Tema proiectului pentru examenul de absolvire:

SARCINA ECTOPIC (EXTRAUTERIN)

CUPRINS
Cuprins ............................................................................................................. Argument........................................................................................................... 1 Organele genitale feminine ....................................................... 1.1 Structura ovarului ................................................................................ 1.2 Tubele uterine ..................................................................................... 1.3 Vascularizaia i inervaia ovarului i a tubei uterine ......................... 1.4 Uterul .................................................................................................. 1.5 Vascularizaia i inervaia uterului ...................................................... 2 Sarcina extrauterin (sarcina ectopic).................................................... 2.1 Evoluia sarcinii ectopice .................................................................... 2.2 Forme rare de sarcin ectopic ........................................................... 2.3 ngrijiri specifice ale asistenei medicale n sarcina ectopic ............. 3 Prezentarea de cazuri ................................................................................ 3.1 Cazul I. Preoperator ............................................................................ 3.2 Cazul II. Postoperator ......................................................................... 4 Bibliografie ................................................................................................. 5 Anexe ........................................................................................................... 3 4 6 7 9 11 12 18 19 23 29 31 34 34 41 46 47

ARGUMENT

Am ales s efectuez aceast lucrare deoarece am observat numrul mare de sarcini extrauterine la femei de vrst fertil. Am fost impresionat de dorina lor de a avea un copil. Misterul vieii i al morii a constituit din totdeauna un punct de atracie irezistibil cruia i-a czut prad omul. Mult timp necunoscut sarcin ectopic a fost studiat pentru prima dat de Lewret care i-a dat o descriere precis. Deyeimekis (1937) i Velepeau (1845) au publicat lucrri de ansamblu asupra acestui studiu, dar adevrata epoc tiinific o marcheaz LowsonTait care a indicat tratamentul chirurgical n celebra s lucrare publicat acum 100 de ani: Modern management of Ectopic Pregnancy. O statistic publicat la Centrul pentru Controlul Maladiilor din SUA n 1988 arat n mod evident c indiferent de modul de raportare, frecventa sarcinilor etopice este n cretere. ntre 1970 1983 incidena sarcinii ectopice a crescut anual cu 11% ajungnd la 1,4 sarcini ectopice la 100 de nateri raportate. n ultimele decade cazurile de sarcin extrauterin au crescut de 3 4 ori att n SUA, ct i n Europa de Est, Anglia. Teoretic nidaia ectopic poate s aib loc de la menarh pn la menopauz, aprnd cu precdere la femeile infertile, cu condiii economico-sociale precare, cu sarcin extrauterin n antecedente, procese inflamatorii anexiale, plastii tubare sau purttoare de sterilet. Prin studierea acestor cazuri am ajuns la o nelegere i cunoatere a fiinei umane i a modului n care se pot iniia i ntreine relaii interpersonale cooperante bazate pe respect ntre membrii echipei de ngrijire i cel ngrijit

I.

ORGANELE GENITALE FEMININE

Organele genitale ale femeii ndeplinesc funciunea de reproducere i sunt urmtoarele: ovarele sunt cele dou glande sexuale care produc celulele sexuale feminine ovulele. Acestea sunt conduse n tubele uterine, unde se produce fertilizarea. Tubele sunt dou conducte prin care oul fertilizat este condus n uter, organul principal al gestaiei. n uter se dezvolt oul fecundat pn la natere. Dup uter urmeaz vagina, organul prin care ftul este expulzat la natere, dar care totodat este i organul copulaiei. La intrarea vaginei se gsesc o serie de formaiuni, care mpreun formeaz vulv. Tubele uterine, uterul i vagin constituie cile genitale. Acestea mpreun cu ovarele alctuiesc organele genitale interne. Formaiunile vulvei se mai numesc i organe genitale externe. Ovarele sunt glandele sexuale ale femeii i determin caracterele sexuale primare. n ovare se produc ovulele. n afar de acest rol, ovarele mai ndeplinesc un important rol de glande endocrine, prin secreia hormonilor sexuali. Ovarele mpreun cu tubele i ligamentele largi sunt numite de clinicieni anexele uterului. Forma. Ovarul a fost comparat cu o migdal verde; el are forma unui ovid puin turtit. Este dispus cu axul mare vertical i i se descriu: dou fee, (medial i lateral), dou margini (liber i mezovariana), dou extremiti (tubarasi uterin). Culoarea, aspectul consisten i dimensiunile ovarelor se modific n raport cu vrsta i perioadele fiziologice ale femeii. Culoare. Ovarul este albicios la nou nscut, roz palid la fetia, la femeia adult are o culoare roiatic ce se accentueaz n timpul menstruaiei. Dup menopauza devine albicios cenuiu. Aspectul ovarului este neted i regulat pn la pubertate. De la aceast epoc capt un aspect neregulat, suprafaa sa fiind presrat cu numeroase depresiuni, cicatrici, unele liniare, altele neregulate. Cicatricile rezult din involuia corpilor galbeni.

Consistenta ovarului la femeia adult este elastic, dar ferm asfel c el este palpabil la examenul ginecologic. Dup menopauz capt o consisten dur, fibroas. Numrul ovarelor. n mod normal sunt dou. Pot exista ovare supranumerate, dup cum poate lipsi un ovar. Dimensiunile ovarului cresc cu vrsta pn la maturitate. La femeia adult, are aproximativ urmtoarele dimensiuni: 4 cm lungime, 3 cm lime, 1 cm grosime. Dup menopauz el se atrofiaz progresiv. Greutatea ovarului la femeia adult este de aproximativ 6-8 g. n perioada preovulatorie, ovarul care va elimina ovulul i mrete volumul, devenind de dou sau chiar de trei ori mai mare ca nainte. Situaie. Ovarul se gsete n cavumul retrouterin, adic n compartimentul cavitii pelviene aflat napoia ligamentelor largi. El este alipit de peretele lateral al axcavatiei, sub bifurcaia arterei iliace comune. Mijloacele de fixare. Ovarul e suspendat de ligamentul larg. El e fixat relativ prin pediculul sau vasculo-nervos i prin patru ligamente: 1. ligamentul suspensor; 2. ligamentul propriu al ovarului; 3. ligamentul tuboovarian; 4. mezovarianul. 1. Ligamentul suspensor. Este o formaiune fibro-muscular, alturi de care coboar i pediculul vasculo-nervos superior al ovarului. Ligamentul pleac din fosa iliaca, coboar prin vasele iliace externe i strmtoarea exterioar a pelvisului, ptrunde n unghiul supero-lateral al ligamentului larg i se fixeaz pe extremitatea tubar a ovarului i pe mezovarium. 2. Ligamentul propriu al ovarului numit i ligamentul utero-ovarian este un cordon fibro-muscular situat n aripioara posterioar a ligamentului larg. Se ntinde ntre extremitatea uterin a ovarului i unghiului uterului. 3. Ligamentul tuboovarian leag extremitatea tubar a ovarului de infundibilul tubei i se asigur contactul dintre aceste dou organe. Este format tot din fibre conjunctive i musculare netede. 4. Mezovarul este o plic a foiei posterioare a ligamentului larg, prin care ovarul este suspendat de acesta. Este o formaiune scurt, prin care vasele i nervii abordeaz ovarul.

RAPORTURI 1. Faa lateral privete spre peretele excavaiei pelviene i rspunde fosei ovariene. 2. Faa medial e acoperit de tuba uterin i mezosalpinge. Aceast fa vine n raport cu ansele ileonului, apoi cu colonul sigmoidian n stnga, cu cecul i apendicele vermiform n dreapta. 3. Marginea mezovarian este legat prin mezovar de foia posterioar a ligamentului larg. Pe aici elementele vasculo-nervoase abordeaz ovarul pe aceast margine se gsete deci hilul ovarului. 4. Marginea liber sau posterioar vine n raport cu ansele intestinului subire. 5. Extremitatea tubar sau superioar e rotunjit i d inserie ligamentelor suspensor al ovarului i tuboovarian. 6. Extremitatea uterin sau inferioar e mai ascuit; pe ea se prinde ligamentul propriu al ovarului.

I.1. Structura ovarului Ovarele sunt organele principale ale aparatului genital al femeii. Pe seciune ovarul apare constituit n felul urmtor: la suprafa este acoperit de un epiteliu, sub care se gsete un nveli conjunctiv. Sub aceste nveliuri se gsesc cele dou zone caracteristice ale ovarului: una central, medular i alt periferic, cortical. 1. Epiteliul este simplu, cubic sau turtit i se oprete brusc la nivelul hilului; de aici se continu cu mezoteliul mezovarului. Linia de separaie dintre epiteliu i mezoteliu e foarte net (linia lui Farre). Dedesubtul epideliului se gsete o ptur subire, albicioas, rezisten, format din fire conjunctive albugineea ovarului, care se continu fr delimitare net cu stroma corticalei. 2. Substana medular are o culoare roiatic i e caracterizat printr-o structur intens vascularizat. Este format din esut conjunctiv lax i fibre musculare netede provenite din parametru.

ntre aceste elemente se gsesc numeroase vase sanguine i limfatice. Se mai afl i fibre nervoase, precum i mici grupuri de celule nervoase simpatice dispuse n regiunea hilului. n vecintatea mezovarului se gsete o rudimentar reea ovarian. 3. Substana cortical are o culoare galben-cenuie i conine foliculii ovarieni n diferite faze de evoluie sau involuie. Cea mai mare parte a corticalei este format dintr-un esut conjunctiv, extrem de bogat n celule, unele cu caractere embrionare i care are semnificaia de stroma. Stroma corticalei conine foliculii ovarieni n diferite faze de evoluie. Forma iniial o constituie foliculii primordiali, care au aspectul unor corpusculi sferoidali plini. Urmeaz o lung gam de forme evolutive: foliculii secundari plini i care devin apoi cavitari i foliculii teriari maturi de graaf. Dezvoltarea i maturarea foliculilor ovarieni cuprinde o serie de transformri succesive pe care le sufer ovogoniile (celulele sexuale) i celulele foliculare (celule stelie), pn la eliminarea unui ovul prin fenomenul ovulaiei. Dup ovulaie, evoluia folicului ovarian este ncheiat. n cavitatea folicular se va organiza o nou structur numit corpul galben. Att foliculul ovarian cavitar ct i corpul galben au i o important funcie endocrin. n timp ce foliculul ovarian are o dubl funcie: la nivelul su se desfoar procesele ovogenezei, dar unele structuri ale sale elaboreaz i hormonii sexuali feminini sau estrogenii, corpul galben are numai funcie endocrin: el produce progesteronul. Dezvoltarea i maturarea foliculilor ovarieni sunt procese ritmice, periodice, care n mod normal se desfoar ntr-un interval de 28 de zile i constituie n totalitatea lor ciclul ovarian. Raportate la un ciclu menstrual, succesiunea este urmtoarea: dezvoltarea i maturarea folicului ovarian se petrece ntre zilele 1-a i 13-a; ovulaia se produce n ziua a 14-a; constituirea i evoluia corpului galben au loc ntre zilele 15-25; iar ntre zilele 26-28 se produce degenerarea corpului galben, care va fi nlocuit cu un esut cicatricial corpul albicans. Fenomenele care caracterizeaz ciclul ovarian se gsesc sub control hipotalamohipofizar. La nivelul hipotalamusului sunt elaborate factorii eliberatori. Acetia sunt transportai la hipofiza anterioar i aici regleaz producerea hormonilor gonadotropi. Nucleii neutron-secretori ai hipotalamusului sunt influenai de concentraia sanguin a hormonilor ovarieni, dar se gsesc i sub influena nervoas central.

