Sunteți pe pagina 1din 10

CAP.IV.

ENCEFALOPATIA HIPOXIC-ISCHEMIC PERINATAL (EHIP)

DEFINIIE: encefalopatia hipoxic-ischemic perinatal este o afeciune caracteristic perioadei de nou-nscut, determinat de hipoxie i ischemie ce acioneaz antepartum, intrapartum sau imediat postnatal, determinnd o scdere a aportului de oxigen ctre esutul cerebral i care este o cauz major de deficite neurologice neprogresive: paraliziile cerebrale, retardul mental, epilepsia. ETIOLOGIE: exist numeroi factori care favorizeaz sau determin afectarea hipoxic-ischemic a ftului/nounscutului, factori care in de mam, de placent sau de cordon, factori care in de copil, fiind important i momentul n care acioneaz aceti factori: n timpul sarcinii, al naterii sau imediat dup. Tabelul de mai jos ncearc s sistematizeze aceti factori: I . CAUZE MATERNE 1. Anemia matern (Hb < 10 g/dl); 2. Afeciuni pulmonare cronice ; 3. Cardiopatii; 4. HTA matern preexistent / de sarcin; 5. Traumatisme abdominale; 6. Infecii materne cronice + TBC; 7. Convulsii (epilepsie / eclampsie) ce determin consum crescut de O2. II. CAUZE CE ACIONEAZ INTRAPARTUM 1. Patologia placentar; 2. Patologie cordon ombilical: scurt / nnodat / prolabat / spasme vasculare; 3. Prezentaii anormale: transvers / pelvian; 4. Hemoragiile mamei n timpul expulziei;
33

5. Distocii travaliu: lent, laborios / rapid / contracii ut. prelungite; 6. Cezariana: decompresiune / anestezie general; III. CAUZE CE IN DE COPIL 1. Prematuritatea; 2. Modificri ale transportului de O2 la ft / nou-nscut: - hemoliz (incompatibilitate Rh, cu debut intrauterin); - hemoragie (sngerri materne n timpul sarcinii); - infecie; - toxemie. 3. Modificri ale funciei respiratorii la nou-nscut: - inhibiia centrului respirator (morfin, barbiturice, hipoxie); - dezvoltarea insuficient a esutului pulmonar la prematur; - tulburri de ventilaie: membran hialin / aspiraie / malformaie PATOGENIE: Apariia leziunilor i tipul lor depind de particularitile anatomice i funcionale ale circulaiei cerebrale la ft i nounscut, de vrsta gestaional, care modific aceste caracteristici n cadrul procesului de maturare. Exist n primul rnd particulariti anatomice ale circulaiei cerebrale, diferite la prematur fa de nou-nscutul la termen - nou-nscutul la termen prezint o zon sensibil la hipoxie situat ntre teritoriile de distribuie ale arterelor cerebrale mari, localizat parasagital; - la prematurul mai mic de 28 sptmni de gestaie exist anastomoze ntre arterele cerebrale mari prin arterele meningee; n schimb, prematurii prezint o zon sensibil la hipoxie situat periventricular,la nivelul matricei germinative, ntre arterele coroidiene ventriculofuge i ramurile penetrante ale arterelor cerebrale mari. Exist de asemenea particulariti funcionale ale circulaiei cerebrale a ftului sau nou-nscutului care in n primul rnd de lipsa de maturare a sistemelor de autoreglare cerebrovascular; acesta este motivul pentru care presiunea de perfuzie cerebral depinde direct proprional de tensiunea arterial sistemic, orice variaie a acesteia putnd determina
34

mari tulburri ale circulaiei cerebrale, cu consecine nefaste: o cretere a tensiunii arteriale sistemice poate determina hemoragii cerebrale, iar o scdere important a presiunii arteriale determin hipoperfuzie cerebral i ischemia esutului cerebral. La nivel biochimic acest lucru este urmat de creterea glicolizei, creterea produciei de acid lactic i consecutiv acidoz; ca urmare scade producia compuilor energetici intracelulari (ATP, PC), pompele ionice sunt afectate, ceea ce produce acumulare de potasiu extracelular i calciu intracelular, generare de radicali liberi i activarea proteazelor cu necroz neuronal consecutiv; de asemenea se produce o perturbare a metabolismului neurotransmitorilor i a aminoacizilor excitatori (glutamat, aspartat) i moarte neuronal. De asemenea tipul i gradul leziunilor este determinat de gradul de maturare a structurii pereilor vasculari (rezistena pereilor vasculari crete cu vrsta gestaional, vasele fiind mai friabile la prematur, de tipul de circulaie, care se modific cu vrsta gestaional, aa cum s-a artat anterior (prematurii sunt de obicei mai grav afectai dect nou-nscuii la termen i prezint leziuni caracteristice, aa cum se va discuta ulterior). Momentul agresiunii hipoxic-ischemice se situeaz de obicei n timpul sarcinii sau intrapartum. Aa cum arat studiile efectuate n ultimii ani, n jur de 80% dintre copii sufer antepartum, ceea ce determin pe de o parte diverse anomalii somatice, iar pe de alt parte i face inapi s participe n mod corespunztor la actul naterii, determinnd o agresiune hipoxic suplimentar, secundar. Frecvena afectrii prin agresiune hipoxic-ischemic este de aproximativ 2% la nou-nscui (frecven mai mare la prematuri). ASPECTE CLINICE: Primele manifestri sunt variabile i nespecifice. Nou-nscuii la termen care au suferit agresiunea hipoxicischemic intrapartum prezint n cursul primelor zile de via un tablou de encefalopatie care se recunoate foarte uor clinic. n absena unui tablou clinic de encefalopatie, este greu de susinut diagnosticul de leziune cerebral hipoxic-ischemic intrapartum. Este important de reinut c nou-nscuii care au fost supui agresiunii hipoxic-ischemice n timpul vieii intrauterine pot s nu prezinte anomalii neurologice sau semne de afectare cerebral n timpul perioadei neonatale; aceste semne apar mai trziu i vor fi
35

