Sunteți pe pagina 1din 23

POLIARTRITA REUMATOIDA (P.R.

)
Este principala boal din cadrul colagenozelor. P.R. este o boal cronic, sistemic, de etiologie necunoscut, care se manifest: I.CLINIC: prin oligo sau poliartrit fix, cronic, simetric, progresiv centripet, cu leziuni erozive distructive, ducnd la anchiloze, deformri i n final la dependen social, cu imposibilitatea autoservirii. Procesul inflamator articular este nesupurativ, poate afecta oricare din articulaiile periferice diartrodiale, cu excepia articulaiilor policelui i articulaiilor interfalangiene distale (IFD). Sunt prezente toate semnele celsiene, cu excepia modificrilor de culoare a tegumentului deci lipsete rubor II. Manifestrile sistemice, extraarticulare: constau din fenomene: - hematologice (anemie, sdr. Felty, trombocitoza) - pleuropulmonare - neurologice - cardiovasculare - vasculitice Aceste manifestri extraarticulare imprim severitatea bolii i ntunec prognosticul qvo ad vitam. III. Sindrom biologic inflamator mezenchimal nespecific IV. Sindrom disimunitar; V. Modificri qvasispecifice ale lichidului sinovial reumatoid i a membranei sinoviale.

EPIDEMIOLOGIE
P.R. este o boal potenial invalidant, reprezentnd o serioas problem social. Prin caracterul su cronic: P.R. amprentaeaz calitatea vieii pacienilor si reduce sperana de viaa P.R. este o boal frecvent , reprezint 14% din totalul cazurilor de reumatologie din clinice de specialitate; P.R. apare mai frecvent la sexul feminin, raportul de prevalen fiind de 4 5:1, In Scandinavia prevalena bolii este de 5-8%; In Anglia: - 5,1% la femei - 2,1% la barbai In SUA: exist 5 milioane de bolnavi cu P.R.

ETIOPATOGENIA P.R.
Etiologia P.R. este necunoscut. Exist totui argumente electronomicroscopice n favoarea etiologiei virale a P.R. (incluziuni nucleare). Virusurile incrimante sunt: Virusul Epstein Barr determin formarea Atc RANA. In condiii experimentale Human Parvo Virus B19 i Coxackie B12 determin o boal similar cu P.R. Actualmente nsa nu sa tras nca o concluzie definitiv referitor la etiologia P.R. Condiii favorizante: VRSTA: intre 25-55 ani, cu un vrf de apariie la 42 de ani. Debutul nainte de 15 ani se incadreaz n poliartrita juvenil. SEXUL: P.R. este mai frecvent la femei: raportul fiind la 4-5:1. La sexul masculin, P.R are anumite particulariti de debut i evoluie. PROFESIA: condiiile de munc n mediu umed i rece. Astfel sunt mai afectai: hamalii, plutaii i spltoresele. FACTORI CLIMATICI: climatul rece i umed nsoit de cureni de aer constituie un factor favorizant. Astfel arile scandinave au o prevalena mai mare a P.R. FACTORI NEUROPSIHICI: Boala este mai frecvent la pacienii introvertii, psihastenici, obsesivi i care posed un puternic sim al datoriei. Stressul psihic poate declana apariia bolii, verosimil datorit impactului asupra sistemului imunitar prin derepresia unor gene (interzise). Structura leziunilor i tulburrilor trofice acrosimpatozice ridic suspiciunea participrii SNC n declanarea bolii. FACTORI CIRCULATORI PERIFERICI: Circulaia periferic este defectuoas, bolnavi sunt susceptibili la frig, au o rezisten periferic capilar sczut. Aceste fenomene pot fi nsa i o consecin a bolii. FACTORII GENETICI: Exist o predispozitie pentru P.R. determinat genetic. Astfel boala este mai frecvent la rudele bolnavilor cu P.R. de 3 ori fa de un lot martor, iar rudele bolnavilor prezint frecvent n ser F.R. dei ei sunt aparent sntoi. Concordana bolii la gemenii univitelini este mai mare dect la cei bivitelini. Indiscutabil ns n P.R. exist un fond genetic individual determinat prin prezena: HLA DRW4 HLA DR I care intervine n: reglarea rspunsului imun producia fraciunilor complementului Cromozomul 6 codifica HLA. Prezena n P.R. a HLA DR 2 relev un prognostic bun al bolii. CONDIII DETERMINANTE contribuie la declanarea bolii, ele sunt: Menopauza, expunerea prelungit la frig si umezeal, traumatisele fizice, dar mai ales cele psihice i infeciile.

Rolul infeciilor este din nou reevaluat, datorit faptului c majoritatea bolilor de colegen au alura unei boli infecioase: febr, tahicardie, adenosplenomegalie, VSE accelerat, sinovit cu leziuni granulomatoase. Frecvent, n antecedentele bolnavilor cu P.R. se intlnete tuberculoza. Azi se tie cu certitudine ns c nu se poate evidenia n snge i lichidul sinovial al bolnavilor cu PR nici un agent infecios bacterian, i nici nu se poate transmite boala prin injectare intraarticular la voluntari de lichid sinovial recoltat de la bolnavi. Micoplasma PPLO izolat din LS din PR poate fi saprofit, contaminnd mediile de cultur.

Ipoteza etiopatogeniei autoimune n PR


PR satisface criteriile MacKay al bolilor autoimune: 1. Hipergamaglobulinemia argument de inflamaie cronic. 2. Prezena n ser a unor autoanticorpi specifici: a. F.R. - auto atc anti IgG b. Atc. anti CCP (antipeptid citrulinat proteinaz) c. Atc. anti RANA, RA33 (rheumatoid arthitis nuclear antibody) determinat de infecia limfocitelor mici cu memorie cu V.E.B. d. Atc. anti keratin e. Atc. antiperinuclear (prezent i n PR juvenil) f. Atc. AAN (antinucleari) monocatenar: atc. antivas, antifibrin, anticolagen. 3. Depunerea de gamaglobulin denaturat n nodulii reumatoizi. 4. Infiltrat limfoplasmocitar n sinovial, ganglioni i noduli reumatoizi = sediul esutului imunoformator. 5. Rspuns favorabil la corticoizi i/sau citostatice. 6. Asociere cu alte boli autoimune (tiroidita Hashimoto, sindrom Sjgren, miastenia gravis, etc.). 7. Perturbri ale reaciilor imunologice n PR - scderea hipersensibilitii de tip ntrziat ( IV) mediate celular (IDR cu PPD, candidin); - scderea proporiei lyT supresoare cu creterea activitii lyB productoare de atc. 8. Prezena n lichidul sinovial a ragocitelor (R) R - complexe imune (IgG + IgM = C) fagocitate de polimorfonucleare. 9. Scderea complementului (consumat n formarea complexelor imune).

