Capitolul XXVI ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL Abdomenul acut reprezint un sindrom clinic provizoriu care include n sine un ir de suferin

abdominale acute, etiologic nedefinite, unite prin debut i simptoame identice, impune efort diagnostic minuios atitudine medico-chirurgical de urgen. Abdomenul acut este apreciat ca o totalitate de afeciune posttraumatice i inflamatorii a organelor cavitii abdominale exprimat prin sindroame cu un grad de severitate avansat. Termenul de abdomen acut nu trebuie s fie niciodat egalizat cu necesitatea absolut pentru intervenie chirurgical de urgen. Pacienii cu simptomatologie relativ restrns n abdomen acut, nuanat predominant prin sindrom algic pot fi definii n urmtoarele grupe: 1. Abdomen acut chirurgical pacienii cu boli chirurgicale evidente (apendicita acuta, colecistita acut, ulcer perforat gastro-duodenal, ocluzie intestinal, traumatism abdominal); 2. Abdomen acut medical pacienii care nu necesit intervenii chirurgicale i sunt rezolvai prin tratament conservativ (colica biliar, colica intestinal, mezadenita acut); 3. Abdomen acut chirurgical tardiv afeciunile care pot trece din forma de abdomen acut medical n cea chirurgical (pancreonecroza necroticohemoragic, colita ulceroas nespecific). 4. Abdomen acut fals afeciuni extraperitineale cu simptomatologie similar unei patologii acute chirurgicale abdominale, care include: - afeciuni sistemice (infecioase, alergice, metabolice; - afeciuni de vecintate cu resunet abdominal (cardiace, pulmonare, renale, vertebrale). Examinarea complex a pacientului cu suspecie la abdomen acut trebuie s confirm ori s excluda cele cinci sindroame caracteristice: 1. Sindromul peritonitic se manifest clinic prin semne clasice ale catastrofei intraperitoneale i elemente cardinale obiective evaluarea contracturii peretelui anterior abdominal, imobil la respiraii, absena matitii hepatice, semne de laborator i radiologice specifice. 2. Sindromul ocluziv caracterizat prin oprirea tranzitului intestinal pentru gaze i mase fecale. Manifestrile clinice sunt variate, dependente de nivelul obstacolului mecanic, dar patofiziologic de dereglrile circulatorii, echilibrul hidrosalin, reacii cardiovasculare, respiratorii, hepato-renale. 3. Sindrom de hemoragie intern prezentat prin hemoperitoneul cauzat de hemoragie din organele viscerale abdominale sau hematomul limitat n loje i firide peritoneale. Clinic se traduce prin tabloul de oc hipovolemic care evolueaz rapid ori lent fiind direct proporional cu volumul de snge pierdut. Este prezent paloarea tegumentelor, agitaie psihomotorie, tahicardie progresiv, hipotonie. 4. Sindromul de torsiune de organe este o stare grav n forma complex (peste 3600) i mai puin evident n cea parial, variind proporional cu schimbrile circulatorii locale instalate n organul torsionat. Sunt prezente semne de anemia acut, iar palpator se depisteaz o tumor sensibil, puin mobil.
167

5. Sindromul de tromboz vascular intra-abdominal cauzat de alterare brutal a permiabilitii vasculare ntr-un segment mezenterico-intestinale. Frecvent apare n contextul unor boli cardiovasculare ori ca un accident n evoluia cronic entero-mezenterial (cladicaia abdominal, sindrom de malabsorbie, scderea n pondere). Tabloul clinic este dominant de stare de oc n care semnele eseniale generale predomin asupra manifestrilor locale. Evoluia clinic prezint aspectul unea din complicaiile catastrofei abdominale peritonita, ocluziei intestinale etc. Diagnosticul durerii abdominale acute. Anamneza. Corectitudinea anamnezei n abdomenul acut chirurgical i dovedete eficacitatea prin scurtarea timpului necesar pentru orientarea etiologic i decizia terapeutic. Anamnez recent, completat cu elementele eseniale morbide antecedente, sugereaz frecvent etiologia durerii abdominale. Durerile epigaslrice, cu recuren sezoniera, chiar nesistematizate, declanate de alimente, cu potenial iritant gastric (alcool, sosuri, fructe, legume) orienteaz spre o suferin ulceroas; Durerile din hiporondnil drept, la multipare, supraponderale, cu caracter colicativ, episodice, declanate de alimente colecistokinetice, atrag atenia asupra unei suferine veziculare; Durerile periombilicale ale vrstnicului, cu evidente semne clinice de atero-matoz sistemic, cu caracter anginos ajut la precizarea diagnosticului de infarct enteromezenteric, diagnostic ce trebuie suspectat i la bolnavii de vrst medie, purttori ai unei stenoze mitrale, fibrilaii atriale; Durerile din hiporondrul stng, mai ales cnd au survenit dup un traumatism moderat, uneori neglijat, relativ recent, sugereaz o ruptur de splin. Durerile hipogaslrice, la femei, cu semne fiziologice de sarcin sau cu semne patologice (leucorce, metroragii) pot orienta diagnosticul spre o sarcin extrauterin sau pelviperitonit genital. Se deosebesc urmtoarele modaliti de debut ale durerii (Des. 183):

