Sunteți pe pagina 1din 18

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE FACULTATEA DE MEDICIN

TEZA DE DOCTORAT

CORELAII NTRE ASPECTELE MICROSCOPICE I MACROSCOPICE ALE MUCOASEI BUCALE I FLORA MICROBIAN LA PACIENII CU PARODONTOPATII I DIABET ZAHARAT

- REZUMAT -

CONDUCTOR TIINIFIC: Prof. univ. dr. LAURENIU MOGOANT

DOCTORAND: Georgiana-Cristiana TOMA (CAMEN)

CRAIOVA 2012

CUPRINS

INTRODUCERE CONSIDERAII GENERALE Capitolul I Histologia cavitii bucale. Capitolul I Aspecte microbiologice privind biocenoza cavitii orale. Capitolul III Diabetul zaharat. Complicaiile bolii. CONTRIBUII PERSONALE Studiul microbiologic al florei microbiene la pacienii cu

Capitolul IV

parodontopatii i diabet zaharat I. Introducere II. Material i metod III. Rezultatele studiului microbiologic IV. Discuii Capitolul V diabet zaharat I. Introducere II. Material i metod III. Rezultatele studiului histologic IV.Discutii Capitolul VI Studiul imunohistochimic al parodontopatiilor la pacienii cu diabet zaharat I. Introducere II. Material i metod III. Rezultate IV. Discuii Capitolul VII Concluzii Bibliografie studiul histologic al parodontopatiilor la pacienii cu

INTRODUCERE

Problematica bolii monografii i lucrri.

parodontale este complex i pe larg descris n numeroase tratate,

Boala parodontal, una dintre cele mai frecvente probleme de sntate oral, reprezint n ultimul timp una dintre principalele preocupri ale medicilor stomatologi. Suferinele parodondale depind de boala specific, factorii generali i locali, dar i de rspunsul individual. Studiile epidemiologice au scos n eviden faptul c afectarea parodontal este mai accentuat la pacienii cu afeciuni sistemice, care determin scderea capacitii organismului de aprare, dar n acelai timp favorizeaz i evoluia distrofiilor parodontale.La ora actual printre factorii generali de risc pentru apariia i evoluia bolii parodontale se numr: fumatul, vrsta naintat, factorii genetici, dar i boli sistemice ca diabetul, infecia HIV. Descoperirile recente au scos la iveal relaia de necontestat dintre diabet i boala parodontal. Se tie c, boala parodontala este responsabila de distrugerea esuturilor conjunctive care susin dintele n alveol, iar diabetul nseamn utilizarea neadecvat a zaharurilor (determinnd scderea rspunsului imun la infecii, creterea vscozitii sanguine, hipoxie tisular, etc.). Dei boala parodontal i diabetul au determinism diferit ele se agraveaz reciproc prin mecanisme imuno-biochimice. Lucrarea de fa i propune s sublinieze necesitatea stabilirii unei conduite de colaborare interdisciplinar ntre medicii stomatologi pe de o parte i medicii specialiti (diabetologi, interniti, endocrinologi, medici de laborator) pe de alta, n depistarea precoce a persoanelor posibil suferind de diabet. Avnd n vedere interrelaia dintre diabet-sntate oral-boal parodontal lucrarea i-a concentrat atenia spre prevenirea acestor maladii i a complicaiilor prin realizarea unui screening uor de aplicat chiar la nivelul cabinetului medicului stomatolog. Boala parodontal reprezentnd o afeciune cu un impact mare n populaie (mai ales aduli i vrstnici) este responsabil de durere, dezechilibre dento-maxilare i n final determin pierderea dinilor. Creterea speranei la via datorat evoluiei societii a atras dup sine i expunerea pe termen mai mare la aciunea nociv a medicamentelor sau la agresiunea microbian i a factorilor de risc, precum i la escaladarea unor boli cronice, generale cum ar fi diabetul. OMS raporteaz n 2000 aproape 117 milioane de diabetici n lume i peste 1 milion n Romnia (statisticile OMS prevd pentru 2030 peste 370 milioane n lume i aproximativ 1,8 milioane n Romnia).

Observaiile clinice i epidemiologice au demonstrat c inflamaiile i sngerrile gingivale sunt mai frecvente la pacienii care au asociat diabetul, comparativ cu ne -diabeticii (la factori determinani sau favorizani similari). Diabetul zaharat este cea mai rspndit boal metabolic ce afecteaz deopotriv metabolismul lipidic, proteic, carbohidrailor, mineralelor. Dezechilibrul glicemiei determin afectarea tutur or organelor (rinichi, inim vase sanguine, nervi, ochi, etc.). Aproximativ 50% din indivizi nu sunt contienti de afectarea lor. Diabetul este o boal metabolic cu evoluie cronic, transmis genetic sau ctigat n cursul vieii, caracterizat prin tulburarea metabolismului glucidic (hiperglicemie cu/fr glicozurie) nsoit pe plan secundar de perturbri ale metabolismului lipidic i proteic. Aceste modificri metabolice se datoresc absenei absolute sau relative de insulin, iar clinic bolnavul prezint triada caracteristic: polidipsie, polifagie, poliurie. Este binecunoscut faptul c diabeticul poate fi considerat, atta timp ct nu are complicaii, un subiect sntos cruia i lipsete insulina.Bolnavii cu diabet zaharat au o susceptibilitate crescut la infecii locale i generale. S-a acceptat unamim ideea c la baza etiopatologiei diabetului se afl factorii ereditari (prezena la pacienii insulinodependeni a antigenelor HLA -B8 si DW3 sau anticorpilor anticelule insulare) n corelaie cu factorii din mediu. Studiile au evideniat perturbri ale proprietilor granulocitelor privind chemotactismul, aderena, diapedeza, funciei fagocitare mai ales bactericide, deprimarea profund a transformrii blastice a limfocitelor, dar i defecte ale unor enzime din metabolismul purinelor (scdere a ectopurin-5-nucleotidazei). Complicaiile cronice datorate deechilibrrilor metabolice din boala diabetic cele mai importante se datoreaz tulburrilor microangiopatice (retiniene, renale, neurologice), lezi unea caracteristic fiind ngroarea membranei bazale a epiteliului vascular. Glicoproteinele, constitueni de baz ai membranelor bazale sunt responsabile alturi de fibrinogenul crescut de mrirea vscozitii sanguine (element important n patogenia retinopatiei i glomerulosclerozei diabetice) i n acelai timp de scderea fluxului sanguin n vase mici. Primele III capitole dedicate partii generale a tezei de doctorat nu se regasesc in rezumatul de fata considerand mai reprezentativa trecerea in revista a ultimelor IV capitole si anume capitolele de contributie personala.

