Sunteți pe pagina 1din 191

Beneficiar: Secretariatul General al Guvernului Titlul proiectului: Analiza funcional a administraiei publice centrale din Romnia - II

Analiza Funcional a Sectorului Sntate n Romnia


Cod SMIS: 37608

Cofinanat din Fondul Social European, prin Programul Operaional Dezvoltarea Capacitii Administrative n perioada 15 septembrie 2011 14 mai 2012

Banca Mondial
Regiunea Europa i Asia Central

Acronime
SSS A-DRG AID/IMAS SIDA ANAF ANMDM DGB CADREAC CASAOPSNAJ CASMTCS PR TC CM CJ CJAS AJSP GD REM UE UE-12 UE-15 Sub-secretar de stat Grupul Australian de Diagnoz Asociaia pentru Implementarea Democraiei/Promovarea Integritii n Sectorul Sntii Sindromul imunodeficitar dobndit Agenia Naional de Administrare Fiscal Agenia Naional a Medicamentului Direcia General pentru Buget Autoritile de reglementare n domeniul produselor farmaceutice din statele UE asociate Casa de Asigurri de Sntate a Ministerului Aprrii, Ministerului Afacerilor Interne i a Ministerului de Justiie Casa de Asigurri de Sntate a Ministerului Transporturilor, Construciilor i Turismului Primria Tomografie computerizat Colegiul Medicilor Consiliul Judeean Casa Judeean de Asigurri de Sntate Autoritile judeene de sntate public Grupul de Diagnoz Reeaua European de Migraie Uniunea European Statele membre UE din anul 2004 sau 2007 (Bulgaria, Republica Ceh, Estonia, Ungaria, Letonia, Lituania, Polonia, Romnia, Slovacia, Slovenia, Malta i Cipru) Statele membre UE de dinainte de luna mai 2004 (Austria, Belgia, Danemarca, Finlanda, Frana, Germania, Grecia, Irlanda, Italia, Luxemburg, Olanda, Portugalia, Spania, Suedia i Marea Britanie) Tariful pe serviciu Produsul intern brut Fondul Global de Combatere a Sindromului HIV/SIDA, a Tuberculozei i Malariei Consiliul Medical General din Marea Britanie Produsul naional brut Medici generaliti (medici de ngrijire primar) Guvernul Romniei Studiul privind bugetele gospodriilor Casa de Asigurri de Sntate Virusul imunodeficitar uman Sntate, nutriie i populaie Virusul papiloma uman Resurse umane Fondul Monetar Internaional Standardele internaionale de contabilitate din sectorul public Organizaia Internaional de Standardizare Tehnologia informaiei Autoritile locale ale administraiei publice Medicii Ministerul Finanelor Publice

TPS PIB GFATM GMC PNB MG GR SBG CAS HIV SNP HPV RU FMI SICSP OIS (ISO) TI ALAP DM MFP

ii

MS CNAS ONG INS FNAS CNAS PNCT OCDE PNBCL AMP DGMCIP PCL UPP CCR RSM SICNAS TBC MGC UK ONU SUA USAID OMS OMS-BADST

Ministerul Sntii Comisia Naional de Acreditare a Spitalelor Organizaie neguvernamental Institutul Naional de Sntate Fondul Naional de Asigurri de Sntate Casa Naional de Asigurri de Sntate Programul Naional pentru Controlul Tuberculozei Organizaia pentru Cooperare i Dezvoltare Economic Produsul naional brut pe cap de locuitor Asisten medical primar Direcia General de Metodologie Contabil pentru Instituii Publice () Paritatea de cumprare pe cap de locuitor Unitatea de Politici Publice Cadrul privind calitatea i rezultatele Rata standardizat a mortalitii Sistemul informatic al CNAS Tuberculoz Managementul global al calitii Marea Britanie Organizaia Naiunilor Unite Statele Unite ale Americii Agenia pentru Dezvoltare Internaional a Statelor Unite ale Americii Organizaia Mondial a Sntii Baza European de Date privind Sntatea pentru Toi

iii

Mulumiri
Prezentul raport referitor la sectorul sntate face parte din analiza strategic i funcional mai ampl a administraiei publice centrale din Romnia efectuat de Banca Mondial n numele Comunitii Europene i a Guvernului Romniei (GR), n conformitate cu Memorandumul de nelegere ncheiat ntre acestea n luna iunie. Dup finalizarea primei etape, aceast a doua etap (din decembrie 2010 pn n mai 2011) a cuprins sectorul sntate i alte cinci sectoare. Raportul a fost ntocmit de o echip principal alctuit din Marcelo Bortman (coordonatorul echipei Bncii Mondiale pentru Analiza funcional din sectorul sntii), Daniel Cotlear, (economist coordonator n domeniul sntii), Marko Vujicic (economist senior), Richard Florescu (coordonator senior de operaii), Bogdan Constantinescu (specialist superior n management financiar), Antonio Duran, Arturo Alvarez, Ruth Lopert i Robert Dredge (consultani internaionali), Cosmin Popa, Cristina Petcu, Dan Sava i Irina Stamate (consultani locali), precum i de o echip de la Centrul de Politici i Servicii de Sntate. Suportul de management i administrativ a fost asigurat de Raluca Banioti i George Moldoveanu. Printre colegii notri care au revizuit raportul se numr Armin Fidler, Mukesh Chawlah i Aura Rducu. n afar de aceasta, echipa a beneficiat de comentarii din partea lui Agnes Couffinhal, Daniel Dulitzky, Antonio Giuffrida, Owen K. Smith, Son Nam Nguyen i Jesko Hentschel. Raportul reprezint rezultatul colaborrii strnse dintre echip i Ministerul Sntii (MS), Casa Naional de Asigurri de Sntate (CNAS), Ministerul Finanelor Publice, Comisia Naional de Acreditare a Spitalelor, administraiile locale i ali factor majori implicai n proces. Echipa i exprim gratitudinea ndeosebi pentru susinerea puternic i comentariile tehnice oferite de: dl. Cseke Atilla (ministrul sntii); dl. Raed Arafat (sub-secretar de stat, MS); dl. Virgil Punescu (consilier prezidenial pe probleme de sntate); dl. Lucian Du (preedintele Casei Naionale de Asigurri de Sntate); dl. Cristian Vldescu (director general al colii Naionale de Management i Dezvoltare Profesional n Domeniul Sntii Publice); d-na. Angela Caraba (director general al Direciei Trezorerie i Datorie Public din cadrul Ministerului Finanelor Publice); dl. Clin Alexandru (director general al Direciei de Asisten Medical, MS); dl. erban Cerkez (coordonatorul Analizei funcionale a sectorului sntate din cadrul Secretariatului General al Guvernului Romniei) i dl. Dan erban (preedintele Comisiei Naionale de Acreditare a Spitalelor). De asemenea, mulumim reprezentanilor Ministerului Economiei i Finanelor, ai Ministerului Sntii i ai Casei Naionale de Asigurri de Sntate, precum i ai altor autoriti pentru disponibilitate i pentru sprijinul pro-activ acordat.

iv

CUPRINS
REZUMAT ..........................................................................................................................................VI INTRODUCERE................................................................................................................................... 1 1. PERFORMANA SECTORULUI SNTII: DIFICULTI I REALIZRI ................ 5 PROBLEMA DEMOGRAFIC .................................................................................................... 5 REZULTATELE DIN SNTATE EVALUATE COMPARATIV CU CELE ALE ALTOR STATE EUROPENE ........................................................................................................................................... 7 Compararea altor dimensiuni ale sistemului de sntate ............................................................ 10 1.3. ECHITATEA N CEEA CE PRIVETE NGRIJIREA MEDICAL ................................................... 11 1.1. 1.2. 2. FURNIZAREA SERVICIILOR N ROMNIA ......................................................................... 15 2.1. 2.2. INTRODUCERE; OBIECTIVELE STUDIULUI ............................................................................ 15 NEVOILE DE SNTATE COMPARATIV CU FURNIZAREA I CEREREA GLOBAL DE SERVICII 16 Principalele cauze ale mortalitii ............................................................................................... 17 ngrijirea medical pentru categorii specifice de vrst ............................................................. 18 2.3. PREZENTARE GENERAL A SERVICIILOR DE SNTATE ...................................................... 19 Prezentare general a serviciilor pentru populaie ..................................................................... 20 Prezentare general a serviciilor personale ................................................................................ 23 2.4. ORGANIZAREA I ADMINISTRAREA PRODUCIEI DE SERVICII ............................................. 26 Repartizarea geografic echilibrat ............................................................................................ 26 Fragmentarea instituiilor furnizoare de servicii: reelele i continuitatea ngrijirii medicale... 28 Urgenele ...................................................................................................................................... 29 Faciliti inovatoare....................................................................... Error! Bookmark not defined. Administrarea facilitilor de furnizare a serviciilor ................................................................... 31 2.5. ASPECTE RELEVANTE PRIVIND SISTEMELE INFORMATICE ................................................... 32 2.6. RECOMANDRI I CONCLUZII .............................................................................................. 32 REFERINE ........................................................................................................................................ 34 3. FINANARE .................................................................................................................................. 38 3.1. 3.2. 3.3. 3.4. TENDINE GENERALE N FINANARE ................................................................................... 38 MANAGEMENT FINANCIAR .................................................................................................. 42 FONDURILE COMUNE DE RISC I CHELTUIELILE ASOCIATE ................................................. 51 PLILE PENTRU FURNIZORI ................................................................................................ 54

REZUMAT
Prezentare succint: Aceast Analiz funcional a fost efectuat de o echip a Bncii la solicita rea Guvernului Romniei. Ca punct de plecare, aceasta arat c: (i) rezultatele din domeniul sntii din Romnia sunt n urma celor din UE; (ii) utilizatorii sunt nemulumii de lipsa de receptivitate cozi lungi, pli informale, tratament nepoliticos al pacienilor, condiii necorespunztoare de igien, lipsa lucrrilor de ntreinere i nclcarea msurilor de siguran; (iii) categoriile srace i alte categorii defavorizate (cum ar fi comunitile de romi) sufer de o lips sever de acces la servicii; i (iv) reducerea veniturilor fiscale din perioada 20082010 a scos la iveal carenele controlului financiar din sectorul sntii . Analiza examineaz n detaliu patru funcii din sectorul sntii: furnizarea de servicii, finanarea, administrarea i resursele (inclusiv cele de produse farmaceutice). n baza constatrilor fcute, este prezentat o strategie bazat pe piloni naionali care se va axa pe: (i) mbuntirea conducerii i managementului; (ii) eficientizarea reelei de servicii de sntate i relansarea sistemelor de control al calitii; i (iii) creterea serviciilor preventive i a echitii. Pentru ca orice extindere a sectorului s fie viabil, vor trebui stabilite o serie de condiii preliminare, inclusiv o strategie de dezvoltare a sectorului privat, un control fiscal mai strict, un sistem de evaluare a tehnologiei din domeniul sntii i un management consolidat n ageniile principale.

Rezumatul de fa ncepe cu o analiz a performanei sectorului de sntate din Romnia. n continuare descrie mecanismul de operare al sistemului i analizeaz dac sectorul este subfinanat. Rezumatul se ncheie cu punerea n discuie a principalelor puncte slabe n funcionarea mecanismului i sugereaz variante de mbuntire a acestuia.

I. Performana sectorului sntate Performana sectorului sntii din Romnia poate fi msurat n legtur cu patru dimensiuni diferite: (i) rezultatele din sntate; (ii) receptivitatea beneficiarilor; (iii) echitatea i protecia financiar; i (iv) sustenabilitatea financiar a acestuia. Analiza funcional a identificat probleme semnificative n toate cele patru domenii. Rezultatele din sntate Ct de bun este starea de sntate a populaiei din Romnia? Rspunsul la aceast ntrebare depinde de reperul de comparaie. Avnd n vedere faptul c Romnia a aderat de curnd la Uniunea European (UE), este relevant s comparm Romnia cu celelalte state UE. Totui, este la fel de important s inem seama de faptul c Romnia (cu un venit pe cap de locuitor de 7.500 USD n anul 2009) este considerabil mai srac dect media UE (cu un venit pe cap de locuitor de 32.845 USD n acelai an) i c nivelul de venit al unei ri este corelat cu starea de sntate a populaiei acesteia. Studiul de fa a constatat c chiar dac rezultatele din sntate nregistreaz mbuntiri i decalajul dintre Romnia i UE se diminueaz, la anumii indicatori majori, rezultatele nregistrate n sectorul sntii din Romnia rmn semnificativ n urma celor din statele membre UE.1 Mai exact:

De asemenea, acesta constat c indicatorii de sntate sunt apropiai de media rilor cu un nivel similar de venit.

vi

Pe parcursul ultimelor trei decenii, sperana de via din Romnia a crescut, ajungnd la 69,9 ani pentru brbai i la 77,5 ani pentru femei. De asemenea, s-a nregistrat o reducere uria a probabilitii de deces nainte de vrsta de 5 ani (scznd pn la 12 decese la 1.000 de) nateri vii i a mortalitii maternale (n prezent nregistrndu-se 21,1 decese maternale la 100.000 de nateri vii). n cadrul acestor indicatori globali din prezentul rezumat, Romnia reduce diferena istoric mare i nc semnificativ dintre aceasta i media rilor UE, ns sperana sa de via rmne semnificativ n urma speranei medii de via din UE de 76,5 ani pentru brbai i 82,6 ani pentru femei. Bolile cardiovasculare constituie principala cauz a deceselor din Romnia, aceasta nsemnnd c succesul nregistrat n cadrul interveniilor cardiace reprezint un indicator important de succes al sistemului de sntate n ansamblu. Raportul a concluzionat c acesta este un domeniu n care Romnia a nregistrat anumite succese. Rata standardizat a mortalitii cauzate de afeciuni cardiace din Romnia pentru ambele sexe (194 la 100.000 de locuitori) este cu mult sub cea a rilor cu niveluri de venit similare (330 la 100.000 de locuitori), chiar dac ara nregistreaz progrese limitate n ceea ce privete atingerea rezultatelor din statele UE. n alte domenii, precum cel al medicinii preventive, Romnia nu se compar favorabil cu celelalte state. Un exemplu dramatic este oferit de mortalitatea datorat cancerului de col uterin care poate fi evitat ntr-o mare msur prin depistarea i tratarea leziunilor cervicale depistate. Exist o rat ridicat a cancerului de col uterin n Romnia. nc i mai ngrijortor este faptul c rata mortalitii cauzate de aceast afeciune crete sau rmne stabil, n timp ce n majoritatea statelor europene aceasta scade.

Receptivitatea fa de beneficiari Problemele legate de acest aspect tind s fie cele care sunt semnalate cel mai adesea n pres, printre care se numr cozile mari i pacienii nemulumii deoarece nu au putut obine serviciile de diagnosticare sau medicamentele de care au nevoie. Utilizatorii se plng adesea de faptul c sunt umilii atunci cnd au de-a face cu sectorul sntii exist puine alternative n cadrul sistemului iar furnizorii nu depun adesea nici un efort pentru a fi atractivi sau a veni n ntmpinarea utilizatorilor (de unde provin i problemele de curenie sau de lips de ntreinere).2 Persistena plilor informale constituie o problem nu numai datorit costurilor pe care le implic acestea pentru utilizatori ci i pentru c acestea reflect o lips de preocupare fa de drepturile pacienilor i de libertatea furnizorilor de a decide asupra calitii serviciilor pe care le ofer pacienilor. Sondajele sugereaz faptul c plile informale sunt percepute pe larg n special pentru servicii spitaliceti; peste 60% dintre pacienii spitalizai fac pli informale. Receptivitatea fa de drepturile pacienilor este greu de msurat i de cotat, ns o astfel de tentativ din partea Indexului Euro al consumatorului de

Furnizarea de ctre sectorul privat este redus. Numai 3 % din consultaii (sau 6% din familiile din cea mai nstrit cincime) au loc ntr-o clinic&un cabinet privat.

vii

sntate pe anul 2009 a clasat Romnia pe locul 32 din cele 33 de state europene la acest capitol. Echitatea i protecia financiar Ct de echitabil este sistemul de ngrijire a sntii? Cele mai recente date disponibile sunt preluate din Studiul privind bugetele gospodriilor (SBG) din anul 2008. Din datele SBG, se pot trage mai multe concluzii: Exist o mare problem legat de accesul la serviciile de sntate, n special pentru populaia srac. Multe persoane srace care necesit servicii medicale nu apeleaz la ngrijire de sntate. n aceast situaie se afl aproape jumtate din cele mai srace 20 de procente din populaie. Acest decalaj este deosebit de mare n tratarea bolilor cronice, deoarece 42 % din persoanele srace care declar c au o boal cronic nu caut asisten n comparaie cu 17 % dintre persoanele bogate. Decalajul real este chiar mai mare, pentru c majoritatea persoanelor srace cu boli cronice nu contientizeaz nevoia de ngrijiri medicale. Simulrile care pleac de la premisa c nevoia de ngrijire de sntate n rndul persoanelor cu afeciuni cornice este similar n rndul categoriilor bogate i a celor srace ale populaiei estimeaz c un procent alarmant de 85% dintre cei sraci care necesit ngrijire de sntate nu beneficiaz de aceasta. Anii de cretere economic au sporit accesul ntregii populaii de la un procent de 61% n anul 1996 la 71% n anul 2008. Totui, n aceast perioad, accesul sporit era concentrat n rndul grupurilor cu venituri mari. Accesul celor cu venituri de top a crescut de la 65 % la 80 % n timp ce nu s-a nregistrat nici o cretere a accesului pentru populaia cea mai srac. Politica guvernului este aceea de a subveniona serviciile (astfel c, teoretic, nu exist coplat pentru servicii) i de a subveniona parial o mare varietate de produse farmaceutice pentru ntreaga populaie. n afar de aceasta, categoriile srace sunt scutite n mod explicit de pli, ns dovezile de care dispunem sugereaz faptul c aceast politic nu este eficient n ceea ce privete protejarea populaiei srace i a altor grupuri vulnerabile fa de dificultile financiare. o Trei din patru pacieni sraci pentru serviciile de care beneficiaz; o 62% dintre persoanele srace care necesit medicamente pltesc pentru acestea; o Rata medie de rambursare pentru categoriile srace este aceeai ca i pentru toate celelalte categorii de venituri, ceea ce nseamn c, datorit faptului c utilizarea serviciilor medicale este mai mare n rndul grupurilor cu venituri mai mari, de cele mai multe dintre subvenii beneficiaz categoria mijlocie i categoria bogat a populaiei;

viii

n timp ce n unele ri bolile conduc la srcie din cauza costurilor ridicate ale ngrijirii medicale suportate de pacieni din propriile buzunare, n Romnia, principala problem o constituie mai degrab lipsa de acces la aceasta dect costurile financiare ridicate. Un studiu bazat pe datele unui sondaj efectuat pentru perioada 1999 - 2004 a msurat impactul plilor pentru asisten medical asupra srciei. n anul 1999, plile pentru asisten medical au adus 1,2 % din populaie sub limita srciei, n timp ce n anul 2004 acestea au adus 0,4 % din populaie sub aceast limit.

Sustenabilitatea financiar ntre anii 2005 i 2008, veniturile sectorului de sntate public au crescut rapid, cu o rat nominal medie de 23% pe an, o rat de cretere mult mai rapid dect cea a veniturilor publice globale. Nevoile de finanare ale sectorului sntii au crescut cu o rat i mai rapid, datorit unui numr de factori, printre care se numra creterea numrului de medicamente eligibile pentru subvenionare i eliminarea plafoanelor pentru medicamentele compensate. n momentul n care criza financiar din anul 2008 a forat guvernul s reduc cheltuielile publice, sectorul sntii a fost incapabil s-i controleze cheltuielile i, n loc de aceasta, a acumulat datorii fa de furnizorii de medicamente i fa de ali furnizori. Casa Naional de Asigurri de Sntate (CNAS) a ajuns de la nregistrarea unui surplus mic n anii 2006 i 2007 la nregistrarea unor deficite crescute n anii 2008 i 2009. Rezervele CNAS erau insuficiente pentru acoperirea ntregului deficit i, pn la mijlocul anului 2010, CNAS acumulase datorii foarte mari (mai ales fa de furnizorii de medicamente). Guvernul a aprobat un transfer special pentru achitarea acestei datorii ns, odat ce aceasta a fost pltit, creditorii s-au nfiat cu cereri suplimentare. Ulterior, auditorii au descoperit c spitalele i farmaciile i vnduser produsele i serviciile, ns facturile nu fuseser contabilizate de ctre casele judeene de asigurri, deoarece acestea ar fi depit plafoanele prevzute n bugetele acestora. II. Descrierea sistemului de sntate Dup revoluia din anul 1989, Romnia a demarat o reform a sistemului su fiscal centralizat. Schimbrile introduse pe parcursul primului deceniu de la revoluie au fost consolidate i aprofundate prin Legea privind asigurrile de sntate din anul 1997 i prin Legea privind reforma n sntate din anul 2006. Scopul reformei era acela de a crea un sistem de asigurri sociale de sntate descentralizat i pluralist, n cadrul cruia cetenii urmau s contribuie n baza veniturilor obinute de acetia la fondurile pentru asigurri de sntate care urmau s achiziioneze servicii de la furnizorii de servicii de sntate pe o pia pe care calitatea i sigurana ar fi reglementat cu atenie de ctre o entitate independent. Chiar dac s-au realizat progrese semnificative n ceea ce privete direcionarea sistemului spre aceast viziune, multe dintre trsturile vechiului sistem persist i nu au fost create unele capaciti vitale pentru a-i da posibilitatea noului sistem s funcioneze eficient. Teoretic, principala responsabilitate a Ministerului Sntii este aceea de a elabora politicile din domeniul sntii la nivel naional, de a reglementa sectorul sntii, de a stabili standardele organizaionale i funcionale i de a ameliora sntatea public. n practic, ix

ministerul i cele 42 de direcii de sntate public judeene continu s fie rspunztoare de funcionarea spitalelor publice i sunt adnc implicate n finanarea activitilor bazate pe tehnologie avansat din cadrul sectorului prin intermediul unui numr anormal de mare de programe naionale de sntate. Aceste responsabiliti au distras atenia Ministerului Sntii (MS) de la necesitatea de dezvoltare a capacitii sale n domeniul politicilor i reglementrii i, drept urmare, unitatea sa de elaborare a politicilor dispune de personal insuficient iar reglementarea calitii este aproape inexistent. Pe parcursul anului 2010, MS a relansat procesul de reform prin descentralizarea responsabilitii managementului spitalelor de nivel inferior (360 din cele 432 spitale publice) ctre autoritile locale. Acesta este un pas important care va degreva ministerul de povara gestionrii unitilor mai mici, dar i va menine rolul de furnizor de servicii, fiind n continuare responsabil de spitalele mai mari i de programele naionale de sntate bazate pe tehnologii avansate. Reeaua de furnizare a serviciilor de sntate este puternic polarizat ctre asistena n regim de spitalizare. Motenirea rmas din perioada comunist includea un numr mare de spitale i de paturi de spital care funcionau n cadrul unei structuri fragmentate i cu o dezvoltare insuficient a diferitelor niveluri de asisten medical. Romnia are o rat crescut de spitalizare. Chiar dac politica guvernului stabilit pe parcursul ultimului deceniu a fost aceea de a reduce recursul la servicii spitaliceti i sporirea utilizrii medicilor de familie i a serviciilor ambulatorii, s-au nregistrat progrese nesemnificative pn n prezent n ceea ce privete punerea n practic a acestei schimbri. Chiar dac numrul paturilor de spital pentru afeciuni acute s-a redus, Romnia continu s aib peste 5 paturi la 1.000 de locuitori comparativ cu 4 paturi la 1.000 de locuitori pentru populaia din UE. Serviciile de asisten medical primar sunt furnizate de aproximativ 10.000 de medici de familie care opereaz n calitate de practicieni independeni. n anul 2010, spitalele au consumat peste 50% din bugetul public pentru sntate, n timp ce asistena medical primar a beneficiat de mai puin de 7 % (atingnd un maxim de 9 % n anul 2008). n anul 2010, a fost emis Strategia naional pentru raionalizarea spitalelor i a fost iniiat implementarea acesteia. Sistemul de asigurri de sntate este administrat de Casa Naional de Asigurri de Sntate (CNAS), un organism central cvasi-independent, cu 42 de case judeene de asigurri de sntate, rspunztoare pentru contractarea serviciilor de la furnizorii de servicii medicale. Pn n anul 2003, casele judeene de asigurri de sntate erau rspunztoare pentru ncasarea contribuiilor la asigurrile de sntate de la angajatorii i angajaii din propriile judee. ncepnd de la data de 1 ianuarie 2004, contribuiile s-au ncasat la nivel central, de ctre un organism special din cadrul Ministerului Finanelor, iar casele judeene de asigurri de sntate sunt rspunztoare doar de ncasarea contribuiilor de la persoanele care desfoar activiti independente. n fiecare an, MS i CNAS elaboreaz legea privind contractul cadru naional i reglementrile acesteia n care sunt prezentate drepturile populaiei asigurate la serviciile de sntate, produse farmaceutice i aparatur medical i n care sunt stabilite reguli privind sistemele de plat i analiza calitii. Chiar dac aproape ntreaga populaie a Romniei de 22 milioane de locuitori are dreptul la beneficii, un numr estimat de 11 milioane de locuitori nu achit contribuii la asigurrile sociale de sntate, fie pentru c sunt scutii n mod formal de plat (printre care se numr x

pensionarii, omerii, deinuii, personalul militar, persoanele aflate n concediu medical sau concediu de maternitate i elevii/studenii) fie pentru c activeaz n sectorul muncii la negru i nu contribuie. Pentru cei angajai legal, rata global a contribuiei la asigurri, calculnd angajatorii i angajaii la un loc, este n prezent de 10,7 % din salariul unui contribuabil. Aceasta a fost redus de la 14% n 2008 i, n raport cu standardele europene, n prezent aceasta este relativ sczut. n anul 2010, s-a adoptat legislaia care extindea contribuiile pentru un numr suplimentar de 3,5 milioane de persoane, inclusiv pentru pensionarii cu venituri care depeau un anumit plafon. n prezent, se ateapt ca i consiliile locale s contribuie la finanarea spitalelor care se afl sub administrarea acestora. n prezent, se dezbate n Parlament legea privind coplata i se preconizeaz ca aceasta s nceap s fie aplicat ncepnd din anul 2011. O parte semnificativ a bugetului pentru sntate este finanat prin accizele aplicate igrilor i produselor alcoolice i prin impozitele generale, incluznd, n anul 2010, programele naionale de sntate i plata datoriilor ctre firmele productoare de produse farmaceutice i ali furnizori.

III. Este sntatea sub-finanat n Romnia? Cele mai multe comparaii sugereaz faptul c Romnia cheltuiete mai puin pentru sntate comparativ cu alte ri. Potrivit statisticilor oficiale, Romnia cheltuiete puin sub 5% din PIB pentru sntate, comparativ cu o medie european de 6,5% i cu o medie de 8,7 % la nivelul rilor UE. O parte din aceast diferen provine din cheltuielile publice relativ sczute ale Romniei din sectorul sntate. Statisticile oficiale referitoare la cheltuielile private arat faptul c numai 18% din cheltuielile pentru sntate din Romnia provin din sectorul privat, procent care este foarte sczut comparativ cu Bulgaria (41%), Polonia (28%) i alte ri nvecinate. Este posibil ca aceste cifre pentru Romnia s subestimeze amploarea plilor informale, ns, chiar dac se utilizeaz estimri mai mari pentru cheltuielile private, comparativ, acestea din urm rmn relativ sczute. Este necesar o strategie pe termen lung pentru sectorul sntii; aceasta ar trebui s combine o cretere msurat a finanrii publice destinate acestui sector cu un impuls puternic pentru creterea finanrii private. Strategia ar trebui de asemenea s includ msuri pentru sporirea eficienei sectorului sntii, precum i msuri compensatorii pentru populaia srac. Factorii de decizie se confrunt cu un obstacol care face dificil aprobarea unei asemenea strategii pe termen lung. O parte din problem rezid n existena percepiilor foarte diferite cu privire la sursa problemelor, iar cealalt parte n punctele slabe ale instituiilor i capacitile care ar fi necesare pentru implementarea acestei strategii. n rndul factorilor de decizie din Romnia coexist dou viziuni diferite legate de problemele de finanare din sectorul sntii. Cele dou viziuni deriv din diagnosticul diferit cu privire la evoluia finanrii n sntate din ultimii ani i au dus la o lips de ncredere i de dialog ntre cele dou grupuri. Primul punct de vedere susinut de autoritile de finanareeste acela c sectorul sntii nu deine controlul asupra propriilor cheltuieli. Cheltuielile publice au crescut semnificativ n anii din urm. Cu toate acestea, n momentul n care criza financiar a lovit Romnia, a fost foarte dificil s se reduc cheltuielile din sectorul sntii, deoarece xi

acesta suporta cheltuieli ascunse semnificative care s-au transformat n arierate i care trebuiau acoperite de ctre Ministerul de Finane. Potrivit acestei perspective, sectorul sntii refuz s recunoasc limitele de finanare impuse de resursele financiare limitate ale guvernului Cel de al doilea punct de vedere susinut de oficialitile din sectorul sntii este acela potrivit cruia sectorul a avut de suferit de pe urma schimbrii arbitrare a regulilor de ctre autoritile financiare. Susintorii acestui punct de vedere afirm c reformarea postcomunist a sectorului sntii a creat un sistem de asigurri sociale de sntate finanat prin impozitul pe salarii grevat, aprobat de parlament n mod independent fa de restul bugetului public, destinat s fie o surs de venit permanent pentru sector. Cu toate acestea, procentajul din impozitul pe salarii alocat sectorului sntii a fost redus semnificativ pe parcursul anilor de cretere economic i nu a fost readus la nivelul precedent pe parcursul ncetinirii creterii economice, ducnd la o reducere abrupt a procentului din cheltuielile guvernamentale totale alocat sectorului sntii. Mai mult dect att, colectarea veniturilor, care n trecut se fcea de ctre CNAS, se face n prezent de ctre o agenie a Ministerului Finanelor Publice. Un nou mecanism automatizat, stabilit din februarie 2011, permite sectorului sntii s obin informaii cu privire la contribuii independent de ANAF, ceea ce sporete responsabilizarea sistemului de colectare. Oficialitile din sectorul sntii susin de asemenea c deciziile adoptate n afara sectorului sntii (implicnd eliminarea plafoanelor impuse medicamentelor pentru tratament ambulatoriu i creterea abrupt a salariilor) n cadrul ultimei curse electorale din anul 2008 au dus la o cretere forat a cheltuielilor i nu au fost nsoite de o cretere corespunztoare a bugetului sectorului sntii. Datorit acestor puncte de vedere divergente cu privire la sursa problemei, s-au nregistrat progrese nesemnificative n ceea ce privete elaborarea unei strategii pe termen lung pentru sector. Oficialitile din sectorul sntate sper n permanen c anul viitor vor primi o cretere bugetar substanial i refuz s se concentreze asupra elaborrii strategiei pent ru sporirea implicrii sectorului privat n sntate. n acest timp, autoritile financiare nu sunt dispuse s aib n vedere creterea bugetului pentru sectorul public pn n momentul n care mecanismele de control nu sunt consolidate i nu sunt reduse ineficienele. Din cauza acestui dezacord continuu asupra acestor aspecte, nu a nceput s se elaboreze nici o strategie n cadrul sectorului privat al sntii i o mare parte din creterea finanrii private a constat din pli informale, care duc la ineficien i inechitate, deoarece acestea nu pot fi reglementate sau finanate prin asigurare privat i nu sunt luate msuri compensatorii n favoarea populaiei srace.3

IV. Principalele dificulti cu care se confrunt sectorul

O excepie parial o reprezint Legea privind coplata n sistemul medical care a fost naintat parlamentului de curnd. Chiar dac aceasta este considerat ca un pas n direcia corect, este de asemenea considerat ca a fi ratat oportunitatea de a mbunti stimulentele pentru furnizori, de a reduce interveniile cu costuri ridicate i de a dezvolta un sistem complementar de asigurri privat.

xii

Orice strategie pe termen lung pentru a sectorului va trebui s rspund la trei seturi de probleme: a) necesitatea mbuntirii guvernrii i managementului; b) necesitatea eficientizrii reelei de servicii i dezvoltarea sistemelor de asigurare a calitii; i c) necesitatea ntririi serviciilor preventive i a sporirii echitii n cadrul sistemului. Fiecare dintre aceste dificulti este analizat n cele ce urmeaz, mpreun cu cteva opiuni posibile de reform. Capitolul 6 (care ncepe la pagina 118) include o matrice mai detaliat a concluziilor i recomandrilor cu privire la aceste trei seturi de dificulti, cu obiective, aciuni succesive, legturi cu funciile de sntate, prioriti, perioade de implementare, repartizarea responsabilitilor, indicatori de randament, rezultate i niveluri de resurse financiare. A. mbuntirea guvernrii i administrrii n aceast seciune sunt incluse dou seturi de probleme: formularea politicilor i responsabilizarea, precum i ntrirea controalelor financiare din sntate.

Formularea politicilor i responsabilizarea Romnia a adoptat deja reglementri privind stabilirea unui proces modern de elaborare a politicilor. Hotrrea de guvern nr. 775/2005 a reglementat formularea i monitorizarea politicilor publice, Hotrrea de guvern nr. 1361/2006 a reglementat ntocmirea notelor de fundamentare iar Ministerul Sntii elaboreaz un plan strategic o dat la doi ani. n pofida acestor msuri formale, am constatat neajunsuri n cadrul procesului de planificare strategic. De exemplu, coninutul planului strategic corespunde mai degrab unui plan de afaceri dect unui document adecvat de politici i strategii. De asemenea, am constatat c procesul prin care s-a formulat Planul strategic de sntate pentru perioada 2011-2013 a reprezentat un canal cu sens unic, de la vrf spre baz, dezvoltat de Unitatea de Politici Publice (UPP) din cadrul MS aflat sub ndrumarea secretarului general. Acest proces nu a fost utilizat pentru ncurajarea schimburilor de idei, iar documentaia pare a fi scris n cea mai mare parte cu scopul de a ndeplini cerinele de planificare bugetar. Nici CNAS i nici un alt factor major implicat nu pare s fi contribuit la adoptarea acestor decizii i puinele date existente nu au fost utilizate suficient la negocierea contractului-cadru la nivel naional. Nici o unitate, compartiment sau direcie din cadrul MS nu este responsabil de analiza datelor din sntate. Unitatea analitic de 30 de persoane din cadrul CNAS se dedic n cea mai mare parte verificrii calitii informaiilor financiare naintate de furnizorii de servicii de asisten medical. n cadrul acestei analize, facem o serie de recomandri cu privire la mbuntirea calitii politicilor formulate, prin includerea unui proces deschis i complex de elaborare a politicilor. Avnd n vedere c alegerea direciei pentru sector reprezint o atribuie major ndeplinit de ministrul sntii, viziunea acestuia trebuie s fie comunicat n mod deschis i transparent cetenilor i altor factori implicai din domeniul sntii, pentru ca aceasta s fie ncununat de succes. Acest lucru se poate realiza prin: (i) informarea tuturor asupra prioritilor din sntate prin intermediul unui document de politic corespunztor care s fie xiii

distribuit pe larg n rndul tuturor factorilor din sntate i al publicului larg i prin crearea unui consiliu/comisii de sntate care s stabileasc consensul i s implementeze propunerile corespunztoare de politici; (ii) reducerea legislaiei ad hoc, fcut n ultimul moment (ordonanele de urgen), deoarece acestea adesea i mpiedic pe factorii implicai din sntate s poat contribui la elaborarea politicilor; (iii) elaborarea unei strategii de comunicare corespunztoare a Ministerului Sntii care s explice viziunea i obiectivele reformei; i (iv) ntrirea departamentelor principale din cadrul MS, n special a UPP, care dispune de un numr insuficient de personal cu competenele adecvate pentru a spori capacitatea de elaborare i de furnizare de politici. n urma descentralizrii recente a spitalelor, relaiile de rspundere din cadrul sistemului de sntate din Romnia au devenit mai complexe. Managerii acestor spitale trebuie n prezent s raporteze ctre consiliile judeene i primriile de care aparin, ctre MS i CNAS. Autoritile locale raporteaz ctre Ministerul de Interne i nu ctre MS cu privire la performana serviciilor pe care acestea le administreaz. Managerii spitalelor semneaz un contract cu consiliul local sau cu primria de care aparin, conform cruia acetia pot fi destituii din funcii n cazul n care nu reuesc s realizeze obiectivele declarate. Totui, autoritile locale dispun doar de o capacitate limitat de a trage spitalele la rspundere. n afar de aceasta, cadrul legal care reglementeaz repartizarea responsabilitilor ctre administraiile locale nu este foarte structurat sau integrat n momentul de fa. Cel de al doilea nivel de rspundere pentru asistena medical primar ambulatorie i cea din centrele spitaliceti l constituie raportarea ctre MS, prin intermediul autoritilor judeene de sntate public. Am constatat c aceast relaie este una extrem de slab. Va fi crucial pentru guvern s clarifice, consolideze sau redistribuie responsabilitile n cadrul consiliului, prin aceasta sporind transparena. O astfel de clarificare ar trebui s restabileasc rolul de lider al MS n domeniul politicilor (opus rolului su administrativ) i ar garanta autonomia CNAS n calitatea sa de achizitor al serviciilor de sntate (opus rolului su de simplu pltitor), promovnd n acelai timp o claritate sporit cu privire la rspunderea CNAS i o mai mare transparen n cadrul consiliului (prin publicarea rapoartelor anuale, memorandumurilor de audit i a altor documente tehnice). ntrirea controalelor financiare Evoluia cheltuielilor pentru sntate pe parcursul ultimilor ani a demonstrat c, fr un control atent, cheltuielile pot crete ntr-un mod exploziv. Pe termen scurt, dificultatea const n ntrirea controalelor financiare. Pe termen lung, dificultatea st n dezvoltarea unor sisteme capabile s stabileasc prioriti n ceea ce privete utilizarea noilor tehnologii i produse farmaceutice n conformitate cu finanarea disponibil. n anii 2009 i 2010, s-au nregistrat cheltuieli nsemnate n sector, care au depit bugetul aprobat, cu precdere pentru produse farmaceutice i servicii spitaliceti. S-au acumulat arierate foarte nsemnate i, timp de mai multe luni, nu s-a cunoscut amploarea real a acestei probleme. De atunci, guvernul, cu sprijinul FMI i al UE, a elaborat o serie de msuri pentru exercitarea mai eficient a controlului asupra cheltuielilor din sntate. n ultimele luni, printre acestea a fost inclus reducerea numrului pacienilor internai n spitale cu 10% fa xiv

de nivelul anului 2010 i reducerea plafonului preului pltit de guvern pentru medicamente n cadrul programelor naionale de sntate. Guvernul implementeaz de asemenea un sistem ambiios de tehnologie informatic n cadrul CNAS pentru monitorizarea i sporirea eficienei cheltuielilor din sntate. Se vor pune n aplicare controale suplimentare n viitorul apropiat, care vor include: (i) stabilirea de plafoane indicative pentru serviciile trimestriale contractate cu spitalele i medicii, cu stimulente pentru medici ca acetia s se ncadreze n aceste plafoane de prescriere a medicamentelor; i (ii) reducerea numrului medicamentelor compensate i gratuite aprobate n anul 2008, n scopul, direcionrii, pe cat posibil, ctre medicamentele generice. O trstur neobinuit a sectorului sntii din Romnia o reprezint existena unui numr masiv de programe naionale de sntate. Aceste programe au crescut ntr-un ritm mult mai rapid fa de oricare alt articol inclus n bugetul pentru sntate, buget care este echivalent cu aproape o cincime din totalul cheltuielilor pentru sntate i de 2,3 ori mai mare dect bugetul total pentru asisten medical primar. n cadrul programelor naionale de sntate sunt reunite trei grupe de programe. Prima grup este alctuit din programele de prevenire i de promovare, care consum o foarte mic parte din finanarea total. Cea de a doua grup este alctuit din programe pentru combaterea bolilor transmisibile, inclusiv a HIV/SIDA i TBC, care mpreun consum aproximativ 10% din bugetul programelor naionale. n numeroase ri din Europa de Est, aceste dou grupe de programe sunt centralizate i reprezint o prioritate crescut n cadrul ministerelor sntii. n Romnia, exist o a treia grup de programe care este alctuit din afeciuni i tratamente cu costuri ridicate i inciden redus i acestea constituie partea leului n cadrul programelor naionale. Printre acestea se numr cancerul (31% din bugetul total al programelor naionale), diabetul zaharat (13%), transplantul de organe i esuturi (2%) i dializa renal (23%). Aceste programe sunt finanate de ctre MS i CNAS i beneficiaz de un tratament special. Nu numai c li se acord o prioritate bugetar nalt dar au fost i scutite de reduceri pe parcursul crizei financiare din anul 2009. De asemenea, acestea sunt exceptate de la reglementrile care prevd coplata de ctre utilizatori i de la practica de favorizare a medicamentelor generice i tind s implice tehnologii noi cu costuri ridicate fr o evaluare adecvat a tehnologiei din sntate. n cadrul acestei analize funcionale, recomandm mai nti direcionarea programelor naionale de sntate astfel nct acestea s pun accentul pe prevenirea bolilor netransmisibile si a cancerului de col uterin, precum i pe controlul bolilor infecioase i, n al doilea rnd, transformarea altor programe naionale de sntate care finaneaz n prezent interveniile cu costuri ridicate i inciden redus ntr-un fond special destinat bolilor cu efecte catastrofale, cu un plafon bugetar clar i cu reguli de transparen n adoptarea deciziilor. Controalele financiare trebuie de asemenea extinse i asupra cheltuielilor pentru produse farmaceutice, care cresc mai rapid dect creterea economic i dect cheltuielile din restul sistemului de sntate. Prin urmare, controlul costurilor i realizarea raportului calitate pre constituie provocri permanente. n ceea ce privete controlul costurilor, noile tehnologii trebuie supuse unei analize mai riguroase, inclusiv prin utilizarea evalurilor economice n sntate, a evalurilor obligatorii ale impactului asupra bugetului i a unui sistem transparent de guvernare. n acest context, propunem: (i) elaborarea i implementarea unei politici xv

naionale integrate privind medicamentele; (ii) revizuirea listei actuale de compensare, n vederea eliminrii articolelor pentru care exist puine dovezi referitoare la eficacitatea i eficiena de cost a acestora, i garantarea faptului c medicamentele incluse n sub-grupele de afeciuni specifice sunt eficace i eficiente din punctul de vedere al costurilor i dispun de indicaii corespunztoare nregistrate; (iii) introducerea evalurilor tehnologiei medicale (ETS) ca o condiie preliminar pentru medicamentele care sunt incluse pe lista de compensare; (iv) introducerea evalurilor obligatorii ale impactului asupra bugetului i utilizarea mecanismelor de mprire a riscurilor (AIR) pentru toate medicamentele noi pentru care se anticip costuri ridicate sau o utilizare crescut; (v) introducerea campaniilor de contientizare a consumatorilor cu privire la sigurana i calitatea medicamentelor generice, la costurile reale ale medicamentelor i la posibilitile consumatorilor de a face economii n farmacii prin alegerea medicamentelor generice; (vi) introducerea coplilor forfetare pentru sporirea accesibilitii, certitudinii i echitii; i (vii) introducerea bugetelor indicative individuale de prescriere, simultan cu monitorizarea comportamentului de prescriere al medicilor i transmiterea rezultatelor ctre cei care prescriu medicamente. B. Eficientizarea reelei de servicii de sntate i relansarea sistemelor de control al calitii Romnia a motenit un sector spitalicesc mare, nvechit i distorsionat, cu foarte puine faciliti de tratament ambulatoriu i cu un sistem slab de reglementare a calitii din vechiul sistem comunist. Chiar dac s-au fcut anumite progrese n ceea ce privete modernizarea reelei, sunt nc multe de fcut, avnd n vedere c stimulentele profesionale i financiare au continuat s direcioneze investiiile directe i resursele umane ctre furnizarea de servicii spitaliceti. Eficientizarea reelei ar implica o remodelare a instituiilor existente care opereaz independent una fa de cealalt, pentru a le transforma n reele capabile s funcioneze n cadrul sistemului de trimiteri i retrimiteri. Acest lucru ar necesita clasificarea unitilor existente de furnizare de servicii de sntate pe niveluri i tipuri i identificarea centrelor de nivel teriar care ar putea deveni liderul fiecrei reele de trimiteri. De asemenea, aceasta ar necesita reducerea unitilor de asisten medical spitaliceasc ce nu mai sunt necesare, reorganizarea spitalelor monoprofil i reducerea numrului de paturi pentru afeciunile acute pn la maximum 4 la 1.000 de locuitori. Pe msur ce se reduce furnizarea de servicii spitaliceti, va aprea necesitatea creterii furnizrii de servicii specializate ambulatorii i de zi (acestea ar putea funciona n cadrul spitalelor, n calitate de clinici satelit, sau n faciliti independente). Unele dintre aceste aciuni ar putea necesita modificarea, dup caz, a programului de investiii finanat de UE pentru reabilitarea spitalelor i achiziionarea de echipament medical. Sistemele de plat actuale creeaz stimulente financiare care sunt contrare politicii declarate a guvernului, acelea de reducere a utilizrii serviciilor spitaliceti i de cretere utilizrii serviciilor de asisten medical primar i serviciilor specializate din ambulatoriu. Printre astfel de exemple se numr urmtoarele: xvi

Numeroi medici de familie lucreaz numai cteva ore pe zi i ar putea s-i mreasc considerabil volumul de servicii. Acest lucru se datoreaz parial ponderii mici din veniturile lor care sunt pltite din tarifele pentru servicii, dar n mare parte din cauza plafonului maxim normativ privind numrul de vizite ale pacienilor pentru care pot ncasa zilnic. Exist deja planuri de cretere a tarifului pentru componenta de servicii a veniturilor medicilor de la 30 la 50 %, dar dac nu se elimin i plafonul normativ, ei nu vor putea fi receptivi la aceste stimulente. n mod asemntor, se raporteaz sub-utilizarea masiva a medicilor specialiti din ambulatoriu. Din nou, acest lucru se datoreaz unui plafon maxim privind numrul de puncte pe care le pot ctiga pe ziua de lucru i absenei stimulentelor pentru executarea procedurilor de ambulatoriu. Medicii nu au nici un stimulent pentru a limita trimiterile pentru c pot ncasa pentru fiecare trimitere, nu primesc nici o sanciune pentru biletele de trimitere n exces i nu au niciun fel de stimulente pentru a asigura ei nii o gam mai larg de servicii dect cea existent. Medicii nu beneficiaz de stimulente pentru limitarea practicilor de prescriere de reete pentru nevoile medicale sau stimulente n favoarea medicamentelor generice ori a celor mai ieftine.4 Spitalele sunt pltite n baza Sistemului de grup de diagnostic (DRG) pentru servicii spitaliceti, care le acord un stimulent pentru creterea numrului de spitalizri. n anul 2006, 9 dintre cele 20 cele mai frecvente DRG-uri observate au fost cele care, n alte ri, sunt tratate n mod obinuit ca servicii ambulatorii sau de zi. Aceti pacieni reprezint 15% din pacienii spitalizai din Romnia i care ar putea fi tratai cu uurin n regim ambulatoriu.5 Se presupune c DRG-urile stimuleaz competiia i, cu toate acestea, CNAS susine c este forat s ncheie contracte cu toate spitalele, indiferent de costuri sau calitate.6 Unitile structurale tehnice pentru introducerea stimulentelor pozitive sunt deja n mare parte implementate. Tarifele pentru serviciile aferente capitaiei pot ajunge la un echilibru ntre diferitele niveluri de furnizare i pot asigura acces pentru ntreaga populaie. Plile DRG , dac sunt structurate corespunztor, pot ncuraja furnizarea de asisten medical ambulatorie i de zi n locul tratamentului spitalicesc. Modificarea regulilor, astfel nct CNAS s nu mai plteasc pentru reinternri, propunere care exist n actualul contract-cadru, constituie un bun exemplu de astfel

Exist n prezent planuri de stabilire a unui plafon indicativ privind valoarea prescrierilor pe medic i dezvoltarea de stimulente financiare pentru ncurajarea medicilor s se ncadreze n acele plafoane 5 Unii observatori ai sistemului de sntate din Romnia au criticat utilizarea ponderilor australiene n cadrul sistemului DRG utilizat n Romnia. Chiar dac suntem de acord c aceasta reprezint o problem, considerm c este un inconvenient minor comparativ cu problemele mult mai grave discutate mai sus. Recomandarea noastr ar fi aceea de a se face pur i simplu corecii elementare minore la ponderile existente, care nu vor necesita asisten tehnic extins. 6 Exist n prezent planuri care s-i permit CNAS s ncheie contracte cu spitalele pe baz selectiv.

xvii

de mbuntire. Pot fi adugai indicatori de calitate pentru mbuntirea acestor pli. Exist numeroase exemple uor ajustabile din alte ri europene. Cu toate acestea, constrngerile din contractul-cadru actual care, n fapt, limiteaz volumul activitilor specialitilor din domeniul asistenei medicale primare i ambulatorii i recalcularea trimestrial a valorilor punctelor are putea compensa orice beneficii poteniale obinute din ajustarea tarifelor de plat n sine. n aceast privin, n cadrul acestei analize, propunem ca guvernul: s introduc stimulente pentru consolidarea i dezvoltarea serviciilor primare i secundare personale de prevenire i promovare; s introduc stimulente pentru ca pacienii s utilizeze servicii de asisten medical ambulatorie i de zi; i s elimine ntreaga contractare obligatorie, prin eliminarea ajustrii DRG-urilor de ctre spitale, i s limiteze plile pentru servicii la acele servicii pe care spitalele ar trebui s le furnizeze pe baza clasificrii acestora (a nivelului n cadrul reelei). De asemenea, susinem implementarea unui mecanism financiar de plat pentru serviciile furnizate prin reeaua de trimitere (lsnd banii s urmeze pacienii). Analiza funcional a constatat c sistemul de reglementare a calitii este defectuos. Comisia Naional de Acreditare a Spitalelor (CoNAS) opereaz n prezent ca o agenie independent care se afl sub egida biroului Primului Ministru. Chiar dac CoNAS dispune n prezent de o serie foarte ampl de puncte de referin, standarde, criterii i indicatori, conceptul actual pare a fi mai apropiat de cel al unui sistem extins de liceniere. CoNAS trebuie s elaboreze protocoale pentru desfurarea evalurilor de rutin ale performanei (evaluri ale calitii axate pe rezultate) la toate nivelurile de ngrijire (AMP, centre de tratament ambulatoriu i spitale). De asemenea, n noul context al descentralizrii, ar putea fi util revizuirea autonomiei i accelerarea activitii acesteia. n paralel, guvernul ar putea elabora protocoale de evaluare a performanei pe niveluri de ngrijire (AMP, centre de tratament ambulatoriu i spitale) n conformitate cu noile planuri de furnizare a serviciilor, defini i implementa o schem de audit tehnic, care s includ stimulente i penaliti, i implementa un mecanism formal care s garanteze c vocea pacienilor cu privire la problema calitii este auzit. O alt component major a calitii din sistemul de sntate o constituie utilizarea ghidurilor clinice internaionale, care sunt algoritmi ce le ofer practicienilor instruciuni cu privire la diagnoz, management i tratament n domenii specifice de ngrijire de sntate. Fiecare ar trebuie s adapteze aceste ghiduri clinice pentru a se ncadra n contextul propriului sistem de sntate, propriilor reele de trimitere i resurse. Ghidurile creeaz ceea ce este cunoscut sub denumirea de trasee de ngrijire, care furnizeaz ndrumare detaliat pentru administrarea pacienilor care sufer de afeciuni specifice sau anumite perioade de timp, incluznd detalii cu privire la progresele i rezultatele acestora. n acest mod, modalitile de ngrijire urmresc ameliorarea calitii, echitii, continuitii i coordonrii ngrijirii medicale n cadrul ntregului sistem de sntate. Propunem ca guvernul s stabileasc protocoale specifice Romniei, bazate pe dovezi faptice, i s implementeze o nou procedur pentru elaborarea i actualizarea ghidurilor clinice pentru Romnia pe niveluri de asisten medical. n plus, protocoalele din Romnia ar putea fi utilizate pentru reformarea sau stabilirea pachetului de baz de servicii individuale, astfel nct acesta s pun accentul nu att pe o list pozitiv de afeciuni ct mai degrab pe echitate i acces i utilizare simpl a traseelor de ngrijire. xviii

C. Sporirea serviciilor medicale preventive i a echitii Dup cum am artat deja, Romnia are o problem semnificativ n ceea ce privete srcia i echitatea. n rndul statelor UE, aceasta s-a clasat a doua n anul 2008 n ceea ce privete proporia populaiei expus riscului de srcie, cu un procent de 23%, imediat sub Letonia, cu un procent de 26% (Eurostat).7 Dat fiind aceast inegalitate extins, ar fi recomandabil ca guvernul s elaboreze politici specifice care s garanteze accesul populaiei srace la ngrijire de sntate. Teoretic, Romnia asigur o astfel de protecie prin scutirea celor nregistrai n cadrul programului privind venitul minim garantat de la plata contribuiilor i a coplilor. Cu toate acestea, n practic, acest mecanism este insuficient, dup cum am artat mai sus n analiza noastr, pentru c populaia srac se confrunt cu probleme nsemnate legate de accesul la ngrijire de sntate, posibil din cauz c aceasta nu-i poate permite s fac pli informale furnizorilor de servicii de sntate. Datele indic faptul c un venit sczut este un factor determinant mai important pentru lipsa de acces dect faptul c o persoan locuiete ntr-o zon rural. Analiza noastr sugereaz de asemenea faptul c de o mare parte dintre subveniile acordate de guvern beneficiaz segmentele mai nstrite ale populaiei care probabil i-ar putea permite o asigurare privat, astfel nct guvernul ar face bine s aib n vedere modaliti de mbuntire a direcionrii subveniilor sale. Scutirile actuale prevzute de lege nu sunt eficiente dat fiind necesitatea de a spori stimulentele pentru furnizori i existena unui volum mare de pli informale (care n prezent constituie stimulentul de facto pentru furnizorii de servicii). Guvernul ar putea avea n vedere introducerea unor mecanisme explicite (cum ar fi tichetele) care s fac legtura cu plile sale ctre furnizorii de servicii medicale, pentru asigurarea de servicii eficiente pentru populaia srac. n plus, guvernul ar trebui s analizeze cu atenie creterea finanrii private pe termen lung, inclusiv prin furnizarea de asigurri private celor care i le pot permite. Propunem de asemenea ca guvernul s revizuiasc legislaia cu privire la ceea ce este permis i ce nu este permis n legtur cu coplile informale, s desfoare campanii de comunicare cu privire la drepturile populaiei, copli i la tipurile de pli care nu sunt premise, precum i s desfoare audituri i investigaii. Experiena din alte ri unde populaia srac are acces limitat la servicii de sntate sugereaz faptul c extinderea asistenei medicale primare poate aduce beneficii rapide i substaniale populaiei srace. Dup cum am menionat mai sus, exist indicii c asistena medical preventiv este foarte defectuoas n Romnia. Ambele motive sugereaz faptul c fi util s se mreasc, treptat dar substanial, bugetul pentru asisten medical primar (AMP). O astfel de cretere ar putea ajunge la cel puin 10-12% din totalul cheltuielile pentru sntate n nu mai mult de cinci ani, pentru a constitui o baz financiar i profesional pentru medicii de familie pentru dezvoltarea profilului i prestigiului acestora. Medicii de familie ar trebui s furnizeze servicii medicale preventive, precum testele pentru detectarea timpurie a cancerului, diabetului i a TBC, i trebuie s fie implicai n ngrijirea persoanelor vrstnice, mai ales a celor din zonele defavorizate, n cadrul spitalelor mici care au fost transformate special pentru acest scop. Vor fi de asemenea necesare fonduri pentru instruirea
7

Acesta msoar procentajul populaiei care ctig venituri mai mici de 60% din venitul naional mediu pe adult echivalent.

xix

medicilor de familie, achiziionarea de echipamente noi i angajarea de personal suplimentar, precum secretare i asisteni sociali. n plus, recomandm ca guvernul s elaboreze toate politicile din domeniul sntii (programele intersectoriale de ngrijire preventiv a populaiei), inclusiv prin introducerea legislaiei care s reduc factorii de risc (de exemplu, majorarea accizelor pentru produsele din tutun i interzicerea fumatului n spaii publice), campanii naionale de comunicare, intervenii preventive pentru populaie i pentru persoane i programe pentru reducerea factorilor de risc extrem de rspndii, intensificarea depistrii cancerului, vaccinarea , precum i creterea monitorizrii.

xx

INTRODUCERE
Aceast Analiz funcional a sectorului sntii face parte dintr-o analiz strategic i funcional ampl a administraiei publice centrale din Romnia care se efectueaz de ctre Banca Mondial n numele Comisiei Europene i a Guvernului Romniei (GR). Scopul general al analizei funcionale const din: Identificarea punctelor forte i a distorsiunilor din organizarea actual, funcionarea i performana sistemului de sntate din Romnia i propunerea de recomandri pentru remedierea deficienelor identificate; Facilitarea dialogului dintre factorii decizionali de la nivel nalt din domeniul finanelor i cel al sntii; Evidenierea discrepanelor dintre funciile declarate ale ageniilor principale din sectorul sntii i rolul efectiv al acestora n furnizarea serviciilor, reglementarea, finanarea i crearea concret a resurselor selectate din sistemul de sntate, cum ar fi tehnologiile, sediile i personalul. Stabilirea bazei pentru sporirea disponibilitii i utilizrii (mai ales cantitative) a datelor i informaiilor de calitate.