Folicului matur, teriar, sau foloculul ovarian veziculos constituie stadiul de dezvoltare complet a folicului secundar cavitar. Peretele folicului veziculos este format din 4 straturi concenrice care de la interior spre exterior sunt: 1) membrana granuloasa, format din celule foliculare dispuse pe 2-3 rnduri; 2) membrana bazala folicular; 3) tunica intern; 4) tunica extern. Foliculul cuprinde n interiorul su lichid folicular. Celulele foliculare din imediata apropiere a ovocitului devin prismatice, nalte, se dispun radiar i constituie coroana radiata. Funcia endocrin a ovarului se instaleaz la pubertate i dureaz pn la climacteriu. Aceast funcie se desfoar sub dependenta hormonilor gonadotropi antehipofizari (FSH, LH sau ICSH i LTH), controlai prin facorii eliberatori hipotalamici. Hormonii secretai de ovar sunt estrogenii i progesteronul. Estrogenii sunt elaborai de tunica intern a tecii foliculilor. Progesteronul este secretat de corpul galben. Progesteronul are urmtoarele aciuni: 1) regleaz ciclul menstrual; 2) pregtete mucoasa uterina pentru nidarea oului i are rol important n meninerea sarcinii; 3) determina modificri ciclice ale epiteliului vaginal; 4) cantitile mari de progesteron inhiba producerea LH-ului antehipofizar, mpiedicnd ovulaia. Ovarul mai secret n mod continuu i cantiti mici de hormoni androgeni, necesari pentru echilibrul hormonal.

I.2. Tubele uterine Tubele sau trompele uterine sunt dou conducte musculo-membraboase care se ntind de la coarnele uterine pn la ovare. Tubele au un rol important n captarea ovulului, apoi n vehicularea acestuia i a spermiilor. n treimea s lateral se petrece fecundaia. Ea ofer apoi condiii favorabile pentru efectuarea primelor diviziuni ale zigotului i migrarea acestuia spre cavitatea uterina. 9

Forma poriunile tubei. Tuba are o lungime de 10-12 cm; ea prezint patru segmente: 1. infundibilul; 2. poriunea ampular; 3. istmul; 4. poriunea uterin. 1. Infundibilul compus dintr-un pachet de 10-15 ciucuri sau fimbrii care msoar n medie 10-15 mm. 2. Poriunea ampular sau ampula tubei este segmentul cel mai lung al ei. Msoar 7 9 cm i reprezint aproape dou treimi din lungimea total a tubei. 3. Istmul ptrunde n cornul uterului, ntre ligamentul rotund i ligamentul propriu al ovarului. Msoar 3 4 cm lungime i are 3 4 mm diametru. 4. Poriunea uterin strbate peretele uterului. Este scurt (1 cm) i ngust (1 mm). O teac de esut conjunctiv o separ de peretele uterin. Orificiile tubare sunt dou: ostiul abdominal se gsete n centrul infundabilului; ostiul uterin are 1 mm diametru i se deschide n unghiul superior al cavitii uterine. n raport cu traiectul pe care-l urmeaz i se descriu tubei dou segmente: 1) Poriunea transversal se ntinde de la uter pn la extremitatea inferioar a ovarului. Ea este format de ctre istmul tubei i e situat n marginea superioar a ligamentului larg. 2) Poriunea ansiform este format de ctre ampula tubar i nconjoar ovarul n felul urmtor: pornete la extremitatea lui inferioar, urc pe marginea mezovarica, i ocolete extremitatea superioar i i descinde pe marginea lui liber. Situaie. Mijloace de fixare. Tubele uterine sunt n continuare cu uterul. Ele sunt situate n marginea superioar a ligamentelor largi n mezosalpinge. Situaia lor depinde deci de cea a uterului i a ligamentelor largi. Tuba e mai fix n poriunea medial dect n poriunea lateral. Conformaie interioar. La interior, tuba este strbtut de un canal ngust de 1 2 mm n poriunea uterin; el se lrgete pn la 5 mm la nivelul ampulei. Structura. Peretele tubei este format din trei tunici: seroas, muscular i mucoas.

10

a) Tunica seroas provine din ligamentul larg. nvelete suprafaa exterioar a tubei inclusiv a infundibilului. Sub peritoneu se gsete ptura subseroas, un strat subire de esut conjunctiv lax n care cltoresc principalele ramificaii vasculare i nervoase. b) Tunica muscular este format dintr-un sistem spiralat de fibre musculare netede. Pe seciune transversal se deosebesc trei paturi musculare: exterioar, longitudinal; mijlocie, circular; interioar, longitudinal. n realitate cele trei paturi se continu ntre ele realiznd un sistem unitar. c) Tunica mucoas este format din lamina proprie (corion) i dintr-un epiteliu unistratificat cilindric. Acest epiteliu este constituit din celule ciliate i celule secretorii. Celulele secretorii elaboreaz un produs de aspect mucos, care mpreun cu lichidul absorbit din cavitatea peritoneala, formeaz secreia sau lichidul tubar care servete la nutriia zigotului i a blastocistului.

I.3. Vascularizaia i inervaia ovarului i a tubei uterine Artere. Artera primar a ovarului este artera ovariana, iar a tubei artera uterin. 1) Artera ovarian ia natere din aorta abdominal, coboar n bazin n ligamentul suspensor al ovarului i ptrunde n ligamentul larg. Aici se mparte n dou ramuri: tubar i ovarian. 2) Artera uterin este o ramur a arterei iliace interne. La nivelul unghiului uterului se divide i ea n dou ramuri terminale: tubar i ovarian. Ramurile omonime se anastomozeaz n plin canal i formeaz dou arcade: arcada paraovarian situat n mezovar i arcada subtuvara n mezosalpinge. Din arcada paraovarian se desprind 10-12 artere spiralate. Din arcada subtubara pleac ramuri paralele, perpendiculare la tub, avnd un caracter terminal. Dispozitivul arterial al tubei este deosebit de bogat la nivelul poriunii istmice. Venele urmeaz n general dispoziia aterelor. Venele ovarului plecate din reele capilare, formeaz o reea n ortiunea medulara: de aici prin vene flexuoase cu aspec varicos, ajung n hilul organului. Dup ce primesc o serie de vene provenite de la uter, venele ovarului primesc reeaua venoasa subtubara, apoi urc alturi de artera ovariana spre abdomen. n fosta iliaca se unesc ntr-un runchi unic, vena ovariana care se vars n stnga n vena renal, iar n dreapta direct n vena cava inferioar. 11

Venele tubei merg paralel cu arterele formnd o reea subtubara. Medial aceast reea comunica cu venele uterului, iar lateral se unete cu venele ovarului. De la nivelul tubei, limfaticele coboar n mezosapinge i apoi, la marginea anterioar a ovarului, se ntlnesc cu vasele limfatice ale acestuia i cu cele ale corpului uterin. Nervii sunt de natur organo-vegetativa, pentru ovar, provin n cea mai mare parte din plexul ovarian i n cea mai mic msur din plexul uterin. La nivelul ovarului firioarele terminale sunt: vasomotorii, pentru vasele sanguine; motorii, pentru fasciculele musculare; senzitive, pentru foliculi. n medulara ovarului s-au descris celule nervoase care ar alctui un ganglion difuz simpatic. Nervii tubei provin din plexul ovarian i din plexul uterin; ei urmeaz traiectul vaselor.

I.4. Uterul Uterul este un organ musculos, cavitar, n care se dezvolt oul; la sfritul sarcinii el expulzeaz ftul i anexele lui. Este un organ median nepereche. Conformaia exterioar Form. Uterul are forma unui trunchi de con turtit n sens antero-posterior, avnd baza orientat n sus i vrful trunchiat n jos. n partea sa mijlocie, uterul prezint o ngustare aproape circular numit istm, care-l mparte n dou poriuni: una superioar, mai voluminoas, numit corp, i alt inferioar numit col. a) Istmul uterului este prezentat printr-un sunt semicircular, vizibil numai pe fata anterioar i pe fetele laterale. b) Corpul uterului are un aspect conoid, turtit antero-posterior, cruia i descriem: dou fee; dou margini; fundul; i dou unghiuri tubare. Faa vezical sau faa anterioar este plan sau uor bombat. Faa intestinal sau faa posterioar este mult mai bombat dect cea vezical; pe ea se gsete uneori o creast vertical. Marginile, dreapta i stnga sunt uor concave la nupilare i convexe la multipare. Fundul este rectiliniu la fetie i la adolescente; convex bombat n sus la femeia adult. Unghiurile sau coroanele uterine se continua cu tubele. Colul uterin are form cilindric, uor bombat la mijloc. Extremitatea superioar a vaginei se nsera pe col. Inseria vaginei pe colul uterin, l mparte pe acesta n dou pri : 12

