ANEXA Nr.

3
Unitatea .........................................., adresa ...........................................
Telefon ............................................
NUMELE I PRENUMELE LUCRTORULUI: .......................................
CNP: [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

FIA
de identificare a factorilor de risc profesional

Denumirea postului i a locului de

munc ..........................................................................
Secia /Departamentul: ...................................................................................
NAVET: da [ ] cte ore/zi? [ ] nu [ ]
Descrierea activitii: > n echip: da [ ], nu [ ]
Nr. ore/zi [ ] Nr. schimburi de lucru [ ] Schimb de noapte [ ] Pauze organizate da [ ] sau nu [ ]
Band rulant [ ]
Risc de: infectare [ ]/electrocutare [ ]/nalt tensiune [ ]/joas, medie tensiune [ ]/necare
[ ]/asfixiere [ ]/blocare [ ]/microtraumatisme repetate [ ]/lovire [ ]/muctur [ ]/zgriere
[ ]/strivire[ ]/tiere [ ]/nepare [ ]/mpucare [ ]/ardere [ ]/oprire [ ]/degerare [ ]/micri
repetitive [ ]
Alte riscuri: ..........................................................................................................................
Conduce maina instituiei: da [ ]; nu [ ], dac da, ce categorie: .............................................
Conduce utilaje/vehicule numai intrauzinal [ ]
Loc de munc: n condiii deosebite [ ]/n condiii speciale [ ] sector alimentar [ ] port-arm
[]
Operaiuni executate de lucrtor n cadrul procesului tehnologic:
...................................................................................................................................................
.......
...................................................................................................................................................
.......
...................................................................................................................................................
.......
...................................................................................................................................................
.......
Descrierea spaiului de lucru:
Dimensiuni ncpere: L ............, l .............., H ............... m
Suprafaa de lucru: vertical [ ]; orizontal [ ]; oblic [ ]
Munc: n condiii de izolare [ ]/la nlime [ ] la altitudine [ ]/n micare [ ]/pe sol [ ]/n aer
[ ]/pe ap [ ]/sub ap [ ]/ni [ ]/cabin etan [ ]/aer liber
[ ]/altele: ........................................................................................................................

Model oferit de www.cabinetexpert.ro

Deplasri pe teren n interesul serviciului: da [ ]; nu [ ], dac da,

descriere: ......................................................................
Efort fizic: mic [ ]; mediu [ ]; mare [ ]; foarte mare [ ]
Poziie preponderent: ortostatic/n picioare [ ]; aezat [ ]; aplecat [ ]; mixt [ ]/poziii
forate, nefiziologice: da [ ]; nu [ ], dac da, ce tip: ..............................................................
............................................................................................................................................
Gesturi profesionale: .......................................................................................................
Suprasolicitri: vizuale [ ]; auditive [ ]; suprasolicitri neuropsihosenzoriale [ ], dac da:
mentale [ ]; emoionale [ ]; altele [ ]
Suprasolicitri osteomusculoarticulare: micri forate: da [ ]; nu [ ]/repetitive: da [ ]; nu [ ],
dac da, specificai zona: coloan vertebral (cervical: da [ ]; nu [ ]; toracal: da [ ]; nu [ ],
lombar: da [ ]; nu [ ]), membre superioare (umr: da [ ]; nu [ ], cot: da [ ]; nu [ ], pumn: da [
]; nu [ ]), membre inferioare (old: da [ ]; nu [ ], genunchi: da [ ]; nu [ ], glezn: da [ ]; nu [ ]).
Manipulare manual a maselor: Dac da, precizai caracteristicile maselor
manipulate: ................................................................................... ridicare [ ]; coborre [ ];
mpingere [ ]; tragere [ ]; purtare; [ ]; deplasare [ ]
Greutate maxim manipulat manual ..........................................................................
Ageni chimici: da [ ]; nu [ ], dac da, precizai:

Tipul agentului chimic

< V.L.E.

> V.L.E

Fp

Legend: V.L.E. = valoarea-limit de expunere profesional/Fp = foarte periculos/C = cancerigen/P = ptrunde prin
piele (Putei ataa fiei un tabel separat.)

Ageni biologici: ................................................................................................ Grupa .............

Ageni cancerigeni: .........................................................................................................
Pulberi profesionale: da [ ]; nu [ ], dac da, precizai:
Tipul pulberilor

< V.L.E.

> V.L.E.

Legend: V.L.E.= valoarea-limit de expunere profesional

Zgomot profesional: < V.L.E. [ ]/>V.L.E. [ ]/zgomote impulsive da [ ]/nu [ ]

Vibraii mecanice: < V.L.E. [ ]/> V.L.E. [ ], dac da, specificai zona: coloan vertebral [ ]
membre superioare [ ] aciune asupra ntregului organism [ ]
Microclimat:
Temperatur aer: ........................, variaii repetate de temperatur: da [ ] nu [ ]
Presiune aer:.....................................................
Umiditate relativ:........................................................................
Radiaii: da [ ]; nu [ ], dac da:

Model oferit de www.cabinetexpert.ro

Radiaii ionizante: dac da, se va completa partea special.

PARTE SPECIAL PENTRU EXPUNEREA PROFESIONAL LA RADIAII IONIZANTE:
Data intrrii n mediul cu expunere profesional la radiaii ionizante: Z Z L L A A A A
I_I_I_I_I_I_I_I_I
Clasificare actual n grupa A [ ] sau B [ ] i condiii de expunere:
Aparatur
folosit ......................................................................................................................................
....................
Proces
tehnologic: ................................................................................................................................
..........................
Operaiuni
ndeplinite: ................................................................................................................................
..........................
Surse folosite: nchise [ ]; deschise [ ]
Tip de expunere: X extern [ ]; gamma extern [ ]; intern [ ]; extern i intern [ ].
Msuri de protecie
individual: ................................................................................................................................
..............
Expunere anterioar:
Perioad: ............................... nr. ani: [ ][ ]
Doz cumulat prin expunere extern (mSv): |_|_|_|_|
Doz cumulat prin expunere intern: |_|_|_|_|
Doz total: |_|_|_|_|
Supraexpuneri anterioare:
- excepionale
- Tip de expunere: X extern [ ]; gamma extern [ ]; intern [ ]; extern i intern [ ];
- data: .............................
- doz (mSv): .................
- concluzii: ......................
- accidentale
- Tip de expunere: X extern [ ]; gamma extern [ ]; intern [ ]; extern i intern [ ];
- data: .............................
- doz (mSv): .................
- concluzii: ......................
Radiaii neionizante:
Tipul: .........................................................................................................................
Iluminat: suficient [ ]; insuficient [ ]/natural [ ]; artificial [ ]; mixt [ ]
Mijloace de protecie colectiv: .................................................................................
Mijloace de protecie individual: ..............................................................................
Echipament de lucru: ................................................................................................
Anexe igienico-sanitare: vestiar [ ]; chiuvet [ ]; WC [ ]; du [ ]; sal de mese [ ]; spaiu de
recreere [ ]
Altele: ........................................................................................................................................
.....
Observaii:

Model oferit de www.cabinetexpert.ro

Data completrii: ..............

Angajator,
.........................................
(semntura i tampila unitii)
Lucrtor desemnat
Serviciul intern de prevenire i
protecie
Semntura ___________

Model oferit de www.cabinetexpert.ro