Sunteți pe pagina 1din 12

CAPITOLUL 8 ROLUL FACTORILOR GENETICI N PRODUCEREA BOLILOR

1. SNTATEA I BOALA
Dup OMS, sntatea este starea de bine i confort fizic i psiho-social, n absena unei boli sau infirmiti manifeste clinic. Mai general, sntatea reprezint o relaie armonioas ntre structurile i funciile organismului uman. Orice alterare major a structurii i/sau funciei normale a organismului, produs de cauze exogene sau endogene reprezint o stare patologic sau o boal. Modificrile structurale pot fi rezultatul unor anomalii de formare sau leziunii (pre- sau postnatale) unor structuri normal formate. Modificrile funcionale presupun dezechilibre ale homeostaziei. Bolile prezint o serie de caracteristici comune: - Cauzalitatea: nu exist boal fr cauz. Agenii etiologici (gr. aitia = cauz; logos = tiin) pot fi exogeni (biologici, chimici, fizici, psihologici, socio-economici) sau endogeni (genetici). n funcie de numrul factorilor etiologici implicai se deosebesc boli monofactoriale (genetice sau ecologice) i multifactoriale (aciune combinat a factorilor genetici i de mediu); - Reacia de rspuns a organismului la agresiune mecanisme patogenice de boal. - Reducerea capacitii de adaptare a organismului la mediul extern sau social.

Concepii despre boal


Au existat, n decursul timpului, dou concepii despre boal: Concepia esenialist (William Osler). 1) Fiecare boal este o entitate specific. Ea apare ntmpltor la o persoan anterior sntoas, are o cauz specific i se exprim relativ constant, asemntor, la diferii bolnavi. Acestui model i corespund bolile infecioase i bolile monogenice. 2) Bolnavul este o main stricat, pe care medicul trebuie s o repare. Dar toate mainile sunt fcute dup un proiect identic, deci sunt relativ identice; nu intereseaz cine este bolnavul i de ce s-a mbolnvit.

3) Medicul are dou obiective principale: diagnosticul i tratamentul (ce are bolnavul i cum trebuie tratat). Tratamentul privete boala i nu pacientul, deci tratamentul este identic la toi bolnavii. Pe baza acestei concepii, pe medic l intereseaz cum s practice medicina, nu gndirea. Concepia nominal (Archibald Garrod) 1) Descrie boala nu ca pe o entitate, ci ca un rezultat al interaciunii dintre individualitatea biologic a individului i agenii cauzali din mediu. Nu exist boli, ci numai bolnavi!. 2) Individul bolnav este pe primul plan, el fiind un ansamblu unic de gene, iar, n momentul mbolnvirii, este o persoan mai puin adaptat la un anumit mediu (vulnerabil). 3) Medicul pune diagnosticul i trateaz, dar el rspunde i la ntrebrile: de ce acest pacient a fcut aceast boal i ce tratament este corespunztor acestui bolnav. Aceast concepie ne nva cum s gndim n medicin. Cea mai bun atitudine este aplicarea concepiei esenialiste n practica medical i a celei nominale n gndirea medical.

2. FARMACOGENETICA
Farmacogenetica (termen introdus n 1959 de Vogel) este ramura geneticii care se ocup cu studiul variaiilor individuale - determinate genetic - la aciunea medicamentelor . Un medicament, administrat n aceeai doz, pe aceeai cale, la bolnavi de aceeai vrst i de acelai sex, cu aceeai afeciune determin efecte diferite: la unii produce efecte terapeutice, la alii nu are nici un efect, iar la alii determin reacii adverse neobinuite, uneori fatale (medicamentul potrivit pentru pacientul potrivit). a) Metabolizarea medicamentelor Orice medicament administrat unui pacient este absorbit la nivelul intestinului i apoi transportat n esuturi sau n lichidul interstiial, unde va interaciona cu receptori sau enzime; aici va fi degradat (transformat) n metabolii (care sunt mai solubili n ap i mai uor de eliminat) i n final va fi excretat (prin urin sau prin fecale) (figura 1). Din doza total absorbit, doar o mic parte va produce efect farmacologic, cea mai mare parte suferind diferite transformri: acetilare (sulfamidele, izoniazida), conjugare cu acid glucuronic (morfina, codeina), oxidare complet sau hidroxilare. Transformrile au loc
2

predominant la nivel hepatic, necesitnd participarea unui numr mare de enzime (fiecare dintre acestea aflate sub control genetic). Alterarea prin mutaie a unei singure enzime perturb realizarea etapei metabolice pe care aceasta o controleaz, rspunsul la medicament fiind anormal (efect minim sau, dimpotriv, foarte sever). Se descriu urmtoarele situaii: 1) Sinteza unei cantiti insuficiente de enzim. Consecine: efecte manifeste la doze mici; toxicitate la doze normale. 2) Sinteza unei enzime atipice.
Absorbie Administrare

