Sunteți pe pagina 1din 40

Protocol clinic na ional Bronita acut obstructiv la copii, Chiinu, 2009

Aprobat la edin a Consiliului de exper i al Ministerului Snt ii al Republicii Moldova din Aprobat prin ordinul Ministerului Snt ii al Republicii Moldova nr. din cu privire la aprobarea Protocolului clinic na ional Pneumonia comunitar la copil Elaborat de colectivul de autori: USMF N.Testemi anu ef Clinic Pneumologie, ef Catedr Pediatrie Reziden iat, profesor universitar Secundar clinic pneumolog USMF Nicolae Testemi anu Medic rezident USMF Nicolae Testemi anu

Svetlana ciuca Liuba Neam u Oxana Turcu

T. Gorelco

Coordonator: Mihai Rotaru Ministerul Snt ii al Republicii Moldova Redactor: Corector:

Bronita acut obstructiv la copil

Recenzen i oficiali: Doctor n medicin, ef sec ie Alergologie ICSOSMiC, pediatru alergolog, categoria superioar

Aceast publica ie a fost posibil datorit sus inerii generoase a poporului american prin intermediul Programului Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare (Programul pentru Buna Guvernare), implementat de Millenium/IP3 Partners. Programul pentru Buna Guvernare este finan at de Corpora ia Millennium Challenge Corporation (MCC) i administrat de Agen ia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Interna ional (USAID) sub auspiciile Programului Preliminar de ar.

Protocol clinic na ional

1 2

CUPRINS

Protocol clinic na ional Bronita acut obstructiv la copii, Chiinu, 2009

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT...............................................................................................................4 PREFA ...................................... .........4 A. PARTEA INTRODUCTIV.........................................................................................................................................5 A.1.Diagnosticul............................................................................................................................................................ ...5 A.2. Codul bolii (CIM 10)................................................................................................................................................5 A.3. Utilizatorii......... ...... ................................................................................................................................................5 A 4. Scopurile protocolului...............................................................................................................................................5 A.5. Data elaborrii protocolului................................................................... ............. ....................................................5 Data urmtoarei B.A.6. PARTEA revizuiri..........................................................................................................................................5 GENERAL..................................................................................................................................................8 A.7.Lista i informa iile de contact specializat ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea B.1. Nivel de asisten medical B.2. Nivel de asisten medical de protocolului...........5 primar................. ......... ............. ...............................................................................8 ambulator...... ...... ............. ....................................................... 8 A.8. Defini iile folosite n B.3. Nivel de asisten medical document......................................................................... ............. ........................................7 .... .......... .......... ............................................9 C.spitaliceasc.................................. 1. ALGORITM A.9. Informa iaDE CONDUIT............................................................... ..... .. ............ .. ....... ... ......... .. ... ..........11 C.1.1 Algoritmul general de conduit a bronitei acute obstructive la epidemiologic........................................................................................................................................7 copii...............................................................11 C1.2. Algoritmul general de conduit a broniolitei acute la copii................................................................................12 C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR........ ....... .. ......... ..........................13 C.2.1. Clasificarea BAO..................................................................................................................................................13 C.2.2. Etiologia BAO la copil .......................................................................................................................................13 C.2.3. Factorii de risc .....13 C.2.4. Profilaxia .....13 C.2.5. Conduita copilului cu BAO ........ ............... .......................................................................................................18 C.2.5.1. Anamneza............. ....18 C.2 5.2. Istoricul bolii.............18 C.2.5.4. Investigatile paraclinice ..19 C.2.5.3. Examenul obiectiv ....19 C.2 .5.5.Diagnosticul diferen ial......................................................................................... ..... .. ......... ........ ......... 21 C.2.5.6. Criteriile de spitalizare........................................................................ .. .......... .. ......... .............................23 C.2.5.7. Prognosticul evolu iilor recurente de bronit.............................................................................................23 C.2.5.8. Tratamentul...................................................................................................................................................25 D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN C.2.5.9. Complicatile BAO la copii ........... 26 PROTOCOL.................................................................................................................................................................... C.2.5.10.Evolu ..27 ia........................................................................................................................................................26 D.1.Institu iile de asisten medical primar...... ..........................................................................................................27 D.2.Institu iile/sec iile de asisten medical specializat de ambulator....................................................................27 D.3. Institu iile de asisten medical spitaliceasc: sec ii de pediatrie ale spitalelor raionale, E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI.............................................29 municipale...................28 D.4. Institu iile de asisten medical spitaliceasc: sec ii de pneumologie ale spitalelului republican ... ANEXE............................ .............................................................................................................................................. 28 ....31 Anexa 1 .Tratamentul bronhodilatator n BAO, broniolita acut la copii ....................................................................32 Anexa 2. Formular de consulta ie la medicul de familie pentru BAO la copil.... 32 Anexa 3.Ghidul pacientului cu BAO la copil ...... .. ............ ..........................................................................33 BIBLIOGRAFIE................................................................................................................................................................ 35

Protocol clinic na ional Bronita acut obstructiv la copii, Chiinu, 2009

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT AMO ATI CS ECG EAB FCC FR IR i/m i/v BAO BC PaCO2 Per os RS-virus SaO2 amoxicilina anestezie i terapie intensiv cefalosporine electrocardiograma echilibrul acido-bazic frecven a contrac iilor cardiace frecven a respiratorie insuficien a respiratorie intramuscular intravenos bronita acut obstructiv bronit cronic presiune par ial a bioxidului de carbon pe calea oral virus respirator sinci ial satura ie cu oxigen a sngelui arterial sistemic

PREFA . Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Snt ii al Republicii Moldova (MS RM), constituit din specialitii catedrei Pediatrie Reziden iat a Universit ii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemi anu, n colaborare cu Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare, finan at de Guvernul SUA prin Corpora ia Millennium Challenge Corporation i administrat de Agen ia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Interna ional. Protocolul na ional este elaborat n conformitate cu ghidurile interna ionale actuale privind pneumonia comunitar la persoanele adulte i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor institu ionale. La recomandarea MS pentru monitorizarea protocoalelor institu ionale, pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic na ional.

Protocol clinic na ional Bronita acut obstructiv la copii, Chiinu, 2009

A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnosticul: Bronita acut obstructiv la copil Exemple de diagnostic clinic: 1. Bronita acut obstructiv. 2. Broniolita acut, complicat cu IR gr.II A.2 Codul bolii (CIM 10): J21 A.3. Utilizatorii: Oficiile medicilor de familie (medicii de familie i asistentele medicale de familie) centrele de sntate (medici de familie) centrele medicilor de familie (medici de familie) institu iile/sec iile consultative (medici pediatri) asocia iile medicale teritoriale (medici de familie i pediatri) sec iile de pediatrie ale spitalelor raionale, regionale i republicane (medici pediatri) sec ie de pneumologie pediatric a IMSP ICDOSMiC (medici pneumologi-pediatri) Not: Protocolul la necesitate poate fi utilizat i de al i specialiti.