Des.183. Caracterul durerii n abdomenul acut chirurgical. 168

 brutal i continu, cu intensitate mare (durerea perforativ): ulcerul gastroduodenal perforat lovitura de pumnal n epigastru; colecistita acut perforat - durere vie n hipocondrul drept al abdomenului; brutal, permanent, de intensitate mare, continu, ocant (durerea ischemic): infarctul enteromezenteric, mai ales cel al adultului tnr, prin embolie arterial, unde durerea depete n intensitate pe cea din ulcerul perforat. Pentru perforaia de organ cavitar i infarctul entero-mezenteric este caracteristic o perioada scurt de atenuare a durerii imediat dup debut, frecvent nesesizat de pacient. brusc, intermitent, pulsatil (durerea colicativ) - este caracteristic numai organelor cavitare: colica intestinal din ocluzia intestinal prin obstacol intraluminal; colica biliar; colica reno-ureteral. n acest tip de durere este caracteristic, cel puin la debut i n perioada de stare, succesiunea atacurilor dureroase separate prin intervale de remisiune: progresiv, continu, cu uoare oscilaii de intensitate fr remisiune(durerea inflamalorie): apendicita acut; pancreatita acut; colecistita acut. Bolile inflamatorii chirurgicale se caracterizeaz prin interesarea iniial a organelor inlraperitoneale (durere visceral difuz). Cnd inflamaia s-a extins i la peritoneul parietal, durerea devine somatic, vie, exact localizat. Generalizarea durerii n abdomen se poate face: rapid, n peritonitele secundare prin ulcer perforant, apendicit acut perforat, colecistit acut perforat; progresiv, n pancreatita acut, ocluzia intestinal. n evoluia durerii exist uneori acalmii neltoare, periculoase: 1. Spontane, realizate prin urmtoarele mecanisme: acoperirea perforaiei prin epiploon, viscere vecine. Se ntrerupe provizoriu sursa de contaminare peritoneal. Durerea poate disprea complet; analgezie endogen (endorfine);necroza organului (apendice, ans intestinal strangulat) se poate nsoi pentru scurt timp de calmarea durerii (endorfine). 2. Provocate, realizate prin: administrarea intensiv de antibiotice, antialgice (constituie o greeal regretabil atta timp ct lipsete diagnosticul); tratament cronic cu corticosteroizi perforaia se poate nsoi de durere minim. Relaia temporal dintre debutul durerii, calitatea i cantitatea alimentaiei este orientativ pentru diagnostic: alimente colecistochinetice (factori declanatori ai colicii biliare): - ou, grsimi, ciocolat, sosuri; - ingestia de lichide reci: bere, cola;
169

aport caloric peste 2 000 calorii/or (factori declanatori ai pancreatitei acute): - ingestia abundent de buturi alcoolice distilate i alimente grase; - mese mai bogate la bolnavii cu teren ateromatozic, dislipidemic (factori declanatori ai angorului abdominal Ortner, infarct entero-mezenteric); alimente cu bogat reziduu celulozic (factori declanatori ai volvulusului de sigmoid sau de intestin subire). Semne clinice asoiate. Iradierea durerii: durerea iradiara n dermatomul sau zona cutanata inervat de aceleai celule senzoriale corticale ce inerveaz i structura profunda afectate (Des. 184, 185). Diafragmul este inervat de fibre nervoase cu originea n C3 , C4, C5 . unele afeciuni toracice inferioare sau abdominale superioare ce irita diagnosticul, prezint durere iradiata n zona cutanata respectiv inervate de C3-C4-C5 - adic umarul i gatul. Ficatul i vezice biliare sunt inervate de T7 T8 astfel colica biliara prezint adesea o durere iradiat la nivelul unghiului inferior al scepulei important este de stabilit influena Des.184. Localizarea i iradierea durerii abdominale n bolile chirurgicale (vedere din spate). respiraiei asupra dureri. Durerea