Consecine: efecte secundare prin produi intermediari toxici. 3) Sinteza unei enzime anormale, hiperdegradative. Consecine: lipsa efectului farmacologic la doze normale. Majoritatea defectelor enzimatice sunt descoperite accidental; dac nu i s-ar fi administrat medicamentul, bolnavul nu ar fi tiut niciodat c este purttorul unei erori genetice. Deoarece multe dintre medicamente nu sunt active ca atare, ci prin produii lor intermediari (metabolii), cel mai frecvent, deficienele enzimatice scad efectul terapeutic. Anomaliile pot interesa receptorii,
Fig.1. Metabolizarea medicamentelor Excreie Degradare Interaciune Distribuie

care devin mai puin sensibili; n aceast situaie, dozele administrate trebuie s fie mult mai mari. Pe de alt parte, dac metabolizarea hepatic sau tisular este deficient, dozele normale pot fi toxice. n concluzie, reaciile individuale la medicamente sunt condiionate genetic. Transmiterea tipurilor de reacie se poate realiza autozomal dominant, autozomal recesiv, legat de cromozomul X sau poligenic (multifactorial). b) Cinetica metabolizrii medicamentelor Studiul metabolizrii i al efectelor unui medicament const n administrarea, la un numr mare de persoane, a unei doze standard dintr-un medicament i determinarea reaciei (rspunsului) prin dozarea cantitii de medicament n snge la anumite intervale de timp.
3

Determinnd rata de metabolizare a medicamentului, se constat variaii datorate rspunsului individual la respectivul medicament. Studiile variaiilor normale n rspunsul la medicamente al indivizilor dintr-o populaie pot da informaii privind natura determinismului genetic (figura 2.): a) variaiiile continue, gaussiene (n form de clopot) ale rspunsului reflect un determinism multifactorial (fig. A); b) variaiiile discontinue, bimodale sau bimodal (fig. B) se observ atunci cnd n purttori indivizi ai unei normomutaii sau
Numr subieci

trimodale, indic un determinism monogenic; curba populaie exist indivizi indivizi homozigoi (rr) hipometabolizatori inactivatoare i

hipermetabolizatori care au un genotip normal (RR sau Rr); dac heterozigoii realizeaz un grup separat, distribuia este trimodal (fig. C) c) Boli farmacogenetice frecvente plasmatic Pseudocolinesteraza este o enzim secretat de ficat, care hidrolizeaz esterii colinei acetilcolina i succinilcolina. Succinilcolina (suxametoniu) se administreaz preoperator ca miorelaxant; la persoanele normale produce apnee timp de 2-3 minute (timp n care respiraia trebuie asistat), apoi este degradat rapid de ctre pseudocolinesteraza plasmatic. La aproximativ 1/2000 de persoane, apneea se poate prelungi pn la o or sau mai mult i necesit ventilaie artificial; la acestea concentraia plasmatic a enzimei este redus sau chiar absent. Sensibilitatea la succinilcolin este controlat genetic de dou varinate alelice cu aciune codominant: uzual - PCEu i atipic - PCEa) (3q21-26); se descriu urmtoarele genotipuri i fenotipuri: - homozigoii pentru alela uzual PCEu/PCEu sunt normali, cu nivel enzimatic normal;
4

Deficitul

de

pseudocolinesteraz
Rspuns la medicament Fig. 2.Variaii n rspunsul la medicamente

- heterozigoii PCEu/PCEa au un nivel enzimatic redus la fa de normal; - homozigoii pentru alela atipic PCEa/PCEa prezint un nivel enzimatic redus sau absent. Alela atipic ce determin sensibilitatea exagerat la aciunea succinilcolinei este rezultatul unei mutaii unei mutaii cu sens greit. Activitatea anormal a pseudocolinesterazei trebuie detectat n laborator (testul la dibucain, un anestezic local care inhib enzima). Deficitul de glucozo-6-fosfat dehidrogenaz (G6PD) Enzima gluconat(6PG): G6P + H2O + NADP
G6PD