A.4. Scopurile protocolului: 1. Ameliorarea calit ii serviciilor medicale la toate nivelele de acordare a asisten ei medicale copilului cu BAO 2. Minimalizarea dezvoltrii complica iilor din diagnosticul tardiv al BAO la copii 3. Reducerea riscului de progresare a episoadelor de BAO n astm bronic 4. Reducerea riscului de deces prin complica iile BAO la copii A.5. Data elaborrii protocolului: mai 2009 A.6. Data reviziei urmtoare: mai 2011

Protocol clinic na ional Bronita acut obstructiv la copii, Chiinu, 2009

A.7. Lista i informa iile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului:
Numele Svetlana ciuca, profesor universitar, dr.hab.med. Liuba Neam u Oxana Turcu Func ia de inut ef Clinic Pneumologie, ef Catedr Pediatrie Reziden iat i Secundariat Clinic, profesor universitar Medic pneumolog pediatru, doctorand Catedra Pediatrie Reziden iat USMF Nicolae Testemi anu Doctorand Catedra Pediatrie Reziden iat USMF Nicolae Testemi anu

Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat


Denumirea institu iei Persoana responsabil semntura

Societatea tiin ifico-Practic a Pediatrilor din Moldova

Comisia tiin ifico-Metodic de profil Pediatrie

Asocia ia Medicilor de familie din RM

Agen ia Medicamentului

Consiliul de exper i al Ministerului Snt ii

Consiliul Na ional de Evaluare i Acreditare n Sntate

Compania Na ionala de Asigurri n Medicin

Protocol clinic na ional Bronita acut obstructiv la copii, Chiinu, 2009

A.8. Defini ii Bronita obstructiv este o inflama ie a arborelui bronic, care evolueaz cu sindrom bronhoobstructiv Wheezing (respira ia uiertoare) i are expresia printr-un sunet muzical uiertor, perceput de obicei n faza expirului, fiind produs de vibra ia pere ilor bronici. Sindromul bronhoobststructiv este o no iune patofiziologic cu dereglri de conductibilitatea bronic, care se dezvolt sub ac iunea diferitor factori etiologici. Patogenia acestui sindrom la copil include 3 verigi patogenice: edemul mucoasei bronice, hipersecre ia bronic i bronhospasmul. La sugar i copilul mic predomin edemul mucoasei i hipersecre ia, care ulterior cu vrsta sunt dominate de bronhospasm. Broniolita acut se caracterizeaz prin afectarea sever preponderent broniolar, caracteristic Insuficien a respiratorie o incapacitate acut ade plmnilor de a asigura concentra ia sugarului i manifestat reprezint prin dispnee expiratorie nso it wheezing. adecvata a gazelor sanguine, sau pentru men inerea acestui echilibru ce necesit suprasolicitarea mecanicii respiratorii externe. Tahipnee frecven a respiratorie accelerat conform normativelor de vrst De la 0 luni pn la 2 luni 60 i mai mult respira ii pe minut De la 2 luni pn la 1 ani 50 i mai mult respira ii pe minut De la 1 an pn la 5 ani 40 i mai mult respira ii pe minut Tirajul intercostal participarea la actul respirator a musculaturii intercostale Microclimat hipoalergic crearea unei ambian e, care va minimaliza ac iunea alergenilor i iritan ilor inhalatori Profilaxia primar un complex de msuri pentru evitarea sau ntrzierea sensibilizrii la argenii habituali, care constituie cea mai important cauz de sensibilizarea, hiperreactivitate bronic i simptome respiratorii bronhoobstructive. Profilaxia secundar msuri de evitare a factorilor cauzali pot preveni episoadele de BAO i influen a favorabil evolu ia bolii Semnele generale de pericol copilul nu poate bea sau suge copilul este letargic sau fr contiin are convulsii vomit dup fiecare alimenta ie sau butur

A.9. Informa ia epidemiologic


7

Protocol clinic na ional Bronita acut obstructiv la copii, Chiinu, 2009

Conform datelor literaturii de specialitate, sindromul bronhoobstructiv se ntlnete la 20-25% copii de vrst mic. Episoade repetate de obstruc ie bronic se nregistreaz la fiecare al 2-lea din aceti copii [5,8,14]. Unul din factorii etiologici frecvent implica i este infec ia atipic cu Mycoplasma, care determin 4,9-67% cazuri de afectare a aparatului respirator i este agentul patogen al bronitei obstructive la 32-90% copii [1,4]. Broniolitele acute se realizeaz mai frecvent n perioada rece a anului i afecteaz pn la 20-30% copiii sugari. Doar 1-2% din copiii cu bronit acut obstructiv necesit evaluare i tratament sta ionar. Broniolita acut este de etiologie viral, iar virusul respirator sinci ial este cel mai frecvent agent etiologic (45-70% cazuri). Mai rar broniolita acut poate fi de etiologie cu virus parainfluenzae tip 1-3 (14-33%), adenovirus (3-10%), rinovirus (3-8%) sau enterovirus, Mycoplasma pneumoniae. Anual n SUA sunt spitaliza i 75000-125000 copii cu diagnostic de broniolita acut, ceea ce constituie 17% de spitalizrile copiilor sugari, ns doar 23% din aceti copii urmeaz tratament n sta ionar. Statisticele interna ionale indic o inciden important a morbidit ii prin broniolita acut la copiii primului an de via : 11,4 cazuri la 100 copii pe an. La copiii mai mari de 1 an riscul de a suporta broniolit acut se reduce pn la 6 cazuri la 100 copii pe an. Din to i copii spitaliza i cu broniolita acut, confirmat etiologic cu RS-virus, la 18-20% copii se poate dezvolta sindromul de apnee, care este favorizat de prematuritate i vrsta fraged a copilului.

Protocol clinic na ional Bronita acut obstructiv la copii, Chiinu, 2009

B. PARTEA GENERAL
B.1. Nivel de asisten medical primar
Descriere (msuri) I 1. Profilaxia primar a i broniolitei acute i BAO

Motive (reper)

Pai (modalit i i condi ii de realizare)

II III Copil cu respira ie dificil, dac este: Obligatoriu: Copil din familie social-vulnerabil cu condi ii nefavorabile Propagarea modului sntos de via i evitarea deprinderilor vicioase la gravidei ale habitatului (casete 4,5,6,8) Copil la alimenta ie artificial cu amestecuri neadaptateAsigurarea unei ambian e favorabile, hipoalergice de dezvoltare a copilului (caseta Copil cu antecedente alergologice familiale 9,10,11,12,13) Prezen a dispneei, wheezing-ului, tusei Prezen a cianozei periferice Reducerea poftei de mncare Semne toxiinfec ioase Obligatoriu: Anamneza (caseta 15) Examen obiectiv general i local (caseta 17,18) Internare n sec ii pediatrice, ATI a copiilor cu broniolit (tabel 1, caseta 20,21) Recomandabil: Examen de laborator (caseta 19) Evaluarea semnelor clinice de dispnee, wheezing (caseta 17,18) Trimitere la consultul medicului-pediatru Monitorizarea FR, FCC Explicarea mamei semnelor generale de pericol Explicarea mamei cnd va reveni imediat la medic Reexaminare peste 1-2 sptmni dup tratamentul broniolitei acute Prezen a la copil a 3 episoade de bronita acut obstructiv i/sau broniolit este un risc pentru dezvoltarea astmului bronic i impune consulta ia obligatorie a pediatrului

2. Diagnosticul clinic 2.1. Evaluarea semnelor caracteristice pentru BAO i pentru broniolita acut

3. Supravegherea copiilor cu broniolit acut i BAO 3.1. Evaluarea parametrilor Pentru aprecierea evolu iei clinice a maladiei clinici Prezen a complica iilor Supravegherea copiilor timp de 1-2 sptmni dup tratamentul episodului de broniolit acut

4. Tratamentul cu BAO i broniolit acut 4.1. Realizarea tratamentului Asigurarea controlului maladiei BAO

5. Supraveghere medical

n spital se interneaz to i copii cu broniolita acut Kineziterapie respiratorie Tratament inhalator cu bronhodilatatatoare (tabel 4, caseta 23) Tratament cu corticoizi inhalatorii i/sau sistemici (anexa 1) Frecven a vizitelor la medicul de familie Depistarea semnelor de progresare a maladiei formele moderate 1 dat la 3 luni Asigurarea controlului maladiei forme severe 1 dat n lun Asigurarea condi iilor optimale socio-economice, de Profilaxia specific (vaccina ia) recuperare psihologic se permite peste 2-3 sptmni Evaluarea prognosticului de evolu ie a recurentelor de bronit (caseta 22, tabel 2,3)
9

