Sunteți pe pagina 1din 5

DIABETUL ZAHARAT

1. Date generale Numele i prenumele Varsta Studiile Profesiunea Domiciliul . Stare civila: Data internrii Diagnosticul de trimitere: .

Cernea Natalia 60 ani studii medii, contabilitate la moment pensionara Sos.Chitelnia , raionul Teleneti Este cstorit, mam a 3 copii. 12.09.2007 Diabet zaharat tip II forma grav. Micro-macroangiopatie diabetica Encefalopolineuropatie gr.II-III . Angioretinopatie diabetica. Nefropatie diabetica Diabet zaharat tip II forma grav. Diabet zaharat tip II, forma grav compensata. Angiopolineuropatie diabetic.

. Diagnosticul la internare: Diagnosticul clinic:

2. Acuze la intenare Pacienta la internare (12.09.2007) prezenta urmtoarele acuze: xerostomie scderea acuitii vizuale cefalee intensitate moderat astenie general dureri n muchii membrelor inferioare parestezii n membrele inferioare periodic dureri in regiunea hipocondrului drept meteorism La momentul curaiei pacienta (14.09) prezenta urmtoarele acuze: cefalee de intensitate slab, dureri i parestezii n membrele inferioare.

3. Istoricul actualei boli Pacienta se consider bolnav de diabet timp de 10 ani(anul 1997), cnd pentru prima dat s-a depistat hiperglicemia (glucoza 17 mmol/l). Pacienta nu prezenta nici o acuz de tipul : polidipsie, poliurie, polifagie. Pierdere in greutate nu s-a inregistrat. A fost prescris insulinoterapia. Dupa urmarea unui tratament cu insulin, nivelul gilcemiei constituia 5,0 mmol/l. Anual, pacienta urma examenul medical profilactic unde solicita i explorarea glicemiei sangvine. Episoade de hiperglicemie nu s-au depistat.

n luna martie a.2001 pacientul s-a adresat la medicul endocrinolog a SR Teleneti cu urmtoarele acuze: polidipsie( aproximativ 3l/zi), prurit cutanat, pierdere ponderal pn la 11 kg (de la 75 pn la 60 kg.), astenie general, scderea acuitii vizuale. S-a determinat hiperglicemia 14 mmol/l. Bolnavua a fost ndreptata la SCR serviciul de endocrinologie cu scop de diagnostic i tratament. Pacienta a fost investigata si a fost stabilit diagnosticul : Diabet zaharat tip II forma grav. Pacienta a urmat tratament n staionar timp de 1,5 luni. Tratamentul primit Schema de tratament urmat timp de ultimii ani : Din 2001-2005 a urmat insulin Humulin : 8:00 20 UA + 19:00 10 UA ( n total 30 UA ). Din anul 2005 a urmat Protofan : 8:00 20 UA + 12:00 10 UA + 20:00 10 UA ( n total 40 U.A.) Pacienta urmeaz tratamentul prescris fr abateri. Periodic s-a internat n staionar serviciul de endocrinologie a SCR (n 2001, 2005,2007) cu scop de investigaii i corecia tratamentului administrat. n prezent s-a internat cu scop de investigaii i corecia tratamentului administrat, ct i pentru obine documentaia necesar pentru a fi prezentat la comisia de expertiz medical a vitalitii. a) Antecedente patologice Boli sexual-transmisibile neag. Contact cu bolnavi de tuberculoz neag. d) Antecedente eredo-colaterale Din spusele pacientului mama sa a fost bolnav de diabet. Copii sunt sntoi. e) Anamneza alergologic Alergie la medicamente, vaccinuri, alimente, polen, ali alergeni neag. f) Deprinderi duntoare Nu fumeaz, nu consum alcool sau droguri. Nu consum cafea sau ceai tare n cantiti mari.

Sistemul respirator Bolnava nu prezint plngeri. Tipul respiraiei este abdominal. respiratori ieste 20/min.