G6PD

catalizeaz

oxidarea

glucozo-6-fosfatului

(G6P) n 6-fosfo-

CO2 + NADPH + H+ + P4 + 6PG

NADPH menine glutationul n stare redus; acesta, la rndul lui, protejeaz eritrocitele mpotriva leziunilor oxidative, meninnd integritatea membranei eritrocitare. Locusul genei G6PD, situat pe cromozomul X, este ocupat de aproximativ 150 de alele (reflectnd astfel polimorfismul alelic), care difer prin mobilitatea electroforetic, pH-ul optim de aciune, afinitatea pentru substrat; fiecare dintre aceste alele codific sinteza unei variante de G6PD. Mutaiile punctiforme ale genei produc variante patologice ale enzimei (deficit enzimatic), transmise ereditar dup modelul recesiv legat de cromozomul X (prezente numai la brbai). Brbaii (XaY) cu deficiena acestei enzime pot dezvolta o hemoliz rapid, uneori fatal, aprut ca reacie advers la tratamentul cu anumite medicamente oxidante: antimalarice (primachina), fenacetina, nitrofurantoina, antibiotice sulfonamidice, aspirin (uneori); crizele pot fi declanate i de consumul boabelor de fasole din specia Vicia faba (la purttorii variantei mediteraniene). Femeile purttoare (XaX) sunt, n general, asimptomatice, putnd prezenta forme intermediare (vezi inactivarea cromatinei X). Deficitul de G6PD este cea mai frecvent enzimopatie, cu o inciden crescut la populaiile africane i mediteraniene, n special din zonele cu malarie endemic (deficitul G6PD confer protecie heterozigoilor mpotriva malariei, deoarece parazitul nu se dezvolt n hematiile cu aceast anomalie genetic).

Hipertermia malign. Hipertemia malign este o complicaie sever a anesteziei, aprut dup administrarea de anestezice (de tipul halotanului), dar i a miorelaxantului succinilcolin. n timpul anesteziei, unele persoane pot prezenta: creterea temperaturii corpului (hipertermie, adesea peste 42,3C), spasme musculare i, n final, deces (stop cardiac prin efectul acidozei asupra muchiului cardiac). Hipertermia malign este heterogen genetic (cauzat de mutaii ale unor gene diferite); n majoritatea cazurilor este datorat mutaiei genei localizate pe cromozomul 19q13 (codific un canal ionic de calciu); celelalte gene implicate nu au fost localizate. Incidena bolii la aduli este de 1:100.000. Porfiria acut intermitent este o boal genetic cu transmitere autozomal dominant cu numeroase tipuri de manifestri (dureri abdominale severe, paralizii i tulburri psihice etc.). Crizele acute pot fi declanate de ingestia unor medicamente (barbiturice, slfonamide), unii hormoni steroizi sau inaniie. Defectul primar este reprezentat de deficitul de porfobilinogen-dezaminaz, care catalizeaz transformarea porfobilinogenului ntr-un precursor al hemului. Administrarea substanelor menionate stimuleaz sinteza hepatic de citocrom P 450 (protein ce conine hem n structura sa) i scade astfel nivelul hemului din celul; ca urmare, printr-un mecanism de feedback, se va declana sinteza de porfobilinogen care, ns, nu poate fi metabolizat, determinnd diferitele anomalii neurologice. Alte boli farmacogenetice: Acatalazia, deficitul de catalaz - enzim eritrocitar care descompune peroxidul de hidrogen (H2O2) n oxigen i ap. n lipsa catalazei, H2O2 nu se descompune i determin ulceraii la nivelul mucoaselor (bucal, nazal etc.). Boala este transmis autozomal recesiv. Gena care codific sinteza catalazei eritrocitare este localizat pe cromozomul 11p13. Deficitul de N-acetiltransferaz N-acetil-transferaza este o enzim care inactiveaz izoniazida (medicament folosit n tratamentul tuberculozei), dar i hidralazina (medicament hipotensor) i sulfatalazina (medicament folosit n boala Crohn) . Enzima N-acetil-transferaz, care inactiveaz izoniazida, este codificat de o gen care prezint dou alele: una dominant (care determin inactivare rapid) i alta recesiv (care determin inactivare lent); se evideniaz, astfel, dou fenotipuri: inactivatori rapizi i inactivatori leni.

