ANESTESIA REGIONAL EN PACIENTE ANTICOAGULADO:

definiendo los riesgos

Dr. Santiago R. Guillermo Mdico Anestesilogo
COAGULOPATAS Y BLOQUEOS
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 Objetivo:

exponer lineamientos y consensos internacionales sobre el empleo seguro de procedimientos regionales en pacientes con modificaciones en su parmetros de coagulacin

Estrategia:
I. II. III.

Desarrollo de pruebas de hemostasia. Revisin de consensos . Casos clnicos

Duracin: 50 min.

Discusin abierta.
Tesis doctoral-UNC
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HIGHLIGHTS

Numerosos estudios han documentado la seguridad de la anestesia y analgesia neuroaxial en el paciente anticoagulado. El manejo se basa en apropiado timing de la colocacin de la aguja y catter as como su retiro.

Para ello, es fundamental conocer: 1) farmacologa de las drogas; 2) manejo clnico de los bloqueos y 3) case reports de hematomas espinales.

El desafo se ha acrecentado por la tromboprofilaxis perioperatoria y el avance farmacolgico con nuevas drogas ms eficaces pero tambin ms potentes ( Riesgo).
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HIGHLIGHTS

Recordar: las pruebas de coagulacin pueden ser adecuadas

para una anestesia regional y en pocas horas pueden cambiar y hacer riesgoso el retiro del catter.

Nunca olvidarse del fantasma del hematoma espinal en bloqueo neuroaxiales en ptes anticoagulados. Las recomendaciones para bloqueo central se pueden adoptar para los bloqueos plexuales y perifricos (ej: en obstetricia para pudendo o paracervical)

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HIGHLIGHTS
Factores de riesgos (*):
alteraciones de coagulacin (drogas, insuf. hep., hered.) historia de hemorragias o purpuras. mltiples intentos de puncin, punciones traumticas; catter (+ al retirar) alts. anatmicas de columna y lesiones preexistentes. Edad

Embarazo: es el nico estado en el cual la mayora de los parmetros anatmicos y fisiolgicos estn modificados, por lo que hay que conocer los cambios en las pruebas bioqumicas y hematolgicas. As no se comete errores en su interpretacin. Adems, se increment el uso de medicamentos que modifican la coagulacin en estas pacientes.

* Llau, J.V. Et al: Frmacos que alteran la hemostasia y twcnicas regionales anestsicas: recomendaciones de seguridad. Foro de consenso. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2001; 48:270-278.
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HISTORIA CLINICA:
1) ANAMNESIS: Hemorragia despus de traumatismos menores, extracc. dental, epistaxis, equimosis, AAS u otros anticoagulantes. 2) EX. FISICO 3) LABORATORIO

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HEMOSTASIA NORMAL
1) Hemostasia primaria: fases vascular y plaquetaria. 2) Fase plasmtica o de coagulacin (fibrina).

3) Fibrinlisis

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PRUEBAS DE HEMOSTASIA PRIMARIA

Plaquetas: VN: 150.000 a 440.000. Causa + fte de hgia. < 50.000 Hgia intensa. Tiempo de Sangrado: Tiempo necesario para la formacin del tapn plaquetario. VN: 3 a 9. Valora calidad y cantidad plaquetaria.
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FASE PLASMATICA O DE COAGULACION

APP: 9 A 12 o 70 a 100%.
Va extrnseca y comn y factores vit. K. Patologa: Hepatopata, Vit K, Warf, PDF.

KPTT: 25 a 35 Va intrnseca y comn.

Control heparina y hemofilia.

TT (Tiempo Trombina):16. Mide conversin de fibringeno a fibrina.

Patologa: fibringeno < 100.000, PDF, heparina.

RIN: (INDICE NORMALIZADO INTERNACIONAL) OMS

Estandariza y evita variaciones de # laboratorios. VN: 0,9 a 1,3. Rango Anticoagul.: 1,5 a 4,5.
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FIBRINOLISIS

Fibringeno: 150 a 350 mg/dl. PDF: x hiperplasminemia en CID y x estados inflamatorios.

Dmero D: es + especfico porque mide fibrina polimerizada y es = CID (fibrinlisis 2). No esta en 1. TEG (Tromboelastografa): Informacin global del proceso hemosttico.
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DROGAS

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HEPARINA NO FRACCIONADA
Dosis SC: 80 UI/kg. Dosis EV: 18 UI/kg/hr. Efecto Mx.: SC: 40 a 50 y EV: 5 a 10 Revierte: SC: 4 a 6 hs. y EV: 90.
Acta a travs de su unin AT-III: inhibicin IIa, Xa, IXa. Son extremadamente raros los hematomas espinales con dosis bajas de profilaxis.

riesgo con otros anticoagulantes o con puncin traumtica. En ciruga CV discutido.

