Sunteți pe pagina 1din 143

Autori:

lrof. Dr. Matei numitru


l)r. Halt Daniela Mihacla Medie primar M F, asistent universitar asociat I)r. Bejan Gabriel Cristian Medic specialist MF, asistent universitar Dr. Grjdcami Ioana Vcronica Medic primar MF, ef de lucrri Dr. Iancu Adela Medic primar MF, asistent universitar Dr. I.cru I'oliana Medic primar Medicina intern, specialist alergologie, ef de lucrri Dr. Matei Alexandru Medic specialist Obstetric, asistent universitar Dr. Matei Koclica Stelua Medic primar MF, asistent universitar asociat Dr. Mirgorodschi Simona Medic specialist MF, asistent universitar asociat Dr. Pistol Maria Medic primar MF, asistent universitar asociat Dr. Kcstian Adrian Medic primar MF, profesor asociat Dr. Sandu Mihacla Nicoleta Medic specialist MF, asistent universitar

n d reptar

p r a c t ic

de
MEDICIN DE FAMILIE
Ediia a 2-a

Sub redacia

Prof. Dr. M atei DUM ITRU

Tehnoredactare: l)r. MirKorodsclii Simona Medic specialist MF Cocru Sanda Iuliana Secretara Disciplinei Medicina de Familie

Editura Medical AMALTEA www.anialtea.ro

1. Probleme specifice cu care se confrunt

medicul de familie................................................... 11 2. Norme de nfiinare a cabinetului medical............ 18 3. Structura cabinetului de medicin de familie; dotarea i echipa de lucru....................23 4. Evidene primare n medicina de fam ilie............................................ 27 5. Relaiile medicului de familie cu Casa de Asigurri de Sntate........................................ 32 6. Relaiile medicului de familie cu ceilali specialiti................................................ 47 7. Serviciile profilactice ale medicului de familie...................................................................51 8. Identificarea i combaterea factorilor de r is c .......56 9. ngrijiri profilactice n colectivitate........................ 75 10. Catagrafia vaccinrilor............................................ 78 11. Examenele periodice de b ilan...............................91 12. Planning familial i metode contraceptive.........97 13. Luarea n eviden i dispensarizarea gravidei................................................................... 129 14. Alimentaia gravidei ............................................. 133 15. Preluarea nou-nscutului i urmrirea dezvoltrii acestuia.......................... 140 16. Rolul medicului de familie n depistarea i dispensarizarea bolilor transmisibile............... 156 17. Particularitile consultaiei n medicina de familie .......................................... 174 18. Posibilitile de acordare a primului ajutor n medicina de familie .......................................... 179

*>7S-y73-162-05-1> :09 - KDITURA AMA

........

...... ndreptar practic de MEDICIN DE FAMILIE

19. Urgenele n patologia aparatului respirator - ....................j diagnostic i atitudine terapeutic.......................190 j 20. Supravegherea bolnavilor cronici.........................198 j 21. ntocmirea unui regim pentru bolnavii cu........................... i diabet zaharat........................................................ 201 : 22. ngrijiri paliative n medicina de familie............. 205 j 23. Educaia terapeutic a pacientului.......................208 24. Modaliti de prescriere.........................................................: a medicamentelor conform legislaiei..................209 25. Metodologia eliberrii scutirilor medicale........................... j pentru sp o rt........................................................... 212 26. Metodologia acordrii concediului medical.........229 27. Educaia medical continu.................................. 232 Anexe (tipizate medicale)............................................ 234 Proba practic n condiii de examen..........................256 Bibliografie.................................................................... 285 j < I ;

C u vnt nain te.

ndreptarul practic de medicin de familie" a fost conceput de Colectivul Disciplinei Medicin de Familie - U.M.F. - Carol Davila Bucureti, > pentru a veni n ntmpinarea studenilor i rezi: denilor de medicina de familie care fac stagiul ; practic la cabinetele medicale, n cadrul modulu lui du medicin de familie. , Am considerat util editarea acestui material < ' pentru a reprezenta un suport minimal de preg tire coerent a studenilor, rezidenilor i a altor i categorii de medici, accesibil tuturor, n efortul i de pregtire n domeniul medicinii de familie cu problemele specifice practicii zilnice. ! Coninutul lucrrii corespunde baremului de ! cunotine practice obligatorii care trebuie nsu ite de studenii i rezidenii n stagiul de medi cin de familie, dar i modele de prezentare de caz, astfel nct examenul practic n condiii de examen s fie mai puin stresant pentru can didai. Lucrarea cuprinde un numr de 24 capitole care se refer la particularitile specialitii, la prevederile normative de care trebuie s in cont medicul de familie n activitatea sa, dar i la o parte din problematica medical pe care o ridic mai frecvent pacienii n prezentarea lor la me dicul de familie. Lucrarea se ncheie cu o anex n care apar formularele pe care trebuie s le completeze n mod obinuit medicul.

ndreptar practic de MEDICIN D FAMILIE

Sperm ca lucrarea ndreptar practic de medicin de familie" s constituie un instrument de lucru pentru orice medic practician, prin urmare ar trebui s nu lipseasc de la nici un cabinet de medicin de familie. Suntem contieni de complexitatea actual a actului medical care presupune continuarea acestui efort prin ela borarea de ghiduri de diagnostic i tratament pe diverse problematici specifice medicinii de familie, aceast lucrare fiind doar nceputul. Mulumim colaboratorilor care i-au adus aportul la aceast lucrare i celor care au contribuit la transpunerea n format electronic a materialului acestei lucrri, cu men iuni speciale pentru Dr. Simona Mirgorodschi i Sanda Coeru - secretara disciplinei medicina de familie. Mulumim, de asemenea, editorilor care au fcut efortul ca aceast lucrare s apar n condiii ct mai bune i sponsorilor care au facilitat apariia acestei cri.
P ro f. D r. D u m itr u M a te i

Index d e presc urt ri folosite

Ac AHA A PF A PP AV BCG BTS C .A .S . CMI CMV CTC

anticorpi vaccin antihepatite A antecedente personale fiziologice antecedente personale patologice alur ventricular vaccin antituberculos boli cu transm itere sexual Casa de Asigurri de S n tate cabinet medical individual citomegalovirus Comisia Teritorial a Colegiului

ef Disciplin Medicin de Familie U.M.F. Carol Davila. Bucureti

Medicilor j Dg. - diagnostic ! DSP - Direcia de Sntate Public D TP - vaccin diftero-tetano-pertussis DZ - diabet zaharat Hep. B - hepatit B ITib - Haemophilus influenzae HLG - liemolcucogram HTA - hipertensiune arterial IDR - intradermoreacie MF - medic de familie M RF - microradiofotografie O.U.G. - ordonan de urgen a guvernului RMN - rezonan magnetic nuclear ROR - rubeol - rujeol - oreion S im pt. - simptome TA - tensiune arterial TBC - tuberculoz VPOT - vaccin antipoliomielitic oral VSII - viteza de sedimentare a hematiilor

PROBLEME SPECIFICE CU CARE SE CONFRUNT MEDICUL DE FAMILIE

Deoarece medicul de familie (MF) este me dicul de prim contact, care asigur o accesi bilitate nediscriminatorie la asisten medical a populaiei, la el poate veni orice bolnav, cu orice boal. Spre deosebire de specialitii de profil, la me dicul de familie pot veni bolnavi cu orice boal din orice specialitate, fiind astfel solicitat de o problematic extrem de variat. Medicina de familie se deosebete de cele lalte specialiti medicale prin practica sa de medicin de prim contact pe care o ocup n sistemele de sntate, prin problemele extrem de variate cu care este confruntat i prin posibi litile relativ lim itate de rezolvare a acestor probleme, ceea ce o oblig s colaboreze mult mai susinut cu toate celelalte specialiti medi cale. Realitatea arat c, dei la medicul de familie poate veni orice bolnav, cu orice boal, la el vin mai frecvent anumii bolnavi, cu anumite boli, iar problemele cu care se confrunt medicul de familie depind de structura colectivitii creia i acord asistena medical. n

ndreptar practic de MEDICIN DE FAMILIE Factorii de care depind solicitrile medicului de familie 1. Structura colectivitii respective 2. Starea de sntate a colectivitii 3. Incidena diferitelor boli 4. Prevalena diferitelor boli 5. Locul medicului de tamilie n sistemul de sntate 6. Funciile medicului de familie n sistemul de sntate 7. Situaia epidemioloqic a colectivitii 8. Proqramele de sntate ale colectivitii 9. Situaia socio-economic a colectivitii

Probleme specifice cu care se confrunt medicul de familie -----------

li

n sfrit, problemele cu care este confruntat medicu de familie mai depind i de starea socio-economic a colec tivitii respective. n colectivitile srace predomin ui anumit tip de boli, cum ar fi bolile careniale, bolile infeci oase i bolile parazitare, iar n colectivitile bogate predc min alt tip de boli: metabolice, obezitatea i bolile cardic vasculare.
C r it e r ii d e a p r e c ie r e a s o l ic it r il o r

n cazul n care populaia de bolnavi este vrstnic, atunci medicul de familie va fi confruntat mai ales cu boli cronice i degenerative, spre deosebire de o populaie tnr care se va prezenta la medicul de familie cu boli acute, cu accidente, cu traumatisme, cu boli cu transmitere sexual .a. Problemele cu care este confruntat medicul de familie vor depinde i de starea de sntate a colectivitii respective. n cazul n care colectivitatea are o stare de sntate mai bun, medicul de familie va avea mai puine solicitri curative. n cazul n care colectivitatea are o stare de sntate mai precar, medicul de familie va fi mai solicitat cu probleme curative. Problemele cu care este confruntat medicul de familie depind i de poziia pe care medicul de familie o ocup i de funciile pe care el trebuie s le ndeplineasc n sistem. In sistemele n care el ocup funcia de gate keeper, adic de pzitor al funciei de intrare n sistem i pacienii nu pot ajunge la specialist fr trimitere de la medicul de familie, atunci acesta va fi confruntat cu probleme mult mai nume roase dect n sistemele de sntate n care pacientul se poate duce direct la specialist. Evident c situaia epidemiolgic va influena i ea soli citrile. n cazul creterii morbiditii prin tuberculoz, medicul de familie va fi mai confruntat cu aceast boal. De asemenea, n cazul unei epidemii de grip, el va fi mai confruntat cu cazuri de grip. Structura solicitrilor medicului de familie mai poate fi influenat de existena unor programe de sntate, aa cum ar fi programul de prevenie i combatere a bolilor cardio-vasculare, a bolilor cu transmitere sexual, progra mul de vaccinare i de educaie sanitar, care necesit inter venia acestuia.

Problemele cu care este confruntat medicul de famili pot fi apreciate din foarte multe puncte de vedere.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Numrul de pacieni de care este solicitat Simptomele pe care le acuz pacienii Orqanele si aparatele implicate Bolile pe care le prezint Caracterul preventiv sau curativ al solicitrilor Caracterul acut, cronic sau de urgent al bolilor Gravitatea bolilor Numrul de bolnavi rezolvai Numrul de bolnavi trim ii la specialiti Numrul de bolnavi internai n spital

Ele pot fi apreciate cantitativ, privind numrul de p; cieni de care este solicitat medicul de familie, care poat depinde de starea de sntate a colectivitii, de situai epidemiologic i de funcia pe care medicul de familie ocup n sistemul de sntate. Solicitrile medicului de familie mai pot fi apreciate funcie de simptomele pe care le acuz pacienii, deoarec la medicul de familie bolnavii nu vin de obicei cu boli cuno: cute, ci cu anumite semne sau simptome, n funcie de stru tura morbiditii. Solicitrile medicului de familie mai pot fi apreciate i funcie de organele sau de aparatele afectate. n funcie c structura morbiditii, medicul de familie va putea fi confrunt; mai mult cu boli respiratorii sau cu boli cardiovasculare. Solicitrile vor mai putea fi apreciate n funcie de natui bolilor acute sau cronice cu care este confruntat, n func de gravitatea bolilor, de numrul de bolnavi trimii la sp cialiti, de numrul de bolnavi rezolvai i de numrul ( bolnavi internai. ;

14

---------- --- ------------- ndreptar practic de MEDICINA DE FAMILIE

Probleme specifice cu care se confrunta medicul de familie

"

15

S t r u c t u r a s o l i c i t r i l o r c u r a t iv e ALE MEDICULUI DE FAMILIE

Trebuie s remarcm faptul c, dei n Medicina de Familie ar trebui s predomine activitatea preventiv, me dicul de familie este confruntat mai ales cu probleme curative. In calitatea lui de medic de prim contact, la medicul de familie pot veni att bolnavi cu boli acute, ct i bolnavi cu boli cronice i cu urgene medico-chirurgicale a cror rezolvare nu poate fi amnat. Dei cifrele pot s varieze de la o colectivitate la alta, s-a constatat c aproximativ 4050% din bolnavii care vin la medicul de familie au o boal acut, 40-50% au o boal cronic i 10-15% au o ui'gen medico-chirurgical. Dup cum reiese din cercetarea efectuat la Centrul de Studii pentru Medicin de Familie din Romnia, pe un lot de 70.887 de pacieni (cazuri noi) la care s-au acordat 58.015 consultaii, 56% dintre pacieni s-au prezentat cu un simp tom i nu cu o boal cunoscut. Un procent de 38% dintre pacieni solicitau diferite proceduri de diagnostic i tratament i doar 1% veneau cu un diagnostic clar, bine cunoscut, n care se vor ntlni desigur bolile care au incidena i prevalena cea mai m are n colectivitatea respectiv. Cele mai frecvente boli diagnosticate n cadrul celor 58.015 consultaii au fost: HTA, cardiopatia ischemic fr angin pectoral, IACRS, bronita acut i broniolita, angina pectoral, amigdalita acut, diabetul zaharat tip II, artrozele, infeciile urinare, durerea lombar, dislipidemiile, pneumonia, colecistita, fibrilaia atrial, tulburrile gastrice, BPOC, insuficiena cardiac, arteriopatia obliterant periferic .a.m.d. Cu alte cuvinte, medicul de familie este confruntat cu o patologie foarte variat din medicin intern, cardiologie, boli de nutriie, gastroenterologie, ORL, neurologie, psihi atrie i ginecologie. Dintre semnele i simptomele cel mai frecvent acuzate de bolnavi se remarc: febra, tuea, durerile faringiene, ameelile, durerile articulare, durerile precordiale, durerile abdominale i oboseala generalizat.

Cele m ai frecvente boli cu care este confruntat medicul de familie 1. HTA 11. Colecistita si litiaza biliar 2. Cardiopatia ischemic 12. Fibrilaia atrial fr anqin 3. IACRS 13. Pneumonia 14. Tulburri gastrice funcionale Bronita acut i 4broniolita 5. Angina pectoral 15. BPOC Amigdalila acut 16. Insuficienta cardiac 6. 17. Arteriopatia obliterant Diabetul zaharat tip II 7' periferic 8. 9. Infeciile urinare Dislipidemiile 18. 19. 20. Boala hepaticft Anemia feripriv Tulburri depresive

Cele mai frecvente motive de prezentare la medicul de familie Solicitarea unei reete, 11. Congestie oculo-nazal a unui tratament 2. 12. Cefalee Probleme administrative 3. 13. Proceduri preventive 14. Ameeli 4. Proceduri de diagnostic 5. Rezultate i scrisori de la 15. Acuze articulare un specialist 16. Evaluarea strii de sntate 6. Febr 17. Dureri precordiale 7. Trimiterea la specialist Semne faringiene 8. 18. Dureri abdominale Solicitarea unei consultaii 19. Dureri epigastrice 9. 10. Rezultatele unor investigaii 20. Oboseal

S t r u c t u r a s o l ic it r il o r p r e v e n t iv e ALE MEDICULUI DE FAMILIE

Pe lng problemele curative care l in ntr-o alert permanent, medicul de familie mai este confruntat i cu o serie ntreag de probleme preventive, solicitate mai ales de sistemele de sntate, care l oblig pe medicul de familie s ntreprind anumite activiti profilactice att asupra mediului, ct i asupra individului. O parte din activitile preventive privesc prevenia primar, adic prevenirea mbolnvirilor prin identificarea i combaterea factorilor de risc, prin intermediul vaccinrilor i prin educaia sanitar a populaiei. O alt parte din activitile preventive, pe care trebuie s le desfoare medicul de familie, privete prevenia secun dar, adic depistarea precoce a bolilor, prin intermediul consultaiilor curente, al examenului de bilan i al screening-ului i prevenia teriar, de prevenire a complicaiilor. De aceea, pentru a putea contribui la mbuntirea strii de sntate a populaiei, medicul de familie trebuie s mbine activitatea curativ cu cea preventiv, de identificare

16

- ndieptcir praclic r/c MEDICIN DE FAMILIE

Probleme specifice cu care se confrunt medicul de familie -................. *

1j

i de combatere a unor factori de risc, de schimbare a stilului de via, de depistare precoce a unor boli latente i de prevenire a complicaiilor pe care unele boli existente le pot produce. 1. Prevenia primar - Supravegherea strii de sntate a populaiei - Examenele de bilan - Identificarea i combaterea factorilor de risc - Combaterea factorilor patogeni - Triajul epidemiologie n colectiviti - Promovarea unui stil de via sanogen 2. Prevenia secundar - Depistarea precoce a bolilor n cadrul consultaiilor generale la examenul de bilan - Organizarea unor screening-uri 3. Prevenia teriar - Supravegherea bolilor cronice - Instituirea unui tratam ent corect - Prevenirea i combaterea complicaiilor - Evitarea unor evenimente majore - Educaia terapeutic a pacientului 4. Prevenia specific - Administrarea unor factori capabili s previn apariia unor boli - Vaccinrile - Administrarea de vitamina D, de ller, de iod 5. Promovarea sntii - Prevenirea mbolnvirilor - Combaterea unor factori de risc - Administrarea unor factori protectori - Educaia sanitar - Promovarea unui stil de via sanogen. S o l ic it r il e
m a n a g e r ia l e

efectueze dect servicii medicale, medicul de familie est obligat s se ngrijeasc singur de buna funcionare , cabinetului su. In acest sens, medicul de familie trebuie s se ocupe d ntreinerea i de dotarea cabinetului, de coordonarea echi pei de lucru, de colaborarea cu ceilali specialiti, de coordc narea relaiilor cu Casa de Asigurri de Sntate, de conte bilitatea cabinetului .a.m.d.
Solicitrile m a nageriale ale m edicului d e fam ilie

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

nfiinarea cabinetului ntreinerea cabinetului Coordonarea echipei de lucru Coordonarea relaiilor cu ceilali specialiti Coordonarea relaiilor cu Casa de Asigurri Coordonarea relaiilor cu alte organe i organizai Contabilitatea cabinetului

Din analiza sumar a problemelor cu care este solicite medicul de familie reiese c el este confruntat cu bo! cronice, cu urgene din toate specialitile medicale, precui i cu probleme de prevenie i manageriale, pentru a crc rezolvare trebuie s ndeplineasc o serie ntreag de sei vicii medicale, extrem de variate i de complicate.

a le m e d ic u lu i de fa m il ie

________

Pe lng serviciile curative i preventive, medicul de familie este solicitat i de o serie de servicii manageriale. Spre deosebire de specialitii din spital care nu trebuie s

Norme de nfiinare a cabinetului medical

A rt. 2

NORME DE NFIINARE A CABINETULUI MEDICAL

Cabinetul medical, indiferent do specialitate, este organizat i funcioneaz n conformitate cu prevederile O.U.G. 124/1998, cu modificrile i completrile ulterioare:
| C apitolul I I Dispoziii g en e ra le A rt. 1

(1) Cabinetul medical este unitatea furnizoare de servicii medicale primare de medicin gene ral, de stomatologie i de specialitate. (2) Serviciile de sntate ale cabinetelor medi cale se realizeaz de medici de medicin general medici de familie, medici stomatologi, medici spe cialiti i alte categorii de personal medical acreditat. (3) Profesia de medic, ca profesie liberal, poate fi exercitat n cadrul cabinetului medical n una din urmtoarele forme: A. fr personalitate juridic: a. cabinet medical individual b. cabinete medicale grupate c. cabinete medicale asociate d. societate civil medical B . cu personalitate juridic: a. societate medical cu personalitate medi cal juridic.

(1) n cabinetul medical individual i exercit profesia medicul titular care poate avea ca salariai sau colaboratori medici sau orice alt categorie de personal. (2) Cabinetele individuale se pot grupa formnd cabinete medicale grupate, pentru a-i crea faciliti economice co mune, pstrndu-i individualitatea n relaiile cu terii. (3) Cabinetele se pot asocia, formnd cabinete medicale asociate, n scopul exercitrii n comun a activitii i al asigu rrii accesului permanent al pacienilor la servicii medicale complete. Medicii titulari ai unor cabinete asociate i pstreaz drepturile i responsabilitile individuale prevzute de lege. (4) Societatea civil medical este constituit din doi sau mai muli medici asociai i poate avea ca salariai sau colaboratori, medici sau alte categorii de personal. (5) Societatea medicala cu personalitate juridic se consti tuie de ctre una sau mai multe persoane fizice sau juridice i are ca unic obiect de activitate furnizarea de servicii medi cale. Administratorul societii sau cel puin o treime din membrii consiliului de administraie vor fi medici cu drept de liber practic.
A rt. 3

(1) Cabinetele medicale grupate, precum i cabinetele medi cale asociate pot avea patrimoniu comun. (2) Medicul poate schimba oricnd forma de exercitare a profesiei, cu ntiinarea autoritii care a avizat nfiinarea i nregistrarea cabinetului medical.
C apitolul II

l nfiinarea
A r t. 4

i nregistrarea ca binetului m e d ica l

Denumirea cabinetului medical va reflecta obligatoriu specificul activitilor care se vor desfura, nscrise n auto rizaia de liber practic a medicului, eliberat n condiiile legii.
A rt. 5

(1) Cabinetele medicale se nfiineaz la cererea medi cului sau a altor persoane fizice sau juridice interesate, n funcie de forma de organizare, potrivit art. 1 alin. (3).

20

'

----- --------

ndreptar procticf/e MEDICIN DE FAMILIE

Norme (le nfiinare a cabinetului medical

(2) Actul de nfiinare al cabinetelor medicale este certifi catul de nregistrare n Registrul Unic al Cabinetelor Medi cale, care se ntocmete i se pstreaz de ctre direciile de sntate public judeene, respectiv, DSPMB. Un exem plar al certificatului se nmneaz persoanei care a fcut cererea de nregistrare. (3) Documentaia necesar pentru nregistrarea cabine tului medical se stabilete prin ordin al ministrului sntii.
C apito lul III O rganizarea, fu nc io n a re a i finanarea cab in e fu lu i m ed ica l

Art. 6
(1) Cabinetele medicale pot desfura activiti de nv m nt i cercetare, dac au aprobarea Ministerului Sn tii i a Ministerului Educaiei Naionale n acest sens. (2) Medicul sau personalul medical care desfoar activitate medical n cadrul cabinetului medical rspunde, n mod individual, potrivit legii, pentru deciziile profe sionale, n cazul prejudiciilor aduse pacienilor. (3) Controlul privind respectarea normelor legale n fur nizarea serviciilor de sntate se exercit de ctre Ministe rul Sntii, i unitile sale subordonate, Casa Naional de Asigurri de Sntate, Colegiul Medicilor din Romnia sau de ctre alte organe abilitate, n condiiile legii. (4) Autoritatea naional competent n domeniul nuclear, care exercit atribuiile de reglementare, autorizare i con trol, prevzut de Legea nr. 111/1996 privind desfurarea n siguran a activitilor nucleare, republicat, poate elibera autorizaie cabinetelor medicale nfiinate potrivit art. 1 alin. 3 care desfoar activiti nucleare necesare diagnosticului i tratamentului uman. Art. 7 Cabinetul medical trebuie s dispun de o dotare minim, stabilit prin ordin al ministrului sntii, cu avizul prea labil al Colegiului Medicilor din Romnia, n raport cu specialitatea i profilul de activitate declarate.

Art. 8 Cabinetul medical poate realiza venituri din: a) servicii medicale prestate n baza contractului ncheiat c Casa de Asigurri de Sntate Judeean sau a municipiuli Bucureti ori cu alte persoane fizice sau juridice b) servicii medicale cu plat direct din partea beneficiarik c) donaii i sponsorizri d) activiti de consiliere i avizare n domeniul medical e) activiti contractate cu unitile care coordoneaz activ tile de nvmnt i cercetare din reeaua Ministeruli Sntii. f) alte surse obinute conform dispoziiilor legale, inclus cele provenind din valorificarea aparaturii proprii, uza! fizic i moral, precum i a celei excedentare din dotar Art. 9 (1) Veniturile realizate din activitatea cabinetului medic: organizat n formele prevzute de art. 1 alin. 3 lit. A, i impoziteaz potrivit dispoziiilor legale privind impuneri veniturilor realizate din activitatea desfurat pe baz i liber iniiativ. 1 (2) Cabinetele medicale organizate potrivit art. 1 alin. beneficiaz de urmtoarele faciliti: a) cheltuielile efectuate pentru investiii, dotri i al utiliti necesare nfiinrii i funcionrii se scad d veniturile realizate b) scutirea de la plata taxelor vamale pentru aparatu i tehnica medical importat destinate desfur activitii proprii. Art. 10 Medicul titular al cabinetului medical, cel delegat de rr clicii asociai, respectiv administratorul societii reprezin cabinetul medical n raporturile juridice i profesionale. Art. 11 (1) Angajarea personalului mediu sanitar i a altor ca' gorii de personal se poate face de ctre medicul titular, n dicul delegat sau de ctre administratorul societii. (2) n cabinetele medicale n care sunt ncadrate persoa cu contract individual de munc, salariile se stabilesc pi

22

--------------- ------------ndreptar practic de MEDICIN DE FAMILIE

negociere, cu respectarea nivelurilor minime prevzute de reglementrile legale n vigoare.


A rt. 12

3
STRUCTURA CABINETULUI DE MEDICIN DE FAMILIE; DOTAREA l ECHIPA DE LUCRU

Cabinetele medicale sunt obligate s ntocmeasc i s transmit situaiile stabilite prin norme ale Ministerului S ntii privind starea de sntate i demografic a populaiei.
| C apitolul IV i Dispoziii tranzitorii i finale A rt. 13

(1) Cabinetele medicale se pot nfiina n cadrul actualelor dispensare medicale, policlinici sau n alte spaii puse la dispoziie de autoritile administraiei centrale sau locale ori n spaii private, special amenajate i autorizate legal, cu aceast destinaie. (2) Bunurile imobile aflate n proprietatea privat a sta tului sau a unitilor administrativ teritoriale, utilizate n prezent pentru activitile medicale, pot fi date n folosin gratuit, nchiriate, concesionate prin negociere direct sau vndute, n vederea nfiinrii de cabinete medicale potrivit dispoziiilor legale. (3) Condiiile de concesionare sau de vnzare vor fi sta bilite prin hotrrea Guvernului. (4) Bunurile imobile aflate n proprietatea public a statului sau a unitilor administrativ teritoriale, utilizate in prezent pentru activiti medicale, pot fi date n folosin gratuit, nchiriate, concesionate prin negociere direct medicilor n vederea nfiinrii de cabinete medicale potrivit dispoziiilor legale. (5) Bunurile mobile proprietate public sau privat pot fi valorificate sau transmise n regim de leasing, dup caz, potrivit dispoziiilor legale. (6) Medici care, la data intrrii n vigoare a prezentei ordonane, sunt ncadrai cu contract de munc pe perioad nedeterminat n unitile deintoare ale bunurilor mobile i imobile menionate, beneficiaz cu prioritate de preve derile aliniatelor 2, 4, 5.

Condiiile pe care trebuie s le ndeplineasc . spaiul, dotarea i echipa de lucru sunt reglemen tate de ctre Direcia de Sntate Public, Cole giul Medicilor i Casa de Asigurri de Sntate i sunt verificate cu ocazia acreditrii cabinetului medical.
C o n d i i i l e g a t e d e s p a i u _____________

1. Cabinetul trebuie semnalizat printr-o firm care s conin numele, gradul i specialitatea medicului 2. Trebuie s fie asigurat accesul facil pentru persoanele cu handicap (ramp) 3. ncperi: a. Cabinet de consultaii cu suprafa minim de 14 mp, prevzut cu podea lavabil (gre sie sau linoleum) i chiuvet; b. Sal de tratamente prevzut cu chiuvet; c. Cabinet de vaccinri; d. Sal de sterilizare prevzut cu chiuvet; e. Fiier; f. Camer pentru investigaii de laborator i explorri funcionale; g. Camer pentru asistente;
23

24

ndreptar practic de MEDICIN DE FAMILIE

Structura cabinetului de medicin de familie; dotarea i echipa de lucru " *

2!

Depozit de materiale; Oficiu; Grup sanitar Sal de ateptare dotat cu scaune, mese, pliante infor mative, programul de lucru (cabinet i teren), numele i gradul asistentului medical, afie privind drepturile i obligaiile pacienilor, interzicerea fumatului, inter zicerea accesului cu animale, programrile consul taiilor i ale examenelor de bilan, lista preurilor pentru serviciile care nu sunt decontate de ctre CAS. 1. Izolator pentru bolile transmisibile 4. Condiiile igienico-sanitare: a. S fie salubr b. S aib lumin natural c. S fie racordata la reeaua de energie electric d. S aib ap curent e. S aib o surs de nclzire f. S respecte condiiile de evacuare a reziduurilor bio logice (contract cu o firm de incinerare a deeurilor biologice, acreditat de CAS) g. S aib telefon.
C o n d i ii l e g a t e d e d o t a r e A . C a b in e tu l d e c o n s u l t a ii

h. i. j. k.

10. 11. 12. 13. 14.

15. 16. 17. 18.

stetoscop j tensiometru ciocnel pentru reflexe facultativ: oscilometru, otoscop, oftalmoscop, EKG ecograf, glucometru trus de mic chirurgie (casolete, cutii cu instrumente bisturiu, foarfece, ace, portac, a, pense, valve vag nale, canule rectale, specul auricular) seringi de unic folosin materiale: vat, comprese sterile, fei, leucoplast soluii antiseptice: ap oxigenat, rivanol, alcool san tar, betadin soluii antiseptice pentru instrumentar: cloraminj secusept canapea de tratamente . msu de instrumente j recipiente pentru deeuri I frigider pentru pstrarea vaccinurilor, termometr pentru frigider i caiet cu evidena zilnic a temperatur

B. S a la d e tr a ta m e n te :

1. 2. 3. 4.

C. S a la d e s te r iliz a r e :

1. 2. 3. 4. 5.

6. 7. 8. 9.

canapea de consultaii mas ginecologic i lamp cu picior mas de consultaii pentru sugari msu de instrumente dulap de medicamente - semnalizat cu cap de mort" - s existe autorizaie pentru substane toxice eu precizarea persoanelor care au acces - caiet pentru descrcarea medicamentelor - lista cu medicamentele existente - medicamentele s fie n termen. birou, scaune, dulap de haine, cuier cntar pentru aduli i pentru sugari taliometru, pediometru centimetru

1. pupinel sau autoclav 2. caiet de eviden a sterilizrii, zilnic bandeleta de te biochimic, numele persoanei care a efectuat steri zarea, test biologic lunar efectuat de sanepid. 3. pe cutii i casolete trebuie trecute data i ora sterilizr
E c h ip a d e l u c r u

1. Medic titular MF (specialist sau primar) aflat n reiat contractual cu CAS 2. Asistent medical generalist angajat obligatoriu cu cat de munc (cu Vi norm pentru cabinetele cu mai pu de 1.000 de pacieni, cu norm ntreag pentru mai mi de 1.000 de pacieni, doi asisteni pentru mai mult 2.000 de pacieni) 3. Facultativ: - medici MF sau de alte specialiti - psihologi

26

ndreptar practic de. MEDiCIN DE FAMILIE

Asistent de ocrotire Asistent de igien Moa Asistent social Secretar Contabil i administrator
Inform atician

Personal auxiliar (liftier, portar, fochist, telefonist, ofer, curier)

EVIDENE PRIMARE N MEDICINA DE FAMILIE

P rogram ul de lucru medici - program de 7 ore zilnic dintre care minim 5 ore de cabinet i celelalte de teren I . E v id e n e d e b a z 1. Lista d e c a p ita tie

asisteni - program zilnic de 8 ore dintre care minim 5 ore de cabinet. Asistenii medicali au un caiet de eviden zilnic a tratamentelor.
n perioadele de a b s e n m ai mici de 2 lu n i, MF va organiza preluarea activitii de ctre un a lt medic acredi ta t, iar p e n tru a b sen ele m ai m ari de 2 lu n i CAS va desemna u n medic nlocuitor.

Medicul i asistentul medical trebuie s aib un com portament i o inut n conformitate cu normele Codului de etic i deontologie medical, s respecte confidenialitatea actului medical i s ndeplineasc atribuiile menionate n fia postului.

actualizat lunar cu ocazia raportrii ctre Casa de Asigurri cuprinde datele de identitate ale pacienilor categoria din care fac parte asiguraii data intrrii pe lista de capitaie a actualului medic de familie. Asigurrile sociale de sntate funcioneaz pe principiul solidaritii n colectarea i folosirea fondurilor, precum i a dreptului alegerii libere de ctre asigurai a medicului, a unitii sanitare i a Casei de Asigurri de Sntate. Sunt supui n mod obligatoriu asigurrii cetenii romni cu domiciliul n ar i cetenii strini cu reedin n Romnia. Sunt scutite de la plat persoanele prevzute
n OUG 150/2002:

- Copii i elevii, - Ucenicii i studenii cu vrsta sub 26 de ani, care nu realizeaz venituri proprii, - Gravidele i luzele care nu realizeaz veni turi sau au venituri sub salariul minim brut pe economie - Persoanele prevzute n legi speciale: veterani

28

ndreptar practc de MEDICIN DE FAMILIE

Evidene primare n medicina de familie

i vduve de rzboi (Leg. 44), foti deinui politici (Leg. 118), foti deportai (Leg. 189), foti transmutai (Leg. 309), revoluionari sau urmai ai acestora (Lg. 42), persoane cu handicap (Leg. 519), asistai social (OG 416), omeri. - Au calitate de asigurat, fr plata asigurrii i soul, soia sau prinii unui asigurat dac acetia nu realizeaz venituri. Asiguraii au dreptul s-i aleag medicul de familie sau au dreptul s-i schimbe MF dup cel puin 3 luni de la nscrierea la actualul MF.
Lista serviciilor medicale i a medicamentelor, param etrii calitii i ai eficienei serviciilor, criteriile i modul de plat al serviciilor, nivelul costurilor, modul de decontare i actele necesare n acest scop s u n t reglem entate prin contractulcadru care se aprob prin OG, anual. 2. Fie d e consultaie

seria i numrul biletului de trimitere pentru investig paraclinice seria i num rul biletului de trim itere la medi specialist n ambulatoriu semntura pacientului.
4. Registru d e tratam ente j

conine data i ora diagnosticul tratamentul aplicat semntur pacientului.


5. Registru d e eviden a gravidelor

cuprind obligatoriu datele de identitate ale pacienilor dovada calitii de asigurat dovada dreptului la scutirea plii asigurrii de sntate sau la gratuitate n achiziionarea medicamentelor data i locul consultaiei diagnostic i cod de boal tratament recomandat recomandarea consulturilor de specialitate i a investigaiilor rezultatele investigaiilor scrisorile medicale primite de la specialitii din ambula toriu sau spital. biletele de trimitere la specialiti din ambulatoriu, spital sau pentru investigaii.
3. Registru de consultaii

datele pacientei data i luna de sarcin n momentul lurii n eviden data ultimei menstruaii i data probabil a naterii grup sanguin i Rh (i ale soului) I rezultatele analizelor obligatorii la luarea n eviden! data consultaiilor lunare i parametrii de baz urmi (greutate, circumferin abdominal, nlimea fund; uterin, tensiune arterial, alura ventricular i puls
6. Registrul d e vaccin ri

datele pacientului datele administrrii vaccinurilor obligatorii i a c facultative.


7. Registrul d e bolnavi cronici

data, ora i locul consultaiei datele de identificare ale bolnavului diagnostic recomandri seria i numrul reetei eliberate seria i numrul concediului medical recomandat, dup caz

datele pacienilor diagnosticele bolilor cronice cu care sunt n eviden datele la care s-au eliberat reetele lunare.
8. Registru d e eviden a consultaiilor la dornic 9. C o n d ic a aparatului de urgen 10. C aietul d e eviden a reetelor cu tim bru se<

30

----------------------------ndreptar practic de MEDICINA DE FAMILIE

Evidene primare n medicina de familie

II.

T ip iz a t e (v e z i a n e x e le )

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Carnete de reete compensate Certificate prenupiale Certificate de deces Certificate de concediu medical Adeverine medicale Bilete de trimitere Bilete de internare Carnete de control al gravidelor Formulare de raportare (CAS, DSP).

Lista d e capi

Relaiile mcdicului de familie cu Casa de Asigurri de Sntate --------

33

RELAIILE MEDICULUI DE FAMILIE CU CASA DE ASIGURRI DE SNTATE

Medicii de familie acord servicii medicale primare pe baza contractelor ncheiate anual cu Casa de Asigurri de Sntate. Furnizorii de servicii medicale n asistena medical primar i casele de asigurri de sn tate, aflai n relaie contractual, au obligaia s respecte prevederile contractului-cadru i ale normelor. Modelele de contract pentru furnizarea de servicii medicale sunt prevzute n norme. In cazul n care furnizorii depun ofertele la alte termene dect cele stabilite i comunicate de ctre Casele de Asigurri de Sntate i nu particip la negocierea i ncheierea contractelor n termenul stabilit de Casele de Asigurri de Sntate, furni zorii nu vor mai desfura activitate n sistemul de asigurri sociale de sntate n anul respectiv. Casele de Asigurri de Sntate au obligaia s deconteze n limita i la termenele stabilite n con tracte contravaloarea serviciilor medicale.
n c h e ie r e a c o n t r a c t u l u i CU CASA DE ASIGURRI

(1) Contractul de furnizare de servicii medicale ntre furnizorul de servicii medicale primare,

medicul de familie, i Casa de Asigurri de Sntate se ncheie de ctre reprezentantul legal al cabinetului medical, pe baza urmtoarelor documente: ! a. Certificatul de nregistrare n Registrul Unic al Cabi netelor Medicale sau actul de nfiinare, dup caz; b. Autorizaia sanitar; c. Contul deschis la banc; d. Codul numeric personal sau codul fiscal, dup caz; 1 e. Certificatul de acreditare a cabinetului medical; f. Lista cuprinznd persoanele nscrise la medicul de fa milie titular, n cazul cabinetelor medicale individuale; g. Dovada asigurrii de rspundere civil n domeniu! medical, obinut conform normelor pentru regle mentarea sistemului de asigurri de rspundere civili pentru furnizorii de servicii medicale i farmaceutice care intr n relaii contractuale cu Casele de Asigurr de Sntate; j h. Autorizaia de liber practic a medicului; i. Declaraie pe proprie rspundere c nu are un contraccu alt Cas de Asigurri de Sntate; j . Declaraie pe proprie rspundere cu programul di lucru n cadrul CMI i cu programul pe care l are li un alt loc de munc, dac este cazul; k. Actele asistentului medical (buletin, contract de mun c, autorizaie de liber practic, acreditare, asiguran de malpraxis, declaraie pe proprie rspundere ci programele de lucru din cadrul CMI i de la alte locui de munc); I 1. Dovada plii la zi a asigurrilor de sntate pentri medicul titular i angajaii acestuia; m. Dovada evalurii cabinetului ctre CNAS; n. Contract de incinerare a deeurilor rezultate di: activitatea medical. (2) Numai cabinetele medicale din mediul rural pot ave puncte secundare de lucru n localitile rurale, n situai n care asiguraii de pe lista proprie a medicilor respeci' au rspndire mare n teritoriu. (3) Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medica] ncheie contract cu o singur Cas de Asigurri de Sntat

34

ndreptar practic de MEDICIN DE FAMILIE

Relaiile medicului dc familie cu Casa de Asigurri de Sntate

35

respectiv cu cea n a crei raz administrativ teritorial i are c. La 2 luni; sediul cabinetul medical sau cu Casa Asigurrilor de Sntate d. La 4 luni; a Aprrii, Ordinii Publice, Siguranei Naionale i Autoritii e. La 6 luni; Judectoreti, respectiv Casa Asigurrilor de Sntate a f. La 9 luni; Ministerului Transporturilor, Construciilor i Turismului, g. La 12 luni; dup caz. h. La 15 luni; (4) Casele de Asigurri de Sntate cu care furnizorii de i. La 18 luni. servicii medicale n asistena medical primar au ncheiat 2. Supravegherea etapizat pentru copiii cu vrsta cuprins ntre 0-1 an pe probleme de puericultura, educaia mamei, contracte de furnizare de servicii medicale deconteaz con pentru susinerea alimentaiei naturale i a trecerii la travaloarea serviciilor acordate asigurailor nscrii, indife alimentaia artificial, urmrirea curbei ponderale, diver rent de casa de asigurri de sntate la care s-a virat contri sificarea alimentaiei, stabilirea programului de vaccinare buia asiguratului. j i instruirea mamei n vederea respectrii acestui program. P r o g r a m d e a c t iv it a t e j 3. Supravegherea gravidei, conform normelor metodologice emise de Ministerul Sntii: Programul de activitate al fiecrui medic de familie, j a. luarea n eviden n primul trimestru; organizat n funcie de condiiile specifice din zon, trebuie j b . supravegherea lunar, din luna a 3-a pn n luna a 9-a; s asigure n medie pe zi, de luni pn vineri, minim 5 ore j c. urmrirea luzei la ieirea din m aternitate i la 4 sp la cabinetul medical i 2 ore la domiciliul asigurailor, i tmni; conform graficului de vizite la domiciliu. ! d . consiliere pre- i post-testare pentru HIV a femeii gravide; Furnizorii de servicii medicale din asistena medical j 4. Control medical anual al copiilor de la 2 la 18 ani primar acord servicii medicale n cadrul programului i examene de bilan. stabilit de ctre acetia. Pentru asigurarea de servicii medicale j 5. Controlul medical anual al asigurailor n vrst de peste 24 de ore din 24, inclusiv smbta, duminica i srbtorile j 18 ani pentru prevenirea bolilor cu consecine majore n legale, n afara programului de lucru, se organizeaz de | morbiditate i mortalitate. Controlul medical cuprinde: Ministerul Sntii prin direciile de sntate public, cen - consultaie (anamnez, examen obiectiv, diagnostic); trele de permanen. - recomandare pentru examene paraclinice n caz de Pentru perioadele de absen a medicilor de familie se necesitate sau suspiciune atunci cnd exist argumente organizeaz preluarea activitii medicale de ctre un alt medic clinice (microradiografie pulmonar, RPR sau VDRL). de familie. Condiiile de nlocuire se stabilesc prin norme. 6. Servicii de planificare familial: S e r v ic ii
de

m e d ic a le d eco n ta te

consiliere de planificare familial;

CASA DE ASIGURRI

| A. Servicii p ro fila c tic e

1. Urmrirea dezvoltrii fizice i psihomotorii a copilului prin examene de bilan: a. La externarea din maternitate; b. La 1 lun;

indicarea unei metode contraceptive la persoanele fr risc. 7. Imunizri conform programului naional de imunizri: a. antituberculoas - vaccin BCG; b. revaccinarea BCG, dup caz, dup verificarea cicatricei post primo vaccinare; c. testarea PPD; d. antihepatitic B; e. antipoliomelitic VPO;

I 36 ....... .......... .. ndreptai practic de MEDICIN DE FAMILIE Relaiile medicului dc familie cu Casa de Asigurri de Sntate---------* 37

f. mpotriva difteriei, tetanosului i tusei convulsive - DTP (sau DT la cazurile la care vaccinarea DTP este con traindicata); g. antirujeolic sau antirujeolic-antirubeolic-antiurlian; h. mpotriva difteriei i tetanosului - DT (revaccinare); i. mpotriva difteriei i tetanosului la aduli - DT (revaccinaiv); j. mpotriva tetanosului - DT sau VTA; k. antitetanos la gravide pentru profilaxia tetanosului la nou-nscut; 1. alte vaccinri n caz de necesitate, impuse de Ministerul Sntii. 8. Educaie medico-sanitar i consiliere pentru prevenirea i combaterea factorilor de risc cardiovascular, oncologic precum i consiliere antidrog. 9. Controale periodice pentru afeciunile care necesit dispensarizare conform normelor stabilite de Ministerul Sntii. 10. Bolnav TBC nou descoperit activ de medicul de familie, trimis i confirmat de specialist.
B. Servicii m e d ic a le curative

1. Consultaie n caz de boal sau accident. Se acord, la solicitarea asiguratului pn la 2 consultaii pe lun, cu excepia urgenelor i a controalelor anuale i periodice efectuate la solicitarea medicului do familie, care nu se includ n acest numr. 2. Manevre de mic chirurgie i tratament injectabil, dup caz. 3. Prescriere de tratam ent medical i igienico-dietetic. Monitorizarea tratamentului i a evol uliei strii de sntate a bolnavilor cronici, conform planului de recuperare propus de medicul specialist i modificarea acestuia n funcie do evoluia parametrilor de monitorizare, cu consultarea medicului specialist atunci cnd este cazul. 4. Recomandarea de investigaii paraclinice pentru stabilirea diagnosticului, prin bilet de trimitere, ca o consecin a actului medical propriu.

o. Eliberarea de bilet de trim itere pentru cazurile carej depesc competena medicului de familie, cu scurt istoric medical al asiguratului, ctre alte specialiti medicale, dup caz, fie n sistem ambulatoriu (de preferin), fie la spital. La biletul de trimitere n vederea internrii, me dicul de familie va ataa rezultatele investigaiilor para clinice efectuate n regim ambulatoriu atunci cnd acestea au fost necesare pentru a susine i/sau confirma diagnos ticul menionat pe biletul de trimitere n vederea internrii i data la care au fost efectuate, care completeaz tabloul clinic pentru care se solicit internarea. 6. Luarea n eviden a bolnavului TBC confirmat de medicul de specialitate, urmrirea i aplicarea tratamentului strict supravegheat, pn la scoaterea din eviden. Pentru per soanele- care refuz aplicarea tratamentului, medicii de familie vor apela la sprijinul organelor de poliie i al autoritilor publice locale. 7. Asisten medical la domiciliu pentru: a. copii n vrst de pn la 1 an aflai n tratament pentru' afeciuni acute grave ce nu permit deplasarea la cabinet; b. urgene medico-chirurgicale, pentru situaiile care nu permit deplasarea la cabinetul medical; c. asiguraii de orice vrsta cu insuficien motorie a trenului inferior din orice cauz, insuficiena cardiac clasa IV NYHA, bolnavi n faz terminal, cu alte afec iuni grave pentru care, la recomandarea printr-o scri soare medical a medicului de specialitate, nu este permis deplasarea (repaus absolut) i care necesit monitorizare i tratament; d. cunoaterea condiiilor de via mai ales n familiile cu probleme de sntate, pentru identificarea factorilor de risc.
jc . Servicii m e d ica le pentru situaiile d e urgen

i 1. constatarea situaiilor de urgen (anamnez, examen clinic); - 2. asistena medical n urgene medico-chirurgicale, n limita competenei medicului de familie i a posibilitilor tehnice medicale;

38

---------------------------- ndreptar practic de MEDICIN DE FAMILIE

Relaiile modicului de familie cu Casa de Asigurri de Sntate

-*

39

3. trimitere, pentru cazurile care depesc competena medicului de familie, ctre medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate sau pentru internare n spital, dup caz. Asiguraii beneficiaz de aceste servicii, indiferent de medicul de familie pe lista cruia sunt nscrii. Serviciile medicale pentru situaiile de urgen se acord n cabinetul medicului de familie, n cadrul programului de lucru stabilit, iar n afara acestui program, n centre de permanen.
| D. Activiti d e suport

Medicaia pentru cazurile de urgen se asigur din trusa de urgen. Se raporteaz i se deconteaz o singur consul taie pe persoan pentru fiecare situaie de urgen. B. Depistarea de boli cu potenial endemo-epidemic (examen obiectiv, diagnostic prezumtiv, trimiterea la spitalele de specialitate pentru confirmare i tratament) Se raporteaz i se deconteaz o singur consultaie per persoan pentru fiecare boal infectocontagioas suspicionat i confirmat.
V e n it u r il e c a b in e t u l u i

Eliberarea de acte medicale: certificat de concediu medical, certificat de deces, cu excepia situaiilor de suspiciune care necesit expertiz medico-legal, certificat medical pentru ngrijirea copilului bolnav, conform prevederilor legale, adeve rine medicale pentru copii necesare nscrierii n colectiviti, scutiri medicale pentru copii n caz de mbolnviri, adeverine medicale solicitate de personalul sanitar pentru exercitarea profesiei precum i de cellalt personal angajat n sistemul sanitar i al asigurrilor de sntate.
E. Activiti cuprinse n b are m ul de activiti p ra c tic e conform curriculei de pregtire n spe cia lita te a m e d ic in de fam ilie" i n c o n c o rd a n cu c o m p e te n e le ob inute pentru ac tivita te a c e fa c e o biectul contractului d e furnizare d e servicii m e d ic a le n cad rul sistemului d e asigurri sociale d e sntate

| | | ^ | *1

Sunt decontate de Casa de Asigurri i serviciile din pachetul minimal de servicii medicale care se acord persoanelor care nu pot s fac dovada calitii de asigurat. Acestea sunt: A. Servicii medicale pentru situaiile de urgen: - constatarea situaiilor de urgen; - asisten medical n urgene medico-chirurgicale, n limita competenei i a posibilitilor tehnice medicale; - trimitere, pentru cazurile care depesc competena medicului de familie, ctre medicul de specialitate sau pentru internare n spital, dup caz.

Decontarea serviciilor medicale n asistena medical primar se face prin: plata prin tarif pe persoan asigurat: suma cuvenit se stabilete n raport cu numrul de puncte calculat n funcie de numrul asigurailor nscrii pe lista proprie, conform structurii pe grupe de vrst, ajustat n funcie de condiiile n care se desfoar activitatea, de gradul profesional i cu valoarea unui punct, stabilite prin nor me. Valoarea definitiv a punctului este unic pe ar i se calculeaz de Casa Naional de Asigurri de Sntate prin regularizare trimestrial; plata per servicii pentru serviciile suportate de Cas i stabilite prin contractul-cadru. Veniturile realizate reprezint veniturile furnizorilor de servicii medicale din care se suport urmtoarele categorii de cheltuieli: cheltuielile de personal pentru angajaii cabinetului medical: medici, cadre medii sanitare i alte categorii de personal; cheltuielile pentru administrarea i funcionarea cabi netului medical, inclusiv cheltuielile de capital; cheltuielile cu medicamente i materialele sanitare pen tru trusa de urgen. Medicamentele i materialele sanitare pentru trusa de urgen se stabilesc prin ordin al ministrului sntii.
L i t i g i i __________________________________________

Litigiile dintre furnizori i Casele de Asigurri de Sntate se soluioneaz de Comisia Central de Arbitraj. n cazul n

!
40 * ------ ----------ndreptar practic de MEDICIN DE FAMILIE Relaiile medicului de familie cu Casa de Asigurri de S ntate---------* 4

care contractul dintre furnizori i Casele de Asigurri de Sntate a ncetat din motive imputabile furnizorilor, casele de asigurri de sntate nu vor mai intra n relaii contrac tuale cu furnizorii respectivi pe o perioada de 1 an de la data ncetrii contractului. Organizarea controlului serviciilor medicale care se acord asigurailor n cadrul sistemului de asigurri sociale de sntate se efectueaz de ctre Casa Naional de Asigurri de Sntate mpreun cu Colegiul Medicilor din Romnia. Furnizorii au obligaia de a pune la dispoziia organelor de control actele de eviden a serviciilor furnizate i documentele n baza crora se deconteaz serviciile realizate. Asistena medical primar se asigur numai de ctre medicul de familie mpreun cu personalul sanitar, prin cabinete medicale organizate conform Ordonanei Guvernului nr. 124/1998, privind organizarea i funcionarea cabinetelor medicale, republicat cu completrile ulterioare, i prin cabinete medicale care funcioneaz n structura sau n coordonarea unor uniti sanitare aparinnd ministerelor i instituiilor centrale cu reea sanitar proprie, ca furnizori de servicii medicale n asistena medical primar, autorizai i acreditai potrivit dispoziiilor legale n vigoare. Numrul minim de asigurai de pe listele piedicilor de familie pentru care se ncheie contractul de furnizare de servicii medicale clin asistena medical prim ar ntre furnizori i casele de asigurri de sntate se stabilete pe localiti, de ctre o comisie paritar format din reprezen tani ai Caselor de Asigurri de Sntate i ai direciilor de sntate public, cu consultarea reprezentanilor consiliilor judeene ale Colegiului Medicilor din Romnia, respectiv al municipiului Bucureti. In localitile urbane numrul minim do asigurai de pe listele medicilor de familie, pentru care se ncheie contractul de furnizare de servicii medicale, n cazul medicilor nou venii este de 1000. Medicilor de familie al cror numr de asigurai nscrii pe listele proprii scade timp de 3 luni consecutiv, sub num rul minim pentru care se poate ncheia contractul de furnizare de servicii medicale, n situaia cabinetelor medicale indivi duale, li se reziliaz contractul.

