MOARTEA SUBITA DE ORIGINE CARDIO-VASCULARA LA COPIL SI ADOLESCENT (SUDDEN UNEXPECTED CARDIAC DEATH- SCD)

CRDEI EUGEN, ALINA LUCA, IORDACHE CONSTANTIN, LAURA TRANDAFIR

Moartea subita reprezint o moarte patologica survenita la un subiect sntos ntrun timp relative scurt i cu reale dificulti de diagnostic clinic i de laborator . Definiia dat de Morgani acum 100 de ani ca o moarte care duce prompt un subiect n afara ateniei proprii sau a altor personae la deces este i astzi valabil. Patru elemente sunt definitorii pentru decesele subite la copil (4) : 1. Elementul nonviolena este unanim admis i obligatoriu. Exist uneori reale dificulti n diferenierea unei mori naturale de una nenatural, violent. 2. Elementul timp reprezint perioada variabil de timp ,dup diveri autori , dar nedepind niciodat de 48 ore scurse de la apariia primelor simptome (semne) de boal pn la deces. Astfel, moeile cu istoric preletal scurt se pot clasifica n : - mori instantanee n care timpul preletal nu depete cteva minute - mori subite n care timpul scurs de la apariia primelor semen de boal nu depete o or -mori rapide n care perioada preletal variaz ntre o or i 48 ore. Pe acest criteriu Organizaia Mondial a Sntii (OMS) definete moartea subit ca o sincop grav aprut la mai puin de o or de la debutul simptomatologiei sau n cazul n care pacientul este observat cu mai puin de 24 ore nainte de evenimentul terminal. 3. Elementul surpriz rezult din rapiditatea instalrii decesului i din starea de bun sntate (well) aparent a copilului n prealabil. Din aceste motive unii autori denumesc aceste decese neateptate. 4. Elementul obscuritate este controversat deoarece nu se poate concepe un deces fr o etiologie. Cauza poate rmne obscur atta timp ct mijloacele de investigare sunt limitate sau condiiile efecturii necropsiei sunt inadecvate n sensul c unele leziuni nu mai sunt obiective dac aceasta se efectueaz dup un anumit timp. (3, 4) Chiar dac Cezar afirma c moartea subit este preferabil, pentru copil, prini i familie constituie o dram un fenomen anacronic biologic. Impactul produs asupra familiei, colii, comunitii devine devastator apelndu-se aproape constant la justiie pentru a gsi vinovaii(SDS). Sindromul morii subite la copil constituie principala cauz de deces n primele luni de via n rile dezvoltate. Moartea subit de origine cardiac la copil i adolescent (SCD) variaz ntre 0,8 i 6,2 la 100000 pe an fiind mult mai rar fa de adult unde frecvena ajunge la 1 caz la 1000 de personae pe an. (2, 4, 10)

I.Anomalii structurale sau funcionale Cardiomiopatia hipertrofic Displazia aritmogen a ventriculului drept Anomalii ale arterei coronare Artera coronar stng cu origine n sinusul Valsalva drept Artera coronar dreapt cu originea n sinusul Valsalva stng Orificiul unic al arterei coronare Sindromul arterei coronare hipoplastice Sindromul Williams cu stenoza orificiului coronar Sindromul Kawasaki Hipertensiunea pulmonar primar Miocardita (cardiomiopatia dilatativ) Cardiomiopatia restrictiv Sindromul Marfan cu disecia aortei Stenoza valvei aortice

Tahicardia (fibrilaia ventricular primar sau idiopatic Tahicardia ventricular catecholamine exercise Blocul cardiac congenital/ctigat

III. Situaii/entiti ctigate Comoia cardiac (comotio cordis) Abuzul de droguri: cocaine, stimulante, inhibante, gazolin, clei, nitrii (amyl, butyl), emetin Sindromul hipertensiunii arterei pulmonare (sindromul Eisenmenger) Boala aterosclerotic a arterei coronare