Protocol clinic na ional Bronita acut obstructiv la copii, Chiinu, 2009

B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulator


1. Medicul pediatru Monitorizarea eficacit ii supravegherii medicale n asisten a Obligatoriu: medical primar Anamneza (caseta 15) Elaboreaz programe diagnostico-terapeutice n conformitate cu Examenul clinic obiectiv (caseta 17,18) particularit ile clinice la copii cu evolu ie complicatRecomandabil: Trimiterea n institu ii specializate republicane pentru reevaluare Spirograma (caseta 19) clinico-explorativ n caz de agravarea strii generale pe fon de tratament B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc republican specializat (sec ii pneumologie) Anamneza (caseta 15) Evaluarea factorilor etiopatogenici la copiii cu bronite recurente, Istoricul bolii (caseta 16) complica ii, boli asociate i evolu ie sever Examenul obiectiv (caseta 17,18) Reducerea severit ii bolii i cronicizrii, ameliorarea Caracteristica clinic a diferitor forme de BAO la copii (caseta 1) prognosticului maladiei, prevenirea riscurilor de deces Investiga ii paraclinice: hemograma, radiografie pulmonar (caseta 19) Investiga ii imunologice, alergologice (caseta 19) Diagnostic diferen ial Aprecierea criteriilor de spitalizare n sec iile de terapie intensiv (caseta 20,21) Controlul inflama iei bronice Asigurarea involu iei procesului infec ios pulmonar Eradicarea infec iilor pulmonare cu germenii pneumotropi Programe de recuperare eficient Ameliorarea prognosticului vie ii Asigurarea permeabilit ii bronice Optimizarea proceselor de oxigenare pulmonar Controlul inflama iei i hipersecre iei bronice Eradicarea infec iilor pulmonare Medica ie bronhodilatatoare (tabel 4) Tratamente antiinflamatorii (anexa 1) Aerosolterapie Kineziterapie respiratorie Medica ie simptomatic Medica ie bronhodilatatoare (tabel) Tratamente cu corticoizi inhalatorii i sistemici (anexa 1) Aerosolterapie Kineziterapie respiratorie Tratamente perfuzionale n ATI Medica ie simptomatic Oxigenoterapie prin nebulizare Corec ia EAB Antibioterapie Reducerea morbidit ii i mortalit ii infantile din complica ii Medica ie bronhodilatatoare (tabel 4) Reducerea impactului negativ asupra evolu iei i prognosticului Tratamente cu corticoizi inhalatorii i sistemici (anexa 1) bolii Recuperare medical

1. Diagnosticul 1.1. Confirmarea diagnosticului clinic

2. Tratament 2.1. Tratamentul sindromului obstructiv n BAO

2.2. Tratamentul sindromului obstructiv n broniolita acut

2.3. Tratamentul complica iilor

10

Protocol clinic na ional Bronita acut obstructiv la copii, Chiinu, 2009

C.1. ALGORITM DE CONDUIT C.1.1. Algoritmul general de conduit a bronitei acute obstructive la copii
Clinice: Anamnestice: Subfebrilitatea mai mult de 3 zile, I/SAU Tahipnee, respira ie accelerat obiective tirajul cutiei toracice (fr prezen a wheezing-ului) respira ie accelerat prezen a orice semn general de pericol Respira ia aspr sau atenuat I/SAU Raluri sibilante, buloase mici, medii subcrepitante Criterii Raluri de spitalizare To i copiii cu broniolit acut Copiii cu complica ii pulmonare i extrapulmonare Paraclinice: complica ii toxice: encefalopatie toxiinfec ioas, sindrom convulsiv, insuficien obligatorii i cardiovascular, hepatit toxic, nefrit toxic, ileus paralitic respiratorie hemograma tirajul cutiei toracice prezen a oricrui semn de pericol Aprecierea gradului de severitate recomandabil familii social-vulnerabile, familiile necooperante diagnostic serologic pentru determinarea infec iei atipice semne generale de pericol Spitalizarea n sec iile de ATI manifestri de insuficien a respiratorii SatO2 nu se controleaz, >92% semne de toxicoza infec ioas Pacientul este n stare de oc modificrile strii generale de contiin Creterea FR i a FCC, cu tabloul clinic evident al sindromului de detres semne de deshidratare copiluluiPaCO2 respiratorie cu/sau fr a creterea prezen a complica pulmonare Apnee sau respira ieiilor patologic Internarea n spital 11

Prima vizit

Examinri

Nu necesit, Aplicarea Control De explicat repetat la tratamentului medicul mamei,cnd de familie se ambulator peste revin 2 imediat zile

Protocol clinic na ional Bronita acut obstructiv la copii, Chiinu, 2009

C.1.1. Algoritmul general de conduit a broniolitei acute la copii Tabloul clinic de broniolit

Anamneza

Examen fizic

Radiografia pulmonar

Explorri virusologice, bacteriologice

Excluderea acuzelor neinfec ioase de wheezing

Stabilirea severit ii sindromului func ional respirator n broniolit

Indicarea otitei, sinuzitei, pneumoniei

Oxigenoterapie Monitorizare Bronhodilatatoare n aerosoli Antibioticoterapie Reexaminare ngrijiri n ambulator dup 1-2 Bronhodilatator ngrijiri n n Apnee Ribavirin sau insuficien Rspuns Uor 24-48 Ameliorare Moderat Sever Urmrire sptmni ore Reexaminare Urmrire aerosol Salbutamol ambulator dup Lipsa 24-48 1-2 inhalator de ore sptmni rspuns Intuba respiratorie Corticosteroizi Internare ie i ventilare n spital inhalator, artificial favorabil i.v. 12

Protocol clinic na ional Bronita acut obstructiv la copii, Chiinu, 2009

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea bronitei acute obstructive Caseta 1. Variante clinice a bronitei obstructive la diferite vrste broniolita (la nou-nscut, sugarul mic) bronita acut obstructiv (sugar, copilul mic) C.2.2. Etiologia Caseta 2. Etiologia BAO virui RS-virus virusul paragripal adenovirus Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae Caseta 3. Etiologie broniolitei acute RS-virusul (50%) adenovirusurile virusul paragripal Mycoplasma pneumoniae diateza exudativ-cataral fumatul alergic diateza antecedente mamei alergologice n timpul gravidit familiale ii sindrom diateza astmul limfatico-hipoplastic de la abstinen prin i, bunei, a alcoolic fra i fetal C.2.3. Factorii de risc retard prematuritatea rinita nalergic, dezvoltare polinoze intrauterin alergice n familie alimenta focare dermatita cronice ie cu atopic ORL poten de la ial infec rude alergizant ie apropiate Caseta 4. Factorii de risc prenatal n BAO Caseta medica sinuzite, hiperimunoglobulinemie 5. Factorii 6. ie (antibiotice, tonzilite, de riscvegeta favorizan predispozan antiinflamatoare Eiifamilial adenoide i endogeni i pentru nonsteroidiene) pentru dezvoltarea dezvoltarea BAO la BAO copilla copil

13

Protocol clinic na ional Bronita acut obstructiv la copii, Chiinu, 2009

Caseta 7. Particularit ile sistemului respirator la copil cu rol patogenic pentru obstruc ia bronic caracteristici func ional-structurale ale sistemului respirator cu poten ial favorizant de risc pentru sindrom bronhoobstructiv calibru redus al bronhiilor (creeaz o rezisten nalt la fluxul de aer la nivelul cilor respiratorii distale) complian a crescut a traheii i bronhiilor mari ( ine de flascitatea excesiv a pere ilor lor, care este determinat de un carcas fibrocartilaginos mai slab, reprezent n vrstele mici ale copilului) hidrofilitatea sporit a esuturilor n organismul copilului (inclusiv i a epiteliului i submucoasei bronice, pe un teren inflamator infec ios produce un edem excesiv al noxe atmosferice mucoasei bronice, gaze de eapament care suplimenteaz fenomenul de obstruc ie a cilor aeriene) func iile secretorii calitative a celulelor caliciforme prin asociere cu hiperreactivitatea gaze industriale fiziologic a arborelui bronic la copilul mic (n condi ii unui proces inflamator local fum induc hipersecre ii bronice, prin ce se contribuie la instalarea obstruc iei bronice din vapori contul fenomenelor noxe alergizante de exudative) origine vegetal (polenuri, arbori, arbuti, erbacee, fungi) noxe iritante (clorul, amoniacul, pulberi netoxice ale bioxidului de sulf, bioxidul de azot) noxe alergizante din industria chimic farmaceutic, a maselor plastice, chimia casnic poluan i toxici asfixian i (monoxid de carbon, hidrogenul sulfurat) Caseta 8. Factorii de risc ai mediului ambiant pentru dezvoltarea BAO la copil alergeni habituali prafuri blana de animale pene de psri acarieni alergeni din alimenta ia petiorilor din acvariu mucegai igrasie gaze de ardere din sobe, aragaz 14