SIMPTOMATOLOGIE

SIMPTOME PRODROMALE Astenie, fatigabilitate, parestezii n extremiti, subfebriliti, stare de labilitate psihic sau indispoziie permanent inapeten, paloare. n perioada prodromal se descifreaz frecvent factorii precipitani n primul rnd un stress psihic deosebit (50% din cazuri), traumatism fizic, intervenie chirurgical, infecii, expunere prelungit la frig i umezeal, o perioad ndelungat de surmenaj fizic sau intelectual. Perioada prodromal poate avea o durat variabil de cteva luni, chiar un an de zile. Manifestrile articulare constituie principalele manifestri clinice ale poliartritei reumatoide, cel puin din punctul de vedere al disconfortului pentru bolnav, dei P.R. afecteaz colagenul multor organe, fiind o boal sistemic. - poliartrita este cronic, fix, simetric, progresiv, cu agravarea acesteia cu ocazia fiecrui puseu; - odat cu extinderea leziunilor articulare, sunt prinse i articulaiile temporomandibulare, articulaia atloaxoidian, articulaiile coxofemurale; Articulaiile coloanei dorsale i lombare sunt cruate de procesul reumatoid.Redoarea, matinal dureaz mult peste 15 minute. Tenosinovitele - caracterizate prin tumefieri periarticulare nedureroase alungite, pot nsoi deseori poliartrita (de exemplu: o manifestare precoce este tenosinovita extensorului ulnar al cotului). -mialgiile i amiotrofia sunt deseori prezente, uneori cu carater dominant al scenei clinice; -tulburrile neurovegetative, mai accentuate la extremiti, se traduc prin mini reci i umede, eritem palmar, prin alterri ale unghiilor si hipotrofia tegumentelor; Manifestrile articulare din poliartrita reumatoid au un caracter eroziv evolutiv, distructiv ducnd cu timpul la deformri articulare, subluxaii, semianchiloze i anchiloze fibroase apoi osoase.

PARTICULARITI TOPOGRAFICE ALE MANIFESTRILOR ARTICULARE


MINILE I PUMNUL articulaiile mici ale minilor sunt primele afectate de procesul inflamator reumatoid, care este persistent cu apariia precoce a unui anumit grad de invaliditate. Articulaiile interfalangiene distale IFD i ale policelui (IFD) nu sunt afectate niciodat de PR. n ordine cvasicronologic apare: - aspectul fuziform al degetelor, n special al mediusului: - artrita MCF (II-III) i a pumnului, cu atrofia concomitent a interosoilor lombricalilor (muchi intrinseci ai minii) conferind un aspect de: "spate de cmil"; - devierea cubital a degetelor n "btaia vntului" generat de subluxaiile la nivelul articulaiilor metacarpofalangene (MCF); - degete n "butonier": fixarea articulaiei interfalangiene proximale n flexie i a celei distale n extensie. Pensele digitale devin astfel imposibile; - degetele n "M" ("n gt de lebd") rezult din hiperflexia articulaiei metacarpofalangene (MCF) corespunztoare, hiperextensia articulaiei IFP i hiperflexia articulaiei IFD; - policele n baionet = hiperextensia MCF i flexia interfalangian; - semianchiloza i anchiloza pumnului, uneori n poziie vicioas (flexie); Evident prehensiunea policidigitopalmar este incomplet. Coatele: nodulii reumatoizi (pe suprafaa extensoare, juxtaarticular) i bursita olecranian sunt frecvente. Frecvent prin flexumul de cot apare deficitul de extensie. Umerii: sunt afectai n cursul evoluiei P.R. Apare artrita glenohumeral, capsulita retractil, cu imposibilitatea abduciei contribuind la imposibilitatea alimentaiei bolnavului. Uneori se produce o eroziune a extremitii distale a claviculei cu ruptura (calotei) rotatorilor. Articulaia temporomandibular: prin sinovita cronic progresiv distana dintre incisivii superiori i inferiori scade sub 2 cm, fcnd dificil alimentaia bolnavului. Articulaia atloaxoidian care asigur primele grade de anteflexie, prin luxaia sau subluxaia consecutiv distruciei ligamentului transvers al atlasului (ligamentul retrodontoidian) poate realiza sindrom de compresie medular sau n urma unei mobilizri intempestive chiar deces. Aceast manifestare - subluxaia - necesit intervenie neurochirurgical. Piciorul reumatoid se caracterizeaz prin: - talalgii anterioare prin artrite MTF (metatarsofalangian); - mers dureros fr derularea piciorului pe sol - subluxaiile i eroziunile realizeaz degetele n ciocan, halux valgus, - deviaia n afar a degetelor, prbuirea bolilor plantare: picior rotund, cu durioame situate pe zonele de spijin, sub capul metatarsienelor luxate. - articulaiile Chopart i Lisfranc pot fi interesate n procesul reumatoid ,dar cu o frecven mai sczut dect n spondilita anchilozant.

Gleznele: articulaiile TT (tibiotarsiene) sunt frecvent atinse alturi de articulaia subastragalian fcnd mersul dificil. n formele evoluate exist riscul apariiei piciorului ecvin. Genunchii: sunt totdeauna interesai. Leziunile simetrice evoluate se traduc prin panus articular, flexum de genunchi cu retracia planurilor posterioare, rupturi de ligamente, n final cu genu flexum, varum sau valgum i micri de sertar anterior si lateral prezente. Articulaia coxofemural: este afectat n formele severe de boal, confernd o evoluie deosebit de invalidant. n mod obinuit oldurile sunt afectate n stadiile finale ale bolii. Coxita reumatoid este bilateral i foarte sever, necesitnd de obicei msuri terapeutice aparte.

MANIFESTRILE PERIARTICULARE n PR. TENOSINOVITELE

sunt frecvente n regiunea dorsal a pumnului n jurul tendoanelor extensorilor; sindromul de canal carpian caracterizat prin: dureri i tumefierea feei anterioare a pumnului, semne de leziune a nervului median i semnul Tienel (pozitiv) i Lhermitte pozitiv. chistul BAKER - poplitean poate comunica sau nu cu articulaiile genunchiului. Prin compresia realizat sau ruptur, poate apare o pseudoflebit a moletului gambei.