IV. Boli congenitale de cord dup intervenie chirurgical Tetralogia Fallot Transpoziia de mari artere (dup operaia Mustard/Senning) Transpoziia marilor artere (dup banding-ul arterial), operaia Fontan Sindromul de cord stng hipoplastic dup intervenia paliativ Norwood i anastomoza cavo-pulmonar bidirecional) Coarctaia aortei (dup angioplastie, anevrism la sacul de intervenie reparatorie) Transplantul cardiac

II. Anomalii electrice primare Sindromul QT prelungit Sindromul Romano-Ward Sindromul Jervell i Lange Nielsen ctigat Sindromul Brugada Sindromul Wolf-Parkinson-White

Tabel nr.1: CAUZELE MORII SUBITE DE ORIGINE CARDIAC LA COPII I ADOLESCENI (dup POPESCU V.) Aceste date sunt variabile deoarece studiile sunt sporadice n unele fiind inclui i adulii tineri pn la 35 ani diferind i perioadele de urmrire. Frecvena morii subite de origine cardiac la copil i adolescent (SCD) este mic reprezentnd ntre 2-4% din totalul

morilor subit la aceast vrst. Cel mai recent studio Canadian (2011) indic o frecven de 2,1% a SCD din totalul morilor subite la copil i adolescent. (6, 7, 12) ETIOLOGIE Sindromul morii subite de origine cardio vascular s-a desprins ca entitate aparte din sindromul morii subite a sugarului (SIDS) care are o etiologie plurifactorial divers fiind incriminate: infeciile, hipertermia, astmul, rabdomioliza, refluxul gastro-esofagian, paralizia de fric, tare metabolice etc Dac SIDS se refer n special la sugari, sindromul morii subite de origine cardio-vasculare include copilul i adolescentul. Cauzele morii subite de origine cardio-vascular la copil i adolescent sunt expuse n tabelul 1. Se consider i studii recente sugereaz c multe SCD la copil i adolescent au n antecedentele familiale boli cardio-vasculare cu mod de transmitere mendelian recunoscut, impunnd un nou concept cu valoare practic evident. Cauzele morii subite de origine cardiac (SCD) la copil i adolescent sunt aceleai ca la adult recunoscndu-se faptul c sindromul QT prelungit ctigat (medicamentos) i interveniile chirurgicale corectoare n malformaiile congenitale de cord (frecvente actual) contribuie probabil la creterea frecvenei a SCD la copil i adolescent. (4, 6, 7, 10) Unul din cele mai vaste studii actuale (publicat n 2011) efectuat retrospective n Canada condos de Maria V.Ilina acoperind o perioad de 20 de ani (1984-2003) a analizat 9980 de necropsii (2422 efectuate n Spitalul de copii din Toronto restul n afara spitalului), la copil i adolescent cu vrsta cuprins ntre 1 zi 17 ani ncadrai n sindromul morii subite a reinut 103 cazuri de deces de origine cardio-vascular (2,1%). n ordinea frecvenei, cauzele de origine cardio- vascular ce au produs decesele au fost: (figura 1) Miocardite (35%) = Myocarditis Sindromul de cord stng hipoplastic (18%) = HLHS Cardiomiopatia dilatativ (16%) = DCM Alte cardiomiopatii (9%) = Other cardiomyopathies: Cardiomiopatia aritmogena a ventricolului drept Cardiomiopatia cu histiocite Cardiomiopatia hipertrofica Cardiomiopatia restrictiva Ventricol stng cu contractilitate redus

Anomalii ale coronarelor (6%) = Coronary anomales Stenoza Aortic (5%) = Aortic stenosis Transpoziia de vase mari (4%) = TGA Altele (4%) = Other Defecte septale atrio-ventriculare (3%) = AVSD

Figura 1: Cauzele SCD la copil i adolescent (dup Maria V. Ilina- 2011) CLINICA SCD n studiul Canadian doar 27,2% au prezentat simptomatologie preletal care n majoritatea cazurilor nu sugera o boal cardiac. Manifestrile clinice n ordinea frecvenei au fost: - simptomatologie gripal - febr - dureri abdominale - dureri toracice i dispnee - cianoza intermitent - dificulti de alimentare - cefalee