O problem metodologic major se refer la delimitarea sistemului de sntate din Romnia. Chiar dac acesta este bine definit n anumite cazuri (de exemplu, Ministerul Sntii i Casa Naional de Asigurri de Sntate), n alte cazuri, aceste delimitri sunt mai puin clare, cu o serie de agenii (alte ministere, administraiile locale i diverse asociaii profesionale) care dein roluri slab definite. Mandatul i rolul fiecrei agenii/entiti existente care este implicat direct sau indirect nu va constitui un punct de interes central n cadrul acestei lucrri. Analiza funcional urmeaz cadrul teoretic prezentat pentru prima dat n cadrul Raportului privind Sntatea Mondial 2000 i aprobat n anul 2007 prin Strategia Sntate nutriie i populaie a Bncii Mondiale8 i prin Carta de la Tallinn (2008).9 n aceast Cart, toate statele membre au declarat c mprtesc valoarea comun privind cel mai nalt standard de sntate realizabil ca reprezentnd un drept fundamental al omului; n consecin, fiecare ar va depune eforturi pentru creterea performanei propriului sistem de sntate, n vederea atingerii obiectivului de sntate sporit pe o baz echitabil, prin abordarea unor nevoi de sntate specifice legate de sex, vrst, origine etnic i venituri. Statele membre UE au czut de acord asupra faptului c, chiar dac sistemele naionale de sntate sunt diverse, acestea mprtesc o serie comun de patru funcii distincte: i) furnizarea de servicii de sntate persoanelor i populaiei; ii) finanarea; iii) management si administrare;i iv) resursele. Csua 1 prezint aceste funcii, dup cum sunt definite acestea n Carta de la Tallinn: Sistemele de Sntate pentru Sntate i Bunstare.
8

Strategia sectorial Sntate, nutriie i populaie (SNP), Anexa L, pagina 169 . http://go.worldbank.org/QY4FTNVJR1 9 Carta de la Talin: sisteme de sntate pentru sntate i bunstare. , http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0008/88613/E91438.pdf

Csua 1: Carta de la Tallinn: Sistemele de Sntate pentru Sntate i Bunstare


Furnizarea de servicii de sntate persoanelor i populaiei Factorii responsabili de elaborarea politicilor din regiune depun eforturi pentru a face posibil furnizarea de servicii de calitate pentru toi, ndeosebi categoriilor vulnerabile, ca reacie la nevoile acestora i pentru a le oferi oamenilor posibilitatea s aleag stiluri de via sntoase. Pacienii doresc acces la ngrijire de sntate de calitate i s fie asigurai c furnizorii de servicii se bazeaz pe cele mai solide dovezi disponibile pe care le poate oferi tiina medical i c utilizeaz cele mai adecvate tehnologii pentru creterea eficienei i asigurarea securitii pacienilo r. Pacienii doresc de asemenea s aib o relaie cu furnizorul lor de ngrijire de sntate bazat pe respectarea intimitate, demnitate i confidenialitate. Asistena medical primar eficient este esenial pentru promovarea acestor obiective, pentru asigurarea unei interfee ntre serviciile de sntate i comuniti, familii, pentru cooperarea intersectorial i interprofesional, precum i pentru promovarea sntii . Sistemele de sntate ar trebui s integreze programe specifice pentru anumite afeciuni n structurile i serviciile existente, pentru a obine rezultate mai bune i mai viabile. Sistemele de sntate trebuie s asigure o abordare global pentru servicii , care s implice promovarea sntii, prevenirea afeciunilor i programele pentru managementul integrat al afeciunilor, precum i coordonarea n rndul diverilor furnizori de servicii, instituii i faciliti, indiferent dac acestea sunt din sectorul public sau privat, i care s includ asisten medical primar, faciliti de ngrijire de sntate pentru afeciuni acute sau prelungite i domiciliile persoanelor, printre altele.

Finanarea sistemului Nu exist o singur abordare optim a finanrii sntii; diferenele dintre modele ncep s se estompeze pe msur ce statele creeaz noi combinaii de colectare a veniturilor, de acorduri de unificare i achiziie, n conformitate cu propriile nevoi, cu propriul context istoric, fiscal i demografic i cu propriile prioriti i preferine sociale . Acordurile de finanare ar trebui s susin redistribuirea resurselor pentru satisfacerea nevoilor din sntate, reducerea barierelor financiare legate de utilizarea serviciilor necesare i protejarea fa de riscurile financiare de utilizare a ngrijirii medicale ntr-o manier responsabil din punct de vedere fiscal. Acordurile de finanare ar trebui de asemenea s ofere stimulente pentru organizarea i furnizarea eficient a serviciilor de sntate, s fac alocarea resurselor ctre furnizorii de servicii pe baza performanelor acestora i a nevoilor populaiei i s promoveze rspunderea i transparena n ceea ce privete utilizarea fondurilor. Alocarea global a resurselor ar trebui s creeze un echilibru adecvat ntre ngrijirea medical, prevenirea afeciunilor i promovarea sntii, n vederea adresrii nevoilor de sntate prezente i viitoare. Constituirea resurselor ntr-o lume care se globalizeaz n ritm alert, crearea de cunotine, infrastructur, tehnologii i, mai presus de toate, de resurse umane cu abiliti i competene adecvate necesit planificare i investiii pe termen lung, pentru a rspunde nevoilor de asisten medical n permanent schimbare i modelelor de furnizare a serviciilor. Investiiile n fora de munc din domeniul sntii sunt de asemenea eseniale, deoarece acestea au implicaii nu numai pentru statele care investesc ci i pentru altele, datorit mobilitii profesionitilor din sntate; recrutarea la nivel internaional a personalului sanitar ar trebui cluzit de considerente etice i de solidaritate inter-statal i ar trebui s se fac pe baza unui cod de practici. Promovarea politicilor i sistemelor de cercetare n domeniul sntii i utilizarea etic i eficient a inovaiilor din domeniul tehnologiei medicale i al produselor farmaceutice sunt relevante pentru toate rile; ar trebui folosit evaluarea tehnologiilor din domeniul sntii pentru luarea unor decizii mai informate. Stewardship Avnd n vedere faptul c fiecare Stat Membru are propriul su stil de administrare a sistemului de sntate, ministerele sntii sunt cele care stabilesc viziunea pentru dezvoltarea sistemului de sntate i au mandatul i responsabilitatea de a elabora legislaia i reglementrile, de a pune n aplicare politicile din domeniul sntii, precum i de a colecta informaiile referitoare la sntate i la factorii sociali, economici i de mediu determinani pentru aceasta. Ministerele sntii ar trebui s promoveze includerea factorilor motivaionali de sntate n cadrul

tuturor politicilor i s susin implementarea efectiv a acestora n cadrul celorlalte sectoare, n vederea maximizrii beneficiilor de sntate. Monitorizarea i evaluarea performanelor sistemului de sntate i cooperarea echilibrat cu factorii implicai de la toate nivelurile de guvernare sunt eseniale pentru promovarea transparenei i a responsabilitii.

Figura 1 reflect abordarea general din prezentul document. Vom analiza funciile de furnizarea serviciilor, finanare, administrare i constituire de resurse, punnd un accent deosebit pe resursele umane, dup care vom discuta ajustrile care vor fi necesare pentru aceste funcii pentru a le direciona spre obiectivele i rezultatele care au fost stabilite n cadrul sistemului.
Introducere Figura 1: Cadrul teoretic utilizat pentru aceast analiz funcional
Funcii Resurse Obiective intermediare Obiective Rezultatele sistemului

Furnizarea serviciilor pentru persoane i pentru populaie

Starea sntii i echitatea Acoperire Furnizare Necesiti Calitate ndeplinirea ateptrilor indivizilor
Protecia financiar i distribuirea echitabil a sarcinii de finanare

Finanarea

Stewardship Resurse Produse farmaceutice iHRH Sursa: Adaptat din Travis P i Kutzin J, 2004, nepublicat.

Performana i eficiena

n capitolul 1 al acestei Analize Funcionale, examinm realizrile obinute n legtur cu performana sectorului de sntate din Romnia i dificultile cu care se confrunt acesta (rezultatele din sistem). Comparnd anumii indicatori de sntate cu alte state UE, capitolul de fa analizeaz starea sntii, echitatea i distribuirea sarcinii de finanare. Ulterior, n capitolele urmtoare, vom analiza cele patru funcii ale sistemului de sntate separat. Furnizarea serviciilor este analizat n capitolul 2, care s-a concentrat asupra furnizrii serviciilor de sntate pentru persoane i pentru populaie, incluznd o analiz a nevoilor de sntate comparativ cu serviciile furnizate, modul n care sunt n prezent organizate i gestionate aspectele relevante ale sistemului informatic i principalele prioriti. n capitolul 3 (Finanarea), analizm tendinele de finanare i gestionare a fondurilor, aspecte relevante referitoare la mprirea riscurilor i a cheltuielilor asociate, precum i plile ctre furnizorii de servicii i stimulentele. Analiza funciei de stewardship (capitolul 4) este structurat n jurul a trei sub-funcii specifice: conducerea (care stabilete viziunea i direcia sistemului de sntate); reglementarea (care asigur comportamentul corect al factorilor din sntate i un cadru de 3

aciune comun); i responsabilitatea (monitorizarea i inspectarea rezultatelor de performan). n capitolul 5, ne concentrm asupra resurselor din dou domenii, a gestionrii produselor farmaceutice i a celor mai importante aspecte referitoare la managementul resurselor umane din sntate. n final, n capitolul 6, facem o prezentare a recomandrilor noastre cele mai importante care au rezultat din analizele funcionale, ns dintr-o perspectiv diferit aceea a celor trei piloni tematici diferii care sugerm s fie abordai de guvern n reforma sectorului de sntate. Acetia sunt: (i) mbuntirea conducerii i managementului; (ii) eficientizarea reelei de servicii de sntate i relansarea sistemelor de control al calitii; i (iii) mbuntirea serviciilor medicale preventive i a echitii (n ceea ce privete accesul la servicii de sntate i la servicii de bun calitate). Capitolul 6 include de asemenea o matrice a concluziilor i recomandrilor din cadrul fiecruia dintre aceti trei piloni, identificnd modul n care fiecare dintre recomandri este legat de funcia specific de sntate pe care aceasta urmeaz s o susin. Este ndreptit acordarea unei anumite atenii contextului i istoricului sistemului de sntate din Romnia. nainte de anul 1989, Romnia avea un sistem de sntate tip Semashko, finanat public i deinut de stat, cu putere de decizie centralizat integral i fr nici o difereniere ntre beneficiari/furnizori n ceea ce privete furnizarea serviciilor. Sistemul punea accentul pe asistena medical spitaliceasc i specializat i pe sntatea public la scar larg, pe interveniile de sus n jos mpotriva celor mai infecioase, singulare probleme de sntate. Prin urmare, Romnia a motenit o infrastructur de sntate caracterizat printr-o fragmentare mare, ineficien i reglementare rigid. Reformele majore din sntate din anul 1989 i, ulterior, cele din anul 1998 au introdus descentralizarea i pluralismul furnizrii de servicii, asigurri sociale de sntate obligatorii i relaii contractuale ntre furnizorii i achizitorii de servicii. Combinaia de furnizori a constat n puine societi private mici care furnizau asisten medical primar (AMP), numeroase spitale de nivel inferior, mediu i superior i puine uniti pentru servicii ambulatorii specializate i de ngrijire ambulatorie secundar (diagnoz i tratament). A existat o coordonare i un sistem de trimitere limitate ntre aceste niveluri de servicii sau ntre uniti. Pe parcursul acestei perioade, reformele au obligat Ministerul Sntii s caute modaliti suplimentare de sporire a accesului la servicii de sntate eficiente din punctul de vedere al costurilor i de bun calitate. n acest context, a fost nfiinat Casa Naional de Asigurri de Sntate (CNAS) n subordinea Ministerului Sntii (MS), iar plile pentru serviciile medicale au ncetat s se mai bazeze pe resurse i s-au transformat ntr-o combinaie de capitaie, tarife pentru servicii i sistem de plata bazat pe caz (DRG), folosind o variaie a sistemului Australian al grupului de diagnostic (A-DRG versiunea 5.1) a Grupului Australian de Diagnoz (DRG) pentru clasificarea combinaiilor de cazuri. ncepnd din acel moment, CNAS negociaz un contract anual pentru servicii cu fiecare spital; se negociaz un tarif separat pentru fiecare spital, care ine seama de structura structura costurilor care predomina tradiional n spitalul respectiv. MS a elaborat de curnd Strategia privind raionalizarea spitalelor care urmrete mbuntirea managementului i introducerea unor elemente de reform mai ampl n cadrul sectorului; aceast strategie trebuie aprobat i pus n aplicare de ctre guvern.

1. PERFORMANA SECTORULUI DE SNTATE: DIFICULTI I REALIZRI


1. Capitolul de fa face o prezentare a performanei sectorului sntii din Romnia. Prima seciune ofer o scurt descriere a problemei demografice cu care se confrunt ara. n continuare, cea de a doua seciune prezint rezultatele nregistrate de sistemul de sntate din Romnia n comparaie cu cele ale altor state europene. Cea de a treia seciune pune in discuie problema reducerii inegalitilor n ceea ce privete accesul la ngrijire de sntate i finanarea acesteia.

1.1.

Problema demografic

2. Populaia Romniei scade i mbtrnete. Chiar dac aceast tendin poate fi observat i n alte ri, aceasta este cu att mai pronunat i mai grav n Romnia.
Figura 1.1: Structura de vrst a populaiei din Romnia i la nivel mondial - mii

Brbai

Femei

Sursa: Compartimentul pentru Populaie din cadrul Departamentului Economic i de Afaceri Sociale al Secretariatului Organizaiei Naiunilor Unite, Perspectiva populaiei la nivel mondial: revizuirea din 2008, http://esa.un.org/unpp, 20 decembrie 2010

3. Figura 1.1 ilustreaz rapiditatea cu care mbtrnete populaia Romniei ca rezultat combinat al scderii fertilitii i a mortalitii. Lumea n ansamblu trece i ea prin aceast tranziie. n anii 1950, populaia global se concentra n cadrul categoriilor de vrst mai mic, fiecare grup de vrst fiind mai mare dect cel de vrst mai mare dect el, crend tradiionala piramid a vrstelor. Astzi, acest lucru nu mai este valabil, deoarece grupurile de vrst mai mic se apropie de mrimea celor ale adulilor. Se preconizeaz c pn n anul 2050, aceast modificare a structurii vrstelor va deveni mai proeminent, toate categoriile de vrst pentru aduli i tineret apropiindu-se de aceeai mrime, acest proces finalizndu-se cu uniformizarea piramidei. 4. Romnia nregistreaz un avans fa de restul lumii n cadrul acestei tranziii. nc din anii 1950, cele mai tinere grupuri de vrst ale populaiei nu mai erau cele mai mari. Astzi, spre deosebire de restul lumii, majoritatea populaiei din Romnia este alctuit din aduli cu vrste cuprinse ntre 20 i 60 de ani. Se preconizeaz c pn n anul 2050, cel mai mare segment al populaiei va fi alctuit din persoane vrstnice (cele cu vrsta de peste 60 de ani), iar populaia va avea distribuia n form de piramid inversat, fiecare grup de vrst fiind mai mare fa de cel mai tnr dect el. Aceast inversare este foarte rapid i grav n Romnia comparativ cu ritmul tranziiei la nivel global.
Figura 1.2: Populaia total din Romnia i distribuirea grupelor de vrst n timp

Sursa: Compartimentul pentru Populaie din cadrul Departamentului Economic i de Afaceri Sociale al Secretariatului Organizaiei Naiunilor Unite, Perspectiva populaiei la nivel mondial: revizuirea din 2008, http://esa.un.org/unpp, 20 decembrie 2010

5. Figura 1.2 subliniaz o alt caracteristic de baz a demografiei din Romnia, i anume scderea populaiei acesteia. Populaia Romniei continu s scad constant nc din 6

1990 i se prefigureaz continuarea acestei scderi. La momentul de vrf, populaia Romniei era de peste 23 milioane de locuitori, n timp ce astzi, aceasta este cu puin peste 21 de milioane. ONU prognozeaz c populaia total va scdea ajungnd pn la aproximativ 17 milioane pn n 2050, revenind astfel la nivelul anului 1950. 6. Figura 1.2 subliniaz n continuare schimbarea tiparelor de vrst care acompaniaz scderea populaiei la nivel global. Este evident faptul c numrul celor cu vrste cuprinse ntre 0 i 14 ani a sczut ca procent din populaie pe parcursul ntregii perioade. n acelai timp, populaia n vrst de 65 de ani i peste a crescut constant, crescnd ca procent din populaia total. Astzi, cele dou grupe sunt de dimensiuni egale i, n viitor, numrul persoanelor vrstnice l va depi pe cel al tinerilor din Romnia. Aceast schimbare, mpreun cu scderea continu a populaiei, reprezint trstura caracteristic definitorie a demografiei din Romnia.

1.2. Rezultatele din sntate evaluate comparativ cu cele ale altor state europene
7. La ce nivel se afl rezultatele din sntate din Romnia comparativ cu cele ale altor state? Raportul privind Sntatea n Tranziie pe anul 2008 al Observatorului European prezint modul n care, la nceputul anilor 1960, starea sntii din Romnia era comparabil cu cea a rilor din Europa occidental ns, de atunci, sntatea din Romnia a nceput s rmn din ce n ce mai n urma acestor ri. Raportul arat faptul c Romnia are una dintre cele mai ridicate rate a mortalitii infantile din Regiunea European, c are o speran de via (de 73 de ani) care este considerabil mai mic dect a mediei din UE i c are unul dintre cele mai crescute niveluri de afeciuni cardiovasculare din Regiunea European. 8. Un exerciiu efectuat pentru aceast analiz funcional a comparat rezultatele din sntate ale primelor 15 state membre UE (UE15), cele ale celor dousprezece state care au aderat cel mai recent (UE12) i cele ale Romniei. nc o dat, studiul a artat c Romnia a rmas n urma att a statelor UE15 ct i a statelor UE12. n ceea ce privete sperana de via, mortalitatea infantil, mortalitatea matern, afeciunile cardiovasculare i cancerul de col uterin, statele UE15 se claseaz pe primul loc, statele UE12 se claseaz pe locul doi iar Romnia rmne n urm. 9. ns, cele mai multe state UE au venituri semnificativ mai mari dect Romnia. n anul 2005, statele UE15 aveau o medie a veniturilor pe cap de locuitor de 33.800 USD; statele UE12 aveau o medie de 7.500 USD iar Romnia o medie de 3.920 USD. Un studiu efectuat de Biroul European OMS a ncercat s compare rezultatele din sntate din rile cu niveluri de venituri similare ( Repere referitoare la sntatea din Romnia, 2005). 10. Raportul a comparat Romania cu rezultatele medii din statele Eur-A i Eur10 B+C. Statele Eur-A i Eur-B+C se disting prin niveluri de venit foarte diferite. n anul
10 Statele Eur-A sunt: Austria, Belgia, Croatia, Cipru, the Republica Ceh, Danemarca, Finlanda, Frana, Germania, Grecia, Islanda, Irlanda, Israel, Italia, Luxemburg, Malta, Olanda, Norvegia, Portugalia, San Marino,

2008, statele Eur-A aveau un produs naional brut (PNB) mediu pe cap de locuitor de aproximativ 40.000 USD, n timp ce PNB-ul mediu pe cap de locuitor al statelor Eur-B+C era de 7.700 USD. Romnia se situa foarte aproape de statele Eur-B+C, cu o medie de 8.300 USD. n aceast seciune, analizm unele sisteme de msur folosite n raportul OMS, actualizate pentru aceast Analiz Funcional cu datele cele mai recente.
Figurile 1.3 i 1.4: Sperana de via la natere pe sexe (n ani)

Sursa: http://data.euro.who.int/hfadb/, 14 decembrie 2010

11. Pe parcursul ultimelor trei decenii, sperana de via din Romnia a crescut att pentru brbai ct i pentru femei, sperana de via pentru femei crescnd ntr-un ritm uor mai rapid. n pofida acestei creteri, Romnia continu s rmn cu mult n urma statelor Eur-A i nu a redus acest decalaj pe parcursul perioadei etalon. Cu toate acestea, sperana de via a acesteia este ori similar ori o depete pe cea a statelor Eur-B+C.
Figura 1.5:Probabilitatea de deces nainte de vrsta de 5 ani la 1000 de nateri cu fei vii Figura 1.6: Decesele maternale la 100000 nateri cu fei vii.

Sursa: http://data.euro.who.int/hfadb/,14 dec. 2010

Slovenia, Spania, Suedia, Elveia i Marea Britanie. Statele Eur -B+C sunt: Albania, Armenia, Azerbaijan, Belarus, Bosnia i Herzegovina, Bulgaria, Estonia, Georgia, Ungaria, Kazakhstan, Kyrgyzstan, Letonia, Lituania, Polonia, Republica Moldova, Romnia, Federaia Rus, Serbia i Muntenegru, Slovacia, Tajikistan, Fosta Republic Iugoslav Macedonia, Turcia, Turkmenistan, Ucraina i Uzbekistan.

12. Romnia a nregistrat o reducere uria a probabilitii mortalitii nainte de vrsta de 5 ani, o reducere similar cu cea nregistrat n medie de toate statele Eur-B+C. Aceast scdere a depit reducerea mortalitii nainte de vrsta de 5 ani nregistrat n statele Eur-A. Aa stnd lucrurile, Romnia i reduce decalajul mare n mod tradiional (i care continu s persiste) dintre aceasta i statele Eur-A. 13. Tendinele rezultatelor privind mortalitatea matern pe parcursul ultimilor 15 ani au fost similare celor privind mortalitatea nainte de vrsta de 5 ani. Decesele materne scad n Romnia, n concordan cu reducerile nregistrate n statele Eur-B+C, ns Romnia continu s rmn n urma statelor Eur-A.

Figura 1.7: RSM, boli cardiace ischemice (toate vrstele la 100.000 de locuitori, brbai)

Figura 1.8: RSM, boli cardiace ischemice (toate vrstele la 100.000 de locuitori, femei)

Sursa: http://data.euro.who.int/hfadb/ , 14 decembrie 2010

14. Ambele rapoarte au indicat afeciunile cardiace ca fiind prima cauza de deces n Romnia, aceasta nsemnnd c reuita interveniilor cardiace constituie un indicator important cu privire la succesul sistemului de sntate. n Figurile 7 i 8, este evident faptul c rata standardizat a mortalitii datorate afeciunilor cardiace pentru ambele sexe d in Romnia este cu mult sub cea a statelor similare din grupa Eur-B+C i mai mare dect cea a statelor Eur-A. ncepnd de la mijlocul anilor 1990, Romnia a nregistrat progrese n ceea ce privete rata mortalitii cauzate de afeciuni cardiace ns numai progrese limitate n ceea ce privete atingerea rezultatelor din statele Eur-A. 15. Dup cum am discutat mai sus, sistemul de sntate din Romnia rmne n urma rezultatelor din sntate din statele bogate ns nregistreaz performane bune comparativ cu statele cu nivel similar de venit. Romnia se situeaz fie la acelai nivel, fie uor peste nivelul statelor similare. n cazul ratei mortalitii cauzate de afeciuni cardiace, Romnia depete cu mult celelalte state din categoria sa, ceea ce reprezint o mare realizare . Cu toate acestea, este important s recunoatem c sistemul de sntate din Romnia nu poate fi evaluat doar n ceea ce privete rezultatele sale din sntate ci i dintr-o serie de probleme multidimensional. 9

Compararea altor dimensiuni ale sistemului de sntate


16. Fr intenia de a susine o anumit clasificare a sistemului de sntate n cadrul acestei analize, am luat not de Indexul European al Consumatorului de Sntate pe anul 2009 (Figura 9). Acesta acorda punctaje sistemelor de sntate ale celor 33 de state din zona UE pe baza a 38 de indicatori grupai n 6 categorii, care includeau: existena asigurrii pentru rspundere n caz de malpraxis, viteza cu care sunt obinute scanrile computerizate, cazurile fatale de infarct, valoarea plilor informale fcute medicilor i existena subveniilor pentru produsele farmaceutice. Datele au fost colectate de la surse publice i din cadrul unui studiu cerut unui furnizor privat. Rezultatele generale pot fi vzute n Tabelul 1.1. Punctajul total reprezint suma tuturor punctajelor obinute la sub-categorii.
Figura 1.9: Punctajul total al Indexului European al Consumatorului de Sntate

Sursa: Indexul European al Consumatorului de Sntate pe anul 2009

17. Indexul European al Consumatorului de Sntate a constatat absena performanei generale a sectorului sntii din Romnia. Romnia s-a clasat pe penultimul loc n rndul rilor analizate, primind punctaje similare cu cele ale Bulgariei, Letoniei i Albaniei. Punctajul general al sistemului su de sntate era cu puin peste jumtatea punctajului primit de Olanda, care se afla n fruntea clasamentului.
Tabelul 1.1 Clasificarea Indexului Euro al consumatorului de sntate pe anul 2009 pe subcategorii selectate pentru Romnia Categoria Locul Drepturile i informarea pacienilor E-sntate Timpii de ateptare Rezultate Varietatea i accesibilitatea Produse farmaceutice serviciilor Total 28 32 16 29 30 25 32

Sursa: Indexul European al Consumatorului de Sntate pe anul 2009

10

18. Tabelul 1.1 prezint poziia Romniei n rndul celor 33 de state din zona UE n ceea ce privete fiecare dintre sub-categoriile indexului. Este notabil faptul c, n timp ce Romnia s-a clasat foarte jos la aproape toate categoriile, aceasta s-a clasat la mijlocul grupului n ceea ce privete timpii de ateptare. Acest rezultat a fost unul surprinztor i nu s-a corelat cu rezultatele generale. Muli dintre performerii fruntai s-au mpotmolit la aceast subcategorie, n timp ce cteva sisteme de sntate rmase n urm au nregistrat performane bune. Raportul Euro privind Sntatea a investigat acest lucru i a fost incapabil s ofere o explicaie clar. 19. La toate celelalte categorii, Romnia a nregistrat rezultate sub nivelul celor ale altor state europene. Romnia s-a clasat aproape pe ultimul loc n ceea ce privete integrarea esntate i gama de servicii oferite. S-a constatat c drepturile pacienilor erau subdezvoltate iar punctajul su pentru rezultate era foarte sczut. Cu toate acestea, locul pe care s-a clasat la sub-categoria produse farmaceutice nu a fost chiar att de slab. Analiznd valorile indicatorului care alctuiesc aceast sub-categorie, este clar faptul c Romnia a nregistrat un punctaj mai mare dect media european n ceea ce privete adaptarea produselor farmaceutice pentru utilizatorii obinuii ns a nregistrat performane sub media european la toi ceilali indicatori din domeniul produselor farmaceutice. 20. Per ansamblu, sistemul de sntate din Romnia atinge un nivel bun pn la nalt n ceea ce privete multe dintre rezultatele din sntate comparativ cu statele cu acelai nivel de dezvoltare, n timp ce rmne n urma rezultatelor nregistrate de naiunile europene mult mai bogate. Dificultatea pentru Romnia const n abordarea multiplelor i diferitelor aspecte care afecteaz performana sistemului su de sntate.

1.3.

Echitatea n ceea ce privete ngrijirile de sntate

21. Aceast seciune analizeaz echitatea vertical (tratament inegal adecvat pentru cei 11 inegali ) din cadrul sistemului de asisten medical din Romnia, examinnd problemele legate de acces i protecie financiar. Concluzia noastr este c exist numeroase probleme legate de inechitate in Romnia, datorate n cea mai mare parte lipsei de acces a populaiei srace la ngrijire de sntate. In aceast seciune, vom utiliza termenii sraci i bogai pentru a desemna persoanele care se ncadreaz n cincimile de vrf i n cele de la baz de distribuire a veniturilor. 22. Analiza din aceast seciune se concentreaz asupra echitii verticale legate de acces n rndul oamenilor care au declarat c au necesitat ngrijire de sntate. Aceasta subestimeaz semnificativ gradul de inechitate care exist n mod real deoarece percepia asupra nevoii de ngrijire de sntate este una foarte subiectiv. Cei din categoriile nstrite
11

Analiza datelor Studiului privind echitatea n ceea ce privete utilizarea serviciilor de sntate de ctre gospodrii Owen ODonnell, Eddy van Doorslaer, Adam Wagstaff i Magnus Lindelow, Banca Mondial, Washington DC, 2008, www.worldbank.org/analyzingsntateechitatea .

11

au ateptri mai ridicate de a beneficia de ngrijire n cazul n care se mbolnvesc i percep o nevoie mult mai mare dect populaia srac acetia declar c necesit ngrijire de sntate de dou ori mai frecvent dect populaia srac (20% fa de 11%, a se vedea Tabelul 1). Aceast diferen de percepie n rndul populaiei nstrite i al celei srace este mult mai mare dect diferena dintre populaia urban i cea rural (Anexa 1, Tabelul 2). 23. Una dintre problemele majore ale sectorului sntii din Romnia o constituie lipsa de acces. Multe dintre persoanele care declar c necesit ngrijiri de sntate nu solicit astfel de ngrijiri. Acest lucru este valabil pentru aproape jumtate din populaia srac comparativ cu doar 20% din populaia nstrit (Anexa 1, Tabelul 4). Acest decalaj ntre cei bogai i cei sraci este n mod particular mai mare n tratamentul afeciunilor cronice: 42% din populaia srac comparativ cu 17% din populaia nstrit (Anexa 1, Tabelul 4). Decalajul real este probabil mai mare, deoarece mare parte din populaia srac ce sufer de afeciuni cornice nici mcar nu este contient de faptul c necesit ngrijire de sntate, aa cum am discutat mai sus. n momentul n care am fcut simulri simple, care porneau de la premisa c nevoia de asisten medical pentru afeciuni cornice este similar pentru bogai i pentru sraci, am estimat c un procent uria de 85% din populaia srac ce necesit asisten medical pentru afeciuni cronice nu beneficiaz de aceasta. 24. Anii de cretere economic au sporit accesul populaiei la serviciile de sntate, n ansamblu. Accesul a crescut de la 61% n 1996 la 71% n anul 2008. Cu toate acestea, toat aceast cretere a accesului s-a concentrate n rndul grupurilor cu venituri mai mari, accesul celor din cincimea de venituri care se clasa pe locul nti crescnd de la 65% la 81%. ntre timp, nu s-a nregistrat aproape nici o sporire a accesului pentru populaia srac, care a rmas la 52 % (Anexa 1, Tabelul 25). 25. Este important de menionat faptul c, potrivit datelor studiului, att populaia nstrit ct i cea srac utilizeaz n cea mai mare msur serviciile de sntate publice (Anexa 1, Tabelul 5). n anul 2008, numai 5% din populaia nstrit utiliza servicii private. n cadrul serviciilor publice, att populaia nstrit ct i cea srac utilizeaz cel mai adesea medicii de familie. Populaia nstrit dispune de acces semnificativ mai mare la servicii specializate fa de populaia srac, ns vizitele la specialiti rmn un procent mic din totalul vizitelor, chiar i n rndul celor nstrii ( Anexa 1, Tabelul 5). 26. Inechitatea n cadrul comunitii rrome. Un studiu recent, Sntatea i comunitatea rrom din Europa12 a constatat c inechitatea vertical reprezint de asemenea o problem n rndul comunitii rome din Romnia. Studiul s-a desfurat pe un eantion de 759 de gospodrii i a concluzionat c numai 4,6 % considerau c s-au aflat ntr-o stare grav sau foarte grav de sntate, ns acesta ar putea fi un exemplu de concept cultural diferit asupra sntii i bolii. Studiul a constatat de asemenea c:

12

Sntatea i comunitatea rom, analiza situaiei din Europa; un proiect care cuprinde ase ri promovat de Fundacion Secretariado Gitano i finanat de Uniunea European. 12

i) Exist o lips de informaii larg rspndit cu privire la drepturile populaiei rrome de care beneficiaz aceasta n cadrul sistemului naional de sntate, indiferent de asigurare. ii) 45,7% dintre minorii din cadrul studiului nu au beneficiat de toate vaccinurile prevzute de Programul Naional de Imunizare. iii) n 9,1% din aceste cazuri, prinii au declarat c nu aveau cunotin despre programul de imunizare. iv) 62,8 % din ntregul eantion luaser medicamente cu dou sptmni nainte de intervievare v) Exist un nivel ridicat de auto-medicaie. Unul din doi utilizatori de remedii mpotriva rcelii i gripei i ase din apte utilizatori de antibiotice iau aceste medicamente fr ca vreodat s consulte un medic. vi) 97 % din cei inclui n studiu fac mcar o vizit pe an la medic. vii) 20 % din persoanele care au necesitat tratamente medicale n ultimele 12 luni de dinaintea studiului nu au solicitat asisten medical deoarece erau de prere c fie serviciile medicale erau prea scumpe fie c nu i le puteau permite. 27. Aceste constatri sugereaz necesitatea unor strategii i programe specifice care s sporeasc furnizarea de servicii de educare adecvate, pe de o parte, i a introducerii programelor de comunicare pentru a crete cererea de servicii de sntate, pe de alta. 28. Ar fi cel mai bine ca aceste programe ad-hoc s se concentreze asupra: (i) interveniilor preventive pentru populaie i pentru indivizi, pentru reducerea factorilor de risc cei mai rspndii n rndul comunitilor rrome (fumatul, consumul de alcool i supragreutatea); (ii) testrii femeilor pentru depistarea cancerului cervical i a celui de sn; (iii) reducerea auto-medicaiei; i, n special, (iv) creterea vaccinrii i intensificarea monitorizrii programelor pentru copii. Alte domenii care ar necesita ameliorare specific prin intermediul programelor specializate sunt igiena oral, prevenirea afeciunilor orale i tratamentul oral. 29. Cheltuielile suportate din propriul buzunar. 20% dintre cei care necesit ngrijire de sntate nu pltesc nimic. Populaia srac nu pltete mult mai des dect populaia nstrit (36% comparativ cu 13 % (Tabelul 1.2). Aceasta diferen este nc i mai nsemnat n cazul serviciilor spitaliceti, 57% din populaia srac nepltind nimic comparativ cu doar 13 % dintre cei nstrii (Tabelul 1.3).
Tabelul 1.2: Procentul persoanelor care au pltit pentru ngrijire de sntate dintre cei care au fost bolnavi sau au suferit un accident n luna de referin sau care sufer de afeciuni cr onice sau au un handicap (pe cincimi) Persoanele care au pltit pentru ngrijire de C1 sntate ... Nimic Pe baz de reet (numai) Fr reet (numai) Att pe baz de reet ct i fr reet Total 36,8 62,1 0,3 0,8 100 C2 24,3 73,8 0,4 1,5 100 C3 20,1 77,5 0,5 1,9 100 C4 15,7 80,9 0,6 2,8 100 C5 12,3 83,1 0,7 3,9 100 Total 20 77 0,5 2,4 100

13

Total N (neponderat)
Sursa: SBG, 2008

1804

2763

3301

3795

3717

15380

Tabelul 1.3: Procentul persoanelor care au pltit pentru spitalizare dintre cei care au fost spitalizai n luna de referin (pe cincimi) Persoanele care au pltit pentru spitalizare Nimic Pe baz de reet (numai) Fr reet (numai) Att pe baz de reet ct i fr reet Total Total N (neponderat)
Sursa: SBG, 2008

C1 56,8 6,5 36,6 0 100 24

C2 53,9 3,3 37,2 5,6 100 42

C3 39,4 4,9 54 1,7 100 65

C4 24,1 13,5 59,2 3,2 100 75

C5 13,3 11,9 70,1 4,7 100 109

Total 29,8 9,4 57,4 3,5 100 315

30. Plile informale. Cine face cel mai adesea pli informale populaia nstrit sau cea srac?13 Un procent de 30% din totalul populaiei care a fost spitalizat a declarat c nu a pltit nimic. Acest lucru s-a ntlnit mai frecvent n rndul populaiei srace (57%) fa de populaia nstrit (13%). Dintre cei care platesc, 85% au efectuat plati informale; aceast frecven a fost aceeai pentru populaia nstrit ct i pentru cea srac (Anexa 1, Tabelul 11). Dup cum am explicat mai sus, principala problem a inechitii din Romnia este una legat de acces, nu de costurile financiare reale ci de impactul costurilor poteniale asupra accesului. 31. Cine pltete pentru medicamente? Cea mai mare parte a populaiei pltete pentru medicamente, i anume 77% dintre cei care necesit ngrijire de sntate (Tabelul 1.4). Potrivit legii, populaia srac nscris n cadrul programului privind venitul minim garantat este scutit de plata medicamentelor prescrise, ns este important de subliniat faptul c legea este departe de a fi aplicat n realitate, avnd n vedere c cei mai muli dintre cei sraci care necesit ngrijire de sntate pltesc pentru medicamente (62% dintre acetia). Beneficiaz populaia srac de un procent mai mare din subvenii (ca procent din totalul cost al medicamentelor acesteia)? Potrivit sondajului, persoanele din toate cincimile de venituri beneficiaz de aproximativ acelai pre de referin (fcnd comparaia ntre toi beneficiarii de decontri).
Tabelul 1.4: Procentul persoanelor care au pltit pentru medicamente sau au beneficiat rambursare complet pentru medicamente dintre cei care au fost bolnavi sau au suferit un accident n luna de referin sau care sufer de afeciuni cornice sau au un handicap (pe cincimi) C1 Procentul persoanelor care au pltit sau au beneficiat
13

C2 77,3

C3 81,9

C4 84

C5 86,9

Total 80,5

63,9

Chestionarul utilizat pentru studiu surprinde plile informale pentru spitalizare mai bine dect pentru alte servicii; prin urmare, ne vom referi doar la datele referitoare la spitalizare.

14

de decontare complet pentru medicamente Procentul persoanelor care au pltit pentru medicamente Procentul persoanelor care au beneficiat de decontare pentru medicamente
Sursa: SBG, 2008

62,4 15,2

74,2 22,7

77,5 32,5

80,9 37,7

83,2 43,5

77,2 32,4

2. FURNIZAREA SERVICIILOR N ROMNIA


2.1. Introducere; Obiectivele studiului

32. Dup cum am menionat n cadrul capitolului referitor la Carta de la Tallinn (2008),14 furnizarea de servicii de sntate persoanelor i populaiei reprezint una dintre cele patru funcii ale oricrui sistem de sntate. Serviciile de sntate bine administrate i de bun calitate mbuntesc ntr-adevr sntatea persoanelor i a populaiei.15 n Romnia, sperana de via general la natere, de exemplu, a crescut de la 67 la 73 de ani ntre 1990 i 2008 ca o consecin a ameliorrii serviciilor pentru populaie i pentru persoane/indivizi, de exemplu, n ngrijirea matern i cea a copilului, vaccinri, precum i datorit unor intervenii sociale n domeniul nutriiei, educaiei i spaiilor de locuit. 33. Serviciile de sntate fac parte din sistemul de sntate.16 Pentru atingerea obiectivelor sale, orice sistem de sntate dezvolt i implementeaz anumite funcii (seturi de activiti repetate care influeneaz rezultatele n mod direct) att n termeni sectoriali, cum ar fi mbuntirile din sntate sau protecia financiar fa de costurile afeciunilor, precum i n termini mai generali, cum ar fi capitalul uman i dezvoltarea productivitii. Producia de servicii care nseamn combinarea de resurse i factori pentru a produce servicii specifice este una dintre aceste funcii. Unele dintre ntrebrile eseniale legate de serviciile de sntate din orice societate sunt: (i) ce servicii ar trebui realizate (profile)?; (ii) cte dintre acestea i pentru cine (populaia vizat )?; (iii) furnizate de ctre cine (profesioniti)?; (iv) ct de bune ar trebui s fie acestea (standardele de calitate)?; (v) cum ar trebui organizate i administrate acestea?; i (vi) la ce costuri (resurse)? 34. nc din anii 1990, guvernarea din Romnia a ncercat s schimbe modul n care sunt furnizate serviciile n cadrul procesului de modernizare a societii romneti care a precedat aderarea Romniei la UE. Numeroase spitale au fost modernizate, a crescut furnizarea serviciilor de urgen i s-au dezvoltat serviciile furnizate de entiti private. Separarea
14

Carta de la Tallinn: Sistemele de sntate pentru sntate i bunstare, http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0008/88613/E91438.pdf 15 Dubos, 1959; McKeown i Lowe, 1966; Preston, 1980; i McKee i Nolte, 2004. 16 Toate organizaiile, instituiile i resursele al cror mandate const n ameliorarea promovarea, restabilirea sau meninerea sntii n cadrul politic i instituional al fiecrui stat; printre acestea se numr ser viciile personale i cele pentru populaie, precum i aciunile pentru influenarea altor sectoare, ns nu i aciunile acelor sectoare ca atare. Duran A, Kutzin J, Martn -Moreno JM i Travis P (urmeaz sa apar n curnd) nelegerea sistemelor de sntate: obiect de activitate, funcii i obiective, n Figueras et al (eds) Sistemele de sntate pentru sntate i bunstare, Cambridge University Press).

15

achizitorilor de ngrijire de sntate de furnizorii de servicii i introducerea relaiilor contractuale ntre acetia a constituit o alt component major a procesului de modernizare. 35. Cu toate acestea, distorsiunile existente n structura furnizrii de servicii nu au fost eliminate. Vorbind n general, serviciile de asisten medical primar continu s fie slabe i subfinanate; capacitate prea mare a spitalelor rmas din zilele cnd costurile de intrare erau foarte sczute; i abund suprapunerea serviciilor. Toate acestea au repercusiuni asupra sustenabilitii financiare care, la rndul su, poate duce la situaia n care salariile sunt reduse i nu sunt asigurate stimulente financiare suficiente pentru a reine personalul, precum i la alte probleme cronice. Romnia i-a stabilit dou obiective fundamentale n eforturile sale de a avansa reforma produciei sale de servicii de sntate: (i) n primul rnd, modernizarea unitilor n ceea ce privete numrul i varietilor acestora, i o mai bun aliniere a acestora la nevoile de sntate ale populaiei i nlocuirea structurii segmentate motenit din perioada comunist, cu servicii de sntate echitabile, accesibile, de bun calitate, constituite n reele eficiente, viabile i bazate pe dovezi; i (ii) n al doilea rnd, mbuntirea modului n care sunt organizate i administrate instituiile, introducerea procesului decizional profesional, n vederea nlocuirii oricror motivaii politice la utilizarea resurselor, promovarea eficienei, deservirea clienilor i maximizarea productivitii i a impactului. 36. Din aceast perspectiv, scopul acestei analize funcionale este acela de a identifica att punctele forte ct i distorsiunile din cadrul organizrii i performanei actuale a serviciilor de sntate. Aceast analiz const n esen dintr-un exerciiu de planificare complet, care evalueaz serviciile existente din perspective multiple, avnd n vedere potenialul acestora de a contribui la mbuntirea strii sntii, a echitii, la protejarea oamenilor fa de consecinele catastrofale ale bolilor, creterea receptivitii la ateptrile cetenilor i ndeplinirea tuturor acestor funcii n mod eficient. 37. Analiza are trei obiective: (i) nelegerea impactului diferitelor strategii de furnizare a serviciilor i al furnizrii de servicii adecvate; (ii) mbuntirea i monitorizarea calitii serviciilor, a eficienei i a receptivitii; i (iii) propunerea de modaliti pentru consolidarea infrastructurii i administrrii furnizrii de servicii, cu accent pe sistemele informatice.

2.2.

Nevoile de sntate comparativ cu furnizarea i cererea global de servicii

38. Precondiia clar pentru ca serviciile de sntate s fie relevante este aceea c furnizarea acestora trebuie s rspund ct mai mult posibil nevoilor de sntate ale rii, indiferent de modul n care sunt msurate acestea (McKee i Healy, 2002). Ar trebui s existe o corelare ntre povara legat de boli ceea ce nseamn morbiditate + mortalitate + dizabilitate i furnizarea de servicii de sntate (i, n mod ideal, cererea i utilizarea acestora de ctre populaie ). Cu alte cuvinte, dac msurm serviciile de sntate pe baza celor mai importante afeciuni (de exemplu, cele transmisibile i cele netransmisibile) i pe baza beneficiarii int (de exemplu, mam, copil, gen i venit), atunci acest lucru ar trebui s ne ofere un tablou echilibrat cu privire la ct de bine satisface sectorul sntii aceste nevoi. 16

Principalele cauze ale mortalitii


39. Nu exist un studiu amnunit n Romnia cu privire la efortul comparativ dedicat diferitelor tipuri de afeciuni (de exemplu, cele transmisibile comparativ cu cele netransmisibile). Cele dou cauze principale de deces sunt afeciunile cardiovasculare (719,8 decese la 100.000 locuitori, n general cu un tipar stabil) i cancerul (220,8 decese la 100.000 locuitori, cu o tendin ascendent semnificativ). 40. Dintre bolile cardiovasculare, bolile cerebro-vasculare i hipertensiunea sunt principalele afeciuni ucigae (227 decese i, respectiv, 122 decese la 100.000 locuitori). Acestea au un impact nsemnat asupra calitii vieii pacienilor i constituie principalul motiv pentru internrile n spital. Exist izbitor de puine servicii n momentul de fa destinate prevenirii acestor afeciuni i exist indicii grave c aceste afeciuni nu sunt combtute corespunztor de ctre medicii de familie sau de specialitii din unitile de asisten medical ambulatorie. n particular, programul MS i CNAS privind afeciunile cardiovasculare, pare s nu se concentreze asupra combaterii nivelului consumului de tutun i alcool n rndul populaiei, activitilor fizice limitate, stilului de via sedentar i obiceiurilor alimentare nesntoase ci mai degrab asupra furnizrii de dispozitive i materiale chirurgicale pentru tratarea celor aproximativ 7.300 de cazuri complicate care apar n fiecare an n spitalele/seciile spitalelor cardiovasculare de asisten medical teriar (care sunt de asemenea finanate prin intermediul plilor DRG pentru aceleai cheltuieli). 41. Situaia privind cancerul este de asemenea complex. S-a nregistrat o cretere a numrului persoane diagnosticate pe parcursul ultimilor 20 de ani, inclusiv o proporie mare de cazuri n stadii avansate, datorat detectrii reduse a cazurilor n faza incipient. Romnia nregistreaz de asemenea cea mai crescut rat a incidenei i mortalitii cauzate de cancerul de col uterin din Europa, de aproape trei ori mai mare dect media UE-27. Fiind o afeciune vindecabil dac este diagnosticat timpuriu, cancerul de col uterin reflect eecul sistemului actual de sntate din Romnia de aliniere a serviciilor la nevoile existente. De exemplu, a fost elaborat o strategie de testare a acestuia n anul 2007 ns aceasta nu a fost implementat pn n prezent datorit lipsei de personal pentru efectuarea testelor Papanicolau la nivel naional. n schimb, n rndul brbailor, cancerul pulmonar reprezint principala cauz a deceselor, incidena i mortalitatea n acest caz fiind cu 10% mai mare dect media UE. Incidena i mortalitatea ridicat a cancerului bucal i a cancerului laringian sugereaz i ele necesitatea de a se pun un accent mai mare pe combaterea obiceiului fumatului i pe stimularea detectrii timpurii a cancerului. Lupta mpotriva fumatului din Romnia este ndeosebi slab, avnd n vedere influena uria a tutunului asupra mortalitii n ansamblu. 42. Efectul limitat al creterii uriae a bugetului alocat cancerului (de la aproximativ 50 milioane euro n anul 2005 la aproximativ 200 milioane euro n anul 2009) d natere la o serie de ipoteze importante. Chiar dac faptul c aceast lips de impact nu a fost nicicnd evaluat corespunztor, listele de ateptare i creterea numrului de pacieni care solicit tratament par s constituie doar o parte din explicaie. O cauz major pare s fie prescrierea 17

de medicamente noi i mai scumpe, la care se adaug trecerea de la metoda de achiziie centralizat la achiziionarea medicamentelor de fiecare spital in parte. 43. Disponibilitatea serviciilor dedicate anumitor afeciuni i specialiti medicale poate fi estimat indirect prin intermediul bugetelor pentru serviciile respective i al numrului de contracte ale CNAS cu medici. Cu toate acestea, aceste cifre sunt i ele afectate de migraia intern i extern a medicilor pe piaa global i de modul n care colile medicale reacioneaz la schimbrile sociale, economice i politice n ceea ce privete specializrile pe care se axeaz acestea. Creterile cele mai nsemnate ale numrului de medici n anii din urm s-au nregistrat n urmtoarele specializri: cardiologie, chirurgie general (att pentru aduli ct i pentru copii), chirurgie plastic, gastroenterologie, hematologie, neurologie i obstetric-ginecologie (dei creterea numrului de specialiti disponibili a coincis cu nghearea bugetului CNAS pentru asisten medical ambulatorie). Managerii spitalelor susin c se confrunt cu un deficit de specialiti n urmtoarele specialiti anestezie - terapie intensiv, neonatologie, medicina de laborator, radiologie precum i a farmacitilor din farmaciile spitaliceti (a se vedea de asemenea mai jos seciunea referitoare la resurse umane).

ngrijirea medical pentru categorii specifice de vrst


44. n anul 2009, Romnia avea aproximativ 21,47 milioane locuitori, dintre care 51,3% erau femei. Sntatea mamei i copilului, n general, i mortalitatea infantil, n particular, merit o atenie special, att ca indicator sintetic de sntate i dezvoltare ct i datorit corelrii semnificative cu disponibilitatea i calitatea ngrijirii medicale. Ca urmare a unor programe naionale specifice, indicatorii privind sntatea mamei i copilului s-au mbuntit ntre anii 1990 i 2008, chiar dac mortalitatea infantil n anul 2008 era egal cu nivelul mediu al OMS pentru Regiunea European, ns era de dou ori mai mare fa de rata rilor cu venituri mari (11 i respective 6 decese la 1.000 de nateri cu fei vii). Aproximativ acelai lucru se poate spune i despre rata mortalitii copiilor sub vrsta de 5 ani , care era de 13 i respectiv 7 n anul 2008.17 Acest lucru probabil se datoreaz parial unor factori socioeconomici dar indic i faptul c exist o serie de deficiene n cadrul ngrijirii mamelor i copiilor, mai ales n domeniul asistenei medicale primare.18). 45. Proporia crescnd a persoanelor peste 65 de ani din Romnia (14,9%, fa de 10,3% n anul 1990) este att rezultatul mortalitii i fertilitii sczute ct i al emigrrii segmentelor de populaie tnr. S-au dezvoltat treptat servicii specifice pentru persoanele vrstnice pe parcursul ultimilor 10 ani, dar acestea continu s fie mult prea puine fa de cele din restul Europei. ngrijirea la domiciliu i cea paliativ, de exemplu, sunt furnizate n cea mai mare parte de organizaii neguvernamentale mici, care lucreaz pe baz de contract cu Casa de Asigurri de Sntate dup ce pacientul a fost trimis de un medic de familie, medic specialist sau un spital. Faptul c CNAS a semnat numai 295 de contracte de servicii de ngrijire de sntate la domiciliu n anul 2009 ne ofer o imagine a nevoii care rmne n
17 18

OMS(2010) Shell et al (2007)

18

mare parte neacoperit i care este exacerbat de lipsa serviciilor sociale de ngrijire la domiciliu (avnd n vedere c cei mai muli dintre romni nu-i pot permite cmine de ngrijire private). 46. Serviciile de ngrijire paliativ se afl i ele la faza de nceput, dispunnd doar de cteva paturi i de un numr limitat de personal calificat dintr-un total de 4,8 milioane de servicii pentru care a pltit CNAS n anul 2009. Situaia privind echipamentele medicale pentru afeciuni organice i funcionale este similar, existnd liste de ateptare interminabile, care cresc de la o zi la alta pentru aproape toate dispozitivele disponibile, n acest sens fiind semnate cu CNAS doar 2900 de contracte n anul 2009. n acelai an, toate modalitile de reabilitare a asistenei medicale ambulatorii (cu alte cuvinte, nu doar cele pentru persoanele vrstnice) au generat 1,2 milioane consultaii i 16,8 milioane de servicii pltite.

2.3.

Prezentare general a serviciilor de sntate

47. Serviciile de sntate pot fi clasificate n multe feluri19, iar aceste clasificri difer n ceea ce privete utilitatea acestora pentru elaborarea politicilor referitoare la organizare i finanare. Cel mai important este s clasificm serviciile n funcie de persoanele care beneficiaz de acestea (de exemplu, serviciile personale de sntate au fost acordate pacienilor individuali sau unor categorii specifice ale populaiei ori unor colective, serviciile non-personale de sntate public au fost acordate grupurilor sau ntregii populaii). Aceasta este legat ns distinct de clasificarea bunurilor i serviciilor n funcie de modul n care sunt distribuite beneficiile consumului de servicii.20 Un aspect important este acela c serviciile individuale nu includ numai servicii curative ci i servicii preventive i de promovare a sntii. O edin pentru renunarea la fumat cu un medic de familie este un serviciu la fel de personal ca i o operaie de apendicit sau ca i ngrijirea acordat unui pacient afectat de sindromul Alzheimer. O campanie de televiziune mpotriva fumatului sau n favoarea serviciilor de clorinare a apei pentru a da doar dou exemple ar constitui n schimb servicii preventive pentru populaie. 48. Cele mai multe eforturi de control al bolilor necesit mai mult dect o singur categorie de intervenii. Imunizarea, de exemplu, implic de obicei att un serviciu individual
19

De exemplu, locul serviciilor vizate n cadrul ciclului bolii (serviciu de promovarea sntii, preventiv, terapeutic sau recuperator); serviciile implicate n furnizarea acesteia (de exemplu, servicii medicale sau servicii de ngrijire); gravitatea sau urgena raspunsului asteptat (servicii de ngrijire normal sau de urgen); intensitatea ngrijirii (servicii de terapie normal sau intensiv); i tehnologia implicat (cum ar fi cea chirurgical, de medicin intern, laboratorul sau serviciile de imagistic). 20 Bunurile publice sunt acele servicii care, odat ce sunt achiziionate i furnizate, consumul acestora de ctre o persoan nu implic diminuarea consumului pentru alt persoan. De exemplu, nu este posibil sau este prohibitiv de costisitor s se exclud pasagerii clandesting, cum ar fi tratamentul aerului poluat sau o campanie educationala imptriva consumului de alcool la volan i, prin urmare, acestea pot fi finanate numai din buzunarul public. Bunurile cvasi-publice sunt acelea al cror consum are beneficii (sau costuri) care se extind dincolo de persoana care le utilizeaz (o externalitate pozitiv de exemplu, imunizarea sau tratamentul unei boli transmisibile sau o externalitate negativ, n cazul unei rezistene antimicrobiene). Bunurile private sunt acelea de al cror consum beneficiaz doar (sau cu precdere) persoana care le primete (Carande-Kulis, VG, TE Getzen, SB Thacker, 2007, Bunurile publice i externalitile: agend de cercetare pentru economia sntii publice. Jurnalul de practici de administrare a sntii publice 13(2):227-232).

19

ct i unul public (administrarea dozei i, respectiv, pregtirea unui pliant educativ). Pentru direcionarea politicilor, ceea ce conteaz nu este faptul dac un serviciu este preventiv sau curativ ci mai degrab ct de relevante vor fi interveniile organizate i furnizate de acesta. O combinaie eficient de servicii concurente i excluzibile i de servicii neconcurente i n onexcluzibile este extrem de important din perspectiva finanrii. nelegerea strategiei de intervenie i a organizrii furnizrii serviciilor reprezint dou etape necesare pentru dezvoltarea unei abordri sistematice a reformei sistemului de sntate care s corespund cu politica de finanare.21 49. O alt dimensiune major a politicilor de producere i finanare a serviciilor o constituie concentrarea tehnologiilor la fiecare nivel de furnizare de servicii, odat cu sporirea modalitilor adecvate i eficiente de ngrijire de sntate (nivelul primar, secundar i teriar de ngrijire). 50. Furnizarea de servicii de sntate din Romnia este reglementat de Legea nr. 95/2007, care stabilete cadrul pentru toi furnizorii de servicii de sntate. n fiecare an, pe baza unei propuneri din partea Casei Naionale de Asigurri de Sntate (CNAS) i a Ministerului Sntii (MS), guvernul aprob: (i) contractul-cadru care stabilete condiiile privind furnizarea de servicii de sntate n cadrul sistemului social de asigurri de sntate i (ii) politica privind programele naionale de sntate public. n cadrul acestei propuneri, CNAS i MS stabilesc, de exemplu, lista serviciilor acoperite de sistemul public, tarifele, indicatorii de calitate i de cantitate i criteriile de eligibilitate pentru furnizorii de servicii. Contractul-cadru include att lista serviciilor la care au dreptul persoanele asigurate ct i lista procedurilor care nu sunt acoperite (de exemplu, operaiile estetice pentru persoanele cu vrsta peste 18 ani, fertilizarea in-vitro, anumite servicii stomatologice i transplanturile de organe i esuturi).