C.2.4. Profilaxia BAO la copil Caseta 9. Alimenta ia copilului cu BAO alimenta ia copilului sugar Protocol clinic na ional Bronita acut obstructiv la copii, Chiinu, 2009 alimenta ia natural la pieptul mamei sau cu amestecuri lactate adaptate nlocuirea adecvat a produselor eliminate cu cele hipoalergice diversificarea treptat (diete rotatorii) a ra iei copilului restric ia n alimenta ie a produselor cu grad de alergizare nalt principiile dietei hipoalergice dieta hipoalergic trebuie s asigure necesit ile fiziologice de cretere i dezvoltare a copilului, fiind echilibrat, con innd necesarul fiziologic de calorii, vitamine, microelemente n cantit i optimale pentru creterea armonioas i s posede calit i organoleptice plcute eliminarea sau limitarea produselor alimentare ce con in alergenul cauzal, produselor cu sensibilizare nalt (ou, ciocolat, cafea, miere de albine, pete i produse de mare, fructe, pomuoare i legume de culoare roie i oranj: zmeur, cpune, citrice, piersice, caise, roii, morcov) cu diferite ingrediente artificiale, histamin sau substan e ce contribuie la eliberarea histaminei n esuturile organismului eliminarea complet a alergenilor alimentari ncrimina i nlocuirea adecvat a produselor eliminate cu cele hipoalergice, diversificarea treptat (diete rotatorii) a ra iei copilului respectarea regulilor de prelucrare termic a produselor alimentare (fierbere, nbuire) dieta hipoalergic permite fructe de culoare deschis (mere albe, verzi, pere verzi, ciree galbeni), mcrii legume (varza alb, verde, bostanei, cartofi, ridiche alb) produse lactate acidofile (chefir, lapte acru, biolact, n cantit i reduse smntn, brnz de vaci, unt) crupe (orez, hric, arpaca, ovz, orz) carne de vit, porc degresat, iepure, curcan uleiuri vegetale pine de gru de calitatea a doua zahar (fructoz) Not Pentru fiecare pacient interdic ia alimentar poate fi temporar sau pe termen lung Constant se vor face ncercri precaute de reintroducere a alimentelor n ra ia copilului, 15

Protocol clinic na ional Bronita acut obstructiv la copii, Chiinu, 2009

Caseta 10. Metode de clire a copilului metode generale de clire regimul zilei programat dup principii corecte ale snt ii publice pentru toate vrstele de copii regim alimentar ra ional pentru vrst cu particularit ile individuale ale statutului constitu ional i morbid al copilului plimbri zilnice, somn de zi la aer liber regim termic optimal n ncperi pentru vrsta i activit ile copilului aerisirea sistematic a camerei copilului respectarea cerin elor igienice ale habitatului (umiditate optimal, concentra ii normale ale compozi iei gazelor aerului CO2, CO, O2, excluderea fumurilor, vaporilor, gazelor excitante i toxice) vestimenta ie ra ional conform vrstei copilului, anotimpului, temperaturii mediului, factorilor climaterici (ploaie, cea , ninsoare, vnt, radia ie solar puternic), caracteristicelor Profilaxie de expozi ie activit ilor copilului metode speciale de clire profilaxie programat prevenirea infectrii cu virusuri i germeni respiratori clirea cu aer (bi de aer, bi de lumin i aer) Profilaxia dispozi ional profilaxie de urgen eliminarea precoce a infec iei respiratorii cu virusuri radiere rezisten dozat cu biade soare Ameliorarea ei ultraviolete, antiinfec ioase copilului Chimioterapie proceduri acvatice, (frec ia tegumentelor cu ap ablu iune cu ap, duuri i baie n reducerea infectrii n perioadele cu risc sezonier de rece, mbolnvire remantadin cad), scldare i notul n bazine de ap, piscine, lacuri, ruri, mare, sauna evitarea contactului cu persoane bolnave profilaxie de urgen (100-150 mg/zi, 5-7 zile) exerci ii fizice, gimnastica, sporturi evitarea aglomera iilor de oameni, transportului obtesc profilaxie sezonier (50 mg/zi, 20 zile) masaj, chineziterapie respiratorie i a aparatului locomotor msuri sanitaro-igienice: aerisirea ncperilor, folosirea lmpilor bactericide rbidol (induce produc ia interferonului endogen) reflexoterapie regimul de masc pentru cu 7-10 pacient bolnav IRVA profilaxie de urgen (1 familia pastil/zi, zile) instalarea carantinei n focare de infec ii (7 zile de la ultimul caz de IRVA) profilaxie sezonier (1 pastil la 3-4 zile, 20-30 zile) vitaminoterapie (fructe, legume, polivitamine) Interferon Interferon recomandri recombinat ale medicinii (Viferon) tradi ionale, remedii Caseta 11. Profilaxia infec iilor respiratorii acute nespecifice 16

Protocol clinic na ional Bronita acut obstructiv la copii, Chiinu, 2009

Profilaxia specific imunizare antigripal efectele vaccinrii formarea imunit ii specifice antigripale la serotipurile de virus gripal incluse n vaccin (recomandate de OMS pentru fiecare sezon epidemiologic) majorarea sintezei interferonului n organism (prevenirea infec iilor cauzate de al i virui respiratori) activarea imunit ii specifice pentru al i virui respiratori stimulare policlonal a sistemului imun (activarea memoriei imunologice pentru al i germeni implica i n etiologia episoadelor infec ioase) indica ii copil frecvent bolnav (afec iuni respiratorii recurente) copii din institu iile precolare copiii institu ionaliza i precau ii copii cu antecedente alergologice personale contraindica ii alergie la proteina de ou infec ii acute imunodeficien e primare zilnic cur enie curent (tergerea prafului cu o crp umed) alimenta sptmnal Copii de ia gravidei la cur mame enie fumtoare general, au cu la schimbarea natere o greutate lenjerieimai de pat mica i, prin urmare, au mai camera produse pu ine copilului anse alimentare sa va evite fi golit naturale infec de iile obiectele respiratorii ce acumuleaz i alte afec praf iuni (mobil, tablouri, Caseta 12. Profilaxia n perioada sarcinii echibane, diversitate Copiii nscu alimentar i de la mame, care n timpul sarcinii au fumat mai mult de 10 igri pe zi au flori, cantit capacit cr i,i covoare, minimale i func ionale statuete, de produse reduse animale cu alimentare 10%, i psri o reactivitate artificiale mpiate) i bronic uor asimilabile excesiv cu riscuri plimbri cur ulterioare enia la minu aer curat ioas pentru ndeprtarea prafului, precum i men inerea uscat a pere evitarea ilor de a suferi locurilor de aglomerate, maladii respiratorii contactului alergice cu persoane bolnave de infec ii respiratorii prelucrarea Fumatul ncperilor crete riscul afectate naterilor de premature mucegai, igrasie s-a constatat cu solu ii o antifungice ngroare a placentei la Caseta Not: renun fumtoare, 13. area Igiena la florile deprinderile habitatului cu risc de crescut camer vicioase de placenta (tabagism, praevia droguri, alcool) 17