- sincopa Astfel, 40,5% din pacienii la care s-a confirmat ulterior miocardita au prezentat nainte de deces simptome gripale. 2/3 din pacienii cu cardiomiopatii dilatative au fost asimptomatici nainte de deces doar 5 prezentnd manifestri gripale i dureri abdominale. 2 din 19 pacieni cu sindrom de cord stng hipoplazic a avut dificulti de alimentaie nainte de deces. Numai 4 decese s-au produs n timpul sau imediat dup efort. Acest studiu evideniaz lipsa simptomatologiei (starea de whell) prealabil decesului n peste 50% din cazuri, lucru de altfel cunoscut i confirmat de majoritatea autorilor. De asemeni prezena simptomatologioei adesea banale n puine cazuri a sugerat o suferin cardiac. (6) PATOGENIE Anomaliile structurale ale esutului cardiac (fibroz sau hipertrofie celular) determin modificri ale conducerii cardiace sau perioade refractare pe zone extinse care produc aritmii. Acestea sunt produse i datorit modificrilor acute n oxigenarea esuturilor sau a mediului ionic extracelular ce pot perturba curenii ionici celulari i provoca instabilitate electric. Ischemia cronic poate duce la moarte celular sau la modificri arhitecturale fibrotice care pot conduce la modificri tisulare macroscopice/ microscopice care stau la baza producerii aritmiilor. La nivel ionic mutaiile la nivelul canalelor ionice care implic calciul, potasiul sau transportul sodiului sau modificri n concentraia ionic a spaiului extra i intracellular pot constitui substratul pentru dezvoltarea aritmiilor. Aceste anomalii ctigate sau motenite pot fi intrinseci n esuturile cardiace (cicatrice, hipertrofie) sau pot fi produse acut n esuturi cardiace normale prin alterarea mediului cardiac (ischemie, tulburri electrolitice, medicamente). Majoritatea autorilor invoc fibrilaia ventricular ca verig final comun n tanatogeneza morilor subite de cauz cardiac la copil. (2, 4, 10) SINDROMUL QT PRELUNGIT (LQTS = Long QT Syndrome ) LQTS reprezint 10-20% din cauzele sindromului morii subite i neexplicate ale sugarului (SIDS). Au fost incriminate fie variaii genetice ale canalelor ionice fie proteine associate acestora. Pn n prezent 10 gene sunt responsabile pentru anomalii ale canalelor ionice. ( 8,10, 14) Au fost descoperite a fi implicate n patogenia SIDS 4 dintre acestea codific subunitile ale canalelor ionice (QTL1, QTL2, QTL3, QTL5, gena pentru lcaul 4 nefiind nc identificat complet). Sindromul Lange Nielson i Jervel apare cnd ambii prini au gene KVQTL1 sau KCNE1 anormale. Copiii vor fi homozigoi n 25% din cazuri i heterozigoi n 50% din cazuri. Heterozigoii vor avea sindrom Romano Ward. - 3 gene codific subunitile ale canalelor ionice - 3 gene codific ale proteine de legtur ale canalelor ionice Toate aceste 10 gene au fost associate cu tulburri de ritm primare cardiace. Astfel, SIDS poate fi simptomul iniial al unor anomalii rare ale canalelor ionice cum ar fi: QT lung, QT scurt i sindromul Brugada precum i tahicardia ventricular polimorf catecolaminergice. (11) Intervalul QT este considerat patologic prelungit la valori de 0,45 secunde n primele 6 luni de via i peste 0,44 secunde dup aceast vrst .