Prezentare general a serviciilor pentru populaie


51. n mod tradiional, una dintre modalitile prin care guvernul a ncurajat publicul s utilizeze principalele servicii de sntate a reprezentat-o finanarea, organizarea i furnizarea a ceea ce a fost denumit programele de sntate public. Iniial, aceste programe cuprindeau anumite boli transmisibile, cum ar fi TBC-ul, ns, n ultima vreme includ i boli netransmisibile, cum ar fi hipertensiunea arterial. n mod normal, aceste programe se concentreaz asupra unei afeciuni sau a unui set de afeciuni specifice i includ o combinaie de intervenii att servicii personale (cu externaliti) ct i servicii pentru populaie. Datorit faptului c finanarea i furnizarea acestor programe tinde s fie integrat pe vertical i n mod separat fa de contractele de finanare i furnizare din restul sistemului de sntate, acestea sunt adesea denumite programe verticale.22 a. Programele naionale de sntate public
21 22

Duran i Kutzin, (2010) Liu i ODougherty (2004)

20

52. Puine dintre programele dezvoltate de MS pe parcursul ultimilor 20 de ani n Romnia sunt programe de sntate pentru populaie, cum ar fi imunizrile. n loc de aceasta, cele mai multe sunt programe de asisten cu externaliti pozitive, pentru persoane cu afeciuni acute sau cronice specifice (cum ar fi HIV, TBC, bolile cu transmitere sexual sau bolile rare) sau care implic costuri ridicate pentru un numr limitat de persoane care sunt afectate de acestea (cum ar fi cancerul, diabetul i transplanturile de organe sau esuturi). Programul de Diagnoz i Tratament cu Echipamente de nalt Tehnologie (50,3 milioane RON) de exemplu, este administrat exclusiv de MS i acord fonduri pentru tratarea a aproximativ 150 pacieni pe an prin chirurgie robotic i a aproximativ 100 pacieni pe an prin chirurgie cerebral Gamma-Knife. Prin contrast, Programul de Dializ Renal (care finaneaz medicamente i materiale medicale pentru aproximativ 13.000 de pacieni cu insuficien renal pe an la un cost de 491,2 milioane RON) i Programul de Chirurgie Ortopedic (ce achiziioneaz proteze medicale pentru 11.000 de pacieni cu afeciuni ortopedice pe an la un cost de 30,8 milioane RON) sunt finanate exclusiv de ctre CNAS. Dup cum se poate vedea, serviciile personale incluse n programele de sntate public nu sunt adesea nici mcar servicii de asisten medical primar ci mai degrab furnizeaz dispozitive i tratament chirurgical pentru pacienii din spitale specializate, care, n orice caz, sunt finanate prin DRG-urile obinuite de ctre CNAS. 53. Chiar dac intenia iniial a fost aceea ca MS s dezvolte i s finaneze programe de sntate public preventive, n timp ce CNAS urma s finaneze programele curative, exist suprapuneri semnificative ntre cele dou instituii, n mare parte datorit criteriilor inadecvate utilizate pentru desemnarea atribuiilor acestora. De exemplu, bugetul gestionat de MS pentru Programul pentru Cancer este de 1,3 milioane RON (pentru vaccinuri HPV), plus 270,3 milioane RON (pentru tratament), n timp ce CNAS administreaz un buget de 493,6 milioane RON exclusiv pentru tratament. Programul pentru Diabet primete de la MS 2,7 milioane RON pentru tratamentul cu insulin injectabil, n timp ce monitorizarea i tratamentul cu medicamente anti-diabetice i insulin oral sunt finanate de CNAS cu 341,6 milioane RON. O treime din Programul pentru Boli Rare este finanat de ctre MS, n timp ce dou treimi sunt finanate de CNAS (32,8 milioane comparativ cu 65,4 milioane), fr o explicaie clar pentru aceast divizare. Programul de Endocrinologie, care asigur testrile pentru identificarea disfunciilor tiroidiene induse de deficitul de iod, este de asemenea mprit ntre MS i CNAS n proporii similare (3,1 milioane RON comparativ cu 6,5 milioane RON). Multe programe au bugete foarte mici. De exemplu, Programul pentru Controlul Infeciilor Nosocomiale i a Rezistenei la Medicamente dispune de un buget anual de puin mai mult peste 2 milioane RON, care e puin probabil s fie suficient pentru furnizarea efectiv de servicii pentru ntreaga ar. Aceste activiti de sntate public sunt arareori susinute de activiti de comunicare i campanii bine direcionate. b. Tuberculoza 54. Chiar dac cifrele ncep s scad, TBC-ul continu s rmn o problem grav n Romania. Morbiditatea i mortalitatea au crescut semnificativ ntre anii 1985 i 2002, fcnd 21

ca rata cazurilor de TBC s fie a doua n clasamentul OMS pentru Regiunea European (dup Kazahstan) i de 10 ori mai mare dect media UE. De asemenea, numrul cazurilor de rezisten la multiple medicamente este n cretere. Repartizarea geografic a TBC pe judee este invers corelat cu nivelul de educaie i de venit i afecteaz cel mai mult adulii n a doua jumtate a vieii. 55. Patru ministere (cele ale Sntii, Aprrii, Justiiei i Afacerilor Interne) opereaz propriile reele de control al TBC. n cadrul reelei operate de MS i CNAS, diagnoza i tratamentul sunt asigurate gratuit n cadrul Programului Naional pentru Controlul Tuberculozei (PNCT). Acest program este foarte fragmentat, implicnd medici de familie, dispensare pentru afeciuni pulmonare, spitale specializate, o reea de laboratoare conduse de propriul grup de lucru al acestora, epidemiologi de la nivelul autoritilor centrale i locale din sntate , coordonatori judeeni, Institutul Naional de Pneumologie din Bucureti i o comisie de supraveghere. MS, CNAS, OMS, Fondul Global pentru Combaterea SIDA, Tuberculozei i Malariei (GFATM), Banca Mondial, USAID i o serie de ONG-uri sunt toate implicate n implementarea i finanarea controlului TBC n Romnia. 56. Din 2004 pn n 2010, fondurile alocate pentru tratamentul pacienilor au crescut cu aproape 50% chiar dac numrul pacienilor tratai a sczut cu aproximativ 25 %. Acest aspect ar putea fi explicat prin creterea costurilor pentru medicamente ca urmare a rezistenei la tratament, dar poate fi explicat i printr-o practic oarecum controversat de a permite spitalelor s achiziioneze ele nsei medicamente mai scumpe spre deosebire de achiziionarea acestora prin licitaie naional, cum se proceda n trecut. c. HIV/SIDA 57. n anii 1990, dup o serie de cazuri dramatice din anii 1990 n care copiii au contactat virusul HIV/SIDA pe parcursul procedurilor medicale, inclusiv prin transfuzii de snge, numrul cazurilor de HIV/SIDA a crescut cu 22,7 cazuri noi la 100.000 de copii i cu peste 1.000 de cazuri noi la nivel naional. De atunci, incidena a sczut. n anul 2009, erau 0,32 cazuri noi la 100.000 de copii i 1,09 cazuri noi la 100.000 de aduli (aproximativ 428 de cazuri noi), ceea ce se plasa sub media european. Aproximativ 8.734 dintre romni sunt n prezent afectai (236 dintre care sunt sub vrsta de 14 ani) i dintre care 7.306 beneficiaz de antiretrovirale (203 sub vrsta de 14 ani). Rata de supravieuire a pacienilor a crescut de la 3 luni n 1990 la aproximativ 90 de luni n anul 2009. 58. O trstur relevant a programului HIV/SIDA este aceea c ntre anii 2004 i 2010, bugetul total al acesteia a crescut cu 80%, n timp ce numrul pacienilor a crescut doar cu aproximativ 25%. nc o dat, ca i n cazul TBC, acest lucru reflect probabil achiziia de medicamente mai scumpe i de teste de monitorizare mai complexe. Totui, acest lucru poate reflecta i faptul c din 2003 pn n 2006, medicamentele erau furnizate pe baz de preuri stabilite n cadrul unei licitaii naionale, n timp ce dup anul 2007, fiecare spital a nceput s-i achiziioneze propriile medicamente prin licitaii la nivel local. Discontinuitatea de finanare din anul 2010 a nsemnat o ntrerupere a furnizrii medicamentelor ctre pacieni, 22

fapt ce a indus rezistena la medicamente i la anumite produse specifice i a dus ulterior la costuri mai ridicate.

Prezentare general a serviciilor personale


59. Majoritatea copleitoare a cheltuielilor totale din sntate din Romnia este destinat serviciilor personale, fapt care se ntmpl i n rile dezvoltate. Dup cum am explicat deja, serviciile personale de sntate pot fi, de exemplu, medicale, chirurgicale, farmaceutice, preventive, curative, recuperatorii, de urgen, obinuite sau pe termen lung, fiecare cu avantajele i dezavantajele sale. a. Medicamentele 60. Lista de medicamente acoperite de sistemul de asigurri este aprobat n fiecare an pe baza propunerii fcute de MS i CNAS i include trei sub-liste. Medicamentele din lista A sunt acoperite n proporie de 90% din preul de referin i sunt furnizate de farmacii. Medicamentele din lista B sunt compensate n proporie de 50% din preul de referin i sunt furnizate de farmacii, cu excepia pensionarilor a cror pensie este sub valoarea de 700 RON/lun, care beneficiaz de o acoperire de 90%. Medicamentele din lista C sunt compensate n proporie de 100 % din preul de referin, sunt incluse n programele de sntate public i sunt furnizate att de farmacii ct i de spitale. 61. Un procent de peste 30% din bugetul de alocare de fonduri al CNAS este cheltuit pe medicamente i materiale medicale (medicamentele ca atare reprezentnd aproape 25%). Acesta este cu siguran unul dintre cele mai ridicate procentaje din Europa.
Figura 2.1: Alocarea bugetului pentru sntate, 2009

62. Faptul c mai puin de 10% din pacieni utilizeaz mai mult de 70% din bugetul farmaceutic nu este unul neobinuit, ns faptul c primele 20 dintre cele mai prescrise 23

medicamente din Romnia sunt produse farmaceutice noi i scumpe este nefiresc. Ratele cele mai ridicate de consum pentru aceste medicamente pot fi regsite n centrele universitare i n unele judee srace. Deficitul financiar n cretere al CNAS a dus la o cretere a perioadei de plat a datoriilor pentru medicamentele compensate i o acumulare de arierate. Potrivit unora, acest fenomen a condus la falimentul unor farmacii i al unor companii de import i pune n pericol ntregul sistem de asigurri. CNAS a impus n prezent plafoane cu privire la prescripii i, ncepnd cu anul 2011, va face deconturile ctre farmacii n decurs de 180 de zile (fa de 90 de zile), dup validarea rapoartelor acestora de ctre Casele Judeene de Asigurri de Sntate (CJAS). b. Niveluri diferite de servicii prin concentrarea tehnologiei 63. Distincia dintre asistena medical primar (AMP), secundar, teriar, spitaliceasc i ambulatorie este esenial, avnd n vedere dovezile disponibile cu privire la contribuia acestora la rezultatele din sntate.23 5 % din fondurile CNAS sunt cheltuite pentru asisten medical primar, aproximativ 13% pe asisten medical ambulatorie i peste 50% pentru spitale. b.1. Asistena medical primar 64. Teoretic, unitile AMP furnizeaz campanii de promovarea sntii i prevenirea afeciunilor, i servicii de diagnoz, tratament i recuperare, n mod obinuit susinute de tehnologie esenial (de exemplu, laboratoare). n practic, serviciile furnizate de cei 11.800 de medici de familie din Romnia constau din monitorizarea femeilor gravide i a nounscuilor, imunizarea copiilor, monitorizarea pacienilor cu afeciuni cronice, practic fr nici o tentativ de prevenire a afeciunilor. Puini oameni par s-i viziteze medicii de familie n afar de situaiile cnd au o afeciune grav (cum ar fi cancerul sau o afeciune cardiovascular grav) i cnd au nevoie de reete pentru medicamente. Fiecare cabinet de asisten medical primar poate ncheia un singur contract la nivel judeean cu o singur Cas de Asigurri de Sntate: CNAS, a Ministerului Aprrii, a Ministerului Administraiei si Internelor, a Ministerului Justiiei sau CAS-ul Ministerului Transporturilor, Construciilor i Turismului, indiferent de CAS-ul la care este asigurat pacientul. Cu toate acestea, veniturile cabinetelor medicilor de familie sunt n prezent foarte sczute (datorit valorii foarte reduse a punctului pe scala de finanare) i nu permit medicilor s fac investiii, deoarece acetia abia pot s plteasc salariul asistentei medicale din bugetul care le revine. b.2. Specialitii din ambulatoriu 65. Specialitii din ambulatoriu furnizeaz servicii n clinici, centre de diagnostic i tratament, centre de tratament ambulatoriu i centre de tratament ambulatoriu pentru recuperarea pacienilor trimii la acestea de ctre medicii de familie (cu excepia cazurilor de
23

Starfield (1992)

24

urgen i a anumitor afeciuni cronice). Aproximativ 11.447 de medici specialiti (aproximativ acelai numr ca i cel al medicilor de familie) au ncheiat contracte cu CNAS n anul 2009 (cu 70% mai mult fa de anul 2004) ns serviciile pentru care au beneficiat de rambursri au crescut cu doar aproximativ 15%. Numrul medicilor de laborator i a radiologilor contractai a crescut cu 120% n timp ce testele de laborator i cele radiologice decontate au crescut mult mai puin (aproximativ 33%). ncepnd din 2011, numrul medicilor specialiti i a investigaiilor radiologice care urmeaz a fi decontate de CAS va fi stabilit de un consiliu local i va fi introdus coplata. 66. Multe centre publice de tratament ambulatoriu, inclusiv cele de pe lng spitale, au fost nchise n ultimii ani, pe motiv c tarifele CAS erau foarte mici (la care se adaug o administrare defectuoas a activitilor). n acelai timp, n Bucureti i n marile orae, s-au deschis clinici ambulatorii private de mari dimensiuni, cu echipament modern de diagnostic i tratament. Sectorul privat a crescut cu 60 pn la 70 % pe an n ultimii trei ani, i, n pofida crizei economice, o mare parte asistena medical ambulatorie specializat este n prezent asigurat de furnizorii privai de servicii care nu au contract cu o CAS. Sunt necesare sume nsemnate pentru accesarea acestor servicii, ceea ce nseamn c persoanele cu venituri mici (mai ales cele din zonele rurale) se adreseze n mod obinuit direct unei camere de gard din spital atunci cnd au nevoie de tratament. b.3. Spitalele 67. n perioada de dup cel de al Doilea Rzboi Mondial, spitalele din Romnia asigurau doar servicii asigurate de medicin intern, chirurgie, pediatrie i de obstetric-ginecologie pentru aproximativ 100.000 150.000 de persoane.24 n Romnia modern, spitalele generale ofer pn la 40 de tipuri diferite de asisten medical i deservesc o populaie de 250.000 300.000 de persoane. Exist de asemenea un numr mare de spitale motenite din perioada comunist, care trateaz o singur afeciune sau boal, cum ar fi TBC-ul i cancerul, furniznd n egal msur servicii de asisten medical spitaliceasc i ambulatorie. 68. n prezent, spitalele din Romnia consum aproximativ 50% din bugetul total pentru sntate, ceea ce coincide n mare parte cu proporia din restul UE. La sfritul anului 2010, existau 431 de spitale publice i peste 70 de spitale private care primeau pacienii pe baz de trimitere de la un medic de familie sau un medic specialist (cu excepia cazurilor de urgen i a pacienilor cu boli transmisibile). Spitalele care furnizeaz cele mai complexe servicii teriare (cum ar fi cele de neurochirurgie, chirurgie cardiac i transplant de organe) se afl n capital si n cele ase centre universitare i beneficiaz de subvenii de stat prin intermediul programelor de sntate ale MS. Bucureti-ul are un total de 40 de spitale, ase dintre acestea fiind spitale de urgen cu ntre 1.500 i 1.800 de paturi, asigurnd asisten medical n practic toate specialitile de baz. Fiecare dintre cele 41 de judee dispune de un spital de urgen aproximativ similar cu 1.500 de paturi, la care se adaug zece spitale suplimentare de mici dimensiuni, nsumnd n total un numr de 121.348 de paturi de spital n sectorul public. Multe dintre acestea funcioneaz la capacitate maxim (inclusiv blocurile operatorii) numai
24

Maybin (2007)

25

timp de cinci pn la apte ore pe zi, cinci zile pe sptmn. Spitalele mici difer mult n ceea ce privete mrimea, echipamentul de diagnostic i tratament, capacitatea de rezoluie i numrul de specialiti. Lipsa de personal (mai ales de medici) este adesea evident i multe dintre acestea nu au capacitatea de a asigura ngrijire de sntate non-stop. Cea mai mare parte a volumului de activitate implic diagnostice lipsite de complexitate, cum ar fi infecii uoare ale aparatului respirator, pentru care se ndeplinesc foarte puine proceduri medicale. Cazurile grave sunt n mod sistematic transferate ctre spitalele judeene iar cazurile de malpraxis nu constituie o raritate i sunt adesea puternic mediatizate n pres. n pofida acestei situaii, practic toate cele 500 de spitale publice i private din Romnia au avut un contract cu CNAS n anul 2009. 69. Din anul 2008, cele mai multe spitale publice (246) se afl sub administrarea autoritile locale ale administraiei publice (ALAP), cu excepia spitalelor i institutelor de asisten medical teriar, care continu s se afle sub administrarea MS. Numeroase ALAPuri au alocat fonduri nsemnate pentru echipamente i pentru reabilitarea acestor spitale i contribuie cu pn la 20% din costurile curente totale ale acestora. MS elaboreaz un plan naional pe trei ani care va preciza numrul total de paturi publice i private care vor fi contractate de CNAS i i-a exprimat intenia de a nchide sau restructura aproximativ 200 de spitale, de a reduce numrul de paturi cu 3.885 n anul 2011 i cu alte 2.512 n anul 2012.

2.4.

Organizarea i managementul produciei de servicii

70. Unul dintre obiectivele explicite ale reformei sistemului de sntate din Romnia pe parcursul ultimilor 20 de ani a fost acela de a spori accesul populaiei la servicii de ngrijire de sntate de bun calitate prin: (i) consolidarea asistenei medicale primare; (ii) creterea numrului i tipurilor de servicii de asisten medical ambulatorie; i (iii) diminuarea nevoii de servicii spitaliceti, ns niciuna dintre aceste aciuni nu pare s se fi realizat.

Repartizarea geografic echilibrat


71. Dac se msoar pe baza repartizrii inegale a furnizorilor de servicii primare i specializate pe teritoriul rii i pe baza tiparelor de ngrijire de sntate, cheltuielile se pot clasifica pe niveluri de ngrijire. n pofida mbuntirilor semnificative din zonele urbane, accesul la servicii de sntate n zonele rurale este adesea ntr-o situaia mai rea dect cea din anul 1990. Dup cum am artat, majoritatea medicilor de familie lucreaz pe baz de contract cu CAS (foarte puini lucreaz n sectorul privat cu norm ntreag), ns, n timp ce 45% din populaie tria n zonele rurale n anul 2009, raportul urban/rural al medicilor de familie este de 59 la 41. Numai aproximativ 80% din populaia rural este nregistrat la un medic de familie, n timp ce n zonele urbane, procentul se ridic pn la aproximativ 95%. 72. Populaia acoperit de medicii de familie variaz ntre 1 medic la peste 2.000 locuitori (n judeele srace din estul Romniei precum i n unele judee mai prospere) pn la 1 medic la 1.000 de locuitori (n judeele Braov, Timi, Dolj i Alba). Judeele cu situaii economice critice duc i ele lips de centre de asisten medical ambulatorie i au mai puine 26

internri. Aproximativ 100 de sate continu s nu aib nici un medic de familie, mai ales n estul Romniei, unde opt judee cu venituri sub medie sunt deservite de un singur centru universitar (Iai). n general, capitala i vestul Romniei dispun de mai multe centre universitare i de asisten teriar, spitale, centre de tratament ambulatoriu i medici de familie. Judeele cu cele mai sczute rate de spitalizare sunt cele cu populaie srac din jurul Bucureti-ului i cele din jurul Clujului. 73. Aceste variaii geografice n ceea ce privete accesul la ngrijire de sntate au fost subliniate n cadrul Studiului privind bugetele gospodriilor al Bncii Mondiale din anul 2009. n anul 2008, aproximativ 30% din populaie nu a solicitat ngrijire de sntate atunci cnd a avut nevoie (acest procent s-a redus de la aproximativ 40 % n 1996 mai ales datorit serviciilor mbuntite de urgen). Cu toate acestea, aproape 60% din persoanele internate n spital au declarat c au fcut pli informale ctre medici n anul 2008, comparativ cu aproximativ 30% n 2001. Dup cum am menionat deja mai sus, aproximativ 63% din gospodriile celei mai srace cincimi a populaiei au pltit din propriul buzunar, comparativ cu 88 % dintre cei mai nstrii. Costurile ridicate pe care le implic vizita la o clinic/un spital dintr-un ora mare (pentru transport, precum i pentru plile clandestine) determin pe cei mai muli locuitori din zonele rurale, ndeosebi pe cei cu vrsta de peste 60 de ani, s renune s apeleze la ngrijire de sntate (n afara serviciilor de urgen) dac nu se afl n stadiul terminal al bolii, fapt care nseamn de obicei costuri mai ridicate i o prognoz mai grav. Acesta pare s fie cazul n special n ceea ce privete populaia rom, al crei acces la servicii de sntate nu a crescut semnificativ, n pofida programelor implementate pe parcursul anilor din urm cu sprijinul financiar al UE.
Figura 2.2: Alocarea Fondului de Asigurri de Sntate (FAS) ctre

Principalele componente ale sistemului de sntate, 19992009


8000 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 asistena medical primar asistena medical ambulatorie spitale medicamente

74. Situaia se coreleaz cu tiparul specific al cheltuielilor pe parcursul ultimilor 10 ani. Dei bugetul Fondului Asigurrilor de Sntate a crescut de la aproximativ 500 milioane euro n 1999 pn la aproximativ 4 miliarde euro n anul 2010, asistenta medicala primara i 27

asistena medical ambulatorie nu au primit practic nici un fel de fonduri suplimentare, cu excepia perioadei 2007-2008 n cadrul Programului Naional de Evaluare a Strii Sntii Populaiei. Bugetul alocat asistentei medicale primare a rmas foarte redus, att ca procent din bugetul total ct i ca valoare real i nu poate acoperi nici mcar costul real al serviciilor de sntate. Salariile s-au redus iar nemulumirea n rndul pacienilor i al furnizorilor de servicii pare s fie rspndit pe larg. La nivel naional, investiiile fcute de MS, ALAP-uri i investitorii privai s-au concentrat n cea mai mare parte n Bucureti i n centrele universitare, al cror echipament medical a crescut semnificativ. 75. Nu constituie o surpriz faptul c accesul populaiei la serviciile ambulatorii a sczut i c tratamentul spitalicesc a crescut ca urmare a sub-finanrii severe a asistenei medicale ambulatoriii, lipsei de control asupra internrilor i a mecanismelor de tarife pentru servicii introduse n spitale i n facilitile ambulatorii. Pacienii sunt adesea internai n spital pentru afeciuni care ar putea fi tratate n centre de tratament ambulatoriu cum ar fi, de exemplu, hipertensiunea arterial fr complicaii i durerile de spate.

Fragmentarea instituiilor furnizoare de servicii: reelele i continuitatea ngrijirii medicale


76. Structura i managementul unitarilor de asistenta medical ar putea s sporeasc eficiena acestora n ceea ce privete asigurarea continuitii furnizrii de servicii de calitate, ns exist dovezi conform crora cele mai multe uniti din Romnia sufer de o fragmentare care nu este necesar (Haggerty et al, 2003). Nu exist studii detaliate cu privire la ratele de utilizare a AMP sau a continuitii ngrijirilor de sntate. n termeni anecdotici, cea mai mare problem n acest domeniu pare a fi aceea c, n timp ce drepturile cuprinse n actualele pachete de beneficii i procese de ngrijire sunt n mod formal cu final deschis, n practic acestea sunt strict raionalizate de lipsa de resurse. Vorbind deschis, Romnia dispune de puini medici i continu s piard alii datorit emigrrii ns, se pare c cei care rmn nu sunt utilizai la capacitate maxim datorit prestigiului profesional ndoielnic al acestora. Aceasta nseamn ca acetia nu servesc ca mecanism de filtrare pentru a deveni specialiti pentru majoritatea pacienilor. 77. n plus, trimiterile i contra-trimiterile par s fie neregulate i determinate de factori incontrolabili, fapt care face ca fluxul pacienilor s fie unul imprevizibil. Dup cum am menionat anterior, de exemplu, numeroase spitale (n special cele mici) i-au nchis centrele de tratament ambulatoriu deoarece decontarea de la CAS nu acoperea costurile reale ale acestora (de exemplu, cel al salariilor, echipamentului, medicamentelor i consumabilelor). Dintre cele 10.606 de contracte ncheiate ntre CAS-uri i medicii de asisten medical ambulatorie n anul 2009, numai 311 contracte au implicat medici care lucreaz ntr-un centru ambulatoriu din cadrul unui spital. Drept urmare, medicii din spitale nu pot s-i vad pacienii nainte sau dup activitatea lor din spital sau trebuie s fac acest lucru n camere de gard supraaglomerate sau pe holurile spitalului, fapt care implic timpi mari de ateptare pentru pacieni. 28

78. Programele naionale de sntate, pe care le-am analizat mai sus, au fost fragmentate inutil n ceea ce privete finanarea. Trebuie acordat o atenie sporit (n ceea ce privete volumele, costurile i standardele generale) serviciilor furnizate de sub-sisteme paralele, cum sunt cele conduse n prezent de Ministerul Transporturilor i Infrastructurii, Ministerul Aprrii Naionale, Ministerul de Interne, Ministerul Justiiei, Serviciul Romn de Informaii i de administraia politic central. Acestea constau n general din spitale de dimensiuni medii (conform standardelor din Romnia, ntre 100 i 200 de paturi) care ofer cinci sau ase specializri i care sunt finanate de ministerele respective. Utilizarea acestor spitale este restricionat de calitatea de membru, chiar dac sa spune c unele accept pacienii cu mai puine restricii dect altele atta timp ct acetia pltesc. i nici nu exist un considerent de sntate pentru care am avea patru ministere (cele ale Sntii, Aprrii, Justiiei i Afacerilor Interne), fiecare opernd propria reea de control al TBC.

Urgenele
79. Serviciile de urgen sunt furnizate de furnizori publici de servicii (42 de uniti judeene de ambulan) i de aproximativ 14 furnizori privai de servicii, la care se adaug, dup cum am menionat deja, spitalele. Centrele de ambulan lucreaz n legtur strns cu poliia i unitile judeene de pompieri i, ncepnd din anul 2008 au utilizat un centru unic de preluare a apelurilor care i-a mbuntit serviciile considerabil. n ultimii patru ani, MS a investit n vehicule i echipament medical de urgen precum i n instruirea personalului (medici, asistente medicale i pompieri), cu sprijinul financiar al UE. Sistemele de informare i comunicare i protocoale medicale s-au mbuntit de asemenea. Drept urmare, sistemul a devenit mai sigur i numrul de solicitri a crescut permanent (mai mult de 2,1 milioane n anul 2009, chiar dac aproximativ 20 % nu au fost achitate de CNAS). 80. Aceasta nu nseamn c asistena medical de urgen din Romnia nu are probleme. Pe termen scurt, exist un deficit de profesioniti n sntate n departamentul de urgen al spitalelor i n centrele de ambulan din cauza salariilor mici i a condiiilor grele de munc. Pe termen lung, riscul ca asistena medical de urgen s nlocuiasc asistena medical obinuit nu poate fi subestimat. Urgenele devin de facto portia de intrare n sistemul de sntate pentru marea majoritate a populaiei, mai ales pentru populaia srac, i, dup reducerile de personal planificate n spitalele cu paturi, spitalele de urgen vor cuprinde aproximativ trei sferturi din totalul paturilor de spital.

Uniti inovative
81. Diferite centre specializate de ngrijire de sntate (de exemplu, centre multifuncionale incluznd servicii ambulatorii, de dializ, transfuzii de snge i de sntate mental) exist n ntreaga lume de decenii. Am analizat existena i eficiena acestor tipuri de uniti inovatoare de ngrijire de sntate din Romnia pentru a vedea dac unele dintre acestea pot sau ar trebui s fuzioneze sau s fie reorganizate. 82. Relevant este faptul c acest concept vechi de decenii al spitalelor ca instituii discrete care lucreaz n colaborare cu un sector al asistentei medicale primare puternic din cadrul 29

comunitii, este n prezent contestat. Astzi, spitalele sunt considerate din ce n ce mai mult ca fiind depite, dintr-o serie de motive, inclusiv din cauza structurii tip siloz a acestora, compartimentat pe discipline clinice (dei pacienii au din ce n ce mai mult probleme medicale multiple n acelai timp), furnizrii de tratament episodic (chiar dac muli pacieni au afeciuni cronice), modalitii de operare a acestora pe loturi, care genereaz cozi de ateptare (chiar dac medicina modern impune fluxuri iar pacienii nu doresc ca timpul s le fie tratat de parc nu ar avea altceva de fcut) i faptului c acestea funcioneaz adesea la capacitate maxim doar cinci zile sau mai puin de 40 de ore pe sptmn (chiar dac nivelul cererii are nevoie n prezent ca acestea s opereze timp de 18 sau chiar de 24 de ore pe zi, 7 zile pe sptmn).25 83. Dezbaterea din rile occidentale n jurul modificrii rolului ngrijirii spitaliceti este de asemenea influenat de: modificrile epidemiologice (rspndirea afeciunilor cronice i reducerea morbiditii26); progresul tehnologic ce a fcut posibil scoaterea din spitale a multor elemente de ngrijire modern;27 progresele farmaceutice n lupta mpotriva diabetului, cum ar fi injeciile cu insulin i msurarea permanent a glucozei din snge;28 utilizarea tranchilizantelor n domeniul sntii mentale;29 dezvoltarea chimioterapiei pentru cancerul bucal;30 i utilizarea procedurilor anestezice care permit ca operaiile chirurgicale s se fac n regim ambulatoriu.31 Un alt motiv principal n sprijinul reformei spitalelor l constituie dovezile copleitoare legate de creterea semnificativ a costurilor ngrijirii spitaliceti,32 mai cu seam a unor servicii de baz (cum ar fi personalul de gard, laboratoarele, bncile de snge i ntreinerea) care ar putea fi transferate n mod util n alte instituii33 sau chiar la domiciliu.34 Crete numrul centrelor de zi n ncercarea de a la oferi pacienilor posibilitatea de a-i face o serie de teste ntr-un singur loc (de exemplu, analize ale sngelui, radiografii cu raze X i alte teste de diagnosticare) i cu ocazia unei singure vizite, evitnd astfel necesitatea de a repeta vizita i/sau nlocuind spitalizrile costisitoare cu alternative mult mai eficiente, cum ar fi chirurgia de zi. 84. Nu s-a organizat pn n prezent nici o schem de servicii cu costuri reduse i cu frecven ridicat, ns n spitalele selectate din Romnia, au nceput s fie organizate unele faciliti de zi., care sunt n stadiu incipient, n vederea creterii eficienei. n momentul n care au fost introduce plile pe baz de DRG pentru ngrijirile acute, n anii 2004-2005, s-au organizat servicii de ngrijire de zi pentru pacienii care aveau nevoie de astfel de servicii, precum chimioterapie, radioterapie sau dializ renal. Printre avantajele recunoscute ale aceste abordri s-au numrat reducerea duratei medii de spitalizare, reducerea costurilor serviciilor, satisfacia crescut a pacienilor i un risc redus de infecii nosocomiale. Cu toate
25 26

Edwards (2008) Fries (1983) 27 Banta (1990) 28 Nolte et al (2006) 29 Heath (2005) 30 www.cancercare.on.ca 31 OCDE (2007) 32 Taheri & Butz (2005) 33 Edwards & McKee (2002) 34 Imison et al (2008)

30

acestea, multe servicii au fost dezvoltate fr a se negocia un tarif ntre spital i CAS i fr infrastructur spitaliceasc adecvat. n timp, unele spitale au inclus servicii care puteau fi ndeplinite de asistena medical ambulatorie cu costuri mai mici (cum ar fi monitorizarea sarcinilor cu complicaii, avorturilor sau amigdalectomiilor).

Managementul unitarilor de furnizare a serviciilor medicale


85. Disciplinele de management ofer din abunden dovezi cu privire la modul n care managementul furnizrii de servicii sporete eficacitatea i eficiena i crete calitatea acestora. Exist dovezi ample la nivel internaional cu privire la modalitile n care rile selecteaz i utilizeaz managerii n vederea producerii de servicii de sntate. Deinerea direct i reglementarea acestor servicii de ctre guvern i da ctre proprietari privai reprezint n prezent cele dou extreme ale unui proces continuu, chiar dac unele categorii intermediare includ astzi corporatizarea semi-autonom i public.35 Autonomia n luarea deciziilor constituie probabil atributul esenial al conducerii spitalelor n zilele noastre.36 86. Activitatea spitalelor din Romnia este coordonat de manager, comitetul director , care include directorul medical, directorul financiar, directorul de ngrijiri medicale, consiliul deontologic i consiliul medical. Chiar dac legea de reforma in domeniul sntii stabilete c spitalele sunt instituii autonome, managerii spitalelor publice continu s fie numii pe criterii politice i dispun de foarte puin flexibilitate n ceea ce privete gestionarea resurselor spitalelor. De exemplu, numrul de paturi pe fiecare salon de spital trebuie s treac printr-un proces de aprobare de ctre MS care dureaz luni de zile . Fondurile primite de spital de la CAS, MS i administraia local sunt alocate n mod rigid, pe baza articolelor bugetare (cu alte cuvinte, stabilite clar pentru personal, medicamente sau hran, de exemplu), fapt pe care managerul nu poate s-l schimbe. De asemenea, numeroase spitale nu i-au permis s angajeze personal n ultimii ani chiar dac acestea se confruntau cu deficite grave de personal, n special n domenii precum: terapie intensiv, neonatologie, medicina de laborator, radiologie i farmacie. ncepnd din anul 2011, spitalelor nu li se permite s cheltuiasc mai mult de 70 % din bugetul alocat acestora de CAS pentru salarii. 87. Utilizarea instrumentelor manageriale este de asemenea limitat. Numai cteva spitale evalueaz gradul de satisfacie al pacienilor iar controlul calitii este aproape inexistent i se nregistreaz o standardizare foarte redus a procedurilor. n anul 2010, Ministerul Finanelor Publice a ncercat s impun utilizarea protocoalelor pentru managementul intern, ns foarte puine spitale au aplicat aceast legislaie. 88. Candidaii pentru posturile de manager de spital nu au nici o ans s beneficieze de instruirea de management recomandat,37 fapt care limiteaz capacitatea acestora de a-i ndeplini sarcinile n mod corect. Chiar dac evalurile de performan sunt prevzute de lege i n toate contractele de management ale tuturor spitalelor publice, nu s-a efectuat nici o
35 36

Preker & Harding (2003) i Lewis et al (2006) Saltman et al (forthcoming) 37 OMS(2006)

31

evaluare a performanei n ultimii trei ani, aspect care constituie un alt puternic factor demotivant pentru manageri de a-i perfeciona abilitile manageriale limitate. Drept urmare, acetia nu beneficiaz nici de stimulente pentru a mbunti practicile i structurile de management (cum ar fi monitorizarea, contractarea, negocierea i mbuntirea competenelor personalului), fapt care devine un cerc vicios.

2.5.

Aspecte relevante privind sistemele informatice

89. Este necesar mai mult ngrijire de sntate care pune accentul pe pacient n Romnia, cu metode mbuntite de marketing i clinice ca reacie la schimbrile semnificative n ceea ce privete preferinele sociale i ateptrile utilizatorilor.38 Pentru ca acest lucru s se ntmple, introducerea registrelor integrate ale pacienilor constituie o condiie obligatorie. Nu exist ndoieli cu privire la faptul c furnizarea modern de servicii necesit sisteme robuste de management al informaiei (pentru a ine evidena rezultatelor i a costurilor) care s le permit managerilor accesul la datele de performan ale instituiei i s le dea posibilitatea factorilor de decizie de a face conexiunea dintre informaiile referitoare la managementul unitii cu datele privind starea de sntate a populaiei.39 90. Romnia dispune de o infrastructur informatic de baz la toate nivelurile de servicii i colecteaz o gam larg de date n diferite formate software. Cu toate acestea, aceste programe nu sunt neaprat compatibile datorit absenei unui sistem unic de codificare. Aceast lips a standardizrii datelor face ca fragmentarea comunicrii i a sistemelor precum i obstacolele birocratice s nu constituie o raritate. De fapt, chiar dac se fac eforturi substaniale de colectare a datelor din sectorul sntii din Romnia, foarte puine dintre aceste informaii sunt folosite (de cele mai multe ori se folosesc pentru pli i doar ocazional pentru decizii manageriale i, mult mai rar, pentru procesul de elaborare a politicilor). Motivul principal este acela c nu exist repercusiuni pentru servicii de calitate (proast) (dup cum spune aforismul, ce conteaz se msoar. Avnd n vedere c nu se efectueaz o evaluare a rezultatelor serviciilor (cum ar fi procentul de reinternri, procentul afeciunilor de cancer depistate la o faz tardiv i numrul de amputaii de membre inferioare datorate diabetului), nevoia de informaii este nc privit de multe ori ca un lux, iar managerii nu urgenteaz mbuntirea modului de msurare a performantelor.

2.6.

Recomandri i concluzii

91. Eficientizarea programelor naionale de sntate. n momentul de fa, sistemul de sntate nu pune suficient accent pe prevenirea i detectarea timpurie a afeciunilor care au un impact major asupra sntii sau pe principalii factori care determin povara legat de boal. Datorit creterii permanente a incidenei i prevalenei cancerului, ritmului extrem de lent al progreselor n lupta mpotriva TBC i a costurilor ridicate implicate de tratamentul afeciunilor n stadii terminale, guvernul poate pune un accent puternic pe aspectele privind
38 39

Walston & Kimberley (1997) i Coulter & Jenkinson (2005) Shortell & Kaluzny (2006)

32

sntatea n toate politicile acestuia i adopta campanii i servicii eficiente pentru populaie, susinute de programe de testare i programe preventive generale pentru cele mai relevante boli i factori de risc, cum ar fi consumul de tutun i alcool. Creterea procentului n mecanismul de plat al medicilor de familie de la 70% - contribuia pentru capitaie i 30% tarif pentru servicii, la 50:50 nu va crete gradul de motivare al acestora pentru oferirea mai multor servicii preventive. De asemenea, exist prea multe suprapuneri i fragmentri n cadrul programelor existente destinate combaterii afeciunilor cu efecte grave. Indiferent de alte considerente, finanarea acestora ar putea fi canalizat prin intermediul ageniei care colecteaz cel mai bine resursele regulate ale CAS n calitate de pli specifice pentru instituiile furnizoare de servicii. 92. Creterea treptat dar substanial a bugetului pentru asistenta medicala primara (AMP) . Creterea bugetului pentru AMP de la 5% n prezent, la minim 10 - 12% din totalul cheltuielilor de sntate n mai puin de cinci ani ar constitui baza financiar i profesional pentru medicii de familie, pentru ca acetia s-i mbunteasc profilul i prestigiul. Medicii de familie ar trebui implicai n furnizarea serviciilor medicale preventive (cum ar fi detectarea timpurie a cancerului, diabetului i TBC-ului i combaterea consumului de tutun i a altor factori de risc) i, n cadrul ngrijirii acordate persoanelor vrstnice, mai ales n zonele defavorizate, n spitale mici care au fost transformate special n acest scop. AMP trebuie utilizat ca element esenial n cadrul unui pachet de baz care va reduce inechitatea legat de accesul la ngrijire de sntate. Acesta nu ar trebui definit ca o list pozitiv de afeciuni acoperite ci mai degrab ca o modalitate de a reduce decalajul dintre drepturile formale (ceea ce prevede cadrul de reglementare) i acoperirea efectiv (accesarea i utilizarea serviciilor de baz), depind astfel barierele economice, culturale i geografice care mpiedic muli oameni s aib acces la ngrijire de sntate efectiv. Vor fi de asemenea necesare fonduri pentru instruirea medicilor de familie, achiziionarea de echipament i angajarea de personal (cum ar fi secretare i asisteni sociali). 93. Raionalizarea capacitii spitalelor. Dincolo de nchiderea spitalelor, raionalizarea capacitii nseamn delimitarea modelelor de calitate, a ngrijirii medicale secundare i teriare accesibile i definirea reelelor, inclusiv a trimiterilor i retrimiterilor. De asemenea, trebuie dezvoltate servicii ambulatorii cu nalt precizie de diagnosticare i tratament pentru afeciunile majoritare, servicii specializate cu costuri sczute, ca reacie la dificultile demografice, tehnologice i economice. De la bun nceput, este necesar o difereniere ntre spitalele de adevrata ngrijire de sntate teriar i formularea unuia sau mai multor modele de restructurare a spitalelor care s incorporeze cele mai bune experiene internaionale pentru optimizarea indicatorilor majori de performan. Crearea reelelor funcionale i/sau integrarea spitalelor i centre specializate (probabil chiar includerea asistenei medicale primare) va aduce economii pe scar larg i va crete asistena acordat publicului. Acest lucru va permite inovarea structurilor i funcionalitilor, precum i a arhitecturii unitarilor medicale.40 Aceasta ar putea fi cel mai bine susinut de acoperirea larg a serviciilor de urgen i ar trebui s aib n vedere descentralizarea proprietii asupra produciei de servicii prin repartizarea acesteia primriilor i sectorului privat.
40

Rechel et al (2009)

33

94. Profesionalizarea managementului unitarilor de servicii. Acordarea de autoritate managerilor n procesul de adoptare a deciziilor reprezint o corelare indispensabil cu furnizarea eficienta de servicii de sntate. Managerii unitarilor au nevoie de mai mult flexibilitate pentru gestionarea resurselor dect le este permis n prezent. De exemplu, bugetul CAS nu ar trebui alocat pe baz de articole bugetare (care acoper, de exemplu, salariile i medicamentele), numrul de paturi ar trebui aprobat numai de autoritatea local, n calitate de proprietar, fr a fi nevoie de aprobarea MS, personalul nu ar trebui considerat ca fcnd parte din categoria personalului public iar salariile ar trebui negociate individual, fr restricii impuse la angajare. Ar trebui ncurajat activitatea de colaborare, pentru a garanta c medicii i instituiile fac schimburi de informaii n mod activ, incluznd utilizarea definiiilor i standardelor comune, cu feedback sistematic. Ar trebui dezvoltate msuri de prevenire i remediere a erorilor i ar trebui folosit experiena dobndit din astfel de erori la regndirea oricror aspecte ale sistemului care nu funcioneaz bine i la eliminarea oricror obstacole din calea produciei. Meninerea de sisteme informatice de date actualizate i exacte va constitui un factor determinant pentru mbuntirea procesului decizional. De asemenea, trebuie stabilite scheme corespunztoare de instruire a personalului i de msurare a performanei. 95. Instituionalizarea evalurilor de performan cu accent pe calitate. Calitatea i sigurana furnizorilor de ngrijiri de sntate reprezint o prioritate major n Romnia. Aceasta ar putea ncepe cu licenierea profesionitilor din domeniul medical i continua prin dezvoltarea schemelor de acreditare i certificare, cum ar fi managementul total al calitii (MTC) dac e necesar. Un proces binecunoscut pentru identificarea mbuntirilor necesare n domeniul clinic i cel non-clinic (pornind de la re-elaborarea procesului i managementul clinic, triajul din asistenta medical de urgen i organizarea blocurilor operatorii i pn la programrile pacienilor)este reprezentat de urmrirea traiectoriilor pacienilor. Acest proces ar fi cel mai bine s fie adoptat fr ntrziere pentru pacieni cu anumite patologii sau afeciuni (de exemplu, graviditate, diabet i cancer) i utilizarea de ctre acetia a principalelor servicii suport, cum ar fi cele de diagnostic, radiologice i de laborator. n paralel, CNAS ar putea recurge la contractarea selectiv cu cele mai bune spitale n loc de a ncheia acorduri cu practic toate cele 500 de spitale. Guvernul ar putea garanta faptul c furnizorii de servicii din sectorul privat funcioneaz pe baza unui set clar de reglementri privind tarifele, fr a exista riscul segmentrii n mod preferenial. Furnizorilor privai de servicii ar trebui s li se acorde o anumit flexibilitate n cadrul acestor reglementri i ar trebui invitai n mod deschis s participe.

Referine
Banta H.D, 1990, Viitoarea tehnologie de ngrijire de sntate i spitalul, Politica privind sntatea, 14 (1), 61-73 Coulter A i Jenkinson C, 2005, Perspectiva pacienilor europeni asupra receptivitii sistemului de sntate i a furnizorilor de servicii de ngrijire de sntate, Jurnalul European de sntate public 2005 15(4):355-360.

34

Dubos R, 1959, Mirajul sntii: Utopii, progrese i schimbri biologice. New York: Harper & Row Duran A i Kutzin J, 2010, Finanarea programelor i serviciilor de sntate public: e timpul s ne uitm n cutia neagr, n Kutzin J, Cashin C i Jakab M, 2010, Implementarea reformei finanrii sntii; experiene de la statele n tranziie, OMS n numele Observatorului European asupra sistemului i politicilor de sntate, 247-269. Edwards N iMcKee M, 2002, Rolul viitor al spitalului British Medical Journal vol. 331 Edwards N, 2008, Reconfigurarea spitalelor,prezentare fcut n timpul colii de var de la Veneia, Observatorul European asupra sistemului i politicilor de sntate, Bruxelles Fries JF, 1983, Reducerea morbiditii. Milbank Mem Fund Q Health Soc; 61:397-419 Haggerty JL et al., 2003, Continuitatea ngrijirii medicale: analiz multidisciplinar. BMJ. 22 noiembrie 2003; 327(7425): 12191221 Heath D, 2005, Tratamentul la domiciliu al tulburrilor mentale acute: o alternativ la spitalizare, Taylor & Francis Group, New York: Routledge
http://www.cancercare.on.ca/ocs/clinicalprogs/oncnursing/

consulted 24 Dec. 2010

Imison C, Naylor C, Maybin J, 2008, Sub un singur acoperi. Vor furniza policlinicile ngrijire de sntate integrat? Londra: The Kings Fund, Kantar Sntate, 2010, Accesul pe piaa oncologic - Europa, Spania, decembrie; Paris, 2830 Lewis R, Alvarez-Rosete A i Mays N, 2006, Reglementarea ngrijirii medicale o perspectiv internaional asupra dificultilor cu care se confrunt NHS din Anglia; Londra: Kings Fund. www.kingsfund.org.uk/publications/kings_fund_publications/under_one_roof.html Liu, X i S ODougherty. 2004, Achiziionarea cu prioritate a serviciilor de sntate public, SNP Document pentru discuii, Proiectul privind Alocarea Resurselor i Achiziiile al Bncii Mondiale, Washington, DC: Banca Mondial. Maybin J, 2007, Reconfigurarea serviciilor spitaliceti din Anglia, Londra The Kings Fund, paginile 1-2 http://www.kingsfund.org.uk/publications/briefings/the_2.html. Mardarescu M. Epidemiologia infeciei cu virusul HIV n Romnia, Romnia ncotro?, Cel de al V-lea Congres Naional pe tema Infecia cu Virusul HIV McKee M i Healy J, 2002, Spitalele ntr-o Europ n schimbare, Open University Press: 314 McKee M, Nolte E, 2004, ngrijirea medical salveaz viei? Mortalitatea posibil de evitat revizuit Nuffield Trust McKeown T, Lowe CR. 1966, Creterea modern a populaiei , Oxford: Blackwell

35

Nolte E, Bain C, et al., 2006, "Afeciunile cronice n calitate de condiii de trasare n msurarea comparativ internaional a sistemelor de sntate: exemplul diabetului." Tratarea diabetului 29:1007-1011 OCDE Sntate Data 2007, OCDE Pars, Asociaia Internaional de Chirurgie Ambulatorie, datele referitoare la sntate ale OCDE 2008, Paris Preker AS, i Harding A, 2003, Inovaii n furnizarea serviciilor de sntate: Corporatizarea spitalelor publice, Washington DC: Banca Mondial. Preston S, 1980, "Cauzele i consecinele reducerii mortalitii n rile mai puin dezvoltate n secolul XX," in Richard A. Easterlin, ed., Populaia i economia schimbrii n rile n curs de dezvoltare, Chicago: University of Chicago Press Rechel B, Wright S, Edwards N, Dowdeswell M i McKee M, 2009, Investiii n spitalele viitorului, Observatorul European asupra sistemului i politicilor de sntate, Bruxelles Saltman R, Duran A i Dubois H, n curs de publicare, Restructurarea administrrii spitalelor n Europa, modele n curs de apariie i dificulti, Observatorul European asupra sistemului de sntate, Bruxelles Schell CO, Reilly M, Rosling H, Peterson S i Ekstrm AM, 2007, Factorii socio-economici care determin mortalitatea infantil: Studiu mondial asupra 152 de ri cu venituri mici, medii i mari Scand J, Sntate public, mai 2007 35: 288-297 Shortell S & Kaluzny A, 2006, Administrarea ngrijirii medicale: organizare, design i comportament, p. 10 Starfield B, 1992, Comparaii transnaionale privind asistena medical primar, n: Asistena medical primar. Concept, evaluare i politici. Oxford University Press, New York, p. 219 Taheri PA &Butz DA, 2005, ngrijirea medical ca industrie cu costuri fixe: implicaii pentru furnizare. Surg Innov. 2005; 12: 365-37 Walston S, Kimberley J, 1997, Reproiectarea spitalelor; experiene i analiz pe teren, Administrarea spitalelor i a serviciilor de sntate, 42: 143-163 Organizaia Mondial a Sntii, 2006, Muncim mpreun pentru sntate, Raportul privind sntatea mondial, Organizaia Mondial a Sntii, Geneva Organizaia Mondial a Sntii, 2010, Raportul statistic privind sntatea mondial 2010, OMS, Geneva.
eu-cancer.iarc.fr www.ms.ro

Observatorul European privind cancerul

- Ministerul Sntii Rapoartele anuale privind programele naionale de sntate public Casa Naional de Asigurri de Sntate Rapoartele anuale de activitate pentru anii 2007-2009
www.CNAS.ro www.TBCnews.ro www.fondulglobal.ro

36

www.worldbank.org www.sar.org

Indicatorii de sntate

Societatea Academic din Romnia Breviar politic nr. 52 Sistemul de sntate, lucrare n curs de elaborare dec. 2010

37

3. FINANARE
3.1. Tendine generale n finanare

96. Finanarea este o alt funcie esenial a sistemelor de sntate. Dup cum statele membre ale UE stabileau n 2008 (n Carta de la Tallinn)41: (i) nu exist o abordare unic optim cu privire la finanarea sectorului de sntate; (ii) mecanismele financiare ar trebui s redistribuie resursele pentru a satisface nevoile sistemului de sntate, s reduc barierele financiare i s asigure o protecie mpotriva riscului financiar de a utiliza serviciile de asisten medical n cadrul pachetului financiar disponibil; (iii) mecanismele financiare ar trebui s ofere stimulente pentru organizarea i furnizarea eficient a serviciilor de sntate; iar (iv) alocarea general a resurselor ar trebui s ating un echilibru adecvat ntre asistena medical, prevenirea bolilor i promovarea sntii cu scopul de rspunde nevoilor actuale i viitoare ale sistemului de sntate. 97. De-a lungul timpului, Romnia a alocat un procent mai mic din venitul su naional ctre sistemul de sntate n comparaie cu celelalte ri. Cifre recente din 2008 arat c sistemului de sntate i sunt alocate 4,8 procente din produsul intern brut (PIB), n timp ce media european este de aproximativ 9,2 procente din PIB. Cota alocat sistemului de sntate n PIB a crescut pn n anul 2005 cnd a atins 5,2 procente din PIB, ns ulterior a nceput s se reduc. Contribuia public pentru cheltuielile necesare ngrijirilor de sntate a fost, de asemenea, majorat de la 2,9 procente la 3,8 procente din PIB. 42 Prin urmare, dintre toate rile care au aderat la UE, Romnia atribuie sistemului de sntate cea mai mic cot din venitul su naional. Tabelul 3.1 de mai jos arat n mod clar c nivelul maxim al cheltuielilor pentru sntate i cel al cheltuielilor ajustate pe cap de locuitor sunt ambele mult inferioare celor ale rilor vecine i ale celorlalte ri din UE.
Tabel 3.1: Cheltuieli privind Sntatea n procent de % din PIB-2008 ara % PIB $ PPP(*) Romania 4.8 686 Estonia 6.1 1263 Polonia 7.0 1213 Republica Ceh 7.1 1781 Ungaria 7.3 1437 Letonia 7.5 1286 Slovacia 7.8 1738 Media tuturor rilor din 9.2 3075 UE
Surs: WHO Sntate pentru toate Bazele de Date, 2008 Nota: * PPP este paritatea puterii de cumprare, n dolari americani

41

Carta de la Talin: Sistemele de sntate pentru sntate i bunstare, http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0008/88613/E91438.pdf e 42 Doctor, Elizabeth, 2009. Sectorul Bncii Naionale ofer asisten n cadrul crizei din rile din estul Europei. Nota informativ ECA.

38

98. Un factor ce trebuie luat n considerare cu privire la finanarea global a sistemului este reprezentat de dimensiunea att a ncasrilor fiscale din impozite ct i a veniturilor naionale. n aceast privin, nivelul veniturilor bugetului consolidat din Romnia este mult mai sczut dect media rilor din UE. ntre anii 2006 i 2009, media veniturilor consolidate a fost de 32,6 procente din PIB n Romnia n timp ce media UE-27 a fost de 44,5 procente. Acest lucru este agravat i de faptul c procentul din suma total a cheltuielilor statului alocat sectorului de sntate este, de asemenea, sczut (10,3 procente din totalul cheltuielilor publice ncepnd cu anul 2008) n comparaie cu media UE de 15 procente din cheltuielile guvernamentale. Aceasta este cea mai sczut cot din cheltuielile publice din orice ar din UE. Cu toate acestea, dup cum arat Figura 1, nu exist o discrepan foarte mare ntre cota relativ din PIB cheltuit pentru sistemul de ngrijiri de sntate finanat din bani publici din Romnia i cota alocat sntii de rile cu venituri similare.
Figura 3.1: Studiu Comparativ cu privire la Cheltuielile publice pentru Sntate
6.0 Suedia Israel Serbia 5.0 Belarus Croatia Polonii Slovakia Ungaria Grecia Portugal Slovenia Frana Danemarca R = 0.50 Norvegia
2

Finlanda Austria Belgium Netherlands Italy Germany Marea Britanie Spain

Total gov't spending as % GDP

Czech Rep Cyprus

4.0 Moldova

Bulgaria Bosnia-Herz Turkey Ukraine

Rusia Letonia Estonia FYR Macedonia Azerbaijan Romnia Lituania 3.0 Uzbekistan Albania Kazahstan Tajikistan Kyrgyzstan Armenia 2.0 Georgia Turkmenistan

Elveia

Irlanda

1.0

0 0 5,000 10,000 15,000 20,000 25,000 30,000 35,000 40,000

GDP per capita, Int $

Sursa Kutzin J, WHO/EEU Conferina Sistemul de Sntate, Copenhaga, 2007

99. Romnia se bazeaz pe un sistem de asigurri de sntate pentru a finana cea mai mare parte a serviciilor sale de ngrijiri de sntate . Acest sistem, implementat n 1998, a fost benefic deoarece a crescut suma cheltuielilor publice disponibil pentru acest sector. Aproximativ 78 de procente din totalul cheltuielilor publice pentru sntate sunt asigurate de Casa Naional de Asigurri de Sntate (CNAS), n timp ce doar 22 de procente din totalul cheltuielilor provin din alte surse. Aproape o jumtate din cheltuielile CNAS au fost alocate asistenei medicale din spitale, pentru medicamente i consumabile medicale ce au reprezentat cea de-a doua mare cheltuial (aproximativ o treime din total i care se afl n 39

cretere), n timp ce serviciile de asisten medical primar au atins numai 6,9 procente din cheltuielile CNAS. n timp ce aproximativ ntreaga populaie ce numr 21,5 milioane de persoane are dreptul la beneficii, pn n 2010 numai un sfert a pltit contribuii directe. Acest lucru va crete cu aproximativ 3,5 milioane odat cu implementarea iminent a noii legi privind coplile, care va lrgi sectorul contribuabililor prin includerea tuturor pensionarilor cu venituri de peste 700 Ron pe lun. 100. Cota global a contribuiei la asigurri, lund n calcul att angajatorii, ct i angajaii, este n prezent de 10,7 procente din salariul unui contribuabil. Ea a fost redus de la 12 procente n 2008. n comparaie cu standardele europene, acest procentaj este relativ sczut, ns nu cel mai sczut. De exemplu, n Germania, rata este de 14,9 procente, n Ungaria i Slovenia este de 14 procente iar n Republica Ceh de 13,5 procente. Sistemul asigurrilor de sntate se bazeaz pe colectarea deducerilor de pe tatul de plat att de la angajatori, ct i de la angajai. Persoanele care desfoar activiti independente i orice alt cetean se pot nregistra n sistem pltind contribuii voluntare. Acestea sunt stabilite la aceeai cot ca i contribuiile pentru angajai efectuate de persoanele angajate n mod oficial. Pn de curnd, exista un numr de alte sisteme paralele de colectare i furnizare (de exemplu, pentru angajaii din structurile militare i din sectorul transporturilor). Astzi, toate acestea au fost consolidate astfel nct toate contribuiile oficiale s fie colectate n numele CNAS de ctre Agenia Naional de Administrare Fiscal (ANAF). Aceste sume de bani sunt ulterior transferate ctre CNAS pentru a fi distribuite ctre programele sale. Pn n 2003, filialele locale ale CNAS i-au asumat aceast sarcin i aveau posibilitatea de a urmri sursa fondurilor i de a verifica exact care persoane i-au pltit contribuiile. Aa au decurs lucrurile pn cnd un nou mecanism automat a fost implementat n februarie 2011. Noul sistem permite sectorului sntii s obin informaii despre contribuii n mod independent de la ANAF. 101. O persoan care nu este obligat prin regimul ei de angajare s plteasc contribuii ctre CNAS poate alege s nu plteasc nici o contribuie i s-i asume riscul de a se asigura pe cont propriu. n prezent, exist un numr de 10,7 milioane de persoane care sunt fie scutite de la plata contribuiilor, fie aleg s nu le plteasc. Dac astfel de persoane nu fac parte din grupul de persoane scutite de la plat n mod oficial (ale cror toate celelalte contribuii sunt efectiv subvenionate), se pot confrunta cu costuri neateptate i imprevizibile n momentul n care se mbolnvesc. Sistemul CNAS permite n prezent ca orice persoan neasigurat s se nregistreze sau s se re-nregistreze n sistem prin plata contribuiilor pentru ultimele ase luni. ntr-adevr acest lucru se traduce printr-o plat singular ce reprezint 31,2 la sut din salariul pe o lun. Aceast politic, care este, n mod evident, n beneficiul individului, poate determina cteva grupuri de persoane mai ales tinerii cu activiti independente care au, cel mai puin probabil, nevoie de servicii de asisten medical de a face o alegere raional i de a-i asuma riscul de a nu plti n mod regulat contribuiile i de a-i plti tratamentul medical dac i cnd vor avea nevoie. n acest caz, apare un conflict ntre aspecte legate de hazardul moral i solidaritate. 102. n 2010, dreptul de proprietate asupra majoritii spitalelor a fost transferat consiliilor locale. Spitalele sunt rambursate prin CNAS i Ministerul Sntii pentru aproximativ 95 la 40

sut din costurile acestora de operare, iar consiliile locale sunt obligate s acopere 3 pn la 5 procente din costurile de funcionare ale spitalelor ce se afl n jurisdiciile lor. Unele consilii locale contribuie cu pn la 20 procente. 103. Ministerul Sntii finaneaz, iar n unele cazuri co-finaneaz mpreun cu CNAS, un numr de programe naionale. Acestea sunt pltite direct de la bugetul de stat prin intermediul CNAS. n plus, Ministerul deine dreptul de proprietate asupra a 63 de uniti medicale i rspunde pentru costurile de funcionare ale acestor uniti, dup cum s-a menionat mai sus la seciunea 2.4. Acesta finaneaz n mod direct echipamente medicale, medici rezideni i toate costurile necesare ntreinerii unui numr de uniti de urgen. 104. Lundu-le n considerare mpreun, finanarea de la stat i cea public a sistemului de sntate constituie aproximativ 82 la sut din totalul cheltuielilor raportate n sectorul ngrijirilor de sntate. Cheltuielile private definite n acest scop ca orice form oficial de co-plat, cheltuieli neprevzute pentru ngrijire i tratamente i tratamente auto-finanate cu fonduri private contribuie la cele 18 procente rmase. n acest context, Romnia are o cot sczut a cheltuielilor din fonduri private n sectorul sntii. Conform informaiilor privind tendinele raportate de WHO-HFADB, contribuiile private au crescut la sfritul anilor 1990 i au atins un maxim de 37,9 la sut din totalul cheltuielilor privind sntatea. Ulterior, acest procent s-a diminuat, mai mult sau mai puin linear, n fiecare an, pn cnd a atins nivelul din prezent de 18 procente. Pentru comparaii cu alte ri selectate, vezi Tabelul 3.2.
Tabel 3.2: Surse ale Cheltuielilor din Sntate, 2008 ara Public Privat Romania 82 18 Bulgaria 58 41 Lituania 73 27 Polonia 72 28 Estonia 73 27 Ungaria 71 29 Slovacia 72 28 Media 71.6 28.4
Sursa: Eurostat 2010

105. Acest lucru sugereaz c Romnia se afl mult sub nivelul celorlalte ri comparabile n ceea ce privete cota veniturilor colectate din surse private. Media UE din 2008 a fost de 26 procente. Valoarea i, pe termen foarte scurt, ponderea contribuiilor publice (vezi discuia de mai jos cu privire la co-pli care este posibil de a contracara aceast schimbare) se vor majora. Aceste lucru vine ca urmare a hotrrii recente de a-i include n categoria contribuabililor pe pensionarii ai cror pensii depesc 740 RON pe lun, acetia fiind anterior scutii la o astfel de plat. Estimrile iniiale de la CNAS sugereaz c o astfel de schimbare ar putea crete veniturile cu 1,2 miliarde RON. 106. Va exist o cretere a sumelor i n paralel o cretere a ponderii cheltuielilor private n urma implementrii legii de curnd adoptate privind co-plile. Co-plile exist n multe sisteme de sntate i au fost introduse n mod treptat n anii din urm n cteva ri aflate n tranziie, de exemplu, n Estonia (2002), Croaia (2005), Ungaria (2007), i Republica Ceh 41

(2008). Valoarea real monetar a co-plii va fi stabilit printr-un contract-cadru (cadrul legal pentru contractele ncheiate ntre Casa de Asigurri de Sntate i furnizorii de asisten medical). Urmtorul contract-cadru va fi implementat la data de 1 aprilie 2011. n general, co-plile au n mare parte, dou obiective politice. Primul obiectiv este de a crete veniturile, iar cel de-al doilea de a structura i consolida stimulentele astfel nct pacienii s caute ngrijire n cele mai bune condiii. n aceste noi propuneri, ambele obiective au fost luate n considerare. Vizitele la doctorii de familie, la specialitii din ambulatoriu i la spitale se vor efectua contra cost. Apelurile la ambulan care nu presupun un caz urgent vor fi, de asemenea, taxate. 107. Cu toate c aceste taxe nu au fost nc n mod oficial aprobate (ncepnd cu februarie 2011), valorile acestora vor fi, foarte probabil, stabilite la 5 RON pentru fiecare vizit la medicul de familie, 10 RON pentru fiecare ngrijire ambulatorie i 50 RON pentru fiecare internare n spital. Co-plile propuse pentru testele de diagnosticare i imagistic sunt cuprinse ntre 1 RON pentru o patologie simpl i 150 RON pentru o angiogram. Exist un grup mare de persoane vulnerabile din punct de vedere social i alte persoane care vor fi scutite de la aceste pli. n total, aceste scutiri vor acoperi aproximativ 40 de procente din populaie, incluznd femeile nsrcinate, copii, studenii, pensionarii cu venituri lunare mai mici de 740 RON i omerii. n plus, persoanele fizice cu drepturi n baza anumitor legi vor fi, de asemenea, scutite, astfel cum va fi orice persoan tratat n cadrul programelor naionale de tratament. Va exista un plafon anual de 600 RON pentru toate persoanele, n sensul c aceasta este suma maxim pe care o pot plti pe parcursul unui an. Nu s-a publicat nici o evaluare a impactului valorii fondurilor pe care aceast nou lege le va genera. 108. Plile informale reprezint o problem binecunoscut n cadrul sectorului de sntate. Un studiu al Bncii Mondiale (Banca Mondial, 2005) a estimat c plile informale din Romnia n anul 2004 s-au ridicat la peste 300 milioane EURO sau 41 la sut din toate plile n numerar. Plile informale sunt mai frecvente n cazul prestrii de servicii medicale ctre pacienii spitalizai, unii medici primari primind de cteva ori salariul mediu pe economie, n timp ce ali doctori nu primesc nici o plat neoficial. n 2008, informaii cuprinse ntr-un studiu asupra bugetului familial au evideniat faptul c, n timp ce 63 la sut din populaia srac i 88 la sut din populaia bogat au pltit din buzunar pentru asisten medical, pli informale (cu alte cuvinte, pli efectuate fr nregistrare n ncasri sau conturi oficiale) au fost efectuate de 57,4 la sut din ntreaga populaie. Mult mai ngrijortor este faptul c procentul populaiei care a raportat efectuarea unor astfel de pli a crescut de la 30,5 procente n 2001 (Societatea Academic Romn, Raport Nr. 32, 2010). Aceast problem este recunoscut de Ministerul Sntii i este dezbtut n mod deschis n diverse documente precum materialul recent cu privire la raionalizarea spitalelor.

