Sunteți pe pagina 1din 29

Cost Carmen Pusa Clasa III F CORIOCARCINOMUL Definitie: este o tumora maligna a tesutului trofoblastic, formata prin proliferarea

anormala a celulelor cuboidale si sincitiale ale epiteliului placentei. Aproape toate c. se dezvolta In cavitatea uterina secundar unei "mole hidati-forme, mai rar consecutiv unui avort sau In timpul unei sarcini normale. De regula foarte hemoragice, ce. produc metastaze pe cale hematogena, dar sunt foarte sensibile la chimioterapia antineoplazica. Uneori, c. poate fi localizat la nivelul testiculului, ovarului sau al altor organe, corespunzand unor disembrioame ce reprezinta tumori placentare embrionare. In ambele cazuri tumorile sunt functionale, elaborand gonadotrofine. Sin.: corioepiteliom. Epidemiologie rara Asocierea dintre coriocarcinom si diferitele tipuri de sarcina Tipul de gestatie premergatoare Sarcina molara Avort spontan Procent 50 30

Sarcina normala 20 intervalul de timp dintre sarcina si prezentarea clinica saptamani - luni 15 ani (medie : 1 an) tumora moale, carnoasa, galbena-rosietica arii mari, palide de necroza ischemica, degenerare chistica- hemoragii Microscopie: insule de celuele citotrofoblastice acoperite de o banda ingusta de atipii si mitoze (fara importanta prognostica) vilozitatile scurte absente hemoragii si necroze sincitiotrofoblast Macroscopie:

Evolutie:

etc.

invadeaza prin sinusurile venoase in miometru metastazeaza pe cale hematogena in plamani, ficat, creier, rinichi, vagin

Date clinice: metroragii uneori, primul semn - meta pulmonare sau cerebrale secretie inalta de gonadotrofina corionica favorabil cu chimioterapie

Biologie: Prognostic:

Buctar Ana-Maria Gabriela

Clasa III F

Coriocarcinomul gestational
Desi coriocarcinomul gestational reprezinta mai putin de 1% din neoplasmele genitale feminine, acesta este important, deoarece este curabil prin chimioterapie adecvata si reprezinta unul dintre triumfurile tratamentului modern al cancerului. Inainte de folosirea citostaticelor, mai putin de 10% dintre paciente supraetuiau, dar acum, prin tratament adecvat, moartea prin aceasta afectiune a devenit rara in Statele Unite. Spectrul bolii se intinde de la mola hidatiforma benigna la neoplazia trofoblastica (tumora trofoblastica situata placentar si coriocarcinomul). Epidemiologie in Statele Unite, incidenta este de 1 la 1.000 de sarcini; in Asia este de 2 la 1.000 de sarcini. Varsta mamei mai mare de 45 de ani este un factor de risc pentru mola hidatiforma. Antecedentele de sarcina molara reprezinta, de asemenea, un factor de risc. Coriocarcinomul apare o data la 25.000 de sarcini sau o data la 20.000 de nou-nascuti . Antecedentele de sarcina molara hidatiforma reprezinta un factor de risc pentru coriocarcinom. O femeie cu sarcina molara are o probabilitate de 1.000 de ori mai mare de a dezvolta coriocarcinom decat o femeie cu o sarcina normala, la termen. Patologie si etiologie. Neoplasmele trofoblastice au fost impartite, din punct de vedere morfologic, in mole hidatiforme complete sau partiale, mole invazive, trofoblastoame placentare si coriocarcinoame. Molele hidatiforme contin aglomerari de lichid cu modificari hidropice, hiperplazia trofoblastului si absenta vaselor fetale. Molele invazive difera numai prin invazia de la nivelul miometrului uterin. Tumorile trofoblastice placentare pron in principal din celulele citotrofoblastice de la nivelul locului de imtare placentara. Coriocarcinoamele sunt formate din tesut trofoblastic anaplastic, cu elemente citotrofoblastice si sincitiotrofoblastice si fara li identificabili. Molele complete pron din disomia uniparentala, la care pierderea genelor materne (23 autosomi plus X) apare printr-un mecanism necunoscut si este urmata de duplicarea genomului haploid paternal (23 autosomi plus X). Rareori (5%), molele pron prin fertilizarea dispermica a unui ou gol, rezultand atat un genotip 46XY, cat si unul 46XX. Molele partiale rezulta prin fertilizarea dispermica a unui ou, cu retentia setului haploid matern de cromozomi, determinand triploidie diandrica ( modulul 65). Manifestari clinice Sarcinile molare se asociaza, in general, cu sangerari de prim trimestru, sarcini ectopice sau avort spontan. Uterul este inadecvat de mare pentru luna de sarcina, iar nivelurile de hCG sunt mai mari decat asteptarile. Componentele fetale si zgomotele cardiace nu sunt prezente. Diagnosticul este, in general, pus pe eliminarea din uter a unor cheaguri sub forma de ciorchine, dar ecografia sileste diagnosticul.