a) inactivatorii rapizi sunt homozigoi sau heterozigoi pentru alela dominant; nivelul izoniazidei din snge scade rapid (n medie dup 1 or); sunt expui la leziuni hepatice; b) inactivatorii leni sunt homozigoi pentru alela recesiv ; enzima N-acetil-transferaz este absent sau puin activ, astfel nct nivelul izoniazidei din snge rmne crescut (circa 23 ore); sunt expui la neuropatii periferice (tip polinevrite) i lupus eritematos. Statusul enzimatic al bolnavului trebuie, astfel, stabilit naintea nceperii tratamentului, mai ales la inactivatorii leni, pentru a evita efectele toxice. Rezistena la anticoagulante orale cumarinice - warfarina Unele persoane cu infarct miocardic nu rspund la tratamentul cu aceste anticoagulante (concentraia plasmatic a protrombinei nu se reduce dup dozele uzuale). Rezistena la warfarin, transmis autozomal dominant, poate fi datorat unor deficiene enzimatice sau unor receptori mutani. Incidena este de 1:80.000. Metabolismul deficitar al fenilbutazonei Fenilbutazona este un antiinflamator nesteroidian folosit n tratamentul formelor severe de artrit; este metabolizat de un complex enzimatic aflat sub control poligenic. Bolnavii care metabolizeaz lent fenilbutazona sunt predispui la apariia reaciilor adverse: anemie hipoplastic, agranulocitoz. Metabolizarea alcoolului Alcoolul etilic este metabolizat la nivel hepatic n dou etape: 1) transformarea n aldehid sub aciunea enzimei alcool-dehidrogenaza (ADH); 2) degradarea aldehidei sub aciunea unei aldehid-dehidrogenaze (ALDH). ADH este un dimer format din combinaii a trei subuniti polipeptidice diferite (, i ), codificate de trei gene (familia genelor ADH are localizare 4q21): gena ADH 1 codific subunitatea , ADH2 subunitatea , iar ADH3 codific subunitatea . Anumite combinaii, mai ales ale subunitilor i , sunt mai puin eficiente metabolic i pot duce la o stare toxic la consumul unor cantiti mici de alcool. ALDH prezint dou variante enzimatice ALDH1 (prezent n citosol) i ALDH2 (prezent n mitocondrii). Deficitul de ALDH2 produce eritem facial, cefalee i stare de disconfort chiar i la cantiti mici de alcool (persoanele respective sunt astfel protejate de alcoolism) ncadrarea alcoolului printre alimente sau printre droguri nc nu este clar. Dependena de alcool - alcoolismul - este corelat n special cu factori mezologici (factorii de

clim - exemplu eschimoii, factorii socio-economici), dar i genetici (dovedit prin agregarea familial, concordana crescut la gemeni).

3. ECOGENETICA
Ecogenetica este partea geneticii medicale care studiaz variaiile individuale determinate genetic la aciunea unor factori din mediu. Aceste variaii produc diferene de rspuns a organismului uman la anumii ageni ecologici i deci predispoziie diferit la agresiune. La baza acestei variabiliti se afl n primul rnd polimorfismul genetic al unor loci care prezint diferite variante alelice (unele fiind asociate cu un risc crescut de boal). Mai rar, variaiile individuale sunt determinate de anumite mutaii genice sau de un sistem poligenic cu prag. a) Ecogenetica infeciilor Infeciile sunt prototipul bolilor ecologice. Predipoziia la anumite infecii este diferit la persoane diferite (nu exist lepr, ci leproi), iar modul de manifestare al bolilor este variabil (microbul nu-i nimic, terenul este totul). Susceptibilitatea sau rezistena la infecii sunt multifactoriale; factori ca vrsta, starea de nutriie, statutul economic i social au rol important, ns imunitatea (care este determinat genetic) reprezint elementul major. Predispoziia genetic la tuberculoz reprezint cel mai bun exemplu (nu toi indivizii expui devin infectai, iar dintre acetia numai circa 10% dezvolt boala clinic). Alte exemple sunt: - rspunsuri imune puternice sau slabe n boli infecioase ca tuberculoza, SIDA, hepatita etc., determinate de anumite combinaii ale antigenelor HLA (antigenele HLA sunt caracterizate prin polimorfism); - rezistena la infecia cu virusul imunodeficienie umane (HIV) n cazul pierderii funciei receptorului citokinei CCR5, poarta de intrare pentru HIV. - rezistena la sifilis a persoanelor cu grupa sanguin 0 n America Central. b) Ecogenetica nutriional n cadrul ecogeneticii nutriionale (diferene genetice la alimente) sunt incluse: - intolerana la lactoza din lapte sau produse lactate, manifestat prin diaree sever din cauza absenei sau reducerii activitii lactazei intestinale cel mai cunoscut exemplu; - hipertensiune arterial - deficiene ale pompei de Na+-K+ sare alimentar; - boal coronarian (ateroscleroza):
8