Medicii de familie acord asisten medical pentr asiguraii nscrii n lista proprie, potrivit pachetului c servicii medicale de baz, asigur asisten medical pentr situaii de urgen oricrei persoane care are nevoie c aceste servicii, asigur asisten medical persoanelor cai nu fac dovada calitii de asigurat i a plii contribuiei! fondul naional unic de asigurri sociale de sntate confort pachetului minimal de servicii medicale. Pachetul de servicii medicale de baz, pachetul minim, de servicii medicale i pachetul de servicii medicale penti categoriile de persoane care se asigur facultativ pentru sn. tate potrivit legii, se stabilesc de ctre o comisie format di reprezentani ai Ministerului Sntii i ai Casei Naiona de Asigurri de Sntate, cu consultarea reprezentanii! Colegiului Medicilor din Romnia i se prevd n norme.
O b l ig a iil e f u r n iz o r u l u i ,

DE SERVICII MEDICALE____________________________ j

n relaiile contractuale cu Casele de Asigurri de Snta furnizorii de servicii medicale n asistena medical primai au urmtoarele obligaii: a. S acorde servicii de asisten medical primar asiguraii' nscrii n lista proprie, respectnd criteriile de clit elaborate de organele abilitate prevzute de lege. Calitate de asigurai, se dovedete cu un act justificativ - adeverin sau carnet de asigurat - eliberat prin grija Caselor i Asigurri de Sntate la care este nscris asiguratul, pi la introducerea crdului electronic de asigurat; b. S asigure n cadrul serviciilor furnizate potrivit pach tului de servicii de baz toate activitile care sunt cuprin n baremul de activiti practice obligatorii din curricu de pregtire n specialitatea medicin de familie i concordan cu competenele obinute pentru situaii prevzute n norme. De asemenea, "au obligaia de interpreta investigaiile necesare n afeciunile prevzu n tematica pe aparate i sisteme; c. S acorde servicii medicale din pachetul minimal < servicii medicale, prevzut n norme, pentru persoane care nu fac dovada calitii de asigurat sau a pl

42

* .... ...................

ndreptai practic de MEDICIN DE FA M ILIE

Relaiile medicului de familie cu Casa de Asigurri de Sntate

43

d.

e.

f.

g.

h.

i.

j.

contribuiei la fondul naional unic de asigurri sociale } de ctre Casa de Asigurri de Sntate cu care au ncheiat de sntate, potrivit legii; contract de furnizare de servicii ori la primrie, precum S acorde servicii medicale din pachetul de servicii : i la solicitarea reprezentanilor din sistemul de asisten prevzut n norme pentru persoanele care se asigur medical comunitar sau a direciilor de protecie a copi facultativ pentru sntate; lului pentru copiii aliai n dificultate din centrele de S actualizeze lista proprie cuprinznd asiguraii nscrii plasament sau din familii substitutive; ori de cte ori apar modificri n cuprinsul acesteia, n k. S respecte criteriile de calitate a serviciilor medicale funcie de micarea lunar a asigurailor, i s comunice furnizate i a activitii desfurate la nivelul cabinetelor aceste modificri Caselor de Asigurri de Sntate, precum de medicin primar; i s actualizeze lista proprie n funcie de comunicrile 1. S informeze asiguraii despre serviciile oferite i despre modul n care sunt furnizate; transmise de Casele de Asigurri de Sntate cu privire la asiguraii care nu fac dovada calitii de asigurat i a m. S respecte confidenialitatea tuturor datelor i informa iilor privitoare la asigurai precum i intimitatea i denu plii contribuiei la fondul naional unic de asigurri so mirea acestora; ciale de sntate, s comunice caselor de asigurri de s n. S factureze lunar, n vederea decontrii de ctre Casele ntate datele de identificare ale persoanelor crora li sde Asigurri de Sntate activitatea realizat conform au acordat serviciile medicale prevzute n pachetul mini contractului de furnizare de servicii medicale, mal de servicii medicale; S furnizeze tratamentul adecvat i s prescrie medica o. S raporteze caselor de asigurri de sntate i direciilor de sntate public datele necesare pentru urm rirea mentele prevzute n Nomenclatorul de produse medica desfurrii activitii n asistena medical primar, mentoase de uz uman, conform reglementrilor n vigoare. Medicamentele prescrise i investigaiile paraclinice p. S respecte prevederile actelor normative privind rapor tarea bolilor i efectuarea vaccinrilor, recomandate trebuie s fie n concordana cu diagnosticul; q. S respecte dreptul la liber alegere de ctre asigurat a S nu refuze acordarea asistenei medicale n caz de ur medicului i dreptul asiguratului de a-i schimba medicul gen medical, ori de cte ori se solicit aceste servicii de familie dup expirarea a cel puin 3 luni de la data medicale; nscrierii pe lista acestuia, S nscrie din oficiu copiii care nu au fost nscrii pe r. S solicite asigurailor, la nscrierea pe lista proprie, docu lista unui medic de familie, odat cu prima consultaie a j mentele justificative care atest calitatea de asigurat, copilului bolnav n localitatea de domiciliu sau, dup caz, j s. S i stabileasc programul de activitate n funcie de de reedin a acestuia. Nou-nscutul va fi nscris pe j condiiile specifice din zon, cu respectarea prevederilor lista medicului de familie care a ngrijit gravida, dac ' prezentului contract - cadru i ale normelor, prinii nu au alt opiune exprimat n scris, imediat ! t. S participe la activitatea de asigurare a asistenei medi dup naterea copilului; j cale continue n centrele de permanen, acolo unde sunt S nscrie pe lista proprie gravidele nenscrise pe lista organizate. unui medic de familie la prima consultaie, n localitatea ; u . S pun la dispoziia asigurailor, la nivelul cabinetului de domiciliu sau, dup caz, de reedin a acestora ori medical, pachetul de servicii de baz, pachetul minimal de la solicitarea reprezentanilor din sistemul de asisten servicii medicale i pachetul de servicii pentru persoanele medical comunitar; asigurate facultativ precum i obligaiile furnizorului de S nu refuze nscrierea pe lista de asigurai a copiilor, la servicii medicale primare n relaie contractual cu Casa solicitarea prinilor, aparintorilor legali sau la anunarea de Asigurri de Sntate.

44

...............

ndreptar practic ele MEDICIN DE FAMILIE

Relaiile medicului de familie cu Casa do Asigurri de Silnillate - ......*

45

v. S ntocmeasc bilet de trimitere n vederea internrii atunci cnd este cazul i sa ataeze la acest bilet re zultatele investigaiilor paraclinice efectuate n regim ambulatoriu. x. S opereze la zi n formularele din sistemul informaional al Ministerului Sntii - fie, registre, certificate medi cale etc. datele corespunztoare activitii desfurate, y. S colaboreze cu asistenii medicali comunitari n desf urarea activitii acestora, z. S i organizeze activitatea proprie pentru creterea eficienei actului medical, cu respectarea reglementrilor legale n vigoare. Medicul de familie are obligaia s prescrie medicamente, cu sau fr contribuie personal, asigurailor, precum i investigaii paraclinice numai ca o consecin a actului medical propriu. Medicul de familie refuz transcrierea de prescripii medicale pentru medicamente cu sau fr contribuia personal a asigurailor i investigaii paraclinice care sunt urmare a unor acte medicale prestate de ali medici. Excepie fac situaiile n care pacientul urmeaz o schem de tratament pentru o perioada mai mare de 30 de zile calendaristice stabilita i iniiat de medicul de specialitate aflat n relaie contractual cu Casele de Asigurri de Sntate, comunicata numai prin scrisoare medical.
D r e p t u r il e f u r n iz o r u l u i mc s e r v ic ii m e d ic a l e

d. s ncaseze contravaloarea serviciilor medicale care nu sunt cuprinse n pachetul de servicii de baz.
O b l ig a iil e c a s e i d e a s ig u r r i d e s n t a t e

n relaiile contractuale cu Casele de Asigurri de Sntate, furnizorii de servicii medicale din asistena medical prima r au urmtoarele drepturi: a. s primeasc contravaloarea serviciilor medicale efectiv realizate, potrivit contractelor ncheiate cu Casele de Asigurri de Sntate; b . s fie informai permanent i din timp asupra condiiilor furnizrii serviciilor medicale; c. s cunoasc condiiile de contractare a serviciilor medica le suportate din fondul alocat asistenei medicale primare i decontate de casele de asigurri de sntate;

n relaiile contractuale cu furnizorii de servicii medicale din asistena medical primar, Casele de Asigurri de Sn tate au urmtoarele obligaii: a. S ncheie contracte numai cu furnizorii de servicii me dicale n asistena medical primar autorizai i acre ditai; b. S controleze activitatea furnizorilor de servicii medicale n asistena medical primar, conform clauzelor din contractele ncheiate cu acetia; c. S verifice prescrierea medicamentelor i recomandarea investigaiilor paraclinice de ctre furnizorii de servicii medicale n asistena medical primar; i d. S raporteze Casei Naionale de Asigurri de Sntate datele solicitate privind activitatea desfurat de furni zorii de servicii medicale; 0. S deconteze furnizorilor de servicii medicale, la terme nele prevzute n contract, contravaloarea serviciilor contractate i prestate pe baza facturii nsoit de desfu rtoarele privind activitatea realizat; f. S asigure un sistem permanent de informare a asigu railor asupra mijloacelor de pstrare a sntii, n vederea reducerii i evitrii cauzelor de mbolnvire; g. S utilizeze un sistem informatic unitar i confidenii corespunztor asigurrii cel puin a unei evidene primar privind diagnosticul i terapia aplicat fiecrui asigurat; h. S comunice medicilor de familie, n vederea actualizri listelor proprii, persoanele care i-au pierdut calitatea dc asigurat; 1 . S informeze permanent furnizorii de servicii medical* din asistena medical primar asupra condiiilor de con tractare i s fac publice valorile definitive ale puncteloi rezultate n urma regularizrii trimestriale; j. S furnizeze la solicitarea Ministerului Sntii, prii direciile de sntate public, datele de identificare aii

46

- ------- ------------- ndreptai practic de MEDICIN DE FAM ILIE

persoanelor, nregistrate la acestea, pentru bolile cu declarare nominal obligatorie; k. S monitorizeze numrul serviciilor medicale acordate de ctre furnizorii cu care se afla n relaie contractual; 1 . S in evidena distinct a asigurailor de pe listele medicilor de familie cu care are ncheiate contracte de furnizare de servicii medicale.
n c e t a r e a c o n t r a c t u l u i ________________________ i

| -

* i

RELAIILE MEDICULUI DE FAMILIE CU CEILALI SPECIALITI________

Contractul de furnizare de servicii medicale n asistena medical primar nceteaz cu data la care a intervenit una dintre urmtoarele situaii: a. Cabinetul medical se mut din teritoriul de funcionare; b. A survenit decesul reprezentantului legal al cabinetului medical; c. Medicul renun sau pierde calitatea de membru al Cole giului Medicilor din Romnia; d. ncetarea prin faliment, dizolvare, lichidare, n cazul cabinetelor medicale organizate potrivit art. 15 din ordo nana Guvernului nr.124/1998, republicat cu completrile ulterioare; e. ncetarea definitiv a activitii Casei de Asigurri de Sntate; f. Acordul de voin al prilor; g. Denunarea unilateral a contractului de ctre repre zentatul legal al cabinetului medical sau al Casei de Asigurri de Sntate, printr-o notificare scris, cu 30 de zile calendaristice anterior datei de la care se dorete ncetarca contractului.

Relaia medicului de familie cu ceilali specia liti se supune regulilor impuse prin codul deon tologic al profesiei medicale, capitolul V Casa Naional de Asigurri de Sntate a reglementat printr-un ordin al Preedintelui CNAS, regulile de decontare a consultaiilor acor date de ctre medicii specialiti, pe baza biletului de trimitere de la medicul de familie. Biletul de trimitere de la medicul de familie ctre medicul specialist trebuie s conin datele generale ale pacientului, diagnosticul de sus piciune, diagnostice cunoscute i tratamentul acestora. Dac pacientul a efectuat i alte investi gaii paraclinice ce pot ajuta la diagnosticul i tratamentul actual, vor f trecute. Dup consultaia medicului specialist, acesta va completa ctre medicul de familie o scrisoare medical, care va conine datele generale ale pa cientului, locul i data consultaiei, investigaiile i rezultatele acestora, diagnosticul i tratamen tul recomandat.
S e c iu n e a

A - C o n f r a t e r n it a t e a

Art. 86 - Medicul va trebui s-i trateze confraii aa cum i-ar dori el nsui s fie tratat de ei. n baza spiritului de corp, medicii i datoreaz
47

48

ndreptar practic dc MEDICIN DE FAMILIE

Relaiile modicului de familie cu ceilali specialiti ~

'

49:

asisten moral. Dac un medic are nenelegeri cu un confrate, mai nti trebuie s prevaleze concilierea, la nevoie prin preedintele Consiliului Teritorial al Colegiului. Calomnierea unui confrate sau rspndirea de comentarii ce ar putea s-i prejudicieze reputaia profesional sunt condamnabile. Este de dorit ca medicii s i apere un confrate atacat pe nedrept. Art. S7 - Este reprobabil racolarea clientelei unui confrate, precum i tentativa n acest sens. Art. 88 - n propriul su cabinet, medicul poate primi orice bolnav. Dac bolnavul primit are un alt medic curant, cu acordul bolnavului, se va ncerca intrarea n contact cu medicul curant, n vederea unui schimb de informaii, n interesul bolnavului. Art. 89 - Un medic poate fi nlocuit de un confrate nscris n registrul colegiului, cu informarea prealabil a CTC asupra perioadei de nlocuire i a identitii nlocuito rului. nlocuitorul se va retrage automat odat cu expi rarea datei terminus de nlocuire. Art. 90 - Este nedorit scderea onorariului, n scopul concu renei neloiale. Se poate recurge ns la ngrijiri gratuite.
S e c i u n e a B - C o n s u l t u l m e d ic a l -

Art. 91 - Ori de cte ori medicul consider necesar s cear prerea unui coleg pentru elucidarea diagnosticului, formu larea planului terapeutic sau indicaia unei intervenii, va propune, de acord cu bolnavul sau aparintorii lui i innd cont de preferinele acestuia, un consult cu ali confrai. Art. 92 - Consultul este organizat de medicul curant i este recomandabil s decurg n felul urmtor: medicii chemai n consult examineaz bolnavul n prezena celorlali medici. Apoi medicii se retrag pentru a discuta cazul. Dup ce au czut de acord, cel mai n vrst sau medicul curant comu nic bolnavului sau aparintorilor rezultatul consultului. Dac exist divergene de preri, se va proceda, dup caz, la completarea examinrilor, internarea n spital, lrgirea consultului prin invitarea altor specialiti. Art. 93 - n consultul medical se va pstra o atmosfer de stim i respect reciproc, nu se va manifesta superioritate

fa de medicul curant. Discutarea greelilor, observaiile, critice nu se vor face n faa bolnavului sau altor persoane, strine, chiar dac este vorba de subordonai. Greelile mai grave vor fi anunate, dup caz, superiorilor. Art. 94 - n general, este de dorit ca medicul s-i ajute colegii i subordonaii cu sfaturi, explicaii, observaii, mpr tirea cunotinelor i a experienei proprii, cu condiia s nu-i jigneasc. Art. 95 - Constituie o nclcare a regulilor etice, blamarea i defimarea colegilor (critica pregtirii sau activitii lor medicale) n faa bolnavilor, aparintorilor, a personalului sanitar, ct i orice expresie sau act capabil s zdruncine ncrederea n medicul curant i autoritatea acestuia. Art. 96 - Un medic chemat n consult nu trebuie s revad bolnavul din proprie iniiativ fr aprobarea medicului curant. Art. 97 - Un medic care a acceptat s fie consultat, nu poatt prelungi ngrijirile, cu excepia unei cereri exprese a bol navuluL Art. 98 - n cazul colaborrii mai multor medici pentn examinarea sau tratamentul aceluiai bolnav, fiecar< practician i asum responsabilitatea personal. [ Art. 99 - Dac n urma unui consult, avizul color chcmu difer de cel al medicului curant, bolnavul trebuie infor mat. Medicul curant este liber s se retrag, dac prere; medicilor chemai prevaleaz n vederile bolnavului sai ale anturajului acestuia. Art. 100 - Medicul solicitat de bolnavul altui coleg, trebui s respecte urmtoarele reguli: a. n cazul n care bolnavul renun la serviciile primuli su medic, poate s l asiste din toate punctele de vederi b. dac bolnavul a dorit un simplu sfat, ftr s doreasc schimbarea medicului su curant, i se va propune u consult n comun; dac bolnavul refuz, i se poate c sfatul solicitat, iar n caz de urgen i ngrijirile c rigoare; cu acordul bolnavului, medicul curant va informat, c. dac medicul curant este absent din localitate, medic solicitat poate acorda ngrijirile necesare, urmnd

50

'

.............. ndreptar practic du MEDICIN DE FAMIli

dea medicului curant toate inform aiile de rigoare, h acord cu bolnavul, ngrijirile trebuind s nceteze odati cu ntoarcerea medicului curant.

7
SERVICIILE PROFILACTICE ALE MEDICULUI DE FAMILIE

A\ 101 ~ Medicul curant trebuie s propun un consult d


n d at ce situ a ia o im pune i trebuie s accepte aces lucru, dac propunerea vine din p artea bolnavului sau i an turajului accstuia, avnd obligaia organizrii modali tii de consult. n cazul n care medicul c urant nu este d( acord, se p oate retrage fr explicaii. n u rm a consultulu se va redacta un document sem nat de participani. Dac docum entul nu este redactat, se consider c participani; la consult susin punctul de vedere al medicului curant.

S c o p u r i l e a c t iv it ii p r e v e n t i v e

1. 2. 3. 4.

de a promova i ocroti sntatea de a preveni apariia mbolnvirilor de a depista ct mai precoce bolile aprute de a reduce consecinele bolilor asupra cali tii vieii individului 5. de a evita decesele premature.

Nivelurile d e profilaxie

1. Profilaxia primordial - prevenirea apariiei riscului de mbolnvire. 2. Profilaxia primar - prevenirea apariiei bolii prin: - creterea rezistenei specifice i nespecifice a organismului - combaterea factorilor de risc i a celor patogeni - combaterea vectorilor. 3. Profilaxia secundar - depistarea precoce a bolilor, astfel nct boala s poat fi oprita n evoluie sau cel puin ncetinit prin: - mijloace clinice - antecedente heredo-colaterale, factori de risc, semne de boal ignora te, greutate, tensiune arterial, examenul snilor, examenul tiroidei, examenul pielii, examenul ochilor.
51

52

ndreptar practic de MEDICIN DE FAMILIE

Serviciile profilactice ale medicului de familie --- ------------------------- *

53

mijloace paraclinice - metoda controlului periodic - examenul de bilan, exa menul copilului la intrarea n colectivitate, examenul prenupial, examenul la angajare, examenul la recru tare, controlul medical al contacilor. - metoda screening-ului - diferenierea ntr-o populaie a persoanelor aparent sntoase care sunt bolnave de cele care nu sunt bolnave. Eficacitatea testului screening este determinat de: gravitatea i prevalena bolii boala are o perioad de laten mare istoria natural a bolii este cunoscut exist mijloace de diagnostic i tratam ent pentru bolnavii decelai testul este acceptabil pentru populaie s fie un test ieftin s fie sensibil i specific. 4. Profilaxia teriar - prevenirea evolutivitii bolii sau a instalrii complicaiilor, avnd ca scop evitarea handica pului, recuperarea medical, reinseria social, creterea calitii vieii. In medicina de familie serviciile profilactice care pot fi aplicate sunt: - urmrirea dezvoltrii copiilor - dispensarizarea gravidei i luzei - efectuarea examenelor de bilan anual - depistarea bolilor cu transmitere sexual i a TBC, precum i investigarea contacilor - efectuarea investigaiilor obligatorii pentru eliberarea diferitelor certificate. 5. Prevenia specific - administrarea unor factori capabili s previn apariia unor boli, vaccinrile, administrarea de vitamina D, de fier, de iod etc.
1 .C oninutul a c tivitii d e prevenie prim ar (prenatal, perina ta l i postnatal)

Profilaxia anomaliilor de tub neural Administrare de acid folie Izoimunizarea Rh Grup sanguin/Rh ale prinilor Anticorpi anti-Rh Infecii intrauterine Sifilis, ITU, TORCH etc. Boli cronice ale mamei H'l'A, DZ, boli organice grave Boli endocrine Hipo/hipertiroidism Medicamente i noxe cu efect teratogen Selectarea medicamentelor contraindicate n sarcin Depistarea unor noxe profesionale Descurajarea consumului de alcool, tutun, droguri Stil de via sanogen Regim alimentar Regim de efort fizic Activitate sexual Prevenirea anemiei i rahitismului Profilaxia cu fier i vitamina D n ultimul trimestru de sarcin
P e r in a ta l

P ren a ta l Boli genetice Sfatul genetic premarital

Prevenirea naterilor distocice Selectarea gravidelor cu risc de natere prematur/ distocic Asistena calificat a naterilor Natere n uniti specializate asistate de personal calificat (doctor/moa) Supravegherea nou-nscutului n maternitate Examinarea i supravegherea calificat a tuturor nou-nscuilor Preluarea nou-nscuilor de ctre MF la domiciliu Preluarea la timp, n 24 de ore, a nou-nscuilor de ctre asistenta de ocrotire sau MF Promovarea alimentaiei la sn Postnatal Alimentaie Alimentaie la sn n primele 6-12 luni Diversificare corect a alimentaiei

54

* ................. .............. ndiepfar practic du MEDICIN DE FAMILIE

Serviciile profilactice ale medicului de familie ~

55

Profilaxia anemiei Cu preparate de fier per os de la 2 luni pentru prematuri i de la 6 luni pentru nou-nscutul la termen Profilaxia rahitismului Cu preparate orale, dup 14 zile Vaccinare Conform schemei MS Examene de bilan n perioada de sugar la 1 lun, 2 luni, 4 luni, 6 luni, 9 luni, 12 luni. $ 2. Prevenie s ec u n d ar Screening antenatal Sindrom Down Anomalii de tub neural Maladii congenitale de cord Morfologie/antropometrie ecografic prenatal Alte anomalii genetice Screening postnatal Fenilcetonurie Hipotiroidism congenital Displazie luxant de old Maladie congenital de cord Retinopatia prematurului Hipoacuzie/surditate Screening la alte vrste Msurarea periodic a tensiunii arteriale Determinarea nivelului colesterolului Determinarea nivelului glicemiei Screening periodic pentru testarea vederii i auzului Depistarea osteoporozei la femei peste 45 de ani Screening pentru neoplazii: - Test Babe-Papanicolau pentru cancerele genitale - Autoexaminare, ecografie a snilor, mamografie pentru cancerul snului - Test hemocult pentru cancerul colorectal - Ecografie, markeri tumorali pentru cancerul de prostat

| 3. Prevenie teriar

a. Tratamentul corect al bolii, n funcie de stadiul clinic b. Controlul periodic pentru depistarea timpurie a compli caiilor c. Susinerea psihologic, familial i social a bolnavului.

Identificarea i combaterea factorilor do risc

IDENTIFICAREA l COMBATEREA FACTORILOR DE RISC

Definiia clasic a OMS atest c sntatea reprezint o complet bunstare fizic, mintal i social" care nu const numai n absena bolii sau infirmitii. In aceast concepie tridimensional sntatea este considerat ca o calitate a vieii care presu pune o interaciune dinamic i interdependena ntre condiia fizic a individului, manifestrile sale mintale i ambiana social n care triete. Sfera mai larg a acestei noiuni cuprinde i capacitatea dinamic de adaptare a organismului la condiiile mediului ambiant n continu trans formare. Interaciunile complexe ale mediului fizic, bio logic i social cu reaciile fiziologice i psihologice ale omului determin puternice repercusiuni asu pra sntii individului i a colectivitii. Sntatea i dezvoltarea armonioas a orga nismului, pe de o parte, i boala, pe de alt parte, depind de factori endogeni (biologici) i exogeni, de mediu (mezologici) care la rndul lor se mpart n factori naturali i factori sociali. Agentul sau cauza primar a bolii este un factor fr de care boala nu poate s apar. Pe lng aceasta cauz primar exist numeroase cauze sau factori de asociere care contribuie la

apariia bolii. Ei in fie de agent, fie de gazd". n concepj actual au determinism plurifactorial. Epidemiologia m dern a bolilor netransmisibile a impus un nou concept anume acela al fa cto rilo r de risc. t n concepia actual bolile au un determinism piu factorial adic, pe lng agentul cauzal (cauza primar; intervin adesea numeroi factori adjuvani, care au unei chiar un rol hotrtor n declanarea bolii. Factorii de risc acioneaz constant asupra unui indh sau a unei colectiviti sau asupra mediului ambiant acestora. Individul poate fi afectat de o infecie latent,1 factori de stres, determinani genetici, condiii de via de activitate etc. 1 F actorii de risc um ani care pot influena apariia boli sunt mai ales biologici, iar unii deriv din modul de via fiind acumulai n cursul vieii. 1 Fact orii biologici individuali care influeneaz in rect apariia bolilor sunt: vrsta, sexul, caracteristicile netice, starea general a organismului (starea fiziologi stresuri). F acto rii de risc co m p o rta m e n tali ca: regimul i mentar, igiena corporal, igiena locuinei, regimul de act: tate i odihn, abuzul de tutun, alcool sau medicame: reprezint ali factori de risc strns legai de mediul nc jurtor. Ali factori de risc sunt reprezentai de utilizarea se: ciilor medicale, imunizrile, nivelul de cultur sanitar, t< pe ram (Mit. Toi aceti factori de risc acioneaz asupra organisim n mod complex, corelat, afindu-se n strnse interacii n studiul cauzelor bolilor, contribuia factorilor cau sau de risc este greu de evaluat din urmtoarele mot multiplicitatea lor, concomitena i interrelaiile n aciu lor, aciunea indirect i de durat, cu efecte ndeprt Aciunea lor variaz ca timp i intensitate. Aici intervine rolul medicului de familie, care cunoi pacientul n integralitate i toate mediile lui de via activitate. Cunoscnd, de asemenea, factorii de risc care declana n timp anumite boli, poate informa corect paciei

ndreptar practic de MEDICIN DE FA M ILIE

Identificarea i combaterea factoriior de risc

59

despre riscul la care este supus sau la care se expune n anumite condiii la un moment dat. ! ndeprtnd factorii de risc, medicul de familie joac un rol important att n prevenirea primar a unor boli, ct i n prevenia secundar. Factorul de risc incriminat ntr-o anumit boal nu este capabil s duc singur la mbolnvire, dup cum nu ntot deauna este un participant obligatoriu la declanarea bolii. De exemplu este cunoscut faptul c fumatul reprezint un factor de risc pentru cancerul bronho-pulmonar, deoarece frecvena acestei boli pentru fumtori este semnificativ mai mare dect pentru nefumtori. Totui exist mari fumtori care nu devin canceroi, aa cum exist canceroi care nu au fost fumtori. Metodele epidemiologice, n majoritatea lor, se folosesc cu bune rezultate la studiul riscurilor ce pot determina o boal. Noiunea de risc crescut de mbolnvire implic: iden tificarea, depistarea sistematic, nregistrarea grupurilor profesionale i ocupaionale expuse riscului, controlul ulte rior, supravegherea. Factorii de risc, adic factorii care mresc susceptibilitatea organismului la mbolnvire sunt factori heterogeni: unele obiceiuri: fumatul, lipsa de activitate fizic, modul de alimentaie neadecvat; modificarea unor parametri biologici: creterea TA, a glicemiei, a colesterolului, a trigliceridelor; anumite caracteristici ale personalitii individului sub aspect comportamental; influene ale mediului ambiant (tensiuni psihosociale, microelemente din ap i alimente, poluarea mediului cu substane chimice etc.). Natura factorilor de risc difer dup boal, dei unii din tre ei sunt comuni mai multor boli. Statistica epidemiologic a elaborat metode de apreciere cantitativ cu un grad ridicat de probalitate, a valorii predictive a factorilor de risc. Influena combinat a mai multor factori de risc este supe rioar unuia singur dintre ei, efectul nefiind de tip aditiv, ci de tip exponenial.

Dup Tibblin prezena a trei factori de risc major ai aterosclerozei (hipercolesterolem ia, hipertensiunea, fumatul) crete riscul de apariie prematur a bolii de 4-10 ori, n comparaie cu oricarc dintre factorii citai luai separat. Exist unele combinai de factori care au o valoare predictiv crescut, de exemplu: HTA + hipercolesterolemia prezint un risc mai mare dect asociaia HTA + fumatul. Screening-urile unuia sau mai muli factori pot furniza date importante cu privire la natura, semnificaia etiopatogenic a asociaiei dintre unele tulburri, factorii indivi duali i susceptibilitatea subiecilor examinai pentru o anumit boal n colectivitile cu inciden i prevalen crescut a acestor boli.
E v a l u a r e a f a c t o r i l o r d e r is c
c a r d io v a s c u l a r i ___________________________________

Evaluarea factorilor de risc cardiovasculari este obli gatorie la toi bolnavii hipertensivi. Factorii care prin prezena lor contribuie la creterea riscului cardiovascular al bolnavului hipertensiv sunt prezentai n tabelul urmtor:

Diabetul zaharat - Obezitate central Sex (femei postmenopauz sau brbai) Istoric familial de boli cardiovasculare la femei sub 55 ani i la brbai sub 55 ; Afectarea organelor int/boal cardiovascular manifestri clinice_______________________________________________ - Afectare cardiac Angina pectoral sau antecedente de Ih Revascularizaie anterioar Insuficiena cardiac Boala vascular periteric

60

ndreptar practic de MEDICIN DE FAMILIE

Identificarea i combaterea factorilor de risc ------------- ----- -..........

61

Evaluarea clinic-paraclinic permite astfel stratificarea bolnavilor hipertensivi n ceea ce privete riscul de a dezvolta evenimente cardio-vasculare. Acest risc este determinat nu numai de nivelul TA, dar i de gradul de afectare a organelor int precum i de cumulul altor factori de risc pentru boli cardiovasculare. La antipolul factorilor de risc predispozani se situeaz condiiile care scad riscul de mbolnvire. Asemenea situaii se nlnesc n unele zone de pe glob, cu condiii sociale de mediu n care cardiopatia ischemica i HTA au o prevalen extrem de sczut, iar longevitatea uman este foarte ridi cat. De asemenea, s-a constatat raritatea cazurilor de obstruc ie coronanian la bolnavii cu anemii severe pernicioase. Aprofundarea studiilor privind aceti factori de risc nega tiv ar putea aduce noi cunotine asupra mecanismului intern al populaiei mpotriva aterosclerozei sau a altor boli. n cadrul activitilor sale curente medicul de familie poate descoperi foarte muli factori de risc. Cu ajutorul anamnezei i al examenului obiectiv i al mediului de via al pacienilor, medicul de familie poate face o prim apreciere a factorilor de risc, putnd ntocmi chiar o riscogram a individului respectiv. Unii factori de risc sunt influennbili, iar alii sunt neinfluenabili. Aa spre exemplu, nu vor putea fi influenate sexul, vrsta sau antecedentele heterocolaterale ale unui individ. Dac p rinii unui individ au murit de IM, aceste antecedente vor rmne un factor de risc neinfluenabil. Dar vom putea inflena ali factori de risc cum ar fi: fumatul, consumul exagerat de alcool sau de lipide animale. De aceea prevenia primar va trebui s acorde o importan deosebit factorului de risc i mai ales celor care pot fi evitai. Deoarece unele boli cum ar fi: DZ i HTA pot fi factori de risc pentru alte boli, cum ar fi BCI, de multe ori pre venia primar se intric foarte mult cu prevenia secun dar i teriar.

^ Posibilitile d e msurare a riscului


RISCUL Riscul absolut OBSERVAII Este identic cu rata apariiei bolii, adic cu raportul dintrenumrul de cazuri noi ntr-un timp t i numrul de persoane supuse riscului n intervalul t (Ra) Este egal cu Rr = rata incidenei la cei expui/rata incidenei la neexpui 1 Este egal cu Ra= rata incidenei la expui / rata incidenei la | neexpui

Riscul relativ Riscul atribuibil

Mecanism ul d e aciu n e al diferiilor factori d e risc n e tio p a to g e n ia aterosclerozei


FACTORUL Fumatul MECANISMUL DE ACIUNE Mobilizarea lipidelor Creterea acizilor grai liberi Scderea HDL Creterea secreiei de catecolamine Scderea HDL Creterea secreiei de catecolamine Perturbarea coaqulrii Scderea HDL Obezitate Diabet zaharat Scderea HDL Diabet zaharat Perturbarea coagulrii Stres hemodinamic Leziuni endoteliale Proliferarea celulelor musculare netede Scderea HDL Trombogeneza HTA Creterea secreiei catecolamine Mobilizeaz lipidele Favorizeaz HTA

Alcoolul

Sedentarismul

Obezitatea

HTA

Anticoncepionale

Stresul

{ O biectivele m anagem entului factorilor d e risc n \ bolile cardio va scu la re

Progrese semnificative s-au realizat n cunoaterea dez voltrii riscului cardiovascular pe parcursul ultimilor 3 dece nii. Diminuarea recent a mortalitii cardiovasculare se

62

" ----------- -------------- ndreptar practic (te MEDICIN DE FAM ILIE

Identificarea i combaterea factorilor de risc

-*

63

Izolare social.......................... stres................ emoii datoreaz metodelor mbuntite de screening i tratrii adecvate, precum i unei crescute contientizri publice negative......................................................... privind importana unui stil de via ct mai sntos. Urmtoarele ntrebri pot ajuta la o evaluare mai bun Numeroase studii prospective indic faptul c hiperten siunea arterial esenial are un debut n copilrie, de aceea l a riscului de boal cardiovascular a copilului ca adult: 1. Copilul are un printe cu infarct miocardic, accident tensiunea arterial trebuie msurat corect n cadrul exa cerebrovascular sau hipertensiune arterial? menului medical pediatric de rutin la catcgoria de copii 2. Copilul are ambii prini cu infarct miocardic, accident peste 3 ani. ' cerebrovascular sau hipertensiune arterial? * 3. Copilul are bunici cu infarct miocardic, accident cere| Consilierea - prim a e tap n p reve nia bolilor ' brovascular sau hipertensiune arterial? ca rd io v a s c u la re s: Dac s-a rspuns cu da la oricare dintre ntrebrile de Aplicarea unei prevenii corecte a factorilor de risc car ' mai sus, trebuie continuat chestionarea cu urmtoarele diovasculari prezeni precoce, nc din copilrie, va diminua ntrebri: cu eficacitate apariia bolilor i a complicaiilor. Medicul de 4. Oricare dintre situaiile de mai sus a survenit nainte familie are obligaia s consilieze familiile la risc privind de 55 ani? necesitatea adaptrii unui stil de via ct mai sntos. 5. Dac da, care dintre membrii familiei a suferit infarct Schema de sntate cardiovascular pentru copii lansat miocardic, accident cerebrovascular sau hipertensiune de American Heart Association poate reprezenta un ghid arterial nainte de 55 ani? util pentru introducerea recomandrilor privind modificarea 6. Au existat mori inexplicabile sau subite n familie? factorilor de risc n cadrul vizitelor medicale de rutin perio 7. Are cineva apropiat din familie diabet? dice ale copilului. Cnd medicul de familie va identifica un 8. Dac da, ce fel de diabet? copil cu risc de boal cardiovascular, o edin de consiliere 9. Prinii fumeaz? cu ntreaga familie poate fi cea mai eficace cale de iniiere 10. Dac da, de cnd fumeaz i cte igri pe zi? a interveniei de reducere att a factorilor de risc familiali, 11. Se consum alcool n familie? ct i ai copilului. Toi membrii familiei ar trebui s participe 12. Obiceiuri alimentare? 13. Alimente preferate? la aceast edin de 30-60 minute. nainte de edina de 14. Cantitatea de sare consumat? consiliere, prinii pot completa un chestionar de istoric 15. Care sunt valorile colesterolului prinilor? familial centrat pe factorii de risc cardiovascular. 16. Cnd s-au msurat prima i ultima dat valorile coleste Riscul de boal cardiovascular pentru familia ta rolului prinilor? chestionar adaptat dup Washington RL Intervention to 17. Care sunt valorile HDL colesterolului, LDL colestero reduce cardiovascular risk in children and adolescents lului, trigliceridelor, CRP? 18. Care este ultima valoare a glicemiei prinilor? Num e.................. data naterii.............. greutatea la 19. Prinii consum medicamente? natere............ sex................ lungime la natere............ 20. Dac da, ce medicamente? Care printe? 21. Prinii fac efort fizic periodic (cel puin de 3 ori pe Ocupaia tatlui............vrsta tatlui........... ocupaia sptmn, minim 30-40 de minute)? mamei............. vrsta mamei................ Ce fel de exerciii?

64

ndreptar practic de MEDICIN DE FAMILIE

Identificarea i combaterea factorilor de r is c -------------------

22. V-ai msurat pulsul n timpul efortului? 23. Care sunt nlimea i greutatea actuale ale tatlui? 24. Care sunt nlimea i greutatea actuale ale mamei? 25. Care sunt circumferinele abdominale ale prinilor? 26. Copilul are frai sau surori? 27. Ce nlime i greutate are copilul? 28. Copilul face sport sau are activitate fizic de cel puin 3 ori pe sptmn timp de 30-40 de minute? Ce fel de activitate fizic i care este pulsul n timpul acesteia? 29. Copilul fumeaz? De ct timp i cte igri pe zi? 30. Copilul consum alcool? 31. Copilul este consumator de droguri? De ct timp i ce anume? 32. Copilul ia medicamente? Ce anume? 33. Este diagnosticat cu o boal major? Ce boal? 34. Are tensiunea arterial msurat? 35. Are colesterolemia msurat? Cnd au fost fcute aceste msurtori? Exist mai multe metode de calculare a riscului global i relativ al unei persoane. Factorii ce influeneaz tensiunea arterial sunt: vrsta, nlimea, ereditatea, factorii genetici, viaa fetal, rasa. Pe msur ce subiectul nainteaz n vrst, crete riscul dezvoltrii hipertensiunii arteriale. Exist i factori de risc care pot fi controlai: obezitatea, dieta, sedentarismul, stresul, folosirea medicamentelor, fumatul, consumul de alcool. Sexul - n perioada adolescenei, bieii au valori tensio nale mai mari dect fetele, pe msura naintrii n vrst aceast diferen disprnd. Obezitatea - este o afeciune multilactorial complex ce se dezvolt din interaciunea factorilor comportamentali, de mediu i genetici ce pot influena rspunsul individual la diet i activitatea fizic. Evitarea creterii ponderale sau reducerea excesului ponderal existent au un rol foarte important. Scderea n greutate este ferm recomandat persoanelor obeze (BMI > 30) sau supraponderale (BM1 25-30), precum i celor cu adipozitate abdominal excesiv.

Modificrile active ale stilului de via la persoanele ci risc crescut depind de: ; - pacientul nelege relaia dintre stilul de via i boali - i d acordul pentru schimbarea stilului de via | - pacientul se implic n identificarea factorilor de risi i modificarea acestora - realizarea unui plan de modificare a stilului de viaj - monitorizarea progreselor acestor modificri. a. Alimentaia - ajustarea raportului caloric pentru meninerea greu tii corporale ideale (se recomand consumul d( fructe, legume, cereale, pine integral, produse ci coninut sczut n grsimi, pete, carne slab) - managementul lipidelor - colesterolul plasmatic = 190 mg/dl, LDL colcsterol = 115 mg/dl, triglice: ride < 150 mg/dl. - O atenie deosebit trebuie acordat persoanelor cu diabet zaharat, pentru prevenirea complicaiilor micro* vasculare. ; b. Renunarea la fumat i alcool Creterea gradului de activitate fizic.
E v a l u a r e a f a c t o r il o r d e r i s c i p r e v e n i r e a BOLILOR RESPIRATORII

Majoritatea cauzelor bolilor respiratorii cronice suni cunoscute, iar studiul factorilor de risc i al calitii viei: constituie un element important al anamnezei clinice. Au fost identificai factori de risc neinfluenabili, curr ar fi: vrsta, sexul, susceptibilitatea genetic, precum : factori de risc influenabili, asupra crora poate acionz activitatea de prevenie. Cei mai importani dintre acetia din urm sunt: fumatul, expunerea la poluani interni : externi, alergene de exterior i interior,- expunerea ocupaional. Pot fi implicai n msur mai mic i ali factor: de risc ai altor boli cronice, cum ar fi: dieta, obezitatea i activitatea fizic redus. Cauze ale bolilor cronice respiratorii (Risk factors foi chronic respiratory diseases - document OMS actualizat):

ndreptar practic de MEDICIN DE FAM ILIE 1 Determinani sociocconomici, culturali, politici i de mediu

Identificarea i combaterea factorilor dc risc

Factori do risc influcnabili dieta nesntoas

mbtrnirea populaiei occidentalizarea

poluarea - intern, extern

einfluenabili

Stri patologice intermediare creterea tensiunii arteriale creterea glicemiei

Principalele boli cronice boli cardiace accidente vasculare cerebrale boli respiratorii cronice

tulburri respiratorii sensibilizare alergic

boli alergice

Fumatul este de departe cel mai important factor de risc n bolile respiratorii cronice, n toate rile, indiferent de nivelul lor de dezvoltare, iar com baterea acestuia reprezint un obiectiv major al tu tu ro r sistem elor de sntate. n conformitate cu rapoartele OMS, principalele cauze de deces datorat fumatului n lume sunt: bolile cardio vasculare (1,7 mii decese anual), boala pulmonar cronic obstructiv (1 mii. decese anual) i cancerul pulmonar (0; mii decese anual). La copii fumatul pasiv crete riscul de moarte subit a nou-nscutului, de boal a cilor aeriene mici, i prevalena wheezing-ului i a tusei, ca i riscul de exacerbare a astmului bronic. La adult, fumatul activ ca i cel pasiv se asociaz cu risc crescut de boli respiratorii cronice (BPOC, astm bronic, infecii pulmonare), cancer pulmonar i non-pulmonar. Poluarea de interior (indoor pollution) const n expu nerea la substane ca: fumul de igar, alergenele din praful de cas, formaldehide, compui organici volatili, monoxidul de carbon. Sursa acestora o reprezint mediul de locuit sau de munc, n special sistemele de nclzit i ventilaie i este influenat de nivelul socio-economic.

S-a constatat c femeile i copiii sub 5 ani reprezint populaia cea mai susceptibil n special n rile srace. Poluarea atmosferic (outdoor pollution) este repre zentata de o multitudine de substane care au ca surs n mod special industria i transporturile, fiind mai accentuat n mediul urban. Substanele cele mai cunoscute sunt: monoxidul de carbon, monoxidul de azot, dioxidul de sulf, vapori, gaze. Poluarea poate afecta n mod complex sistemul respirator, cauznd sau exacerbnd boli respiratorii, cum sunt astmul bronic si rinita alergic, boala pulmonar cronic ob structiv (BPOC) i agrvand infeciile respiratorii. Consecinele expunerii crescute la factorii poluani de interior i/sau de exterior sunt: creterea incidenei i se veritii bolilor respiratorii, precum i creterea morbiditii i a mortalitii generale. Prevalena bolilor obstructive pulmonare, n special a astmului bronic i a bronhopneumopatiei obstructive cro nice (BPOC), a iregistrat o cretere constant n ultimele decenii. Exist factori de risc care favorizeaz dezvoltarea ast mului, la indivizii predispui genetic, declannd simpto matologia sau favoriznd persistena acesteia i agravarea bolii. Principalii factori de risc influenabili pentru apariia astmului la copil sunt: fumatul matern, alimentaia artifi cial, expunerea alergenic precoce, infeciile virale, factori socio-economici. Cei mai cunoscui factori de risc la adult sunt: expunerea alergenic, fumatul, factori ocupionali, sedentarismul, poluarea de interior i exterior, infeciile res piratorii, obezitatea, stilul de via occidental. Cea mai mare parte dintre pacieii cu BPOC (peste 80%) au ca factor de risc fumatul, riscul fiind direct proporional cu durata, cantitatea (numrul de pachete/an) i debutul fumatului. Ali factori de risc pentru BPOC sunt: factori individuali (susceptibilitatea genetic, deficitul de alfalantitripsina), infeciile respiratorii, poluani de interior i exterior i factori profesionali. ? Ali factori de risc din mediul de via sau profesional pot induce boli respiratorii acute (prin expunere masiv la

ndreptar praclic de MEDICIN DE FAMILIE

Identificarea i combaterea factorilor de risc --------- ----------------- *

69

factori iritani respirator) sau cronice, cum sunt bolile interstiiale pulmonare si pneumonitele de hipersensibilizare (de exemplu plmnul fermierului, boala cresc torului de psri, boala cultivatorilor de ciuperci, sfecla, bumbacul). Pentru reducerea efectelor factorilor de risc ai bolilor respiratorii, acetia trebuie recunoscui, cuantificai si m onitorizai. n conformitate cu raportul OMS din 2000, cele mai frecvente boli respiratorii (tuberculoza, BPOC, infeciile i cancerul) sunt responsabile de 17,4% din totalul deceselor. Strategia OMS pentru prevenirea i controlul bolilor res piratorii cronice (WHO Strategy for Prevention and Control of Chronic Respiratorv Diseases) recomand implemen tarea unor programe naionale de identificare i control al principalilor factori de risc. Acestea se refer n special la combaterea fumatului, msuri de control ale polurii de interior i exterior, reducerea incidenei infeciilor respira torii i controlul expunerii la factori de risc ocupaionali.
E v a l u a r e a f a c t o r il o r d e r i s c i p r e v e n ia CANCERULUI BRONHOPULMONAR

Cancerul bronhopulnumar reprezint cea mai sever form actual de cancer, fiind pe locul I n Romania ca inciden i mortalitate. Conform datelor furnizate de Institutul Oncologic Bucureti, peste 70%' dintre pacieni sunt diagnosticai tardiv, iar 90% supravieuiesc mai puin de un an de la diagnostic. Fumatul reprezint factorul de risc major pentru apariia cancerului bronhopulmonar. Ali factori de risc implicai sunt: expunerea la substane carcinogene din mediu i diet (hidrocarburi aromatice policiclice, aluminiu, radiaii ionizante, arsenic, beriliu, nichel, cadmiu sau crom), ex punerea ocupaional, antecedentele familiale, susceptibili tatea genetic, excesul ponderal i sedentarismul.

Riscul de a dezvolta cancer pulmonar crete cu vrsta, incidena maxim este ntre 40 i 75 ani, fiind mai mare n rile industrializate. Aproape 90% dintre cancerele pulmonare se dezvolt la fumtori. Tabagismul este considerat principala cauz a acestora, iar persoanele care opresc fumatul i reduc sem nificativ riscul de a dezvolta aceast boal, precum i alte forme de cancer (de buze, laringe, esofag, vezic urinar, stomac sau pancreas, leucemie). Se consider c riscul de a dezvolta cancer bronho pulmonar crete la indivizii care au fumat peste 20 de igri pe zi timp de 10 ani, n special dac asociaz i ali factori de risc. Factorii de risc pentru apariia cancerului bronhopul monar pot fi influenai prin aciuni la nivel individual i populaional, prin politicile de sntate public naionale i internaionale. Reglementrile Parlamentului European mpotriva fumatului au ca scop combaterea fumatului activ i protejarea populaiei fa de efectele fumatului pasiv. In Romania a fost introdus Directiva 2001/37/CE privind aplicarea avertismentelor vizuale pe pachetele de igri, ncepnd cu 1 iulie 2008. De asemenea, a fost restricionat fumatul n spaiile publice i interzis n mijloacele de tran sport n comun. Au fost nfiinate centre dc consiliere pentru renunare la fumat, unde pe baza evalurii status-ului de fumtor (prin chestionare), se aplic programe de terapie psiho-comportamental i farmacologic. Medicul de familie are un rol important n identificarea fumtorilor, ndrumarea lor ctre centrele de specialitate i ulterior n monitorizarea aplicrii programelor i terapiilor antifumat. Alte reglementri ale Parlamentului i Comisiei Euro pene se refer la interdicia folosirii excesive a substanelor chimice n agricultur (insecticide, pesticide, ngrminte) i controlul expunerii la alte carcinogene alimentare sau din alte surse.

70

" -----

--------------

ndreptar practic de MEDICINA DE FA M ILIE &

Identificarea i combaterea factorilor de risc -----------

......---

71

E v a l u a r e a f a c t o r il o r d e r i s c i p r e v e n i r e a CANCERULUI DE COL UTERIN

E valuarea

fa c t o r il o r de r is c i pr e v e n ir e a

CANCERULUI MAMAR

_____________________________

n Romnia apar anual aproximativ 2800 dc noi cazuri, 1500-1600 decese i peste 15 000 de paciente nregistrate cu cancer de col uterin. Incidena cancerului de col situeaz Romnia pe locul doi n Europa. n acelai timp Romnia ocup primul loc n Europa n ceea ce privete mortalitatea datorat cancerului de col. Factorii favorizani ai apariiei cancerul de col uterin sunt: - Existena partenerilor sexuali multipli - Debutul vieii sexuale n adolescen - Sarcini i nateri multipli - Infecia viral cu HPV (serotipuri oncogene 16,18, 31,45, 51,52,53 - cu frecvena mai mare 16 i 18) - Factori horm onali-studiile sunt controversate, se consider ca o activitate hormonal prelungit poate favoriza apariia cancerului de col uterin (menopauza aprut la vrst naintat).
V rsta de apariie - cancerul de col u terin poate aprea de la 20-29 de ani, cu un m aximum n decada 45-54 de ani, dup care se nregistreaz o descretere.

- Fumatul, independent de comportamentul sexual, poate fi o cauz de apariia a cancerului de col. - Statutus socioeconomic sczut Screeningul cu testul Papanicolau, efectuat anual tuturor femeilor active sexual sau avnd peste 18 ani, reduce morta litatea cancerului de col uterin semnificativ. Dac la 3 deter minri anuale testarea citologic a fost negativ se reco mand efectuarea screeningului prin test Papanicolau o dat la 3 ani. Testul Papanicolau este eficace n proporie de 9095% n detectarea leziunilor precoce. De asemenea, se reco mand vaccinarea anti HPy ncepnd cu 12-13 ani a tuturor fetielor.

Factorii de risc implicai n etiologia cancerului mamamr : sunt: Factori genetici: - mutaiile liniei germinative a genei supresoare tumorale p53, i - BRCA-1 (situat la nivelul locusului q21 al cromoyomului 17) - BRCA-2 (situat pe cromozomului 17). Factori endogeni - vrsta primei sarcini duse la termen - vrsta instalrii menopauzei - nuliparitatea sau prima sarcina dup 30 de ani - alptatul considerat factor de protecie - obezitatea, n special n postmenopauz - tumorile benigne ale snului (fibroadenom, adenomul juvenil) - tulburrile endocrine (hipo-, hipertiroidia, excesul estrogenic) Factori de mediu - iradierea nainte de 30 de ani - dieta bogat n proteine animale, grsimi i dulciuri - traumatismele mamare, mici repetate - alcoolul, stresul. Recomandri pentru depistarea precoce a nodulilor: - examinarea proprie a snilor efectuat lunar, de ctre toate femeile peste 20 de ani - examinarea clinic a snului efectuat anual, tuturor femeilor peste 40 i o dat la 3 ani femeilor ntre 20 i 40 de ani. - examinarea ecografic a snului efectuat anual, tuturor femeilor peste 40 i o dat la 3 ani femeilor ntre 20 i 40 de ani, dup ce o prim examinare ecografic nu a artat leziuni suspecte oncogene - examinarea mamografic a snului efectuat anual, tuturor femeilor peste 50 i o dat la 1-2 ani femeilor ntre 40 i 49 de ani.

72

ndreptar practic de MEDICIN DE FAMILIE

Identificarea i combaterea factorilor de risc -----------------------

73

E v a l u a r e a f a c t o r il o r d e r i s c i p r e v e n i r e a CANCERULUI COLORECTAL

Factorii de risc pentru apariia cancerului colorectal sunt: prezena polipilor adenomatoi la nivelul mucoasei intes tinului gros (polipoza adenomatoasc'i familial) - bolile colonice inflamatorii - existena n antecedente heredocolaterale a cancerului de colon (modificri ce privesc cromozomii 17, 18, 5) - alimentaie bogat n grsimi animale, colesterol i acizi biliari - alimentaie srac n fibre alimentare - constipaia - iradierea Profilaxia apariia cancerului colorectal const n modi ficarea alimentaiei, n sensul creterii fibrelor alimentare i al reducerii grsimilor din diet. Se recomand consul crescut de fructe, legume, nuci, cereale, cu un coninut crescut de fenoli, flavone, fibre alimentare cu rol protector. Sunt n curs de desfurare studii clinice de prevenire a cancerului colorectal prin preparate care conin calciu i substane antiinflamatorii nesteroidiene. Pentru depistarea precoce a cancerului colorectal se reco m and screeningul persoanelor care prezint unul sau mai muli factori de risc prezentai. Testele de screening cuprind testarea hemoragiilor oculte n scaun, colonoscopia sau rectosigmoidoscopia. Testarea anual pentru descoperirea hemoragiilor oculte n scaun, folosind teste hidralate poate reduce m ortalitatea prin cancer colorectal cu o treime. Screeningul anual prin colonoscopie se recomand tuturor persoanelor peste 50 de ani cu risc foarte mare, membrii famililor cu predispoziie genetic la cancer colorectal.
E v a l u a r e a f a c t o r il o r d e r i s c i p r e v e n i r e a INFECTAIEI CRONICE CU VIRUSUL HEPATIC B l C

In Romnia hepatitele cronice cu virus B i virus C re prezint o problem de sntate public. n Romnia prevalena infeciei cronice cu virus hepatic C este de 4,9%,

peste 1 milion de romni ar putea s fie infectai cronic cu virusul hepatic C. Gravitatea infeciei cronice cu virusul hepatic B i C nu este dat doar de prevalena foarte mare a infeciei, ci i faptului c persoanele care prezint factori de risc pentru aceast boal nu o cunosc i nu sunt evaluai. Depistarea i diagnosticul precoce al acestor boli sunt necesare pentru I tratamentul precoce i corect, n vederea evitrii evoluiei spre ciroz hepatic sau cancer hepatic. Factorii de risc pentru infecia cronic cu virusul hepatic B i C - transfuzii de snge sau produse din snge - efectuarea unei intervenii chirurgicale nainte de 1992 - profesii care expun la producerea unor rni artificiale sau la contactul accidental cu sngele altor persoane - efectuarea dializei renale - utilizarea n comun a seringilor sau acelor de ctre ; utilizatorii de droguri ! - practicarea de tatuaje sau piercing realizate n condiii j de sterilizare neeficient ' - partener sexual infectat cu virusul hepatic B i C, contacte sexuale ntmpltoare neprotejate. Vaccinarea mpotriva virusului hepatic B este indrodus n schema naional de vaccinare nc de la natere: se efectueaz 3 doze de vaccin, la natere, la 2 luni i la 6 luni, cu un rapel la 9 ani. Prevenirea infeciei cronice cu virusul hepatic B i C se poate face prin cunoaterea i respectarea urmtoarelor reguli: - obiectele de igien individual (lame-aparate de br bierit, periu de dini, instrumente folosite la mani chiur) s fie individuale. - evitarea folosirii n comun a acelor sau seringilor n cazul nedorit de utilizare a drogurilor - folosirea doar a seringilor de unic folosin i a instru mentarului chirurgical sterilizat - corect - efectuarea tatuajelor sau piercing doar n condiii auto rizate, care s garanteze utilizarea instrum entarului sterilizat corect

74

ndreptar practic dc MEDICIN DE FAt,

- evitarea contactelor sexuale ntmpltoare neprotejaU - personalul implicat n meserii cu risc trebuie s protejeze cu mnui, s evite rnirea sau neparea acci dental cu ace, seringi sau instrumentar chirurgical fol" sit i nesteril. Dac pacienii prezint unul sau mai muli factori d e risc prezentai sau au valori anormale ale transaminazelor (ALT, AST), sau prezint anomalii hepatice la ecografia abdominal se indic efectuarea testelor pentru depistarea infeciei cu virus hepatic B sau C: AgHBs, AgHBe, Atc anti Hbe, Atc anti HCV Dac rezultatele testrii sunt pozitive, atunci pecientul este trimis la medicul gastroenterolog internist sau infecionist pentru investigaii suplimentare n vederea tratamentului.