Pacientele suspectate de o sarcina molara necesita o radiografie toracica, o examinare pelna atenta si o monitorizare saptamanala a nivelurilor de hCG. TRATAMENT Pacientele cu mole hidatiforme necesita evacuarea chirurgicala a uterului, cu monitorizarea postoperatorie a nivelurilor de hCG. La cele mai multe femei (80%), titrai hCG-ului scade progresiv in 8-l0 zile dupa evacuare (timpul de injumatatire este de 2436h). Pacientele ar trebui monitorizate lunar si nu ar trebui sa ramana insarcinate cel putin un an. Pacientele la care s-a descoperit o mola invaziva la chiuretaj sunt in general tratate prin histerectomie si chimioterapie. Aproximativ jumatate dintre pacientele cu coriocarcinom dezvolta neoplasmul dupa o sarcina molara, iar cealalta jumatate, dupa avort, sarcina ectopica sau, ocazional, dupa o sarcina normala, la termen. Chimioterapia este in general folosita pentru neoplazia trofoblastica gestationala si este deseori utilizata pentru mola hidatiforma, daca nivelurile de hCG cresc sau sunt in platou, sau se dezvolta metastaze. Pacientele cu mole invazive sau cu coriocarcinom necesita chimioterapie. Sunt eficiente diverse regimuri, incluzand metotrexat 30 mg/m2 intramuscular saptamanal, pana cand nivelurile hCG-ului den normale. Totusi, metotrexatul (lmg/kg) administrat la doua zile, timp de 4 zile, urmat de leucovorina (0,1 mg/kg) intravenos la 24h dupa metotrexat, se asociaza cu o rata de ndecare de > 90% si cu o toxicitate scazuta. Curele intermitente sunt continuate pana cand titrai hCG-ului dene nedetecil 3 saptamani la rand, iar pacientele vor fi monitorizate lunar timp de un an. Pacientele cu tumori cu risc inalt (niveluri crescute de hCG, prezenta bolii la > 4 luni dupa o sarcina anterioara, metastaze cerebrale sau hepatice sau esecul monoterapiei cu metotrexat) sunt tratate initial cu o combinatie de chimio-terapice. Chimioterapia MAC, cu metotrexat, actinomicina-D si ciclofosfamida, a fost cel mai utilizat regim, cu cicluri de terapie la fiecare 3 luni, pana la remisia completa. Alte regimuri efective includ EMA-CO (o combinatie de rezistenta neincracisata ciclica de etoposid, metotrexat si dactinomicina, alternand cu ciclofosfamida si ncristina); cisplatina, bleomi-cina si nblastina; si cisplatina, etoposid si bleomicina. EMA-CO este acum regimul de electie pentru pacientele cu boala cu risc inalt, din cauza ratei excelente de supraetuire (>80%) si a toxicitatii mult mai mici decat MAC. Pacientele cu metastaze cerebrale sau hepatice sunt tratate, de obicei, cu iradiere locala a zonelor de metastaza, in combinatie cu chimioterapia. Studiile pe termen lung, efectuate pentru pacientele cu boala trofoblastica ndecata, nu au demonstrat un risc crescut de complicatii materne sau de anomalii fetale pentru urmatoarele sarcini.

Bucatar Ana-Maria-Gabriela Clasa III F

COLAPSUL CARDIOVASCULAR Colapsul cardiovascular este o stare grav a organismului provocat de o scdere brusc a volumului de snge care circul n vasele periferice i a tensiunii arteriale. Astfel, sngele nu mai ajunge la inim n cantitate suficient, batnd oarecum n gol i ajungndu-se la o scdere considerabil a debitului cardiac. Colapsul cardiovascular se traduce prin scderea brusc a circulaie sanguine la creier i alte organe, cauzeaz alterarea statusului mintal i hipotensiune. Colapsul cardiovascular este determinat de stri precum oc anafilactic, oc cardiogenic, sincop vasovagal sau hipotensiune postural. Semnele colapsului cardiovascular Colapsul cardiovascular presupune rcirea extremitilor, transpiraie rece, cianoza, puls rapid i imperceptibil, scderea tensiunii arteriale sistolice sub 80 mmHg, oligurie i anurie. Colapsul cardiovascular poate fi determinat de o dilatare vascular, pierdere important de lichide din circulaie (hemoragii, deshidratare prin diaree sau transpiraii abundente), paralizia arteriolelor i a capilarelor provocat de intoxicaii sau de toxinele eliminate de germenii bolilor infecioase (septicemie, febr tifoid, scarlatin etc). Starea medicului. de colaps cardiovascular necesit intervenia urgent a

Tratamentul colapsului cardiovascular urmrete combaterea dilataiei vasculare i nlocuirea masei de lichid. Socul anafilactic -Clinic: -bolnav anxios,dispneic -acufene,ameteli,vertij -tahipnee,tahicardie, TA -tulburarea starii de constienta -tegumente palide sau eritematoase -frisonete +/- febra / subfebrilitati -Examinari de laborator: -Ht (plasmoragie) -leucocite ,neutrofile -trombocite normale sau (rar) -in caz de reactii alergice de tip III sau IV: -complexe imune circulante sau normale -C3 sau normal -Tratament->urgenta majora -adecvat materiale gravitatii,etiologiei,competentei medicului,posibilitatilor

-pozitie Trendelenburg -garouri proximal de locul injectarii sau intepaturii

-linie venoasa sigura -volum-expanderi (Dextran) -contraindicatii : infarct miocardic,insuficienta cardiaca,tulburari de ritm si conducere -medicamentul de prima intentie = adrenalina 1 s.c,i.m.,i.v. 0.3 0.5 ml -se poate repeta de 2-3 ori -tratament adjuvant: -HHC 50-100 mg in bolus;apoi sub 1 g/zi in perfuzie -Prednison 1 mg/kg/zi 4-6 zile -antihistaminice (i.m.,i.v.)->Romergan,Feniramin,Tavegyl -Ca gluconic 1-3 fiole/zi -tiosulfat de Na 1-3 fiole/zi -vit.C 1 g/zi -aminofiline +/- depletive cerebrale -cardiotonice +/- traheostomie / traheotomie -O2

Cost Carmen Pusa Clasa III F Socul 1. Definitie

Termenul de soc a fost utilizat pentru prima data in 1743, in traducerea engleza a unuim, tratat despre ranile de razboi publicat in Franta de Henri Francois Le Dron. In decursul timpului, termenul de soc si-a imbogatit progresiv continutul, ajungand sa cuprinda stari clinice grave determinate de factori etiologici diversi, dar care au ca element comun o perturbare acuta severa a perfuziei tisulare si a metabolismului celular. In prezent, socul poate fi definit ca un sindrom clinic acutcaract erizat prin hipoperfuzietisulara globala sau perfuzie tisulara inadecvatanevoilor tisulare ,avand ca reazultat final,in lipsa unei terapii eficace disfunctia severa a organelor vitale si apoi decesul. Hipoperfuzia tisulara/ perfuzia tisulara inadecvata are drept consecinta un aport inadecvat de oxigen, produce o afectare progresiva a metabolismului celular care se manifesta prin disfunctii/leziuni organice multiple si/sau moarte. 2. Clasificare Daca tulburarea perfuziei tisulare ce caracterizeaza socul trebuie inteleasa atat ca hipoperfuzie absoluta (scaderea fluxului sanguin tisular), cat si ca hipoperfuzie relativa in cazul socului septic (flux sanguin normal sau chiar crescut), dar oricum insuficienta pentru asigurarea unui aport de oxigen si substrat energetic corespunzator consumului,atunci problema fiziopatologica centrala a socului se poate reduce la existenta unui dezechilibru intre aportul de oxigen sistemic (DO2) si consumul de oxygen la nivel tisular (VO2). Cauzele care produc dezechilibrul DO2/VO2 sunt multiple, dar pot fi grupate dupamecanismele prin care actioneaza. Pentru intelegerea acestor mecanisme trebuie definite variabilele transportului de oxigen: DO2= IC x CaO2 unde DO2 reprezinta transportul (aportul) de oxigen IC reprezinta indexul cardiac CaO2 reprezinta continutul arterial de oxigen CaO2 = SaO2 x 1,36 x Hgb + (0,031 x PaO2), unde SaO2, este saturatia in oxigen a hemoglobinei in sangele arterial PaO2, este presiunea partiala a oxigenului in sangele arterial VO2 = IC x (CaO2 - CvO2), unde VO2 reprezinta consumul global de oxigen IC este indexul cardiac CaO2 este continutul arterial in oxigen CvO2 este continutul in oxigen al sangelui venos amestecat (din artera pulmonara) CvO2 = SvO2 x 1,36 x Hgb + (0,0031 x PvO2), unde SvO2, este saturatia in oxigen a hemoglobinei din sangele venos amestecat PvO2 este presiunea partiala a oxigenului din sangele venos amestecat. Dezechilibrul intre DO2 si VO2 se poate produce prin urmatoarele mecanisme: - I. Scaderea aportului de oxigen (DO2) -II. Cresterea consumului de oxigen (VO2) in conditiile unui aport de oxigen (DO2) normal sau chiar crescut, dar insuficient pentru acoperirea nevoilor. I. Scaderea aportului de oxigen (DO2) este determinata de reducerea debitului cardiac (indexul cardiac) prin:

1. Reducerea presarcinii (scaderea volumului de sange din ventriculul stang la sfarsitul diastolei, in contextul scaderii volumului sanguin circulant). Cauzele care determina scaderea volumului circulant sunt multiple, dar fiziopatologia fiind comuna sunt grupate sub denumirea de soc hipovolemic. 2. Reducerea performantei de pompa a cordului. Cauzele determinante ale scaderii performantei de pompa a cordului sunt diverse, dar opereaza in principal prin acelasi mecanism patogenic si sunt grupate sub denumirea de soc cardiogen. Pe plan hemodinamic, scaderea debitului cardiac - atat prin scaderea volumului sanguin circulant cat si prin scaderea performantei de pompa cardiaca determina o reactie de tip hipodinamic manifestata clinic prin: semne de hipoperfuzie tisulara (semne simple, usor de cules si interpretat): tahicardie extremitati reci,umede scaderea presiunii arteriale medii modificarea starii de constienta (obnubilare, agitatie); scaderea debitului urinar(oligurie) scaderea presiunii pulsului (scaderea diferentei dintre presiunea arteriala maxima si presiunea arteriala minima)timp de umplere capilara prelungit. Din punct de vedere paraclinc, reactia hipodinamica se caracterizeaza prin : index cardiac (IC) scazut rezistente vasculare sistemice ( RVS) crescute presiuni de umplere (PVC,PCP): mult scazute in socul hipovolemic mult crescute in socul cardiogen. II. Cresterea consumului de oxigen (VO2) in conditiile unui DO2 normal sau chiar crescut caracterizeaza socul septic care apare frecvent ca o complicatie a infectiilor severe. Pe plan hemodinamic socul septic determina o reactie hiperdinamica manifestata clinic prin: tahicardie (si alte semne de SIRS) si tendinta la hipotensiune presiunea pulsului crescuta; presiunea diastolica scazuta; extremitati calde; timp de umplere capilara normal; semne de sepsis. Din punct de vedere paraclinc, reactia hiperdinamica se caracterizeaza prin : index cardiac (IC) crescut rezistente vasculare sistemice ( RVS) scazute presiuni de umplere (PVC,PCP) normale sau usor scazute In faza precoce a socului se poate identifica o singura cauza primara care perturba circulatia. Asocierea hipovolemiei sau a afectarii miocardice la un pacient cu soc septic se vor evidentia bineinteles ca o reactie hipodinamica si nu una hiperdinmica, dar terapia corecta a acestor dezechilibre va restabli tabloul clinic de reactie hiperdinamica In mod practic eliminarea sechelelor socului si succesul tratamentului aplicat depind de recunoasterea prompta si corectarea acestei perturbari hemodinamice initiale.

Cea mai larg acceptata clasificare a starilor de soc in functie de mecanismul declansator este cea facuta de Weil si Shubin (2) care descriu patru tipuri majore de soc: hipovolemic, cardiogen, extracardiac obstructiv si socul distributiv. Este de mentionat faptul ca aceasta clasificare reprezinta o separare artificiala a diferitelor stari de soc care pot interfera sau se pot suprapune deoarece pacientii se pot afla simultan sub actiunea mai multor factori care actioneaza sinergic. Aceasta clasificare este urmatoarea: 2.1. Socul hipovolemic Hemoragic: prin traumatisme (hemoragie externa, interna, retro-peritoneala, sau intraperitoneala); sangerare gastrointestinala. Non-hemoragic: deshidratare; varsaturi; diaree; fistule; arsuri; poliurie (diabet insipid, cetoacidoza diabetica, insuficienta medulosuprarenaliana);acumularea de fluide in spatiul trei (peritonita, pancreatita, ascita). 2.2. Socul cardiogen Prin insuficienta de pompa a miocardului in: infarctul acut de miocard (incluzand in afara de miocardul necrozat si miocardul siderat si hibernant); contuziile miocardice; miocardite (virale, autoimune, din parazitoze); cardiomiopatii (de ex. hipertrofice, din amiloidoze, etc.); depresii date medicamente sau toxice (-blocante, blocante ale canalelor de calciu, antidepresive triciclice); depresii miocardice intrinseci (in SIRS, in speta datorita factorilor depresori, in acidoza, hipoxie); post cardiotomie sau post circulatie extra-corporeala (in chirurgia cardiaca). Prin difunctii mecanice: stenoze valvulare sau dinamice; insuficiente valvulare; defect septal ventricular; defecte ale peretilor ventriculari sau anevrisme ventriculare. Prin tulburari de ritm si/sau conducere: tahiaritmii; bradiaritmii; blocuri atrioventriculare. 2.3. Socul extracardiac obstructiv Prin compresie vasculara extrinseca: tumori mediastinale. Prin presiune intratoracica crescuta:

pneumotorax sub presiune; ventilatie mecanica cu PEEP. Prin obstructie vasculara intrinseca: embolism pulmonar; embolie gazoasa; tumori; disectie de aorta; coartactie de aorta; hipertensiune pulmonara acuta. Prin afectiuni pericardice: tamponada ( in traumatisme, ruptura de miocard, sindrom Dressler, in boli inflamatorii, autoimune, infectioase, maligne, in uremie sau in cursul unui tratament anticoagulant); pericardita constrictiva. Miscelanee (sindroame de hipervascozitate, criza de siclemie, policitemia vera). 2.4. Socul distributiv in cadrul sindromului de raspuns inflamator sistemic (SIRS ) din: sepsis, soc septic (produs de bacterii, fungi, virusi, ricketsii); pancreatita , politraumatisme, arsuri; Socul anafilactic / anafilactoid (veninuri, medicamente); Socul neurogen (traumatisme medulare,anestezie spinala inalta) Socul dat de substante toxice / medicamente (vasodilatatoare, benzodiazepine, etc.) Socul endocrin (tiroidian din mixedem, insuficienta medulosuprarenaliana) Aceasta abordare aparent simplista permite stabilirea rapida a unui diagnostic si adoptarea prompta a masurile terapeutice ce vizeaza restabilirea hemodinamicii, dovedindu-se in acest fel utila pentru perioada de debut a socului. Pe de alta parte, trebuie inteles faptul ca afectarea initiala a uneia din componentele functionale ale sistemului cardiovascular declanseaza un complex de modificari fiziopatologice compensatorii care - prin interactiune cu natura si severitatea leziunii initiale, cu severitatea hipotensiunii arteriale, cu durata starii de soc, cu prezenta de coexistente patologice, cu rezervele fiziologice ale bolnavului si cu terapia aplicata conditioneaza evolutia reala si prognosticul fiecarui bolnav in parte. In consecinta, pentru a avea o eficacitatea maxima, masurile terapeutice trebuie sa fie adresate atat cauzei initiale - deci componentei hemodinamice initial perturbate - cat si tuturor componentelor hemodinamice si metabolice perturbate ulterior, care pot evolua progresiv si independent de cauza. In acest context, factorul timp capata o dimensiune extrem de importanta in evaluarea si tratamentului socului.

ngrijiri paliative

Bucatar Ana-Maria Gabriela Clasa III F

ngrijirea paliativ este o abordare care mbuntete calitatea vieii pacienilor i familiilor acestora, care se confrunt cu problemele asociate unei boli amenintoare de via, prin prevenirea i nlturarea suferinei, prin identificarea precoce, evaluarea corect i tratamentul durerii i al altor probleme fizice, psiho-sociale i spirituale. Scopul ngrijirii paliative este asigurarea unei ct mai bune caliti a vieii pentru bolnavi i familiile acestora. Ajut att pacientul s duc o via ct mai apropiat de cea normal pn la moarte, ct i familia s fac fa n timpul bolii pacientului i pn la decesul acestuia. ngrijirea terminal este parte a ngrijirii paliative i se refer la ngrijirea pacienilor a cror moarte este iminent i poate interveni n decurs de cteva ore sau zile. Unitatea cu paturi a seciei de grijiri paliative este creat exclusiv pentru acordarea de servicii specializate de ngrijire paliativ i se adreseaz pacienilor cu simptomatologie sever i necontrolat la domiciliu, care necesit supraveghere i ngrijire continu, pacienilor terminali sau familiilor acestora, pentru a le oferi un respiro. Aceast secie presupune existena unei echipe multidisciplinare, specializat n ngrijire paliativ, care asist pacienii cu nevoi complexe de ngrijire fizic, psiho-social i spiritual. Beneficiarii serviciilor de ngrijiri paliative sunt pacieni cu boli progresive maligne sau nonmaligne care produc disconfort, limiteaz activitatea zilnic i au un pronostic rezervat. Populaia de pacieni vizat include:

Copii sau aduli cu boli sau leziuni congenitale care duc la dependen de tratamente de susinere a vieii sau ngrijire de lung durat pentru realizarea activitii cotidiene. Copii sau aduli cu boli acute severe care amenin viaa (traumatisme severe, leucemii acute, accidente vasculare) unde vindecarea este un scop realist dar boala nsi sau tratamentele asociate aduc cu sine o suferin semnificativ. Copii sau aduli cu boli cronice progresive (cancer, boal vascular periferic, insuficiene renale sau hepatice, AVC cu deficit restant funcional sever, boli cardiace sau pulmonare avansate, boli degenerative neurologice i demen) Copii sau aduli cu boal terminal Copii sau aduli cu sechele care limiteaz sperana de via rezultate n urma unor accidente sau traumatisme severe.

Procesul de internare n unitile cu paturi de ngrijiri paliative Obiectiv: Stabilirea unor criterii clare, bine definite, msurabile de selecie a beneficiarilor ngrijirilor paliative n unitile cu paturi. Standard 5.1. Vor fi considerai beneficiari eligibili pacienii cu cancer stadiu 3-4 sau cu alte boli non-maligne, conform urmtoarelor criterii: Criteriul 5.1.1. Boala progresiv cu nrutirea simptomelor i/sau a valorilor analizelor i/sau scderea statusului funcional i/sau evidena bolii metastazice, n mod particular creierul. Criteriul 5.1.2. Stadiul IV la diagnosticul iniial; Stadiu III cu efuziune pleural sau Stadiul II cu declin continuu al pacientului, n < lud.* terapiei (infinitive Criteriul 5.1.3. Statusul de Performan Karnofsky < W |ty PAPS < 70% Criteriul 5.1.4. Simptomatologie: - Durere - Dispnee - Hemoptizie semnificativ - Sindrom de ven cav superioar - Limfangit carcinomatoas

