Sunteți pe pagina 1din 1

Comitetul de Etic a Cercetrii Aprobat edina din _________ Acord informat (formular de acceptare) 1.

Titlul studiului: Efectele statinelor n tratamentul pacienilor supui interveniei coronariene percutanate 2. Numele i adresa centrului de desfurare a studiului: Institutul de Cardiologie, mun. Chiinu, str. Testemianu, 29/1 3. Numele i prenumele participatului la studiu: _____________________________________ 4. Data de natere a participantului la studiu: _______________________________________ 5. Declaraie: Eu subsemnatul, _____________________________________confirm c: a. am citit i neles formularul de informare (numrul versiunii i data acestuia); b. tiu c participarea mea n acest studiu este voluntar i c oricnd m pot retrage din studiu fr a explica motivele retragerii; c. tiu c retragerea mea din studiu nu va afecta nici ntr-un fel dreptul la asistena medical ulterioar; d. neleg c datele personale ale mele (inclusiv cele medicale) pot fi examinate n regim de confidenialitate de ctre cei care monitorizeaz studiul, comitetul de etic a cercetrii, de ctre autoritile de reglementare din domeniu. Accept participarea mea la studiul: Efectele statinelor n tratamentul pacienilor supui interveniei coronariene percutanate.

Semntura participantului la cercetare Data Numele persoanei care a colectat acordul informat

__________________ __________________ __________________

S-ar putea să vă placă și