Va EV: Se suspende 2 a 4 h antes de puncin o retiro catter

(previo KPTT N) y se reinicia 30 a 1 hr post-puncin o retiro. Si fue hemorrgica la tcnica esperar + 6 hs.

Va SC: Se suspende 8 hs antes de puncin o retiro catter y se

reinicia 2 a 4 hr post-puncin o retiro de catter.
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HEPARINA de BAJO PESO MOLECULAR (HBPM)

Dosis enoxap: 30-40 mg/da/24 hs. (UE) (0,01cc=1 mg=100UI anti-Xa) (clexane) 30-40 mg/12 hs. (USA).

Hematoma

Efecto Mx.: 2 a 4 hs. Revierte: 12 a 24 hs. (no sirve la protamina). Vida 1/2 Plasmt: 2 a 4 veces + prolongada que la HNF(120-180). Acta a travs de su unin AT-III: inhibicin Xa (no puede unirse con IIa). Relac. de inhibicin anti-Xa/anti-IIA 2:1 a 8:1 (HNF= 1:1). Ventajas: Biodisponibilidad SC + predecible, Vida biolgica + prolongada (1 dosis/da), no necesita monitorizacin y mnimo impacto sobre funcin plaquetaria. Conclusin: buena relacin riesgo/beneficio. riesgo con otros anticoagulantes o con puncin traumtica.

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HEPARINA de BAJO PESO MOLECULAR (HBPM)

HBPM Preop:
Puncin o colocacin de catter debe ser 10 a 12 h post dosis baja. Si es alta ** esperar 24 hs.
HBPM 2 hs antes: no se realiza bloqueo o retiro catter x pico de accin.

HBPM Postop:
A) Dosis c/12 hs (USA): Hematoma 1 Dosis: 24 hs post-cxia. (cualquiera sea la tcnica anestsica). Catter debe ser removido antes del inicio de HBPM (hacer HBPM 2 hs despus de remover). No dejar catter + 22 hs!!
B) Dosis c/24 hs (UE): 1 Dosis: 8 12 hs post-cxia. 2 Dosis: 24 hs post 1 dosis. Catter puede ser dejado con seguridad durante trombo-profilaxis. Retiro: 12 hs post-ltima dosis (hacer HBPM + 2 - 4 hs despus de remover). Trombo-profilaxis con catter: vigilancia neurolgica. Si fue hemorrgica la tcnica esperar 24 hs. Otra Situaciones: Sopesar relacin beneficio-riesgo, y se debe tener precaucin: informar

al pte., mejor bloqueo perifrico que central, + Seguro: Espinal, aguja + fina, bl. medial, catter < 5cm, AL de corta accin y/o bajo bloqueo sensitivo-motor. Monitoreo neurolgico.

** (enoxa:1 mg/kg c/12 hs o 1,5 mg/Kg/da; daltep: 120 U/kg c/12 h o 200 U/d, nadroparine clcica (fraxiparine): 0,4-1 ml/12 h (950 UI aXa/0,1 ml); heparina clcica (calciparine): 0,5 ml/12 h (2500 UI=0,1 ml).
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ANTICOAGULANTES ORALES (AO)

Inhiben la gammacarboxilacin de facts Vit. K dependientes y protenas C y S **.

APP y RIN: entra en rango entre 2 a 4 das (acenocumarol) y 4 a 6 das

(warfarina) y se recupera en 3 a 5 das.

Se debe documentar una coagulacin normal antes de realizar un bloqueo. Dosis baja de warfarina 5 mg da aumentan la seguridad de analgesia epidural?? ASRA RIN > 3: reducir o retirar la warfarina, en ptes con catter. Los catteres deben ser retirados con RIN < 1,5. Trombo-profilaxis con catter: vigilancia neurolgica
riesgo con otros anticoagulantes o con puncin traumtica.
ASRA

+ Seguro: = HNF y HBPM (ver antes)

** II: 72-120 hs; X:24-60 hs. Con RIN refleja la reduccin VII de vida ms corta. Por lo tanto, el RIN puede estar + 1,5 y el pte no est correctamente anticoagulado ya que no refleja II y X. Por ende considerar el APP.
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ANTICOAGULANTES ORALES (AO): SEDAR

No bloqueo ni catter en pte correctamente anticoagulado. Sino se

debe retirar el AO (esperar 3 a 5 das), control con APP y RIN y buscar alternativa de

anticoagulacin.

Ideal: RIN= 1 y APP= 100%. Situaciones no ideales:

1) RIN < 1,5 (APP > 50%): No hay riesgo de hematoma.