STUDIUL MICROBIOLOGIC AL FLOREI MICROBIENE LA PACIENII CU PARODONTOPATII SI DIABET ZAHARAT


I. INTRODUCERE

Tegumentele i parte din mucoasele care captuesc cavitile naturale ale organismului sunt constant populate cu microorganisme care alctuiesc ceea ce numim flora normala rezident si flotant. Orice microorganism poate ajunge pe inveliurile corpului, dar supravieuiesc numai acelea care gasesc condiii de dezvoltare i care, neagresive sau mai puin agresive, nu-i desfiineaza gazda. Inc din primele 24 ore dup natere, speciile care populez mucoasa bucal sunt streptococii viridans (facultativ anaerobi) care vor domina toat viaa, urmai indeaproape de Bifidobacterium bifidium si Lactobacilus acidophilus (microaerofili), de bacili gram-negativi din familia Bacteroidaceae si spirochete (anaerobi). Intr-un studiu realizat de Pasteur preciza ipoteza ca flora normal este esenial pentru viaa, apoi civa ani mai trziu ipoteza lui a fost testat i demonstrat ca este fals de catre Reyniers i colaboratorii la Laboratorul Labound, Universitatea Notre Dame, care au demontrat statusul germenilor liberi poate fi meninut la succesive generaii la animalele de laborator. [149]

II.MATERIAL SI METOD
Cercetarea s-a realizat pe un lot de 46 pacieni (dintre care 38 pacieni diabetici spitalizai n Clinica de Diabet si Boli de Nutriie, Spitalul Universitar de Urgen, Craiova i 8 pacieni folosii ca lot martor din Clinica de Chirurgie Buco-Maxilo-Facial, Spitalul Universitar de Urgen, Craiova). Pentru identificarea florei anaerobe la pacienii cu parodontopatii din diabet zaharat am folosit sistemul API 20A care ne d posibiliatea identificrii rapide, cu ajutorul a 21 teste biochimice. Diagnosticul de laborator al bacteriilor anaerobe const din mai multe etape: 1. Recoltarea probelor 2. Izolarea bacteriilor 3. Identificarea examenul direct, izolarea in cultura pura necesar identificarii, identifiacarea bacteriilor anaerobe folosind trusa API 20A. Pentru utilizarea trusei API 20A trebuie efectuate i alte teste, cum sunt morfologia cultural i microscopica, rezultate obinute folosind la confirmarea sau identificarea complet.

II.

REZULTATELE STUDIULUI MICROBIOLOGIC

n urma cercetrii celor 46 pacieni (38 pacieni diabetici si lotul martor avnd 8 pacieni) am obinut urmatoarele rezultate in funcie de fiecare etap a diagnosticului de laborator, am ncadrat toate cele 38 de cazuri n trei forme clinice de baz: gingivit cronic (41% dintre pacienti), parodontit marginal cronic superficial (PMCS) 26% dintre pacienti i parodontit marginal cronic profund (PMCP) 33% pacienti. La o mare parte dintre bolnavi, boala diabetica duce in timp la aa numitele complicaii tardive. n timp ce unii diabetici nu ajung niciodat la astfel de complicaii, alii le dezvolt devreme. n medie ,

complicatiile tardive se manifest la interval de 15-20 de ani dupa apariia hiperglicemiei manifeste. Unii pacieni pot prezenta mai multe complicatii simultan. n studiul nostru cel mai mare procent de cazuri diabetice (57%) au fost cele de tip II.

Bacterii identificate prin sistemul API 20 A Streptocccus intermedius Actinomyces istraelli Streptococcus constelatus Gemella morbilorum Prevotella melaninogenica Prevotella oralis

Procentul pacienior identificai din lotul patologic 26% ( 10 pacieni ) 13% ( 5 pacieni ) - bacil G+ 13% ( 5 pacieni ) 26% ( 10 pacieni ) 11% ( 4 pacieni )- bacil G11% ( 4 pacieni )- bacil G-

