Caso Clnico: pneumonia

Internos: Juliana Tepedino Manoel Menezes Coordenao: Luciana Sugai

Escola Superior de Cincias da Sade Servio de Pediatria HRAS Braslia - DF

Dados da GAE
Identificao: ESS, DN: 16/02/06, 1ano e 3 meses de idade, residente em Del Lago BSB. Informante (me): Lidiana S B Santos Atendida no PS do HRAN no dia 21/05/07 s 18:45

QP: febre e tosse h 3 dias HDA: Criana veio transferida do HRP com PN + derrame pleural, aps drenagem torcica no HRAS. Refere histria de febre e tosse h 3 dias. Alimentando-se pouco. Eliminaes sem alteraes. Vacinao atrasada. Ao exame: FR: 66irpm FC: 140bpm Dispnico, plido, hidratado, Tempo de enchimento capilar(TEC) < 2 AR: MV rude, diminudo D, com roncos e creptos ACV: RCR em 2 T, BNF sem sopros; Abdome: Flcido, indolor, sem VCM;

 Havia realizada no HRAS drenagem torcica D, com sada de liquido citrino com grumos.
Trazia como resultado de exames: Gasometria Data/hora HT:28,9 pH Hb: 9 PCO2 Leuco: 3600 (47/06/45/02) PO2 Ur: 16 Cr: 0,3 HCO3 Ca: 7,3 Na: 131 BE K: 4,2 Cl: 109
SatO2

21/05 (admisso) 7,26 37 46 16 -10

Prescrio que acompanhava o paciente continha 1.O2, 2.Penicilina cristalina 3. Bicarbonato 8,4 ------15ml AD ------45 ml

Evoluo
s 21 horas: Mantinha quadro grave, Realizada nova gasometria e feito mais 15ml de bircabonato;
Data/hora pH 21/05 (admisso) 7,26 21/05 - 21h 7,26

21/05/07

PCO2
PO2 HCO3 BE SatO2

37
46 16 -10

33
93 14 -11

Evoluo
22/05/07 s 6:40horas:

Criana apresentava intensa dispnia. Dreno flutuando e com sada de grande quantidade de secreo. Fr: 70irpm; FC: 180bpm SatO2: 95% (com O2) TEC<2 Taquidispnico, ativo, hipocorado; AR: MV rude com roncos e creptos difusos; Abdome: Flcido, indolor, com fgado palpvel h 3 cm do RCD; Cd: Realizada nova gasometria (dados na tabela) Trocado antibioticoterapia - iniciado Rocefin e Vancomicina (por falta da Oxacilina, iniciou-se a vancomicina pela manh. A tarde, houve a troca da vanco por oxacilina!) Trocado O2 sob cateter nasal por O2 por oxitenda e colhida posteriormente nova gasometria

Data/hora pH PCO2 PO2 HCO3

21/05 (admisso) 7,26 37 46 16

21/05 - 20h 7,26 33 93 14

22/05 - 6:40 7,28 31 68 14

22/05 - aps oxitenda 7,31 29 153 14

BE
SatO2

-10

-11

-11
95%

-11
99%

Evoluo
22/05/07 s 16 horas: iniciado Ranitidina; Trocado Vancomicina por Oxacilina 23/05/07 s 6 horas: Criana com dispnia grave e tiragens, porm aciantica. Ao exame: MV diminudo D Cd: Solicitado Rx no leito;

Evoluo
Data/hora pH

23/05 - 7 horas
7,16

23/05/07 s 7 horas: Criana agitada, taquidispneia intensa. SatO2: 84,86% FC: 197bpm; Cd: Colhida nova gasometria

PCO2
PO2 HCO3 BE SatO2

47
40 16 -12 84%

23/05/07 s 7:30 horas: Iniciadas drogas vasoativas. Criana evoluiu com parada cardiorespiratria. Feitas manobras de ressuscitao sem sucesso. bito.

Pneumonia

Introduo
As Infeces Respiratrias Agudas (IRA) so uma causa comum de morbidade na faixa etria peditrica,sendo a pneumonia a forma mais sria de todas as IRA; Embora a freqncia anual de IRA nos primeiros anos de vida seja uniforme em todo o mundo a incidncia de pneumonia 5 a 10 vezes maior nos pases em desenvolvimento que nos pases desenvolvidos;

Epidemiologia
5 milhes de bitos em crianas abaixo de 5 anos 70% dos casos por pneumonia Na maioria do Brasil, a segunda causa de mortalidade infantil, com maiores taxas de mortalidade no Norte e Nordeste (70/1000)

Definies
Pneumonia (PN) um quadro sindrmico resultante da inflamao do tecido pulmonar;
CUIDADO:algumas manifestaes guardam relao estreita com determinado agente etiolgico.
as manifestaes clnicas so comuns s diversas etiologias,

Pneumonia comunitria a que decorre de infeco por agentes oriundos da comunidade em que o paciente est.

