Sunteți pe pagina 1din 56

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, SCR, 2010

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

IMSP Spitalul Clinic Republican

TIREOTOXICOZA
Protocol clinic instituional

Chiinu 2010

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, SCR, 2010

CUPRINS Abrevierile folosite n document..........................................................................................................................3 PREFA ............................................................................................................................................................3 A. PARTEA INTRODUCTIV ..........................................................................................................................3 A.1. Diagnosticul...................................................................................................................................................3 A.2. Codul bolii (CIM 10)......................................................................................................................................4 A.3. Utilizatorii......................................................................................................................................................4 A.4. Scopurile protocolului ....................................................................................................................................4 A.5. Data elaborrii protocolului ............................................................................................................................4 A.6. Data urmtoarei revizuiri ..............................................................................................................................4 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului .........4 A.8. Definiiile folosite n document.......................................................................................................................5 A.9. Informaia epidemiologic ..............................................................................................................................5 B. PARTEA GENERAL ...................................................................................................................................6 B.1. Nivel consultativ specializat (endocrinolog) ....................................................................................................6 B.2 Nivel de staionar ............................................................................................................................................7 C. 1. ALGORITMII DE CONDUIT .................................................................................................................9 C. 1.1. Algoritmul de evaluare clinic a funciei tiroidiene......................................................................................9 C. 1.2 Algoritmul de diagnostic al tireotoxicozei (semne clinice i anamnestice sugernd tireotoxicoza. Indicii clinici de tip Newcastle sugestivi) ............................................................................................................................................10 C. 1.3 Algoritmul de diagnostic al GDT ...............................................................................................................12 C. 1.4. Algoritmul de tratament al GDT................................................................................................................13 C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR..............................................14 C.2.1. Tireotoxicoza.............................................................................................................................................14 C.2.1.1 Clasificarea tireotoxicozelor 14 C.2.1.2. Factorii de risc n disfuncia tiroidian Eroare! Marcaj n document nedefinit. C.2.1.3. Etiologia tireotoxicozei Eroare! Marcaj n document nedefinit. C.2.1.4. Conduita pacientului cu tireotoxicoz Eroare! Marcaj n document nedefinit. C.2.1.4.1. Examenul clinic ...................................................................................................................................15 C.2.1.4.2. Investigaiile paraclinice.......................................................................................................................16 C.2.1.4.3. Complicaiile tireotoxicozei..................................................................................................................19 C.2.1.4.4. Diagnosticul diferenial n tireotoxicoze ...............................................................................................19 C.2.1.4.5. Tratamentul .........................................................................................................................................21 C.2.1.5. Stare de urgen criza tireotoxic 25 C.2.2. Particularitile formelor speciale de tireotoxicoz ......................................................................................27 C.2.2.1. Gua difuz toxic 27 C.2.2.1.1. Particularitile clinice i paraclinice ale GDT.....................................................................................27 C.2.2.1.2. Particularitile tratamentului GDT .....................................................................................................29 C.2.2.1.2.1. Tratamentul medicamentos................................................................................................................29 C.2.2.1.2.2. Tratamentul chirurgical .....................................................................................................................30 C.2.2.1.2.3. Radioiodoterapia...............................................................................................................................32 C.2.2.1.3. Monitorizarea i supravegherea pacienilor cu GDT.............................................................................33 C.2.2.2. Adenomul tireotoxic 33 C.2.2.2.1. Particularitile examenului clinic i celui paraclinic ...........................................................................33 C.2.2.2.2. Diagnosticul diferenial........................................................................................................................34 C.2.2.2.3. Tratamentul adenomului tireotoxic .......................................................................................................34 C.2.2.3. Tireotoxicoza subclinic 35 C.2.2.4. Tireotoxicoza i sarcina 36 C.2.2.5. Tireotoxicoza iod-indus Eroare! Marcaj n document nedefinit. C.2.2.6. Gua multinodular toxic (GMNT, boala Plumer) 38 C.2.2.7. Tireotoxicozele prin exces de TSH Tireotropinomul 39 C.2.2.8. Tireotoxicozele prin exces de TSH Tulburri de receptivitate. Sindromul Refetoff 41 C.2.2.9. Hipertiroidismul familial nonautoimun 42 D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOL ......................................................................................................................................................42

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, SCR, 2010

Abrevierile folosite n document citologie prin biopsie cu ac subire (Aspiration Biopsy Cytology) ABC AINS Anti-rTSH Anti-TG Anti-TPO ATS ECG FCC fT3 fT4 GDT GMNT hCG LT4 O OAE PBI PCN R RIC RMN SHRT T3 T4 TA TC Tg TGT TRH TSAb TSH TSI VSH antiinflamatoare nesteroidiene anticorpi antireceptor pentru TSH anticorpi antitireoglobulina anticorpi antiperoxidaz tiroidian antitiroidiene de sintez electrocardiogram frecven a contraciilor cardiace fracie liber (free) de T3 fracia liber (free) de T4 gu difuz toxic gu multinodular toxic gonadotropin corionic (Human chorionic gonadotropin) Levotiroxin obligatoriu oftalmopatie autoimun endocrin iod legat de proteine (Iodine binding protein) protocol clinic naional recomandabil captare a iodului radioactiv de ctre tiroid rezonan magnetic nuclear sindrom de rezisten la hormonii tiroidieni triiodtironina tiroxina sau tetraiodtironina tensiune arterial tomografie computerizat tireoglobulin tireotoxicoz gestaional tranzitorie hormon eliberator de tireotropin (Thyrotropin releasing hormone) anticorpi tirostimulatori (Thyroid stimulating antibodies) tireotrop (hormon tireostimulator) (Thyroid-stimulated hormone) imunoglobuline tireostimulante (Thyroid Stimulating Immunoglobulines) vitez de sedimentare a hematiilor

PREFA Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova (MS RM), constituit din specialitii catedrei Endocrinologie a Universit ii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu, n colaborare cu Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare, finanat de Guvernul SUA prin Corporaia Millenium Challenge Corporation i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional. Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind hipertiroidia (tireotoxicoza) i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale, n funcie de posibilitile reale ale fiecrei instituii n anul curent. La recomandarea MS, pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu snt incluse n protocolul clinic naional. A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnosticul: Tireotoxicoz. Exemple de diagnostice clinice: Gu difuz toxic de gradul II. Tireotoxicoz grav. Cardiopatie tireotoxic. Fibrilaie atrial permanent tahisistolic. Hipertensiune arterial secundar, endocrin ICC II NYHA. Oftalmopatie endocrin de gradul II. Gu difuz toxic de gradul III. Tireotoxicoz gravitate medie. Cardiopatie tireotoxic. ICC II (NYHA) Adenom tireotoxic. Tireotoxicoz uoar. Cardiopatie tireotoxic. ICC II (NYHA)
3

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, SCR, 2010

Tiroidit subacut de gradul II. Tireotoxicoz gravitate medie. Not: Diagnosticul este sindromal, n formulare fiind parte component a nosologiei tiroidiene respective. A.2. Codul bolii (CIM 10): E05 Tireotoxicoz E05.0 Tireotoxicoz cu gu difuz E05.1 Tireotoxicoz cu gu toxic uninodular E05.2 Tireotoxicoz cu gu toxic multinodular E05.3 Tireotoxicoz cu esut tiroidian ectopic E05.4 Tireotoxicoz artificial E05.5 Criza tireotoxic sau coma E05.8 Alte forme de tireotoxicoz E05.9 Tireotoxicoz neprecizat A.3. Utilizatorii: seciile consultativ-diagnostice republicane i municipale (endocrinologi); seciile de terapie ale spitalelor raionale, municipale i republicane (interniti); seciile de endocrinologie ale spitalelor municipale, republicane (endocrinologi). Not: Protocolul, la necesitate, poate fi utilizat i de ali specialiti. A.4. Scopurile protocolului: 1. A spori proporia persoanelor din grupul de risc, crora li s-a efectuat screening-ul patologiei tiroidiene. 2. A spori proporia pacienilor depistai cu tireotoxicoz, crora li s-a confirmat diagnosticul nosologic. 3. A spori calitatea examinrii lor clinice i paraclinice ale pacienilor cu tireotoxicoz. 4. A spori proporia pacienilor cu diagnosticul stabilit de tireotoxicoz, cu specificarea formei clinice, la care s-a obinut nivelul de compensare clinic i paraclinic (eutiroidie). 5. A spori numrul de pacieni cu diagnosticul stabilit de tireotoxicoz conform patologiei de baz, crora li s-a modificat tactica de tratament, dac n urma tratamentului precedent nu s-a obinut eutiroidia. A.5. Data elaborrii protocolului: mai 2010 A.6. Data urmtoarei revizuiri: mai 2012 A.7. Lista i informaiile de contact autori i persoane care au participat n elaborarea protocolului
Numele Dr. Zinaida Anestiadi, doctor habilitat n medicin, profesor universitar Dr. Larisa Zota, doctor n medicin , confereniar universitar Dr. Lorena Vudu, doctor n medicin, confereniar universitar Dr. Gheorghe Caradja, doctor n medicin, confereniar universitar Dr. Gaibu Natalia, endocrinolog, categoria superioar Dr. Zinaida Alexa, doctorand Dr. Ana Vrtosu, secundar clinic Dr. Dumitru Harea, doctorand Dr. Dubinin Oleg, doctor n medicin,chirurg, categoria superioar Dr. Elena Maximenco, MPH Funcia deinut ef catedr Endocrinologie, USMF Nicolae Testemianu, specialist principal endocrinolog al MS confereniar universitar, catedra Endocrinologie, USMF Nicolae Testemianu confereniar universitar, catedra Endocrinologie, USMF Nicolae Testemianu confereniar universitar, catedra Endocrinologie, USMF Nicolae Testemianu ef secie Endocrinologie, IMSP Spitalul Clinic Republican Chiinu catedra Endocrinologie, USMF Nicolae Testemianu catedra Endocrinologie, USMF Nicolae Testemianu catedra Endocrinologie, USMF Nicolae Testemianu secia Chirurgie Visceral, Abdominal, Endocrin, IMSP Spitalul Clinic Republican Chiinu expert local n sntate public, Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare

Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat: Denumirea Consiliul medical al IMSP Spitalul Clinic Republican Numele i semntura

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, SCR, 2010

A.8. Definiiile folosite n document Criz tireotoxic: form extrem de tireotoxicoz, ce pune n pericol viaa pacientului. Eutiroidie: funcie normal a glandei tiroide (nivel plasmatic al hormonilor tiroidieni i al TSH n limitele normei). Gu difuz toxic (boala Graves-Basedow): afeciune autoimun organospecific a glandei tiroide, ce apare la persoane cu predispoziie genetic, caracterizat att prin mrirea funciei, ct i prin mrirea difuz a acesteia, cu dezvoltarea semnelor clinice de tireotoxicoz i, ca urmare, cu afectarea st rii funcionale a diferitelor organe i sisteme, n primul rnd, a sistemului cardiovascular i a sistemului nervos central. Gu multinodular toxic: n majoritatea cazurilor este patologie din grupul afeciunilor produse de deficit de iod, caracterizat prin hiperproducia patologic de hormoni tiroidieni de ctre zone cu funcie autonom. Gu: mrire a glandei tiroide Hipertiroidie, hipertiroidism: sporire a funciei glandei tiroide. Hipotiroidie: sindrom clinic determinat de deficitul de hormoni tiroidieni. Oftalmopatie tireotoxic (sau oftalmopatia autoimun endocrin): afeciune autoimun de sine stttoare, reprezint o alterare complex a esuturilor orbitei, nsoit de inflamaie, edem i de proliferarea esutului celuloadipos i a muchilor retroorbitali. Recomandabil: nu are un caracter obligatoriu. Decizia va fi luat de medic pentru fiecare caz n mod individual. Secreie necontrolat de TSH: stri n care se depisteaz secreia crescut de TSH pe fundalul unui nivel sporit al hormonilor tiroidieni T3 i T4 liberi. Se nregistreaz n tireotropinom i n rezistena selectiv sau central (hipofizar) fa de hormonii tiroidieni. Sindromul Refetoff: sindrom secundar unei hipersecreii de TSH datorate unei lipse de receptivitate pentru T3 i T4 la nivel hipofizar. Feedback ul negativ nefiind posibil, tiroida este stimulat n exces, determinnd gua i tireotoxicoza. Tireotoxicoz: sindrom clinic datorat unui exces de hormoni tiroidieni de orice genez (determinat fie de creterea funciei tiroidiene, fie de destruciunea parenchimului tiroidian ori de aportul exogen de hormoni tiroidieni). Termenul tireotoxicoz se pare preferabil celui de hipertiroidie, pentru c nu orice exces de hormoni tiroidieni nseamn obligatoriu o hiperfuncie a glandei tiroide. Tireotoxicoz iatrogen i factitia: intoxicaie exogen a organismului cu hormoni tiroidieni datorit administrrii (sau autoadministrrii) de doze mari de hormoni tiroidieni sau de metabolii ai acestora. Tireotoxicoz manifest: sindrom tireotoxic caracterizat prin prezena semnelor clinice de tireotoxicoz i de TSH sczut, nivel majorat de hormoni tiroidieni (totali i/sau liberi). Tireotoxicoz subclinic: sindrom tireotoxic caracterizat prin prezena TSH sczut, nivelul fT4 i fT3 fiind n norm, n lipsa semnelor clinice[8]. Tireotoxicoz biochimic: cretere a concentraiei hormonilor tiroidieni n snge i lipsa manifestrilor clinice. Tireotropinom: tumoare adenohipofizar secretant de TSH. A.9. Informaia epidemiologic Prevalena tireotoxicozei este de aproximativ 0,52% din populaie, cu o predominare net la femei (10 femei pentru 1 brbat) [13]. Gua difuz toxic este principala form clinic a tireotoxicozei (80%). Mai des se instaleaz la vrsta cuprins ntre 2050 de ani [7]. n regiunile cu un aport suficient de iod cauza principal a tireotoxicozei manifeste este gua difuz toxic, iar n regiunile cu deficit de iod gua multinodular toxic, n fazele sale iniiale de evoluie manifestndu-se prin tireotoxicoza subclinic [19]. Gua multinodular toxic se consider a fi a doua cauz major de tireotoxicoz dup GDT (de la 5% pn la 25% dintre to i bolnavii) [19]. Se nregistreaz mai frecvent la vrsta de 5060 de ani, la femei care au suferit muli ani de gu multinodular eutiroidian [19]. Aprecierea prevalenei tireotoxicozei subclinice este relativ dificil, variind de la o regiune la alta, n funcie de gradul de consum al iodului. Conform datelor unui studiu din SUA, un nivel deprimat de TSH a fost depistat la 2,5% din populaia de peste 55 de ani. Conform rezultatelor examinrii naionale
5

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, SCR, 2010

(Third National Health and Nutrition Examination Survey), petrecute n anii 1988 1994, tireotoxicoza manifest a fost depistat la 0,5% din populaie, iar cea subclinic la 0,8% din populaie cu vrsta ntre 12 i 80 de ani [8]. Adenomul tireotoxic reprezint 510% din tireotoxicoze [7]. De regul, se atest la femeile de dup 40 de ani. Raportul femei/brbai este de 6-8:1 [7]. Adenomul hipofizar tireotrop reprezint aproximativ 1% din tumorile hipofizare [7]. Mai frecvent se ntlnete la vrsta de 3060 de ani, cu un raport egal brbai/femei [19]. Hipertiroidismul neonatal se nregistreaz la 1% din femeile nsrcinate cu GDT [9]. n Republica Moldova, la ora actual, patologia tiroidian se plaseaz pe locul 2 ca frecven printre afeciunile endocrine, cednd primul loc doar diabetului zaharat. Dintre 98860 de bolnavi endocrini n anul 2006, 32010 sunt cu diverse forme de patologie tiroidian. Comparativ cu anul 2000, ctre anul 2006 nurmrul de bolnavi cu patologie tiroidian s-a dublat. Proporia guei difuze toxice constituie 13,5%, iar cea a adenomului tireotoxic 1,5 % din numrul de bolnavi cu patologie tiroidian [2]. B. PARTEA GENERAL B.1. Nivel consultativ specializat (endocrinolog) Descriere Motive Pai (msuri) (repere) (modaliti i condiii de realizare) 1. Screening-ul: (se va efec- Depistarea precoce a paciObligatoriu: enilor cu disfuncie tiroidi- Se va efectua la persoanele cu factori tua pasiv) an (tireotoxicoz) permite C.2.1.2 de risc personali sau familiali de disintervenii curative precoce, funcii tiroidiene (caseta 5): care s ofere posibilitatea Anamneza, examenul clinic (anexa evitrii de complicaii [11]. 1, tabelul 1,). Palparea glandei tiroide (casetele 3, 4, 8). Dozarea TSH (algoritmul C.1.1). Femei peste 35 de ani i brbai peste 50 de ani: Dozarea TSH la fiecare 5 ani (algoritmul C.1.1). Femei n perioada de sarcin la prima vizit la medic: Dozarea TSH (algoritmul C.1.1). Not: Dozarea poate fi mai frecvent n diferite cazuri individuale n dependen de semnele clinice suspecte pentru disfuncie tiroidian i de factorii de risc prezeni. 2. Diagnosticul Acuzele i examenul fizic 2.1. Confirmarea diagnostiObligatoriu: cului de tireotoxicoz cu evi- permit, de obicei, stabilirea Acuzele, anamneza, examenul clinic diagnosticului de tireotoxidenierea formei clinice res(anexa 1, tabelul 1,). coz. Evidenierea formei pective Palparea glandei tiroide (casetele 3, clinice necesit confirmarea C.2.1.4.1 4, 8). paraclinic i cea imagisti- Investigaiile paraclinice (tabelul 2). C.2.1.4.2 c. C.2.1.4.4 Efectuarea diagnosticului diferenial (tabelul 4). Recomandabil: Consultaia specialitilor (tabelul 2). 2.2. Luarea deciziei n tactica Selectarea tratamentului op- Determinarea necesitii de spitalizade tratament: staionar versus tim individual n funcie de re.
6

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, SCR, 2010

tipul i de gradul de severi- Evaluarea criteriilor de spitalizare tate a nosologiei tiroidiene (caseta 25). n obinerea celor mai bune rezultate. Scopul tratamentului este de a obine eutiroidia. 3. Tratamentul 3.1. Tratament medicamentos Scopul este n primul rnd n condiii de ambulatoriu se va iniia C.2.1.4.5 echilibrarea tireotoxicozei. tratamentul medicamentos doar la pacienii cu tireotoxicoz, forme uoar i medie (caseta 2). Tratamentul tireotoxicozei (casetele 9-14, 27, tabelul 8). Ajustarea conduitei terapeutice n funcie de tabloul clinic i de investigaiile paraclinice i reevaluarea criteriilor de spitalizare (caseta 25). Limitarea efectelor periferi- Regimul i dieta (caseta 12). 3.2 Tratamentul ce a hormonilor tiroidieni. nemedicamentos Nota: Este indicat n toate formele cliniC.2.1.4.5 ce de tireotoxicoz, indiferent de cauz. 3.3 Tratamentul chirurgical Decizia n necesitatea tratamentului C.2.2.1.2.2 chirurgical. Pregtirea preoperatorie (caseta 29). 4. Monitorizarea i supra Pn la obinerea eutiroidiei va fi vegherea efectuat doar de endocrinolog (caC.2.2.1.3 setele 33, 34). B.2. Nivel de staionar Descriere Motive Pai (msuri) (repere) (modaliti i condiii de realizare) Stabilirea diagnosticului n Determinarea necesitii de spitali1. Spitalizarea C.2.2.1.2 cazurile neclare. zare. Stabilizarea pacienilor cu Evaluarea criteriilor de spitalizare forme severe de evoluie a (caseta 25). bolii. Not: n secia Endocrinologie (nivel Elaborarea tacticii de trarepublican) prioritate se vor tament. acorda cazurilor n care nu este posibil stabilirea diagnosticului i/sau tratamentul la nivelul raional i la cel municipal. 2. Diagnosticul 2.1. Confirmarea diagnosti- Conduita pacientului este Acuzele, anamneza, examenul clidiferit n funcie de patocului cu concretizarea fornic (anexa 1; tabelul 1). logie, de complicaii i de Palparea glandei tiroide (casetele 3, mei clinice specifice de ticomorbiditi. reotoxicoz 4, 8). C.2.1.4.1 Investigaiile paraclinice (tabelul C.2.1.4.2 2). C.2.1.4.4 Efectuarea diagnosticului diferenial (tabelul 4). Consultaia specialitilor: neurolog, cardiolog, oncolog, chirurg, oftalmolog. Investigaiile recomandate de specialiti. tratament ambulatoriu C.2.2.1.2
7

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, SCR, 2010

3. Tratamentul 3.1. Tratament medicamentos C.2.1.4.5 C.2.2.1.2.1 C.2.2.2.3 C.2.2.4 C.2.2.7

Tratamentul instituit depinde de patologia de baz, gravitatea acesteia i de complicaiile prezente. Se va ine cont de vrsta pacientului, de bolile asociate.