3.2.

Management Financiar

109. Pn de curnd, au existat trei mari societii de asigurri de sntate Casa Naional de Asigurri de Sntate (CNAS) (la nivel naional i judeean), Casa Asigurrilor 42

de Sntate, a Aprrii, Ordinii Publice, Siguranei Naionale i Autoritii Judectoreti (CASAOPSNAJ), i Casa Asigurrilor de Sntate a Ministerului Transportului, Construciilor i Turismului (CASMTCS) (la nivel judeean). Fiecare dintre ele avea datoria de a colecta sumele de bani ce le erau datorate, ns Ministerul Sntii a efectuat toate demersurile pentru a unifica procesele de colectare. Aceasta schimbare este binevenit ntruct permite CNAS s implementeze i s aplice reguli ce sunt transparente, sustenabile financiar i echitabile din punctul de vedere al asigurrii accesului la servicii medicale pentru toi contribuabilii. Cu toate acestea, pare a fi o nevoie pentru o consisten mai ridicat i o convergen real ntre structura executivului politic Ministerul Sntii i organismul public principal care finaneaz sectorul sntii CNAS. Ministerul Sntii va stabili, pe bun dreptate, politicile i programele naionale, ns trebuie s in cont de impactul acestora asupra finanelor sistemului i asupra sustenabilitii financiare a CNAS. 110. Ciclul oficial de planificare bugetar ncepe n luna mai n fiecare an. Toate instituiile publice transmit propunerile la Ministerul Finanelor Publice. Dup aceast etap, se realizeaz bugetul Ministerului Sntii, incluznd costurile sale de operare i finanarea programelor speciale i a cheltuielilor operaionale a unitilor care nc se afl sub controlul acestuia. CNAS depune un buget estimat att pentru veniturile, ct i pentru cheltuielile sale. n general, aceste bugete au la baz modele tradiionale de cheltuieli. n urma discuiilor cu Ministerul, guvernul decide n cele din urm i stabilete bugetul instituiei, care ulterior va fi introdus ntr-o lege anual adoptat de Parlament. Exist o procedur suplimentar care permite modificri (de obicei, completri) ale bugetului printr-o ordonan suplimentar. 111. Legea cuprinde o anex detaliat cu linii bugetare specifice pentru fiecare instituie. Acestea sunt considerate ca reprezentnd limitele absolute i sunt inviolabile. Ele nu pot fi nclcate i nici banii nu pot fi transferai de la o linie bugetar la alta. n acordurile privind contractele-cadru exist penaliti clare i aspre pentru persoanele care nu i ndeplinesc obligaiile financiare. n esen, acest lucru este pentru a nu depi , n orice perioad fiscal, bugetul alocat. Cheltuielile efectuate de unitile medicale i de spitale sunt monitorizate prin depunerea unor rapoarte lunare, trimestriale i anuale att la CNAS, ct i la Ministerul Sntii. S-ar prea c reglementarea oficial a bugetului mpreun cu impunerea de plafoane pentru furnizori (urmeaz a se discuta n seciunea 4 de mai jos) are drept rezultat un set fals profituri din monitorizare. De fapt, managerii din sistem raporteaz activitile i cheltuielile pe care le efectueaz pn n limita plafonului pentru fiecare activitate, ns nu raporteaz, n perioada corespunztoare, orice activiti sau cheltuielile realizate peste limita acestui plafon. n schimb, ei le raporteaz n perioadele ulterioare. Prin urmare, sistemul pare s adere la limitele bneti impuse n timp ce adevratul nivel al cheltuielilor, dup cum a fost msurat de metodologiile convenionale de contabilitate de angajamente, este ignorat. 112. Exist trei grupuri de decizii care au condus la raportarea distorsionat a poziiei financiare reale: a. Regulile de baz privind managementul bugetelor nseamn c plafoanele financiare pe articolele bugetare funcioneaz nu numai asupra liniilor bugetare individuale, ci i asupra perioadelor contabile individuale, de obicei luni calendaristice. Aceast lips 43

de flexibilitate n cadrul anului financiar, incapacitatea de a transfera bani de la o linie la alta, penalitile draconice pentru depirea bugetelor au avut drept rezultat raportri false pe scar larg. Managerii nu raporteaz nici o cheltuial efectuat n plus fa de buget, astfel nct Ministerul Sntii nu cunoate astfel de probleme. n schimb, dei Ministerul Sntii, din experien, tie c ar putea exista astfel de probleme, raporteaz cifrele pe care le primete de la managerii unitarilor de asisten medical i ignor, astfel, problema. Situaia este agravat i de existena indicatorilor de volum, cum ar fi ratele minime de ocupare a paturilor. b. Adugarea periodic de noi programe naionale, de multe ori fr o finanare suplimentar suficient, va conduce, n mod evident, la cheltuieli n exces din partea furnizorilor i ulterior din partea CNAS. Introducerea unor medicamente noi pe lista celor deja aprobate contribuie i mai mult la aceast presiune. c. Ali factori care agraveaz situaia includ aciuni oportuniste din partea guvernului de a face sistemul mult mai accesibil pentru populaia asigurat, prin reducerea ratelor de contribuie, majorarea salariilor n sectorul sntii care depesc creterile salariale din economie, n ansamblu, i introducerile ad hoc pe lista medicamentelor i serviciilor rambursabile, n general fr nici o evaluare a impactului posibil asupra veniturilor CNAS sau pentru orice mecanisme financiare compensatorii. 113. Aceste aspecte diverse s-au cumulat i s-au manifestat n mod clar n ncercrile recente ale guvernului de a recunoate i rezolva problema datoriilor acumulate n sistem. ntre anii 2005 i 2008, veniturile din sectorul public de sntate au crescut o rat medie anual nominal de 23 de procente, n comparaie cu o cretere de 21 de procente n totalul veniturilor publice. Nevoile de finanare ale sectorului de sntate au crescut ntr-un ritm i mai accelerat dect creterile sumelor de bani disponibile pentru acesta. Acest lucru a fost cauzat de multe dintre aspectele care au fost discutate mai sus, ns a fost n mod semnificativ agravat de creterea numrului i eliminarea plafoanelor pentru medicamentele compensat e. Conform Societii Academice Romne, acest fapt a determinat CNAS s ntrzie plile ctre furnizorii de medicamente i alte produse i s acumuleze datorii. Analiza efectuat de Societatea Academic Romn a demonstrat c CNAS a trecut de la un mic ex cedent n 2006 i 2007 la deficite n cretere n 2008 i 2009. O parte a deficitului a trebuit s fie acoperit din rezervele deinute de CNAS, acesta fiind i unul dintre motivele pentru pstrarea unor astfel de rezerve. Cu toate acestea, rezervele nu au fost suficiente pentru a acoperi ntregul deficit. La jumtatea anului 2010, CNAS a acumulat datorii de 4,6 miliarde RON din care 1,1 miliarde RON sunt estimate a fi restane. Cea mai mare parte a datoriilor a fost ctre furnizorii de medicamente. 114. O modificare a bugetului naional n august 2010 a pus la dispoziia CNAS suma de 2,96 miliarde RON. Din aceast sum, 1 miliard RON a fost necesar pentru compensarea unei reduceri a veniturilor, n principal, un rezultat al cotelor de contribuie reduse, ns i o reflectare a nivelului n cretere a omajului din economie la momentul respectiv. Suma rmas de 1,9 miliarde RON a fost pstrat pentru achitarea arieratelor fa de spitale i furnizorii de medicamente compensate. Cu toate acestea, dup plata a 1,9 miliarde RON, 44

valoarea absolut a restanelor a sczut cu numai 600 milioane Ron, iar datoriile s-au diminuat numai cu 740 milioane RON. Explicaia oferit de comentatorii i de managerii din domeniu este aceea c furnizorii de servicii i mai ales furnizorii de medicamente spitalele i farmaciile au vndut produse i servicii, ns nu au prezentat facturi la casele judeene de asigurare pentru c ar fi depit plafoanele anuale permise de bugete. Facturile par s se fi acumulat literalmente n sistemele de eviden contabil a spitalelor i farmaciilor ateptnd s primeasc fonduri suficiente pentru a le plti. Aceast tendin este evideniat n Figura 3.2.
Figura 3.2: Poziia Financiar a CNAS, Execuia Bugetar 2005-2009

Sursa: Societatea Academic Romn (2010)

115. n anii din urm s-a nregistrat o cretere semnificativ i real a resurselor disponibile pentru sectorul de sntate. Acestea au depit rata creterii din sectorul public general. Cu toate acestea, n prezent se afl ntr-o poziie de constrngere financiar i, ntr-adevr cu un risc real ca cheltuielile s continue s depeasc veniturile i alocrile bugetare. n mod clar, exist mai multe motive pentru acest fapt. Cheltuielile crescute efective i datoriile acumulate nu sunt recunoscute, dei toate prile-cheie implicate cunosc existena acestora. Acest lucru a fost agravat de o politic nefondata i iniiative politice cu scopul de a lrgi gama serviciilor, mai ales la medicamente i de a reduce cotele de contribuie i creterea nivelului salariilor de baz. 116. O poziie realist i sustenabila trebuie s fie aprobat de toate prile implicate. Toate cheltuielile i datoriile acumulate trebuie nregistrate i trebuie luate msuri pentru a le menine n limitele bugetului. Permiterea unui grad de flexibilitate n transferul banilor ntre liniile bugetare i n perioadele contabile, meninnd n acelai timp un nivel global de control, ar putea fi de folos n aceast privin. O mai mare flexibilitate n alocarea banilor pentru fiecare linie bugetara i eliminarea activitilor normate necorespunztor i cerinelor legate de volum trebuie, de asemenea, s fie considerate ca fiind chestiuni urgente. 45

117. Principalele activiti ale Ministerului Sntii (MS) cu privire la execuia bugetul ui includ: (i) planificare financiar i alocarea de fonduri pe parcursul anului; (ii) procesarea plilor; (iii) nregistrare contabil i raportare; (iv) control financiar intern; i (v) audit intern. 118. Direcia General Buget (DGB) din cadrul MS administreaz eliberri de numerar i, prin urmare, joac un rol-cheie n executarea bugetara i n planificarea fluxului de numerar pe lng programul su privind cheltuielile i funciile de elaborare a bugetului. 119. DGB cuprinde trei departamente: (a) financiar/contabil; (b) pentru buget; i (c) pentru dispozitive medicale (care se ocup de investiii i dispozitive medicale). Funciile financiare de control preventiv intern sunt organizate n cadrul direciei. DGB este coordonat de un director general asistat de un director general adjunct i raporteaz ctre Ministrul Sntii i ctre Secretarul de Stat responsabil de finane, economie i activiti bugetare. Organigrama DGB este mai mult sau mai puin adecvat, ns poziia de director general este nc vacant n urma pensionrii recente a fostului director i exist dou posturi n departamentul financiar/contabil care nu sunt ocupate. Nu este clar cnd aceste posturi vor fi fcute publice, avnd n vedere blocarea angajrilor, care permite ca numai un post publicat la fiecare apte poziii care se elibereaz (fie din cauza pensionrii personalului, fie desfiinrii posturilor). 120. Ca i n cazul altor ministere, structura bugetului actual utilizeaz mijloace adecvate de contabilitate i respect n linii mari cerinele legii privind finanele publice. Cu toate acestea, structura bugetului i limiteaz utilitatea n calitate de instrument de alocare strategica, gestionare eficienta, de msurare a performanei i de responsabilitate. Bugetul este n primul rnd unul funcional, care respect legislaia i cerinele de raportare ale Ministerului Finanelor Publice (MFP) i este conform cu strategia pe termen mediu elaborata de MFP. Utilizarea parametrilor de performan se afla intr-un stadiu primar i este orientat ctre rezultate dect spre implementarea unor obiective strategice. Prin urmare, acetia contribuie ntr-o foarte mic msura la consolidarea responsabilitii unitarilor medicale i ofer un feedback redus cu privire la implementarea i performana lor. 121. Dei structura bugetar care se aplic n toat administraia din Romnia este organizat mai degrab n baza funciilor, dect n baza bugetelor programului, o structur a bugetului programului este anexat la principalul document privind bugetul. Acest lucru are scopul de a facilita utilizarea bugetului sub forma unei resurse strategice de alocare a fondurilor. Dei Ministerul Sntii are bugetul aprobat n baza programelor, ataate sub form de anexe, managementul i monitorizarea regulat a execuiei bugetare sunt efectuate n principal pe capitole, titluri i linii bugetare, si nu pe baz de programe, aa cum ar fi cazul n cadrul unei abordri bugetare integrale pe programe. 122. n cele din urma, Ministerul Sntii ar beneficia de o trecere la o abordare pe programe Acesta, mpreun cu un proces rennoit de formulare bugetara al medicamentelor, ar duce la utilizarea mai strategic i mai eficient a resurselor limitate prin consolidarea alocrilor strategice i promovarea descentralizrii puterii de luare a deciziilor. De asemenea, aceasta ar duce la mai multa responsabilitate, ar fi stimulata monitorizarea financiara i feedback-ul financiar i ar furniza informaii pentru elaborarea bugetului pentru urmtorul 46

ciclu bugetar. Bugetul bazat pe program ar permite ministerului s fac o corelare ntre buget i prioritile acestuia. Acesta ar defini obiectivele pentru fiecare program iar bugetul ar fi alocat n conformitate cu obiectivele msurabile. Aceasta ar lua in considerare calendarul de implementare a programului si ar identifica departamentele sau ageniile responsabile pentru execuia bugetara si rezultate. Un buget bazat n ntregime pe un program ar da de asemenea posibilitatea de identificare a punctelor de optimizare strategica. n loc s primeasc solicitri de la ageniile subordonate i s ncerce s mpart resursele limitate ct mai echitabil cu putin, unitatea de politici a ministerului ar trebui s stabileasc anual, orientri clare de prioritate intr-o strategie de cheltuieli pe termen mediu, actualizata continuu. Aceste directii prioritare ar ajuta la rndul lor ar ajuta fiecare unitate pentru a propune un buget. Un comitet alctuit din cadre de conducere ale ministerului ar adopta ulterior deciziile bugetare finale. 123. Alte dificulti referitoare la formularea i execuia bugetar sunt evident de natur inter-sectorial i ar necesita modificarea unor legi sau reglementri. Cu toate acestea, ministerul este deja n msur s utilizeze o serie de instrumente interne de administrare a bugetului n contextul cadrului legal actual. n loc s atepte modificarea legii privind finanele publice, ministerul ar putea ncepe prin stabilirea unui proces de bugetare bazat pe program, care ulterior ar constitui baza pentru un buget operaional ce urmeaz a fi naintat MFP. Acest buget ar urma s includ prioritile strategice ale ministerului, indicatorii de rezultate i un buget, precum i un buget normativ detaliat i va identifica departamentul care este rspunztor pentru implementarea fiecrei linii bugetare. Acest lucru ar oferi ministerului posibilitatea de a genera actualizri clare i periodice nu numai cu privire la indicatorii sectoriali ci i la progresele nregistrate n legtur cu realizarea obiectivelor. Planificarea financiar i eliberarea de fonduri n timpul anului n cadrul MS 124. Procedura de alocare. Dup aprobarea legii anuale a bugetului, ordonatorii principali de credite ntocmesc planuri trimestriale de execuie bugetar, care sunt analizate de DGB i aprobate de Ministrul Sntii. Printre ordonatorii principali de credite se numr preedinii ageniilor componente i conductorii altor autoriti publice i agenii specializate. Odat cu aprobarea planurilor trimestriale de execuie bugetar, ordonatorii de credite repartizeaz creditele bugetare aprobate pentru propriul buget i pentru bugetul entitilor sau unitilor subordonate, ale cror manageri sunt desemnai n calitate de ordonatori secundari sau teriari de credite. Ulterior, ordonatorii secundari de credite distribuie creditele bugetare aprobate pentru propriile bugete i pentru cele ale ordonatorilor teriari de credite din subordine. 125. Pentru asigurarea unei execuii prudente a bugetului, ordonatorilor principali de credite li se impune s rein 10% din fondurile aprobate cu titlu de rezerv, cu excepia cheltuielilor de personal i a fondurilor aferente obligaiilor externe, care sunt distribuite integral. Aceast rezerv se distribuie n cea de a doua jumtate a anului. 126. Eliberri de numerar. Numerarul se elibereaz prin intermediul deschiderilor lunare de credit. Ordonatorii principali de credite nainteaz n fiecare lun solicitri de eliberare de numerar ctre DGB, care trebuie s fie n concordan cu plafonul trimestrial de cheltuieli. Aceste solicitri sunt nsoite de o not n care se prezint detaliile referitoare la operai unile 47

care urmeaz a fi finanate prin eliberrile de numerar. Dup ce DGB analizeaz aceste solicitri, aceasta autorizeaz deschiderile de credit i efectueaz eliberarea de numerar ctre ordonatorii principali de credite. Aceste deschideri de credite sunt ulterior nregistrate n sistemul de pli al Trezoreriei, dup care numerarul eliberat este distribuit n cadrul principalelor uniti de cheltuieli 127. DGB exercit un control strict asupra alocrii de credite prin combinarea limitelor trimestriale de numerar i a deschiderilor de credit lunare. Astfel de controale pot ajuta la pstrarea fluxului de numerar sub control. Cu toate acestea, acest proces consum mult timp i poate crea probleme dac eliberrile de numerar nu in cont de scadena plilor privind angajamentele existente sau dac eliberrile de numerar sunt mai sczute dect cele solicitate din cauza disponibilitii limitate a fondurilor globale. Procesarea plilor n cadrul MS 128. S-a implementat un sistem eficient de Cont Unic de Trezorerie. Toate tranzaciile n numerar sunt direcionate prin contul de Trezorerie la Banca Central, cu excepia tranzaciilor n moned strin care sunt procesate de bncile comerciale. Conturile MS i ale entitilor sale subordonate sunt pstrate la Trezorerie. Plile sunt efectuate in aceste conturi prin sistemul informaional al Trezoreriei, n general, ntr-o singur zi, iar MS i entitile sale subordonate primesc extrase zilnice de cont de la Trezorerie. 129. Autoritile care fac cheltuieli trebuie s prezinte ordine de plat (ordonanare) la sediile sucursalelor Trezoreriei. Aceast procedur, dei solicitat de Legea privind Finanele Publice (500/2002), implic un volum ridicat de hrtii. Pn n prezent, lipsa de autorizaie legal pentru semnturile electronice a mpiedicat automatizarea transmiterii ordinelor de plat de la autoritile care cheltuiesc la sediile sucursalelor Trezoreriei. La sediile sucursalelor Trezoreriei, ordinele de plat sunt n general scanate (un ordin de plat include un cod de bare) sau sunt procesate manual pentru a fi nregistrate n baza de date a Trezoreriei. 130. Contabilitate i raportare. Titularii principali, secundari, teriari ai bugetului de stat i alte entiti guvernamentale folosesc contabilitatea de angajamente (de exemplu, acestea justific deprecierea activelor imobilizate). Exist o diagram unificat de conturi pentru unitile administraiei centrale i locale. ncepnd din anul 2006, guvernul a adoptat 11 SICSP-uri (Standarde Internaionale de Contabilitate n Sectorul Public), standarde de contabilitate de angajamente (dintr-un total de 31 standarde). Consolidarea implementrii acestor standarde i implementarea unor standarde SICSP suplimentare va necesita instruirea i supravegherea ndeaproape a personalului financiar din cadrul ministerelor. Aceast problem este abordat separat de Banca Mondial, printr-un program de asisten tehnic mpreun cu Ministerul Finanelor Publice (MFP). 131. MS i principalele autoriti financiare pregtesc mai multe situaii financiare trimestriale i anuale care includ, printre altele: un bilan care prezint activele i pasivele, contul rezultatelor financiare, situaia privind fluxul de numerar, conturile de execuie

48

bugetar care prezint toate tranzaciile efectuate n perioada curent, anexele la situaiile financiare i notele explicative. 132. MS consolideaz aceste situaii financiare i, ulterior, acestea sunt introduse ntr-un sistem software dedicat din cadrul Direciei Generale pentru Metodologii Contabile pentru Instituiile Publice (DGMCIP) din cadrul MFP. Rapoartele trimestriale sunt transmise la DGMCIP n termen de 40 de zile de la ncheierea trimestrului analizat. Rapoartele anuale sunt transmise n termen de 50 de zile de la ncheierea anului. n paralel, sistemul informatic al Trezoreriei este capabil s genereze rapoarte privind execuia bugetar conform contabilitii pe baz de numerar aproape n timp real. 133. Situaiile financiare sunt ntocmite n conformitate cu cerinele EUROSTAT i parial cu SICSP, dup cum se detaliaz mai jos. Cu toate acestea, timpul necesar pentru accesarea datelor cu privire la angajamente este semnificativ. Datele cu privire la angajamentele fcute n prima lun din trimestru sunt disponibile doar timp de trei luni i jumtate patru luni dup ncheierea lunii respective. Acest lucru cauzeaz urmtoarele probleme: Creditele care sunt deja angajate au fost uneori reduse n cadrul rectificrilor bugetare din cauza acestei procesri lente a datelor privind angajamentele. Aceasta duce la acumularea de arierate. Raportarea angajamentelor n timp util, mpreun cu sanciunile aplicate pentru depirea angajamentelor i pentru angajamente extrabugetare va mbunti disciplina fiscal. Pentru ca planificarea lichiditilor s fie mai eficient, este necesar o perioad de raportare mai scurt pentru angajamente i pentru raportarea programului de pli asociat angajamentelor. Sistemele software de informaii financiare ale MS sunt direcionate n primul rnd pentru contabilitate i raportare i se bazeaz n mare parte pe introducerea manual a datelor de ctre personal. Transferul de date de pe software-ul MS pe formatul impus de DGMCIP din cadrul MFP se realizeaz manual pe baza balanei de verificare care dureaz ceva timp i poate fi predispus la erori.

134. Sistemele de contabilitate financiar i raportare. MS utilizeaz o aplicaie software complex pentru funciile de gestiune financiar ale acestuia. Principalul sistem este software-ul Softeh de management financiar dezvoltat de o firm din Romnia, care are mai multe module standard, care includ contabilitate, mijloace fixe, inventare i salarii . MS are ncheiat un contract de ntreinere cu firma de software pentru suport tehnic, n vederea introducerii tuturor actualizrilor legislative i de alt natur, n software, n timp util. Sunt planificate o serie de mbuntiri de software, cum ar fi introducerea modului de control financiar preventiv al MS (ALOP). MS utilizeaz de asemenea pe larg programul Excel pentru raportarea i analizarea datelor. S-au raportat un numr de probleme legate de hardware, printre care se numr defectarea reelei i a serverelor, n special pe parcursul perioadelor aglomerate de raportare trimestrial. Dat fiind faptul c sistemul centralizeaz toate datele de la subunitile din ar, este necesar un server mai puternic, ca si o capacitate 49

suficienta a limii de band pentru acoperirea funciilor de management financiar ale ministerului. 135. MS ar avea beneficii de pe urma introducerii altor funcii eseniale n cadrul sistemelor sale software, precum planificarea i bugetarea (meninut n prezent numai n Excel), achiziiile i automatizarea funciei de raportare ctre MFP. 136. Controalele financiare privind execuia bugetar. Legea nr. 500 privind finanele publice definete cele patru etape ale execuiei bugetare (potrivit ALOP, acestea sunt angajarea, verificarea, ordinul de plat i efectuarea plii) i subliniaz principiul privind separarea atribuiilor. Exist un ROF, ns acesta const mai mult din descrieri ale organizrii, structurii, principalelor procese funcionale ale ministerului i fiele posturilor personalului din minister. Cu toate acestea, MS ar trebui mai bine s elaboreze proceduri interne de control adaptate la activitile sale specifice. De asemenea, recomandm ca DGB s actualizeze i s finalizeze toate procedurile de control financiar intern n cel mai scurt timp, s zicem pn la data de 31 decembrie 2011. Sistemul de control financiar preventiv (ex-ante) care exist n cadrul MS este dup cum urmeaz: Controlorii financiari interni care exercit controlul financiar ex-ante asupra tuturor operaiilor de cheltuieli (angajamente, deschiderea liniilor de creditare i ordine de plat sau ordonanare), care sunt reglementate de propriile reguli de control financiar preventive. MS este supus monitorizrii efectuate de controlorii financiari din cadrul Unitii Centrale pentru Armonizare (UCA) pentru Management i Control Financiar din cadrul MFP. Astfel, MS este cu un pas nainte fa de alte ministere de resort prin faptul c mai puine dintre operaiile sale sunt supuse sistemului de vizare dubl, care const att din viza propriului su controlor financiar preventiv intern ct i din viza controlorului financiar din cadrul MFP.

137. MFP intenioneaz s elimine treptat controalele financiare pe care acesta le desfoar n cadrul ministerelor de resort pn n luna decembrie 2012. Dup aceast dat, numai controlorii financiari care raporteaz ctre ministerele de resort vor avea responsabilitatea de a efectua controale preventive. Aceasta este o msur recomandabil ns ar putea necesita aciuni suplimentare pentru ntrirea controlului intern n cadrul ministerelor de resort, care pregtesc n prezent un program de lucru pentru ca acest lucru s devin realitate. Unitatea Central pentru Armonizare (UCA) pentru Management i Control Financiar din cadrul MFP va trebui s analizeze i s monitorizeze aceste programe de lucru. n luna martie 2011, MS continu s fie monitorizat de controlorul financiar al MFP. 138. Auditul intern. Unitatea de audit intern din cadrul MS a fost nfiinat n conformitate cu Legea privind auditul intern (672/2002). Unitatea este monitorizat de UCA pentru Audit Intern din cadrul MFP, care verific planurile i metodologiile de audit intern, desfoar activiti de formare i particip la auditurile sectoriale care implic mai multe ministere. 139. Departamentul de audit intern din cadrul MS se confrunt cu mai multe probleme care sunt comune ntregii ri. De exemplu, auditurilor interne li s-a acordat un statut inferior n 50

cadrul guvernului (unitatea din cadrul MS este n prezent organizat ca departament, chiar dac n trecut era direcie). De asemenea, activitatea acestei uniti este afectat de schimbrile frecvente ale conducerii ministerului, frecvena misiunilor de audit intern ad-hoc care submineaz planul anual de activitate, deficitele grave de personal (unitatea dispune n prezent doar de un numr de opt auditori interni, redus de la un total de 16 ci erau n trecut), bugetele reduse pentru formare i pregtire care restrnge capacitatea acesteia de a asigura dezvoltarea profesional personalului, echipamentul insuficient (laptop-urile lipsesc cu desvrire) i perioada de timp ndelungat necesar pentru implementarea recomandrilor n urma constatrilor auditului intern. Mai presus de toate, aceasta sufer din cauze interesului redus pe care conducerea MS l acord constatrilor de audit intern.

3.3.

Fondurile comune de risc i cheltuielile asociate

140. Principalele dou instituii care contribuie semnificativ la finanarea ngrijirii medicale sunt Ministerul Sntii, prin propriile fonduri i prin contribuiile la programele naionale de sntate, i CNAS, prin colectarea contribuiilor de la diferiii finanatori ai acesteia. n momentul n care am analizat finanarea CNAS, am descoperit c, n cei cinci ani din perioada cuprins ntre anii 2006 i 2010, aceasta i-a crescut veniturile disponibile cu aproximativ 60% n termeni nominali. n anul 2010, cheltuielile au fost reprezentate din 36% din contribuiile angajatorilor, 36% din contribuiile angajailor, 24% din alte bugete publice i 10% din veniturile proprii. Analiza noastr privind evoluiile finanrii a confirmat ceea ce ne ateptam s gsim, i anume faptul c contribuiile angajailor s-au redus ca urmare a procentului de reducere a salariilor i a nivelurilor generale de angajare sczute, n timp ce sprijinul de la alte bugete de stat a crescut, mai cu seam n anul 2010. n multe privine, 2010 a fost un an tipic, deoarece guvernul a fcut o alocare suplimentar de 1,8 miliarde RON pentru a rezolva problema arieratelor i deficitelor. Aceast evoluie este prezentat n Figura 3.3.
Figura 3.3: Evoluia finanrii CNAS

51

Sursa: Din Nota politic nr. 32(2010) a Societii Academice din Romnia

141. Este probabil mai util s analizm aceste evoluii n ceea ce privete proporia din cheltuielile totale alocat fiecrui domeniu de programe. Tabelul 3.3 face acest lucru.
Tabelul 3.3: Evoluia finanrii CNAS ca procent din bugetul total
Program 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Buget 2011

Total cheltuieli Asistena medical primar Ambulatoriu Laboratoare & imagistic Tratament stomatologic Servicii de recuperare Spitale Programe naionale de sntate Produse farmaceutice Proteze medicale Ambulane ngrijire la domiciliu Serviciile din statele UE Administrare Fonduri pentru proiecte UE Cheltuieli de asisten Fond de rezerv

108.06 4.95 2.70 2.37 0.66 0.63 51.77 8.97 23.15 0.51 2.95 0.03 0.00 1.31 0.00 0.00 0.90

94.55 4.77 2.70 2.30 0.64 0.51 51.18 11.90 20.71 0.53 2.98 0.05 0.00 1.73 0.00 4.98 1.05

98.31 6.08 2.69 3.45 0.55 0.61 48.70 10.68 21.30 0.68 3.00 0.08 0.00 2.22 0.00 4.64 0.97

105.42 9.23 2.48 3.80 0.50 0.57 47.67 10.73 19.61 0.70 3.52 0.12 0.09 1.58 0.00 4.85 0.88

104.45 7.70 2.24 2.25 0.44 0.54 51.02 13.97 15.20 0.66 4.31 0.13 0.13 1.48 0.00 6.43 0.92

101.44 6.68 1.76 1.89 0.36 0.45 51.56 12.35 18.01 0.53 3.97 0.17 0.06 2.28 0.00 6.30 0.00

100 6.91 2.01 1.93 0.38 0.47 44.24 15.31 20.07 0.72 4.21 0.21 0.08 2.43 1.04 6.83 0.00

Surplus/Deficit -8.35 5.01 0.83 -6.30 -5.46 -1.51 0.00 Sursa: Date furnizate de CNAS n februarie 2011 Not: n anii 2008, 2009 i 2010, acesta depete 100% deoarece s-a creat un deficit.

142.

Principalele concluzii care pot fi trase din aceasta sunt urmtoarele: 52

a. CNAS a oscilat ntre realizarea unui surplus anual i nregistrarea unui deficit anual. Deficitul proporional real a fost cel mai mare n anul 2005, la doar peste 8%. n anii 2006 i 2007, s-a realizat un surplus, ns acesta a suportat mai multe deficite n anii 2008 i 2009, care au fost acoperite, ntr-o oarecare msur, prin finanare suplimentar n anul 2010. Deci, deficitul nu reprezint un fenomen nou. b. Cheltuielile pentru asisten medical primar sunt reduse comparativ cu celelalte state UE ns au crescut mai mult sau mai puin uniform ca procent din total dup ce s-au permis cheltuielile nerecurente din cadrul programului de testare din anii 2008 i 2009. c. Cheltuielile pentru ngrijirea medical ambulatorie s-au redus ca procent din cheltuielile totale ca si cheltuielile pentru imagistic i laboratoare. d. Cheltuielile spitalelor au fost mai mult sau mai puin stabile, situndu-se la aproximativ 51,5% din cheltuielile totale. Reducerea brusc din anul 2008-2009 a fost mai degrab consecina introducerii programului de screening n cadrul asistenei medicale primare dect o reducere brusc a cheltuielilor n ansamblu. e. Cheltuielile farmaceutice au reprezentat componenta cea mai fluctuant a cheltuielilor CNAS. Acestea au variat ntre un maxim de 23,15% i un minim de 15,2%. Cheltuielile pentru produse farmaceutice pentru anul 2011 sunt bugetate astfel nct s reprezinte 20,7%, procent cu puin mai mare fa de media evoluiei pentru cei ase ani de 19,96%. f. Cheltuielile legate de administraie au crescut constant de la 1,3% la 2,43%, ns acest procent este sczut fa de costurile administrative din alte sisteme. g. Beneficiarii care au ctigat cel mai mult, n ceea ce privete procentul din cheltuielile totale, au fost programele naionale de sntate. Acestea au crescut de la mai puin de 9% din total la un procent preconizat n anul 2011 de 15,31%. Acestea sunt n principal programe de intervenie spitaliceti, destinate unui numr mic de pacieni. Evoluiile i detaliile sunt prezentate n Tabelul 3.4 de mai jos.
Tabelul 3.4: Programe naionale de sntate (milioane RON)
Programe naionale de sntate HIV / SIDA TBC Oncologie Scleroz multipl Diabet Afeciunii rare i sepsis Endocrinologie Transplanturi de organe, esuturi i celule Terapie intensiv pentru insuficien hepatic Afeciuni cardiovasculare Programul Ortopedic Naional Implanturi de proteze 2005 108.7 12.5 213.3 49.5 193.7 5.0 4.7 0.4 2006 118.4 13.2 290.2 54.6 211.7 9.8 4.9 17.1 0.0 40.4 19.4 0.0 2007 122.6 13.4 361.8 51.7 232.8 17.9 5.1 22.8 0.0 50.1 36.2 0.0 2008 137.6 14.8 579.0 67.7 309.1 18.9 7.6 41.4 0.0 61.6 33.2 4.5 2009 147.5 14.9 764.0 65.5 360.6 22.4 5.3 42.6 0.0 55.2 30.9 4.3 2010 179.2 15.4 689.9 47.3 379.1 29.5 4.3 40.9 1.3 34.7 26.8 3.6 Budget 2011 200.0 15.0 762.0 0.0 323.7 221.4 4.3 58.8 1.7 35.3 30.0 5.6

35.0 19.2

53

Sntate mental 0.6 Insuficien renal cronic 178.5 373.1 Cancer Toate programele 821.1 1,152.9 Sursa: Date furnizate de CNAS n februarie 2011

397.2 1,311.7

418.0 1,693.3

491.3 2,004.4

0.0 582.7 2,034.8

0.0 563.0 80.5 2,364.5

143. Bugetul propriu al Ministerului Sntii a crescut cu o sum i rat mult mai mic. Cifrele disponibile arat c acesta este n prezent de aproximativ 2,13 miliarde RON. Din aceast sum, 632 milioane RON sunt cheltuite pentru personal, bunuri i servicii necesare pentru funcionarea ministerului, iar 1,25 milioane RON sunt transferate la alte entiti publice, cu precdere CNAS i programelor naionale de sntate. Cea mai mare parte din alocrile rmase este alocat cheltuielilor capital, care nsumeaz aproximativ 49 milioane RON. 144. Proiectul contractului-cadru pentru anul 2011 opereaz ntr-adevr modificri majore n structura sistemului. Prin acesta se propune o reducere global a bugetului C NAS, chiar dac aceasta nu poate fi mai mare dect retragerea fondurilor nerecurente puse la dispoziie pentru achitarea datoriilor i a arieratelor n anul 2010. Contractul - cadru recomand introducerea unor bugete indicative pentru prescripiile fcute de toi furnizorii de servicii medicale (medici, servicii specializate de ngrijire de sntate ambulatorie i spitale) i a unui plafon pentru valoarea medicamentelor pentru un contract. Exist propuneri de punere n aplicare a numrului zilelor de spitalizare. Luate la un loc, se estimeaz c cheltuielile ar putea scdea cu aproximativ 20% pentru medicamente, cu 7,4% pentru servicii spitaliceti i cu 7% pentru programele naionale din anul 2011. 145. Descentralizarea recent a autoritii asupra spitalelor a plasat fr ndoial o povar financiar n seama administraiilor locale. Acestea sunt n prezent rspunztoare pentru ntreinerea i repararea cldirilor pentru furnizarea de utiliti. Este neclar faptul dac acestea vor adopta o abordare unitar cu privire la aceast responsabilitate nou.

3.4.

Plile pentru furnizori

146. Furnizorii de servicii de asisten medical primar sunt finanai printr-o combinaie de pli de capitaie ponderate i un tarif pe servicii pentru activiti specifice. Aceast combinaie de tipuri de pli este frecvent ntlnit n multe sisteme de sntate care se caracterizeaz printr-un sistem complex, finanat public, de asisten medical primar. Elementul de capitaie protejeaz toi cetenii i le ofer acestora garania accesului la asisten medical primar. Totui, acesta ncurajeaz de asemenea medicii s maximizeze numrul de pacieni nscrii pe lista lor, fapt care poate duce la faptul c medicii ar putea fi copleii de volumul mult prea mare de pacieni care le solicit serviciile. Pentru contracararea acestui fenomen, MS preconizeaz o reducere etapizat a numrului de pacieni suplimentari introdui pe list peste numrul de 1.900 pacieni pe medic. 147. Elementul tarif pe servicii (TS) le ofer medicilor un stimulent pentru a furniza servicii specifice. Acesta poate fi un instrument util pentru guverne pentru ncurajarea sau, de fapt, descurajarea, anumitor servicii i tratamente prin ajustarea nivelului tarifului care este pltit medicilor pentru fiecare serviciu. Unele tarife sunt achitate pentru serviciile de ngrijire 54

de sntate personal (curative), ns acesta le poate oferi medicilor un stimulent financiar de a reduce sau chiar a ignora serviciile preventive care sunt furnizate doar n cadrul elementului capitaie al plilor lor. Acordurile actuale privind beneficiile le permit medicilor de ngrijire de sntate primar s trimit pacienii la specialiti din sistemul de tratament ambulatoriu sau din spitale printr-un sistem de trimiteri structurat i nregistrat formal. Cu toate acestea, nu exist nici un stimulent financiar n cadrul sistemului care s ncurajeze medicii de familie s mai nu elibereze trimiteri pacienilor ci, n loc de aceasta, s le furnizeze pachete complete de servicii de ngrijire primar. 148. Plafonul implicit cu privire la numrul de pacieni care urmeaz a fi pltit pe o zi de lucru impus de contractul-cadru autorizeaz efectiv un volum de lucru de aproximativ 28 de consultaii pe zi pentru fiecare medic. Pentru toi pacienii care depesc aceast cifr, exist o scal de reduceri. Chiar dac acest lucru prezint o potenial dinamic pozitiv asupra creterii volumului de timp pe care medicii l pot petrece cu pacienii (medicii alocnd n prezent 15 minute pentru fiecare consultaie), n practic, acest lucru nu este necesar. n medie, pacienii nu necesit 15 minute pe consultaie, iar medicii din alte ri cu sisteme de medici de familie cu tradiie, rareori au consultaii mai mari de 10 minute. Acest lucru le las practicienilor dou opiuni. Fie i limiteaz ziua de lucru la timpul necesar pentru tratarea a 28 de pacieni fie sa consulte mai muli pacieni chiar dac tiu c nu sunt pltii echitabil pentru aceste activiti suplimentare. Reacia fiecrui medic va depinde de angajamentul i bunvoina acestuia ns sistemul nu ar trebui s se bazeze pe aceti factori intangibili pentru reglementarea furnizrii serviciilor. 149. Medicii primesc o serie de pli ealonate n funcie de calificarea academic i de numrul de ani de cnd acetia practic. Aceste pli nu sunt condiioneaz de abilitile, competenele sau performanele acestora. 150. Serviciile ambulatorii specializate reprezint un drept generic n cadrul pachetului de beneficii de asigurare. Odat trimis la aceste servicii de medicul su de familie, un pacient poate beneficia de trei consultaii pentru fiecare interval al tratamentului. Se poate beneficia de astfel de servicii numai dac pacientul deine un formular de transfer nregistrat eliberat de medicul de familie. Formularul este prima dovad cerut de CNAS pentru plata medicilor specialiti. Plata pentru specialitii din domeniul ngrijirii ambulatorii se bazeaz pe o combinaie de puncte pentru consultaiile i pentru serviciile prestate pe baza tarifului per serviciu. Apoi, exist o gam variat de servicii de diagnostic, terapeutice i curative care au valori specifice ale punctelor i pot fi specifice anumitor specializri clinice. Valori ale punctelor le sunt atribuite i pentru pacienii care nu au trimitere ns care sunt considerai cazuri de urgen. 151. Medicii specialiti sunt pltii pe baza unei valori monetare acordate fiecrui punct. Exist un plafon stabilit pentru numrul de puncte pe care un medic specialist le poate acumula pe parcursul unei zile de lucru. Ca i n cazul medicilor de familie, aceasta presupune o zi de lucru de apte ore iar pacientului i sunt alocate consultaii de 15 minute. Plile sunt plafonate la o medie de 28 consultaii de plat pentru pacienii generali i de 14 55

pentru un grup selectat de pacieni cu afeciuni mai grave. Exist de asemenea un element de plat pe baz de vechime pentru fiecare medic specialist. 152. Serviciile paraclinice, precum imagistica patologic i de diagnostic, sunt incluse n sistemul extins de decontare a tarifelor pe servicii. Pacienii acceseaz aceste servicii prin intermediul medicului lor de familie sau prin procesul de transfer al trimiterilor. Pacientul poate lua o trimitere de transfer de la acesta i poate merge la furnizorul ales de el, dup care se achit tariful stabilit pentru procedura respectiv n schimbul furnizrii serviciului . Plata se bazeaz pe tariful negociat pentru serviciul respectiv. Plata pentru serviciile medicale de laborator se bazeaz pe criterii diferite. 35% dintr-o astfel de plat se bazeaz pe definiiile foarte specifice ale gamei de analize efectuate, pe vechimea echipamentului i pe rapiditatea cu care se face analiza. Un alt procent de 35% din plat se bazeaz pe criterii de calitate avnd ca punct de referin standardele ISO (acesta este singurul serviciu n cadrul cruia este recunoscut formal un element de calitate explicit). Un alt procent de 25% se bazeaz pe un scor relativ de ponderare pentru natura analizei, iar restul de 5% este pltit pe baza adresabilitii. 153. Pachetul de beneficii include n prezent anumite servicii tradiionale, precum cele de acupunctur, homeopatie i fizioterapie. Exist propuneri de eliminarea acestora din pachet deoarece nu exist dovezi care s le susin utilitatea. Aceasta este o aciune logic. 154. Spitalele sunt finanate n primul rnd printr-o combinaie de pli ajustate n funcie de cazuri (grupurile de diagnoz DRG ) de ctre CNAS i prin alocri bugetare directe de la autoritile centrale i locale. Aceste pli suplimentare de la autoritile centrale i locale finaneaz activiti specifice, precum asistena medical de urgen, o anumit asisten legat de afeciuni specifice (prin programele naionale de sntate sau programele naionale de tratament) i, pentru anumite spitale, activitile de nvmnt i cercetare. Investiiile capitale sunt finanate dintr-un buget separat al Ministerului Sntii. ntreinerea curent i utilitile sunt finanate de administraia local responsabil. n plus, spitalele au dreptul de a reine veniturile pe care acestea le genereaz prin coplat i prin furnizarea de servicii persoanelor i ntreprinderilor din sectorul privat. 155. Abordarea DRG a plilor a fost introdus n Romnia n anul 2004. n acel moment, s-a decis utilizarea variantei australiene a DRG (Grupuri de Diagnostic - DRG). Aceasta este o abordare care se utilizeaz ca punct de pornire de alte state europene. Tuturor pacienilor externai li se repartizeaz retroactiv un DRG care reflect tratamentul clinic al acestora. n anul 2004, nu exista o baz de date corespunztoare cu privire la costurile DRG-urilor din Romnia i, astfel, s-au folosit ponderile de cost ale DRG-urilor aplicate n Australia pentru evaluarea plilor datorate spitalelor. Aceasta nseamn c costurile relative, deci nu costurile absolute, ale tratamentelor pentru DRG-urile individuale din Romnia sunt la fel ca cele din Australia. Chiar dac s-a recunoscut c acest lucru nu este valabil ntotdeauna, acesta a dat startul pentru utilizarea plilor pe baz de cazuri. 156. n termeni generali, un pacient care solicit o spitalizare care depete 12 ore este considerat pacient spitalicesc i este uneori definit ca un caz de spitalizare continu. Chiar 56

dac cele mai multe ri care utilizeaz sistemele DRG fac o anumit delimitare ntre pacienii cu internare de scurt durat i cei cu internare de lung durat, cei cu 12 ore se ncadreaz n prima categorie. Se utilizeaz un proces de plat bazat pe principiile sistemelor de plat prospectiva (DRG-uri). Analiza setului de date al DRG-ului naional indic faptul c, n anul 2006, 9 dintre cele 20 de DRG-uri cel mai frecvent observate, pe volum de activitate, au fost cele care n alte ri sunt tratate n mod obinuit ca pacieni n regim ambulatoriu sau de aceeai zi. n Romnia, aceti pacieni reprezentau 15% din totalul cazurilor de spitalizare. Acetia ar putea i ar trebui tratai n uniti nespitaliceti, care vor fi mai sigure, mai ieftine i mai convenabile pentru pacient (a se vedea i paragraful 84 de mai sus). 157. CNAS negociaz un contract anual de servicii cu fiecare spital. Acest contract prevede numrul de pacieni pentru care poate fi pltit spitalul n ceea ce privete valoarea relativ a fiecrui pacient. Aceasta din urm se calculeaz pe baza: a. Numrului estimat de pacieni pe care spitalul i va externa. O astfel de estimare se convine prin negociere ntre CNAS i spitale. Aceasta se bazeaz pe: (i) o rat de ocupare a paturilor de 70% pentru cazurile chirurgicale i (ii) numrul real de internri ne-chirurgicale din anul precedent, din care se scade numrul de internri care nu au fost necesare. b. Indicelui de complexitate a cazului pentru spital. Acesta este un index al gravitii cazurilor tratate de spital comparativ cu gravitatea cazurilor la nivelul ntregii ri. Un index mai mare de 1,00 indic faptul c pacientul mediu este mai costisitor fa de media la nivel naional. c. Un tarif detaliat per pacient bazat pe grupul de diagnostic (DRG) n cadrul cruia este repartizat fiecare pacient. DRG-urile reprezint un sistem recunoscut la nivel internaional care grupeaz pacienii n funcie de starea clinic i costul pe care l implic tratamentul acestora. 158. n 2011 a avut loc o mbuntire tehnica semnificativ a procesului. De acum ncolo CNAS va folosi modificrile aduse A-DRG de ctre Romnia precum i ponderile de costuri romneti n calculul plilor ctre spitale. CNAS va estima numrul probabil din fiecare dintre activitile spitalelor pentru fiecare DRG. Va aplica apoi ponderile de costuri romneti la aceste cifre i va stabili un buget anual bazat pe natura i gravitatea cazurilor din spitale. Va folosi un pre naional pentru fiecare DRG n majoritatea spitalelor, i astfel va ncepe s funcioneze stimulentul de baza pentru adoptarea sistemelor DRG . Plile se vor efectua mai degrab pe baza unui pre echitabil dect pe baza costurilor proprii ale spitalului, ncurajnd astfel spitalele s devin mai eficiente i mai eficace din punctul de vedere al costurilor. CNAS agreeaz un buget anual pe baza acestui calcul. Apoi primete informaii complexitatea reala a cazurilor, informaii care n mod normal sunt verificate de coala Naional de Sntate Publica si de Management Sanitar. Dac valoarea acestei cifre este mai mic dect bugetul, CNAS va reduce cuantumul plilor ctre spital pn la valoarea real datorata. Dac se depete cifra atunci CNAS poate plti suplimentar n funcie de disponibilul din fondul su. Aceast reconciliere se face trimestrial. 57

159. Din cauza costurilor iniiale mari, un numr de aproximativ 50 de spitale primesc o sum care este mai mare dect rata la nivel naional, n timp ce alte 350 sunt pltite la rata naional. Exist un program de tranziie, etapizat, pentru a aduce i celelalte spitale la rata naional, i din nou acesta este un proces adoptat de majoritatea rilor europene care au introdus sisteme DRG , inclusiv Germania, Frana i Anglia. 160. S-au fcut progrese n rafinarea sistemului DRG in conformitate cu politicile de sntate din Romnia i practica internaionala. Totui, mai exist domenii unde o mbuntire suplimentar ar crete ansele de atingere a obiectivelor de politici ale rii. Aceste mbuntiri ar putea include pli DRG pentru servicii n ambulatoriu precum i sisteme de stimulente financiare pentru a ncuraja transferul de tratamente adecvate i al pacienilor ctre medii non-spitaliceti. Ar fi util i o dezvoltare pe mai departe a variaiunilor romneti ale sistemului DRG, ndeosebi pentru a ine cont de complicaii i comorbiditi care nu sunt bine recunoscute n cadrul procesului actual. n sfrit, ar fi util s se defineasc acele DRG pentru care sunt mai potrivite procedurile rapide, n aceeai zi sau ambulatorii mai curnd dect un tratament sub internare n spital. 161. Exist reguli rigide cu privire la modul n care se poate aplica bugetul. De exemplu, numrul de salariai permis pentru fiecare spital este legat mai degrab de caracteristicile structurii spitalului dect de activitile care se desfoar n acel spital. Costurile de personal (salarii) sunt stabilite prin lege i reprezint peste 70% din totalul costurilor n majoritatea spitalelor. Acest lucru mpiedic conducerile spitalelor s poat aloca bani din bugetul lor total n funcie de nevoile concrete ale spitalului (v. i paragraful 86 de mai sus). 162. Spitalele care asigur ngrijire psihiatric i paleativ sunt i ele pltite pe baza unui sistem asemntor cu cel al tarifelor. 163. Investiiile de capital sunt finanate dintr-un fond separat i autonom al MS. n plus, spitalele au dreptul de a pstra veniturile obinute din co-pli i din furnizarea de servicii ctre persoane fizice i juridice din sectorul privat.

3.5.

Stimulente financiare

164. Dei n sine procesele de pli din venituri sunt rezonabil raionale, reglementrile i constrngerile impuse sistemului de ctre diverse legi i reglementri duc la unele insuficiene i stimulente neadecvate la diverse niveluri ale sistemului.

Stimulente financiare n cadrul ngrijirilor primare


a) Aplicarea de plafoane de activitate prin sistemul de pli pe baza de puncte duce la o utilizare ineficient a timpului medicilor. In mod evident, ei au un timp suplimentar la dispoziie, care ar putea fi folosit pentru a trata pacieni mai muli. Pe de alt parte poate ar fi posibil reducerea numrului de medici care au obligaia de a furniza servicii de medicina de familie.

58

b) Pentru a ncuraja clinicienii s practice n mediile rurale, ar fi potrivit s li se acorde mai multe stimulente n aceast direcie. c) Echilibrul ntre capitaie i plile la servicii va fi amendat n 2011, ceea ce va ridica ponderea plii bazate pe servicii prestate la 50% din veniturile medicilor. Aceasta va ncuraja pacienii s caute ngrijire n sistemul primar, lucru care este de dorit. Totui, eficacitatea i eficiena acestor servicii devenite disponibile mai nou trebuie studiat i analizat pentru a asigura c bolile cu prioritate i factorii de risc sunt abordai corespunztor, c sunt acoperite toate segmentele de populaie i c toate tipurile de ngrijire oferite sunt corespunztoare.

Stimulente financiare n cadrul ngrijirilor n ambulatoriu


a) Ca i n cazul medicilor de familie, sistemul de puncte i plafonul de pli pe baza de capitaie duce la o utilizare ineficient a timpului specialistului. b) Nu exist nici un stimulent vizibil pentru ca medicii s evite trimiterea pacienilor la spital. c) Exist foarte puin armonizare a cheltuielilor de capital i din venituri. Achiziiile de echipamente la nivel naional s-ar putea s nu se potriveasc nevoilor prioritare aa cum sunt ele percepute la nivelul practicianului.

Stimulente financiare n cadrul ngrijirilor n spital


a) Actualul sistem DRG nu difereniaz corespunztor ntre serviciile care pot i trebuie asigurate fie n ambulatoriu fie n internare pe termen scurt. b) Utilizarea liniilor bugetare i lipsa unei flexibiliti la sfritul anului care s permit ca surplusurile sau pierderile s se reporteze pe anul urmtor mpiedic o utilizare eficient a fondurilor. c) Asigurarea ngrijirii n spital la ora actual poate crea stimulente necorespunztoare n sistem care s mearg mpotriva echitii verticale (mpotriva grupurilor mai vulnerabile de pacieni). Medicamentele n spital sunt asigurate gratuit, dar la ngrijirea primar ele sunt furnizate contra cost. 165. Exist o nevoie foarte mare de a se introduce un element de performan n toate sectoarele sistemului. Acestea s-au dezvoltat n rile unde sistemul de tarife i cel al complexitii cazurilor au fost deja puse n aplicare, i unde exist o istoric de pli ctre medicii de familie pe baza criteriului de performana. Totui, indicatorii vizai pentru realizarea mbuntirilor specifice calitii sunt nc in proces de elaborare in Romania. 166. Calitatea este dificil de definit i dificil de msurat. Totui, exist unii indicatori recunoscui i unii indicatori indireci care au fost elaborai i folosii pentru a ncuraja i ntri calitatea n alte sisteme de sntate. Multe ri au introdus sisteme de tip Spitalele

59

Pltesc pentru Performan, i acestea au fost chiar descrise n lucrri de specialitate.43 Aceste iniiative mresc sau reduc plile ctre spitale pe baza performanei lor msurate conform unui set de indicatori prestabilii i msurabili. 167. Exist de asemenea modele dezvoltate cu succes pentru a msura i recompensa performana i calitatea n ngrijirea primar. Medicii generaliti sunt pltii pe sistemul tarife pentru servicii. Adugarea de indicatori care msoar sau rspltesc calitatea este acceptabil pentru ei, cu condiia ca stimulentul financiar s fie corespunztor. Un asemenea exemplu este sistemul cunoscut sub denumirea Quality and Outcomes Framework (QUOF) Cadrul de Calitate i Rezultate, care a fost introdus recent n Anglia.