MANIFESTRI GENERALE N P.R. - sunt prezente la toi bolnavii cu PR reflectnd caracterul SISTEMIC al acestui reumatism inflamator. Ele constau din: paloare, inapeten pn la anorexie, astenie, adinamie, fatigabilitate excesiv, scdere ponderar. Aceste fenomene sunt mai exprimate n puseele evolutive ale bolii, fiind uneori discrete n perioadele de remisiune sau acalmie. Anemia este de tip inflamator. Se realizeaz prin: 1. componenta hemolitic microangiopatic; 2. hemoragii oculte prin tubul digestiv - frecvent iatrogene; 3. n principal prin blocarea fierului n sistemul reticulo - endotelial (SRH) mai ales la nivelul sinovialei inflamate, unde se evideniaz - ca dovad - o cantitate mult sporit de receptori pentru transferin chiar n stadiile incipiente de boal. MANIFESTRI EXTRAARTICULARE -.confer gravitate evolutiv i prognostic - justific denumirea PR de "BOAL REUMATOID";

-imprim o alur evolutiv sever, grav bolii; NODULII REUMATOIZI - sunt subcutanai, pe suprafaa extensoare, juxtaarticular, pe proeminene osoase, sacru, scalp, burse ischiadice. Au dimensiuni variabile: ct un bob de mazre pn la diametrul de civa centimetri. Sunt fermi i nedureroi. Se mai pot localiza i n plmn, pleur, ochi, sistem nervos. Nodulii reumatoizi se coreleaz cu: titrul factorului reumatoid, cu intensitatea sindromului inflamator i disimunitar, cu o evoluie puternic deformant distructiv a bolii. Dezvoltarea lor este favorizat de microtraumatisme. VASCUL1TA REUMATOID - afecteaz arteriolele i arterele de calibru mic. ntrunesc caracterele vasculitelor sistemice autoimune necrozante. Vasculita reumatoid se coreleaz cu titrul FR i severitatea bolii. Ea realizeaz urmtoarele manifestri clinice: polinevrita reumatoid prin leziunile vasculitice ale vasa nervorum; Sindrom Raynaud; microinfarcte digitale - periunghiale, subunghiale i pulpare; ulceraii cutanate, gangrena degetelor, angeit i infarcte: a. intestinale (vasculita mezenteric) b. miocardice (arterit coronarian) c. cerebrale: frecvent i prin ateroscleroza precoce iatrogen secundar corticoterapiei d. renale (microangiopatia intrarenal) POLINEVRITELE REUMATOIDE -se impune diferenierea lor de sindroamele canelare; -mbrac dou aspecte: 1. Polinevrita senzitiv simetric - caracterizat clinic prin durere, parestezii i hipoestezie "n ciorap" i "n mnu", fr scderea forei musculare i fr amiotrofii - evoluia este regresiv - patogenia este obscur. 2. Polinevrita senzitivo motorie sau MULTINEURITA HIPERPALGIC (MONONEURITIS MULTIPLEX) este determinat de vasculita vasa nervorum; este similar polinevritei din boala Kussmaul Meyer; poate afecta cele patru extremiti manifestndu-se prin hipoestezie i paralizii ale unora, sau mai multor extremiti; se poate nsoi de gangrena unei extremiti; prognosticul quo ad vitam este rezervat. Muchii - biopsia muscular evideniaz prezena unor noduli limfoplasmocitari n esutul conjunctiv al muchilor. Clinic se traduc prin algii i hipotrofii musculare, iar n cadrul bolii Sharp prin manifestrile unei polimiozite. Miopatia reumatoid trebuie

difereniat de miopatia cortizonic i de neuromiopatia indus de antimalaricele de sintez. POLIADENOPATIA prezent n 30% din cazuri; afecteaz ganglionii axilari i inghinali; . clinic sunt nedureroi, fermi, uneori atingnd dimensiuni tumorale, mimnd limfomul giganto-folicular; biopsia ganglionar: evideniaz hiperplazie folicular ca semn de rspuns imunitar splenomegalia apare la 5% din cazurile PR.

SINDROMUL FELTY se caracterizeaz prin PR, splenomegalie, neutropenie. Este o form clinic aparte de PR, unde leucopenia cu neutropenia favorizeaz diversele infecii, care prin marea lor frecven fac parte din tabloul clinic al sindromului Felty: pneumonie, furunculoz, pielonefrit. Din tabloul clinic al sindromului Felty mai fac parte: ulceraiile cutanate, pigmentrile cutanate (1/3 infero anterioar a gambei), poliadenopatia generalizeaz, scderea ponderal, anemia, trombocitopenia. Poliartrita este veche, intens seropozitiv, cu anticorpi antinucleari i crioglobuline prezente alturi de scderea complementului din ser. La producerea neutropeniei din sindromul Felty contribuie: 1. distrugerea intrasplenic a polinuclearelor; 2. deficitul de producie medular;. 3. excesul de marginaie vasculara a polinuclearelor; n cazul asocierii pancitopeniei severe cu infecii recidivante, se indic splenectomia. MANIFESTRILE PLEUROPULMONARE sunt rare sunt mai frecvente la brbai constau din 3 tipuri de manifestri pleuropulmonare l. Pleurezia reumatoid este serofibrimoas este bilateral de abunden medie clinic: dureri de tip pleuritic apoi dispnee, lichidul extras prin puncie conine ragocite: este un exudat (peste 3g% proteine, cu glucoz sczut) se impune diferenierea de pleurezia tuberculoas (biopsie pleural); -evoluie benign, regresiv. 2. Fibroza pulmonar interstiial difuz FID (2%) Clinic: dispnee, cianoz, degete hipocratice

Radiologie: opaciti reticulo - nodulare bilaterale, mai accentuate la baze, realiznd uneori aspectul de plmn "n fagure de miere", pestri. Probele funcionale pulmonare evideniaz: scderea capacitii vitale - precoce apar anomalii ale difuziunii pulmonare a gazelor ca urmare a blocului alveolocapilar i deci hipoxemie. 3. Nodulii pulmonari Clinic: adeseori asimptomatici Radiografie: opaciti rotunde, ovoide cu diametrul ntre 0.3 - 7 cm. La dimensiuni mari se pot manifesta prin tuse i hemoptizii, deasemenea pot eroda fie o bronhie, fie pleura realiznd o pleurezie serofibroas.