poriunea supravaginala este aproape cilindric ; poriunea vaginala are forma tronconica. La virgine i la nulipare colul uterin este mai subire, are suprafaa neted i regulat, iar la palpare reprezint o consisten ferm dar elastic. La multipare colul devine tot mai voluminos, cilindric, iar suprafaa e neregulat. Ostiul uterin numit origiciul extern al colului are forme diferite la vagine nulipare sau multipare. La virgine are un aspect rotunjit, punctiform de forma unei depresiuni transversale, lat de 4 6 mm. La multipare ostiul uterin apare ca o despictur transversal lat de 10 15 mm, care mparte colul n dou buze, una anterioar i alt posterioara, unite prin dou comisuri laterale. Dimensiunile uterului la femeia adult, nulipara sunt urmtoarele: lungimea de 6 cm; limea la nivelul fundului, de 4 cm; grosimea de 2 cm. La multipare aceste dimensiuni cresc cu aproximativ 1 cm: lungimea de 7 cm; limea de 5 cm; grosimea de 3 cm. Consistenta uterului este ferm, dar elastic, uor de perceput la examenul ginecologic. Greutatea uterului este n medie de 50 70 g, fiind mai uor la nulipare (50 60 g) dect la multipare (60 70 g). Numr. n mod obinuit uterul este un organ nepereche, unic i median. Situaia i direcia uterului. Uterul se gsete situat n centrul cavitii pelviene: napoia vezicii urinare, naintea rectului, deasupra vaginei; fundul sau se afl sub planul strmtorii superioare a pelvisului, pe care nu o depete dect n sarcina sau n unele procese tumorale. Corpul uterin este acoperit de peritoneu, care de pe marginile lui laterale se continua cu ligamente largi. Raportul dintre corpul i colul uterului. Ele formeaz un unghi cu vrful la nivelul istmului numit unghiul de flexiune. n cazurile normale unghiul este deschis nainte spre simfiza pubian i msoar aproximativ 140 170; se spune c uterul se afl n anteflexiune. Raportul dintre colul uterin i vagin. Axele lor longitudinale formeaz ntre ele unghiul de versiune i msoar aproximativ 90 110 - anteversiune. Raportul dintre uter i excavaia pelvian. Este corb, cu concavitatea orientat anterior. Variaii fiziologice. Uterul e un organ mobil. Corpul se poate mica n raport cu colul la nivelul istmului, c ntr-o articulaie. 13

Variaiile patologive sunt acelea n care modificrile direciei sau poziiei uterului sunt definitive. Statistic i mijloacele de fixare a uterului. Uterul are o mobilitate destul de mare, el revine mereu la situaia lui obinuit, normal, dendat ce factorii care au intervenit n deplasarea lui i-au ncetat aciunea. Acest echilibru dinamic al uterului este asigurat printr-o serie de mijloace: mijloace de suspensie l suspend ape pereii excavaiei pelviene i mijloace de susinere l sprijinesc de jos n sus. Mijloacele de suspensie sunt: peritoneul cu ligamentele largi i ligamentele rotunde. 1) Peritoneul acoper cea mai mare parte a uterului. Plecat de pe faa posterioar a vezicii, se reflect la nivelul istmului, pe faa interioar a corpului uterin, formnd excavaia vezicouterina. n continuare, nvelete fundul uterului, faa intestinal a corpului, faa posterioar a poriunii supravaginale a colului i coboar pe peretele posterior al vaginei. La acest nivel se reflecta din nou i trece pe fata anterioar a ampulei rectale, formnd o adnc depresiune, numit excavaia rectouterina sau fundul de sac Douglas, punctul cel mai decliv al cavitii peritoneale. 2) Ligamentele largi sunt dou cute peritoneale de forma patrulater, ntinse ntre marginile uterului i pereii laterali ai excavaiei pelviene. Fiecare ligament larg este format din dou foie peritoneale, una anterioar, alt posterioara care continua fiecare peritoneul fetei corespunztoare uterului. Amndou ligamentele mpreun cu uterul formeaz o despritoare transversal, care mparte cavitatea pelviana ntr-un cavum preuterin anterior, i altul retrouterin posterior. Ligamentului larg i se descriu dou poriuni: o poriune superioar, subire i o poriune inferioar, mai groas. Ligamentul larg prezint o form patrulater, cu dou fee i patru margini. Faa anterioar vine n raport cu vezic i ansele intestinale. Faa posterioar este mai ntins dect cea anterioar. Ea particip a formarea peretelui anterior al cavumului retrouterin. Marginea medial rspunde inseriei ligamentului larg pe marginea corpului uterin. Marginea lateral are dou poriuni: o poriune superioar liber i poriunea inferioar care rspunde mezometrului, ultima se nsera pe peretele lateral al excavaiei pelviene. Marginea superioar, n care se gsete tuba uterin, este liber. 14

Marginea inferioar sau baza ligamentului larg este groas i repauzeaz pe planeul pelvian. 3) Ligamentul rotund este un cordon conjunctivo-muscular pereche, care pleac de la ughiul tubar al uterului, strbate ligamentul larg, ncrucieaz vasele iliace externe i ptrunde n canalul inghinal, iese din el prin orificiul subcutat i se termin n esutul grsos al muntelui pubelui i al labiilor mari. Lunginea lui este de aproximativ 12 15 cm, iar grosimea de 4 7 mm. Ligamentele rotunde sunt folosite foarte adesea de chirurgi pentru redresarea uterului din unele poziii vicioase. Structur, Ligamentul rotund este format dintr-un ax conjunctivo-elastic, care este nconjurat de numeroase fibre musculare netede i striate. Cele netede provin din miometru, iar cele striate din muchii oblicul intern i transvers. Mijloacele de susinere ale uterului sunt reprezentate prin aderentele la organele nvecinate, prin lamele sacrorectogenitopubiene i conexiunile cu perineul. 1) Aderentele la vezic i la rect. Poriunea supravagina a colului i istmului uterin adera la vezica urinar printr-o ptur de esut conjunctiv pulvisubperitoneal, situat sub fundul de sac vezicouterin. Aderena la rect nu se face direct ci prin mijlocirea lamelor sacrorectogenitopubiene. 2) Aderentele la lamele sacrorectogenitopubiene. Aceste lame sunt condensri ale esutului conjunctiv penvisubperitoneal, organizate pe traiectul vaselor hipogastrice. Au o direcie sagitala, ntinse de la sacru pn la oase pubiene. Partea posterioara a lamelor leag poriunea cervico-istmica de rect i mai ales de fa anterioar a sacrului, formnd ligamente uterosacrate. n constituia acestor ligamente intra i fibre musculare netede care constituie muchiul rectouterin. Partea anterioar a lamelor sacrorectogenitopubiene leag poriunea cervicoistica de baz vezicii i de laele pubiene formeaz ligamente pubouterine. 3) Perineul constituie cel mai important i mai valoros mijloc de susinere al uterului, cu toate c nici muchii, nici fasciile lui nu vin n contact direct cu uterul. Transmiterea forelor de presiune de la uter asupra perineului se face prin intermediul vaginei. Rapoturile uterului. Faa vezicala (anterioar), acoperit de peritoneu vine n raport cu faa posterioara a vezicii urinare. Faa intestinal este acoperit de peritoneu i vine n raport cu faa anterioar a ampulei rectale. 15

Marginile laterale dreapta i stnga dau inserie ligamentelor largi i vin n raport cu vasele uterine. Fundul uterului, acoperit de peritoneu, vine n raport cu ansele intestinului subire i colul sigmoidian. Raporturile colului. Inseria vaginei pe col l mparte pe aceasta ntr-o poriune supravaginala i una intravaginala. Poriunea supravaginala se gsete cuprins n esutul conjunctiv pelvisubperitoneal. Are urmtoarele raporturi: - faa anterioar cu vezica; - faa posterioar este acoperit de peritoneul excavaiei rectouterine, prin intermediul cruia vine n raport cu ampula rectala. Marginile laterale au raporturi extrem de importante cu ureterul i artera uterin. Poriunea intravaginala proemina n interiorul vaginei. Prin inseria acesteia pe col se formeaz bolta circular, fornixul vagnei sau domul vaginal. Conformaia interioar. n interiorul uterului se gsete o cavitate turtit n sens antero-posterior, care ocupa att corpul ct i colul uterin. Cavitatea uterului este divizat printr-o strabgulare situat la nivelul istmului n dou compartimente: cavitatea corpului i canalul cervical. 1) Cavitatea uterin pe seciune frontal prin uter are form triunghiular, cu baza spre fundul organului i vrful spre canalul cervical. Cavitatea uterin este cuprins ntre doi perei - anterior i posterior - plani, netezi, aplicai unul pe cellalt. Fiecare perete prezint un rafeu median. Dintre cele trei margini, una e superioar i dou laterale. Toate trei marginile sunt convexe spre interiorul cavitii lanulipare i convexe spre exterior la multipare. Cele trei unghiuri sunt marcate prin trei orificii. Orificiile superioare foarte nguste corespund deschiderii tubelor. Orificiul interior conduce n canalul cervical. 2) Canalul cervical sau canalul colului are aspect fuziform. Extremitile sunt reprezentate prin cele dou orificii ale acestui canal: orificiul intern conduce n cavitatea uterina; orificiul extern se deschide n vagina. Canalul cervical e limitat de doi perei unul anterior i altul posterior. Fiecare perete prezint o plic median pe care se implanteaz de-o parte i de alt o serie de plice oblice. Cele dou reliefuri formate de plicile palmate nu se suprapun ci se juxtapun. Structura uterului Peretele uterului este format din trei tunici: seroas, muscular i mucoas.