- hipercolesterolemie (i datorit mutaiei genei pentru receptorul LDL hipercolesterolemia familial) - grsimi alimentare (colesterol) - creterea nivelului sanguin al homocisteinei homocistinuria prin deficit de metilen-tetrahidrofolat-reductaz (MTHFR) (determinat de o variant alelic a enzimei MTHFR, alturi de ingestia redus de acid folic); - alcoolism - alcooldehidrogenaz atipic alcool (vezi Farmacogenetica). c) Ecogenetica fizic Radiaiile ultraviolete solare reprezint cea mai important cauz a cancerului cutanat, mai ales la persoanele la care melanina (absoarbe radiaiile UV) este redus sau absent (blonzi sau persoane cu albinism) i la bolnavii de Xeroderma pigmentosum (datorit defectelor enzimelor de reparare a ADN-ului). d) Ecogenetica chimic La organismele vii s-au dezvoltat sisteme de detoxifiere prin care acestea ncearc s neutralizeze efectele unor ageni chimici din mediu (fum de igar, substane industriale, unele componente alimentare, deeuri toxice). n acest sistem intervin numeroi proteine codificate de gene; mutaia acestor gene produce variante alelice care pot determina fie o rezisten crescut, fie o susceptibilitate crescut la anumite boli, n special cancere (vezi Genetica bolii canceroase). Cel mai clar exemplu de boal ecogenetic este emfizemul pulmonar (boal pulmonar obstructiv cronic) produs de deficitul n alfa 1-antitripsin. Alfa1-antitripsina este o protein seric ce inhib unele enzime proteolitice (tripsina, chimotripsina sau elastaza pancreatic), dar n principal elastaza leucocitar; dac aceast enzim nu este inactivat de ctre alfa 1antitripsin , va distruge proteinele din esutul conjunctiv pulmonar (n special elastina), producnd dezorganizarea alveolelor pulmonare. Locusul genei care codific alfa 1-antitripsina (cromozomul 14) este caracterizat printr-un nalt polimorfism. Cele mai multe variante alelice codific variante proteice cu structur diferit, dar cu funcie normal. Dintre alelele rare care codific variante proteice cu funcie enzimatic foarte redus, cea mai frecvent este alela Z (1-2% din populaie). Homozigoii Z/Z au activitatea enzimatic de doar circa 15% i un risc crescut de boal pulmonar obstructiv, cu debut la adultul tnr.