Des.185. Proiecia durerii abdominale (localizate i referite) pe dermatoame: 1 durerea din iritaia frenic; 2 durerea gastro duodenal; 3 durerea intestinului subire i a colonului drept; 4 durerea colonului stng.

pleural este accentual la inspirul adnc i diminuat de pauza respiratorie. Inflamaia vezicii biliare poate determin prin iritaie reflexa imobilitatea diagnosticului, iar durerea poate fi exacerbata printr-o respiraie fortata. Inspiraia fortata accentuiaze durerea n peritonite difuze, abcese supramezocolice, ocluzie
170

intestinal cu distensia abdominal pronunat vrsturile ce nsoesc afeciunile abdominale sunt provocate de urmtoarele iritaie reflectorie sever a nervilor peritoneali sau mezenterici (apendicita acut, pancreatita acut, torsiuni de unul organ cavitar, etc). Obstrucia tractului digestiv la bolnavii cu ocluzie intestinal nalt, vomele sunt frecvente n ocluziile intestinale joase foarte rare, tardive. Caracterul vrsturii este orientii. Alte semne clinice, care acompaniaz durerea: - Greurile i, mai ales, vrsturile sunt frecvente, uneori impresionante n pancreatita acut, colecistita acut. Extrem de rar, o pancreatit acut nu se nsoete de vrsturi. La bolnavii cu ocluzie intestinal nalt, vrsturile sunt foarte frecvente, spoliind hidric i electrolitic bolnavul, n ocluziile intestinale joase sunt foarte rare, tardive. Caracterul vrsturii este puin orientativ: ~ vrsturi alimentare sau cu suc gastric caracterizeaz stenozele duodenale, pe cnd absena bilei este sugestiv pentru o stenoz supravaterian ; ~ vrsturile fecaloide sunt mrturia unei ocluzii intestinale ileale sau colice cu valv incontinent (contaminare ascendent cu flor colic). - Oprirea tranzitului intestinal este simptomul specific, caracteristic ocluziei intestinale. - starea de oc (paloare, transpiraii reci, colaps) este aproape nelipsit n sindroamele abdominale supraacute (pancreatitele acute, infarctul enteromezenteric, volvulrile de anse, torsiunea de organ). - Tranzitul intestinal importanta investigaii tranzitului gastro-intestinal se releva n cadrul contexului clinic instalarea ce dureaz cteva zile nsoit de o durere abdominal sau flatulenta implica necesitatea conevertizerii unui diagnostic maladiei chirurgicale intraabdominale. - Durerea hipogastrica i diareea nsoit de o sensibilitate la palparea hipogastrului, constipaii atrag atenia asupra unei gastroenterite influenii, colite ischemice, abces interintestinal ori pelvian. Diareea ce alterneaz cu perioad de constipaie este un simptom frecvent al bolii diverticulare Alte probleme diagnostice: Poziia antalgic. Majoritatea bolnavilor cu abdomen acut chirurgical i reduc la maximum micrile sau rmin imobili, respir superficial i iau o poziie antalgic. n peritonite, rmn n decubit dorsal sau lateral, cu coapsele i gambele flectate pentru a nu destinde peritoneul parietal inflamat, micrile i schimbrile de poziie fiind foarte dureroase. n pancreatitele acute, bolnavii adopt spontan poziia n decubit lateral, n coco de puc sau genupectoral. n psoitele prin contiguitate (apendicular pe dreapta, sigmoidian pe stng) bolnavul prezint flexia antalgic a coapsei pe bazin, extensia coapsei tensionnd muchiul psoas inflamat i accentund durerea. n colicile nefretice, bolnavul nu i gsete o poziie antalgic, este agitat. n pancreatitele acute grave cu encefalopatie enzimatic sunt prezente agitaia i modificrile faciesului care apare vultuos, congestionat (faciesul kalikreinic).
171