Pneumonias
Fisiopatologia
Proteo Respiratria Natural
Nariz Filtrao das partculas

Faringe e Traquia
Reflexo da epiglote Reflexo da tosse Adeso e expulso de partculas pelo muco secretado pelas clulas ciliadas Pulmo Substncias imunes locais (complemento, antiproteases, lisoenzimas e fibronectina)

Patogenia
Leso da mucosa respiratria

Descamao celular

Exsudao alveolar e brnquica

Geralmente atinge o stio pelas vias areas, ocasionalmente pode ocorrer Afluxos de Aumento da atividade dos neutrfilos macrfagos intra-alveolar por via hematognica ou linftica;

Edema + Acmulo de clulas linfomonocitrias

Lobar ou segmentar

Toda rea pulmonar (Broncopneumonia)

Intersticial

Patogenia

Causas
Bacteriana
Viral

Fungos Parasitos
Drogas ou radiao

Aspirao de alimento ou gstrica, corpos estranhos

Fases da Pneumonia Bacteriana

Fase congestivo-edematosa - hiperemia em resposta infeco bacteriana Alvolos ficam preenchidos por exsudato ; Fase de hepatizao vermelha - o pulmo fica compacto e vermelho lembrando o aspecto de fgado. Isto ocorre porque os alvolos esto preenchidos por exsudato e hemcias perdendo o ar que d ao pulmo o aspecto e consistncia de esponja;

Fases da Pneumonia Bacteriana

Fase de hepatizao cinzenta - o exsudato nos alvolos passa a purulento, dando ao pulmo a cor acinzentada; Fase de resoluo - o aparecimento de anticorpos contra as bactrias (principalmente o pneumococo) leva resoluo da infeco e eliminao do exsudato, via fagocitose por macrfagos e eliminao pela tosse.

Manifestaes Clnicas
Sinais clnicos mais comuns:
Tosse; Dificuldade para respirar; Prostrao Taquipnia Febre
Faixa Etria Crianas < 2meses Entre 2 e 11 meses Entre 12 e 59 meses Entre 5 e 8 anos Acima de 8 anos FR >60 >50 >40 >35 >20

sinal clnico com melhor sensibilidade e especificidade, valores preditivos positivo e negativo em diversos estudos

Manifestaes Clnicas
Outros sintomas gerais

Anorexia Rinite Coriza

Dor abdominal Dor torcica Vmitos

Irritabilidade

Hemoptise

O diagnstico diferencial e bastante vasto!

Manifestaes Clnicas
Pleurais
Dor torcica, limitao dos movimentos respiratrios, respirao entrecortada.

Extrapulmonares
Abscesso de pele e outros tecidos, otite mdia, sinusite, conjuntivite, epiglotite, meningite, rinofaringite; Exantema, hemlise e distrbios neurolgicos; Exantema petequial e artrite.

Exame Fsico
Presena de sinais de esforo respiratrio; Assimetria do MVF; Presena de estertores creptantes (mais na fase inicial); Quanto maior o comprometimento brnquico, mais suja a ausculta: roncos, estertores grosseiros; Nos processos intersticiais a ausculta tende a ser mais pobre; Macicez a percusso + ausncia de MVF pensar em derrame pleural;

 Pneumonia grave em maiores de 2 meses: presena de tiragem subcostal e outros sinais de esforo respiratrio Pneumonia muito grave convulses, sonolncia, estridor em repouso, desnutrio grave, ausncia da ingesto de lquidos sinais de insuficincia respiratria grave como cianose central,.

Pneumonia grave em menores de 2 meses: presena de tiragem subcostal e outros sinais de esforo respiratrio Taquipnia importante; Pneumonia muito grave convulses, sonolncia, estridor em repouso, sibilncia, febre ou temperatura baixa ausncia de ingesto alimentar;

Toxemia, IRespiratria e Derrame Pleural

Qualquer idade!

Exames complementares
Rx de trax; Gasometria arterial Hemograma, Hemocultura (antes de iniciar a antibioticoterapia);
Vrios outros so descritos como:
Teste de aglutinao do ltex (deteco rpida de antgenos de bactrias);
Teste para deteco de antgenos virais; Cultura de aspirado pulmonar e bipsia brnquica Exame citopatolgico do lavado brnquico Identificao dos agentes etiolgicos por PCR Avaliao do material do derrame pleural

RX de Trax
Radiografia de trax PA e perfil,
realizar diagnstico diferencial entre as diversas afeces das vias areas inferiores, avaliar a extenso e as complicaes nas crianas com pneumonia,
importncia da deciso baseada em dados clnicos Cuidado: a viso clssica de que alguns achados radiolgicos eram associados a determinada etiologia hoje j questionado (So sugestivos mas nunca devem ser usados como diagnstico de certeza)

Padro Radiolgico
Baseada em parmetros anatmicos e radiolgicos:
Alveolar do tipo lobar ou segmentar; Alveolar do tipo broncopneumonia; Intersticial;

Padro Radiolgico
Pneumonias Lobares Opacificao homognea do parnquima Obedece a segmentao pulmonar Pneumonias intersticiais Presena de broncogramas areos Bilateral, difusa Hiperinsuflaao pulmonar DP pequeno, sempre associado a leso parenquimatosa Broncopneumonias No obedecem a segmentao pulmonar Limites irregulares nicas ou mltiplas; dispersas ou confluentes; uni ou bilaterais; Trama vaso-brnquica aumentada