- Pneumonie recurent (dou sau mai multe episoade n 3 luni) Criteriul 5.1.5. Valori de laborator anormale: - LDH > de dou ori dect normal - Albumina < 2,5 - Calciu > 14 Criteriul 5.1.6. Scderea greutii cu 5% sau mai mult n ultimele 3 luni n timpul unei boli progresive sau disfagie ireversibil sau scderea apetitului Criteriul 5.1.7. Prezena co-morbiditilor severe, ducnd la o speran de via scurta, incluznd, fr a se limita la: - Boala cronic obstructiva pulmonar - Insuficiena cardiac congestiva - Boli neurologice (AVC, SAL, SM) - Insuficien renal - Boli de ficat (Insuficien hepatic) - SIDA - Demen Criteriul 5.1.8. Boala recurent dup chirurgie/radiaii/chimioterapie. Scleroza amiotrofic lateral (SAL) Pacientul prezint: Progresie rapid a SAL n ultimele 12 luni, evideniate prin: Trecerea de la mobilitatea independent la scaunul cu rotile sau imobilizarea la pat Trecerea de la vorbirea normal la vorbirea abia inteligibil sau chiar neinteligibil Trecerea de la alimentaia normal la cea pasat Trecerea de la capacitatea de a desfura independent majoritatea sau chiar totalitatea activitilor zilnice la nevoia major de asisten din partea ngrijitorului Cel puin una din urmtoarele condiii trebuie s apar: Capacitate redus critic de a respira, evideniat prin: Capacitate vital (VC) mai mic cu 30% dect normal Dispnee semnificativ la repaus Necesit oxigen suplimentar la repaus Pacientul refuz ventilaia artificial Handicap nutriional critic, evideniat prin: Scderea continu a greutii nghiire insuficient Deshidratare sau hipovolemie Absena metodelor de hrnire artificial Complicaii amenintoare de via Pneumonie de aspiraie recurent Infecie a tractului urinar superior (pielonefrit) Stare septic Febr recurent dup terapie cu antibiotice Boal cardiovascular Pacientul prezint: Rspuns slab la tratamentul optim cu diuretice i vasodilatatoare, incluznd inhibitori de ACE i Prezena simptomelor semnificative ale insuficienei cardiace congestive la repaus i clasificate de NYHA Clasa IV (incapacitatea de a desfura orice activitate fizic fr disconfort, simptome de insuficien cardiac sau angin la repaus sau disconfort crescut la efort minim) Documentaie de suport: Fracie de ejecie < 20% Aritmii venticulare sau supraventriculare simptomatice rezistente la tratament Istoric de stop cardiac sau resuscitare Istoric de sincope inexplicabile Embolie cerebral de origine cardiac - Concomitent boala HIV Dement n ultimul stadiu Pacientul are demen, care a evoluat la:

Stadiul 7 sau mai mult, conform Scalei de Evaluare Funcionale Incapacitate de micare fr asisten Incapabil s se mbrace fr asisten Incapabil s se spele fr asisten Incontinena urinar i fecal, intermitent sau constant Comunicare verbal fr sens, doar n fraze stereotipice, sau abilitatea de a vorbi este limitat la 6 sau foarte puine cuvinte inteligibil n ultimele 12 luni, pacientul trebuie s fi prezentat cel puin una din urmtoarele condiii: Pneumonie de aspiraie Pielonefrit sau alt infecie a tractulul urinar superior Septicemie Multiple escare de decubit, gradul 3-4 Febr recurent dup terapie cu antibiotice Incapacitate de a menine suficiente lichide i calorii cu pierderea a 10% din greutate n ultimele 6 luni sau albumine serici < 2.5 gm/dl Boli ale ficatului (Insuficien hepatic} Pacientul prezint: Timpul de protrombin (TP) mai mare cu 5 secunde peste control sau International Normalized Ratio(INR) >1.5 Albumin seric <2.5 gm/dl i una sau mai multe din urmtoarele condiii: Ascit, refractar la tratament sau pacient necooperant Peritonite bacteriane spontane Sindrom hepatorenal; creterea creatininei i BUN; oligurie {< 400 ml/zi}; concentraia de sodium din urin <1.0 mlg/l, ciroz i ascit Encefalopatie hepatic, refractar la tratament sau pacient necooperant Sngerare varicoas recurent, n ciuda terapiei intensive Documentaie de suport: Malnutriie progresiv Deteriorarea masei musculare cu scderea forei i a rezistenei Alcoolism activ continuu (>80 gm etanol/zi) Carcinom hepatocelular Hepatit B pozitiv Scleroz multipl Pacientul prezint: Handicap nutriional critic evideniat de: Administrare oral insuficient de alimente i lichide pentru a-l menine n via Pierdere continu n greutate Progresie rapid a bolii sau complicaii n ultimele 12 luni, evideniate prin: Trecerea de la mobilitate independent la scaunul cu rotile sau imobilizarea la pat Trecerea de la vorbirea normal la vorbirea abia inteligibil sau chiar neinteligibil Trecerea de la alimentaia normal la cea pasat Trecerea de la capacitatea de a desfura independent majoritatea sau chiar totalitatea activitilor zilnice la nevoia major de asisten din partea ngrijitorului Complicaii amenintoare de via n ultimele 12 luni evideniate de una sau mai multe dintre urmtoarele manifestri: Capacitatea de a respira deteriorat critic Dispneea n repaus Nevoia de suplimentare a oxigenului n repaus Pacientul refuz ventilaia Pneumonie de aspiraie recurent (cu sau fr intubare) Infecia tractului urinar superior (pielonefrit) Starea septic Febr recurent n urma terapiei cu antibiotice Escare de decubit de gradul 3 sau 4 Boala Parkinson Pacientul prezint:

Handicap nutriional critic evideniat prin: Administrarea oral insuficient de alimente i lichide pentru a-l menine n via Pierdere continu n greutate Deshidratare sau hipovolemie Absena metodelor de hrnire artificial Evoluia rapid a bolii sau complicaii n ultimele 12 luni, evideniate prin: Trecerea de la mobilitate independent la scaunul cu rotile sau imobilizarea la pat Trecere de la vorbirea normal la vorbire abia inteligibil sau chiar neinteligibil Trecere de la alimentaia normal la cea pasat Trecere de la capacitatea de a desfura independent majoritatea sau chiar totalitatea activitilor zilnice la nevoia major de asisten din partea ngrijitorului Simptome: Dispnee in repaus Nevoia de supiimentare a oxigenului n repaus Pacientul refuz ventilaia Pneumonie de aspiraie recurent (cu sau fr intubare) Infecia tractulu urinar superior (pielonefrit) Stare septic Febr recurent n urma terapiei cu antibiotice Escare de decubit de gradul 3 sau 4 Boli pulmonare Pacientul prezint: Dispnee n repaus sau la efort minim, cu rspuns minim sau fr rspuns la bronhodilatatoare, avnd ca urmri scderea capacitii funcionale, oboseal i tus Evoluia afeciunilor pulmonare n stadiu terminal, puse n eviden de multiplele apelri ale serviciului de urgen sau spitalizrile anterioare pentru infecii pulmonare i/sau insuficien respiratorie Hipoxie, pus n eviden de p02 < 55 mmHg i saturaia de oxigen n snge < 88% sau hipercapnie, pus n eviden de pC02 > 50 mmHg Cord pulmonar i insuficien cardiac dreapt subordonat afeciunii pulmonare (ex: nesubordonat afeciunilor cardiace de pe partea stng sau valvulopatiei) Pierderea progresiv n greutate, neintenionat, mai mare de 10% din greutatea corpului, n ultimele 6 luni Tahicardie de repaos > 100/mm Boli renale Pacientul prezint: Insuficien renal acut Insuficien renal cronic Pacientul nu urmeaz dializ Eliminarea creatininei < 10 cc/min (< 15 cc/mln n cazul diabeticilor) sau Creatinina seric > 8.0 mg/dl (> 6,0 mg/dl n cazul diabeticilor) Documentaie pentru suport: Ventilaia mecanic Malignitatea (altor organe) Boli pulmonare cronice Boli cardiace n stadii avansate Boli ale ficatului n stadii avansate Starea septic Imunodepresia/ SIDA Albuminele < 3.5 gm/dl Caexie Numrul trombocitelor < 25,000 Coagularea intravascular rspndit Sngerarea gastro-intestinal Uremia Oliguria (<400 cc/zi)