3.2. Tratamentul chirurgical C.2.2.1.2.2 3.3. Radioiodoterapia C.2.2.1.2.3 4. Externarea, nivel primar de tratament continuu, supravegherea endocrinologului C.2.2.1.2.2 C.2.2.1.2.3

Tratamentul va fi n funcie de patologia de baz. Tratamentul tireotoxicozei (casetele 9-14, 27; tabelul 8). Tratamentul formelor speciale de tireotoxicoz: Gua difuz toxic (casetele 13; 2628). Adenomul tireotoxic (tabelul 12). Tireotoxicoza i sarcina (caseta 44). Gua multinodular toxic (C.2.2.7). Tratamentul chirurgical (caseta 29). Gua difuz toxic. Adenomul tireotoxic. Gua multinodular toxic. La moment nu se aplic n Republica Moldova.

Supravegherea n dinamic Obligatoriu i monitorizarea este nece- Evaluarea criteriilor de externare sar pentru a aprecia efica(casetele 29, 31). citatea tratamentului i la Eliberarea extrasului, care va coninecesitate schimbarea tacne: ticii de tratament. Diagnosticul exact detaliat. Rezultatele investigaiilor efectuate. Tratamentul efectuat. Recomandrile explicite pentru pacient. Recomandrile pentru medicul de familie i pentru endocrinolog.

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, SCR, 2010

C. 1. ALGORITMII DE CONDUIT C. 1.1. Algoritmul de evaluare clinic a funciei tiroidiene

TSH

< 0,4 mU/l

410 mU/l

> 10 mU/l

fT4 + fT3

fT4

Majorai ambii sau unul

n norm

n norm

Sczut

Tireotoxicoz subclinic Tireotoxicoz manifest

Hipotiroidie subclinic Hipotiroidie manifest

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, SCR, 2010

C. 1.2. Algoritmul de diagnostic al tireotoxicozei (semne clinice i anamnestice sugernd tireotoxicoza. Indicii clinici de tip Newcastle sugestivi) TSH Sczut + T3, T4 crescui RIC, Scintigrama tiroidian Crescut + T3, T4 crescui
RMN, TC, Test TRH

Negativ Crescut Sczut Adenom hipofizar TSH

Pozitiv

Sindrom Refetoff

hCG crescut

Tablou clinic evocator VSH Anti-TPO

ABC malign

PBI crescut Scintigra -ma alb


Tireotoxicoze factice Iod-Basedow (atenie anamneza)

Scintigrama ntreg corp

TGT sau tumori trofoblastice

Tiroidite

Cancer funcional

Captare metastaze

Captare pelvis

Hipertiroidie prin metastaze de cancer folicular

Gu ovarian

fluture + TSI prezeni

Nodul unic captator + Ecografie + Querido

tabl de ah + ecografie + Anti-rTSH abseni

Boala Graves Basedow i variante

Adenom toxic

GMNT

Forme clinice fercvente de tireotoxicoz

10

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, SCR, 2010

C. 1.3. Algoritmul de diagnostic al tireotoxicozei, diagnostic diferenial n boala Graves, adenom toxic tiroidian, tiroidita silenioas
fT4 i TSH plasmatici

TSH sczut, T4 majorat Oftalmopatie infiltrativ absent

TSH crescut, T4 crescut

Oftalmopatie infiltrativ prezent

RIC

Tumor TSH-secretant, tireotoxicoz TSH-dependent

Boala Basedow

Graves

Majorat sau n norm

Sczut

Tiroidit silenioas, tiroidit subacut, faza precoce a tiroiditei Hashimoto, boala Graves Basedow n perioada tratamentului

La scintigrafie nodul ,,hiperactiv, restul esutului tiroidian este suprimat

Adenom tireotoxic

11

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, SCR, 2010

C. 1.4. Algoritmul de diagnostic al GDT


Suspecie clinic a hipertiroidismului la un pacient cu gu difuz n norm (hipertiroidismul se exclude)

Aprecierea nivelului de TSH

Mic sau deprimat

Aprecierea nivelului de fT4

Ridicat

n norm

Hipertiroidism confirmat

Aprecierea nivelului T3/fT3

RIC i scintigrafie

Ridicat (T3 tireotoxicoz)

n norm

Hipertiroidism subclinic

Ridicat i captarea difuz

Captarea joas

GDT este confirmat

Dac este exclus aportul exogen de iod/tiroidiene, sunt posibile tiroiditele

Dac este prezent o zon rece, este necesar de confirmat existena nodului prin ecografia glandei tiroide i de efectuat puncie. Dac sunt prezente difuz zone neomogene de captare, atunci depistarea anticorpilor Anti-rTSH poate fi unica indicaie a coexistenei GDT (spre deosebire de GMNT)

12

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, SCR, 2010

C. 1.5. Algoritmul de tratament al GDT


Gua difuz toxic

Prezen a complicaiilor grave ale tireotoxicozei

Gu de gradul I-III, complean la tratament


ATS (Tiamazol, la debut 2040 mg)

2 opiuni (dup atingerea eutiroidiei)

Tratament chirurgical

Tratament prin radioiodoterapie

ATS monoterapie (doze adaptate n obinerea eutiroidiei)

ATS + Levotiroxin (LT4) (Tratament dup principiul blocheaz i substituie)

Tratament pentru un termen de 12 ani

Tratament de substituie a hipotiroidiei

Recidiv Remisiune durabil 3040%

13

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, SCR, 2010

C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR C.2.1. Tireotoxicoza C.2.1.1. Clasificarea tireotoxicozelor Caseta 1. Clasificarea clinic a tireotoxicozei [7] 1. Tireotoxicoze prin exces de TSH sau prin factori cu o aciune tireotrop Prin exces de TSH: Adenom hipofizar (cu hipofiza in situ sau n poziie ectopic). Secreie ectopic. Tulburri de receptivitate (lips de feedback) sindrom Refetoff. Prin exces de hCG: Mol hidatiform. Coriocarcinom. Carcinom embrionar testicular. Tireotoxicoz gestaional tranzitorie. Prin anticorpi tireostimulatori (TSAb, TSI): Boala Graves-Basedow-Parry i variantele sale (boala Basedow post partum, boala Basedow neonatal, fenomenul Iod-Basedow, gu multinodular basedowiat, sindromul Marine-Lenhart). 2. Tireotoxicoze prin secreie autonom tiroidian Adenom toxic unic (boala Plummer). Gu multinodular toxic (neautoimun). Cancer folicular tiroidian. Hipertiroidism familial autosomal dominant nonautoimun. Hipertiroidism congenital nonautoimun sporadic. 3. Tireotoxicoze prin destruciune tiroidian i prin eliberare de hormoni Tiroidit acut microbian. Tiroidit subacut de Quervain. Tiroidit autoimun (formele cu hipertiroidie): Hashimoto. Tiroidit limfocitar a copilului i a adolescentului. Tiroidit post partum. Tiroidit silenioas. Tiroidit de iradiere. Tireotoxicoze dup ABC pentru chist tiroidian. Tireotoxicoz tranzitorie dup paratiroidectomie. Cancere secundare (metastatice) tiroidiene. 4. Tireotoxicoze de natur exogen Tireotoxicozele factice. Fenomenul Iod-Basedow: Exces de iod pe teren cu tulburri autoimune (prezena TSI). Exces de iod la bolnavii cu adenom autonom tiroidian. Exces de iod la subiecii cu tiroid aparent ndemn (rareori). Hamburgher tireotoxicoza". 5. Tireotoxicoz prin secreie endogen, extratiroidian de hormoni tiroidieni Struma ovarii. Metastaze funcionale de cancer tiroidian.
Not: Formele comune de tireotoxicoz sunt: gua difuz toxic, adenomul tireotoxic i gua multinodular toxic. Celelalte forme sunt atestate rareori sau chiar excepional.

Caseta 2. Clasificarea tireotoxicozei n funcie de gradul de manifestare (dup V.G.


14

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, SCR, 2010

Baranov)[19] Forma uoar (gradul I): Semne nepronunate de tireotoxicoz, irascibilitate. Scdere n greutate pn la 10% din masa iniial. Tahicardie FCC pn la 100/min. Metabolismul bazal nu depete 30%. Nu sunt semne de afectare a altor organe i sisteme. Forma medie (gradul II): Semne manifeste, evidente de tireotoxicoz. Scdere n greutate de 10-20% din masa iniial. Tahicardie (FCC 100-120/min.), TA sistolic majorat. Metabolismul bazal 30-60%. Semne de afectare a sistemului gastrointestinal. Oftalmopatie. Forma sever (gradul III) (forma visceropatic, fr tratament progreseaz spre caexie): Semne pronunate de tireotoxicoz. Deficit ponderal de peste 20% din masa iniial. Tahicardie (FCC peste 120/min), frecvent fibrilaie atrial; insuficien cardiac; hipocorticism metabolic. Metabolismul bazal peste 60%. Afectare hepatic; pierderea capacitii de munc. Caseta 3. Clasificarea guei (dup O. V. Nicolaev, 1966) [6]: 1. Gradul 0 glanda tiroid nu se palpeaz. 2. Gradul I se palpeaz istmul tiroidian mrit. 3. Gradul II se palpeaz ambii lobi. 4. Gradul III sunt vizibili ambii lobi i istmul tiroidian (ngro area gtului). 5. Gradul IV mrirea excesiv a glandei tiroide (gu vizibil la distan). 6. Gradul V gu de dimensiuni mari (care deformeaz configuraia gtului). Not: gradele I i II corespund hiperplaziei glandei tiroide, iar gradele III V constituie gua. Caseta 4. Clasificarea guei (dup OMS 1992) [6]: 1. Gradul 0 tiroida nu este vizibil i nu se palpeaz. 2. Gradul I tiroida se palpeaz, dar nu este vizibil (pot fi prezeni noduli tiroidieni). 3. Gradul II tiroida se palpeaz i este vizibil. C.2.1.4.1. Examenul clinic Tabelul 1. Manifestrile clinice ale sindromului tireotoxic Pierdere n greutate, subfebrilitate, termofobie, hipersudoraie, Manifestri generale. Sinpolidipsie, polifagie, astenie muscular drom catabolic Manifestri cardiovascula- Tahicardie, extrasistolie, sufluri cardiace, hipertensiune arterial sistolic, fibrilaie atrial paroxistic sau permanent re digitalorezistent, insuficien cardiac cu debit crescut i vitez de circulaie crescut digitalorezistent (cord tireotoxic) Irascibilitate, nervozitate, nelinite, anxietate, tremur generalizat Manifestri neuropsihice sau ale extremitilor, reflexe osteotendinoase accentuate, tahilalie, ideaie rapid, scris neglijent, insomnie Tegumente calde, umede, fine, catifelate, onicoliz, pr moale i Manifestri cutanate i ale fin, uneori cderea prului, uneori edeme la membrele inferioare fanerelor Apetit crescut, hipermotilitate intestinal, diaree, hepatomegalie Manifestri digestive moderat, uneori icter
15

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, SCR, 2010

Manifestri musculare

Tulburri endocrine

Manifestri osoase i osteoarticulare

Oboseal, astenie muscular, semnul taburetului pozitiv, miopatia grupurilor proximale de muchi din extremitile (miopatia tireotoxic); rareori, n formele grave paralizii tireotoxice tranzitorii Insuficien corticosuprarenalian relativ cu melanodermie, adinamie, hipotensiune arterial Status timicolimfatic cu hiperplazia timusului, mrirea ganglionilor limfatici, a splinei (mai frecvent la copii i la vrstnici) Alterarea toleranei la glucoz Ginecomastie i diminuarea potenei la brbai Disfuncii ovariene: hipomenoree pn la amenoree la femei Osteopenie, osteoporoz cu dureri osoase generalizate, tasri vertebrale, periartrit scapulohumeral

Not: Sindromul tireotoxic este tabloul clinic comun tuturor formelor clinice (casetele 1, 6).

Caseta 8. Examenul regiunii anterioare a gtului Palparea glandei tiroide permite aprecierea de: Mobilitate. Consisten. Prezen a formaiunilor de volum a (nodulilor). Grad de mrire. Prezen a durerii. Concreteri cu esuturile adiacente. Prezen a ganglionilor limfatici regionali. Poziie. Examenul regiunii anterioare a gtului poate depista: [3] Gu mai mult sau mai puin pronunat, omogen i, cel mai des, vascular (tril la palpare, suflu sistolic la auscultaie) n GDT. Gland tiroid mrit n volum i dureroas (cu iradiere n regiunea auricular) spontan i la examinare n tiroidita subacut . Gland tiroid normal n dimensiuni sau hipertrofiat, heterogen, dur i indolor n tiroiditele silenioase. Prezena unui nodul unic cu atrofia restului parenchimului tiroidian n adenomul tireotoxic. Gu heteronodular cu noduli de dimensiuni variabile n ambii lobi tiroidieni n GMNT. Lipsa modificrilor din partea glandei tiroide n tireotoxicozele factice. C.2.1.4.2. Investigaiile paraclinice Tabelul 2. Investigaii paraclinice Investigaii Hemoleucograma Semne sugestive pentru tireotoxicoz Microcitoz, policitemie, scderea coninutului de hemoglobin, neutropenie, creterea eozinofilelor i a limfocitelor, reducerea trombocitelor Hiperglicemie Scade Scade Scade Nivel de a/m StaiPR onar O O

Analiza biochimic a sngelui

Glicemia Colesterolul Trigliceridele Lipoproteidele

O R

O O

16

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, SCR, 2010

Proteina seric total Fraciile proteice Enzimele hepatice Bilirubina Ureea Creatinina Ionograma (K, Na, Ca, Cl) Examenul imunologic Limfocitele-T i-B cu subpopulaiile acestora Imunoglobulinele IgM i IgG Complecsele imune circulante Hormonii serici: T3, fT3, Examenul radioimunologic T4, fT4, TSH Markerii proceselor autoii imunoenzimatic mune tiroidiene (Anti-TPO, Anti-TG, Anti-rTSH) Selectiv: Tireoglobulina, cortizolul, prolactina, hormonul adrenocorticotrop, foliculostimulant, luteinizant, estrogenul, progesteronul, testosteronul, somatotropina, testele de stimulare i inhibiie, calcitonina, hCG Ecografia glandei tiroide cu volumetrie i cu dopplerografie Examenul radioizotopic RIC Scintigrafia glandei tiroide ECG Ecocardiografia Examenul radiologic: Radiografia craniului, profil lateral cu accent pe hipofiz Tomografia mediastinului RMN\TC zonei hipotalamohipofizare Examenul histologic prin biopsie transcutanat cu ac subire ghidat ecografic Examenul ecografic al organelor interne Reflexograma achilian Densitometria osoas Consultaie oftalmolog, cardiolog, neurolog, neurochirurg, chirurg, nefrolog, ginecolog

Scade * * * * * * *

O O

O O R

* * * * *

O R O R R

O R O O R

* * * scurtat Osteopenie, osteoporoz *

R R R R R R

R R R R R R

Not: * Rezultatele pot fi diferite n funcie de forma clinic a tireotoxicozei. O obligatoriu. R recomandabil.

Dozarea hormonilor serici. Se apreciaz nivelul hormonilor tiroidieni totali i liberi. Hormonii totali n ser nu reflect ntotdeauna statusul metabolic. Concentraiile proteinei de legare pot fi alterate n diverse situaii i atunci fidele sunt fraciunile libere: fT3 i fT4. Aprecierea nivelului hormonilor serici pe parcursul tratamentului cu ATS i cu tiroidiene (LT4) nu necesit ntreruperea acestuia (doar n ziua colectrii sngelui pentru aprecierea nivelului de hormoni tiroidieni liberi nu se vor administra preparatele tiroidiene).
17

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, SCR, 2010

Markerii autoimunitii tiroidiene. Antigenii specifici ai tiroidei implicai n procesul autoimun i, de regul, utilizai n practica medical sunt: tireoglobulina, tireoperoxidaza, care realizeaz iodarea Tg i cuplarea iodtirozinelor, receptorul TSH. Anticorpii antireceptor TSH (Anti-rTSH) se noteaz, n special, n boala Graves-Basedow (frecvent), dar i n tiroidita Hashimoto (rareori). Anticorpii antitireoglobulin (Anti-TG) i antiperoxidaz (Anti-TPO) se gsesc n tiroidita Hashimoto (n special), dar i n boala Graves-Basedow, gua simpl, gua nodular, adenomul solitar, unele boli autoimune nontiroidiene organ-specifice sau nonorganspecifice. Dozarea tireoglobulinei (Tg). Se folosete n special ca marker n cancerul tiroidian. Dispare dup un tratament corect al cancerului (tiroidectomie total i iradiere) i reapare n caz de recidiv local sau la distan. Ecografia glandei tiroide. Permite msurarea volumului tiroidian, studiul raportului tiroidei cu structurile anatomice cervicale, modificrile nodulare tiroidiene, modificri ale ducturilor limfatici regionali, aprecierea strii funcionale tiroidiene etc. Volumul normal variaz n funcie de sex i de vrst. Examenul ecografic al orbitelor. Se realizeaz n caz de oftalmopatie endocrin pentru concretizarea gradului de severitate i pentru selectarea tratamentului. RIC. Testul este n prezent rezervat unor probe dinamice, explorrii tulburrilor de hormonogenez i estimrii dozei terapeutice n caz de hipertiroidie. Scintigrafia tiroidian se realizeaz fie cu izotopi ai iodului (131I, 123I), fie cu techneiu (99Tc). nregistrarea se face prin baleiaj mecanic liniar, fie prin gamacamer. Interesul examenului scintigrafic se limiteaz numai la studiul tireotoxicozei asociate cu formaiuni nodulare a glandei tiroide, pentru a diferenia gua difuz toxic de adenomul tireotoxic, i autonomiei funcionale a glandei tiroide, nodulilor tiroidieni (calzi" i reci"), al metastazelor neoplazice ganglionare sau la distan i radicalit ii tratamentului chirurgical n cancerele tiroidiene, al formaiunilor de volum cervicale suspecte pentru cancer tiroidian, al anomaliilor de sediu ale tiroidei (n special retrosternal). n cazul cnd pacientul urmeaz tratament cu preparate tiroidiene, scintigrafia se va efectua dup cel puin 15 zile de ntrerupere a tratamentului. De asemenea, nu se va efectua pe fundalul administrri ATS n doze mari (mai mult de 10 mg pentru Tiamazol). Explorarea dinamic: Testul Werner (frenare cu hormoni tiroidieni T3) permite aprecierea integrit ii feedback-ului hormonal (pierdut n majoritatea formelor de tireotoxicoz). Este util n diagnosticul tireotoxicozelor, tulburrilor de hormonosintez, cercetarea gradului de autonomizare a nodulilor tiroidieni. Testul Querido (stimulare cu TSH) permite dovedirea existenei scintigrafice de esut tiroidian inhibat n caz de adenom toxic. Testul Studer-Wyss (cu antitiroidiene de sintez) permite aprecierea rezervei endogene de TSH. Are aceeai valoare ca i testul Querido n diagnosticul nodulilor tiroidieni hiperfuncionali. Testul TRH vizeaz stimularea TSH. Este util n diagnosticul tireotoxicozelor (n general, lips de rspuns). Tomografia computerizat (TC) este util n precizarea raporturilor tiroidei (guii) cu structurile vecine. Se va efectua, n special, pentru concretizarea formelor clinice de tireotoxicoz prin exces de TSH (caseta 1). De asemenea, va fi utilizat n caz de oftalmopatie endocrin malign. Rezonana magnetic nuclear (RMN) este, de asemenea, util n precizarea raporturilor tiroidei cu structurile vecine. Ca i TC, costul unui asemenea examen comparativ cu cel al ecografiei nu-1 justific dect n cazuri de excepie. Se va efectua, n special, pentru concretizarea formelor clinice de tireotoxicoz prin exces de TSH (caseta 1). De asemenea, va fi utilizat, la necesitate, n caz de oftalmopatie endocrin malign.
18

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, SCR, 2010

Examenul scheletului. La hipertiroidieni, la copii se poate nota o accelerare a maturrii osoase; la aduli se noteaz osteoporoza. Consultaia oftalmologului. Va fi obligatorie tuturor pacienilor cu OAE i va include oftalmoscopia, aprecierea acuitii vizuale, exoftalmometria, campimetria, tonometria, aprecierea amplitudinii micrilor globilor oculari. De asemenea, va fi obligatorie pacienilor cu tireotropinom, n special, la prezena semnelor sindromului tumoral.