Vrsta. Are mare importan orientativ n diagnosticul etiologic. Copiii i tinerii ofer cea mi ridicat inciden a apendicitei acute. Colecistita acut este foarte rar nainte de 20 de ani, iar ocluzia colonic tumoral este excepional sub 35 de ani. Ulcerul astroduodenal este frecvent ntre 30 i 50 de ani. Vrsta peste 50 de ani esle frecvent afectat prin boli neoplazice maligne, gastrice, pancreatice, colonice. iar volvulusul de sigmoid afecteaz n peste 90% din cazuri aceast decad de vrst. Consumul de medicamente. Este implicat n declanarea sau agravarea unor boli chirurgicale. Corticoizii, de exemplu, pot complica evoluia unui ulcer care poate perfora sau sngera. Acelai efect l are utilizarea cronic a aspirinei, a derivailor de fenilbutazon. Clorura de potasiu n administrare cronic poate produce stenoze circumfereniale, segmentare ale intestinului subire. Anticoagulantele, n lipsa altor factori cauzali, pot sugera etiologia unei ocluzii intestinale prin hematom inlramural. Rspunsul la utilizarea unei terapii antialgice. Diminuarea durerilor epigastrice prin provocarea vrsturilor, administrarea de alcaline, conduce la supoziia unui ulcer gastroduodenal. Analgezicele, antispasticele administrate fr discernmnt modific tabloul clinic i ntrzie diagnosticul. Antispasticele diminua sau linitesc durerea ntr-o colic biliar, colic renoureteral, criza ulceroas, ns rmn fr efect n faa durerii dintr-un cancer pancrealic unde, analgezicele sunt, cel puin iniial i pasager, eficace. Aspirina calmeaz, temporar, durerile din pancreatita acul. Examenul clinic. 1. Examenul clinic general. a. Aspectul general al pacientului este un indicator clinic al severitii bolii. Paloarea, cianoza, transpiraiile, faciesul suferind sunt evocatoare pentru marile dureri abdominale (pancreatita acut, infarctul enteromezenteric, ulcerul perforat). b. Tahicardia, tahisfigmia este aproape nelipsit n bolile chirurgicale severe: perforaia viscerelor cavitare cu peritonit secundar, infarct enteromezenteric, ocluzie intestinal veche. Suferina organelor intraperitoneale se nsoete constant de tahicardie (sesizabil mai ales la examenele repetate), iar a celor retroperitoneale mai frecvent de bradicardie (diferenierea nu este foarte net). c. Polipneea are o valoare similar tahicardiei. Este uor observabil la bolnavii cu hemoragii mari (hipoxie anemic), cu peritonite vechi (hipoxie anemic, hipoxie histotoxic, febr), cu ocluzii intestinale tardive cu meteorism important (hipoxie hipoxic). Accelerarea pulsului i a frecvenei respiratorii, constatate Ia examene succesive, apropiate, cu att mai mult cnd bolnavul primete i o terapie corespunztoare, constituie un argument pentru intervenia chirurgical. d. Febra este relativ obinuit la pacienii cu boli abdominale acute, chiar dac, la debut, temperatura este normal, n apendicita acut, salpingita acut,
172