C.2.5. Conduita copilului cu BAO Caseta 14. Paii obligatorii n evaluarea BAO i broniolitei acute Evaluarea clinic Protocol clinic na ional Bronita acut obstructiv la copii, Chiinu, 2009 Istoricul bolii Examenul obiectiv manifestri infec ioase (sindrom febril, sindrom toxiinfec ios) semne de afectare bronhopulmonar: wheezing, tusea uscat, tabloul pulmonar auscultativ, participarea n actul de respira ie a musculaturii auxiliare, IR Aprecierea severit ii strii generale Indica ii pentru spitalizare, inclusiv n sec iile de terapie intensiv Evaluarea radiologic a cutiei toracice (la necesitate) Evaluarea paraclinic Evaluarea riscului de dezvoltare a complica iilor Elaborarea programului terapeutic C.2.5.1. Anamneza Caseta 15. Acuzele n bronita obstructiv acut semne de infec ie viral acut febr semne catarale a cilor respiratorii superioare (rinita, tusea uscat) semne de intoxica ie moderate (scderea poftei de mncare, copil capricios, periodic agitat) declanarea sindromului bronhoobstructiv respira ie uiertoare tiraj intercostal, tiraj toracic respira ie accelerat Not: Sindromul febril nu este o manifestare clinic tipic, constatndu-se de obicei stri subfebrile inconstante C.2.5.2. Istoricul bolii Caseta 16. Direc iile principale n colectarea datelor anamnesticului BAO la copil Debutul bolii (n mod obinuit este precedat de simptome prodromale de infec ie uoar a tractului respirator superior) Declanarea sindromului bronhoobstructiv
18

Protocol clinic na ional Bronita acut obstructiv la copii, Chiinu, 2009

Caseta 18. Examenul obiectiv n broniolita acut Semne respiratorii debuteaz cu semne de rinofaringit acut viral tahipnee sever (70-80 respira ii/min) tuse spastic la inspec ie: tiraj intercostal, tirajul cutiei toracice, retrac ie xifoidian, distensie toracic emfizematoas, dispnee expiratorie percu ie: hipersonoritate toracic, sunet de cutie ausculta ie: diminuarea murmurului vezicular, expir prelungit, uiertor, geamt expirator, raluri subcrepitante broniolare la expir i nceputul inspirului, raluri sibilante, ronchusuri respiratorii cu modificare n timpul respira iei insuficien respiratorie, tulburri respiratorii Semne generale sindrom febril (38-39C), subfebrilitate Tabel 1. Determinarea gradului de severitate a sindromului bronhoobstructiv la copii cu convulsii febrile broniolita acut [14] dificult i de alimentare (inapeten , sindrom de vom) i hidratare Participarea acrocianoz PuncteFRRaluri sibilanteCianozmusculaturii marmorarea tegumentelor auxiliare tahicardie, miocardit toxic 030AbsenteAbsentAbsent coborrea ficatului i splinei (din cauza hiperinfla iei pulmonare) 131-40La sfritul expiruluiPerioral la efort+ sindrom toxiinfec ios 241-60Ocup tot expirulPerioral n repaos++ Generalizat n 3Mai mult de 60La distan +++++ repaos Nota Sindrom obstructiv uor 2-4 puncte Sindrom obstructiv moderat 5-8 puncte Sindrom obstructiv sever 9-12 puncte 19

Protocol clinic na ional Bronita acut obstructiv la copii, Chiinu, 2009

C.2.5.4 Investiga ii paraclinice


Caseta 19. Examen paraclinic n BAO i broniolita acut la copil Obligatoriu Hemoleucograma Recomandabil Satura ia oxigenului Radiografia cutiei toracice ECG EAB Spirograma Examenul serologic pentru determinarea florei atipice Aprecierea statutuluipoate imun releva i alergologic Hemoleucograma schimbri nesemnificative: VSH uor accelerat, leucopenia (leucocitoz n caz de suprainfec ie bacterian), limfocitoz Poate fi prezent hipoxemie moderat PaO 80-70mmHg Not Efectuarea radiografiei cutiei toracice n bronita obstructiv nu este absolut necesar, doar pentru situa ii de diagnostic diferen ial cu pneumonia i la suspec ia dezvoltrii atelectaziilor Radiografia cutiei toracice n broniolit acut: hiperinfla ie pulmonar, atelectazii subsegmentare, bule emfizematoase n sectoarele superioare, reac ii pleurale, pneumotorax Radiologia pulmonar n bronita acut obstructiv eviden iaz aspectul de proces bronhoobstructiv difuz, manifestat prin hiperinfla ie, n unele cazuri se vizualizeaz imagini de atelectazii segmentare sau subsegmentare, semnele de tabloul radiologic caracteristic infec iei virale Imunograma pune uneori n eviden a hiperimunoglobulinemie E, hipoimunoglobulinemie IgA n BAO Indicii IgE majora i sunt caracteristici atopiei i semnaleaz terenul alergologic al copilului care se asociaz cu hiperreactivitatea bronic 20

Protocol clinic na ional Bronita acut obstructiv la copii, Chiinu, 2009

C.2.5.5 Diagnosticul diferen ial al broniolitei acute i BAO la copil


Indicii Debut Etiologie Evolu ie Dispnee Tahipnee Tusea Sindrom febril Sindrom toxiinfec ios Tirajul cutiei toracice Tirajul intercostal Efect la tratament bronhodilatator Dereglri de degluti ie BAO Acut Virusuri, Mycoplasma Acut, pot fi epizoade recurente Expiratorie +/Uscat Este, mai frecvent subfebrilitate Slab + + Broniolita acut Acut, uneori treptat Virusuri, Mycoplasma Acut Expiratorie + Uscat Este Pneumonie acut Acut Bacterii, flora atipic Acut Mixt + Productiv Febr Laringita stenozant Acut Virusuri, bacterii Acut Inspiratorie Ltrtoare Subfebrilitate Stridor congenital Treptat Congenital Pe parcursul perioadei sugarului Inspiratorie Poate lipsi Absent Astm bronic Treptat Atopie, factorul infec ios De lung durtat Expiratorie +/Uscat, semiproductiv Absent Fibroz chistic Treptat Maladia genetic Cronic Mixt +/Productiv Absent Tuse convulsiv Insidios B.pertussis Ciclic, cu perioade Nu este + Uscat, cu reprize Absent

Exprimat -/+ + +

Exprimat + -/+

Posibil +

Absent +

Absent + +

Slab + + +

Slab +

Posibil

Tablou auscultativ

Respira ia atenuat, expir Respira ia aspr, Respira ia atenuat, expir prelungit, raluri raluri umede, prelungit, raluri uscate sibilante, calibru mic, raluri uscate sibilante crepita ie subcrepitante

Nu sunt date specifice

Geamt respirator la distan

n perioada de n caz de acutizare acces: respira ia respira ia aspr, Nu sunt atenuat, expir crepita ie, raluri schimbri prelungit, raluri umede, diferit caracteristice uscate sibilante calibru

21

Protocol clinic na ional Bronita acut obstructiv la copii, Chiinu, 2009

C.2.5.6 Criteriile de spitalizare Caseta 20. Criteriile de spitalizare a copilului cu BAO i broniolitei acute Semne generale de pericol Complica ii toxice: encefalopatie toxiinfec ioas, sindrom convulsiv, insuficien respiratorie i cardiovascular, hepatit toxic, nefrit toxic, ileus paralitic Malnutri ie sever Semne de deshidratare Familiile social-vulnerabile sau familiile necompliante Rspuns neadecvat la tratament aplicat n condi ii de ambulator sau agravarea strii Caseta 22. Prognosticul evolu iilor recurente de bronit generale Pentru diferen ial al evolu iei bronitei recidivante au fost elaborate 2 func ii pe fonprognostic de tratament separate pentru aprecierea direc iei de cronicizare a procesului inflamator bronic bronit cronic Caseta 21. bronic Criteriile de spitalizarea n sec iile ATI astm SatO 2 nu se controleaz, <92% Prognosticul cronice (F1 ) i Insuficien a bronitei respiratorie gradul II, IIIa evolu iei favorabile cu vindecare definitiv catamnestic (F0) se n a baza urmtoarelor formule Creterea frecven ei efectueaz respiratorii i contrac iilor cardiace, cu tabloul clinic evident de detres F1 = 2,89 x BC + 1 x AP + 7,35 x VC + 3,07 x ER 7,79 F0 =cu/sau 2,21 xfr BC + 1,84 x AP +2 8,28 x VC + 2,71 x ER 8,47 respiratorie cretere PaCO Rezultatele inute pentru fiecare func ie se compar i valoare maxim va Apnee sau numerice respira ie ob patologic determina variantai posibil de evolu ie a procesului inflamator bronic Cianoz periferic men inerea acesteia la respira ia cu O2 40% F 1 >F 0 bronita recidivant va progresa n bronit cronic i pentru evitarea acestui risc PaO2<60 mmHg i/sau PaCO2>55 mmHg sunt necesare programe de tratament i recuperare intensive Reducerea pragului algic F0>F1 ansele degradrii bronitei recidivante n maladii cronice sunt nensemnate i Dereglri de contiin programele de recuperare pot fi mai modeste To i copiii sugari cu broniolit: Distingerea maladiilor concrete ale rezolu iei bronitei recidivante are o nsemntate practic frecven a respira iei mai mult de 60/min principial tirajuldin cutiei considerentele toracice programrii diferen iate a msurilor profilactico-terapeutice i de recuperare, orice semn orientate general spre de pericol reducerea riscului de progresare a fenomenelor patologice n C.2.5.7. arborele Prognosticul apnoe, bronic geamt evolu iilor recurente de bronit 22