C.2.1.4.3. Complicaiile tireotoxicozei Tabelul 3. Complicaiile tireotoxicozei Complicaiile cardiovasculare (car- diomiopatia tireotoxic)

Complicaiile psihiatrice

Complicaiile musculare

Complicaiile osoase

Complicaiile oculare Criza tireotoxic

Tulburri de ritm: fibrilaia atrial, flutter atrial. Insuficien cardiac cu sindrom hiperchinetic, rspuns slab la regimul desodat i tratament digitalodiuretic, tratamentul etiologic fiind singurul eficient. Insuficien coronarian (rareori). Complicaiile tromboembolice sunt posibile: embolie n marea circulaie, flebite, embolii pulmonare. Sindroame de agitaie grav. Sindroame confuze. Delir. ,,Nebunie tireotoxic. Miopatie tireotoxic. Sindrom astenic intens. Sindrom miasteniform. Paralizie periodic tireotoxic (la asiatici). Creterea resorbiei osoase. Osteopenie, osteoporoz. Hipercalciemie. Exoftalmie malign (n boala Graves-Basedow). Complicaie cea mai sever i de temut (C.2.1.5).

C.2.1.4.4. Diagnosticul diferenial n tireotoxicoze Tabelul 4. Particularitile n diferite forme clinice de tireotoxicoz Gua este difuz, omogen. Prezena OAE, mixedemului Boala Graves-Basedow pretibial, acropatiei. Prezena imunoglobulinelor tireostimulante i aspectul scintigrafic tiroidian cu captare difuz (aspect de fluture). Ecografic tiroida mrit difuz, hipoecogenitate difuz, indicii hemodinamici intratiroidieni mrii Gu nodular. Scintigrama arat captare limitat doar la nivelul Adenomul toxic nodulului tiroidian, lobulul tiroidian capteaz slab sau deloc. Testul Querido sau Studer-Wyss permit evidenierea fluturelui tiroidian. Lipsesc markerii autoimunit ii tiroidiene, oftalmopatia, mixedemul, acropatia. Ecografic nodul solitar i atrofia lobulului tiroidian Gua este multinodular, de obicei cu noduli mari, pot fi fenoGMNT mene de compresiune, calcificri. Caracteristic este aspectul scintigrafic n tabl de ah, cu zone captoare alturi de zone hiposau acaptoare. Lipsesc anticorpii tireostimulatori. Lipsesc OAE, mixedemul pretibial, acropatia Asociaz tabloului tireotoxic simptomatologia caracteristic tipuTiroidita post partum, nedureroas i tiroidita sub- lui respectiv de tiroidit. Se asociaz cu RIC sczut. n tiroidita
19

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, SCR, 2010

acut Tiroidita autoimun, faza tireotoxic Adenomul tireotrop Sindromul Refetoff Tireotoxicoza prin exces de hCG Cancerul tiroidian cu tireotoxicoz Hipertiroidismul familial autosomal dominant nonautoimun i hipertiroidismul congenital sporadic nonautoimun Tireotoxicoza factic Tireotoxicozele prin aport exogen de iod Tireotoxicozele prin secreie endogen, extratiroidian

subacut sunt caracteristice durerea local, semne de inflamaie, febra Glanda tiroid la palpare este difuz mrit, suprafa neregulat. Sunt prezeni marcherii autoimunit ii tiroidiene Anti-TPO, AntiTG. De regul anti-rTSH sunt negativi. Scintigrafic glanda se prezint heterogen Asociaz un tablou tireotoxic, gu i sindrom tumoral hipofizar. Se caracterizeaz prin formula TSH, T3, T4 mari i prezena tumorii la examenele imagistice hipofizare Gu difuz. TSH-ul este crescut, iar T3 i T4 sunt crescute. TSH-ul rspunde la stimulare cu TRH i este inhibat cu agoniti dopaminergici Dozarea acestuia (biologic sau imunologic) permite diagnosticul. La brbai ginecomastia este constant Diagnosticul este morfologic. Examen citologic prin biopsia glandei tiroide cu ac fin Caracter familial al hipertiroidismului. Gu este difuz, omogen. Lipsete OAE, mixedemul pretibial. Lipsesc markerii plasmatici ai autoimunit ii tiroidiene. Genetica molecular permite diagnosticul Lipsa captrii tiroidiene de iod radioactiv (scintigrafic, RIC) n prezena unui tablou umoral de tireotoxicoz i anamnestic aport de hormoni tiroidieni Valori mari ale PBI. Anamnez sugestiv Tiroida este acaptoare, izotopii radioactivi fiind captai la nivelul teratomului pelvin (gu ovarian) sau al metastazelor cancerului tiroidian difereniat

Tabelul 5. Diagnosticul scintigrafic evocator al principalelor forme clinice de tireotoxicoz Palpator RIC Scintigrafia Diagnosticul Gu difuz, omogen 30 80 Omogen GDT % Gu difuz, neomogen 25 35 Heterogen GDT + Tiroidit % Hashimoto Gu nodular > 30 % Heterogen Gu nodular basedowiat Gu nodular 10 20 Noduli reci i fierbini GMNT % Nodul 10 20 Nodul fierbinte Adenom tireotoxic % Dur sensibil 05% Alb pn la foarte Tiroidit subacut heterogen Dur 01% Alb Tireotoxicoz indus de iod Gu difuz, omogen > 5% Omogen, slab intensiv GDT n suprancrcare cu iod pronunat Gu nodular > 3% Heterogen, nodul fierbinte GMNT n suprancrcare cu iod

20

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, SCR, 2010

n norm

03%

Alb pn la foarte heterogen

Tireotoxicoz factic

C.2.1.4.5. Tratamentul n tratamentul tireotoxicozelor se aplic mijloace medicale, chirurgicale i radioiodoterapie. Scopul tratamentului este restabilirea eutiroidiei. Caseta 9. Tratamentul tireotoxicozelor 1. Mijloace medicale: Majore: Antitiroidiene de sintez (ATS): Derivai de imidazol (Tiamazol). Derivai de tiouree (Propiltiouracil). Iodul: Stabil sub form de soluia Lugol (1 g iod; 2 g Iodur de kaliu; 20 ml ap distilat). Adjuvante: Beta-adrenoblocante (ex. Propranolol). Glucocorticoizi (ex. Prednizolon). Sedative, tranchilizante (ex. Diazepam). Vitamine. Altele: Litiul. Ipondatul de sodiu sau acidul iopanoic. Injectarea percutan de etanol. 2. Mijloace chirurgicale tiroidectomia 3. Radioiodoterapia: Iodul: Radioactiv (131I)
Not: Particularitile n tratamentul diferitelor forme clinice de tireotoxicoz vor fi expuse n compartimentele respective.

Caseta 10. Antitiroidiene de sintez Vor fi utilizate n tireotoxicozele prin hiperfuncie tiroidian cu un nivel nalt de captare la scintigrafie sau fixare la RIC. Nu se vor utiliza n tireotoxicozele prin destruciune tiroidian i de natur exogen. Blocheaz sinteza hormonilor tiroidieni la toate etapele. Totui Propiltiouracilul* are avantajul inhibrii conversiei periferice a T4 n T3, asigurnd o ameliorare mai rapid a simptomelor. Vor fi mai puin efective n caz de surplus de iod. Influena ATS asupra produciei Anti-rTSH este discutabil. Reacii adverse: Pot antrena reacii adverse minore n 1-5% din cazuri (reacii alergice, artralgii, dereglri de gust, prurit) care nu justific ntreruperea tratamentului, ci nlocuirea unui preparat cu altul. Cele mai grave sunt minore (0,30,6%): cele mai cunoscute sunt hematologice (leucopenie, agranulocitoz, anemie aplastic, trombocitopenie), prin mecanism imuno-alergic (0,20,3%); de asemenea, hepatoxicitate, icter, sindrom lupic sau vasculit . Efect guogen i de agravare a exoftalmului (feedback negativ, prin scderea sintezei hormonilor tiroidieni are loc creterea produciei de TSH). Hipotiroidie. Reaciile adverse sunt mai frecvente pentru Propiltiouracil*. Interaciuni medicamentoase: au activitate antivitamin K.
21

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, SCR, 2010

poteneaz aciunea anticoagulantelor orale. Necesit supraveghere hematologic: naintea nceperii tratamentului trebuie efectuat o hemoleucogram complet pentru a identifica pacienii cu leucopenie. Pentru identificarea precoce a leucopeniei este necesar determinarea formulei leucocitare la fiecare 10 zile, n primele 3 luni de tratament (sau pn la obinerea eutiroidiei) i apoi o dat la 34 sptmni. Febra, angina, stomatita, furunculoza pot fi simptome ale agranulocitozei i la apariia lor tratamentul trebuie revzut pentru o posibil stopare. Existena unei neutropenii sub 500/mm3 definit ca agranulocitoz impune sistarea tratamentului. Recuperarea survine, de regul, n 23 sptmni. Este necesar monitorizarea transaminazelor, bilirubinei, fosfatazei alcaline, protrombinei. Cnd se dezvolt leucopenia se vor folosi stimulatori ai leucopoiezei (Metiluracil, Nucleinat de natriu) sau, mai des, Prednisolon. Not: * la data de 26 Iunie 2008 nu este nregistrat n Republica Moldova. Iodul stabil sub form de soluie Lugol este eficace i se utilizeaz, de regul, n tratamentul GDT (caseta 27.). Caseta 11. Litiul Mecanismul de aciune const n stabilizarea membranei citoplasmatice a tirocitului, cu scderea efectului stimulator asupra glandei tiroide a tireotropinei i anticorpilor tireostimulatori, cu micorarea produciei i a secreiei hormonilor tiroidieni. Se va utiliza, de regul, numai n caz de intoleran la ATS, n special pentru pregtirea preoperatorie sau radioiodoterapie. n funcie de gradul de severitate tireotoxicozei se va administra cte 0,3 g de 3-5 ori pe zi per os (doza zilnic 0,91,5 g). Tratamentul se efectueaz sub controlul nivelului plasmatic al litiului, la debut 1 dat pe sptmn, apoi 1 dat n 24 sptmni. Nivelul plasmatic al litiului trebuie s fie n limitele 0,60,8 mmol/l (dar nu mai mult de 1,21,6 mmol/l). Efectul clinic apare, de regul, peste 12 zile de la debutul tratamentului. Tratamentul cu litiu nu are avantaje comparativ cu ATS. Reaciile adverse care pot aprea pe parcurs sunt: setea, somnolena, dereglrile de ritm cardiac, diareea, accentuarea tremorului degetelor minilor; ceea ce impune ntreruperea tratamentului pe 1-2 zile, cu reluarea lui n doze mai mici. Este contraindicat n insuficiena renal, boli cardiovasculare cu elemente de decompensare i cu dereglri de conducere, sarcin. Caseta 12. Tratamentul simptomatic al tireotoxicozei Este indicat n toate formele clinice de tireotoxicoz, indiferent de cauz, n scop de limitare a efectelor periferice ale hormonilor tiroidieni. Tratamentul nemedicamentos Repaus fizic i psihic cu stoparea oricrei activiti, pentru o durat de la 15 zile pn la 1 lun i mai mult, la necesitate. Regimul la pat se va respecta n tireotoxicozele grave i n prezena complicaiilor. Regimul alimentar va fi divers, variat, bogat n vitamine i minerale, uor asimilabil, cu valoare energetic sporit pentru a preveni pierderea ponderal i pentru asigurarea unui metabolism energetic suficient. Consumul de lichide va fi orientat spre prevenirea i/sau corectarea deshidratrii. Buturile alcoolice i fumatul sunt categoric interzise (fumatul favorizeaz progresia oftalmopatiei). Tratamentul medicamentos.
22

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, SCR, 2010

Beta-adrenoblocantele (caseta 13). Glucocorticoizii (caseta 14). Sedativele: calmeaz bolnavul, normalizeaz somnul, nltur starea de nelinite (ex. tinctur de Valerian, tinctur de Leonuri). Tranchilizantele: nltur anxietatea, efect general calmant (ex. Diazepam, Fenazepam). Hepatoprotectoarele: se recomand n caz de afectare a funciei hepatice (ex. Eseniale, Silimarin). Anabolizantele steroidiene: se recomand la persoanele cu o pierdere ponderal pronunat. Se vor folosi pe fondul unei diete bogate n proteine. Preferin se dau preparatelor cu durat lung (ex. Nandrolon decanoat sau Fenilpropionat, 1 ml soluie 5% la 2-3 sptmni, 3-4 injecii). Polivitaminele: se folosesc diverse complexe polivitaminice cu scop de ameliorare a funciei hepatice, a proceselor metabolice tisulare. Glicozizii cardiaci pot fi utilizai n caz de apariie a insuficienei cardiace i, n special, n caz de fibrilaie atrial. n caz de persisten a hipertensiunii arteriale nereceptive la beta-adrenoblocante, pot fi folosite alte antihipertensive (conform protocolului respectiv). Caseta 13. Tratamentul cu beta-adrenoblocante (de regul, Propranolol) Efectele: Aniheleaz manifestrile simpaticoadrenergice ale tireotoxicozei. Influeneaz pozitiv funcia cordului tireotoxic: scad TA; au efect cronotrop i inotrop negativ; au efect antiaritmic. Influeneaz pozitiv simptomatologia vegetativ. Reduc conversia periferic a T4 n T3 (Mai mult demonstrat pentru Propranolol). Pot fi utilizate n calitate de medicaie medical major n tratamentul tireotoxicozei prin distruciune tiroidian i prin eliberare de hormoni. Contraindicaiile: Patologii pulmonare asociate cu bronhospasm. Insuficien cardiac congestiv. Bradicardie, bloc atrioventricular de gradul II sau III. oc cardiogen, hipotensiune arterial. Afeciuni psihice, confuzie, depresie sever. Boli vasospastice periferice. Reaciile adverse: Bradicardie. Depresie, astenie, halucinaii, insomnie. Bronhospasm (la persoanele predispuse). Vasospasm periferic. Dozarea: Este individual. Se poate iniia cu 4060 mg/zi (Propranolol), dar, la necesitate, doza iniial poate fi i de 100120 i chiar 360 mg pe zi, n 34 prize. Peste 1014 zile de la ameliorarea tahicardiei (FCC sub 85 pe minut) doza se scade treptat pn la anulare. Precauiile ntreruperea brusc a tratamentului cu beta-adrenoblocante poate determina fenomenul de rebound, cu agravarea simptomelor adrenergice. Este necesar scderea treptat a dozelor, n 35 zile. Este necesar monitorizarea pulsului i a TA. Caseta 14. Tratamentul cu glucocorticoizi
23

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, SCR, 2010

Indicaiile: Tireotoxicoz cu evoluie sever. Semne clinice i paraclinice de insuficien corticosuprarenal. Leucopenie sever aprut n timpul tratamentului cu ATS. Criz tireotoxic. Oftalmopatie autoimun endocrin. Dozarea: Se va ine cont de ritmul circadian de secreie a hormonilor glucocorticoizi endogeni. Doza medie administrat va fi de 0,31,0 mg/kg corp (Prednisolon). Doza maxim se va administra la orele 7-8 (timpul secreiei maxime). De regul, 2/3 din doza zilnic la orele 7-8 i 1/3 la ora 13. Doza se va scdea treptat cu 2,55 mg (Prednisolon) pe sptmn pn la anulare. Contraindicaiile: Ulcer gastric i duodenal. Osteoporoz. Hipertensiune arterial. Infecii virale sau bacteriene (micoze, herpes .a.), tuberculoz. Insuficien cardiac, renal. Antecedente de tromboembolii. Bolnavi cu antecedente psihotice. Glaucom, cataract . Reaciile adverse: Hiperglicemie, hipokaliemie. Osteoporoz. Ulcer gastric steroidian. Cretere a presiunii intraoculare. Majorare a TA. Miopatie. Predispunere la infecii. Edeme. Tulburri psihotice. Hipercorticism iatrogen. Insuficien corticosuprarenalian iatrogen. Precauiile: Este necesar monitorizarea periodic a glicemiei, a testelor de coagulare, a potasiului, TA, a presiunii intraoculare. Pe perioada tratamentului se recomand un regim alimentar srac n lipide i n glucide, bogat n proteine, hiposodat. La necesitate, se vor administra gastroprotectoarele, preparatele de kaliu. La ntreruperea brusc a tratamentului, pot aprea fenomene de insuficien corticosuprarenal Tratamentul cu iod radioactiv este foarte eficient. n funcie de forma maladiei gu (difuz sau mixt) vindecarea poate surveni n 7592% din cazuri (tabelul 8). Caseta 15. Recomandri privind tratamentul fibrilaiei atriale la pacienii cu tireotoxicoz Se vor indica beta-adrenoblocante cu scopul de control al frecvenei contraciilor cardiace la pacienii cu fibrilaie atrial i cu tireotoxicoz, n lipsa contraindicaiilor. n cazul n care beta-adrenoblocantele nu pot fi utilizate, se vor indica antagonitii de calciu (Diltiazem sau Verapamil), dac nu sunt contraindicaii. La pacienii cu fibrilaie atrial i cu tireotoxicoz se vor utiliza anticoagulante indirecte (INR 2 - 3) cu scop de profilaxie a tromboemboliilor similar indica iilor pentru ceilali pacieni cu fi24