colecistita acut la debut, temperatura urc rar peste 38,5C. Dac, de la debut, temperatura este mai mare de 39,5C, este mai probabil o infecie urinar, pulmonar dect o boal chirurgical. Febra de 40C este semnificativ pentru abces, septicemie, meningoencefalit, infecie urinar, infecie pulmonar. Examenul local. Examenul local al abdomenului va face inventarierea semnelor fizice, chiar minime, a cror sesizare i evideniere st la baza succesului diagnostic. A. Inspecia va aprecia: o aspectul abdomenului: - proeminent n obuz n tumori voluminoase ovariene; - etalat, abdomen batracian n ascit; - meteorizat, simetric sau asimetric, cu cicatrici postoperatorii, cu micri peristaltice (de reptaie) la bolnavii cu ocluzie intestinal; - meteorism asimetric la bolnavii vrstnici, abdomenul fiind destins oblic dinspre fosa iliac stng spre hipocondrul drept sau epigastru, fr micri peristaltice, meteorism imobil, inert este foarte sugestiv pentru volvulusul sigmoidian; o participarea peretelui abdominal la respiraie: - abdomen retractat, cu muchii drepi abdominali contractai, vizibili la pacienii slabi, imobil cu respiraia sugereaz iritaia peritoneal generalizat. B. Palparea abdomenului va fi minuioas, corect, sistematic, blnda. Se examineaz iniial regiunea situat la distan de zona suferind (element de comparaie): o examinarea orificiilor herniare mai ales la obezi; la femei se va cerceta atent regiunea crural, ombilical; o depistarea tumorilor abdominale: - n hipogastru: tumor median cu convexitatea n sus, neted, dureroas glob vezical i nedureroas uter gravid; - tumori ovariene: se pot mobiliza; cnd dimensiunile sunt mari se medializeaz; cnd sunt torsionate devin dureroase; - tumor cu caracter inflamator (imprecis delimitat, dureroas, fix) n hipocondrul drept, fosa iliac dreapt plastron. o depistarea coleciilor lichidiene intraperitoneale: - ascita semnul valului: ascita ciroticului; ascita neoplazicului; ascita din insuficiena cardiac. - hemoperitoneul: context traumatic; sarcin extrauterin rupt. o aprecierea tonicitii peretelui abdominal. Se pot depista urmtoarele aspecte: - sensibilitatea abdominal profund declanat de manevrele de palpare blnd, cu perete perfect suplu - afeciuni medicale;
173

aprarea muscular: hipertonie a peretelui abdominal provocat prin manevrele de palpare, involuntar, moderat dureroas, care poate fi nvins, permind palparea profund. Anatomopatologic traduce inflamaia peritoneului visceral inflamaie zonal, prin contiguitate, puin extins a peritoneului parietal. Decompresiunea brusc (semnul Blumberg) i percuia (semnul Mandel) accentueaz durerea; - contractura muscular: hipertonie involuntar a peretelui abdominal, dureroas, permanent, de nenvins, chiar prin manevre foarte blnde de palpare. Senzaia palpatorie este de abdomen de lemn. Anatomopatologia, traduce inflamaia extins a peritoneului parietal, sinonim cu peritonita difuz generalizat. Sub peritoneul parietal inflamat musculatura striat intr n contractur. Palparea superficial (hiperestezie cutanat) i percuia uoar accentueaz durerea. Reflexele cutanate abdominale sunt absente; - rezisten elastic particular, n condiiile meteorismului asimetric, aperistaltic. C. Percuia poate pune n eviden urmtoarele situaii: o accentuarea durerii (semnul Mandel); o dispariia matitii hepatice pneumoperitoneul clinic n contextul sindrojnului peritonitic perforaie de organ cavitar; o timpanism accentuat n meteorismul ocluziilor; o matitate deplasabil: ascita, hemoperitoneu. D. Ascultaia atent a abdomenului percepe n mod normal 10 20 zgomote intestinale/minut, n condiii patologice, se pot percepe: o accentuarea intensitii zgomotelor: n sindroamele subocluzive, n ocluziile intestinale la debut; o diminuarea intensitii zgomotelor: n peritonilele localizate; o absena zgomotelor inteslinale - linite abdominal timp de cinci minute, este n favoarea laparotomiei. Se ntlnete n sindroamele peritonitice datorit paraliziei musculaturii netede sub peritoneul inflamat (legea lui Stockes); o ascullaia cornii naiii cu palprea poate constata: - clapotaj epigastric n stenozele pilorice decompensate; - clapotaj intestinal n ocluzia intestinal. o ascullaia i percuia simultan permit, n meteorismul asimetric, uneori, sesizarea unei rezonane metalice (semnul Kiwull). Tueele pelvine: vaginal i rectal. Abdomenul inferior, datorit centurii pelvine, a esutului gras, uneori n exces, nu poale fi examinat n mod corespunztor dect prin TV sau /i TR combinat cu palparea abdominal. o Condiii: - efectuate pe masa ginecologic: n poziie ginecologic; n poziie genupectoral; - vezica urinar trebuie golit naintea efecturii tueelor. o Informaii:
174

