Anexa nr. 3 la procedur -PS-04.04.

03CERERE-TIP DE ACORD DE PRINCIPIU PENTRU FINANARE (Se completeaz toate rubricile n limba romn, prin tehnoredactare.) Subsemnatul/a/Subscrisa: Denumirea societii comerciale/societii cooperative ......................................................................................... Adresa..................................................................................................................................................................... Telefon......................................, Fax.................................., E-mail.......................................... Data nregistrrii societii comerciale...................................................................................... Numrul de nmatriculare la Oficiul Registrului Comerului.................................................... Codul fiscal........................................................................ Codul unic de nregistrare................................................. Cont................................................................, deschis la banca..................................., solicit acordarea AFN ............. lei (n cifre i litere) ............, reprezentnd .............% (maximum 70%) din valoarea total a proiectului....................... lei (n cifre i litere) din care credit ......... lei (n cifre i litere) i / sau aport propriu........ lei (n cifre i litere) Forma juridic SRL, SA.. .... Capitalul social: - persoane fizice - persoane juridice: ............. lei ............. % . % deinut de

Cod CAEN aferent activitii principale ................................... Cod CAEN aferent proiectului .................................................. Locaia implementrii proiectului (adres, telefon, fax): ..................................................... Persoana de contact: .........................., telefon .......................... Anexez la prezenta urmtoarele documente1 : a) Certificat Constatator n original emis de Oficiul Registrului Comerului de pe lng tribunalul unde i are sediul societatea, n care s se menioneze acionarii, reprezentanii legali ai societii, precum i domeniile de activitate, principal i secundare, autorizate ale societii, emis cu cel mult 30 zile inainte. b) certificate de atestare fiscal, n termen de valabilitate, n original sau copie legalizat, emise conform prevederilor legale privind ndeplinirea obligaiilor exigibile de plat a impozitelor, taxelor i datoriilor la bugetul general consolidat, att pentru sediul social/profesional, sucursale, filiale, ct i pentru toate punctele de lucru care au C.U.I. conform prevederilor Legii nr. 273/2006 privind finanele publice locale, cu completrile i modificrile ulterioare, n termen de valabilitate la data depunerii cererii; c) certificate de atestare fiscal, n termen de valabilitate, n original sau copie legalizat, emise conform prevederilor legale privind ndeplinirea obligaiilor exigibile de plat a
1

Se va nota cu "X" n dreptul fiecrui document numai dac acesta este cuprins n dosar. Solicitantul nu este obligat s suporte nicio tax din partea nici unei persoane sau instituii care l ajut n completarea acestei cereri. Reprezentanii OTIMMC i ai ME-DIPIMM pot discuta cu solicitanii toate sau doar o parte din elementele acestei cereri, dar le este interzis s completeze cererea n locul acestora. OTIMMC nu i asum rspunderea pentru lipsa documentelor din cadrul dosarului, chiar dac acestea au fost semnate ca fiind incluse n cuprinsul acestuia.

26

impozitelor, taxelor i datoriilor la bugetele locale, att pentru sediul social/profesional, sucursale, filiale, ct i pentru toate punctele de lucru sau adeverin, n original sau copie legalizat n care s se menioneze c firma nu este nregistrat ca fiind pltitoare n cadrul administraiei locale respective, n termen de valabilitate la data depunerii cererii; h.) Situaiile financiare ale solicitantului, nregistrate la unitile teritoriale ale Ministerului Finanelor Publice pe a cror raz i au sediul operatorii economici (Art.III din OUG nr.90/2010 pentru modificarea i completarea Legii nr.31 / 1990 privind societile comerciale (bilan contabil, contul de profit i pierdere, date informative, anexe, balana de verificare) la 31 decembrie 2012, n copie certificat; sau ultima balanta de verificare, pentru firmele infiintate dupa 01.01.2013.

Reprezentantul legal/mputernicitul operatorului economic Numele.................................................... Funcia..................................................... Semntura................................................

Data semnrii........................................... tampila

NOT! Solicitantul nu este obligat s suporte nicio tax din partea niciunei persoane sau instituii care l ajut n completarea acestei cereri. Reprezentanii OTIMMC pot discuta cu solicitanii toate sau doar o parte din elementele acestei cereri, dar le este interzis s completeze cererea n locul acestora. n cadrul Programului vor fi acceptate numai cererile-tip de acord de principiu pentru finanare care sunt completate n mod corect, orice modificare a coninutului acesteia fa de varianta transmis i publicat n Monitorul Oficial al Romniei, Partea I, atrgnd dup sine respingerea de la finanare.

27