Sunt descrise dou forme de sindrom QT lung: forme congenitale : sindromul Jawell i Lange Nielson cu transmitere autosomal recesiv asociat cu surditate neurosenzorial congenital i sindromul Romano Ward cu transmitere autosomal dominant form ce nu se asociaz cu surditate forme ctigate: se manifest de obicei n decada a 5-a, a 6-a de via. ( 5, 9)

Cele mai comune cauze ale tipuliui ctigat de LQTS sunt medicamentele. ( tabelul 2 )

Antiaritmice (clasele 1A i 3) Antiemetice (Domperidom) Antifungice (Ketoconazol, Fluconazol) Antihistaminice (Astemizol, Terfenidin) Antibiotice i chimioterapice (Ampicilin, Eritromicin, Trimethoprim Sulfamethoxazole, Antracicline Doxorubicina) Antipsihotice (Haloperidol, Risperidone) Hipnotice (Cloralhidrat) Insecticide organofosforate Fenotiazine (Thioridazine) Ageni pro-motilitate intestinal (Cisapride) Antidepresive triciclice (Amitriptyline) Anorexigene (Prenilamine) Hipolipemiante (Probucal) Medicamente cardioactive (Chinidina, Procainamida, Disopiramid, Sotalol, Amiodaron, Bepridil)

TAB.2: MEDICAMENTE CARE PRELUNGESC INTERVALUL QT (dup POPESCU V.) INCIDENA LQTS congenital are o inciden exprimat de 1/10000 1/15000 fiind responsabil de 3000-4000 de cazuri de moarte subit n fiecare an n USA. Practic 10-20% din SIDS sunt produse de LQTS n rile dezvoltate. (5, 9, 10, 11)

TABLOU CLINIC La sugar LQTS prezint n general aspectul de moarte subit mbrcnd caracteristicile SIDS, moartea nefiind precedat de simptome clinice (sugarul fiind gsit mort sau n agonie). n formele ctigate manifestrile clinice apar la copil ntre 9 i 15 ani sub form de episoade recurente de presincop sau sincop franc. n aceste forme 60% din pacieni sunt simptomatici la stabilirea diagnosticului. Episoadele sincopale sunt frecvent precipitate de emoii intense, activitate fizic intens sau zgomote puternice. Sincopa poate fi nsoit de pierderea cunotinei cu micri tonico-clonice i dezorientare rezidual temporar ce poate adesea s fie interpretat ca o manifestare convulsiv. Revenirea spontan a contiinei dup episodul sincopal poate fi urmat datorit, disritmiilor, de fibrilaie ventricular i moarte subit. n unele cazuri LQTS se poate manifesta la copii cu simptome mai puin severe ca: transpiraii, palpitaii sau ameeli. Istoricul de sincop n antecedentele copilului sau apariia acesteia cu ocazia unui efort constituie factor de risc major pentru declanarea unei disritmii maligne sau unei mori subite. Disritmia caracteristic a LQTS este o tahicardie ventricular polimorf cunoscut ca torsada vrfurilor intermediar ntre fibrilaia/flutterul ventricular i tahicardia ventricular aprut la aceti pacieni. Torsada vrfurilor se caracterizeaz prin torsiunea undelor R n cursul accesului de tahicardie n jurul liniei izoelectrice cu o periodicitate de 5-10 complexe QRS lrgite. ( 4, 10) Intervalul QT trebuie msurat , determinat manual n derivaia a II fiind acceptat ca avnd cea mai mare acuratee. n practica curent intervalul QT se socotete prelungit la valoare de 460 ms valori ntre 420 i 460 sunt considerate la grania normalului justificnd evaluri suplimentare (stimularea vagal ce crete activitatea simpatic i poate declana anomalii pe traseul ECG). PROGNOSTIC TRATAMENT MSURI DE PREVENIE Msurile terapeutice sunt adesea ineficiente datorit faptului c simptomele preletale lipsesc n peste 50% din cazuri sau cnd sunt prezente nu sugereaz o suferin cardiac. Mai mult de jumtate din decese survin n afara spitalului (domiciliu, coal, parcuri de joac, terenuri de sport). n camera de gard copilul cu SCD este adus n agonie sau aproape necat aproape mort (10) ( near drawing ) Se practic resuscitarea cardio- respiratorie de urgrn (CRP= cardio-pulmonary resuscitation ), ventilaie mecanic prin intubaie endotraheal, reechilibrare hidroelectrolitic i acidobazic, combaterea tulburrilor de ritm i disritmiile , a insuficienei cardiace, emboliilor pulmonare , intoxicaiilor medicamentoase, traumatismelor i infeciilor. Uneori este necesar defibrilarea. (4) Explorrile ulterioare trebuie s precizeze etiologia. n sindromul QT prelungit care prezint tahicardie ventricular polimorf sau cu torsada vrfurilor de origine necunoscut se va administra magneziu 25-50 mg/Kgc IV ,