senzaia de plenitudine i durere vie a Douglasului sunt sugestive pentru o colecie pelvin; - mpstarea dureroas a Douglasului, uneori cu semne de creulaie, se ntlnete n hematocelul pelvin; - anse destinse, renitente, czute n Douglas i ampula rectal fr coninut, n ocluzia intestinal; - proces tumoral inflamator, unilateral, sugereaz: anexita tumoral; abces tuboovarian (piosalpinx); abces sau plastron apendicular. Este mai dificil de fcut diagnosticul diferenial ntre o apendicit acut i un abces tuboovarian drept sau alt suferin anexial ns, mobilizarea colului i uterului sunt foarte dureroase n suferinele inflamatorii genitale. Examenul bimanual (TV, TR + palparea abdomenului inferior) poate pune n eviden: - chist de ovar torsionat; - fibrom uterin subseros pediculat, torsionat. - uter fibromatos Tueul rectal poate constata: - prezena hemoroizilor interni cauz obinuit a rectoragiilor; - fisura anal cauz aproape exclusiv a durerilor anale vii, lancinante; - ulceraii ale canalului anal (cancer, tbc, boal Crohn); - prostatite acute, cronice, abces prostatic, adenom; - adenocarcinom de prostat. n cazul bolnavilor gravi, tueele pelvine trebuie fcute la pat, n poziii puin satisfctoare: n decubit lateral drept sau stng, poziie genupectoral, care nu permit examenul bimanual. Autorii americani propun, la femei, TV i TR simultan, cu indexul n vagin i mediusul n canalul anal pentru examinarea rapid a septului rectovaginal. Examenele de laborator. Ajutorul laboratorului este necesar pentru: evaluarea biologic a bolnavului ; susinerea diagnosticului; ghidarea terapeuticii n scopul corectrii preoperatorii a unor parametri biologici modificai de boal. A. Hemograma. Poate fi modificat n sindroamele hemoragice (leucocitoz + anemie). Valori mari ale leucocitozei (peste 20 000/mm 3) evoc mai degrab o limfadenit mezenterial, un abces intraperitoneal dect o peritonit generalizat. Ruptura organelor parenchimatoase (splin, ficat) se nsoete frecvent de hiperleucocitoz. Leucopenia, n cadrul unui episod dureros abdominal, indic o infecie viral cu tropism intestinal (Echo, Cocsackie), ori pancreatic (virusul urlian). B. Alfaamilazele sunt crescute n pancreatita acut, (peste 400 UW) dei nu n mod constant. Merit subliniat faptul c n insuficiena renal se ntlnesc adesea valori mari ale amilazelor C. Examenul de urin. Este important pentru excluderea bolilor aparatului urinar. Pancreatita acut antreneaz o uoar proteinurie prin difuziunea inflamaiei la rinichiul stng (proximitatea cozii pancreasului). Alte analize biologice sunt de preferat (n funcie de orientarea etiologic), dar nu neaprat necesare:
175

Absolut necesar: - Hb. Ht. Grup sangvin; - Leucocite; - Examen de urin; - TS, TC; - Glicemie; - Uree. Necesar: - ECG; - Presiune venoas; - Amilaze - Bilirubin. Preferabile: - Creatinin; - Ionograma; - Rezerv alcalin. Examenele radiologice. A. Radiografia abdominal simpl, efectuat n diverse incidene, poate evidenia: o pneumoperitoneul subdiafragmatic: - aproape patognomonic pentru peritonit prin perforaie de organ cavitar; - foarte rar, posibil, n peritonitele cu germeni productori de gaz (mai mult teoretic). n perforaia ulcerelor gastrice i duodenale pneumoperitoneul apare, n 10 35% din cazuri, la scurt interval de la perforaie (30 minute-or). Diagnosticul diferenial se face cu: - abcesul subfrenic; - sd. Chilaiditi; - pneumoperitoneul fiziologic la gimnaste, cu trompe permeabile, n timpul exerciiilor n repetiie, cu flexie marcat genupectoral. o aer subhepatic, pericecal, n bursa omental, retroperitoneal este dovada unei perforaii n spaiul retroperitoneal; o aer n VB, CBP - n relaie cu ileusul biliar, fistula biliodigestiv; fiziologic, aerul se gsete numai n stomac i colon; n intestinul subire este prezent numai la copilul mic; n rest, evidenierea aerului este patologic; o nivele hidroaerice - apar la 3-4 ore dup debutul ocluziei intestinale: - tuburi de org - pe ansele jejunale; - cuiburi de rndunic - pe ileon, colon; - ambele localizri i imagini - n ileusul dinamic; - ansa santinel: ~ pe jejun: (pancreatit acut); ~ pe ileonul terminal (uneori: apendicit acut perforat blocat); - ansa ndoliat - cu pereii ngroai, vizibili, n IEM; - calculi radioopaci n VB (20%), pielocaliceali, ureterali; - calcificri n aria pancreasului - foarte rar. B. Examenul radiologic cu substan de contrast al tractului digestiv, al cilor hepatobiliare sau urinare este din ce n ce mai mult utilizat n incertitudinile
176