NGRIJIRI PROFILACTICE N COLECTIVITATE

Promovarea sntii la nivel populaional se face prin: 1. identificarea bolilor cu risc nalt n populaia respectiva 2. identificarea persoanelor cu risc nalt de mbol nvire 3. identificarea cauzelor de cretere a riscului de mbolnvire 4. combaterea factorilor patogeni i a factorilor de risc 5. aplicarea unor msuri speciale: triajul epidemio logie, supravegherea activ a unei colectiviti, depistarea focarelor epidemice, monitorizarea purttorilor 6. activiti de educaie sanitar 7. colaborare cu organizaii guvernamentale i non-guvernamentale n promovarea sntii populaiei. Strategiile preventive se mpart n dou mari grupe: strategia bazat pe demersul individual, n care aciunile se adreseaz individului cu boala sa, i strategia populaional, care se bazeaz pe popu laie, n care intereseaz nu boala individului, ci incidena bolii n populaie. Strategia populaional poate fi imaginat sub dou forme:

76

ndreptar practic < !< MEDICIN DE FAMILIE

ngrijiri profilactici1n colectivitate

a. strategia riscului nalt, bazat pe populaia cu risc nalt (persoanele care au o probabilitate mai mare de a face boala) i b. strategia ecologic care ncearc s modifice cauzele care produc incidena bolii (ncearc scderea incidenei prin scderea nivelului mediu al factorilor de risc n populaia respectiv).
Serviciile de prevenie pe care le poate oferi medicul de familie sunt:

1. Urmrirea dezvoltrii fizice i psihomotorii a copilului prin examene de bilan; 2. Supravegherea etapizat pentru copiii cu vrsta cuprins ntre 0-1 an pe probleme de puericultura, educaia mamei, pentru susinerea alimentaiei naturale i a trecerii la ali mentaia artificial, urmrirea curbei ponderale, diversifi carea alimentaiei, stabilirea programului de vaccinare i instruirea mamei n vederea respectrii acestui program). 3. Supravegherea gravidei, conform normelor metodologice emise de Ministerul Sntii; 4. Control medical anual al copiilor de la 2 la 18 ani - examen de bilan; 5. Controlul medical anual al asigurailor n vrst de peste 18 ani pentru prevenirea bolilor cu consecine majore n morbiditate i mortalitate. 6. Servicii de planificare familial. 7. Imunizri conform programului naional de imunizri. 8. Educaie medico-sanitar i consiliere pentru prevenirea i combaterea factorilor de risc cardiovascular, oncologic precum i consiliere antidrog. 9. Controale periodice pentru afeciunile care necesit dispensarizare conform normelor stabilite de Ministerul Sntii. 10. Bolnav TBC nou descoperit activ de medicul de familie, trimis i confirmat de specialist. Evaluarea strii de sntate a populaiei se face prin intermediul urmtorilor indicatori: 1. demografici: - natalitatea - fenomenul demografic al nscuilor vii ntr-o populaie (se exprim la 1.000 de locuitori, pe un an);

fertilitatea - numrul de copii nscui vii ce revin la 1.000 de femei de vrst fertil (15-49 ani); reproducerea - se exprim cel mai adesea prin indicele brut de reproducere care reprezint numrul mediu de fete pe care le-ar nate o generaie de femei care nu ar fi supus riscului mortalitii; - mortalitatea general - frecvena deceselor la 1.000 de locuitori; - standardizat - reprezint frecvena ateptat a dece selor ntr-o populaie dat; - specific - frecvena deceselor nregistrate ntr-o subpopulaie (pe sexe, grupe de vrst, pe cauze medicale de deces); - durata medie de via sau sperana de via la natere reprezint numrul mediu de ani pe care i are de trit un nou-nscut din cohorta ipotetic aleas presu punnd c la fiecare vrst va avea probabilitatea de deces adoptat pentru calculul tabelului de mortalitate; - sporul natural al populaiei. 2. de morbiditate: - incidena - numrul cazurilor noi de boal aprute ntr-un an ntr-o populaie dat, exprimat la 1.000; - prevalena - numrul cazurilor de boal ntr-un an ntr-o populaie dat exprimat la 1.000; - indicele de spitalizare - incapacitatea temporar de munc -

Catagrafia vaccinrilor

10
CATAGRAFIA VACCINRILOR

Vaccinurile sunt preparate biologice cu proprie ti antigenice, care declaneaz apariia rspun sului imun la organismele supuse vaccinm. Vaccinurile convenionale constau n: - microorganisme vii atenuate - microorganisme inactivate - componente microbiene purificate, proteice ori polizaharidice conjugate proteic - proteine recombinate. Vaccinoprofilaxia se realizeaz fie n cadru orga nizat, cu ocazia campaniilor de vaccinare nscrise n programele obligatorii de imunizare din fiecarc ar, fie cu ocazia declanrii anum itor focare infecto-contagioase ale cror boli beneficiaz de un vaccin corespunztor. Schema de imunizri n Romnia, n 2005, cu prinde: vaccinri obligatorii: vaccinarea BCG, DT^ DT, antipolio, antihepatit B, antirujeolicrubeolic-urlian vaccinri obligatorii n situaii cpidemiologice speciale, n teritorii cu risc mare de mbolnvire sau n caz de necesitate: vaccinare antitifoidic, antidizenteric, antimalaric, antirabic vaccinri opionale: vaccinare anti Haemonhilus influenzae tip B (HiB), antivariceloas, antihepatit A, antigripal, antimeningococic, antipneumococic.

Vaccinri obligatorii BCG - se administreaz o prim doz la externarea din maternitate. Ulterior se poate administra nc o doz, n funcie de rezultatul testrii IDR la PPD, n clasa a 8-a. DTP - se administreaz, ca primo-vaccinare, la 2, 4 i 6 luni, cu rapelul I la 12 luni i rapelul II la 2,5-3 ani. DT - se administreaz la 6 - 7 ani (clasa I) i la 13-14 ani (clasa a 8-a). DT - la gravide n luna a 8-a de sarcin i periodic adulii de ambele sexe, ca rapel (la intervale de 10 ani). Antipolio - se administreaz ca primo-vaccinare la 2, 4 i 6 luni urmat de doze de rapel la 1 i la 9 ani (clasa a 3-a). , HB - se administreaz la natere, la 2 i la 6 luni, urmat ! de un rapol la vrsta ck: 9 ani (clasa a 3-a). ROR - se administreaz n locul vaccinului antirujeolic, o prim doz ntre 12-15 luni i o doz de rapel n clasa I. 1 anti HPV - la fetele de 12-13 ani, n clasa a Vl-a, se administreaz 3 doze. Vaccinri opionale Anti - HiB - se administreaz ca primo-vaccinare la 2, 4 i 6 luni cu un rapel la 12 luni de la ultima doz. Intre 611 luni, la cei ne vaccinai anterior, se administreaz 2 doze, la interval de 4-8 sptmni. La copiii de peste 12 , luni nevaccinai i la adulii care prezint factori de risc se administreaz o singur doz de vaccin. 1 Antivariceloas se recomand vaccinarea ncepnd de la vrsta de 1 an astfel: la cei ntre 1-12 ani, 2 doze la interval de cel puin 6 sptmni, i o doz unic la cei peste 12 ani. Antihepatit A - ncepnd cu vrsta de 1 an i 9 luni, o doz iniial urmat de un rapel peste 6 luni. Antigripal - dup vrsta de 6 luni, anual, naintea sezo nului gripal (luna octombrie). Antipneumococic - la categoriile de risc i la persoanele de peste 60 ani. Vaccinul heptavalent se administreaz copiilor ntre 2 luni i 2 ani. Vaccinul 23-valentz se administreaz de la vrsta de 2 ani. Antimeningococic - la sugari i copiii mici, cu vrsta de 2 luni - 2 ani, se recomand administrarea vaccinului antimeningococic C conjugat. Dup vrsta de 2 ani se indic vaccinarea cu vaccin antimeningococic A + C.

j ! f )

80

ndreptar practic de MEDICIN DE FAMILIE

Catagrafia vaccinrilor ......................

"

81

C o n t r a i n d i c a i i i p r e c a u ii

necesitatea cunoaterii excipienilor fiecrui vaccin pen tru evitarea unor reacii adverse epinefrina (adrenalina) este necesar a fi disponibil n cazul apariiei unor reacii alergice care pot merge pn la oc anafilactic apariia unor efecte secundare grave la prima administrare (colaps, oc encefalit, convulsii etc.) contraindic repe tarea dozei urmtoare dac apar reacii adverse la componenta pertussis a DTFJ aceasta va fi omis, la vaccinarea urmtoare folosindu-se DT evitarea administrrii vaccinului n boli acute care ar putea compromite rspunsul imun, cu excepia unor infecii minore, fr febr sau alte manifestri sistemice folosirea alcoolului sau a altor ageni dezinfectani la locul injeciei poate inactiva un vaccin cu virus viu, dac nu se ateapt evaporarea agentului dezinfectant evitarea administrrii intramusculare a vaccinurilor la persoane cu boli hematologice (hemofilie, trombocitopenie) vaccinurile ce conin particule de antibiotic (polimixin B, neomicin) sunt contraindicate la persoanele ce au sensibilitate la aceste particule vaccinrile preparate pe embrion de gin constituie o contraindicaie pentru persoanele alergice la ou dac este necesar administrarea a dou vaccinuri cu virus viu, care nu sunt compatibile n prepararea combinat, ele pot fi administrate simultan doar n locuri diferite i cu seringi diferite (preferabil la un interval de minim 3 sptmni) vaccinurile cu virus viu sunt contraindicate n urmtoarele situaii: - femei nsrcinate - datorit riscului malformaiilor la ft (numai dac gradul expunerii este foarte mare) - administrarea de imunoglobuline contraindic folosirea vaccinurilor cu virus viu la interval mai mic de 3 spt mni nainte sau dup administrare - persoanele cu maligniti (leucemie, limfoame, tumori) - imunodeprimai (HIV pozitiv, imunosupresoare, corticosteroizi, radioterapie)

sugarii pot dezvolta o infecie rujeolic uoar sau sever dup vaccinarea AR la 9 luni - n acest sens se recomand o doz minim la 6 luni sau administrarea dup vrsta de 1 an (1 an i o 1 lun) indivizii cu infecie HIV simptomatic au contraindicat vaccinul BCG sau febrei galbene copiii i femeile la vrsta procrerii cu HIV pozitiv simpto matic ar trebui s primeasc vaccinul DTR VHB i AP antecedente anafilactice la vaccin sau la constituenii vaccinului boli acute cu evoluie moderat sau sever, cu sau fr febr tratamentele imunosupresive, chimio i radioterapia, corticoterapia impun amnarea vaccinrii cu 3 luni gravidele, infectaii cu HIV i imunosupresaii au contrain dicaie pentru vaccinurile vii la copiii care au prezentat febr mare, plns neconsolabil, convulsii, oc la o doz DTP infeciile respiratorii uoare, reaciile locale uoare i mode rate, terapia cu antibiotice, convalescena bolilor acute, antecedentele postvaccinale severe n familie, diareea nu constituie contraindicaii.
1. V a ccin a re a BCG

vaccin din tulpini vii atenuate administrare intradermic doza - 0,1 ml regiunea deltoidian a braului stng dup 3 sptmni apare un mic nodul, iar dup 2-3 luni apare o pustul care fistulizeaz sau nu i va lsa o cicatrice depigmentat i uor denivelat absena cicatricei la vrsta de 9 luni atrage dup sine revaccinarea BCG fr testare la tuberculin revaccinarea se face la 14 ani pentru cei cu reacie negativ la IDR la PPD 2 ui Contraindicaie absolut - reacia pozitiv la tuberculin, HIV pozitivi. IDR la PPD - administrare intradermic n antebra a 0,1 ml PPD - se citete dup 72 de ore

a2

--

ndreptar practic de MEDICIN DE FAti | : Catagrafia vaccinrilor ----------------------- ----- - * ----------- * 83

- negativ cnd papula indurat are 0-9 mm pozitiv cnd are peste 9 mm sau are aspect de flicten, necroz, ulcez-aie. Complicaii: - abcese la locul inoculrii - limfadenit - infecie BCG diseminat
? 2. V a ccin a re a AHB

VPOT se administreaz per os de 0,2 ml (2 picturi), dac apare regurgitare n primele 5-10 minute se readijsj; ministreaz. Reacii adverse: jj, - faringit J;. - 1-2 scaune moi
j^5. V accinarea ROR

Vaccin recombinat (Engerix B) sau vaccin inactivat Si Introdus n schema de imunizare din Romnia din 2004, ;cu o prim doz administrat la vrsta de 12-15 luni, urmat Administrare intramuscular de 0,5 m) de un rapel la vrsta de 6-7 ani (n clasa I). Iniial a fost Eficient cel puin 5 ani introdus vaccinul antirujeolic n 1979, iar vaccinarea antiruContraindicaii: reacii anafilactice la constitueni. beolic la adolescente n anul 2003. Reacii adverse: Se folosesc vaccinuri cu virusuri vii atenuate. - subfebrilitate k Doua doze de vaccin sunt eficiente mpotriva rujeolei, - dureri abdominale *oreionului i rubeolei, folosirea sa ducnd la scderea sem - cefalee nificativ a celor 3 boli. - astenie, ameeal . Revaccinarea previne apariia rujeolei, chiar i la cei la - erupii care nu s-a realizat seroconversia la prima vaccinare. - semne locale Efecte secundare La indivizii sntoi poate avea efecte secundare uoare. \ 3. V accinarea DTP Rareori poate cauza trom bocitopenie, urtica rie sau Conine anatoxin difteric, anatoxin tetanic i anafilaxie (0,1-5 per 100000 din cazuri). La copiii cu sistem imunitar compromis s-au nregistrat vaccin corpuscular pertussis inactivat decese cauzate de infecia viral asociat vaccinului. Administrare intramuscular de 0,5 ml Contraindicaii: Eecuri de imunizare s-au nregistrat la circa 5% din copiii vaccinai dup vrsta de 15 luni. - encefalopatia cu debut la 7 zile dup prima doz Studii recente indic un rspuns serologic excelent i - febr mai mare de 40,5C n primele 48 ore eficacitate clinic similar la copiii vaccinai ntre 12-14 luni - colaps/oc n primele 48 ore (deoarece anticorpii m aterni scad mai rapid la mamele - plns persistent n primele 48 ore (peste 3 ore) vaccinate dect la cele la care anticorpii sunt datorai convulsii n primele 3 zile dup vaccinare. infeciei naturale). Reacii adverse: locale: eritcm, nodul, durere spontan sau la palparc - generale: febr.
| 4. V a ccin are a anfipo lio m ie litic
V a c c in a r e a a n t ih e p a t it i c a

conine tulpini inactivate (VPI) sau vaccin viu atenuat (VPOT)

In Romnia face parte dintre vaccinrile opionale. Ca vaccin monovalent, se administreaz ncepnd de la vrsta de 1 an i 9 luni. Vaccinarea const n 1 doz adminis trat iniial, urmat de un rapel la interval de 6-12 luni.

ndreptar practic de MEDICIN DE FAMILIE

Catagrafia vaccinrilor-------------------------------------

- --- ----------

Ca vaccin bivalent (vaccin combinat HepA-IIepB) se folosesc 3 doze la 0, 1 i 6 luni. Eficacitatea imunizrii a fost ele 94% la 12 luni i de 100% la cei care au primit a doua doz la 17,5 luni. Efecte secundare Reacii locale uoare (durere, sensibilitate crescut, tumefacie i roea) i simptome sistemice minore (febr, migren, stare de disconfort). Simptomele sunt mai accen tuate dup a doua sau a treia doz.
V a c c in a r e a a n t i - h ib ___________________________

Din anul 1990 au intrat n uz vaccinurile obinute pr conjugarea FPR cu antigene proteice (vrsta ntre 15-i luni), cu eficacitate demonstrat. i Fa de vaccinul polizaharidic pur, cel conjugat conii o protein purttor recunoscut de limfocitele T, stimulai imunitatea T-dependent, provocnd un rspuns imunit; la haptena polizaharidic.
V a c c i n a r e a a n t i p n e u m o c o c ic

Este eficienta n prevenirea infeciilor cu Haemophilus influenzae tip b, care, alturi de meningococ i pneumococ, este una din principalele bacterii ce produc infecii invazive cu potenial letal, la vrsta copilriei. In Romnia, pentru moment, face parte din vaccinrile opionale. Schema de vaccinare Hib: 1 doz la 2 luni, apoi la 3-4 luni, apoi la 4-6 luni i a patra doz n al 2-lea an. La copiii > 15-59 luni se administreaz o singur doz. Dup vrsta de 59 de luni, vaccinul nu mai este reco mandat dect pentru cei aflai la risc: asplenici, imunodeficieni, infecie HIV asimptomatic. n prezent, n Romnia, vaccinul Hib exist sub form de vaccin monovalent sau inclus n vaccinuri plurivalente (vaccinuri pentavalente DTP+IPV+Hib sau DTaP+IPV+ Hib, vaccinuri hexavalente DTaP-rAP+AHB-t-Hib). La sugarii ntre 6-11 luni neimunizai anterior, se reco mand administrarea a 2 doze de vaccin Hib, la interval de 4-8 sptmni, cu o rat a seroconversiei de 93-100%. i n acest caz este necesar un rapel n al doilea an de via. La copiii nevaccinai anterior care au depit vrsta de 1 an i la adulii din grupele de risc, este suficient adminis trarea unei doze unice de vaccin. Eficacitate Vaccinul Hib conine fraciuni polizaharidice capsulare (FPR), cu eficacitate demonstrat iniial n prevenirea infec iei n Finlanda, n 1984, la copiii mai mari de 2 ani.

Grupe de risc la care este indicat vaccinarea ani pneumococic : Persoane imunocompetente: 1 - vrstnicii de 65 de ani i peste : - bolnavii cu boli cardiovasculare cronice, boli pulmona cronice sau diabet zaharat - bolnavii cu alcoolism, boli hepatice cronice sau pierde de LCR i - persoane care triesc n medii sociale defavorizate si n condiii de mediu speciale ! - persoane cu asplenie anatomic sau funcional 1 Persoane imunocompromise bolnavii cu infecie HI leucemie, limfom, boal Hodgkin, mielom multiplu, mali niti generalizate, insuficien renal cronic, sindro nefrotic, chimioterapie imunosupresiv, transplant de m duv sau organe. Februarie 2000, s-a aprobat administrarea unui nou va cin pneumococic heptavalent (7 antigene pneumococi polizaharidice) conjugat cu CRM197 (o toxin difteric moc ficat), cu o eficacitate de 94% mpotriva bolilor pneum cocice invazive cauzate de tulpini acoperite de vacci Vaccinul pneumococic conjugat heptavalent este indic pentru imunizarea activ a sugarilor i copiilor ntre 2 lu i 2 ani mpotriva bolii pneumococice invazive determina de serotipurile incluse n vaccin: La sugarul sub 6 luni vaccinarea se face cu 3 doze < vaccin, care se administreaz ncepnd de la vrsta de luni, cu intervale de 1 lun ntre doze. Se recomand o do: de rapel n al 2-lea an de via.

86

------- ------------- ndreptar practic de MEDICIN DE FA M ILIE

Catagrafia vaccinrilor

87

La sugarii ntre 6-11 luni se administreaz 2 doze de vaccin la interval de minim 1 lun ntre doze. Se recomand o doz de rapel n al 2-lea an de via. La copiii de 12-23 dc luni so administreaz 2 doze la un interval de cel puin 2 luni ntre ele. Nu a fost stabilit necesitatea unui rapel. Pn n anul 2000 s-a folosit vaccinul care conine 23 de componente polizaharidice capsulare, cu o eficacitate de aproximativ 63% la copiii cu vrste cuprinse ntre 2 i 5 ani. Vaccinul polizaharidic pneumococic 23-valent se adminis treaz ncepnd de la vrsta de 2 ani, n doz unic, la cate goriile de risc. Este eficace pentru o perioad de 4-5 ani. Sunt necesare doze de rapel la interval de 5 ani. n februarie 2000, s-a aprobat administrarea unui nou vaccin pneumococic heptavalent (7 antigene pneumococice polizaharidice) conjugat cu CRM197 (PREVENAR), cu o eficacitate de 94% mpotriva bolilor pneumococice invazive cauzate de tulpini acoperite de vaccin - recomandat la toate grupele de vrst. Din aprilie 2009 s-a aprobat folosirea vaccinului decavalent (SYNFLORIX) care previne apariia mai multor boli pneumococi dect varianta heptavalent, oferind protecie mpotriva altor trei tulpini pneumococice (serotipurile 1, 5, 7F) - recomandat numai la copilul sub 2 ani.

V a c c in a r e a a n t iv a r ic e l o a s

li*;

f c

n Romnia i n majoritatea rilor europene face parte din vaccinrile opionale. n Statele Unite este inclus n jcschemcle naionale do imunizare. . Vaccinul varicelo-zosterian cu tulpin vie atenuat Oka | are o eficacitate de 98% n prevenirea varicelei. Dei riscul de infecie la cei vaccinai este de 1-2% pe an, boala este atenuat, cu mai puine leziuni i incidena febrei mai f redus. |r, f Durata proteciei postvaccinale este de 7-10 ani, dup T 17-20 de ani numai 2 din 96 de aduli vaccinai n copilrie au prezentat infecie clinic - ns cu forme mult atenuate. : , Vaccinarea n copilrie n primii ani (12 luni-13 ani) este ; mai eficient, fiind necesar o singur doz de vaccin; ^adolescenii de peste 13 ani i adulii au o reacie imunitar f mai sczut, de aceea sunt necesare 2 doze pentru a obine r o rat optim de seroconversie.

i- V a c i n a r e a a n t i r o t a v i r u s

Rotarix se utilizeaz pentru vaccinarea sugarilor ncef pnd de la 6 sptmni pentru prevenirea gastroenteritei cauzate de infecia cu rotavirus. I Exist dou forme de vaccin: 1 1. P r e p a r a t RO TA RIX V a c c in a r e a a n t i m e n in g o c o c ic E Rotarix este un vaccin ce se administreaz pe cale oral, conine o form atenuat a rotavirusului uman, previne Vaccinarea cu un vaccin antimeningococic C conjugat se gastroenterita produs de tipul G1 i tipul non G1(G3, G4 realizeaz astfel: i G9)? - La sugari, vaccinul se administreaz la vrsta de 2, 4 i Este disponibil n dou forme: 6 luni. - ca pulbere i solvent care se amestec pentru a obine o - La sugari ntre 4 i 11 luni neimunizai anterior, li se suspensie oral, ce se administreaz imediat dup con recomand 2 doze de vaccin la interval de cel puin 4 stituire. sptmni. - ca suspensie oral aflat intr-un aplicator preumplut. - La copiii ntre 1-4 ani, adolesceni i aduli tineri ne 2. P re p a ra t R otaTeq vaccin ce se administreaz pe imunizai anterior se administreaz o doz unic de cale oral, conine o form atenuat a rotavirusului uman, vaccin. previne gastroenterita produs de tipul Gl, G2, G3, G4 i - Pentru copiii peste 5 ani pn la adolescen se indic PI). administrarea unei doze unice de vaccin.

8 8

ndreptar practic dr MEDICIN DE FAMILIE

Ciilncrcifiii vnccinArilor

Vaccinul se administreaz n dou doze, la un interval de cel puin 4 sptmni. Este de preferat ca ambele doze s se administreze nainte de 16 sptmni, nu mai trziu de 24 de sptmni. Rotarix se poate administra concomitent cu alte vacciNu este necesar oprirea alimentaiei sugarului, sugarul se poate alpta i nainte i dup adminstrarea vaccinului. Este contraindicat administrarea vaccinului la sugarii care au fost diagnosticai cu malformaii congenitale ale tractului gastrointestinal sau prezint hipersensibilitate la componentele vaccinului, la sugarii cu deficite imunologice sau neoplazii. De asemenea, nu se administreaz sugarilor care pre zint boli diareice acute sau vrsturi. Nu a fost evaluat administrarea vaccinului la copii cu afeciuni digestive inflamatoriii cronice. Eficacitate Se considera 78-95% seroprotecie postvaccinal, prin apariia de anticorpi de tip IgA. Efectele Rotarix au fost studiate iniial pe modele expe rimentale, apoi pe pacieni umani. n total, studiile clinice asupra utilizrii Rotarix la paci enii umani au inclus 72.000 de copii i s-au desfurat n mai multe ri. Studiul principal randomizat, dublul orb, comparativ cu placebo, a evaluat eficacitatea i sigurana Rotarix i a implicat peste 63.000 de copii. Eficacitatea a lbsl msurat p rin evaluarea num rului de copii la care a ap ru t gastroentcrita sever produs de rotavirus dup vaccinare. Efecte adverse Un studiu pe 72.000 de copii, desfurat n mai multe ri, a artat - 0,19% decese prin pneumonii, fa de 0,15% decese la grupul placebo. - invaginaii intestinale la 9 copii, comparativ cu 16 copii din grupul placebo. Acest lucru demonstreaz c nu exist un risc crescut de invaginaie asociat cu Rotarix.

Cei mai muli pacieni (1 din 10) au prezentat irita bilitatea i pierderea poftei de mncare. j Alte efecte secundare: tuse, diaree, febr n primele 2 < de ore. V a ccin a rea
a n tiH

PV

Infecia cu HPV (Human Papilloma Virus structura aDN poate fi asimptomatic i poate produce verucile venerieni sau neoplazii. Sunt cunoscute peste 100 de serotipuri di HPV (Human Papilloma Virus): - HPV-1 determin veruci plantare, - HPV-6 i HPV-11 veruci veneriene (anogenitale), - HPV-16 i HPV-18 determin displaizii cervicale. , Pn la 31 decembrie 2008 au fost efectuate peste 23 di milioane de doze de vaccin HPV j n Romnia vaccinul a fost introdus n anul 2007, iar i anul 2008 a fost vaccinat o parte din fetele din clasa a Vl- Exist dou vaccinuri mpotriva HPV: | - Gardasil/silgard (conine antigene mpotriva serotipuriloi 6,11,16,18 de HPV microparticule asamblate prin recom binare genetic) - C ervarix (conine antigene mpotriva serotipurilor 16,11 de HPy microparticule asamblate prin recom binai genetic). Eficacitate Studiile clinice asupra vaccinrii au inclus i mii de femc care i ncepuser deja activitatea sexual, iar vaccinul . prevenit leziunile pre-canceroase cauzate de infecia cu tul pinile oncogeno 16 i 18 de HPV Cu toate acestea, vacci narea nu asigur vindecarea n cazul n care exist dej infecia cu tulpinile oncogene 16 i 18 de HPV Studiile au artat c la fetiele din grupa de vrst 10-1 ani, rspunsul imun al organismului la vaccinarea anti-HP1 msurat prin nivel de anticorpi specifici anti-HPy este d dou ori mai ridicat dect la fetele i femeile din grupa d vrst 16-25 de ani. Lund n considerare i faptul c est de preferat ca vaccinarea anti-HPV s se realizeze naint ele debutul vieii sexuale pentru a preveni o eventual

90

- ndreptar practic de MEDICIN DE FA M ILIE |

infecie nc de la primele contacte sexuale, statele care au hotrt introducerea n programele naionale de prevenie vaccinarea mpotriva cancerului de col uterin au decis ca vaccinarea de rutin s fie efectuat n jurul acestei vrste. Efecte adverse 6% efecte adverse majore Au fost raportate 20 de cazuri de decese dup adminis trarea de Gardasil. Cercetrile au artat c nu au avut legtur cu administrarea vaccinului. I S-au semnalat i cteva cazuri de Sindrom Guillain-Barre.: Tromembolism pulmonar - la persoane ce prezentau factori de risc pentru tromembolism 94% efecte adverse minore cu o frecven de 0,1%: durere la locul injeciei, febr, cefalee, grea, oc anafilactic, bronhospasm. Cu frecven mai sczut: epilepsie, paralizii, atacuri de panic, tulburri circulatorii, stare de ru, cderea prului, amenoree, dureri articulare, eritem, oboseal accentuat, tremurturi, parestezii (senzaie de arsur) la picioare i la fa.
Schema de imunizare n Romnia Vrsta recomandat Primele 24 de ore 4-7 zile 2 luni 4 luni 6 luni 12 luni 12-15 luni 4 ani 7 ani (n clasa I) 9 ani (n clasa a lll-a) 12-13 ani (n clasa a Vl-a) 14 ani (n clasa a Vll-a) 18 ani (n clasa a Xll-a) Studeni anul I, respectiv elevi, de la Facultatea de Medicin i Stomatologie, respectiv coli Vaccin HepB BCG DTP-Hep B, VPI DTP, VPI DTP-HepB, VPI DTP, VPI ROR DTP DT, ROR VPO, HepB (3 dozo) HPV DT, Rubeola HepB (3 doze) HepB (3 doze) Campanii colare Comentarii n maternitate Simultan Simultan Simullan Simultan

111
EXAMENELE PERIODICE DE BILAN

Campanii colare Campanii colare Campanii colare Campanii colare

Controalele medicale periodice fac parte din serviciile m edicale asigurate de medicul de familie i au loc astfel: pentru copiii 0-2 ani - la externarea din mater nitate, la o lun, la 2 luni, la 4 luni, la 6 luni, la 9 luni, la 12 luni, la 15 luni i la 18 luni; pentru copiii 2-18 ani anual pentru aduli - anual, n luna de natere a pacientului sau n cursul aceluiai trimestru. Medicul de familie trebuie s programeze i s aduc la cunotina bolnavilor efectuarea examenelor de bilan, astfel nct la sfritul lunii s fie raportate ctre Casa de Asigurri un minim de 80% din totalul controalelor programate. Vizitele medicale periodice reprezint o im portant form de desfurare a serviciilor pre ventive. Dup prima vizit a medicului la nou-nscutul sntos, acesta este ncadrat intr-un program de urmrire sistematic bazat pe examene de bilan periodice. Fiecare examen de bilan va consta n: anam nez, examen clinic global, efectuarea unor inves tigaii minimale n raport cu specificul grupei respective. Se vor face recomandri pentru unele teste de screening, regim de via, consiliere pentru factorii de risc i vaccinri.

92

ndreptar practic t/c MEDICIN DE FAMILIE

Examenele periodice de bilan

Examenul de bilan se ncheie cu o concluzie asupra strii de sntate a pacientului. Serviciile recomandate pentru a face parte din coninutul examinrilor periodice a strii de sntate sunt incluse n tabele n care sunt listate serviciile preventive specifice fiecrei grupe de vrst.
G rupa

B. Intervenii pentru popu la ia cu risc


Populaia Prematuritate sau greutate mic la natere Copii care provin din mame cu infecie HIV Populaie cu domiciliu flotant / imigrani Contaci TBC Cltorii n ri tropicale Fluorinarea inadecvat a apei Familii cu istoric de cancer al pielii Intervenii poteniale Hemoglobin / hematocrit Testare HIV Hemoglobin / hematocrit, PPD PPD Vaccinri specifice Suplimentarea zilnic cu fluor Evitarea expunerii la soare / folosirea de soluii protectoare

0-10

ani

A. Intervenii pentru p o p u la ia ge n era l


Screening Greutatea i nlimea la natere Tensiunea arterial Nivelul fenilcetonuriei (la natere) T4 / TSH (la natere) Pentru hemoglobinopatie (la natere) Pentru retinopatia prematurului Pentru hipoacuzie la nounscuii cu risc (surditate familial, prematuritate, suferin la natere) Testarea vederii (la 3-4 ani) Consiliere Prevenirea accidentelor: folosirea scaunului de siguran a copilului n main (< 5 ani) folosirea centurii de siguran (> 5 ani) casc de protecie pentru bicicliti evitarea mersului pe biciclet n apropierea traficului oprirea focului n timpul somnului evitarea apei fierbini protejarea ferestrelor i scrilor cu grilaje pstrarea n condiii de siguran a medicamentelor, substanelor toxice, chibriturilor Cursuri de educaie pentru prini Diet i exerciii fizice Promovarea alimentaiei la sn / formule mbogite cu fier Limitarea grsimilor i colesterolului Meninerea balanei calorice cu accent pe fructe i legume (peste 2 ani) Activitate fizic regulat Evitarea folosirii unor substane (fumat pasiv)

C. C ele m ai frecvente cauze g e neratoare d e d eces

cauze cu origine perinatal anomalii congenitale sindromul morii subite accidente

G ru p a

11-24 a n i

A. Intervenii pentru populaia general


Screening nlime, greutate Tensiune arterial Testul pentru chlamidia (femei < 20 ani) Testul Papanicolau Serologie pentru rubeol sau vaccinare (fete > 12 ani) Diet i exerciii Limitarea consumului de grsimi Meninerea unei balane calorice echilibrate Accent pe Iruclo i legume Consum suficient de calciu (pentru femei) Activitate fizic regulat Sntate dentar Imunizri Controale regulate la serviciul Rapel pentru: de stomatologie D T (11-16 ani) Splarea dinilor cu past AHB fluorurat ROR (11-13 ani) Consiliere Prevenirea accidentelor Evitarea abuzului de Centur de siguran substane Casc pentru bicicliti i Evitarea conducerii mainii i motocicliti a notului dup consum de Evitarea fumatului alcool Sigurana pstrrii armelor de Prevenirea bolilor cu foc transmitere sexual Contracepia sarcinilor nedorite

Sntate dentar Vizite periodice la stomatolog Splatul sistematic pc dini Tratamentul sistematic al cariilor dentare Imunizri Vaccinare BCG Vaccinare DTP Vaccinare AP Vaccinare ROR Vaccinare anti-haemophilus influenzae tip B Vaccinare AHB Vaccinare antivaricel

94

*---------------------------- ndreptar practic de MEDICIN D E FAV

ndc pcriodicc do bilan

s B. Intervenii pentru p o p u la ia cu risc


Populaie Comportament sexual cu risc Consum de droguri Contacli TBC Transfuzii de snqe Persoane instituionalizale sau care lucreaz n laboratoare Antecedente de sarcin cu risc crescut pentru defecte de tub neura Apa insuficient fluorinal

jB," Intervenii n po p u la ia cu risc


In tervenii poteniale Testare VDRL, gonoree, HIV, chlamidia Testare VDRL, HIV, hepatit B MRF, PPD Vaccinare AHA Screening pentru HIV, hepatit B iC Vaccinare AHB, antigripal, testare PPD Administrare de acid folie

Intervenii poteniale |] H p l-Populaie Testare VDRL, HIV, gonoree, ii Bg|Co{nportam ent sexual chlamidia :|| H iie c a n t VDRL, HIV, vaccinare AHB ii ijHfsirtieciare ae aroaun MRF, PPD || HIV, markeri pentru hepatite B icll Hcontacli ih o Vaccinare AHB, antigripal, ,|j E^nna inundabile testare PPD 1 MpTfBnsfuzii de snge Administrare de acid folie ] Suplimentare zilnic cu lluor RfcPersoane instituionalizate II BPF8au categorii profesionale jJ'expuse S g !: Antecedente de sarcin cu r o l risc pentru defecte de tub f f l noural I B r Zone quogonc

r C.

C auzele ce le m ai fre cve n te d e d e ce s

accidente omucidere, sinucidere neoplasme boli cardiace

Administrare dc iod

G rupa

25-64

VEMEILE NSRCINATE
ani

A. Intervenii n p op ula ia g en era la


TA Talie i greutate Colesterol seric (brbai 35-65 ani, femei 45-65 ani) Test Papanicolau Test hemocult (> 5o ani) Examenul clinic al snilor, mamogralie Evaluarea consumului de alcool Serologie / vaccinare antirubeolic (femei n perioada fertila1 ; Consiliere Abandonul fumatului Interzicerea consumului de droguri Evitarea / limitarea consumului de alcool consumului de grsimi, colesterol i meninerea balanei Screening

A. Intervenii n popu la ia g e n e ra l
Screening Oprirea fumatului; efectele fumatului pasiv Alcool sau alte droguri

Determinarea Hb /Ht

Screening pentru chlamidia

Prevenirea accidentelor Centur de siguran Casc de protecie (biciclet, motociclet) Detectoare de fum Sigurana manevrrii i pstrrii armelor Comportament sexual Prevenirea BTS Administrare de multivitamine i Evitarea comportamentului acid folie femeilor n perioada fertil sexual riscant Profilaxie hormonal la femei n Mijloace contraceptive pentru pre- i postmenopauz evitarea sarcinilor nedorite _________Imunizri_______ ______ Sntate dentar______

Screening pentru sindrom Down (> 13 sptmni) sau amniocentez (15-18 sptmni, vrsla > 35 ani) Testare HIV

ncurajarea alptatului Purtarea centurii de siguran / folosirea scaunului de siguran pentru copil_______ Prevenirea BTS

Vizite ulterioare

Chimioprofilaxie

Urocultur (12-16 sptmni) Oferta pentru markeri multipli de testare (15-18 sptmni)

96

indroplor prortic r/c MEDICIN DE FAMILIE

B. Intervenii n p o p u la ia c u risc
Comportament sexual cu risc Transfuzii de snge / manevre sngernde Femei Rh negative Risc pentru sindrom Down Pericol de sarcin cu defect de tub neural Screening pt. chlamidia, gonoree, HIV, AqHB* VDRL Testare HIV, AgHBs Ac anti D (24-28 sptmni) Oferta pt. CVS (trim. III)/ amniocentez Acid folie 5mg/zi / oferta amniocentez

PLANNING FAMILIAL l METODE CONTRACEPTIVE

S it u a i i n c a r e m e d ic u l t r e b u ie S RMN N ALERT
Populaie Sugar i copil mic (> 3 ani) Sugar i copil Copii Circumstane Semne i simptome de hipoacuzie Defecte de vedere (strabism) Evitarea unor carii precoce, malocluzie dentar, pierderea prematur a molarilor de lapte, dini strmbi i tulburri de masticaie Curburi patologice ale coloanei vertebrale Sindrom depresiv, tentative de suicid Semne i simptome dc cancer Simptome de AOMI Modificri ale performanelor fizice i psihice Leziuni ale pielii cu caracteristici maligne Variate forme de violen familial Semne i simptome datorate abuzului de droguri Semne datorate nengrijirii dinilor: carii, inflamaie gingival, cderea dinilor

D e f in i ie ______________________________ Planningul familial i contracepia reprezint consilierea unor persoane, inclusiv a cuplului, n ceea ce privete ajutarea acestora s-i identifice! nevoile legate de sntatea reproducerii, n a-i planifica sarcinile n anumite momentele dorite din via, n a-i ajuta s aleag metoda cea mai potrivita n ceea ce privete contracepia; acest domeniu include i consilierea n timpul sarcinii, precum i consilierea cu privire la evitarea bolilor cu transmitere sexual (BTS). Contracepia are un istoric ndelungat; controlu voluntar al fertilitii deine un rol major n socie tatea modern. Controlul eficient al reproduceri este esenial pentru capacitatea femeii de a- ndeplini obiectivele personale dincolo de abilitatei de a procrea. Este de la sine neles c, cretere; rapid a populaiei umane n acest secol pune i pericol supravieuirea. Dac se menine rata actuali de natalitate, populaia globului se va dubla n 4i de ani, iar populaia rilor subdezvoltate se va du j bla n mai puin de 20 de ani. Pentru individ i pentru ntreaga planet s I im pune utilizarea mijloacelor eficiente d
9

Adolesceni Adolesceni, aduli tineri, persoane cu risc crescut pentru depresie Fumtori, consumatori de alcool Vrstnici, fumtori, diabetici Vrstnici Populaia general

9g

* ________________ndreptar practic de MEDICIN DE FAMILIE

Planning familial i metodecc l

] t t ........ ....... -

99

prevenire a sarcinii, implicit asigurndu-se i prevenia bolilor cu transmitere sexual. Scopul principal al planificrii familiale este mbunt irea calitii vieii, planificarea familial ncadrndu-se astfel n prevenia primar care este specific medicului de familie, fiind de fapt prevenia unei sarcini nedorite. Pacienii se prezint ntr-un serviciu de planning familial i contracepie din diverse motive, ca de exemplu: evitarea unei sarcini nedorite dorcsc protecie mpotriva bolilor cu transmitere sexual spaierea ntre sarcini investigaii suplimentare n cazul prezenei sterilitii. tratamentul disfunciilor sexuale din cadrul cuplului punerea diagnosticului de sarcin. Consilierea n cadrul unui cabinet de planning familial i contracepie trebuie s cuprind: sfaturi cu privire la metodele contraceptive: prefe rine, posibiliti, alternative. nvarea modului de utilizare a metodei alese. sfaturi legate de bolile cu transmitere sexual. rezolvarea problemelor aprute n cadrul cuplului educaia sexual a pacienilor. ngrijirile prenatale, intranatale i postnatale (urm rirea lehuzei) sau recomandri ctre specialistul ginecoloSAtitudinea i tactica abordat de ctre medicul de familie n cadrul consilierii: atitudinea fa de pacient este diferit dup cum acesta are deja cunotine sau nu despre contracepie, consilierea fiind mult mai uoar i necesitnd mult mai puin timp pentru pacienii educai n acest sens. consilierea trebuie s aib loc ntr-un cadru intim, fr alte persoane de fa. se pot utiliza mijloace vizuale, pentru a nlesni nele gerea metodelor prezentate. pacientul trebuie s se simt relaxat i s aib ncredere n medic. medicul va ntmpina pacientul cu cldur, se va pre zenta (nume, specialitate, grad) i-l va trata cu respect.

pacientului i se va vorbi pe nelesul su i, la nevoie, i se va repeta ce nu a neles, n astfel de probleme cel mai util este ca, consilierea s se fac in cadrul cuplului. i se va explica pacientului c discuia va rmne confi denial. pacienii Irebuiu ascultai cu atenie putnd II ntrerupti numai pentru a le pune ntrebri, ncurajndu-i n acelai timp s pun i ei ntrebri pentru a-i lmuri problemele. daca le prescriei anumite teste, explicai pacienilor ce valoare au acestea i modalitatea de efectuare, dac consultaia este cu plat, acesta va fi informat de la nceput. m ceea ce privete alegerea metodei contraceptive, aceasta se alege n funcie de preferina cuplului, ns trebuie analizat de ctre medic din punct de vedere al siguranei, disponibilitii metodei etc. discutai cu pacientul avantajele i dezavantajele metodei alese oferindu-i n acelai timp alternative contraceptive. niciodat nu trebuie impus o metod mpotriva voinei pacienilor. n cazul n care s-a decis s utilizeze o anumit metod prezentai-i obligatoriu urmtoarele: E - Modul de aciune al metodei t - Eficiena metodei ;; - Reacii adverse - Contraindicaii absolute i relative t - Avantaje i dezavantaje \ n finalul consilierii se stabilete cnd va avea loc . vizita urmtoare, precum i modul de aprovizionare cu contraceptive. Trebuie s explicai importana revenirii la medic n caz de apariie a unor efecte secundare sau a unei posibile sarcini, j? pubertate i pn la menopauz, femeile se confrunt rcu probleme legate de sarcin sau de evitare a acesteia. Singurele opiuni ale femeilor sunt: abstinena sexual, ^contracepia sau sarcina urmat de natere sau avort.

100

- -

nckeptar practic de MEDICIN DE FAMILIE

Planning familial i metode contraceptive

De reinut c o proporie semnificativ de cupluri active sexual nu utilizeaz contracepia (acestea fiind in special n rndul adolescenilor). Se estimeaz c i n rile cu istoric ndelungat n ceea ce privete contracepia aproape jumtate din nateri sunt sarcini neplanificate. Un indicator major al sarcinilor neplanificate este pre valena avortului indus, care are frecvena maxim la femeile foarte tinere. Contracepia nregistreaz cele mai frecvente eecuri la populaia tnr, deoarece fertilitatea este mai mare la acest grup de vrsta, iar contactul sexual n absena contracepiei este mult mai frecvent. Criteriile utilizate pentru alegerea contraceptivelor sunt reprezentate de: eficacitate (toate metodele n afar de abstinena total pot eua la un moment dat) sigurana (prezena reaciilor adverse) accesibilitate (cost) acceptabilitate reversibilitate Analiza risc - beneficiu poate fi fcut pentru fiecare metod n parte, utiliznd aceste criterii. In ceea ce privete eficacitatea contracepiei este de menionat c exist factori care influeneaz apariia sarcinii i care includ: fertilitatea ambilor parteneri, momentul contactului sexual n raport cu momentul ovulaiei, metoda contraceptiv utilizat, eficacitatea intrinsec a metodei contraceptive i utilizarea corect a metodei. Este aproape imposibil de determinat eficacitatea metodei contraceptive n mod izolat de ceilali factori. Cea mai bun metod de determinare a eficacitii este evaluarea pe termen lung a unui grup de femei active sexual, care folosesc o anumit metod contraceptiv intr-o perioad de timp dat i determinarea frecvenei de apariie a sarcinii. Cea mai eficient metod contraceptiv const n steri lizarea permanent i anume sterilizarea tubar la femei sau vasectomie la brbai. Amndou metodele sunt consi derate ireversibile, dar n anumite situaii pot deveni rever sibile.

n ceea ce privete sigurana contracepiei: unele metode contraceptive sunt asociate cu riscuri pentru starea de sntate. Ceea ce este comun tuturor metodelor este c toate metodele sunt mai sigure dect alternativa sarcin urmat de avort. Pe de alt parte, o serie de metode contraceptive ofer adiional beneficii non-contraceptive pentru starea de sn tate, ca de exemplu: contraceptivele orale reduc riscul can cerului ovarian i endometrial precum i pe cel al sarcinii ectopice. Metodele contraceptive de barier i spermicidele ofer un anume grad de protecie mpotriva BTS, cancerului cervical i infertilitii tubare. In ceea ce privete costul, anumite metode, ca de exemplu: dispozitivele intrauterine i implantele subcutanate, necesit investiii iniiale costisitoare, dai- ofer protecie ndelungat la un cost anual redus. n general, sterilizarea i metodele cu aciune ndelungat sunt cel mai puin costisitoare pe termen lung.
M e t o d e c o n t r a c e p t iv e n o n - h o r m o n a l e 1. Abstinena p e rio d ic sau p lanificare fam ilial natural

Care const n evitarea contactului sexual n timpul perioadei fertile ce caracterizeaz momentul ovulaiei: Exist mai multe metode de determinare a momentului ovulaiei: Metoda calendarului (Ogino-Knaus) Metoda de determinare a temperaturii bazale. Metoda mucusului cervical sau a ovulaiei (Billings) (aceast metod este folosit i n tratarea infertilitii prin stabilirea momentului ovulaiei). Metoda de determ inare a tem peraturii bazale La scurt timp dup ovulaie, apare o cretere a temperaturii corpului cu aproximativ 0,5 grade Celsius carqc icorespunde secreiei de progesteron de ctre corpul galben. Aceast cretere se menine pn la menstruaia urmtoare. Abstinena sexual se practic n intervalul cuprins ntre prima zi de mens truaie i a 3-a zi consecutiv de cretere a temperaturii bazale. n a 4-a zi de temperatur crescut poate avea loc contactul

1 Q2

ndreptar practic de MEDICIN DE FAM IIS

Planning familial i metode contraccplivc

' '

'

103

sexual care se poate practica pn la apariia menstruaiei. Temperatura poate fi msurat rectal, oral sau vaginal, iar pe durata unui ciclu se va msura la aceeai or folosind . aceeai cale i acelai termometru; termometrul se ine timp de 3 minute, dup care se spal cu ap rece. Avantajele metodei: 1. accesibilitate, siguran (fr reacii adverse) i reversi bilitate 2. acceptate de multe grupuri religioase 3. cuplurile au posibilitatea s afle mai multe despre fizio logia lor i s neleag mai bine funcia de reproducere. 4. responsabilitatea planificrii familiale este mprit de amndoi partenerii, ceea ce duce la creterea coope rrii i comunicrii dintre ei. Dezavantajele metodei: 1. practicarea ei implic o puternic motivaie 2. nu ntodeauna este dorit sau acceptat 3. eficacitatea este variabil n acord cu motivaia indivi dual i cu o serie de variabile fiziologice i patologice (msurarea temperaturii nu se practic matinal sau dup cteva ore de repaus, fiind nclcate astfel condiiile bazale, stres, consumul de alcool, boal infecioas etc.) 4. Abstinena sexual este necesar pe o perioad destul de lung, fiind deseori neacceptat de cuplu - deter minnd probleme maritale. 5. Nu se poate practica pe durata ct femeia alpteaz. 6. Eficiena metodei este mai mic dect a celor mai multe metode contraceptive. 7. Este necesar deseori o lung perioad de nvare a metodei. 8. La adolescente sunt frecvente ciclurile anovulatorii, ceea ce poate face dificil nvarea i practicarea metodei. 9. La femeile n premenopauz care au cicluri nere gulate sau anovulatorii pot exista confuzii n evaluarea semnelor de fertilitate. M etoda m ucusului cervical Sub influena estrogenilor, mucusul cervical sufer modi ficri cantitative i calitative care sunt percepute de femeie;

dar n acest caz femeia trebuie s aib aceast abilitate, .^care depinde i de gradul de instruire al femeii. lf Modificrile caracteristicilor mucusului sunt urmarea creterii nivelului de estrogeni, pe msur ce ne apropiem de s momentul ovulaiei; mucusul devine mai abundent, mai elastic, ^ are aspectul de albu de ou, aspect care indic faptul c femeia se afl n plin perioad fertila cnd secreia de mucus t realizeaz un vrf (peak). Aceast perioad este precedat de * alte dou perioade n care mucusul este absent (senzaie de ? vagin uscat), sau mucusul este prezent n cantitate redus, i. este gros, opac, aderent (senzaie de lipicios la nivelul vagi nului). Contactul sexual este permis: - imediat dup menstruaie pn n ziua cnd apare senzaia de umezeal evident la nivelul vaginului. - La sfritul zilei a 4-a dup apariia peak-ului i pn la urmtoarea menstruaie. Avantajele metodei: a. Este la ndemn, prezint siguran i reversibilitate b. Practicarea ei determina o perioad de abstinen sexual mult mai redus dect n cazul msurrii temperaturii bazale (contactul sexual poate avea loc att preovulator, ct i postovulator). Dezavantajele metodei: a. Este nsoit de erori mai ales dac este prezent o infecie vaginal sau cervical b. Prezena secreiilor vaginale datorit stimulrii sexuale d rezultate fals pozitive. c. Medicamentele utilizate n tratamentul sinuzitelor sau al rinoreei fac ca mucusul s devin uscat. d. Stresul poate modifica caracterele mucusului. e. Nu se poate folosi la femeia care alpteaz. M etoda calendarului Necesit nregistrarea lungimii ciclurilor menstruale (i nu durata menstruaiei) pe parcursul a 6 luni (dup unii chiar 12 luni) nainte de a ncepe practicarea metodei. Cu ajutorul metodei se calculeaz; - prima zi fertila = ciclul cel mai scurt - 11 - ultima zi fertil = ciclul cel mai lung - 18

104

"

ndreptar practic r/< ? MEDICIN DE FAM ILIE

Planning familial i metode contraceptive--------------------------------- 105

Aceast metod prezint o rat mare de eec, deoarece lungimea ciclului care va urma este estimativ.

natere, cnd menstruaia se reinstaleaz sau imediat dup iniierea diversificrii alimentare. Aceast metod nu este de ncredere deoarece nu toate femeile pot alpta suficient nou nscutul, precum i datorit M etoda sim ptoterm ic faptului c exist femei care pot avea ovulaie i deci pot Reprezint o combinaie a celor 3 metode, care n acest caz sunt folosite simultan, cu scopul de a permite o eficacitate concepe chiar pe durata alptatului timpuriu cnd, cel puin mai mare planificrii familiale naturale. teoretic, protecia se consider a fi prezent. n general, contraceptivele orale nu sunt recomandate n 2. Coitus interruptus timpul lactaiei, deoarece reduc cantitatea de lapte la unele femei. Pot fi utilizate metodele hormonale fr estrogeni. Reprezint retragerea penisului din vagin nainte de ejacu Acestea includ contraceptivele orale care conin numai progeslare. Aceast metod, mpreun cu inducerea avortului (avor-f leron: Norplant i Depo Provera, deoarece nici unul din acetia tul provocat) i mariajul trziu sunt considerate a fi responsabile nu scade producia de lapte. Metodele de barier, spermide cel mai mare declin al fertilitii n Europa preindustrial. i cidele i dispozitivele intrauterine sunt alternative potrivite Metoda rmne cea mai important metod de control pentru mamele ce alpteaz. a fertilitii n rile lumii a treia. { Aceast metod are avantaje evidente: disponibilitate M e t o d e c o n t r a c e p t iv e d e b a r ie r imediat i absena costului. Exist o rat considerabil a eecurilor cu aceast metod Sunt, de asemenea, metode contraceptive non-hormonale deoarece penisul trebuie s fie complet retras din vagin i. al cror mecanism de aciune const n mpiedicarea ascensionde la nivelul organelor genitale externe, deoarece sarcina rii spermatozoizilor n tractul genital superior sau n cazul se poate produce prin ejacularea la nivelul organelor genitalej prezervativului, nu permit contactul spermatozoizilor cu externe n absena penetraiei. mucoasa organelor genitale externe sau cu mucoasa vaginal.