SINDROMUL CAPLAN este o silicoz (antracoz) cu unele particulariti imprimate de terenul reumatoid pe care se greveaz pneumoconioza. Clinic: la un bolnav cu PR (eventual miner n minele de crbuni) apar opaciti pulmonare multiple rotunde, cu diametrul de 0.5 - 5 cm, iar n ser se delecteaz titruri mari de FR. DETERMINRI CARDIACE n PR (35% afecteaz toate tunicile cordului) Pericardita reumatoid cea mai frecvent manifestare cardiac. Clinic se manifest prin: dureri precordiale, frectur pericardiac, cardiomegalie Diagnostic confirmat radiologic, ecografic, ECG foarte rar, poate fi abundent, ducnd la tamponad sau poate evolua spre pericardit constructiv Insuficiena mitral Blocul atrio-venticular complet - perforaia valvular i cardiomiopatia - sunt relativ rare. Miocardita interstiial i arterita coronarian sunt ceva mai frecvente. MANIFESTRILE OCULARE sunt frecvente Episclerita i sclerita, frecvent bilaterale se pot complica cu uveit dezvoltnd un glaucom Scleromalacia perforant - consecina localizrii n scler a unui nodul reumatoid. Sindromul Sjgren - sau sindromul sicca este o exocrinopatie cu afectarea glandelor salivare: (xerostomie) i scderea secreiei lacrimale: cheratoconjunctivita uscat. Testul Schirmer este pozitiv. Ulterior se pot produce ulceraii corneene.

Sindromul Sjgren se caracterizeaz biologic prin: titruri mari de FR hipergamaglobulinemie, prezena anticorpilor antinucleari i anticorpi antigland salivar: - poate apare ca o afeciune de sine stttoare sau poate nsoi PR si alte colagenoze; - unii autori l consider modelul uman de neoplazie

MANIFESTRI RENALE apar tardiv n stadiile incipiente i medii ele sunt consecina nefrotoxicitii, drogurilor (Fenilbutazon, sruri de aur, fenacetina, piroxicam etc.) frecvent este determinat de amiloidoza renal (sindrom nefrotic sau diabet insipid nefrogen) Amiloidoza secundar n PR se manifest prin: sindroame canelare (carpian, tarsian) macroglosie, hipertrofia deltoidului hepatosplenomegalia sindrom nefrotic, diabet insipid nefrogen Diagnosticul se confirm prin biopsie gingival, rectal sau proba cu rou de Congo. Tratamentul: - sistarea corticoterapiei i a Imuranului (dac ele erau instituite n prealabil) - tratamentul de elecie cu Colchicin i Dimetilsulfoxid (1g/zi). INVESTIGAII DE LABORATOR: EXAMENUL HEMATOLOGIC

Anemie de tip inflamator, normocron, normocitar care nu rspunde la tratamentul cu fier, dar se amelioreaz la evoluia favorabil a PR. Concentraia de hemoglobina este un criteriu de apreciere a evoluiei PR. Leucocitoza n puseurile evolutive, postcorticoterapie sau infecie. Excepie: Sindromul Felty Trombocitoza - semn de evolutivitate.Excepie: Sindromul Felty

SINDROMUL INFLAMATOR DIN PR 1. Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) este crescut

este un test nespecific care confirm un proces inflamator; VSH-ul depinde de gravitaie i constanta dielectric a plasmei crete n prezena moleculelor asimetrice, polarizate de imunoglobuline i fibrinogen; are utilitate diagnostic i de urmrire a rspunsului terapeutic; n fazele active ale PR, VSH poate atinge 100mm/or 2. Proteina C reactiv este prezent n ser n puseele evolutive ale bolii se sintetizeaz n ficat lipsete n ser n poliartrita lupic; este un test de inflamaie mai fidel dect VSH. 3. Fibrinogenul (normal 250 400 mg%) 4. Indice de haptoglobin: 1.5 - 1.7U - aparine alfa 2 globulinelor EXAMENELE BIOCHIMICE ALE SNGELUI Electroforeza proteinelor serice n puseu acut hiperalfa 2 globulinele cresc, iar n forme vechi ca expresia inflamaiei cronice hipergamaglobulinemie. Dozarea imunoglobulinelor (imunelectroforeza) relev o hipergamaglobulinemie policlonal.

SINDROMUL DISIMUNITAR DIN PR


ANTIPEPTIDA CICLICA CITRULINATA ( Ac anti CCP) FACTORUL REUMATOID CLASIC: este o macroglobulin IgM coninut n fraciunea euglobulinic a serului, greutatea molecular: 950 - 1 milion. Caracteristici: mobilitate electroforctic intermediar : - imunelectroforetic: prezint un arc de precipitare specific - prezint termostabilitate - activitatea biologic optim se afl n zona alcalin i este inactivat n mediu cu pH acid; - proprietile biologice sunt conservate prin congelare la -200, ani de zile. FR IgM este secretat de plasmocitele reumatoide - exist o multitudine de factori reumatoizi reprezentnd o familie de anticorpi antigamaglobulinici, n care fiecare component are o specificitate corespunztoare unui determinant antigenic al moleculei de IgG (IgG = antigen (autoantigen), FR = autoatc. anti IgG) Deci att antigenul ct i anticorpul aparin aceleiai clase de proteine serice (imunoglobuline serice). Tipurile de reacie de evideniere a FR macroglobulinele patologice (FR) aparin tipurilor IgM, IgG i IgA; FR tip IgM se evideniaz prin testul Latex i Waaler - Rose FR tip IgG se evideniaz prin reacii de IMUNOCITOADEREN; FR tip IgA se evindeniaz prin reacii de IMUNOFLUORESCEN

ANTICORPII ANTINUCLEARI - sunt atc fa de constituenii nucleului. Se determin prin imunofluorescen indirect. Exist mai multe tipuri de fluorescent i anume 4 tipuri, cu rol important n diferenierea colagenozelor: 1. florescena omogen: evideniaz atc anti ADN i antidezoxiribonucleoprotein; 2. periferic sau inelar - evideniaz atc anti ADN NATIV 2S (dublu catenar); 3. ptat - evideniaz atc antigene solubile nucleare - RNP, SS-A, SS-B, Sm 4. nucleolar - evideniaz ATC anti ARN nucleolari. n 30% din PR apar atc antinucleari decelai prin fluroscen de tip omogen se coloreaz cu severitatea bolii, fenomene extrarticulare, viraj spre LED. ANTICORPII ANTI KERATIN au un caracter discriminatoriu i specificitate mai mare (44%); sunt prezeni i la PR seronegative i doar 2% la sntoi; se pun n eviden pe esofagul de oarece (1/3 inferioar). ANTICORPI ANTI-RANA (Rheumatoid Arthritis Nuclear Antibody) apar n infecia cu virusul Ebstein-Barr la nivelul ly B i a celor mici, cu memorie; au specificitate de 90%. ATC ANTIPERINUCLEARI sunt specifici, mai ales n PR juvenil. DOZAREA - 2 MICROGLOBULINEI n ser i lichidul sinovial; creste naintea puseului evolutiv; n lichidul sinovial nivelul este mai mare dect n plasm; crete invers proporional cu fraciunile C3 i C4.