maxim 2g. Beta-blocantele se aleg ca terapie iniial utilizndu-se Propranololul 2-4 mg/Kgc/zi, maxim 60 mg/zi sau Nadololul 0,5-1mg/Kgc/zi maxim 2,5mg/Kgc/zi . (10) Pentru pacienii cu astm sever la care beta-blocantii sunt contraindicai se va opta pentru instituirea unui peacemaker. Msurile de prevenie primar adoptate de marea majoritate a statelor dezvoltate au dus la o scdere semnificativ a morilor subite la sugar i copil . (4) Acestea s-au realizat prin programe naionale guvernamentale ce au antrenat toi factorii rspunztori de sntatea copilului alturi de prini. Dup exemplul Suediei, Ministerul Sntii din Frana prin Grupul francez de studiu al morii subite a sugarului i Asociaia prinilor au lansat o campanie de informare adresat marelui public privind factorii de risc i msurile ce trebuiesc luate pentru a preveni moartea subit la sugar. (1994) Ea a constat n : 1. 2. 3. 4. 5.
Instruciuni simple nscrise n caietele de sntate ale sugarului

Articole adresate marelui public Prin sfaturi, dezbateri radiodifuzate sau prin emisiuni TV. Prin instruirea medicilor, a personalului sanitar i a asistenei sociale. Msuri de instruire a mamelor i a familiei privind metodele de ngrijire corect a sugarilor i copiilor, precum i recunoaterea semnelor minore de boal. Stabilirea unui registru naional pentru urmrirea i stabilirea incidenei reale a SIDS i SCD (existent n marea majoritate a rilor dezvoltate).

S-a obinut o scdere cuprins ntre 70% i 50% a morilor subite la sugar , depind toate ateptrile. n 1991 se nregistrau 1464 decese prin SDS, ca n 1996 s se ajung la 450 decese subite la sugari n Frana. Monitorizarea electronic a respiraiei i activitii cardiace continu n somn prezint din start un dezavantaj, i anume alegerea sugarilor cu risc de moarte subit. Metoda a fost astzi abandonat deoarece dezavantajele depesc beneficiile iar folosirea ei nu a dus la scderea semnificativ a SIDS. (3, 4) Prevenia primar n moartea subit de origine cardio-vascular (SCD) la copil i adolescent se nscrie n msurile generale expuse anterior adresate SIDS, la care se adaug i alte metode specifice de depistare precoce a bolilor cardio-vasculare (9, 13): Optimizarea screening-ului ce trebuie s includ un istoric detaliat al pacienilor i familiilor acestora. (8) Screening prin efectuarea EKG la toat populaia de copii i adolesceni n special la aceia unde rudele de gradul 1 sau 2 prezint o afeciune cardiovascular sau unde exist mori subite n antecedente. De interes deosebit este screening-ul de rutin a EKG la sportivii de performan. n Italia, efectuarea EKG-ului de rutin la copii i adolesceni a sczut frecvena cardiomiopatiei hipertrofice n etiologia SCD. Efectuarea screening a ecocardiografiei la toi copiii i adolescenii este logic dar greu de transpus n practic fiind iniiat doar ca studiu pilot nceput n SUA. (1)