3. A m e no ree a d e la c ta ie

Aceste metode ofer: - siguran (nu prezint reacii adverse, dect poate

Cel puin teoretic, ovulaia este suprimat n timpul lactaiei,|^| alergia la componentele acestora). Alptarea la sn crete concentraia prolactinei i scade|ft ~ nu au contraindicaii absolute eliberarea de GnRH (hormon eliberator de gonadotropine)| ' se l30* " H 'ne farmacie fr reet medical sau - a > ii _i _ _ i __ ^ Ha In ' ihinotnl rta r*rYn+rn/>ckr\Hia de la cabinetul de contracepie. din i hipotalamus, scznd eliberarea hormonului luteinizant' (LH), astfel nct maturarea folicular este inhibat. j Indicaii principale: - Metoda preferat de ctre brbat sau de ctre femeie. . Durata acestei supresii este variabil i este influenat; - Cnd exist contraindicaii absolute pentru alte meto- ; do durata i frecvena alptatului, de timpul scurs de la: de de contracepie. natere i, probabil, de status-ul nutriional matern. J - Metoda alternativ sau temporar de contracepie. i Chiar i n cazul n care alptarea continu, ovulaia poate ' - Cnd femeia folosete medicamente care interfer cu s reapar, dar este puin probabil ca aceasta s se produc; contraceptivele orale, sczndu-le eficiena. nainte de 6 luni, n special dac femeia este amenoreic i, - In cazul cuplurilor care au contacte sexuale neregulate alimentaia nou nscutului se realizeaz exclusiv la sn. 'i - Folosirea unora dintre aceste metode protejeaz mpo Dac femeia nu mai dorete o sarcin imediat, trebuie triva BTS (prezervativul). utilizat o alt metod de contracepie dup 6 luni de la

106

* ---------------------------ndreptar practic dc MEDICIN DE FAMILIE Planning familia! i metode cont raccptive 107

| 1. Prezervativele

a. Masculin - Prezervativele moderne sunt confecionate din latex natural. Prezervativul confecionat din intestin de ani mal (cec de miel) sunt nc vndute i preferate de cei ce consider c acestea ofer o senzaie mai plcut. Exist i prezervative din poliuretan. - Prezervativul capteaz i reine fluidul seminal, preve nind astfel intrarea spermatozoizilor n vagin. Actual, prezervativele au un perete subire de 0,02 mm i sunt prelubrifiate cu spermicid: nonoxinol 9 (marea majori tate) i sunt mai eficiente dect cele nelubrifiate. b. Feminin Se mai numesc pungi vaginale i sunt confecionate din poliuretan. De recomandat: - a se utiliza un prezervativ nou pentru fiecare contact sexual - se inser adecvat astfel nct inelul intern s se afle n vagin i cel extern la nivelul vulvei - se asigur introducerea penisului n interiorul nveliului - dup contactul sexual se ndeprteaz prezervativul cu precauie pentru a nu mprtia lichidul seminal. - Sunt mult mai scumpe dect cele masculine i, de asemenea, mult mai puin solicitate de ctre paciente.
? 2. M e to d e d e barier

Riscuri: - Utilizarea diafragmei, in special utilizarea ndelungat in timpul multiplelor contacte sexuale, pare sa creasc riscul infeciilor vezicale. Dac cistita recurenta consti tuie o problem, se poate utiliza o diafragm cu dimen siune mai mic, care asigur o protecie ferm sau un pesar cervical. Problema poate fi datorat att obstruc iei mecanice, ct i alterrilor florei vaginale produse de ctre spermicid (vaginita). - iritaiile locale datorit alergiei la spermicid sau latex. - leucoree urt mirositoare poate s apar dac diafragma este lsata mai mult de 24 de ore n vagin - n acest caz se ndeprteaz diafragma i se face tratament specific pentru infecia vaginal. Pesarul anticoncepional - sau calota anticoncepional cervical este mult mai mic dect diafragma, nu conine un dispozitiv circular marginal i acoper numai cervixul. - este utilizat n asociere cu spermicide i este meninut timp de 48 de ore. Femeile ce utilizeaz pesare cervicale sunt protejate mpo triva dezvoltrii displaziei cervicale. n studiul Famcap, rezultatele citologiei cervicale au sugerat o ameliorare n timpul utilizrii lor. Utilizarea pesarului cervical nu a fost asociat cu cistita.
f 3. S perm icidele va g in a le

Exist 4 tipuri de bariere vaginale: diafragma vaginal, pesarul cervical, capionul cervical i vimula. D iafragm a vaginal Const dintr-o membran de cauciuc fin (latex) ce acoper un dispozitiv circular, flexibil. Exist mai multe tipuri de diafragme n funcie de forma pe care o are marginea dispozitivului: spiral, plat sau arcuat (n cupol). Diafragmele spiralate i plate devin ovale atunci cnd sunt comprimate pentru inserie. Diafragmele arcuate formeaz un arc sau iau form de semilun atunci cnd sunt comprimate; ele sunt mai uor de inserat corect.

a. Combin un spermicid chimic, fie nonoxinol-9, fie octoxinol, cu o baz de crem, gel, spum, aerosol, tablete spumante, pelicul sau supozitor. b. Spermicidele sunt detergeni activi de suprafa neionici ce imobilizeaz spermatozoizii. c. Spuma aerosol produce o dispersie rapid la nivelul ntre gului vagin, oferind cea mai bun protecie. d. Gelurile i supozitoarele ce se topesc prezint o distribuie redus i necesit un interval de 10-15 minute de ateptare, timp n care acestea se dizolv. e. Utilizarea exclusiv a spermicidelor are eficien consi derabil redus n comparaie cu prezervativele sau

ndreptai practic de MEDICIN DE FAMILIE

Planning familial i metode contraceptive--------------- ------------ - y |

diafragmele cu spermicide, astfel nct ele se utilizeaz n majoritatea cazurilor n combinaie cu alte metode. Folosite singure sunt de preferat la femeile la care ferti litatea este sczut datorit vrstei sau lactaiei. g. Nonoxinol-9 nu este absorbit din vaginul uman, iar studiile efectuate nu au evideniat un risc crescut pentru pierderea sarcinii, defecte congenitale sau greutate redus la natere, la femeile ce utilizeaz spermicide n comparaie cu alte femei. h. Alegerea spermicidului depinde de preferinele pacientei i de sensibilizarea local la substanele bazice. Spumele i cremele sunt de preferat deoarece se disperseaz adecvat. Supozitoarele sau tabletele necesit o dizolvare iniial, ceea ce face ca dispersia acestora s nu poat fi apreciat. i. Nonoxinol-9 este toxic pentru lactobacilii care colonizeaz n mod normal vaginul. Femeile ce utilizeaz spermicidele in mod regulat prezint o cretere a colonizrii vaginale cu bacteria Escherichia coli i pot fi predispuse la bacteriurie cu E. coli dup contactul sexual. Metodele de barier i prezervativul din latex reduc riscul bolilor cu transmitere sexual (BTS).' Utilizarea consecvent a metodelor de barier deter min reducerea frecvenei gonoreei, infeciilor cu urcaplasma i a bolilor inflamatorii pelviene precum i a sechelelor acestora (infertilitatea tubar). Cel mai mare beneficiu este nregistrat n urma com binrii metodelor de barier cu spermicidele. Utilizarea singular a spermicidelor nu este eficient, riscul apariiei unei sarcini fiind destul de mare. Chlamydia Irctchomalis, virusul herpotic tip 2, virusul imunodeficienei umane (HIV) i virusul hepatitei B nu penetreaz prezervativele din latex, dar traverseaz prezervativele confecionate din intestin animal. 0 protecie suplimentar este asigurat de asocierea Prezervativul ofer, de asemenea, o protecie relativ impotriva neoplaziei cervicale.

r 4. Dispozitivele intrauterine (D1U)

Sunt nite piese flexibile fcute din metal sau plas acestea din urm fiind mult mai puin utilizate astzi. Actual exist i DIU care elibereaz progesteron (1( norgestrel). Sunt foarte importante n ntreaga lume, dar joac un minor n contracepia populaiei clin SUA, deoarece exis' team de a dezvolta infecie, care nu mai este ns justific DIU sunt disponibile n 2 variante: - Progestasert - eliberator de hormoni (de progestei i care necesit nlocuire anual. - Paraguard - constituie tipul din cupru T380 care o siguran i contracepie pe termen lung (10 ani) eficiena echivalent sterilizrii tubare. Acesta are bi de cupru pe braele laterale ale T-ului adiional sij de cupru din jurul tulpinii, asigurnd o suprafa to de 380 mm de cupru, aproape dublu fa de supra de cupru a primelor dispozitive din cupru. I DIU nu determin avortul. | Eficacitatea contraceptiv nu depinde de interfereni implantarea, dei acest fenomen apare de asemenea i sl baza utilizrii DIU de cupru n contracepia de urgen Spermatozoizii pot fi obinui prin mediere laparoscc ilin lichidul de irigaie recoltai tio la nivelul tubelor ulcrir femeile martor la mijlocul ciclului, n timp ce n lichidul ob de la femeile care utilizeaz DIU nu s-au gsit spermatoz Ovulul eliminat din tube, observat n sterilizarea tut nu a artat nici o eviden a fertilizrii la femeile ce utilizDIU. Studii ale gonadotropinei corionice umane (hCG) s nu au indicat prezena sarcinii la femeile ce utilizeaz 1 F ertilita tea n general dup ndeprtarea DIU .femeile obin sar imediat. Cazurile de infertilitate tubar sunt n prezent buite expunerii la ageni patogeni transmii pe cale sex care confer un anume risc de infertilitate. DIU mod' ofer un grad mult mai sczut de infertilitate.

HO

- ------------ ------ ndreptar practic de MEDICIN DE FA M ILIE

Plnnning familial i muUxtccunli'iicuplivu

'

-------

"

111

Contraindicaiile utilizrii DIU: - Sarcina - Istoricul de BIP actual sau n antecedente - Orice infecie serioas la nivelul tractului genital inferior (cervicita, vaginita), inclusiv TBC cu localizare la acest nivel. - DIU cu progesteron nu se vor insera femeilor cu afeci uni hepatice acute sau cronice. - Sngerrile genitale nediagnosticate - Cancerul de corp sau col uterin, cancerul ovarian, iar pentru DIU cu progesteron: cancerul de sn. - Anomaliile uterine (dei o femeie cu caviti uterine separate trebuie s poarte 2 DIU) - Fibroamele uterine mari - La femeile nulipare i la cele cu parteneri sexuali multipli datorita riscului de BIP - La femeile cu menstre abundente - Alergia la cupru sau boala Wilson pentru DIU cu cupru - Supresia imun cronic Femeile cu aceste condiii sunt considerate a fi predispuse unui risc mai mare pentru Bir* dar adiional eficacitatea DIU : M e t o d e c o n t r a c e p t iv e h o r m o n a l e poate fi compromis. Un numr de sarcini au survenit la contraceptivele hormonale sunt constituite din steroizi paciente cu transplant renal la scurt timp dup inseria DIU. sexuali feminini, din estrogeni sintetici i progesteron sintetic sau numai dintr-un compus progesteronic. Alegerea DIU Din cele 2 tipuri de DIU cel din cupru (tipul T 380A) ; acestea pot fi administrate sub form de contraceptive orale, implante i preparate injectabile. este preferat de majoritatea femeilor ce doresc contra \ contraceptivele hormonale cel mai frecvent utilizate sunt cepie intrauterin. Acesta asigur o protecie pe o dura cele orale combinate (OC) t de 10 a n i, are o frecven a sarcinilor destul de redus i Contraceptivele orale combinate (COC) pot fi: i scade riscul de sarcin ectopic. - Monofazice (cu aceeai doz de estrogen i progesteron Tipul Progestasert trebuie nlocuit anual i prin aceasta administrate n fiecare zi a ciclului). expune teoretic pacienta la riscul infeciei cu fiecare ; - Multifazice (bifazice sau trifazice), n care doze variate inserie, iar costul este marcat crescut. Este mai puin * de steroizi sunt administrate de-a lungul celor 21 de eficient i crete uor riscul de apariie al sarcinii ectopice, zile ale ciclului. deoarece progesteronul intervine asupra motilitii tubaAcestea se gsesc sub 2 forme: re i asupra mucusului cervical, neinfluennd prea mult - versiunea de folii care conin 21 de pilule: care se adovulaia. Totui, acesta reduce cantitatea de snge mens ministreaz 1 pilul/zi timp de 21 de zile, dup o perioa trual i dismenoreea, n timp ce tipul T380A din cupru d menstrual i apoi ntrerupte timp de 7 zile pentru crete sngerarea menstrual i durerea asociat.

De reinut c per total, toate tipurile de DIU protejeaz mai mult mpotriva unei sarcini intrauterine dect mpotriva celei ectopice; astfel nct dac o femeie care poart g DIU rmne gravid aceast sarcin mai curnd este ecto|-.;t pic. Intre cele 2 tipuri de DIU exist diferene n ceea ce privete sarcina ectopic, diferene expuse mai sus, dar ^ amndou cresc uor riscul de sarcin ectopic. % Controlul femeilor purttoare de DIU: ? - Revine la control la 3 luni dup inserie i nu mai f : devreme de prima menstruaie (n cazul n care nu exist alte problc'me enumerate mai sus). - Urmrirea de rutin se face anual. - Se rezolv problemele aprute pe parcurs, se efeci tueaz examinarea snilor, se face citologie Pap, se | , efectueaz Hb i hematocritul i se trateaz orice infecie genital aprut (cervicita, vulvovaginita). - Dac femeia are anemie, se poate administra fier oral. - - Dac n primele zile dup inseria DIU apar dureri n : etajul abdominal inferior, prescriei: aspirin, ibuprofen ;s sau paracetamol.

ndreptar practic de MEDICIN DE FAMILIE

Planning familial i metode contraceptive

a permite instalarea sngerrii de privaie ce mimeaz ciclul menstrual normal. - Versiunea de 28 de zile a CO conine 7 tablete fr aciune contraceptiv, pentru ultimile 7 zile ale ciclului, astfel nct utilizatoarea ia o pilul pe zi i ncepe o nou folie imediat dup consumarea primei folii. CO care nu conin estrogen, ci numai progesteron se admi nistreaz n fiecare zi fr ntrerupere. Mecanismul de aciune principal al COC oslo de a inhiba ovulaia, existnd mecanisme de aciune adiionale care le voi prezenta mai jos, i care se datoreaz mai ales progesteronului. Ovulaia poate fi inhibat numai prin estrogeni pe cale orala sau numai prin progesteron oral, dar n acest caz sunt necesare doze mai mari. Ovulaia ns poate fi inhibat cu o doz mult mai mic din fiecare agent, efect evident cnd cei 2 ageni se admi- > nistreaz combinat. Ocs combinate suprim secreia bazal de FSH i LH. j Ocs diminueaz capacitatea glandei hipofize de a sintetiza | ; gonadotropine atunci cnd este stimulat de hormonul hipotalamic eliberator de gonadotropine (GnRI-I). Foliculii ovanem v nu ajung n stadiul matur, estradiolul este sintetizat n cantiti ; reduse, iar peak-ul de LH de la mijlocul ciclului nu se produce. ^ Ovulaia nu arc loc, corpul Iueai nu se formeaz i progestero- 1 ; nul nu se sintetizeaz. Aceasta blocare a ovulaiei esto depunden ta de doz. | = ' Ocs recente, minidozate, nu realizeaz o blocare foarte- l intens, permind o concentraie bazal relativ mai mare ^ : | de FSH i LH dect formulele cu doze mari. Aceasta de- 'i , termin o probabilitate mai mare a apariiei ovulaiei dac | administrarea pilulei a fost omis sau dac pacienta urmeaz 'i !. un tratament medicamentos care interfer cu aciunea OC. j A. C ontraceptivele orale com binate

este suprimat cu o doz mult mai mic a fieci agent. CO combinate suprim secreia bazal de FSH i Li Diminueaz capacitatea glandei hipofize de a sintetii gonadotropine atunci cnd este stimulat de GnR (hormonul hipotalamic eliberator de gonadotropine Astfel, foliculii ovarieni nu ajung n stadiul maii estradiolul este sintetizat n cantiti reduse, ii peak-ul de LIi de la mijlocul ciclului nu se produc ovulaia nu are loc, corpul luteal nu se formeaz' progesteronul nu se sintetizeaz - aceasta blocare ovulaiei este dependent de doz. CO recente minidozate nu realizeaz o blocare foar intens, permind o concentraie bazal relativ m mare de FSH i LH dect formulele cu doze mai Aceasta determin o probabilitate mai mare a aparii ovulaiei dac administrarea pilulei a fost omis s* dac pacienta urmeaz un tratament medicament care interfer cu aciunea CO. | Administrarea acestor contraceptive determin o ra sczut a sarcinilor: 2-3 sarcini/1000 femei/an. Prima generaie de contraceptive coninea > 50 microj etinil estradiol; urmtoarea generaie coninea 30-: etinilestradiol i levonorgestrel, norgestimat sau progesteron clin familia norctindronei; a treia general conine 20-30 etinilestradiol i gestoden sau desogestr
B . C ontra ce p tive ca re conin num ai progesteron

ovulaia poate fi inhibat numai prin estrogeni pe .= : cale oral sau numai prin progesteron oral, dar n ; j acest caz sunt necesare doze mult mai mari. ?f Sinergismul farmacologic este evident atunci cnd cei doi hormoni se administreaz combinat, iar ovulaia

Sunt contraceptive hormonale orale care conin num progesteron n doz mai mic (0,350 mg noretindron Micronor sau Noriday, 0,030 mg norgestrel- Microv; 0,075mg levonorgestrel- Ovrette, 0,500mg lynestreni Exluton). Se ia o pilul zilnic, din prima zi a menstrei, de regu la aceeai or. Se utilizeaz o metod suplimenta n primele 7 zile; dac s-a uitat o pilul se ia imedi ce este posibil urmtoarea sau dac s-a luat la distan mai mare de 3 ore se utilizeaz o metc suplimentar cel puin 2 zile; dac se uit mai rm

ndreptar practic de MEDICIN DE FAMIl

ftanning familial i metode contraceptive

11b

de 2 pilule i nu apare menstruaia n 4-6 sptmni se face test de sarcin. Pentru multe dintre ele efectul depinde foarte mult de doza compusului i efectul contraceptiv este dependent de modificrile de la nivel endometrial, cervical i al motilitii tubare. La concentraii sangvine mici de progesteron, ovulaia poate avea loc. n cazul pilulei minidozate care conine numai progestcron i care asigur 0,3 mg dc norctindron/zi (Micronor), 40% din cicluri sunt ovulatorii, 25% au l'uncic Iueal inadecvat, 18% prezint maturaie folicular fr ovulaie i 18% reprezint supresie complet a dezvoltrii foliculare. La conccntraii sangvine moderate de progesteron so constat niveluri bazale normale de FS11 i LH, iar maturarea folicular se produce ntr-o oarecare m sur - producia de estradiol este prezent i se iniiaz descrcarea de estradiol, care n mod normal declan eaz eliberarea hipofizar de LH; ns descrcare de LH nu se produce i prin urmare ovulaia nu apare. Riscul sarcinii ectopice este crescut i cu toate acestea o sarcin ectopic n antecedente nu reprezint o contraindicaie de administrare. La concentraii sangvine mai mari de progesteron, nivelul bazai al FSH-ului este redus, activitatea folicu lar este redus, producia de estradiol este sczut, iar descrcarea de LH nu se produce. Aceste contraceptive sunt mai puin eficiente, mai ales la femeile tinere; la cele trecute de 35 de ani eficacitatea este similar cu a contraceptivelor orale combinate. Ambele tipuri de contraceptive au i un potenial de eroare care depinde i de utilizator. Compuii progesleronici injectabili i coi sub form de implante sunt mult mai puin supui erorii utilizatorului. Precum am spus, progesteronul prezint antagonism insulinic, putnd determina modificri pe metabolismul glucozei i al lipidelor plasmatice, aceasta fiind n funcie de potena androgenic a compusului progesteronic i de doza acestuia.

CO utilizate n trecut, cu coninut mare de compui progesteronici, determinau la pacientele normale pE ; anomalii ale testelor de toleran la glucoza asociate gg cu niveluri crescute de insulina, li- Androgenii i compuii progesteronici determ in scderea nivelurilor HDL i creterea nivelurilor LDL, . antagoniznd astfel modificrile benefice determinate de estrogeni. Indicaiile principale de administrare: - adolescentele sau femeile cu vrsta > 40 de ani v (datorita fertilitii sczute la accast vrst). - femei care alpteaz (nu exista influen asupra cantitii de lapte sau asupra creterii copilului, ele pu tnd s nceap s ia minipilula la 3 zile dup natere). - atunci cnd estrogenii sunt contraindicai: afeciuni cardiovasculare, lupus eritematos sistemic, anomalii ale sistemului de coagulare. ! - femei cu PITA (aceste pilule nu influeneaz TA i factorii coagulrii, deci nu au riscuri de tromboz. venoas, putnd fi administrate i femeilor cu varice). - femeile obeze - femei al cror libido este sczut prin administrarea pilulei combinate. - femei care au migrene sau au avut crize migrenoase n timpul administrrii COC. - femei care primesc medicamente care cresc meta bolismul hepatic ca de exemplu: rifampicina, fenobarbitalul, primidona, carbamazepin, etosuximid, griseofulvina. Contraindicaiile principale includ: - afeciuni maligne ale snului - afeciuni hepatice acute i cronice - sngerari genitale nodiagnosticate | C. Im plantele horm onale n cazul utilizrii implantului subcutanat ce elibereaz levonorgestrel (Norplant), exist un grad de maturare folicular i producie de estrogeni, dar nivelul maxim de LH este sczut, iar ovulaia este frecvent inhibat.

------------------- ndreptar pioctic de MEDICIN DE FAMILIE

P ianning fam ilial i m etode contraceptive ................ ........... - ..... .......

'

Norplantul const din 6 elemente sub form de bastonae fiecare m surnd 34mm n lungim e, cu diam etrul extern de 2,4 mm i conine 36 mg de levonorgestrel. n primele 6-12 luni dup inserie, se elibereaz aproximativ 80 microgr/'zi. Frecvena elibe rrii scade apoi treptat la 30-35 microgr/zi. Concen traiile sangvine ale steroidului sunt de aproximativ 0,35 ng/ml dup 6 luni i rmn superioare valorii de 0,25 ng/ml timp de o ani. Concentraiile plasmatice sub 0,20 ng/ml au ca rezultat o frecvena mai mare a sarcinilor. Compusul progesteronic blocheaz eliberarea de LH necesar ovulaiei, astfel nct n decurs de 5 ani numai %[ o treime din cicluri sunt ovulatorii. j : 1 n primul an de utilizare 20% din cicluri sunt ovulato- : rii. . | i Proporia ciclurilor ovulatorii crete cu timpul, ca | , rezultat al declinului n eliberarea hormonului; n al | 4-lea an de utilizare, 41% din cicluri sunt ovulatorii. J ; Mecanismul contracepiei cu doze mici de progesteron j include efecte asupra mucusului cervical, endometrului i motilitii tubare: mucusul cervical uscat, n cantitate | redus, inhib migrarea spermatozoizilor n tractul ? genital superior. Compuii progesteronici: - scad concentraia receptorilor estrogenici nucleari $ - scad numrul de receptori progesteronici j - induc activarea enzimei 17- hidroxisteroid dehidrogenaz ce metabolizeaz estradiolul natural. Aceste preparate cu eliberare susinut permit concentraie cu eficacitate ridicat la concentraii , sanguine relativ sczute de steroid. n ciclul normal exist o producie mic de progesteron j la nivel folicular imediat nainte de ovulaie - acest progesteron fiind esenial pentru producerea ovula-1 iei. | Versiunile mai vechi de implante cu perete mai gros| erau mai puin eficiente la persoanele obeze, deoarece i nu se elibera suficient preparat n snge; dispozitivele

actuale au un perete mai subire, astfel nct greutai nu mai reprezint o problem. Totui unii med recomand ca la femeile obeze implantele s : nlocuite dup 3 ani pentru a menine un nivel cresi de protecie mpotriva sarcinii. i Implantul produce atrofie endometrial, astfel nc ciclul menstrual normal este ntrerupt, cu apari consecutiv a unor variate tulburri de sngerare, la sngerarea regulat lunar, la metroragia frecvei i sngerarea aproape zilnic, pn la amenoi complet. Tipul de sngerare se modific n tim p,; n final tinde s devin asemntor unei sngeri menstruale normale. La femeile cu sngerare lum este posibil prezena ovulaiei; de aceea, acest trebuie investigate pentru depistarea prezenei si cinii n momentul instalrii amenoreei. Norplant nu are efecte adverse asupra lactaiei poate fi utilizat la femeile ce alpteaz. Efectele sale sunt eliminate rapid prin ndeprtai implantului, iar revenirea la statusul fertil este general prompt. Efectele metabolice: - implantul nu modific metabolismul glucozei. - Modificrile lipidice sunt minime, astfel nct i: plantul nu promoveaz dezvoltarea ateroscleroz Reacii adverse: - sngerrile neregulate i cefaleea sunt principali motive de ntrerupere a utilizrii implantelor. - Alte efecte secundare sunt reprezentate de: acw cretere sau scdere ponderal, mastodinie, modi cari ale dispoziiei, depresie, hiperpigmentare nivelul implantului, hirsutism i galactoree. - Ocazional, pot apare chisturi funcionale simpl matice, care dispar spontan dup cteva spl mni n absena interveniei chirurgicale. - Dac apare sarcina, ceea ce de altfel este extre de rar n cazul implantului, probabilitatea ca acei ta s fie ectopica este crescut n comparaie concepia la celelalte femei.

118 *

indreptoi practic dc MEDICIN DE F A M ILIE p -.

Plonnin

imliiclrconlr.iceplivi:

119

Beneficiile CO asupra strii generale de sntate A. Beneficii certe: Reducere de durat i important a riscului cancerului endometrial i ovarian Reducerea cu 50% a bolii inflam atorii pelviene: colonizarea cervixului cu chlamydia pare a fi mai frecventa la femeile ce utilizeaz CO dect la celelalte femei, dar, n ciuda acestui fapt, exist o reducere cu 50% a riscului pentru BIP cu Chlamydia. Reducerea frecvenei sarcinii ectopice, dei CO care conin numai compui progesteronici par s creasc acest risc. Reducerea afeciunilor mamare benigne Reducerea chisturilor ovariene funcionale Reducerea fibroamelor uterine Reducerea dismenoreei Reducerea anemiei secundare pierderii sangvine menstruale. Ciclul menstrual regulat Compuii progesteronici au un real efect protector mpotriva cancerului mamar, ca i implanteie cu levonorgestrel. B. Beneficii mai puin certe: Scderea numrului de cazuri noi de poliartrit reumatoid Reducerea osteopeniei Reducerea endometriozei Reducerea aterosclerozei Fertilitatea dup utilizarea CO Nu au fost raportate efecte asupra fertilitii n general, dar poate aprea o ntrziere n revenirea la fertilitatea deplin. Dup ntreruperea administrrii CO, poate exista o n trziere de cteva luni n revenirea la ciclurile ovulatorii. Femeile ce prezint amenoree cu durat de peste 6 luni dup ntreruperea utilizrii CO trebuie supuse unei evaluri complete, datorit existenei riscului de tumori hipofizare productoare de prolactin. Aceste tumori nu sunt n legtur

cu utilizarea CO, existnd anterior i care au dezvoltare lent producnd neregulariti de ciclul menstrual, astfel determi nnd pacienta s utilizeze CO. I Teratogenitatea: k - Estrogenii administrai n doze mari n timpul sarcinii | pot produce cancer vaginal la fetuii de sex feminin iv". expui in utero. j\' - Progesteronul (n principal medroxiprogesteronul ace: tat) administrat la femei care prezentau semne sugesti& ve pentru ameninare de avort nu a produs malformaii fcongenitale sau, mai bine zis, riscul de apariie al aces% tora a fost acelai ca la femeile care nu au fost tratate j cu progesteron. In te ra c iu n ile CO cu alte m edicam ente

;; Exist medicamente care reduc eficacitatea CO: fenitoina, fenobarbitalul i rifampicina induc sinteza hepatic a enzimelor citocromului P450 (stimuleaz enzimele hepal> tice) i reduc concentraiile plasmatice ale etinilestradiolului la femeile ce utilizeaz CO, ceea ce poate deter[ mina eecul contracepiei. ^ Ampicilina i tetraciclin au fost implicate n numeroase cazuri de eec ale contracepiei: acestea distrug bacteriile :i digestive (n principal clostridii) ce sunt responsabile de ^ hidroliza glucuronidelor steroidiene la nivel intestinal, r ceea ce permite reabsorbia steroizilor pe calea circula; iei enterohepatice. Accentuarea sngerrii poate indica v efectul interferenei medicamentului cu CO i sugereaz : necesitatea contracepiei suplimentare. P Anumite medicamente cresc concentraia piasmatic a steroizilor contraceptivi: acidul ascorbic (vitamina C) i acetaminofenul (paracetamolul). * CO afecteaz metabolismul altor medicamente, ca de L exemplu benzodiazepinele (diazepam, nitrazepam, alprazolam): crora le crete timpul de njumtire, deci le reduc clearance-ul metabolic. Alte medicamente: cofeina, teofilina, ciclosporina sunt f afectate n acelai mod deoarece aceste medicamente sunt metabolizate hepatic de ctre cele 2 izoenzime P450.

120

ndreptar practic ele MEDICIN DE FAMILIE

Planning familial i metode contraceptive -------------------------------- '*

1!

Modificrile rezultatelor de laborator induse de CO CO au capacitatea de a altera un numr de teste de labo rator, ca rezultat al modificrilor induse de estrogeni n sinteza hepatic; acestea fiind reprezentate de: creterea tiroxinei explicat prin creterea nivelului circulant al pro teinei ce leag hormonii tiroidieni, o reducere uoar a valo rilor medii ale glucozei dup postul alimentar, reducerea bilirubinei totale, o reducere uoar a transaminazei glutamic oxaloacetice serice (TGO), scderea fosfatazei alcaline i absena modificrilor globulinei. Contraindicaiilc absolute ale administrrii CO: - tromboflebita, boala tromboembolic la rudele de gradul nti, ceea ce demonstreaz o predispoziie genetic pentru tromboz venoas. - Boala cerebrovascular - Boala coronarian - Orice istoric al condiiilor enumerate mai sus sau condiii susceptibile pentru aceste boli, adic factori de risc. - Afectarea grav a funciilor hepatice - Suspiciunea sau diagnosticul clar de neoplasm de sn. - Sngerri vaginale anormale nediagnosticate. - Sarcina suspicionat sau n evoluie - Fumtoare peste 35 de ani. Contraindicaii relative ale administrrii CO: - Migrena complicat i nsoit de aur prelungit, precum i ali factori de risc pentru AVC: vrsta nain tat, fumatul, HTA. - In HTA, dac este controlat corespunztor, se permite administrarea CO. - Fibromul uterin nu reprezint o contraindicaie pen tru c CO nu stimuleaz creterea lui ns pot reduce sngerarea uterin. - Diabetul zaharat gestaional - este permis utilizarea CO dac sc > monitorizeaz glicemia a jcim; se ia n considerare adminislnuva minipilulei cu progesteron. - Interveniile chirurgicale necesit oprirea administrrii pilulei cu 4 sptmni nainte dac se cunoate data interveniei F.pnewu: o.;mni?v; .ro;\ an;;opi;oyukvlor pot diminua

I - Siclemia: riscul de tromboz n aceast boal este te retic; protecia mpotriva sarcinii justific folosirea O - diabetul zaharat: exist un risc minim la persoane cu complicaii vasculare date de aceast boal. - Litiaza biliar: CO nu determin formarea pietrele ns pot accelera simptomele la pacienii cu aceas boal. Urmrirea pacientelor: - pacientele cu doze mici de hormoni se urmresc 12 luni - pacientele cu factori de risc se urmresc la 6 luni. - La prima administrare pacientele se urmresc Iun 2-3 luni. | - Se monitorizeaz glicemia i lipidele plasmaticei femeile tinere cel puin o dat, la cele trecute de I de ani, la cele cu istoric familial de boal coronariar HTA, la cele cu diabet inclusiv gestaional. I A legerea COC j

Pentru pacientele fr probleme preparatul contracepl de elecie este reprezentat de COC monofazic ce coni < 50 microgr. etinilestradiol (combinaia 0,15 mg progesteron i 0,03 mg estrogen este cea uzual). Efectul contraceptiv este prezent pe ntreaga perioa a primului ciclu de administrare a pilulei dac ea a f< luat cel trziu n ziua a 5-a sau mai devreme i nic pilul nu a fost omis. Dup administrarea CO apare hemoragia de priva care dispare n timp. Dac sngerarea continu s fie prezent, se ncearc cretere temporar a concentraiei de estrogeni: 20 micn etinilestradiol zilnic timp de 7 zile, timp n care se conin administrarea de CO. Efectele secundare: grea, tensiune mamar, modific ale dispoziiei, cretere n greutate sunt mai puin IV vente n cazul utilizrii formulelor actuale dect al ce anterioare i, de obicei, dispar dup primele cicluri. La pacientele cu tensiune mamar persistent, se n cuiete tipul de CO cu un altul cu activitate progesteron crescut (CO progesteronice cu potena crescut proc

122

".............-

ndreptar practic de MEDICIN DE FA M IL IE ;

Planning familial i metode contraceptive ----------------------------------

123

simptome mamare reduse) sau se reduce doza de estro geni. Greaa se datoreaz n special componentei estrogenice; nlocuirea cu preparate care conin 20 microgr etinilestradiol poate fi benefic. Pacienta trebuie s ia prima pilul n primele 5 zile ale ciclului menstrual, de preferat n prima zi. Pilula se ia n fiecare zi, indiferent dac pacienta are contacte sexuale sau nu n acea perioad. Dac pacienta a uitat s ia una sau mai multe pilule cu coninut hormonal (pilule active), poate avea mici sngerri i, de asemenea, ea poate rmne gravid. Cel mai grav este ca ea s uite pilulele de la nceputul i sfritul foliei (pentru foliile cu 21 de pilule), deoarece este ca i cum ar prelungi perioada de pauz n care nu ia pilule active. Dac pacienta are un episod de gastroenterit va utiliza o metod suplimentar de contracepie pentru 7 zile. Concepia potrivit creia pilula trebuie ntrerupt o pe rioad este fals.

mai mare de estrogen n urmtoarea lun fr a depi 50 microgr. - Ctigul ponderal pe durata administrrii pilulei nu este legat de utilizarea ei. - Administrarea lor n acnee are efecte benefice.
' | D. C o n tra ce p tive le horm onale in je cta b ile

Probleme ce pot aprea in timpul utilizrii CO: - Tulburri de sngerare fr semnificaie clinic care apar cel mai frecvent n timpul primelor luni de utilizare a CO i care nu semnific ineficiena contracepiei. Acest fenomen este mai frecvent la fumtoare i la cele cu doz mica de estrogen- 20 microgr; n acest caz femeile trebuie ncurajate s ia n continuare pilula, n mod regulat i s fie controlate n ceea ce privete infeciile cervicale; de asemenea, se poate ncerca o nou concentraie de estrogeni dup 7 zile sau administrarea unei doze suplimentare scurte de estrogeni. - Amenoreea: estrogenii coninui nu sunt suficieni pentru creterea endometrului, de aceea este necesar Beneficiile utilizriiDMPA: prezena progesteronului; atrofia permanent nu apare - reducerea anemiei, BIR a sarcinii ectopice i a cance niciodat. Principala ngrijorare a pacientelor este % rului endometrial. anxietatea i uneori teama de a nu fi rmas gravid; o | - Riscul de a diagnostica un cancer mamar n primii 4 temperatur bazal mai mic de 36,6 grade C la sfri- d[ ani de utilizare pare a fi uor crescut, dar nu exist tul perioadei libere de o sptmn nu este compatibil nici o asociere cu utilizarea pe termen lung i nici o cu graviditatea. Opiunea este de a administra o doz cretere global a riscului de cancer mamar. f

; Unul dintre cele mai utilizate contraceptive hormonale : injectabile n prezent este reprezentat de medroxiprogesteronul acetat retard (DMPA); se injecteaz intrat muscular 150 mg la fiecare 3 luni. ;i Datorit concentraiilor sangvine crescute de compus f progesteronic, eficacitatea nu este redus de adminis^ trarea altor medicamente i nu este dependent de greu| tatea pacientei. k Femeile tratate cu DMPA prezint tulburri ale ciclului ^ menstrual, ce constau n metroragie iniial i sngerare la intervale neregulate, n final instalndu-se amenoreea total. n cazul administrrii continue, amenoreea se instaleaz la 50% dintre femei n primul an i la 80% n primii 3 ani. Sngerarea neregulat persistent poate fi tratat prin administrarea dozei urmtoare de DMPA n avans fa . de momentul programat sau prin adugarea temporar & a unei doze reduse de estrogeni; de exemplu, se pot administra estrogeni conjugai 1,25 mg/zi, timp de 10-21 * de zile. DMPA persist n organism timp de cteva luni la femeile K care au utilizat acest compus n scop contraceptiv pe | termen lung, iar revenirea la statusul fertil poate fi jk ntrziat timp de 12-24 de luni.

124

----------------------- ndreptar practic de MEDICIN DE FAMILIE .

Planning familial i metode contraceptive -- --------- --------------------*

l!

E. C on tra c e p ia p o s tc o ita l

Se consider c implantarea ovulului fertilizat se produce n a 6 a zi dup fertilizare. Acest interval ofer posibilitatea de a preveni sarcina chiar dup fertilizare. 1. Estrogenii: Doze mari de estrogeni administrate n primele 72 de ore de la contactul sexual previn sarcina. Mecanismul de aciune al estrogenilor administrai postcoital implic alterarea motilitii tubare, interferarea funciei corpului luteal mediat de prostaglandine sau alterarea endometrului. Se pot administra postcoital 5 mg de etinil estradiol zilnic, timp de 5 zile. Nu se recomand utilizarea repetat a metodei. 2. Combinaii de estrogeni i progesteron: cea mai utilizat combinaie este de 200 micro gr etinil estradiol i 2 mg dl norgestrel (2 tablete de Ovral urmate de nc 2 tablete 12 ore mai trziu) n primele 72 de ore de la coitus. Greaa, vrsturile i mastodinia sunt obinuite n cazul ambelor regimuri; n acest caz se poate prescrie un antiemetic; la noi n ar exist preparatul Postinor care poate fi utilizat n contracepia postcoital. 3. Dispozitiv intrauterin ce conine cupru: inseria postcoi tal a unui sterilet ce conine cupru n primele 72 de ore pare a fi mult mai eficient dect administrarea de steroizi sexuali. Exist cazuri la care inseria s-a efectuat chiar la o durat de 7 zile dup contactul sexual neprotejat, situaie n care nu a aprut o sarcin nedorit. Cuprul are efect toxic asupra embrionului. 4. Mifepristona, un antiprogesteronic folosit, de asemenea, n contracepia de urgen (la noi n ar este folosit pentru a produce avortul) nu prezint efecte secundare semni ficative. Se administreaz 600 mg n doz unic. Aceasta este foarte eficient n inducerea menstruaiei atunci cnd este administrat n ziua a 27-a, a ciclului menstrual, depind intervalul de 72 de ore stabilit pentru aplicarea contracepiei de urgen.
F . C o ntra c e p ia la fem e ile c u afec iu n i c ro nice

Femeile cu afeciuni cronice pot prezenta probleme spe ciale ce trebuie luate n consideraie atunci cnd este aleas

metoda de contracepie. La aceste femei, afeciunile cronii pot determina complicaii asociate sarcinii, motiv penti care contracepia prezint o importan crescut. Afeciuni psihiatrice: - CO, implantele, DMPA, steriletul ce conine cupru - Utilizarea metodelor de barier trebuie ncuraja: pentru reducerea riscului de BTS. Tulburri de coagulare: - Afeciuni hemoragice: CO pot fi indicate pentru pre\ nirea chisturilor ovariene hemoragice i a hemorag menstruale. - Afeciuni trombotice: se evit CO care conin estrogei Dislipidemii: ' - Se pot utiliza CO minidozate dac anomalia lipidi este controlat prin diet sau terapie medicamentoa! dar nivelul lipidelor trebuie controlat la interval: 3-6 luni. ; - Evitarea CO cnd nivelul trigliceridelor este cresci - DMPA, utilizarea CO ce conin numai progesteron steriletul reprezint opiuni acceptabile. i Hipertensiunea arterial: - Femeile tinere far ali factori de risc asociai, care HTA form uoar, pot utiliza CO minidozate nun sub supraveghere strict. i - Femeile vrstnice, fumtoarele i cele la care H' nu este controlat trebuie s evite CO combinate - DMPA, norplant, steriletul, CO care conin nur progesteron reprezint alternative adecvate. Cefaleea: ) - migrena fr aur, n absena simptomelor neurolog nu exclude utilizarea CO cu condiia unei supravegh stricte. - Norplant i DMPA pot fi utilizate. Epilepsia: - CO nu determin creterea riscului de convulsii, agenii anticonvulsivani reduc eficacitatea CO norplantului. - CO ce conin 30 microgr. estrogeni pot fi utilizate i DMPA i steriletul.

126

--------- ----------------ndreptar practic de MEDICIN DE FAM ILIE

Planning fam ilial i metode contraceptive

*127

| G. C o n tra c e p ia horm onal la b rba i:

Acelai feedback negativ al steroizilor sexuali ce blocheaz ovulaia la femei va suprima, de asemenea, spermatogeneza la brbai, dar determin pierderea libidoului i chiar a perfor manei sexuale. Terapia de substituie a testosteronului restabilete libidoul i performana sexual, fr a restabili ns spermatogeneza. Testosteronul administrat ca atare suprim eliberarea hipofizar de FSH i LH; inhibarea se creiei de FSH are ca rezultat inhibarea spermatogenezei, n timp ce testosteronul din circulaia sistemic menine com portamentul sexual normal. Doze sptmnale de 200 mg testosteron determin azoospermie la numai 40-70% la brbaii de ras alb i oligospermie la ceilali. Eficiena tratamentului este crescut la brbaii asiatici n comparaie cu cei de ras alb. Teoretic se pot utiliza analogi GnRH pentru suprimarea spermatogenezei, cu androgeni cu durat lung de aciune pentru substituie (acest tratament este scump, ns eficient clinic). Un alt dezavantaj al terapiei pe termen lung cu testos teron este riscul apariiei cancerului hepatic la pacienii tratai.
S t e r i l i z a r e a ______________________________________

Sterilizarea chirurgical este o metod de control a fertili tii pentru cuplurile care nu mai doresc copii. Tehnicile de sterilizare laparoscopic pentru femei i vasectomia pentru brbai sunt metode ce prezint siguran i accesibilitate. Probleme privind oportunitatea sterilizrii apar n cazul n care aceasta se realizeaz nainte de 30 de ani sau in cazul divorului i recstoririi i pot conduce la solicitarea reversibilitii sterilizrii. Stcrilijarea feminin: reprezint ntreruperea capacitii de reproducere a fpmeii n scopul pierderii definitive a fertilitii ei. Aceasta se realizeaz prin ocluzia sau secionarea bilateral a trompelor uterine. Sterilizarea tubar este remarcabil de sigur.

Complicaiile sunt foarte rare i, dac apar, ele sunt legate de utilizarea anesteziei generale, de intervenii chirurgicale pelviene sau abdominale anterioare, istoric de BIFJ obezitate i diabet zaharat. Cea mai frecvent complicaie semnifi cativ a fost dezvoltarea aderenelor intraabdominale poststerilizare care poate determina necesitatea laparotomiei. Adiional asigurrii unei contracepii excelente, ligatura tubar se asociaz cu reducerea riscului de cancer ovarian, efect protector ce persist timp de 20 de ani dup intervenia chirurgical, dup care diminueaz. Eecul sterilizrii: apare frecvent n prima lun dup intervenie i se datoreaz sarcinilor deja existente n mo mentul n care sterilizarea a avut loc, motiv pentru care nainte de intervenie trebuie exclus sarcina. Contracepia trebuie continuat pn n ziua interveniei chirurgicale. Se recomand efectuarea unui test sensibil de sarcin n ziua interveniei. Deoarece implantarea se produce dup 6 zile de la concepie, femeia poate concepe chiar nainte de intervenie, iar n acest caz sarcina nu poate fi detectat. Reversibilitatea sterilizrii tubare: nregistreaz succese mai mari dup ocluzia mecanic dect dup electrocoagulare, deoarece ultima metod determ in distrucia tubei pe o lungime mai mare. Reversibilitatea sterilizrii tubare se asociaz cu un risc crescut de sarcin ectopic. In general aceast metod trebuie considerat o metod ireversibil dup practicarea creia pacienta nu va mai putea avea copii. Sterilizarea poate fi efectuat n urmtoarele situaii: - poate fi efectuat oricrei femei care a solicitat-o, dup '< o consiliere corespunztoare i cu condiia s nu existe : nici o contraindicaie semnificativ. - Poate fi efectuat la femeile care au deja numrul ^ dorit de copii. - Poate fi efectuat la femeile care prezint afeciuni ce contraindic sarcina. I - Poate fi efectuat la femei care din diverse motive ; nu pot utiliza alte metode contraceptive, j - Se efectueaz la femei care prezint afeciuni psihiatrice sau neurologice complexe, ireversibile i care sunt incompatibile cu statutul de genitor; n acest caz I.

I ________

1
I' 12 8

1
-..... --------------- ndreptar practic dc MEDICIN DE FAM ILIE |

sterilizarea se poate practica i fr consimmntul ^ pacientei, dar trebuie s se obin recomandarea ^ scris a unui specialist competcnt. 21 1 - Pacienta trebuie consiliat preoperator pentru a face , o alegere voluntar i n cunotin de cauz. ,1 - Trebuie s cunoasc tehnica chirurgical, anestezia 1 cea mai potrivit i serviciul n care trebuie realizat " De regul se consiliaz ambii parteneri, dei se poate face numai cu consiliere individual. - Se discut ntr-un limbaj potrivit nivelului de nelegere al pacientului. - Se ncurajeaz pacientul s pun ntrebri i s-i exprime temerile legate de metod i faptul c sterilizarea nu influeneaz n nici un fel funcia lor sexual normal sau sntatea fizic i psihic. - Trebuie s fie informate pe larg privind eficiena, riscurile i beneficiile fiecreia dintre metodele reversibile de contracepie. Sterilizarea masculin (vasectomia): const n excizia unei poriuni din vasul deferent, care se efectueaz cu uurin sub anestezie local. Intervenia nu conduce la diminuarea performanei sexuale. Vasectomia este considerat un mijloc permanent de steri lizare; exist totui tehnici microchirurgicale actuale, care ncearc, la cererea pacientului, ligatura capetelor secionate iniial. De reinut este faptul c reuita scade pe msur ce intervalul de timp de la efectuarea vasectomiei crete. -

3 1 0 |
LUAREA N

EVIDEN l DISPENSARIZAREA GRAVIDEI

4
;

J > il % 1 i ii n n II r

Sarcina este un eveniment deosebit pentru vi femeii i a familiei. Evoluia ei poate fi influen n sens negativ de anumite condiii. Prevenii depistarea timpurie, tratarea sau supraveghe , lor asigur parcurgerea n siguran a perioadei . graviditate i a naterii att pentru mam, c pentru copil. 1 ! Vizitele la medic n perioada prenatal rej . zint 0 ocazie excelent pentru depistarea sa ! nilor cu risc nalt. ; Este important ca: - sarcina sa fie depistat ct mai timpur - gravida s fie luat n eviden : - s fie consultat cu regularitate ! - s beneficieze de msuri profilactice - s fie educat i informat cu priviri noua sa stare. Scopul consultaiei prenatale const n: . - verificarea funcional a organelor mate care vor fi suprasolicitate de sarcin j - supravegherea sarcinii i depistarea fa rilor de risc pentru a preveni complicai obstetricale ; - dirijarea condiiilor de igien a sarcini - pregtirea fizic i psihic n vederea i terii. j ------------- ;!

130

ndreptar practic de MEDICIN DE FAMILIE

Luarea n evidena i dispensarizarea gravidei ~

131

Prima etap este depistarea i dispensarizarea gravidelor i identificarea gravidelor cu risc. Este de preferat s fie realizat n primul trimestru de sarcin, ulterior consultaiile fiind lunare (sptmna 12-28) sau bilunare (dup sptmna 28). Prima consultaie prenatal trebuie s cuprind urm toarele:
| A. D eterm inarea strii d e s ntate a g ravidei

1. anamnez: - APF, APP ginecologice, istoricul sarcinilor anterioare i al cclei actuale, vrsta gestaional - Boli genetice - Boli ereditare transmisibile - APP medicale i chirurgicale 2. examenul clinic general - tipul constituional - starea de nutriie - creterea ponderal - starea funcional a aparatelor i sistemelor 3. examenul obstetrical - manevrele Leopold (dup sptmna 36) - determinarea circumferinei abdominale i nlimea fundului uterin
| B. Selecionarea gravidelor cu risc crescut

1. Circumstane psiho-sociale: - sarcina nedorit - climat afectiv neprielnic - domiciliu n zone greu accesibile - locul de munc - iatrogene: erori, neinterpretarea unei patologii fruste. 2. Factori generali - vrsta - primipare sub 20 de ani sau peste 35 de ani - marile multipare - nlimea sub 1,55 m - greutatea sub 45 kg - hipotrofia genital

- volumul cardiac redus - izoimunizarea Rh sau de grup - boli autoimune 3. Antecedentele ginecologice sau obstetricale: - uter cicatriceal - malformaii sau tumori genitale - sterilitate tratat - operaii plastice pe sfera genital sau pe rect - sarcini cu complicaii sau o natere la mai puin de 1 an de la data fecundrii actuale - avort, natere prematur - nateri cu distocii mecanice, de dinamic, hemoragii n ddivrcn, intervenii - luzie cu sindrom infecios sau boal tromboembolic - naterea unor fei mori, copii malformai, macrosomi, cu handicapuri, hipotrofici. 4. Boli preexistente sarcinii - cardiopatii - HTA - anemii - obezitate, DZ, hiperparatiroidism, hiper sau hipotiroidism - boli respiratorii - nefropatii - infecii cronice - TBC, lues - rubeol, herpes, toxoplasmoz, listerioz, hepatit, colibaciloze, infecii cu CMV - hepatita cronic - afeciuni ortopedice: cifoscolioz, chioptare, anchiloze. 5. Intoxicaii - alcoolism - tabagism - medicamente - stupefiante - hidrargism, saturnism. 6. Sarcin complicat prin: - distocii osoase - distocii de prezentaie - cretere anormal n greutate, disgravidie de ultim trimestru

132

------------------ ndreptar practic de MEDICIN DE FAMILIE

- infecii urinare, vaginale, cutanate - creterea anormal a volumului uterului - hemoragii dup S 20 - incontinena cervical - fals travaliu - incompatibilitate de Rh sau de grup - intervenii chirurgicale - boli aprute in timpul sarcinii - durata sarcinii n afara termenului normal. Analize obligatorii la luarea n eviden a gravidei: - HLG - Grup sanguin i Rh (i ale soului) - VDRL - HIV - Glicemie - Examen sumar de urin - Teste serologice pentru boli infecioase - Examenul secreiei vaginale - Ecografie - Screening pentru defectele de tub neural la femeile peste 35 de ani. Consultaiile ulterioare trebuie s urmreasc: - Starea general - Curba ponderal - TA, AV - Edemele - Circumferina abdominal - nlimea fundului uterin - Micrile fetale. Manevrele Leopold se efectueaz dup S 36 pentru a stabili poziia, prezentaia, angajarea ftului sau existena sarcinii gemelare sau a dezvoltrii anormale a ftului. Analizele de laborator: - sumarul de urin se repet lunar - HLG n S 30-32 - Ac anti-Rh n S 24-2S i antepartum. Accesul la o clinic de ginecologie este destul de limitat mai ales n mediul rural, un rol important revenind medicului de familie care va confirma sarcina, va lua n eviden gravida i, dac este cazul, va asista naterea.

4
ALIMENTAIA GRAVIDEI

Nevoile energetice i plastice vor trebui s f crescute n timpul sarcinii pentru a satisfai nevoile de cretere a ftului i ale mamei, li ctig ponderal de 12,5-15,5 Kg este optim penti cea mai sczut rat a complicaiilor, n timp o cretere peste 19-20 Kg, determin i o crete a riscurilor de trei ori. n timpul sarcinii nevo: calorice cresc la 30-40 Kcal/kg/zi, ceea ce face necesarul caloric al gravidei s fie ntre 2400-30( Kcal/kg/zi, n funcie de activitatea fizic desf urat. Aportul caloric total va fi reprezentat < glucide 50-60%, lipide 20-25% i proteine 15-20 din totalul raiei calorice. j Nevoia de proteine la gravide va crete n pi mul trimestru de sarcin la 80-100gr/zi, din ca dou treimi vor trebui s fie de origine animal De asemenea, aportul de glucide va crete cu 5 gr/kg/zi pentru a acoperi creterea consumul caloric. n afara substanelor plastice i energetice \ rol important l are i aportul de minerale vitamine. Dintre substanele minerale un x deopsebit trebuie acordat Na, Ca i Fe. Se con der c nevoile de sodiu sunt de 6g pe zi, nevo1 de calciu se vor dubla de la 0,8 g pe zi la 1,6 g ' zi. Dieta gravidei tebuie s conin 15 mg pe 1 adic cu 5 mg mai mult dect la femeia negravic l

134 ................ ................ ndreptar practic de MEDICINA DE FAM ILIE Aportul nutriional recom andat gravidei Aport energetic 2400cal 2000 cal 2300 cal 2500 cal 1500 cal Calciu 1200 mg 1000 mg 1000 mg 1000 mg 1200 mg Fier 16 mg 16 mg 30 mg 10 mg 10 mg I Vitamina D 200 mg 200 mg 400 mg 400 mg 400 mg

Alimentaia gravidei

---------------------------------------------- 1 3 5

R o lu l

v it a m in e l o r n sa r cin

Adolescent Adult Femeia gravid Femeia care alpteaz Fomeia >55 ani

Pe lng Na, Ca i Fe un rol important n dezvoltarea ftului l au i Mg, P Co, Cu i I. Suplimentarea cu acid folie este absolut necesar pentru prevenirea malformaiilor de tub neural. Aceast suplimentare trebuie nceput ct mai timpuriu, nc din perioada preconcepional. n timpul sarcinii cresc i nevoile de vitamin C, B, B2 B6, PP, Bl2 Este cunoscut faptul c dac deficitul nutriional apare n primul trimestru, va afecta viabilitatea embrionar; dac apare n ultimele dou trimestre va afecta creterea fetal. Se recomand consumul de pete, datorit coninutului de proteine: (aa eseniali), grsimi (ac. grai omega 3), vitaminele A, B, D, Fier, Iod, Fosfor.
Necesarul d e vitam ine i minerale n sarcin Vitamina Vitamina Vitamina Vitamina A (meg RE) D (meg) E (mg) K (meg) SARCIN 800 10 10 90 85 1.4 1.4 18 1.9 600 2.6 1000 1200 320 30 15 185 65 ALPTARE 1300 10 12 90 120 1.4 1.6 17 2 500 2.8 1000 1200 350 15 19 210 75 ADULT 800 5 8 65 60 1.1 1 15 1.6 180 2 1000 800 280 15 12 150 55

Vitamina C (mg) Tiamina (mg) Riboflavina (mg) Niacin (mg) Vitamina B6 (mg) Acid fo lie (meg) Vitamina B12 (meg) Calciu (mg) Fosfor (mg) Magneziu (mg) Fier (mg) Zinc (mg) Iod (meg) Seleniu (meg)

V itam ina A - cretere i difereniere celular - troficitate tegumente i mucoase - reproducere, acuitate vizual - funcie imun;'i, ml antioxidant Suplimentarea cu vitamina A i betacaroteni reduce mortalitatea matern cu 40% i respectiv 50%. Deficiena de vitamina A i betacaroteni (20-50% gravide) determin: - avort, preeclampsie - ntrzierea maturrii pulmonare - altrare renal cu deficit nefroni - prematuritate, IUGR - funcie imun deprimat la nou-nscui V itam ina E - proprieti antioxidante - imunomodulare prin proliferare Lf - inhibarea aderrii plachetare - inhib activitatea protein kinazei C - favorizeaz funcia gonadic V itam ina C - antioxidant | - sinteza de colagen - rol n anticorpogenez, reacia leucocitar, fagocitoz - dezvoltarea placentar normal J v - previne abruptio placentae | V itam ina D - reglarea metabolism fosfo-calcic ||; - reducerea proliferrii, [; - inducerea diferenierii celulare V itam ina Bl $ - coenzim n metabolismul glucidelor i cetoacizilor ^;) - stim ularea celulelor neuronale i a altor esururi g; excitabile ir: V itam ina 132 |: - reacii de oxido-reducere i1 - absorbia Fe, integritate esut epitelial i nervos

136

ndreptar pioctic (Ir MI'.DICIN O H FAMILIE

Alimentarii fr.-ivkioi--------- ----------- ------------------- r------------------

- producere suprarenalian de adrenalin - sinteza steroizilor, eritrocitelor, glicogenului V itam ina B - coenzim n metabolismul proteic i n sinteza neurotransmitorilor - stimulare producie de PG, anticorpi, eritropoeza, absorbia B12 - reglarea proceselor mentale i dispoziiei V itam ina B12 - sinteza nucleotidelor, a mielinei i a lanurilor de ac grai - hematopoiez - ritm biologic A cidul p antotenic - Component a coenzimei A, intervine n procesul de formare i refacere a esutului epitelial , B io tin a - sintez acizi grai ^ - gluconeogenez | - catabolism aminoacizi - reglarea exprimrii genelor -i - protecie palatoschizis, membre scurte congenitale A cidul folie - sinteza acizilor nucleici - scderea homocisteinemioi Suplimentarea cu acid folie a dietei are eficien maximii ^ dac se administreaz preconcepional i intra partum 0,4mg/zi sau 4mg/zi (antecedente m alformaii de tub'? neural) | Suplimentarea corect cu acid folie previne pn la 75% apariia i pn la 1 2 % recurena malformaiilor de tub j neural. J Deficitul de acid folie determin: ; - m alformaii congenitale (defecte de tub neural,; schizis facial, m alformaii cardiace, malformaii^

- geutate mic la natere - IUGR - abruptio placentae - preeclampsie Vitam ina P P - metabolismul glucidic i al acizilor grai - sintez ADN R o lul
m in e r a l e l o r in sa rcin

i ! ,

C alciu - mineralizare esut osos , - simpatomimetism . - exitabilitate neuromuscular - coagulare - semnal intracelular - meninere structur celular - hemoproteine - homeostazia termic Aportul de calciu rccomandat rmne constant: 1000 mg/zi. Suplimentare diete cu calciu, dac exista diete cu aport insuficient de Ca (< 600mg/zi), sarcina n adolescen sau sarcini cu risc de prematuritate, greutate sczut la natere sau preeclampsie. ; Efectele deficitului de calciu sunt: Materne: domineralizare osoas, toxemie gravidic, scderea concentraiei de Ca n laptele matern. Fetale: deficit de dezvoltare i osificare (rahitism fetal)? Magneziu - metabolism/activitate vitamina D - sintez/secreie PTH - excitabilitate/transmitere neuromuscular - sintez proteic - metabolism energetic - sinteza nucleotide ,v ; - legtura ARN-ribozomi Suplimentarea dietei cu magneziu are ca efecte: ; - reducerea semnificativ a hemoragiei antepartum f - reducerea riscului SGA cu 30%

"

138

* ---------------------------- ndreptar practic de MEDICIN DE F A M ILIE

Alimentaia gravidei

. ......