n urma testrii bacteriologice la ntreg lotul de pacieni luat n studiu, distribuia cazurilor dup bacteriile parodonto-patogene decelate la nivelul antului gingival, a fost astfel: Asocierea diabetului zaharat i a bolilor parodontale (cum ar fi gingivita si parodontoza), a primit cea mai mare atenie n ultimii 20 de ani. n plus fa de gingivita si parodontoza, Ship (2003) enumer cariile dentare, disfuncii salivare, boli ale mucoasei bucale, infecii orale cum ar fi candidoza, tulburri ale gustului i alte tulburri neurosenzoriale. [157] Pe de alt parte, studii prospective au artat c PD la pacienii cu diabet zaharat poate fi asociat cu un control metabolic mai prost al diabetului zaharat i cu un numr de complicaii cronice diabetice mai mare [178, 174]. A fost sugerat faptul c tratamentul adecvat al bolii parodontale la pacienii cu diabet zaharat poate fi benefic n reducerea complicaiilor diabetice [9, 107, 126]. Odat ce s-a recunoscut c boala parodontal este mai rspndit i mai sever la persoanele cu diabet zaharat dect la persoanele fr diabet, cercettorii au cutat mecanismele biologice specifice pentru a explica asocierea dintre cele dou afeciuni. Se consider c diabetul favorizeaz apariia parodontopatiei printr-un rspuns inflamator exagerat la microflora parodontal. n general, microflora subgingival la pacienii cu parodontit care au diabet zaharat este echivalent cu cea observat la pacienii cu parodontit care nu au diabet [42, 90]. Noi considerm c inflamaia, indiferent de locul unde apare, este un rspuns local al gazdei la injuria tisular, ca o reacie la invazia materialului microbian, ct i la stimuli chimici i/sau fizici. Fr s se in cont de agentul agresor, inflamaia este caracterizat, n forma ei acut, de semne clasice de roea, temperatur, transpiraii i durere. Aceste modificri tisulare vizibile i la nivelul

parodoniului, sunt rezultatul unor serii complexe de evenimente care pot fi detectate microscopic i funcional, i includ: - vasodilataie cu permeabilitate vascular i fux sangvin crescute; - exudat lichidian; - migrare leucocitar n spaiile extravasculare. Rspndirea rspunsului inflamator ntr-o arie tisular mai larg este propagat i amplificat de un numr de mediatori chimici endogeni. Histamina, prostaglandinele (PG), leucotrienele i citokinele se numr printre substanele care mediaz schimbrile de flux sangvin, cresc aderena leucocitelor circulante la endoteliul vascular i iniiaz migrarea leucocitelor n esuturi. La aceste elemente de risc n apariia bolii parodontale se mai adaug altele, dintre care placa bacterian deine un rol foarte mare. Studiile pe om i animal arat c prima cauz n declanarea parodontopatiilor o reprezint placa bacterian, care este aderent de suprafaa dinilor i care nu poate fi ndeprtat prin jet de ap sau simpla cltire. Dup localizare, exist o plac supragingival care ader de suprafaa dinilor n imediata vecintate a marginii gingivale libere i plac subgingival situat n anul gingival, pn n zona jonciunii gingivo-dentare.

Nivelul ridicat al acceptrii al acestei metode a identificat speciile de Streptococcus anginosus (83%), i tot un nivel ridicat (76%) a fost realizat la identificarea Streptococcus constellatus i Streptococcus intermedius. Senzitivitatea metodei realizat prin sistemul comercial comparand cu metoda genotipica a fost de 76 %, si de 57,5 % pentru Streptococcus intermedius. [96].

Bacterii identificate prin sistemul API 20 A Streptocccus intermedius Actinomyces istraelli Streptococcus constelatus Gemella morbilorum Prevotella melaninogenica Prevotella oralis

Descriere Coci gram-pozitivi, facultativ anaerobi Bacil gram-pozitiv, anaerobi Coci gram-pozitivi, facultativ anaerobi Coci inruditi cu streptococcii Bacil gram-negativi, anaerobi Bacil gram-negativi, anaerobi

STUDIUL HISTOLOGIC AL PARODONTOPATIILOR LA PACIENII CU DIABET ZAHARAT


I. INTRODUCERE
Diabetul zaharat este una dintre cele mai rspndite boli cronice, netransmisibile i cea mai frecvent boal endocrin. Se caracterizeaz prin tulburri ale ntregului metabolism, n special ale metabolismului glucidelor i prin complicaii care afecteaz ochii, rinichii, nervii si vasele de snge. Prin frecventa sa, diabetul zaharat intra n categoria aa-numitelor boli cronice ale civilizaiei. Pe ct de simpl pare astzi determinarea nivelului glicemiei, pe att de dificil este totui determinarea prevalentei diabetului zaharat la o anumit populaie. Acest lucru se datoreaz n mare msura faptului ca standardele de diagnosticare ale bolii nu sunt nc uniform aplicate. Se estimeaz c circa 2-6% din populaia Europei Occidentale si a Americii de Nord sufer de aceast boal. i mai alarmant este faptul c aproape o treime dintre aceti oameni nu sunt contieni de existenta bolii. Statisticile centralizate de Organizaia Mondiala a Sntii artau c, n anul 2000, existau n Romania mai mult de un milion de diabetici i se estimeaz c pn n 2030 numrul lor se va dubla.

II. MATERIAL I METODE


Materialul histologic studiat n prezenta tez de doctorat a fost reprezentat de fragmente de parodoniu recoltate de la un numr de 46 pacieni diagnosticai clinic i paraclinic cu diabet zaharat i cu afeciuni inflamatorii ale parodoniului. Cu ocazia efecturii unor tratamente chirurgicale, am recoltat mici fragmente de parodoniu, dup informarea prealabil a pacienilor care au fost imediat supuse unor operaii pregatitaore n vederea efecturii studiilor de microscopie. Astfel, materialul biologic recoltat a fost imediat pus n soluie fixatoare de formol neutru 10% i timp de 24 de ore i prelucrat n tehnica histologic clasic.

B. Metodele de HISTOLOGIE utilizate


Materialul biologic, respectiv fragmentele de parodoniu, au fost prelucrate n continuare n tehnica histologic clasic pentru includerea la parafin, tehnic care ne-a permis efectuarea unor seciuni seriate de 3-5 grosime ce pot fi colorate i studiate optim la microscopul optic.