Hipercalemie refractar (>7,0), nu rspunde la tratament Pericardita uremic Sindromul hepato-renal Suprancrcarea netratabil cu lichid

Atacul cerebral si coma Pacientului i se descoper: Atac cerebral hemoragic acut sau ischemic evideniat de: Com sau stare vegetativ persistent, ca urmare a atacului cerebral, cu durat de peste 3 zile Com sau sedare sever, ca urmare a atacului cerebral survenit n urma insuficienei de oxigen, nsoit de mioclonus sever, ce persist peste 3 zile dup evenimentul anoxic sau Disfagie care mpiedic ingerarea suficient de alimente i lichide pentru a menine viaa unui pacient care nu este hrnit i hidratat artificial Faza cronic a atacului cerebral hemoragie sau ischemic evideniat de: Demena post atac cerebral de stadiul 7 sau mai mult, conform Scalei de Evaluare Funcional (vezi demena) Status de performan Karnofsky mai mic de 50% Status nutriional slab, indiferent dac este sau nu hrnit artificial, nsoit de incapacitatea de a menine suficient lichid i suficiente calorii, cu o scdere n greutate de peste 10% n ultimele 6 luni i albuminele serice < 2.5 gm/dl sau Com (orice etiologie) cu oricare trei dintre urmtoarele, n a treia zi de com: Rspuns cerebral anormal Absena rspunsului verbal Absena rspunsului la durere Creatinina seric > 1.5 mg/dl

Cost Carmen Pusa Clasa III F

INGRIJIRI PALIATIVE Definitii Ingrijirea paliativa este ingrijirea activa si totala acordata pacientilor care sunt confruntati cu problemele asociate unei boli amenintatoare de viata si care are ca scop imbunatatirea calitatii vietii bolnavilor si a familiilor acestora,prin prevenirea si inlaturarea suferintei. Ingrijirea terminala este parte integranta a ingrijirii paliative. .P. sunt ngrijiri care amelioreaz QOL a pacienilor i a familiilor lor,

care trebuie s fac fa problemelor pe care le ridic o boal evolutiv. Aceast abordare se refer la prevenirea i alinarea suferinelor, graie unei identificri precoce, unei evaluri riguroase i unui tratament eficace al durerii i al oricrei alte probleme, fizice, psihosociale i spirituale. ngrijirea Paliativ Studiul i managementul pacienilor cu boal activ, progresiv, foarte specialitate medical relativ nou, recunoscut formal n Romnia arie distinct de practic derivat din ngrijirea spitaliceasc Hospice concept originar n Evul Mediu

avansat, n care prognosticul este limitat i focalizarea se face pe calitatea vieii.

conceptul modern (asistena pacienilor cu stare terminal) fundamentat de Dame Cicely Saunders (St Christophers Hospice) hospice-urile i ngrijirile paliative s-au dezvoltat mpreun, ntr-o micare mondial cu obiective comune (ex. terapia durerii n cancer). Beneficiarii

Pacienti cu boli progresive maligne sau non-maligne care produc

disconfort, limiteaza activitatea zilnica i au un prognostic rezervat. Populatia de pacienti vizata include: cotidiene. Copii sau adulti cu boala terminala Copii sau adulti cu boli acute severe care ameninta viata (traumatisme Copii sau adulti cu boli sau leziuni congenitale care duc la dependenta de tratamente de sustinere a vietii sau ingrijire de lunga durata pentru realizarea activitatii

severe, leucemii acute, accidente vasculare) unde vindecarea este un scop realist, dar boala insasi sau tratamentele asociate aduc cu sine o suferinta semnificativa. Copii sau adulti cu boli cronice progresive (cancer, boala vasculara periferica, insuficiente renale sau hepatice, boli cardiace sau pulmonare avansate, boli degenerative neurologice). Copii sau adulti cu sechele care limiteaza speranta de viata, rezultate in urma unor accidente sau traumatisme severe. Ingrijirea paliativa se realizeaza la doua nivele: 1.Abordarea paliativa prin servicii ne-specializate de ingrijire paliativa. Ea este acordata de personal medical cu o pregatire minima in ingrijiri paliative - medici de familie, spital, as.medicale, care au in afara pregatirii de baza, un curs introductiv de 40 ore in ingrijire paliativa. 2.Servicii specializate de ingrijiri paliative Unitati specializate de ingrijire paliativa (Hospice) - imbina rigorile unei unitati spitalicesti cu paturi cu ambientul familial, apropiat de cel casnic, si ofera asistenta complexa pacientilor eligibili. Sectii cu paturi de ingrijiri paliative Ingrijire paliativa la domiciliu Centre de zi Ambulatorii de ingrijire paliativa

Echipe mobile specializate de ingrijiri paliative in cadrul spitalului

Echipa interdisciplinara Ingrijirea paliativa este o munca de echipa, n conformitate cu standardele nationale de ingrijiri paliative. Componenta minima: Medic As.medicali Asistent social Preot/Pastor Psiholog Kinetoterapeut Terapeut prin joc Logoped Dietetician

Serviciile de ingrijiri paliative Este necesara infiintarea si organizarea unei retele nationale de servicii

paliative care se va face sub coordonarea ,monitorizarea si cu avizul MSP,MMSSF si a organismelor nationale din domeniul ingrijirilor paliative. Pot fi o parte a sistemului public de sanatate, organizatii neguvernamentale, sau alte unitati private cu obiect de activitate medical. Finantarea serviciilor de ingrijire paliativa: paliativa: Programul national de ingrijiri paliative

- Case de Asigurari - Autoritati locale - Donatii, sponsorizari - Autofinantare in conditiile legii.