CELULELE L.E. - sunt depistate la 5-10%, avnd aceeai semnificaie ca i atc antinucleari. COMPLEMENTUL SERIC - comport 20 de fraciuni. Este normal n ser, sczut n lichidul sinovial (se consum prin activare). Dac scade n ser semnific o alur evolutiv grav cu vasculit, leziuni renale. Deci C3 i Ctotal reprezint un index al activitii bolii. Examenul RADIOLOGI C Respect cele 4 stadii clinico - evolutive. Stadializarea este descris de Steinbrocker n 1949 i cuprinde: Stadiul I, PRECOCE: tumefierea prilor moi; osteoporoza carpului;

demineralizarea n "band" n zonele subcondrale fr eroziuni; Stadiul II, MODERAT: accentuarea osteoporozei; ngustarea spaiului articular - consecin a migrrii proteoglicanilor cu deshidratarea; consecutiv a cartilajului i diminuarea nlimii lui cu apropierea extremitilor osoase, deci apariia primelor elemente de distrucie osteocartilaginoas (eroziuni); eroziuni apar n capul MT V, stiloida cubital i colul scafoidului carpian. Capetele MC devin crestate, carpul devine un bloc tasat de sus n jos; apar geode, eventual osteofite (proliferare sinovial) Nu apar deformri! Umeri: capul humeral este ascensional apar eroziuni ale colului anatomic al scapulei; Genunchii: - pensarea interliniului articular i eroziuni subcondrale; Coxofemurale: - pensare global a spaiului articular cu ulceraii subcondrale, apoi liza parial a capului femural; Coloana cervical: luxaie anterioar atloaxoidian. Stadiul III-SEVER apar deformri articulare, subluxaii unde au un rol important rupturile tendinoase, retraciile capsulare, amiotrofiile periarticulare. Nu apar anchiloze. Stadiul IV terminal apar anchiloze cu (telescopaje), iniial fibroase apoi osoase.

Examinrile radiologice articulare se efectueaz pe baza radiografiilor comparative. Se impun: radiografia toracic pentru evidenierea plmnului reumatoid. Ecocardiografia: metod infraradiologic care poate evidenia lichid periocardic (30 ml). Ecografia spaiului popliten poate evidenia un chist Baker. O metod infraradiologic o constituie: SCINTIGRAFIA articular Whole-body cu Techneiu i mai recent cu INDIUM care deceleaz sinovita chiar naintea debutului clinic. Artrografia cu substan de contrast sau pneumoartrografia permite efectuarea radiografiilor cu dublu contrast. Este important n investigarea articulaiilor scapulohumeral, coxofemural i genunchi.

DIAGNOSTICUL POLIARTRITEI REUMATOIDE

CRITERIILE A.R.A. REVIZUITE n 1987 pentru clasificarea PR

- au senzitivitate 91-94% i specificitate 89% 1. Redoare matinal intra/periarticular de minimum 1 or naintea ameliorrii maxime; 2. Tumefierea esuturilor moi (artrita) la 3 sau mai multe articulaii constatate de medic; 3. Tumefierea (artrita) IFP, MCF, RC; 4. Artrite simetrice; 5. Noduli reumatoizi; 6. Prezena factorului reumatoid; 7. Radiologie: eroziuni i/sau osteopenie periarticular la articulaiile minii i/sau pumnului; Criteriile 1 i 4 trebuie s fie prezente minimum 6 sptmni. PR definit- 4 sau mai multe criterii. PR probabil etc. nu sunt operante conform acestor criterii. DIAGNOSTICUL STADIAL al PR dup criteriile STEINBROCKER cu precizarea stadiului anatomic: 1. stadiul I - Precoce: fr leziuni destructive radiologic; 2. stadiul II - Moderat: fr deformare; 3. stadiul III Sever avansat: fr anchiloze; 4. stadiul IV - Terminal - anchiloze prezente; DIAGNOSTICUL FUNCIONAL Steinbrocker Stadiul sau clasa I: nici o limitare a activitii; Stadiul sau clasa II: activitate normal cu sau fr dureri, limitarea micrilor; Stadiul sau clasa III: impotena funcional este important dar bolnavul are nc autonomia pstrat; Stadiul sau CLASA IV: impotena funcional este total sau subtotal, bolnavul are nevoie de nsoitor, este dependent social; DIAGNOSTICUL DE ACTIVITATE A BOLII 1. Febr; 2. Astenie; 3. Creterea numrului de articulaii prinse; 4. Tendina la extensie privind numrul articulaiilor afectate; 5. Dureri nocturne; 6. Durata redorii matinale. Semnele de laborator de activitate a bolii 1. VSH accelerat sau foarte accelerat; 2. PCR prezent n ser; 3. Anemia; 4. Leucocitoza cu deviere la stnga a formulei leucocitare; 5. Electroforez patologic cu hipergamaglobulinemia i bloc beta-gama;

6. Factorul reumatoid, atc. AAN, RANA prezeni n ser. COMPLICAII - care pericliteaz viaa bolnavului: 1. luxaia atloaxoidian; 2. vasculita reumatoid - care cel mai frecvent greveaz PR intens seropozitiv i corticodependent; 3. Susceptibilitate marcat la infecii, cu riscul unor artrite septice; 4. Amiloidoza cu evoluie spre insuficien renal. Toate aceste complicaii scad sperana de via a bolnavului, alturi de complicaiile tratamentului AINS i de fond al PR. Prognosticul n stadiile incipiente este imposibil de elaborat. n stadiile terminale el este infaust.

TRATAMENTUL POLIARTRITEI REUMATOIDE

Tratamentul poliartritei reumatoide este strict individualizat, adaptat formei clinice, stadiului bolii, particularitilor evolutive ale fiecrui bolnav i afeciunilor asociate poliartritei reumatoide (ulcer gastroduodenal, hipertensiune arterial, diabet zaharat, atersocleroz avansat etc ). n efectuarea tratamentului PR se va ine seama de urmtoarele principii: evoluia n timp a PR se msoar n luni i ani; extensiunea i intensitatea poliartritei sunt foarte variate; tratamentul optim necesit eforturile combinate ale mai multor specialiti: reumatolog, fizioterapeut, ortoped, medic generalist, asistent social. OBIECTIVE: Combaterea durerii; Prevenirea distruciilor articulare; 3. Pstrarea sau ameliorarea capacitii funcionale i a independenei sociale a bolnavului; Prevenirea complicaiilor extraarticulare; Creterea calitii vieii bolnavului; MIJLOACE TERAPEUTICE: 1. igienodietetic i postural 2. medicamentos 3. ortopedico - chirurgical, sinoviorteza 4. balneofizical i de recuperare

