului n zone normal piloase; - Hirsutism - dezvoltarea anormal a sistemului pilos. Hipertricozele pot fi: coada de faun", asociat cu spina bifid i enurezis; cancer tratament cu difenilhidantoina/ antiaritmice; porfirie - hipertricoz tcmporo-ocular. Hirsutismul - virilismul primar la femei; - pilozitate: facial de tip masculin -barb, musta; pubian de tip masculin -n sus pe linia alb. comportament psihic masculin. Apare dup: menopauz; castrare; tumori virilizante: ovariene; suprarenale; distrofii ovariene; medicamente paraneoplazic - cancer pulmonar, colon, pancreas; Hipotricozele - boala Addison; ciroze Edemul se caracterizeaz prin creterea volumului lichidului interstitial cu acumulare secundar de sodiu i ap. Poate
fi:

- generalizat; - localizat
Aspectul general al edemului: - tegumentele sunt: iniial - ntinse i lucioase; dup retracie - cu pliuri longitudinale sau cu vergeturi aspre, cu descua-mare marcat. - temperatura local: crescut - n edemul inflamator i/sau alergic; normal - n edemul renal; sczut - n edemul cardiac, - consistena: moale - pufoas - edem renal, carenial;

dur - edemul inflamator i venos. godeul reprezint urma rmas la presiunea exterioar. 32

localizare: retromaleolar; pretibial; sacrat; la fa. Anasarca este caracterizat prin asocierea la edeme de lichid n cavitile pleurale, hidropericard, acumularea de lichid n cavitatea peritoneal (ascita). Mecanismul de producere I. Factorii locali sunt reprezentai de forele Starling: - presiunea hidrostatic - presiunea sanguin; - presiunea oncotic - coloid osmotic; - presiunea mecanic - tisular. Un rol important revine permeabilitii capilare i drenajului limfatic. 1. Permeabilitatea capilar este selectiv: permeabil pentru ap si electrolii; impermeabil pentru proteinele plasmatice; - creterea permeabilitii capilare genereaz edem inflamator sau alergic. 2. Presiunea hidrostatic sau presiunea sanguin capilar este dependent de: - fora de contracie miocardic; - debitul cardiac; - tensiunea arterial sistemica; - volumul sanguin total; - diametrul arteriolar; - presiunea venoas din ansa venoas eferent capilarului. Creterea presiunii venoase duce la creterea presiunii capilare medii i, deci, la edem. 3. Presiunea coloid-osmotic - rol au proteinele si, n special, serinele. 4. Presiunea mecanic tisular 5. Drenajul limfatic: mecanism suplimentar - de siguran care preia: albuminele filtrate prin capilar; excesul de fluid transsudat; II. Factori generali 1. Fluxul plasmatic renal care, cand scade 2. Aldosteronul

stimuleaz retroresorbia Na+ la nivelul tubului.

- hormon mineralo-corticoid secretat de corticosuprarenal, prin mecanismul: renin-angiotensin - aldosteron, este stimulat de

reducerea fluxului renal i de stimularea receptorilor de volum i presiune cu secreie de ACTH.Creste retroresorbtiaNa din tubul contort distal

3.Peptidele natriuretice atriale 4. Hormonul antidiuretic hipofizar stimulat de scaderea eliminarii de Na, de cresterea presiunii osmotice plasmatice.Determina absorbtie de apa si creste presiunea hidrostatica

5.alti hormoni - mineralocorticoizi - estrogeni - androgeni 33

Semeiologia edemelor generalizate

Tipul de edem 1. Cardiac Localizare
2. Renal Nefrotic retromaleolar pretibial presacrat generalizat - anasarca

Caracteristici -cianotic -rece -dur -alb -cald -moale -pufos

Apare n: - insuficiena cardiac

Mecanism - creterea presiunii venoase - creterea presiunii capilare - reducerea filtratului

- creterea resorbiei tubulare

- la fa - pleoape - membrele inferioare - org. genitale externe

sindrom nefrotic

- hiposerinemie - scade presiunea coloid-osmotic

- retenie de Na+ i H2

o'

Nefritic
3. Carenial

nefrite -fa - membrele inferioare - generalizat

- membrele inferioare

- incapacitatea rinichiului de a excreta Na ingerat

- hiposerinemie - secundar scderea osmotice presiunii coloid-

- moale - pufos
-alb

carene alimentare tulburri digestive

4. Hepatic

- pufos - membrele inferioare - membrele inferioare - generalizat - generalizat - moale - alb - moderat -moale -moderat -moale -dur - moale

- ciroza hepatic - hepatita acut i cronic (rar)

sarcin nefropatie gravidica

5. Sarcina

6.Catamenial

- ciclul menstrual
- hipotiroidie

- hiposerinemie - hiperaldosteronism secundar -ADH - steroizi - compresia cavei inferioare - estrogeni - hiperaldosteronism secundar - hiperfoliculinemie - hiperaldosteronism secundar
- hipotiroidie

7. Mixedematos

8. Iatrogen

- corticoizi - estrogeni - antiinfla-matorii

- retenie hidrosalin

Semeiologia edemelor localizate

Tipul de edem Localizare - local Caracteristici - dur -rou - cald - dureros Apare n: - infecii - traumatisme - arsuri Mecanism - creterea permeabilitii oncotice

1. Inflamator

34

2. Quincke

- palpebral - buze - buza de tapir - glot

- cald - rozat - uor dureros - rcidivant - dur - inflamator - dur - dureros -alb
- cald

- alergii

- creterea permeabilitii capitale

3. Venoase a. Tromboflebite superficiale b. Tromboflebite profunde

- membre - membrele inferioare - membrele inferioare

- tromboflebite - tromboflebite - tromboflebite

i/sau - varice de

- inflamaie + - creterea presiunii venoase

c. Insuficien venoas cronic

- dur - uni sau bilateral - accentuat de ortostatism

4. In pelerin

- 1/2 sup. a toracelui - membrele inferioare - asimetric - moale, apoi cartonat

membre inferioare - sindromul mediastinal - congenital - dobndit - flarioza - nevrite

- compresia cavei superioare - limfatic - aciunea prelungit a gravitaiei - inflamatorie

5. Limfedemul elefantiazis

6. Gravitaional

7. Neurotrofic

- membrele - moale inferioare - regiunea afectat - moale -alb membrele superioare - nedureros sau inferioare

35