16

1) Tunica seroas sau perimetrul, este format de foia peritoneala care mbraca uterul. nvelitoarea peritoneala este dublat pe faa ei rotund de o ptur subire de esut conjunctiv stratul subseros. Este format din mnunchiuri de fibre musculare netede separate, dar n acelai timp solidarizate ntre ele prin esut conjunctiv; conine i numeroase vase sanguine. Arhitectura miometrului arata o dispoziie foarte complex. Miometrul e format din trei straturi: - stratul extern conine fibre lingitudinale i circulare; - stratul mijlociu este constituit din fibre anastomozate i se numete stratul plexiform; - stratul intern este constituit din fibre lingotudinale i circulare. Fibrele circulare formeaz sfincterul istmului. 2) Tunica mucoas sau endometrul, adera strns la miometru, fr interpunerea unei submucoase. Mucoasa cavitii uterine este neted, are o culoare roz-rosiatica, este foarte aderena la miometru i friabil. Epiteliul simplu, cubo-prismatic, presrat cu celule ciliate, este nzestrat cu numeroase glande uterine de tip tubular simplu. Ele reprezint simple invaginaii ale epiteliului endometrial de acoperire i formare din acelai tip de celule cu acesta. Sub influena hormonilor ovarieni foliculina, progesteron mucoasa uterina se pregtete lunar n vederea nidarii zigotului. n lipsa nidaiei, stratul superficial su funcional al endometrului mpreun cu o cantitate de snge, se elimin sub forma menstruaiei. Din stratul profund sau bazal, n care se gsesc fundurile glandelor uterile, se face regenerarea endometrului. Dup acesta ncepe un nou ciclu. Mucoasa istmului are aceleai caractere histologice cu cea a corpului. Mucoasa canalului cervical este ncreit i rezisten. Epiteliul este simplu, format din celule ramificate, cu numeroase celule mucipare. Mucoasa canalului cervical este slab dependenta hormonal. Glandele colului secret un mucos gros, uor alcalin, care ocupa canalul cervical i proemina prin orificiul uterin sub forma unui "dop mucos" sau gler cervical. El protejeaz cavitatea uterina importiva infeciilor ascendente din vagina i faciliteaz ascensiunea spermatozoizilor spre aceast cavitate. Mucoasa poiunii vaginale este de tip pavimentos, stratificata, necheratinizata. Celulele straturilor superficiale sunt bogate n glicogen.

17

La nivelul ostiului uterin, mucoasa glandulara endocervicala este net, brusc separat de mucoasa pavimentoas necheratinizata excolului. Zona de demarcaie ntre cele dou tipuri de epiteliu are o lrgime de 1-10 mm i e numit jonciunea cervico-vaginala.

I.5. Vascularizaia i inervaia uterului Arterele. Irigaia arterial a uterului este asigurat n primul rnd de ctre artera uterin; n mic msur participa i artera ovarian i artera ligamentului rotund. Artera uterin este groas. Ea nate din artera iliaca intern, de obicei printr-un trunchi comun cu ombilicala, la nivelul fosei ovariene. Venele pleac din toate tunicile uteruli i se adun mai nti n nite canale speciale, situate n sratul plexiform al miometrului. Din plexurile uterine sngele este condus pe dou ci: n jos spre venele uterine care se vars n iliaca internal n sus prin venele tubei i ale ovarului n vena ovariana, care se deschide n dreapta n cava inferioar, iar n stnga n renal. Din plexurile uterine pleac i venele ligamentului rotund, care se vars n vena epigastrica inferioar. Limfaticele provin din trei reele: mucoas, muscular i seroara. Limfaticele corpului se adun aproape toate nspre unghiurile uterului. Aici iau natere cteva vase limfatice care se unesc cu cele ale ovarului i ale tibiei. Limfaticele colului sunt anastomozate cu cele ale poriunii superioare a vaginei. Inervaia uterului este de natur organo-vetetativa, simpatic i parasimpatica. Cile aferente sau senzitive ale uterului formeaz dou ci: 1) Calea principal cuprinde fibre senzitive care pornesc la nivelul corpului uterin; 2) Calea accesorie folosete nervii splanhmici pelvieni i prin nervii sacrai ajunge n segmentele II-IV sacrate. Cile aferente sau motoare. Riginea fibrelor simpatice se gsete n cornul lateral al mduvei toracale, ntre segmentele VI-VII.

18

19

II.

SARCIN EXTRAUTERIN (SARCIN ECTOPIC)

Definiie: Sarcin extrauterin este constituit prin nidarea i dezvoltarea oului n afar savitatii uterine. Sarcin ectopic definete o noiune mai larg, cu referire la nidaia n afar endometrului, incluznd i localizrile uterine la col sau n grosimea miometrului. n limbajul curent ns, sarcin extrauterin, ectopica, heterotopica sau eccyesia capta acelai neles. Mai mult dect att, lovalizarea frecvena n trompa, suprapune de multe ori noiunea de sarcin tubar celei extrauterine. Frecvena Incidena este variabil n general, 0,5-1% din totalul naterilor, observndu-se o cretere n ultimii 20 de ani. Publicaii recente semnaleaz incidena sarcinii extrauterine raportat la numrul naterilor 1/84 (Crark i Jones, 1975, SUA), 1/80 (Bronstein, 1977, Frana), 1/24 133 (Mat. Steaua i Polizu, 1970), 1/28 (Jamaica, 1977). Teoretic nudaia ectopica poate s aib loc de la menarh pn la menopauza, cu frecvena maxim n domeniul al treilea de via (40%, Durfee ; 61,25b% ntre 26-35, Maria Mihilescu i colab.), aprnd cu precdere la femeile infertile, cu condiii economico-sociale precare, cu sarcin extrauterin n antecedente, procese inflamatorii anexiale, plastiitubare sau purttoare de sterilet. Statistic se constat o frecven mai mare a sarcinii ectopice la rasa neagr. Variaii anatomice Clasic se descriu localizrile extrauterine: abdominal, ovariana, tubar, intramurala i cervical. Localizarea tubar poate fi pavilionar, ampular (cea mai frecvent) i interstiial. Durfee (1977) mparte localizrile ectopice n mai multe categorii: 1. Tubar:

20

- istmica, ampulara, pavilionara, interstiiala i bilateral. 2. Uterina: - Cornuala n cornul uterului malformat - Angulara nidaia oului la jonciunea dintre cavitatea uterina i traectul interstiial al trompei - n diverticului uterin - n saculatie uterina - n cornul rudimentar - Intramurala 3. Cervical 4. Intraligamentara 5. Ovariana: - Intrafoliculara - Extrafoluculara 6. Abdomnala: - Primar - Secundar - Abdomino-ovariana - Tubo-ovariana 7. Sarcin extrauterin dup histerectomie subtotala sau total (foarte rar): tubar, n spaiul vezico-vaginal i pe colul restant. 8. Sarcina concomitenta intra i extra uterina. Fiziologie n condiii normale ovulul omolateral este fecundat n treimea extern a trompei, sarcina fiind iniial extrauterin. Ca urmare a activitii kinetice a trompei, oul format migreaz spre cavitatea uterina unde ajunge n 5 6 zile. Dup o perioar de 2 3 zile de pauz, timp n care trece de la stadiul de 8 blastomere la cel de blastocist, are loc nidaia ca urmare a aciunii fagocitare i proteolitice a trofoblastului (Bronstein). Pentru c migraia oului s se desfoare normal, trebuie ndeplinite cteva condiii fiziologice (P. Srbu): oul s fie de dimensiuni normale lumenul trompei s fie liber 21

mucoasa lumbara s fie sntoas i echipat cu cili vibratili kinetic tubar s fie normal echilibrul endocrin i neuropsihic de care depinde kinetic tubar s fie n limite fiziologice.

Etiopatologie Modificarea fiziologiei tubare (mecanic, dinamica, biochimic) a fecundaiei sau procesului de dezvoltare a oului poate crea premisele unei nidaii ectopice. Fecundaia n afar trompei, precum i orice factor care mpiedic procesul de migrare obliga oul s nideze acolo unde se gsete. Anomalii ovulare (ou mare) ipoteza nc neconfirmata (Bronstein) ar explica totui sarcina tubar unilateral multipl. ntrzierea nidarii oului datorit unei cauze locale (60 80%) constituie patogenia cea mai frecven a sarcinii ectopice. - Salpingita cronic: datorit distrugerii pariale sau totale a cililor vibratili ai epiteliului tubar fluxul seros peritoneal i peristaltismul tubar devin insuficiente pentru migrarea oului. Aproximativ 50% din sarcinile ectopice au aceast etiologie. Mai trebuie amintite: chiuretaje repetate (multiplica de 10 ori riscul sarcinii ectopice), steriletul (crete frecvena sarcinii ectopice), procesele aderentiale peritubare. - Endometioza tubar sau endosalpingioza (10 20%) - Tuberculoz tubar n cazurile stabilite, tratate, frecventa sarcinii ectopice este de 80% cmparativ cu sarcina normal. - Malformaiile tubare stenoze, diverticuli tubri, hipoplazie sau orificii accesorii. - Plastiile tubare trautismul operator asociat leziunilor iniiale - Spasmul tubar (Asherman, 1960) - Tumorile uterine (miomul) prin compresiunea exercitat pe traiectul interstiial. Influena factorilor hormonali. Este cunoscut aciunea progesterolului de accelerare a migrrii oului i cea de frnare a estrogenilor. Iffy descrie ca mecanism etio-patogenic al nidarii etopice (tubare) asocierea a trei factori: Ovulaie sau concepie tardiva (premenstruala) Apariia menstruaiei normale Oprirea (sau rejetul) n trompa a oului nc liber n cavitatea uterina de ctre refluxul tubar al sngelui menstrual. 22

Dac rolul ovulaiei ntrzie i al perturbrilor estro progestative pot fi acceptate, conceptul refluarii oului din uter n trompa pare neverosimil n contextul datelor actuale de fiziologie (D. Alessandrescu). Fiziopatologia Nidarea oului se poate face n diferite poriuni ale trompei: pavilionara, ampulara (70%), istmica i interstiiala, pe sau ntre planurile mucoasei. Oul nu rmne la suprafa, ci ptrunde prin epitelium grosimea peretelui tubar, iar trofoblastul invadeaz i erodeaz esuturile subiacente, inclusiv peretele tubar. Vasele materne se deschid, formnd kacuri materne mai mult sau mai puin dezvoltate. Sngele poate ptrunde n interiorul trofoblastului sau ntre acesta i esutul adiacent. Cnd implantarea se face ntre pliurile mucoasei tubare, trofoblastul ptrunde mai repede i mai uor n peretele muscular. Mucoasa tubar nu ofer o transformare deciduala normal, iar peretele tubar nu face fa invaziei trofoblastului. Deseori are loc penetrarea direct a peretelui tubar (ruptura extracapsilara) sau decolarea oului de pe peretele tubar, cu eliminarea acestuia prin ostiumul tubar (ruptura intracapsulara) ducnd la ruptura intraperitoneaza sau avort tubar. Distensia i subierea peretelui trompei predispune la ruptura acesteia. Concomitent cu dezvoltarea oului se constat o cretere a calibrului vaselor, precum i hipertrofie a celulelor musculare, fr hiperplazie marcat. Cu excepia locului de implantare a placentei, peretele tubar este ngroat, edematiat. Embrionul este adesea absent sau oprit n evoluie (Mac Donald). Sngerarea se poate opri uneori temporar, dar rareori embrionul supravieuiete. Sarcina poate evolua dac o poriune a placentei rmne ataat sau se impanteaza secundar. Modificrile uterine. Nidarea ectopica determina modificri similare cu o sarcin incipient. Volumul uterului crete, consistenta scade, are loc nmuierea istmului i a colului. Caracteristica este ns discordanta dintre mrimea uterului i durata amenoreei. Endometrul se transform decidual n absena elementelor trofoblastice. Arias Stella (1954) descrie modificri caracteristice ale epiteliului i glandelor endometriale n sarcin ectopic datorate aciunii gonadotrofinelor corionice. Celulele epiteliale sunt mari cu nuclei hipertrofici, hipercromatici lobulati i de form neregulat, citoplasma crete cantitativ i poate s ia aspect vacuolar spumos iar uneori pot fi ntlnite i mitoze n locuri atipice. 23