1. TRATAMENTUL IGIENICO DIETETIC n puseurile acute, repaus postural la pat n poziii ce descarc articulaiile i reduc durerea. Se asociaz comprese cu sulfat de magneziu pe articulaiile dureroase. Concomitent se combat efectele imobilizrii la pat: exerciii de respiraie, drenaj postural, izometrie (analitic pe grupe musculare). n puseul de activitate sau cu ocazia primului puseu bolnavul va fi spitalizat ntr-o secie de reumatologie, prilej de efectuare a investigaiilor de specialitate, evaluarea clinico - biologico - evolutiv i stabilirea schemei terapeutice complexe, adecvate strii bolnavului. Repausul la pat va avea durata minim necesar de la cteva zile la maximum 2 - 3 sptmni n funcie de intensitatea semnelor generale de inflamaie mezenchimal nespecific. Dieta alimentar nu este restrictiv. Doar bolnavii care beneficiaz de corticoterapie sau Fenilbutazon i derivate vor primi o alimentaie hiposodat. PR fiind o boal debilitant, regimul alimentar va fi echilibrat, bogat n proteine, cu supliment de vitamine, sruri minerale i microelemente. 2. TRATAMENTUL MEDICAMENTOS N PR Include: A.Tratamentul adjuvant: tratamentul antiinflamator i simptomatic, corticoterapia B.Tratamentul de fond I. TRATAMENTUL ANTIINFLAMATOR I SIMPTOMATIC AINS inhib sinteza i eliberarea PG prin aciunea pe GMP ciclic i aciunea lor antienzimatic asupra postglandin sintetazei; inhib ciclooxigenaza n ciclul acidului arahidonic; efectul antipiretic al AINS se explic prin efectul lor inhibitor asupra precursorilor prostaglandinelor (PG); unele AINS i anume fenamaii au o aciune antagonist asupra receptorilor pentru PG; AINS inhib efectul PG E2 asupra membranei sinoviale; Este bine cunoscut faptul c PG: inhib (prin feedback) activarea ly T; cresc AMP-ul leucocitar, iar PGE1 i E2 sunt piretogene i algogene. ASPIRINA (acidul acetilsalicilic) constituie un medicament antiinflamator de baz n tratamentul PR n doze de 3-4 g/zi. n practic ns se constat faptul c Aspirina este greu tolerat n speciat datorit efectelor secundare dispeptice: epigastralgii, pirozis, greuri, vrsturi, hematemez. Efectele dispeptice pot fi diminuate prin utilizarea comprimatelor de aspirin de 0.5 g dizolvate n ap sau utlizarea de aspirin tamponat efervescent (UPSA Sedergine, comprimate de 0.33g) aspirin enterosolubil sau Aspirin ph 8, Aspenter75mg. Efectele secundare ale aspirinei sunt relativ numeroase, ele limitnd mult tolerana bolnavilor: - reacii alergice (urticarie, astm, inducie de astm cu precipitine alaturi de Indometacin); - tulburri dispeptice, greuri, vrsturi, epigastralgii, pirozis; - efect hemoragic i ulcerigen pe mucoasa digestiv;

- efect hepatotoxic la PR cu HLA B8 pozitiv; - tulburri neurosenzoriale: vertij, hipoacuzie; J - potenarea efectului unor anticoagulante administrate concomitent, putnd genera accidente hemoragice; Riscul major rmne hemoragia digestiv superioar. Contraindicaiile aspirinei sunt deci: bolnavii sensibilizai ,cu ulcer gastroduodenal i bolnavii anticoagulai. FENILBUTAZONA Efectul antiinflamator i antialgic este puternic aducnd o amelioare subiectiv semnificativ n 90% din cazuri. Doza este de 200-600 mg/zi din drajeurile de 200 mg i supozitoare de 250 mg timp de 7 zile reducnd apoi doza la 200-300 mg zilnic, pentru nc 10-20 de zile. Efectele secundare - uneori foarte severe - impun pruden n utilizarea de lung durat a acestui medicament. Ele constau din: retenia hidrosalin (edeme), efect ulcerigen, erupii cutanate, modificri hematologice (leucopenie, agranulocitoz mai frecvente la vrstnici). Fenilbutazona i Indometacinul impun pruden n administrare la bolnavii coronarieni deoarece ele scad compliana ventricolului, cresc necesarul de nitrii. Fenilbutazona comport i un risc hepatotoxic semnificativ. Tratamentul se face sub control hematologic sptmnal. OXIFENBUTAZONA (TANDERIL) Doza: 300-400 mg/zi. Preparatul are un efect antiinflamator superior i toleran mai bun comparativ cu Fenilbutazona. CLOFEZONA (PERCLUSONE) este tot un derivat de Fenilbutazon cu toleran i eficacitate superioar. Din capsule de 200 mg se administreaz 600-1200 mg/zi. IBUPROFENUL este un preparat bine tolerat, cu un efect antiinflamator modest. Totui pot apare greuri, vrsturi, epigastralgii, reacii alergice, pentru a avea un efect antiinflamtor cert este necesar o doz de peste 1200 mg/zi. KETOPROFENUL (PROFENID): derivat de acid propionic cu efecte predominant antialgice. Doza zilnic este de 150-300 mg/zi din capsule de 50 mg. DICLOFENACUL (VOLTAREN) este un medicament relativ bine tolerat, cu efecte antiinflamatoare salutare. Doza de atac este de 150 mg/zi, de ntreinere: 75-100 mg/zi. NAPROXEN (NAPROXYN) introdus n terapie n 1976. Doza zilnic este de 750 mg/zi., limitele fiind ntre 250-1000 mg/zi. Timpul de njumtire este de 13 ore, deci se va administra de 1-2 ori/zi. Poate da palpitaii. SULINDAC (CLINORIL) introdus n terapie n 1978. Doza zilnic este de 300 mg/zi, limitele fiind: 100-400 mg/zi. Timpui de injumtire este de 16 ore. Tratamentul PR cu AINS trebuie particularizat n funcie de caz. Aspirina - un medicament valoros n terapia reumatismelor inflamatorii - este greu tolerat. Se recomand ca la debutul PR s se recurg la derivaii de acid propionic, de exemplu BRUFEN (PADUDEN) 1200 mg/zi, cu att mai mult cu ct toxicitatea medicamentului este realtiv redus comparativ cu celelalte medicamente AINS. Se vor evita de la nceput AINS din grupa acidului enolic datorit caracterului inductor al LED pentru Fenilbutazon toxicitatea hepatic i efectele hematologice nedorite ale acestora. De-a lungul evoluiei PR se vor administra n puseurile acute AINS n funcie de tolerana