139

administrarea anterioar S25 reduce semnificativ rata |jU Efecte ale deficitului de fier prematuritii - m aterne: anemie agravat postpartum , infecii Iod | puerperale - sintez hormoni tiroidieni cu efect calorigen f - fetale: prematuritate, greutate mic la natere, moarte - difereniere i proliferare esuturi I fetal, reducerea depozitelor fetale persistent n pri- sintez ARN i proteine mul an, anemie cu afectarea dezvoltrii, HTA la - maturare fizic i mental a ftului m aturitate Doza recomandat de iod este de 200 meg. |v Profilactic: toate gravidele n trim II i III, 30 mg Fe/zi Aportul adecvat de Iod n sarcin este esenial pentru J* . Terapeutic: Hb<llg/100ml, Ht<33% n trim I i III dezvoltarea neurologic normal. U Hb<10,5g/100ml, Ht<32% n trim II Deficiena favorizeaz: riscul de avort, hipotiroidism la mam i copil, cretinism gusogen (anual, 100.000 de copii F a c t o r i d e r is c n u t r i io n a l n s a r c in se nasc cu cretinism gusogen). Studiile recente au artat c: numai 35% dintre produsele I r - deviere semnificativ de la greutatea ideal ante partum prenatale conin Iod; din totalul produselor care conin Iod riu 1 - ctig ponderal excesiv / inadecvat numai 15% conin mai mult de 150 ng Iod n doz zilnicii. < - sarcina in adolescen, n special n primii 2 ani de la Zinc 4,1. - menarh - sinteza i stabilizarea materialului genetic ii. - antecedente obstetricale patologice - gametogenez i funcie gonadic . - boli cronice: diabet, afeciuni tiroidiene, fenilcetonuria - procese de replicare i difereniere celular - sinteza i degradarea proteinelor lipidelor, glucidelor - stimulare imunitate Seleniu - componenta esenial a glutation peroxidazei - protecie structuri celulare de stresul oxidativ - dezvoltarea musculaturii scheletice, sistemului imun i glandei tiroide la ft - deficiena de seleniu determin creterea incidenei spinei bifida i creterea ratei avorturilor. - suplimentarea cu seleniu previne i scade incidena : HTAIS, dezvolt musculatura scheletic fetal - contribuie la protecia mpotriva stresului oxidativ pe ADN i membranele celulare. P Necesarul de fier crete cu 50% n timpul sarcinii Necesar n trimestrul II i III este de 1000 mg necesar H ? 1 -1 pentru creterea volumului e ritro citar m atern i n eritropoez fetal. Necesarul maxim n trim. III se datoreaz > transferului masiv ctre ft. Aport prin diet insuficient,

Preluarea nou-nscutului i urmrirea dezvoltrii acestuia---------------

PRELUAREA NOU-NASCUTULUI l URMRIREA DEZVOLTRII ACESTUIA

n condiii normale nou-nscutul trebuie pre luat de medic din primele 24 de ore de la externare sau ct mai aproape de momentul externrii clin maternitate. La prima vizit, medicul de familie va fi infor mat de modul cum a decurs naterea i evoluia n maternitate, att verbal de ctre mam, ct i prin parcurgerea epicrizei ntocmite la externare. Fia nou-nscutului va cuprinde istoricul pre natal, naterea, perioada postnatal precoce, vrsta gestaional, scorul Apgar, datele antropometrice (greutate, talie, perimetre), screening-ul senzorial, datele examenului fizic, icter fiziologic, incidente n evoluia postnatal, vaccinri (hepatit B, BCG). De asemenea, se va consemna n fia nounscutului existena unor malformaii (inclusiv luxaia congenital de old). La externarea din maternitate nou-nscutul va primi recomandri cu privire la profilaxia rahi tismului i schema de vaccinare ulterioar. Examenul medical va fi precedat de o scurt informare privind naterea i evoluia postnatal i se vor cere cteva date n legtur cu mama: dificulti de alptare, posibiliti de ngrijire, con diii de locuit etc.

Examenul clinic Tegumente i mucoase - icter, cianoz, descuamaie; - echimoze, hematoame; - nevi pigmentri, hemangioame; - leziuni cutanate, vezicule, pustule, eritem 1 - aspectul bontului/plgii ombilicale ! Mucoase \ - stomatita candidozic sau eritematoas; ; - sngerri gingivale ! - leziuni faringiene postinstrumentale esut celular adipos - abundent la macrosomi l - diminuat la prematuri - absent la dismaturi Sistem muscular ; - hipertonia musculaturii flexoare - hipotonie i - spasticitate j - micri asimetrice * Sistem osteo-articular - integritate - deformri articulare - asimetrie de segmente osoase - fracturi - clavicul, craniu, membre - mobilitate articular , - deformri osoase - torace, membre - malformaii: old, craniu (macro, microcefalie) - rahischizis j - fontanela anterioar: dimensiuni - dehiscena suturilor, hiperostoza suturilor : Aparat respirator - dimensiuni, simetrie - ampliaii toracice i - sonoritate ; - murmur vezicular: prezent/absent parcelai (zone i lectatice) i - ritm respirator: frecvena 30-40/minut, uor neregii Aparat cardiovascular ; - caracterul i intensitatea zgomotelor cardiace !

- ndreptar practic de MEDICIN DE FAMILII ; Preluarea nou-nrtscutului i urmrirea dezvoltrii acestuia--------

143

- frecvena cardiac (normal 120/minut) - prezena unor sufluri cardiace - prezena pulsului la arterele femurale (lipsa iui i coarctaie de aort) - prezena cianozei (generalizate, a extremitilor, peri orale) Aparat digestiv - malformaii bucale - deglutiie - apetit, scaune, vrsturi - distensie abdominal

' - malformaii ale piramidei nazale p .> - auz " 3 ' Aspecte generale r - dismorfie - malformaii majore/minore 4 - sindrom malformativ complex
R e c o m a n d r i l a p r im a v iz it a n o u -n s c u t u l u i 1. Sfaturi g enerale

Im p o rta n a alim entaiei la sn

; Pentru a se evita riscul ca un nou-nscut s nu fie alimentat - hernie inghinal, ombilical la sn este nevoie de o educaie sanitar precoce i intit Aparat urogenital cfectuat de medicul de familie. n acest sens sunt importante - miciuni, flux urinar, diurez cteva msuri: - urini hipo/hipererome, hematurie explicarea i promovarea alimentaiei la sn nc din - malformaii genitale: hipertrofie de clitoris, ambiguitate , perioada prenatal; mama trebuie s considere acest act natural i perfect - ectopie testicular realizabil; Sistem nervos medicul de familie i sora de ocrotire trebuie s ajute - tonus i reactivitate mama n a deprinde ct mai corect tehnica alptrii la - reflexe arhaice sn; - motilitate, reflectivitate se va explica mamei superioritatea laptelui uman n raport - micri anormale cu formulele de lapte artificial i laptele de vac; - crize de apnee i cianoz nu se vor exagera eventualele eecuri" de nceput ale - tulburri de supt/deglutiie alptrii, mama fiind ajutat i sprijinit n vederea dep - ritm somn/veghe i irii acestora; - ipt particular nu se va oferi gratuit" lapte praf mamei pentru a nu fi Organe de sim tentat s abandoneze alptarea. Aparat ocular - strabism, nistagmus, asimetrii pupilare Igiena teg u m en te lo r i m ucoaselor - cataract Se va explica mamei importana pstrrii condiiilor de - microoftalmie gen i curenie maxime pentru nou-nscut. Date fiind - exoftalmie jarticularitile tegumentelor noului-nscut legate de lipsa Stratului cornos, lipsa ph-ului acid, lipsa florei saprofite, de - secreii conjunctivale ficiena de aprare imunitar local, riscul infeciilor cu poart Aparat auditiv le intrare cutanat este foarte mare. In acest sens se va explica - malformaii pavilionare namei importana: - tuberculi pretragieni splatului pe mini ori de cte ori ia copilul n brae. - atrezie coanal fe'

14 4

.......

ndreptar practic r/ MEDICIN DE FAMILIE'

Preluarea nou-nscutului i urmrirea dezvoltrii acestuia --

)4

necesitatea toaletei locale cu ap fiart i rcit i tampoane | sterile la nivelul plicilor cutanate i regiunii inghinogenitale^ toaleta mucoaselor: bucale, oculare, genitale - ngrijirea bontului i plgii ombilicale cu ap steril, alcool alb de 70 i tampoane sterile; i? baie general, efectuat zilnic (de preferin la aceeai ^ or) - se va insista asupra igienei cdiei de baie, tem peratura apei testat cu termometrul (38) sau prin metoda tradiional cu cotul; importana masajului la baie (nainte sau dup baie) cu'1 ulei cu vitamina E sau ulei fiert i rcit toaleta nazal cu ser fiziologic - preferabil nainte de supt j pentru a-i asigura un confort de respiraie n timpul sup-.I tului i al prevenirii aerofagiei i aerocoliei. Tehnica m b rc atu lu i n s tr n s co n c o rd an cu te m p e ra tu ra m ediului am b ian t i] !

plasarea lui s fie ntr-o zon neutr1 1 a camerei, d punct de vedere termic; j nu se va folosi perna pentru cap. Im portana b ilor de aer i soare nou-nscutul va fi scos zilnic n aer liber dup prime 2-3 sptmni - iniial 10-15 minute i ulterior se va cre progresiv la 3-4 ore. Alte s fa tu ri p rim ite de m am explicarea ritmului somn-veghe; explicarea colicilor sugarului i a modului cum aceti pot fi tratate; recunoaterea primelor semne care pot anuna o boa (refuzul alimentaiei, perturbarea ritmului somn-vegt modificarea comportamentului copilului etc); se va nva mama cum s trateze iniial o stare febri pn la venirea medicului; se va explica mamei importana vaccinrii copilului,1 profilaxiei rahitismului i anemiei feriprive; ! informarea mamei privind alimentele pe care nu le pod consuma n timpul alptrii; evitarea fumatului, alcoolului, condimentelor sau a alt alimente care modific gustul laptelui.
| 2. Tehnica alim entaiei

In acest sens se recomand mbrcminte lejer, absor- babil, din bumbac, folosirea chiloilor absorbani pe timpul nopii, iar n cursul zilei intermitent, pentru a nu se ajunge; la o iritaie i eritem inghinogenital. Meninerea unui mediu ambiant n camer ct mai sanogen i odihnitor j

camera s fie curat i plasat n partea nsorit a locuin ei temperatura din camera s fie ntre 20-22 i cu 2 mai mult (24) la baie; un grad de umiditate a aerului de 50-60%, folosind apa-' rate speciale sau vase cu ap; aerisirea camerei de 3-4 ori pe zi; monitorizarea temperaturii camerei (eventual i a umidi tii) folosind termometre de camer; evitarea vicierii aerului" din camer de ctre persoane strine sau prin supraaglomerare; camera copilului s aib pardoseal uor de ntreinut (gresie, linoleum, etc) Patul copilului s fie prevzut cu saltea respirabil din iarb de mare;

Tehnica alim entaiei la sn a. b. c. d.

pregtirea pentru alimentaie precocitatea punerii la sn din primele ore dup nati tehnica alternanei snilor durata suptului: - este n medie de 20 minute ] - n primele zile este de 10 minute j e. ritmul suptului - un orar elastic este de 3-4 ore cu o pai de 7 ore n cursul nopii (7-8 mese pe zi) f. cantitatea de lapte: de la 60-70 ml/mas pn la 200 ; masa i g. recomandri la sfritul suptului j h. cantitatea laptelui pe 24 de ore: nevoile de lapte cr proporional cu vrsta: \

146

------------ ndreptar practic de MEDICIN DE FAM IU

^Preluarea nou-nscutului i urmrirea dezvoltrii acestuia

------

< 2 sptmni: 60-90 ml/supt V .- - masarea mameloanelor; 3 sptmni - 2 luni: 120-150: ml/mas - exprimarea periodic mameloanelor 2-3 luni: 150-170 ml/mas - expunerea snilor la aer. >3-4 luni: 180-200 ml/mas precocitatea iniierii alimentaiei la sn din primele ore i. modaliti de apreciere a suficienei suptului: dup natere comportamentul sugarului dup supt evitarea unor traumatisme fizice i psihice ale mamei n aspectul curbei ponderale - maternitate proba suptului (este combtut) .1 alimentaia echilibrat i ritmic: 4-5 mese/zi, cu un uor numrul miciunilor (> 5-6 ori pe zi) surplus de lichide j. durata alimentaiei naturale este de minim 6 luni i se realizarea unui climat de odihn al mamei, climat psihopoate prelungi pn la 2 ani. & ; afectiv-emoional favorabil n familie evacuarea ritmic a laptelui prin supt dup metoda la Tehnica alimentaiei artificiale .x, cerere" sunt cele mai bune stimulente ale meninerii Administrarea cu biberonul sau cu linguria - sterilizate jg> |, S3creiei lactate. prin fierbere. Cnd este necesar se poate ajuta reflexul de ejecie i Sunt necesare: secreie lactat cu medicamente: 8-10 biberoane oxitocin spray - cu 2-3 minute nainte de supt, acioneaz 10 tetine (cauciuc, material plastic, silicon) - asupra celulelor mioepiteliale favoriznd ejecia laptelui; un vas emailat clorpromazina - stimuleaz producerea de lapte i reduce 3 cni emailate pentru pstrarea lingurilor i prepa anxietatea mamei; 10-15mg de 2-3 ori/zi timp de 3-4 zile. rarea diluiilor plnie j 4. Dificulti i incidente n alim entaia natu ra l perie pentru splarea biberoanelor i. Diminuarea reflexului de supt i a eficienei suptului 2-3 lingurie la prematuri, encefalopai tifon steril malformaii ale gurii i cavitii bucale Tetinele noi sunt frecate cu sare i fierte pentru dispariia malformaii viscerale grave mirosului de cauciuc. Sunt perforate cu un ac nroit in 2-3 Se recomand: puncte - asigurndu-se un debit de 20 de picturi/mm - alimentaia prin gavaj sau cu linguria cu lapte de mam (pictur cu pictur"). muls. Laptele trebuie administrat cldu la temperatura de 38. Obstrucia nazal: rinite, adenoidile Biberonul se va ine n poziie nclinat pentru ca tetina Se recomand: s fie plin tot timpul. - aspiraia secreiilor nazale cu o par de cauciuc, ur Poziia sugarului n timpul suptului s fie oblic mat de instilarea de ser fiziologic - cteva picturi Durata mesei - 10-15 minute. Regurgitaiile i vrsturile: eructaia - eliminarea aerului din stomac datorat aero3. Sfaturi privind m eninerea unei b un e secreii fagiei la c ta te *-j regurgitaia - eliminarea aerului nsoit de mici cantiinformarea prenatal a mamei asupra importanei teh f r ti de lapte nicii alimentaiei naturale i asupra unor manevre d e vrstura - eliminarea de lapte modificat" n cantitate ngrijire a snilor: mai mare la un interval de timp dup supt.

148

------- ndreptar practic de MEDICIN DE FAM ILIE

Preluarea nou-nscutului i urmrirea dezvoltrii acestuia---------------*

d.

e.

f.

Se recomand: A - respectarea unei tehnici de alptare corecte-. - Colicile abdominale . Atenie! Colici + vrsturi - invaginaie intestinal nu se cunosc cu certitudine cauzele apariiei colicilor J debutul este n primele 15 zile de via i dureaz 2-3 ^ luni t; Clinic: agitaie paroxistic (i freac picioarele) aprut f dup supt, cu durat de 5-20 minute, dup care dispare brusc. -j Cauze posibile: - supraalimentaia, subalimentaia sugarului j - aerofagia, aerocolia : - factori constituionali - caracterul mai dramatic" al colicilor la unii sugari - hipertonie vagal - factori materni: mama cu un grad superior de inteli- ; gen, mame optimiste, stabil feminine" - consumul de lapte de vac de ctre mam Tratament: - tehnica alimentar corect cu favorizarea eliminrii ' aerului nghiit; - masarea abdomenului; - comprese calde, uscate pe abdomen; . - administrarea unor medicamente anticolinergice i, mai rar, medicaie sedativ; - aerisirea camerei copilului. Diareea postprandial: survine la sugarul alimentat natural n primele 3-4 luni de via; scaunele sunt semilichide, verzi, explozive, uneori cu mucus, nsoite de colici. i Recomandri: - respectarea ritmului i a cantitii de lapte necesar; - supravegherea strii generale i a aspectului curbei ^ ponderale care este normal. Constipatia: apare mai rar la sugarul alimentat natural; administrarea unui supozitor de glicerin dac sugarul nu a avut scaun ]-2 zile.

Atenie la constipaie prin subalimentare = curb pond ral nesatisfctoare! j | 5. A lim entaia sugarului prem atur la dom iciliu I

La prematuri alimentaia ridic unele probleme concd dante cu gradul prematuritii. ' Se recomand continuarea alimentaiei la domiciliu j acelai preparat din maternitate, sub directa supraveghe1 a medicului i a asistentei de ocrotire. j Alimentul ideal recomandat este laptele de mam - inij muls. Se va administra imediat i nu se va fierbe. Ulterior1 va ncerca punerea la sn pentru cteva minute. Dup 1-3 sptmni majoritatea prematurilor se ob: nuiesc cu alimentaia la sn (cnd G > 2500 gr). Numrul de mese poate fi de 8-10/zi, iar cantitatea lapte poate ajunge la 180-200 ml/kg/zi. Dac circumstanele impun alimentaia artificial a prerc turului, se va folosi un preparat de lapte adaptat sau ser adaptat. j Se va acorda o atenie deosebit pentru suplimentare fier, vitamina C, calciu, vitamina D. i
I 6. A lim entaia m am ei care a l p te a z

Aport alimentar echilibrat n principii nutritive, ct n variat pentru aportul tuturor factorilor nutritivi. Pregtirea alimentelor s fie ct mai simpl: carne legume fierte, salate, fructe. Se va evita excesul de dulciuri, alimentele condimenta grsimi, prjeli, excesul de sare, ciocolata, cafeaua, fumat Nu se vor consuma alimente ce modific gustul lapte! mutar, usturoi. Nu se poate alpta n condiiile unei diete de slbire Excesul de proteine nu crete secreia lactat! Excesul de grsimi poate reduce secreia lactat! Excesul de lichide poate scdea secreia lactat p intervenia hormonului antidiuretic. Cantitatea de lich la mama care alpteaz este autoreglat prin senzaia p prie de sete. Horea i ccaiul nu stimuleaz secreia lactat!

150

...... ........................... ndreptai practic de MEDICIN DE FAMIltj^: Preluarea nou-nscutului i urmrirea dezvoltrii

151

E x a m e n e l e p e r io d ic e a l e n o u -n s c u t u l u i I SUGARULUI

Dup prima vizit a medicului, copilul sntos este inc* drat ntr-un program de urmrire sistematic bazat pefi examene de bilan periodice:
In perioada de nou-nscut In perioada de sugar sptmnal 1 lun, 2 luni, 4 luni, o luni, 9 luni, 12 luni 15 luni, 18 luni, 24 luni, 3 ai

In perioada 5-18 ani

Coninutul examenului de bilan n perioada de sugarfci Date antropomelrice: greutate, lungime, indicc poR' 2. Dezvoltarea neuropsihic la sugar i c o p il deral Ochii i Auzul i G Vrs Rezumatul examenului clinic ' Motor Social m inile vorbirea *ta Dezvoltarea psihomotorie Se lini Urmrete ine capul Se sperie de Aprecierea corectitudinii alimentaiei recomandate I lumina cu drept timp tete cnd sunete k I e ridicat n privirea de cteva Evaluarea eficienei profilaxiei antirahitice i a celei 1 brae secunde antianemice Zmbete Ascult Mic ine capul 11 2 Fiecare examen de bilan se va ncheia cu o concluziei ochii n ridicat cnd clopoei sau m ; I i st pe burt zgomote sus, n jos asupra strii de sntate a copilului.

4 cm n luna a Il-a; - - 3 cm n luna a IlI-a; 2 cm n luna a IV-a i a V-a: 1 cm/lun ntre a Vl-a i a XII-a lun Sugarul crete n primul an cu 22-25 cm, atingnd o igime de 73-75 cm. Un alt parametru urmrit este fontanela anterioar, care eun diametru de 3-5 cm, la natere i se va micora treptat shtru ca la 9-12 luni s se nchid. ^ P erim etru l toracic este de 33-34 cm la natere, ulterior ferete cu 3 cm n prima lun, 2 cm n luna a doua i llterior 1 cm/lun pn la 1 an. 5%.

lu n ,u n i

| 1. Parametrii a ntro po m etrici la natere

P f f .luni

D zdravn din picioare

Urmrete cu privirea

greutate: 2800-4000 g talie: 50-52 cm perimetrul cranian: 35-36 cm perimetrul toracic: 33-34 cm.

luni

Creterea in perioada de sugar Creterea n greutate: - n primele 4 luni crete 750g/lun - ntre 5-8 luni crete 500 g/lun - ntre 9-12 luni crete 250 g/lun. O modalitate sintetic, global de apreciere a creterii n greutate '-ste aceea c sugarul nscut cu 3000 g i dubleaz greutatea la 4 'uni cnd cntrete 6000 g i i-o tripleaz la 1 an, cnd are 900O g. Creterea n lungime: - 5 cm n prima lun;

?. 5 | : luni f 6 ?; luni

f e ,u n i
h-

Ridic pieptul Zmbete i capul i el la cnd st pe examina burt tor ine capul Se bucur drept Iar cnd te s-i cad joci cu el Se ridic n i ntoarce mini cnd j capul dup st pe burt 1 persoana care vorbete Se ntoarce Bea din de pe burt can pe spate ncearc insistent s umble de-a builea Ii privete imaginea n oglinda

stridente Caut sunetele cu privirea Rde

i lateral Se uit de la un obiect la altul Prinde i ine n mn cuburi ntoarce capul Trage dup sunet hrtia din faa ochilor Chcotete la la cubul auzul unei de pe voci sau al mas unei melodii Scoate patru sunete diferite ip pentru a-i acorda atenie Caut obiectele czute pe jos Duce ju criile dinIr-o mn n alta

% f L 8. t ' IUn

152

------- ----- ndreptar practic de MEDICIN DE FAM ILIE Motor Merge dea builea j e podea St n picioare susinut Se mpinge ca s se ridice n _picioare Merge sau se d la o parte St singur n picioare Merge Social Te ajul s-i ii cana cnd bea Zmbete la propria imagi ne din oqlind Se hrnete cu degetele Aplaud (se joac cu minile aplaudnd) ine singur bea Auzul i vorbirea Zice mama sau tata Ascult ceasul Pronun dou cuvinte inteliqibil Pronun 3 cuvinte inteligibil Se uit la poze Ochii i minile Mnuiete dou obiecte deodat Lovete dou obiecte unul de altul Prinde ca ntr-un clete ine creionul n mna ca i cnd ar vrea s deseneze i-a dezvoltat o preferin pentru una dintre mini Face semne cu creionul Pune un obiect peste altul Mzglete fr probleme Trage de faa de mas ca s ajung la un obiect Se joac constructiv Face un turn din 3 pioso Face turn din 4 piese Mzglete cercuri l:acc turn din 5 sau mai multe piese Copiaz linii perpendicu lare Imit micrile pe orizontal

Preluarea nou-nscutului i urmrirea dezvoltrii acestuia----------- -- *

15

Vrs9 luni 10 luni 11 luni 12 luni 13 luni 14 luni 15 luni 16 luni 17 luni 18 luni 19 luni 20 luni 21 luni 22 luni 23 luni 24 luni

Calendarul micrii Dezvoltarea psihomotorie a copilului parcurge, pn 1 vrsta de 5 ani, cnd are controlul deplin al propriului corf diverse stadii. Iat, ntr-o manier comprimat calendari micrii1 1 : ' In primele 3 luni: Micrile sunt neorganizate, spontane fr un scop precis. Copilul ine pumnii strni, stnd cu meni brele flectate. La o lun tinde s fixeze cu privirea, pentru ctevi momente, un punct de interes. ncearc sa peasc n mod reflex, cnd este susinut. La dou luni urmrete un obiect pe direcie orizon tal, de la un capt la altul. ncepe s surd i si gngureasc. Distinge tonalitatea sunetelor. La trei luni cunoate o dezvoltare important a simu rilor. Poate percepe culorile (rou, verde), distinge gustu acru de cel srat, prinde obiecte mari, se joac cu m nuele, rde. Treptat, nvinge fora gravitaional sprijinindu-se pe palme i ridic trunchiul. ! Intre 4 i 6 luni: Este stadiul micrilor necoordonate Acum ntoarce capul spre persoana care l strig, distingi bine gusturile, poate sta sprijinit pe palme, orientndu-i capu n ambele sensuri. Reine obiectele de care este interesat se bucur la vederea persoanelor apropiate. I m 5 luni ncepe s pedaleze, stnd pe spate. i prind picioarele cu minile, ncercnd s le duc la gur. [ La 6 luni poate sta n ezut. Cmpul lui vizual se lr gete: ecranul" devine panoramic. Se poate rostogol n toate sensurile. Se apleac dup obiecte. j ntre 7 i 10 luni: Intr n stadiul de debut al coordonrii La 7 luni reuete s se ridice singur n ezut. So prind de grilajul patului. Arunc obiecte i ncepe s emii vocalize. j La 8 luni ncepe s se ridice din ezut n picioare Prinderea obiectelor nu se mai face cu toat mna ncpnd s-i foloseasc cea mai important unealt degetul mare. inndu-se de grilajul patului, n pozii vertical, execut micri de flexie i extensie a picioa relor.

Folosete lingura Ii recunoa te propriii pantofi ncearc s apese pe clan Mnuiete bine cana din care bea Ii scoate singur pantofii i oselele Ii cunoato o pario a corpului Ii controleaz activitatea intestinal (defecatia) Ii controleaz z miciunile _pe timpul zilei Inccarc s-i poves teasc experienele Ii cunoate dou pri din corp Ii cunoate 4 pri ale corpului

noate propriul Pronun clar 4-5 cuvinte Pronun clar 6-7 cuvinte conversaii blbit Apreciaz pozele din carte Pronuna 9 cuvinlc Pronun 12 cuvinte Face pro poziii din 2 cuvinte Asculta poveti Pronun 20 de cu vinte sau mai multe Numete 4 jucrii

Urc scrile Ii mpinge cruul, calul de Jucrie, ele. Se suie pe

Merge cu spatele Urca i coboar scrile Sare opie Alearg Urca scrile in picioare Se aeaz singur la mas Urc i coboar scrile n picioare ; tar sprijin

154

-------------

- ndreptar practic de MEDICIN DE FAMIlt 1 ' W uarea nou-nscutului i urmrirea dezvoltrii acestuia -

La 5 ani obine controlul total al corpului i poate La 9 luni se poate ridica n patra labe1 1 . Sprijinindu-se face tot ce-i trece prin cap: merge pe vrfuri, ncepe pe propriile picioare, se car1 1 n poziie vertical. s scrie i s deseneze, se mbrac singur. Pronun cuvinte din dou silabe. La 10 luni se poate roti fr s-i piard echilibrul. ; | 3. Erupia d e n ta r la sugar i copil Merge n patru labe, ncearc s peasc, la nceput temtor, apoi din ce n ce mai hotrt. La joac e tot incisivi mediani inferiori (2): 6-9 luni; mai inventiv: scoate bilele dintr-o gletu, se depla incisivi mediani superiori (2): 8-10 luni; seaz dup jucrii, bate din palme, face cu mna. Intr incisivi laterali (4): 10-12 luni; apoi n stadiul coordonrii pariale, care ine pn la canini: 14-18 luni; doi ani. primul molar: 12-14 luni; La 11 luni poate merge n picioare, sprijinit al doilea molar: 20-30 luni. uneori singur, pe distane de 2-3 metri. Erupia dentiiei definitive: La 12 luni echilibrul este mai sigur, chiar dac merge incisivi inferiori: 6-8 ani; legnat, cu baz larg de susinere. Merge mai mult incisivi superiori: 7-9 ani; pe vrfuri, la nceput, apoi poate merge i lateral, canini inferiori: 10-11 ani; prinzndu-se de obiecte. canini superiori: 11-12 ani; ntre 12 i 18 luni i perfecioneaz mersul. Se oprete premolari: 10-12 ani; i pornete singur, fr s cad. primul molar: 6-7 ani; La 15 luni construiete turnulee din cteva cuburi al doilea molar: 11-13 ani; sau rsfoiete crile care i cad n mn. al treilea molar: 17-21 ani. La 16 luni poate remorca" jucrii cu roi sau merge cu ppua n brae. La 20 de luni poate sta pe un singur picior pentru cteva momente, iar la doi ani alearg cu siguran, poate urca i cobor scrile. Merge rulnd piciorul clcie-degete. Folosete linguria, ncearc s deseneze figuri simple (cerc, unghi). La 30 de luni merge pe clcie sau pe vrfuri de monstrativ", sare, opie, arunc mingea fr s cad. La 3 ani merge normal i poate urca scrile alternnd picioarele, chiar dac nc le coboar treapt cu treap t. Poate urma o linie dreapt 20-30 de metri. ncepe s se ncale singur. La 42 de luni st ntr-un picior, merge cu tricicleta, se spal singur pe mini. La 4 ani poate cobor scrile alternndu-i picioarele. Sare n lungime i poate desena un romb (cu cteva greeli).

Rolul medicului de familie n depistarea i dispensarizarea--------------- bolilor transmisibile

i 57

16
ROLUL MEDICULUI DE FAMILIE N DEPISTAREA l DISPENSARIZAREA BOLILOR TRANSMISIBILE

T uberculo za

persoanele fr adpost : minoritile muncitorii imigrani j persoanele instituionalizate din aziluri, cmine, n chisori contact apropiat cu indivizi infectai persoanele nscute pe teritoriu strin (Asia, Africa,; America Latin) persoanele care lucreaz n domeniul sanitar coexistena anumitor boli: HIY limfom, diabet zaharat, insuficien renal cronic, silicoz, malnutriie, steroizi, ageni imunosupresori, administrarea de dro guri iv. Suspicionarea TBC de ctre medicul de familie necesit trimiterea pacientului la specialistul pneumoftiziolog pentru confirmarea diagnosticului. I I. Tuberculoza primar Etiologie: - infecia cu Mycobacterium tuberculosis, transmis p< cale aerian | - nu exist o localizare favorizat j - dup 6 sptmni apare complexul primar. ; Tablou clinic: j - frecvent asimptomatic - eventual simptome gripale - evoluie grav cu: - febr - transpiraii nocturne - tuse productiv - revrsat picurai - cri lom nod os i' II. Tuberculoza postprim ar (secundar) J

Aproximativ 1/3 din populaia globului are o form latent de TBC produs de Mycobacterium tuberculosis; la o parte din acetia boala devine activ, iar o parte din acetia decedeaz. Majori tatea cazurilor noi apar n rile cele mai popu late, India i China, dar cea mai mare prevalen se remarc n Africa subsaharian. In ultima perioad TBC sufer o recrudescen, dei n cea de-a doua parte a secolului 20 incidena a sczut n America de Nord i n vestul Europei. Aceast recrudescen se datoreaz imigraiei, a infeciei HIV/SIDA i a neglijrii programelor de control al TBC; ca atare ea trebuie n permanen s rmn n atenia medicului de familie atunci cnd un pacient se plnge do urmtoarele simptorne: tuse, hemoptizie, subl'ebr, transpiraii noc turne, scdere n greutate, disconfort general, adenopatie, durere pleuritic, hepatosplenomegalie. Factorii de risc trebuie recunoscui i pe ct posibil eliminai. Exist categorii de persoane cu risc crescut pentru TBC:
156

Etiologie: \ - reactivarea unor focare vechi, prin scderea aprr imunitare: - vrst naintat - alcoolism

58

................ ................ ndreptar practic dc MEDICIN DE FA M ILIE

159

- SIDA - subnutriie - diabet zaharat - corticoterapie - imunosupresie - chimioterapie - leucemie - limfom malign - gastrectomie - silicoz - prin reinfecie. Diagnostic: - radiografie toracic n dou incidene - care este util n depistarea tuberculozei la persoa nele infectate, dar asimptomatice - n boala primar evideniaz: infiltrate cu sau fr exsudat, atelectazie sau adenopatie - n boala recrudescent, frecvent exist leziuni cavitare la nivelul lobului pulmonar superior cu adeno patie hilar; uneori aspectul este de miliar difuz cu aspect de boabe de mei. - tomografie standard/computerizat - test la tuberculin Diagnostic diferenial: - tuberculoza primar cu: - grip - pneumonie - sarcoidoz - limfom malign - tuberculoza secundar cu: - neoplasmul bronic - pneumonia - infarctul pulmonar - bronita cronic. Profilaxie - tratarea bolnavilor - screening-ul contacilor - vaccinarea BCG - chimioprofilaxic cu izoniazid timp de 6-12 luni pentru: - contacii la domiciliu cu IDR pozitiv

pacieni cu silicoz diabeticii corticoterapie infectaii HIV cu IDR pozitiv afeciuni maligne ale sistemului hemato i limfopoietic. - persoanele cu TBC vor fi testate obligatoriu pentru infecia cu HIV Medicul de familie are datoria de a explica pacientului importana terapiei medicamentoase, explicarea efectelor i/sau interaciunilor medicamentoase precum i depistarea contacilor. Internarea n spital nu este indicat dect dac situaia lor clinic o impune: circumstane psihosociale solicitante, au factori de prognostic pentru o evoluie nefavorabil pe termen scurt (insuficien respiratorie, limfopenie, vrst naintat, alcoolism). Se identific i se trateaz persoanele contagioase deoa rece infecia poate fi transmis persoanelor susceptibile la orice vrst. La copiii fr tuse i cu frotiu al sputei negativ nu este necesar izolarea, dup nceperea tratamentului acetia putnd continua cursurile colare. Dieta este obinuit eventual suplimentare cu piridoxin (vitamina B6) 10-50 mg/zi la pacienii care utilizeaz izoniazid pentru prevenirea apariiei nevritei periferice l Monitorizarea pacientului se face la fiecare 2-3 luni n timpul tratamentului (examen radiologie) precum i la sfritul tratamentului. n timpul terapiei preventive se lce control lunar pentru f aprecierea complianei la tratam ent i monitorizarea semnelor de hepatit sau neuropatie (dac transaminazele depesc valorile normale medicamentul se poate schimba). : Se acord o atenie deosebit pacienilor cu risc de neu5' ropatie, celor care prezint malnutriie i femeilor nsri cinate. ' Pacienii care utilizeaz etambutol vor fi testate pentru funcia renal i acuitatea vizual.

160

*-

---------------- --- ndreptar practic de MEDICIN DE FAMILIE

R olul medicului de familie n depistarea i dispensarizarea--------------- y 6 bolilor transmisibile

Nou-nscutul care are n familie un membru cu TBC (infecie sau boal) se trimite la pediatru pentru evaluare i tratament. Alptarea la sn este posibil n timpul tratamentului cu ageni antituberculoi. I n fe c ia
h iv /sid a

- infecia monocitelor i macrofagelor ' - infecia sistemului nervos central. ; Consecine: * - Afectarea sistemului imunitar, expunnd organism* i la suprainfecii oportuniste I - Afectarea sistemului nervos central (encefalomielitj atrofie cerebral, demen progresiv) ' - Favorizarea tumorogenezei. j

Se estimeaz c n prezent, la nivel mondial, sunt infec tate cu HIV 38 de milioane de persoane, dintre care 2 milioane sunt copii i 4,8 milioane s-au infectat n 2003. Cea mai afectat regiune este Africa subsaharian unde este concentrat 1/3 din populaia infectat de pe ntregul mapamond. Motivele principale ale extinderii pandemiei HIV par s fie de natur socio-economic (srcie, ignoran, lips de autonomie a femeilor, rzboaie, tensiuni interetnice, corupie), dar includ i eecul strategiilor de prevenie. Etiologie: - virusul imunodefcienei umane, retrovirus cu 2 tipuri: IIIVI i HIV2 - sursa de infecie: - omul infectat cu I IIV care determin o infecie persistent, pacientul fiind contagios toat viaa - HIV a fost izolat din: snge, plasm, sperm, secre ie vaginal, saliv, lacrimi, lapte, lichid cefalora hidian - ci de transmitere: - sexual

: 11 . Infecia HIV ; ' Tablou clinic: - incubaie 1-3 luni de la infecia sanguin i 10-14 lu de la infecia pe cale sexual j -i 1. Infecia acut simptomatic * debut acut cu febr, mialgii, artralgii, transpirai faringit, adenopatii - manifestri neurologice: meningit, encefalopat tulburri psihice, polinevrite - manifestri hepatice: hepatit cu icter - erupie cutanat maculoas. 2. Stadiul de adenopatie cronic generalizat ; - scdere ponderal (aproximativ 10%) ; - febr mai mare de 38, mai mult de o lun - diaree mai mult de o lun - suprainfecie cu germeni oportuniti (canclidoz cal, herpes) - manifestri cutanate: herpes, herpes zoster, vari i sever, moluscum contagiosum diseminat, impet piodermite, dermite seboreice, pitiriazis versici - prin inoculare de snge i derivate de snge infectate * - vertical de la mam la ft. 3. Boala neurologic Grupe de risc: - encefalit acut - brbaii homo- i bisexuali > - meningit aseptic subacut - encefalit subacut tardiv - consumatorii de droguri intravenoase - hemofilicii ~ mielopatie vacuolar (paraparez, ataxie) - neuropatii periferice. - heterosexualii cu relaii sexuale cu multiple persoane - primitorii de transfuzii 4. Manifestri infecioase provocate de germeni oportii - nou-nscuii din mame HIV pozitive. - infecii pulmonare - pneumonia cu Pneumot Patogenie: carinii, pneumonii virale/bacteriene/fungice, ti - infecia limfocitelor T^ i distrugerea lor progresiv culoz pulmonar

162

- - - ........... ............... ndreptar practic de MEDICINA DE FA M ILIE

Rolul medicului de familie n depistarea i dispensarizarea bolilor transmisibile

- ------

] ,3

- infecii gastrointestinale - diaree persistent - hepatopatii. 5. Neoplazii secundare - sarcom Kaposi - limfoame maligne non-hodgkiniene - limfom cerebral primitiv.
! II. SIDA

Criterii de diagnostic: - majore: - scderea greutii corporale cu mai mult de 10% - diaree cronic mai mult de o lun - febr constant/intermitent mai mult de o lun - minore: ' - tuse persistent - dermit cronic pruriginoas - herpes zoster recidivant ; - candidoz orofaringian - herpes simplex diseminat - limfadenopatie generalizat. - sarcomul Kaposi diseminat i meningita criptococic sunt suficiente pentru diagnosticul de SIDA. Diagnostic: - date epidemiologice - date clinice - examen de laborator - anticorpi anti HIV - test ELISA; se accept un re zultat dup repetarea lui i efectuarea testului de confirmare (Western-Blot) - detectarea virusului/antigenelor virale - teste de explorare a funciilor imune afectate: - numr de leucocite (< 4000/mm3) - numr de limfocite (< 1500) - trombocitopenie - numr limfocite CD4(< 400/mm3; CD/CDg < 1) - hipergamaglobulinemie Prevenia: - atunci cnd este posibil, evitarea produselor sangvine neverifcate.

- evitarea contactului sexual neprotejat (prezena unor boli cu transm itere sexual sau inflamatorii crete riscul transmiterii HIV la fiecare contact sexual, de aceea controlul BTS este un mod de a controla rspn direa HIV. La rndul su imunosupresia predispune la boli venerice cronice sau recurente ca de exemplu infecia candido/.ic;"!, uneori infecia genital candidozic recurent putnd fi primul semn al infeciei HIV la femeie). - utilizarea prezervativelor - evitarea drogurilor injectabile - evitarea contactului cu lichide provenite de la per soane infectate cu HIV. Asigurarea unei alimentaii adecvate cu suplimente de vitamine i evitarea preparatelor neprelucrate termic i potenial contaminate: ou, lapte nepasteurizat. Furnizarea informaiilor ntr-o manier deschis, complet despre cile de transmitere i asupra minimalizrii riscului transmiterii bolii n condiiile respectrii regulilor de igien ce se impun. Monitorizarea pacientului: - frecvena este determinat de starea clinic i psiho logic a pacientului i de nevoia de a monitoriza toxi citatea medicamentelor i funcia imunitar; n general pacientul este urmrit de medicul infecionist. - Reverificarea numrului de limfocite CD4 i a ncr crii virale cel puin la 3 luni depinznd de stadiul bolii i de regimul medicamentos. Ceea ce este important pentru medicul de familie este: - c toi pacienii care solicit testare HIV au dreptul la confidenialitatea acesteia. - persoanele care se ncadreaz n grupa de risc crescut pentru contactarea infeciei nu pot fi donatori de snge sau organe deoarece se pot gsi n faza de fereastr imunologic, iar testul s fie negativ. - purtarea de mnui chirurgicale atunci cnd se vine n contact cu lichidele organismului infectat. - dezinfecia suprafeelor contaminate cu produse biolo gice se face folosind dezinfectante uzuale: peroxid, alcool, hipoclorit etc.

164

---------- ndreptar practic dc MEDICIN DE FAM ILIE 1<

Rolul medicului de familie n depistarea i dispensarizarea--------------- 1 (, bolilor transmisibile

Tablou clinic A . Comun hepatitelor acute ! Sunt boli produse de virusurile hepatitice strict umane 1 Debut: j i foarte contagioase, care determin afectare hepatic n - pseudogripal: cefalee, curbatur, disconfort genera contextul unei mbolnviri a ntregului organism. ' astenie progresiv, inapeten, greuri; Etiologie: ; - dispeptic: inapeten, grea, vomismente, disconfoi 1. HAV i epigastric, astenie, modificri de culoare ale emoncti - surs strict uman riilor; - transmitere fecal-oral - dureros: dureri n hipocondrul drept cu iradiere post - incubaie 21-45 de zile rioar sau n flancul/fosa iliac dreapt, simulnd coli. 2. HBV 1 biliar, renal sau apendicular; - bolnavi HBV: V . - nervos: astenie, insomnie, somnolen diurn, iritai - purttori sntoi de AgHBs litate, lentoare n gndire i exprimare, dificulti i - pacieni cu HBV acut gndire i atenie, orientare, memorie, agitaie p: - purttori convalesceni de AgHBs homotorie, tremurturi fine ale extremitilor; - bolnavi cu forme cronic evolutive, cu ciroz sau - reuinatoid: artralgii persistente; adenocarcinom hepatic - urticarian: exanteme pruriginoase, purpur (n cazi - transmitere prin: cu evoluie sever) ( - snge i produse de snge - ictericpurpurie: icter scleroconjunctival, purpur n' - instrumentar contaminat i incorect sterilizat it de alte manifestri hemoragipare (epistax - transmitere sexual ; gingivoragii, hemoragii digestive, menometroragii) - transmitere vertical de la mam la ft - forme excepionale: prin com diabetic (n absei - transplant de organe diabetului zaharat n APP) - incubaie 45-160 de zile, cu frecven maxim ntre - chirurgical : fals abdomen acut 45-90 de zile. Simptomatologia de debut dispare odat cu instalarea ii 3. HCV rului i se asociaz: - sursa - pacientul infectat cu HCV - hepatomegalie moderat, sensibil la palpare - transmitere ca HBV - splenomegalie discret. - incubaie 6-12 sptmni (dup unii autori 6-9 luni) Perioada de stare: 4. HDV - ncepe odat cu instalarea icterului i dureaz - sursa de infecie strict uman de zile - transmitere similar HBV - atenuarea pn la dispariia simptomelor | - este condiionat de infecia cu HBY existnd dou - decolorarea urinii i recolorarea scaunului j posibiliti: Convalescena: j - suprainfecia - dureaz pn la vindecarea anatomic (1-3 luni) - coinfecia B+D Alte forme clinice: j 5. HEV - anicteric '* ' - surs uman - prelungit: form colestatic, persisten a sindroit - transmitere fecal-oral de citoliz - incubaie 40 de zile. - fulminant.

e pa t it e l e a cu t e v ir a l e

; Rolul medicului de familie n depistarea i dispensarizarea-----------bolilor transmisibile

1 57

Paraclinic: p - hematologice: anemii hemolitice; - hemoleucogram - normal sau leucopenie moderat - cardiovasculare: miocardite, vasculite, periarterit B 6 & i nodoas; - VSH - sczut la valori subnormale - bilirubinemie - crescut ! - renale: glomerulonefrite membranoas/proliferativ - teste de disproteinemie - pozitive (intens i precoce b - neurologice autoimune: nevrite, poliradiculonevrite, n special n HAV) jj|fr' mieloame, sindrom extrapiramidal; - teste de citoliz - transaminaze cu de 20 pn la 100 fc - portaj cronic de virus (B, B+D, C) cu risc de reactide ori mai mari dect normalul jL * : vare ctre insuficien hepatic acut; - timp de protrombin prelungit, direct proporional cu -, - endocrine: tiroidit acut autoimun, diabet zaharat; severitatea leziunilor hepatice (valoare prognostic* ;i\ - risc de natere prematur i de deficit staturo-ponderal al copiilor (nerecuperabil muli ani). important) - urobilinogenul i bilirubina urinare (importan te pentru * Diagnostic: $: - date epidemiologice diagnosticul pozitiv i ca factor de prognostic). p - date clinice Particulariti: - date de laborator HVB - debut mai frecvent reumatoid, nervos, mai rar pseudo- ..- 1. teste de confirmare - sindrom de citoliz hepatic gripal - sindrom inflamator intens - risc de persisten, recrudescen, recdere sau cronici- teste funcionale hepatice (timp Quick) zare 2. teste de difereniere - sindromul de disproteinemie lipsete la debut, putnd | - teste de disproteinemie i electroforeza proteinelor s apar n cursul evoluiei n formele persistente sau " serice - diagnostic diferenial cu hepatitele cronice cronice. ~ - teste de retenie (fosfataza alcalin, colesterolul, HVC f GGT) - diagnostic diferenial cu icterele obstruc- formele icterice sunt rare tive - caracteristic este tendina evolutiv ctre persistena l - teste de hemoliz - diagnostic diferenial cu icterele infeciei i cronicizare. ; HVD ; hemolitice - teste de inflamaie - diagnostic diferenial cu septi - n coinfecie - hepatit sever cu potenial letal, dar j cemiile, leptospirozele, pneumoniile severe cu icter cu posibiliti de recuperare i vindecare de tip auto- 5 - ecografia, tomografia computerizat, scintigrafia limitant 1 hepatic. - n suprainfecii se decompenseaz evoluia anterioara r 3. Teste de ncadrare a pacientului, cu semne de insuficien hepatic acut, g " - examenele de rutin": glicemie, uree, creatinin, HVE ; radioscopie pulmonar. - frecven mai mare a cazurilor cu evoluie colestatic Diagnostic diferenial prelungit sau cu recderi - hepatitele cronice persistente de etiologie toxic - nutri - risc mare de evoluie letal la femeile nsrcinate n : ional sau mixt ultimul trimestru al sarcinii. - ictere obstructive Complicaii: \ come cirotice - n cazul formelor severe cu evoluie - digestive: dischinezii biliare, angiocolite, hepatite comatoas cronice, hepatom primar;

68

* ................. ..............ndreptar practic de MEDICIN DE FAMILIE:

Rolul medicului de familie n depistarea i dispensarizarea---------------* } 69 bolilor transm isibile

Diagnostic etiologic : - imunizare antihepatit A. HVA t Hepatitele cu transmitere parenteral - precoce anticorpi anti A de tip IgM; - izolare - dup 3-4 luni apar anticorpi anti A de tip IgG > - dezinfecie terminal HVB 1 - supraveghere i control al partenerilor sexuali/al fami - n perioada de stare: AgHBs, AgHBc, anticorpi anti liei HBc de tip IgM -j - screening riguros al donatorilor de snge - n convalescen: anticorpi anti IIB., anti HBs, anti - restrngerea indicaiilor transfuziilor de snge i a HBc de tip IgG. volumului introdus HVC - autotransfuzia n cazul interveniilor chirurgicale progra - dup 3 luni mate - anticorpi anti HCY n absena markerilor pentru - folosirea materialelor sanitare de unic folosin - educaie sanitar - imunizare antihepatit B. - numai n prezena markerilor HBV - antigen Delta * HVE S if il is u l - hepatit acut n caz de epidemie hidric, prin | infirmarea repetat a markerilor HAV. Definiie: infecie caracterizat prin stadii succesive Tratament: (acut, subacut, cronic) de evoluie precum i ani de laten, - etiologic al hepatitelor acute virale nu exist cauzat de spirocheta Treponema pallidum. - repaus la pat Avnd n vedere c testele treponemice nespecifice - diet: mese m ici, repetate, regim hidro-lacto-zaharat, (VDRL - Venereal Research Disease Laboratory sau RPR fr reziduuri (dulciuri concentrate, condimente, pr rapid plasma reagin) sunt teste ieftine, uor de efectuat, jeli, alcool) decontate pentru toi pacienii de ctre Casa de Asigurri, - simptomatic: vitaminizare (Blt B|;), corticoterapie scur cerute obligatoriu la angajare sau ca teste prenupiale, ar t n doze antiinllamatorii (5-7 zile) trebui ca depistarea sifilisului s fie relativ simpl, ns n - n formele cu sindrom citolitic prelungit - terapie practica zilnic nu ntotdeauna se solicit efectuarea lor. imunosupresoare cu cortizon 3 pn la 8 sptmni Sifilisul congenital sau dobndit afecteaz organe multiple - n formele cu evoluie ctre com: sau izolate de regul mimnd alte boli. De aceea, diagnosticul - antibioterapie activ pe flora coliform (neomicin, de laborator necesit fie evidenierea la microscop a microorcolimicin, ampicilin) ganismului, fie serologie pozitiv a sngelui sau a LCR. - glucoz 10% cu vitamina B, n perfuzie endovenoasil Microorganismul nu poate fi ntotdeauna cultivat, dar diag - hemostatice (venostat, adrenostazin, fitomenadion) nosticul nu se stabilete niciodat numai pe baza semnelor - corticoterapie n doze imunosupresoare i simptomelor clinice. - sednre blnd. Este o boal care se declar la direcia de sntate public. Profilaxie: Diagnostic clinic: Hepatitele cu transmitere fecal-oral: Perioada de incubaie variaz de la 1 la 13 sptmni, n - izolarea n spital general cam 3-4 sptmni; boala poate s se prezinte n
d(;zinfucie term in a la (d o m iciliu , coal, g r d in i )

- supravegherea contacilor

orice stadiu, la distan uneori destul de mare de la infecia iniial. Din cauz c boala se manifest foarte divers, uneori

' 70

" ..........

ndreptar practic de MEDICIN DE FAMItf

Rolul medicului de familie n depistarea i dispensarizarea-------------- - bolilor transmisibile

17 1

este greu de recunoscut. Atunci cnd se asociaz cu infecia HIV evoluia ei este mai accelerat i implicarea ochiului i a meningelui este mai frecvent. - stadiul infecios (primar): - leziunea primar sau ancrul este reprezentat iniial de o papul care n urma eroziunii se transformi ntr-un ulcer nedureros de 0,3-2 cm cu baz curai cu o secreie seroas glbuie, cu numeroase spirochete; aceasta apare la 9-90 de zile dup expunere, n medie la 3 sptmni. Leziunea este localizat de obicei la nivelul organelor genitale (ancrul mai poate fi localizat i la nivelul buzelor sau al mucoasei orofaringiene, minilor sau al altor regiuni) fiind cel mai frecvent unic, dar poate fi i leziuni mulile, fiind nsoit de limfadenopatie regional nedureroas. Leziunea se vindec prin cicatrizare n 3-6 sptmni, iar 75% dintre pacieni nu prezint simptome ulterioare. - Diagnosticul se bazeaz pe prezena treponemei n leziunea respectiv (prin examinarea la microscop n cmp ntunecat) sau prin examinarea unui ganglion dintr-o adenopatie. - stadiul infecios (secundar) - apariia unui rash cutanat la 6-12 sptmni de la infecie, bilateral, simetric, polimorf i const din leziuni palpabile cu aspect de unc proaspt tiat1 ', nepruriginoas, localizat pe palme i plante - leziunile pot fi tranzitorii sau pot persista luni de zile i se pot suprapune cu leziunile din stadiul de ancru. limfadenopatia generalizat i simptome asem ntoare gripei apar precoce odat cu erupia. frecvent poate fi observat un grad uor de hepatosplenomegalie. - alopecia n placarde (areata) la nivelul scalpului, al zonelor sprncenoase i al brbii este comun. - placarde mucoase subiri, cenuii i condyloma lat - leziuni periferice cu aspect verucos, umede, plate, de culoare roz, pot fi prezente pe gland, n aria perianal i vulvar i sunt extreme de infecioase. -

rareori pot aprea nefrita, meningita, uveita, he patita. - n acest stadiu testele serologice sunt, n general, pozitive. - stadiul latent: - absena semnelor i simptomelor (n perioada la tent timpurie, adic la mai puin de 2 ani dup infecie, leziunile cutaneomucoase pot recidiva, ns dup 2 ani acestea nu mai apar). - acest stadiu poate persista indefinit tot restul vieii pacientului sau poate fi urmat de stadiul teriar - serologia este pozitiv. - 1/3 din persoanele netratate dezvolt sifilis teriar. - la anumii pacieni care sunt supui tratamentului cu antibiotice pentru alte boli sifilisul latent poate fi vindecat. - stadiul teriar: - afectare cardiovascular (leziune sau anevrism al valvei aortice) - afectare neurologic (meningita, encefalita, tabes dorsal) - parez - afectare gingival - complicaii ortopedice (boala Charcot, osteomielita) - serologie frecvent negativ. Diagnosticul de laborator: - teste treponemice nespecifice VDRL sau RPR: - sunt ieftine, fiind considerate teste screening - sunt pozitive dup 7 zile de la expunere - utilizate pentru monitorizarea terapiei: creterea de 4 ori a litrului indic infecie recent, n timp ce absena scderii titrului de 4 ori ntr-un an indic eecul tratamentului. - rezultatele fals pozitive sunt frecvente, dar un re zultat pozitiv este sugestiv chiar n absena sem nelor clinice (se confirm prin testul FTA- ABStestul de absorbie a anticorpilor fluoresceni treponemici). - titrul > 1/64 chiar n absena testelor de confirmare este diagnostic pentru sifilisul acut.