Tubii glandulari apar dilatai cu dispariia lumenului datorit hipertrofiei celulare. Atipiile Alias Stella sunt sugestive, nu ns i patognomice pentru sarcin ectopic, ele fiind ntlnite i n endometrioza, procese inflamatorii. Uneori endometrul poate fi eliminat sub forma mulajului caduca (endometru secretor) fr celule trofoblastice. Sngerarea uterina, comun sarcinii ectopice se datoreaz involuiei endometrului i clivajului deciduei. Durerea ntlnit n sarcina tubar este de dou feluri: - Durerea abdominal sau abdomino-pelviana datorit distensiei tubare sau efortului depus de musculatura trompei pentru eliminarea oului. Frecvent durerea are caracter de colica n punct fix (zonele anexiale, fosele iliace). - Durerea iridiata, frecvent nalt, spre hipocondru sau numr, datorit iritaiei nervului frenic provocat de sngele din cavitatea peritoneala. n hematocelul retrouterin, iradierea poate fi posterioara, ctre rect, nsoit de dureri la defecaie sau tenesme rectale. Lipotimia se datoreaz hipovolemiei secundar hemoragiei intraperitoneale. Balonarea abdominal ca urmare a ileusului reflex, secundar iritaia seroasei peritoneale dat de hemoperitoneu. 2.1. Evoluia sarcinii ectopice Sarcina tubar Localizarea ampulara. Exceptnd cazurile foarte rare cnd o sarcin ectopic situat ampular poate s ajung pn n trim. II sau chiar pn la termen, celelalte au o evoluie scurt. Conflictul dintre creterea oului i imposibilitatea trompei de a-l gzdui apare iniial sub form de hemoragii intratubare (hematosalpinx), n care tabloul clinic este dominat de dureri. Din acest moment evoluia poate duce spre avort tubar (ruptura intracapsulara), cu eliminarea oului n cavitatea peritoneal i formarea hemetocelului peritubar sau al fundului de sac Douglas sau prin erodarea peretelui la rupture intraperitoneala (rupture extracapsulara) urmat de inundaie peritoneala cu tabloul clinic al abdomenului acut chirurgical de cauz hemoragica. Dac oul moare nemaifiind agresiv este tolerat fiind posibile vindecri spontane prin liza n timp al oului i repermeabilizarea n timp a trompei. Ruptura survine de regul n localizrile ampulare ntre sptmnile 8 i 12 iar cazurile n care continua s se dezvolte sarcina ajunge rareori la termen i la viabilitatea produsului de concepie. 24

Localizarea istmica datorit inextensibilitii analitic a trompei n aceast regiune evolueaz frecvent spre ruptura extracapsulara cu intersectarea vaselor din arcada tubar i instalarea tabloului clinic dramatic al inundaiei peritoneale. Ruptura survine de obicei ntre sptmnile 8 i 12. Localizarea pavilionara predispune mai rar la ruptura tubar. Frecvent survine avortul tubar. n unele cazuri implantarea secundar a placentei n cavitatea tubar sau ovar duce la apariia verietatilor de sarcin ectopice tubo-ovariana sau tubo-abdominal. Localizarea interstiial. Datorit faptului c n aceast situaie sarcina este nconjurat de esut miometrial evoluia este mai lung dect n celelalte localizri ruptura survenind de regul n lunile 3 4. Aceasta se poate propaga spre cavitatea peritoneala, uterina mai rar n ligamentul larg, urmat de dilacerri ale miometrului. Rareori sarcina poate fi avortata n cavitatea uterina. Datorit vascularizaiei bogate n artera uterina i ovariana, rupturile din aceast zon au caracter local (Mac Donald). Sarcina cervical Dispoziia anatomica a colului uterin nu permite evoluia sarcinii dect n cazuri excepionale n trim. I, II sau III. De regul accidentul hemoragic apare 8-10 sptmni ca urmare a rupturii n canalul cervical n interiorul vaginului sau n baza ligamentului larg cu apariia hemetomului retrioperitoneal. Uneori vilozitile coriale pot s ptrund n baza ligamentului larg (I. Safta i colab.) iar alteori sarcina se poate opri n evoluie. Sarcina abdominal n cazuri excepionale localizrile abdominale pot evolua spre trim. II sau la termen. Din sarcinile ajunse pn la trim. II 50% evolueaz spre termen iar jumtate din ele cu feti vii, n majoritatea cazurilor cu malformaii sau cu potenial sczut de vioabilitate. Majoritatea cazurilor se complic n primul trim. Ruptur n cavitatea peritoneala, n spaiul retroperitoneal sau n organele cavitare: sigmoid, rect, intestinul subire, vezica, ficat sau splina. Oprit n evoluie se poate transforma uneori n adipocere sau lithopedion iar n caz de suprainfecie poate duce la abces peritoneal. Sarcina ovarian Sarcina ovariana ajunge foarte rar n trim. III, cnd placenta evolueaz spre hil sau organelle vecine. De regul survine ruptura ntre 10 (M. Cernea) i 60 zile (O. Ungureanu) 25

ca urmare a rigiditii esutului ovarian care nu permite dezvoltarea oului. Excepional se poate transforma n lithopedion (Giles i Lockier). Sarcina combinat (dubl) n caz de nidaie dubl intra i extrauterin sarcina tubar poate s evolueze ctre avort sau rupture iar cea intrauterine spre avort, natere premature sau la termen. n situaia nidaiei tubare bilaterale sarcinile evolueaz spre ruptura sau avort, nu ntotdeauna simultan. Niciodat ambele sarcini nu vor evolua spre termen (Benson). Simptomatologie Nu exist semne cliice sau simptome patognomonice pentru sarcin ectopic dar anumite combinaii pot fi sufestive, elementul cel mai important este suspiciunea, iar toate cazurile cu triada : durere abdominal, sngerare vaginala, tulburri menstruale, trebuie considerate ca sarcin ectopic la infirmarea diagnosticului. Sarcina Tubar Sarcina tubar nerupta (n evoluie). Amenoreea. Semn clasic, nu ntotdeauna constant ntlnit n 75% din cazuri. Sngerarea vaginala apare dup cteva zile de ntrziere i este adesea confundat cu menstruaia. Sngerarea vaginala este de obicei redus, de culoare sepia, sau c drojdia de cafea, mai rar snge cu caracter menstrual. Rareori se elimin spontan mulajul caducei uterine. Tulburrile neurovegetative sunt estompate datorit implantrii anormale a oului. Durerea are caracter de colica, de obicei n punct fix, predominant n fosele iliace. Tensiunea arterial i pulsul sunt nemodificate pn la apariia accidentului hemoragic. Msurarea T.A. i a pulsului n poziie eznd i culcat poate evidenia existenta hipovolemiei naintea apariiei ocului. Tegumentul i mucoasele trdeaz o discret anemie, confirmat de tabloul hematologic. Palparea abdominal poate evidenia sensibilitate n fosa iliaca corespunztoare localizrii sarcinii tubare. Tactul vaginal arata modificrile uterine caracteristice strii de gestaie, importanta fiind neconcordana dintre mrimea uterului i durata amenoreei. Laterouterin se constat o impastare dureroas sau prezena unei formaiuni tumorale de mrime variat, de consistenta elastic, n tensiune, dureroas, uneori pulsatila. Uterul este dureros la

26

mobilizare. Sensibilitatea fundului de sac posterior, "iptul Douglasului" evideniaz acumularea sngelui la acest nivel. Temperatura de obicei normal sau uor ridicat peste 37 n sarcinile n evoluie, c urmrea impregnrii progesteronice, reprezint un element important n diagnosticul diferenial cu procesele acute anexiale. Leucocitoza este n majoritatea cazurilor normal, creterea ei evideniind organizarea unui hematocel i suprainfectarea acestuia. Examene paraclinice. Puncia vaginala efectuat n fundul de sac Douglas poate extrage snge lact, negricios i cu microcheaguri, dar poate s rmn negative dac accidental hemoragic nu a avut loc. n acest caz se poate recurge la puncia discret n formaiunea latero-uterina sau n zona de maxim impastare anexiala. Uneori sngele poate s fie rou, incoagulabil (semn de sngerare recent) sau poate s se coaguleze n eprubet (n sarcinile n evoluie), ceea ce impune examinarea pe lama pentru determinarea hematiilor crenellate (absene sau sub 10% cnd sngele a fost extras dintr-un vas sangvin). Puncia pozitiv confirma diagnosticul, cea negativ nu l poate ns exclude. Reacia de sarcin. Reaciile biologice de sarcin pot fi pozitive n jumtate din cazuri, slab pozitive sau negative n caz de ou mort. Dozarea imunologica a HG sau HCS poate fi util n confirmarea existenei sarcinii fr s precizeze ns sediul ei. Chiuretajul biopsic evideniaz modificrile deciduale ale mucoasei uterine iar n 50% din cazuri poate s constate prezenta fenomenului Alias-Stella. Histero salpingografia poate s constate cteva aspecte caracteristice sugestive de sarcin tubar: absena opacificrii trompei gravidei; umplerea neregulat a trompei; imaginea neuniforma sau n miez de pine; imagine de paleta persistent ape radiografii succesive; umplerea parial a trompei; imaginea radiologica a oului; imaginea de "mlatina" datorit ptrunderii substanei radioopacee n interiorul oului. Celioscopia sau culdoscopia rmne metod de diagnostic cea mai precis n cazurile dubioase, atunci cnd elementele de diagnostic clinice i paraclinice sunt inconstante i necaracteristice. Vizualizarea aparatului genital intern stabilete n majoritatea covritoare a cazurilor diagnosticul. 27