Principiile ngrijirii de Hospice Promoveaz viaa i se concentreaz pe ameliorarea calitatii vietii Nu i propune s grbeasc, dar nici s amne moartea, ce este privit ca Trateaz durerea i alte simptome. Ofer asisten i susinere pacientului, n manier constructiv integrend Ofer un sistem de susinere pentru a ajuta oamenii n suferin s rmn Ofer un sistem de susinere a familiilor i prietenilor n cursul suferinei, Utilizeaza o echipa interdisciplinara pentru a satisface nevoile complexe Se aplic precoce n evoluia bolii, n conjuncie cu alte tratamente care

un proces normal mai curnd dect un fenomen biomedical.

aspectele psiho-sociale si spirituale in ingrijirea pacientului ct mai activi i creativi posibil, pn n momentul morii. i ulterior, ulterior, al doliului. ale pacientului si familiei privesc prelungirea vieii, ca de ex. chimioterapia sau radioterapia, incluznd explorrile necesare pentru a nelege mai bine i pentru a aborda mai adaptat complicaiile Obiectivele ngrijirii de Hospice Principalul obiectiv este tratamentul simptomatic, combaterea suferinei,

ameliorarea calitii vieii, att a pacientului ct i a familiei sale, aceasta presupunnd aciuni n 4 direcii: fizic, emoional, spiritual i social. Starea terminal poate fi definit dup urmtoarele criterii:

pierdere ponderal > 8 kg n ultimele 3 luni valorile proteinelor totale < 35 g/l nivelul LDH > 700 UI/l Simptomele frecvente n ultimele 48 de ore de via:

Durere Dispnee Respiraie zgomotoas Grea i vrsturi Confuzie Agitaie Micri necontrolate Incontinen Retenie urinar Transpiraie Anorexie Direcii de asisten n Hospice

51% 22% 56% 14% 9% 42% 12% 32% 21% 14% 80%

ngrijirile strii terminale sunt multilaterale, dar se concentreaz pe controlul medical al simptomelor i semnelor fizice, elementele principale fiind: necesitatea combaterii optime a durerii combaterea altor simptome cauzatoare de disconfort i suferin aplicarea ngrijirilor de ctre medici i personal sanitar antrenat care manifest o atitudine pozitiv pentru ngrijirea paliativ respectul pentru dorinele pacientului relaia de ncredere i comunicare deschis ntre medicpacientfamilie, ce permite depirea anxietii i pregtete familia i pacientul pentru deces Caracteristicile serviciilor de ngrijire paliativ domiciliar Ofer cunotine i expertiz n controlul simptomelor asociate stadiilor

avansate de cancer i recunoaterea faptului c acestea (ex.: durerea) prezint, pe lng componenta fizic, i una social, psihologic i spiritual. Recunoaterea unui rol educaional i de cercetare.

ngrijirea este centrat pe asistena pacientului la domiciliu, dar include i

servicii de ngrijire de zi sau ambulatorii sau servicii de asisten n caz de doliu/suferin . doliu/suferin. Asistena este administrat n sistem multidisciplinar, incluznd medici specializai n ngrijiri paliative, asistente (nurse), asisteni sociali, terapeui ocupaionali, asisteni spirituali i psihoterapeui. Probleme frecvente n cancerul avansat Durerea (75% dintre pacieni) Greurile i vrsturile Constipaia Astenia fizic Dispneea Ascita / pleurezia malign ngrijirea plgilor Limfedemul Inhibiia mduvei osoase (anemie, limfopenie) Tulburrile de nutriie (sindromul de anorexie-caexie) Anxietatea i depresia Confuzia Reabilitarea i efectele secundare pe termen lung ale tratamentelor

Rolul Asistentei Medicale La Domiciliu tratamentului tratamentului Potenialul de leziuni tisulare asociate evoluiei tumorii i Cunoaterea sechelelor i deficitelor datorate diagnosticului i

limitarea riscului de infecii: evitarea traumatismelor, a procedurilor invazive i a presiunii excesive / constriciei la braul homolateral facilitarea circulatiei venoase: exerciii fizice moderate, ridicarea braului cnd este posibil, utilizarea masajelor terapeutice sau compresiuni pneumatice conform indicaiilor medicale anunarea medicului terapeut imediat ce este diagnosticat edemul asigurarea c pacienta i-a nsuit msurile de precauie, regulile de monitorizare i faptul c trebuie s se prezinte imediat la medic cnd survin simptomele (eritem cutanat, tumefacie, durere la nivelul braului). Durerea datorat evoluiei bolii sau tratamentului (chirurgie, RT)

eliminarea sau controlul durerii tratamentului de recidiv ncurajarea pacientei cu privire la rezultatele tratamentului se vor iniia testri psihologice i msuri educative se va proceda la reinseria profesional i familial a pacientei Posibilitatea apariiei unor perturbri ale comportamentului sexual sau intimitii, prin modificrile psihologice determinate de boal sau de tratament evaluarea funciei sexuale prin anamnez i identificarea obstacolelor n cale intimitii i funciei sexuale educarea pacientei despre posibilitile de tratament a perturbrilor sexuale existente Asistena strii terminale Stresul psihologic datorat diagnosticului, tratamentului, posibilitii Perturbri importante ale imaginii corporale datorate bolii sau

Chiar i la nceputul secolului XXI, circa 1/2 din pacienii diagnosticai cu Datele statistice nu explic n totalitate aspectele reale ale bolii i Cnd boala malign atinge stadiul terminal, scopul tratamentului nceteaz n aceast perioad stresant i dificil, terapeuii trebuie s-i continue

cancer vor deceda datorit bolii n decurs de civa ani. consecinele pentru individul care triete cu cancer, familia i prietenii si. s mai fie vindecarea sau prelungirea supravieuirii. eforturile pentru a trata suferina pacientului i a combate simptomele principale. Msuri Paliative n starea terminal cancerelor. Pe msur ce starea general a pacientului devine mai grav, cauzele simptomelor finale devin tot mai complexe i limiteaz capacitatea clinicianului de a trata factorii etiologici primari. Frecvent, etiopatogenia simptomelor este multifactorial sau neclar i/sau cauzele nu pot fi corectate prin tratament. Durerea Durerea continu s rmn simptomul dominant, cauzator de team i de Tratarea simptomelor trebuie s rmn o prioritate n evoluia final a

multe ori subtratat la pacienii cu cancer n stadii finale, la care prezint numeroase dimensiuni i este adesea descris ca durere total. Tratarea durerii n stadiile terminale presupune:

Evaluarea permanent a medicaiei i modificarea acesteia indiferent de doze, pn la obinerea dispariiei ei necondiionate, prin utilizarea scalei OMS de tratament antalgic. Morfina este cel mai puternic opioid de elecie, i trebuie administrat pn la calmarea total a durerii.

