Difteria

Difteria este boal infecioas acut raspndit la copii, produsa de bacili difterici toxigeni, se transmite pe cale aerian i se caracterizeaz clinic prin inflamaie fibrinoas la poarta de intrare, intoxicaie i complicaii din partea sistemelor cardiovascular, nervos i renourinar.

Difteria
Sec I e.n. Aretaeus prima descriere a difteriei 1807 Napoleon concurs Un tratament eficace curativ i preventiv al crupului. Bretoneau difterit 1828 Trousseau -difterie 1883 Klebbs - bacilul difteric 1884 Lffler - bacilul difteric 1888 Roux i Iersin toxina difteric Behring serul antidifteric 1891 Behring trateaz primul bolnav cu ser antidifteric, 1901- Premiul Nobel Ramon anatoxina difteric Primele imunizri (Frana, SUA, Canada, Germania) Moldova (reluate n 1959)

Etiologie
Corynebacterium diphtheriae Sv: Gravis (13 subtipuri) Intermedius (14 subtipuri) Mitis (40 subtipuri) Tulpini: Toxigene Atoxigene

 Exotoxina e o protein: toxina clasic (factor letal) factor de rspndire (hialuronidaza, factor necrotic i hemolitic) Bacilii difterici sunt G+, necapsulai, neflagelai, nesporulai, distribuie litere chinezeti, la capete corpusculi Babe Ernst.

Sensibili la:
raze ultraviolete t0 nalte dezinfectante antibiotice: peniciline, eritromicin, cefalosporine

Corynebacterium diphtheriae organisms from a culture (Gram stain).

Epidemiologie
Sursa de infecie:
Bolnavul cu difterie Purttorul de bacili difterici

Modul de transmitere
Direct pe cale aerian prin picturi Indirect prin obiecte de uz contaminate Prin alimente contaminate (excepional)

Susceptibilitatea
Indexul 0,15 -0,20 Mai frecvent copiii de vrst colar, se pot mbolnvi adulii Copiii sub 4-6 luni posed imunitate transplacentar.

Sezonalitatea
Lunile reci ale anului

Morbiditatea prin difterie n RM

Anii La 100.000 populaie

1945-52 1953-57 1958-61 1962-69

18,6-42,0 14,7-27,4 19,6-13,2 3,4-0,7

1970-90

0,1-0,03

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

9,62 2,13 1,13 0,25 0,25 0,23 0,11 0,02

Letalitatea prin difterie n Republica Moldova

a.1993 - 11,4% a.1994 - 5,1% a.1995 - 4,3%

Programul OMS
Eliminarea difteriei indigene ctre a.2000. Acoperirea vaccinal cu DTP a copiilor 0-2 ani 95%, ctre a.1995. Ctre a.1997 nu va rmne vre-o ar cu acoperire vaccinal sub 90%. Ctre a.1995 toi colarii vor primi cte o doz de vaccin antidifteric.

Patogenie
Poarta de intrare:
Mucoasele orofaringian, laringian, nazal, conjunctival, genital, tegumentele lezate, urechea, plaga ombilical. LOCAL: leziuni inflamatorii necroz a epiteliului edem exudat fibrinos false membrane consistente i aderente cu 3 straturi: superficial celule necrozate i diveri germeni mediu fibrin profund detrit celular, leucocite, bacili difterici.

Bacilii difterici nu ptrund n snge! Se multiplic la nivelul porii de intrare i secreteaz exotoxin.

Toxemie:
Toxina difteric rapid se fixeaz pe diverse celule Blocheaz ireversibil sinteza proteic Determin leziuni degenerative n organe Posed afinitate fa de miocard, esutul nervos, rinichi. Determin tulburri de microcirculaie i metabolistice

Morfopatologie
Miocardita toxic:
edem infiltraie celular leziuni de degenerescen a fibrelor miocardice leziuni de degenerescen a sistemului de conducere

Nevtita toxic:
modificri degenerative n neuroni i fibrele nervoase, pareze i paralizii periferice

Nefroza toxic:
leziuni tubulare

Alte organe:
leziuni de degenerescent Local: membrane false

Clasificarea formelor clinice n difterie

n funcie de tip:
1. 2. Tipice Atipice

n funcie de localizare:
1. Forme mai frecvente:
orofaringian; laringian; nazal. congunctival; tegumentar; genital; auricular.

2. Forme rar ntlnite:

Clasificarea formelor clinice n difterie

1. 2.

n funcie de severitatea bolii: Uoar. Medie. Sever. n funcie de evoluia bolii: Ciclic fr complicaii. Cu complicaii.

Clasificarea difteriei faringoamigdalian

(orofaringian, angina difteric)

Forme clinice: 1. Localizat: membranoas; insular; eritematoas; 2. Difuz (extins, rspndit); 3. Toxic: subtoxic; gr.I, II, III; 2. Hipertoxic (fulgertoare); 3. Hemoragic. 4. Difteria faringoamigdalian asociat cu alte localizri.

