Sunteți pe pagina 1din 8

Asfixia la nastere

Asfixia la nastere reprezinta suferinta fetala sau a noului nascut prin lipsa de oxigen(hipoxie) si prin hipoperfuzie tisulara . Aceste fenomene pot duce la sechele importante,in functie de amploarea sau durata lor . Secundar hipoxiei,se pot produce leziuni la nivel cerebral,a caror consecinta pe termen lung defineste encefalopatia hipoxic ischemica perinatala(EHIP) . Incidenta asfixiei perinatale este de 1-1,5% nou nascuti vii si este invers proportionala cu varsta gestationala . Combinatia hipoxemie/hipercapnie/acidoza duce la injurie locala cu redistributie consecutiva a fluxului sanguin cerebral. Persistenta factorului de agresiune duce la pierderea autoreglarii fluxului cerebral si injurie cerebrala ischemica .

Etiologie si fiziopatologie Hipoxia este consecinta insuficientei respiratorii iar ischemia este rezultatul colapsului vascular. Procentual ,50% hipoxia debuteaza antepartum,40% intrapartum,10%postpartum.

Factori predispozanti: Factori materni: compresia venei cave inferioare pe uterul gravid contractii uterine puternice hipotensiune sau hipertensiune materna anemie materna Factori fetali: compresia mecanica a cordonului ombilical imaturitatea plamanului fetal obstructia mecanica a cailor respiratorii(aspirare lichid) malformatii ale cailor respiratorii boli musculoscheletale traumatism cerebral obstetrical Fiziopatologie Scaderea flux placentar duce la hipoxemie ,acidoza si edem cerebral. Edemul cerebral sever duce la ischemie cerebrala inclusiv infarct cerebral(necroza corticala) . Hipoxia determina initial accelerarea ritmului respirator,persistenta ei producand in final bradicardie apoi apnee primara . Prelungirea hipoxiei duce la instalarea apneei secundare pentru care se impune ventilatia asistata. Nu exista criterii clinice de diferentiere in momentul nasterii a celor doua stadii,ambele avand comun absenta respiratiilor spontane si bradicardie.Doar raspunsul la manevrele de resuscitare poate face diferenta(stimulare usoara sau necesitatea ventilatiei asistate) Prelungirea apneei secundare duce la leziuni neurologice sechelare

Efectele cerebrale ale hipoxiei perinatale sunt: Necroze focale sau multifocale Leucomalacie periventriculara Necroze corticale selective Necroze ale nucleilor talamici si bazali Sechelar,apare sindromul encefalopatiei hipoxic ischemice perinatale EHIP(tulburari respiratorii,ale constientei,convulsii si consecutiv,afectare multiorganica) . In evaluarea severitatii injuriei cerebrale: 1 usor:copil nervos,hiperxecitabil,tulburari alimentatie 2 moderat:letargic,convulsii,tonus redus,reflexe slabe 3 sever:alterarea starii de constienta,coma,convulsii,tonus flasc,reflexe absente,apnee,RFM absent.In timp devin spastici,tulburari alimentatie,retard psihomotor sever Aceasta stadializare are rol prognostic Obiectivele tratamentului: Mentinerea oxigenarii Mentinerea nivelului de Co2 Asigurarea stabilitatii cardiovasculare Mentinerea nivelelor glicemiei si al calcemiei Controlul convulsiilor(Fenobarbital=de electie la nn,15-20 mg/kg/doza,intramuscular, Fenitoina in doza de 20 mg/kg/doza intravenous si benzodiazepine . Depletia edemului cerebral:Manitol,Furosemid,corticosterozi Controlul efectelor multiorganice ale hipoxiei:control hidrolectrolitic,acido bazic,catecoli pentru sustinerea tensiunii arteriale si a functiei cardiace) . Monitorizare ulterioara pentru recunoasterea semnelor de paralizie cerebrala .

Hemoragia meningo-cerebrala (HMC)a noului nascut


HMC reprezinta leziunea hemoragica cerebrala dobandita ,conditionata de actul nasterii ,in etiologia careia se regasesc factori traumatici si hipoxici . HMC este principala cauza a encefalopatieie cronice infantile(ECI)paraliziei cerebrale si/sau) a retardului mental. Incidenta HMC este variabila functie de varsta gestationala si de sediul hemoragiei Sediile HMC pot fi: extraparenchimatos(epidural,subdural,subarahnoidian) intraparenchimatos intraventricular Uneori pot exista impreuna mai multe tipuri de HIC. Diagnosticul.pozitiv se stabileste pe suspiciunea clinica si confirmarea imagistica(eccografic,computer tomograf,rezonanta magnetica nucleara) Factori determinanti ai HMC Traumatismul obstetrical,stiut fiind ca forta contractiei uterine pe cap fat=200mm Hg disproportii fat/bazin mama prezentatie pelviana aplicatie vacuum sau forceps nastere precipitata abuz de ocitocice In etiologia HMC se recunoaste deasemenea factorul hipoxic ce declanseaza redistribuitia fluxului sanguine cerebral spre matricea germinala,structura fara tesut de sustinere ,situata juxtaventricular si subependimar