III.

REZULTATELE STUDIULUI HISTOLOGIC

Aa cum se cunoate, periodoniu de nveli este o varietate a mucoasei orale fiind constituit dintr-un epiteliu pavimentos stratificat de tip malpighian fr keratinizare i un corion papilar bogat n fibre de colagen, unite printr-o membran bazal. La lotul de bolnavi investigat, s-au observat modificri histologice att la nivelul epiteliului gingival ct i la nivelul corionului. Modificrile histologice nu s -au corelat cu valorile glicemiei ci sau corelat mai bine cu vechimea diabetului i cu starea de igien a mucoasei orale.

Necroza epiteliului de acoperire a fost nsoit i de distrugerea membranei bazale i a vaselor superficiale ceea ce a dus la apariia unor microhemoragii, astfel c esutul conjunctiv subiacent a venit n contact direct cu mediul oral. Necroza epiteliului de suprafa poate fi consecina exacerbrii florei microbiene din cavitatea oral, deoarece este cunoscut faptul c la pacienii diabetici care rspund greu la tratament, excesul de glucoz permite dezvoltarea exagerat a florei microbiene. La nivelul corionului am semnalat modificri profunde, de amploare mult mai mare dect la nivelul epiteliului, prezente la toi pacienii cu diabet zaharat. esutul conjunctiv periodontal a fost sediul unui proces inflamator cronic, de intensitate variabil de la un caz la altul i chiar de la o zon la alta la acelai caz. Considerm c procesul inflamator parodontal a fost declanat de ptrunderea florei microbiene din cavitatea oral la nivelul parodoniului ca urmare a condiiilor particulare create de excesul de glucoz sau de metaboliii rezultai din metabolizarea incomplet a acesteia. Dintre celulele aparinnd sistemului imunitar, cele mai numeroase au fost limfocite. Aceste celule au fost identificate dup caracterele celulare. Sunt celule de form sferic, lipsite de granulaii specifice n citoplasm. Nucleul este voluminos, ovalar, hipercrom i nesegmentat, ocupnd cea mai mare parte a celulei, intens bazofil, relativ omogen colorat (ca o pat de cerneal) datorit coninutului mare de heterocromatin. n nucleu se poate observa uneori prezena unui nucleol. Citoplasma este intens bazofil, redus cantitativ, dispus sub forma unui inel sau a unei semilune la periferia nucleului. Procesul inflamator cronic de la nivelul parodoniului, dei are rol de a restaura integritatea structural i funcional local, de a pstra homeostazia aparatului dentomaxilar, prin intensitatea sa i prin unii mediatori ai inflamaiei eliberai local, n special metaloproteinaze, poate deveni un proces agravant al leziunii parodontale. IV. DISCUII La persoanele cu diabet zaharat au fost raportate o serie de tipuri de leziuni ale mucoasei bucale, inclusiv lichen plan i stomatita recurent aftoas. Nu toate rezultatele studiului au artat aceast asociere dei aceste tulburri sunt relativ frecvente i sunt adesea observate la pacienii care nu au diabet. n contrast, candidoz oral a fost o constatare mai consistent la pacienii cu diabet [65]. Candidoza oral este o manifestare a unui status imunocompromis i a unei reduceri a fluxului salivar. De asemenea, rspunsul imun este deficitar la aceti pacieni [162], cu o cretere de interleukinele, cum ar fi IL-6 i IL-1, mpreun cu factorul alfa de necroz tumoral (TNF) i prostaglandin E2 (PGE2). Unii autori consider c aceti factori ar putea aciona prin stimularea rspunsului inflamator parodontal. [150] Cert este c n timpul evoluiei bolii parodontale, bacteriile invadeaz nveliul epitelial al gingiei i apoi esutul conjunctiv. Aceast invazie a fost demonstrat n gingivitele acute ulcero necrotice, periodontitele juvenile localizate, periodontitele rapid progresive ale adultului i la copii cu

sindrom Papillon-Lefevre asociat periodontopatiilor. Folosind criterii morfologice sau coloraii cu anticorpi fluoresceni, au fost identificai n aceste esuturi urmtoarele tipuri de germeni: spirochete, Actinobacilus actinomicetes, bacteroides gingivalis, Bacteroides intermedius, specii de Actinomices, Fusobacterii nucleate, i Micoplasme. Studii recente de microscopie optic, microscopie electronic i bacteriologie, au demonstrat c invazia i prezena bacteriilor n cement i n dentina radicular a dinilor cu boal periodontal. Bacteriile pot fi prezente n dentin i chiar n pulpa dentar .

STUDIUL IMUNOHISTOCHIMIC AL PARODONTOPATIILOR LA PACIENII CU DIABET ZAHARAT


I. INTRODUCERE n ultimii 30 de ani, tehnicile microscopice de imunohistochimie au adus date extrem de valoroase n diagnosticul pozitiv i diferenial al diverselor stri patologice, n special n domeniul oncologiei. Imunohistochimia (IHC) este utilizat pentru identificare celulelor, a organitelor infracelulare, a activitii enzimatice a receptorilor celulari sau chiar a unor elemente biochimice, numite generic antigene celulare i tisulare. Toate tehnicile de IHC se bazeaz pe interaciunea specific dintre un antigen i anticorpul complementar. Imunohistochimia reprezint o posibilitate de a completa diagnosticul histopatologic, dar nu reprezint un diagnostic n sine. n ultimii ani, n ntreaga lume, tehnicile de imunohistochimie sunt larg utilizate n stabilirea unui diagnostic pozitiv i diferenial al unor leziuni, n stabilirea etiologiei sau histogenezei unor celule, n diagnosticul metastazelor cu origine primar necunoscut, n studii de embriologie, de medicin legal, etc. n vederea nceperii secvenelor de imunohistochimie, seciunile au fost nti deparafinate n trei bi succesive de xilen (cte 15 minute n fiecare) i apoi rehidratate prin splare n alcoolu ri de concentraie descrescnd (100%, 70%, 50%, cte 15 minute fiecare). n final seciunile au fost aduse n ap distilat pentru a nltura de pe seciunea histologic orice urm de alcool. Tehnica de imunohistochimie propriu-zis a cuprins un algoritm standard, cu unele variaii n funcie de anticorpii folosii.

