Sunteți pe pagina 1din 2

CONSTATARE AMIABIL DE ACCIDENT

Nu constituie o recunoatere a vinoviei, ci o descriere a


modului de producere a accidentului n vederea soluionrii
mai rapide a cererilor de despgubiri

1. Data accidentului

Ora

Se completeaz de ctre AMBII conductori auto


3. Rnii? (chiar i uor)

2. Loc (ar, localitate, strad, nr. / born kilometric)

NU

4. Daune Materiale altele dect la


vehiculele A i B
NU

DA

5. Martori (nume, adres, telefon - se subliniaz pasagerii din A sau B)

DA
12. Circumstane
Bifai csuele corespunztoare situaiei
pentru nelegerea schiei accidentului

6. Asigurat (vezi documente de asigurare)


Numele ______________________________________

6. Asigurat (vezi documente de asigurare)


Numele ______________________________________

Prenume _____________________________________
Adres ______________________________________
____________________________________________

staionnd (pe carosabil)

pornind (pe carosabil)

____________________________________________
Telefon ______________________________________

oprind (pe carosabil)

ieind dintr-o parcare, loc privat,


drum nedeschis circulaiei publice

intrnd ntr-o parcare, loc privat,


drum nedeschis circulaiei publice

7. Vehicul

intrnd ntr-o intersecie


cu sens giratoriu

7. Vehicul

Marc, tip ____________________________________


Nr. nmatriculare _______________________________

rulnd ntr-o intersecie


cu sens giratoriu

Marc, tip ____________________________________


Nr. nmatriculare _______________________________

lovind spatele altui vehicul care


rula n acelai sens i pe aceeai
band de circulaie

rulnd n acelai sens, dar


pe alt band de circulaie

10

schimbnd banda de circulaie

10

11

depind

11

12

virnd la dreapta

12

Tichet asigurare
sau
CARTE VERDE

13

virnd la stnga

13

Exist asigurare de avarii i furt (casco)?

Poate scdea asiguratul TVA-ul aferent vehiculului?


NU

DA

8. Asigurtor
____________________________________________
Numr document asigurare ________________________
Agent __________________________________________
Nr. CARTE VERDE ______________________________
Tichet asigurare
sau
CARTE VERDE

valabil () pn la _____________

Exist asigurare de avarii i furt (casco)?


NU

DA

9. Conductor auto (vezi permis de conducere)


Nume _______________________________________
Prenume _____________________________________
Adres ______________________________________
Nr. permis de conducere ________________________

14 efectund manevra de mers napoi 14


15

ptrunznd pe banda rezervat


circulaiei n sens invers

15

16

venind din dreapta (ntr-o


intersecie)

16

17

nerespectnd indicatorul
de prioritate

17

Categorie ______ Eliberat de _____________________


____________________________________________

____________________________________________
Telefon ______________________________________
Poate scdea asiguratul TVA-ul aferent vehiculului?
NU

DA

8. Asigurtor
____________________________________________
Numr document asigurare ________________________
Agent __________________________________________
Nr. CARTE VERDE ______________________________
valabil () pn la _____________

NU

DA

9. Conductor auto (vezi permis de conducere)


Nume _______________________________________
Prenume _____________________________________
Adres ______________________________________
Nr. permis de conducere ________________________
Categorie ______ Eliberat de _____________________
____________________________________________

Numr csue bifate

Valabil de la ______________ pn la ______________


10. Indicai printr-o sgeat
punctul de impact iniial

Prenume _____________________________________
Adres ______________________________________
____________________________________________

Valabil de la ______________ pn la ______________

13. Schi accident


Indicaii: 1. plan drum 2. direcii deplasare vehicule A i B 3, poziie vehicule
n momentul impactului 4. indicatoare de circulaie 5. nume strzi (osele)

10. Indicai printr-o sgeat


punctul de impact iniial

11. Avarii vizibile


____________________________________________

11. Avarii vizibile


____________________________________________

____________________________________________

____________________________________________

14. Observaii
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
* n cazul unor vtmri corporale sau n cazul unor daune materiale
altele dect la vehiculele A i B, indicai natura lor precum i
identitatea, adresa i telefonul persoanelor prejudiciate (verso).

15. Semnturi conductori auto

Nu mai modificai nimic dup semnarea


i separarea exemplarelor !