Difteria faringoamigdalian
este cea mai frecvent form de prezentare clinic. Incubaia dureaz 2-6 zile (maxim 10 zile). Debutul:

Febr moderat Cefalee Dureri n gt discrete

Perioada de stare
Modificri locale: Eritem faringian Membrane alb-surii, consistente, extrem de aderente, ncercaree de detaare se soldeaz cu sngerare local Dup ndeprtare membranele se refac rapid Ganglionii regionali tumefiai, sensibili

Semne generale:
Febr Cefalee Astenie Dureri n gt

Pharyngeal diphtheria with membranes covering the tonsils and uvula.

Evoluia difteriei faringoamigdaliene

infecia rmne localizat, sau

infecia se extinde rapid, sau

evoluie fulminant

Evoluia poate fi stadializat:

I sptmn semne locale i de toxemie II sptmn complicaii cardiovasculare III sptmn complicaii nervoase

n cazul n care serul antidifteric a fost ntrodus precoce, febra scade n 24 de ore, falsele membrane dispar dup 3-4 zile.

Difteria faringoamigdalian toxic

Se declaneaz ca form primitiv sau secundar (din cea localizat sau difuz). Forma primitiv are un debut brusc, brutal cu hiperpirexie, greuri, vrsturi, anorexie, cefalee, astenie, adinamie (bolanvii nu se pot ridica n pat), uneori apar convulsii, tulburri de contien, semne meningiene. Durerile la deglutiie pot fi slabe. Respiraia nazal este ngreunat, zgomotoas. Apare edem cervical moale, nedureros, pielea fiind nemodificat. Se marcheaz paliditate cutanat foarte pronunat.

Difteria faringoamigdalian toxic Tablou faringian.

Se constat un edem bilateral (rareori asimetric) al mucoaselor faringelui i al amigdalelor, congestie slab cianotic,membrane false compacte, dure, fibrinoase pe amigdale (situate plus esut), stlpii palatini, luet, faringe, uneori pe laringe i mucoasa nazal. Aceste membrane false apar i se rspndesc rapid. Ganglionii limfatici amigdalieni sunt tumefiai, duri, dureroi, neadereni, uniformi.

Difteria faringoamigdalian toxic Criterii de gravitate:

gradul de intoxicare i nivelul de rspndire a edemului cervical care n forma subtoxic este periglandular sau unilateral, n forma toxic de gradul I este rspndit pn la plica cutanat medie cervical, de gradul II - pn la clavicule de gradul III - sub clavicule, lund n considerare i rspndirea edemului pe obraji i spre ceaf, Complicaii: hepatita toxic, nefrita toxic, insuficien cardiovascular.

Bull neck appearance of diphtheritic cervical lymphadenopathy

 . - . - .

Evolutia difteriei faringoamigdaliene toxice Evolutia difteriei faringoamigdaliene toxice depinde de nceputul seroterapiei i a tratamentului complex. n cazul administrrii serului antidifteric n prima zi a bolii intoxicaia cedeaz, edemul cervical i faringian, membranele false dispar la a 6-8-a zi. n caz contrar, boala progreseaz, apar complicaii, survine decesul.

Difteria nazal
Poate fi primar sau secundar prin extinderea procesului din faringe. Poate fi localizat, difuz (pe sinusuri nazale) i toxic. Prezint rinit cu exsudat seros sau serosanguinolent, cruste hemoragice i membrane false, cu erodarea narinei i a tegumentului nvecinat.

 . . , .

Nasal diphtheria.

Nasal membrane of diphtheria in a preschoolaged white male.

Clasificarea difteriei laringiene Forme clinice:

primar; secundar; localizat; rspndit; izolat; combinat.

Difteria laringian
I.Primar singura manifestare a infeciei II.Secundar prin extinderea infeciei de la angina difteric

Difteria laringian (stadii)

I.Disfonic:
II.Dispneic:
III.Asfixic:

febr; tuse aspr; vocea rguit; laringoscopia: congestie i edem, membrane false respiraie uieratoare; afonie; tiraj suprasternal, supraclavicular, intercostal somnolen; cianoza,acrocianoz; pulsul slab, neregulat, paradoxal; extremiti reci; asfixie

Difteria laringian Stadiile se succed rapid, n absena tratamentului. Falsele membrane se pot extinde descendent, realiznd traheobronita difteric cu caracter obstructiv.

 . , . , ( ). , .

Diphtheritic tracheobronchial membranes at autopsy.