III. REZULTATE Studiul imunohistochimic al reaciei imune n leziunile parodontale Mecanismele imuno-celulare implicate n patogenia parodontopatiei la pacienii cu diabet zaharat, constituie nc o provocare pentru numeroi cercettori i medici de medicin dentar deoarece reacia imunitar local poate avea efect benefic n evoluia favorabil a leziunii parodontale sau, dimpotriv, poate amplifica distrugerile tisulare ducnd la pierderea dintelui. La ora actual este

10

bine cunoscut faptul c boala parodontal reprezint o complicaie destul de frecvent a diabetului zaharat, dar i parodontopatia este considerat ca un factor de risc pentru evoluia diabetului zaharat. Aceast relaie bidirecional ntre boala parodontala i a diabetul zaharat, face diabetul s fie o afeciune de importan major pentru medici stomatologi care au de tratat diverse leziuni ale cavitii orale, cum sunt gingivita i parodontoza, cariile dentare, stomatita aftoas, disfuncii salivare, boli ale mucoasei bucale, infecii orale (candidoza, lichenul plan), tulburri ale gustului i tulburri neurosenzoriale. Pe preparatele noastre colorate cu coloraii clasice am pus n eviden prezena unor celule rotunde mononucleare de tip limfocitar, plasmocitar i macrofagic i foarte rar celule de tip granulocitar. Acest aspect microscopic confirm faptul c n parodontopatiile asociate diabetului zaharat exist un proces inflamator cronic, cu sau fr pusee de acutizare. Pentru diferenierea celulelor din infiltratul inflamator al parodoniului, am utilizat mai muli anticorpi specifici i anume: - CD3, pentru evidenierea limfocitelor T, - CD20, pentru punerea n eviden a limfocitelor B, - CD68, pentru studiul distribuiei celulelor de tip macrofagic. Anticorpul CD3 utilizat pentru punerea n eviden a limfocitelor T reacioneaz cu lanul epsilon a antigenului CD3 de pe suprafaa limfocitelor T. Studiul nostru ne-a permis s evideniem n epiteliul gingival de acoperire prezena unor celule CD68 pozitive care pot fi celule dendritice sau mai exact celule Langerhans. Aceste celule aparin tot sistemului celulelor monocito-macrofagic cu originea n maduva osoas roie, dar care au capacitatea de a strbate membrana bazal a epiteliilor de acoperire i de a se localiza printre celulele epiteliale. Aceste macrofage intraepiteliale au rolul de a capta antigenele de la suprafaa epiteliului de acoperire, de al prelucra i de al prezenta celulelor sistemului imunitar, n principal limfocitelor T, pentru a induce un rspuns imun adecvat. Studiul imunohistochimic al modificrilor vasculare din parodoniu s-a realizat utiliznd anticorpul CD34, care marcheaz specific celulelor endoteliale dar i angioblastele Anticorpului anti-CD34 recunoate o protein transmembranar cu mas molecular de 110 kD, intens fosforilat. Aceast protein se pare c ar putea juca un rol n adeziunea celular, acionnd ca i ligand pentru diferite clase de lectine. n acest mod, CD34 i precursorii si hematopoietici ar adera de celulele ce exprim lectine la nivelul mduvei osoase. Antigenul este prezent n aproximativ 1% din celulele mononucleare din mduva osoas, inclusiv precursorii hematopoietici/celula stem. n condiii fiziologice, procesul de angiogenez la individul adult este foarte redus, celulele endoteliale prezente n vasele normale aflndu-se ntr-o stare neproliferativ, indicele mitotic fiind mai mic de 0,01%. Apariia unor agresiuni locale ce perturb homeostazia vascular i tisular, este urmat de apariia unui proces inflamator i a procesului de regenerare vascular. Regenerarea vascular