1 72

--------------------- ndreptar practic de MEDICIN DE FAM IE>

ni medicului dc familie n depistarea i dispensarizarea------------ 1 7 3 nnsmisibile

- rezultate fals pozitive apar n diverse situaii- bol'' autoimune, colagenoze, infecii virale, tulb ale imunoglobulinelor etc. - teste treponemice specifice (care se utilizeaz j e confirmarea unei reacii VDRL pozitive) - FTA-ABS - testul de absorbie a anticorpilor t.rpponemici fluoresceni. - TPHA- testul de microhemaglutinare a Trepc e e pallidum. t - sunt mai costisitoare, dar confirm diagnosticul - de regul rmn pozitive tot restul vieii dup tratament. - datorit rezultatelor nespecifice ale VDRL-nlni - la pacienii infectai H iy testele specifice sunt necesare pentru excluderea sifilisului. - efectuarea testelor specifice n LCR, cu rezultate negative exclude neurosifilisxd. - examinarea LCR este util n caz de: - sifilis latent n care durata bolii este necunoscuta - n cazul n care exist simptome neurologice - n caz de neurosifilis, cnd VDRL-ul poate fi negativ * Factorii de risc: - expunere prin contact sexual cu o persoan infectat - expunere la produse de snge infectate - transmitere vertical - parteneri sexuali multipli - antecedente de boli cu transmitere sexual - utilizarea drogurilor intravenoase - homosexualitate Tratamentul: - se face n ambulator cu excepia cazurilor n care se instituie tratam ent iv cu penicilin sau n cazurile care necesit desensibilizare. - se poate face tratam ent simptomatic al ancrului nainte de instituirea antibioterapiei. - toi contacii sexuali ai pacientului trebuie depistai i tratai - tratamentul const n administrarea de Penicilina G injectabil, n toate stadiile bolii cu durat mai mic de un an. Benzii penicilina G, 2,4 milioane uniti

intramuscular n doz unic (de preferat mprit doza total i administrat n dou locuri diferite), este1 tratamentul recomandat pentru aduli n toate stadiile | bolii. Reacia Jarisch- Herxheimer este o reacie febril 1 acut nsoit de cefalee, mialgii i alte simptome care poate aprea n primele 24 de ore dup nceperea tratamentului (este rezultatul lizei treponemelor i nu trebuie confundat cu o reacie la antibiotice i se poate combate prin administrarea de antihistaminice i antipiretice); pacienii trebuie informai asupra acestei posibile reacii adverse. - n sifilisul latent cu durat mai mare de un an se administreaz aceeai doz de penicilin n trei doze sptmnale. Toi pacienii cu sifilis latent trebuie evaluai clinic pentru sifilis teriar (aortit, neurosifilis; gome, irit). ; - neurosifilisul necesit o schem de tratam ent mull mai complex care revine medicului infecionist. Educarea pacientului: - Interzicerea contactului sexual pn cnd pacientu este declarat vindecat. | - Toi contacii trebuie depistai i tratai - Stabilirea de controale pentru monitorizarea efectelo: tratamentului - Interzicerea contactelor pe toat durata tratamentului - Testele serologice reaginice (VDRL i RPR) cantitativ trebuie repetate la 1,3, 6 i 12 luni (un titru iniial na! (> 1/32) trebuie s scad de cel puin 4 ori n decurs d 12-24 luni, astfel nct dup un an ele se negativeaz. - Testele treponemice specifice rmn pozitive permi nent. - Toi pacienii i vor face obligatoriu testul HIV. ' - Aceti pacieni vor fi investigai i pentru alte boli c transmitere sexual. - La pacienii cu infecie HIV i la gravide rspunsul dozele de penicilin uzual recomandate este redus ( acetia poate fi luat n considerare tratamentul iv).. - Alternative medicamentoase: eritromicin, ceftri xon, tetraciclin se administreaz la pacienii j alergie la penicilin.

^ Particularitile consultaiei n medicina de familie

------------- ----- *

175

PARTICULARITILE CONSULTAIEI N M E D IC IN A DE FAMILIE

Factori determinani: - locul structura pacienilor: orice boal, orice stadiu al bolii, orice vrst, orice sex - timpul disponibil - mijloacele tehnice reduse, fiind necesar insistarea pe mijloace clinice - scopul consultaiei: diagnostic de certitudine sau prezumptiv i orientarea corect ctre specialist, de prim ajutor, de stabilire a cauzelor mboln virii, de a implica pacientul n rezolvarea proble melor de sntate. Particulariti: - determinate de loc: 1. efectuarea unei consultaii corecte n orice condiii 2. ealonarea consultaiilor n funcie de gravitatea lor - determinate de structur: 1. ntreaga patologie 2. stadiile trecerii de la starea de sntate la cea de boal 3. diagnostic ct mai precoce 4. diagnostic global trecerea rapid de la un caz la altul. - determinate de timp:

conducerea anamnezei i a examenului clinic ntr-un timp ct mai scurt -; 2. organizarea eficient a timpului - determinate de mijloace reduse: j&6. 1. accent pus pe metode clinice P 2. comunicare eficient cu pacientul 3. anamnez corect j , 4. examen clinic integral, r Comunicarea cu pacientul trebuie: | - s stabileasc exact motivul prezentrii la medic p - s fie deschis (fr martori din familie sau strini) | - n cazul n care pacientul nu poate comunica, s fie | prezent o persoan care petrece mult timp cu bolna1**' vul i care poate furniza informaii corecte i Examenul clinic: I ' - trebuie s menajeze pudoarea bolnavului - n mod particular la copii este indicat prezena unei f alte persoane, de preferat unul dintre prini. Consultaia la domiciliu este una dintre particularitile activitii medicului de familie. El efectueaz vizite la domiz ciliu n cadrul programului su de lucru, respectiv cele dou S ore care completeaz activitatea de cabinet i n afara orelor de program, n zonele rurale izolate, unde asigur permaV nena asistenei medicale. Solicitarea consultaiei la domiciliu -- se face de ctre pacient telefonic sau de ctre aparintori, nu de puine ori medicul fiind pus n situaia de a decide creia dintre situaii s-i acorde prioritate. Acest lucru este foarte dificil i nu se poate face dect n urma cunoaterii : pacientului ca persoan, ca asocieri morbide i anticiparea complicaiilor care pot aprea. S nu uitm c, uneori, bol ii navul poate s-i exagereze afeciunea i s solicite nejustificat > consultaia la domiciliu, din comoditate sau din dorina de a :/ nu atepta la ua cabinetului. Consultaia la domiciliu este diferit de cea de la cabinet din mai multe puncte de vedere: - medicul se afl pe teritoriul bolnavului". i - trebuie evitat stabilirea relaiilor de tip amiciie cu pacientul i pstrarea relaiilor medic - bolnav n ~ limite strict profesionale.

1.

176

* ------ --------------------ndreptar practic de MEDICIN DE FAMILIE ^

existena anturajului (familie, prieteni, vecini) ngreuneaz comunicarea cu pacientul care poate s ascund anumite informaii din pudoare, iar examinarea pacientului se va face incomplet. De aceea medicul va solicita persoanelor din anturaj s ias din ncpere pe perioada consultaiei. - medicul este nevoit s se orienteze foarte rapid asupra diagnosticului, strii de gravitate, pericolelor imediate i la distana ce pot aprea i s decid asupra necesitii de a interna sau nu pacientul: n cazul n care constat c starea pacientului este grav i c viaa acestuia este pus n pericol, medicul va solicita ambulana i va acorda primul ajutor. Pe biletul de internare va preciza data i ora examinrii pacientului, modificrile patologice identificate, precum i msurile de prim ajutor aplicate (medicamente, doze i ore de administrare). - medicul dispune de puine mijloace tehnice, orientarea asupra diagnosticului fiind predominant semiologic - nu se poate stabili un diagnostic etiologic de certitudine - dac sunt necesare investigaii paraclinice, acestea nu se pot efectua la domiciliu - n cazul n care pacientul nu necesit internare, medicul va stabili un plan terapeutic, precum i ritmul de urmrire a bolnavului. - n privina terapiei la domiciliu se ridic urmtoarele probleme: - compliana pacientului fa de tratament, inclusiv respectarea recomandrilor igieno-dietetice - posibilitatea efecturii tratamentului prescris (se ine cont de nivelul de educaie al pacientului, posibilitatea deplasrii pacientului, comportamentul anturajului). - posibilitatea urmririi terapiei, monitorizarea periodic, de un real ajutor fiind asistentul medical. Situaiile n care medicul de familie trebuie s acorde ngrijire medical la domiciliu sunt: - urgenele majore - IMA, urgenele hipertensive, AVC, come, hemoragii digestive, urgene chirurgicale etc., ce vor fi dirijate spre spital dup acordarea primului ajutor,

% f
|j f ! | i $ i | : ! ': t > { ^ : j 1 :

Particularitile consultaiei n medicina de familie---------- ------------ *

li

'

I |

- boli acute cu stare general alterat (atenie deosebi; la vrste extreme - copii i btrni) - acutizarea unor boli cronice (ulcerul gastroduoden? litiaza biliar, litiaza renal, BPOC, afeciunile cardi vasculare) - bolile cronice - afeciunile care imobilizeaz pacientul (bolile apar tului locomotor, neoplazii, ciroze etc.) - strile preterminale care necesit ngrijiri paliativ - constatarea decesului - existena unor focare infecioase, pentru realizan anchetelor epidemiologice - bolnavi cronici care i-au ntrerupt tratamentul, j special n cele cu potenial infecios (ex.: TBC) | - examinarea i vaccinarea copilului sub un an, atun cnd prinii nu se prezint cu copilul la cabinet! cadrul campaniei de vaccinare - prezena unor factori de risc din mediu (poluarea aj aerului, context epidemiologie) care presupune e: minarea ntregii populaii pentru depistarea formelj uoare de boal sau a purttorilor sntoi. | Avantajele consultaiei la domiciliu sunt: j - cunoaterea pacientului n mediul su de via - identificarea factorilor de risc, a obiceiurilor duntoa - cunoaterea condiiilor socio-economice ale familii gradul de educaie i de cultur - cunoaterea relaiilor dintre membrii familiei i po bilitile reale de ngrijire a pacientului la domicilii - poate rezolva probleme de sntate ale pacienii nedeplasabili cu cheltuieli reduse (asistena medic la domiciliu este mai ieftin dect spitalizarea). Dezavantajele consultaiei la domiciliu: - solicit timp i efort din partea medicului, care deplaseaz la domiciliu cu mijloace proprii - condiii dificile de consultaie l - srcia mijloacelor tehnice ] - necesitatea orientrii rapide asupra diagnosticuhi - imposibilitatea efecturii investigaiilor paraclinic - dificulti n aplicarea i urmrirea tratamentul (necesitatea unor vizite periodice) j

indtopfar practic dc MEDICIN DE FA M IU E

familii i pacieni necooperani, uneori violeni nu orice boal poate fi tratat la domiciliu pacienii nedeplasabili i singuri, pacienii necompliani, pacienii din familii problem, care nu bene ficiaz de sprijinul anturajului trebuie internai pen tru a li se putea aplica tratamentul.

i.

18
POSIBILITILE DE A CO RDARE A PRIMULUI AJUTOR N M E D IC IN A DE FAMILIE

Medicul de familie trebuie s intervin prompt i competent n toate cazurile de mbolnvire care amenin viaa pacientului. Pentru a se putea implica eficient n rezol varea urgenelor medico-chirurgicale, medicul de familie trebuie s dispun de o dotare minim, cum ar fi trusa chirurgical, electrocardiograf, medicamente (miofilin, hemisuccinat, ser fiziolo gic, scobutil, papaverin, No-Spa etc.), precum i materiale sanitare (seringi, fee, tampoane, garouri etc.) i s aib anumite deprinderi cum ar fi: manevrele de resuscitare, punerea unui garou, efectuarea unei traheostomii, prinderea unei linii venoase, punerea de aele, efectuarea unei perfuzii, puncionarea unui pneumotorax. Pentru rezolvarea urgenelor, medicul de fami lie ore urmtoarele obiective: evaluarea urgenei: natura acesteia, cauza, gravitatea, msurile ce trebuie luate i succe siunea acestora; este important s se determine timpul scurs pn la aplicarea primelor gesturi terapeutice; limitarea efectului produs de agentul primar; efectuarea bilanului lezional; stabilirea prioritilor de intervenie;
179

180

------------------ ndreptar practic de MEDICIN DE FAM ILIE

Posibilitile de acordare a primului ajutor n medicina de familie------ *

18

aplicarea msurilor de prim ajutor; aprecierea eficienei msurilor ntreprinse; medicul de familie are obligaia de a urmri pacientul pn n momentul internrii; medicul de familie trebuie s in cont de factorii care ar putea afecta funciile vitale ale pacientului pe timpul transportului. n cazul unei urgene, medicul de familie trebuie s eva lueze rapid bolnavul, s observe starea general a acestuia, poziia n care se gsete, caracteristicile mediului nconju rtor. Se verific apoi starea de contien, n funcie de reacia bolnavului la stimuli verbali, prezena pulsului la carotid, msurarea pulsului i tensiunii arteriale, prezena de plgi, contuzii, traumatisme, a unor eventuale hemoragii externe, dac este palid, cianotic, dispneic, agitat sau adinamic.
. I. Resuscitarea ca rdio -re spiratorie

- nu este indicat n bolile incurabile Tablou clinic: - absena pulsului la arterele mari (carotid, femural) - pierderea contienei - apnee/respiraie agonic - midriaz areactiv la lumin - abolirea zgomotelor cardiace - culoare gri-cianotic a tegumentelor Diagnostic: - se pune pe baza semnelor clinice - alte msuri de diagnostic se aplic numai dup terapia de baz (regula ABCD). Regula ABCD A. airways - eliberarea cilor aeriene - ndeprtarea corpilor strini buco-faringieni - extensia capului i tragerea mandibulei nainte i n sus (manevra Esmarch) B. breath - respiraia artificial - gur-la-gur, - gur-la-nas, - gur-la-tub (Safar, Guedel) - respiraie artificial cu masc (balon Ambu) cu O
100 % 2

- intubaie ' - dac intubaia nu este posibil (ex. edem glotic), s practic coniotomie de urgen sau puncie trahea cu 3-5 ace groase ntre cartilajele tiroidian i cricc dian - eficacitatea respiraiei artificiale este demonstrai de micrile respiratorii, regresia cianozei, murmi rul vezicular bilateral - iniial se practic dou respiraii artificiale rapid apoi se fac alternativ masaj cardiac i respiraie an ficial n raport de 15:2, n cazul unui singur rear mator, sau de 5:1, n cazul a doi reanimatori i - frecvena respiraiei artificiale: 20/min. j C. Circulation - circulaia ' - n orice stop cardiac primul gest trebuie s fie lovitur de pumn n zona precordial, urmat masaj cardiac - masajul cardiac extern se aplic pacientului aez n decubit dorsal pe un plan dur, punctul de coi presie fiind n 1/3 inferioar a sternului la adu sau la X A a sternului la copii - frecvena masajului cardiac: 80/min la adul 90/min la copii i 120/min la sugari ! - raportul compresie/decompresie trebuie s fie pes 50%. D. Drugs - terapia medicamentoas - stabilirea unei ci venoase de acces (de prefer cateter venos central) - administrarea de adrenalin 0,5-1 mg diluat ci ml soluie NaCl 0,9%, fracionat intravenos sau doz tripl pe sonda endotraheal, repetat la < : - atropin 0,5-1 mg intravenos n bradicardie s bloc atrio-ventricular grad III - lidocain 100 mg intravenos sau endobroici bolus, ulterior 2-4 mg/kg corp/or n PEV, n fib laie/flutter ventricular. E. EKG - pentru diagnostic diferenial al tulburrilor de ri i pentru controlul terapiei

182

>

ndreptar practic de MEDICIN DE F A M ILIE

!. Posibilitile de acordare a primului ajutor n medicina de familie

183

F. Fluids - lichide - perfuzii cu soluii cristaloide i/sau coloi dale pentru umplerea volumului intravascular G. Ganging - discuii - evaluarea situaiei clinice i a schemei terapeutice ulterioare. 1. Tratamentul fibrilaiei ventriculare a. defibrilare - se aplic 200 Joule, n caz de eec se repet cu 300 Joule b. respiraie artificial cu O, 100% c. adrenalin n diluie 1:10 administrat intravenos fracionat 2-4-6 ml d. defibrilare 360 Joule e. lidocain 1 mg /kg corp intravenos repetat dup 15 KC1 n bolus de 5 mmol (5 ml), repetat dac este cazul Betablocant intravenos Defibrilare 360 Joule In caz de reanimare prelungita - tamponarc oarb cu NaHC03 8,4%, 1 ml/kg corp. 2. Tratamentul asistoliei a. adrenalin 0,5-1 mg n diluie 1:10, intravenos, repetat la fiecare 5 min b. atropin lmg intravenos repetat la 5 min c. corectarea acidozei iniial cu 1 ml/kg corp de soluie de NaHC03 8,4% apoi conform AGS. d. Pacemaker temporar. 3. Tratamentul disocierii electromecanice a. adrenalin 0,5-1 mg n diluie 1:10, intravenos repetat la fiecare 5 min b. CaCl2 10%, 10 ml intravenos c. Corectarea hipovolemiei. 4. Tratamentul bradicardiei a. atropin 0,5-1 mg intravenos b. n formele de bloc rezistent la atropin se administreaz orciprenalin 0,25-0,5 mg n diluie 1:10 c. pacemaker temporar. Semnele reanimrii eficace: - puls palpabil la arterele mari f. g. h. i.

!v | | r J &

- recolorarea i renclzirea tegumentelor - ngustarea pupilelor - reinstalarea respiraiei spontane - revenirea contienei. Oprirea msurilor de reanimare: - circulaie i respiraie suficiente - semne de oprire a circulaiei cerebrale la peste 30 min de reanimare corect aplicat: midriaz areactiv la lumin - pierderea contienei f - absena respiraiei spontane - excepie: se aplic reanimarea ndelungat n cazul hipotermiei, intoxicaiilor, hiperpotasemiei. f- Complicaiile reanimrii: ' - aspiraia coninutului gastric evacuat prin masaj cardiac la pacienii neintubai s. - fracturi costale f, - fracturi sternale - hemotorax L - pneumotorax \ - hemopericard - ruptur/hemoragie diafragmatic ? - ruptur hepatic/splenic. Prognostic: - anse reduse de reanimare eficient la peste 4 min > de la instalarea stopului circulator - leziuni cerebrale ireversibile se instaleaz n 3-5 min i - n hipotermie, timpul n care este posibil resuscitarea I. este mai lung. Erori evitabile: , - bradicardia determ inat de hipoxie - oxigenarea u suficient este mai important dect atropina sau adre1 nalina : - corectarea excesiv a acidozei metabolice cu bicarbonat, l poate genera fibrilaie ventricular refractar la trata ment - n disocierea electromecanic trebuie excluse hipo volemia i tamponada cardiac - suprimarea precoce a intubaiei dup reanimare poate determina tulburri de ritm

184

--------------------- ndieptor practic de MEDICIN DE FAM ILIE

Posibilitile de acordare a primului ajutor n medicina dc familie

- dup terapia eficient a fibrilaiei ventriculare se face ntotdeauna profilaxia recidivei. II. Urgena hipertensiv tensiune arterial = 200/120 mmHg, nsoit de manifestri neurologice i/sau cardiace Tablou clinic: - cefalee intens - tulburri de vedere - ameeli - greuri - tulburri de contien - angin pectoral - decompensarea inimii stngi. Tratament: - nifedipin 10-20 mg, repetat dup 30 min - furosemid 20-40 mg iv, asociat cu nitroglicerin s.l. sau n PEY n iminen de EPA - clonidin 0,15 mg i.v./i.m., n tahicardie - dihidralazin 6,25 mg i.v. lent, repetat n doz dubl dup 30 min, n bradicardie | - fentolamin 5 mg i.v., n feocromocitom. Atenie! Scderea tensiunii arteriale de la nceput sub 170/100 mmHg poate determina ischemie cerebral.: -

nitroglicerin 0,8 mg s.l., apoi n PEV 2-6 mg/or su controlul tensiunii arteriale (contraindicaii: oc, T < 100 mmHg < cale de acces intravenos i O, terapie - 2-6 1/min ; Sedare cu diazepam 5-10 mg i.v. (A tenie! Depres; respiratorie) Combaterea durerii cu opiacee In HTA: se combate corect durerea, se administreas nitroglicerin, apoi, eventual nifedipin sau betablocan Monitorizare EKG, TA, puls respiraie Antiaritmice la nevoie.
i

IV . Edemul pulm onar ca rd io g e n

Definiie Edemul pulmonar acut cardiogen se manifest cai dispnee sever paroxistic ce apare datorit creter cantitii de lichid n spaiile extravasculare ale plmnili i ptrunderea lui n alveole. 1 Etiologic Factorii etiologici principali sunt: efort fizic inten; ntreruperea dietei hiposodate, hipertensiunea arterial prost controlat, tulburrile de ritm paroxistic, insuficient ventricular stng, sindrom coronarian acut (infareti III. Infarctul m io c a rd ic 'miocardic acut), cardiopatiile valvulare. Clinic bolnavi Tablou clinic: ^ prezint: dispnee cu ortopnee i tahipnee, tuse productiv - angin pectoral prelungit care nu rspunde la nitro-J cu expectoraie spumoas, rozat, abundent, cianoz; transpiraii profuze, anxietate, istoric de suferin cardiac: glicerin Conduita de urgen - anxietate extrem Tratamentul edemului pulmonar acut cardiogen (EPA( - grea - dispnee . :impune msuri de extrem urgen care vor fi aplicate 1 - durere iradiat n bra, gt, mandibul, epigastrii domiciliul bolnavului, la cabinetul medicului de familie sa (infarctul silenios este posibil la pacienii diabetici)- [n timpul transportului ctre spital. Tratamentul simpti - tegumente umede i reci ittalic: plasarea bolnavului n poziie eznd pe scaui - tahicardie, hipotensiuno, eventual oc >liu sau ntoarcerea venoas; se aspir expectoraia i - ritm de galop. { te cur cavitatea orofaringian a bolnavului; reducere Tratament prespitalicesc: , presarcinii prin aplicarea garoului la nivelul membrelor ( - poziie comod a pacientului, cu toracele n poziie^ semieznd

'k

186

* .............. ..................ndreptar practic de MEDICIN DE F A M ILIE

Posibilitile de acordare a primului ajutor in medicina dc familie

187

din 4) care vor fi schimbate la 10-15 minute; administrarea de oxigen continuu 6-8 1/min. In edemul pulm onar acut cardiogen cu TA normal sau crescut: administrarea i.v. a unui diuretic cu aciune rapid: Furosemid 2 fiole (40-120 mg) i.v. timp de 1-2 minute, efectul venodilatator instalndu-se mai rapid dect cel diuretic. Efectul diuretic apare n 20-30 de minute; morfina 0,01-0,02 g i.m. sau i.v. (fiola de lml = 0,02g) se adm inistreaz n tratam entui EPAC datorit efectului anxiolitic - sedativ i de reducere a frecvenei respiratorii. n caz de re acie vagal (vrsturi, bradicardie) se asociaz atropina 1 mg i.m. sau 0,5 mg i.v. Morfina nu se administreaz n astm bronic, BPOC, AVC, comatoi sau hipotensivi. Administrarea digitalei este util n cazul EPAC din fibrilaia atrial cu frecven ventricular rapid pentru controlul aiurii ventriculare n doza de 0,5-2 mg fracionat. n EPAC nsoit de spasm se administreaz A m inofilin - 5mg/kgcorp (240-480 mg) i.v. n 10 minute. Se utilizeaz cu precauie la coronarieni i n caz de infarct miocardic deoarece crete riscul de fibrilaie ventricular. Adm inistrarea de vasodilatatoare pentru reducerea presiunilor vasculare sistemice i pulmonare: se administreaz iniial nitroglicerin sublingual 0,5 mg la interval de 5 minute pn la diminuarea dispneei ca urmare a scderii ntoarcerii venoase sau apariia hipotensiunii (TAS < 100 mmHg). Antihipertensivele se administreaz n funcie de valorile tensiunii arteriale.
I V. C olica a p e n d ic u la r

C olica a p e n d ic u la r se prezint ca o durere vie localizat n fosa iliac dreapt produs de inflamaia acut a apendicelui, i care iradiaz n epigastru i se nsoete de greuri, vrsturi. Durerea se exacerbeaz la palparea punctului situat pe linia ce unete ombilicul cu spina iliac anterioar la unirea treimii externe cu dou treimi interne (punctul Mc Burney). Apendicita poate aprea la orice vrst, dar este mai frecvent ntre 10-30 ani.

Semne i simptome | Bolnavul prezint un facies suferind, congestiv, halen fetid, limba ncrcat, tahicardie. Bolnavii pot pre. zenta un sindrom dispeptic cu grea, vrsturi alimentare i bilioase, anorexie, constipaie i diaree. Poate prezenta l febr n special n perioada iniial dup care caracteristic . pacientul devine subfebril cu o temperatur de 37,5 Celsius. ;V La examenul fizic palparea fosei iliace drepte produce durere intens, cu contractur muscular i sensibilitate la decomprimarea brusc dup palparea profund (sem' nul Blumberg). Palparea regiunii fosei iliace drepte n timp ^ ce bolnavul efectueaz flexia membrului inferior pe abdomen accentueaz durerea (semnul Jaworski) semn carac" tcristic n apendicit. Diagnosticul de apendicit este dat n | special de sensibilitatea la palparea regiunii fosei iliace ? drepte (durere provocat). Tueul rectal poate determina ^ durere ctre fosa iliac dreapt mai ales n condiiile unui r apendice pelvin precum i semne de iritaie peritoneal. Investigaii paraclinice .> Leucocitoz cu neutrofilie i deviere la stnga a formulei ; leucocitare. VSH crescut. Amilaz seric n limite normale. . Radiografia abdominal pe gol exclude diagnosticul de oclu; zie intestinal i poate descoperi un pneumoperitoneu care : apare n cazul perforaiei apendiculare. Ecografia abdomiT nal poate determina edemul inflamator al peretelui apendi cular, abcesul apendicular, adenopatii satelite sau revrsat | lichidian circumscris. Complicaii: 1. Perforaia apendicular: plastron apendicular (locali zat); abces apendicular: peritonit generalizat. 2. Septicemie 3. Pancreatit acut 4. Tromboflebit 5. Abces hepatic 6. Angiocolit Tratament chirurgical Repaus digestiv, pung de ghea pe abdomen, reechi librare hidroelectrolitic, tratament antiemetic, administra rea antibioticelor cu spectru larg cum ar fi cefalosporina

188

------------------ ndreptar practic dc MEDICIN DE FAMILIE

Posibilitile de acordare a primului ajutor n medicina de familie------ 189

generaia a IlI-a cu metronidazol 0,5 mg de trei ori pe zi intravenos, intervenie chirurgical (apendicectomie).
VI. C o lic a renal

Definiie Colica renal este o form clinic a durerii nefrogene, reprezentnd o urgena medical caracterizat prin durere acut paroxistic cu iradiere uretero-vezico-genital, nsoit de polakiune, disurie i hematurie microscopic sau macroscopic provocat de un spasm al cilor urinare excretoare superioare. Cauze 1. Litiaza reno-ureteral 2. Inflamaiile urogenilale: pielonefrita; pielonefroza; tuberculoza renal 3. Tumorile renale, de uter, colon i rect (pot provoca % rar colici prin compresiune uretral extrinsec i spasm asociat) Conduita de urgen n colica renal dup precizarea diagnosticului se reco- mand repaus la pat i se urmresc cteva obiective. ,i Suprimarea durerii prin: . , - Mijloace fizice; aplicaii locale de cldur n regiunea lombar (sticle cu ap cald, perna electric, termofor, comprese fierbini, bi fierbini); - Analgetice pirazolonice: Algocalmin (i.m.), Novalgin (i.v); - Analgetice de tipul pentazocin (Forlral i.m.); - Spasmolitice cu aciune neurotrop (anticolinergice: Atropin, Scobutil i.v. lent); - Spasmolitice cu aciuno muscu Io Irop: Papavorin i.v, sau i.m. - Spasmoanalgetice cu aciune predominant neutrotrop: Scobutil compus, Piafen; I - Morfin i derivaii ei (Hidromorfin) - Analgetice de tip morfinic: petidina (Mialgin) C om baterea v rs tu rilo r abundente prin substituie electrolitic

Prevenirea recidivelor colicii: - Scobutil compus (supozitoare) sau - Scobutil + Algocalmin Tratamentul ulterior al litiazei renale va fi adaptat n funcie de compoziia calculului, starea rinichiului litiazic i a celui opus, funcia renal, comorbiditate, gradul de complian al bolnavului i familiei acestuia.
VII. Retenia a c u t d e urin |

Tablou clinic: - pacient nelinitit cu senzaie contient, chinuitoare i de miciune, n contrast cu anuria din IRA - palparea i percuia abdomenului - vezic urinar plin Tratament: - cateterizare vezical transuretral j dac uretra nu este permeabil se practic puncia j suprapubian se extrag numai cca 600 ml, iar restul se extrag fracionat, existnd pericolul de retenie acut prin edem de decompresiune.

Urgenele n patologia aparatului respirator

19
URGENELE IN PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR DIAGNOSTIC l ATITUDINE TERAPEUTIC

Se manifest clinic prin: cianoza cutaneo-mucoas, polipnee, semne cardiovasculare (tahicardie, aritmii, hiperten siune sau hipotensiune arterial), neurologice (tulburri de

r Cele mai frecvente urgene respiratorii ale copilului sunt


reprezentate de laringita acut, laringotraheobronita acut (crup), broniolita obliterant, astmul bronic acut, aspiraia de corpi strini. i.,. Copilul are unele particulariti anatomice i fiziologice 'care favorizeaz evoluia mai rapid ctre urgen a unor boli respiratorii, n special cele nsoite de obstrucie a cilor respiratorii superioare (de exemplu segmentul subglotic este mai ngust, iar suportul cervical lax). De asemenea, copiii cu boli febrile se deshidrateaz mai uor dect adulii, iar aprecierea gravitii bolii se bazeaz exclusiv pe exa menul fizic i pe relatrile prinilor. : .. Copilul cu risc crescut de dezvoltare a unei complicaii cu ocazia infeciilor de ci respiratorii superioare este cel provenit din colectiviti sau familii cu dificulti economice, cu retard psihomotor, tulburri de nutriie, sau deficiene imunitare, convalescent dupa boli infecioase sau care asociaz boli alergice (n special astmul bronic). : L aringotraheobronita acut (crup) este o boal infecioas acut a cilor respiratorii superioare, care afec teaz n general copilul mic (6 luni-4 ani) adesea cu caracter epidemic. Agenii etiologici ncriminai sunt: virusuri (paragripal 1, 2 s 3), gripal A i B, sinciial respirator, adenovirusuri, herpes i Mycoplasma pneumoniae. Clinic se caracterizeaz prin stridor, disfonie, tahipnee, ' febr, poate evolua cu insuficien respiratorie acut, iar 2% necesit respiraie asistat n terapie intensiv. ;, i B roniolita ac u t la copil apare n general dup infecii virale (virusul sinciial respirator, rinovirus, virus paragripal,

2. U r g e n e l e r e s p ir a t o r ii a l e c o p il u l u i

Urgenele respiratorii pot fi clasificate n func ie de localizare astfel:

1. I n s u f ic ie n a r e s p ir a t o r ie a c u t

Toate urgenele respiratorii pot evolua ctre insuficiena respiratorie acut, de aceea diagnos ticul precoce al acesteia este esenial pentru prog nosticul bolii. Se definete prin scderea presiunii pariale a oxigenului n sngele arterial sub 60mmHg (hipoxemie), cu sau fr creterea presiunii pariale a dioxidului de carbon peste 45mmHg (hipercapnie).

19 2

--------------------- ------- ndreptar practic de MEDICIN DE FAMIIK;

%*

Urgenele n patologia aparatului respirator----------------------------- *

192

adenovirus, coronavirus), este mai frecvent la copilul sub 2 ani n sezonul rece, avnd ca factori de risc: sexul masculin;'-! vrsta ntre 3-6 luni, absena alptrii, tabagismul materni creterea n colectiviti. .igfj A s p ira ia de corpi s trin i este o urgen respiratori^ relativ frecvent la copilul de toate vrstele. Se suspecteaz" de obicei la copilul care prezint brusc, n plin stare de! sntate, dispnee i tuse, care pot evolua rapid ctre instig ficien respiratorie acut, n absena msurilor terapeutice!; Diagnosticul se confirm radiologie (nerelevant n cazul corpilor radiotranspareni) i endoscopic. Atitudinea te-/ rapeutic const ntr-o prim etap, n aplicarea unor lovituri cu podul palmei ntre scapule i n piept cu scopul mobilizrii i al eliminrii corpului strin, iar dac nu se reuete se trimite de urgen pentru extragere endoscopic ntr-un serviciu specializat, administrnd oxigenoterapie ct mai precoce. Astm ul a c u t la copil reprezint cea mai frecventa urgen medical a copilului, responsabil de aproximativ 10% dintre decesele nonviolente la copil i adultul tnr. Se caracterizeaz clinic prin dispnee de'intensitate moderat sau sever, care nu cedeaz la terapia iniial obinuita, wheezing cure n stadii avansate do obicei dispare, iar respiraia devine superficiala. Alte semne de gravitate sunt: utilizarea muchilor respiratori accesori, vorbire sa cadat, frecvena respiratorie crescut (>40/min), tran-1 piraii, agitaie, cianoz, tulburri progresive ale strii de contien. Managementul astmului acut la copil const n: oxi genoterapie cu debit crescut (41/min), beta 2 agoniti cu efect rapid (de tipul salbutamolului) inhalator la fiecare 20 min n prima or, prin nebulizare (pn la vrsta de 2 ani) sau spacer (ntre 2-6 ani). La copilul de peste 6 ani se poate administra direct din spray-ul inhalator (ideal totui prin spacer) sau n lipsa acestuia, se poate improviza dintr-un pahar de hrtie sau sticl de plastic. Se adaug corticoid

sistemic i alte bronhodilatatoare (metilxantine, anticolinergice). Dup 1-2 ore se face un prim bilan al rspunsului terapeutic, iar n cazul absenei rspunsului J favorabil sau agravrii (non-responderi), se ndruma ctre Secia de Terapie Intensiv.
Responderi frecvena respiratorie sub 40/min PEF peste 80% (pentru copii peste 6 ani) vorbire normal Non-responderi frevena respiratorie peste 40/min PEF sub 80% (pentru copii peste 6 ani) persist tulburrile de vorbire

3. U r g e n e l e r e s p ir a t o r ii a l e a d u l t u l u i

Cele mai frecvente urgene respiratorii ale adultului sunt:; astmul bronic acut, exacerbrile bronhopneumopatiei ob-, structive cronice, peumotoraxul, angioedemul cu manifes-j tri respiratorii i reacia anafilactic, infecii acute severe] contuziile toracice, aspiraia de corpi strini. j Astm ul ac u t sever (statu s astm aticus) reprezint o acutizare de intensitate moderat - sever a simptomelor respiratorii (dispnee, tuse), cu debut brusc (sudden onset attack) sau progresiv (slow onset attack). Factorii precipitanti pot fi expunerea la alergene, infecii respiratorii (ma ales virale), efortul fizic, variaiile brute de temperatur dar i factori emoionali, n special la pacieni non-complian sau cu forme necontrolate de boal. Dac tratamentul ni se instituie la timp sau este inadecvat, poate evolua ctn insuficien respiratorie acut, cu necesitatea respiraie asistate n Terapie Intensiv. Urmtoarele categorii de pacieni au un risc crescut pen tru apariia acutizrilor astmatice severe: cei corticodepen deni, cu mai mult de dou acutizri severe n ultimul a sau cu complicaii (acidoza respiratorie, pneumotorax), c< noncompliani sau cu tulburri psihice i cei cu slab pei cepie a obstruciei bronice. M anagem entul astm ului ac u t implic aprecierea fa< torilor de risc ctre o evoluie sever, instituirea prompt.

194

...........

ndreptar practic de MEDICIN DE FA M ILIE

Urgenele in patologia aparatului respirator -

195

tratamentului i evaluarea rspunsului terapeutic dup primele ore. Se administreaz iniial beta 2 agoniti cu efect rapid (de tipul salbutamolului) inhalator, 2 pufuri la fiecare 20 de minute n prima or, preferabil prin spacer sau o com binaie de beta 2 agoniti cu anticolinergic la fiecare 60 min (de exemplu Berodual). Se administreaz de la nceput oxigenoterapie pentru a menine Sa02 peste 90%, metilxantine iv sau oral, glucocorticoizi sistemici (oral sau injectabil). Dup 3-4 ore de tratament se face un prim bilan, iar absena rspunsului favorabil sau agravarea simptomelor impun trimiterea de urgena a pacientului la spital sau chiar direct la Terapie Intensiv, Aceast atitudine; poate fi luata de la nceput, n cazul pacienilor cu risc crescut de deces sau cnd medicul de familie nu dispune de mijloacele terapeutice de urgen. Urmtoarele categorii de pacieni au risc crescut de deces n cazul acutizrilor severe ale astmului bronic: - istoric de astm sever care a necesitat intubaie sau internare de urgen recent pentru exacerbare sever - corticodependen sau ntrerupere recent a corticoterapiei - folosirea excesiv a beta 2 agonitilor cu du rat scurt de aciune (peste un flacon/lun) - boli psihice sau istoric de noncomplian la tratament
E x a c e r b r il e b r o n h o p n e u m o p a t ie i OBSTRUCTIVE CRONICE (BPOC)

t rol determinant n reducerea mortalitii prin BPOC i mbuntirea prognosticului pe termen lung. p M anagem entul ex acerb rilo r implic administrarea ?de bronhodilatatoare, de obicei din mai multe clase, cu ^creterea dozei sau a frecvenei (beta 2 agoniti cu durat ' scurt de aciune, anticolinergice, metilxantine). Se adaug 'corticosteroizi orali (Prednison 30-40 mg/zi, n general 10j. 14 zile), care scurteaz perioada de recuperare, mbun- tesc funcia pulmonar i reduc hipoxemia. Se recomand "i antibioterapie dac apreciem c exacerbarea a fost preci pitat de o infecie bacterian. Se poate iniia tratamentul : inhalator cu bronhodilatatoare cu durat lung de aciune, din clasa anticolinergicelnr (liotropium) sau betaagoniti cu ? durat lung de aciune n combinaie cu corticosteroizi inhala tori.' Se recomand ndrumarea pacientului pentru spitalizare imediat n urmtoarele situaii: - cretere marcat a intensitii simptomelor, cum ar fi apariia brusc a dispneei de repaus - boala de fond sever sau comorbiditi semnificative - apariia de noi semne fizice, de ex. cianoz, edeme periferice - aritmii nou aprute - exacerbri frecvente, vrsta naintat - diagnostic incert - eecul rspunsului la managementul iniial - suport insuficient la domiciliu Pneum oniile acute pot evolua ctre insuficiena respi ratorie acut n forme acute sau la pacieni cu risc crescut. Factorii de risc pentru evoluia sever a pneumoniilor acute sunt: vrsta mic sau avansat, imunodepresia, boli cronice ! asociate (insuficiena cardiac, neoplazii, astm bronic sever, BPOC, diabetul zaharat). Pneum otoraxul se definete prin prezena de aer ntre pleura visceral i cea parietal. Poate fi spontan, la indivizi ' aparent sntoi, n special la brbai tineri fumtori sau

Reprezint o cauz important de morbiditate i morta litate, se nsoesc de o cretere a rspunsului inflamator din cile respiratorii i pot fi iniiate de bacterii, virusuri sau poluani ambientali. Exacerbrile pot accelera declinul funciei pulmonare i altereaz semnificativ calitatea vieii pacientului cu BPOC. Diagnosticul precoce al exacerbrilor, evaluarea seve ritii acestora i instituirea prompt a tratamentului au

]9 6

--

----------------- ndreptot practic de MEDICIN DE FAM ILIE

Urgenele npatologia aparatului respirator......

"

197

consecina evoluiei naturale a altor boli, cum sunt bolile | rapid de lichide n perfuzie, i oxigenoterapie. Se admi obstructive pulmonare cronice, boli congenitale, infecii ^ nistreaz doze mari de glucocorticoizi intravenos, n funcie de severitatea tabloului clinic, de obicei 300-500mg hemipulmonare, neoplasme pleurale. Pneumotoraxul iatrogen succinat de hidrocortizon sau 250-500mg metilprednisolon este cel produs n urm a unor manevre diagnostice sau terapeutice, cum sunt puncia pleural, mediastinoscopia.;'| care pot fi repetate la nevoie. Se administreaz antihistaDiagnosticul este sugerat de dispnee i durere toracic | minice intravenos de tipul difenhidraminei sau clemastinei sau doze repetate de antihistaminice orale cu efect rapid, aparute brusc i este confirmat prin examinare radiologic sau tomografic. !;| de asemenea bronhodilatator inhalator i/sau injectabil (salbutamol, aminofilina).
A n g io e d e m u l c u m a n i f e s t r i r e s p i r a t o r i i adrenalina a d m in istra t su b cutanat, in tra m u sc u la r sau Angioedemul cu localizare laringian sau traheobronic % intravenos, n doze de 0,3-0,5ml soluie 1/1000, care pot fi se manifest prin: dispnee, stridor, tuse, wheezing i poate * repetate pn la am eliorarea tabloului clinic. *Jj M edicam entul de elecie n reac ia a n a fila c tic este

evolua spre insuficiena respiratorie acut. Se poate nsoi de urticarie, edem al feei i al extremitilor i de multe ori nu se poate evidenia alergenul declanator. Pot fi incri-1 minate medicamente, alim ente, venin de himenoptcre, | infecii, iar la copii i aduli tineri se poate suspecta angio-1 edemul ereditar. R eac ia a n a fila c tic reprezint manifestarea siste-mic sever a hipersensibilitii imediate de tip I, cu debut" brusc, adesea neateptat i evoluie dramatic, n lipsa tratamentului de urgen (risc mare de deces). Factorii etiologici pot fi: medicamente (betalactamine, anestezice, derivate de snge, chimioterapice, insulina, streptokinaza), substane de contrast n investigarea imagistic, alimente i aditivi alimentari (arahide, fructe de mare, pete, etc.), latex nepturi de insecte (albin, viespe). Debutul clinic poate fi cu urticarie generalizat i/sau angioedem, urmate de simptome respiratorii (dispnee, tuse* i bronhospasm, edem glotic), cardiovasculare (tahicardie,ri| aritmii, hipotensiune). digestive (colici abdominale, grea, vrsturi, diareei neurologice convulsii, tulburri de ^ contient. comV
A titudinea de u rg e n t in cazul unei reacii anafilactice ^

Supravegherea bolnavilor cronici'

199

SUPRAVEGHEREA BOLNAVILOR CRONICI

Medicul de familie realizeaz supravegherea bolnavilor cronici prin controale medicale perio dice, explorri paraclinice i de laborator specifice evoluiei bolii i tratamentului indicat. La cabinetul medicului de familie exist re gistrul de evidena al bolnavilor cronici cu urm toarele afeciuni: diabet zaharat boli tiroidiene anemii boala ulceroas hepatite cronice ciroze boli cardio-vasculare (valvulopatii, boala coro narian ischemic, hipertensiunea arterial, cordul pulmonar cronic) boli pulmonare (BPOC, astm bronic, tuber culoza) boli renale (IRC, litiaza) colagenoze boli neurologice (AVC, boala Parkinson) afeciuni psihiatrice Medicul de familie nregistreaz cazurile noi de boal, pe care le raporteaz trimestrial centrului de statistic al direciei de sntate public, pe baza

acestor raportri urmirindu-se indicatorii de morbiditate i mortalitate la nivelul populaiei. Medicul de familie stabilete, mpreun cu medicul de spe cialitate, ritmul de urmrire a bolnavului din punct de vedere Clinic i paraclinic. Dispensarizarea bolilor cardiovasculare - examen clinic: cord (inspecie, palpare, percuie, auscultaie), artere periferice (palpare, auscultaie), sis tem venos, msurarea corect a tensiunii arteriale; - EKG radiografie cord-pulmon f ~ examenul fundului de ochi - examene de laborator: HLG, glicemie, lipidogram, uree, creatinin, examen sumar de urin). Dispensarizarea bolilor respiratorii - examen clinic (inspecie, palpare, percuie, auscultaie) - radiografie toraco-pulmonar - probe ventilatorii - teste alergologice - dac este cazul - examene de laborator: HLG, VSH, gaze sanguine. Dispensarizarea bolilor digestive - examen clinic - ecografie - esofagogastroduodenoscopia sau colonoscopia, dup caz - examene de laborator: HLG, VSH, glicemie, teste ale funciei hepatice, teste de coagulare, markeri virali sau tumorali. Dispensarizarea bolilor renale - examen clinic general - ecografie - examene de laborator: teste funcionale renale, exa men sumar de urin - radiografie abdominal simpl sau urografie. Dispensarizarea diabetului - examen clinic complet - examene de laborator: glicemie, glicozurie, explorarea funciei renale, profil lipidic - evaluare cardiovascular periodic - examen oftalmologie periodic (fund de ochi anual)

rtdieplar practic de MEDICIN DE FAM ILIE

examen neurologic periodic trimestrial - consult de specialitate (HbAl, microalbuminurie pe 24 de ore) - anual - internare ntr-un serviciu de specialitate pen tru evaluare complet Dispensarizarea bolilor de colagen - consultaie i evaluare periodic de ctre medicul spe cialist - examen clinic complet - examen radiologie - examen ecografic - examen de laborator: HLG, teste de inflamaie, teste imunologice i serologice specifice, teste funcionale renale, teste funcionale respiratorii - supravegherea atent a medicaiei specifice, a reaciilor adverse i monitorizarea acestora Dispensarizarea neoplasmelor - colaborare permanent cu specialistul oncolog - examen clinic complet, pentru depistarea precoce a recidivelor sau a metastazelor - identificarea reaciilor adverse ale terapiei specifice i combaterea acestora - examene de laborator: HLG, VSH, glicemie, probe renale, probe hepatice, markeri tumorali - explorri imagistice: radiologice, ecografice, tomografii, RMN. Dispensarizarea bolilor neurologice - examen clinic complet - examen oftalmologie periodic - examen neurologic periodic efectuat de ctre specialis tul neurolog - examene de laborator: HLG, glicemie, lipidogram, probe renale, teste de coagulare.

NTOCMIREA UNUI REGIM PENTRU BOLNAVII CU DIABET ZAHARAT

Regimul alimentar trebuie s fie elementar terapeutic cel mai important i cel mai constant prezent n tratamentul Diabetului zaharat de tip II, aflat n dispensarizarea activ a medicului de familie, n colaborare cu medicul de diabet, nutriie i boli diabetice. Obictivele regimului alimentar (al dietei) n diabetul zaharat sunt urmtoarele: 1. meninerea glicemiei la un nivel ct mai aproape de valorile normale; 2. normalizarea profilului lipic; 3. asigurarea unui aport caloric adecvat pen- ; tru atingerea i meninerea unei greuti ! optime i acoperirea nevoilor metabolice; ' 4. prevenirea i tratarea complicaiilor acute ale DZ (hipoglicemie, cetoacidoz diabe tic), precum i a complicaiilor cronice (nefropatie diabetic, neuropatie diabetic, boli cardiovasculare); 5. creterea calitii vieii pentru o alimen taie adecvat. Alimetaia persoanelor cu DZ nu este diferit i de a celorlalte persoane. Ea trebuie doar s fie adaptat necesitilor individuale i echilibrat din punct de vedere calitativ i cantitativ.

201

202

--------------------- ------ ndreptar practic de MEDICIN DE F A M ILIE

ntocmirea unui regim pentru bolnavii cu diabet zaharat

"

203

In funcie de greutatea iniial i a activitii zilnice de puse se calculeaz aportul energetic necesar. Pentru persoa nele supraponderale sau obeze se recomand regim hipocaloric n raport cu activitatea depus. Dup calculul necesa rului caloric, se trece la precizarea cantitilor de glucide (G), lipide (L) i proteine (P) exprimate procentual. Repartiia caloriilor pe principii alimentare (glucide, lipide, proteine) trebuie s in seama de necesiti, tipul tratamentului hipoglicemiant, stilul de via, prezena com plicaiilor cronice, preferine alimentare i posibiliti. Recomandrile privind cantitile de glucide, lipide, pro teine din raia caloric zilnic sunt, procentual, urmtoarele: - glucide 55-60%, - proteine 12-155 pn n 205, - lipide 25-30%. Aceast repartiie se poate modifica dac exist comorbiditi sau situaii fiziologice (sarcin, luzie). La micul dejun sunt repartizate 20-30% din totalul caloric, la prnz 30-40%, i seara 25-35% i pn la 15% la gustri. Ultima etap n ntocmirea unei diete este reprezentat de planificarea meselor i a echivalenelor specifice. Glucidele sau hidraii de carbon au un rol foarte impor tant n alctuirea unei diete pentru bolnavii de DZ. Glucidele se m part n glucide simple (monozaharide-glucoz, fructoz, galactoz i dizaharide-zaharoz, maltoz, lactoz) i glucide complexe (polizaharide - amidonul; digestibile i fibre vegetale - celuloz, hemiceluloz; pectinele - nedigestibile). Se consider o diet echilibrat dac din totalul glu cidelor permise 5-10% sunt glucide simple i 35-40% sunt glucide complexe. Fibrele alimentare nu determin creteri ale glicemiei, cele solubile n ap au rol n scderea absorbiei glucidelor i lipidelor alimentare, cele insolubile vor absorbi ap i contribuie la combaterea constipaiei. Se recomand un aport zilnic de 25-30g de fibre alimentare. Alimentele bogate n glucide induc creteri glicemice va riate ca timp de apariie, durat i intensitate. Acest compor tament variabil al glicemiei definete indexul glicemic (IG). Alimentele cu coninut caloric asemntor au IG diferit. Pinea alb are IG 100, alimentele cu index glicemic sub 55

au un coninut de fibre mai mare i sunt mai lent absorbabile, cele cu IG peste 75 se absorb mai repede, datorit coninutului redus n fibre. ^ Exemple de alimente i IG - Pinea alb are IG 100. - Alimente cu IG sub 55: fina de secar integral, orez brun, paste de fin integral, iaurt, lapte, mere, por;-i tocale etc. - Alimente cu IG peste 75: glucoz, miere, cartofi, orez alb, pepene, banan etc. Lipidele se recomand ntr-un procent de sub 20% din raia caloric zilnic. O diet prudent limiteaz aportul grsimilor saturate sub 10% din raia caloric zilnic i sub 33% din cea lipidic. Se recomand grsimile vegetale, polinesaturate, lichide la temperatura camerei care nu conin | i nu cresc colesterolul (pete, uleiuri de floarea soarelui, , porumb, rapi, alune, nuci, migdale. Uleiurile vegetale ; mononesaturate (msline, arahide) vor reprezenta 12-15% ^din raia caloric zilnic, ntr-un raport optim grsimi poli'nesaturate/mononesaturate de pete. : Organismul nu poate sintetiza acidul linoleic i linolenic, trebuie adui prin alimentaie (ulei de floarea soarelui, pe^ te, soia, in, cnep, nuci). Petii marini (macrou, hering, cod, i sardine, ton) ofer o cantitate mare de acizi grai nesaturai de tip omega 3, utili n scderea trigliceridelor. Colesterolul nu trebuie s depeasc 300mg/zi. Cele mai bogate alimente n colesterol sunt: glbenu de ou, viscerele, carnea gras, mezelurile, lactatele nedegresate. | Proteinele se recomand ntr-un procent de sub 25-30% t din raia caloric zilnic. n raia alimentar proporia proteinelor animale trebuie s fie de 'A-213 din totalul aportului proteic. Alcoolul ingerat n cantitate mic va fi calculat caloric (lg de alcool * 7 calorii). Excesul poate duce la afeciuni ale SNC, tubului digestiv, malabsorbiei, deficit de zinc, avita minoze. Cafeaua se recomand cu moderaie sub 150 ml/zi pentru | a nu determina tulburri de ritm, modificri ale funciei digestive, pierderi urinare de calciu.

204

Legume care conin 5g carbohidrai la lOOg produs (con sum admis fr cntar) ardei gras, castravei, ceap verde, ciuperci, conopid, dovlecei, fasole verde, gulii, lobod, roii vinete, ridichii, spanac, varz, elin. Legume care conin lOg carbohidrai la lOOg produs (con sum admis cu cntar): ceap (bulb), mazre, morcov, pstrnac, ptrunjel, sfecl. Fructe care conin 5g carbohidrai la lOOg produs (con sum admis fr cntar) grapefruit, lmi. Fructe care conin lOg carbohidrai la lOOg produs (con sum admis cu cntar): ananas, caise, cpuni, coacze, fragi, portocale, mandarine, piersici, mere. Fructe care conin peste lOg carbohidrai la lOOg produs (consum admis cu cntar): banane, ciree, gutui, mere dulci, prune, struguri, zmeur.
M o d e l d ie t igo c a r b o h id r a i _________________ _

NGRIJIRI PALIATIVE N MEDICINA DE FAMILIE

Dim ineaa: pine 50g, unt 20g, lapte 250ml; Gustare: pine 30g, urd 30g, roii 50g; P rnz: pine 60g, ciorb de perioare 250 ml, mncare de legume 150g, piersici 150g; ; Gustare: caise 150 g; Cin: tiuc lOOg, cartofi natur 100, unt lOg, compot de viine cu zaharin 150 g u

Definiie-. ngrijirea persoanei ce se apropie de sfritul vieii, de cele mai multe ori ca urmare a evoluiei unei boli cunoscute, frecvent cu evoluie ndelungat. Componente: comunicare cu pacientul vizite la domiciliu identificarea principalelor acuze ale pacien tului i ncercarea de a le ameliora, pentru a asigura un anumit confort pacientului realizarea unui climat de ncredere pacien tului i asigurarea sprijinului pn la sfritul vieii educaia familiei cu privire la principalele ma nevre de ngrijire: - schimbarea frecvent a poziiei bolnavului pentru a preveni apariia leziunilor de decubit, folosirea colacilor speciali - ridicarea pacientului n ezut pe parcursul zilei i tapotaj al toracelui pentru a preveni apariia pneumoniilor - masaj al membrelor inferioare pentru a ameliora hipotonia i hipotrofla muscular care se pot instala i pentru a preveni apariia tromboflebitelor ' - igiena cavitii bucale prin tergerea cu comprese umede sau cu glicerin boraxat
205

I i ' j ! 1 I

ndreptar practic de MEDICIN DE FA M ILIE

ngrijiri paliative n medicina de familie

207

- hidratarea corect a pacientului - asigurarea alimentaiei corespunztoare (detalii privind alimentele permise, modul de preparare, spaierea me selor) - folosirea chiloilor absorbani n cazul incontinenei ui'inare ngrijirea sondei urinare care va fi schimbat periodic de ctre un cadru medical ngrijirea colostomei, traheostomei etc. - pregtirea psihic a familiei - suport moral pentru familie n cazul decesului bolna vului. De ce este medicul de familie n msur s acorde asis ten terminal ? - cunoate cel mai bine pacientul, evoluia bolii, afeciu nile asociate - ine cont de religia, nivelul de educaie i convingerile pacientului - cunoate psihologia bolnavului i a familiei i poate gsi cea mai bun cale de comunicare cu acetia - n decursul timpului ctig ncrederea bolnavului i a familiei - poate aprecia posibilitile de ngrijire i susinere a bolnavului n familie.
P r in c ip a l e l e s e m n e i s im p t o m e ALE PACIENILOR N FAZ TERMINAL

2. Greuri i vrsturi a. medicaie antiemetic administrat per os, parenteral sau intrarectal, dup caz # b. tratamentul se abge n funcie de cauza determinant: t chimioterapie, iritaie gastric prin AINS, reflux gastro-esofagian. 3. Sughi a. administrare de metoclopramid, haloperidol etc. - 4. Dispnee ; a. bronhodilatatoare, mucolitice, expectorante - n obs trucia bronic b. drenaj pleural - n disfuncia restrictiv prin pleurezie c. oxigenoterapie. 5. Depresie - utilizarea cu pruden a antidepresivelor 6. Agitaie psihomotorie, tulburri de somn - haloperidol, anxiolitice. 7. Leziuni de decubit - evitarea folosirii pudrelor la nivelul plicilor, soluii antiseptice ; 8. Constipaia - diet bogat n fibre, hidratare corect, la xative de volum, clisme la nevoie.

1. Durerea a. se ncepe cu analgezice obinuite (AINS) b. se folosesc doze progresive, crescnd doza numai la nevoie c. se moduleaz tratamentul analgezic dup Scala analogvizual (VAS) d. se trece la urmtoarea etap de analgezie cnd durerea nu mai rspunde la tratament e. analgezicele opioide se prescriu (de preferat) cu specialistul n terapia durerii care va stabili doza i ritmul de administrare, astfel nct s se menin controlul durerii.

; ;;

i; k.