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, SCR, 2010

brilaie atrial i cu factori de risc pentru ictus. Atunci cnd se atinge eutiroidia, recomandrile pentru profilaxia antitrombotic rmn aceleai ca i la pacienii fr hipertiroidism. C.2.1.5. Starea de urgen criza tireotoxic Reprezint o complicaie sever a tireotoxicozei, determinat de un stres exo- sau endogen, i care asociaz o cretere marcant a nivelului hormonilor tiroidieni cu un efect toxic asupra metabolismului, viscerelor i hiperactivitatea sistemului simpatoadrenal, cu un posibil sfrit letal. Este consecina unui act terapeutic stresant la un bolnav insuficient pregtit (intervenii chirurgicale sau iod radioactiv). Utiliznd, ns, preoperatoriu ATS i tratament adecvat metabolic, criza tireotoxic nu trebuie s apar. n prezent este mai frecvent aa-numita ,,furtun tiroidian, ce apare la pacienii netratai sau la cei tratai inadecvat. Este precipitat de interveniile chirurgicale efectuate de urgen sau de infeciile intercurente. Se nregistreaz mai mult n perioada de var a anului. Criza tireotoxic decurge repede, n cteva ore, mai rar treptat, n cteva zile. Caseta 16. Criza tireotoxic. Cauzele crizei tireotoxice: Tratament chirurgical sau radioiodoterapie fr atingerea eutiroidiei prealabile. Asociere a unor infecii intercurente, toxicoinfecii, intoxicai. Intervenii chirurgicale eventuale (colecistectomie, amigdalectomie, extracie dentar etc.). Analgezie insuficient n timpul tratamentului chirurgical. Efort fizic. ntrerupere brusc a tratamentului cu ATS. Reacie la un oarecare medicament (Insulin, adrenomimetici, glicozizi etc.). Palpare intens a glandei tiroide. Factorii patogenetici eseniali sunt: Creterea brusc, pronunat a concentraie plasmatice a hormonilor tiroidieni. Agravarea insuficienei corticosuprarenale relative. Hiperactivitatea sistemului simpatoadrenal. Creterea de activitate a sistemului chinin-calicreinic. Clinic se manifest prin agravarea tuturor semnelor clinice a GDT: Tulburri psihice (confuzie, torpoare sau agitaie, iritabilitate extrem). Febr. Deshidratare, tegumente uscate, hiperemiate. Polipnee, tahicardie (FCC pn la 200/min), tulburri de ritm, hipotensiune arterial, insuficien cardiac. Vom, diaree. Uneori hepatomegalie, icter. Se difereniaz 3 variante de evoluie clinic ale crizei tireotoxice: Criza cardiovascular care decurge cu tahicardie, fibrilaie atrial, insuficien cardiac, oc. Criza abdominal n care predomin greaa, voma, dureri abdominale, diaree, hepatomegalie, icter. Criza neuropsihic cu accentuarea reflexelor osteotendinoase, tremor, convulsii, psihoz maniacal, deliriu, com. Dup gradul de severitate criza tireotoxic este: 1. Uoar: temperatura 38, tahicardie FCC 100120/min. 2. Moderat: temperatura 3839, tahicardie FCC 120140/min, hiperexcitabilitate. 3. Grav: temperatura peste 39, tahicardie FCC 150160/min, frecvent aritmii, stare de excitabilitate care poate alterna cu adinamie sau periodic cu stupor. 4. Coma: hipertermie 4143, tahicardie 200/min, fibrilaie atrial, hipotonie, adinamie, insufi25

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, SCR, 2010

cien respiratorie, dispariie a reflexelor. Paraclinic: Majorarea T3 i T4. Hipocolesterolemia. Echilibrul acido-bazic (alcaloz). Echilibrul hidroelectrolitic (hipokaliemie). Hiperglicemia/ hipoglicemia (n stadiile finale). Necesit difereniere cu: Insuficiena cardiac. Criza hipertensiv la bolnavii cu tireotoxicoz. Pneumonia. Gastroenterita acut. Encefalita acut. Psihoza. Coma diabetic, uremic, hepatic. Diagnosticul crizei tireotoxice se bazeaz pe tabloul clinic. Datele paraclinice necesare pentru confirmarea diagnosticului, de obicei, sunt tardive, de aceea nu au un rol decisiv. Tratamentul Necesit internare n secii specializate de terapie intensiv, cu monitorizarea funciilor vitale. n lipsa acestea n seciile de profil (endocrinologie) sau de terapie. Caseta 17. Tratamentul crizei tireotoxice nlturarea cauzei declanatoare Micorarea concentraiei hormonilor tiroidieni n snge: Blocarea sintezei de hormoni prin administrarea imediat i continu de doze mari de ATS. Dac administrarea oral este imposibil, ATS se vor administra pe sond nazogastric sau rectal (Propiltiouracil* 100 mg, la fiecare 2 ore, sau Tiamazol 60-80 mg iniial, apoi 30 mg la fiecare 6-8 ore). Inhibarea eliberrii hormonilor tiroidieni prin administrare de doze mari de iod per os sau intravenos (1g/zi), dup ATS. Soluie Lugol cte 8-10 picturi fiecare 8 ore per os sau intravenos cu soluie Glucoz 5% 500800 ml, cu nlocuirea prealabil a Kaliului iodid cu Natriu iodid. nlturarea insuficienei corticosuprarenale: Hidrocortizon hemisuccinat intravenos n doz zilnic de 100150 mg n 6 prize sau n lipsa acestuia Prednisolon 6090 mg, n 3-4 prize. nltur insuficiena corticosuprarenal, stabilizeaz tensiunea arterial, micoreaz conversia periferic a tiroxinei n triiodtironin i eliberarea hormonilor tiroidieni de ctre glanda tiroid. Ameliorarea simptomelor adrenergice: Beta-adrenoblocante. Propranolol 2-10 mg intravenos fiecare 3-4 ore sau per os 80 mg fiecare 6 ore. Micoreaz efectul catecolaminelor asupra miocardului: micoreaz necesitatea miocardului n oxigen, frecvena contraciilor cardiace, tensiunea arterial, posed efect antiaritmic. Concomitent protejeaz miocardul de aciunea hormonilor tiroidieni, inhib producia hormonilor tiroidieni, blocheaz conversia periferic a tiroxinei n triiodtironin. n insuficien cardiac sever sau astm bronic se va administra Verapamil. Terapia de suport: Reechilibrare hidroelectrolitic (soluie Clorur de sodiu 0,9%, soluie Glucoz 5%, soluie Ringer pn la 1000 ml pe zi; soluie Hidrocarbonat de sodiu 2,5%; n caz de hipokaliemie soluie Clorur de kaliu 10% 50 ml; n caz de hipocalcemie soluie Gluconat de calciu sau Clorur de calciu 10% 1020 ml; n caz de hipocloremie soluie Clorur de sodiu 10% 3040 ml). Ameliorarea microcirculaiei (Dextran 40). Tratamentul hiperpirexiei: pungi de ghea i cearafuri reci, Paracetamol (se evit administrarea de Acid acetilsalicilic care favorizeaz creterea hormonilor tiroidieni liberi n ser prin deplasare de pe proteine).
26

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, SCR, 2010

Administrarea de glicozide cardiace este controversat . La necesitate antibioterapia, conform procesului infecios suspect. Sedative: ex. Fenobarbital (concomitent accelereaz inactivarea T4). Se vor monitoriza: TA, pulsul. ECG. Analiza general a sngelui i a urinei. Glicemia, proteinele serice, bilirubina, creatinina, ureea, electroliii sangvini. Coagulograma. Caz particular indus de iod: n tratament nu se vor folosi iodurile. ATS nu sunt eficiente n hipertiroidia autentic indus de iod (scintigrafie alb), deci inutile Propranolol: n funcie de contextul cardiac. n toate cazurile, n absena ameliorrii sau la agravare (dereglri de contien, decompensare hemodinamic, insuficien cardiac sever ) se va discuta tiroidectomia. Durata crizei tireotoxice este de 3-4 zile, dar terapia intensiv se va menine 710 zile pn la ameliorarea strii i pn la obinerea de reducere a valorilor hormonilor tiroidieni. Not: * la data de 26 Iunie 2008 preparatul nu este nregistrat n Republica Moldova. C.2.2. Particularitile formelor speciale de tireotoxicoz C.2.2.1. Gua difuz toxic C.2.2.1.1. Particularitile clinice i paraclinice ale GDT Caseta 18. Clasificarea GDT: 1. Clasificarea GDT n funcie de gradul de manifestare a tireotoxicozei (caseta 2). 2. Clasificarea GDT dup gradul de mrire a glandei tiroide (casetele 3, 4). Caseta 19. Factorii de risc i declanatori ai apariiei GDT [9]: Predispoziia genetic. Stresul psihoemo ional. Fumatul (n special, pentru asocierea OAE). Sexul feminin. Perioada post partum. Iodul (inclusiv Amiodarona). Procesele infecioase. Traumatismul craniocerebral. Insolaia. Litiul. Tratamentul cu -interferon. Tratamentul intensiv antiretroviral pentru HIV-infecie. Tratamentul cu anticorpii monoclonali n scleroza multipl.

Caseta 20. Paii obligatori n conduita pacientului cu GDT 1. Examinarea clinic (tabelul1) cu aprecierea gradului de manifestare a tireotoxicozei (caseta 2) i a gradului de mrire a glandei tiroide (casetele 3, 4). 2. Aprecierea gradului de afectare a organelor i a sistemelor (cord, sistem nervos, sistem digestiv) (tabelul1). 3. Alctuirea schemei de investigaii paraclinice i instrumentale (caseta 21). 4. Particularitile GDT la copii, vrstnici, gravide, brbai (caseta 22). 5. Evaluarea complicaiilor GDT (tabelele 3, 5).

27

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, SCR, 2010

6. Formularea diagnosticului. 7. Stabilirea tacticii de tratament. 8. Monitorizarea pe termen lung (caseta 33). Tabelul 6. Examinarea clinic a pacientului cu GDT Sindromul tireotoxic (tabelul 1) Gua este difuz, omogen, elastic, mobil, nedureroas, vascular, Glanda tiroid pulsatil, cu suflu sistolodiastolic la auscultaie i uneori tril la palpare; pot fi prezeni noduli (nota 2). Manifestri oculare Fanta palpebral lrgit. Suprafaa ochiului umed, lucioas. Edem palpebral, subpalpebral. Conjunctiva congestiv. Oftalmoplegie: incapacitatea ochilor de a efectua micri. Nistagmus. Semne oculare: Moebius: (asinergism de convergen a globilor oculari). Simptom telvag: clipire rar. Grefe: asinergism oculopalpebral la privire n jos. Koher: asinergism oculopalpebral la privire n sus. Jofrua: asinergism oculofrontal. Stellwag-Dalrimple: lrgirea fantelor palpebrale cu apariia unei poriuni de scler ntre iris i pleoape. Rosembach: tremor mrunt al pleoapelor, mai evident cnd ochii sunt nchii. Semnul Jendrassik: limitarea micrilor de rotaie a globilor oculari. Hiperpigmentarea zonei periorbitale (Jellinek). Boli asociate Oftalmopatie endocrin (privire fix, exoftalmie, senzaie de nisip n ochi, hiperlcrimare, fotofobie). Mixedem pretibial. Acropatie.
Nota: Tabloul clinic cuprinde triada simptomatic: sindrom tireotoxic gu oftalmopatie (ultima inconstant). Nota 2: Aproximativ 1015 % dintre basedowieni au noduli tiroidieni. Procesul autoimun poate aprea i evolua la o persoan cu gu nodular n antecedente (gu nodular basedowiat) sau poate coexista un adenom toxic cu o boal Graves-Basedow (sindromul Marine Lenhard) [7]. Mixedemul pretibial (dermopatia infiltrativ) nu este o manifestare constant (4% dintre basedowieni). Reprezint o infiltraie tegumentar localizat mai frecvent la nivelul gambelor, bilateral sau unilateral. Poate avea i alte localizri. Leziunea are margini bine delimitate, pielea este roz-strlucitoare, infiltrat i dur (piele de porc, coaj de portocal) [7]. Acropatia semnific o mrire a extremitilor datorate unei hipertrofii a osului subperiostal, n special la nivelul falangelor i ale capetelor distale ale oaselor minilor i ale picioarelor.

Caseta 21. Investigaiile paraclinice Investigaiile paraclinice sunt comune tireotoxicozelor (tabelul 2). Semne sugestive GDT Examen imunologic: nivelul i activitatea limfocitelor-T totali i-T supresori sunt sczute, Nivelul imunoglobulinelor majorat. Dozrile hormonale: TSH sczut, T3, fT3, T4, fT4 majorai, Prolactina poate fi majorat . Markerii autoimunit ii tiroidiene: Anti-rTSH, TSI, Anti-TG, Anti-TPO pozitivi. Ecografia glandei tiroide: mrit difuz, hipoecogenitate difuz, volum mrit, indicii hemodinamici intratiroidieni mrii RIC: crescut (n primele 24 ore atinge 90%).
28

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, SCR, 2010

Scintigrafia glandei tiroide: aspect de fluture, dimensiuni mrite, acumularea sporit, difuz, omogen, a preparatului. C.2.2.1.2. Particularitile tratamentului GDT
Not: n caz de criz tireotoxic, pacientul va fi spitalizat n secia de anestezie i terapie intensiv.

C.2.2.1.2.1. Tratamentul medicamentos Obiectivele tratamentului medicamentos: 1. Blocarea sintezei hormonilor tiroidieni (antitiroidiene de sintez, iodul). 2. Ameliorarea manifestrilor din partea sistemului cardiovascular (beta-adrenoblocante). 3. Prevenirea insuficienei corticosuprarenale (Glucocorticoizi). 4. Tratament simptomatic. Caseta 26. Antitiroidienele de sintez Indicaiile n tratamentul GDT: GDT primar depistat, fr formaiuni nodulare, cu volum sub 40 ml. Copii, adolesceni, persoane sub 40 de ani n cazul n care nu este util, posibil sau dorit strumectomia sau terapia cu iod radioactiv. Pregtirea pentru strumectomie sau radioiodoterapie. Recidivele dup strumectomie. Suspendarea tireotoxicozei la gravide (de scurt durat ). Propiltiouracilul* este de eleciune la gravide. Contraindicaiile: Gua nodular i polinodular. Gua retrosternal. Glanda tiroid mrit (mai mult de gradul III) (mai mult de 40 ml). Boli hematologice: anemie, leucopenie, trombocitopenie. Perioada de lactaie. Dozarea, monitorizarea: Iniial 2040 mg Tiamazol (n tireotoxicoza uoar 20 mg) n 4 prize (la fiecare 6 ore), 2 3,5 sptmni cu ameliorarea simptomelor i recuperarea greutii corporale. Dup obinerea eutiroidiei, dozajul zilnic poate fi redus cu 5 mg la fiecare 1416 zile pn la doza de meninere de 510 mg pe zi. Durata tratamentului este de 12 ani. La atingerea eutiroidiei se poate aplica schema ,,blocheaz i substituie cu Levotiroxin (pentru a preveni efectul guogen al ATS) 2550 mkg/zi. ntreruperea brusc a tratamentului duce la recidivarea tireotoxicozei i necesar de doze mai mari de ATS. Dup tratament este necesar monitorizare clinic i paraclinic la fiecare 2 2,5 luni, pentru a preveni recidivele. Eficiena tratamentului este dovedit de scderea concentraiei anticorpilor tireostimulatori, de nivele normale ale T3, T4, fT3, fT4, TSH, de lipsa recidivelor. Not: * la data de 26 Iunie 2008 preparatul nu este nregistrat n Republica Moldova.

29

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, SCR, 2010

Caseta 27. Iodul n calitate de preparate de iod, de regul, se utilizeaz soluia Lugol (1g iod, 2g iodur de kaliu, 20 ml ap distilat ). Mecanismul de aciune: Doza mai mare de 0,1 mg/kg corp blocheaz transportul intratiroidian de iod i sinteza tironinelor. Micoreaz vascularizarea glandei tiroide. Micoreaz sensibilitatea glandei tiroide la aciunea anticorpilor tireostimulatori. Blocheaz eliberarea hormonului tireotrop adenohipofizar. Durata efectului terapeutic este doar de 1014 zile, de aceea nu pot fi folosite n calitate de monoterapie pe termen lung. Indicaiile administrrii: Pregtire preoperatorie (cu scop de micorare a vascularizrii glandei tiroide, i respectiv, a sngerrii intraoperatorii) 10 picturi de 3 ori pe zi 1014 zile. Criza tireotoxic (caseta 16). Se va folosi intravenos, cu nlocuirea prealabil a Iodurii de kaliu cu Iodur de natriu. Tireotoxicozele grave care evolueaz cu complicaii cardiovasculare i psihice pronunate; Se va utiliza n comun cu ATS ca preparat ce juguleaz rapid tireotoxicoza. 20 de picturi pe zi 5 zile cu scderea ulterioar a dozei cu 1 pictur pe zi pn la anulare. Contraindicaiile: Alergia la iod. Sarcina. Tratamentul cu beta adrenoblocante (caseta 13). Pot fi utilizate doar ca tratament adjuvant. Caseta 28. Tratamentul cu glucocorticoizi (caseta 14) Efectele adjuvante ale tratamentului cu glucocorticoizii n GDT: Inhib conversia periferic a T4 n T3. Au efect imunosupresor, inhibnd sinteza de imunoglobuline ce stimuleaz tiroida (astfel micornd sinteza de T3 i T4). Micoreaz infiltraia limfocitar a tiroidei. Indicaiile tratamentului cu glucocorticoizi la pacienii cu GDT: Evoluie sever a bolii cu gu voluminoas i cu exoftalmie important. Leucopenie sever aprut n timpul tratamentului cu ATS. Criz tireotoxic. Oftalmopatie autoimun endocrin. Efect rezervat de la tratamentul cu ATS. Not: Mai des se va utiliza Prednisolonul. Tratamentul cu glucocorticoizi permite mai repede nlturarea tireotoxicozei i, pe fundalul administrrii ATS, obinerea precoce a eutiroidiei cu doze mai mici de ATS. C.2.2.1.2.2. Tratamentul chirurgical Tratamentul chirurgical const n strumectomie subtotal dup metoda lui Nicolaev, lsnd 35g de esut tiroidian [24]. Caseta 29. Tratamentul chirurgical Indicaii: Glanda tiroid mrit de gradul III (volumul tiroidei mai mare de 40 ml). Formele nodulare a GDT. Ineficiena tratamentului medicamentos cu ATS. Reaciile adverse n tratamentul cu ATS.
30