3.6.

Recomandri i concluzii

168. Clarificarea strategiei de finanare a sntii. Exist dou abordri diferite care coexist la nivelul decidenilor n Romnia cu privire la problemele de finanare n sectorul de sntate. Acestea i au originea n diagnostice diferite ale evoluiei finanrii sntii n anii din urm i au avut ca rezultat o lips de ncredere i dialog cele dou grupuri. Prima abordare susinut de oficialii din cadrul autoritilor de finanare este aceea c sectorul sntii nu are control asupra cheltuielilor sale. Cheltuielile n sectorul public au crescut semnificativ n ultimii ani, dar atunci cnd Romnia a fost lovit de criz a fost foarte dificil s se taie cheltuieli din sectorul sntii din cauz c acesta efectuase cheltuieli ascunse semnificative care deveniser arierate i care trebuiau acoperite de guvernul central. Conform acestui punct de vedere sectorul de sntate refuz s recunoasc limitele financiare conforme cu plafoanele bugetului de stat. 169. A doua abordare susinut de oficialii sectorul de sntate este c sectorul de sntate a avut de suferit de pe urma unei schimbri arbitrare a regulilor de ctre autoritile de finanare. Susintorii acestei abordri spun c reforma post-comunist a sistemului de sntate a creat un sistem de asigurri de sntate finanat dintr-o tax fix pe salariu, aprobat de parlament, independent de restul bugetului public, i care era menit a fi o surs constant de venit n acest sector. Cu toate acestea, procentul de tax pe salariu destinat sectorului de sntate a fost redus semnificativ de-a lungul anilor de cretere economic i nu a fost readus la nivelul su anterior n timpul scderii economice, avnd ca rezultat o pierdere n totalul veniturilor bugetare destinate sectorului de sntate. Oficialii din sectorul de sntate susin de asemenea c o serie de decizii (implicnd eliminarea unor plafoane la medicamentele prescrise n ambulatoriu i o cretere puternic a salariilor) luate n afara sectorului de sntate, n cea mai recent campanie electoral din 2008, nu au fost nsoite de o cretere corespunztoare a veniturilor din sector, forndu-l astfel s ajung ntr-o poziie pe care nu o putea menine i astfel ducnd la apariia arieratelor. Conform acestui punct de vedere sectorul de sntate are dreptul la o cretere semnificativ a bugetului su pentru a compensa aceste decizii i pentru a permite Romniei s ofere cetenilor si un nivel de sntate care s corespund statutului su de ar membr a UE.
43

Vezi de ex. Felt-Lisks and M.Laschomber , Pay for Performance: Are hospitals Ready?, Mathematica 4, November 2006 , sau Lindenauer M.d et al, Public reporting and Pay for Performance in hospital; quality improvement, New England Journal of Medicine, Volume 356:486-496.

60

170. Coexistena acestor dou puncte de vedere opuse i considerabila lips de ncredere ntre cele dou pri face ca dialogul s fie foarte dificil. Concret, ambele pri sunt de acord c sectorul de sntate este sub-finanat, dar nu reuesc s se pun de acord asupra unei soluii. Pentru MS soluia const n principal ntr-o cretere a bugetului, n timp ce autoritile financiare prefer s ncurajeze o cretere a finanrii private. Este necesar o strategie pe termen lung pentru sectorul de sntate; ea trebuie s combine un plan de msuri n direcia creterii eficienei n sector, precum i o cretere msurat a finanrii publice a sectorului cu un impuls puternic de cretere a finanrii private inclusiv dezvoltarea unei asigurri private pentru aceia care i-o pot permite, i va trebui de asemenea instituite msuri compensatorii pentru cei sraci. 171. ntrirea controalelor financiare. Pe termen scurt, exist nevoia unui control mai eficient asupra cheltuielilor. n ultimele luni Guvernul a naintat n Parlament proiecte de legi care nfiineaz un sistem de co-plat, reduc cu 10% numrul contractat de pacieni internai, fa de nivelul din 2010, reduc adaosul comercial pltit de guvern pentru medicamentele din programele naionale de sntate (lista C2), i reduc cuantumul de decontare per capita ctre medici, de la 70% la 50%. Guvernul este n curs de punere n aplicare a unui sistem transparent i integrat IT n sectorul de sntate pentru a monitoriza i crete eficiena cheltuielilor din sntate, i au deja fost scoase la iveal o serie considerabil de cereri de decontare dubioase. n plus, guvernul este n curs de eliminare a contractului obligatoriu cu toate spitalele, permind o contractare competitiv cu spitale selectate pentru a asigura transparena i supravegherea, instituind plafoane indicative pentru servicii trimestriale contractate cu spitalele i medicii, cu stimulente pentru medicii care se ncadreaz n plafoane, i care revizuiesc lista de medicamente compensate i gratuite aprobat n 2008 pentru a reduce numrul acestor medicamente i, oriunde este posibil, ndreptarea ctre medicamente generice. 172. Creterea echitii la finanare. Romnia are o problem semnificativ de srcie i echitate. n 2008 se clasa pe locul doi n Europa n ceea ce privete procentul din populaie aflat la risc de srcie, cu 23%, imediat dup Letonia care avea 26% (Eurostat). Sraci i sunt definii ca acea parte a populaiei care ctig mai puin de 60% din venitul mediu naional pe cap de locuitor adult. Avnd n vedere aceast inegalitate la scar larg ar fi de dorit ca guvernul s elaboreze politici specifice pentru a se asigura c sracii au acces la ngrijiri de sntate. n teorie Romnia ofer aceast protecie prin scutirea acelora care sunt nregistrai cu venitul minim de la plata contribuiilor i co-plilor. n practic acest mecanism este insuficient deoarece analiza noastr a artat c sracii se confrunt cu probleme mari n ceea ce privete accesul la ngrijiri de sntate, lucru care s-ar putea lega i de faptul c nu-i pot permite s efectueze plile neoficiale ctre furnizori. Analiza noastr mai sugereaz i c o mare parte din subvenia acordat de guvern este n principal n beneficiul segmentelor mai bogate de populaie, care probabil i-ar putea permite asigurare privat. Deoarece scutirile stabilite prin lege nu sunt efective, avnd n vedere nevoia de a se crete stimulentele pentru furnizori i existena unor sume mari din pli neoficiale, guvernul ar trebuie s aib n vedere mbuntirea modului n care sunt intite subveniile sale, n moduri care s creasc accesul celor sraci la servicii de sntate. 61

173. Alinierea strategiei declarate la sistemele de pli. Politica declarata a guvernului este de a crete eficiena alocrii n sectorul de sntate prin reducerea utilizrii serviciilor n regim de internare, creterea utilizrii serviciilor n regim ambulatoriu, i prin restricionarea utilizrii facilitilor complexe (i costisitoare) exclusiv pentru activiti complexe. n practic actualul sistem de pli creeaz stimulente financiare care sunt contrare politicii declarate. Aceste msuri pe termen scurt sunt ndreptate n direcia dorit, dar au nevoie s fie corelate cu (i pe termen lung nlocuite de) semnale de preuri aliniate cu politica guvernului. 174. Unii observatori ai sistemului romnesc de sntate au criticat ntrebuinarea de ponderi australiene n sistemul DRG folosit n Romnia. Dei suntem de acord c aceasta a fost o problem, considerm c este un obstacol minor n comparaie cu problemele mult mai serioase discutate n capitolul de fa. Suntem ncurajai de evoluiile recente i sprijinim guvernul n luarea unei abordri treptate n direcia adoptrii unui tipar romnesc. 175. Pstrarea actualului nivel de autonomie al CNAS. Observatorii sectorului de sntate din Romnia au remarcat adesea fragmentarea sistemului. Analiza noastr conchide c nivelul de fragmentare nu este unul substanial. Exist unele mici sub-sisteme (de ex. n sectorul transporturilor i cel al forelor armate), dar acestea i canalizeaz din ce n ce mai mult plile prin CNAS. Cea mai mare surs de tensiune pe care am observat-o este ntre Ministerul Sntii i CNAS . Din punctul nostru de vedere o mare parte din tensiunea dintre aceste dou instituii exist n mod deliberat i este un element dificil, dar necesar, al majoritii sistemelor care separ furnizarea a de finanare. Au existat unele discuii despre reducerea autonomiei CNAS prin subordonarea acestuia fa de MS. Noi nu am fi n favoarea unei asemenea schimbri deoarece este esenial s se pstreze independena CNAS pentru a lua decizii financiare fr a se referi la nevoile furnizorilor. Totui, noi am recomanda ca acele criterii care guverneaz rspunderea CNAS s fie fcute explicite i s fie monitorizate conform unor indicatori obiectivi. Este limpede c acesta trebuie s rspund de efectuarea de cheltuieli n cadrul bugetului disponibil. Dincolo de aceasta, totui reuete CNAS s creasc accesul, sa ntreasc protecia financiar, i sa mbunteasc nivelul calitativ al ngrijirii? Foarte important, CNAS ar putea raporta concret asupra a ct de bine sporete accesul, mai ales pentru cei sraci. Fr aceast schimbare a rspunderii CNAS, aceasta risc s devin o simpl instituie de pli, administrativ, o funciune care ar putea s fie ndeplinit la fel de bine i de MFP.

62

4.
4.1.

ASPECTE ESENIALE PRIVIND STEWARDSHIP-UL N ROMNIA


FUNCIA DE Stewardship IN DOMENIUL Sntii n Romnia

176. Prezenta Evaluare Funcional a Sectorului de Sntate reprezint o parte a unei evaluri strategice i funcionale mai ample a administraiei publice centrale efectuate de Banca Mondial n numele Comunitii Europene i al Guvernului Romniei. Prezenta parte a evalurii include un studiu al administrrii si managementului ca si funcii eseniale a sistemului de sntate (dup cum apare specificat n Carta de la Tallinn din 2008)44 i ar trebui s fie avut n vedere mpreun cu seciunile referitoare la furnizarea de servicii, finanare i managementul resurselor umane. 177. Stewardship-ul in sectorul de sntate (i conceptul corelat de conducere ) sunt elemente eseniale pentru viitorul sntii oricrei societi, n sensul c se refer la regulile urmate de societate in vederea mbuntirii strii de sntate. Stewardship-ul reprezint denumirea dat iniial de Organizaia Mondial a Sntii acelei funcii a guver nului rspunztoare pentru bunstarea populaiei, preocupat de ncrederea i legitimitatea cu care cetenii i analizeaz activitile45, dei n prezent, multe agenii folosesc aceast denumire. Mai recent, a fost definit drept rolul guvernului n sectorul de sntate i n ceea ce privete legtura sa cu ali factori interesai, ale cror activiti au impact asupra sntii46. Toate Statele Membre UE au afirmat n Carta de la Tallinn din 2008 c: i) Fiecare Stat Membru are modalitatea proprie de guvernare i gestionare a sistemului de sntate, Minitrii sntii stabilesc viziunea privind dezvoltarea sistemului de sntate i au mandatul i responsabilitatea pentru legiferarea, reglementarea i aplicarea politicilor de sntate, precum pentru strngerea de informaii privind sntatea i factorii sociali, economici i de mediu ai acesteia. ii) Minitrii sntii trebuie s promoveze includerea aspectelor de sntate n toate politicile i s susin implementarea efectiv a acestora n toate sectoarele, n vederea maximizrii rezultatelor din domeniul sntii. iii) Monitorizarea i evaluarea randamentului sistemului de sntate i a coordonrii echilibrate cu factorii interesai de la toate nivelurile de conducere sunt eseniale pentru promovarea transparenei i a responsabilizrii. 178. Publicaiile recente din domeniile academice, de cercetare i de politici au subliniat importana stewardship-ului i a guvernanei.47 De fapt, cercetrile recente demonstreaz c exist o legtur direct ntre guvernan i progresele indicatorilor de sntate, cuantificai n termeni de niveluri, dar i de distribuie, materializata, n mod concret, intr-o rata mai mica a

44

Carta de la Tallinn: Sistemele de Sntate pentru Sntate i Bunstare, http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0008/88613/E91438.pdf 45 Organizaia Mondial a Sntii, 2000, The World Health Report 2000. Health systems: Improving performance. Geneva. 46 Organizaia Mondial a Sntii, 2007, Everybodys business. Strengthening health systems to improve health outcomes: OMSs framework for action. Geneva. 47 Saltman RB i Ferroussier-Davis O (2000), The concept of stewardship in health policy. Bulletin of the World Health Organization 78(6): 732739; Reich MR (2002) Reshaping the state from above, from within, from below: Implications for public health. Social Science and Medicine 54: 1669 1675;

63

mortalitii infantile48. Aceast idee de conducere n strns legtur cu eficiena sistemului de sntate este n conformitate cu concluziile conferinei de la Tallinn din 2008 privind Sistemele de Sntate, Sntatea i Bunstare49. 179. Funcia de stewardship in sntate n Romnia a evoluat pe parcursul trecerii anilor, pe msur ce ara a trecut de la un regim politic nedemocratic la un sistem democratic care nc mai necesit modernizare i ajustare. Integrarea n Uniunea European, descentralizarea serviciilor de sntate ctre autoritile locale, precum i evoluia comunitii de sntate n contextul globalizrii au modificat i mai mult modul de conducere n sectorul sntii. 180. Din momentul n care a devenit membru al UE, Romnia a cooperat strns cu celelalte state UE n ceea ce privete, de exemplu, elaborarea politicilor comune, combaterea problemelor comune (cu ar fi crizele din domeniul sntii), precum i instituirea unor structuri de reglementare comune (un exemplu fiind coordonarea n ceea ce privete reglementarea produselor farmaceutice). 181. n timp ce o serie de ministere i instituii, altele dect MS, au continuat s i coordoneze propriile reele de sntate (de exemplu, Ministerul Transporturilor i Ministerul Justiiei), sistemul de sntate a fost, de asemenea, reformat fundamental prin transferul responsabilitilor de proprietate i de management ctre autoritile locale. Acest lucru a avut loc n contextul unei tendine mai largi de descentralizare a serviciilor publice romne care a continuat nc de la adoptarea Constituiei din 1991 (revizuit n 2003). Un eveniment semnificativ n aceast privin l-a constituit descentralizarea recent a responsabilitii pentru serviciile de sntate de la Ministerul Sntii ctre consiliile i primriile judeene din vara anului 2010. 182. Descentralizarea a redefinit ntr-adevr relaiile i a incorporat actori noi n procesul de politici. n timp ce MS continu s fie principalul administrator pentru sntate, Casa Naional de Asigurri de Sntate (CNAS), de exemplu, joac un rol distinct n finanarea i achiziionarea de servicii de sntate, n timp ce consiliile i primriile judeene care raporteaz Ministerului de Interne, mai curnd dect Ministerului Sntii sunt n prezent cei care administreaz unitile sanitare. 183. La o scal mai larg, e posibil ca aderarea la UE s fi fcut ca ateptrile cetenilor i ale politicienilor s se afle la un nivel nerealist n prezent. n plus, problemele presante financiare i instituionale ca o consecin a crizei economice actuale (niveluri copleitoare ale srciei i confruntarea cu cererea crescut din cauza greutilor economice) au un efect de polarizare n sensul ca va trebui realizat mai mult cu mai puine resurse (de exemplu, mai puine resurse economice i de personal din cauza migraiei). n mod ironic, nevoia de instrumente de stewardship mai atent personalizate este consolidat n prezent de criza financiar internaional, tocmai ntr-un moment n care consensul e mai mult dect necesar

48

Reidpath D, Allotey P. Structure, (governance) and health: an unsolicited response. BMC International, Health and Human Rights 2006, 6:12 49 Figueras J, McKee M, Lessof S, Duran A, Menabde N. Health systems, health and wealth: assessing the case for investing in health systems. Copenhaga: Biroul Regional OMS pentru Europa, 2008.

64

pentru a asigura dezvoltarea i implementarea cu succes a noului program de reforme n sntate. 184. Imaginea rezultant este complex, iar dinamica implicat impune noi provocri pentru administratorii sectorului sntii din Romnia. De exemplu, eforturile guvernului de adaptare la cerinele calitii de membru al UE prin grbirea adoptrii regiunilor administrative au fost acuzate c pun n pericol autoritatea statului central50 i au condus la nite conflicte instituionale grave ntre autoritile locale, deoarece limitele i responsabilitile nu au fost suficient de clarificate. 185. Prin urmare, este clar c sistemul de sntate romnesc este mult mai complex ca nainte, din moment ce abordrile i instrumentele de guvernare ale acestuia s-au schimbat i trebuie s se schimbe n continuare, ceea ce nu mai poate fi evitat. Ca i n toate celelalte ri occidentale democratice, stilurile tradiionale de comand i control cu luarea de decizii de sus n jos trebuie s cedeze n faa unor abordri mai consensuale i mai cuprinztoare. 186. n scopul unei clariti conceptuale, prezentul capitol este structurat n jurul a trei subfuncii specifice de stewardship, care sunt folosite n literatura internaional, mai precis51: Conducere (furnizeaz o viziune i o direcie pentru sistemul de sntate) Reglementare (asigur comportamentul corect al actorilor din sntate i un nivel echitabil pentru toi) Responsabilitate (desfoar controale i verificri asupra rezultatelor privind performanta). 187. n concluzie, prezenta seciune de Stewardship va oferi o evaluare sistematic a tuturor acestor trei sub-funcii. Vom descrie mai nti mecanismele, instrumentele i ageniile care asigura conducerea, orientarea i planificarea, apoi pe cei responsabili cu reglementarea, arbitrajul i modularea sectorului, i, n sfrit, vom discuta problemele legate de asigurarea responsabilizrii prin colectarea datelor i al monitorizrii i inspectrii n vederea msurrii rezultatelor privind performanta.

4.2.

Capacitatea de conducere i de stabilire a politicii

188. Capacitatea de conducere (leadership) include abilitatea de a stabili direcii, de a formula politici i de a pune in aplicare decizii. Scopul acestei subseciuni este s evalueze multitudinea de factori care afecteaz capacitatea administratorilor sistemului de sntate din Romnia pentru a elabora politici nelepte i eficiente care s poat fi implementate cu succes i s ndeplineasc astfel obiectivele sectorului. Analizm aceste trei dimensiuni nainte de a evalua capacitatea organizaional a MS i capacitatea sa de pregtire pentru a oferi o conducere eficient pentru ntregul sector de sntate.

50

Dobre A. (2008) Designing and justifying regional reforms: lessons from Romnia, Policy & Politics, vol. 36, nr. 4, pp. 587-600. 51 Organizaia Mondial a Sntii (2000) The World Health Report 2000. Health systems: Improving performance. Geneva.

65

189. Un set de exemple din cadrul evalurii noastre a procesului de politici din cadrul sectorului de sntate (a se vedea mai jos) a confirmat observaiile fcute n cursul Analizai Funcionale a Guvernului, desfurate n cursul primei etape a unei evaluri mai cuprinztoare, strategice i funcionale a administraiei publice centrale a Romniei. Conform respectivei evaluri, n ultimul deceniu, au fost adoptate legi, au fost nfiinate instituii, i sau fcut investiii semnificative n sensul implementrii unui proces de politici moderne, susinut de instituii capabile din punctul de vedere al politicilor. Cu toate acestea, planificarea de politici rmne un aspect ad hoc, iar factorii de decizie se confrunt cu un sistem care nu produce calitatea analizei de care au acetia nevoie pentru a lua decizii informate asupra politicilor. Persist un decalaj nsemnat ntre ceea ce prevede legea i ceea ce se petrece n practic.52

Planificarea strategic
190. Finalmente, rspunderea i dreptul i aparin MS (n calitatea sa de administrator al sntii) pentru a stabili direcia i prioritile pentru ntregul sectorul al sntii. Prin urmare, rolul esenial al administratorului de sntate este de a stabili direcia general pentru sector i de a o comunica ntr-un mod transparent cetenilor, actorilor din domeniul sntii, precum i pentru factorilor interesai. Dup cum se precizeaz n The World Health Report 2000 (Raportul privind sntatea mondial 2000), publicat de OMS, politicile explicite de sntate ndeplinesc mai multe lucruri: definesc viziunea pentru viitor, care, la rndul su, ajut la stabilirea criterii de referina pentru termenul scurt i mediu. Subliniaz prioritile i rolurile ateptate de la diferitele grupuri. Consolideaz un consens i i informeaz pe ceteni, i, procednd astfel, ndeplinete un rol important al guvernanei.53 Raportul OMS se referea la trecerea care are loc la nivel internaional ctre nite cadre de politici mai cuprinztoare dar mai puin detaliate care cartografiaz direcia, ns nu consfinesc detaliile operaionale.54 191. n statele UE, aceast viziune este stabilit, de obicei, i comunicat prilor interesate prin generarea unui document de politica strategica n acelai timp cu un plan de activitate pentru MS. n Marea Britanie, de exemplu, o strategie privind politicile se elaboreaz prin intermediul legislaiei primare, al cartelor albe, precum i al unui Cadru de Funcionare anual bazat pe cadrul de planificare pe trei ani al guvernului.55 Acest cadru specific prioritile i obiectivele naionale pentru sectorul de sntate i are n vedere agenda de reform general a sectorului de sntate, dup cum este prevzut n documentele eseniale de politici. De exemplu, Cadrul de Funcionare pentru 2009/10 pentru sectorul de sntate din Marea Britanie descrie prioritile naionale pentru anul n curs i cum se poate pune n practic viziunea. Stabilete modul n care guvernul se ateapt s fie transformate serviciile, astfel nct calitatea s fie principiul de organizare, iar pacienii s fie arbitrii succesului. n acelai
52 53

Banca Mondial (15 octombrie 2010) Romania. Functional Review Center of Government. Final Report , p. 7 Organizaia Mondial a Sntii (2000) The World Health Report 2000. Health systems: Improving performance. Geneva, p. 122. 54 Organizaia Mondial a Sntii (2000) The World Health Report 2000. Health systems: Improving performance. Geneva, p. 121. 55 Ettelt S. et al. (2008) Capacity Planning in Health Care. A review of the International Experience , Policy Brief, WHO on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies, p. 22

66

timp, Ministerul Sntii i public Planul de Activitate (cel din prezent pentru 2011 2015),56 care stabilete prioritile i angajamentele eseniale ale ministerului implicat n furnizarea programului de reform. n Italia, Ministerul Sntii stabilete cadrul esenial i elaboreaz planul naional de sntate pe trei ani care prevede strategia naional de sntate i definete obiectivele, direciile i indicatorii de performanta din domeniul asistenei medicale. 192. n acest context, existena celor dou, a unui document strategic de politici i a unui plan de activitate al MS ar armoniza politicile i celelalte elemente (cum ar fi planurile financiare, resursele umane i unitile) implicate n domeniul conducerii i al reformei sistemului de sntate. n Romnia, Planul Strategic de Sntate ar trebui s includ politici eseniale (cum ar fi programul guvernului pentru 2009-2012) reflectnd prioritile guvernului i ale MS de mbuntire a sntii populaiei i a obiectivelor de performanta pentru sistemul de sntate. Aceste politici cheie ar trebui elaborate pe baza contribuiei tuturor factorilor interesai i din interiorul, dar i din exteriorul sectorului de sntate, precum i a tuturor actorilor non-statali, interesai de domeniul sntii i al asistenei medicale. La rndul su, Planul de Activitate al MS ar transforma aceste prioriti strategice n obiective i n planul de aciune al Ministerului Sntii (inclusiv al tuturor ageniilor sale). 193. Cu toate acestea, adevrul este c neajunsurile abund n procesul oficial de planificare strategic i de stabilire a prioritilor din Romnia. n timp ce Ministerul Sntii elaboreaz un Plan Strategic o dat la doi ani, coninutul n termeni strici corespunde mai curnd unui Plan de Activitate dect unui document adecvat de politici i de strategie. Am constatat c procesul prin care a fost formulat Planul Strategie pentru Sntate 2011 -2013, de exemplu, a fost elaborat, prin intermediul unui canal unidirecional n sus, de ctre Unitatea de Politici Publice (UPP) din cadrul Ministerului Sntii aflata sub conducerea Secretarului General, cu consultri doar formale cu celelalte departamente din cadrul MS. Au existat mai multe modaliti care au fcut ca procesul s fie departe de unul ideal. i. Nu a reuit s produc un document care s stabileasc o strategie bazat pe evaluarea atent a sntii i a orizontului instituional. Nu a permis schimbul de idei sau discutarea politicilor. A prut s fie elaborat n special pentru ndeplinirea cerinelor de planificare a bugetului. A fost departe de a fi un proces iterativ bogat care s fi promovat un sentiment al proprietii MS asupra planului.

ii. iii.

iv.

194. Acest lucru nseamn c strategia i planificarea financiar din sectorul de sntate nu sunt n mod necesar armonizate. Analiza Funcional a Guvernului a scos n eviden n mod concret c strategia privind politicile nu stimuleaz deciziile de alocare de resurse n Romnia
56

Ministerul Sntii din Marea Britanie (8 noiembrie 2010) Department of Health Business Plan 2011-2015 http://www.dh.gov.uk/en/Publicationsandstatistics/Publications/PublicationsPolicyAndGuidance/DH_121393

67

i a efectuat o serie de recomandri pe care le aprob n totalitate echipa de Analiza Funcional a Sectorului de Sntate. 195. Mai important, n lumina problemelor i a aspectelor identificate, exist motive s se considere c Ministerul Sntii are doar o capacitate limitat de efectuare a tipului de planificare strategic cuprinztoare i determinant care este necesar. De exemplu, unitatea de politici publice existent (UPP) prezint in acest moment o lipsa acuta de personal.

Calitatea formulrii de politici


196. Capacitatea de conducere se mai reflect, de asemenea, i n abilitatea de a transforma viziunile strategice n politici bazate de dovezi, bine analizate i eficiente.57 Majoritatea rilor dezvoltate i a organizaiilor internaionale i-au ndreptat atenia n ultimul deceniu asupra elaborrii de standarde i de strategii pentru a crea politici mai bune.58 Dou elemente eseniale ale oricrui model de bune practici n sensul elaborrii de politici sunt:59 i. Politicile trebuie s se bazeze pe dovezi solide (sau cel puin s i gseasc sursa de informaii n dovezi). Trebuie s existe un proces de formulare de politici sistematic i oficial, care s includ i factorii interesai.

ii.

197. Romnia are o baz de reglementare pentru un proces de elaborare de politici. Hotrrea de Guvern nr. 775/2005 a reglementat formularea i monitorizarea de politici publice, n timp ce Hotrrea de Guvern nr. 1361/2006 a acoperit redactarea de note de fundamentare.60 Ca i n alte domenii, cu toate acestea, calitatea elaborrii de politici de sntate continu s fie sczut prin comparaie cu celelalte state UE, iar politicile de sntate sunt rar bazate pe dovezi solide. 198. Politicile nu se bazeaz pe analiza datelor calitative de pe teren. Nici CNAS i nici un alt factor interesat major nu contribuie cu date sau dovezi in cadrul procesului decizional, iar datele care exist nu sunt suficient utilizate n cazul negocierii Contractului Naional Cadru. Nici o unitate, departament sau direcie din cadrul MS nu este rspunztoare pentru analiza datelor de sntate. Cele 30 puternice uniti de analiz ale CNAS se dedic n special verificrii informaiilor financiare naintate de furnizorii de asisten medical. 199. Aceast absen a vreunui proces oficial, sistematic, de formulare de politici, are diferite efecte negative, inclusiv stimularea unui sentiment al instabilitii de la nivelul
57

Peters, G.B. (1996) The Policy Capacity of Government, Canadian Centre for Management Development, Research Paper no. 18; Bovaird, T. and Lffler, E. (eds.) (2003) Public Management and Governance, Londra: Routledge, pp. 3-12. 58 Cabinetul Primului Ministru al Marii Britanii (March 1999), Modernising Government White Paper, CM 4310; Comisia Comunitilor Europene (2001) European Governance. A White Paper, COM(2001) 428 final; OECD (2005) Modernising Government. The way forward, OECD. 59 Bochel H. i Duncan S. (2007) Making Policy in Theory and Practice, Londra: The Policy Process 60 Banca Mondial (15 octombrie 2010), Romania Functional Review Center of Government Final Report, p. 11

68

sectorului. n doar cinci ani de zile, de exemplu, Legea Reformei Sanitare nr. 95/2006 a fost modificat de 43 de ori, n principal prin intermediul legislaiei secundare, ad hoc, de ultima clip (consultai Tabelul 4.1). i mai important, utilizarea legislaiei secundare a devenit mai curnd regula dect excepia, cel mai curnd ntr-o ncercare de a trece peste legile parlamentare aprobate sau de a implementa noi legi fr a se mai atepta aprobarea Parlamentului.61 Legislaia ad-hoc, de ultima clip, mpiedic i factorii interesai din domeniul sntii s contribuie la elaborarea de politici, i, prin urmare, limiteaz posibilitatea de a se atinge consensul necesar pentru a asigura implementarea cu succes a reformelor din domeniul sntii.
Tabelul 4.1: Lista amendamentelor la Legea nr. 95/2006
# M1 # M2 # M3 # M4 # M5 # M6 # M7 # M8 # M9 # M10 # M11 # M12 # M13 # M14 # M15 # M16 # M17 # M18 # M19 # M20 # M21 # M22 # M23 # M24 # M25 # M26 # M27 # M28 # M29 # M30 # M31 # M32 # M33 # M34 # M35 # M36 # M37 # M38 # M39 # M40 # M41
61

Corecie publicat n Monitorul Oficial al Romniei, Partea I, nr. 391 din 5 mai 2006 Ordonana de Guvern nr. 35/2006 Ordonana de Guvern nr. 72/2006 Corecie publicat n Monitorul Oficial al Romniei, Partea I, nr. 823 din 6 octombrie 2006 Ordonana de Urgen a Guvernului nr. 88/2006 Ordonana de Urgen a Guvernului nr. 104/2006 * respins prin Legea nr. 284/2007 (# M15) Ordonana de Urgen a Guvernului nr. 122/2006 * respins prin Legea nr. 147/2007 (# M11) Ordonana de Urgen a Guvernului nr. 116/2006 Legea nr. 34/2007 Ordonana de Urgen a Guvernului nr. 20/2007 Legea nr. 147/2007 Legea nr. 264/2007 Ordonana de Urgen a Guvernului nr. 90/2007 Legea nr. 281/2007 Legea nr. 284/2007 Legea nr. 388/2007 Ordonana de Urgen a Guvernului nr. 93/2008 Legea nr. 157/2008 Corecie publicat n Monitorul Oficial al Romniei, Partea I, nr. 608 15 august 2008 Ordonana de Urgen a Guvernului nr. 170/2008 Ordonana de Urgen a Guvernului nr. 162/2008 Ordonana de Urgen a Guvernului nr. * 192/2008, abrogat prin Ordonana de Urgen a Guvernului nr. 226/2008 (# M24) i respins prin Legea nr. 121/2009 (# M26) Ordonana de Urgen a Guvernului nr. 197/2008 Ordonana de Urgen a Guvernului nr. 226/2008 Ordonana de Urgen a Guvernului nr. 227/2008 Legea nr. 121/2009 Ordonana de Urgen a Guvernului nr. 69/2009 Ordonana de Urgen a Guvernului nr. 88/2009 Ordonana de Urgen a Guvernului nr. 104/2009 Legea nr. 329/2009 Ordonana de Urgen a Guvernului nr. 114/2009 Ordonana de Urgen a Guvernului nr. 1 / 2010 Legea nr. 11/2010 Legea nr. 91/2010 Ordonana de Urgen a Guvernului nr. 48/2010 Ordonana de Urgen a Guvernului nr. 58/2010 Ordonana de Urgen a Guvernului nr. 72/2010 Legea nr. 165/2010 Ordonana de Urgen a Guvernului nr. 82/2010 Ordonana de Urgen a Guvernului nr. 107/2010 Ordonana de Urgen a Guvernului nr. 117/2010

Banca Mondial (15 octombrie 2010) Romania. Functional Review Center of Government Final Report , p. 14

69

# M42 # M43

Ordonana de Urgen a Guvernului nr. 133/2010 Legea nr. 276/2010

200. Pentru a mbunti elaborarea de politici bazata pe dovezi de la nivelul sectorului de sntate din Romnia, o echip din cadrul MS ar putea aduce laolalt epidemiologi, specialiti pe sntate public, economiti, statisticieni, cercettori operaionali i sociologi, mpreun cu ali experi. Acetia ar putea, de asemenea, tine legtura cu CNAS i ar putea beneficia de contribuia colii Naionale de Sntate Public, a Institutului Naional de Sntate Public, precum i a altor instituii relevante. 201. Reforma de descentralizare a fost un alt exemplu de proces slab structurat i planificat de formulare de politici. Reforma a fost adoptat conform Ordonanei de Urgen nr. 162/ 2008, modificat ulterior prin Ordonana nr. 17/2009, Ordonana nr. 12/2010, i Ordonana de Urgen nr. 48/2010. n locul acestor ordonane ad hoc, o rennoire att de radical a sistemului ar fi beneficiat mai mult de pe urma unui proces de legiferare mai oficial, cuprinztor i sistematic. 202. De fapt, legea cadru privind descentralizarea nr. 195/2006 a stipulat un numr de pai i condiii preliminare pentru ca ministerele i celelalte organisme guvernamentale centrale: a) S elaboreze strategii privind transferul responsabilitilor sale ctre autoritile locale i s documentaia necesara pentru ca acest transfer s fie implementat. b) S transfere resursele utilizate pentru finanarea acestor responsabiliti ctre administraiile locale n conformitate cu prevederile legale. c) n cooperare cu asociaiile reprezentative ale autoritilor locale, s se asigure c sunt acoperite pe termen lung toate variaiile de cost n legtur cu furnizarea de servicii publice descentralizate. d) Pe baza transferului de responsabiliti s efectueze analize de impact n conformitate cu metodologiile specifice i cu indicatori de monitorizare elaborai de toate ministerele implicate n procesul de descentralizare. e) S stabileasc standardele de cost pentru finanarea serviciilor publice descentralizate, precum i standardele de calitate pentru furnizarea de servicii publice de ctre autoritile locale. f) S solicite autoritilor locale s ndeplineasc aceste standarde de cost i de calitate n legtur cu serviciile publice descentralizate. 203. n realitate, cu toate acestea, reformarea sistemului, mpreun cu reforma descentralizrii n sectorul sanitar: nu a fost nsoit de o strategie de reform coerent, nu a fost susinut de mijloacele financiare suficiente, 70

nu a beneficiat de reguli clare privind transferul competenelor de la autoritatea central la cea local, i nu a anticipat necesarul de RU i de conducere de la nivelul local pentru a asigura transferul cu succes al serviciilor ctre autoritile locale.

204. Ar putea fi urmrit un proces de elaborare de politici bazat mai mult pe dovezi, mai transparent i asupra cruia s se fi reflectat mai cu atenie, dup cum s-a recomandat n Analiza Funcional a Guvernului. Analiza a recomandat reducerea lurii de decizii ad hoc, n special prin reducerea utilizrii de ordonane de urgen. Aprobm n totalitate aceast recomandare pentru sectorul de sntate.

Implementarea insuficient
205. Dovada suprem a capacitii unui administrator de a gestiona sistemul de sntate este s i pun n practic viziunea i politicile. Dup cum au observat analitii, Producerea unei viziuni sau a unei strategii reprezint adesea partea usoara asigurarea implementrii efective este mult mai problematic, deoarece nseamn consolidarea alianei dintre mai multe interese potenial concurente, care dureaz.62 i este cu mult mai important n prezent, din moment ce implementarea de politici publice nu mai poate fi interpretat doar ca simpla transmitere de instruciuni de la centrul politic ctre periferie.63 206. Din cauza complexitilor legate de guvernan n domeniul sntii, fiecare guvern modern elaboreaz strategii i abordri noi pentru a crea condiiile necesare pentru implementarea politicilor.64 n Marea Britanie, de exemplu, au trebuit s fie elaborate mai multe strategii inovatoare, inclusiv stabilirea de uniti de furnizare la diferite niveluri de guvernare, pentru a mbunti aptitudinile de furnizare ale funcionarilor publici i pentru a implica personalul din linia nti n elaborarea de politici. 65 Conform unei evaluri a reformelor reuite din sistemul de sntate din Finlanda, Coreea, Mexic, Elveia i Turcia (Hurst, 2010), printre factorii cheie n sensul implementrii se includ:66 Folosirea dovezilor i a analizei, inclusiv a comparaiilor la nivel internaional Asigurarea conducerii politice i implicarea factorilor cheie interesai (inclusiv a medicilor)

62

Hunter D.J, Shishkin S. i Taroni F., (2005) Steering the purchaser: stewardship and government, n Figueras J. et al. (eds.) Purchasing to improve health systems performance, Observatorul European al Sistemelor i Politicilor din Sntate, p. 171. 63 Pressman, J.L. i Wildavsky, A. (1973) Implementation, Berkeley, CA: University of California Press. 64 Hill M. i Hupe P. (2002) Implementing Public Policy, Londra: Sage. 65 Policy Hub, UK National School of Government, Improving Delivery, http://www.nationalschool.gov.uk/policyhub/improving_delivery/index.asp 66 Hurst J. (2010) Effective Ways to Realise Policy Reforms in Health Systems, OECD Health Working Papers, nr.51.

71

Stabilirea de stimulente (i sanciuni) pentru susinerea atingerii obiectivelor dorite Strngerea resurselor suficiente pentru susinerea reformelor.

207. n Romnia, implementarea este, poate, cea mai mare problem din domeniul stewardship-ului. Foarte adesea, politicile i programele sunt aprobate , stampilate, i chiar bugetate, dar nu sunt niciodat aplicate. Nevoia de a ndeplini cerinele impuse de UE i de alte agenii drept condiii preliminare de plata au contribuit probabil destul de mult la aceast problem. n alte situaii apare un decalaj de implementare; cu alte cuvinte, modificrile succesive ale politicii iniiale fac astfel nct obiectivele finale ale acesteia s fie foarte diferite de ceea ce se afirma n legislaia iniial. Acesta pare s fi fost cazul, de exemplu, cu Legea Asigurrilor.67

Organizarea Ministerului Sntii


208. Din punct de vedere instituional, chiar i structura MS pare s explice, de asemenea, anumite deficiene de la nivelul procesului de elaborare de politici de sntate din Romnia. 209. n mod ideal, formula organizaional logic a unui minister al sntii ar trebui s includ o combinaie de: (i) funcii, responsabiliti i sarcini (ce trebuie s realizeze i s fac MS?); (ii) structuri, relaii i arhitectur organizaional (ce structuri sunt necesare la nivelul MS?); i (iii) numrul i tipurile de angajai (ci i ce tipuri de cadre sunt necesare?) 210. Cu toate acestea, analiza noastr a MS n practic a scos n eviden nite linii manageriale interne neclare, fragmentate i un comportament corporatist diminuat. Persoanele intervievate de la MS le-au vorbit membrilor echipei de Analiza Funcional pe Sectorul de Sntate despre practicile de-a valma din cadrul ministerului, i despre o coordonare foarte sczut inter-departamentala. Nu se neleg foarte clar sarcinile i responsabilitile: nimeni nu tie ce s fac, toat lumea pare s fac de toate, dup cum a afirmat unul dintre intervievai. Din cte cunoatem, nu exist fluxuri oficiale ale activitii, fie ale posturilor sau manuale operaionale interne. Nivelul de satisfacie la locul de munc al funcionarilor publici este sczut, iar dovezile sugereaz c numrul celor care pleac din MS pentru a accepta slujbe n alt parte continu s creasc. Descentralizarea responsabilitii pentru servicii ctre autoritile locale s-a adugat complexitii rolului deja dificil al MS de coordonare a sistemului de sntate. 211. Organizarea MS este data de Hotrrea Guvernului nr. 144/2010, ns structura teoretic nu are nici o legtur cu dezechilibrele multiple i complexitile din practic ale organizaiei. Alocarea numrului de 258 de angajai la nivelul MS n special nu urmeaz nici o formul coerent. De exemplu:

67

Vldescu C. et al. (2008) Romania. Health System Review, Health System in Transition (HiT), vol. 10, nr. 3, Observatorul European al Sistemelor i Politicilor din Sntate.

72

Conducerea departamentelor pare s fie alocat n funcie de numrul de angajai pe care l includ (Direcie General, Direcie, Serviciu i Compartiment) mai curnd i nu n baza importanei funcionale, a sarcinilor sau a responsabilitilor acestora. n prezent, anumite uniti se subordoneaz direct Ministrului, altele Sub-Secretarului de Stat (A&E) i majoritatea unitilor funcionale Secretarului General, fr s existe o logic clar (posibil exprimnd procesele istorice sau preferinele politice); Responsabilitile din cadrul MS (cine se subordoneaz cui?) nu sunt foarte clar definite.

212. Tabelul 4.1 de mai jos prezint personalul de la nivelul celor patru uniti de coordonare de baz din toate ministerele romne. Dat fiind implicarea limitat a MS n ceea ce privete finanarea i achiziionarea serviciilor de sntate i accentul su presupus pe furnizarea de orientare privind politicile, exist un contrast izbitor ntre nivelurile de alocare de personal de la nivelul Unitii de Politici Publice (UPP) i Direcia Economica/ Buget. Dup cum se poate constata, Direcia Economic/ Buget i Direcia de Afaceri Europene dein personalul necesar (toate posturile bugetate sunt ocupate). UPP, pe de alt parte, care deine mandatul de coordonare a formulrii de politici interne, sufer grav datorita lipsei de personal, deoarece doar dou dintre cele opt posturi bugetate sunt ocupate (i n prezent, unul dintre cei doi membri ai UPP a fost detaat la o alt Direcie). n plus, n ciuda importanei politice extrem de mari a sectorului de sntate i a nevoii de elaborare a viziunii strategice a MS, numrul de persoane dedicate acestei sarcini (cele dou posturi ale UPP) este cu mult sub media pentru toate ministerele (cinci posturi). Celelalte dou ministere concentrate pe bunstare au o capacitate analitic i strategic mult sporit fa de MS; UPP de la Minist erul Educaiei are apte angajai, n timp ce UPP de la Ministerul Muncii, Familiei i Proteciei Sociale are 13.

73

Tabelul 4.2: Nivelurile de ocupare a posturilor pentru Unitile de Baz de Coordonare din cadrul Ministerelor Unitatea Unitatea de Unitatea Minister UPP economic/ Afaceri Total juridic buget Europene
Ocupate Bugetat Bugeta Ocupat Bugeta Ocupat Bugetat Ocupate Bugetate Ocupate e te e te e e

Administraiei i Internelor Agriculturii i Dezvoltrii Rurale Comunicaiilor i Societii Informaionale Culturii Economiei, Comerului i Mediului de Afaceri Educaiei, Cercetrii, Tineretului i Sportului Mediului i Pdurilor Afacerilor Externe Sntii Justiiei Muncii, Familiei i Proteciei Sociale Finanelor Publice Dezvoltrii Regionale i Turismului

13 2 2 1 3 7 2 6 2 7 13 4 2

13 3 2 1 3 10 3 6 8 8 13 8 5

63 117* 6 15 28 *** 19 12 46 30 24 34 30 42

81 126* 15 16 31 *** 19 29 47 31 24 39 33 43

73 * 2 4 87 16 14 14 5 18 12 22 9

78 * 8 4 94 16 17 16 5 19 16 25 9

91 * 4 6 24 28 15 4 11 23 13 37 26

97 * 12 7 27 28 29 8 16 23 16 45 27

240 119 14 26 142 70 43 70 48 72 72 93 79

269 129 37 28 155 73 78 77 60 74 84 111 84

** ** 42 42 27 27 31 31 100 100 Transporturilor Media la nivelul 5 6 30 35 23 26 24 28 82 95 tuturor Ministerelor Sursa: Banca Mondial (15 octombrie 2010) Romania. Functional Review Center of Government Final Report, p. 19 Note: Unitatea de Politici Publice, Unitatea economic/ buget, Unitatea de Afaceri Europene i Unitatea juridic sunt termeni generici i pot avea diferite titulaturi n diferitele ministere. * Numerele de angajai care nu sunt defalcate pe Unitatea economic/ buget, Unitatea de Afaceri Europene i Unitatea juridic. ** Nu este o unitate oficial de politici, funcia este ndeplinit de un grup d e lucru. *** Funcia este acoperit de dou uniti diferite.

213. Consolidarea sistemului sanitar va necesita, de asemenea, i ntrirea capacitii MS de a i coordona activitatea cu cea a CNAS, a consiliilor judeene i locale, a Ministerului Finanelor Publice, a Ministerului de Interne, a Comisiei Naionale de Acreditare a Spitalelor, precum i cu cea a furnizorilor de asisten n fapt.

4.3.

Sistemul de reglementare

214. Dup cum s-a indicat deja, transformarea radical a sistemului romnesc de sntate n 2010 a creat un cadru complex de reglementare. Acesta necesit acum o ajustare fin i o raionalizare pentru a se asigura urmrirea coordonat i coerent a ctigurilor de sntate, a proteciei financiare, a eficienei i a reaciei corespunztoare la ateptrile cetenilor. 74

215. n prezenta Analize, termenul de reglementare se definete ca fiind controlul susinut i concentrat exercitat de o agenie public asupra activitilor care sunt valorizate de o comunitate.68 Aceast definiie mai implic, de asemenea, i crearea de mecanisme care s le permit administratorilor din domeniul sntii s influeneze comportamentul actorilor (de exemplu, agenii, furnizori publici i privai, i angajaii din sntate) pentru a asigura realizarea obiectivelor guvernamentale cum ar fi eficiena i sigurana consumatorului n faa potenialelor eecuri ale pieei. 216. Conceptual, analiza pe care o vom face n ceea ce privete sistemul de reglementare din sntate se va mpri n reglementarea economic i reglementarea de calitate.69 Reglementarea economic se adreseaz dimensiunilor financiare i economice (de exemplu, cum intr noii furnizori pe pia, cum se stabilesc preurile, cum se promoveaz sau cum se menine concurena, cum sunt instituite monitorizarea, intervenia financiara, precum i ieirea de pe pia, cum se face evaluarea eficienei interveniilor clinice din punctul de vedere al costului). Reglementarea calitii se adreseaz acoperirii serviciilor (asigurarea c serviciile sunt disponibile efectiv pentru pacieni), asigurarea i controlul calitii (pentru protejarea pacienilor de furnizorii sub-standard), alegerea i capacitatea de reacie adecvate (pentru a se face auzite vocile pacienilor).70

217. Reglementarea economic a serviciilor este acoperit n detaliu n seciunea financiar anterioar a prezentului document, prin urmare nu se va include aici.

Reglementarea personalului medical


218. Exist un cadru fundamental de reglementare aplicabil medicilor i celorlalte cadre medicale. Medicii, stomatologii i farmacitii sunt autorizai/ nregistrai de asociaiile lor profesionale, n timp ce asistentele medicale sunt nregistrate de MS i de Ordinul Asistentelor Medicale. n cazul doctorilor, Colegiul Medicilor (CM) opereaz un Registru al Medicilor care este publicat pe pagina de internet a Colegiului. CM a mai instituit i un Cod de Deontologie Medical. La nivel naional, Autoritile de Sntate Public au instituit Comitetul de Monitorizare a Competenei Profesionale n Cazuri de Malpraxis.

Reglementarea calitii

68

Selznick P (1985) Focusing organizational research on regulation in Regulatory Policy and the Social Sciences, Noll RG ed, pp 3638. Berkeley: University of California Press. 69 Monitor (October 2005) Developing an effective market regulatory framework in healthcare. Londra: Monitor; Lewis R. et al. (2006) How to regulate healthcare in England. An international perspective , Londra: The Kings Fund. 70 Lewis R. et al. (2006), How to regulate healthcare in England; an international perspective, Londra: The Kings Fund

75

219. Analiza noastr privind performanta sistemului de sntate a identificat arii importante de mbuntire n legtur cu mortalitatea care poate fi evitat n domenii cum ar fi mortalitatea infantil i matern, precum i mortalitatea cauzat de cancerul de col uterin. n concluzie, se pare c acesta este locul cel mai potrivit pentru a accentua aspectele privind calitatea asistenei medicale. n aceast privin, literatura (Scrivens and Skelton, 2008) face distincia ntre licenierea organizaional (un mecanism de instituire a competenelor de baz privind furnizarea serviciilor sau a tratamentelor specificate sau a asistenei) i acreditarea organizaional (o evaluare extern a standardelor folosite la promovarea mbuntirii calitii).71 Acreditarea organizaional implic un control mai cuprinztor i mai susinut asupra activitilor indivizilor i a organizaiilor. 220. n Romnia exist condiiile fundamentale de autorizare a deschiderii centrelor de asisten medical. De exemplu, condiiile juridice aplicabile deschiderii unui centru de medicin general sunt prezentate n Figura 4.1.
Figura 4.1. Condiiile juridice aplicabile deschiderii unui centru de medicin general
Direcia de Sntate Public Judeean Autorizatia Sanitar de Funcionare Casa Judeean de Asigurri de Sntate Acreditarea pentru furnizarea de servicii medicale

Autoritatea local Concesionarea spaiului de funcionare

Colegiul Judeean al Medicilor Certificatul de membru al colegiului

Cabinet medicin de familie

Administraia Financiar Judeean Taxa de nregistrare

221. Spitalele mai necesit i o autorizaie sanitar pentru a funciona n Romnia. Dup obinerea autorizaiei sanitare, spitalele trebuie s solicite acreditarea din partea Comisiei Naionale de Acreditare a Spitalelor (CoNAS). Procesul nu poate dura mai mult de cinci ani dup obinerea autorizaiei sanitare, n caz contrar, spitalul va fi nchis. 222. Cu alte cuvinte, exist un sistem pentru autorizarea furnizorilor de asisten medical (asisten primar, n ambulatoriu i spitale). Cu toate acestea, nu exist acreditare organizaional cuprinztoare i susinut a furnizorilor de asisten primar, n ambulatoriu sau a spitalelor care s ofere asigurri c serviciile sunt disponibile efectiv pentru pacieni atunci cnd acetia au nevoie de ele, sau c sunt de cea mai nalt calitate posibil. Orice proces cuprinztor de monitorizare a calitii ar trebui s includ indicatori de performanta, inclusiv rezultate de calitate, cum ar fi mortalitatea evitat i indicatori de proces, cum ar fi rata de ocupare a paturilor.
71

Scrivens E. and Skelton L. (2008) The role of organizational licensing in healthcare, The Journal of the Royal Society for the Promotion of Health, vol. 128 (6), p.300

76

223. Destul de interesant, Legea Reformei n domeniul Sntii (95/2006) stipuleaz c Ministerul Sntii i CNAS sunt rspunztori pentru stabilirea criteriilor de calitate pentru asistena furnizat persoanelor asigurate i toi furnizorii de asisten medical care au semnat contracte cu fondurile de asigurri de sntate trebuie s adere la aceste criterii. 224. La nivel clinic, Colegiul Medicilor i MS au elaborat protocoale i ghiduri clinice, dei dovezile sugereaz c acestea au tendina de a nu reflecta modul n care sunt furnizate serviciile i nici cerinele pacienilor reali de la nivelul rii. 225. CoNAS depinde funcional de Primul Ministru, prin intermediul unui consilier de stat desemnat n acest scop. Motivul acestei situaii a fost s i se asigure independena de MS, un motiv corect, din moment ce MS gestioneaz direct furnizorii de asisten medical i era necesar un factor de reglementare independent, dei se poate argumenta c descentralizarea ctre autoritile locale a schimbat aceast situaie. Cu toate acestea, cel mai mare risc pentru moment l constituie fragmentarea sistemului de reglementare. 226. Dei poate prea surprinztor, CoNAS nu deine protocoalele necesare pentru desfurarea evalurilor periodice privind performanta (evaluri ale calitii, concentrate pe rezultate), iar formula actual pare s considere acreditarea pur i simplu ca pe un sistem extins de liceniere care include cteva dintre caracteristicile programelor de acreditare. CoNAS deine n prezent 11 referine, 90 de standarde, 391 de criterii i 1914 de indicatori msurabili care sunt extrem de dificil de implementat, si n opoziie, se poate prezenta abordarea practic implementat de Comisia privind Calitatea Asistenei Medicale (organismul independent de reglementare a asistenei medicale i sociale din Anglia), un sistem care nu folosete dect 25 de indicatori pentru a evalua randamentul. 227. Oricum, CoNAS are atribuii de planificare a sarcinilor, care, logic, ar trebui s fie cuprinse doar n mandatul MS. Cu toate ca 500 evaluatori externi au fost instruii, CoNAS nu are suficient personal alocat, doar 31 dintre cele 60 de posturi fiind ocupate, acest rol instituie o presiune suplimentar asupra CoNAS pentru a i putea ndeplini rolul de reglementare. Cu alte cuvinte, CoNAS nu reuete s i ndeplineasc rolul de factor de reglementare a calitii, n timp ce desfoar responsabiliti i sarcini adiionale care merg mai departe de mandatul su de reglementare. 228. n sfrit, nu exist nici un mecanism formal care s asigure c vocile pacienilor i ale utilizatorilor n ceea ce privete calitatea sunt ascultate.72

4.4.

Raporturi de responsabilitate

229. n scopurile prezentei evaluri, responsabilitatea se definete ca fiind relaia permanent dintre entitatea fa de care este rspunztoare (principalul, de exemplu, autoritatea de sntate) i entitatea rspunztoare (agentul, de exemplu, managerul
72

Leatherman S. and Sutherland K. (2005), The Quest for Quality: a Chartbook on Quality of Care in the UK, Londra: The Nuffield Trust. Calitatea este definit n termeni de acces, eficien, capacitate, siguran i concentrare pe pacient.

77

spitalului sau al unitii). Implic situaia n care entitatea rspunztoare trebuie s dea socoteal de modul n care a utilizat resursele publice i pentru aciunile pe care le-a ntreprins pentru a ndeplini obiectivele care i sunt solicitate. Mai implic, de asemenea, i situaia n care entitatea fa de care este rspunztoare are sarcina de a impune sanciuni i de a le aplica atunci cnd este necesar.73 230. Responsabilitatea este interpretat din ce n ce mai mult ca fiind un instrument esenial de mbuntire a performantei sistemului de sntate, prin aceea c reduce abuzul i asigur respectarea procedurilor i a standardelor.74 Peste tot n lume, guvernele resimt nevoia de a localiza n mod clar responsabilitatea pentru aciunile ntreprinse. 75 n contextul crizei financiare actuale, sporirea responsabilitii ajut la depistarea i, prin urmare, la reducerea risipei sau a folosirii abuzive a resurselor, a malpraxisului sau a neglijenei. n plus, un bun stewardship presupune asigurarea faptului ca mecanismele de stabilire a responsabilitilor sunt corecte si nu exclud anumite grupuri. (Travis et al, 2002).76 231. Prin urmare, scopul acestei seciuni l constituie tocmai identificarea mecanismelor actuale de responsabilitate pentru a le consolida pe cele deja existente i pentru a umple golurile existente sau pentru a reduce sarcina unei supravegheri care nu este necesar. 232. Dup cum a fost deja indicat, recentele reforme de mbuntire a randamentului sistemului de sntate au transformat raporturile de responsabilitate din Romnia. Aceste reforme au inclus instituirea CNAS pentru administrarea i reglementarea sistemului asigurrilor de sntate, utilizarea unui Contract Cadru ca baza pentru elaborarea de contracte individuale cu furnizorii de servicii medicale, precum i instituirea CoNAS. Cu toate acestea, probabil c descentralizarea furnizrii de servicii ctre autoritile locale va avea cel mai mare impact asupra responsabilizrii din domeniul sntii. Sunt implicate dou riscuri opuse primul, riscul ca o astfel de schimbare radical s poat conduce la verificri si raportri excesive, iar cel de-al doilea i mai important, riscul ca aceasta s conduc la discrepante majore de responsabilitate, i s permit potenial dezvoltarea practicilor corupte. 233. Figura 4.2 are ca scop descrierea relaiilor de responsabilitate de la nivelul sistemului actual romnesc de sntate, dup descentralizarea ctre autoritile locale a serviciilor medicale. Sgeile cu rou reprezint relaia contractual dintre furnizorii de asisten medical i CNAS prin intermediul CJAS, care difer de legturile ierarhice sau simpla naintare de informaii care caracterizeaz celelalte raporturi din cadrul sistemului.
Figura 4.2: Relaiile de responsabilitate din cadrul sistemului romnesc de sntate

73

Dixon A et al. (2010) The Accountability Maze in the Reformed NHS: The experience of foundation trusts, Journal of Health Services Research and Policy, vol. 15, pp. 82-89. 74 Brinkerhoff D (2004) Accountability and health systems: toward conceptual clarity and policy relevance, Health Policy and Planning 19(6): 371379. 75 Tuohy C. (2003) Agency, Contract, and Governance: Shifting Shapes of Accountability in the Health Care Arena, Journal of Health Politics, Policy and Law, Vol. 28, Nos. 23, 195-215. 76 Travis, P. et al. (2002) Towards better stewardship: concepts and critical issues, Geneva: OMS, http://www.who.int/healthinfo/paper48.pdf

78

234. Prima noastr concluzie intuitiv a fost c sistemul este mult prea complex, fapt confirmat i de persoanele intervievate de la nivel naional, local i din spitale. Am avut discuii de grup la nivel judeean cu reprezentani ai autoritii judeene de sntate public, ai consiliului judeean, ai primriei i ai casei judeene de asigurri de sntate, precum i cu managerii de spitale. La aceste discuii, la ntrebarea noastr Cine este proprietarul/ eful unitilor sanitare? rspunsurile au fost diferite, i chiar contradictorii, ceea ce reflect un nivel sczut al nelegerii cu privire la cine este rspunztor si pentru ce.