2) RIN 1,5 1,75 (APP 40 - 50%): hay riesgo de hematoma. Valorar riesgobeneficio. 3) RIN + 1,75 (APP < 40 %): Contraindicado el bloqueo

SI el pte tiene un catter y tiene que ser anticoag., se usa otro frmaco hasta que se retire y ah recin se empieza con AO.
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TERAPIA ANTIPLAQUETARIA

No hay un test especfico, incluyendo t de hgia (N: 12). Por ende, fundamental la clnica (hgias, edad). AINES por s mismos no parecen aumentar el riesgo de hematoma espinal. Suspender AAS: 7 d y AINES: 2-3 das. Inhib. de fosfodiesterasa III x VO (Dipridamol, Cilostazol); Derivados thienopyridinas: antag. ADP plaq. x VO (ticlopidina y clopidogrel) y antag. plaq. GP IIb/IIIa x EV (abciximab, eptifibatide, tirofiban): el riesgo de hematoma espinal es desconocido. Suspender dipir. 24 h y cilostazol 96 hs; 10-14 das ticlopidina y 7 a 10 d clopidogrel; y los GP IIb/IIIa: Ab 24-48 hs; y los otros 4-8 h a 24 hs. Suspender Pc I2 (Iloprost y Epoprostenol) x EV: 1 a 3 hs.

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TERAPIA ANTIPLAQUETARIA

La terapia antiagreg. sla no CI la Anest. Regional (s, si est asociada a otros AC, plaq. <50.000, difuncin plaq., hgias anormales). riesgo con otros anticoagulantes o puncin traumtica. Ciruga electiva: susp. antiagreg y si se usa AINE cambiar a uno que sea antiagreg dbil: Meloxic, sulindac, diflunisal, paracet, dipir, COX-2 select). Ciruga bajo antiagreg.: precaucin: informar al pte., mejor bloqueo perifrico que central, + Seguro: Espinal, aguja + fina, bl. medial, catter < 5cm, AL de corta accin y/o bajo bloqueo sensitivo-motor. Valorar relacin beneficio riesgo y Monitoreo neurolgico.

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TERAPIA TROMBOLITICA Y FIBRINOLITICA (slo ASRA)

Activ. Exgenos del plasmingeno: disuelven los

trombos de fibrina y llevan a niveles bajos de plasmingeno y fibrina; y PDF (antiagregante plaq.).

riesgo de hgia (includo hgia neuroaxial espontnea)

1) Ptes que reciben estas drogas no deben recibir bloqueos. 2) No usarlas durante 10 das post-puncin en vasos no compresibles.

3) No se conoce el tiempo que no se puede realizar bloqueos, luego de suspender estas drogas.
4) Catter + terapia fibrinoltica: mnimo bloqueo sensorio-motor y estrecho monitoreo neurolgico (c/ 1-2 hs). 5) Precaucin sobre retirar o mantener catteres, en ptes que inesperadamente pudieran recibir este tratamiento. Dosar fibringeno. riesgo con otros anticoagulantes o puncin traumtica. + Seguro: Espinal
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NUEVOS ANTICOAGULANTES

(slo ASRA)

INHIBIDORES DE TROMBINA

Deriv. de recombinante de hirudina: desirudina, lepirudina, bivalirudina. Mec. de accin: inhiben trombina libre y unida al cogulo. No reportes de hematoma espinal, pero s de hgia cerebral espontnea.

FONDAPARINUX

Mec. de accin: inhiben factor Xa. No reportes de hematoma espinal. En ninguno de los dos grupos, por falta de experiencia y datos, no se puede hacer recomendaciones especficas . Por ende, usar slo con aguja simple, sin trauma, sin catter. Sino usar otros mtodos de tromboprofilaxis hasta que halla experiencia.
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SUMMARY
Las guas y recomendaciones resumen evidence-based reviews. No eliminan el hematoma espinal.

El hematoma espinal al ser raro, no se puede estudiar prospectivamente ni en modelo de laboratorio. Por lo tanto, se consensa en base a expertos, case reports, clinical series, farmacologa, hematologa y facts de riesgo para hgia qxica.
No hay a cookbook, la decisin debe ser sobre c/ caso, sopesando riesgo/beneficio y acordando con cirujano y clnico. Si el riesgo es : existen tcnicas anestsicas y analgsicas alternativas. Se debe optimizar la coagulacin en bloqueos y catter

(colocacin y retiro) y monitorizar la coagulacin y neurolgicamente durante la cateterizacin. No retirar catter durante la anticoagulacin. Hematoma Tiempo de laminectoma: dentro de las 6 hs.
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ESTADSTICAS