Tabel 3. Indicii i coeficien ii de prognostic al astmului bronic la copiii cu bronit recidivant Valoare numeric aCoeficientulCifrul Protocol clinic na ional Bronita acut obstructiv la copii, Chiinu, 2009 Indicii de prognosticNr. indicilorde prognosticindicilor Tabel 2 . Indicii i coeficien ii de prognostic ai bronitei cronice Condi ii de trai CifrulValoare numeric Coeficientul CTsatisfctoare137,87 41,041. Nr.Indicii de prognostic de prognostic nesatisfctoare2 a indicilorindicilor Nocivit i microecologice Antecedente ereditare de BC NMlipsesc0-35,6 -37,232. BClipsesc01. 2,21 2,89 prezente1 prezente1 Diatez alergic n vrst fraged Antecedente perinatale DAlipsesc0-1,72-1,843. APlipsesc02. 1,84 1,0 prezente1 prezente1 Antecedente alergologice Varianta clinic a bronitei recidivante AAlipsesc0-1,52-0,94. VCsimpl13. prezente1 8,28 7,35 obstructiv2 Alimenta n 1 an de Evolu ia ia acutizrii BC via recidivante natural ERacut14. Amixt14,55,175. trenant2 2,71 3,07 artificial2 canonic Coeficientul 3 -8,47 -7,79 Varianta clinic a bronitei recidivante VC17,09 19,276. simpl1 obstructiv2 Debutul recidivului DRacut113,03 12,947. subacut2 Vrsta copilului V15,965,5<7 ani8. 2>7 ani Coeficientul canonic-46,27 -54,48 23

Protocol clinic na ional Bronita acut obstructiv la copii, Chiinu, 2009

C.2.5.8. Tratamentul Strategia terapeutic n bronita acut obstructiv este determinat de asigurarea unor msuri generale de ngrijire i sus inere a copilului, tratamentul medicamentos i programe de recuperare maladiv. Msuri generale. Diet hipoalergic, ceaiuri calde, drenaj postural, kineziterapie respiratorie. Regim hidric: optimizat la gradul de deshidratare produs de febr, tahipnee, transpira ie prioritate la lichide orale. Tratament simptomatic: restabilirea permeabilit ii cilor aeriene, fluidificarea secre iilor, jugularea sindromului febril, dac este prezent.

Caseta 23. Tratamentul medicamentos n BAO la copil bronhodilatatoare: salbutamol: inhalator 1 puf x 3-4 ori/24 ore, 5-7 zile sau pastile 2mg x 3-4 ori/24 ore, 5-7 zile oxigenoterapie expectorante, mucolitice (ambroxol) tratament etiotrop antibioticoterapie n etiologie bacterian antivirale (ribavirin) n etiologie viral antibioterapie (n complica ii bacteriene) corticoterapie sistemic (dexazon, prednison) Tabelul 4. Tratament bronholitic n caz de BAO la copil [6] corticoterapie inhalatorie (budesonid, VrstaSalbutamol oral, 3 ore pe zi, timpfluticazon) 5 zile Salbutamol aerosol Pastil, 2 mgSirop, 2mg n 5 ml bronhodilatatoare (salbutamol, atrovent, berodual) 1 doz=1 puf, 3ori 2-12administrarea luni1/22,5 ml respiratorie prin dispozitive pentru eliberarea medica iei inhalatorii 1 doz (4-10 kg) nebulizare cu bronhodilatatoare 12 luni-5 ani15 ml medica ie simptomatic n sindrom Caseta 24. Supraveghere copilului cufebril, BAO convulsii, sindrom de vom 2 doze (10-19kg) Not regim hipoalergic 1-3 luni Dispozitivele pentru eliberarea medica iei inhalatorii sunt: terapie antiinflamatorie n cu perioada de reconvalescen : becotid, budesonid inhalator 2-4 1) dispozitive de inhalare doze determinate (MDI - pressurized metered-dose inhalers) sptmni prin spacer cu masc (pentru sugari) sau cu pies bucal (copii mari, precolari) antihistaminice de genera ii noi: ceterizin, loratadin 1-3 luni Caseta 2) nebulizatoare 25 . Tratamentul medicamentos n broniolit acut 24

Protocol clinic na ional Bronita acut obstructiv la copii, Chiinu, 2009

C.2.5.9. Complica iile Caseta 26. Complica iile BAO i broniolitei acute la copil Insuficien a respiratorie Bronite recurente Astm bronic C.2.5.10. Evolu ia bronitei obstructive la copii Caseta 27. Evolu ia BAO la copil Evolu ia favorabil Episoade recurente de wheezing Astm bronic Not n caz de evolu ie favorabil modificrile clinice revin la normal n 10-14 zile tulburrile respiratorii involueaz pe parcursul a 2-3 zile wheezing-ul i ralurile sibilante persist timp de 7-10 zile modificrile radiologice se men in o perioad mai ndelungat n caz de episoade recurente de wheezing, la 1/3-2/3 de copii riscul recuren ei este maximal la copii cu primul episod declanat n perioada sugarului favorabil cu vindecare complet pe parcurs la 2 sptmni 75% recidive de wheezing (pentru copii cu caracter sezonier i ataare de virozele respiratorii) se reduce pentru copilul mic 58-35% risc de astm bronic n etiologie RS-virus (30%) recuren a poart un caracter sezonier, lade 85% copii se n urmtoarele 8-10 deces (1-2%) la sugarul mic condi ionat complica ii repet bacteriene i malforma ii luni congenitale, Caseta 28. Evolu ia broniolitei acute al i factori de risc
25

D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI Personal Protocol clinic na ional Bronita acut obstructiv la copii, Chiinu, 2009 1. medic de familie 2. asistenta medicului de familie 3. laborant Aparate, utilaj 1. stetoscop 2. tonometru pentru diferite vrste copilului 3. laborator clinic standard pentru investiga iile: D.1 Institu iile de asisten a medicalhemograma, sumarul urinei, analiza biochimic la primarindica ii 4. electrocardiograf Medicamente 1. AMO 2. macrolide 3. expectorante 4. antipiretice 5. bronhodilatatoare Personal 1. medic de familie 2. pediatru 3. medic imagist 4. medic func ionalist 5. asistente medicale Aparate, utilaj 1. stetoscop 2. tonometru pentru diferite vrste copilului 3. laborator clinic standard pentru investiga iile: D.2. Institu iile/sec iile de asisten ahemograma, sumarul urinei, analiza biochimic la medical specializat de ambulatorindica ii 4. spirograf 5. electrocardiograf 6. ultrasonograf 26

Aparate, utilaj 1. stetoscop 2. tonometru pentru diferite vrste clinic na ional Bronita acut obstructiv la copii, Chiinu, 2009 3. laborator clinic Protocol standard pentru investiga iile: hemograma, sumarul urinei, analiza biochimic la indica ii, bacteriologia sputei 4. spirograf 5. sec ia imagisticD.3. Institu iile de asisten medical 6. ECOgrafspitaliceasc: sec ii de pediatrie ale 7. electrocardiografspitalelor raionale, municipale 8. pusloximetru n sec iile de ATI Medicamente 1. AMO 2. macrolide 3. expectorante 4. bronhodilatatoare 5. glucocorticoizi 6. antipiretice 7. oxigen Personal 1. pneumolog-pediatru 2. medic imagist 3. medic func ionalist 4. medici consultan i: neurolog, nefrolog, gastrolog, hematolog, chirurg 5. medic fizioterapeut 6. medic kinetoterapeut 7. asistente medicale Aparate, utilaj: D.4. Institu iile de asisten medical 1. stetoscop spitaliceasc: sec ii de pneumologie 2. tonometru pentru diferite vrste ale copilului ale spitalului republican 27

Protocol clinic na ional Bronita acut obstructiv la copii, Chiinu, 2009

E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLIMENTRII PROTOCOLULUI


Nr.
1.