individual a fiecrui bolnav, n funcie de vrst i afeciuni asociate, prin tatonare cte 7 zile. REACIILE ADVERSE COMUNE ALE AINS Gastrointestinale: greuri, vrsturi, dispepsie, diaree, constipaie, melen, hemoragii gastro-intestinale, ulcer, perforaie. Hepatit toxic: cretere SGOT Reacii muco-cutanate: rash, prurit, urticane, alopecie, stomatit. Toxicitate auditiva i ocular i asupra SNC: cefalee, ameeli, toropeal, confuzie, agitaie, letargie, depresie. Toxicitate cardiopulmonar: palpitaii, aritmii, scderea complianei ventricolului, creterea necesarului de nitrii, pneumonie (astm cu precipitine, i disfuncie ventilatorie restrictiv) edeme ale membrelor inferioare, boal cardiac congestiv prin retenie hidrosalin. Complicaii hematologice: alterarea funciei plachetare, prelungirea timpului de sngerare, anemie aplastic, leucopenie iar la vrsnici, chiar dup doze mici: pancitopenie. O atenie deosebit trebuie acordat complicaiilor renale date de AINS. Aceste complicaii au la baz activitatea antiprostaglandinic a AINS. Dup cum se tie, n rinichi se sintetizeaz PGE2, PGF2; PGI2, prostaciclina i tromboxanul A2. Acestea au urmtoarele efecte 1. autoreglarea fluxului sanguin renal 2. excreia de ap i electrolii (Na+, K+) 3. eliberare de renin 4. prin efectul lor vasodilatator, prostaglandinele inhib efectul vasoconstrictor al angiotensinei II. Prostaciclina determin: l. o redistribuie a fluxului sanguin renal din cortex spre medular 2. influeneaz transportul tubular 3. crete excreia de sodiu i ap, avnd efect vasodilatator i antihipertensiv. Accidentele n tratamentul cu AINS sunt date de: 1. Scderea sau suprimarea sintezei de PG (prostaglandine) Insuficien renal acut Tulburri hidroelectrolitice 2. Nefrit interstiial acut imunoalergic sindrom nefrotic Insuficien renal (IRA) dup AINS poate fi: TRATAMENTUL DE FOND AL PR acioneaz pe diverse puncte ale lanului patogenetic locul de aciune nu este ntotdeauna identificat efectul apare cu ntrziere tratamentul de fond ofer uneori remisiuni de lung durat negativnd reaciile pentru factorul reumatoid mpiedic progresia leziunilor osteocartilaginoase aceste medicamente nu intervin n mod direct n procesul inflamator

A. ANTIMALARICELE DE SINTEZ (AMS) Sunt folosite n tratamentul PR de peste 40 de ani fiind introduse pentru prima dat n terapie de Forestier. Au o eficacitate categoric dar moderat. Dozele terapeutice cresc nivelul seric ce dureaz ani de zile, se depoziteaz n diferite organe. Sunt folosii numai derivaii chinoleinici: CLOROCHINA comprimate de 400 mg i HIDROXICLOROCHINA (PLAQUENIL) comprimate de 200 mg, cu o toleran mai bun. Doza folosit: 400 mg/zi 20 zile pe lun. Efectele apar dup 6-8 sptmni. Se pot asocia cu AINS. La ntreruperea tratamentului boala i reia cursul. AMS se administreaz n PR la debut, forme uoare de PR. Mecanismul de aciune al AMS Principalul mecanism de aciune este stabilizarea membranei lizozomiale lipoproteice i inhibiia eliberrii enzimelor lizozomiale. Stimuleaz catabolismul colagenului de informaie, inhib biosinteza mucopolizaharidelor sulfatate n cartilajul articular, nu ns i n esutul de granulaie. Interfer cu unele sisteme enzimatice. Se fixeaz pe moleculele de ADN. Inhib reaciile antigen - anticorp. Formeaz complexe de proteoglicani i inhib eliberarea peptidelor din cartilaj sub aciunea proteazelor. Tratamentul cu AMS este limitat de unele efecte secundare: - tulburri digestive: greuri, pirozis, vrsturi, constipaie, anorexie; - erupii cutanate, vertij, cderea prului, pigmentarea pielii leucopenie neuromiopatii, tremurturi, cefalee; - Tulburrile de vedere apar prin 3 mecanisme: tulburri de acomodare - reversibile; formarea de depozite corneene - reversibile; retinopatia caracterizat printr-o degenerescen pigmentarireversibil a retinei. n vederea prevenirii acestei grave afeciuni se recomand controlul oftalmologic (inclusiv retinografia i electrooculograma) al bolnavilor care urmeaz tratamentul cu AMS. Elemente de evideniere a retinopatiei: Scotom central; Dispariia vederii roii; Vedere plan. Orice anomalie ocular, contraindic tratamentul cu AMS. Controlul oftalmologic se efectueaz la 2 - 3 luni. Prevenirea acestor efecte secundare grave este posibil prin: cure de maximum 4 ani; discontinuitate n tratament; administrare de doze mici; ntrerupere la primele reacii adverse. Tratamentul retinopatiei pigmentare ntreruperea tratamentului D - Penicillamina vitamina C n doze mari METOTHREXATUL Este un antifolic anatagonist al acidului folic. Este cel mai eficient medicament de fond n