11

reproduce etapele histologice ale organogenezei normale n condiiile particulare, legate de natura, gradul i localizarea esutului sau organului atins de procesul distructiv iniial. Aa cum se observ pe preparatele noastre, n primele faze, procesul de angiogenez este exclusiv capilar. Noile vase sanguine rezult din cele preexistente, prin transformarea celulelor endoteliale n angioblaste, celule capabile de mitoze rapide i de generarea de muguri vasculari. IV. DISCUII Aa cum se cunoate de mult vreme, boli cronice parodontale sunt infecii bacteriene care afecteaz parodoniul, avnd ca rezultat apariia unui proces inflamator ce deterioreaz progresiv mecanismele de susinere i fixare a dinilor n alveole cu alterarea ireversibil a suportului fiziologic al acestora. Ele sunt asociate frecvent cu leziuni inflamatorii locale, bacteriemie i un rspuns imunitar puternic. n studiul nostru, utiliznd anticorpi specifici n cadrul studiului imunohistochimic, am constatm c dintre toate celulele sistemului imunitar cele mai bine reprezentate au fost limfocitele T. Limfocitele T au fost prezente att la nivelul epiteliului gingival ct i la nivelul corionului. Este cunoscut faptul c limfocitele T ndeplinesc funcii complexe, att ca celule efectoare ale rspunsului imun mediat celular ct i ca celule reglatoare, prin intermediul unor factori umorali pe care-i secret, numii limfochine. Dei morfologic sunt identice, din punct de vedere biologic, limfocitele T sunt foarte diferite. Ele exprim pe suprafaa lor o multitudine de imunomarkeri. Cei mai cunoscui sunt CD4 i CD8, molecule care aparin suprafamiliei imunoglobulinelor i care caracterizeaz funcionalitatea celular: celulele CD4 au de obicei funcie helper, iar cele ce exprima markerul CD8 sunt citotoxice. Limfocitele T realizeaz, n cadrul rspunsului imun, mai multe funcii: lizeaz celulele care exprima molecule non-self pe suprafaa lor, regleaz rspunsul imun, mediaz reaciile de hipersensibilitate ntrziat, etc. Aceste funcii sunt rezultatul heterogenitii funcionale si se datoreaz prezenei unor subpopulaii distincte de limfocite T: - limfocite Tc (Tcl, citotoxice sau citolitice) care exprim pe suprafaa lor markerul T8 (CD8); - limfocite Th (helper) care au pe suprafaa celular markerul CD4; - limfocite Ts (supresoare), purttoare ale markerului CD4; - limfocite TD sau TDH (delayed hypersensitivity) care exprima markerul CD8. Cele mai numeroase limfocite sunt de tip Th, apreciindu-se ca ar reprezenta circa 65% din limfocitele corpului uman. Funciile limfocitelor Th se realizeaz prin intermediul citokinelor secretate. In funcie de limfochinele pe care le sintetizeaz, limfocitele Th se clasifica in doua subseturi:Th-1 si Th-2. Celulele Th-1 (Th-c) secret IFN gama, IL-2 si TNF beta (citochine de tip 1, stimulatoare ale imunitii mediate celular). Citochinele de tip 1 produc urmtoarele efecte: stimuleaz reacia de

12

citotoxicitate i inflamatorie asociata cu reaciile de hipersensibilitate ntrziat. n esen, limfocitele Th-1 au rol n edificarea unui rspuns imun mediat celular (RIMC). Celulele Th-2 (Th-b) secret citochine de tip 2: IL-4, IL-5, IL-6 si IL-10 (dar nu secreta Il-2) i stimuleaz activitatea limfocitelor B de memorie. Citochinele tip 2 (IL -4, IL-5) stimuleaz rspunsul imun umoral faa de paraziii extracelulari (stimuleaz diferenierea limfocitelor B spre plasmocite) i instalarea strilor alergice prin capacitatea lor de a induce sinteza IgE i de a stimula mastocitele. n ceea ce privete boala parodontal, numeroi autori au artat c rspunsul imun mpotriva agenilor patogeni parodontali poate fi afectat sau mpiedicat n diabet, fapt ce ar putea duce la nmulirea exagerat a anumitor specii [131]. Citokinele inflamatorii cum ar fi IL-1, IL-6 i TNF-, toate mediatori importani ai inflamaiei parodontale, joac de asemenea un rol important n metabolismul glucidic i lipidic. Concentraiile plasmatice de IL-6 i TNF- pot fi crescute la indivizii obezi i diabeticii tip 2. Trebuie notat faptul c IL-6 i TNF- acioneaz ca adipokine ce servesc la promovarea catabolismului i scderii ponderale i sunt de asemenea implicate n rezistena la insulin. A fost sugerat faptul c parodoniul inflamat ar putea aciona ca o surs de tip endocrin de mediatori ai inflamaiei cum ar fi TNF -, IL-1 i IL-6, care pot determina creterea consecutiv a rezistenei la insulin [143]. Determinarea n snge a unor mediatori ai inflamaiei, cum ar fi TNF - i IL-6 la persoanele diabetic au avut, de asemenea, concentraii crescute atunci cnd s-au asociat cu parodontit cronic [34, 69, 46]. Dei unii autori au subliniat importana polimorfonuclearelor neutrofile n evoluia parodontopatiilor, noi nu am gsit dect foarte rar i foarte puine polimorfonucleare neutrofile. Aceste aspecte ne fac s afirmm c n parodontopatiile cronice, infiltrarea cu neutrofile e ste extrem de redus. Totui, unii autori [68] consider c neutrofilul este prim linie de aprare mpotriva agenilor patogeni parodontali. Ali autori [106, 21] au observat la diabetici deficitele de funcie i recrutare a neutrofilelor. Bissada i colaboratorii si au artat c neutrofilele din sngele pariferic au o activitate chemotactic redus, la diabeticii tip 1 cu parodontit sever comparativ cu diabeticii cu parodontit moderat i non-diabeticii cu parodontit sever. n ceea ce privete reacia celulelor sistemului monocito-macrofagic, la pacienii cu parodontopatie cronic i diabet zaharat, noi am constatat c per ansamblu, numrul acestui tip de celule a fost redus, comparativ cu al limfocitelor, iar dispunerea a fost total neomogen. Noi considerm c n procesele reparatorii locale, limitate, cum este parodontopatia cronic, angioblastele provin din celulele endoteliale ale vaselor sanguine normale, neafectate de procesul patologic, dar care sunt stimulate de numeroi factori biochimici eliberai de diverse celule (limfocite, granulocite, macrofage) n focarul inflamator. Sub influena unor factori mitotici, celulele endoteliale din vase sanguine acumuleaz material nuclear i citoplasmatic i prolifereaz intens, genernd cordoane de celule.