Doza optim este considerat aceea care contribuie la calmarea complet a durerii, cu cele mai reduse efecte secundare. Urmrirea Altor Simptome Alte simptome din strile terminale vor fi tratate pe msur ce survin,

innd cont n permanen c principalul scop este promovarea confortului pacientului i nu ameliorarea supravieuirii / vindecarea. nefavorabile. Se contraindic unele msuri ale medicinei tradiionale, analizele de laborator i explorrile inutile, ca i monitorizarea permanent a semnelor vitale. Hidratarea i Nutriia Refuzul total al pacientului de a mnca i a bea este un stadiu firesc al Foamea rareori este o surs de disconfort! La cererea familiei, terapeutul tinde s instituie msuri de hidratare I.V. Simptomele trebuie evaluate i tratate rapid, interveniile optime fiind cele Se vor evita acele msuri care nu sunt neaprat necesare, scad confortul care prezint un impact minim asupra calitii vieii. pacientului i pot contribui fie la creterea suferinei acestuia, fie la grbirea evoluiei

strii terminale.

sau s instaleze o sond de nutriie enteral nu este necesar (nu prelungete supravieuirea, nu amelioreaz starea de nutriie i pierderea ponderal i nu face pacientul s se simt mai puternic; de asemenea, au ca efect creterea distanei emoionale fa de familie) Deshidratarea n starea terminal scade secreiile pulmonare i crete dispneea, scade debitului urinar cu diminuarea incontinenei, i minimalizeaz posibilitatea apariiei vomismentelor.

Hidratarea prin metode artificiale determin disconfort i se va utiliza

numai cnd pacientul se plnge de sete i nu este capabil s bea. Principii De Suport Nutritiv La Pacientul Terminal Se evit tehnicile invazive, cum ar fi nutriia parenteral total (NPT), i

administrarea parenteral a medicaiei; se va prefera o perfuzie S.C. lent de suplimentare nutriional (hipodermocliza), care combate deshidratarea. aspiraie. Se indic controlul secreiei salivare etc. scopolamina (30-60 mg Igiena cavitii bucale i umectarea periodic a mucoasei, cu seringa, Anorexia final nu va fi combtut prin tentative de alimentaie forat; I.V./S.C.), sau hioscina hidrobromid (400-800 mg). diminu senzaia de sete i senzaiile neplcute locale. nici o medicaie disponibil actual nu este eficace n combaterea acesteia. Pacientul nu moare pentru c nu mnnc, ci nu mnnc pentru c moare Modificarea Statusului Mintal n preajma morii pacientul pare c intr ntr-o alt dimensiune, manifestat prin modificarea de scurt durat i tranzitorie a strii de contien, ce precede coma final. n mod adecvat. n acest moment, familia trebuie avertizat c aceast stare este un probabil datorat hipoxiei profunde eveniment final, component a bolii Aceast stare se poate manifesta prin mhnire, suferin profund, dac agitaia se prelungete, pacientul manifest dispnee i trebuie sedat agitaie fizic (pn la punctul n care pacientul dorete s coboare din pat); Se va promova pe ct posibil nutriia oral, ns pacientul nu va fi forat s mnnce; alimentarea forat poate accentua senzaia de grea sau crete riscul de

de refuz a morii

ce necesit sedare, i nu un semn de suferin fizic sau emoional, sau

Importana Comunicrii Un subiect important n ngrijirea terminal este realizarea unei Cele 6 subiecte de importan n comunicarea cu pacientul cu cancer n

comunicri consistente ntre membrii echipei de ngrijire, pacieni i familia acestora. stare terminal sunt urmtoarele: a vorbi cu sinceritate i onestitate a fi capabil s vorbeti despre moarte a da vetile proaste ntr-o manier sensibil a asculta pacienii a ncuraja ntrebrile pacienilor a fi sensibil la momentul cnd pacientul este pregtit s vorbeasc despre moarte

Asistena Psihologic Familial naintea Morii Familia necesit un contact strns i comunicare cu medicul i personalul Terapeuii trebuie s ndrume familia prin momentul dificil pe care Fiecare experien de moarte este unic, individualizat, i poate afecta Cea mai frecvent ntrebare care i se pune oncologului naintea morii Cel mai bun rspuns este explicarea n termeni simpli a semnificaiei

de ngrijire atunci cnd sfritul pacientului este aproape. membrii familiei l parcurg, cu empatie i nelepciunea experienei. comportamentul personalului medical de ngrijire. este: Ct timp mai are de trit pacientul? fiecrui semn care apare (modificrile respiratorii, modificarea culorii pielii, slbirea

pulsului, starea de somnolen etc.), care poate ajuta i ghida familia n decizia asupra timpului de petrecut mpreun cu pacientul i a dorinei de a-i lua rmas-bun. Cel mai important indice al fazei terminale este rata de deteriorare clinic.

Concluzii Pacientul terminal trebuie asistat cu dragoste i devotament. Nu va fi forat s mnnce i nu se vor indica manevre agresive de

restabilire a aportului nutritiv (gavaj, tubaj, nutriie parenteral pe vene centrale); se poate recurge la o perfuzie de soluii izotone pe ven periferic sau hipodermocliz. Decizia terapeutic va ine cont n primul rnd de confortul pacientului, n condiiile n care ncercrile de suplimentare caloric a pacienilor cu cancer n faz terminal nu au demonstrat un impact semnificativ asupra supravieuirii i a calitii vieii. Se va insista predominant asupra ameliorrii simptomelor dominante (dureri, dispnee, somnolen, vrsturi, hipersecreii, respiraie zgomotoas, insuficien sfincterian), lsnd aportul alimentar n plan secundar. Explicarea situaiei i implicarea, pe ct posibil, a pacientului i familiei n deciziile terapeutice amelioreaz stresul psihologic.