Ecografia. Utiliznd ecografia n modul b se poate evidential prezenta formaiunii extrauterine. Diagnosticul devine pozitiv atunci cnd sacul ovular i ecourile embrionare se situeaz n afar cavitii uterine. n absena individualizrii acestuia, diagnosticul poate fi pus prin excludere n prezena formaiunii laterouterine i a absenei ecourilor embrionare i a sacului ovular n cavitatea uterina. Laparotomia exploratorie minim este util n absena celioscopiei. Hematocelul. Este forma clinica cea mai frecven a sarcinii tubare. Se formeaz ca urmare a unei sngerri unice (mai rar) sau repetate (fisur sau prin pavilion) n cavitatea peritoneala. Sngele se acumuleaz frecvent n Douglas mai rar latero sau anteuterin n jurul trompei bolnave, se coaguleaz formnd o mas cu aspect pseudotumoral. Simptomatologia funcional este asemntoare celei din sarcina tubar nerupta dar mai accentuat. La aceasta se aduga o stare de obiseala persistenta i inexplicabil, bolnav este subfebrila sau chiar febril (37,5 38), paloare, uneori subicter ca urmare a rezorbtiei sngelui, tulburri urinare (polakiurie, disurie) i de tranzit (constipaie cu sau fr tenesme) (Bronstein). Uneori hematocelula pare c urmare a unei crize ebdominale unice asociat sau nu cu lipotimie dup care starea general se amelioreaz, durerea diminua sau chiar dispare (Mondor). Alteori hematocelul se constituie lent iar femeia sufer lent din cauza acestuia (P. Srbu). Hematocelul retrouterin: abdomen plat, discret sensibilizare la palparea hipogastrului. La examenul genital, colul nemodificat ascensionat sub simfiza, uterul greu delimitabil sau mpins sub peretele abdominal deasupra simfizei de o mas moale, uneori cu senzaia de zpad cu limite imprecise care bombeaz prin fundul de sac posterior sensibil la presiune. Tactul rectal confirma prezena masei tumorale precum i extinderea ei spre pereii excavaiei. Ecografia evideniaz prezenta coleciei retrouterine "sonotransparente", iar puncia vaginal stabilete caracterul ei (snge lactat i cheaguri). Hematocelul latero sau anterouterin: abdomen discret meteorizat, suplu uneori sensibil. La palpare prezena unei mase remitente ntr-o fos iliaca sau suprapubian care poate crete n dimensiune la examinri repetate. Tactul vaginal confirma prezena masei tumorale, uterul este deplasat de partea opus, iar fundul de sac lateral su anterior este scurtat n tensiune, sensibil. Ecografia poate oferi elemente diagnostice n plus, iar puncia vaginal confirm diagnosticul. Examene paraclinice: - reaciile de sarcin sunt adesea negative; 28

- hematologic: anemie progresiv, bilirubina poate fi crescut n hematocelele vechi, leucocitoza crescut n suprainfecii, amilazemia poate fi crescut, reticulocitoza uneori crescut, hematina pot fi determinate spectrofotometric; - urinar: urobilnogen crescut, porfirinurie prezent. De menionat c acest bilan de laborator poate fi ntlnit i n chistul ovarian torsionat. Evoluia hematocelului se poate face n mai multe direcii: - organizarea i rezorbie lent urmat de procese aderentiale (rar); - continuarea sngerrii lente sau brutale cu apariia inundaiei peritoneale; - suprainfecia sau apariia tabloului clinic al unei colecii supurate, abdominale sau pelviene; - erodarea i deschiderea n intestinul subire sau colon cu apariia rectoragiilor (cazuri excepionale). Diagnostic diferenial: - hematocel retrouterin necomplicat: retroversia uterina fix, fibron uterin posterior sau chist ovarian inclavat n Douglas, endometiroza peritoneala; - hematocelul latero sau anteuterin: chist ovarian cu evoluie pelvi-abdominal; - hematocel infectat: procese supurative pelviene (piosalpinx, flegmon de ligament larg, abces tubo-ovarian) sau abdominale (apendicular, perisigmoidian). Inundaia peritoneala. Reprezint posibilitatea evolutiva cea mai grav a unei sarcini extrauterine tubare, deoarece angajeaz prognosticul vital din primele minute (Bronstein) i este ncadrat printer urgenele absolute (abdomenul chirurgical acut) (P. Srbu). Poate s survin: - neateptat, cnd este vorba de o localizare istmic sau interstiial necunoscut; - n perioada de urmrire clinic la o femeie suspect de sarcin ectopic (ruptura tubar); - agravnd un hematocel (ruptura tubar sau avort tubar). Forma tipic a inundaiei peritoneale apare brusc la o femeie n plin sntate aparenta cu durere sincopal "n pumnal" n una din fosele iliace, urmat de lipotime i semnele hemoragiei intraperitoneale: paloare intens, buze violete, lizereu peribucal (M. Georgescu) respiraie rapid i superficial, transpiraii reci, lipitomii repetate, agravate de ortostatism. n inundaiile masive, n jurul ombilicului se poate observa apariia unei zone de coloraie violacee (semnul Cullen). Anamneza de multe ori dificil n aceast situaie 29

poate preciza prezena durerilor pelviene i a tulburrilor menstruale n ultima perioad de timp. n prezena triadei: durere sincopal semnele hemoragiei interne i "iptul Douglasului", diagnosticul de inundaie peritoneala poate fi formulat (Bronstein). Puncia vaginala confirma diagnosticul, extrgnd snge rou proaspt, incoagulabil.

2.2. Forme rare de sarcin ectopic Sarcina ovarian. Reprezint o varietate surprinztoare a nidaiei ectopice la nivelul ovarului i este rar ca un leu albastru. Frecvena este cuprins ntre 0,5 (D. Alessandrescu) i 0,7 1% (Hertig) din totalul sarcinilor extrauterine. Din punctul de vedere al clasificrii se mparte n: sarcina ovariana primitiv (nidaie intrafoliculara) i sarcina ovariana secundar extrafoliculara (superficial, cu varietile juxtafoliculara; ntre folicul i capsula ovarian) sau suprafoliculara (pe suprafaa intern a capsului ovariene). Simptomatologia este comun sarcinii tubare; eventual celioscopia poate furniza elemente n plus. Diagnosticul diferenial se face numai intraoperator, pe baza criteriilor stabilite de Spielberg n 1978 (citat de O. Ungureanu): - tromp omolaterala intact i separat de ovar; - chistul fetal s ocupe poziia normal a ovarului i s fie legat de uter prin ligamentul utero-ovarian. Sarcina abdominal. Apare ca urmare a nidaiei i dezvoltrii oului n cavitatea peritoneala. Frecvena ei este dependenta de incidena sarcinii extrauterine n general reprezentnd 0,5 0,7 din aceast (D. Alessandrescu). Oul se dezvolt n cavitatea peritoneala fr limite precise iar condiiile de dezvoltare a ftului sunt improprii. Placenta se poate insera pe mezouri, intestin, ficat, splina. Ftul nefiind protejat de peretele uterin, este adesea malformat i n majoritatea cazurilor sucomba (Menyasz). Dup moartea ftului au loc modificri anatomice ale sacului fetal: lichidul amniotic se resoarbe, placenta sufer procese de senescent i rezorbtie, iar ftul poate fi expulzat n organele cavitare (vezica, rect) sau s sufere procese de mumificare cu transformarea n "adipocere". 30

Simptomatologia este neclar i frust, cele mai multe cazuri evolueaz retrospectiv, diagnosticul sarcinii abdominale rmnnd de multe ori o surpriz intraoperatorie. Amneza atent sugereaz uneori posibilitatea unui avort sau ruptura tubar. Evoluia este n cele mai multe cazuri dureroas, complicat cu simptomatologie gastrointestinala neobinuit (constipaie, diaree, flatulenta, dureri abdominale difuze, uneori matroragii). n ultimul trimestru micrile fetale sunt dureroase, iar segmentele fetale se palpeaz cu uurin sub peretele abdominal. Poziia ftului este frecvent anormal (oblic, transversal) iar prezena sus situat, neacomodata la strmtoarea superioar. Tactul vaginal evideniaz colul lung, nemodificat, uneori dehiscent, dar insuficient nmuiat. La majoritatea cazurilor, colul este deplasat n funcie de poziia prezentaiei. Uterul poate fi palpat independent de sacul gestational, iar n prezentaia poate uneori fi identificat n afara acestuia. Examenul radiologic: - radiografia pe gol prezentaia nala deasupra spinelor sciatice; - H.S.G. prezena ftului n afar cavitii uterine; - amniografia situarea sacului amniotic n cavitatea peritoneala fr legtur cu cea uterine; - arteriografia situarea anormal a placentei i uterului; - histerometria arata mrimi variabile ale cavitii uterine, neconcordante cu cele ale sacului gestational; - ecografia nu este ntotdeauna concludent n diagnosticul sarcinii abdominale; - scintigrafia placentara poate fi uneori util dar de multe ori placenta poate fi localizat n zone comune i sarcini intrauterine. Tratamentul. Datorit accidentelor hemoragice i infecioase sarcina abdominal trebuie rezolvat chirurgical. Sarcina cervical. Este reprezentat de nidarea i dezvoltarea oului n canalul cervical, n afar orificiului intern, placentaia are loc n regiunea cervico-istmica, cnd natere varietii cu acelai nume. Frecvena este variabil n funcie de diveri autori, cuprins ntre 1/1000 sarcini (Japonia), 1/16000 1/18000 (Mattingly, Pritchard, MacDonald S.U.A.) i 1/16000 (Dehalleux). Fiziopatologie. Odat oul implantat, trofoblastul traverseaz cu uurin mucoasa endocolului, iar prelungirile acestuia ptrund n grosimea peretelui cervical dilacerandu-l. 31