Modificarile in sensul cresterii fluxului sanguin cerebral pana la 240% (mecanism de autoreglare declansat de lipsa de oxigen)) duc la hemoragie cerebrala. Cei mai expusi sunt prematurii,dintre acestia cei cu G <1500 gsau mai mici de 35 de saptamani . Consecintele neuropatologice ale HMC sunt: hipertensiune intracraniana distrugerea substantei albe periventriculare distrugerea precursorilor gliali ischemie focala(porencefalie) hidrocefalie

Hemoragia sub. si epidurala


Acest tip de HMC se produce prin ruptura venelor din spatiul subdural si apare frecvent la nn la termen . Este favorizata de prezentatii dificile,de disproportii cranio pelvice,nasteri precipitate. Clinic:daca acumularea sanguina este mare si rapida,pot aparea semne cardiovasculare,neurologice si respiratorii . Prezenta hemoragiei subarahnoidiene coexistente poate duce la o acumulare cronica ce va necesita drenaj . Tratament este suportiv pentru marea majoritatea cazurilor,avand in grija posibila aparitie a convulsiilor . Tratament chirugical este rezervat pentru hemoragiilor masive cu impact vital. Se impune monitorizare in timp in caz de suspiciune de evolutie catre hidrocefalie

Hemoragia epidurala
Aparitia ei se coreleaza cu traumatisme obstetricale ,nou nascutul poate prezenta cefalhematom masiv .In general nu se impun metode evacuatorii.

Hemoragia subarahnoidiana
Poate aparea atat la prematuri cat si la nn la termen si este suspicionata prin semne neurologice(convulsii,iritabilitate) . Diagnosticul .pozitiv se sustine imagistic(mai putin echo,care nu deceleaza hemoragiile mici,se prefera CT) Tratamentul impune medicatie anticonvulsivanta si sustinere nutritionala,fluide etc,functie de starea copilului(rar se produc hemoragii catastrofale amenintatoare de viata)

Hemoragia intraparenchimatoasa (HIP)


Acest tip de HMC este caracteristic prematurilor,apare ca urmare a suferintei hipoxic ischemice dar poate fi si expresia unor malformatii vasculare. Alte cauze de HIP pot f:hemofilia,alte tulburari de coagulare(mult mai rar) HIP poate aparea si in cursul unor manevre de resuscitare(ventilatie mecanica cu frecventa inalta sau extracorporeala) De asemenea ,alte tipuri de hemoragii intracraniene pot evolua catre HIP Hemoragia intracerebeloasa apare frecvent la prematuri,ca o extensie a HIP sau poate fi primitiva . ,Clinic,prematurul poate evolua subclinic,fara semne evidente In mod exceptional,nou nascutul la termen dezvolta HIP si se prezinta cu semne de focar(convulsii,hemipareze,obnubilare,coma)

Diagnosticul. suspicionat clinic se sustine imagistic. Tratamentul este asemanator celorlalte forme de hemoragie intracraniana Prognosticul depinde de sediul,marimea hemoragiei,de varsta gestationala .Cu cat varsta e mai mica,cu atat sechelele sunt mai severe.

Hemoragia matricii germinale si intraventriculara


Aceasta este localizarea predilecta la nn prematur(20% din cei nascuti sub 32 sapt. de gestatie!) . Etiologia difera esential in functie de varsta gestationala:nn la termen poate dezvolta HIV secundar hipoxiei sau traumatismelor,localizarea predilecta este in plexurile coroide La nn prematur HIV are originea in vasele fragile ale matricii germinale subependimare,localizate caudo-talamic Factorii de risc incriminati sunt :vasculari,intra si extravasculari.Dintre acestia,cei mai importanti par a fi cei intravasculari(ischemia,cresterea fluxului intracerebral,fluctuatiile LCR sau cresterea presiunii venoase cerebrale).Orice factor influenteaza acesti parametrii poate duce la HIV la prematur Complicatiile principale ale acestui tip de HMC sunt infarctele cerebrale si hidrocefalia HMC intraventriculara asociaza rata crescuta a mortalitatii neonatale spre deosebire de cea intraparenchimatoasa care se asociaza cu sechele neurologice severe Stadiile severitatii HIV(Papille-criterii CT) cu valoare prognostica: Grad 1 usor: subependimar,periventricular,mici cantitati de sange in ventriculii laterali Grad 2 moderat: sange in ventriculi,dar acestia au dimensiuni normale

Grad 3 sever:hemoragie intraventriculara ,cheag,extensie parenchimatoasa Grad 4 foarte sever:leucomalacie periventriculara Gradele 1,2 nu au risc de handicap neurologic