Scopul
Ameliorarea calit ii serviciilor medicale la toate nivelele de acordare a asisten ei medicale copilului cu BAO, broniolita acut

Indicatorul

Metoda de calculare a indicatorului NumrtorNumitor

2.

Ponderea copiilor cu diagnosticul de BAO, Numrul de copii cu diagnosticul de BAO, Numrul total de copii cu diagnosticul de broniolitei acute, crora li s-a efectuat broniolita acut, crora li s-a efectuat BAO, broniolita acut de pe lista examenul clinic i paraclinic obligatoriu, examenul clinic i paraclinic obligatoriu, medicului de familie, n ultimele 6 luni conform recomandrilor protocolului clinic conform recomandrilor protocolului clinic na ional Bronita acut obstructiv la copil na ional Bronita obstructiv acut in ultimele 6 luni x 100 Numrul copiilor cu BAO, crora li s-a Minimalizarea dezvoltrii 2.1. Ponderea copiilor cu BAO, care au administrat tratament medicamentos la Numrul total de copii cu diagnosticul de complica iilor din diagnosticulbeneficiat de tratament medicamentos optim BAO trata i la domiciliu in ultimele 6 luni domiciliu i de recuperare (balneo-sanatorial) tardiv al BAO la copii la domiciliu i tratament de recuperare de de ctre medicul de familie i/sau de ctre ctre medicul de familie i/sau de ctre pediatru, conform recomandrilor protocolului pediatru, conform recomandrilor clinic na ional Bronita acut obstructiv la protocolului clinic na ional Bronita acutcopil n ultimele 6 luni x 100 obstructiv la copil pe parcursul a 6 luni

3.

2.2. Ponderea copiilor cu BAO, care au Numrul de copii cu BAO, crora li s-a Numrul total de copii cu BAO spitaliza i beneficiat de tratament medicamentos optim administrat tratament medicamentos optim pe nparcursul ultimelor 6 luni n sta ionar, conform recomandrilor sta ionar, conform recomandrilor protocolului clinic na ional Bronita acutprotocolului clinic na ional Bronita acut obstructiv la copil obstructiv la copil, n ultimele 6 luni x 100 3.1. Ponderea copiilor diagnostica i cu astm Numrul de copii diagnostica i cu astm Reducerea riscului de Numrul total de copii cu diagnosticul de bronic bronic n ultimele 12 luni x 100 progresare a episoadelor de BAO de pe lista medicului de familie, in BAO n astm bronic ultimele 12 luni 3.2. Ponderea copiilor deceda i prin Numrul de copii deceda i prin complica iile Numrul total copii deceda i prin complica iile broniolitei acute i BAO la broniolitei acute i BAO la domiciliu n complica iile broniolitei acute i BAO n domiciliu ultimele 12 luni x 100 ultimele 12 luni x 100 Numrul de copii deceda i prin broniolita Numrul total de copii cu diagnosticul de Reducerea riscului de deces 4.1. Propor ia copiilor deceda i prin broniolita acut obstructiv, BAO acut, BAO n ultimele 12 luni x 100 broniolita acut, BAO de pe lista prin complica iile BAO, medicului de familie, in ultimele 12 luni broniolitei obstructive la copii 4.2. Propor ia copiilor deceda i prin Numrul de copii deceda i prin broniolita Numrul total copii deceda i prin broniolita acut, BAO la domiciliu acut, BAO la domiciliu n ultimele 12 luni x broniolita acut, BAO n ultimele 12 luni 100 x 100
28

4.

Protocol clinic na ional Bronita acut obstructiv la copii, Chiinu, 2009

Anexa 1. Tratament bronhodilator al bronitei acute obstructive


Bronhodilatatoare de scurt durat Denumire interna ional Salbutamol Denumire comercial Salbutamol Doza nictemeral Aerosol de 100 sau 200 doze care elibereaz 300-400 mcg doze msurate a cte 100 sau 200 mcg Pastile 2 mg sau 4 mg4-8 mg Aerosol de 200 doze care elibereaz doze 300-400 mcg msurate a cte 200 mcg Aerosol de 300 doze care elibereaz doze msurate a cte 100 mcg Aerosol de 200 doze care elibereaz doze 0,1-0,5 mg x3ori msurate a cte 20 mcg/doza Prezentare

Berotek Fenoterol Berotek 100 Ipratropium bromid Ipratropium+ Fenoterol Atrovent

Berodual H

Aerosol de 200 doze care elibereaz doze 1 puf x 3-4 ori msurate a cte 21 mcg Ipratropium bromid 50 mcg fenoterol

Corticosteroizii inhalatorii n tratamentul broniolitei acute la copii Doze (mcg) medii 400-800 200-500 200-400 mari 29 >800 >500 >400

Coticosteroizii inhalatorii (CSI) Beclometazon Fluticazon Budesonid propionat dipropionat

Protocol clinic na ional Bronita acut obstructiv la copii, Chiinu, 2009

Anexa 2. Formular de consulta ie la medicul de familie pentru copilul cu BAO, broniolita acut
Pacient ___________________________________biat/feti ; Anul naterii__________

Factorii evalua i
1. Tuse (da/nu)

Data

Data

Data

Data

2. Expectora ii (da/nu, specifica i) 3. Wheezing (da/nu) 4. Febr (da/nu, specifica i) 5. Dispnee (da/nu) 6. FR (specifica i) 7. FCC (specifica i) 8. Murmur vezicular atenuat (da/nu, specifica i) 9. Raluri (da/nu, specifica i) 10. Fumatul la prin i (da/nu) 11. Analiza general a sngelui 12. general a urinei 13. Analiza Radiografia toracic (la necesitate)
30

Protocol clinic na ional Bronita acut obstructiv la copii, Chiinu, 2009

Anexa 3. Ghidul pacientului cu bronita acut obstructiv, broniolita acut


Bronita obstructiv Factorii de risc n apari ia bronitei acuteacut obstructive, broniolitei noxe atmosferice (ghid pentru pacien i, prin i) gaze de eapament Importan gaze industriale Acest ghid include informa ia despre simptomele de bronita acut obstructiv, fum broniolita acut, asisten a medical i tratamentul copiilor, este destinat prin ilor, vapori persoanelor noxe alergizante de origine vegetal (polenuri, arbori, arbuti, erbacee, fungi) care asigur ngrijirea copilului. noxe iritante (clorul, amoniacul, pulberi netoxice ale bioxidului de sulf, bioxidul de azot) noxe alergizante din industria chimic farmaceutic, a maselor plastice, chimia casnic Ce nseamn respira ia accelerat la copilul Dumneavoastr? poluan i toxici asfixian i (monoxid de carbon, hidrogenul sulfurat) Pentru copii de la 0 pn la 2 luni 60 i mai mult respira ii pe minut alergeni habituali De la 2 -12 luni 50 i mai mult respira ii pe minut prafuri 12 luni pn la 5 ani 40 i mai mult respira ii pe minut blana de animale pene de psri n caz de apari ie respira iei accelerate este necesar de a se adresa urgent la medicul de acarieni familie sau asisten a medical de urgendin pentru aprecierea conduitei medicale. alergeni din alimenta ia petiorilor acvariu mucegai igrasie No iuni care sunt abordate n protocol gaze obstructiv de ardere din sobe, aragazie a bronhiilor, care evolueaz cu sindrom bronhoobstructiv. Bronita este o inflama alergeni alimentari (proteina laptelui de vac, ou, aromatizatori, coloran i, conservan i, Sindromul bronhoobststructiv este o no iune, care caracterizeaz dereglri de conductibilitatea emulgatori, miere de albine) bronic, care se dezvolt sub ac iunea diferitor factori. infec ie viral recent a tractului respirator superior Broniolita acut se caracterizeaz prin afectarea mucoasei bronhiilor mici, bronhiolelor, ceea ce copilul determin alergic clinica, (diatez evolu alergic, ia i prognosticul dermatit atopic, bolii urticarie) antecedente familiale alergologice copiii institu ionaliza i, statut socio-economic precar, fumatul pasiv 31