Odat cu dezvoltarea sarcinii, peretele cervical, srac n fibre musculare, se destinde progresiv i cedeaz, datorit proceselor de dre i/sau infarctizare. Ruptur poate s survin n regiunea intravaginala sau supravaginala (cavitatea peritoneala, ligamentul larg). Uneori placenta poate s ptrund prin grosimea peretelui cervical, inserndu-se n baza ligamentului larg. Evoluia sarcinii are loc de obicei n primele 2 3 luni, complicaia hemoragic grav fiind modalitatea cea mai frecven. Moralitatea se menine nc foarte ridicat (40 60%) datorit hemoragiei brutale i abundente ce nsoete de obicei sarcina cervical. Simptomatologie diagnostic. Semnele neuro-vegetative sunt mai atenuante, datorit nidaiei i dezvoltrii anormale a oului. Sngerarea vaginal sau eliminarea de fragmente tisulare negricioase, nensoite de durere, sunt semnele cel mai frecvent ntlnite. Colul uterin are volumul mrit, este tumefiat, violaceu, cu vascularizaie accentuat iar orificiul extern este de obicei ntredeschis. La tactul vaginal colul uterin are aspect caracteristic "de butoia", corpul uterin este de volum normal, de multe ori greu delimitabil, sau cu aspect de clepsidr. Diagnosticul diferenial se face cu avortul n doi timpi. Dikman stabilete urmtoarele criterii diagnostice: - corpul uterin este mai mare n avortul n doi timpi dect n sarcina cervical; - n avortul n doi timpi sunt deschise att orificiul intern ct i cel extern al colului, n timp ce n sarcina cervical, orificiul intern este nchis; - n avortul n doi timpi resturile ovulare sunt prezentate att n col ct i n cavitatea uterina.

2.3. ngrijiri specifice ale asistenei medicale n sarcin ectopic Pregtirea preoperatorie 1. Pregtirea psihic a bolnavei Asistenta medical va purta o conversaie cu bolnav asupra operaiei, a scopului ei. Va cultiva bolnavei sentimentul de ncredere n medicul ce o va opera, artndu-i cazuri asemntoare operate i care sunt n convalescen. n plus ideea histectomiei poate avea un impact psihic nefavorabil declannd complex de inferioritate fa de familie i de

32

societate. Adeseori este uor de explicat c viaa sexual nu se schimb dup aceast operaie. 2. Evaluarea biologic Se face prin examen clinic i examinri de laborator adaptate la caz trebuie luate n considerare vrst, obezitatea, hipertensiunea arterial, varivele, antecedente flebitice, insuficient respiratorie care necesit informaii suplimentare n cadrul examinrilor funcionale. Astfel la indicaiile medicului, asistenta medical va recolta snge pentru VSH, Hb, Tr, Ht, glicemie, Thowel i urina pentru examenul de urin. Bolnavele cu boli cardiace cunoscute necesita efectuarea unui EKG, Rx pulmonar. Se mai pot face i alte examinri ecografice: restascopie, irigografie, cistografie. Sarcin extrauterin a crei examinare clinic principal a fost hemoragic i chiar dup intervenie poate d unele hemoragii mari, evaluarea anemiei i corectarea medicamentoas a ei sau transfuzii de snge. Examenul bacteriologic i parazitologic poate evidenia o infecie vaginal ce trebuie tratat. 3. Pregtirea pentru operaie Se va face igiena general a bolnavei. Aceasta ncepe cu aducerea la ndeplinirea msurilor de igien personal i a camerei bolnavei de curenie, baia general, tiatul unghiilor, aerisirea camerei. n saloane va trebui asigurat un climat de linite. Asistenta medical va ine sub permanent observaia bolnav, comunicnd medicului toate informaiile referitoare la: febr, puls, respiraie, presiune arterial, tuse, diurez, scaune, etc. Pregtirea pentru operaie are n vedere sedarea din sear ce precede operaia, cu un barbiturice, ce va asigura un somn profund fr vise. Pregtirea tubului digestiv se va face cu o alimentaie fr reziduri, cu o sptmn naintea operaiei, cu o clism evacuatorie, cu o sear naintea operaiei. Pregtirea tegumentelor abdominale se va face de cu seara prin raderea prului pubian, degresarea tegumentelor cu alcool. 4. ngrijirea postoperatori Bolnavele operate de sarcin ectopic sunt transportate n prima, a doua zi n secia de reanimare. Obiectivele urmrite i ngrijirea acordat bolnavelor operate de sarcin ectopic sunt urmtoarele: a) Asigurarea unei poziii comode

33

Din seara interveniei chirurgicale bolnav va fi aezat n decubit dorsal genunchii flexai, poziie n care se asigura realizarea musculaturii abdominale n scopul atenurii durerii locale, susinui de o pern sub regiunea poplitee. b) Compensare pierderilor de lichide Se administreaz pe cale parentala soluii hidroelectrolitice cu aport caloric : glucoza 5%, ser fiziologic 10%, clorura de potasiu, etc. c) Supravegherea funciilor vitale i vegetative Se msoar i se administreaz simultan temperatura, pulsul, T.A., durerea scaunul n foaia de temperatur. d) Asigurarea regimului alimentar n primele 3-4 zle dup intervenia chirurgical nu se vor da lichide ndulcite, lapte (prin fermentaie produce balonri). n prima sptmn se instituie o diet restrns cu minimum de deeuri (pentru a inhiba motricitatea intestinala). e) Mobilizarea bolnavei Se face ct mai precoce, chiar din prima zi dup intervenia chirurgical (pentru a putea preveni unele complicaii pulmonare, renale, etc.) este necesar mobilizarea membrelor nsoite de micorare i respiraie. Cu ajutorul unor htiri se va efectua mobilizarea activ la pat, se vor nltura astfel contraciile peretelui abdominal. f) Combaterea complicailor Balonri datorate parezei intestinale i hipertrofie sfincterelor se combat prin producerea tubului de gaze prin administrarea intravenos a soluiei de clorura de potasiu. Complicaiile se previn prin efectuarea precoce, combaterea preoperator a infeciilor cailor respiratorii. g) Aplicarea msurilor igienice Se va efectua toaleta bolnavei la pat, tegumentele i mucoasele vor fi ntreinute n stare de igien perfect. Se vor aerisi n permanen saloanele.

34

III.

PREZENTAREA DE CAZURI

III.1.Cazul I. Preoperator Culegerea datelor: Doamne M.D. n vrst de 25 de ani, sex feminin, se interneaz la spitalul Petroani, la data de 10.01.2010. Data internrii: 10.01.2010, secia ginecologie, spitalul Petroani Diagnostic la internare: Sarcina uterina dreapta Motivele internrii: Bolnav prezint urmtoarele simptome: dureri n fosa iliaca dreapta i menometroragie de dou sptmni, ameeli. Anemneza: a) Antecedente personale, fiziologice i patologice: prima menstruaie 14 ani, nici un avort, fr nateri, grupa sanguin O1, Rh negativ; b) Antecedente patoligice: apindicectomie; c) Antecedente sociale: statut social cstorit, profesie educatoare; d) Condiii de munc i viaa : relativ bune Istoricul bolii Pacienta se prezint n urm cu dou ore cu dureri n fosa iliaca dreapta, menometroragie de dou sptmni. Examenul obiectiv: Examen clinic nlime 1,68 m; Greutatea 60 kg; Starea general uor alterat;

35

Starea de nutriie bun; Facies anxios; esut conjunctiv adipos normal reprezentat; Sistem ganglionar nepalpabile; Sistem muscular relativ normal; Sistem osteo-articular integru, mobil. Examen local Abdomen suplu, mobil Aparatul genital Col de multipara fr leziuni prin care pierde snge negricios n cantitate redus: corp uterin discret mrit de volum, sensibil la mobilizare zona anexiala stnga liber anexa dreapta mrita de volum, sensibil la mobilizare

Aparatul respirator: Torace de conformitate normal, simetric, cu participare ritmic la micrile respiratorii, sonoritate pulmonara, murmur vezicular prezent pe ambele arii pulmonare. Aparatul cardiovascular: cord n limite normale oc apexian n spaiul V intercostal stng zgomote cardiace ritmice T.A. 120/70 mmHg A.V. 82 T 36 C apetit pstrat, transit intestinal present ficat, cai biliare, splina: n limite normale

Aparatul digestiv:

Sistemul nervos ROT prezent i orientat n timp i spaiu Analiza i interpretarea datelor: Nevoi prioritare: nevoia de a elimina nevoia de a se mic i a avea o bun postura nevoia de a preveni pericolele 36

Surse de dificultate 1. De ordin fizic - sarcin ectopic (implantarea produsului de concepie n afar cavitii uterine) - dezechilibru durere 2. De ordin psihic: anxietate Probleme: dezechilibru voleic menometroragie poziie inadecvat n mers, manifestat prin: vertij, tulburri de echilibru disconfort fizic i psihic manifestat prin durere n hipogastru

Manifestri de dependena: Sngerare genital n cantitate moderat, ameeli, tulburri de echilibru, durere de intensitate mic n abdomenul inferior cu iradiare n pelvis i lombe, anxietate. Diagnostic de nursing 1. Dezechilibru menometroragie; 2. Poziia inadecvat n mers din cauza dezechilibrului volemic manifestat prin ameeli i tulburri de echilibru; 3. Disconfort fizic i psihic din cauza afeciunii menifestate prin dureri n hipogastru; 4. Alterarea somnului din cauza anxietii manifestat prin somn ineficient din punct de vedere calitativ i cantitativ. Tabelul 3.1. Examen de laborator: V.S.H. HGB HCT PLT VBC Hematii - 14 mm/1h - 9,7 L - 28,4 L - 170.000 mmc - 9.100 - 3.300.000 Leu Ph Pro Glu Erit V.D.R.L. - neg -6 - neg - normal - 250/1 l negativ volemic din cauza sarcinii ectopice manifestat prin

EKG traseu electric fr modificri MRF pulmon normal Ex. cardiologic clinic sntoas, se poate opera ECHO abdominal:

37

Corp uterin n poziie intermediar cu contur regulat. Tromp dreapta cu structura neomogena de 6/7 cm. lam de lichid n pelvis. Tabelul 3.2. EVOLUIE 10.01.2010 - stare general uor alterat lambe i pelvis - ameeli, tulburri de echilibru - T.A. 100/60 mm Hg, AV 60 10.01.2010 - 1 fl mialgin i.v. - 1 fl de 250 ml soluie ringer - transfuzie 250 ml snge grupa O1 - Rh negativ - oxigen pe sonda nazal - penicilin 2000000 mg la 12 h 12.01.2010 - se intervine chirurgical - operaia se face cu rahi-anestezie cu xilina 2% 80 mg la 12 h - transfer la AI 14.01.2010 - stare general ameliorata - afebrila - alimentaie : ceai amar - tranzit de gaze regulat - pansament curat 15.01.2010 - stare general bun - pansament curat 17.01.2010 - stare general bun 20.01.2010 - se externeaz 14.01.2010 - glucoza 10% - 500 ml - ser fiziologic 500 ml - penicilin G 2000000 la 12 h - genramicina 80 mg la 12 h 15.01.2010 - penicilin G 2000000 la 12 h - gentamicina 80 mg la 12 h - gentamicina 80 mg la 12 h 12.01.2010 TRATAMENT

- durere n hipogastru cu iradiere n - perfuzie c user fiziologic cu flacon de 500 ml

EPICRIZ

38

Pacienta internat n serviciul nostru cu dureri n fosa iliaca dreapta i menometroragie de dou sptmni. n urma examenului clinic i paraclinic se stabilete diagnosticul de sarcin ectopic necomplicat. Se intervine chirurgical, sub anestezie general. Intervenia decurge fr incidente practicndu-se salpingectomie. Evoluia postoperatorie favorabil. Se externeaz n stare ameliorata.

39

Problema Autonome Dezechilibru volemic, manifestat menometroragie temperatura - efectuez bilanul hidric - o cntresc, i notez greutatea i nlimea - ajut la efectuarea toaletei intime a pacientei - schimb lenjeria de corp i pat de cte ori este Poziie inadecvat manifestat prin ameeli tulburri echilibru de i mers - s nu mai prezinte ameeli echilibru i tulburri de poziie adecvat n s adopte o Pacienta necesar - identific prezenta ameelilor - monitorizez i comunic medicului despre anumite caracteristici ale acestor ameeli (durat, frecven i circumstanele de apariie) - am supravegheat permanent pacientul - am ajutat pacientul s-i controleze durerea gasndu-i o poziie corespunztoare - la nevoie am ajutat pacientul s-i efectueze toaleta corporal i am schimbat lenjeria de corp - am aerisit salonul i am rugat pacientul s cear ajutor la nevoie, am aerisit salonul i i asigur un hemoragie prin prezinte - asigur un climat corespunztor - recoltez snge pentru analizele de laborator - notez i nregistrez TA, plus, respiraie, nu mai i internare Pacienta s - pregtesc pacienta pentru examene de specialitate

Obiective

Intervenii

Evaluare

Delegate

- administrez conform indicaiilor ringer 250 ml

- starea general

medicului

se amelioreaz

perfuzie cu un flacon ser

- transfuzie 250 ml snge

grupa O1 Rh negativ timpul

pe care o supraveghez pe

administrrii

oxigenului cu un debit

stabilit de medic

- recoltez snge pentru

- pacienta este

examenul de laborator la volemic conform medicale grup, izo-Rh

echilibrat

indicaia medicului

hidroelectolitric

reechilibrez

i volemic

hidroelectolitric

- nu mai prezint

pacienta

ameeli

prescripiilor

tulburri

de

cu

soluie

echilibru

perfuzabila i snge, izo-

40

Disconfort fizic i psihic prin hipogastru factor salvator s accepte intervenia ca team de operaie dureri n repausului absolut la pat i manifestat importana spitalizrii, climat de siguran

Pacienta

neleag

- asigur un repaus absolut la pat, ntr-un - ncurajez pacienta pentru a mpiedica - i inspir ncrederea n ntreaga echip medical explicndu-i pericolul la care poate fi expus - o ncurajez explicndu-i pregtirile necesare

- am administrat 1 fl.

pacienta

Diazepam

la

neles

indicaia medicului

necesitatea

actului

operator

III.2.Cazul II. Postoperator

41

Culegerea datelor: Doamna C.D. n vrst de 25 de ani, sex feminin, se interneaz la spitalul Petroani, la data de 10.01.2010 Data internrii: 10.01.2010, secia ginecologie, spitalul Petroani Diagnosticul la internare: Sarcina uterina dreapta Motivele internrii: Bolnav prezint urmtoarele simptome: dureri n fosa iliaca dreapta i menometroragie de dou sptmni, greuri vrsturi, constipaie, stare general uor alterat, anxietate, agitaie. Anamneza: a) Antecedente personale, fiziologice i patologice: prima menstruaie 13 ani, nici un avort, fr nateri, grupa sanguin O1 b) Antecedente patologice: apindicectomie n copilrie, hepatit virala A c) Antecedente sociale: statut social cstorit, profesie omer d) Condiii de munc i viaa: relativ bune Istoricul bolii: Pacienta se prezint n urm cu dou ore cu dureri n fosa iliaca dreapta, menometroragie de dou sptmni, greuri vrsturi, constipaie, stare general uor alterat, anxietate, agitaie. Examenul obiectiv: Examen clinic nlime 1,58 Greutatea 60 kg Starea general influenat Starea de nutriie apetit diminuat i tranzit intestinal perturbat Facies anxios esut conjunctiv adipos normal reprezentat Sistem ganglionar nepalpabile Sistem muscular relativ normal Sistem osteo-articular integru, mobil Examen local: 42

Abdomen suplu, mobil Aparatul genital: Sensibilitate sporit i la palpare n flancul stng cu iradiere n pelvis i lombe Aparatul respirator: Torace de conformitate normal, simetric, cu participare ritmic la micrile respiratorii, sonoritate pulmonara, murmur vezicular prezent pe ambele arii pulmonare Aparatul cardiovascular cord n limite normale oc n spaiul 3 intercostal stng pe LMC stng zgomote cardiace ritmice T.A. 100/60 mmHg A.V. 60 T 36,4 C abdomen dureros la palpare apetit diminuat i transit intestinal perturbat ficat, cai biliare, splina: n limite normale

Aparatul digestiv

Sistemul nervos: Orientat n timp i spaiu Analiza i interpretarea datelor: Nevoi prioritare: nevoia de a elimina nevoia de a nevoia de a comunica

Surse de dificultate I. De ordin fizic - sarcin ectopic (implantarea produsului de concepie n afar cavitii uterine) - dezechilibru durere II. De ordin psihic: anxietate dezechilibru voleic menometroragie poziie inadecvat n mers, manifestat prin: vertij, tulburri de echilibru 43 Probleme:

disconfort fizic i psihic manifestat prin durere n hipogastru

Manifestri de dependena: Sngerare genitala n cantitate moderat, ameeli, tulburri de echilibru, durere de intensitate mic n abdomenul inferior cu iradiere n pelvis i lombe, anxietate Diagnostic de nursing 1. Eliminarea inadecvat din cauza sarcinii, manifestat prin greuri i vrsturi

44

Obiectiv Autonome Pacienta s nu prezinte greuri vrsturi vrsturi - asigur un climat corespunztor - ajut la efectuarea toaletei intime a pacientei - schimb lenjeria de corp i pat de cte ori este necesar Plag operatorie s vindece bine Pacienta s nu prezinte anxietate mai prin plag - am ncurajat tot timpul pacienta n ceea ce privete actul operator i evoluia postoperatorie manifestat prin anxietate - am pus pacienta n legtur cu paciente cu diagnostic similar i evoluie bun operatorie Comunicare deficitara manifestat se tegumentelor, integritii Alterarea - am observat pansamentul pacientei - am schimbat pansamentul plgii operatorii zilnic - am aerisit salonul i i asigur un climat de siguran - monitorizez i notez funciile vitale i prin greuri i gura manifestat mai inadecvat, - am observat aspectul vrsturilor - dup vrstura am dat pacientei apa s-i clteasc Eliminarea - am ajutat pacienta n timpul vrsturilor

Problema

Intervenii

Evaluare

Delegate -am

montat supravegheat la medicului

- dup 48 de ore

greurile

perfuzie cu glucoza

vrsturile

au

indicaia

disprut

administrez penicilina

decursul

la

internrii

plag

indicaia medicului

operatorie

s-a

vindecat

- am administrat 1 fl.

pacienta

Diazepam

la

neles

indicaia medicului

necesitatea

actului operator

i a reuit s

ctige ncredere

45

EVOLUIE 10.01.2010 - stare general uor alterat - durere n fosa iliaca dreapta - menometroragie general uor alterat 12.01.2010 - se intervine chirurgical - prezint durere afebrila - TA 160/80 mm hg - stare general ameliorata 13.01.2010 - durere efebrila - TA 110/80 mm Hg - stare general ameliorata 10.01.2010

TRATAMENT - 1 fl mialgin i.m. - perfuzie cu soluie glucoza 5% un flacon de 500 ml - vitamina B - penicilin G 2000000 mg la 12 h 12.01.2010 - perfuzie cu soluie glucoza 5% un flacon de 500 ml - 1 fl mialgin i.m - penicilin G 2000000 mg la 12 h - diazepam 1 fl 13.01.2010 - algocalmin 2 fl/zi - penicilin G 2000000 la 12 h - diazepam 1 fl.

- grea, vrsturi, constipaie, stare - transfuzie 250 ml snge

15.01.2010 - stare general ameliorata - fr dureri - TA 120/70 mm Hg - dup 10 zile se externeaz

15.01.2010 - penicilin G 2000000 la 12 h - diazepam 1 fl - algocalmin

46

BIBLIOGRAFIE
Branzeu, P. - Institutul de medicin Timioara, Clinica chirurgical, Litografie INT 1977; Proca, E., Jurava, - Tratat de patologie chirurgical, Editura Medical Bucureti; Voiculescu, C. Anatomia i fiziologia omului, Editura MEDICAL 1993; MANUAL DE MEDICIN INTERN Borundel, C. Manual de medicin intern, Editura MEDICAL, 1979; Titirca, L. Ghid de nursing, Editura VIAA MEDICAL, 1995; Henderson, V. Principii fundamentale ale ngrijirii bolnavilor; Mozea, C. Tehnica ngrijirii bolnavului, Editura MEDICAL, (vol. 2) 1978

47