Complicaiile difteriei
Cardiovasculare (20-65%): Miocardita precoce (33% din cazuri) Miocardita tardiv (66% din cazuri) Nervoase (20-75%): precoce (paralizia vlului palatin) tardive (paraliziile de nervi oculomotori cu slbirea sau pierderea reflexelor de acomodare (n.ciliaris); paralizii de n.abducens (strabism), n. facialis, paralizii ale muschilor faringieni, laringieni, respiratorii. Alte complicaii: Nefroza toxic (necroza tubular) hemoragii suprarenale, suprainfecii bacteriene

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Group A streptococcal pharyngitis with localized erythema and edema of the tonsils and soft palate.

Group A streptococcal pharyngitis with inflammation of the tonsils and uvula.

 . , , .

 . , , , . , , . .

 . . , .

 . Borellia vincentii Fusibacterium fusiforme . , , , , . , , . . .

 : . , , . , - . , ; - . .

 -
, - .

Group A streptococcal nasopharyngitis in toddlers often is associated with tender anterior cervical lymphadenopathy.

 : . ( ) , . ,

Dozele de ser antidifteric (antitoxin difteric) n diverse forme clinice ale difteriei (n mii de uniti antitoxice)

Forma clinic Difteria faringoamigdalian localizat: -insular -membranoas Difteria faringoamigdalian difuz

Doza pentru prima administrare

Doza pentru cura de tratament

10-15 15-20 30-50

10-20 30-50 50-70

Forma clinic

Doza pentru prima administrare

Doza pentru cura de tratament

Difteria faringoamigdalian subtoxic

60

60-100

Difteria faringoamigdalian toxic: -gr. I -gr. -gr.III

60-80 80-100 100-150

120-180 250 450

Forma clinic

Doza pentru prima administrare

Doza pentru cura de tratament

Difteria faringoamigdalian hipertoxic Difteria nazal localizat Crup localizat Crup difuz

150-250 10-15

500 20-30

15-20 30-40

30-40 60-80 (120)

METODA DE ADMINISTRARE A SERULUI ANTIDIFTERIC (a/d) (ANTITOXINA DIFTERIC). Intradermoreacia (idr) ser antidifteric diluat (1:100) - 0,1ml i/c.

Dup 20-30
Reacia pozitiv Ser a/d diluat 0,5 ml s/c; 20-30 Ser a/d diluat 2,0 ml s/c; 20-30 Ser a/d diluat 5,0 ml s/c; 20-30 Ser a/d concentrat 0,1 ml i/m; 20-30 toat doza de ser recomandat i/m.

Reacia negativ Ser a/d concentrat 0,1 ml s/c 1-1,5 or; Ser a/d concentrat doza recomandat i/m P.S. Idr negativ reacie absent, sau papul de 9 mm n diametru cu congestie limitat.

Remarc:
n difteria localizat amigdalian, laringian, nazal serul a/d se administreaz o dat, dac bolnavul a fost internat n primele 1-2, max. 3 zile i se va repeta n cazul tratat tardiv. n difteria toxic a/d se administreaz la intervale de 12 ore, iar n forma hipertoxic la intervale de 8 ore. Durata seroterapiei - 3-4 zile.

Terapia cu antibiotice - are ca scop distrugerea

bacilului difteric ns nu nlocuiete terapia specific cu ser.

Se prefer eritromicina parenteral cate 40-50 mg/kg (maximum 2 g pe zi) sau per os n 4 doze pe zi. Penicilina se administreaz intramuscular cte 50100 mii U/kg pe zi n 2 prize. Antibioterapia dureaz 10-14 zile, se refer i la suprainfeciile bacteriene din formele severe.

PROFILAXIE Profilaxia specific:

primovaccinarea cu trivaccinul DTP la vrst de 2,4 i 6 luni, revaccinarea cu DTP la 22-24 luni; celelalte revaccinri cu Td la 6-7 ani i la 14-15 ani, apoi la fiecare 5 ani pn la 40 i la fiecare 10 ani pn la 60 ani. n focare de difterie vor fi imunizate persoanele de contact, copiii i adulii, n primul rnd acei care au atins vrst de imunizare i care nu posed anticorpi n titre de protecie (0,03-0,06 U/ml).

Profilaxia nespecific include:

depistarea precoce a bolnavilor cu difterie, examinarea la difterie a bolnavilor cu angin, laringite, laringotraheite i alte boli suspecte, examinarea la difterie a persoanelor de contact din focare, spitalizarea provizorie a bolnavilor cu angine, instalarea carantinei n colectiviti de copii (7 zile), examinarea clinic i bacteriologic a persoanelor de contact, depistarea printre ei a copiilor neimuni i imunizarea lor urgent, depistarea n focare a purttorilor de bacili difterici i bolnavilor cu forme atipice i tratarea lor. Chimioprofilaxia difteriei la persoanele de contact apropriate se face cu penicilin prolongat (bicilin-3-5, benzatinpenicilin 600000 U copiilor pn la 6 ani i 1,2 mln U copiilor mai mari de 6 ani i adulilor) sau cu eritromicin (40 mg/kg/24 ore pentru copii i 1 g/zi pentru aduli) n decurs de 7-10 zile.