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, SCR, 2010

Necooperarea pacientului la tratamentul cu ATS. Suspecia de malignitate. GDT la copii i la adolesceni n lipsa eutiroidiei de durat, dup tratamentul cu ATS. Perioada de sarcin (trimestrele 2-3) i lactaie. Poziia retrosternal a guei. GDT complicat cu fibrilaie atrial. Contraindicaiile relative: Recidiva GDT dup tratamentul chirurgical. Hipertiroidia cu oftalmopatie endocrin progresiv. Cordul tireotoxic decompensat. Bolile asociate (vicii cardiace cu decompensare, infarct miocardic vechi, hipertensiunea arterial de gradul III, angina pectoral (n prezena contraindicaiilor pentru tratamentul cu iod radioactiv). Contraindicaiile absolute: Tireotoxicoz netratat. Forme uoare de GDT. Dimensiuni mici ale glandei tiroide. Boli infecioase (intervenia se va efectua peste 11,5 luni dup tratarea acestora). Boli severe asociate (infarct miocardic recent, psihoze, insuficien cardiac de gradul IV (NYHA), anasarc, ascit). Pregtirea preoperatorie Dureaz 36 sptmni i include tratamentul tireotoxicozei cu ATS i cu beta-adrenoblocante pn la atingerea strii de eutiroidie pentru a preveni criza tireotoxic postoperatorie. Pentru a preveni hemoragiile intraoperatorii preoperatoriu se vor administra preparate de iod timp de 2 sptmni (soluie Lugol 10 picturi de 3 ori pe zi). Nu se va ntrerupe brusc administrarea de ATS i, mai ales, de beta-adrenoblocante (risc de agravare a ischemiei miocardice, dar i de dezvoltare a insuficienei corticosuprarenaliene). Pentru a preveni criza tireotoxic postoperatorie se va continua administrarea de beta-adrenoblocante postoperatoriu. n formele severe de GDT se vor administra glucocorticoizii. Intervenia chirurgical: Premedicaia. Anestezia general. Tiroidectomia total sau subtotal. Trezirea pacientului. Etapa postoperatorie: Prima zi ziua operaiei regim de repaus la pat, administrarea intravenoas a preparatelor analgezice i antibacteriene. A doua zi peste 24 de ore dup operaie regim de semirepaus la pat, regimul alimentar la masa nr.1, pansamentul plgii postoperatorii, administrarea intramuscular a antibioticelor i a preparatelor analgezice. A treia zi peste 48 de ore dup operaie regim obinuit, nlturarea suturilor de pe plaga postoperatorie. A patra zi externarea pacientului. Complicaiile tratamentului chirurgical: Pareza nervului recurent cu afonie. Hipoparatiroidia. Hipotiroidia (precoce i tardiv). Hemoragia cu risc de asfixie. Criza tireotoxic. Recidiva GDT.
31

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, SCR, 2010

Criteriile de externare din secia chirurgie: Lipsa febrei. Lipsa de complicaii postoperatorii. Cicatrizarea plgii postoperatorii per prima. C.2.2.1.2.3. Radioiodoterapia Tabelul 8. Radioiodoterapia antreneaz o tiroidectomie izotopic Ineficien a tratamentului medicamentos. Indicaii GDT cu tireotoxicoz de gravitate medie sau sever la persoanele de peste 40 ani. Recidive ale GDT dup strumectomie. GDT cu insuficien cardiac, hepatit toxic, psihoz. Boli grave asociate (infarct miocardic recent, accident vascular cerebral recent, hipertensiune arterial de gradul III, sindrom hemoragic, tuberculoz) n lipsa eficacitii tratamentului cu ATS. Psihoz. GDT cu oftalmopatie endocrin progresiv. Refuzul pacientului de la tratament chirurgical. Boli asociate grave ce fac discutabil eficiena tratamentului chirurgical. Contraindicaii GDT form uoar. Sarcin i lactaie. Vrsta tnr (sub 40 de ani) (contraindicaie relativ). Tiroidit subacut . Tiroidita post partum. Tireotropinom. Hipertiroxinemie eutiroidian. Rezisten fa de hormonii tiroidieni (sindrom Refetoff). Leucopenie. Boli renale asociate, ulcer gastric. Gua nodular i poziie retrosternal a guei (contraindicaie relativ). Hipotiroidia. Complicaii Tiroidita de iradiere. Criza tireotoxic. Recidiva GDT.
Not: La moment radioterapia nu se efectueaz n Republica Moldova.

Caseta 31. Criterii de externare Diagnosticul confirmat. Ameliorarea (stabilizarea) tireotoxicozei. Stoparea pierderii ponderale. Decizia referitor la tratamentul ulterior. Ameliorarea (stabilizarea) oftalmopatiei. Compensarea insuficienei corticosuprarenale. Caseta 32. Criterii de remisiune Lipsa simptomelor de tireotoxicoz cu doze mici de ATS pe parcursul a 11,5 ani. Volum n limitele normei al glandei tiroide. Nivel normal de T3, T4, fT3, fT4, TSH n plasm i scderea pn la dispariia titrelor de Anti-rTSH. Rezultate pozitive n testul cu TRH sau testul Werner. Dac la remisiune concentraia plasmatic a anticorpilor Anti-rTSH nu este mai mic de 35%,
32

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, SCR, 2010

atunci este risc de recidiv. Drept indicaii pentru anularea ATS, dup atingerea remisiunii stabile pentru un termen lung pot servi rezultatele investigaiilor radioizotopice (normalizarea RIC glandei tiroide; blocarea capt rii iodului radioactiv n RIC n testul cu triiodtironin) i micorarea guei. Dac concentraia 131I n RIC peste 24 de ore va fi peste 50%, atunci este necesar de continuat tratamentul cu ATS, dac va fi ntre 30% i 50% remisiunea este ndoielnic, dac va fi sub 30% atunci remisiunea este stabil. Testul cu triiodtironin se consider normal dac captarea 131I n RIC nu depete 10% din doza administrat . n lipsa de scdere a titrului anticorpilor Anti r-TSH pn la dispariie, rezultatele negative n testul cu TRH i testul de inhibiie cu T3, lipsa normalizrii dimensiunilor glandei tiroide, dup tratament pentru un termen lung cu ATS (1,5-2 ani), se va efectua dup indicaii tratamentul chirurgical sau radioiodoterapia. C.2.2.1.3. Monitorizarea i supravegherea pacienilor cu GDT Caseta 33. Monitorizarea pacienilor cu GDT: Control clinic de 6 ori pe an (n formele severe de GDT n fiecare lun). Examen oftalmologic 12 ori pe an. La fiecare vizit se va efectua ECG. Dozarea T3, T4, TSH la 48 sptmni de la iniierea tratamentului, iar dup stabilirea dozei de meninere 1 dat la 23 luni. Dozarea Anti-TPO, Anti-TG, Anti-rTSH la nceput i apoi 1 dat la 612 luni. Ecografia glandei tiroide se va efectua la iniierea tratamentului i, ulterior, la 6 12 luni. Analiza sngelui la nceputul tratamentului 1 dat la 10 zile, apoi, dup obinerea eutiroidiei, 1 dat n lun. Supravegherea pacienilor cu GDT: Pacienii se afl la evidena endocrinologului timp de 2 ani dup dispariia tireotoxicozei, dup tratament chirurgical sau radioiodoterapie 2 ani. Pacienii operai sunt supravegheai clinic, paraclinic (T3, T4, TSH, ) i ecografic la fiecare 3 luni, n primul an, i la fiecare 6 luni, n al doilea an. Periodicitatea de supraveghere a pacienilor cu GDT de ctre medicul de familie: 1 dat n an pentru un termen de 2 ani dup finisarea monitorizrii pacienilor de ctre endocrinolog cu examen clinic i, la necesitate, ecografia tiroidei, dozarea TSH, Anti r-TSH, fT4, examen oftalmologic. C.2.2.2. Adenomul tireotoxic Caseta 38. Conduita pacientului cu adenom tireotoxic Examinarea clinic cu aprecierea gradului de manifestare a tireotoxicozei (caseta 2) i prezenei nodului tiroidian (caseta 8). Alctuirea schemei de investigaii paraclinice i instrumentale pentru confirmarea diagnosticului (caseta 39). Diagnosticul diferenial (tabelul 4). Tratamentul. Monitorizarea. C.2.2.2.1. Particularitile examenului clinic i celui paraclinic Tabelul 10. Particularitile examenului clinic Sindrom de tireotoxicoz Vezi tabelul 1 Glanda tiroid Nodul elastic, cu contur regulat, mobil la deglutiie, nedureros Simptome locale Obstructive prin compresiune mecanic (dispnee, dis33

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, SCR, 2010

Boli asociate (oftamopatia dermopatia) Este frecvent miopatia Unii pacieni sunt asimptomatici. Uneori tabloul este limitat cu predominarea simptomelor cardiovasculare.

fagie, disfonie), sindrom de ven cav superioar (jugulare turgescente) i Nu sunt caracteristice

Caseta 39. Investigaiile paraclinice Investigaiile sunt comune tireotoxicozelor (tabelul 2). Dozarea hormonilor: La 546% dintre pacieni se remarc nivele normale de T4 i de fT4, cu majorarea de T3. Ecografia glandei tiroide: evideniaz nodulul. Scintigrafia tiroidian: pune n eviden un nodul fierbinte nconjurat de esut tiroidian, cu captare redus sau absent. TC: mai ales n cazurile asociate cu compresie Puncie biopsie cu ac fin nu se face de rutin n caz de suspiciune de adenom tireotoxic. Se va efectua dac exist factori de risc pentru cancer tiroidian, n prezena guii multinodulare, n prezena caracterelor maligne la ecografie. C.2.2.2.2. Diagnosticul diferenial Adenomul tireotoxic trebuie difereniat de alte afeciuni tiroidiene care decurg cu tablou clinic de tireotoxicoz (tabelul 4) i, n primul rnd, cu GDT. Tabelul 11. Diagnosticul diferenial cu GDT GDT Adenom tireotoxic nodul bine delimitat Palparea glandei tiroide mrit difuz caracteristic Simptomatologia tireo- caracteristic toxicozei caracteristic absent Oftalmopatia la 3-4% absent Mixedem pretibial majorarea T3, T4 majorarea,preponderent a T3 Nivelul de T3, T4 serici sczut sczut Nivelul de TSH mrire difuz a tiroidei cu captare nodul ,,fierbinte cu scderea Scintigrafia glandei tiomogen sau cu absena captrii izotoroide pului n restul esutului tiroidian nodul Ecografia glandei tiroi- glanda tiroid mrit difuz de pozitivi negativi TSI (Anti-rTSH) C.2.2.2.3. Tratamentul adenomului tireotoxic Tabelul 12. Managementul pacienilor cu adenom tireotoxic Monitorizare n dinamic Tratament Starea grav a pacientului (tulburri de ritm, Eutiroidie agravarea insuficienei cardiace sau a cardiopa Raport T3/T4 normal, nivelul TSH nortiei ischemice) mal sau la limita de jos a valorilor nor Raport T3/T4 majorat, TSH sczut male Gua de dimensiuni mari Gu de dimensiuni mici Captarea izotopului la scintigrafie mai mult de Captarea izotopului sub 2% 2% Absena semnelor de tireotoxicoz Episoade de tireotoxicoz Absena patologiei asociate grave
34

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, SCR, 2010

Tulburri de ritm, insuficien cardiac, angor pectoral, boli oclusive arteriale. Tratamentul adenomului tireotoxic este chirurgical, care se va efectua doar dup obinerea strii de eutiroidie prin mijloace medicamentoase. Tratamentul tireotoxicozei va fi comun tuturor formelor clinice de tireotoxicoz (caseta 9). n caz de contraindicaie la tratament chirurgical, poate fi utilizat tratamentul cu iod radioactiv (tabelul 8). Caseta 40. Monitorizare postoperatorie Postoperatoriu este necesar evaluarea funciei tiroidiene la 48 sptmni. La necesitate, de adugat la tratament Levotiroxina. C.2.2.3. Tireotoxicoza subclinic Reprezint starea asociat cu scderea concentraiei plasmatice a TSH i cu niveluri normale ale fT3 i ale fT4, semnele clinice evidente de tireotoxicoz fiind absente sau nespecifice [8]. Etiologia corespunde cu cea a tireotoxicozei manifeste (caseta 6), o atenie deosebit prezentnd: Sursele exogene de hormoni tiroidieni (tratament de substituie sau supresiv). Preparatele de iod. Substanele de contrast cu iod, Amiodarona. Necesit difereniere cu alte patologii asociate cu supresiunea TSH: Patologia eutiroidian. Sarcina. Insuficiena hipotalamohipofizar. Medicamentele ca glucocorticoizi, Furosemid, Acid acetilsalicilic, dopaminomimetice. Caseta 41. Managementul de diagnostic al tireotoxicozei subclinice Examen fizic atent, incluznd glanda tiroid . Dozarea TSH-ului la pacienii cu suspecie de tireotoxicoz, la persoanele din grupele de risc, ca screening al patologiei tiroidiene la persoanele vrstnice. Dac nivelul TSH-ului este sczut, dar determinabil este puin probabil prezena tireotoxicozei (n absena altor modificri clinice i de laborator specifice pentru patologia tiroidian). Se va doza repetat TSH-ul peste 3 i 6 luni. La pacienii cu supresiune complet a TSH-ului, se va msura concentraia plasmatic a T4, fT4, T3 i fT3, nivelul anti-TPO, anti-TG. Algoritmul de examinare a pacienilor cu nivel sczut de TSH propus de Asociaiile endocrinologice presupune dozarea doar a fT3 i a fT4 (din plasma ngheat prealabil pentru un termen de 2448 de ore), dozarea de rutin a anticorpilor nefiind necesar. Dac se va constata valoarea nalt n plasm cel puin a unuia dintre hormonii tiroidieni, se stabilete diagnosticul de tireotoxicoz manifest. Dac concentraia de fT4 i fT3 sunt n norm, se stabilete tireotoxicoza subclinic cu dozarea repetat a TSH-ului peste 3 i 6 luni, deoarece aceasta poate avea caracter tranzitor. Dac titrele de anticorpi sunt mari, crete probabilitatea de a apare o tireotoxicoz imunogen, mai ales c la debut, n boala Graves, TSH-ul scade moderat. n acest caz util este determinarea imunoglobulinelor tiroid-stimulatoare (anti-rTSH). Caseta 42. Tabloul clinic Dei tireotoxicoza subclinic nu are manifestri clinice caracteristice, totui exist anumite manifestri care pot apare: Tulburri afective, depresive. Potenarea scderii densitii minerale osoase cu creterea riscului de osteoporoz la femei n perioada de menopauz. Femeile cu vrsta de peste 65 de ani i cu nivelul TSH-lui sub 0,01 au
35

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, SCR, 2010

risc crescut de fractur vertebral i femural. Dozele supresive de hormoni tiroidieni nu influeneaz densitatea mineral osoas la femei n perioada premenopauzal. Femeile cu tireotoxicoz subclinic att n perioada de pre- ct i n cea de postmenopauz sunt poteniale candidate pentru administrare de bifosfonai sau estrogeni. Scderea umplerii diastolice, creterea fraciei de ejeciune a ventriculului stng, hipertrofia ventriculului stng, scderea toleranei la efort apar la pacienii cu un nivel jos al TSH-ului. De asemenea, se poate asocia tahicardia, extrasistolele supraventriculare frecvente. Riscul de apariie a fibrilaiei atriale i, respectiv, a tromboemboliei la pacienii cu tireotoxicoz subclinic crete. Caseta 43. Tratament i monitorizare Pn n prezent rmne deschis problema privind instituirea tratamentului. Majoritatea pacienilor nu necesit tratament, dar sunt obligatorii testele funcionale endocrine la fiecare 6 luni. Manifestrile tireotoxicozei subclinice pot fi corijate fr ATS: pentru tratamentul osteoporozei bifosfonai, estrogeni, pentru manifest rile cardiace beta-adrenoblocante. La pacienii cu persistena supresiunii TSH-ului, scopul tratamentului va fi atingerea eutiroidei cu doze minime de ATS. Durata tratamentului depinde de patologia ce st la baza tireotoxicozei subclinice. Dac nivelul TSH este sczut din cauza tratamentului de substituie (supradozarea preparatelor tiroidiene) se va scdea doza medicamentului cu dozarea TSH peste 34 luni. Indicaii pentru iniierea tratamentului cu ATS la pacienii cu nivel sczut de TSH sunt: pacienii vrstnici cu deficit ponderal, femeile cu sindrom de osteopenie i persoanele ce au factori asociai pentru dezvoltarea fibrilaiei atriale, gua multinodular. Criteriile pentru iniierea tratamentului tireotoxicozei subclinice sunt strict individuale. Toi pacienii necesit o perioad de monitorizare clinic i paraclinic, pentru a stabili opiunea terapeutic. C.2.2.4. Tireotoxicoza i sarcina Pentru diagnosticarea i diagnosticarea diferenial n tireotoxicoz, n timpul sarcinii, se utilizeaz doar aprecierea fraciilor libere ale hormonilor tiroidieni i nivelul TSH-ului. Caseta 44. Conduita i tactica de tratament al GDT pe parcursul sarcinii Determinarea lunar a nivelului de fT4. Tiamazol 10mg/zi, n 2 prize sau Propiltiouracil* 200 mg/zi, n 4 prize. Prioritate se acord Propiltiouracilului* (traverseaz mai puin bariera placentar). Cnd nivelul de fT4 atinge limita de sus a valorilor normale, doza de ATS se scade pn la doza de meninere (Tiamazol 2,55 mg/zi; Propiltiouracil* 2550 mg/zi). Dozarea frecvent i atingerea valorilor normale de TSH nu este necesar. n formele uoare i n trimestrul I de sarcin se va evita administrarea ATS (risc teratogen). Preparatele din grupa Imidazolului penetreaz placenta, cu efect guogen la ft (n special din sptmna 20). n trimestru III de sarcin se atenueaz simptomatologia; sub controlul fT4, se vor anula ATS. Post partum (la 2-3 luni) frecvent apar recidive ale tireotoxicozei, care necesit fie reluarea tratamentului cu ATS, fie majorarea dozelor. Intervenia chirurgical (recomandabil n trimestrul II) se indic n situaia n care: sunt prezente reacii adverse severe la ATS; sunt necesare doze mari de ATS; pacienta este necompliant la tratament. Preparatele de iod i beta-adrenoblocantele sunt contraindicate. Not: * la data de 26 Iunie 2008 preparatul nu este nregistrat n Republica Moldova. Caseta 45. Influena patologiei tiroidiene asupra funciei reproductive. Principii de diagnostic
36

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, SCR, 2010

i de tratament Pe parcursul sarcinii au loc modificri funcionale ale glandei tiroide. Sarcina este un important factor de stimulare a glandei tiroide, uneori inducnd chiar modificri patologice. Pentru dezvoltarea ftului, n special la etapele precoce ale embriogenezei, nivelul hormonilor tiroidieni trebuie s fie n norm. Principiile de diagnostic i de tratament n afeciunile tiroidiene la femeile gravide difer substanial de msurile standard. Tireotoxicoza poate scdea fertilitatea i reprezint un factor de risc n dezvoltarea ftului. Sarcina poate aprea la o femeie cu tireotoxicoz. Indicaiile pentru ntreruperea sarcinii la femeile cu patologie tiroidian sunt limitate. Indicaiile pentru tratament chirurgical al bolilor tiroidiene n timpul sarcinii sunt limitate. Tabelul 13. Complicaiile tireotoxicozei necompensate din sarcin Complicaii la mam Complicaii la ft Deficit de dezvoltare intrauterin Hipertensiune arterial Greutate mic a ftului Preeclampsie Ft mort Decolarea placentei Anomalii de dezvoltare Natere prematur Tireotoxicoz fetal i neo-natal Avort spontan Anemie Insuficien cardiac Criz tireotoxic Boala Graves la femeile nsrcinate trebuie difereniat de tireotoxicoza gestaional tranzitorie care nu necesit tratament i are o remisiune spontan. Tabelul 14. Diagnosticul diferenial GDT i tireotoxicoza gestaional tranzitorie Parametrul evaluBoala Graves Tireotoxicoza gestaional tranzitorie at Nesemnificativ Anamneza Boala Graves Simptome evidente de tireotoxicoz De regul, sunt asimptomatice sau cliTabloul (tahicardie, deficit ponderal sau lipsa nica este nespecific; i pot corespunde clinic manifestrilor de sarcin (palpitaii, creterii n greutate, conform sarcinii) grea) Oftalmopatie endocrin la 50% din ca- Absent zuri Nivel crescut de fT4 i de fT3 i scde- Nivelul de TSH este sczut, dar modeTabloul rat; nivelul de fT4 este crescut nesemniparaclinic rea TSH-ului pn la zero ficativ, maxim 30 pmol/l. La multipare fT4 poate avea valori semnificativ mai mari n 75% din cazuri titrul anti-TPO este Nivelul de anti-TPO poate fi majorat pozitiv, iar Anti-rTSH n 90% din considerentul c la 10% dintre gravide acesta e majorat (gravide sntoase purttoare de Anti-TPO). Supresiunea TSH-ului i creterea fT4- Revenirea la valorile normale ale fT4ului sunt persistente ului i ale TSH-ului Volum crescut la 70%, hipoecogenitate De obicei, fr modificri, dar gua cu Ecografie difuz eutiroidie n zonele cu deficit iodat apare la 15-20% dintre gravide
37