23
EDUCAIA TERAPEUTIC A PACIENTULUI

24
MODALITI DE PRESCRIERE A MEDICAMENTELOR CONFORM LEGISLAIEI

Problema major a medicinii, care apare la mai mult de 50% dintre pacieni, este compliana la tra- 5 tament. : Urmtorii factori sunt asociai cu creterea complianei: i 1 . pacientul este (n general) mulumit de doctor * 2. regimul terapeutic simplu li 3. informaiile suplimentare scrise 4. durata mai lung a consultaiilor sau prescrierea n timpul vizitelor la domiciliu fi 5 . prescrierea asociat cu educaia sanitar ^ 6. continuitatea asistenei medicului generalist 7 . ncurajarea autourmririi de ctre -pacient _| 8 . credin n eficacitatea tratamentului. 5 Educaia terapeutic a pacientului nseamn s:^ 1 . l poi face pe bolnav s neleag ce boal are,^ 2. care este evoluia natural a bolii i evoluia! sub tratament, j| 3. care sunt complicaiile posibile la ntreruperea i neavizat a tratamentului precum i riscurile automedicaiei, 4. i explici care este regimul igieno-dietetic impus de boala sa i importana acestuia n efica citatea tratamentului, 2 5 . n cazul salariailor este necesar s le explici care sunt incompatibilitile ntre boala depis-1 tat i profesie (ex. lucrul la nlime pentru.un bolnav cu HTA).

Exist cinci subliste de medicamente: A (care sunt compensate n proporie de 90% din preul de referin, rmnnd ca restul de 10% s fie suportat de pacient), B (care sunt compensate n proporie de 50% din preul de referin), C, (care sunt compensate 100% din preul de referin pentru anumite boli cronice - ex.: poliartrita reumatoid, insuficiena cardiac, epilepsie, etc). C, (procent de compensare 100%) cuprinde DCI-urile corespunztoare medicamentelor de care beneficiaz asiguraii inclui n pro gramele naionale de sntate, cu scop curativ n tratam ent ambulator i spitalicesc (boli transmisibile, diabet zaharat, oncologie, talasemie, boli endocrine). C3(procent de compensare 100%) cuprinde DCIurile, altele dect din A, B, C,, C2, indicate pentru copiii < 18 ani, tineri de la 18-26 de ani dac sunt elevi, studeni, ucenici i nu realizeaz venituri din munc, precum i gravide i luze. In funcie de tipul evolutiv al bolii prescripia poate face pentru maxim cinci zile n bolile acute,
209

; j
1

210

'*

ndreptar practic dc MEDICIN DE FA M iU

M odaliti dc prescriere a medicamentelor conformlegislaiei

7 zile n bolile subacute i 30 zile n bolile cronice. Ridicarea | Pentru afeciunile cronice un asigurat beneficiaz de: 1. sublista A - o singur prescripie pe lun cu maxim medicamentelor de la farmacie se poate face n 24-48 de 4 medicamente ore n cazul reetelor pentru boli acute sau subacute i in 2. sublista B - o singur prescripie pe lun cu maxim 30 de zile cele pentru boli cronice, de la data emiterii lor de 3 medicamente a crei valoare total la preul de vnza ctre medic sau n cazul terapiei prestabile i a evoluia re cu amnuntul este maxim 300 RON, cu excepia bune, se poate prescrie tratamentul n bolile cronice pe o prescrierilor care conin un medicament corespunztor perioada pn la 90 de zile. DCl-urilor notate cu C2, C3. Prescrierea medicamentelor cu i fr contribuie per 3. sublista C, - o prescripie lunar cu maxim 3 medica sonal se face conform normelor cuprinse n ordinul comuti mente. al ministrului sntii i al preedintelui Casei Naionale de Pentru afeciunile acute sau subacute un asigurat poate Asigurri de Sntate, intrat n vigoare la data de 17 octom beneficia, ori de cte ori este nevoie, de prescripii medicale brie 2005, din care spicuim: |.CU medicamente din sublista A i/sau B, emise n aceleai A. Principii generale condiii ca pentru afeciunile cronice (ca numr de medica 1. Formularele de prescripii medicale se completeaz in mente sau ca valoare pe fiecare prescripie). ordinea cronologic a consultaiilor. m 2. Pe acelai formular pot fi prescrise medicamente din gj toate sublistele (A, B, C,, C2, C3). ; 3. Prezena n formular a doar 7 poziii nu limiteaz drepturile asiguratului prevzute n H.G. 23o/2005. cu modificrile i completrile ulterioare. n situaiile in care, pentru afeciunile/bolile cronice de care sufer, asiguratul necesit mai mult de 7 medicamente diferite, ft din subliste diferite, se vor elibera dou prescripii medicale. B. Reguli de completare a formularelor Cmpul 3 - se vor nota toate diagnosticele pacientului pentru care au fost prescrise medicamente. Pe acelai h formular nu se vor combina tipurile de diagnostic acut. subacut i cronic. Cmpul 4 - prescripia propriu-zis: i. se noteaz procentul corespunztor de compensare aferent listei din care face parte medicamentul ii. pentru medicamentele din sublista C se va nota i categoria de boal (G1-G31) iii. denumirea comun internaional, forma farma ceutic, concentraia i denumirea comercial pen tru cazurile justificate medical.

Metodologia eliberrii scutirilor medicale pentru sport-----

213

METODOLOGIA ELIBERRII SCUTIRILOR MEDICALE PENTRU SPORT

Scutirile medicale de la orele de educaie fizic se elibereaz de medicul unitii colare sau studeneti pe formularul adeverinei medicale, n funcie de forma clinic i deficienele func ionale consecutive, scutirile pot fi:
A. Anuale:

inaPtP 1ial numai pentru unele dintre activitile impuse de programa analitic a leciilor de educaie fizic. 3. Scutirile medicale de orele de educaie fizic nu pot fi eliberate retroactiv, ele fiind valabile din ziua acordrii lor (cu excepia adeverinelor medicale de motivare pentru perioadele cnd un elev/student este absent de la toate obiectele de nvmnt din cauz de boal). 4. Scutirile medicale de educaie fizic vor fi nscrise pe formularul de adeverin medical. Indicaiile terapeutice vor fi nscrise separat i se vor altur adeverinei medicale sus numite. 5. Baremul cu afeciuni pentru care se acord scutiri medi cale de educaie fizic este cuprins n anexa 4.
Ba r e m c u a f e c i u n i l e p e n t r u c a r e SE ACORD SCUTIRI PE EDUCAIE FIZIC
Tipul de scutire i perioada scutirii i parazitare Total - anual Parial - anual sau fr scutire Total - 6 luni de la debut Total - 12 luni de la debut, apoi parial anual ori fr scutire, n (uncie de eventualele sechele clinice i paraclinice Total - 12 luni de la debut, apoi parial anual ori fr scutire, n funcie de eventualele sechele clinice i paraclinice Total - 12 luni de la debut Total - anual Total - 12 luni de la debut, apoi parial anual ori fr scutire, n funcie de eventualele sechele clinice i paraclinice Total - 6 luni de la operaie, apoi parial anual, ori fr scutire, n funcie de eventualele sechele clinice i paraclinice

Afeciunea sau inapi total pentru activitatea de educaie grupul de afeciuni fizic, fr not la acest obiect. La recoman Boli infecioase darea medicului se pot efectua n cadrul orei | de educaie fizic unele exerciii uoare de | 1 . Tuberculoza primar sau secundar stabilizat dezvoltare fizic armonioas. 4 2. Primoinfecia TBC inapi total pentru activitatea de educaie nemanifest clinic (ocult) 3 . Scarlatina necomplicat fizica, fr not, dar cu recomandarea de postmeningit cultur fizic medical recuperatorie n_ 4. Status (indiferent de etiologie cabinete sau centre de specialitate. ElevilorJ i studenilor care nva n localiti fr posibiliti de recuperare prin cultur fizic 5. Status postencefalit medical li se va recomanda un program* difereniat de exerciii n cadrul orelor dlj educaie fizic. * | Slatus posthepalit viral acut inapi parial, numai pontiu unele dintre \M -SIDA vitile impuse de programa analitic a leciilor 'o. Alte stri status post ' boli infecioase severe de educaie fizic, cu not la acest obiect, .y temporare (pe durate variabile, sub un | colar/universitar, recomandate de m ed ic)^ ^ inapi total pentru activitatea de educaki fizic; Status postchist hidatic pulmonar, hepatic operat

ndreptar practic dc MEDICIN DE FAMU Afeciunea sau grupul de afeciuni Tipul de scutire i perioada scutirii

Metodologia eliberrii scutirilor mcdicale pentru spori -Afeciunea sau grupul de afeciuni Tipul de scutire i perioada scutirii

II.Tumori . Tumori maligne inclusiv Total - anual { boala Hodgkin, limfoame, leucemii . Tumori benigne extinse inclusiv Total - anual ori parial , hemangioame i limfangioame - anual, n funcie de ; intensitatea fenomenelor clinice, extindere i localizare III. Boli ale sngelui i ale organelor hematopoietice . Anemii cronice manifeste Total pn la redresare, prin carene cronice de fier apoi parial - anual, sau fr scutire . Anemii hemolitice ereditare Total - anual cu excepia talasemiilor . Anemii megaloblastice Total - anual pernicioase Addison-Biermer, e . Talasemia major - Cooley Total - anual . Talasemia major Total sau parial anual, ori fr scutire, in funcie de stadiu sau fr splenomegalie . Anemii hemolitice dobndite Total ori parial - anual, n funcie de forma clinic . Anemii aplastice Total - anual . Anemii sideroblastice Total - anual . Afibrinogenemii i alte Total - anual sindroame de defibrinare . Hemofilia tip A Total - anual . Hemofilia tip B - Christmas Total - anual . Boala von Willebrand Total - anual . Hemofilia tip C - Rosenthal Total - anual . Alte tulburri manifeste Total - anual de coagulare . Trombocitopenii de diverse Total sau parial - anual, etiologii fr prinderea splinei n funcie de forma clinic . Trombocitopenii de diverse Total - anual etiologii cu prinderea splinei . Alte boli hemoragice cronice Total - anual cu manifestri clinice pronunate . Agranulocitoze Total - anual . Status postsplenectomie Total un an de la operaie, posttraumatic apoi parial nc un an, ulterior fr scutire . Hipersplenismul Total - anual . Policitemia Total - anual :. Histiocitoz X Total - anual Hand-Schuller-Christian '. Sindroame imunodeficitare Total ori parial - anual, cu excepia SIDA n funcie de forma clinic . Sarcoidoze Total - anual '. Crioglobulinemia Total - anual

IV. Bolile aparatului c irculator Reumatismul articular acut fr sechele cardiace Stenoza mitral reumatismal Insuficiena mitral reumatismal Dubl leziune mitral reumatismal Prolapsul valvei mitrale cu crize de tahicardie n APP Mic prolaps de valv mitral fr antecedente de tulburri de ritm secundare Stenoza aortic reumatismal Insuficiena aortic reumatismal Dubl leziune aortic reumatismal Stenoz sau insuficien tricuspidian reumatismal Endocardit subacut (lent) Hipertensiunea arterial esenial stadiul Kll Hipertensiunea arterial oscilant juvenil (de limita) Pericardite cronice Cardiomiopatie cu dilataie Cardiomiopatie hipertrofic obstructiv Cardiomiopatie hipertrofic neobstructiv Alte cardiomiopatii patente Bloc atrioventricular gradul I Bloc atrioventricular gradul II Bloc atrioventricular gradul III (complet) Bloc de ramur dreapt incomplet Bloc de ramur stng Sindrom de preexcitaie Wolf Parkinson White fr antecedente de tulburri de ritm paroxistice Sindrom de excitaie Wolf Parkinson White cu antecedente de tulburri de ritm paroxistice Sindrom de preexcitaie tip B Lown Ganong Levine Tahicardie recidivant supraventricular Tahicardie recidivant ventricular Bradicardie sinusal Total - anual Total - anual Total - anual Total - anual Total - anual Parial (la aprecierea specialistului) - anual sau temporar Total - anual Total - anual Total - anual Total - anual

Total - anual Total - anual Total - anual Total - anual Total - anual Total Parial Total Total anual - anual anual anual

Total - anual

Parial - anual Total - anual Total - anual Parial - anual

ndreptar practic c/e MEDICIN DE FAMILIE Afeciunea sau grupul de afeciuni 30. Tahicardie sinusal persistent 31. Aritmie extrasistolic supraventricular sistematizat 32. Aritmie extrasistolic ventricular sistematizat 33. Anevrism aortic 34. Alte anevrisme vasculare 35. Sindrom Raynaud Tipul de scutire i perioada scutirii

Metodologia eliberrii scutirilor medicale pentru sport ~ Afeciunea sau grupul de afeciuni 59. Tetralogia i pentalogia Fallot operat cu cord normal 60. Tetralogia i pentalogia Fallot cu cord rezidual mrit de volum 61. Tetralogia i pentalogia Fallot neoperat 62. Malformaii ale valvei pulmonare fr rsunet hemodinamic 63. Malformaii ale valvei pulmonare cu rsunet hemodinamic 64. Stenoza congenital a valvei aortice fr rsunet hemodinamic 65. Stenoza congenital a valvei aortico cu rsunet hemodinamic 66. Insuficiena congenital a valvei aortice 67. Dextrocardia 68. Alte malformaii cardiace cu rsunet hemodinamic 69. Coarctaia de aort neoperat 70. Coarctaia de aort operat 71. Alte malformaii ale vaselor mari Tipul de scutire i perioada scutirii Total - anual Total - anual Total - anual Total - anual Total - anual Total - anual Total - anual Total - anual Fr scutire Total - anual Total - anual Total - anual, apoi treptat, parial - anual Total - anual

Total - anual Total - anual Total - anual Total sau parial temporar (numai n anotimpul rece) Total - anual Parial - temporar (n sezonul rece) Total - anual Total - anual Total - anual Parial - anual Total - anual Total sau parial - anual ? Total - anual Parial - anual

36. Trombangeita obliterant Burger 37. Acrosindrom 38. Alte arterite 39. Telangiectazia hemoragic ereditar Rendu Osler Weber 40. Flebite i tromboflebite cronice 41. Alte tulburri de circulaie periferic 42. Ulcer varicos 43. Limfadenite cronice 44. Limfedemul 45. Suflu sistolic inocent sau funcional cu modificri EKG i radiologice 46. Suflu sistolic inocent sau funcional fr modificri EKG i radiologice 47. Hipotensiune ortostatic 48. Stenoz subvalvuiar aortic larg 49. Stenoz larg pulmonar 50. Preponderen de ventricul stng 51. Alte boli cardiovasculare cu simptomatologie manifest 52. Persisten de canal arterial operat cu cord normal 53. Persisten de canal arterial operat cu cord rezidual mrit de volum 54. Defect septal interventricular cu unt mic 55. Defect septal interventricular cu rsunet hemodinamic 56. Defect septal interatrial fr rsunet hemodinamic 57. Defect septal interatrial cu rsunet hemodinamic 58. Canal atrioventricular comun

Total - anual Parial - anual Parial - anual Total sau parial anual sau temporar Total - anual Total - 12 luni de la operaie, dup care parial - anual Total - anual

Total - anual Total - anual Total - anual Total - anual Tolal - anual

V. Bolile aparatului respirator 1. Rinit cronic fr sindrom Fr scutire obstructiv respirator 2. Sinuzita cronic Total sau parial anual sau temporar 3. Status postpneumopatii acute Total - temporar, ntre ' 3 i 6 luni de la remisiune 4. Status postpleurezii Total - temporar, ntre netuberculoase 3 i 6 luni de la remisiune 5. Status postbronhopneumonii Total - temporar, ntre 3 i 6 luni de la remisiune 6. Broniectazia Total - anual 7. Supuraii cronice pulmonare Total - anual 8. Bronit astmatiform cu ultima Total - anual criz n urm cu mai puin de 12 luni 9. Bronit astmatiform cu ultima Parial - temporar n criz n urm cu peste 12 luni sezonul cald i total temporar, n sezonul recc 10. Astmul bronic cu ultima criz Total - anual n urm cu mai puin de 12 luni 11. Astmul bronic cu ultima criz Total - anual sau n urm cu peste 12 luni parial X - temporar, n sezonul cald i total temporar, n sezonul rece . Status postpneumotorax spontan Total - un an de la debu . Pahipleurita Total - anual . Alte boli respiratorii cronice cu Total - anual manifestri clinice patente

218

* ------------------ ----Afeciunea sau grupul de afeciuni

ndreptar practic da MEDICIN DE FAMIit Tipul de scutire i perioada scutirii

Metodologia eliberrii scutirilor medicale pentru sport Afeciunea sau grupul de afeciuni 17. Ectopia testicular 18. Varicocelul i hidrocelul 19. Alte afeciuni genitale masculine cronice inclusiv congenitale cu tulburri funcionale manifeste 20. Malformaii congenitale ale aparatului renourinar fr tulburri funcionale manifeste 21. Malformaii congenitale ale ' aparatului renourinar cu tulburri funcionale manifeste Tipul de scutire i perioada scutirii Fr scutire Parial - anual Total - anual

VI. Bolile aparatului digestiv I. Ulcerul gastro-duodenal cronic Total - anual Ulcerul gastro-duodenal n Parial - anual faz de acalmie prelungit i. Gastroduodenit cronic Parial - anual I. Ileita terminal Crohn Total - anual > . Rectocolita ulcerohemoragic Total - anual i. Enterita cronic Total - anual '. Boala Wilson (degenerescen Total - anual hepatolenticular) i. Hepatita cronic persistent Total - anual ). Hepatita cronic activ Total - anual (evolutiv, agresiv) ). Ciroza hepatic Total - anual . Litiaza biliar cu crize dureroase Total - anual !. Colecistita cronic Total - anual I. Dischinezia biliar hipertonic Total - anual sau temporar L Pancreatita cronic cu Total - anual sindrom diareic cronic i. Sindroame diareice Total sau parial - anual cronice de alt natur i. Alte boli digestive cronice Total - anual cu manifestri clinice persistente Malformaii ale aparatului Total - anual digestiv i ale anexelor cu manifestri clinice patente VII. B olile aparatului . Glomerulonefrita acut . Glomerulonefrita cronic l. Hematurii recidivante i persistente > . Sindromul nefrotic i. Nefrite interstiiale i. Pielonefrita cronic '. Hidronefrozele i. Alte nefropatii cu tulburri funcionale manifeste i. Insuficien renal cronic Litiaz renal i ureteral cu crize dureroase . Litiaz renal i ureteral fr crize de ce! puin un an :. Infecie urinar cronic i. Ptoza renal . Salpingite cronice i. Chist ovarian neoperat genito-urinar Total - 12 luni de la debut Total - anual Total - anual Total Total Total Total Total anual anual anual anual anual

Total - anual

Total - anual Total - anual Parial - anual Total - anual Total - anual Total sau parial - anual Parial - anual sau fr scutire la aprecierea specialistului Total - anual

i. Alte afeciuni genitale cronice feminine (inclusiv congenitale) cu tulburri funcionale manifeste

VIII. Bolile endocrine i de m etabolism Parial - anual 1. Mixedemul Fr scutire 2. Hipotiroidia juvenil Fr scutire . 3. Gu pubertar i postpubertar eutiroidian Parial - anual sau fr 4. Gu multinodular netoxic scutire Total sau parial - anual, ' 5. Tiroidite cronice n funcie de forma clinic Total - anual 6. Hipoparatiroidism cu manifestri clinice patente Total - 12 luni de la 7. Status posttiroidectomie operaie, apoi total sau parial - anual, la aprecierea specialistului Total sau parial - anual 8. Nanismul hipofizar netumoral Total - anual 9. Nanismul hipofizar tumoral Total sau parial - anual 10. Alte forme de nanism (cu nlime mai mic dect media - 3 deviaii standard fa de valoarea normal a vrstei i sexului) Total - anual 11. Nanism condrodisplazic Total - anual sau fr 12. Obezitatea simpl (familial, scutire, la aprecierea prin aport, hiperfagic) specialistului fr complicaii Total - anual 13. Obezitate central lezional Total - anual 14. Sindrom adiposogenital congenital 15. Pubertatea precoce 16. Pubertatea ntrziat cu infantilism sexual (peste vrsta de 15 ani) Parial - anual sau fr 17. Mastoza chistic scutire Total - temporar n 18. Dismenoreea cronic perioada ciclului i n rest parial - anual sau fr scutire Parial (fr probele de 19. Tetania (spasmofilia) latent alergare de rezisten i fr stri prelipotimice vitez) - anual

220

Afeciunea sau grupul de afeciuni

Metodologia eliberrii scutirilor medicale pentru sport Tipul de scutire i perioada scutirii * 4. 5. 6. 7. 8. 9. Afeciunea sau grupul de afeciuni

"

>221

Tipul de scutire i perioada scutirii

20. Tetania (spasmofilia) manifest cu stri (pre)lipotimice periodice 21. Hiperparatiroidia tip Recklinghausen 22. Acromegalia i gigantismul 23. Diabetul insipid tumoral 24. Alte forme de diabet insipid 25. Sindromul Cushing 26. Insuficiena suprarenalian cronic tip Addison 27. Menometroragiile juvenile

Parial (fr probele de :-! alergare de rezisten i vitez i cele de gimnastic' acrobatic) - anual Total - anual Total Total Total Total Total anual anual anual anual anual

28. Diabetul zaharat juvenil tip I, insulinodependent echilibrat specialistului 29. Diabetul zaharat juvenil tip I, insulinodependent labil cu decompensri repetate 30. Diabetul zaharat juvenil tip I, insulinodependent complicat 31. Diabetul zaharat juvenil, non-insulinodependent tip Mody 32. Alte tulburri endocrine cu tulburri funcionale manifeste 33. Ginecomastia masculin pubertar 34. Mucopolizaharidoza (sindromul Hurler) 35. Tireotoxicoza Bascdow 36. Sindromul Turner necomplicat 37. Sindromul Noonan (sindrom Turner masculin) 38. Sindrom Klinefelter 39. Alte anomalii cromozomiale cu simptomatologie clinic moderat 40. Alte anomalii cromozomiale cu simptomatologie clinic manifest

Total - temporar n timpul ciclului, parial temporar n caz de tratament hormonal, n rest fr scutire Total sau parial - anual, la indicaia (compensat) Total - anual Total - anual Parial - anual Total - anual Fr scutire sau parial temporar Total - anual Total - anual Total - anual Total - anual Total - anual Parial - anual

Amiotrotii spinale Total - anual Sindroame parkinsoniene Total - anual Neuromiopatii Total - anual Torticolis spasmodic Total - anual Sindroame extrapiramidalo Total - anual Epilepsie cu EEG alterat, Total - anual dar fr crize sub tratament 10. Epilepsie cu EEG alterat, Total - anual cu crize prezente 11. Antecedente de crize epileptice Parial (cu precizarea (cu peste 3 ani de la ultima mnunit de ctre specialist a tipului de criz) cu EEG normalizat exerciii fizice interzise) i fr tratament specific - anual Total sau parial - anual 12. Migrena sau temporar Total- 1 2 luni de la 13. Cerebrasteniile dup traumatism, apoi total sau traumatisme craniocerebrale parial - anual cu modificri EEG reziduale difuze Parial - temporar 14. Cerebrasteniile dup traumatisme craniocerebrale cu EEG normal Total - anual 15. Sindroame menierniforme neurologice Total - anual 16. Sindroame cerebrovasculare Total - temporar, apoi 17. Nevrite i polinevrite parial - anual Total - temporar, apoi 18. Radiculonevrite (brahiale, parial - anual lombosacrate) Total - anual 19. Neuropatii ereditare i idiopaiicc (boala Charcot-Maric-Toolh, etc.) 20. Miastenia 21. Distrofiile musculare (Duchenne) 22. Hidrocefalia operat (cu valv Holtzer) 23. Hidrocefalia stabilizat 24. Mielopatii 25. Alte boli neurologice cu manifestri clinice patente 26. Neurofibromatozcle (Recklinghausen, Bourneville, scleroza tuberculoas) Total - anual Totala - anuala Total - anual

Total - anual

IX. Bolile sistem ulu i nervos 1. Sindroame ataxice Total - anual i cerebeloase 2. Paraplegii, monoplegii, Total - anual diplegii de diverse etiologii 3. Parapareza, monopareze, Total (eventual cu indicaie dipareze, hemipareze de cultur fizic medical de diverse etiologii recuperatorie) - anual

X. Tulburri mentale i de com portam ent 1. Psihoza schizofrenic Total - anual (inclusiv sindromul discordant sau autist) 2. Tulburri delirante persistente Totala - anuala (paranoia) 3. Mania (n stadiul de remisiune) Parial - anuala

- ndreptar practic de MEDICIN DE F A M ILIE I .' Metodologia eliberrii scutirilor medicale pentru spoit Afeciunea sau grupul de afeciuni . Psihoza maniaco-depresiv (tulburare afectiv bipolar) n perioada de remisiune . Tulburri psihopatice depresive . Tulburri depresiv - anxioase . Tulburri anxioase fobice . Tulburri obsesiv - compulsive . Nevroza isteric . Nevroza psihastenic . Neurastenia . Alte tulburri nevrotice . Anorexia nervoas . Boala ticurilor (Gilles de la Tourette) . Alte psihoze . Tulburri de comportament tip hiperkinetic XI. Otita medie supurat cronic Otomastoidita supurat cronic . Hipoacuzia bilateral cu pierdere sever de auz (peste 35 dB) . Boala Menier . Alte sindroame vertiginoase periferice tip ORL . Insuficien respiratorie nazal prin obstrucie mecanic . Sechele dup malformaii congenitale ale extremitii cefalice i gtului cu tulburri funcionale patente (ex. keilognatopalatoschizis operat sau nu) . Traumatisme craniofaciale cu sechele estetice i funcionale majore . Stenoze laringiene congenitale sau dobndite (cu insuficien respiratorie la efort) Tipul de scutire i perioada scutirii Parial - anual Parial sau total - anual Parial - anual Parial - anual Parial - anual Parial - anuala Parial - anual Parial - anual Parial - anual Parial sau total - anual Parial sau total - anual Parial sau total - anual Parial - anual sau fr scutire Afeciuni ORL Total - anual Total - anual Total - anual (n colile speciale pentru deficieni auditivi, parial) sau parial anual, la recomandarea specialistului Total - anual Total - anual Total - anual Total - anual Afeciunea sau grupul de afeciuni Tipul de scutire i perioada scutirii Parial - anual, sau fr scutire (la indicaia oftalmologului) Total - anual

Total - anual

Total - anual

XII. Afeciuni oftalmologice . Miopii cu leziuni de fund Total - anual de ochi i acuitate vizual sub 1 iO la ochiul cel mai bun . Miopii cu 1' iuni de fund de ochi Total - anual i acuitate vizu^ ntre 1/3 i 1/10 la ochiui cel bun . Miopii cu leziuni de fund de ochi Total - anual i acuitate vizual ntre 1/3 i 2/3 la ochiul cel mai bun

5. Ambliopii (de alt cauz dect prin miopii) cu AV sub 1/10 la ochiul cel mai bun Total - anual 6. Ambliopii (de alt cauz dect prin miopii) cu AV ntre 1/3 i 1/10 la ochiul cel mai bun Total sau parial 7. Ambliopii (de alt cauz anual, la aprecierea dect prin miopii) cu AV specialistului 1/3 i 2/3 la ochiul cel n i bun Total - anual 8. Glaucomul (congenital, traumatic, inflamator) Total - anual 9. Dezlipirea de retin Total - anual 10. Corioretinita Total - anual 11. Nevritele optice Total - anual 12. ngustri ale cmpului vizual Total - anual 13. Exoftalmii (inflamatorii, vasculare, traumatice) Parial - anual 14. Cecitatea uni lateral cu AV la ochiul sntos 2/3 - 1 Total - anual 15. Cecitatea uni lateral cu AV la ochiul sntos .. sau mai mic 16. Alte afeciuni oculare evolutive 17. Anizometropiile mai mari de 3 dioptrii Parial - anual 18. Conjunctivite cronice Parial - anual 19. Blefaroconjunctivitele cronice Total - anual 20. Diplopiile Total - anual 21. Iridociclite cronice Total sau parial - anual, 22. Anomalii congenitale ale la aprecierea specialistului anexelor globilor oculari (ptoza palpebral, aparat lacrimal, paralizii musculare) Total - anual 23. Anomalii congenitale ale globilor oculari (microftalmie, keratocon, colobom uveal, ale cristalinului sau ale nervului optic, aniridie, lenticon) XIII. Bolile pielii i esutului subcutanat Total - anual 1. Dermatoze buloase (pemfigus, herpetiforme, Duhring-Broco) Total - anual 2. Dermite atopice (prurigo Besnier, eczeme, neurodermite) Total sau parial - anual 3. Psoriazis sau fr scutire, la aprecierea specialistului

ndreptat practic de MEDICIN DE FAM ILIE : Metodologia eliberrii scutirilor medicale pentru sport ~ Afeciunea sau grupul de afeciuni Tipul de scutire i perioada scutirii Total sau parial - anual, la aprecierea specialistului Total - anual Afeciunea sau grupul de afeciuni 10. Redori articulare mai laxe 11. Anchiloze articulare 12. Hemartroze Tipul de scutire i perioada scutirii

. Eritem polimorf (bulos, nebulos, epidermoliza necrozant) . Eritemul nodos

. . . .

Total - temporar n perioada de evoluie, apoi fr scutire Eritrodermia Total - anual Keratoza palmo-plantar Total - anual Lupus eritematos Total - anual Cicatrici kieloide Total sau parial - anual : sau fr scutire, la aprecierea specialistului (n funcie de tulburrile funcionale) Micoze recidivante suprainfectate Total - temporar Alte boli cronice suprainfectate Total - anual ale esutului celular subcutanat (inclusiv congenitale) cu manifestri clinice patente XIV. Bolile sistemului osteoarticular, muchilor i esutului conjunctiv Artrita cronic juvenil Total - anual (artrita reumatoid, boala Still) Spondilartrita anchilozant Total (eventual cu cultur fizic medical recuperatorie) - anual Deformri marcate ale Total - anual .. minilor i braelor de diverse etiologii Deformri marcate ale Total - anual picioarelor i gambelor Picior plat valg decompensat, Total (eventual cu cultur dureros i cu tulburri trolice fizic medical recuperatorie) sau parial > - anual, la aprecierea = specialistului ortoped Luxaia recidivant a rotulei Total (eventual cu cultur fizic medical s recuperatorie) - anual - Leziuni de menise operate Total - temporar (6 luni 1 de la operaie) apoi parial - temporar pe durata stabilit de ortoped, finalmente fr scutire Luxaii i subluxaii recidivante Total (eventual cu cultur -" i fizic medical -s recuperatorie) - anual Redori articulare strnse Total (eventual cu cultur fizic medical recuperatorie) - anual

13. Hiperluxaii articulare 14. Panarterita nodoas 15. Alte vasculopatii necrozante cronice 16. LES 17. Dermatomiozita juvenil 18. Polimiozita 19. Sclerodermia 20. Sindrom Gougerat-Sjogren 21. Alte atingeri sistemice ale esutului conjunctiv 22. Cifoza juvenil Scheurmann (osteocondrita vertebral) 23. Scolioza gradul I (sub 30 unghiul curburii primare) dar fr rotaie vertebral 24. Scolioza gradul II (sub 30 unghiul curburii primare) cu nceput de rotaie vertebral 25. Scolioza gradul II (ntre 30-59 unghiul recuperatorie) curburii primare) cu rotaie vertebral 26. Scolioza gradul III (ntre 60-90 unghiul curburii primare) cu gibus costovertebral 27. Scolioza gradul IV (90 unghiul curburii primare) deformant 28. Spondilolistezis 29. Spondiloliza 30. Alte afeciuni dobndite cu tulburri funcionale manifeste ale coloanei vertebrale 31. Sechele dup fracturi vertebrale 32. Tasarea vertebral 33. Discopatii vertebrale (lumbago cronic, sechele dup hernii vertebrale operate) cu sau fr sciatalgii 34. Refracia aponevrozei palmare lip Dupuytrene 35. Exostoza calcanean

Total - temporar (cu durat variabil la recomandarea ortopedului) Total - anual Total - anual Total - anual

Total - anual Total - anual Total - anual n funcie de stadiul evolutiv, total sau parial - anual Parial (fr gimnastic

Parial (fr gimnastic acrobatic, i unele probe atletice i unele jocuri) anual Total (eventual cu cultur fizic medical

. .

Total (eventual cu cultur fizic medical recuperatorie)

6.

7.

Total - anual Total - anual Total - anual (i cu eventuale recomandri de cultur fizic medical)

8.

9.

Parial - anual Total - anual

- ndreptar practic de MEDICIN DE FA M ILIE Afeciunea sau grupul de afeciuni 36. Afeciuni ale esuturilor moi cu tulburri funcionale manifeste 37. Osteite, osteoze, displazii osoase, chisturi osoase 38. Osteomielita cronic 39. Osteonecroze 40. Osteita deformant Paget 41. Osteocondrita juvenil a bazinului 42. Osteocondrita juvenil a capului femural Legg-Perthes-Calve 43. Coxa plana 44. Alte osteocondrite cu tulburri funcionale manifeste 45. Pseudoartroze cu tulburri funcionale manifeste 46. Alte afeciuni osoase dobndite cu tulburri funcionale manifeste 47. Apofizita tibial anterioar (boala Lannelongue-Osgood-Schlatter) Tipul de scutire i perioada scutirii Total - anual Total - anual Total Total Total Total Total anual anual definitiv anual anual

Metodologia eliberrii scutirilor medicale pentru sport Afeciunea sau grupul de afeciuni Tipul de scutire i perioada scutirii

Total - anual Total - anual Parial - anual, sau fr scutire (la aprecierea ortopedului) Total - anual (i cu eventuale recomandri de cultur fizic medical) Total - anual Total sau parial - anual (i cu eventuale recomandri de cultur fizic medical) Total - anual Total - anual Total sau parial - anual (i cu eventuale recomandri de cultur fizic medical) Total - anual

49. Luxaia congenital de old operat cu sechele clinice 50. Luxaia congenital de old tratat ortopedic fr sechele clinice 51. Luxaia congenital de old tratat ortopedic sechele clinice 52. Coxa valga sau vara 53. Picior strmb congenital (var equin) operat fr sechele clinice 54. Picior strmb congenital (var equin) operat cu sechele clinice 55. Alte anomalii congenitale ale piciorului cu tulburri funcionale 56. Torace nfundat sau carenat fr tulburri funcionale respiratorii 57. Torace nfundat sau carenat cu tulburri funcionale respiratorii 58. Torticolis congenital neoperat 59. Deformri congenitale ale membrelor toracal (sechele maladie amniotic) cu impoten funcional

Total - anual (i cu eventuale recomandari de cultur fizic medical) Fr scutire Total sau parial - anual (i cu eventuale recomandri de cultur fizic medical, la aprecierea specialistului) Parial - anual Total sau parial - anual

Fr scutire sau parial, . Deformri congenitale n funcie de localizare ale membrelor toracal - anual fr impoten luncional Fr scutire sau parial, . Deformri congenitale n funcie de localizare ale membrelor pelvine - anual fr impoten funcional Total sau parial - anual . Deformri congenitale ale membrelor pelvine cuimpoten funcional Total sau parial - anual . Amputaii congenitale ale membrelor toracale Total sau parial - anual . Amputaii congenitale ale membrelor pelvine Total - anual (i cu . Malformaii congenitale eventuale recomandri ale coloanei vertebrale de cultur fizic medical) cu tulburri funcionale Total - anual i. Osteocondrodisplazii cu tulburri funcionale manifeste Total - anual (i cu Alte tulburri congenitale eventuale recomandri ale sistemului osteoarticular de cultur fizic medical) i ale muchilor cu tulburri funcionale manifeste Total - anual I. Exostoza congenital (maladia Ombredanne) Total - anual ). Osteopsatiroza (maladia sclerelor albastre Lobstein) XV. Leziuni traumatice i alte consecine ale cauzelor externe i. Status post fractur cranian Total - anual, apoi treptat parial - anual, eventual pn la fr scutire . Status post fractur vertebral Total - anual, apoi (cervical, toracal, lombosacrat) treptat parial - anual, eventual pn la fr scutire Total - temporar, apoi parial - temporar i n final fr scutire Total - temporar, apoi parial - temporar i n final fr scutire Total - temporar, apoi . Status post leziuni traumatice parial - temporar i n ale organelor intratoracice final fr scutire Total - temporar, apoi 6 Status post fractur de bazin parial - temporar i n linal fr scutire Total - temporar, apoi Status post fractur de parial - temporar i n omoplat, humerus, antebra final fr scutire

228

--------ndreptar practic de MEDICIN DE FAMILIE Afeciunea sau grupul de afeciuni Tipul de scutire i perioada scutirii Total - temporar, apoi parial - temporar i n final fr scutire Total - temporar, apoi parial - temporar i n final fr scutire Total - temporar, apoi parial - temporar i n final fr scutire Total - anual, apoi parial - anual, eventual pn la fr scutire (dac nu rmn sechele) Total - temporar, apoi parial - temporar i n final fr scutire (dac nu rmn sechele) Total - temporar, apoi parial - temporar i n final fr scutire (dac nu rmn sechele) Total - temporar, apoi parial - temporar i n final fr scutire (dac nu rmn sechele) Total - anual Total - anual

8. Alte leziuni traumatice ale mrului i membrelor utoracale (entorse, luxaii) 9. Sechele dup fracturi sau leziuni traumatice ale omoplatului i ale membrelor toracale 10. Status post leziuni traumatice ale oldului 11. Status post fractur de femur

26
M E TO D O LO G IA ACORDARII CONCEDIULUI MEDICAL

12. Status post fractur de gamb

. Status post fractur a oaselor piciorului 14. Sechele dup fracturi ale oldului sau ale membrelor pelvine 15. Amputaii traumatice sau dup arsuri ale membrelor toracale 16. Amputaii traumatice sau dup arsuri ale membrelor pelvine 17. Refracii ale tendoanelor i pielii post arsuri cu tulburri funcionale manifeste 18. Sechele dup degerturi cu tulburri funcionale manifeste 19. Sechele poststenoz esofagian caustic 20. Status post alte intervenii chirurgicale

Total - anual

Total sau parial - anual

Total sau parial - anual

Total - temporar, apoi parial temporar i n final fr scutire XVI. Convalescena dup alte afeciuni acute diverse nechirurgicale Tipul (total sau parial) i durata scutirii n aceste cazuri vor fi stabilite dup aprecierea medicului curant.

Instruciunile privind completarea i eliberarea certificatelor de concediu medical sunt aprobate printr-un ordin comun al Ministerului Sntii i al CNAS, din ianuarie 2006. Exist un model unic al certificatului de conce diu medical, ca imprimat cu regim special, care constituie ordin de plat i n baza cruia se acord indemnizaia de asigurri sociale. Medicul care elibereaz certificatul de conce diu medical este responsabil de realitatea datelor nscrise n rubricile completate. Necompletarea rubricilor conform instruciunilor acestui ordin i/sau completarea eronat a acestora atrag nepla ta indemnizaiei de asigurri sociale. Completarea rubricilor de ctre furnizorul de servicii medicale care acord certificatul de conce diu medical. Luat n eviden de medicul de familie: n cazul n care certificatul a fost eliberat de ctre un alt medic din ambulatoriu sau spital, medicul de familie va nota n fia pacientului i n registrul de consultaii, seria i numrul certificatului vizat, codul de indemnizaie i codul de boal. Urgen medico-chirurgical, boli infecto contagioase din grupa A: medicii care elibereaz certificatele vor semna i vor aplica parafa numai
229

; i

j ; ,

230

ndreptar practic <lc MEDICINA D C -F A M ILIE

pentru bolile din lista aprobnt.fi prin hotrre a guvernului ' (vezi anexele). Iniial/in continuare: se bifeaz csua corespunztoare. Prin concediu medical iniial se nelege orice certificat care nu prelungete un concediu anterior. n cazul n care asiguratul a avut un concediu medical pentru o afeciune i, n continuare, la expirarea concediului respectiv, se mbol nvete de alt afeciune care necesit concediu medical, se va elibera un certificat nou cu meniunea iniial. Valabil pentru luna: se va nscrie luna n care se elibe reaz i pentru care este valabil certificatul. n cazul n care concediul medical depete luna n curs, pentru diferena de zile se va elibera un nou certificat cu indicativul n continuare" i cu specificarea seriei certificatului ce se prelungete. Cod indemnizaie: se va nscrie pentru fiecare diagnostic codul corespunztor al indemnizaiei de asigurri sociale, n cifre i litere, conform specificrii de pe verso-ul certificatului, n cazul prelungirii unui concediu pentru aceeai afeciune, se va menine codul indemnizaiei nscris n certificatul iniial. Certificatele de concediu medical se completeaz i se elibereaz la data la care are loc consultaia medical, indicndu-se numrul de zile de concediu medical necesar n viitor. n cazul n care medicul nu a putut consulta asiguratul, se pot acorda certificate cu retroactivitate de 24 ore. Se pot elibera la o dat ulterioar certificate de concediu medical: 1. n sarcin i luzie 2. pentru perioada de internare n spital 3. pentru aparat gipsat, la scoaterea gipsului numai de ctre medicul ortoped/chirurg 4. situaii pentru care este necesar avizul medicului expert al asigurrilor sociale pentru prelungirea CM peste 90 de zile. Medicii de familie au dreptul de a elibera certificate medi cale cu durata de cel mult 14 zile calendaristice, n una sau mai multe etape, prelungirea acestora putndu-se face de ctre medicul curant din ambulatoriul de specialitate, n etape succesive de maxim 30 de zile calendaristice, pn la totalul

de 90 dc zilo calendaristice n decursul unui an, socotite din prima zi de mbolnvire. Durata cumulat a concediilor medicale acordate de medicul de familie pentru un asigurat nu poate depi 45 de zile calendaristice n ultimul an, socotite de la prima zi de mbolnvire, indiferent de cauza acesteia. Concediul medical pentru m aternitate se acord pe o perioad de 126 de zile calendaristice, din care 63 de zile nainte de natere i 63 de zile pentru luzie. Perioadele menionate se pot compensa ntre ele, n funcie de recomandarea medi cului curant i de opiunea persoanei beneficiare. Concediul medical pentru ngrijirea copilului bolnav n vrst de pn la 7 ani sau a copilului cu handicap, pn la mplinirea vrstei de 18 ani, pentru afeciuni intercurente, altele dect handicapul propriu-zis, se acord pentru maxim 14 zile pe an, iar pentru bolile infecto-contagioase, imobilizrii in aparat gipsat sau pentru intervenii chirurgicale, pentru durata stabilit de ctre medicul curant.

Educaia medicala continu-------

233

27

- obinerea masteratului - 150 de credite creditarea publicaiilor medicale - articole publicate n reviste de specialitate din Nomencla torul Publicaiilor Medicale - 75 de credite pentru primul autor i 25 pentru coautor - articole publicate n alte reviste - 10 credite cri/monografii medicale - 200 de credite EDUCAIA M E D IC A L C O NTINU A - editor de carte medical - 300 de credite - articole aprute n publicaii consacrate din strintate - de 3 ori punctajul pentru cele naionale abonamente la reviste medicale naionale - 2,5 credite/abo Medicul de familie i membrii echipei sale de nament anual sau internaionale - 5 credite/abonament lucru (medici, asisteni medicali) se afl ntr-un anual proces permanent de nvare i perfecionare. Este lectorii care susin prelegeri n cadrul unui curs post necesar ca ei s fie la curent cu noile metode de universitar vor fi creditai cu de trei ori numrul efectiv diagnostic i tratam ent, cu noile tendine n de ore predate medicina omului sntos i bolnav. Multitudinea ;e participri la manifestri tiinifice naionale: de medicamente ce apar pe piaa farmaceutic - ca participant implic o bun cunoatere a acestora, lucru care^ - cu lucrri (poster, comunicri orale) implic o permanent reactualizare a cun< Educaia medical continu este i o cerin | - participri la manifestri internaionale - de 3 ori creditarea pentru manifestrile naionale. obligatorie a Colegiului Medicilor i a Colegiului ( Neobinerea punctajului minim va fi sancionat de ctre Asistenilor Medicali, care prevd evaluri periovj dice la cinci ani att ale medicilor, ct i ale asisten-^ Colegiul Medicilor cu mustrare i, dup 3 luni, cu ridicarea ilor, cu obligativitatea unui punctaj minim (de 200; dreptului de liber practic pentru o durat limitat pn la ndeplinirea punctajului minim. croditc/5 ani pentru medici). | Punctajul pentru educaie medical continui; se poate obine din: -$j finalizarea anum itor forme de nvmnt; postuniversitar: ,*| - obinerea titlului de medic rezident - 50 ' de credite * - obinerea titlului de medic specialist - 200] de credite - obinerea de supraspecializri - 100 d# credite ^ - obinerea de competene - 75 de credite - obinerea titlului de medic primar - 250^ de credite m

236

'

'

ndreptar practic de MEDICIN DE FAMILIE

Anexe (tipizate medicale) -

C e rtifica tu l de concediu m edical


COD INDEMNIZAIE DE ASIGURARI SOCIALE )

^
1 2 3 4 5 6 7 Boal obism Accident in tim pul deplasrii la/de la locul de m i Accidenl de munc-------------------------Boal profesional------------------------------Boala infectocontagioas dingrupa A --------Urgenta medicodwurgicala-------------- --- Carantin -------------------------------------

CNPAs /

I I I ...
CERTIFICAT OH CONCEDIU MEDICA!. S cria R S 100764
ut

n 11r

- m - a r... .... CD **....

9 ngrijire copil bolnav n vrstde pn la 7 ani sai pentru afeciuni intercurente, pn tamplinirea v ; 0 Reducerea cu 1/4 a duratei normalede lucru 1 Trecerea temporara in alt munc_________

Pltitorul se oblig s respecte confidenialitateadiagnosticului.

Calculul concediului medical se eledueaza conformnormelor logaie in vigoare. 3 1.12.2004 kmcel ngtmenai dele

" _nnn

Anexe (tipizalc medicale) HOTARARE nr. 1.186 din 28 noiembrie 2000

"

251

pentru aprobarea Listei cuprinznd urgenele medico-chirurgicale, recum i bolile infectocontagioase din grupa A, pentru care asiguraii eneficiaz de indemnizaie pentru incapacitate temporar de munc r condiii de stagiu de cotizare In temeiul prevederilor art. 107 din Constituia Romniei i ale t. 98 alin. (4) din Legea nr. 19/2000 privind sistemul public de inii i alte drepturi de asigurri sociale, Guvernul Romniei adopt prezenta hotrre ARTICOL UNIC Se aprob Lista cuprinznd urgenele medico-chirurgicale, precum bolile infectocontagioase din grupa A, pentru care asiguraii boneficiaz de indemnizaie pentru incapacitate temporar de munc, ^fr condiii de stagiu de cotizare, prevzut n anexa care face parte Intcarant din prezenta hotrre. PRIM-MINISTRU MUGUR CONSTANTIN ISARESCU Contrasemneaz: Ministru de stat, ministrul sntii, Hajdu Gabor Ministrul muncii i proteciei sociale, Liviu Lucian Albu

ANEX: LISTA cuprinznd urgenele m edico-chirurgicale, precum i bolile infectocontagioase din grupa A Partea I. Urgene m edico-chirurgicale 1. arsurile; 2. anemiile severe, cu complicaii cardiovasculare; 3. accidentele tromboembolice la pacienii cu tromboflebit eredi tar; 4. accidente toxice hematologice i viscerale, secundare trata mentelor cu citostatice; 5. accidentele survenite dup terapia de substituie cu produse sanguine; 6. accidente cardiace sau vasculare dup cateterism cardiac; 7. angioaccesu! pentru dializa extrarenal; 8. artrita gutoas acut; 9. angiocolecistita acut; 10. artritele reactive in puseu acut; 11. artritele septice; 12. abdomenul acut medico-chirurgical; 13. abcesul pulmonar; 14. anuria; 15. astmul bronic n criz; j 16. accidentele vasculare cerebrale (infarctul cerebral, hemoragia ce rebral, hemoragia subarahnoidian, atacul ischemic tranzitoriu); 17. atacul migrenos; 19. avortul complicat septic sau cu oc hemoragie;

252 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30.

-------- ndreptar practic ele MEDICIN DE FAMILIE

Anexe (tipizate medicale)--------------------------------------- ----------- 253 gamapatiile monoclonale cu sindrom de hipervscozitate; hemoptizia; hematuria; hemoragiile nazale (epistaxisul major, epistaxisul minor, repetat cu anemie secundar), faringiene, laringiene, traheale (posttraumatice, tumorale) i hemoragii exteriorizate prin conductul auditiv extern; 76. hemoragia digestiv superioar (hematemeza); 77. hemoragia digestiv inferioar; 78. hemoragiile genitale; 79. hemoragia in vitros i retinopatia diabetic preproliferativ i proliferativ (cazuri noi); 80. hipertrigliceridemiile severe (>1.000 mg/l); 81. hepatita acut toxic/medicamentoas; 82. hipercalcemia; 83. hipertensiunea arterial paroxistic; 84. insuficienele cardiorespiratorii acute; 85. insuficienta respiratorie la obezitate cu risc crescut (IMC>40); 86. infeciile acute ale cilor respiratorii superioare, cu alterarea strii generale; 87. infeciile acute ale minii; 88. infeciile acute rinosinusale, otice, faringiene, perifaringiene i cervicomediastinale; 89. infeciile i inflamaiile acute ale anexelor globului ocular; 90. infeciile acute osoase; 91. infeciile acute urinare; 92. insuficiena renal acut; 93. insuficiena corticosuprarenal acut (iatrogen sau de alte cauze); 94. ischemia visceral (renal, enteromezenteric, hepatic, splenic); 95. intoxicaiile acute voluntare i involuntare; 96. keratita viral sau microbian; 97. lovirea sau alte acte de violen ce au avut ca rezultat vtmarea corporal, conform art. 180, 181, 182, 184 i 211 (tlhria) din Codul penal; 98. lombosciatica; 99. lupusul eritematos sistemic activ, cu manifestri renale miocardice seroase, vasculitice; 100. leucemia acut n faza de evoluie iniiala sau de recdere; 101. leucemiile cronice cu hiperleucocitoz i sindrom de leucostaz; 102. limfoame maligne cu mase ganglionare compresive; 103. nevralgia cervicobrahial; 104. ocluziile intestinale; 105. ocluziile vasculare retiniene; ;:: 106. pusee acute de scleroz n plci; 107. paraliziile periodice diskaliemice; 108. pleureziile acute virale i bacteriene; 109. pneumotoraxul neterapeutic; 110. polimiozite acute; 111. pneumopatia de aspiraie; 112. plgi i traumatisme cardiopericardice i vasculare; 113. plgi complicate; 114. plgi ale globului ocular i organelor anexe; 115. parodontita apical acut; 116. pulpita acut; 117. Doliradiculonevritn acut; 72. 73. 74. 75.

apoplexia utero-placentar; abcesul sau flegmonul cu stare septic; bolile cardiace congenitale ale nou-nscutului i copilului mic; bronhopneumonia, pneumopatiile acute virale i bacteriene; BPOC cu insuficien respiratorie sever; blocurile atrio-ventriculare simptomatice neonatale; bolile medico-chirurgicale specifice perinatale: criza epileptic i starea de ru epileptic; criza miastenic; cetoacidoz la pacienii cu diabet zaharat tip 1, tip 2 i n diabetul gestaional; 31. chistul hidatic evacuat; 32. corpii strini (nazali, faringieni, laringieni, traheo-bronhici, esofagieni, auriculari cu lezarea prilor conductului auditiv extern sau a timpanului; 33. conjunctivita acut viral sau microbian; 34. corpii strini penetrani sau nepenetrani n globul ocular; 35. colic renal, biliar, abdominal; 36. colecistit acut; 37. colit ischemic; 38. complicaiile sarcinii; 39. complicaiile litiazei reno-ureterale i vezicale; 40. criza de lumbago; 41. coma hipofizar; 42. criza tireotoxic; 43. coma mixedematoas; 44. coma hiperglicemic; 45. comele diabetice (cetoacidoz, hiperosmolar i lactic); 46. come de alte etiologii: 47. criza addisonian; 48. criza de hemoliz acut extra- i intravascular; 49. complicaiile hemoragice dup intervenii cardiovasculare; 50. complicaiile septice dup interveniile cardiovasculare; 51. carditele acute (endocardite, miocardite i pericardite); 52. crizele severe de cianoz, hipoxie, acidoze n cardiovascular; 53. convulsiile, starea de ru convulsiv; 54. disgravidia precoce - form sever; 55. disgravidia tardiv; 56. dermatomizitele active; 57. diabetul zaharat tip 1 nou-depistat; 58. diabetul gestaional nou-depistat; 59. delirium; 60. decolarea de retin; 61. dispneea faringian, laringian, traheal nalt; 62. disfagia total de cauz bucofaringian sau esofagian; 63. disecia de aort, anevrismul disecant al aortei i alte leziuni parietale cu manifestri acute; 64. disfunciile acute de proteze cardiace; 65. edemul pulmonar acut; 66. edemul pulmonar acut de cauz cardiovascular; 67. encefalopatia hepatic; 68. eritrocitoze asociate cu fenomene de sludge; 69. embolia pulmonar; 70. eclampsia i preeclampsia; 71. flebita i tromboflebita profund, extensiv:

i ;

' ; : ; ; .

: I | l | I

ndreptai practic de MEDICIN DE F A M IL IE J ;': Anexe (tipizate medicale) 118. 119. 120. 121. 122. 123. 124. 125. 126. 127. 128. 129. 130. 131.