Hemograma
Pouco confivel para confirmar ou afastar um agente etiolgico; Leucocitose, neutrofilia com desvio a esquerda Leucopenia sugere um mal A maior parte falam a favor de etiologia bacteriana; dos trabalhos mostra que a linfocitose aparece na prognstico!
menor parte dos processos virais; Anemia com leucopenia, plaquetopenia e anaeosinofilia falam a favor de infeces por gram negativas e estafilococos; PN atpicas (Mycoplasma ou Chlamydia) podem cursar com hemograma normal;

Hemocultura
So freqentes de bactrias piognicas com capacidade de invadir a corrente sangnea entre as causas de pneumonia

a hemocultura possibilita o conhecimento do agente causal em cerca de 1 a 3% dos casos ambulatoriais ou 10-30% dos casos hospitalizados.

Etiologia
Mesmo com auxilio de cultura, sorologia e testes s e possvel definir agente etiolgico em 1/3 dos casos;
Algumas caracterstica sugerem determinadas etiologias e reduzem a possibilidade de outras;

Etiologia
Causa "tpicas"
Pneumococos

Quadro clinico e radiolgico

Pneumonia lobar , broncopneumonia ou imagens arredondadas so comuns;

Haemophylus

Cada vez mais rara pela vacinao A apresentao clssica PN lobar com derrame

Staplylococus aureus

Geralmente tem evoluo rpida, toxemia, repercusses hemodinmicas, derrame pleural com tendncia a formar pneumatoceles,abscesso e pneumotrax

Etiologia
Causa "atpicas"
Mycoplasma

Quadro clinico e radiolgico

Quadro insidioso, febre sem toxemia importante; Ausculta pouco alterada, porem a hipoxemia pode ser severa

Chlamydia

Quadro leve que parece uma virose Adenomegalia cervical, tosse produtiva, cefalia so comuns.

Pneumocystis carinii

Ocorrncia em imunodeprimidos, geralmente com febre de

inicio abrupto, tosse, dispnia, BAN, com progresso rpida e geralmente fatal quando no tratada; Historia de sintomas crnicos como tosse, febre baixa, perda de peso, sudorese noturna, casos parecidos na famlia, Rx com aumento de linfonodos mediastinais, com consolidaes ou cavitaes;

Tuberculose

Etiologia
Gram S. aureus H. influenzae Pneumococo Estreptococo Micoplasma

04meses ++++
++++ + + Clamydia

4m2anos +
++ ++ ++ + +

2-4 anos +
+ ++ ++ + +

>5 anos + + +++ + +++

Diagnstico Diferencial
Tuberculose; Quando os sintomas gastrintestinais so intensos excluir causas como apendicite aguda e abscesso heptico; Meningite (prostrao, convulses); Nem sempre fcil diferenciar quadros de broncoespasmo de PN; ICC descompensada com hiperfluxo pulmonar;

Tratamento ambulatorial de PN
Deve ser empregado em casos leves; Deve-se realizar reviso clnica em 48h ou antes se houver piora clnica; Casos que no respondem ao tratamento, que apresente complicaes e que passem a preencher critrios de internao devem ser internados e devem ter seus esquemas de tratamento revistos;

Antimicrobianos para tratamento ambulatorial de PN

Principais parmetros indicativos de hospitalizao em crianas com PN comunitria

Medidas Gerais para o Tratamento

HV se necessria; Oxignio de Sat O2 estiver muito baixa; Sintomticos: analgsicos, antitrmicos; Broncodilatadores e corticides em casos de broncoespasmo concomitante;

Antimicrobianos para tratamento hospitalar de PN

Derrame Pleural
Histria Clnica: dor torcica, dispnia e tosse seca. Exame Fsico: - Diminuio de elasticidade e expansibilidade no hemitrax afetado; - Frmito traco-vocal diminudo ou ausente; - Atrito pleural; - Submacicez percusso; - Diminuio ou ausncia de murmrio vesicular; - Sopro pleurtico

Investigao Diagnstica:
Rx de trax:

Investigao Diagnstica:
Rx de trax:

Ecografia de Trax: Diferencia DP de espessamento, gestao. Tomografia Computadorizada de Trax: Pode sugerir a quantidade e qualidade do lquido pleural. Toracocentese Diagnstica: Sempre deve ser realizada, e como rotina os exames abaixo devem ser solicitados: 1= Dosagem de protenas totais: se a relao protena do LP/protena srica for > 0,5, exsudato, se for < transudato. 2= LDH: se a relao LDH do LP/ LDH srica for > 0,6, exsudato, se for <, transudato. 3= pH. 4= Citologia total e diferencial: Predomnio de neutrfilos sugere infeco ou TEP, predomnio de linfcitos sugere Tb ou neoplasia, pobreza de clulas mesoteliais sugere Tb.

5= Cultura

Bipsia pleural com agulha de Cope: Rendimento para Tb de 70 a 80%, para neoplasia 30 a 70% (quando somado citologia onctica). Toracoscopia e Toracotomia Diagnstica.

Tratamento:Especfico para cada doena.