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, SCR, 2010

La 70% hipertrofia muchilor oculomotori

Absente

C.2.2.6. Gua multinodular toxic (GMNT, boala Plumer) Tireotoxicoza este cauzat de multipli noduli hiperfuncionali. Este mai frecvent la persoanele vrstnice. Are o inciden crescut n zonele cu deficit de iod. Una dintre consecinele deficitului iodat, uor i moderat, este morbiditatea nalt a guii multinodulare toxice la persoanele vrstnice. Profilaxia cu preparate de iod la aceste populaii scade procentul de mbolnviri prin tireotoxicoz. Pacienii cu gu toxic multinodular prezint n antecedente un istoric ndelungat de gu nodular sau difuz, dar cu funcie tiroidian normal. Pacienii, n special cei n etate, ce locuiesc n zone endemice de iod sufer timp ndelungat de tireotoxicoz subclinic sau chiar biochimic (creterea concentraiei hormonilor tiroidieni n snge n lipsa manifest rilor clinice de tireotoxicoz), des nediagnosticat, fr gu detectabil palpator, dar cu prezena modificrilor ecografice (mrirea dimensiunilor, zone izoecogene). Tireotoxicoza este precipitat de administrarea unei doze mari de iod. Diagnosticul se va stabili pe baza tabloului clinic, care poate fi oligo- sau monosimptomatic la vrstnici. Tireotoxicoza este mai des moderat , cu predominarea manifest rilor cardiovasculare, neuropsihice sau atipice (alterarea strii generale, apatie). Oftalmopatia i mixedemul pretibial nu se dezvolt la pacienii cu gu toxic multinodular. Examenul clinic trebuie s includ i palparea glandei tiroide, care este mrit de volum, cu prezena de noduli. Confirmarea diagnosticului clinic se face prin dozarea hormonilor tiroidieni i TSH-lui, care vor evidenia prezena tireotoxicozei (scderea TSHului i majorarea fT4-ului i/sau a fT3ului), prezena nodulilor multipli detectabili palpator i la ecografia glandei tiroide. O etap mai specific de diagnostic este scintigrafia tiroidian, care va evidenia prezena nodulilor ,,fierbini sau alternana zonelor hipocaptoare cu sectoare hipercaptoare. Important pentru diagnostic, dar i pentru diferenierea de boala Graves este dozarea titrelor anticorpilor Anti-TPO, Anti-TG, Anti-rTSH, care sunt negative la pacienii cu GMNT. Uneori este necesar puncia tiroidian pentru a o diferenia de cancerul tiroidian. La 2030% pacieni totui pot fi prezeni markerii autoimunitii tiroidiene (Anti-TPO, AntiTG i chiar Anti-rTSH). La aceti pacieni hiperproducia de hormoni tiroidieni este cauzat n special de esutul tiroidian hiperplaziat i mai puin de nodulii existeni (gu mixt sau basedowiat). Este caracteristic debutul tireotoxicozei la o vrst mai tnr. n acest caz la scintigrafie, de rnd cu hipercaptarea esutului tiroidian difuz, se observ i noduli "fierbini", de regul, de dimensiuni mici, care produc autonom hormoni tiroidieni. Evoluia natural a GMNT este spre persistena sau agravarea tireotoxicozei, n special n caz de suprancrcare cu iod. Deci este justificat tratamentul radical. n caz de hemoragie spontan n nodulul fierbinte poate avea loc autovindecarea, nodulul transformndu-se ulterior n chist. Tratamentul cu ATS nu poate atinge o stare de remisie complet, deoarece la ntreruperea administrrii preparatelor antitiroidiene reapar simptomele de tireotoxicoz. De asemenea tratamentul medicamentos nu obine micorarea guei. ATS se vor utiliza doar pentru nlturarea simptoamelor tireotoxicozei ca etap de pregtire preoperatorie. De aceea de eleciune este tratamentul chirurgical sau terapia cu iod radioactiv. Tabelul 16. Diagnosticul diferenial gua toxic multinodular versus boala Graves Parametrul Boala Graves GMNT Noduli hiperfuncionali ce apar pe parametrul etiolo- Patologie autoimun fundal de deficit iodat gic Tineri, mai frecvent Peste 50 de ani parametrul vrsta
38

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, SCR, 2010

parametrul anamnestic parametrul clinic

Debut recent

Tablou clinic caracteristic de tireotoxicoz. Este caracteristic asocierea de oftalmopatie, dermopatie, acropatie Mrit difuz, omogen Glanda tiroid Anti-TPO, Anti-TG Caracteristici Volum mrit difuz Ecografia tiroidei Scintigrafia tiroidei Tratamentul Captare difuz Conservator, ndelungat

Un istoric ndelungat de gu eutiroidian Oligosimptomatic Oftalmopatia, dermopatia acropatia sunt absente Prezena nodulilor Negativi Prezena de noduli sau de zone hiperecogene i hipoecogene Noduli sau aspect de tabl de ,,ah Terapia cu iod radioactiv, chirurgical

C.2.2.7. Tireotoxicozele prin exces de TSH Tireotropinomul Tireotropinomul reprezint un adenom adenohipofizar care secret autonom TSH-ul. Ca i alte adenoame hipofizare parcurge pe parcursul evoluiei stadiile de la microadenom pn la macroadenom, n funcie de precocitatea diagnosticrii. Tabloul clinic este identic celorlalte forme de tireotoxicoz (tabelul 1). Concomitent se depisteaz gua, n majoritatea absolut a cazurilor difuz, de diferit grad de manifestare (pn la fenomene de compresiune a organelor mediastinului cu disfagie i cu dispnee). De asemenea, n formele cu depistare tardiv (stadiu de macroadenom) pot fi prezente semnele sindromului tumoral adenohipofizar (caseta 46) i/sau sindromului endocrin de hiposecreie adenohipofizar parial, datorat compresiunii asupra hipofizei de ctre adenoamele mari (condiionnd hipofuncii secundare ale glandelor endocrine periferice respective i/sau diabet insipid, nanism hipofizar). La aproximativ 30% dintre pacieni creterea nivelului de TSH se asociaz cu creterea nivelului prolactinei, hormonului somatotrop sau (mult mai rar) foliculostimulant, cauzate de creterea concomitent a numrului de celule prolactotrope, somatotrope i gonadotrope n lobul anterior al hipofizei. Investigaiile paraclinice sunt comune tuturor formelor clinice de tireotoxicoz (tabelul 2). Toi pacienii vor fi consultai obligatoriu de oftalmolog, n special cei cu semnele sindromului tumoral, cu efectuarea campimetriei, aprecierea acuit ii vizuale. Diagnosticul: Se bazeaz pe semnele clinice i de examenul de laborator. Niciodat nu se asociaz cu OAE, dermopatia i cu acropatia tireotoxic. Dozarea hormonilor serici va depista nivelul sporit att al hormonilor tiroidieni T3 i T4 totali i liberi, ct i al TSH-ului. Lipsesc markerii plasmatici ai autoimunit ii tiroidiene (Anti-TG, Anti-TPO, Anti-rTSH). Totui, dac la pacienii cu tireotropinom vor fi depistai aceti markeri, atunci titrul lor nu va fi diferit de cel al populaiei sntoase. Explorarea dinamic prin testul cu TRH i Werner confirm prezena autonomiei adenomului hipofizar nivelul TSH-ului nu crete n testul cu TRH i nu scade n testul Werner. Drept indice de laborator specific tireotropinomului servete nivelul ridicat de TSH i subunitate alfa a acestuia. Raportul dintre concentraia subunitii alfa i TSH este n favoarea subunitii alfa i constant mai mult de 1 (uneori pn la 286). [19] Este obligatoriu depistarea micro sau macroadenomului hipofizar la TC sau RMN a hipofizei.

39

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, SCR, 2010

Diagnosticul diferenial. Se efectueaz cu alte forme clinice a tireotoxicozei (tabelul 4). n primul rnd, necesit difereniere cu GDT. De asemenea, se va diferenia de hipertiroxinemia eutiroid, care poate fi urmare a: Prezenei anticorpilor plasmatici ce se leag cu tiroxina (aceasta se atest n afeciuni autoimune ale glandei tiroide). Nivelul plasmatic de fT4 rmne n limitele normei. Creterii nivelului proteinelor transportatoare de hormoni tiroidieni i n primul rnd al globulinelor. Se nregistreaz sub form de patologii cu caracter familial (hipertiroxinemia disalbuminemic familial) sau ca urmare a administrrii unor medicamente, n special estrogeni. Nivelul plasmatic de fT4 de asemeni rmne n limitele normei. Scderii conversiei periferice T4 n T3 ca urmare a blocrii enzimei 5-deiodaz de diferite preparate (Amiodaron, Propranolol, preparate perorale utilizate pentru colecistografie .a.) sau ca urmare a deficitului congenital al acestei enzime. n toate aceste situaii nivelul de T3 rmne n limitele normei, dar crete nivelul de T3 reversibil. Tratamentul Este chirurgical, cu nlturarea adenomului hipofizar. Preoperatoriu se vor administra ATS pn la eutiroidie. Administrarea ndelungat a ATS nu este preferabil din cauza persistenei evoluiei tireotropinomei pe fundalul eutiroidiei obinute. De regul, tratamentul cu beta adrenoblocante n monoterapie nu permite obinerea efectului dorit. Dac dimensiunile tireotropinomei depesc 10 mm (macroadenom), tratamentul chirurgical poate fi asociat cu tratamentul prin iradiere sau cu tratamentul medicamentos (analogi de Somatostatin ex. Octreotid). Utilizarea antagonitilor dopaminici i a Dexametazonei cu scop de blocare a secreiei TSHului s-a dovedit ineficient, uneori chiar cu amplificarea simptomelor de tireotoxicoz. De aceea utilizarea preparatelor din aceste grupe nu este indicat . Toi pacienii supui tratamentului radical n termen de cel mult 1 lun dup intervenia chirurgical sau dup iradiere vor fi consultai de endocrinolog, cu aprecierea nivelului seric al hormonilor glandelor endocrine periferice, pentru depistarea unei eventuale insuficiene adenohipofizare. De asemenea, se va efectua obligatoriu analiza general de urin aprecierea densitii urinare (i, la necesitate, analiza urinei dup Zimniki) pentru depistarea eventual a diabetului insipid.

40

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, SCR, 2010

Caseta 46. Manifestrile sindromului tumoral adenohipofizar Sunt variabile n funcie de: volumul tumorii, gradul de compresiune intra- sau extrahipofizar a tumorii. Tumoare intraselar: Microadenom clinic mut. Macroadenom: cefalee frontal, retroorbital, grea, vom. Tumoare extraselar: Expansiune n sinusul sfenoidal: epistaxis, scurgeri nazale de licvor, hemoptizii, meningit . Expansiune lateral spre sinusul cavernos: paralizia nervilor oculomotori III, IV, VI, exoftalmie unilateral. Expansiune superior prechiasmatic: hemianopsie bitemporal, anosmie, tulburri comportamentale, diabet insipid. Expansiune superior retrochiasmatic: sindrom neurohipotalamic (ventriculul III), hipertensiune intracranian (atingerea apeductului Sylvius, orificiului Monro), sindrom de trunchi cerebral. Expansiune superoposterolateral (temporal): crize convulsive, hemianopsie. C.2.2.8. Tireotoxicozele prin exces de TSH Tulburri de receptivitate. Sindromul Refetoff Este caracteristic prezena unui nivel ridicat (de la moderat pn la pronunat) a hormonului T3 i, concomitent, nivel ridicat de TSH ca urmare a rezistenei hipofizare fa de hormonii tiroidieni. Cauza rezistenei este o mutaie congenital a genei receptorului hormonilor tiroidieni. Face parte din grupul maladiilor cu transmitere autosomaldominant. Sindromul de rezisten la hormoni tiroidieni (SRHT) se manifest sub 2 forme: generalizat (sau periferic) i hipofizar (selectiv sau central), corespunztor crora tabloul clinic este foarte variat, de la hipotiroidie cu retard statural i intelectual, pn la tireotoxicoz. Gua se depisteaz la 3587% dintre copiii cu SRHT. Aproximativ la 30% se apreciaz un deficit ponderal, la 18% retard staturoponderal i la 29% reinerea vrstei osoase comparativ cu cea biologic i osteoporoz moderat. De asemenea, scderea pronunat a acuitii auditive s-a apreciat la 21% dintre pacienii examinai cu diagnosticul de SRHT. Semnele caracteristice pentru SRHT sunt: retard statural, talie joas, retard n dezvoltarea intelectual, index deczut al masei corporale n copilrie, prezena guei, tahicardie, fibrilaie atrial, insuficien cardiac, scderea acuitii auditive; frecvent otite, infecii nazofaringiene, n special n copilrie, osteopenie, nivel crescut al hormonilor tiroidieni liberi i nivel sporit al TSH-ului sau normal al TSH-ului, dar cu o activitate biologic nalt. Diagnostic: Diagnosticul de SRHT este dificil de stabilit cauza tabloului clinic variabil, de la hipotiroidie pn la tireotoxicoz i eutiroidie. La acelai pacient semnele sugestive fiecrei st ri funcionale tiroidiene pot fi nepermanente, manifestndu-se la diferite intervale de timp. Bolnavii cu forma central de SRHT se vor considera cei care prezint: Simptome clinice de tireotoxicoz i, n primul rnd, tahicardie. Gu. Nivel nalt att al hormonilor tiroidieni totali i liberi, ct i al TSH-ului. Lipsa scderii TSH drept rspuns la administrarea triiodtironinei. Lipsa markerilor autoimunitii tiroidiene, lipsa manifestrilor autoimune asociate GDT. Lipsa adenomului hipofizar la TC sau RMN. Nivel normal al proteinelor transportatoare de hormoni tiroidieni. Nivel normal al subunit ii alfa al TSH-ului. Creterea metabolismului bazal, creterea eliminrii hidroxiprolinei. Tratamentul:
41

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, SCR, 2010

Pacienii cu forma central a SRHT, de regul, nu necesit un tratament specific. Pentru micorarea manifestrilor tireotoxicozei, mai des se utilizeaz beta-blocante n doze moderate i hormoni tiroidieni T3 n doze de 2550 mcg/zi cteva luni. Tratament chirurgical pe hipofiz i radioterapia nu se recomand. Ar putea fi efective bromcriptina i sandostatina. C.2.2.9. Hipertiroidismul familial nonautoimun Este o form excepional de tireotoxicoz cauzat de mutaia genei receptorului TSH, cu efect activator. Este o patologie familial cu transmitere autosomal dominant. Corespunztor cauzei genetice, i, ca urmare, a activitii intrinsece a receptorului TSH, debutul bolii poate fi mai mult sau mai puin precoce. La scintigrafie glanda tiroid va fi hipertrofiat, cu fixarea preparatului radioizotop intens, omogen, difuz. Spre deosebire de GDT, cu care se impune n primul rnd diagnosticul diferenial din cauza similitudinii aparente, vor lipsi OAE, markerii autoimunitii tiroidiene att plasmatici (AntirTSH), ct i morfologici. Caracterul familial al hipertiroidiei fr anti-rTSH face sugestiv diagnosticul. Posibil exist varianta sporadic a acestei hiperplazii tiroidiene toxice, cu aceeai cauz genetic, ns fr caracter familial. D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOL Aparataj, utilaj: PR tonometru; stetoscop; glucometru; electrocardiograf; ecocardiograf cu Doppler; ultrasonograf cu Doppler; laborator clinic standard; laborator pentru determinarea hormonilor; exoftalmometru Hertel. Medicamente: antitiroidiene de sintez; hormoni tiroidieni; beta-blocante; preparate de iod; AINS; glucocorticoizi; sedative; diuretice; Personal: endocrinolog; oftalmolog; cardiolog; neurolog; nefrolog; ginecolog; neurochirurg;
42

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, SCR, 2010

Secia de endocrinologie

medic imagist; medic specialist n diagnostic funcional; medic de laborator; asistente medicale. Aparataj, utilaj: tonometru; stetoscop; glucometru; exoftalmometru Hertel electrocardiograf; Ecocardiograf cu Doppler; ultrasonograf cu Doppler; laborator clinic standard; laborator imunologic; laborator pentru dozarea hormonilor serici i a markerilor proceselor autoimune tiroidiene; secie Medicin nuclear pentru efectuarea RIC i a scintigrafiei glandei tiroide; serviciu morfologic cu citologie. Medicamente: antitiroidiene de sintez; hormoni tiroidieni; beta-blocante; preparate de iod; AINS; glucocorticoizi; sedative; diuretice; Personal: endocrinologi; medici specialiti n diagnostic funcional; medic de laborator; asistente medicale; acces la consultaii calificate (oftalmolog, cardiolog, neurolog, nefrolog, chirurg, neurochirurg). Aparataj, utilaj. tonometru; stetoscop; taliometru; glucometru; cntar; ciocna neurologic; oftalmoscop; exoftalmometru Hertel electrocardiograf portabil; ecocardiograf cu Doppler; ultrasonograf cu Doppler; laborator clinic standard;

43

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, SCR, 2010

laborator pentru determinarea hormonilor serici i a markerilor proceselor autoimune tiroidiene; secie Medicin nuclear pentru efectuarea RIC i a scintigrafiei glandei tiroide; serviciu morfologic cu citologie; complex RMN; tomograf computerizat spiralat; secie specializat pentru radioiodoterapie. Medicamente: antitiroidiene de sintez; hormoni tiroidieni; beta-blocante; glucocorticoizi; preparate de iod; AINS; sedative; diuretice. E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI
No 1. Scopul protocolului A spori proporia persoanelor din grupul de risc, crora li s-a efectuat screening-ul patologiei tiroidiene Msurarea atingerii scopului 1.1. Proporia persoanelor cu factori de risc crora pe parcursul unui an, li s-a efectuat screening-ul patologiei tiroidiene de ctre medicul de familie 1.2. Proporia persoanelor cu factori de risc crora pe parcursul unui an, li s-a efectuat screening-ul patologiei tiroidiene de ctre medicul endocrinolog 2. A spori proporia pacienilor depistai cu disfuncie tiroidian crora li s-a confirmat diagnosticul nozologic. A spori calitatea examinrii clinice i paraclinice a pacienilor cu tireotoxicoz 2.1. Proporia pacienilor depistai cu disfuncie tiroidian (tireotoxicoz) crora li s-a confirmat diagnosticul nozologic pe parcursul unui an 3.1Proporia pacienilor diagnosticai cu tireotoxicoz cu specificarea formei clinice care au fost examinai clinic i paraclinic conform recomandrilor PCN Tireotoxicoza n condiii Metoda de calcul a indicatorului Numrtor Numitor Numrul persoanelor Numrul total de cu factori de risc crora persoane cu factori li de risc de pe lista s-a efectuat screeningmedicului de familie ul patologiei tiroidiene pe parcursul ultimude ctre medicul de lui an familie pe parcursul ultimului an x 100 Numrul persoanelor Numrul total de cu factori de risc crora persoane cu factori li de risc care au fost s-a efectuat screeningconsultai de ctre ul patologiei tiroidiene medicul endocrinode ctre medicul endo- log pe parcursul ulcrinolog pe parcursul timului an (la adresaultimului an x 100 re pasi -v) Numrul pacienilor Numrul total de depistai cu disfuncie pacieni depistai cu tiroidian (tireotoxico- disfuncie tiroidian (tireotoxicoz) de pe z) crora li s-a conlista medicului de firmat diagnosticul nozologic pe parcursul familie pe parcursul ultimului an ultimului an Numrul pacienilor Numrul total de diagnosticai cu tireopacieni cu diagnostoxicoz cu specificaticul confirmat de rea formei clinice care tireotoxicoz cu speau fost examinai clinic cificarea formei clii paraclinic conform nice de pe lista merecomandrilor PCN dicului endocrinolog Tireotoxicoza n con- pe parcursul ultimu44

3.