14. Observaii
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________

Anunai imediat ce este posibil societatea dumneavoastr de asigurare, chiar


dac nu v considerai vinovat de producerea accidentului

IMPORTANT

Utilizai formularul Constatare amiabil


de accident conform instruciunilor

- se modific poziiile vehiculelor angajate n accident astfel nct s nu fie stnjenit traficul
rutier; pentru a evita nenelegeri ulterioare, se marcheaz pe osea amplasarea vehiculelor
i se pun n eviden urmele de frnare sau de noroi i fragmentele de obiecte rezultate;
- se semnalizeaz corespunztor vehiculele angajate n accident atunci cnd degajarea
acestora de pe carosabil nu este posibil imediat;
- se fotografiaz locul accidentului (dac este posibil);
- se solicit prezena poliiei - n special cnd exist divergene de opinii;
- se solicit ntocmirea de ctre poliie a unui document de constatare.

Dac s-au produs numai daune materiale:

- se acord primul ajutor i se alerteaz serviciile medicale;


- se solicit prezena poliiei;
- nu se schimb poziiile vehiculelor angajate n accident pn la sosirea poliiei i se asigur
pstrarea urmelor la locul accidentului:
- se semnalizeaz corespunztor vehiculele angajate n accident;
- nu se prsete locul accidentului (inclusiv pasagerii) dect pentru anunarea poliiei sau
pentru transportul rniilor pn la cea mai apropiat unitate sanitar;
- se fotografiaz locul accidentului (dac este posibil);
- se noteaz n rubrica corespunztoare natura rnilor, numele, prenumele, adresa i numrul
de telefon pentru fiecare persoan vtmat.

Dac sunt rnii:

Pstrai-v calmul
Fii politicos

N CAZ DE ACCIDENT

........................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................

DAUNE MATERIALE altele dect la vehiculele A i B (identitatea, adresa i telefonul persoanelor


prejudiciate, natura daunelor, poziionarea bunurilor avariate n momentul accidentului)

........................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................

RNII (identitatea, adresa, telefonul, natura vtmrilor, poziionarea n momentul accidentului)

1. Dac cellalt conductor de autovehicul angajat n accident posed acelai formular (aprobat de
Comitetul European al Asigurrilor), dar ntr-o alt limb, se are n vedere c formularele sunt
identice i fiecare rubric are acelai coninut (motiv pentru care rubricile sunt numerotate).
2. Prezentul formular se utilizeaz i n cazul accidentelor fr daune cauzate terilor , de exemplu la
asigurarea de avarii i furt (CASCO) pentru avarii la propriul vehicul, precum i al daunelor
rezultate n urma incendiului i furtului.

Cazuri speciale

La domiciliu
1. Se indic locul i data pentru efectuarea constatrii daunelor produse vehiculului dvs. (pct.14)
2. Nu se admite modificarea formularului dup semnarea sa
3. Se trimite nentrziat formularul la societatea de asigurare emitent a documentului de asigurare

1. Se au n vedere urmtoarele:
- pct. 8 se completeaz pe baza documentelor de asigurare;
- pct. 9 se completeaz pe baza permisului de conducere;
- punctul de impact se marcheaz ct mai exact posibil (pct. 10);
- csuele de la pct. 12 (circumstane) se bifeaz corespunztor mprejurrilor producerii
accidentului, calculndu-se n final numrul de csue bifate;
- schia accidentului se deseneaz ct mai explicit n s paiul aferent (pct. 13)
2. Se indic martorii la accident, n special cnd exist divergene de opinii (pct.5).
3. Se completeaz rubricile Rniii Daune materiale... de mai jos, dac este cazul, intercalnd
ntre cele dou exemplare ale formularului o coal de hrtie.
4. Se semneaz formularul de ctre conductorii vehiculelor angajate n accident , dup aceea fiecare
reinnd cte un exemplar.

La locul accidentului

Completarea formularului Constatare amiabil de accident:

<<Utilizabil pentru toate accidentele rutiere>>

Formularul Constatare amiabil de accident corespunde modelului elaborat de Comitetul European al


Asigurrilor (CEA)

INSTRUCIUNI PENTRU UTILIZAREA FORMULARULUI


CONSTATARE AMIABIL DE ACCIDENT