examenului clinic, n supoziia unei ocluzii, irigografia confirm, sau exclude leziunile colonice. Compuii iodai hidrosolubili sunt scumpi, iar imaginile mai puin clare. De aceea, frecvent, se folosete clisma baritat, dei detaliile sunt mai puin clare. Perforaia i baritomul subperitoneal sunt complicaii redutabile. UIV confirm sau infirm colica nefretic. Pentru aceasta este important ca examenul s se fac n criz. C. Radiografia toracic este necesar n toate cazurile cu simptomatologie de abdomen acut, putnd evidenia: condensare pneumonic bazal; abces mediastinal; embolie pulmonar; pleurezie bazal. Aceste procese pot realiza un tablou simptomatic care mimeaz abdomenul acut, laparolomia, n aceste situaii, nefcnd altceva dect s ntunece prognosticul bolii cauzale prin accentuarea disfunciei ventilatorii deja existente. Ultrasonografia (echografia). Structurile fluide sau coleciile, organele cu coninut lichid (VB, VU), formaiunile chistice sunt n mod obinuit fr ecou, iar organele parenchimatoase, care conin multiple tipuri de esuturi (rnuchi, vase, conducte excretoare) sunt echogene. Ultrasonografia vizualizeaz calculii peste 3 mm, cei de 4 mm n diametru las con de umbr posterior. Este examenul ideal pentru evaluarea naturii i localizarea coleciilor. Performane: vizualizeaz calculi mici n cile biliare exfrahepatice CBE (de la3 mm); apreciaz corect: ~ diametrul CBE (obstacol intra sau extraluminal); ~ diametrul venei porte, venei splenice (HTPo); ~ diametrul CBIH (difereniaz colestaza extra - de cea intrahepatic); ~ evideniaz formaiuni chistice intrahepatice cu diametrul peste 0,5 cm; ~ ascita peste 100 ml; ~ difereniaz chistul de abces i hematom (perete neregulat, cu zone echogene date de debriuri i cheaguri); ~ evideniaz anevrismul aortic. Indicaiile ultrasonografiei n urgen: prim explorare n durerile etajului abdominal superior: litiaza CBE; hepatomegalie; splenomegalie; pancreatita acut, cronic; ~ tumori pancrealice; ~ tumori retroperitoneale; ~ anevrismul de aort; ~ hidronefroza; ~ tumori renale; anomalii de poziie ale rinichilor. pentru clarificarea unor sindroame clinice incerte:
177

~ colecistite cu colecistografie negativ; ~ diferenierea unui icter mecanic: colestaz intrahepatic; colestaz extrahepatic; tumori abdominale cu topografie nesugestiv : hidrops vezicular, chiste, abcese, alte tumori; ascita. pentru urmrire dinamic: metastaze hepatice; pseudochistul de pancreas; limfoame retroperitoneale. Puncia abdominal. Se execut, de regul, n fosa iliac stng, la jumtatea distanei dintre ombilic - SIAS, la marginea lateral a muchiului drept abdominal. Este bine ca pacientul s fie n decubit lateral stng de cel puin 5 minute, lichidul ajungnd astfel n anul parietocolic. Dac puncia este negativ, alb, n fosa iliac stng, se puncioneaz i fosa iliac dreapt. Dac rmne alb, nu are valoare diagnostic, adic nu exclude o hemoragie intraperitoneal. Prezena de snge, bil, impune laparotomia de urgen. Puncia abdomenului nu trebuie fcut naintea radiografiei abdominale simple, cci poale fi introdus aer care d imagini false. Este contraindicat n caz de cicatrici abdominale, meteorism. Diagnosticul diferenial al durerii din abdomenul acut. A. Boli generale cu tablou clinic de peritonism: 1 Boli metabolice i endocrine: porfiria; uremia; cetoacidoza diabetic; hiperlipoproteinemia idiopatic i dobndit (alcoolic) (sd. Zieve); boala Addison. 2 Hemopatii: leucoze maligne; hemofilia; purpura Henoch - Schonlein; crize hemolitice acute (hemoglobino - i enzimopatii eritrocitare). 3 Boli neurologice i neuropsihiatrice: zona zoster toracoabdominal; epilepsie; psihoze; neuroze. 4 Intoxicaii exogene: plumb, nicotin, nitrii, alcool metilic etc. 5 Colagenoze: PAN, LED, dermatomiozita. 6 Infecii: pleurodinia, parotidita, meningita etc. B. Boli extraperitoneale care mimeaz abdomenul acut: 1 Boli pleuropulmonare: pneumonie bazal; pleurita i pleurezia bazal; embolia pulmonar; mediastinita. 2 Boli cardiovasulare: infarctul miocardic; pericardita; anevrismul aortic disecant; sindromul Budd-Chiari. 3 Boli urogenitale: pielonefrita; abcesul perinefretic; nefrolitiaza; hematomul retroperitoneal; torsiunea de testicul. 4 Boli ale aparatului locomotor: fracturi de coloan; fracturi toracice; discopatia acut; hematomul din teaca drepilor. O durere abdominal cu debut brusc, persistent i exact localizabil este foarte adesea chirurgical. Orice durere abdominal trebuie respectat pn la stabilirea cauzei. n abdomenul acut chirurgical, tratamentul eficace al durerii este tratamentul etiologic.
178