Responsabilitatea furnizorilor de servicii medicale


235. Dup cum a fost reflectat n interviurile pe care le-am desfurat, managerilor nu este foarte clar (n special managerilor de spitale) cine ii conduce. n prezent, managerii au trei raporturi de responsabilitate separate, mai precis cu: (i) consiliile judeene i primriile; (ii) MS; i (iii) CNAS. Aceast situaie are drept consecin cerine diferite de raportare (dei, de multe ori sunt solicitate aceleai date), ceea ce instituie o povar birocratic asupra managerilor unitarilor medicale. Mai ngrijortor este faptul c nu este clar care sunt sanciunile pentru furnizorii neperformani de servicii medicale i cine le poate aplica. 236. Multe probleme reies din faptul c unitile de asisten primar, unitile de ambulatoriu i spitalele sunt n prezent, n mare msur, sub autoritatea consiliilor judeene i a primriilor. n primul rnd, aa cum s-a discutat deja, autoritile locale se subordoneaz Ministerului de Interne i nu MS n ceea ce privete performanta pentru serviciile pe care le administreaz. n al doilea rnd, managerii de spitale semneaz un contract cu consiliul judeean sau cu primria, conform cruia pot fi demii dac nu dau randamentul scontat. Prima evaluare desfurat de autoritile locale cu privire la aceti manageri a avut loc n timp ce prezenta Analiza Funcional era n curs de a fi redactat, iar rezultatele nu au fost nc fcute publice, prin urmare impactul acestui nou sistem asupra sectorului nc nu este 79

cunoscut. n al treilea rnd, autoritile locale au doar o capacitate limitat de a responsabiliza spitalele. n plus, cadrul juridic care reglementeaz alocarea de responsabiliti ctre administraiile locale nu este foarte structurat sau integrat. Exist diferite p revederi legate de alocarea responsabilitilor privind cheltuielile ctre administraiile locale n mai multe documente legislative, ceea ce a condus la o confuzie i mai mare n aceast privin. n plus, formulrile nu au fost clare, cu sintagma omniprezent conform legii, care face referire la alte legi adesea incomplete, complicate sau confuze. 237. Cel de-al doilea palier al responsabilizrii pentru unitile de asisten medicala primar, unitile de asisten n ambulatoriu i spitale este fa de MS prin intermediul autoritilor judeene de sntate public. n prezent, 47 spitale teriare care furnizeaz servicii la nivelul mai multor judee, spitalele de psihiatrie i centrele cu mono-specializare rmn n sarcina MS. Centrele de ambulane i de urgen, pe de alt parte, se subordoneaz MS prin intermediul autoritilor judeene de sntate public. Totui, contrar regulilor obinuite, constatm c legtura dintre unitile sanitare i autoritile locale de sntate este extrem de slab. Fiecare furnizor trebuie s nainteze un raport anual cu privire la activitatea proprie ctre MS, dar n afar de asta, nu am constatat s existe vreun mecanism oficial de responsabilizare. 238. Responsabilitatea centrelor de asisten medicala primar, a unitilor de ambulatoriu i a spitalelor fa de casele judeene de asigurri de sntate nu este ierarhic, ci este mediat prin intermediul unui contract. Aceste contracte se bazeaz pe Contractul Cadru convenit ntre MS i CNAS. MS le solicit unitilor s raporteze anual, n timp ce CNAS le solicit s raporteze bianual. n plus, dat fiind nivelul de detaliu din Contractul Cadru, nu mai rmne mare lucru de adugat la nivelul local din punctul de vedere al volumelor specifice de activitate, al indicatorilor de calitate importani pentru respectiva zon local, sau al obiectivelor adaptate condiiilor locale. Prin urmare, se pierde potenialul contractelor individuale dintre un manager de spital i CJAS local de a consolida responsabilizarea. 239. In concluzie, chiar dac suprapunerea celor trei relaii distincte de responsabilitate adaug mai mult birocraie sistemului, nici una nu pare s ndeplineasc eficient sarcina de a i trage la rspundere pe furnizori. Ceea ce este i mai ngrijortor este c nimeni nu pare s monitorizeze calitatea serviciilor medicale ntr-o manier detaliat.

Competenta la nivelul local


240. Reprezint un motiv de ngrijorare dac primriile i consiliile judeene vor fi n stare s trag la rspundere adecvat furnizorii de asisten medical. Vor trebui s i creeze uniti speciale (cunoscute i ca unitile pentru managementul spitalelor) n acest scop i pentru moment doar cteva consilii judeene le-au i creat. Un proiect cu finanare UE este n curs de a fi implementat cu scopul de pregtire a cadrelor locale n vederea auditrii i inspectrii serviciilor publice descentralizate. 241. De asemenea, creterea responsabilizrii va necesita o transformare radical din punctul de vedere al transparenei i al comunicrii deschise transversale, care sunt clar sub 80

nivelurile optime pentru moment n multe domenii, ncepnd cu MS i cu CNAS. Nici unul dintre aceste organisme nu i-a fcut publice rapoartele anuale ctre pacieni i ceteni n ultimii ani, fie pe internet, fie prin alte mijloace. 242. Prin urmare, este necesar efortul de a clarifica, consolida sau reproiecta relaiile de responsabilizare. Sporirea transparenei st la baza acestui efort. Consolidarea rolului MS n calitate de lider de politici (n opoziie cu rolul su administrativ) i a rolului CNAS n calitate de achizitor de servicii (n opoziie cu aceea de simplu pltitor) ar trebui s reprezinte o prioritate special. Rolurile autoritilor locale ar trebui, de asemenea, clarificate, iar capacitatea acestora de auto-auditare i de inspectare a serviciilor de asisten medical ar putea fi consolidat.

Autonomia i Transparena CNAS


243. nfiinarea de agenii independente la distanta de guvern pentru conducerea serviciilor publice a reprezentat o tendin comun a administraiilor publice moderne din ntreaga lume.77 Scopul acestor agenii este s asigure un mediu de activitate echitabil i pentru furnizorii publici, i pentru furnizorii privai, i s sporeasc eficiena i transparena printr-un plus de flexibilitate, pregtire specializat i experien care, n mod normal, nu ar fi disponibile ntr-un departament guvernamental.78 244. Nu exista ndoial, pe baza acestor tendine internaionale, c CNAS trebuie s rmn autonom pentru a i ndeplini misiunea. Cu toate acestea, trebuie s i sporeasc mult nivelul de transparen, prin publicarea rapoartelor sale anuale, a rapoartelor de audit, precum i a documentelor tehnice, ca o modalitate de a i consolida rolul independent de reglementare.79 Acest lucru ar ajuta la mpiedicarea posibilelor interferene din partea i preluarea acesteia de ctre grupurile puternice de lobby. 245. CNAS ar putea, de asemenea, juca un rol mai pro-activ n furnizarea de informaii privind calitatea serviciilor medicale a furnizorilor identificai. Multe state, inclusiv Danemarca, Anglia, Germania, Olanda, Suedia, Australia, Canada i Statele Unite sunt n curs de a implementa scheme naionale de evaluare a calitii si a performantei n scopul consolidrii responsabilizrii din sistemul de sntate.80 246. n prezent, CNAS verific datele raportate de ctre spitale i poate s fac inspecii n spitale i s impun sanciuni pentru conduit inadecvat (dei aceste inspecii au tendina de
77

OECD (2002) Distributed Public Governance. Agencies, Authorities and other Government Bodies , Paris: OECD; Thatcher M (2002) Regulation after delegation: independent regulatory agencies in Europe. Journal of European public policy, 9 (6). pp. 954-972. 78 Dixon, A. i Alvarez-Rosete (2007) Governing the NHS. Alternatives to an independent board, Londra: The Kings Fund 79 Savedoff W et al (2010) Promoting accountability in health care financing institutions, in Kutzin J, Cashin and Jakab (eds.) Implementing Health Financing Reforms, OMS/ Observatorul European al Sistemelor i Politicilor din Sntate, pp. 361-380 80 Cacace M. et al. (June 2010) How health systems inform on provider performance: Experience in seven countries. Proiect final de Raport, Londra: Rand Europe i LSHTM

81

a fi aleatorii, se desfoar pur i simplu pentru a asigura consecvena datelor naintate de furnizor). Sistemul de informaii in domeniul sntii care este n curs de a fi dezvoltat (SIUI) ar trebui s permit o regim de control mai eficace (de exemplu, pe baza evalurilor anterioare ale riscului). Astfel de informaii ar putea fi mprtite i publicului ntr-o mult mai mare msur.

4.5.

Recomandri i Concluzii

247. Sunt eseniale schimbri n ceea ce privete funcia de stewardship i acestea sunt necesare de urgen. Din acest motiv, recomandrile noastre sunt proiectate specific pentru contextul romnesc pentru a avea un efectul maxim asupra sistemului. Cu toate acestea, costul interveniilor de la nivelul funciei de stewardship ar trebui s fie ct mai sczut cu putin pentru a pstra maximumul de fonduri alocate pentru mbuntirea furnizrii de servicii i pentru a genera resurse la nivelul sistemului (cum ar fi personal, tehnologie i cldiri). n acelai timp, reformele instituionale care nu sunt necesare ar putea distrage concentrarea factorilor de decizie i a celor nsrcinai cu implementarea de la alte aciuni mai presante i mai necesare la toate nivelurile. Prin urmare, noi recomandm urmtoarele aciuni:
a. Consolidarea conducerii (leadership)

248. Conform constatrilor noastre n urma evalurii sub-funciei de leadership din Romnia, a fost stringent indicat nevoia de cretere a rolului de conducere (leadership) al administratorilor sntii publice. Sunt necesare politici nelepte i eficace care s poat fi implementate cu succes pentru a i atinge obiectivele. n centrul acestui efort este convingerea c reformele i politicile din sntate nu pot avea succes dect dac sunt rezultatul unui consens solid dintre Ministerul Sntii i cel al Finanelor, pentru a le fi garantat fezabilitatea i durabilitatea n timp. 249. Crearea unui Consiliu/ unei Comisii Naional(e) de Sntate pentru a consolida consensul i pentru a implementa propunerile adecvate de politici . MS trebuie s recunoasc importana implicrii tuturor actorilor cheie din sntate pentru formularea i implementarea reformelor i politicilor din sntate. Acest lucru va necesita un proces de elaborare de politici deschis i cuprinztor. Chiar dac alegerea direciei generale pentru sector reprezint rolul esenial al unui administrator din sntate, viziunea sa trebuie s fie comunicat deschis i transparent cetenilor i altor factori interesai din sntate dac se dorete a fi de succes. 250. Proiectarea i implementarea unei campanii de comunicare (pentru ceteni i ali factori interesai n sntate) care s explice viziunea sectorului i reforma ce este n curs de a fi implementat. Elaborarea unei strategii adecvate de comunicare la nivelul MS va ajuta la explicarea acestei viziuni i a obiectivelor reformei. 251. Consolidarea departamentelor-cheie ale MS, n special UPP, intr-o combinaie adecvata de numr si competente pentru a i consolida capacitatea de realizare si de 82

livrare a politicilor. Aceast consolidare ar putea, de asemenea, acoperi i acordurile/ contractele cu Institutul de Sntate Public pentru desfurarea activitilor specifice.
b. mbuntirea cadrului de reglementare

252. Desfurarea unei evaluri detaliate a reglementrilor existente in vederea modernizrii i simplificrii. Cadrul de reglementare din domeniul sanitar din Romnia necesit, de asemenea, consolidare i raionalizare. Au fost constatate i decalaje de reglementare, dar i suprapuneri, iar reglementrile sunt adesea adoptate n lipsa mijloacelor i a instrumentelor necesare pentru aplicarea efectiv a acestora. De asemenea, noile niveluri de reglementare (de exemplu, legile i cerinele UE) sunt adugate legilor vechi, naionale, ineficiente, ceea ce conduce la confuzie i suprapuneri. Descentralizarea serviciilor ctre autoritile locale a fcut ca sistemul s devin i mai complex. Printre recomandrile noastre n scopul raionalizrii i consolidrii reglementrilor din Romnia se includ: 253. Revizuirea cadrului juridic privind Comisia Naional de Acreditare a Spitalelor. Aceasta agenie ar trebui sa se concentreze pe evalurile simultane de performanta orientate pe calitate. n contextul procesului de descentralizare, i-ar putea fi, de asemenea, re-examinat autonomia. Revizuirea s-ar putea concentra pe crearea unui sistem de reglementare a calitii n concordanta cu prioritile generale strategice susinute de monitorizarea calitii i de verificarea furnizorilor de servicii medicale n conformitate cu criteriile adecvate de calitate. Sistemul ar trebui s asigure c pacienilor le sunt furnizate serviciile atunci cnd au nevoie de acestea, la cel mai nalt nivel de calitate posibil, precum i n conformitate cu preferinele acestora. 254. Clarificarea i creterea puterii managementului unitilor, prin reducerea reglementrilor actuale i prin acordarea permisiunii acestora de a ado pta noi masuri (inclusiv norme de personal). Eliminarea sarcinilor i a rigiditilor excesive de reglementare pentru a se putea permite un management mai eficient al serviciilor de sntate.
c. Clarificarea responsabilitilor i sporirea transparenei in cadrul sistemului

255. Reformele recente menite s mbunteasc performantele sistemului de sntate au transformat raporturile de la nivelul instituiilor din sectorul de sntate. nfiinarea CNAS pentru administrarea i reglementarea unui sistem al asigurrilor de sntate, utilizarea unui Contract - Cadru drept baz pentru elaborarea de contracte individuale cu furnizorii de servicii medicale, precum i stabilirea unei Comisii Naionale de Acreditare a Spitalelor au fost civa dintre paii majori ntreprini n ultimii ani. Descentralizarea majoritii unitarilor de furnizare de servicii de sntate public ctre autoritile locale va avea, de asemenea, cu siguran, un impact enorm asupra sistemului. Cu toate acestea, exist un risc, i-anume acela c aceste schimbri radicale ar putea distorsiona raporturile generale de responsabilitate, i ar putea conduce, pe de o parte, la o auditare i raportare excesiv, i, pe de alt parte, la discrepante severe de responsabilitate.

83

256. Prin urmare, guvernul ar putea revizui toate reglementrile pentru a stabili in mod clar responsabilitatea pentru aciunile tuturor participanilor de la nivel central i local, fcnd un efort s clarifice, consolideze sau s realoce responsabilitile la nivelul ntregului sistem. Creterea transparenei sta la baza acestui efort. Nuanarea rolului de lider al MS n ceea ce privete politicile (prin contrast cu rolul su administrativ) precum i a rolului de achizitor al CNAS (prin contrast cu rolul su de simplu pltitor) ar putea fi o prioritate special. Rolurile autoritilor locale ar putea, de asemenea, fi clarificate, iar capacitatea acestora de auto-auditare i inspectare a serviciilor de asisten medical ar trebui, de asemenea, consolidate. n general, printre aciunile pe care le recomandm in acest sens se includ: a. Asigurarea c MS preia conducerea n ceea ce privete atribuirea fr echivoc a responsabilitilor pentru aciunile tuturor participanilor de la central i de la nivel local (inclusiv MS, CNAS, CoNAS, autoritile judeene, primriile, furnizorii de asisten medical, incluznd institutele i celelalte agenii). b. Asigurarea c sarcinile, responsabilitile i responsabilizrile de mai sus sunt formulate clar i discutate n cadrul strategiei de comunicare a MS. c. Garantarea autonomiei CNAS n calitate de achizitor al serviciilor de sntate, dup cum se recomand n capitolul privind finanarea. Cu toate acestea, este necesar s existe o claritate mai mare referitoare la responsabilizarea CNAS i o mai mare transparen la nivelul ntregului sistem. d. Dezvoltarea i consolidarea capacitii tuturor factorilor interesai de a se putea trage la rspundere unii pe ceilali, precum i a instrumentelor conexe (publicarea de rapoarte periodice, actualizate, a auditurilor i a planurilor de activitate).

84

5.
5.1.

MANAGEMENTUL RESURSELOR (FARMACEUTIC I AL RESURSELOR UMANE)


Managementul produselor farmaceutice

257. Dup cum se afirm n Carta de la Tallinn (2008),81 Stimularea politicilor de sntate, cercetarea sistemelor, precum i utilizarea etic i eficient a inovaiilor privind tehnologiile medicale i farmaceutice, sunt relevante tuturor statelor; evaluarea tehnologiei medicale trebuie s fie utilizat n vederea susinerii unui proces decizional avansat informat. 258. Medicamentele reprezint un procent mare i n cretere rapid a cheltuielilor cu asisten medical din Romnia. Piaa medicamentelor din Romnia a fost evaluat la 1,68 Euro n 2008, ceea ce reprezint o cretere cu 7% fa de anul precedent, ns urmeaz unei creteri cu 19% n 2006. Cheltuielile cu medicamentele cresc mai rapid dect creterea economic din celelalte sectoare ale sistemului de asisten medical. n consecin, costurile incluse i realizarea valorii n schimbul banilor reprezint o provocare continu. 259. Un procent foarte nsemnat al fondurilor de la dispoziia CNAS se cheltuiete pe medicamente. Valoarea bugetat pentru 2011 a fost de 20,7% din bugetul total al CNAS, ceea ce este mult n comparaie cu celelalte state europene i chiar i cu statele din fostul bloc de Est i reprezint un dezechilibru fiscal n ceea ce privete gestionarea bugetului de sntate. Acestea fiind spuse, valoarea totala a cheltuielilor pe medicamente nu este mare n comparaie cu statele vecine Romniei sau cu celelalte cu o bunstare naional similar. Cu toate acestea, magnitudinea acestei creteri, n special a medicamentelor noi, mai scumpe, mpreun cu modalitatea de stabilire a preurilor pentru medicamentele compensate reprezint chestiuni de interes. 260. Exist mai multe elemente diferite care par s fie slab integrate, iar unele dintre politicile existente sunt contraproductive, n cazul cel mai ru, iar n cazul cel mai bun, complexe ntr-un mod care nu este necesar, ceea ce creeaz nesiguran i o lips de ncredere la nivelul factorilor interesai. 261. n timp ce media cheltuielilor globale pe medicamente in Romnia nu este ridicata per cap de locuitor, n schimb crete rapid fr s existe o evident mbuntire corespunztoare a rezultatelor din sntate i creste inechitatea privind accesul la servicii medicale in rndul populaiei. Creterea dezechilibrat a acestui factor reduce resursele disponibile pentru finanarea celorlalte nevoi ale sistemului de sntate. Guvernul are la dispoziie o gam de opiuni politice din care poate alege pentru a se raporta la preocuprile diferiilor factori interesai din cadrul sistemului, pentru a mbunti procesul decizional, consolida raportul calitate-pre, spori eficiena i intervalele de timp legate de distribuie i plat, precum i
81

Carta de la Tallinn: Sistemele medicale pentru Sntate i Bunstare, http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0008/88613/E91438.pdf

85

pentru a reduce nivelul plilor informale i a stimulentelor pentru exportul paralel (ceea ce creeaz lipsa medicamentelor eseniale). Vor fi necesare iniiative att din partea furnizorilor cat si din partea cererii, pentru a creste raportul calitate-pre i pentru a limita costurile referitoare la cheltuielile cu medicamentele, n acelai timp promovnd echitatea i consolidnd accesul la medicamente eseniale pe baza mecanismului de cost-eficienta,. 262. Implementarea acestor politici va necesita timp i resurse, i, mai presus de toate, voin politic. De asemenea, aceste intervenii vor trebui s fie consolidate de interveniile sugerate n alte seciuni ale prezentei analize funcionale, n absena crora, msura n care modificrile de la nivelul reglementrilor i a politicilor privind medicamentele vor putea s i ndeplineasc obiectivele lor eseniale, va fi limitat. n plus, atta vreme ct Romnia continu s nu aib o politica naionala superioara privind medicamentele, diferitele reglementri i politici privind medicamentele vor continua s fie slab integrate i ad hoc, i nu va fi posibil s pun n practic o egalitate, eficien i disponibilitate mai mari, precum i s asigure accesul adecvat.

Principalele Probleme de la nivelul Managementului Farmaceutic


263. Cadrul de Reglementare. Aderarea Romniei la Uniunea European i participarea sa la Acordul de Colaborare dintre Autoritile de Reglementare a Medicamentelor din Statele Asociate UE (CADREAC) a facilitat instituirea standardelor UE de reglementare a medicamentelor n Romnia. Cu toate acestea, exist n prezent ntrzieri nsemnate n ceea ce privete re-aprobrile i modificrile pentru medicamentele care au fost aprobate anterior conform legislaiei romne din cauza lipsei de personal la Agenia Naional a Medicamentului (ANMDM) i a exodului de personal cu experien n urma reducerilor salariale. n consecin, agenia are n prezent o capacitate limitat de monitorizare i aplicare. 264. Finanare. Constrngerile bugetare au condus la ntrzieri nsemnate n ceea ce privete decontarea ctre farmacii, ntrzieri care n prezent depesc 300 de zile. Ceea ce, la rndul su, nseamn c farmaciile trebuie s ntrzie cu plata ctre distribuitori i productori pn la circa un an. Datoria total referitoare la medicamente este raportat ca fiind n jurul a 1 miliard Euro. Nou distribuitori despre care s-a raportat c au ateptat plata a mai mult de 25 milioane Euro au intrat recent n insolven i multe farmacii au intrat, de asemenea, n faliment. Plile ntrziate sunt extrem de grave n cazul medicamentelor furnizate incluse n programele naionale (pentru care nu sunt necesare co-plile). Plile ntrziate ctre farmacii le determina s promoveze vnzarea de medicamente cu plata pe loc, cu costuri foarte mari suportate exclusiv de pacieni (de exemplu, prin intermediul reetelor private sau ca medicamente pentru care nu este necesar reet sau medicamente cu pre superior celui de referin), deoarece astfel, farmaciile i mbuntesc fluxul de monetar. Se presupune c pn la 60% din valoarea pieei de medicamente se pltete n numerar (ceea ce implic o contribuie la decontarea costurilor de doar 40%). 265. Listele de Medicamente. n prezent funcioneaz un sistem complex de stabilire a preurilor i de rambursare. Aceasta a fcut obiectul unor modificri substaniale i frecvente 86

n ultimii ani n ncercarea de a limita costurile. Aceste eforturi au mai inclus i (dar au i fost subminate de) adugirile pe lista de decontare, care au avut loc, se pare, n absena unei analize clare cost-beneficiu i fr a se avea n vedere capacitatea sistemului de a finana medicamentele respective. Formularul de decontare este alctuit din trei sub-liste cu diferite niveluri de co-asigurare. Procesul prin care se adaug medicamente pe list pare netransparent, necoerent i doar foarte puin bazat pe dovezi. Eficienei din punct de vedere a costurilor i se acord doar o atenie indirect i nu exist nici o evaluare a impactului asupra bugetului. Medicamentele care sunt adugate pe lista de decontri nu se limiteaz la anumite indicaii, populaii de pacieni sau condiii de tratament, iar cantitile nu sunt plafonate. n plus, MS i CNAS par s deconteze o serie de medicamente destinate unor afeciuni medicale altele dect cele pentru care sunt nregistrate medicamentele respective. 266. Acces i Preuri disponibile. Exist trei elemente n legtur cu disponibilitatea i preurile adecvate ale medicamentelor din Romnia. Primul este reprezentat de gradul i de structura contribuiilor pacienilor, care sunt stabilite la diferite niveluri de co-asigurare si nu ca nite co-pli fixe. Cel de-al doilea se refer la utilizarea unui pre de referin extern, care, la rndul su, le ofer productorilor de medicamente un stimulent pentru exportul paralel (estimat la circa 20% pentru anumite medicamente) i contribuie la anumite lipse ale ofertei interne. Un al treilea aspect reiese din procesul lunar de bugetare de la nivelul caselor judeene de asigurare de sntate. Atunci cnd casa judeean de asigurri de sntate i -a depit fondurile alocate ctre farmacii pentru o anumit lun, farmaciile pot continua s elibereze medicamentele respective n plus fa de plafonul financiar, ns acestea nu li se vor deconta. Situaia conduce fie la lipsa anumitor medicamente, fie la plata reetelor de ctre pacieni din buzunarul propriu. Chiar dac legea prevede prescrierea medicamentelor cu denumire comuna internaional (DCI) urmnd ca nlocuirea legal cu un medicament de marc s se fac la farmacie, volumul i valoarea vnzrilor de medicamente generice sunt sczute i au sczut n ultimii ani. Exist o nencredere rspndit a populaiei cu privire la calitatea i sigurana genericelor, o perspectiv care nu este descurajat de productorii de medicamente de marc. Acetia promoveaz susinut orice noi medicamente ctre doctori, iar prescrierea obligatorie de DCI poate fi evitat. Un procent nsemnat de reete se elibereaz pentru produsele care nu sunt la preul de referin sau jalon, crescnd costurile pentru pacieni. Acest lucru poate fi din cauz c produsul de la preul de referin nu este disponibil, din cauza influenei farmacistului asupra pacientului, sau din cauz c anumite mrci sunt preferate de pacieni i/ sau de doctorii care le prescriu, ceea ce conduce la costuri extrem de mari suportate de pacieni din buzunarul propriu. Efectul net este c noile medicamente de marc rmn n continuare la o cot de pia majoritar, ceea ce nseamn c trebuie sa existe si posibilitatea de cretere a cotei genericelor de pe pia. 267. Utilizarea raional a medicamentelor. n prezent se fac puine demersuri pentru monitorizarea i/ sau evaluarea prescrierii sau a promovrii utilizrii raionale a medicamentelor. Introducerea actual, etapizat a unei monitorizri electronice, mai sofisticate, a reetelor de ctre CNAS poate permite o mai bun monitorizare a practicilor de prescriere, ceea ce i permite CNAS s ofere feedback doctorilor care prescriu. Ar stimula, de asemenea, i reducerea fraudelor cu reete. Conform Contractului Cadru din 2011, trebuie 87

introduse bugetele orientative de prescriere pentru doctorii de familie i pentru specialiti. Mai multe surse s-au referit la diferite acuzaii legate de mai multe practici frauduloase, printre care se numr vnzarea de reete, reetele pentru pacieni inexisteni, reete fictive pentru pacieni reali, precum i vnzarea la liber a medicamentelor care se elibereaz doar cu reet. 268. Sistemul de Distribuie. Numrul total al distribuitorilor de medicamente din Romnia este de circa 40 (dei exist un numr de farmacii care sunt nregistrate ca distribuitori de asemenea), ns exist o concentraie semnificativ a pieei, cu 12 angrositi care aprovizioneaz 80% din pia. n plus, exist o integrare vertical semnificativ, cu opt dintre angrositii majori care dein 25% dintre farmaciile din ar. Deoarece angrositii ofer nite condiii mai puin favorabile farmaciilor independente, mai multe dintre acestea au intrat n faliment. Marjele/adaosul de angro i cu amnuntul sunt reglementate i progresive, ceea ce creeaz stimulente pentru ca farmaciile s ofere medicamente la preuri mai mari, cu adaosuri mai mari, i le descurajeaz s promoveze genericele pentru pacieni. Promovarea produselor care necesit pli mai mari din buzunarul propriu al pacienilor le mbuntete farmaciilor, de asemenea, i fluxul de monetar. Reducerile substaniale i facturarea global i la nivel de distribuitori i la nivel de farmacie le ofer farmaciilor un stimulent s pun la dispoziie anumite produse i s creeze profituri excepionale din moment ce produsele sunt decontate de CNAS la valoarea integrala de compensare. 269. Impozitarea. TVA-ul pentru medicamente este mare n Romnia (9%), mai ales c plile din buzunarul propriu pentru medicamente au mpovrat excesiv grupurile cu veniturile cele mai mici. Procentul este foarte mare in comparaie cu multe tari din UE. De exemplu, n Marea Britanie, Suedia i Cipru, nu exist TVA pentru medicamentele pe reet, iar n Frana, aceasta este de doar 2%, n timp ce n Ungaria, Letonia i Lituania, este 5%. n plus, guvernul a impus o tax de clawback de la 5 la 11% pe vnzrile de medicamente, care este n fapt o tax pe cifra de afaceri din industria farmaceutica.

Recomandri i Concluzii
270. Elaborarea i implementarea unei politici naionale integrate privind medicamentele. nainte de efectuarea oricror modificri majore aduse cadrului de reglementare i de rambursare, ar putea fi elaborat o politic privind medicamentele care s fie cuprinztoare i integrat, cu obiective clare care s se raporteze la aspectele privind durabilitatea, finanarea i limitarea costurilor, buna guvernan i transparena procesului de luare de decizii, egalitatea accesului pentru i protecia segmentelor vulnerabile de populaie, precum i creteri ale eficienei tehnice i de alocare. 271. Revizuirea listei actuale de medicamente compensate. Lista de medicamente compensate necesit o re-examinare detaliat, cu obiectivul de a elimina acele articole pentru care exist puine dovezi n sensul eficacitii sau al eficienei din punct de vedere al costurilor (cum ar fi gingko biloba). Pn la nfiinarea unei entiti care s se ocupe de Evaluarea Economic de Sntate (EES), aceast revizuire ar putea fi facilitat prin 88

intermediul solicitrii de dovezi care s ateste c medicamentul este rambursat n baza unei EES in cel puin un alt Stat Membru al UE (i s-ar elimina n absena unor astfel de dovezi). n plus, toate produsele de pe lista de compensare care au costuri unitare mari i un volum mare ar putea fi re-examinate pentru a se stabili dac se poate limita rambursarea din punctul de vedere al indicaiilor, al populaiilor de pacieni, al modalitilor de tratament anterioare, al duratei tratamentului, i/ sau al cantitilor maxime, pentru a asigura c sunt folosite eficient din punct de vedere al costurilor. MS i CNAS ar putea avea n vedere acordarea unei autorizri prealabile pentru toate medicamentele pentru care eecul unei alte terapii este o condiie preliminar. Acest lucru ar putea fi grbit prin adoptarea unor restricii (dac exist) care sunt prevzute n ara din care a fost preluat preul de referin, precum i prin solicitarea negocierii Acordurilor de mprire a Riscurilor (APR) pentru toate produsele pentru care cheltuielile au depit un prag pre-stabilit n anul financiar precedent. 272. Introducerea unei Evaluri Economice in Sntate (EES) pentru medicamente ca o condiie preliminar pentru includerea pe Lista de Compensare i luarea in considerare a ntocmirii unui proces simplificat de facto. Introducerea unei EES n calitate de condiie preliminar pentru adugarea unui medicament pe list este n mod clar un obiectiv pe termen lung. Intre timp ar putea fi introdus un proces EES de facto utilizndu-se un mecanism simplu de punctaj referitor la msura n care un medicament a reprezentat obiectul unei EES i dac este compensat n alt parte n Europa. 273. Introducerea unor evaluri obligatorii ale impactului asupra bugetului i utilizarea de acorduri pentru partajarea riscurilor (APR) pentru toate medicamentele noi cu cost anticipat mare sau cu o larg utilizare. Evalurile privind impactul asupra bugetului ar trebui s fie desfurate pe baza estimrilor epidemiologice i avndu-se n vedere tiparele actuale i anticipate de prescriere. Asimilarea ar putea fi monitorizat mpreun cu re-examinarea periodic a utilizrii constatate fa de cea ateptat. APR ar putea include limite absolute ale cheltuielilor (cu bonificaii pentru utilizarea n exces fa de estimrile convenite) i acorduri pre-volum (cu preuri unitare reduse pentru utilizarea n contexte mai puin eficiente din punct de vedere al costurilor), atunci cnd utilizarea nu s-ar putea limita uor, sau nu ar putea fi de dorit s fie limitat n afara contextelor celor mai eficiente din punct de vedere al costurilor. Acest lucru ar spori claritatea impactului asupra bugetului i ar descuraja promovarea inadecvat a medicamentelor ctre doctorii care le prescriu i n cadrul lanului de distribuie. 274. Introducerea unor campanii de contientizare a consumatorilor n ceea ce privete sigurana i calitatea medicamentelor generice, costul real al medicamentelor i oportunitatea consumatorilor de a economisi bani la farmacie dac aleg generice. Este necesar o campanie de contientizare pentru a crea o atmosfer de acceptare necondiionat a medicamentelor generice n rndul pacienilor, precum i al doctorilor care le prescriu. n plus, consumatorii pot fi educai s neleag c, n multe situaii, costurile medicamentelor sunt cu mult mai mari dect coplile efectuate de ei (acest lucru poate fi ntrit prin intermediul solicitrii ca preul real de pe list s fie imprimat pe etic heta de eliberare). Consumatorii ar putea fi fcui s contientizeze de asemenea c, n cazul multor 89

medicamente, exist o opiune de generice care implic preul cel mai mic pltit din buzunar la farmacie, precum i c au dreptul s cear i s primeasc acest lucru. 275. Introducerea coplilor fixe pentru a spori accesibilitatea preurilor, sigurana i egalitatea. Structura actual a coplii se bazeaz pe diferite niveluri de co -asigurare. n timp ce costul este clar o barier potenial n calea accesului, cu toate acestea, exist dovezi substaniale c i magnitudinea i nesigurana referitoare la partajarea costurilor au efecte adverse asupra respectrii medicaiei de ctre pacieni. MS ar putea avea n vedere introducerea a dou niveluri de coplat fix, care ar urma s fie stabilite pe baza modelrii pentru asigurarea neutralitii costurilor. Coplata mai sczut ar fi disponibil acelor beneficiari care n prezent sunt scutii de la plata contribuiilor asigurrilor de sntate cu alte cuvinte, pensionarii cu un venit mai mic de 700 RON/lun, copiii i adolescenii, precum i femeile nsrcinate. Medicamentele prescrise i furnizate n cadrul PNS nu ar fi scutite de coplat. 276. Introducerea bugetelor individuale de prescriere, cu rol orientativ, simultan cu monitorizarea comportamentului de prescriere al medicilor i cu oferirea de feedback pentru doctorii care prescriu reete. Contractul-Cadru pe 2011 include o prevedere de introducere a bugetelor de prescriere cu rol orientativ i pentru medicii de familie, i pentru specialiti. CNAS a elaborat un algoritm de stabilire a bugetelor practicienilor individuali pe baza practicilor anterioare de prescriere de reete ale acestora i pe baza caracteristicilor pacienilor (care va fi furnizat). n absena unor procese sofisticate de ajustare a riscurilor, aceste bugete ar putea rmne doar cu rolul orientativ; ele ar putea fi susinute de feedback-ul adecvat ctre doctorii care prescriu reete i nu ar putea implica nici o sanciune. 277. O component esenial a acestui proces trebuie s fie oferirea unui feedback constructiv medicilor care prescriu reete, cu privire la practicile acestora de prescriere de reete i s-ar putea concentra pe proporia n care acetia prescriu in mod rentabil dect pe proporia in care i pot reduce costurile generale de prescriere de reete. n situaia n care doctorii prescriu doar produse la preul de referin n cantiti standard, orice reducere ulterioar a prescrierii generale de reete poate conduce la tratamentul inadecvat al pacienilor lor.

5.2.

Managementul Resurselor Umane

278. Resursele umane reprezint o component cheie a funciei de resurs a sistemelor de sntate. n Carta de la Tallinn se afirm c Investiiile n fora de munc medical sunt crucial, din cauza implicaiilor nu numai pentru ara investitoare, ci i pentru celelalte, din cauza mobilitatea cadrelor medicale; recrutarea n strintate a cadrelor medicale ar putea fi orientat de consideraii etice i solidaritate trans-frontalier, i asigurat prin intermediul unui cod de practic.82 Ministerul Sntii din Romnia elaboreaz n prezent o strategie a
82

Sistemele medicale pentru Sntate i Bunstare, http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0008/88613/E91438.pdf

90

resurselor umane pentru sntate care, pentru prima oar, va contura o strategie cuprinztoare pentru guvern. n prezentul capitol, vom trece n revist cteva dintre principalele provocri legate de resursele umane cu care se confrunt Romnia n ceea ce privete sectorul se sntate. Nu este menit s fie o analiz cuprinztoare, deoarece se concentreaz doar pe acele chestiuni care sunt cele mai relevante pentru analiza funcional. n plus, din cauza mai multor constrngeri, capitolul se concentreaz mai susinut pe medici i mai puin pe fora de lucru n general.

Tendine n ceea ce privete medicii i asistentele medicale


279. Din mai multe raiuni, inclusiv lipsa informaiilor disponibile, anumite pri ale prezentei seciuni se concentreaz mai mult pe doctori i mai puin pe celelalte profesiuni din sectorul sntii. Conform datelor din 2009, Romnia are 221 de doctori nregistrai la 100.000 de locuitori. Aceasta este o medie semnificativ mai sczut dect media UE (324) i dect media pentru statele care au aderat la UE n 2005 (UE-12). De fapt, doar Polonia are mai puini doctori dect Romnia dintre toate cele state din UE-12. Romnia se situeaz, de asemenea, sub medie i din punctul de vedere al mediei asistentelor medicale, prin comparaie cu celelalte state din UE-12, dei decalajul nu este att de izbitor.

91

Figura 5.1: Numrul de doctori i asistente din Statele Membre UE-12, 2009 Medici
Lithuania Bulgaria Czech Republic Estonia Hungary Malta Slovakia Latvia Cyprus Slovenia Romnia Poland 0 50 100 150 200 221 216 250 300 350 400 238 309 304 300 299 287 354 335 370 360 Czech Republic Slovenia Lithuania Estonia Slovakia Malta Hungary Romnia Poland Cyprus Latvia Bulgaria 0 100 200 300 400 424 500 600 700 800 900 467 465 552 519 640 625 619 615 711

Asistente
793 781

la 100.000 locuitori la 100.000 locuitori population Sursa: Baza de date Sntatea European pentru Toi. http://data.euro.who.int/hfadb/

280. Numrul de cadre medicale de toate tipurile, inclusiv medici, a crescut n Romnia n ultimii civa ani. De exemplu, n 2003, erau 216 de medici la 100.000 de locuitori, dar n 2008, acesta a crescut la 235.
Tabelul 5.1: Numrul de Cadre Medicale la 10.000 locuitori, 1990-2008
1990 Nr. de medici - la 10,000 de locuitori Nr. de dentiti - la 10,000 de locuitori Nr. de farmaciti - la 10,000 de locuitori Nr. de cadre sanitare medii - la 10,000 de locuitori 41.813 18,0 6.717 2,9 6.286 2,7 131.949 56,9 1995 40.112 17,7 6.045 2,7 2.646 1,2 128.460 56,6 2005 47.388 21,9 10.249 4,7 9.283 4,3 123.455 57,1 2006 46.936 21,7 10.620 4,9 9.932 4,6 2007 48.199 22,4 11.651 5,4 11.108 5,2 2008 50.267 23,5 11.901 5,5 11.704 5,6 132.464 61,6

126.613 136.353 58,7 63,3

Sursa: Anuarul Statistic Sanitar, MS 2009

281. Romnia are mai puini medici per capita fa de ateptri n ceea ce privete corelaia dintre PIB i numrul de medici din statele UE. Cu toate acestea, din cauz c Romnia are un nivel att de sczut al PIB per capita, exist foarte puine ri cu care se poate compara n cadrul UE. Polonia are, de fapt, un nivel puin mai mare al cheltuielilor cu sntatea per capita prin comparaie cu Romnia, dei are un numr similar de medici.

92

Figura 5.2: Cheltuielile cu sntatea i densitatea medicilor

Sursa: Baza de date Sntatea European pentru Toi. http://data.euro.who.int/hfadb/

282. n concordanta cu preponderenta spitalelor din punctul de vedere al furnizrii de servicii, dar i din punct de vedere financiar, mai mult de jumtate din toi medicii i asistentele lucreaz n spitale. Aceast situaie plaseaz Romnia n mijlocul grupei n termeni de state UE-12 i cu puin deasupra mediei pentru UE n general. 283. Exist variaii geografice majore n ceea ce privete disponibilitatea medicilor, a asistentelor i a altor cadre medicale. Romnia devine o societate bazat pe urban, iar n cursul acestui proces, zonele rurale sunt abandonate, dup cum s-a ntmplat adesea n trecutul rilor dezvoltate. Majoritatea medicilor se concentreaz n oraele mari cum ar fi Bucureti, Cluj-Napoca, Iai i Timioara i n regiunile cele mai dezvoltate din punct de vedere economic. n 2009, numrul de medici din zonele rurale era mai sczut de ase ori prin comparaie cu zonele urbane. n medie, exist 379 de medici la 100.000 de locuitori n zonele urbane, prin comparaie cu doar 58 n zonele rurale ale Romniei. Acoperirea cea mai sczut este n regiunile cel mai puin dezvoltate economic din Romnia Sud (Muntenia), Sud-Est i Nord-Est. Acoperirea cea mai sczut din zonele rurale este n regiunea Nord-Est (doar 39,1 medici la 100.000 de locuitori). Aceast variaie pare s arate c guvernul Romniei face o alegere privind dezvoltarea, favoriznd clasele mijlocii bogate i urbane (ceea ce reprezint o cauz nsemnat a problemelor de egalitate analizate n Capitolul 1 al prezentului raport). 93

284. Pentru a estima ce se va ntmpla cu cadrele medicale superioare pe termen de la scurt la lung, este util s se analizeze tendinele de la nivelul ctorva dintre principalele surse de intrare i ieire de pe piaa muncii n ceea ce i privete pe medici. 285. Facultile naionale de medicin rmn principala surs de medici noi n Romnia. n 2009, 3.700 de studeni au absolvit facultile de medicin. Numrul de absolveni a fost n scdere constant n ultimii ani. n ultimul deceniu s-a nregistrat, de asemenea, i o scdere major n ceea ce privete numrul de candidai la facultile de medicin, de la apte candidai pe un loc la doar un candidat pe loc n 2009. Aceast situaie demonstreaz clar c interesul studenilor de a absolvi o facultate de medicin este n scdere, poate din cauza lungimii pregtirii de specialitate necesar pentru doctori i poate din cauza noilor oportuniti oferite de alte profesiuni n Romnia i n UE. 286. Exist foarte puine informaii disponibile cu privire la intrrile pe pia prin intermediul migraiei. Dei exist doctori migrani din Republica Moldova care lucreaz n Romnia, n principal specialiti n domenii pre-clinice, cum ar fi epidemiologie i sntate public, nu este disponibil nici o list de nregistrare. Perioadele de pregtire pentru celelalte specialiti sunt mult prea scurte n Republica Moldova pentru a fi recunoscute n UE. ntradevr, din cauza noilor reguli UE privind recunoaterea diplomelor, este puin probabil s fi venit n Romnia muli doctori din afara UE dup 2007, dei e posibil ca unii dintre acetia s fi venit pentru pregtirea universitar. 287. n ceea ce privete ieirile de pe piaa muncii, Romnia are una dintre cele mai mari rate ale emigraiei medicilor din UE-12, imediat dup Malta. n 2007, peste 9% din toi medicii pregtii n Romnia practicau n alte ri.
Tabelul 5.2: Ratele de migraie ale medicilor dup ara de pregtire ara de pregtire Malta Romnia Ungaria Polonia Slovacia Republica Ceh Bulgaria Cipru Letonia Lituania Estonia Slovenia Doctori n ar 1.254 42.538 32.877 95.272 17.172 35.960 28.128 1.864 6.940 13.682 6.118 4.475 Doctori n strintate 376 4.397 2.461 6.568 888 1.809 1.084 48 172 338 92 44 Doctori n strintate n Statele UE 328 1.523 1.043 3.130 888 900 545 48 129 274 77 44 Factorul de emigraie 23,1% 9,4% 7,0% 6,4% 4,9% 4,8% 3,7% 2,5% 2,4% 2,4% 1,5% 1,0%

Sursa: Garcia-Perez et al (2007)

288. Interesant, la acel moment, mai puin de jumtate dintre cei care practicau n afara Romniei erau localizai n alte state UE. Aceast tendin este n schimbare. Peste 90% din medicii care au plecat din Romnia n 2007 au plecat ctre un alt stat UE (Dragomiriteanu et 94

al, 2008). n mod clar, aderarea la UE a avut un efect major asupra tiparului de migraiune a medicilor. Conform unui studiu recent al Colegiului Medicilor din Romnia, 60% dintre doctori au declarat c ar dori s emigreze din Romnia o cifr extraordinar de mare (Colegiul Medicilor din Romnia, 2010). 289. Regiunea din Romnia de unde emigreaz majoritatea medicilor este Nord-Est, care este i cea mai defavorizata regiune din Romnia, din punct de vedere economic. Cele mai frecvente specializri ale acestor doctori sunt: medicina de familie, terapia intensiv i psihiatria. Frana, Germania, Italia i Marea Britanie par s fie rile preferate de destinaie, ceea ce coincide cu numerele mari de doctori imigrani raportate de rile de destinaie. Conform datelor din 2009 ale Ordinului Medicilor din Frana, 1000 de doctori romni s-au nregistrat n Frana ntre ianuarie 2007 i iulie 2008 (CNOM, 2009). ntre 2003 i 2008, Ordinul Federal al Medicilor din Germania raporta sosirea a 927 de doctori strini din Romnia (Ordinul Federal al Medicilor, 2009), iar Consiliul General Medical din Marea Britanie (GMC) nregistrase 671 de medici noi venii din Romnia ntre aceti ani. n Italia, 555 de medici romni erau nregistrai n Asociaia Medical Italian n 2009 (EMN, 2009). 290. Migraia doctorilor i a asistentelor medicale rmne o preocupare major a factorilor de decizie politica. ntr-un interviu recent, Ministrul Sntii a recunoscut c nivelurile de migraiune sunt n cretere i c probabil tendina va continua n urmtorii 10 pn la 15 ani.83 A recunoscut c peste 9.000 de medici au solicitat un certificat de verificare din 2007. 291. Creterea pensionrilor n rndul medicilor este posibil n anii urmtori, din moment ce jumtate din cadrele medicale superioare au peste 45 de ani. Situaia este similar cu cea din, spre exemplu, Germania i SUA, unde nivelurile pensionrilor creeaz preocupri referitoare la mprosptarea rndurilor doctorilor. O problem obinuit cu care se confrunt majoritatea statelor OCDE i mai multe state UE o reprezint tot cadrele medicale superioare mbtrnite (OCDE, 2008). Conform Legii nr. 263/2010 privind sistemul de pensii publice, vrsta oficial de pensionare n Romnia pentru toate profesiile este de 63 pentru femei i 65 pentru brbai. n 2008, Colegiul Medicilor din Romnia a emis o Decizie (nr. 4/2008), acceptat de toate organismele competente, conform creia toi medicii, indiferent de sex, pot continua s lucreze pn la vrsta de 65 cu condiia s obin o autorizare anual din partea Colegiului Medicilor. Mai mult dect att, doctorii de familie care locuiesc i profeseaz n zonele rurale pot continua s lucreze pn la vrsta de 70. De asemenea, nu exist stimulente pentru ca medicii s se pensioneze anticipat.

83

http://www.realitatea.net/ministrul-sanatatii-migratia-medicilor-va-continua-in-urmatorii-15-20-deani_729148.html

95

Figura 5.3: Distribuia pe vrste a medicilor

Sursa: OCDE (2008); Institutul Naional de Statistic, Activitatea Unitilor Sanitare, 2010

Remuneraia medicilor oficial i neoficial


292. La nivelul cel mai cumulat, n ultimii ani s-a constatat ceea ce se poate dovedi a fi un progres semnificativ n termeni de niveluri de venit profesional pentru toate cadrele din sectorul de sntate. Nivelurile medii de venit ale cadrelor din domeniul sntii au sczut semnificativ prin comparaie cu cele din educaie, administraia public i sectoarele de aprare. n 2008, nivelurile de venit din sectorul de sntate erau deasupra tuturor sectoarelor i deasupra celor din sectoarele de educaie, administraie public i aprare, ns n 2010, veniturile din sectorul de sntate erau cele mai sczute de la nivelul celor trei sectoare.

96

Figura 5.4: Venitul mediu pentru sectoarele profesionale selectate din Romnia

Sursa: Institutul Naional de Statistic

293. Referindu-ne in mod specific la medici, se pot folosi dou indicatoare obinuite pentru a compara veniturile medicilor la nivelul mai multor ri. Primul o constituie ajustarea veniturilor la puterea de cumprare. Cel de-al doilea se refer la comparaia dintre veniturile medii ale doctorilor cu nivelurile medii de venit la nivel de economie, conform msurrii PIB-ului pe cap de locuitor. La nivelul unui eantion de tari pentru care sunt disponibile date comparabile, n conformitate cu ambii indicatori, medicii romni sunt pltii mult mai puin, n medie, dect medicii din alte state. De asemenea, medicul romn ncaseaz n medie echivalentul nivelului de venit per capita, n timp ce n alte ri, un doctor ctig n medie de 1,6 ori mai mult dect nivelul de venit per capita.
Tabelul 5.3: Venitul mediu al medicilor din rile selectate Lunar n USD (2005) ajustat Ca parte din PIB per capita conform puterii de cumprare SUA Taiwan Marea Britanie Japonia Australia Singapore Frana 8.189 5.388 5.210 4.594 4.164 3.843 3.620 2,31 2,56 1,91 1,82 1,53 1,02 1,46

97

Finlanda Italia Portugalia Republica Ceh Romnia

3.177 3.051 2.936 2.371 1.984

1,24 1,30 1,12 0,87 1,07

Sursa: Ministerul Muncii din SUA, Statistici Naionale, China, Departamentul de omaj din Marea Britanie, Anuarul Statistic Japonez, Biroul Australian de Statistic, Institut National de la Statistique et des tudes conomiques, Statistici Finlanda, Instituto Nazionale di Statistica, Instituto Nacional de Statistica, Biroul Statistic Ceh, Romnia Institutul Naional de Statistic.

294. Cu toate acestea, n Tabelul 5.3 prezint doar mediile veniturilor oficiale (formale). Doctorii din Romnia sunt pltii diferit n funcie de locul de munc. Medicii din spitale sunt pltii cu un salariu bazat pe veniturile acumulate din pli ajustate pe baza cazurilor i a alocaiilor bugetare directe de la guvern. Medicii de familie primesc o combinaie de plat din plata per capita, mpreun cu tarifele per servicii n cazul activitilor specifice. Acest sistem combinat este obinuit n cazul asistenei primare n mai multe state. n Capitolu l 2 sunt prezentate mai multe detalii legate de mecanismele de plat pentru spitale i asistena primar. n acest capitol vom sublinia pur i simplu cteva dintre aspectele de baz referitoare la veniturilor medicilor n contextul de spital i n contextul asistenei medicale primare. 295. Salariile personalului medical care lucreaz n spitale (inclusiv doctorii) sunt stabilite conform Legii nr. 284/2010 (Monitorul Oficial nr. 877/28.12.2010), legea cadru pentru plata universal a personalului public. n conformitate cu legea, valoarea de referin a salariilor tuturor angajailor din sectorul public se stabilete anual de ctre Ministerul Finanelor Publice i Ministerul Muncii (pentru 2011, valoarea de referin este de 600 RON pe lun). Nivelurile de salarizare pentru fiecare profesie se determin prin aplicarea unui coeficient relativ la aceast valoare de referin. Pentru doctorii din spitale, coeficienii actuali sunt prevzui n Tabelul 5.4.
Tabelul 5.4. Coeficienii pentru Stabilirea Salariilor Medicilor Profesie Coeficient (Consultant) Principal 5,77 Doctor Specialist 4,51 Doctor Rezident (anii VI-VII de studii) 3,99 Doctor Rezident (anii IV-V de studii) 3,89 Doctor Rezident (anul III de studii) 3,79 Doctor Rezident (anul II de studii) 3,70 Doctor Rezident (anul I de studii) 3,52 Medic de familie 3,61
Sursa: Legea nr. 284/2010 (Monitorul Oficial nr. 877/28.12.2010)

98

296. Nivelurile de salarizare din spitale, cu toate acestea, sunt determinate n principal de nivelul de pregtire al personalului, cu mici ajustri legate de rezultate sau de ali factori. Salariul cel mai mare al unui doctor este de 3.462 RON pe lun (5,77 multiplicat cu 600 RON). Este, de asemenea, important de observat c grilele de salarizare din spitale sunt naionale i nu sunt ajustate prin intermediul acelor zone geografice unde este cel mai greu s se recruteze doctori. Managerii de spitale au puine posibiliti de a introduce orice noi aranjamente pentru a adapta personalul s ndeplineasc nevoile spitalelor. 297. Nivelurile de salarizare din spitale au sczut n iulie 2010 odat cu implementarea unei legi care a prevzut reducerea cu 25% a salariului angajailor din instituiile publice (Tabelul 5.4). Sectorul de sntate nu a fost exclus din cadrul acestei iniiative de reducere a salariilor. n ianuarie 2011, salariile din sectorul public au crescut, dar nu la nivelurile lor anterioare.

99

Tabelul 5.4: Salariile Lunare ale Doctorilor de Spitale, RON


Categorie Salariu iunie 2010 Doctor Consultant, cel mai nalt nivel profesional Doctor Consultant, doctorat Doctor Consultant (gradul 5), care face i grzi 3.254 3.584 3.254 + 14,8 x # numrul de ore de gard 2.829 2.664 2.035 1.833 1.715 1.533 1.301 Salariu iuliedecembrie 2010 2.441 2.688 2.441 + (11,1 x # numrul de ore de gard) 2.121 1,998 1.526 1.374,8 1.287 1.149,8 975,8 Salariu 2011 2.808 3.092 2.808 + (12,8 x # numrul de ore de gard) 2.525 2.397 1.729,5 1.649,7 1.650,8 1.379,7 1.170,9

Doctor Consultant (grad mai mic) Doctor Specialist (nivel mediu) Doctor rezident anii VI-VII de studii Doctor rezident anii IV-V de studii Doctor rezident anul III Doctor rezident anul II Doctor rezident anul I Sursa: Analiza legislaiei relevante 2010-2011

298. n fiecare an, medicii de familie sunt pltii n conformitate cu Contractul Cadru pe care l semneaz cu Casa Naional de Asigurri de Sntate i cu Ministerul Sntii. n conformitate cu normele tehnice ale Contractului Cadru pentru 2010, medicii de familie primesc 70% din venitul lor total din plata pe pacient i 30% din tariful pentru servicii. Venitul acestora se calculeaz n baza unui sistem pe puncte. n ceea ce privete partea de plat pe pacient, valoarea total a punctelor se calculeaz prin multiplicarea valorii punctului pentru grupe specifice de vrst pe baza numrului de persoane pe list din fiecare grup de vrst. Dup un anumit numr de pacieni nregistrai pe list, valoarea punctului descrete, pentru a descuraja nregistrarea unui numr prea mare de pacieni pe list. n ceea ce privete partea de tarif pentru servicii, fiecare serviciu are o anumit valoare a punctului i n fiecare an, MS stabilete nivelul de plat pe punct. Din cauza depirilor bugetului din cadrul Casei Naionale a Asigurrilor de Sntate, plile efectuate ctre medicii de familie descresc, de obicei, n cel de-al patrulea trimestru. Cu alte cuvinte, nivelul de plat al punctului se reduce la sfritul anului pentru a ajusta depirile de buget. Ceea ce nseamn c medicii de familie trebuie s asigure [lipsete complementul direct, n. tr.] semnificativ, nefiind siguri de nivelul real al veniturilor lor i se reduce stimulentul lor financiar de a furniza asisten medical n trimestrul al patrulea. 299. Prin intermediul Casei Naionale a Asigurrilor de Sntate sunt disponibile informaii privind veniturile tuturor medicilor de familie. Venitul mediu al medicilor de familie pentru trimestrul al treilea al anului 2010 a fost de 24.760 RON sau 8.253 RON pe lun. Analiznd mai n detaliu datele separate pe judee exist o variaie nsemnat a venitului dup situarea geografic. De exemplu, veniturile medii cele mai sczute au fost nregistrate n judeele centrale i vestice ale rii, precum i n judeele din Moldova (exclusiv Botoani, Bacu i Vaslui). n mod clar, n judeele vestice ale Romniei, medicilor le vine mai greu s genereze un venit. La fel de interesant, analiza noastr a semnalat c variaia de venit de la nivelul medicilor de familie se coreleaz, ns corelaia nu se explic n totalitate, cu numrul 100

de pacieni de pe list. Chiar i cu acelai numr de pacieni nregistrai pe medic de familie, exist, cu toate acestea, variaii geografice semnificative ale nivelurilor de venit.