13

CONCLUZII

Trusa API s-a dovedit a fi un sistem util si sensibil n depistarea bacteriilor anaerobe, dei relativ greoaie. Pacienii diabetici cu parodontopatii prezint spre deosebire de lotul martor nondiabetic suprainfecii cu bacterii anaerobe mai numeroase. Bacteriile anaerobe ntlnite in studiul nostru sunt din categoria diverse, dar mai rar ntlnite (Gemella) comparativ cu cele ntlnite in literatura de specialitate la pacientii nondiabetici. Modificrile histologice nregistrate la nivelul epiteliului gingival la pacienii cu diabet zaharat i parodontopatii, au mers de la necroza total a epiteliului de acoperire hiperplazie cu hiperkeratoz. esutul conjunctiv periodontal a fost sediul unui proces inflamator cronic, format preponderent din limfocite, plasmocite i macrofage, de intensitate variabil de la un caz la altul i chiar de la o zon la alta. la acelai caz. Considerm c procesul inflamator parodontal a fost declanat de ptrunderea florei microbiene din cavitatea oral la nivelul parodoniului ca urmare a condiiilor particulare create de diabetul zaharat. Dintre celulele aparinnd sistemului imunitar, cele mai numeroase au fost limfocitele. Prezena limfocitelor n focarul inflamator parodontal se datoreaz faptului c sunt celule mobile prezentnd micri de locomoie foarte active. Ele au capacitatea de a recunoate structurile proteice proprii organismului de structurile proteice strine organismului, mpotriva crora limfocitele B secret anticorpi (imunoglobuline), iar limfocitele T secret limfokine. Procesul inflamator cronic al parodoniului a indus i modificrile fibrilare, n special ale fibrelor de colagen care au aprut disociate, fragmentate, probabil prin aciunea metaloproteinazele secretate de bacterii, dar i de fibroblaste, macrofage i granulocite.

14

Apariia congestiei vasculare se datoreaz faptului c n corionul parodontal prezena antigenelor a stimulat producerea de ctre celulele sistemului imun a unor mediatori biochimici cu efect vasodilatator. Congestia vascular este o component esenial a procesului inflamator i este rspunztoare de eritemul i edemul parodoniului. Analiza imunohistochimic, cantitativ i calitativ a celulelor sistemului imun, prezente n infiltratul inflamator parodontal ne-a permis s constatm c limfocitele T au fost cele mai bine reprezentate celule ale sistemului imun n parodontopatiile asociate cu diabetul zaharat. Ele au fost dispuse neomogen n structura conjunctiv a parodoniului, cele mai multe limfocite T fiind identificate sub epiteliul de acoperire i n jurul vaselor de snge. Relativ frecvent s-au identificat limfocite T i n structura epiteliului de acoperire. Spre deosebire de celulele T, limfocitele B au fost relativ puine n infiltratul inflamator al esutului conjunctiv din parodoniu, fiind identificate perivascular sau la nivelul corionului papilar. Celule de tip macrofagic au fost mult mai rare, rspndite difuz n esutul conjunctiv al parodoniului inflamat, ceea sugereaz c intensitatea reaciei inflamatorii din parodontopatii este variabil de la un pacient la altul n funcie de cantitatea de antigene prezente n parodoniu, dar i de distrugerile tisulare care s atrag celulele de tip macrofagic. Frecvent au fost observate leziuni ale peretelui vascular, cu microhemoragii n esutul conjunctiv al parodoniului, ceea ce ne face s considerm c la persoanele diabetice microorganismele din placa bacterian au o agresivitate crescut putnd determina direct sau prin factorii toxici eliberai, leziuni vasculare. O alt modificare vascular observat la pacienii notri a fost angiogeneza, caracterizat prin formare a unei noi vase pornind de la vascularizaia preexistent. Apreciem c apariia procesului de angiogenez caracterizeaz potenialul regenerator al parodoniului. Mecanismele care caracterizeaz angiogeneza sunt procese extrem de dinamice, modulate de interaciunile intercelulare i celule-matrice extracelular, n prezena factorilor de cretere i morfogenez eliberai de celulele infiltratului inflamator.

15

BIBLIOGRAFIE SELECTIV

1. Aguirrebengoa K., Romana M., Lopez L., Martin J., Montejo M., Gonzalez De Zarate P. - Oral and cervicofacial actinomycosis, 2002. 2. Aidan Ryan Madeline Murphy Catherine Godson Fionnuala B. Hickey, Diabetes mellitus and apoptosis: inflammatory cells Apoptosis (2009) 14:14351450. 3. American Academy of Periodontology Periodontal Disease Risks -

http://www.perio.org 4. Anna Messoria, Francesca Bartoluccia, Marco Dinib, Alessandra Mataloni Paggib, Riccardo A Ricciutic, Franco Rychlickic, Ugo Salvolinia - Gemella morbillorum deep brain abscess successfully treated with combined stereotactic, medical, and imaging approach ,Volume 44 ,Issue 2 , Pages 143-151 (November 2002). 5. Ardeleanu Carmen, Comanescu Violeta, B. Zaharia - Imunohistochimie 1999; pg 45-54. 6. Asahara T, Masuda H, Takahashi T, Kalka C, Pastore C, Silver M, Kearne M, Magner M, Isner JM - Bone marrow origin of endothelial progenitor cells responsible for postnatal vasculogenesis in neovascularization. Circ Res, 1999, 85(3):221228. 7. Asahara T, Murohara T, Sullivan A, Silver M, van der Zee R, Li T, Witzenbichler B, Schatteman G, Isner JM - Isolation of putative progenitor endothelial cells for angiogenesis. Science, 1997, 275(5302):964967. 8. Avery J.K.- Oral development and histology, Toronto 1988; pg 401-447. 9. Avery J.K.- Orban s oral histology and embriology ,St. Louis 1980; pg 222-238. 10. Avrmescu Carmen Silvia, Adriana Turculeanu, Maria Bloiu, Carmen Luminia Slavu ndrumar practic de microbiologie clinic, Editura Gutenberg Univers 2005; 62-81, 201-217. 11. Azizov RF, Agaeva NA, Suleimanova TG Bacteriological factor in the etiology of inflammatory parodontosis, 2009 sept; (174):13-8. 12. Bissada NF, Manouchehr-Pour M, Haddow M, Spagnuolo PJ - Neutrophil functional activity in juvenile and adult onset diabetic patients with mild and severe periodontitis. J Periodontal Res 1982; 17: 500-502; physiological and pathological