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, SCR, 2010

No

Scopul protocolului

Msurarea atingerii scopului de ambulator pe parcursul unui an 3.2Proporia pacienilor diagnosticai cu tireotoxicoz cu specificarea formei clinice care au fost examinai clinic i paraclinic conform recomandrilor PCN Tireotoxicoza n condiii de staionar pe parcursul unui an 3.3Proporia pacienilor diagnosticai cu tireotoxicoz cu specificarea formei clinice care au fost examinai clinic i paraclinic conform recomandrilor PCN Tireotoxicoza n instituiile consultativ diagnostice republicane pe parcursul unui an

4.

5.

A spori proporia pacienilor cu diagnosticul stabilit de tireotoxicoz cu specificarea formei clinice, la care s-a obinut nivelul de compensare clinic i paraclinic (eutiroidie) A spori numrul de pacieni cu diagnosticul stabilit de tireotoxicoz cu specificarea formei clinice, crora li s-a modificat tactica de tratament dac n urma tratamentului precedent nu s-a obinut eutiroidia.

4.1. Proporia pacienilor cu diagnosticul stabilit de tireotoxicoz cu specificarea formei clinice, la care s-a obinut nivelul de compensare clinic i paraclinic (eutiroidie) pe parcursul unui an 5.1. Proporia pacienilor cu diagnosticul stabilit de tireotoxicoz cu specificarea formei clinice tratai, crora li s-a modificat tactica de tratament dac n urma tratamentului precedent nu s-a obinut eutiroidia pe parcursul unui an.

Metoda de calcul a indicatorului Numrtor Numitor diii de ambulator pe lui parcursul ultimului an an X 100 Numrul pacienilor Numrul total de diagnosticai cu tireopacieni cu diagnostoxicoz cu specificaticul confirmat de rea formei clinice care tireotoxicoz cu speau fost examinai clinic cificarea formei clii paraclinic conform nice spitalizai n recomandrilor PCN secia de profil (enTireotoxicoza n con- docrinologie) pe pardiii de staionar pe cursul ultimului an parcursul ultimului an X 100 Numrul pacienilor Numrul total de diagnosticai cu tireopacieni cu diagnostoxicoz cu specificaticul confirmat de rea formei clinice care tireotoxicoz cu speau fost examinai clinic cificarea formei clii paraclinic conform nice de pe lista merecomandrilor PCN dicului endocrinolog Tireotoxicoza n insti- pe parcursul ultimutuiile consultativ diag- lui nostice republicane pe an parcursul ultimului an X 100 Numrul pacienilor cu Numrul total de diagnosticul stabilit de pacieni cu diagnostireotoxicoz cu speci- ticul de tireotoxicoz ficarea formei clinice, cu specificarea forla care s-a obinut nive- mei clinice, care se lul de compensare cliafl la supravegherea nic i paraclinic medicului endocrino(eutiroidie) pe parcurlog pe parcursul ulsul ultimului an X 100 timului an Numrul pacienilor cu Numrul total de diagnosticul stabilit de pacieni cu diagnostireotoxicoz cu speci- ticul stabilit de tireoficarea formei clinice, toxicoz conform crora li s-a modificat patologiei de baz tactica de tratament care se afl la evidac n urma tratamen- dena medicului entului precedent nu s-a docrinolog pe parobinut eutiroidia pe cursul ultimului an parcursul ultimului an X 100

45

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, SCR, 2010

ANEXE Anexa 1. Evaluarea clinic a funciei tiroidiene Indexul NEWCASTLE pentru diagnosticul clinic al hipertiroidiei [7] Simptomul sau semnul Gradul Vrsta pacientului la debutul bolii 15 24 ani 25 34 ani 35 44 ani 45 54 ani > 55 ani Factor psihologic precipitant prezent absent Verificri frecvente prezent absent Anxietate anticipatorie prezent absent Apetit crescut prezent absent Gu (tiroid palpabil) prezent absent Suflu tiroidian prezent absent Exoftalmie prezent absent Retracie palpebral prezent absent Hiperchinezie prezent absent Tremurturi fine ale extremitilor prezent absent Puls (ritm) > 90/min 80 89/min. <79/min.
Scor: - 11 pn la + 23 = eutiroidie + 24 pn la + 39 = zon nesigur + 40 pn la + 80 = hipertiroidie Not! Persoanele cu scor cuprins ntre +24 i +39 necesit explorare paraclinic.

Scorul 0 +4 +8 + 12 + 16 -5 0 -3 0 -3 0 +5 0 +3 0 + 18 0 +9 0 +2 0 +4 0 +7 0 + 16 +8 0

Anexa 2. Ghid pentru diagnosticul GDT Indici 1. Clinici: Semne de tireotoxicoz: tahicardie, scdere ponderal, tremor al minilor, transpiraie; Mrirea difuz a glandei tiroide; Exoftalmie i/sau oftalmopatie specific. 2. De laborator: Nivel sporit al hormonilor tiroidieni fT4 i/sau fT3; Nivel sczut al TSH sub 0,1 U/ml; Prezena anticorpilor tireostimulatori (Anti-rTSH); Captarea crescut a iodului radioactiv de ctre tiroid (RIC, scintigrafie) Criterii 1. Diagnosticul de GDT este cert dac pacientul prezint cel puin unul din semnele clinice i toi patru indici de laborator.
46

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, SCR, 2010

2. Diagnosticul de GDT va fi probabil dac pacientul va prezenta cel puin unul din semnele clinice i primii 3 indici de laborator. 3. Diagnosticul va fi suspect dac pacientul va prezenta cel puin un semn clinic i primii doi indici de laborator. Nivelul sporit al fT4 de obicei este prezent cel puin 3 luni. Not 1. Nivelul sczut al colesterolului i valoarea majorat a fosfatazei alcaline se nregistreaz frecvent. 2. Exist cazuri rare cu fT3 nalt i fT4 normal. 3. La asocierea oftalmopatiei, titrului pozitiv al anticorpilor tireostimulatori cu nivel normal al fT4 i TSH se poate stabili diagnosticul de ,,Boal Graves eutiroid sau ,,Oftalmopatie eutiroid. 4. La pacienii vrstnici semnele i simptomele clinice, inclusiv mrirea glandei tiroide, pot fi incerte. 5. La copii se remarc: scderea reuitei colare, accelerarea creterii, nervozitate, nelinite .a. 6. Raportul fT3/fT4 este util pentru excluderea tiroiditei nedureroase. Anexa 3. Volumetria glandei tiroide Formula de calcul a volumului tiroidian ecografic [22]: Volum = [(L LD l LD G LD)] + [(L LS l LS G LS)] 0,479 Unde: L LD limea lobului drept l LD lungimea lobului drept G LD grosimea lobului drept L LS l imea lobului stng l LS lungimea lobului stng G LS grosimea lobului stng. 0,479 factor de corecie Conform normelor internaionale prin metoda ecografic se stabilete diagnosticul de gu dac volumul glandei tiroide depete la femei 18 ml, iar la brbai 25 ml. Tabelul 17. Volumul tiroidian (ml) normal la copii cu vrsta 6 15 ani din zone cu aport normal de iod [22]. Volumul glandei tiroide (ml) Vrsta Fete Biei 6 4,9 5,4 7 5,7 5,7 8 6,7 6,1 9 8,0 6,8 10 9,3 7,8 11 9,8 9,0 12 11,7 10,4 13 13,8 12,0 14 14,9 13,9 15 15,6 16,0

47

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, SCR, 2010

Anexa 4. Chestionar pentru evaluarea prezenei tireotoxicozei 1. Nume ______________ , vrsta ____________ 2. Avei frecvent unul din urmtoarele simptome? Da Palpitaii (bti neregulate ale inimii) Dificultate la adormire (insomnie) Oboseal Slbiciuni musculare Agitaie Irascibilitate Scaune frecvente (diaree) Scdere inexplicabil n greutate Apetit crescut Durere persistent n partea anterioar a gtului Senzaie de mrire a gtului Durere ocular sau vedere dubl Edemaierea sau protruzia globilor oculari Schimbarea aspectului feei Transpiraii Intolerana cldurii Tremor al minilor Pentru femei Da Menstruaii neregulate Menstruaii abundente Sarcin n ultimii 2 ani Avort n ultimii 2 ani Menopauz 3. Avei rude cu boli tiroidiene? Da Nu Dac da, indicai ce boal, dac o cunoatei: Funcie crescut a tiroidei Funcie sczut a tiroidei Nodul sau mrirea glandei tiroide Cancer tiroidian Boal tiroidian necunoscut Alt boal 4. Dvs. v tii cu boal tiroidian? Da Nu Nesigur Nu Nu

Dac da, indicai ce boal, dac o cunoatei: Funcie crescut a tiroidei Funcie sczut a tiroidei Nodul sau mrirea glandei tiroide Cancer tiroidian Boal tiroidian necunoscut Alt boal 5. n prezent urmai un tratament pentru afeciunea tiroidian?
48

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, SCR, 2010

Da Dac da, indicai: Hormoni tiroidieni (Levotiroxin) Antitiroidiene (Tiamazol) Altele

Nu

6. Ai primit tratament pentru afeciunea tiroidian n trecut? Da Nu Dac da, indicai: Hormoni tiroidieni (Levotiroxin) Antitiroidiene (Tiamazol) Intervenie chirurgical pe tiroid Terapie cu iod radioactiv Altele 7. Avei alte probleme de sntate? Mrirea tensiuni arteriale Boli de inim sau angin pectoral (dureri cardiace) 8. Indicai dac administrai unul din preparatele urmtoare: Preparate cu iod Litiu Amiodaron Expectorante 9. Suntei fumtor? Da 10. Suntei bolnav de boli ca: Vitiligo Diabet zaharat Anemie Hepatit Alergii cronice Insuficien corticosuprarenal primar Poliartrit Anexa 5. Formular de consultaie la medicul de familie pentru tireotoxicoz Pacient _____________________________ brbat/femeie; Anul naterii__________ Factori evaluai Data Data Palpitaii (da/nu, specificai) Tremor al minilor (da/nu, specificai) Tulburri de somn (da/nu, specificai) Diaree (da/nu, specificai) Discomfort, dureri oculare (da/nu, specificai) Fotofobie, diplopie (da/nu, specificai) Exoftalmie (da/nu, specificai) Alte acuze (da/nu, specificai) Greutatea Puls (frecvena, ritmicitatea) Tensiunea arterial sistolic i diastolic Examenul tiroidei (palpare cu aprecierea dimensiunilor, Nu

Data

49

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, SCR, 2010

prezenei nodulilor i auscultaie) Examenul ochilor Examenul pielii Examen neuro-psihic Analiza general a sngelui Analiza general a urinii Glicemia Colesterol Enzime hepatice Ureea, creatinina seric T4, TSH ECG Ecografia glandei tiroide Ecocardiografia Fumat (da/nu, specificai) Anexa 6. Informaie pentru pacient Acest ghid descrie asistena medical i tratamentul persoanelor cu tireotoxicoz n cadrul serviciului de sntate din Republica Moldova. Aici se explic indicaiile, adresate persoanelor cu tireotoxicoz, dar poate fi util i pentru familiile acestora i pentru cei care doresc s afle mai multe despre aceast afeciune. Ghidul v va ajuta s nelegei mai bine opiunile de ngrijire i tratament care trebuie s fie disponibile n Serviciul de Sntate. Nu sunt descrise n detaliu maladia n sine sau analizele i tratamentele necesare pentru aceasta. Aceste aspecte le putei discuta cu cadrele medicale, adic cu medicul de familie sau o asistent medical. n ghid vei gsi exemple de ntrebri pe care le putei adresa pentru a obine mai multe explicaii. Sunt prezentate, de asemenea, unele surse suplimentare de informaii i sprijin. Ce este glanda tiroid? Glanda tiroid este o gland endocrin, n form de fluture, localizat la baza gtului, naintea laringelui. Ea produce triiodtironina (T3) i tiroxina (T4), care regleaz energia organismului (aceasta uneori se numete metabolism), controleaz temperatura corpului, influeneaz ritmul cardiac i calcitonina, un hormon care regleaz cantitatea de calciu n organism. Funcia tiroidei este controlat de alta gland endocrin hipofiza localizat la baza creierului. Hipofiza produce hormonul de stimulare a tiroidei (TSH), care stimuleaz tiroida s produc T3 i T4. Secreia de TSH depinde de nivelul de tiroxin i triiodtironin din snge. Ce este hipertiroidismul i tireotoxicoza ? Tireotoxicoza este o afeciune care se caracterizeaz prin excesul de hormoni tiroidieni. Hipertiroidismul este starea n care tiroida este foarte activ i produce prea muli hormoni. Este mai frecvent la femei de vrsta 20 40 ani, dar i brbaii se pot mbolnvi. Cum vei recunoate tireotoxicoza? Vei suspecta tireotoxicoza dac sunt prezente semnele urmtoare: senzaie de cldur, transpiraie exagerat, slbiciune muscular, oboseal tahicardie (accelerare a btilor inimii), aritmie (tulburare a ritmului cardiac) sau palpitaii (bti de inim) tremor (tremurturi) ale minilor i degetelor scdere n greutate, chiar dac pofta de mncare va fi bun, sau chiar crescut scaune frecvente (diaree), iritabilitate, nervozitate, anxietate dereglarea menstruaiilor, infertilitate. alte semne pe care le putei avea sunt problemele de somn.
50

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, SCR, 2010

unii dintre pacieni observ ngroarea gtului (care se prezint sub forma unei umflturi la baza gtului), din cauza glandei tiroide mrite (gu), care poate crea i probleme la nghiire sau la respiraie. afectarea globilor oculari (exoftalmia (ieirea ochilor n afara orbitelor), ro eaa i umflarea ochilor, sensibilitatea mrit la lumin, vedere nceoat sau dubl (diplopie), inflamaie, paralizie a muchilor oculomotori) Dac nu v vei adresa la medicul endocrinolog, tireotoxicoza v va crea alte probleme de sntate. Una dintre ele este afectarea inimii cu bti neregulate de inim, dificultate la respiraie. La femeile cu tireotoxicoz vor apare probleme de meninere a sarcinii cu avorturi spontane sau chiar infertilitate. Femeile nsrcinate risc s nasc prematur sau s nasc copii cu greutate mic. O alt problem este afectarea oaselor cu risc mare de subiere a oaselor (osteoporoz) i fracturi. Care sunt cauzele tireotoxicozei? Cea mai frecvent cauz de tireotoxicoz este boala Graves-Basedow (Gua difuz toxic), n care sistemul imun atac glanda tiroid care se mrete i produce mai muli hormoni. n mod normal, anticorpii protejeaz organismul mpotriva virusurilor, bacteriilor i a altor substane strine care ptrund n organism. Dar n boala lui Basedow, anticorpii atac glanda tiroid. Cauzele acestei boli nu sunt cunoscute cu exactitate, dei factorii genetici sunt de obicei implicai. Apare la toate vrstele att la brbai, ct i la femei, fiind mai frecvent la femei cu vrsta de 20 50 ani cu prezena n familie a rudelor cu boli tiroidiene. Deseori se asociaz cu manifestri din partea ochilor: protruzia globilor oculari, edem periorbital, senzaie de hiperlcrimare, senzaie de nisip n ochi, (oftalmopatie autoimun endocrin). Alte cauze mai puin comune de tireotoxicoz, dar pe care trebuie s le cunoatei sunt: Nodulii tiroidieni formaiuni n glanda tiroid care pot secreta mai muli hormoni. Tiroidita subacut inflamaie dureroas a tiroidei produs de un virus. Tiroidita autoimun inflamaie nedureroas cauzat de infiltrarea limfocitelor (un tip celular sanguin) n tiroid. Tiroidita postpartum inflamaie tiroidian care apare dup sarcin. Adenomul este tumor benign, ce se dezvolt pe o gland, provocnd creterea dimensiunilor acesteia. Adenomul aprut ncepe s produc hormoni n exces. Glanda tiroid se poate inflama afeciune numit tiroidit. n acest caz, excesul de hormoni tiroidieni depozitai n glanda tiroid, se vars n fluxul sangvin. Tiroidita subacut , o form rar de tiroidit, provoac durere localizat la nivelul glandei tiroide. O alt form este nedureroas i survine dup natere tiroidita postpartum. Suprancrcarea cu iod este o alt cauz a hipertiroidismului. Aceasta apare n general la pacienii cu gu nodular (n special la vrstnici), crora li se administreaz medicamente care conin iod sau care efectuiaz investigaii radiologice cu substane de contrast cu coninut mare de iod. n acest caz, tireotoxicoza persist att timp ct excesul de iod rmne n circulaie. Cum se stabilete diagnosticul de tireotoxicoz? Examen fizic. Medicul v va examina acordnd atenie deosebit palprii glandei tiroide, examinrii ochilor, verific rii pulsului i tensiunii arteriale, preciznd prezena simptomelor i a istoricului medical personal i familial. Analizele de snge obligatorii pe care trebuie s le facei sunt dozarea hormonilor. Dac suferii de tireotoxicoz valoarea T4 i T3 va fi crescut, iar TSH-ul sczut. Uneori pentru a preciza cauza tireotoxicozei medicul va indica i dozarea anticorpilor. Medicul va efectua ecografia i scintigrafia tiroidei pentru a preciza dimensiunile, forma i prezena nodulilor. Pentru a stabili cauza bolii vei face examinarea radioizotopic a tiroidei pentru a demonstra ct iod capteaz tiroida. O captare nalt a iodului arat o funcie crescut a tiroidei, cauzat fie de boala lui Basedow, fie de un nodul tiroidian. Dac pacientul sufer de tireotoxicoz, dar iodul radioactiv este captat n cantiti mici de ctre glanda tiroid, este vorba de o inflamaie a acesteia (tiroidita).
51

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, SCR, 2010

Trebuie s informai medicul dac Dvs. sau membri ai familiei sufer de boli autoimune ca: diabet zaharat, anemie pernicioas, vitiligo. Cum se trateaz tireotoxicoza? Tratamentul depinde de boala ce st la baza tireotoxicozei, de vrsta Dvs., de starea general de sntate. Exist trei modaliti de tratament a tireotoxicozei: administrarea de antitiroidiene de sintez, tratamentul cu iod radioactiv i tratamentul chirurgical. Metodele de tratament existente: Medicamente antitiroidiene de sintez care blocheaz producia hormonilor tiroidieni. Se prefer Tiamazolul. Dar n perioada de sarcin i lactaie de elecie este Propiltiouracilul*. Aceste medicamente ajut s controlai boala, duc la ameliorarea semnelor i simptomelor la majoritatea pacienilor n trei sau patru sptmni. Cerei medicului Dvs. informaii despre contraindicaiile i reaciile adverse ale acestor medicamente, despre modul de administrare. Trebuie s tii c perioada de administrare a medicamentelor este lung , cel puin un an (n gua difuz toxic), timp n care la o treime din pacieni nu se nregistreaz nici o rentoarcere a semnelor. La indicaia medicului periodic vei verifica analiza general a sngelui, probele hepatice i hormonii tiroidieni. Nu ntrerupei desinestttor medicaia. Dac apar noi simptome, adresai-v medicului. Beta-blocantele (ca Propranolul) nu influeneaz hormonii tiroidieni, dar controleaz simptomele pe care le avei i anume pulsul rapid, tremorul, senzaia de fric. Terapia cu iod radioactiv const n administrarea pe cale oral a unei doze de iod radioactiv, care va fi absorbit de ctre tiroid, cauznd o reducere a dimensiunilor acesteia, dar i a simptomelor, de obicei n termen de trei pn la ase luni. Poate duce la vindecarea bolii, dar va induce i destrucia tiroidei. Vei fi obligat s administrai tablete cu hormoni tiroidieni pentru a asigura un nivel normal hormonal deoarece tiroxina nu mai este secretat de tiroid. Terapia cu iod radioactiv ar putea agrava oftalmopatia endocrin, dar aceasta va fi controlat de tratamentul cu glucocorticoizi. Tratamentul chirurgical presupune nlturarea unei pri din tiroid (tiroidectomie). Este o metod relativ bun de tratament, dar nelipsit de reacii adverse ca afectarea glandelor paratiroide (patru glande localizate n spatele tiroidei responsabile de controlul calciului n organism), instalarea hipotiroidiei (insuficiena hormonilor tiroidieni), afectarea corzilor vocale. n urma acestei operaii, un tratament cu levotiroxin este necesar pe toat durata vieii pentru a furniza organismului cantitatea necesar de hormoni tiroidieni. Dac i glandele paratiroide sunt excizate, pacientul va trebui s ia medicamente pentru a menine nivelul de calciu n limitele normei. Evitai eforturile fizice. Protejai ochii prin evitarea lucrului la calculator i privitul televizorului. Purtai ochelari. Fumatul, alcoolul, cafeaua v pot agrava starea, prin urmare trebuie excluse. Toate metodele de tratament au anumite riscuri. Dar medicul va stabili care metod de tratament este de elecie pentru Dvs. Stabilii un plan de vizite regulate la medic. Dac remarcai apariia a noi simptome sau agravarea strii nu ezitai s v adresai medicului.