101

Figura 5.5: Venitul Mediu al Medicilor de Familie din Romnia, Trimestrul III al 2010 Legenda: Venitul Mediu

Note: 1 punct = 1 medic de familie, iar cifrele reprezint numrul de medici de familie pe jude; Bucureti = 853 medici de familie cu 25547 RON venit total

300. Contractul Cadru stabilete cteva stimulente pentru atragerea medicilor de familie n zonele defavorizate definite drept regiuni n care autoritatea judeean de sntate a efectuat mai multe tentative pentru a atrage medici de familie, ns nu au fost ncununate de succes). Ajustarea se face prin alocarea unui puncte premiu pentru medicii care aleg s i exerseze meseria n zonele respective. Nu este clar dac formula punctelor premiu are succes n sensul eliminrii deficitului medicilor din zonele rurale. 301. Mai exist, de asemenea, i un sistem de stimulente reglementat de Ministerul Sntii i constnd din beneficii materiale i alte tipuri de beneficii acordate de autoritile de sntate i de autoritile locale. Printre aceste stimulente se include o cretere a salariilor cu pn la 20% n conformitate cu Ordinul de Ministru nr. 547/2010, faciliti de transport i o reducere a anumitor taxe locale. Cu toate acestea, este important de observat c salariile oficiale din spitale se stabilesc la nivel naional, fr s existe ajustri pentru localizarea rural sau pentru lipsa doctorilor. E posibil ca Ministerul Sntii s doreasc s analizeze i alternative, cum ar fi o combinaie de stimulente financiare i nefinanciare. E necesar o activitate de analiz suplimentar pentru a observa care combinaie de stimulente ar fi mai eficient din punctul de vedere al costului pentru a spori recrutarea i reinerea doctorilor n zonele rurale. 302. Un progres important l constituie propunerea legislativa privind coplata, care se ateapt s genereze circa 750 milioane RON pentru sectorul de sntate. Din aceast sum, circa 160 milioane RON se estimeaz c vor fi strnse prin intermediul serviciilor de medicin de familie, 205 milioane din serviciile specializate de sntate din asistena n 102

ambulatoriu, 324 milioane din asistena n spitale, iar restul n general din testele de investigare medical. Aceste estimri ofer o baz pentru stimularea impactului general al propunerii legislative privind coplata asupra veniturilor doctorilor dei ntr-o manier foarte brut. 303. Dac toate coplile colectate la nivel de asisten medicala primar ar rmne la medicii de familie (o limit superioar), dat fiind c exist circa 11.000 de medici de familie n Romnia, acest lucru ar avea drept consecin un plus de 14.500 RON pe an n medie pentru fiecare medic. Aceast sum de la limita superioar reprezint un spor mediu de circa 15% la venitul medicilor de familie. n cazul spitalelor, calculul este mai complicat, deoarece nu toate coplile care sunt strnse vor reveni medicilor. De asemenea, date fiind nivelurile de salarizare diferite din cadrul spitalelor, este imposibil s se fac estimri raionale n lipsa unor date mai detaliate. 304. Dup cum se observ n Capitolul 2, plile neoficiale sunt foarte rspndite n Romnia, despre care se consider c reprezint o surs important a venitului doctorilor. ns ct de mari sunt acestea n comparaie cu venitul oficial? Este extrem de dificil s obii date credibile cu privire la plile neoficiale cumulate de doctori. Cu toate a cestea, conform unui sondaj naional efectuat n 2010 de IMAS la solicitarea Asociaiei pentru Implementarea Democraiei, 63% dintre pacieni ofereau pli neoficiale medicilor din spitale, n timp ce doar 20% au oferit medicilor de familie. Sondajul a mai constatat c distribuia sumelor oferite doctorilor era cea prezentat n Tabelul 5.5.
Tabelul 5.5: Plile Neoficiale Oferite Doctorilor % din Ct ai pltit la ultima vizit la doctor? respondeni Mai puin de 50 RON 46% 50 - 200 RON 26% 200 - 500 RON 10% Peste 500 RON 10% Nu am oferit niciodat bani 7%
Sursa: Sondajul Romnibus din 2010, proiectul de Promovare a Integritii n Sectorul de Sntate, al Asociaiei pentru Implementarea Democraiei AID/IMAS, (studiu disponibil la cerere la adresa: office@aid-romania.org)

305. Sumele cele mai mari au fost pltite n spitale, iar majoritatea respondenilor au declarat c au oferit bani pentru a beneficia de un tratament mai bun. Doar 12% au indicat c a fost un simbol al aprecierii pentru asistena pe care au primit-o. 306. Pe baza datelor din sondaj pentru medicii de familie i pentru medicii din spitale, separat, este posibil s se fac nite estimri foarte brute cu privire la valoare anual medie a venitului suplimentar al fiecrui medic sub forma plilor neoficiale. Pe baza datelor privind numrul de medici care lucreaz n spitale, numrul de medici de familie, numrul de internri n spitale i a numrului de consultaii la medicii de familie, calculele noastre brute semnaleaz c medicii de familie, n medie, primesc 350 RON pe an din pli neoficiale, prin 103

comparaie cu 60.784 RON pe an pentru doctorii din spitale. Chiar dac aceste cifre sunt estimri i pot foarte bine s nu fie credibile, conduc clar la o concluzie foarte important n Romnia, medicii pot ctiga mult mai mult din plile informale din spitale prin comparaie cu cei din asistena primar. Sistemul de pli neoficiale le ofer medicilor un stimulent financiar foarte puternic pentru a lucra n spitale, din moment ce asistena primar le ofer cu mult mai puine anse de a beneficia de pli neoficiale.

Cheltuiala cu Salariile din Spitale, Ratele de Trimitere i Nivelurile de Activitate


307. Dup cum s-a observat, n Romnia, consecina a unor serii de msuri, exist o ncadrare a angajailor foarte sczut n sectorul de sntate. Se pune, totui, ntrebarea esenial dac exist resursele financiare disponibile pentru susinerea unei creteri a forei de munc din sntate. 308. n 2010, guvernul a adoptat o lege care prevedea c un maximum de 70% din bugetul unui spital poate fi cheltuit pe salarii.84 Aceast lege ar putea avea nite implicaii foarte importante asupra nivelurilor de ncadrare a angajailor din spitale. De exemplu, conform datelor cele mai recente, circa 50% din spitalele din Romnia au cheltuit cel puin 70% din bugetul lor pe salarii n 2010. Exprimat altfel, cheltuiala medie cu salariile din spitale este la nivelul de 70% din bugetul total n prezent. Acest lucru sugereaz c dac se aplic noua lege de limitare a cheltuielilor cu salariile, aceste spitale vor trebui s reduc numrul de angajai dac nivelul veniturilor va rmne constant. Cu toate acestea, conform declaraiilor publice ale Ministrului Sntii, dac se vor concedia angajai, acetia nu vor fi cadre medicale (medici i asistente medicale). n plus, din moment ce strategia Ministerului Sntii este axat, de fapt, s consolideze furnizarea de servicii de asisten primar, prin urmare, s reduc situaia n care populaia se bazeaz mult prea mult pe spitale, atunci ar fi de dorit un anumit flux de angajai dinspre spitale ctre unitile de asisten primar. Prin urmare, rmne neclar modul n care trebuie s respecte spitalele reducerile de cheltuieli cu salariile fr a concedia angajai.
Figura 5.6: Cheltuielile Spitalelor pe Categorii, Romnia, 2010 (mii RON)

84

Ordonana de Urgen a Guvernului nr. 133/2010 de modificare a Legii nr. 95/2006. Publicat n Monitorul Oficial, Partea I, nr. 893/30.12.2010

104

309. La nivelul naional, din cele 5.067.984 de internri n spitale n 2010, doar 1.211.109 (23%) s-au fcut pe baza trimiterilor medicilor de familie. Exist mari diferene ntre ratele de trimiteri la nivel judeean i de regiune, care merit analizate mai aprofundat. n regiunea Bucureti, aproape jumtate din toi pacienii internai n spitale sunt trimii de medicii de familie, prin comparaie cu Ialomia unde doar 3,8% au beneficiat de trimiteri. n general vorbind, se pare c n judeele care sunt localizate n zonele rurale i au niveluri ale PIB -ului per capita mai sczute, nivelul de trimiteri ale medicilor de familie este cu mult mai mic dect n alte judee (de exemplu, Tulcea are 4,7%, Vaslui are 6,2%, Gorj are 6,9%, iar Bacu 6,4%).

Figura 5.7: Numrul mediu de trimiteri din asistena medical primar pe medic de familie n ase luni, 2010

105

Alba Satu Mare Bucuresti Ialomita Ilfov Botosani Constanta Bacau Dolj Sibiu Calarasi Giurgiu Maramures Dambovita Vaslui Valcea Arges Harghita Mehedinti Arad RO Suceava Vrancea Tulcea Galati Caras Teleorman Hunedoara Gorj Timis Prahova Bistrita Neamt Brasov Bihor Olt Covasna Braila Iasi Buzau Cluj Salaj Mures

100

200

300

400

500

600

Numrul mediu de trimiteri din asistena medical primar (6 luni)/ medic de familie

310. n ceea ce privete volumul de munc al medicilor, o msur foarte dura pentru medicii din asistena primar o constituie numrul de consultaii pe medic de familie pe an. n conformitate cu datele cele mai recente disponibile, medicii romni au un nivel relativ sczut de consultaii ale pacienilor prin comparaie cu rile n care sunt disponibile date comparabile. Acest lucru ar putea sugera c volumul actual de munc pentru medicii de familie din Romnia nu este extrem de mare n medie. 311. Acest lucru ofer dovezi n plus c, n cadrul contextului de asisten primar din Romnia, ar putea fi revizuita plafonul normativ privind numrul de pacieni pentru care este pltit ntr-o zi de lucru, impus prin Contractul Cadru. Sistemul actual stabilete efectiv un volum de lucru nominal zilnic de circa 28 de consultaii de pacieni, dup care valorile punctului devin obiectul unor reduceri succesive. Dei aceast situaie are un potenial dinamic pozitiv fiecrui pacienilor ii este alocat mai mult timp pentru consultaie n practic, acest lucru nu este necesar. Dup cum o demonstreaz i datele, volumul de activitate din asistena primar din Romnia nu este nejustificat de mare prin comparaie cu alte state.

Recomandri i Concluzii
312. Revizuirea legislaiei referitoare la ce e permis i ce nu e permis n legtur cu coplile neoficiale. Date fiind nite niveluri att de sczute ale remuneraiei oficiale, plile neoficiale au devenit obinuite i n prezent constituie o structura de stimulare separat i paralel pentru medici , asupra creia factorii de decizie politica au foarte puin control. Dup cum s-a observat mai sus, un obiectiv principal al reformei din sistemul de sntate din Romnia este de a nclina balana n ceea ce privete furnizarea de asisten medical de la 106

spitale ctre unitile de asisten primar, unde se pot furniza mai multe servicii medicale mai ieftin. Cu toate acestea, am constatat c plile neoficiale pe baza estimrilor noastre foarte brute sunt mult mai mari n spitale dect n unitile de asisten medicala primar, i de fapt, cu cteva ordine de mrime mai mari. Cu alte cuvinte, medicii pot ctiga mult mai mult de pe urma plilor neoficiale lucrnd n spitale dect ar face-o n unitile de asisten primar. Acest lucru este extrem de important i semnaleaz c n cadrul sistemului actual exist un stimulent puternic inerent pentru ca medicii s nu renune la angajarea n cadrul spitalelor. Nu am reuit s efectum n cadrul prezentului raport o comparaie total a nivelurilor de venit ale medicilor de familie i ale medicilor de spitale deoarece datele privind nivelurile de salarizare din spitale sunt dificil de strns. Cu toate acestea, rezultatele noastre arat clar c plile neoficiale au potenialul de a dilua n mod semnificativ stimulentele prevzute n strategia de remunerare oficial. 313. Creterea ariei de cuprindere a managementului unitilor, n sensul contractrii resurselor umane i al flexibilitii suplimentare n ceea ce privete salariile. Legea salarizrii unice, plafonarea bugetelor spitalelor pentru salarii, precum legea de ncadrare acioneaz adesea unele mpotriva celorlalte i nu se bazeaz pe nici o strategie clar, integrat. Sistemul actual de remunerare din cadrul spitalelor este uniform la nivel naional. n cadrul asistenei primare, exist un sistem n care nivelurile punctelor pot fi sporite n cazul acelor judee unde exist dificulti n ceea ce privete recrutarea medicilor. Ar fi util pentru Ministerul Sntii s efectueze o activitate analitic pentru a stabili eficiena eforturilor actuale de recrutare a cadrelor medicale care s lucreze n zonele nepopulare i pentru a ncorpora cele mai bune practici internaionale n politicile viitoare. Recomandrile Globale de Politici privind Sporirea Accesului Cadrelor Medicale n Zonele ndeprtate i Rurale prin intermediul unei Retenii mbuntite, o iniiativ recent coordonat de OMS (OMS, 2010), poate servi drept baz pentru un set de politici adecvate n domeniul resurselor umane din Romnia. 314. Proiectarea i implementarea unui sistem de informaii privind resursele umane. n prezent nici mcar o singur agenie nu poart rspunderea pentru monitorizarea datelor eseniale privind fora de munc din sntate, ceea ce nseamn c informaiile privind fora de munc din sntate din Romnia sunt rspndite la nivelul mai multor instituii diferite. n plus, se pltete pentru obinerea anumitor informaii (de exemplu, de la Institutul Naional de Statistic). Dup cum nu exist nici un sistem instituit pentru monitorizarea mobilitii externe i interne a forei de munc din sntate, iar datele existente sunt extrem de puine i de o calitate slab din punctul de vedere al preciziei i al datelor complete.

107

Bibliografie
Chaloff J (2008). Mismatches in the formal sector, expansion of the informal sector: immigration of health professionals to Italy. Paris, Organizaia pentru Cooperare i Dezvoltare Economic (Documente de Lucru OCDE pe Sntate nr. 34). Raportul CNAS pentru 2009 (http://www.casan.ro/informatii-publice/rapoarte-de-activitate, accesat n ianuarie 2011) CNOM (2009). Atlas de la dmographie mdicale 2009. Situation au 1 er janvier 2009. Paris, Conseil National de lOrdre des Mdecins. Dragomiriteanu A., Faracaanu D., Galan A (2008). Migraia medicilor din Romnia [The migration of medical doctors from Romnia]. Revista Medica, 17 martie 2008 (http://www.medicalnet.ro/content/view/498/31/, accesat n ianuarie 2011). EMN (2009). Politiche migratorie, lavoratori qualificati, settore sanitario [Migratory policies, qualified workers, health sector] . Roma, Reeaua de Migraie European, Italia (Primul Raport EMN Italia). Agenia Federal de Ocupare a Forei de Munc (2009). Statistik Beschftigung. (http://www.pub.arbeitsagentur.de/hst/services/statistik/detail/b.html?call=l, accesat n ianuarie 2011). Ordinul Federal al Medicilor (2009). rztestatistik. (http://www.bundesaerztekammer.de/page.asp?his=0.3, accesat n ianuarie 2011). Bonn

Berlin

Galan A (2006). Health worker migration in selected CEE countries Romnia, Czech Republic, Serbia and Croatia. In: Health worker migration flows in Europe: overview and case studies in selected CEE countries Romnia, Czech Republic, Serbia and Croatia. Geneva, Organizaia Internaional a Muncii (Documente de Lucru OIM nr. 245). Garca-Prez et al. Physicians' migration in Europe: an overview of the current situation BMC Health Services Research 2007 7:201 doi:10.1186/1472-6963-7-201 Legea nr. 118/2010 privind unele msuri necesare n vederea restabilirii echilibrului bugetar, Publicat n Monitorul Oficial, Partea I nr. 441/30.06.2010 (Legea nr. 118/2010 reducerea cu 25% a salariilor bugetare) Legea nr. 285/2010 privind salarizarea n anul 2011 a personalului pltit din fonduri publice. Publicat n Monitorul Oficial, Partea I nr. 878/28.12.2010 (Legea nr. 285/2010 - 15% creterea salariilor din surse publice pentru 2011) Legea nr. 263/2010 referitoare la sistemul de pensii publice i alte drepturi de asigurri sociale. (Monitorul Oficial nr. 852/20.12.2010). Legea nr. 284/2010 Lege-cadru privind salarizarea unitar a personalului pltit din fonduri publice. Publicat n Monitorul Oficial, Partea I nr. 877 din 28/12/2010 Legea nr. 284/2010 (standardizarea salariilor din surse publice) Ministerul Sntii Centrul Naional pentru Statistici de Sntate Public (2010). Anuarul Statistic 2009. Bucureti Ministerul Muncii, Familiei i al Proteciei Sociale (2007). Buletinul Statistic Trimestrial, nr.1 (57)/2007. Ministerul Muncii, Familiei i al Proteciei Sociale (2008). Buletinul Statistic Trimestrial, nr.1 (61)/2008. Ministerul Muncii, Familiei i al Proteciei Sociale (2009). Buletinul Statistic Trimestrial, nr.1 (65)/2009.

108

Institutul Naional de Statistic (2010). Activitatea unitilor sanitare 2009. Bucureti. Institutul Naional de Statistic (2009). Anuarul statistic 2008. Bucureti. OCDE (2008) The Looming Crisis in the Health Workforce: How Can OCDE Countries Respond?, OCDE, Paris. Ordinul 77/2011 privind aprobarea Normelor metodologice pentru aplicarea prevederilor Legii nr. 285/2010 privind salarizarea in anul 2011 a personalului pltit din fonduri publice Ordonana de Urgen nr. 133/2010 pentru modificarea i completarea Legii nr. 95/2006 privind reforma n domeniul sntii, n vederea eficientizrii unor instituii i activiti n acest domeniu, Publicat n Monitorul Oficial al Romniei, Partea I, Nr. 893/30.12.2010 ( Ordonana de Urgen nr. 133/2010 pentru modificarea Legii nr. 95/2006 reforma n domeniul sntii max. 70% din bugetul spitalelor alocat pentru salarii) Realitatea.net (2010). Ministrul Sntii: Migraia medicilor va continua n urmtorii 1520 de ani Realitatea.net, 12 august 2010 (http://www.realitatea.net /ministrul-sanatatii-migratia-medicilor-va-continua-inurmatorii-15-20-de-ani_729148.html, accesat n ianuarie 2011). Colegiul Medicilor din Romnia, 2010, report nepublicat, disponibil la cerere Sondajul Romnibus din 2010, proiectul Promovarea Integritii din Sectorul de Sntate, Asociaia pentru Implementarea Democraiei AID/IMAS, (sondaj disponibil la cerere la adresa: office@aid-romania.org) RCP (2009). Migraie medici. Comunicat de pres, 18 februarie 2009. Bucureti, Colegiul Medicilor din Romnia (http://cmr.ro/content/view/672/11/, accesat n ianuarie 2011). Tuffs, A. (2009) Germany abolishes its compulsory retirement age for doctors. BMJ 2009; 338:b97 http://www.bmj.com/content/338/bmj.b97.full. Vldescu C et al. (2008a). Report of the Presidential Commission for Romanian Public Health Policies Analysis and Development. Bucureti (http://www.presidency.ro/?lang=ro, accesat la 22 iunie 2009). Vldescu C et al. (2008b). Romnia: Health system review. Health Systems in Transition, 10(3):90-94. OMS (2009). Baza de date Sntatea European pentru toi. Copenhaga, Biroul Regional OMS pentru Europa (http://data.euro.who.int/hfadb/, accesat la 22 iunie 2009). OMS (Organizaia Mondial a Sntii). 2010. Increasing Access to Health Workers in Remote and Rural Areas through Improved Retention: Global Recommendations. Geneva. http://www.who.int/hrh/retention/guidelines/en/index.html. http://www.euro.who.int/en/home/projects/observatory/activities/research-studies-and-projects/prometheus (http://epp.eurostat.ec.europa.eu/tgm/table.do?tab=table&tableSelection=1&labeling=labels&footnotes=yes&la nguage=en&pcode=tps00044&plugin=0

109

6.

PRINCIPALELE CONSTATRI I RECOMANDRI PENTRU UN PLAN DE ACIUNE


315. n acest capitol se prezint concluziile i principalele recomandri ale prezentei Evaluri Funcionale. Prezenta analiza utilizeaz cadrul OMS, acceptat de Statele Membre UE prin Carta de la Tallinn din 2008 85. n conformitate cu acest cadru, sistemele de sntate produc patru tipuri de rezultate starea de sntate, satisfacerea ateptrilor populaiei, protecia financiar i sustenabilitatea fiscal. Aceste produse finite sunt rezultatul interaciunii a patru funcii sau sub-sisteme: administrare, furnizarea de servicii, finanare i managementul resurselor. Capitolul I de mai sus a examinat realizrile din sistemul de sntate romnesc cu referire la fiecare dintre aceste patru produse finite i a constatat nite deficiente semnificative la nivelul fiecruia dintre aceste produse finite. Capitolele de la II pn la V de mai sus analizeaz fiecare dintre cele patru funcii ale sistemului de sntate, identificnd pentru fiecare funcie cte un set de puncte slabe care pot contribui la producerea deficientelor identificate n Capitolul I. Deficientele sistemului de sntate, cum ar fi, de exemplu, acoperirea categoriilor srace, mbuntirea indicatorilor de sntate sau contribuia la sustenabilitatea fiscal, nu sunt rezultatele punctelor slabe ale nici unei funcii individuale. Mai curnd, sunt rezultatul interaciunii dintre punctele slabe ale mai multor funcii. n acest capitol vom trece n revist constatrile capitolelor anterioare i ne vom grupa constatrile ntr-o strategie axat pe trei aspecte: nevoia de (a) a mbunti stewardship-ul (b) a fluidiza reeaua de servicii i de a elabora sisteme de asigurare a calitii, i de (c) a consolida serviciile de prevenire i de a spori egalitatea sistemului. Fiecare dintre aceste provocri este discutat n cele ce urmeaz. Capitolul mai include, de asemenea i recomandri i se ncheie cu o matrice n cadrul creia sunt rezumate recomandrile pentru fiecare dintre aceste domenii de provocri. mbuntirea conducerii i a managementului 316. Dou seturi de chestiuni se includ n prezenta seciune: formularea de politici i responsabilitatea, precum i consolidarea controalelor financiare n domeniul sntii. 317. Formularea de politici i asumarea responsabilitii. Romnia a adoptat deja reglementri n sensul instituirii unui proces modern de elaborare de politici. Hotrrea de Guvern nr. 775/2005 a reglementat elaborarea i monitorizarea de politici publice, Hotrrea de Guvern nr. 1361/2006 a acoperit redactarea de note de fundamentare, iar Ministerul Sntii elaboreaz un Plan Strategic o dat la doi ani. n ciuda acestor pai oficiali, am constatat c exist deficiente n ceea ce privete procesul de planificare strategic. De exemplu, coninutul Planului Strategic corespunde mai curnd unui plan de afaceri dect unui document adecvat de politici i de strategie. De asemenea, am constatat c procesul prin care a fost formulat Planul Strategie pentru Sntate 2011-2013, de exemplu, a fost elaborat, prin intermediul unui canal unidirecional de sus in jos, de ctre Unitatea de Politici Publice (UPP)
85

Carta de la Tallinn Charter: Health Systems for Health and Wealth, http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0008/88613/E91438.pdf

110

din cadrul Ministerului Sntii, aflata in coordonarea Secretarului General. Procesul nu a fost utilizat pentru ncurajarea schimbului de idei, iar documentaia pare s fi fost scris n principal pentru ndeplinirea cerinelor de planificare a bugetului. Nici CNAS i nici un alt factor interesat major nu pare s fi contribuit la luarea acestor decizii, iar datele puine care exist nu au fost folosite suficient pentru negocierea Contractului Cadru. Nici o unitate, departament sau direcie din cadrul MS nu are sarcina de analiz a datelor din sntate. Cele 30 puternice uniti de analiz ale CNAS se dedic n special verificrii informaiilor financiare naintate de furnizorii de asisten medical. n cadrul acestei evaluri facem un set de recomandri pentru mbuntirea calitii formulrii de politici, inclusiv al unui proces de elaborare de politici deschis i cuprinztor. Dac alegerea direciei generale pentru sector reprezint rolul esenial al Ministerului Sntii, viziunea sa trebuie s fie comunicat deschis i transparent cetenilor i altor factori interesai din sntate dac se dorete a fi de succes. Acest lucru se poate face prin: (i) informarea tuturor asupra prioritilor din sntate prin intermediul unui document adecvat de politici care s circule n cadrul larg la nivelul tuturor actorilor din sntate i al publicului i prin instituirea unui Consiliu/ a unei Comisii de Sntate pentru stabilirea unui consens i care s implementeze propunerile adecvate de politici; (ii) reducerea legislaiei ad hoc, adoptat n ultima clip (ordonane de urgen), deoarece acestea mpiedic adesea factorii interesai s mai contribuie la elaborarea de politici; (iii) elaborarea unei strategii adecvate de comunicare la nivelul MS care s explice viziunea i obiectivele de reform; i (iv) consolidarea departamentelor cheie ale MS, n special UPP, cu numrul suficient de personal cu o combinaie adecvat de competente pentru a creste capacitatea de elaborare a politicilor. 318. n urma descentralizrii recente a spitalelor, relaiile de responsabilizare din sis temul romnesc de sntate au devenit mai complexe. Managerii spitalelor trebuie acum s se subordoneze consiliilor judeene i primriilor, MS i CNAS. Autoritile locale se subordoneaz Ministerului de Interne i nu MS cu privire la randamentul serviciilor pe care le gestioneaz. Managerii de spitale semneaz un contract cu consiliul judeean sau cu primria, conform cruia pot fi destituii dac nu i ndeplinesc obiectivele specificate. Cu toate acestea, autoritile locale au doar o capacitate limitat de a trage la rspundere spitalele. n plus, cadrul juridic care reglementeaz alocarea de responsabiliti ctre autoritile locale nu este nici foarte structurat, i nici integrat pentru moment. Cel de-al doilea nivel de responsabilizare pentru asistena primar, n ambulatoriu i pentru centrele spitaliceti ine de MS prin intermediul autoritilor judeene de sntate public. Am constatat c aceast legtur este extrem de slab. Pentru guvern va fi esenial s clarifice, consolideze sau s realoce responsabilizrile la nivelul ntregului sistem, i n consecin s sporeasc transparena. Aceast clarificare ar trebui s restabileasc rolul de lider de politici al MS (prin comparaie cu rolul su administrativ) i ar trebui s garanteze autonomia CNAS n rolul su de achizitor de sntate (prin comparaie cu rolul su de simplu pltitor), dar ar promova n acelai timp i o mai mare clarificare referitoare la responsabilizarea CNAS i o mai mare transparen la nivelul sistemului (prin publicarea rapoartelor anuale ale acesteia, a notelor de audit, precum i a documentelor tehnice pentru a i consolida funcia de reglementare independent). 111

319. Consolidarea controalelor financiare. Evoluia cheltuielilor cu sntatea n ultimii ani au demonstrat c, n absena unui control atent, cheltuielile pot crete ntr-un mod exploziv. Pe termen scurt, provocarea este de a se consolida controalele financiare. Pe termen lung, provocarea este s se elaboreze sisteme capabile de stabilire a prioritilor pentru utilizarea noilor tehnologii i medicamente n moduri consistente cu finanarea disponibil. 320. n 2009 i n 2010 s-au fcut cheltuieli semnificative n cadrul sectorului care au depit bugetul aprobat, n special pe medicamente i servicii spitaliceti. S -au acumulat nite arierate foarte nsemnate, i timp de mai multe luni, nu s-a cunoscut aria total de rspndire a acestei probleme. De atunci, guvernul, cu sprijinul FMI i al UE, a elaborat un numr de msuri pentru a exercita un control mai eficient n ceea ce privete cheltuielile din sntate. n ultimele luni, acestea au inclus limitarea numrului de pacieni spitalizai contractai la cu 10 procente mai puin dect nivelul din 2010 i reducerea adaosului de pre pltit de guvern pentru medicamentele incluse n cadrul programelor naionale de sntate. Guvernul mai implementeaz i un sistem de tehnologia informaiei ambiios la nivelul CNAS pentru monitorizarea i sporirea eficienei cheltuielilor din sntate. Controale suplimentare vor fi implementate n viitorul apropiat, inclusiv: (i) furnizarea de plafoane orientative pentru serviciile trimestriale contractate cu spitalele i cu medicii, oferind stimulente medicilor care respect aceste plafoane de prescriere; i (ii) reducerea numrului de medicamente compensate i gratuite aprobate n 2008, n vederea orientrii ctre generice, acolo unde este posibil. O trstur neobinuit a sectorului de sntate din Romnia o constituie existena unor programe naionale de sntate de amploare. Aceste programe s-au dezvoltat ntr-un ritm mult mai rapid dect orice alt capitol din bugetul de sntate, un buget echivalent cu aproape o cincime din totalitatea cheltuielilor de sntate, i de 2,3 ori mai mare dect bugetul total pentru asistena primar. Trei grupuri de programe sunt readuse laolalt n cadrul Programelor Naionale de Sntate. Primul grup const n programele de prevenire i de promovare, care nseamn un procent foarte mic din finanarea total. Cel de-al doilea grup const n programe pentru combaterea bolilor transmisibile, inclusiv HIV/SIDA i TBC, care nseamn mpreun circa 10% din bugetul Programelor Naionale. n multe state din Europa de Est, aceste dou grupuri de programe sunt centralizate i reprezint o prioritate nsemnat n cadrul Ministerelor Sntii. n Romnia, exist i un al treilea grup de programe care const n condiii i tratamente foarte costisitoare, cu o frecven sczut, iar acestea acum constituie cea mai mare parte din Programele Naionale. Se includ aici cancerul (31% din bugetul total al Programelor Naionale), diabetul zaharat (13%), transplanturile de organe i esuturi (2%), i dializa renal (23%). Aceste programe sunt finanate de MS i de CNAS i beneficiaz de tratament special. Nu numai c li se acord o mare prioritate din punctul de vedere al bugetului, dar au mai i fost scutite de reducerile cauzate de criza economic din 2009. Mai sunt, de asemenea, scutite de la regulile care necesit coplata de ctre utilizatori i de la practica de favorizare a genericelor, i au tendina s implice noi tehnologii extrem de costisitoare, n absena unei evaluri adecvate a tehnologiei sanitare. n cadrul prezentei analize funcionale, recomandm mai nti eficientizarea programelor naionale de sntate cu accent pe prevenirea bolilor netransmisibile i a cancerului de col uterin, precum i 112

controlul bolilor infecioase, iar n al doilea rnd, transformarea celorlalte programe naionale de sntate care finaneaz n prezent interveniile foarte costisitoare i foarte rare ntr-un fond special pentru bolile grave cu un plafon bugetar clar i cu reguli transparente pentru luarea de decizii. Trebuie instituite controale financiare pentru a susine cheltuielile cu medicamentele care cresc mai rapid dect creterea economic i mai rapid dect cheltuielile din restul sistemului de sntate. n consecin, limitarea costurilor i realizarea uni raport calitate-pre reprezint provocri permanente. n termeni de limitare a costurilor, trebuie s fie controlate mai ndeaproape noile tehnologii, inclusiv cu utilizarea de evaluri economice ale sntii, evaluri obligatorii ale impactului asupra bugetului i un sistem transparent de conducere. Din acest punct de vedere, propunem: (i) elaborarea i implementarea unei politici naionale integrate privind medicamentele; (ii) revizuirea listei actuale de medicamente compensate pentru a elimina acele medicamente pentru care exist puine dovezi cu privire la eficacitate i eficien din punctul de vedere al costului i pentru a se asigura c medicamentele incluse n sub-grupurile specifice pentru boli sunt eficace i eficiente din punct de vedere al costului i au cele mai adecvate indicaii nregistrate; (iii) introducerea unei tehnologii medicale de evaluare ca o condiie preliminar pentru medicamentele incluse pe lista de decontare; (iv) introducerea de evaluri obligatorii ale impactului asupra bugetului i utilizarea de scheme de partajare a riscului pentru toate medicamentele noi cu costuri mari sau utilizare la scal larg anticipate; (v) introducerea de campanii de contientizare a consumatorilor cu privire la sigurana i calitatea medicamentelor generice, costurile reale ale medicamentelor i oportunitile de economisire a banilor de ctre clieni la farmacie prin alegerea genericelor; (vi) introducerea de copli fixe pentru a crete disponibilitatea, sigurana i egalitatea; i (vii) introducerea de bugete orientative de prescriere individuale, concomitent cu monitorizarea comportamentului de prescriere al doctorilor i furnizarea de feedback pentru doctorii care prescriu reete. Optimizarea reelei de servicii de sntate i relansarea sistemelor de control al calitii 321. Romnia a motenit un sector spitalicesc mare, nvechit i deformat , foarte puine uniti de tratament n ambulatoriu i un sistem slab de reglementare a calitii de la vechiul sistem comunist. Dei s-au fcut progrese n sensul modernizrii reelei, cu toate acestea, mai sunt multe de fcut, din moment ce stimulentele profesionale i financiare au continuat s direcioneze investiiile i resursele umane ctre furnizarea de servicii spitaliceti. 322. Optimizarea reelei ar implica reformarea instituiilor existente care opereaz independent unele de celelalte n reele capabile de funcionare n cadrul unui sistem de trimiteri i contra-trimiteri. Acest lucru ar necesita clasificarea unitilor existente de furnizare de servicii medicale pe nivele i tipuri i identificarea centrelor de nivel teriar care ar putea deveni capetele fiecrei reele de trimiteri. Ar mai necesita, de asemenea, i reducerea unitilor sanitare spitaliceti care nu sunt necesare, reformarea spitalelor cu profil unic i reducerea paturilor pentru acui la un maximum de patru la 1000 de locuitori. 113

Deoarece se reduce oferta de servicii spitaliceti, va exista nevoia de sporire a ofertei de servicii specializate pe ambulatoriu i pe asisten de zi (acestea ar putea funciona n cadrul spitalelor, n calitate de clinici satelit sau uniti independente). Unele dintre aceste aciun i ar putea necesita ajustarea, dup caz, a programului existent de investiii, finanat de UE, pentru reabilitarea spitalelor i echipamentul medical. 323. Sistemele actuale de pli creeaz stimulente financiare care sunt contrare politicii afirmate de guvern privind reducerea utilizrii serviciilor spitaliceti i sporirea utilizrii serviciilor primare i a celor specializate din ambulatoriu. Printre exemple se includ: Muli medici de asisten medical primar lucreaz doar cteva ore pe zi i i -ar putea spori semnificativ volumul de servicii. Acest lucru se datoreaz parial procentului relativ mic din venitul lor care este pltit prin intermediul tarifelor pentru servicii, ns, n special din cauza limitei reglementate privind numrul de vizite ale pacienilor pe care le pot taxa pe zi. Deja exist planuri de sporire a onorariului pentru componenta de servicii din venitul medicilor de la 30% la 50%, ns, dac nu se elimin i limita reglementat, nu vor putea rspunde la aceste stimulente. Similar, exist rapoarte conform crora specialitii din ambulatoriu sunt extrem de puin utilizai. Aceast situaie este cauzat din nou de limita privind numrul de puncte pe care le pot ctiga pe fiecare zi de munc i de lipsa stimulentelor pentru furnizarea de proceduri n ambulatoriu. Medicii nu au nici un stimulent pentru a i limita trimiterile, din moment ce pot taxa fiecare trimitere, nu se confrunt cu nici o penalizare pentru efectuarea de trimiteri n exces, i nu sunt stimulai pentru a furniza ei nii o gam mai larg de servicii dect n prezent. Medicii nu au nici un stimulent pentru a i limita practicile de prescriere la nevoia medical sau pentru a favoriza genericele sau medicamentele mai ieftine.86 Spitalele sunt pltite n baza sistemului de grupuri de diagnostice (DRG) pentru serviciile spitaliceti, ceea ce le ofer un stimulent n sensul creterii numrului de internri. n 2006, 9 dintre cele 20 DRG cel mai frecvent observate au fost cele care sunt tratate de rutin n alte state n cadrul serviciilor n ambulatoriu sau de asisten de zi. Aceti pacieni reprezint 15% din procentul de pacieni internai n Romnia i ar putea uor fi tratai n uniti ambulatorii.87

86

Exist n prezent planuri de stabilire a unui plafon orientativ privind valoarea reetelor pentru fiecare doctor care prescrie reete i de dezvoltare a stimulentelor financiare pentru a i ncuraja pe doctori s respecte aceste plafoane. 87 Unii observatori ai sistemului de sntate romnesc au criticat utilizarea ponderrilor australiene din cadrul sistemului de DRG utilizat n Romnia. Dei suntem de acord c aceasta este o problem, considerm c este un inconvenient minor, prin comparaie cu problemele cu mult mai grave discutate mai sus. Sfatul nostru ar fi pur i simplu s se fac nite corecii mici, eseniale la nivelul ponderrilor existente, care nu ar necesita o asisten tehnic extensiv.

114

Se presupunea c DRG va stimula competiia, cu toate acestea, CNAS pretinde c este obligat s contracteze toate spitalele, indiferent de cost sau calitate.88 Exist deja bazele tehnice, ntr-o msur destul de mare, n sensul instituirii stimulentelor pozitive n cadrul sistemului de pli. Taxele pentru servicii, n legtur cu plata pentru fiecare pacient, pot conduce la un echilibru ntre diferitele niveluri de furnizare i asigur accesul la ntreaga populaie. Plile conform DRG, dac sunt structurate adecvat, pot ncuraja furnizarea de asisten n ambulatoriu i n centre de zi, n locul tratamentului spitalicesc. Modificarea regulilor, astfel nct CNAS s nu mai plteasc reinternrile, care reprezint o propunere a contractului cadru actual, este un exemplu bun pentru o astfel de nuanare. Se pot aduga indicatori de calitate pentru a nuana aceste pli. Exist multe exemple uor adaptabile din celelalte ri europene. Cu toate acestea, constrngerile de la nivelul contractului cadru actual care, ntr-adevr, limiteaz volumul activitilor specialitilor din primar i din ambulatoriu i recalcularea trimestrial a valorilor punctelor ar putea compensa orice avantaje poteniale de pe urma ajustrii tarifelor de plat.

324. n aceast privin, n cadrul prezentei evaluri, recomandam guvernului: introducerea de stimulente pentru consolidarea i dezvoltarea serviciilor de prevenire i promovare a sntii; introducerea de stimulente pentru medici pentru ca pacienii s foloseasc serviciile de ambulatoriu i de asisten de zi; eliminarea tuturor contractrilor obligatorii , eliminarea ajustrilor DRG de ctre spitale i limitarea plilor pentru servicii la serviciile pe care spitalele ar trebui s le furnizeze pe baza clasificrilor spitaliceti (nivelul din cadrul reelei). Mai susinem i implementarea unui mecanism financiar pentru plata serviciilor furnizate prin intermediul sistemului de trimiteri (permind banilor s urmeze pacienilor). 325. Analiza Funcional a mai constatat c sistemul de reglementare a calitii este slab. Comisia Naional de Acreditare a Spitalelor (CoNAS) funcioneaz n prezent n calitate de agenie independent sub egida cabinetului Primului-ministru. Datorita lipsei protocoalelor clinice (traseele de ngrijire medicala), instrumentele tehnice ale acestui organism sunt in mica msur capabile de a msur calitatea serviciilor de sntate si accentul este ndreptat ctre liceniere. CoNAS trebuie s i elaboreze protocoalele pentru desfurarea evalurilor de performanta la toate nivelurile de asisten (asisten medical primar, centre de ambulatoriu i spitale). De asemenea, n noul context al descentralizrii, poate prea util s i se revizuiasc autonomia i s i grbeasc ritmul de activitate. n paralel, guvernul ar putea realiza protocoalele de evaluare a performantei pe niveluri de asisten (asisten medical primar, centre de ambulatoriu i spitale) n conformitate cu noile hri de furnizare a serviciilor, defini i implementa o schem de audit tehnic, care s includ stimulente i sanciuni, precum i un mecanism oficial pentru a se asigura c sunt ascultate vocile pacienilor cu privire la problema calitii serviciilor medicale. 326. O alt component cheie a calitii sistemului de sntate o reprezint utilizarea de ghidurilor clinice internaionale, care sunt algoritmi care le ofer practicienilor orientri
88

n prezent exist planuri s li se permit CNAS s ncheie contracte selective cu spitalele.

115

privind diagnosticul, managementul i tratamentul n domenii specifice ale asistenei medicale. Fiecare ar trebuie s adapteze aceste ghiduri clinice astfel nct s se conformeze contextului propriului sistem de sntate, sistemului de trimiteri i resurselor. Ghidurile clinice creeaz ceea ce sunt cunoscute drept trasee de ngrijire medicala, care ofer ndrumri detaliate pentru gestionarea pacienilor care sufer de anumite boli ntr-o perioad de timp dat, inclusiv detalii cu privire la progresul i rezultatele acestora. n acest mod, traseele de ngrijire medicala sunt menite s sporeasc egalitatea, calitatea, continuitatea i coordonarea asistenei la nivelul ntregului sistem de sntate. Noi sugerm ca guvernul s ins tituie protocoale bazate pe dovezi, specifice Romniei i s implementeze o nou procedur pentru a crea i actualiza ghidurile clinice ale Romniei dup nivelurile de ngrijire medicala. n plus, aceste protocoale romneti ar putea fi utilizate pentru reformarea sau instituirea pachetului de baz de servicii personale, astfel nct s sublinieze nu doar o list pozitiv de boli, ci mai curnd egalitatea i accesul uor, precum i utilizarea traseelor de ngrijire medicala. ntrirea serviciilor de prevenie i a echitaii 327. Dup cum s-a indicat deja, Romnia are o problem nsemnat legat de srcie i egalitate. Printre rile UE, s-a clasat cea de-a doua n 2008 dup procentul de 23% al populaiei aflate la risc de srcie, chiar sub Letonia, care are 26% (Eurostat).89 Dat fiind aceast inegalitate extinsa, ar fi de dorit pentru guvern s elaboreze politici specifice pentru a se asigura c sracii au acces la asisten medical. n teorie, Romnia ofer o astfel de protecie, deoarece i scutete pe cei nregistrai ca avnd un venit minim de la plata contribuiilor i a coplilor. Cu toate acestea, n practic, mecanismul este insuficient, deoarece analiza noastr a demonstrat c sracii se confrunt cu probleme importante legate de accesul la asisten medical, probabil pentru ca nu i pot permite s fac pli neoficiale ctre furnizori. Conform datelor, dac ai un venit sczut, acesta reprezint un factor care determin o lips mai mare de acces prin comparaie cu domiciliul ntr-o zon rural. Analiza noastr mai sugereaz c de subveniile oferite de guvern beneficiaz mai mult segmentele mai bogate de populaie, care ar putea probabil s i permit o asigurare privat, astfel nct guvernul ar face mai bine s aib n vedere modaliti de mbuntire a acoperirii subveniilor sale. Scutirile legale actuale nu sunt eficace dat fiind nevoia de cretere a stimulentelor pentru furnizori i existena marilor pli neoficiale (care, n prezent, sunt, de facto, stimulente pentru furnizori). Guvernul poate avea n vedere introducerea mecanismelor explicite (cum ar fi tichetele valorice) care constituie legtura dintre plile sale ctre furnizorii de asisten medical n schimbul prestrii de servicii eficace pentru sraci. n plus, guvernul ar trebui s reflecteze atent asupra sporirii finanrii private pe termen lung, inclusiv asupra dezvoltrii asigurrii private pentru cei care i-o pot permite. Mai sugerm, de asemenea, ca guvernul s revizuiasc legislaia concentrndu-se asupra a ceea ce este i ceea ce nu este permis n legtur cu coplile neoficiale, s implementeze campanii de comunicare n ceea ce privete drepturile populaiei, coplile i ce tip de pli nu sunt permise i s desfoare audituri i investigaii.
89

Aceasta msoar procentul de populaie care ctig mai puin de 60% din venitul naional per adult .

116

328. Experiena altor state n care sracii au acces limitat la servicii medicale sugereaz c acetia pot beneficia rapid i foarte mult de extinderea asistenei primare. Dup cum s-a observat mai sus, exist semnale conform crora asistena preventiv este foarte slab n Romnia. Ambele motive sugereaz c ar avea sens creterea gradat, dar substanial a bugetului pentru asistena medical primar. Aceast cretere ar atinge cel puin 10 pn la 12% din cheltuielile totale de sntate n cel mult cinci ani pentru a crea o baz financiar i profesional pentru ca medicii de familie s i sporeasc prestigiul i s i creasc profilul. Medicii de familie ar trebui s furnizeze servicii de prevenire, cum ar fi evaluarea pentru depistarea timpurie a cancerului, a diabetului i a TBC i trebuie s fie implicai n asistena acordat btrnilor, n special n zonele defavorizate, n spitalele mici care au fost transformate special n acest scop. De asemenea, vor fi necesare fonduri pentru pregtirea medicilor de familie, achiziionarea de echipamente noi i angajarea de personal suplimentar cum ar fi secretare i asisteni sociali. n plus, mai recomandm guvernului s proiecteze i s implementeze aciuni de Sntate in Toate Politicile (programe de prevenire transversale pentru populaie), inclusiv s introduc: legislaie pentru reducerea factorilor de risc (de exemplu, creterea taxelor la tutun i interzicerea fumatului n locurile publice), campanii naionale de comunicare i intervenii, programe de prevenire adresate populaiei dar si individului, cu scopul de a reduce cei mai frecveni factori de risc, i evaluri pentru depistarea cancerului, pentru vaccinri i monitorizarea dezvoltrii.

117

Recomandri pentru un Plan de Aciune


Sectorul de Sntate

Obiectiv

Aciuni in urmtoarea ordine

Legturi cu Funcia(iile) de Sntate

Prioritatea impactului critic, mare, permisiv

Perioada de implementare < 6 luni, < 18 luni, > 18 luni

Responsab ilitate

Progres / Indicator rezultat

inta/ Rezultat

Resurse financiare

1. mbuntirea guvernanei i a managementului


1.1 Consolidarea capacitii MS de a mbunti Formularea de Politici i a Responsabilit ii
Numirea legal a Consiliului/ Comisiei Naionale de Sntate Minuta reuniunii Un proces de elaborare de politici deschis i incluziv pentru dezvoltarea unei viziuni pe termen lung pentru sectorul de sntate. Trebuie s includ o Strategie de Dezvoltare a Sectorului Privat i o viziune pe termen lung pentru cheltuiala public n domeniul sntii. Trebuie s implice explicit politicile privind coplata, alegerea/concurena. Comunicarea ctre ceteni i ali factori interesai din sntate cu privire la viziunea MS i mbuntirile pe care le va aduce schimbarea, prin urmare reducnduse progresiv rezistena publicului, a factorilor interesai i a personalului la schimbri. Capacitatea sporit n cadrul MS. nelegere clar a sarcinilor i a responsabilitilor; consolidarea fluxurilor oficiale de activitate, a fielor posturilor, precum i a manualelor de proceduri interne. Roluri alocate clar pentru Institutul de Sntate Public. Responsabiliti clarificate i o mai mare transparen la nivelul sistemului.

1.1.1 Crearea unui Consiliu/ a unei Comisii Naionale de Sntate pentru realizarea si consolidarea unui consens i implementarea propunerilor adecvate de politici.

Stewardship

permisiv

< 18 luni

GovR/MS

1.1.2 Proiectarea i implementarea unei campanii de comunicare (pentru ceteni i ali factori interesai n sntate) care s explice viziunea asupra sectorului i reforma care este n curs de a fi implementat. 1.1.3 Creterea personalului (numr mai mare/ mai bun/ redistribuire) din cadrul MS, n special al Unitii de Politici Publice (UPP). Aceast consolidare ar trebui, de asemenea, s includ acordurile/ contractele cu Institutul de Sntate Public pentru efectuarea activitilor specifice. 1.1.4 Revizuirea tuturor reglementrilor pentru a stabili fr echivoc responsabilitatea pentru aciunile tuturor participanilor de la

Evaluare Stewardship permisiv < 18 luni GovR/MS Acoperirea n mass-media

Stewardship Resurse umane

mare

< 6 luni

GovR/MS

Resurse umane desemnate

Stewardship

permisiv

< 6 luni

GovR/MS

Cadrul de reglementare revizuit

118

Obiectiv

Aciuni in urmtoarea ordine

Legturi cu Funcia(iile) de Sntate

Prioritatea impactului critic, mare, permisiv

Perioada de implementare < 6 luni, < 18 luni, > 18 luni

Responsab ilitate

Progres / Indicator rezultat

inta/ Rezultat
Roluri, funcii i responsabiliti definite clar pentru toi participanii de la nivel central i local (MS, CNAS, CoNAS, autoritile judeene, primrii, furnizori de asisten medical, inclusiv institute, i alii).

Resurse financiare

nivel central i local

1.1.5 mbuntirea aranjamentelor funcionale, pentru a sublinia rolurile unitilor sanitare descentralizate. Aceasta include o modificare a rolului Autoritilor/ Unitilor Judeene de Sntate Public. 1.1.6 Continuarea CNAS ca agenie independent, ns responsabilizarea mai mare a acesteia. Ar fi important pentru CNAS s i publice rapoartele anuale, notele de audit, documentele tehnice pe baza crora sunt luate decizii, pentru a i consolida rolul sau independent de reglementare. n plus, CNAS ar trebui s joace un rol mai important in furnizarea de informaii ctre public cu privire la calitatea asistenei medicale oferite de furnizorii identificai.

Stewardship

permisiv

< 18 luni

MS/ Autoritile judeene

Noile acorduri funcionale definesc rolul autoritilor locale i aria de cuprindere a managementului unitilor Rapoarte anuale, rapoarte de audit, documente tehnice, etc. Furnizarea periodica de informaii cu privire la calitatea asistenei medicale oferite de furnizorii identificai Reglementrile care fac legtura dintre numrul de angajai i numrul de paturi desfiinate. Introducerea de contracte mai flexibile i responsabilizate cu personalul

Furnizarea raionalizat a serviciilor (i fragmentarea redus).

Stewardship Finanare

mare

< 18 luni

CNAS

Responsabilizare sporit, prevenirea interferenelor posibile i a interceptrii de ctre grupurile puternice de lobby. Crearea de stimulente pentru mbuntirea calitii.

1.1.7 Clarificarea i creterea puterii manageriale, reducnd reglementrile actuale i permisiunea de adoptare a noi masuri (inclusiv norme privind personalul).

Stewardship Furnizare de servicii

permisiv

< 6 luni

MF, MS i Autoritile judeene

Crearea condiiilor necesare pentru a li se permite unitilor sanitare s satisfac cererea i s sporeasc eficiena. Echilibrarea mbuntit a resurselor umane

119

Obiectiv

Aciuni in urmtoarea ordine

Legturi cu Funcia(iile) de Sntate

Prioritatea impactului critic, mare, permisiv

Perioada de implementare < 6 luni, < 18 luni, > 18 luni

Responsab ilitate

Progres / Indicator rezultat


specific.

inta/ Rezultat

Resurse financiare

1.1.8 Implementarea unei scheme de reprofilare a managerilor de uniti sanitare

Furnizare de servicii Resurse umane in domeniul sanitar

mare

< 18 luni

MS i Autoritile judeene

Raportul SNSPMP i lista actualizat a managerilor Un sistem de baz de date privind resursele umane este stabilit i n legtur cu un sistem de acreditare periodic Desemnarea personalului suplimentar n serviciul financiar/contabil Numirea noului director general Finalizarea procedurilor de control intern i aprobarea lor de ctre Ministru Reorganizarea ca direcie. Angajarea de personal suplimentar i alocarea de mai multe fonduri pentru auditul intern Actualizarea sistemului de software de

Condiia ca toi managerii unitilor sanitare de nivel secundar i teriar s treac cu succes la testul colii Naionale de Sntate Public i Management Sanitar (SNSPMPS)

1.1.9 Elaborarea i implementarea unui sistem de informaii privind resursele umane.

Resurse umane in domeniul sanitar

permisiv

18 luni

MS

Crearea unui mecanism de informare cu privire la resursele umane existente i de elaborare a politicilor pentru mbuntirea managementului

1.2 Consolidarea controalelor financiare

1.2.1 Creterea nr. de personal in cadrul Direciei Generale Buget, n special n serviciul financiar/contabilitate 1.2.2 Finalizarea seleciei i numirii directorului general al Direciei Generale Buget 1.2.3 Finalizarea i aprobarea tuturor procedurilor scrise de control intern de ctre Direcia General Buget

Stewardship Finanare

permisiv

< 6 luni

MS

Sporirea capacitii personalului in cadrul Direciei Generale Buget Conducere i management consolidate la nivelul direciei generale buget. Eficien sporit a controlului, facilitarea nvrii pentru noii angajai i transparen sporit.

Stewardship Finanare

permisiv

< 6 luni

MS

Stewardship Finanare

permisiv

< 6 luni

MS

1.2.4 Creterea capacitii de audit intern a MS (angajai i echipamente)

Stewardship Finanare

permisiv

< 6 luni

MS

Capacitatea sporit de audit intern i contientizarea conducerii cu privire la rolul i constatrile auditului intern.

1.2.5 Actualizarea sistemului de soft de management financiar al MS (pentru a include ALOP i module

Stewardship Finanare

permisiv

< 6 luni

MS

O planificare, bugetare, contabilizare, raportare i proces decizional strategic mai eficiente.

120

Obiectiv

Aciuni in urmtoarea ordine

Legturi cu Funcia(iile) de Sntate

Prioritatea impactului critic, mare, permisiv

Perioada de implementare < 6 luni, < 18 luni, > 18 luni

Responsab ilitate

Progres / Indicator rezultat


management financiar Instalarea unui server nou de o capacitate mai mare i sporirea frecvenei de band pentru comunicare Modificarea legislaiei finanelor publice i a implementrii acesteia Modificarea legislaiei finanelor publice i a implementrii acesteia Adoptarea i implementarea legislaiei privind semntura electronic la nivelul ntregului sector public

inta/ Rezultat

Resurse financiare

de date de angajament, mbuntirea raportrii ctre MF i adugarea altor module necesare) 1.2.6 Consolidarea capacitii de hardware a sistemului de management financiar (server i comunicare)

Stewardship Finanare

permisiv

< 18 luni

MS

O planificare, bugetare, contabilizare, raportare i proces decizional strategic mai eficiente.

1.2.7 Modernizarea sistemului de deschidere bugetara

Finanare

mare

< 6 luni

MF

Responsabilitatea i responsabilizarea sporite ale Ministerului Sntii conform noii Legi de Responsabilitate Fiscal.

1.2.8 Consolidarea implementrii IPSAS

Finanare

mare

< 18 luni

MF

O planificare, bugetare, contabilizare, raportare i proces decizional strategic mai eficiente.

1.2.9 Adoptarea i implementarea legislaiei privind semntura electronic

Stewardship Finanare

mare

< 18 luni

GovR

Hrtii reduse semnificativ. Sistem de plat mbuntit i reducerea arieratelor. Responsabilitate i responsabilizare sporite.

1.3 Dezvoltarea instrumentelor de management ale sistemului de sntate

1.3.1 Finalizarea implementrii unui sistem informatic in sistemul medical/ sistem de IT integrat

Stewardship

Mare

< 18 luni

CNAS

Sistem IT ad hoc i rapoarte de cutare

Un sistem IT care: S permit identificarea serviciilor de ctre indivizi Face legtura dintre servicii i traseele ngrijirii de sntate Conine algoritmi pentru identificarea reclamaiilor ndoielnice Pstreaz bazele de date ale

121

Obiectiv

Aciuni in urmtoarea ordine

Legturi cu Funcia(iile) de Sntate

Prioritatea impactului critic, mare, permisiv

Perioada de implementare < 6 luni, < 18 luni, > 18 luni

Responsab ilitate

Progres / Indicator rezultat

inta/ Rezultat
pacienilor cu tratamente cronice Implementeaz programe specifice de prevenire n domeniul sntii, cum ar fi cancerul de col uterin i prevenie secundar pentru bolile netransmisibile.

Resurse financiare

1.4 Reorientarea Programelor Naionale de Sntate

1.4.1 Optimizarea programelor naionale de sntate cu accentul asupra prevenirii bolilor netransmisibile, a cancerului de col uterin i controlul bolilor infecioase 1.4.2 Restructurarea celorlalte programe naionale de sntate care finaneaz n prezent interveniile cu costuri mari, cu frecven redus i transformarea acestora ntr-un fond special al bolilor grave, cu un plafon bugetar clar i regulile transparente pentru luarea de decizii. Furnizare de servicii Finanare

Numrul redus de programe naionale de sntate Axarea pe prevenirea bolilor netransmisibile Creterea procentului de femei care sunt evaluate din punctul de vedere al cancerului de col uterin Prevalena redus a factorilor de risc n cazul bolilor netransmisibile. Reducerea ratei mortalitii SMR n cazul bolilor netransmisibile i al cancerului de col uterin. Crearea unui fond al bolilor grave pentru finanarea interveniilor cu cost mare i frecven sczut.

mare

> 18 luni

MS

1.5 Introducerea de msuri pentru controlul cheltuielilor cu medicamentele

1.5.1 Elaborarea i implementarea unei politici naionale integrate privind medicamentele

Stewardship Medicamente

critic

< 18 luni

MS/GR

Re-examinarea cadrului de reglementare

1.5.2 Revizuirea listei actuale de medicamente compensate i a) eliminarea celor pentru care exist

Stewardship Medicamente

critic

< 6 luni

MS

Eliminarea medicamentelor pentru care exist

Crearea unei baze de reglementare pentru o politic integrat i cuprinztoare privind medicamentele, cu obiective clare de abordare a problemelor de sustenabilitate, de finanare i de reducere a costurilor, buna guvernan i transparena procesului decizional, egalitatea accesului i protecia segmentelor vulnerabile ale populaiei. Creterea eficienei tehnice i a celei de alocare. Reducerea utilizrii medicamentelor pentru care exist puine dovezi de eficacitate sau eficien din punctul

122

Obiectiv

Aciuni in urmtoarea ordine

Legturi cu Funcia(iile) de Sntate

Prioritatea impactului critic, mare, permisiv

Perioada de implementare < 6 luni, < 18 luni, > 18 luni

Responsab ilitate

Progres / Indicator rezultat


puine dovezi legate de eficacitatea sau eficiena din punctul de vedere al costurilor Evaluarea economic de sntate (EES) este implementat pentru toate medicamentele noi Evaluarea obligatorie a impactului asupra bugetului este implementat pentru toate medicamentele noi

inta/ Rezultat
de vedere al costurilor.

Resurse financiare

puine dovezi n sensul eficacitii i al eficienei din punctul de vedere al costurilor; b) asigurarea c medicamentele incluse n subgrupurile specifice de boli sunt eficace i eficiente din punctul de vedere al costului i sunt nregistrate indicaiile adecvate. 1.5.3 Introducerea unei Evaluri Economice in Sntate (EES) pentru medicamente ca o condiie preliminar pentru includerea pe Lista de Compensare i luarea in considerare a iniierii unui proces simplificat de facto in perioada interimara . 1.5.4 Introducerea evalurilor obligatorii ale impactului asupra bugetului i utilizarea aranjamentelor de partajare a riscului (APR) pentru toate medicamentele noi cu costuri sau utilizare mari anticipate. 1.5.5 Introducerea de campanii de informare a consumatorilor privind a) sigurana i calitatea medicamentelor generice; b) costul real al medicamentelor; i c) oportunitile pentru ca la farmacie consumatorii s economiseasc bani dac aleg genericele. 1.5.6 Introducerea de copli fixe pentru sporirea produselor disponibile, a siguranei i a egalitii. 1.5.7 Introducerea de bugete orientative individuale privind reetele, concomitent cu monitorizarea comportamentului de

Stewardship Medicamente

critic

< 18 luni

MS/CNAS

Limitarea cheltuielilor cu medicamentele n cadrul limitelor bugetului.

Finanare Medicamente

critic

< 18 luni

MS/CNAS

Stewarship Medicamente

mare

<18

MS

Campania de comunicare implementat

Utilizarea sporit a medicamentelor generice.

Finanare Medicamente

mare

>18

MS

Un sistem nou de copli este instituit Existena bugetelor orientative individuale de

Sporirea accesibilitii produselor n rndul sracilor. mbuntirea practicilor de prescriere, sporirea controlului financiar

Stewardship Medicamente

mare

<6

MS/CNAS

123

Obiectiv

Aciuni in urmtoarea ordine

Legturi cu Funcia(iile) de Sntate

Prioritatea impactului critic, mare, permisiv

Perioada de implementare < 6 luni, < 18 luni, > 18 luni

Responsab ilitate

Progres / Indicator rezultat


prescriere

inta/ Rezultat

Resurse financiare

prescriere al medicilor i acordarea de feedback pentru acetia.