* 255

165. traumatismele orbito-oculare cu complicaii; paralizia periferic de nerv facial; 166. traumatismele abdominale; penetraia i perforaia ulcerelor; Js 167. tumorile neuroendocrine cu eliberri paroxistice de insulin, pancreatitele acute; ; ^ VIP, serotonin, glucagon; peritonita; i' 168. trombembolismul pulmonar acut; patologia inflamatorie acut a uterului i anexelor; j| 169. tulburrile acute paroxistice de ritm supraventriculare; periartrita scapulolumelar - umerul acut hiperalgic; . ^ 170. tahicardiile ventriculare; poliartrita reumatoid activ in puseu acut; ^1 7 1 . tromboflebita acut proximal sever; pericardita acut cu tamponada cardiac; fc-172. trombocitozele complicate cu eritromelalgie i cu alte fenopolitraumatisme cu leziuni importante; mene de constricie a microcirculatiei; reumatismul articular acut; j,173. urgenele hipertensive (encefalopatia hipertensiv, criza hiperrectocolita hemoragic - puseu acut - megacolonul toxic; tensiv, hemoragia cerebromeningee, eclampsia); reaciile alergice; 174. uveita optic, cu excepia celei alcoolo-tabagice; reaciile alergice oculare; 175. ulcerul gastroduodenal n puseu acut. reaciile adverse, severe la terapia hipoglicemiant oral (cuta nate i digestive); % Partea II: Bolile infecto-contagioase din grupa A 132. retenia acut de urin; 1. amibiaza (dizenterie amibian); 133. strile comatoase de cauz neurologic; 2. antraxul; 134. slrile conluzionale acute n afeciunile sistemice, inclusiv in ' 3. bruceloza; bolile nutriionale i metabolice ale sistemului nervos; 4. difteria; 135. sindroamele cefalgice acute; i 5. febra butunoas; 136. sindroamele septice; ; 6. febra galben; 137. sindromul de agitaie psihomotorie; l 7. febrele paratifoide A, B, C; 138. sindromul psihopatie acut; 8. febra Q; 139. sindromul catatonic; 9. febra recurent; 140. sindromul discomportamental violent; r 10. febra tifoid; 141. sarcina extrauterin; 11. filarioza, dracunculoza; 142. sincopa; . ' 12. hepatita viral; 143. sindromul de ischemie periferic acut; 13. holera; 144. supuraiile acute i cele cronice, reactualizate; 14. infecia gonococic; 145. sindroamele vestibulare n criz; 15. leishmaniozele; 146. surditatea brusc instalat sau brusc agravat; 16. lepra; 147. sngerrile uterine disfuncionale; 17. leptospiroza; 148. sindromul de debit cardiac sczut prin colmatarea valvulelor; ^ 18. limfogranulomatoza inghinal benign; 149. ocul cardiogen i alte stri de debit cardiac sczut; 19. malaria; 150. sindroamele coronariene acute (infarctul acut de miocard, angina 20. meningita cerebrospinal epidemic; instabil); 21. morva, meioidoza; 151. strile de instabilitate hemodinamic sau aritmia acut survenit 22. pesta; la bolnavii cu cardiopatii cronice, care le pot pune n pericol viaa; 23. poliomielita i alte neuroviroze paralitice; 152. sindroame hemoragice cu manifestri clinice ce pun n pericol 24. psitacoza-ornitoza; viaa; 25. rabia; 153. sindromul febril; 26. reumatismul articular acut; 154. sindromul de hiperuricemie; 27. scarlatina; 155. traumatismele musculare neurovasculare, osteoarticulare, 28. sifilisul; tegumentare i viscerale recente; 29. ancrul moale; 156. traumatismele craniene i ale mduvei spinrii; 30. tetanosul; 157. traumatismele toracice cu insuficien respiratorie; 31. tifosul exantematic; 158. tulburarea depresiv cu risc suicidar; 32. tuberculoza (toate formele i localizrile); 159. tulburarea anxioas paroxistic (atacul de panic); , 33. tularemia; 160. tulburarea acut de stres; ^ 34. tuea convulsiv; 161. traumatismele aparatului urinar; r 35. complicaiile postvaccinale; 162. traumatismele aparatului locomotor (fracturi, luxaii, entorse, rupturi de tendoane, rupturi musculare), cu excepia celor determinate ^ 36. infecia HIV. de alcoolism; - Publicat n Monitorul oficial cu numrul 631 163. tumorile maligne sngernde; din data de 5 decembrie 2000 164. tromboflebita orbito-cavernoas;

Proba praclic n condiii de examen-------

257

P roba p r a c tic n c o n d iii d e e xa m e n

Proba clinic, indiferent de specialitate sau de nivelul pen tru care se susine examenul, cuprinde trei etape cu durata de 20 minute fiecare, ce sunt cronometrate: 1. etapa de culegere a datelor anamnestice, investigaii i examenul clinic al bolnavului 2. etapa de gndire n vederea elaborrii diagnosticului i tratamentului 3. etapa de prezentare a cazului n faa comisiei.
I. M odel de prezentare DE CAZ PENTRU PROBA CLINIC DE PEDIATRIE A. C u le g e r e a d a te lo r

1. 2. 3. 4.

se face fie de la comisie, fie de la mama copilului se vor formula urmtoarele ntrebri: Date dc identitate: nume, prenume, vrsta, domiciliu Data internrii Motivele internrii Istoricul bolii: - de cnd a debutat boala - care au fost simptomele de debut - ce tratament a primit - cum a fost evoluia bolnavului sub tratam entul instituit - care au fost motivele imediate care au impus internarea 5. Antecedente personale fiziologice a. pentru sugar i copilul mic: - evoluia sarcinii - rangul naterii - dac s-a nscut la maternitate sau nu - tipul naterii (spontan, cezarian)

prezentaie (cranian, pelvian) scorul APGAR greutatea la natere cnd a fost pus la sn scdere fiziologic n greutate icter fiziologic dac a necesitat tratamente speciale (0 incubator, medicaie intravenoas) - cnd a fost externat din maternitate - imunizri n maternitate i ulterior - tipul de alimentaie (natural, mixt sau artificial) - diversificarea alimentaiei (efectuat corect sau nu) - dezvoltarea staturo-ponderal - dezvoltarea psihomotorie (cnd a inut capul, cnd a stat n ezut, mers nesprijinit, vorbire etc.) - profilaxia rahitismului (doze zilnice orale, doze stoss per oral sau intramuscular) - imunizri b. pentru copilul mare i adolescent: - se va trece sumar peste perioada perinatal i cea de sugar - se va insista pe aspecte privind creterea i dezvol tarea - performanele colare - la fete - menarha, durata, fluxul menstrual. 6. Antecedente personale patologice - afeciuni chirurgicale - afeciuni medicale - boli infecioase ale copilriei - afeciuni anterioare legate de episodul actual 1 . Antecedente heredo-colaterale - boli cu agregare familial - boli cu risc de handicap: TBC, lues, SIDA, hepatit cu virus B, C, D. 8. Condiii de via - locuin - nivel socio-economic * - condiii de igien - fumat pasiv ! Pentru ntrebrile 1-8 timpul alocat nu trebuie s depeasc 5 minute.

! : ( j j ' ;

258

"

ndreptar praciic de MEDICIN DE FA M IU E ; Proba practica in condiii de examen

259

9. Examenul clinic \ 13. Examenele de laborator i paraclinice trebuie grupate ! nainte de nceperea examenului clinic, candidatul 1 * in 4 categorii: trebuie s se spele pe mini. Se va efectua un examen ; L - investigaii uzuale - de rutin" clinic minuios cranio - caudal i antero - posterior, - investigaii pentru diagnosticul pozitiv viznd principalele aparate i sisteme din care nu 7 - investigaii pentru diagnosticul diferenial trebuie s lipseasc cutarea semnelor de mtaie : 1 - investigaii pentru depistarea complicaiilor. meningeal i examenul neurologic (ROT, ortosl ilism i ' a. investigaiile uzuale cerute la internare: mers, micri involuntare etc.), inspectarea cavitii ! i- hemogram bucale i a faringelui, ncheind examenul clinic. :I - examen de urina ! Durata examenului clinic trebuie s fie tot de 5 minute. , j - exsudat faringian (la copilul mare) - IDR la PPD (la copilul mare) 10. Starea la internare ! Candidatul trebuie s cunoasc starea la internare, care ; ' - Radioscopie pulmonar, la copilul mare, sau radio poate fi la fel ca n momentul examinrii sau este posibil ; lgrafie pulmonara, la sugar - Examen ORL la sugari ca la internare s fi existat i alte semne do boal caic r nu se mai regsesc n momentul examinrii. * - Examen coproparazitologic la copilul mare - ASLO la copilul mare 11. Evoluia de la internare, parametrii .n evoluie - VSII Se vor pune ntrebri precise comisiei privind evoluia ;; principalelor semne de boal de la internare pana in ,. b. investigaii pentru diagnosticul pozitiv: momentul examinrii, care necesit rspunsuri scurte - se vor cere investigaii care s permit un diag nostic pozitiv complet (etiologic, patogenic, form (preferabil prin da sau nu). . . clinica, funcional i evolutiv) Parametrii biologici evolutivi: c. investigaii pentru diagnosticul diferenial: - Curba termic - Curba ponderal - se vor cere investigaii pentru cele mai apropiate boli care se pot confunda" cu boala de baz (ex. - Puls pentru RAA se vor cere investigaii pentru ARJ, - Tensiune LES, boala serului, osteoartrit, tum ori, tra u - Respiraie - Apetit, scaune, vrsturi matisme osoase, hiperuricemie, leucemie etc.) d. investigaie pentru evoluie i complicaii: - Diurez 12. Parametrii antropometrici: - se vor solicita investigaii n funcie de posibilele complicaii de boli datorate evoluiei naturale sau - greutate datorate tratamentului - talie ! Precizri: - perimetre (cranian, toracic, abdominal) Aceste date antropometrice sunt utile pentru: : - investigaiile se cer att la internare, ct i n dina - calcularea indicelui ponderal i a indicelui nutriional : mic la sugari - este bine ca pentru etapa anamnestic, clinic, a - aprecierea dezvoltrii staturo-ponderale la copilul solicitrii investigaiilor timpul alocat s fie echi librat mic - determinarea suprafeei corporale n vederea calcul - solicitarea ct mai complet a investigaiilor pentru rii dozelor de medicamente (doze/kg corp sau/supra diagnosticul pozitiv i diferenial uureaz depar fa corporal) tajarea candidailor de ctre comisie.

250

ndreptar practic dc MEDICIN DE FAMILIE

Proba practic n condiii de examen---------------------------------------- 261

B. Etapa d e g n d ire i d e e la b o ra re a d iagno sticulu i i tratam entului

Candidatul va fi condus n camera de gndire pentru ordonarea datelor obinute anamnestic, clinic, paraclinic i va nota diagnosticul complet pe un bilet tampilat pe care l primete de la comisie. Perioada de gndire dureaz 20 de minute.
C. Prezentarea cazului n faa com isiei

Reumatism articular acut form cardioarticular prim puseu ARJ form cu debut sistemic prim episod Sindrom nefrotic pur corticosensibil al treilea puseu Se va preciza i diagnosticul funcional atunci cnd exist. Exemplu: Bronhopneumonie acut Insuficien cardiorespiratorie acut 15. Diagnosticul diferenial Se vor prezenta bolile cele mai apropiate ca manifestri clinice i biologice cu boala principal. In prezentarea afeciunilor cuprinse n diagnosticul dife renial se va rspunde la ntrebrile: - cu ce boli am fcut diagnosticul diferenial - care sunt elementele comune cu boala de baz - care sunt elementele care le difereniaz Se va trece n revist sumar, doar printr-o enumerare, afeciunile cele mai ndeprtate de boala de baz i se va insista mai mult asupra bolilor cele mai apropiate (asemntoare) bolii de baz.

Candidatul va nmna comisiei biletul tampilat i semnat cu diagnosticul complet dup care va expune cazul ncepnd cu punctul 1 pn la 13. ! Precizri: - datele obinute la examenul obiectiv vor fi expuse n totalitate - investigaiile, este de preferat, s fie grupate logic pe sindroame i interpretate i nu relatate ntr-o niruire haotic. n continuare prezentarea cazului va avea urmtoarea secvenialitate:

16. Tratamentul 14. Diagnosticul pozitiv ntotdeauna diagnosticul pozitiv se va formula pe baza ntotdeauna, pentru orice boal, tratamentul trebuie s datelor anamnestice, clinice, de laborator i. eventual, prin i acopere urmtoarele 5 aspecte: igieno-dietetic proba terapeutic i evoluie. - etiologic Diagnosticul pozitiv va cuprinde: - patogenic - boala principal care a solicitat internarea - simptomatic - bolile secundare (anemie, rahitism etc.) - adjuvant. - malformaii congenitale (picior strmb congenital, a. Tratamentul igieno-dietetic hernie ombilical, MCC). Diagnosticul principal va cuprinde: - tratamentul igienic - regimul de efort fizic, repaus la pat, internare sau nu - forma clinic - stadiul evolutiv - tratamentul dietetic - este diferit de la o boal la - etiologia (de preferat). alta, uneori fiind esenial pentru boal (ex. diareea acut, celiakia etc.) Exemplu: Pneumonie acut form medie de etiologie probabil J - dieta va fi prezentat n detaliu pentru sugar (numr pneumococic mese, cantitate pe mas, preparate), n timp ce la

262

"

------ ---- -

ndreptar practic r/c MEDICIN DE F A M IL IE i ._Probapriiclic.'iincnTxIiiiik.iixamw)

* 263

20. Particularitile cazului Dat fiind c nu exist boli, ci bolnavi", fiecare caz va avea particularitile lui, legate de forma de boal, rspunsul la tratam ent, particularitile terenului gazdei, carene nutriionale, iniunodepresie, boli cronice de fond, particula riti legate de vrsta bolnavului etc. fe. Expunerea cazului dureaz 20 de minute, candidatul fiind depunctat dac termin mai devreme i ntrerupt, dac ^timpul a expirat. | Aceast schem aparent complex se poate nva prin 17. Evoluie Se vor expune succint aspectele evolutive ale bolii de la repetare sistematic i prin aplicarea ei la ct mai multe debut pn n momentul prezentrii i, apoi, evoluia care prezentri de caz. se prefigureaz n etapa urmtoare.

copilul mare se va preciza doar tipul de diet (regim' hepatic, renal, desodat, hipocaloric etc.) b. Tratamentul etiologic - se va adresa cauzei bolii - care de cele mai multe ori se rezum la terapia cu antibiotice, pentru infec iile bacteriene, sau la terapia antiviral, imuno-globulinc specifice antivirale etc. ? ntotdeauna cnd facem referiri la terapia medicament toas trebuie s rspundem urmtoarelor ntrebri: * - ce-i dai? - ce medicamente i administrezi - de ce-i dai? - pentru ce aciuni - ct i dai? - ce doz, durata, ritm de administrare - cum? - pe ce cale (per os, im, iv, PEV scurt, aero soli) - forma de prezentare (flacon, fiole, comprimate, spray), preciznd i dozarea acestuia - efecte secundare? - precauii? c. Tratamentul patogenic se va referi la: - terapia antiinflamatoare - AINS, corticoterapie - tonic cardiac - vasodilatator - bronhodilatator - antihistaminic etc. d. Tratamentul simptomatic se adreseaz principalelor simptome: - antitermic - antialgic - antitusiv - antivomitiv etc. e. Tratamentul adjuvant se refer la: - vitamine - imunoglobuline iv - vaccinuri polimicrobiene - imunostimulante.

j^l8. Prognostic, complicaii a. se va preciza cum era la internare i cum este n mo mentul examinrii. Prognosticul va fi quo ad vitam, quo ad sanctione, quo ad functione, quo ad futurum etc. b. complicaii i sechele - se vor preciza: ^ - care sunt. posibilele complicaii l - complicaii imediate i complicaii la distan e i; - cum le recunoatem i cum le prevenim sau tratm. 19. Criterii de externare i recomandri la externare a. Se vor prezenta criteriile de vindecare care permit ex ternarea (ex. remisiunea simptomatologiei, ameliorarea strii generale, remisiunea tabloului biologic, nor malizarea aspectelor radiologice, etc) . b. Recomandri la externare: - regim dietetic - regim de efort - necesitatea sau nu a unei terapii de ntreinere - necesitatea sau nu a repetrii unor investigaii - intervenii chirurgicale i - balneofizioterapie = l - schimbarea profilului colar 5 - dispensarizare - cnd s revin la control.

264

- .......

ndreptat practic de MEDICIN DE FAM ILIE

Proba practic n condiii de examen---------------------------------------- . 2 6 5

I I . M o d e l d e p re z e n ta re d e caz

PENTRU PROBA PRACTIC - ADULI

CAZUL 1

Am examinat pacienta S.C., sugar n vrst de 11 luni, Bucureti, fr certificat de natere, mama fr CI. Pacienta a fost internat n IOMC n urm cu 4 zile ca urgen. Sugarul se prezint pentru: febr, inapeten, scaune semilegate cu mucoziti, cretere ponderal nesatisf ctoare. Din istoric reiese c simptomatologia a debutat cu 3 zile naintea internrii cu scaune semilegate cu mucoziti, 2-3/ zi, cu miros fetid, scderea apetitului alimentar, febr neter- mometrizat. Fr tratament starea generala s-a agravat, cu scderea accentuat a apetitului pentru alimente i li- j chide i creterea numrului de scaune cu acelai aspect, impunnd internarea de urgen. j Din anamnez reinem antecedentele sugarului: ; - antecedente heredo-colaterale: vrsta prinilor la naterea copilului - tata 31 de ani, mama 30 de ani; fr } boli cu agregare familial sau cu risc de'handicap * cunoscute n familie; nu contact TBC j - antecedente personale fiziologice: 1 - evoluia sarcinii: normal, fr controale prenatale - rangul naterii: al doilea - locul naterii: maternitatea Cantacuzino, natere ^ spontan, prezentaie !| - nscut la termen, 2600 gr, nu se cunoate talie, ; scor APGAR '1 - fr icter fiziologic, nu se cunoate scderea fzio- " logic n greutate .;? - vaccinat doar n maternitate ;j - alimentat natural pn n prezent -, - diversificarea la 5 luni, efectuat incorect ^ - dezvoltarea staturo-ponderal nesatisfctoare \ | - dezvoltarea psihomotorie: st n ezut, st n pi- f cioare susinut f^|

- profilaxia rahitismului: doze zilnice orale de Vigantol 2 pic. | - antecedente personale patologice: \ - frecvente afeciuni de ci respiratorii superioare | necomplicate tratate ambulator (la CG spital, nu este nscris la MF) - cu cca. 1 lun n urm a avut un episod diareic j acut, fr SDA, cu scaune semilegate, cu muco- , ziti, 2-3/zi, tratat doar 2 zile cu antibiotic p.o. (probabil Biseptol) cu evoluie favorabil. Condiii de via: cas la curte, 2 camere, 4 persoane; ; Examenul clinic la internare evideniaz: febr 38C, stare general moderat alterat, facies suferind, ncercnat, pliu cutanat abdominal discret lene, tegumente hiperpigmentate constituional, palide, uscate, fr erupii, esut celular gras mult diminuat pe trunchi i membre, micropoliadenopatii laterocervicale, fontanel larg, craniu boselat, torace evazat la baze, an submamar Harrison prezent, j mase musculare hipotrofice, ci respiratorii superioare j libere, torace cu sonoritate normal la percuie, asculttor ; pulmonar murmur vezicular prezent bilateral, simetric, normal transmis, fr raluri supraadugate, aria matitii cardiace limite normale, zgomote cardiace ritmice, bine btute, 120/min, fr sufluri, extremiti calde, puls prezent la aa. femurale, apetit diminuat, faringe normal colorat, abdomen uor meteorizat, mobil cu micrile respiratorii, ficat, splin, limite normale, scaune semilegate, cu mucozi ti, fetide, 5-6/zi, diurez prezent, loje renale libere, manevra Giordano negativ, ROT prezente bilateral, fr semne de iritaie meningeal, retard psihomotor, ortostatism susinut. Evoluia pn n momentul examinrii a fost cu: subfebr, scdere ponderal (150 gr n 3 zile), apetit alimentar diminuat, scaune semiconsistente, 2-3/zi, fr vrsturi, apoi, dup 3 zile de tratament, ameliorarea apetitului i normalizarea consistenei scaunului, dispariia semnelor de deshidratare, curb ponderal ascendent (G prezent = 6600 gr). !

266

......

ndreptar practic de MEDICIN DE FA M ILE |

Proba practica n condiii de examen------- --- -----------------------

267

Date antropometrice: G internare = 6650 gr, T = 72 cm, ] PC = 45 cm, PT = 45 cm, IP = IN = G/G ideal = 6 9500 = 0,7. Diagnostic de etap * Datele obinute pe baza anamnezei i examenului clinic* al sugarului ne orienteaz ctre diagnosticele: i - boala diareic acut cu SDA moderat - sdr. pluricarenial (anemie, distrofie, rahitism ca- renial) i Investigaii solicitate: - uzuale: hemoleucograma: Hb = 8,8 g/dl (!); NL = 8100/mm3 (F. uor t) - Ht = 26,6% (4-) Lf = 29,2% - MCV = 68,8 n3 (!) Mo = 5,6% - MCH = 22,9 pg (!) Gr = 65,2% - uoar anizocitoz cu microcite; moderat hipocromie (anemie hipocrom microcitar) - VSH = 24/50 lh/2h () (afeciune inflamatone) - Examen de urin: normal - Rx. Pulmonar: normal - IDR la 2U PPD: negativ - Examen ORL: normal clinic (s-au exclus infecii extradigestive asociate: respiratorii, urinare ca etiologie a sdr. febril) Dg. Pozitiv: - Coprocitogram = PMN>20/cp (t) (sugestiv pt. ger men enteroinvaziv chiar dac coproculturile sunt negative) - Coproculturi = negative - Ionograma seric: Na+ = 136 mmoli/1, K+ = 4,6 mmoli/1 (normale) (pt. aprecierea SDA) - Sidercmie = 2mg/l (!) (susine dg. de Anemie fonpriv mpreuna cu HLG) - Fosfataza alcalin = 250 Ui/dl () - Fosfatemia = 3,2mg/dl (!) - Calcemia = 9,2 mg/dl (N) - Magnezemia = l,6mg/dl (N) (sprijin Dg. de Rahitism carenial mpreun cu clinica + radiologia)

Proteinemie = 5,2 g/dl (4) Glicemie = 64mg/dl (!) Colesterol = 120mg/dl (!) Lipide = 320 mg/dl (!) (toate sugereaz o MPC) Radiografie de pumn: lrgire metafizar cu aspect r franjurat; nuclei osoi de cretere conform vrstei (aspect de rahitism) tv , Dg. Diferenial: - Examen coproparazitologic: negativ (se exclude o etio,, logie parazitar de ex. Giardioza). - Serologie Rotavirus (se exclude o etiologie viral, frec vent pt. diarei) 1 - Serologie Salmonella (semnificativ ar fi o cretere de 4 ori a titrului de anticorpi la o sptmn de la debut) - Electroforeza Hb (dg. Talasemiei) Pentru Dg. complicaiilor: - ASTRUP - Hemoculturi - Radiografii osoase Datele anamnestice, clinice, paraclinice i evoluia sub tratament susin diagnosticele: 1. Dg. principal: Enterocolit acut tip enteroinvaziv cu germene neizolat form medie cu SDA 5-7% (susinut -de condiiile de via, aspectul i nr. scaunelor, febr, coprocitograma i coproculturile, evoluia sub tratament) 2. Dg. secundare: - Anemie feripriv form medie (susinut de paloare, IILG, l'rotiu, sideremie) - Rahitism carenial (susinut de semnele clinice de ra hitism la nivelul craniului, toracelui, dezvoltarea staturo-ponderal i retardul psihomotor, valorile fos> fatcmiei i FA, Rgrafia de pumn) - Distrofie gradul 11-111 (IP=0.7) Caz social (etnia, condiiile de via, familia dezorga nizat) Diagnosticul diferenial: 1. al diareei: - de cauz alimentar (infirmat de prezena febrei, din anam nez nu rezult vreun alim ent incrim inat,

268

----------------------------ndreptar practic d e MEDICIN DE FAM ILIE

\ Proba practic n condiii de examen----------------------------------- --------* 269

4. al cauzelor distrofiei: alimentaia necorespunztoare, evoluia trenant, coprocitogramele sugestive pentru etiologia bacterian) diareea recidivant - de cauz viral (frecvente n sezonul rece, diareile cu agent etiologic Rotavirus reprezint 25% din total, Tratam entul dar lipsa unui episod de ICRS asociat, coprocitogramele a. igieno-dietetic: ar trebui s fie negative, lipsa vrsturilor la debut, o - hidratarea fracionat oral cu 350 ml Gesol n pri serologie + pentru Rotavirus ar trana dg.) mele 4h (50 ml/kg) (conine: 3,5 g NaCl, 2,5 g - de cauz bacterian (sugerat de febr, condiiile de bicarbonat de Na, 1,5 g KC1, 20 g glucoz pt. 1 litru via neigienice, coprocitogram + , chiar dac coprode ap) culturile au fost negative); ca ageni etiologici pot fi - realimentarea precoce dup primele 4h cu 5x200ml: incriminai: E. coli (cea mai frecvent etiologie bac 2x lapte albuminos + sn terian - cel mai probabil dup aspectul scaunului, - lx SM + 50g CM febr i coprocitograma sugestiv e un germene ente- 2x OP + BV + 5% glc roinvaziv deoarece E. coli enterotoxigen d diaree b. etiologic: de regul nensoit de febr, cu scaune apoase), - cu antibiotice cu spectru larg (deoarece chiar dac Salmonella netiphyca (a doua cauz ca frecven n nu avem coproculturi + i o antibiogram noi bnuim diarei cu etiologie bacterian la sugari mai mici de 6 o infecie bacterian, cel mai probabil cu E. coli luni, scaune cu aspect verzui), Shigella (toxina Shiga enteroinvaziv), de exemplu Ampicilin i.v. (datorit e neurotoxic - convulsii la debutul afeciunii), dizen strii generale mediocre a sugarului), n doz de 35 teria (scaune cu snge) mg/kg la 6 h (750 mg/8cc, 2cc la 6h pe branul) pe - de cauz parazitar (Giardioza), dar ex. coproparaperioada internrii (5-6 zile), continuat dac este zitologic este negativ necesar cu antibiotic oral dup externare 2a) al anemiei feriprive cu alte anemii microcitare i hipocrome c. simptomatic - cu Talasemia minor (sideremia ar trebui s fie nor - Smecta Vt plic x 2/zi mal, EF Hb modificat) - Antitermice: ex. Eferalgan sirop 2,5 ml/8h alternativ - anemiile sideroacrestice cu Nurofen 2,5 ml/8h - anemiile din infeciile i inflamaiile cronice d. adj uvan t 2b) al mecanismului anemiei feriprive careniale: - fierul Hausmann picturi n doz de 5-6 mg/kgc se va - prin aport insuficient (din context: lipsa profilaxiei adm inistra dup rezolvarea episodului infecios, cu fier, diversificarea incorecta, alimentaia necores Vigantol 3 pic./zi continuat dup externare. punztoare, deficite de absorbie a fierului datorate Evoluia bolii este favorabil, iar sub tratament se urm malnutriiei, rahitismului) j rete dispariia SDA, a febrei, norm alizarea scaunelor, - pierdere (prin sngerri mici i repetate) creterea apetitului alimentar cu o curb ponderal ascen - prin consum crescut de fier i deturnarea fierului n ' infecii cronice sau prelungite ' dent. Complicaiile posibile ar fi n principal deshidratarea (prin 3. al cauzelor rahitismului: diversificarea i alimentaia refuzul rehidratrii orale, scaunele numeroase, eventual necorespunztoare, Vigantolul administrat incorect, vrsturi) i infeciile sistemice cu punct de plecare digestiv. expunerea Ia soare insuficient

270

........... - - ndreptar practic de MEDICIN DE FA M ILIE

Proba practica n condiii de e x a m e n -

271

Deshidratarea - n cazul imposibilitii rehidratrii orale se va face reechilibrarea hidroelectrolitic parenteral ce va avea n vedere calcularea pierderilor la care vor fi adugate nevoile fiziologice n ap i electrolii (1/2 n primele 4h apoi restul n urmtoarele 20h). n primele 4h: glc 5% 70-80 ml/kg, NaCl 58,5%o 3 ml/kg, Ca gluconic 10% 2 ml/kg, KC1 nu va fi pus n perfuzia i.v. pn la reluarea diurezei n urmtoarele 20h: glc 5% 100 ml/kg, NaCl 58,5%o 2 ml/kg, Ca gluconic 10% 2 ml/kg, KC1 2 ml/kg (din soluii molare) Infeciile sistemice (mai frecvent Salmonclia, dar i E . coli) - pot s apar n lipsa unui tratament antibiotic adecvai: supuraii localizate, septicemia. Pentru a preveni aceste complicaii trebuie ca tratamentul antibiotic s aib un spectru ct mai larg (deoarece ger menul nu a fost izolat). Pentru tratamentul complicaiilor se folosesc antibiotice i.v.: de ex. o asociere oarb" de Ampicilin i Gentamicin care acoper un spectru larg de aciune (Ampicilin cte 35 mg/kg la 6h - max. 1 g, Gentamicin 2-5 mg/kg, 2 sptmni), Ciprofloxacin 30 mg/kg/zi 4-6 sptmni (pt. o osteomielit) sau cefalosporine gen. lila: Ceftriaxon 100-150 mg/kg/zi, la 12h, 2 sptmni pentru (gastroenterit + bacteriemie). Prognosticul Patologia acut are un prognostic bun cu condiia respec trii regimului alimentar i al tratamentului prescris, altfel evoluia va fi recidivant agravnd malnutriia, anemia, rahitismul i favoriznd bolile infecioase (mai ales c sugarul nu a fost imunizat) Sdr. pluricarenial are un prognostic favorabil (MPC gr II, anemia, rahitismul sunt reversibile), dar numai cu o ali mentaie corect asociat tratamentului (este indicat diver sificarea cu alimente corespunztoare vrstei copilului: finos cu lapte + 5% zahr, fructe cu brnz de vaci + biscuii + 5% zahr sau miere, sup de zarzavat cu finoase,

carne cu piure de legume, lapte praf integral cu 5% zahr n mucilagiu de orez 3% sau lapte adaptat de continuare" i suplimentarea raiei calorice cu 20-30 kcal/kgc/zi) Criterii de externare: creterea apetitului, normalizarea scaunului, dispariia febrei, curba ponderal ascendent. Recomandri la externare: 1. Alimentaie diversificat: - 5 x 200 ml: 2 x lapte formul (Bebelac, Milumil 2) - 1 x mr copt (sau banan) + BV + 5% zahr - 1 x SZ + CM 50 g - 1 x finos cu lapte sau OP + BV + 5% zahr 2. Tratamentul anemiei: - Fier lkuismami soluie 20 pic. = 50 mg Fe, 5-6 mg/ kg/zi, 7 pic. x 2/zi, 3 luni consecutiv. 3. Tratamentul rahitismului: - Vigantol soluie 3-4 pic./zi 1 lun, apoi 2 pic./zi. - Calciu natural sirop 2 lgte./zi, 10 zile sau Calciu gluconic fiole lf/zi 10 zile. 4. Repet hemograma la o lun i la 3 luni. 5. Dispensarizat la MF pt. monitorizare, efectuarea imu nizrilor. 6. Revine la control la o lun. Particularitatea cazului Ne confruntm cu un episod de enterocolit acut de etiologie cel mai probabil bacterian (din istoric reiese c au mai existat i altele) la un sugar care se prezint ca un caz social, cu multiple carene (malnutriie, anemie, rahi tism), d atorate alim entaiei deficitare, diversificrii neadecvate i condiiilor igienice precare. n acest caz, mult mai importante dect tratamentul antibiotic (obligatoriu i care rezolv afeciunea acut, prevenind complicaiile) sunt regim ul igieno-dietetic, tratamentul anemiei i al rahitismului, care influeneaz ' prognosticul pe term en lung i evoluia ulterioar a pacientului.

272

.................... ....... ndreptar practic de MEDICIN DE FAMILIE

Proba practic n condiii de examer

273

I CAZUL 2
V prezentm copilul O.P, de sex masculin, o ani i 7 luni, din mediul urban, internat n Clinica de Pediatrie Alfred Rusescu n 18.01.2006, F.o:417, pentru o intercuren febril (amigdalit pultacee). Din antecedentele personale fiziologice reinem: - Este primul copil, nscut din sarcin cu evoluie normal, dar nedispensarizat. - Natere eutocic, n prezentaie cranian, la Mater nitatea Judeean. - Fr semne de suferin fetal (nu este cunoscut scorul Apgar) - Greutatea la natere, G = 3200g - Alimentat natural 8 luni, nrcat la 8 luni; a fost diversificat corect la 5 luni. - Curba ponderal n dinamic a fost bun; G la 1 an 10 kg, G la 2 ani - 13 kg, G la 5 ani - 21 kg. - Dezvoltare psihic i neurologic n limitele vrstei, merge la 1 an, integrarea n colectivitate bun. - Profilaxia rahitismului efectuat parial corect pn la 1 an. - Vaccinri conform calendarului de vaccinri. Antecedentele personale patologice ne atrag atenia asupra: - Amigdalite pultacee repetate, 5-6 episoade pe an de la 2 ani. - O formaiune abdominal descoperit la un examen clinic de rutin n urm cu 1 an, asupra creia s-a revenit ecografic cu o lun naintea internrii n cli nica noastr, i care sugera multiple formaiuni chistice la nivelul rinichiului drept. Antecedentele heredocolaterale sunt fr importan: - Mama - 32 de ani, IG, IF| afirmativ sntoas. - Tata - 30 de ani, afirmativ sntos. - Bunicii - sntoi. - Se neag tuberculoza i luesul i alte boli cronice. Examenul clinic la internare evideniaz: - Biat, 5 ani i 7 luni, G = 21kg, T = 123cm

- Afebril - Stare general bun ; - Tegumente i mucoase - moderat palide, curate i - Ganglioni superficiali, nepalpabili - esut celular subcutanat normal, reprezentat n toate segmentele - Sistem muscular normoton, normokinetic - Sistem osteoarticular normal, articulaii mobile la micri pasive i active. - Aparat respirator - nu tuete, nu este dispneic, CRS ; permeabile, MV - normal transmis, sonoritate pul- ? monar normal. - Aparat cardiovascular - cord n limite normale, oc apexian spaiul V i.c. stg. pe linia medio-clavicular, AV = 80/min, RS, zgomote cardiace bine btute, fr sufluri, extremiti calde, artere periferice palpabile pulsatile, TA = normal. ! - Aparat digestiv - apetit capricios, diminuat. ; - Scaun normal 1 - Faringe hiperemic, intens, difuz ; - Amigdale hipertrofiate, criptice, cu focare pultacee bilaterale - Dentiie complet, fr carii - Ficat limita superioar sp.V ic drept la limit infe rioar 2 cm sub rebord, diametru cranio-caudal 9 cm, consistena normal, nedureros - Splin nepalpabil. , n flancul drept se palpeaz o formaiune rotund, cu j contact lombar, dur, cu o suprafa discret boselat, ^ nedepind linia median, distinct de ficat. ; i1 -i - Aparat uro-genital: miciuni cu urini normal colorate, ^ organe genitale normal conformate. - SNC: rellectivitate, sensibilitate, mobilitate-normale. Fr semne de iritaie meningean. Organe de sim clinic normale: vede, aude. Astfel, examenul clinic efectuat complet la internare ne atrage atenia asupra: - palorii tegumentare de intensitate moderat - amigdalelor mrite n volum, criptice cu depozite pul tacee bilaterale, i mai ales asupra tumorii abdominale

274

---------------------------- ndreptat practic de MEDICIN DE F A M ILIE

Proba practic in condiii de examen ------

-------------- ~

*275

alturi de ntrziere mental, aniridie sau Sdr. Denys- Drash, situat n flancul drept cu contact lombar, distinct alturi de ambiguitate sexual. de ficat, i care nu depete linia median. Neuroblastomul are evoluie asimptomatic ndelungat Toate aceste elemente sunt descoperite n contextul unei dezvoltri staturo-ponderale normale (G = 21 kg, T = 123 i este descoperit ca urmare a unei formaiuni tumorale de cm). dimensiuni mari, care, de cele mai multe ori, depete Din acest moment simptomul trece pe primul plan n linia median. Amintim cteva simptome prezente n tabloul prezentarea noastr. clinic al neuroblastomului: In aceast etap clinic s-au conturat mai multe diag - anorexie, scdere ponderal, paloare nostice difereniale, ns ne oprim asupra celor semnifi - tulburri sfincteriene cative: - semne secundare secreiei crescute de catecolamine - nefroblastom - dureri osoase intense (metastaze osoase); neuroblas - neuroblastom tomul este extrem de invaziv i are i alte determinri - alte tumori primare cu sediul renal secundare (metastaze pulmonare i hepatice) - metastaze cu sediul renal Displazia multichistic renal (MDK) are ca modalitate - alte tumori retroperitoneale: obinuit de prezentare o formaiune tumoral n flancuri - teratom (unilateral) i este nsoit de: - feocromocitom - eecul creterii; - miosarcom - ITU; - hamartom de esut conjunctiv - HTA; - displazie multichistic renal - Hematurie. - boal polichistic renal Se poate asocia cu alte anomalii congenitale: - hidronefrozele - congenitale dobndite - genito-urinare; Este important s subliniem faptul c la copilul examinat - gastrointestinale; nu s-au descoperit alte semne clinice asociate precum: ; - musculo-scheletale; - hipospasdias - neurologice. - criptorhidie Cnd este bilateral, aceast afeciune nu este compa- intersexualitate : tibil cu viaa - polachiurie, disurie Boala polichistic renal are transm itere autozomal - HTA recesiv (ARPDK) i autozomal dominant (ADPDK). Forma ncepem diagnosticul diferenial cu: infantil cu transm itere autozomal recesiv este mai Tumora Wilms (nefroblastomul), fiin d cea mai frecagresiv i conduce la deces n prima decad de via. Este uent tumor de vrst pediatric i care se manifest de bilateral, iar la copilul mai mare poate asocia afectare obicei cu: hepatic. - HTA, ITU, hematurie Hidronefroza se manifest prin: - anomalii genitourinare: hipospadias, criptorhidie - mrirea de volum a rinichilor ca urmare a dilatrii - anomalii musculo- scheletale sistemului pielo-caliceal, de diferite grade I-IV (total). De asemenea, tumora Wilms poate asocia anomalii - nu reprezint o boal n sine, ci un simptom sau o congenitale genito-urinare sau musculoscheletale i poate consecin a unui numr mare de boli. fi component a unor sindroame distincte, precum Sdr. Wagr,

276

* ------------

ndreptat practic de MEDICIN DE FAMILIE

'

Proba practica n condiii de examen ----------------------------------------- * 277

Paleta larg a diagnosticelor difereniale impune abor- ! darea imagistic i de laborator: - sumar i sediment urinar; - uroculturi; - reactani de faz acut - n limite, normale; - semne de retenie azotat - absente. Neajutndu-ne de aceste investigaii am continuat explo- ! rarea paraclinic cu imagistica. i Ecografia este principala metod de evaluare a paren- | chimului renal (dei are dezavantajul de a nu vedea conve nabil ureterul, dect n poriunea retrovezical i retrorenal). La o prim interpretare, ne sugereaz imensa dilatare a bazinetului renal, n comunicare cu alte 3 imagini satelite, care sunt calicele i ele imens dilatate, parenchim, complet atrofiat, mpins la periferia rinichiului, ureter drept nevizualizabil. Concluzii: - hidronefroz gigant gr. IV RD; - se ridic suspiciunea de stenoz de jonciune pieloureteral; - RS hipertrofiat compensator. Ecografia repetat ne arat, n plus, modificri de tip chistic ale parenchimului renal drept. Continum cu Rg renal simpl care este util n com pletarea diagnosticului i care dovedete absena calcificftrilor renale (prezente n tumorile amintite mai sus sau a calculilor radioopaci prezeni n boala calculoas). Continum investigaiile cu uragrafia intravenoas. Dup injectarea substanei de contrast, s-au efectuat cliee precoce la 3, 5, i cliee tardive la 30, 1 h i 2 h. Imaginea urografic ne arat: absena secreiei i ex creiei la nivelul RD, RS hipertrofiat compensator. n concluzie, rezultatul urografiei i.v este: RD mut urografic - afuncional; RS hipertrofiat compensator. Reamintim, ne aflm n faa unui biat complet asimptomatic pn la 5 ani i 7 luni, cu cretere staturo-ponderal bun, fr elemente clinice i paraclinice suportive pentru ITU sau IRC.

Concluzii de etap Investigaiile efectuate pn n acest moment ne-au ajutat s susinem diagnosticul diferenial n contextul clinic (asimptomatic) i anamnestic (fr predispoziie familial). Astfel: - ecografia a exclus MDK, drept urmare a prezenei comu nicrii ntre bazinet i formaiunile satelite chistice i boala polichistic renal - rinichi contralateral i ficat cu aspect normal. - Rg. renal simpl, urografia i.v., alturi de ecografie au eliminat tumorile enunate mai sus, precum i boala calculoas renal. Diagnosticul pozitiv se ndreapt spre hidronefroz gigant RD. Discuii (]) Privind la cele argumentate pn acum ne punem ntre barea: hidronefroz gigant a RD este congenital sau dobndit i prin ce mecanism s-a produs? Neavnd elemente clinice, anamnestice i de laborator pentru a rspunde la aceast ntrebare, copilul a fost tran sferat la Clinica de Urologie a Spitalului Clinic de Urgen Grigore Alexandrescu" cu diagnosticul hidronefroz gigant gr. IV, RD. Boli asociate: - Anemie hipocrom, microcitar: Hb = lO.lg/dl, Ht = 30,6%, MCV = 73,70, MCHC = 33,0g/dl - Amigdalit pultacee Echipa de chirurgi care a preluat cazul a stabilit indicaia operatorie pe criterii clinice i paraclinice cunoscute: rinichi mut urografic, prezena simptomatologiei recurente. Se practic intervenia chirurgical care arat i surriza prezentrii - rinichiul n potcoav. Se efectueaz nefrectomie renal dreapt, asociat cu rezecie istmic i renografie stng. S-a ptruns n loja renal prin tehnica Israeli, cu intenii conservatoare. Conservatorismul extrem este justificat

278

*-------- -- ---------------- ndreptar practic de MEDICIN DE F A M ILIE

Proba practic n condiii de examen---------- ----- -------------- ----------

279

datorit capacitii crescute de regenerare a rinichiului la copil, precum i datorit posibilitii apariiei contralaterale a hidronefrozei. n cazul nostru, RD nu avea parenchim, de aceea s-a efectuat nefrectomie. D iscuii (2) Diagnosticul antenatal ar fi avut o importan covr itoare n acest caz, aa cum consemneaz i Al. Pesamosca n literatura de specialitate. Ecografiile antenatale au rolul de a descoperi aceste defecte de morfologie renal ce pot fi corectate chirurgical n timp util, cu efectuarea pieloplastiei, metod ce permite pstrarea parenchimului funcional renal. Particular cazului: evoluia post-nefrectomie dreapt a fost favorabil, fr complicaii postoperatorii.

| \ : I

D iscuii (3) De ce rinichiul n potcoav, de obicei vizualizat ecografic i urologic, nu a fost diagnosticat anteoperator? n cazul nostru nu a fost respectat criteriul axelor inver sate cu ajutorul cruia se diagnosticheaz cu uurin rini chiul n potcoav pe urografia i.v. Axele rinichilor n potcoav nu respect liniile muchilor psoas, ci le ncrucieaz, fund Prognostic direcionate divergent n sus, convergent n jos. - apropiat: bun CT cu substan de contrast ar fi fcut posibil desco - ndeprtat: n funcie de meninerea funciei renale perirea rinichiului n potcoav, deoarece aceast metod n parametrii optimi, printr-o conduit corect de poate face diferena dintre istmul parenchimatos i cel ; via i evitarea factorilor de risc (toxice renale, trafibros, de asemenea poate defini gradul de malrotaie al umatogeni, infecii etc.) rinichilor, i poate vedea modificri parenchimatoase renale ; ^ Un rinichi unic normal indic o durat medie de via (cicnlrici renale). . normahl. A doua surpriz vine din partea rezultatului anatomopatologic care evideniaz leziuni de pielonefrit cromc Com plicaii alturi de transformarea chistic a parenchimului. : ^ - care in de boal: ITU, IRC, HTA, boal calculoas, " riscul traumatismelor N .B. Ream intim , anamneslic nu au existat senine - care in de bolnav: sunt privite din prisma multiplelor sugestive de ITU! angine acute, tiind afinitatea streptococului pentru Nu au fost descoperite elemente de tumor malign la glomerulul renal (momentan ASLO-negativ, dar n examinarea piesei anatomice. :> ; timp va aprea probabil, necesitatea amigdalectomiei)
: I

Evoluie : Din momentul internrii pn n prezent, a fost bun, dup nefrectomia unilateral practicat. n viitor, depinde de meninerea nealterat a funciei RS (care pn la momentul descoperirii a susinut ntreaga , funcie renal). Exist riscul grefrii ITU, pe rinichiul unic. De aceea vor fi tratate corect i n timp util toate episoadele - infecioase survenite, evitndu-se diseminarea hematogen ' ' a germenilor. ; Se vor evita substanele cu potenial toxic renal. De evitat j traumatismul pe rinichiul unic funcional. Copilul nu va | practica sporturi agresive, ce i pot pune n pericol rinichiul j : unic. Va consuma 2 1 lichide/zi, i va pstra un regim proteic n limitele admise pentru vrsta lui. Va evita expunerea la , frig i um'ezeal. Copilul i familia copilului vor fi informai cu privire la modificarea regimului de via dup intervenia chirurgical. i Se impune controlul funciei renale periodic i ori de \ cte ori situaia o cere (infecii intercurente, medicamente cu potenial toxic renal). Control imagistic, prin ecografie, i periodic.

ndrepta practic de MEDICIN DE FAMIliE

Proba practic n condiii de <

281

Particularitatea cazului Din punct de vedere pediatric, copil adus pentru o intercuren; la examenul clinic complet se descoper afeciune grav. Din punct de vedere urologic s-a intervenit chirurgical pentru RD afuncional, se descoper n plus rinichi n pot coav, nediagnosticat anteoperator. Educarea copilului i familiei lui, va adapta copilul la un regim de via riguros cu un singur rinichi, lipsit de incidente nedorite.
CAZUL 3

Am examinat pe M.N. femeie, n vrst de 63 de ani care se prezint acum 3 zile la camera de gard a spitalului acuznd dureri precordiale cu caracter de ghear, cu ira diere n membrul superior stng, dureri epigastrice cu ira diere hipocondral stng, transpiraii intense, anxietate, grea, senzaie de vom. Msurarea tensiunii arteriale a relevat valori tensionale mult crescute (200/110 mmHg). Electrocardiograma efectuat nu a artat modificri pato logice de tip ischemic. Diagnosticul la internare este de criz de angor pectoris. Antecedente heredocolaterale nesemnificative. Antecedente fiziologice: menarh la 12 ani, menopauz la 51 ani. Antecedente patologice, HTA E st II, risc nalt cardiovascular, BCI (1999), n tratament cu Tertensif SR ltb/zi, Diovan 80 mg/zi, Preductal MR 2tb/zi sub controlul anual al cardiologului, ulcer duodenal cu ni, depistat n 1999; litiaz renal 1978; colecistectomie de cauz litiazic 1980. Istoricul bolii actuale Pacienta pensionar este cunoscut cu CICD - angor pectoris din 1999. Crizele au debutat spontan, fr s fie precedate de un efort fizic oarecare sau o stare de excitaie psiho-emoional. Crizele anginoase apar la eforturi din ce n ce mai reduse, pacienta ajungnd la incapacitatea de a mai face eforturi medii. Cu o sptmn naintea internrii,

pacienta acuz dureri anginoase nocturne, cauzatoare de insomnie. In ziua internrii, criza de angor apare spontan, motiv pentru care pacienta se prezint la camera de gard. Aici i se stabilete diagnosticul prezumtiv de angor agravat i pacienta este internat pentru remiterea durerii toracice; diagnostic i tratament de specialitate. Examenul clinic arat: G = 87 kg, BMI = 32 Pacient uor unxiosi, esut celular bine reprezentat, obezitate de tip abdominal, aria matitii cardiace mrit, suflul sistolic la focarul mitral i aortic, TA 140-95, AV 85 minut, n clinostatism i 145-95 n ortostatism, varice membrele inferioare, puls periferic palpabil. n rest normal clinic. Investigaiile paraclinice efectuate arat: - EKG efectuat n criz nu prezint modificri de tip ischemic. I se mai efectueaz un al doilea, la 2 ore dup internare, de asemenea fr modificri. A doua zi, ora 1630, EKG prezint unde T negative Vj-V4 i prezen de und U n aceleai derivaii, fr alte modificri. Urmtoarele examene nu mai prezint modificrile respective. Analize de laborator A fost decelat o cretere a valorilor plasmatice ale enzimelor de citoliz i a glicemiei dup cum urmeaz: ; ;
Analiza GOT GPT CPK CPK-MB LDH Glicemie 1zi 96 58 107,5 31,9 186 127 a ll-a zi ora 63 0 49 34 93 45,5 103 a lll-a zi ora 163 0 36 45 65,3 24,7 69 Valori normale 95 22-7 ui 16-9 ui 1-16,7 uKot/l 80-195 mU/ml 70-110 mg/dl

' I j '% | 1 | :

De asemenea, a fost detectat o uoar hipertrigliceridemie seric, pus probabil pe seama aportului ali mentar lipidic crescut, asupra creia s-a considerat ino portun recurgerea la o medicaie hiperlipidemiant. Echocardiografia cardiac arat o insuficien mitral gradul II i o zon de hipokinezie septal i apical la nivelul ventriculului stng.

ndreptai practic dc MEDICIN DE FA M ILIE

Echografia abdominal relev o microlitiaz renal bilateral. Examen baritat. Timpul 1: esofag cu mic ampul epifrenic; stomac cu pliuri ale mucoasei ngroate, evacuare n limite normale; cadru duodenal normal. Timpul 2: bariul opacific pereii cocului, colonul ascendent, transvers (mult alungit); tranzit intestinal lent. Tratament administrat in criz: - Nitroglicerin cp. 0,5 mg, nr. II, sublingual - dispare durerea precordial - apoi Metoprolol cp. 100 mg, V i de cp, intern - Furosemid fi. 1 g, inj., i.v. - Axid fi. 4 ml cu 25 mg - Nizatidin, nr. I, inj. i.v. - Scobutil fi. 1 ml, nr. I, i.v. - Papaverin fi. 1 ml sol. 4%, nr. I, inj. i.v. - Hidroxizin dj. 25 mg, nr. iy intern ' - Izodinit cp. 20 mg, nr. III, intern - apoi, din ziua a treia, se administreaz Nitropector (pentaerithryli tetranitras), cp. 20 mg, nr. III, intern, ; i t.i.d., Clexane fi. 20 mg, nr. II, inj. sc. Din elementele de anamnez, datele clinice i paraclinice j m-am orientat ctre un diagnostic de boal cardiac ische- i mic, (angor agravat), HTA esenial, risc cardiovascular ^ nalt, dislipidemie, obezitate abdominal, microlitiaz renal. j Consider c ar fi utile pentru stadializare, evoluia cazului \ i tratament, efectuarea unei coronarografii, pentru posibi- litatea implantrii unui stent, de asemenea un TTGO pentru j prognostic ulterior. j| La externare va primi indicaii pentru o diet hiposodata, | hipocaloric, hipoglucidic, evitarea efortului fizic, trata- i ment medicamentos i evaluare periodic prin medicul de familie. Prognosticul rmne rezervat n condiiile neglijrii tra-1 tamentului. Particularitatea cazului const n incidena erescut a unei astfel de situaii: pacient hipertensiv, obez, \ cu tratament neglijat, n postmenopauz se prezint pentru agravarea afeciunii ischemice cardiace.

Concluzii Primul aspect demn de a fi subliniat este absena modifi crilor EKG n timpul crizelor anginoase. Reamintim c modificrile EKG aprute pe 31 martie s-au produs n afara crizei anginoase. n al doilea rnd, trebuie remarcat rapida normalizare n onzimolor de eiloliza, marcnd absena infarctului mi ocardic. Lund n consideraie medicaia administrat, se pot face urmtoarele precizri: n tratamentul crizei anginoase s-au folosit cu succes nitraii organici (Nitroglicerin, Isodinit, Metoprololul) pentru remiterea durerii specifice. Avndu-se n vedere valorile tensionale extreme, se administreaz Metoprolol (beta-blocant), Furosemid (diuretic). Pentru remiterea anxietii i calmarea durerii se recurge la combinaia Scobutil, Papa verin, Hidroxizin. Lundu-se n consideraie antecedentele ulceroase, se adm inistreaz Axid. Aspirina este administrat ca anticoagulant. n urma prbuirii valorilor tensionale se suprim Meto prololul i se administreaz Hidrocortizonul hemisuccinat perfuzie i.v. Tratam entul de fond recurge la Nitropector (penta erithryli tetranitras), antianginos de fond din grupa nitrailor organici, Aspirin (acid acetilsalicilic) n doz anticoagulant, Clexane (hepavin cu greutate molecular mic, nu provoac creterea aciditii gastrice) cu acelai efect farmaceutic, Omeran (omeprazol) pentru prevenirea aciditii gastrice (a nu se uita antecedentele ulceroase ale pacientei). Dei medicaia utilizat a dus la scderca frecvenei de apariie i intensitii crizelor anginoase, deoarece pacienta continu s acuze crize anginoase de repaus, s-a luat hot rrea meninerii monitorizrii intraspitaliceti, precum i efectuarea unei coronarografii, n eventualitatea depistrii unei boli coronariene.

{
i
3

__ _________________________ B ib lio g ra fie

1. Guide to Clinical Preventive Services 2. Bardella I.J. - P ediatric advances life support j American Family Psysician, 1999 .J 3. Bnceanu G. - Ghid de urgene n obstetric-ginecoZ logie, Editura Scripta, Bucureti, 1998 v 4. Bnceanu Gabriel - Obstetric i ginecologie, Ed. S Medical, 1995 5. Bocan Ioan Stclian - Epidemiologie practic pentru medicii de familie", Ed. Medical Universitar Iuliu 3 Haieganu Cluj Napoca, 1999 j 6. British Medical Journal * 7. Butler Kurt, Razner Lynn - Medicina de familie: ghidul f, omului sntos i uneori bolnav, Ed. Nemira, 1996 8. Buzinschi Sorin - Pediatrie practic pentru medicii de familie", Ed. Transilvania Expres, 2003 'l * 3 9. Calot, R. Ghelase R. - Urgene chirurgicale, Editura ^ Novus, Craiova, 1992 | 10. Chiotan Mircea, Boli infecioase", Ed. Shik 11. Ciofu Eugen, Ciofu Carmen - Esenialul n pediatrie", f) . Ed. Medical Amaltea, 1999 .'Jj .. 12 . Colecia ghiduri de practic pentru medicii de familie| ngrijiri prenatale n sarcina cu risc sczut. Ghid de < practic pentru medicii de familie". Ed. Informatica, i 2005 ; 13. Colegiul medicilor din Romnia - Legislaie medical", voi. II, Ed. Infomedica, 1999 -f, \ * ? 14. Collier J.A. - Manual de medicin clinic, Editura ^ Medical, Bucureti, 1997 . 15. Collier J.A.B., Longmore J.M., Hodgets T.J. - Manual | : de medicin clinic", Ed. Medical, 1997 A > 16. Dorobanu, M. Sbenghe, S. - Hipertensiune arterial, | P Ghid pentru practica medical, Editura Metroplol, Bucureti, 1997

ndreptar practic de MEDICIN DE FAMLIf

17. Enchescu Dan, Marcu Gr. Mihai - Sntate public; i management sanitar", Ed. AII, 1994 ' 18. Georgescu Adrian - Compendiu de pediatrie1 1 , Ed.; AII, 2001 i 19. Geormneanu M., Moldovan Z., Puericultura i pedia trie, Editura Didactic, Bucureti, 1997 20. Gherasim L., Cintez M. - Infarctul miocardic acut in Medicina intern - Guyot J.R., Diagnostic des vertiges, Medecine et Hygiene, 1996 21. Institutul de Ocrotirea Mamei i Copilului Aifred Rusescu - Protocoale n ngrijirea copilului", voi 1, 1998 22. Institutul de Sntate Public a Municipiului Bucureti Norme de igien i sntate public pentru colectivitile de copii i tineri1 1 , 1997 23. Jan Cornelis van Es - Medicul de familie i pacientul su, Ed. Libra, 1997 24. Jompan Afilon - Medicina familiei, Ed. Eurostampa, 2001 25. Jompan Afilon - Asistena medical primar, Medicina de Familie, 2003 26. Rzeu Virgil - Chirurgie general, probe practice pentru examene i concursuri", Ed. Rzeu, 1995 27. Restian Adrian - Bazele medicinii de familie", Ed. Medical 28. Restian Adrian - Patologia inform aional", Ed. Medical, 1997 29. Restian Adrian, Mateescu Mircea - Ghid practic de medicina familiei", Ed. Universitar Carol Davila", 1998 30. Schffler A., Braun J., Renz U. - Ghid clinic", Ed. Medical, 1995 31. Talii Alfred, Cardone Denis, Howarth David, Ibsen Kenneth - Family Practice Review a Problem Oriented Approach", fourth edition, Kaplan Medical, 2001 32. Voiculescu Marin - Medicina general, Ed. Medicali,