tratamentul PR la ora actual, reprezentnd standardul de aur terapeutic. Se prezint sub form de comprimate de 2.5 mg, 5 mg i fiole de 5, 10, 50 mg n PR. n PR se administreaz 15 mg de acid folic cu 7 zile naintea nceperii tratamentului cu Metothrexat. Eventual se poate asocia Leuvocorin, o form stabil i redus de acid folic, care prin efect competitiv poate preveni efectele toxice ale Metothrexatului, fr a influena efectul imunodepresor. Deasemenea, se poate asocia Probenecid n doze de 500-1000 mg/zi care ntrzie eliminarea, crescnd de 4 ori nivelul plasmatic al Metothrexatului. Doza cea mai puin riscant este de "low pulse therapy" adic 2.5 mg de 3 ori pe sptmn, la 12 ore interval. Doza maxim administrat este de 20mg/sptmn. Se poate administra n monoterapie sau n asociere cu alte DMARD-uri (tripla asociere MTX+SSZ+HQ sau asocierea obligatorie cu terapiile biologice). Riscul major al tratamentului cu Metothrexat este hepatita cronic activ i ciroza hepatic, motiv pentru care se recomand puncia-biopsia hepatic n fiecare an la bolnavii tratai cu Metothrexat. Alte efecte nedorite sunt: ulceraii bucale, ulcer gastroduodenal, enterita hemoragic, leucopenia. Tratamentul necesit o strict supraveghere a funciei hepatice i hematologic. LEFLUNOMID (ARAVA) este un imunosupresor a crui efect principal este inhibiia proliferrii limfocitare prin inhibiia enzimei dihidroortat dehidrogenaz, implicat n sinteza de novo a pirimidinelor. Scderea sintezei pirimidinelor determin blocarea ciclului celular pentru celule susceptibile. Se presupune c Arava ar inhiba i factorul nuclear kB (NFkB) i eliberarea de radicali toxici de oxigen din monocite. Iniierea terapiei se poate face cu o doz de atac de 100mg/zi timp de 3 zile, ulterior pentru ntreinere 20mg/zi (protocolul vechi) sau de la iniiere se instituie 20mg/zi. Se vor monitoriza lunar valorile transaminazelor, creatininei, hemoleucogramei cu ajustarea terapiei n funcie de acestea. Dac valorile transaminazelor se dubleaz fa de valoarea normal se va continua cu o doz de 10mg/zi; iar dac transaminazele vor avea valori de cel puin 4 x mai mari dect limitele normale se va ntrerupe terapia i se va iniia protocolul de washout (aplicat i n alergii). Ameliorrile se obiectivizeaz prin scderea numrului de articulaii tumefiate i dureroase i diminuarea sindromului de inflamaie mezenchimal nespecific. Examinrile articulare imagistice (radiologice, CT, RMN, US) confirm o ncetinire a progresiei radiologice. Arava este bine tolerat att n monoterapie, ct i n asociere cu un alt DMARD (ex. Metotrexat) sau terapie biologic. n aceste cazuri doza (de atac i iniiere) de Arava se poate reduce la 10mg/zi. Principalele efecte adverse sunt: creterea transaminazelor, rash, diaree, greuri, vrsturi, dureri abdominale, cefalee, astenie.

TERAPIA BIOLOGIC 1. Tratamentul antiTNF- INFLIXIMAB (REMICADE) Este un anticorp monoclonal chimeric alctuit din regiunea constant a unei imunoglobuline G1 umane la care s-a fixat regiunea variabil de la o molecul de imunoglobulin murin cu specificitate nalt pentru TNF-. Se administreaz n perfuzie endovenoas 3 mg/kgcorp de la prima administrarela 2 saptamani, la 6 saptamani si apoi din 8 in 8 saptamani. n cazul unui rspuns incomplet se poate crete doza pna la 10mg/kgcorp sau se poate micora intervalul dintre administrri la 4-6 sptmni. ETANERCEPT (ENBREL) Este un dimer al unei proteine chimerice, produs prin inginerie genetic, rezultnd din fuziunea domeniului de legare extracelular al receptorului p75 pentru factorul necrozei tumorale uman (TNFR/p75) cu fragmentul Fc al imunoglobulinei umane IgG1. Se administreaz injectabil s.c. 25mg x 2/sptmn sau 50mg/sptmn asociat sau nu cu MTX. ADALIMUMAB (HUMIRA) Este un anticorp monoclonal anti TNF- complet umanizat. Doza utilizat este de 40mg s.c. la 2 sptmni n asociere cu MTX. 2. Terapii care implic limfocitul B RITUXIMAB (MABTHERA) Este un anticorp monoclonal antiCD20. n artrita reumatoid contribuie la depleia limfocitelor B prin: citotoxicitate celulara anticorp dependent, citotoxicitate dependent de complement, promovarea apoptozei limfocitelor B CD20. Dozele de rituximab utilizaten studii au fost administrate ntr-o schem de 22 zile (300mg n pev n ziua 2, apoi 600mg n pev n zilele 8, 15, 22) sau n 2 perfuzii la 14 zile. Efectul terapiei dureaz minimum 6 luni. Cu 30-60 min. naintea iniierii terapiei (a primei perfuzii) se va administra profilactic Acetaminophen 1000mg po la care se asociaz Diphenhydramine 50mg po i SoluMedrol 100mg iv. Deasemenea este recomandat ca n cadrul echipei care supervizeaz terapia s se afle un membru cu competen n ALSM. BLSP (anti B lymphocyte stimulator protein)

-anticorp monoclonal anti BLSP -receptor solubil TACI-Ig Anticorpi monoclonali antiCD19,21,22 Anticorpi anti CD40 ligand 3. Inhibitori de IL1 ANAKINRA (KINERET) Este un antagonist neglicozat (obinut prin recombinare genetic) al receptorului pentru IL-1. Se administreaz n doz de 100 mg/zi s.c. Este grevat de infecii severe (sepsis). Nu se asociaz cu alte terapii biologice. 4. Inhibarea cilor de costimulare ABATACEPT (ORENCIA) Este o protein de fuziune CTLA4 acionnd prin inhibare selectiv a activrii limfocitelor T. Se administreaz n doze care variaz de la 2mg/kgc la 10mg/kgc. S-au raportat cazuri de neoplasm pulmonar asociat terapiei cu Orencia. TRATAMENTUL BALNEOFIZICAL Se recurge la kinoterapie activ sau activ asistat, precedat de proceduri strict locale antalgice, resorbtive: TENS, ionizri cu MgSO4 sau hidrocortizon. n remisie biologic (VSH la dou ore sub 40mm/h) se poate recurge la hidrokinetoterapie n piscin. Se evit ns procedurile generale, intens solicitante precum i cura balnear. STRATEGIA TERAPEUTIC Tratamentul PR este strict individualizat n funcie de form, de stadiu, alur evolutiv, particularitile de teren ale pacientului. Tratamentul dureaz toat viaa, cu excepia acelor cazuri foarte rare care se sting spontan. n PR la debut se administreaz: 1. iniierea terapiei de fond cu DMARD, de elecie MTX, n monoterapie sau asociere; 2. AINS, ct mai puin toxice (Brufen, Paduden sau aspirin), se asociay terapiei de fond; 3. Corticoterapie local; 4. Msuri igienice: posturare; n caz de diagnostic incert (ex. sindrom reumatoid cu viraj spre LES) se administreaz antimalarice de sintez (AMS). n PR moderat progresiv : AINS, AMS, corticoterapie local. n PR forme grave: METHOREXAT, ARAVA, alte DMARD-uri. n caz de eec terapeutic se va introduce terapia biologic.

n PR forme grave, maligne: imunosupresoare +/- corticoterapie general, terapie biologic. n PR forme deosebit de grave: corticoterapie eventual mega pulse therapy.