4. BOLILE GENETICE
Se poate afirma c aproape toate bolile umane au o component genetic mai mare sau mai mic. Bolile genetice cuprind afeciunile determinate de mutaii genice i anomalii cromozomiale, precum i bolile multifactoriale. 1. Clasificarea bolilor genetice n funcie de tipul de modificri genetice, de localizarea i aciunea lor, se deosebesc cinci categorii de boli genetice: - boli cromozomiale, - boli monogenice (mendeliene sau moleculare), - boli mitocondriale - boli multifactoriale - boli ale genomului celulelor somatice. a) Bolile cromozomiale sunt produse de modificri ale numrului sau structurii cromozomilor, vizibile la microscop (cu excepia deletiilor i a duplicaiilor genice identificate numai prin tehnici de analiz molecular). Sindroamele produse de microdeleii sau microduplicaii de circa 4 Mb se gsesc la limita dintre bolile cromozomiale i cele moleculare. Frecvena anomaliilor cromozomiale este de circa 10 nou-nscui vii. Bolile cromozomiale sunt principalele cauze ale anomaliilor congenitale multiple, retardului mental, tulburrilor pubertare sau de reproducere (sterilitate, avorturi sponate, nounscui mori). b) Bolile monogenice sunt produse de mutaia unei singure gene cu efect major (din genomul nuclear), care codific o protein structural sau o enzim. Ele se transmit n succesiunea generaiilor dup tipul mendelian (autozomal sau legat de X, dominant sau recesiv). Incidena bolilor monogenice este de circa 20 nou-nscui. Bolile monogenice sunt denumite i boli moleculare, iar la circa 40% dintre acestea a fost identificat gena implicat i proteina anormal. c) Bolile mitocondriale reprezint un tip particular de boli monogenice produse de mutaii n genomul mitocondrial; ele se caracterzizeaz printr-un deficit de energie la nivel muscular i nervos i au rol important n mbtrnirea celular. Bolile mitocondriale sunt rare, pn n prezent fiind descrise 60 de astfel de boli.

10

d) Bolile multifactoriale sunt produse de factori erditari (de obicei mai multe gene poligenie) care interacioneaz n permanen cu factorii de mediu. Factorii genetici determin, de obicei, o predispoziie genetic la mbolnvire. Bolile multifactoriale (malformaii congenitale, boli psihice ale copilului, boli comune ale adultului) pot avea o distribuie familial, dar nu se transmit mendelian. Sunt boli frecvente, incidena lor fiind estimat la peste 50. e) Bolile prin mutaii somatice sunt rezultatul unor mutaii somatice succesive cumulative, n gene diferite. Ele se produc dup fecundare i nu se transmit la descendeni (fiind limitate la celulele somatice). n categoria acestor boli sunt incluse marea majoritate a cancerelor, un numr mare de boli autoimune, precum i procesul de mbtrnire; incidena este de 250 nou-nscui vii. 2. Caractere generale ale bolilor genetice 1) n determinismul lor intervin, n proporii variabile, factori genetici (mutaii n celulele somatice sau germinale). 2) Sunt determinate n momentul fecundrii sau n primele etape ale dezvoltrii ontogenetice. Exprimarea lor poate fi foarte timpurie i incompatibil cu dezvoltarea embrionului sau ftului, sau tardiv la intervale lungi dup natere (inclusiv la adult). Bolile gentice sunt, deci, congenitale (lat. congenitus = nscut cu). Este ns important de menionat faptul c nu toate bolile genetice sunt congenitale (prezente la natere) (de exemplu, bolile produs prin mutaii somatice). Nu toate defectele congenitale sunt genetice; unele dintre aceste defecte sunt consecina unor agresiuni embriofetale exercitate de unii ageni externi (de exemplu, virusul rubeolei, unele medicamente, alcoolismul matern etc). n situaia n care simuleaz un defect genetic cunoscut sunt denumite fenocopii (de exemplu, microcefalia poate fi consecina unei mutaii recesive, a iradierii cu radiaii ionizante n timpul gestaiei sau a infeciei cu virusul rubeolei n primele etape ale gestaiei). 3) O parte din bolile genetice sunt ereditare (se transmit n succesiunea generaiilor), transmiterea fiind frecvent mendelian, dar faptul c se motenesc nu reprezint o trstur definitorie, deoarece unele mutaii de novo foarte grave sunt incompatibile cu supravieuirea sau cu reproducerea (reduc fitness-ul), iar circa 2/3 din cancere nu se transmit la descendeni. 4) Agregarea familial (prezena bolii i la ali membri ai familiei bonavului) este, de obicei, caracteristic. Bolile genetice pot s apar ns i sub form de cazuri izolate - boli
11

sporadice: bolnavul a suferit o neomutaie i este singurul membru afectat al familiei. Prezena unei boli la mai muli membri ai unei familii nu i confer caracterul de boal genetic, deoarece familia poate fi expus la aciunea aceluiai agent extern (de exemplu, infecii cronice ca tuberculoza, alcoolismul etc.). 5) Bolile genetice se caracterizeaz prin concordan mult mai mare la gemenii monozigoi fa de cei dizigoi. Bolile genetice au o contribuie major la creterea morbiditii i mortalitii, reprezentnd o problem major de sntate public.

12