Micrile respiratorii snt ritmice, frecvena micrilor

Sistemul cardio-vascular Acuze Bolnava nu prezint acuze specifice afeciunilor cardiovasculare ( dispnee, tuse, hemoptizie, dureri precordiale, palpitaii, edeme pe gambe). Edeme nu prezint. Tensiunea arterial: braul stng 130/90 mm Hg braul drept 130/90 mm Hg

Sistemul digestiv Acuze Dureri in regiunea epigastrica cit i in alte regiuni ale abdomenului nu prezint. Apetitul este bun, cantitatea de lichide consumat nictimeral normal, deglutiia liber. Scaunul este n mediu o dat n 24 ore, masele fecale de culoare cafenie, consisten obinuit. Pancreasul Palpator nu se determin. Splina La inspecie nu se determin proeminen n hipocondrul stng. Ficatul i vezica biliar Acuze Nu prezint. Sistemul uro-genital Dureri n regiunea lombar lipsesc. Edeme ale feei i pleoapelor lipsesc. Miciunea liber, indolor. Diureza nocturn: o dat, de dou ori pe noapte. Sistemul nervos Starea psihic este normal, dispoziia bun. Pacienta este bine orientat spaiotemporal. Rspunde adecvat la ntrebri. Reacia fotomotorie direct i reciproc normal. Pacientul Dureri pe parcursul nervilor, spasme, parestezii nu se determin. tremorul minilor nu se determin.

. Rezultatele examinrii de laborator i instrumentale Analiza general a sngelui:

Parametrul Hemoglobina Eritrocite Indice cromatic Leucocite Neutrofile nesegmentate Neutrofile segmentate Eosinofile Limfocite Monocite VSH Hematocritul

Norma (SI) 130-160 g/l 4,0 - 5,0 *10**12 /l 0,85-1,05 4,0 - 9,0 *10**9 /l 1-6% 47-72% 0,5-5% 19-37% 3-11% 2-10 mm/h 0,40-0,48

13.09.05 154 5,31 0,87 5,0 6 63 1 26 4 10

Analiza general a urinei:

Norme SI Cantitatea Culoarea Densitatea Transparena Reactia Proteine Glucoza Celule epiteliale plate renale Leucocite Eritrocite Culoarea paiului 1015-1030 Transparent Acida 0-0,002 0/00 0 0-3 / camp nu se depisteaza 0-3 /camp 0-2 /camp

13.09.05 200 ml Culoarea paiului 1020 transparent acida 0 0 1-2/ camp

0 0-1

Analiza biochimic a sngelui: Norma (SI) Proteina generale Bilirubina totala Bilirubina conjugata Bilirubina libera AlAT AsAT Triglicereide sangvine 64 83 g/l 10,8 8,5-20,5 mcmol/l 2,52 7,56 0,23 0,20 1,6 mmol/l 13.09.05

0,1-0,68 mmol/l/h 0,1-0,45 mmol/l/h

Norma (SI) Glicemia 3,3-5,5 mmol/l

13.09.05 6,7 mmol/l (14:00- 4,4 mmol/l)

14.09.05 6,6 mmol/l

16.09.05 6,2 mmol/l (14:00-6,8 mmol/l)

ECG Voltajul pstrat, ritm sinusal. Consultaia neurologului: Diagnostic: Encefalopolineuropatie diabetic. Sindrom neurastenic. Tulburri senzitive vegetative. Polineuropatie. Se recomand: Sol. Pentilini 2% -5 ml + sol.NaCl 0,9% - 200 ml. Sol. Piracetam 20% - 5,0 ml. i.v. N10 Comprimate Xanax 0,25 x 2ori pe zi Consultaia oftalmologului examenul fundului de ochi: Concluzie: Ateroscleroza vaselor retiniene.

NEVOI PERTURBATE

NEVOIA DE A SE MISCA SI A AVEA O BUNA POSTURA

Problema - dureri n muchii membrelor inferioare -parestezii n membrele inferioare Manifestari de dependenta: atonie musculara

Sursa de dificultate: miscare imobila Obiective: Pacientul sa aiba tonusul muscular si forta musculara pastrata Intervenii :

Asistenta medicala planifica un program de exercitii in functie de cauza

imobilizarii pacientului

DIAGNOSTIC EXTERNARE : AMELIORAT