16

13. Boboc Gheorghe - Aparatul dento-maxilar, Formare i dezvoltare, Bucureti 1979; 45-47. 14. Bogdan Florin Histologie. Curs UMF. Reprografia Universitatii din Craiova, 1989;35-77. 15. Bogdan Florin, Mogoanta Laurentiu, Craitoiu Stefania, Radu Ioan, Bold Adriana, Fusaru Monica, Mirescu Nicolae, Sirbu Garofita Histologie volumul I Tesuturile Lucrari practice; 55-78. 16. Brian C O'Riordan - Oral Submucous Fibrosis.Journal of Oral Pathology & Medicine,February 1997, Volume 26,Issue 2,pages 57-62. 17. Brook, I, Lewis, MAO, Sandor, GKB, Jeffcoat, M. Samaranayake, LP, Rojas, VR Clindamycin in dentistry: more than just effective prophylaxis for endocarditis? Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology and Endodontics 2005; 100:550-8. 18. Buiuc Dumitru Microbiologie clinica, Ed. Didactica si Pedagogica, R.A. Bucuresti, 1998; pg 89-97. 19. Cerri PS, Goncalves Jde S ,Sasso Cerri E Area of rests of Malassez in young and adult rat molars :evidences in the formation of large rests .Anat Rec Hoboken. 2009 Feb;292(2):285-91. 20. Craitoiu Stefania Curs de histologie generala , 1999 ; 117-125. 21. Craitoiu Stefania, Craitoiu M.- Histologia cavitatii bucale. Editura Sitech, Craiova, 1995,pag 163-168. 22. Dumitriu Silvia, Horia Dumitriu Etiologia microbiana in parodontopatiile marginale cronice, Ed Cermaprint, Bucuresti, 2004, pag 45-85. 23. Graves DT, Cochran D - The contribution of interleukin-1 and tumor necrosis factor to periodontal tissue destruction. J Periodontol 2003;74:391-401. 24. Graves DT, Liu R, Alikhani M, Al-Mashat H, Trackman PC - Diabetes-enhanced inflammation and apoptosis: impact on periodontal pathology. J Dent Res 2006;85(1):15-21. 25. Greenwood D, Slack R, Peutherer J - Medical microbiology (16th edn), Chs 15-17. Churchill Livingstone, Edinburgh, 2003. 26. Grossi SG, Genco RJ Periodontal disease and diabetes mellitus: a two-way relationship. Grossi SG si Genco RJ Periodontal disease and diabetes mellitus: a two-way relationship .Ann Periodontol. 1998 Jul;3(1):51-61.

17

27. Guggenheimer J, Moore PA, Rossie K, et al. - Insulin-dependent diabetes mellitus and oral soft tissue pathologies, II: prevalence and characteristics of Candida and Candidal lesions. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000;89(5):570576. 28. Gurkan Ali, Gulmur Emingil ,Serhat Cinarik si Afig Berdeli - Gingival crevicular fluid transforming growth factor-B in several forms of periodontal disease .Arch Oral Biol. 2006 Oct; Epub 2006 Jun 19,51(10):906-12. 29. Harrison Principiile Medicinei Interne 14th edition, volumul 1, Editura Teora 2001; pg 2265-2288. 30. Hart TC, Shapira L, Van Dyke TE - Neutrophil defects as risk factors for periodontal diseases. J Periodontol 1994; 65: 521-9. 31. Kenneth Todar Bacterial Pathogens and Diseases of Humans -

http://textbookofbacteriology.net, 2004 University of Wisconsin-Madison Department of Bacteriology. 32. Kesic L., Petrovic D., Obradovic R., Gasic J., Todorovic K Diabetes mellitus and periodontal disease .Med Pregl.2009 Nov-Dec; 62(11-12):534-8. 33. Khader YS, Dauod AS, El-Qaderi SS, Alkafajei A, Batayha WQ - Periodontal status of diabetics compared with nondiabetics: a meta-analysis. J Diabetes Complications 2006; 20: 59-68. 34. Kidd EAM, Fejerskov O - Dental Caries: The Disease and Its Clinical Management, Blackwell Munksgaard, Copenhagen, 2003; 35. Kinane DF Periodontitis modified my systemic factors. Kinane DF Periodontitis modified my systemic factors .Ann Periodontal. 1999 Dec; 4(1):54-64. 36. Manolescu Mirela, Lucica Rosu Agenti parazitari si micotici implicati in patologia oro-faringiana, Editura Sitech , 2005; pg 13-105. 37. Manolescu Mirela, Lucica Rosu, Anca Ungureanu - Ghid practic de microbiologie, Editura Scorillo Craiova,1999;pg 89-123. 38. Socransky SS, Haffajee AD - The bacterial etiology of destructive periodontal disease: current concepts. J Periodontol 1992;63:322-31. 39. Xiang XM, Liu KZ,Man A, Ghiabi E, Cholakis A,Scott DA Periodontitis specific molecular signatures in gingival crevicular fluid. J. Periodontal Res. 2010 Mar 9;45(3):345-52.

18