PENTRU SINDROMUL QT PRELUNGIT Orice criz sincopal trebuie internat n spital i lmurit cauza. Efectuarea EKG uneori prin nregistrarea prelungit (Holter) i ecocardiografia sunt obligatorii. (8,10) LQT trebuie luat n discuie i o EKG trebuie efectuat la orice pacient ce prezint un istoric sugestiv : Rude de gradul nti sau purttori cunoscui cu LQTS Istoric familial de sincop Convulsii de cauz necunoscut Moarte subit (SIDS) Caz neexplicat de near-drowing Surditate congenital sau bradicardie la sugar Episoade sincopale declanate de eforturi mari, stress, sau care se asociaz cu palpitaii i dureri toracice. Prevenia primar la copii cu LQTS include: Educarea pacienilor, a familiei, a prietenilor i a colegilor de coal pentru a evita factorii triggers: zgomote puternice, medicamente (a se vedea tabelul nr. 3), eforturi mari (se va restrnge activitatea sportiv competitiv), stress emoional, deshidratarea. (5, 10) Riscul crescut de evenimente cardiace impune instruirea familiei i a prietenilor n ceea ce privete resuscitarea cardio-pulmonar (CPR- cardiopulmonary resuscitation) Achiziionarea de ctre familie a unui defibrilator extern automat (AED= automated external defibrilations) (10)

Bibliografie 1. Berger S.Kugler I.D., Thomas I.A., et.al.; Sudden cardiac death in children and adolescents: introduction and review Pediatr.Clin.N.Am.,2004 ,51, 1201-1209. 2. Case LC Substrates for sudden cardiac death; Pediatr.Clin.N.Am.2004 51 12231227. 3. Crdei E. ; Prevenirea sindromului morii subite a sugarului. Sindromul morii subite i neexplicate a sugarului; 142-162 Ed.Tehnic INFO Chiinu, 2003 4. Crdei E., Carmen Oltean Terminologie, epidemiologie, etiopatogenie i ali factori de risc n SIDS Iordache C. (sub redacia) Tratat de pediatrie Ed. Gr.T.Popa UMF Iai, 2011, 486- 493 5. Iagaru N; Sindromul QT lung; Ciofu E., Carmen Ciofu (sub redacia) Tratat de Pediatrie Ed.Medical Bucureti, 2001, 363-365. 6. Maria V.Ilina; Charis A.Kepran, Glenn P.Taylor, Donald G.Perrin, Paul E. Kantor and Gino R.Somers : Undiagnosed heart disease leading to Sudden Unexpected Death in Childhood. A retrospective study; Pediatrics 2011, 128, 513-520. 7. Marta Antonia, Carmen Costa et.al. Ventriculo esquerdo so compactado Experincia de un Servico de Cardiologia Pediatrica; Rev. Port.Cardiol., 2011; 30(03):295-311. 8. Miller M., Porter C, Ackerman M; Diagnostic accuracy of screening electrocardiograms in long QT syndrome; Pediatrics, 2001, 108, 8-12. 9. Popescu V. ; Moartea subit de origine cardiovascular la copil i adolescent, epidemiologie, inciden, etiologie, strategii de prevenire. Actualiti n pediatrie vol.1, pg.510-512 Ed.Medical Amaltea Bucureti, 2008. 10. Popescu V. ; Sindromul QT prelungit Actualiti n pediatrie vol.1, pg.516-518 Ed.Medical Amaltea Bucureti, 2008. 11. Priori SG, Napolitano C., Giordano U et al Brugada; Syndrome and Sudden cardiac death in children. ; Lancet 2000, 355(9206) 808-809. 12. Tester DC, Dura M., Carturan Eetal A mechanism for sudden infant death syndrome (SIDS)- stress induced leak via ryanodine receptors Heart Rhythm 2007 4 733-739 13. Spurgeron D.; Sudden cardiac death rises 10% in young; Americans BMJ 2001, 10, 322-573.

14. Tfelt Hansen J. Winkel B.G., Grunnet M, Jespersen T; Cardiac channelopathies and sudden infant death syndrome; Cardiology, 2011, 119(1) 21-23.