Examenul paraclinic. Examenul de laborator are importana n determinarea dezechilibrelor homeostatice i controlul unui tratament corect. Hemoleucograma frecvent releva hiperleucocitoza cu devierea spre stange a formulei leucopenia este apreciata ca semn de gravitate. Hematocritul - cu valori crescute datorita hemoconcentraiei consecutiv deshidratrii ureea, creatinina, sangvin crescut consecin scderii funciei renale. Ionograma - iniial o alcaloza hipocloremica (prin vasaturi) apoi acidoza mixta severa. Radiografia abdominal simpl se efectueaz n trei poziii: ortostatism, decubit dorsal i lateral stng. Evideniate: - pneuperitoneu n caz de peritonite nu este un semn constant, - revarsat lichidian, - nivelul hidro-aerice segmentare sau difuze. Radiografia n panorama este util pentru diagnosticul diferenial. Radiografia cu substante de contrast n cazuri dubioase de ulcer gastroduodenal perforat, demonstriaze radiologic extravazarea substanei de contrast hidrosolubul. Cavitatea peritoneal: fiind neinformativ n ocluzia intestinal, n perioada de acalmie, este completat suplimentar de efectuara unui tranzit baritat, ori irigoscopie cu precicarea exactea a locului i cauzi obstruciei. Pielografie intravenoas n cazurile suspectate de colica ureteral, urolitiaz este util. Angiografia selectiv a vascularizaiei splanhnia este indicata la pacienii cu suspecciune la ischemie enteromezenterial acut. n confirmarea diagnosticului afeciunilor hepato-pancreato-duodenale, revrsatului pentru complicaii postoperatorii. Ultrasonografia este informativ, frecvent n cazurile de excludere pe baze de diagnostic diferenial al altor patologiei posibile n special urogenitale (sarcina ectopica, piosalpinx), nefrolitiaz hidronefroza, ureterolitiaz, etc. Laparoscopia ofer posibilitatea inspectrii ntregii la pacienii operai. Paracinteza abdominala este indicate preponderent la bolnavii pentru excluderea leziunilor viscerale intre abdominal n politraumatism asociat craniocerebral. Bibliografie. 1 Arseni C.; Opresgu, I. Durerea, Ed. Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1982; 2 Proca E.; Bancu V.E.: Tratat de patologie chirurgical, vol. I. Semiologie i propedeutic chirurgical. Ed. Medical, Bucureti, 1989; 3 Rdulescu D.; Gavrilescu S.: False urgene chirurgicale abdominale Chirurgia, 1988, 37, 2: 107 114; 4 Teodorescu-Exarcu I.: Fiziologia si fiziopatologia sistemului nervos. Ed. Medical, Bucureti, 1978; 5 Vasile Srbu Urgrne chirurgicale abdominale, Bucureti 1999, Editura medical; 6 Eugen Pcescu, Probe clinice n chirurgie, Editura medical, 1997.

179