Protocol clinic na ional Bronita acut obstructiv la copii, Chiinu, 2009

Alimenta ia copilului cu BAO Ajuta i copilul alimenta ia copilului sugar umezi i gtul i uura i tusea cu ajutorul unui remediu inofensiv alimenta ia natural la pieptul mamei sau cu amestecuri lactate adaptate aplica i metode fizice de combaterea febrei (dezbrca i copilul, terge i-l cu ap cald, nlocuirea adecvat a produselor eliminate cu cele hipoalergice 30-32C) diversificarea treptat (diete rotatorii) a ra iei copilului adresa i-va la medic, care o s administreze copilului Dumneavoastr prima doz de restric ia n alimenta ie a produselor cu grad de alergizare nalt bronhodilatator (remediu medicamentos, care dilat bronhiile n caz, cnd este respira ia principiile dietei hipoalergice zgomotoas) dieta hipoalergic trebuie s asigure necesit ile fiziologice de cretere i dezvoltare a copilului, fiind echilibrat, con innd necesarul fiziologic de calorii, vitamine, microelemente n cantit i optimale pentru creterea armonioas i s posede calit i organoleptice plcute eliminarea sau limitarea produselor alimentare ce con in alergenul cauzal, produselor cu sensibilizare nalt (ou, ciocolat, cafea, miere de albine, pete i produse de mare, fructe, pomuoare i legume de culoare roie i oranj: zmeur, cpune, citrice, piersice, caise, roii, morcov) cu diferite ingrediente artificiale, histamin sau substan e ce contribuie la eliberarea histaminei n esuturile organismului eliminarea complet a alergenilor alimentari ncrimina i nlocuirea adecvat a produselor eliminate cu cele hipoalergice, diversificarea treptat (diete rotatorii) a ra iei copilului respectarea regulilor de prelucrare termic a produselor alimentare (fierbere, nbuire) dieta hipoalergic permite fructe de culoare deschis (mere albe, verzi, pere verzi, ciree galbeni), mcrii legume (varza alb, verde, bostanei, cartofi, ridiche alb) produse lactate acidofile (chefir, lapte acru, biolact, n cantit i reduse smntn, brnz de vaci, unt) crupe (orez, hric, arpaca, ovz, orz) Metode carne de de administrare vit, porc degresat, inhalatorie iepure, a medicamentelor curcan Diagnosticul Dispozitivele Medica uleiuri ia vegetale inhalatorie de pentru bronita eliberarea n acut tratamentul obstructiv, medica bronitei iei inhalatorii broniolita obstructive sunt: acutacute medicul la copil va stabili i a broniolitei n baza la semnelor Tratamentul sugar pine inhalatorul este de preferat medicamentos gru cu de dozatorul datorit calitatea va de faptului a fi pufuri doua ini iat c (aerosol) doar se administreaz de medicul deconcentra familie sau ii medicul maxime de medicament clinice, pediatru. direct zahar nebulizatoare n investiga cile (fructoz) respiratorii iilor obligatorii cu efecte i recomandabile terapeutice mari (la i necesitate). efecte secundare sistemice minime. 32

Inhalatorul este format dintr-un flacon cu medicament bronhodilatator sau antiinflamator, care se elibereaz dozat sub form de pufuri. Administrarea inhalatorie din flacon se face prin intermediul camerei de inhalare, n cazuri excep ionale - direct n gura copilului. Protocol clinic na ional Bronita acut obstructiv la copii, Chiinu, 2009 Camera de inhalare este o camer din plastic sau metal la care se unete inhalatorul. Aceste camere fac dispozitivele de inhalare mai uor de utilizat. Medicamentul rmne n aceast camer timp de 3-5 sec. n camera de inhala ie se reduce viteza ini ial a particulelor medicamentului, mrimea lor, propriet ile excitante ale aerosolului, ca urmare, dispare tusea post-inhalatorie. Aceast tehnic de inhalare minimalizeaz absorb ia n organism a medicamentelor bronhodilatatoare sau antiinflamatorii i reduce considerabil efectele secundare ale corticosteroizilor inhalatori. n general copii trebuie s utilizeze inhalatoare cu camer i masc bucal. Pentru copiii de vrst colar cu bronit obstructiv acut se pot utiliza camere de inhalare cu pies bucal. Etapele folosirii flaconului inhalator cu camer de inhalare 1. scoate i capacul, agita i flaconul i introduce i-l n camera de inhalare 2. aplica i masca strns pe fa a copilului, acoperind nasul i gura 3. apsa i flaconul o dat pentru a elibera doza de medicament n camera de inhalare 4. sugarul i copilul mic face cteva inspira ii din camera de inhalare timp de 1 minut. Se permite s fie nelinitit, s plng (n acest timp se produc respira ii profunde i medicamentul ptrunde n bronhiile mici) 5. copilul precolar - va trage aer adnc i ncet n piept - va re ine respira ia timp de 10 secunde, sau ct este posibil - va da aerul afar prin masc - va trage din nou aer n piept fr a mai apsa flaconul i va re ine respira ia pe 10 secunde, sau ct este posibil 6. scoate i camera de inhalare Avantajele camerelor de inhalare 1. Diminuarea necesit ii coordonrii ntre inspira ie i eliberarea pufului 2. Excluderea efectelor iritative a medicamentelor asupra cilor respiratorii 3. Se reduce depunerea aerosolului n gur i faringe 4. Se micoreaz riscul de candidoz oral (mrgritrel) i rgueal 5. Medicamentele inhalate ptrund profund n sistemul respirator 33

Protocol clinic na ional Bronita acut obstructiv la copii, Chiinu, 2009

BIBLIOGRAFIA
1. Bisgaard H, Szefler S. Prevalence of asthma-like symptoms in young children. Pediatr Pulmonol 2007; 42: 723-728 2. Brand P.L.P., Baraldi E., Bisgaard H. et all. Definition, assessment and treatment of wheezing disorders in preschool children: an evidence-based approach, Eur Respir J 2008; 32: 1096-1110 3. Bush A. Coughs and wheezes spread diseases: but what about the environment? Thorax 2006; 61: 367-368 4. Kuehni CE. Phenotype specific treatment of obstructive airways disease in infancy and childhood: new recommendations of the Swiss Paediatric Pulmonology Group. Swiss Med Wkly 2005; 135: 95-100 5. Levy ML, Godfrey S, Irving CS, et al. Wheeze detection: recordings vs assessment of physician and parent. J Asthma 2004; 41: 845-853 6. Manual CIMC conduita integrat a maladiilor la copii, Ministerul Snt ii al Republicii Moldova 7. ciuca S., Esen ialul n pneumologia copilului, Chiinu 2007, Tipografia central 8. ciuca S., Pneumologie pediatric, Chiinu 2000, Tipografia central 9. , . , 2003. 52 10. .., .., .. (, - , , 11. .. // . Consilium medicum. 2005. . 7. 1. . 5-15. 12. .., , 2 / 2008 13. .. ( 3- ), 2006 14. .. , 5- , , 2003, 1, .312-331
34