2. Optimizarea Reelei de Servicii de Sntate i Relansarea Sistemului de Control al Calitii


2.1 Reorientarea unitilor de furnizare a serviciilor medicale
2.1.1 Clasificarea unitilor de furnizare a serviciilor medicale dup niveluri i tipuri 2.1.2 Identificarea centrelor de nivel teriar (capetele fiecrei reele de trimiteri) 2.1.3 Reformarea instituiilor de furnizare de servicii ca reele, inclusiv sistemele privind trimiterile i contra-trimiterile. 2.1.4 Ajustarea, dac este necesar, a programului de investiii pentru reabilitarea spitalelor i a echipamentelor medicale (fonduri UE). 2.1.5 Reducerea (nchiderea sau reformarea) unitilor sanitare spitaliceti care nu sunt necesare/ sunt redundante 2.1.6 Creterea furnizrii de servicii secundare specializate n ambulatoriu i n centrele de zi (n cadrul spitalelor, n calitate de clinici satelit sau uniti independente) 2.1.7 Continuarea reducerilor paturilor pentru acui la un maximum de 4 la mia de locuitori. Furnizare de servicii Pagina de internet a MS inclusiv cu lista unitilor clasificate reclasificate Lista reelelor de sntate regionale i spitalele lor teriare respective funcionale i instituite legal Rapoarte privind progresele cu fondurile UE Numrul de paturi pentru acui din spitalele contractate Raportul dintre serviciile de asisten n ambulatoriu/ centrele de zi i serviciile spitaliceti Numrul de paturi pentru acui din spitalele contractate Pentru 100% dintre unitile sanitare (spitale i centre de asisten n ambulatoriu), o clasificarereclasificare care s includ o list a gamei de servicii furnizate de fiecare. Furnizarea raionalizat de servicii (mai puin fragmentat) prin intermediul reelelor eficiente de sntate, implicnd nivelurile regional i local cu spitale teriare n vrful piramidei, n contextul raionalizrii furnizrii de servicii. ntrirea reelei raionalizate de servicii de sntate

mare

< 6 luni

MS

Furnizare de servicii

mare

< 6 luni

MS

Furnizare de servicii

mare

< 6 luni

MS

Finanare Furnizare de servicii

mare

< 18 luni

Fonduri MS + UE

Furnizare de servicii

critic

< 18 luni

MS

Reducerea stocului de paturi de spitale pentru acui la o rat de 4,5 la 1000 de locuitori.

Furnizare de servicii

critic

< 18 luni

MS

Servicii furnizate prin intermediul clinicilor de asisten de zi i al celor de ambulatoriu care s ajung la 10% din totalul serviciilor spitaliceti.

Furnizare de servicii

mare

> 18 luni

MS

Reducerea stocului de paturi pentru acui instalate n spitale la o rat de 4 la 1000 de locuitori.

124

Obiectiv

Aciuni in urmtoarea ordine

Legturi cu Funcia(iile) de Sntate

Prioritatea impactului critic, mare, permisiv

Perioada de implementare < 6 luni, < 18 luni, > 18 luni


> 18 luni

Responsab ilitate

Progres / Indicator rezultat


Numrul spitalelor cu specializare unic Numrul de scheme identificate Numrul de scheme implementate i contractate Numrul de ghiduri clinice i protocoale de management al bolilor elaborate pe baza dovezilor i adoptate pentru furnizarea de servicii n cadrul reelelor de trimiteri Procentul de uniti sanitare care trec cu succes evalurile randamentului orientate pe calitate

inta/ Rezultat
Reducerea numrului spitalelor cu specializare unic existente n afara reelelor raionalizate de sntate. Reducerea repetiiei serviciilor i a cheltuielilor nejustificate i calitatea prin ndeplinirea economiilor la scal.

Resurse financiare

2.1.8 Reformarea spitalelor cu specializare unic 2.1.9 Identificarea schemelor poteniale 3x(1+1) 2.1.10 Implementarea i contractarea noilor tipuri de centre create n cadrul schemelor 3x(1+1)

Furnizare de servicii Furnizare de servicii Finanare Furnizare de servicii

mare

MS MS/judeele locale MS/ judeele locale

permisiv

< 18 luni

mare

> 18 luni

2.2 Reorganizarea serviciilor de sntate

2.2.1 Instituirea protocoalelor romneti bazate pe dovezi i pe resursele disponibile i implementarea unei noi proceduri pentru crearea i actualizarea ghidurilor clinice romneti dup nivelul de asisten (traseele de ngrijire medicala). 2.2.2 Reformarea pachetului de baz de servicii personale prin accentuarea nu a unei liste pozitive de boli, ci a egalitii i a accesului efectiv i utilizarea traseelor de ngrijire medicala

Stewardship Furnizare de servicii

capacitare

< 18 luni

MS/CNAS

Utilizarea consolidat a medicamentelor bazate pe dovezi (MBD) n scopul mbuntirii calitii i creterii egalitii de furnizare a serviciilor prin intermediul sistemului.

Stewardship Furnizare de servicii

mare

> 18 luni

MS/CNAS

Serviciile care aplic MBD, structura sistemului de sntate romnesc i resursele disponibile.

2.3 Introducerea plii unor stimulente nuanate

2.3.1 Introducerea stimulentelor (inclusiv mecanismele de plat) pentru consolidarea i dezvoltarea serviciilor de prevenire primare i secundare individuale, serviciilor de promovare a sntii la nivel individual 2.3.2 Introducerea stimulentelor pentru ca pacienii s utilizeze

0
Finanare Furnizare de servicii Finanare Furnizare de mare < 18 luni MS/CNAS Stimulente noi stabilite Prevenire i servicii sporite la nivelul de asisten primar. mbuntiri rolului de filtru la nivelul asistenei primare. Reducerea serviciilor spitaliceti. Servicii sporite, costuri reduse i

mare

< 18 luni

MS/CNAS

Rata dintre serviciile n

125

Obiectiv

Aciuni in urmtoarea ordine

Legturi cu Funcia(iile) de Sntate


servicii

Prioritatea impactului critic, mare, permisiv

Perioada de implementare < 6 luni, < 18 luni, > 18 luni

Responsab ilitate

Progres / Indicator rezultat


ambulatoriu/ asisten de zi i serviciile spitaliceti Eliminarea contractului obligatoriu i actualizarea DRG standard aplicate tuturor contractelor n funcie de nivelul de servicii Noul mecanism instituit

inta/ Rezultat
riscul redus de infecii nosocomiale.

Resurse financiare

serviciile din ambulatoriu i de asisten de zi 2.3.3 Perfecionarea modului de ncheiere a contractelor cu spitalele, eliminarea contractrii obligatorii a tuturor spitalelor, eliminarea ajustrilor DRG de ctre spitale i limitarea plilor pentru servicii n funcie de clasificarea spitalului (nivelul din cadrul reelei)

Finanare Furnizare de servicii

mare

< 18 luni

MS/CNAS

Rata sporit a diagnosticului i tratamentului n ambulatoriu (precum i n clinicile de tratamente ambulatorii) fa de serviciile spitaliceti. Eliminarea stimulentelor corupte. Sporirea serviciilor orientate pe rezultate. Nivelurile teriare finanate pe baza populaiei pe care o deservesc. Pacienii se pot deplasa n cadrul reelei de trimiteri, n timp ce banii urmresc pacienii.

2.4 InstituionaIiza rea evalurilor randamentului orientate ctre calitate

2.3.4 Implementarea mecanismelor financiare pentru plata serviciilor prin intermediul reelei de trimiteri (permind ca banii s urmeze pacienii) 2.4.1 Revizuirea cadrului legislativ referitor la Comisia Naional de Acreditare a Spitalelor. Aceast agenie ar trebui s se concentreze pe evalurile de performanta orientate ctre calitate. n contextul procesului de descentralizare, i autonomia acesteia ar trebui revizuit 2.4.2 Elaborarea protocoalelor pentru evaluarea performantei dup nivelurile de asisten (asisten medical primar, centre de ambulatoriu i spitale) conform noilor hri de furnizare a serviciilor 2.4.3 Definirea i implementarea unei scheme de audit tehnic, inclusiv cu stimulente i sanciuni 2.4.4 Pregtirea personalului pe

Finanare Furnizare de servicii

mare

< 18 luni

MS/CNAS

Stewardship Furnizare de servicii

capacitare

< 18 luni

MS/GR

Noul cadru juridic aprobat

Evaluarea performantei orientate ctre calitate efectuata periodic. (n prezent, spitalele au 4 ani pentru a solicita prima acreditare. Dup aceasta, ar trebui nchise.)

Stewardship Furnizare de servicii

capacitare

< 18 luni

MS/GR

Stewardship Furnizare de servicii Furnizare de

mare mare

< 18 luni < 18 luni

MS/GR MS/Judeele

Noile protocoale de evaluare a performantelor pentru spitale i serviciile de ambulatoriu aprobate Calendarul i rapoartele auditurilor tehnice Numrul de

Sporirea utilizrii instrumentelor standard pentru implementarea auditurilor tehnice.

O cretere progresiv a controlului calitii i a egalitii de la nivelul sistemului de sntate. Creterea procentului de angajai

126

Obiectiv

Aciuni in urmtoarea ordine

Legturi cu Funcia(iile) de Sntate


servicii Resurse umane

Prioritatea impactului critic, mare, permisiv

Perioada de implementare < 6 luni, < 18 luni, > 18 luni

Responsab ilitate
locale

Progres / Indicator rezultat


angajai pregtii cu succes Noul mecanism implementat

inta/ Rezultat
care aplic traseele de ngrijire medicala. Responsabilizarea sporit i vocea utilizatorilor cu privire la acces i calitate. Furnizarea unor servicii mbuntite.

Resurse financiare

traseele de ngrijire medicala dup nivelul serviciilor 2.4.5 Implementarea unui mecanism oficial care s asigure c se fac ascultate vocile pacienilor i ale utilizatorilor n ceea ce privete calitatea.

Stewarship

mare

< 18 luni

MS/ Judeele locale

3. Creterea Serviciilor de Prevenire i a Egalitii


3.1 Reducerea factorilor de risc pentru sntate
Elaborarea i implementarea Sntii in Toate Politicile (programe de prevenire transversale pentru populaie), inclusiv legislaia pentru reducerea factorilor de risc (de ex. taxele pe tutun, interzicerea fumatului n locurile publice etc.) i campaniile de comunicare naionale Creterea serviciilor de asisten medical primar i acoperirea i calitatea serviciilor permise la acest nivel prin: Creterea plafonului bugetar pentru asistena medical primar de la 5% la cel puin 10% Creterea procentului de pli pe servicii int Implementarea programelor de pregtire continu pe baza traseelor de ngrijire medicala 3.3.1 Creterea interveniilor in sprijinul sracilor prin realocarea resurselor folosite n prezent pentru finanarea 100% a unei listei de medicamente, pentru a finana o gam mai mare de servicii pentru o populaie cu venituri mici. 3.3.2 Luarea in considerare a mecanismelor explicite (cum ar fi tichetele valorice) pentru a Cadru juridic actualizat pentru reducerea factorilor de risc existeni i campanii de comunicare implementate Reducerea ratei mortalitii SMR n cazul bolilor netransmisibile i al cancerului de col uterin.

Stewardship Furnizare de servicii

mare

> 18 luni

MS

3.2 mbuntirea nivelului de asisten primar

Furnizare de servicii Finanare Resurse umane

mare

< 18 luni

MS/CNAS

Rapoarte de progres i rapoarte de audit produse

Creterea la 50% a numrului de servicii de la nivelul asistenei medicale primare.

3.3 mbuntirea direcionrii subveniilor guvernamental e

Mare Finanare

< 18 luni

MS Lista actualizat de medicamente adoptat Acces sporit la servicii de o bun calitate. Reducerea inegalitii verticale la nivelul grupurilor srace i vulnerabile.

Mare Finanare

> 18 luni

MS/GR

Noi mecanisme proiectate pentru intirea

127

Obiectiv

Aciuni in urmtoarea ordine

Legturi cu Funcia(iile) de Sntate

Prioritatea impactului critic, mare, permisiv

Perioada de implementare < 6 luni, < 18 luni, > 18 luni

Responsab ilitate

Progres / Indicator rezultat


populaiei srace

inta/ Rezultat

Resurse financiare

direciona plile pentru serviciile medicale astfel nct s se lrgeasc accesul sracilor la servicii de asisten medical Mare 3.3.3 Elaborarea unor programe de prevenire si intervenie adresate populaiei dar si individului, cu scopul de a reduce cei mai frecveni factori de risc, i evaluri pentru depistarea cancerului, pentru vaccinri i monitorizarea dezvoltrii > 18 luni MS/Adminis traia judeean

Stewardship Furnizare de servicii

Noi programe in sprijinul populaiei srace elaborate, inclusiv campanie de comunicare pentru a spori cererea pentru servicii de prevenire i servicii medicale Cadrul de reglementare revizuit Campania de comunicare implementat Rapoarte de audituri i de investigare produse Fonduri private de co-finanare a sistemului de asisten medical prin intermediul asigurrii private de sntate (care s includ att servicii medicale i medicamente). Reducerea barierelor financiare n scopul accesului la servicii de asisten medical de calitate.

3.4 Reducerea plilor neoficiale

3.4.1 Revizuirea legislaiei pentru a vedea ce este permis i ce nu este permis n legtur cu coplile neoficiale 3.4.2 Implementarea de campanii de comunicare referitoare la drepturile populaiei, copli i ce tip de pli nu sunt permise 3.4.3 Desfurarea de audituri i investigaii

Stewardship

permisiv

< 18 luni

MS/GR

Stewardship

mare

< 18 luni

MS/CNAS

Stewardship

mare

< 18 luni

MS/CNAS

3.5 Analizarea opiunilor pentru procesele durabile pentru a lrgi sectorul

Elaborarea unui cadru juridic pentru introducerea asigurrilor private Stewardship Finanare mare > 18 luni MS/GR Cadrul de reglementare revizuit

128

129

ANEXA 1. EGALITATEA DIN SNTATE (DATE PROVENIND DE LA HBS 2008)


Tabelul 1: Prevalena problemelor de sntate (dizabiliti, boli cronice sau acute, sau accidente) n funcie de cincimea de populaie Persoane care Au un handicap (%) Sufer de o boal cronic (%) Au fost bolnave sau au avut un accident n luna de referin (%) Au fost bolnave sau au avut un accident n luna de referin/ sufer de o boal cronic/ au un handicap (%)
Sursa: HBS, 2008

Q1 2,3 7,7 8,5 10,6

Q2 2,2 11,6 12,7 15,4

Q3 1,9 14,2 15,3 17,9

Q4 1,8 16 17,3 20,3

Q5 1,4 15,7 16,4 20

Total 1,9 13 14 16,9

Tabelul 2: Prevalena problemelor de sntate (dizabiliti, boli cronice sau acute, sau accidente) n funcie de zon Persoane care Au un handicap (%) Sufer de o boal cronic (%) Au fost bolnave sau au avut un accident n luna de referin (%) Au fost bolnave sau au avut un accident n luna de referin/ sufer de o boal cronic/ au un handicap (%)
Sursa: HBS, 2008

Urban Rural Total 1,7 14,5 15 18,3 2,2 11,3 12,9 15,1 1,9 13 14 16,9

Tabelul 3: Prevalena problemelor de sntate (dizabiliti, boli cronice sau acute, sau accidente) n funcie de starea de srcie Persoane care Au un handicap (%) Sufer de o boal cronic (%) Au fost bolnave sau au avut un accident n luna de referin (%) Au fost bolnave sau au avut un accident n luna de referin/ sufer de o boal cronic/ au un handicap (%)
Sursa: HBS, 2008

Nu sunt srace 1,9 13,5 14,6 17,4

Srace Total 2,1 5,2 5,4 7,2 1,9 13 14 16,9

Tabelul 4: Procentul de persoane care nu s-au prezentat la consultaii, analize medicale sau nu au urmat vreun tratament, n funcie de cincimea de populaie Persoane care Au un handicap (%) Sufer de o boal cronic (%) Au fost bolnave sau au avut un accident n luna de referin (%) Au fost bolnave sau au avut un accident n luna de referin/ sufer de o boal cronic/ au un handicap (%)
Sursa: HBS, 2008

Q1

Q2

Q3

Q4

Q5

Total 52,8 26,1 26,1 29,5

69,9 62,2 46,1 43,2 30,5 42,3 32 25,5 23,1 17,4

41,1 31,4 24,8 23,9 17,9 47,9 36,6 27,9 25,9 19,5

Tabelul 5: Tipul de furnizor de consultaii, analize medicale i tratamente pentru luna de referin (%) Persoane care au un handicap 1. nicieri 2. cabinet privat sau policlinic cu servicii pltite 3. cabinet privat sau policlinic cu servicii acoperite de asigurarea de sntate 4. medic de familie sau dispensar 5. cabinetul medicului specialist 6. spital 7. sanatoriu 8. clinica de urgen 9. alte locuri Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Total

69,9 62,2 46,1 43,2 30,5 52,8 0,3 0,3 1,1 2,3 3,6 1,3 0,5 1,1 1,5 1,1 2,9 1,3 26,4 31,4 46,4 50,4 58,6 40,6 3,2 1,1 0,2 0 0 6,7 0 0,5 0 0 7,3 3,9 0 0 0 6,3 1,7 0 0,3 0,3 18,4 7,6 4 0,4 0,6 1,2 1,9 0,2 0,1 0,2

Persoane care sufer de o boal cronic 1. nicieri 2. cabinet privat sau policlinic cu servicii pltite 3. cabinet privat sau policlinic cu servicii acoperite de asigurarea de sntate 4. medic de familie sau dispensar 5. cabinetul medicului specialist 6. spital 7. sanatoriu 8. clinica de urgen 9. alte locuri

Q1

Q2

Q3

Q4

Q5

Total

42,3 32 1,1 0,2 4,1 0,7 0 0 0 0,9 0,8 4,7 1,7 0,1 0 0

25,5 23,1 17,4 26,1 0,8 0,7 6,7 1,8 0,2 0 0,1 1,8 1 2,9 1,7 1,6 1

53,3 62,8 68,6 70,2 74,9 67,7 10,3 13,1 8,5 1,9 0 0,1 0 2,9 0,1 0,1 0,1 1,9 0,1 0,1 0,1

Persoane care au fost bolnave sau au avut un accident n

Q1

Q2

Q3

Q4

Q5

Total

luna de referin 1. nicieri 2. cabinet privat sau policlinic cu servicii pltite 3. cabinet privat sau policlinic cu servicii acoperite de asigurarea de sntate 4. medic de familie sau dispensar 5. cabinetul medicului specialist 6. spital 7. sanatoriu 8. clinica de urgen 9. alte locuri 41,1 31,4 24,8 23,9 17,9 26,1 1,2 0,3 4,8 1,3 0 0 0,2 1,5 0,8 5,2 2 0,2 0 0,2 2,5 1,2 7,2 2,4 0,2 0 0,1 3,6 1,1 9,9 2,9 0 0,1 0,2 5,3 2 3,1 1,2

53,2 61,7 66,4 65,5 67,8 64,1 13,6 8,7 4,1 2,7 0,1 0,1 0,5 0,1 0,1 0,2

Persoane care au oricare dintre problemele de mai sus 1. nicieri 2. cabinet privat sau policlinic cu servicii pltite 3. cabinet privat sau policlinic cu servicii acoperite de asigurarea de sntate 4. medic de familie sau dispensar 5. cabinetul medicului specialist 6. spital 7. sanatoriu 8. clinica de urgen 9. alte locuri
Sursa: HBS, 2008

Q1

Q2

Q3

Q4

Q5

Total

47,9 36,6 27,9 25,9 19,5 29,5 1,1 1,4 2,1 3,1 4,7 2,7 1,1 61,8 2,3 0,1 0,1 0,2

0,3 0,7 1,1 1 1,8 47,3 57,2 64,2 64,5 68 4,2 1,1 0 0 0,1 4,9 1,7 0,1 0 0,2 7,1 2 0,1 0 0,1 2,5 0 0,2 0,2 3,4 0,1 0,1 0,4

10,5 14,2 8,8

Tabelul 6: Procentul de persoane care nu s-au prezentat la consultaii, analize medicale sau nu au urmat vreun tratament n luna de referin, n funcie de zon Persoane care Au un handicap (%) Sufer de o boal cronic (%) Au fost bolnave sau au avut un accident n luna de referin (%) Au fost bolnave sau au avut un accident n luna de referin/ sufer de o boal cronic/ au un handicap (%)
Sursa: HBS, 2008

Urban Rural 45 23,3 23,8 26,3 60,1 30,5 29,4 34,4

Total 52,8 26,1 26,1 29,5

Tabelul 7: Tipul de furnizor de consultaii, analize medicale i tratamente pentru luna de referin, n funcie de zon (%) Persoane care au un handicap 1. nicieri 2. cabinet privat sau policlinic cu servicii pltite 3. cabinet privat sau policlinic cu servicii acoperite de asigurarea de sntate 4. medic de familie sau dispensar 5. cabinetul medicului specialist 6. spital 7. sanatoriu 8. clinica de urgen 9. alte locuri Urban Rural Total 45 1,9 1,3 46,6 11,6 2,3 0,2 0,3 0,4 60,1 0,8 1,2 35 3,8 1,6 0,2 0 0,1 52,8 1,3 1,3 40,6 7,6 1,9 0,2 0,1 0,2

Persoane care sufer de o boal cronic 1. nicieri 2. cabinet privat sau policlinic cu servicii pltite 3. cabinet privat sau policlinic cu servicii acoperite de asigurarea de sntate 4. medic de familie sau dispensar 5. cabinetul medicului specialist 6. spital 7. sanatoriu 8. clinica de urgen 9. alte locuri

Urban Rural Total 23,3 1,8 1,1 69,8 10,8 2 0,1 0,1 0,1 30,5 1,2 0,9 64,3 4,8 1,8 0,1 0 0 26,1 1,6 1 67,7 8,5 1,9 0,1 0,1 0,1

Persoane care au fost bolnave sau au avut un accident n luna de referin 1. nicieri 2. cabinet privat sau policlinic cu servicii pltite 3. cabinet privat sau policlinic cu servicii acoperite de asigurarea de sntate 4. medic de familie sau dispensar 5. cabinetul medicului specialist 6. spital 7. sanatoriu 8. clinica de urgen 9. alte locuri

Urban Rural Total 23,8 3,7 1,3 65 10,5 2,8 0,1 0,1 0,3 29,4 2,2 1 62,7 6,1 2,6 0,1 0 0,2 26,1 3,1 1,2 64,1 8,7 2,7 0,1 0,1 0,2

Persoane care au oricare dintre problemele de mai sus 1. nicieri 2. cabinet privat sau policlinic cu servicii pltite 3. cabinet privat sau policlinic cu servicii acoperite de asigurarea de sntate 4. medic de familie sau dispensar 5. cabinetul medicului specialist 6. spital 7. sanatoriu 8. clinica de urgen 9. alte locuri
Sursa: HBS, 2008

Urban Rural Total 26,3 3,2 1,2 63,9 11 2,3 0,1 0,1 0,2 34,4 2 1 58,6 5,6 2,3 0,1 0 0,1 29,5 2,7 1,1 61,8 8,8 2,3 0,1 0,1 0,2

Tabelul 8: Procentul de persoane care nu s-au prezentat la consultaii, analize medicale sau nu au urmat vreun tratament n luna de referin, n funcie de starea de srcie Persoane care Au un handicap (%) Sufer de o boal cronic (%) Au fost bolnave sau au avut un accident n luna de referin (%) Au fost bolnave sau au avut un accident n luna de referin/ sufer de o boal cronic/ au un handicap (%)
Sursa: HBS, 2008

Nu sunt srace 51 25,5 25,6 28,8

Srace 79,5 52,6 48,8 59,3

Total 52,8 26,1 26,1 29,5

Tabelul 9: Tipul de furnizor de consultaii, analize medicale i tratamente n luna de referin, n funcie de starea de srcie (%) Persoane care au un handicap 1. nicieri 2. cabinet privat sau policlinic cu servicii pltite 3. cabinet privat sau policlinic cu servicii acoperite de asigurarea de sntate 4. medic de familie sau dispensar 5. cabinetul medicului specialist 6. spital 7. sanatoriu Nu sunt srace 51 1,4 1,4 42,1 7,9 2 0,2 Srace Total 79,5 0 0 18,2 2,3 0 0 52,8 1,3 1,3 40,6 7,6 1,9 0,2

8. clinica de urgen 9. alte locuri

0,1 0,2

0 0

0,1 0,2

Persoane care sufer de o boal cronic 1. nicieri 2. cabinet privat sau policlinic cu servicii pltite 3. cabinet privat sau policlinic cu servicii acoperite de asigurarea de sntate 4. medic de familie sau dispensar 5. cabinetul medicului specialist 6. spital 7. sanatoriu 8. clinica de urgen 9. alte locuri Persoane care au fost bolnave sau au avut un accident n luna de referin 1. nicieri 2. cabinet privat sau policlinic cu servicii pltite 3. cabinet privat sau policlinic cu servicii acoperite de asigurarea de sntate 4. medic de familie sau dispensar 5. cabinetul medicului specialist 6. spital 7. sanatoriu 8. clinica de urgen 9. alte locuri

Nu sunt srace 25,5 1,6 1 68,2 8,6 2 0,1 0,1 0,1 Nu sunt srace 25,6 3,2 1,2 64,4 8,8 2,8 0,1 0,1 0,2 Nu sunt srace 28,8 2,8 1,1 62,3 9

Srace Total 52,6 0,4 0 44,6 2,9 0 0 0 0 26,1 1,6 1 67,7 8,5 1,9 0,1 0,1 0,1

Srace Total 48,8 0,4 0 48,6 2,8 0 0 0 0 26,1 3,1 1,2 64,1 8,7 2,7 0,1 0,1 0,2

Persoane care au oricare dintre problemele de mai sus

Srace Total 59,3 0,3 0 38,6 2,2 29,5 2,7 1,1 61,8 8,8

1. nicieri 2. cabinet privat sau policlinic cu servicii pltite 3. cabinet privat sau policlinic cu servicii acoperite de asigurarea de sntate 4. medic de familie sau dispensar 5. cabinetul medicului specialist

6. spital 7. sanatoriu 8. clinica de urgen 9. alte locuri


Sursa: HBS, 2008

2,3 0,1 0,1 0,2

0 0 0 0

2,3 0,1 0,1 0,2

Tabelul 10: Procentul de persoane care au pltit pentru asistena medical din rndul celor care au fost bolnave/ au avut un accident n luna de referin, sau sufer de o boal cronic/ au un handicap Persoane care au pltit pentru asistena medical Nimic (doar) cu chitan (doar) fr chitan i cu chitan i fr chitan Total Total N (neponderat)
Sursa: HBS, 2008

% 20 77 0,5 2,4 100 15380

Tabelul 11: Procentul de persoane care au pltit pentru asistena medical din rndul celor care au fost bolnave/ au avut un accident n luna de referin, sau sufer de o boal cronic/ au un handicap, n funcie de cincimea de populaie Persoane care au pltit pentru asistena medical Nimic (doar) cu chitan (doar) fr chitan i cu chitan i fr chitan Total Total N (neponderat)
Sursa: HBS, 2008

Q1 36,8 62,1 0,3 0,8 100 1804

Q2 24,3 73,8 0,4 1,5 100 2763

Q3 20,1 77,5 0,5 1,9 100 3301

Q4 15,7 80,9 0,6 2,8 100 3795

Q5 12,3 83,1 0,7 3,9 100 3717

Total 20 77 0,5 2,4 100 15380

Tabelul 12: Procentul de persoane care au pltit pentru asistena medical din rndul celor care au fost bolnave/ au avut un accident n luna de referin, sau sufer de o boal cronic/ au un handicap, n funcie de zon Persoane care au pltit pentru asistena medical Nimic (doar) cu chitan Urban 17,7 79,6 Rural 23,5 73,3 Total 20 77

(doar) fr chitan i cu chitan i fr chitan Total Total N (neponderat)


Sursa: HBS, 2008

0,4 2,3 100 8190

0,7 2,6 100 7190

0,5 2,4 100 15380

Tabelul 13: Procentul de persoane care au pltit pentru spitalizare din rndul celor care au fost spitalizate n luna de referin, n funcie de cincimea de populaie Persoane care au pltit pentru asistena medical Nimic (doar) cu chitan (doar) fr chitan i cu chitan i fr chitan Total Total N (neponderat)
Sursa: HBS, 2008

Q1 56,8 6,5 36,6 0 100 24

Q2 53,9 3,3 37,2 5,6 100 42

Q3 39,4 4,9 54 1,7 100 65

Q4 24,1 13,5 59,2 3,2 100 75

Q5 13,3 11,9 70,1 4,7 100 109

Total 29,8 9,4 57,4 3,5 100 315

Tabelul 14: Procentul de persoane care au pltit pentru spitalizare din rndul celor care au fost spitalizate n luna de referin, n funcie de zon Persoane care au pltit pentru asistena medical Nimic (doar) cu chitan (doar) fr chitan i cu chitan i fr chitan Total Total N (neponderat)
Sursa: HBS, 2008

Urban 28,4 11,7 57 2,9 100 155

Rural 31,5 6,2 57,9 4,3 100 160

Total 29,8 9,4 57,4 3,5 100 315

Tabelul 15: Procentul de persoane care au pltit pentru consultaii, analize de laborator sau tratamentul din rndul celor care s-au prezentat la consultaii, analize de laborator sau tratamente, cndva, n cursul lunii de referin, n funcie de cincimea de populaie Persoane care au pltit pentru consultaii, analize de laborator sau tratamente Nimic (doar) cu chitan (doar) fr chitan i cu chitan i fr chitan Total Q1 94,7 3,6 1,4 0,2 100 Q2 93,1 4,7 2 0,2 100 Q3 90 7,9 1,7 0,4 100 Q4 85 11,7 2,7 0,6 100 Q5 78 18 3 0,9 100 Total 86,4 10,7 2,4 0,5 100

Total N (neponderat)
Sursa: HBS, 2008

1100 2008 2706 3165 3363 12342

Tabelul 16: Procentul de persoane care au pltit pentru consultaii, analize de laborator sau tratamentul din rndul celor care s-au prezentat la consultaii, analize de laborator sau tratamente, cndva, n cursul lunii de referin, n funcie de zon Persoane care au pltit pentru consultaii, analize de laborator sau tratamente Nimic (doar) cu chitan (doar) fr chitan i cu chitan i fr chitan Total Total N (neponderat)
Sursa: HBS, 2008

Urban 85 12,2 2,2 0,6 100 6805

Rural 88,6 8,3 2,6 0,5 100 5537

Total 86,4 10,7 2,4 0,5 100 12342

Medicamente
Tabelul 17: Procentul de persoane care au pltit sau au beneficiat de medicamente decontate complet din rndul celor care au fost bolnave/ au avut un accident n luna de referin, sau sufer de o boal cronic/ au un handicap, n funcie de cincimea de populaie Q1 % persoane care au pltit sau au beneficiat de medicamente decontate complet Procentul de persoane care au pltit pentru medicamente Procentul de persoane care au beneficiat de medicamente cu decontare
Sursa: HBS, 2008

Q2 77,3 74,2 22,7

Q3 81,9 77,5 32,5

Q4 84 80,9 37,7

Q5 86,9 83,2 43,5

Total 80,5 77,2 32,4

63,9 62,4 15,2

Tabelul 18: Rata medie de decontare pentru medicamente pentru persoanele care au beneficiat de acest tip de reducere i au fost bolnave/ au avut un accident n luna de referin, sau sufer de o boal cronic/ au un handicap, n funcie de cincimea de populaie Q1 63,85 Q2 Q3 Q4 61,48 Q5 Total

63,1 64,47

64,49 63,42

Sursa: HBS, 2008

Tabelul 19: Costurile asistenei medicale pentru toate gospodriile, n funcie de cincimea de populaie Q1 Pli pentru asistena medical, preuri: decembrie 2008 Decontri, preuri: decembrie 2008 Decontri/ pli pentru asistena medical *100 Pli pentru asistena medical din consumul total (%)
Sursa: HBS, 2008

Q2

Q3

Q4

Q5

Total 57,5 15,1 26,2 3,8

17.0 31,3 44,8 62,9 110,3 3.0 2,1 7.0 2,8 12.0 16,8 3,3 3,9 30,8 27,9 4,6 17,7 22,3 26,8 26,8

Tabelul 20: Costurile asistenei medicale pentru gospodriile n care exist cel puin un membru care a fost bolnav/ a avut un accident n luna de referin, sau sufer de o boal cronic/ are un handicap, n funcie de cincimea de populaie Q1 Pli pentru asistena medical, preuri: decembrie 2008 Decontri, preuri: decembrie 2008 Decontri/ pli pentru asistena medical *100 Pli pentru asistena medical din consumul total (%)
Sursa: HBS, 2008

Q2 73,3 18,4 25,1 6,4

Q3 101,5 30,2 29,8 7,4

Q4 135,1 39,8 29,5 8,3

Q5 251,1 80,3 32.0 10,4

Total 132,9 39,6 29,8 8,5

46,3 9,8 21,1 5,4

Tabelul 21: Costurile asistenei medicale pentru toate gospodriile, n funcie de zon Urban Rural Pli pentru asistena medical, preuri: decembrie 2008 Decontri, preuri: decembrie 2008 Decontri/ pli pentru asistena medical *100 Pli pentru asistena medical din consumul total (%)
Sursa: HBS, 2008

Total 57,5 15,1 26,2 3,8

71,3 20,6 28,9 4,1

39,2 7,9 20,2 3,1

Tabelul 22: Costurile asistenei medicale pentru gospodriile n care exist cel puin un membru care a fost bolnav/ a avut un accident n luna de referin, sau sufer de o boal cronic/ are un handicap, n funcie de zon Urban Rural Pli pentru asistena medical, preuri: decembrie 2008 Decontri, preuri: decembrie 2008 Decontri/ pli pentru asistena medical *100 160,1 51,9 32,4 93,8 21,9 23,4 Total 132,9 39,6 29,8

10

Pli pentru asistena medical din consumul total (%)


Sursa: HBS, 2008

9,2

7,1

8,5

Tabelul 23: Costurile asistenei medicale pentru toate gospodriile, n funcie de nivelul de srcie Nu sunt sraci Sraci Total Pli pentru asistena medical, preuri: decembrie 2008 Decontri, preuri: decembrie 2008 Decontri/ pli pentru asistena medical *100 Pli pentru asistena medical din consumul total (%)
Sursa: HBS, 2008

59,4 15,7 26,4 3,8

9,2 1,2 13,3 1,4

57,5 15,1 26,2 3,8

Tabelul 24: Costurile asistenei medicale pentru gospodriile n care exist cel puin un membru care a fost bolnav/ a avut un accident n luna de referin, sau sufer de o boal cronic/ are un handicap, n funcie de nivelul de srcie Nu sunt sraci Sraci Total Pli pentru asistena medical, preuri: decembrie 2008 Decontri, preuri: decembrie 2008 Decontri/ pli pentru asistena medical *100 Pli pentru asistena medical din consumul total (%)
Sursa: HBS, 2008

135,6 40,5 29,9 8,5

28,8 5,2 18.0 4,4

132,9 39,6 29,8 8,5

Tabelul 25: Procentul de persoane care nu au beneficiat de asisten medical atunci cnd au fost necesare consultaii sau tratamente (n funcie de cincimea de populaie) Anul 1996 2000 2004 2008 Q1 48,1 42,6 48,2 47,9 Q2 43,7 39,7 38,7 36,6 Q3 41,1 35 31,7 27,9 Q4 33,3 34 28,6 25,9 Q5 34,5 28,5 25,8 19,5 Total 39,1 35 33,1 29,5

Sursa: Banca Mondial pe baza datelor RHS, 2008; PER 2010

11

ANEXA 2. TABELE PRIVIND FURNIZAREA DE SERVICII N ROMNIA 2011

Sperana de via la natere (ani) Brbai 1990 Romnia Regiunea european Statele cu venit mare 67 68 72 2000 68 68 75 2008 70 71 77 1990 73 75 79 Femei 2000 75 77 81 2008 77 79 83 1990 70 72 76 Ambele sexe 2000 71 72 78 2008 73 75 80

Rata mortalitii adulte n ani (probabilitatea decesului ntre 15 i 60 de ani la 1000 de indivizi) Brbai 1990 Romnia Regiunea european Statele cu venit mare 239 215 155 2000 237 229 129 2008 220 208 113 1990 114 97 77 Femei 2000 106 98 67 2008 90 90 61 1990 177 157 117 Ambele sexe 2000 173 165 98 2008 156 149 87

Sursa: Statisticile Sntii Mondiale 2010, OMS

Evoluia ratei mortalitii privind cauzele principale (la 100.000 de locuitori, 1990-2009

12

900.0 800.0 700.0 600.0 500.0 400.0 300.0 200.0 100.0 0.0 1990 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 Cancer Boli cardio-vasculare Boli respiratorii Boli digestive Accidente, traume

Sursa: Statisticile Ministerului Sntii, 2010

Rata mortalitii infantile (ani) (probabilitatea decesului la vrsta de 1 an per 1000 de nateri n viu) Brbai 1990 Romnia Regiunea european Statele cu venit mare 26 30 11 2000 21 20 7 2008 13 13 6 1990 21 24 9 Femei 2000 17 16 6 2008 10 10 5 1990 23 27 10 Ambele sexe 2000 19 18 7 2008 11 12 6

Rata mortalitii la sub 5 (ani) (probabilitatea decesului la vrsta de 5 ani per 1000 de nateri n viu) Brbai 1990 Romnia Regiunea european Statele cu venit mare 34 36 13 2000 24 24 9 2008 15 15 8 1990 27 29 11 Femei 2000 20 19 7 2008 11 12 6 1990 31 32 12 Ambele sexe 2000 22 22 8 2008 13 14 7

Sursa: Statisticile Sntii Mondiale 2010, OMS

13

14

Indicatori ai cancerului n Romnia Numrul de cazuri noi/ an Incidena (la 100.000 locuitori)

2007 59.886 278

2008 60.557 281

2009 60.693 283 15

Numrul de pacieni cu cancer Prevalena (la 100.000 locuitori) Mortalitatea (la 100.000 locuitori)

364.312 1,7 208,6

384.972 1,8 214,6

402.328 1,9 219,6

2004 Bugetul total pentru cancer (x1.000 RON), din care De la: - CNAS - MS Nr. de pacieni cu tratament
900,000 800,000 700,000 600,000 500,000 400,000 300,000 200,000 100,000 0 2004 2005 2006 2007 2008

2005
215,132

2006
293,152

2007
327,151

2008
728,202

2009
830,573

2010
796,608

202,226

199,996 2,230

213,252 1,880

290,242 2,910

323,241 3,910

18,736 709,466

493,653 336,920

215,383 581,225

66,604

73,547

75,826

84,033

90,474

96,951

Buget (x1.000 RON) Nr. de pacieni

2009

2010

Indicatori ai diabetului Numrul de cazuri noi / an Incidena (la 100.000 locuitori) Numrul de pacieni diagnosticai cu diabet Prevalena (la 100.000 locuitori) Mortalitatea (la 100.000 locuitori) 2004 2005

2007
81.605 378,9 577.201 2,7 10,62

2008
94.002 437,1 643.410 3,0 10,25

2009
72.038 335,5 703.324 3,3 10,59

2006

2007

2008

2009

2010

16

Bugetul total din care: - CNAS - MS Nr. de pacieni, din care - cu teste de monitorizare

181.984 177.974 4.010 309.257

198.157 193.677 4.480 349.890

217.035 211.718 5.317 363.131

297.925 267.625 30.300 457.530

367.606 23.610 343.996 530.482

397.566 19.051 378.515 564.896

353.000

5.100

5.300

10.000

53.000

61.225

130.400

600,000 500,000 400,000 300,000 200,000 100,000 0 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Buget total (x1000RON) Nr. de pacieni

Valoarea n RON a unui punct din decontarea per capita aceast valoare n RON a unui punct pentru rambursarea tax contra serviciu are o valoare minim garantat i se ajusteaz n fiecare trimestru, n funcie de bugetul total alocat pentru aceste servicii i de numrul de servicii furnizate n perioada respectiv de ctre furnizorii de asisten primar.

2007 Plata pe pacient Plata pe serviciu 2,38 0,49

2008 4,66 2,34

2009 4,25 1,50

2010

PROGRAMELE MINISTERULUI SNTII I. Programe de sntate public pentru bolile transmisibile 1. Vaccinri 17

Vaccinurile sunt achiziionate de MS (circa 3 mil. vaccinuri/ an) i sunt distribuite Autoritilor Judeene de Sntate Public i doctorilor de familie. Acoperirea de imunizare este peste 95% pentru toate tipurile de vaccinuri enumerate mai jos. Vrsta recomandat Prima zi 1-7 zile 2 luni 4 luni 6 luni 12 luni 4 ani 7 ani 9 ani 14 ani Vaccin Hep B BCG DTPa-VPI-Hib, Hep B DTPa-VPI-Hib DTPa-VPI-Hib, Hep B DTPa-VPI-Hib, RRO DTPa RRO VPO dT n coal n coal n coal Simultan Simultan Simultan Simultan Comentarii n maternitate

Buget: 45.463.000 RON de la MS

2. Controlul bolilor transmisibile (HIV/SIDA, TBC, BTS, grip) BTS activiti de diagnostic i prevenire a BTS, efectuate de institutele de sntate public, spitalele de dermatologie i doctorii de familie Buget: 98.703.000 RON de la MS 152.450.000 RON de la CNAS (pentru tratament)

3. Controlul infeciilor nosocomiale i al rezistenei la medicamente Se furnizeaz fonduri spitalelor pentru depistarea infeciilor nosocomiale i a rezistenei la anumite medicamente. Buget: 2.203.000 RON de la MS

II. Programe de sntate public pentru controlul factorilor de mediu i al celor legai de riscurile profesionale Buget: 6.058.000 RON de la MS

III. Programe de sntate public pentru securitatea transfuziilor 18

Programul este implementat prin intermediul centrelor de transfuzie sangvin, iar principalele activiti le constituie promovarea donrilor de snge, colectarea i testarea sngelui, furnizarea de bonuri de mas pentru donatori. Buget: 93.357.000 RON de la MS

IV. Programe de sntate public bolile netransmisibile 1. Bolile cardiovasculare Programul pune la dispoziie dispozitive chirurgicale i materiale pentru pacienii cu boli cardiovasculare (circa 7.300/ an). Fondurile sunt alocate spitalelor de boli cardiovasculare, pentru tratamentul pacienilor internai (pltii, de asemenea, prin intermediul GD). Buget: 400.000 RON de la MS (pentru un registru) 55.491.000 RON de la CNAS

2. Programul pentru cancer Principalele activiti sunt: a) vaccinarea HPV b) testarea pentru cancerele de col uterin, mamar i colono-rectal (activitile au rmas doar la nivel de intenie n ultimii 3 ani) c) furnizarea de medicamente i de teste de monitorizare pentru pacienii cu cancer. Medicamentele sunt eliberate prin intermediul spitalelor i al farmaciilor. Buget: 1.385.000 RON (pentru vaccinarea HPV) i 270.311.000 RON (pentru tratament) de la MS 493.645.000 RON de la CNAS (pentru tratament)

3. Programul pentru sntate mental Programul este implementat n spitale i centre de tratament n ambulatoriu pentru sntate mental i include activiti care se refer la: a) formarea personalului b) activiti ocupaionale pentru pacienii cu tulburri mentale c) furnizarea de teste i tratament pentru pacienii consumatori de droguri (circa 3.400/an). Buget: 6.525.000 RON de la MS 4. Programul de diabet Programul furnizeaz medicamente i teste de monitorizare a glicemiei pentru pacienii cu diabet (circa 565.000 pacieni cu tratament farmaceutic din totalul de 700.000 de pacieni diagnosticai cu diabet n 2009). 19

Buget: 2.764.000 RON de la MS (pentru tratamentul cu insulin) 341.600. 000 RON de la CNAS (pentru monitorizare i tratament) 5. Programul de transplanturi Programul include toate activitile referitoare la transplantul de organe, esuturi i celule: prelevarea i transportul organelor, procedurile chirurgicale, tratamentul farmaceutic dup transplant.

Numrul de transplanturi - inim - mduv spinrii (auto-transplant) - mduva spinrii (de la donator) - rinichi - ficat - pancreas

2006 2007 1 28 0 157 17 0 4 60 0 220 29 2

2008 6 91 24 227 43 0

2009 8 79 24 207 28 36

2010 16 130 35 272 60 10

Buget: 55.311.000 RON de la MS 4.490.000 RON de la CNAS (pentru tratamentul farmaceutic dup transplant)

6. Programul de boli rare Include activiti referitoare la depistarea timpurie i tratamentul bolilor rare cu costuri mari: boala Fabry, sindromul Prader Willi, boala Pompe, osteogenez imperfect, scleroz multipl etc. Lista bolilor crete an de an, costul pe pacient este enorm (pn la 30.000 Euro/an) iar bugetul programului nu poate acoperi costurile suportate de toi pacienii. ???? Buget: 32.857.000 RON de la MS 65.496.000 RON de la CNAS

7. Programul de asisten de urgen Programul furnizeaz finanare pentru: a) pregtirea personalului care lucreaz n unitile de urgen b) ntreinerea dispecerelor judeene de urgen Buget: 1.654.000 RON de la MS 20

8. Diagnoza i tratamentul cu echipament de nalt tehnologie Programul furnizeaz fonduri pentru tratamentul anumitor boli pe baza tehnologiilor scumpe, noi: chirurgia robotic (circa 150 pacieni/ an), chirurgia cranian Gamma-Knife (circa 100 pacieni/an), implanturi pentru urechea intern etc. Buget: 50.330.000 RON de la MS

9. Programul de endocrinologie Programul furnizeaz teste pentru identificarea disfunciilor tiroidiene cauzate de deficitul de iod. Buget: 3.195.000 RON de la MS 6.597.000 RON de la CNAS (pentru tratament)

10. Registrul pentru copiii cu dizabiliti motrice Activitate: elaborarea unui registru pentru copiii cu dizabiliti motrice

V. Promovarea unui stil de via sntos i a educaiei de sntate, inclusiv prin: 1. campaniile de informare i educare pentru un stil de via sntos 2. activiti referitoare la prevenirea i abandonul fumatului 3. supravegherea stadiului de sntate al populaiei Buget: 6.315.000 RON de la MS

VI. Programe de sntate public pentru sntatea mamei i a copilului Include mai mult de 20 de programe i sub-programe destinate mbuntirii sntii mamei i copilului: planning familial mbuntirea serviciilor de asisten medical pentru femeile nsrcinate i pentru luze evaluarea pentru boli genetice serviciile mbuntite de asisten medical pentru noii nscui evaluarea pentru deficiene de auz i de vz promovarea alptrii prevenirea malnutriiei (furnizarea de lapte praf) prevenirea anemiei, rahitismului, a bolilor neurologice i cronice etc.

21

Programul a avut un start bun la nceputul anilor 90, cu impact vizibil asupra indicatorilor de sntate, dar s-a rspndit apoi la nivelul a mult prea multor activiti, n majoritatea cazurilor suprapunndu-se peste plata GD, i cu rezultate insuficiente. Buget: 40.970.000 RON de la MS VII. Programul pentru tratamentul n strintate Programul finaneaz diagnosticul i serviciile de tratament efectuate n strintate pentru bolile care nu pot fi nici diagnosticate i nici tratate n Romnia i care nu sunt incluse n pachetul de asigurri de sntate. Buget: 20.950.000 RON de la MS VIII. Programul pentru compensarea medicamentelor Furnizeaz fonduri pentru acoperirea contribuiei personale la costul medicamentelor, n cazul pensionarilor cu o pensie mai mic de 700 RON/lun. Buget: 56.085.000 RON de la CNAS

Incidena SIDA n Romnia, 1985-2009 (la 100.000 de locuitori), copii (verde) i aduli (galben)

Prevalena SIDA n Romnia, 1985-2009 (la 100.000 de locuitori), copii (rou) i aduli (galben)

22

SIDA distribuia dup vrst i sex (n momentul diagnosticului), 1985-2009

NR. TOTAL DE PACIENI CU HIV/SIDA (cumulativ 1985-2010): - Copii (0-14 ani n momentul diagnosticului) - Aduli (>14 ani n momentul diagnosticului) Decese cauzate de SIDA Pacieni ieii din evidene

16.433 9.825 6.608 5.626 562 23

Nr. total de pacieni cu SIDA (cumulativ 1985-2009) - Copii (0-14 ani n momentul diagnosticului) - Aduli (>14 ani n momentul diagnosticului) Nr. total de pacieni cu HIV (cumulativ 1985-2009) - Copii (0-14 ani n momentul diagnosticului) - Aduli (>14 ani n momentul diagnosticului) Decese noi n 2009 Decese n 2009

11.885 7.866 4.019 4.548 1.958 2.589 428 113

NR. TOTAL DE PACIENI CU HIV/ SIDA, dintre care: - Copii (0-14 ani vrsta actual) - Aduli (>14 ani vrsta actual) NR. TOTAL DE PACIENI ANTIRETROVIRAL, dintre care: - Copii (0-14 ani vrsta actual) - Aduli (>14 ani vrsta actual) CU TRATAMENT

8.734 236 8.498 7.306 12,5% 87,5%

203 7.103

24

20,000 18,000 16,000 14,000 12,000 10,000 8,000 6,000 4,000 2,000 0 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 buget (x 10.000 RON) nr. de pacieni

2004 Bugetul total budget pentru SIDA (x1000 RON), din care: - CNAS - MS Nr. de pacieni, din care: - prevenire (teste) - tratament

2005

2006

2007

2008

2009

2010

102.709 98.198 4.511

110.484 108.704 1.780

120.301 118.421 1.880

130.047 118.000 12.047

132.000 128.134 3.866

150.146 147.523 2.623

148.000 148.000

159.168 159.168 6.125

114.040 114.040 6.641

162.223 162.223 6.963

179.600 172.000 7.170

185.111 178.000 7.628

311.387 302.000 7.656

Incidena TBC n Romnia, 1985-2009 (cazuri noi i recidive)

25

Sursa: www.tbnews.ro

Inciden Incidena TBC pe grupe de vrst i sex n Romnia 2008 2008


Barbati

300 250 200

%000

270,7

285,6 239,3

227,6 183,1 167,8 142,2 147,8 134,9 Total 111,4 102,4 102,6 32,2 33,9 35,7 25,8 22,9 23,9 23,4 28,7 31,8 91 102,7 89,5 104,7 79 85,3 67,2 67,2 59,2

186,8 168,6 139,7 110,8 91,3 62,3 46,1 133,5

150
102,1

113,9

Femei 119,1

100 50 0 0-4

50,3

5-9

10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65 si > global masculin feminin

Distribuia geografic a TBC, 2009

26

Sursa: www.tbnews.ro

Mortalitatea TBC n Romnia, 1985-2009

2004 Bugetul total pentru TBC (x1000 RON), din care:

2005

2006

2007

2008

2009

2010

16,259

15,632

17,484

18,804

17,640

20,596

15,758

27

- CNAS - MS Nr. de pacieni, din care: - prevenire (teste) - tratament

11,101 5,158

12,552 3,080

13,184 4,300

13,784 5,020

14,720 2,920

14,935 5,661

15,758

348,224 291,630 56,594

328,440 273,320 55,120

370,340 320,750 49,590

379,690 330,000 45,029

426,000 380,000 43,631

367,330 325,000 42,330

60,000 50,000 40,000 30,000 20,000 10,000 0 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Buget (x1000 RON) Nr. de pacieni

Sondajul privind bugetul gospodriilor, realizat de Banca Mondial n 2009: Accesul la servicii medicale n Romnia s-a mbogit n ultimii ani, ns rmne inegal. Prin urmare, dac n 1996 circa 40% din populaie nu solicita asisten medical cnd era necesar, procentul a sczut la sub 30% n 2008, n principal din cauza unei mbuntiri semnificative a serviciilor de urgen. Circa 60% dintre persoanele internate n spital au afirmat c au fcut pli neoficiale n 2008, prin comparaie cu circa 30% n 2001. Studiul mai arat, de asemenea, c 63% dintre gospodriile aflate n cincimea de populaie cea mai srac pltesc din buzunar, prin comparaie cu 88% din cea mai bogat.

Alocarea bugetului sntii, 2009

28

Numrul de doctori specialiti pentru tratamentul n ambulatoriu, cu contract cu CNAS, 2007 i 2009 Specializare 1 2 Alergologie Cardiologie Chirurgie general aduli Chirurgie infantil Chirurgie plastic Dermatologie Diabet Endocrinologie Gastroenterologie Genetic Hematologie Neurologie Neurologie pediatric Nefrologie Oncologie Obstetric i ginecologie Oftalmologie Doctori 2007 63 352 Doctori 2009 72 536 Diferena 14% 52%

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

690 84 61 436 248 210 104 6 39 481 67 60 184 714 608

1,062 105 96 435 294 242 163 8 53 622 52 84 220 1,074 634

54% 25% 57% 0% 19% 15% 57% 33% 36% 29% -22% 40% 20% 50% 4% 29

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 34 36 39 40 41

ENT Ortopedie Ortopedie infantil Pneumologie Psihiatrie Psihiatrie infantil Radioterapie Reumatologie Urologie Medicin intern Geriatrie Pediatrie Planning familial Acupunctur Boli infecioase Neurochirurgie Chirurgie maxilo-facial Chirurgie toracic Chirurgie vascular TOTAL 8.347

555 297 10 159 532 53 32 95 162 1,166 32 725 13 46 28 17 4 5 2

641 403 21 287 675 64 42 131 229 1,397 41 804 14 40 15 22 7 6 4 10.606

15% 36% 110% 81% 27% 21% 31% 38% 41% 20% 28% 11% 8% -13% -46% 29% 75% 20% 100% 27%

Nr. de furnizori de medicamente cu contract cu CNAS, 2004-2009

30

Sursa: Raportul de activitate al CNAS pe 2009

Consumul de medicamente

Nr. de servicii de reabilitare n ambulatoriu, decontate de CNAS, 2004-2009

31

Sursa: Raportul de activitate al CNAS pe 2009

Nr. de contracte cu furnizorii de dispozitive medicale, ncheiate de CNAS, 2004-2009

Sursa: Raportul de activitate al CNAS pe 2009

Nr. de contracte pentru asisten la domiciliu, ncheiate de CNAS, 2004-2009

32

Sursa: Raportul de activitate al CNAS pe 2009

Nr. de servicii de vizite la domiciliu decontate de CNAS, 2004-2009

Sursa: Raportul de activitate al CNAS pe 2009

Nr. de doctori de familie cu contract cu CNAS, 2004-2009

33

Sursa: Raportul de activitate al CNAS pe 2009

Procentul de populaie nregistrat pe listele doctorilor de familie, 2004-2009

Sursa: Raportul de activitate al CNAS pe 2009

Nr. de contracte i doctori specialiti n asisten n ambulatoriu cu contract cu CNAS, 2004-2009

34

Sursa: Raportul de activitate al CNAS pe 2009

Nr. de consultaii i servicii medicale de specialitate n ambulatoriu, decontate de CNAS, 20042009

Sursa: Raportul de activitate al CNAS pe 2009

Contracte pentru laborator i radiologie, precum i doctori pentru tratamentul n ambulatoriu, decontate de ctre CNAS, 2004-2009

35

Sursa: Raportul de activitate al CNAS pe 2009

Nr. de teste de laborator i de radiologie decontate de CNAS, 2004-2009

Sursa: Raportul de activitate al CNAS pe 2009

Nr. de contracte cu spitalele ncheiate de CNAS, 2004-2009

36

Sursa: Raportul de activitate al CNAS pe 2009

Numrul de transplanturi - inim - mduv spinrii (autotransplant) - mduva spinrii (de la donator) - rinichi - ficat - pancreas

2006 1 28 0 157 17 0

2007 4 60 0 220 29 2

2008 6 91 24 227 43 0

2009 8 79 24 207 28 36

B. PROGRAME FINANATE DOAR DE CTRE CASA DE ASIGURRI DE SNTATE I. Programul pentru dializ renal Programul furnizeaz fonduri pentru medicamente i materiale medicale pentru pacienii cu insuficien renal (circa 13.000 pacieni/ an). Buget: 491.286.000 RON de la CNAS II. Programul pentru chirurgie ortopedic Programul furnizeaz fonduri pentru achiziia de proteze medicale pentru pacienii cu boli ortopedice (circa 11.000 beneficiari/ an). 37

Buget: 30.866.000 RON de la CNAS

Distribuia doctorilor de familie

Concentrarea centrelor universitare, a institutelor i a asistenei teriare

Distribuia geografic a serviciilor de asisten n ambulatoriu 2007

38

Alocarea Casei de Asigurri de Sntate cu privire la principalele componente ale sistemului de sntate, 1999-2009
8000 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 primary care ambulatory care hospital drugs

Nr. de contracte ncheiate de CNAS cu furnizorii de asisten medical de urgen, 2004-2009

39

Sursa: Raportul de activitate al CNAS pe 2009

Nr. de cazuri de urgen contractate i pltite efectiv de ctre CNAS, 2004-2009

Sursa: Raportul de activitate al CNAS pe 2009

Subliniai problemele cu asistena medical de urgen

Nr. de pacieni spitalizai (n ambulatoriu i internai), cu decontarea de ctre CNAS,

2004-2009

40

Sursa: Raportul de activitate al CNAS pe 2009

BIBLIOGRAFIE

1. www.ms.ro Ministerul Sntii Rapoarte anuale privind programele naionale de sntate public 2. www.CNAS.ro Casa Naional de Asigurri de Sntate rapoartele anuale de activitate 2007-2009 3. Mardarescu M. Epidemiologia infectrii cu HIV n Romnia, Romnia ncotro?, Cel de-al Cincilea Congres Naional privind Infectarea cu HIV 4. www.tbnews.ro 5. www.fondulglobal.ro 6. eu-cancer.iarc.fr - Observatorul European privind Cancerul 7. Organizaia Mondial a Sntii Statistici privind Sntatea Mondial 2010 8. www.worldbank.org Indicatori de Sntate 9. www.sar.org Societatea Academic Romn Dosarul de Politici nr. 52 Sistemul de Sntate, activitate n curs decembrie 2010

41

Titlul proiectului: Analiza funcional a administraiei publice centrale din Romnia - II Proiect cofinanat din Fondul Social European Data publicrii: 25 mai 2011 Coninutul acestui material nu reprezint n mod obligatoriu poziia oficial a Uniunii Europene sau a Guvernului Romniei. Aceast traducere nu este considerat traducere oficial a Bncii Mondiale. Banca Mondial nu va fi fcut rspunztoare pentru coninutul sau orice eroare a acestei traduceri.