Riesgo de hematoma espinal en ptes con coagulacin normal: anestesia epidurales < 1:150000 y raqudeas < 1:220000. (1-2) Fcia de canulacin venosa: 2 al 7%. ( Embarazadas x
ingurgit. venosa). (3)

68% de los Hematomas eran en ptes con alts. hemostticas (la mayora con medicamentos). (1) 75% en epidurales 70% c/ catter (47% al

removerlo). (4)
1) Vandemeulen EP et al: Anticoagulants and spinal-epidural anesthesia. Anesth Analgesia, 1994; 79:1165-77. 2) Tryba M: Epidural regional anesthesia and low-molecular weight heparin: pro (German). Ansth Intensivmed Notfallmed Scmerzther 1993; 28:179-181. 3) Mulroy MF et al: Safety steps for epidural injection of local anesthetics. Review of the literature and recommendations. Anesth Analg 1997; 85: 1346-56. 4) Horlocker TT: When to remove a spinal or epiduralcatheter in an anticoagulated patient. Reg. Anesth. 1993; 18: 264-5.
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BIBLIOGRAFA
1) Dr Anselmo Garza Hinojosa: Manejo de la paciente embarazada anticoagulada. Conchita Hospital para la mujer y el nio. Monterrey, N.L. Mxico. 2) Vandemeulen EP et al: Anticoagulants and spinal-epidural anesthesia. Anesth Analgesia, 1994; 79:1165-77. 3) Mulroy MF et al: Safety steps for epidural injection of local anesthetics. Review of the literature and recommendations. Anesth Analg 1997; 85: 1346-56. 4) Horlacker TT et al: When to remove a spinal or epiduralcatheter in an anticoagulated patient. Reg. Anesth. 1993; 18: 264-5. 5) Consensus Conference Participants. Funding: The ASRA (American Society of Regional Anesthesia and Pain). Terese T. Horlocker, et al.: Professor Department of Anesthesiology; Mayo Clinic; Rochester, MN.

6) Llau, J.V. Et al: Frmacos que alteran la hemostasia y twcnicas regionales anestsicas:
recomendaciones de seguridad. Foro de consenso. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2001; 48:270278.
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CASO CLNICO 1
Pte de 50 aos, sexo femenino, cursando linfoma no Hodgkin altamente indiferenciado G IV, con adenopatas importantes retroperitoneales desencadenando dolor neuroptico sin respuesta a analgesia oral multimodal. No tiene indicacin x oncologa de RX ni Qx por falta de respuesta y estado de la enfermedad. Dolor lumbar y ciatalgia bilateral a predominio izq. Alternativa: Catter epidural para analgesia. Anticoagulada con Cumadin da. APP= 29 %. RIN: 2,47 luego de susp. ACO por 2 semanas..

Qu hacer?
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Se realiza 2 Unidades de PFC corrigindose APP en 4 hs a 95% y RIN 1,1. Fibringeno 120 mg/ml.

Se realiza procedimiento sin complicaciones con monitoreo neurolgico estrecho.

Y permanece catter hasta su fallecimiento 10 das despus.

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CASO CLNICO 2

Pte embarazada con sndrome varicoso importante, obesidad G II, con antecedentes TVP hace 3 aos. Es programada a cesrea por cesrea previa. Se indica tromboprofilaxis con Heparina Na 1 hr antes de ciruga. Al ingresar a quirfano no se verifica por anestesilogo la heparina realizada y realiza bloqueo epidural. Evolucin intraoperatoria normal cuando el anestesilogo constata la heparina y se halla en su pico de accin.

Qu hacer?
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Monitoreo neurolgico estrecho.

Ante signos de alarma de sndrome de cola de caballo, se realiza RMN de urgencia y actuar antes de 6 hs con laminectoma descompresiva. Si hubiera tenido catter se lo deja y se monitoriza neurolgicamente con bajas concentraciones de AL para evaluar funcin motora y sensitiva.

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TRABAJO EN EQUIPO CONSENSO PROTOCOLOS (flexibles)

riesgo con otros anticoagulantes Monitorizacin neurolgica

RIESGO/BENEFICIO

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BIBLIOGRAFIA

H. BREIVIK et al: Nordic guidelines for neuraxial blocks in disturbed haemostasis from the Scandinavian Society of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine. Review article. Acta Anaesthesiol Scand 2010; 54: 1641. J.V. Llaua et al.: Frmacos que alteran la hemostasia y tcnicas regionales anestsicas: recomendaciones de seguridad. Foro de consenso. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2001; 48: 270-278. Terese T. Horlocker, MD et al: Regional Anesthesia in the Patient Receiving Antithrombotic or Thrombolytic Therapy American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Evidence-Based Guidelines (Third Edition).

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MUCHAS GRACIAS!!

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