Not * la data de 26 Iunie 2008 nu este nregistrat n RM

Unele sfaturi: Citii ntotdeauna prospectul medicamentelor i discutai cu medicul sau farmacistul nelmuririle pe care le avei. Dac trebuie s efectuai aceeai analiz (investigaie instrumental) de mai multe ori, adresaiv aceluiai laborator (secie diagnostic). Astfel, vei avea aceleai valori de referin pentru analiza de laborator recomandat. ncercai s aflai dac exist o asociaie a pacienilor cu boala Dvs. Dac nu, creai-o Dvs. O asociaie a pacienilor este un bun mijloc de a ntlni oameni cu aceeai suferin, de a nva s luptai mai uor cu boala i de a v face auzit vocea n faa autoritilor.
52

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, SCR, 2010

Organizai toate documentele medicale pe care le deinei n ordine cronologic (consultaii, analize, bilete de externare etc.) ntr-un dosar special, uor de gsit de ctre Dvs. i de citit de ctre medic. Dac suntei femeie i avei peste 50 de ani, discutai cu medicul Dvs. despre ce ar trebui s facei pentru depistarea i prevenia osteoporozei. Riscul de osteoporoz este mai mare la: femeile peste 50 de ani sau cu menopauz precoce, persoanele sedentare sau fumatori, sau cele care au primit un tratament pe termen lung cu preparate cortizonice. Cnd cumprai un aliment, obinuii-v s citii compoziia acestuia de pe etichet . Astfel ve i evita alimentele ce conin substane ce va pot duna. Renuna i la fumat! Este un gest simplu care salveaz viei! Abandonarea fumatului este obligatorie n special la pacienii cu afectarea ochilor. Indiferent ce vrst avei, dac nu ai fcut-o pn acum, facei un set complet de analize. Discutai cu medicul Dvs. care sunt analizele recomandate. Pstrai toate aceste analize ntr-un dosar special. Cnd avei o problem medical, consultai mai nti un medic. Nu v bazai pe sfaturi de la prieteni, informaii din reviste sau de la posturile de televiziune. Pstrai n permanen la Dvs. unul dintre biletele de ieire din spital sau o hrtie pe care s fie notate medicamentele pe care le folosii zilnic. Aceste date pot fi utile n cazul unei internri de urgen! Important de reinut: Gua difuz toxic n majoritatea cazurilor nu prezint dificulti de tratament, dac este rbdare att din partea pacientului, ct i a doctorului. Uneori pentru concretizarea diagnosticului, precizarea complicaiilor i bolilor asociate va fi necesar efectuarea unor investigaii speciale, consultaia altor specialiti. Tratamentul se menine pe o durat medie de 1,5 2 ani, cu variaii legate de doze i combinaia medicamentelor. Metoda cea mai bun de a avea rezultate favorabile este recomandarea terapeutic a medicului, eventual endocrinologului (nu a rudelor, vecinilor, altor cunotine, care au ,,aceeai boal). Meninerea legturii cu medicul curant este cheia succesului, pentru ca atitudinea i conducerea tratamentului s fie adaptat variatelor condiii prin care poate trece pacientul, astfel nct acesta s nu se simte fr "ieire" i s-i ating i inta propus: obinerea eutiroidiei (funciei normale a tiroidei). Controalele periodice la endocrinolog sunt eseniale pentru supravegherea evoluiei bolii, prevenirea eventualelor complicaii, cu efectuarea de teste pentru evaluarea eficacit ii tratamentului. Unele examinri vor fi necesar de repetat lunar (dozarea hormonilor serici) sau chiar mai frecvent (analiza sngelui la debutul tratamentului 1 dat la 10 zile). Urmai cu strictee tratamentul prescris de medicul Dvs. i informai-l n leg tur cu efectele acestuia! Administrarea medicamentului poate fi ntrerupt doar de medicul Dvs. Discutai despre tratamentul Dvs. la fiecare consultaie: Rugai medicul Dvs. s v scrie pentru fiecare medicament doza i cnd trebuie s-l administrai; Aducei medicamentele sau lista cu medicamentele pe care le administrai la fiecare control; Discutai despre influena medicamentelor asupra simptomelor; Dup control artai familiei Dvs. lista de medicamente pe care trebuie sa le administrai. Pstrai lista acas ntr-un loc unde oricine o poate gsi. Tratamentul chirurgical i radioterapia este posibil doar dup obinerea eutiroidiei (normalizarea funciei tiroidiene) prin mijloace medicamentoase. Evitai orice efort fizic i stresul pn la ameliorarea strii (cel puin 15 zile de la debut). Gua difuz toxic nu este neaprat o boal dramatic i invalidizant. Este o boal asupra creia putei aciona, dar numai prin urmrirea recomandrilor medicale primite i adoptarea unui mod de via sntos. Hipotiroidia, cu necesitatea administrrii de durat, uneori toat viaa a tratamentului de substituie cu tiroidiene, nu se consider att complicaie a tratamentului chirurgical sau prin radioterapie, ct scopul acestora. Dup tratament chirurgical se va face obligatoriu examen histologic. Diagnosticul de cancer se pune doar dup examenul microscopic.
53

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, SCR, 2010

Oftalmopatia autoimun endocrin (afectarea ochilor) decurge independent de evoluia GDT, poate persista sau chiar se poate agrava dup dispariia tireotoxicozei. Uneori poate apare dup tratament prin radioterapie sau poate progresa dup tratament chirurgical. Analize: Analizele medicale reprezint o varietate de metode biochimice, imunologice, etc. care dau informaii despre starea organismului (funcionarea lui normal sau patologic). Analizele se recolteaz de obicei dimineaa, ntre orele 8:00 - 10:30. Exist i excepii, aplicabile mai mult n spitale i mai puin n ambulator: n cazurile de urgen, n momentul apariiei strii de ru acut, pentru a orienta medicul curant sau pacientul, ctre serviciul medical cruia trebuie s i se adreseze. Analizele n ambulator, n general, se efectueaz la recomandarea medicului clinician (medic de familie, medic de specialitate) care, dup o prealabil consultaie, dorete s completeze informaiile despre starea de sntate a pacientului, pentru a fixa cea mai adecvat conduit terapeutic, tiut fiind faptul c mai multe boli pot avea semne clinice asemntoare. Sngele se recolteaz, de obicei, n spital sau policlinic. S-a demonstrat c unele analize sunt influenate de alimentaie, altele nu. Se recomand ca recoltarea sngelui s se fac pe nemncate. Seara se va mnca mai devreme i puin, fr grsimi, cci o alimentaie bogat n grsimi produce o tulbureal a serului, fenomen care poate falsifica rezultatele analizelor. Exist, de asemenea, o serie de medicamente care pot modifica analizele, i, pentru aceasta, trebuie ntrebat medicul care a recomandat medicaia, dac, n cazul efecturii analizelor, trebuie ntrerupt sau nu medicaia prescris. Analizele hormonilor tiroidieni pe parcursul tratamentului pentru evaluarea eficacit ii acestuia nu necesit ntreruperea tratamentului cu preparate antitiroidiene i tiroidiene. Doar atunci cnd se apreciaz fraciile libere (fT4 i fT3) nu se vor administrarea preparatele tiroidiene n ziua recolt rii sngelui. Pe parcursul sarcinii se va aprecia doar nivelul hormonilor tiroidieni liberi i TSH. Aprecierea hormonilor tiroidieni totali nu este informativ deoarece nivelul acestora este crescut pe parcursul sarcinii. Dac este necesar de efectuat scintigrafia glandei tiroide i urmai tratament cu tiroidiene, acestea trebuie ntrerupte cu cel puin 15 zile pna la investigaie. De asemeni scintigrafia nu se va efectua dac doza de ATS pe care o urmai va fi mare (mai mult de 10 mg pentru Tiamazol). Tireotoxicoza i sarcina n cadrul pregtirii pentru o viitoare sarcin este obligatorie i testarea funciei tiroidiene pentru a exclude o afeciune tiroidian care ar pune n pericol dezvoltarea ftului. Pentru dezvoltare copilul Dvs. are nevoie de nivel normal de hormoni tiroidieni materni. n primul trimestru de sarcin la ft nu funcioneaz glanda tiroid, necesarul de hormoni fiind asigurat de mam. Trebuie s tii c n timpul sarcinii glanda tiroid produce mai muli hormoni tiroidieni. Nu trebuie s v alarmeze rezultatele analizelor. Acesta este un alt motiv pentru care trebuie s consultai un medic endocrinolog, care va stabili dac modificrile sunt patologice sau doar trectoare i necesit doar urmrire n timp. Chiar dac vi s-a stabilit diagnosticul de tireotoxicoz sarcina nu este contraindicat , deoarece n prezent sunt metode conservative de tratament inofensive pentru ft. Dar att timp ct boala nu este compensat folosii anticoncepionale pn la stabilizarea st rii i apoi s evaluai posibilitatea unei sarcini. Discutai cu medicul despre metodele de contracepie, alegnd-o pe cea mai efectiv. Trebuie s fi i informat despre durata mare a terapiei (12 18 luni), cu amnarea sarcinii. Dac suferii de tireotoxicoz i dorii sarcina suntei obligat s v consultai cu medicul Dvs., pentru a putea planifica sarcina cu control adecvat al bolii pentru a preveni agravarea strii Dvs., dar i afectarea ftului. n timpul sarcinii suntei obligat s consultai medicul endocrinolog lunar, s efectuai analiza hormonilor tiroidieni lunar pentru a monitoriza permanent starea func ional a tiroidei. nrutirea strii sau apariia a noi semne necunoscute Dvs. impune o consultaie suplimentar fr amnare la medic.
54

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, SCR, 2010

Deci e necesar: S mergi la medic pentru o consultaie preconcepional (pn la sarcin). Cere s-i fie testat glanda tiroid (valorile TSH seric, T4, T3, si markerii anti-TG, anti-TPO). Dac eti deja insrcinat mergi la medic pe ct e posibil mai devreme. Raporteaz medicului toate simptomele noi aprute sau problemele, care te supar, aceti indici servesc ca un ajutor preios n stabilirea diagnosticului. Afl dac cineva din membrii familiei tale sufer sau au suferit de dereglri tiroidiene i pune medicul la curent cu acest fapt. Chiar dac rezultatele testrii nu indic schimbri patologice, fii precaut i primete necesarul de iod i vitamine, att pin la sarcin ct i pe parcursul ei. Daca i-a fost diagnosticat o hipertiroidie incepe tratamentul indicat imediat (chiar dac eti nsarcinat, preparatele indicate, de obicei, nu creeaz pericol pentru viitorul copil). Mergi la medic att de frecvent ct i se cere (monitorizarea riguroas asigur succesul tratamentului). Este util s testezi funcia tiroidei pe parcursul primului an dup nastere ( pentru excluderea aa numitei tireoidite postpartum). Cere ca copilul tu s fie testat la TSH seric pe parcursul lunii a doua de via (6-8 sptmni de la natere). Drepturile i obligaiunile pacienilor: Asistena medical de care trebuie s beneficiai Pacienii sunt ndreptai la asistena medical, att n unit ile ambulatorii, ct i n unit ile cu paturi, modul de adresabilitate, cheltuielile de asisten fiind cele stabilite de regulamentul de funcionare. Tratamentul i asistena medical de care beneficiai trebuie s ia n considerare severitatea tireotoxicozei, prezena complicaiilor i bolilor asociate. Pacientului i se garanteaz dreptul de a primi informaii ample i detaliate, n limbaj accesibil despre starea sntii tale, despre interveniile medicale preconizate, costul i eficiena acestora; despre consecinele refuzului tratamentului; despre rezultatele tratamentului. Ca beneficiari ai actului medical, pacienii trebuie sa respecte normele de comportare n unitile sanitare, dup cum urmeaz: In ambulator : Pacienii au acces n ambulator prin prezentarea directa la medicul specialist, sau cu bilet de trimitere de la medicul de familie, sau cu bilet de trimitere de la un alt medic specialist. Pacienii trebuie s respecte ordinea de prezentare la medic, s atepte chemarea n cabinet. Pacienii trebuie s respecte ordinea, curenia i linitea n slile de ateptare. Murdrirea pereilor, degradarea mobilierului din slile de ateptare, distrugerea de instalaii sanitare ale spitalului sunt acte reprobabile a cror comitere trebuie evitat. In unitile cu paturi: Accesul se face cu bilet de trimitere, fiind admii ca nsoitori la internare maxim 2 persoane; Bolnavii internai sunt obligai s poarte pe toata durata internrii inuta de spital; Este interzis circulaia bolnavilor n alte secii dect dup ndreptare; Bolnavii internai nu pot prsi unitatea n inuta de spital, fiind interzisa circulaia pe strzi sau n parcuri n astfel de inut; Este interzis consumul de alcool si fumatul in incinta spitalului; Bolnavii sunt datori sa respecte unitatea sanitara i pe ceilali pacieni, n care sens se vor abine de la tulburarea linitii, de la producerea de murdrie sau degradare a bunurilor spitalului; S respecte regulamentul de ordine interioar a spitalului; Introducerea n incinta spitalului de aparaturi audio-video este permis numai cu acordul efului de secie; Sanciuni aplicabile. nclcarea regulilor mai sus enunate poate duce la urmtoarele sanciuni: In ambulatoriu: Refuzul consultrii persoanelor nedisciplinate, cu excepia cazurilor de urgent;
55

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, SCR, 2010

Recuperarea pagubelor materiale pricinuite de pacieni, prin anchetarea de ctre serviciu financiar a contravalorii pagubei sau prin aciuni civile n dezdunare. n aceste situaii bolnavului i se iau datele personale, domiciliul i se nainteaz referatul asupra celor comise conducerii spitalului pentru msuri de rigoare; Rspund de cele amintite medicul ef i asistena ef. In seciile cu paturi: Interzicerea accesului vizitatorilor nedisciplinai sau evacuarea acestora din unitate; Interzicerea vizitei la un anumit bolnav; Externarea nainte de termen, fr a se pune n pericol viaa pacientului; Recuperarea de la bolnav a pagubelor materiale produse; Rspund de aceste msuri medicul ef de secie, asistenta ef i serviciul de paz.
BIBLIOGRAFIE 1. American association of clinical endocrinologists. Medical guidelines for clinical practice for the evaluation and treatment of hyperthyroidism and hypothyroidism. Endocrine practice vol 8 N 6 November/December 2002. 2. Anestiadi Z. Epidemiologia patologiei glandei tiroide n Republica Moldova. Arta Medica. Ediie special. Decembrie 2007: 263-264 3. Chanson P., Young J. Endocrinologie. Doin editeurs. Paris. 2002. 4. Corenblum D. Thyroid Regulation and Dysfunction in the Pregnant Patient. Thyroid disease manager. 2007 5. DeGroot L. The Thyroid and its Diseases. 2003. 6. Endocrinologie clinic. Curs de prelegeri. Medicina. Chiinu 2004. 7. Eusebie Zbranca. Ghid de diagnostic i tratament n bolile endocrine. Polirom 2007. 8. Gharib H., Tuttle M., Baskin H., Fish L., Singer P., McDermott M., Consensus statement: Subclinical Thyroid Dysfunction: A Joint Statement on Management from the American Association of Clinical Endocrinologists, the American Thyroid Association, and The Endocrine Society. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2005, vol. 90(1), p. 581-585 9. Ginsberg J. Diagnosis and management of Graves`disease. Review. Synthese. Canadian Medial Association J. 2003; 168(5); p. 575-585 10. Harrison. Principiile medicinii interne. Teora 2003 11. Ladenson P., Singer P., Ain K., Bagchi N., Bigos S., Levy E., Smith S., Daniels G., Cohen H. American Thyroid Association guidelines for detection of thyroid dysfunction. Arch Intern Med 2000 vol. 160, p. 1573-1575 12. Mestman JH. Hyperthyroidism in pregnancy. Clin Endocrinol Metab. Jun 2004; 18(2): p. 267-288 13. Perlemuter L., Thomas J.-L., Endocrinologie. Masson, Paris 2003 14. Roth M., Gurney C., Mountjoy CQ. The Newcastle rating scales. Acta Psychiatr Scand Suppl. 1983; vol.310: 4254. 15. U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF). Screening for Thyroid Disease: Recommendation Statement. Ann Intern Med 2004; 140:125-7 16. U.S. Preventive Services Task Force Guide to clinical preventive service. 3ed ed. Rochville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality 2002 17. Weetman AP. Graves' disease. N Engl J Med. Oct 26 2000; 343(17): p. 1236-1248 18. Wiersinga WM, Perros P, Kahaly GJ, et al. Clinical assessment of patients with Graves orbitopathy: the European Group on Garves Orbitopathy recommendations to generalists, specialists and clinical researchers. European Journal of Endocrinology 2006; 155; p. 387389. 19. ., ., . (). 2002. 20. . . 2000. 21. ., ., ., . . .2004 22. ., A., B. 2000. 23. . . . . 2000 24. . . . 1999. 25. ., ., . . 2005. 26. . . .2003

56