puse n eviden pe msur ce se matureaz sistemul nervos. n aceste momente se observ c anumite funcii, care ar trebui s apar la anumite vrste, sunt ntrziate sau perturbate. Din punct de vedere al severitii afectrii clinice, Sarnat i Sarnat (1976) au propus mai multe grade: encefalopatie uoar, moderat sau sever care se coreleaz cu prognosticul (a se vedea tabelul de mai jos). Corelarea severitii clinice a EHIP cu prognosticul:
Nr. crt. 1. Severitat e Uoar Manifestri clinice Tremurturi Iritabilitate ROT exagerate Moro exagerat Letargie Hipotonie Reflexe absente convulsii Com Hipotonie Convulsii Disfuncia trunchiului cerebral Disfuncie autonom HIC Evoluie anormal (%)

2.

Moderat

20 40

3.

Sever

100

La nou-nscutul la termen exist o secven a evoluiei semnelor clinice n EHIP acut sever. Iniial, n primele 12 ore exist semne de disfuncie emisferic bilateral cu scderea nivelului contienei. Ulterior, ntre 12 i 24 de ore poate apare o fals mbuntire a nivelului contienei, care poate fi difereniat de o mbuntire real prin apariia altor tulburri ale funciei SNC (convulsii, apnee). Crizele convulsive, care sunt diagnosticate la aproximativ 50% dintre nou-nscuii cu EHIP, sunt caracteristice formelor moderat i sever de encefalopatie. n toate formele de encefalopatie apar tremurturi, care pot fi greit diagnosticate ca i convulsii. Crizele convulsive debutez de obicei n prima zi de viat i sunt rezistente la teratamentul anticonvulsivant. Pot apare semne de disfuncie a trunchiului cerebral (afectarea micrilor extraoculare, rspuns pupilar anormal, apnee, deficite de origine bulbar) care se nrutesc treptat n cursul primelor 3 zile de via ducnd la stop respirator
36

sau deces, cel mai frecvent la aproximativ 72 de ore de via. Hipertensiunea intracranian este rar i apare numai la nounscuii cu asfixie sever, fiind maxim ntre 24-96 ore de via. Clinic apare bombarea fontanelei anterioare. Dup 3-4 zile de evoluie se produce mbuntirea treptat a statusului neurologic, care progreseaz n cursul urmtoarelor sptmni. La copiii sever afectai rmn sechele neurologice care includ diminuarea nivelului contienei, dificulti de alimentare datorate tulburrilor de supt i deglutiie, tulburri ale tonusului muscular [35, 36]. DIAGNOSTICUL POZITIV este suspicionat pe baza datelor de istoric i a semelor clinice i este certificat de investigaiile imagistice i de laborator. Istoricul trebuie s cuprind date complete n legtur cu perioada sarcinii, travaliului, expulziei (date de suferin fetal fiind frecvena cordului fetal <100/min.; echilibrul acido-bazic al ftului: pH < 7,5 , scderea pO2, creterea pCO2; scorul Apgar sub 7 la 5 minute; prezena meconiului). Este important de reamintit c aspectul clinic al encefalopatiei neonatale este nespecific i poate apare i dup alte tipuri de agresiuni (de exemplu infecii, tulburri metabolice). De aceea sunt necesare investigaii complementare, de exemplu EEG, poteniale evocate, investigaii neuroimagistice, investigaii biochimice (determinri de hipoxantin n LCR i creatinkinaza BB) DATE PARACLINICE: EEG prezint aspecte caracteristice la nou-nscutul la termen supus unei agresiuni hipoxic-ischemice importante. Iniial exist o diminuare important a amplitudinii i frecvenei activitii electrice. Dup 24-48 de ore apare o activitate electric discontinu caracterizat prin descrcri de unde ascuite i lente de voltaj mare intercalate cu zone de activitate electric de voltaj foarte mic, aproape linie izoelectric (aspect de suppression bursts). Acest tip de traseu are o semnificaie de mare gravitate . Potenialele evocate au o valoare limitat pentru diagnosticul copiilor cu suferin hipoxic-ischemic. Potenialele evocate auditive de trunchi cerebral permit evaluarea integritii structurilor trunchiului cerebral. Metode neuroimagistice:

37

- ecografia transfontanelar (ETF) este metoda de elecie pentru diagnosticarea hemoragiilor din matricea germinativ i intraventriculare, n special la prematur; leziunile hipoxicischemice pot fi recunoscute datorit creterii ecogenitii; de asemenea, cu ajutorul ETF se poate urmri evoluia n dinamic a leziunilor: n cursul primelor zile de via se produce creterea treptat a ecogenitii periventriculare, care ulterior diminu i n urmtoarele cteva sptmni se formeaz leziuni chistice periventriculare. De asemenea, cu ajutorul ETF se pot vizualiza eventualele creteri ale dimensiunilor ventriculare, leziunile ischemice focale care devin chiste dup un timp, creterea ecogenitii ganglionilor bazali i talamusului. - tomografia computerizat cerebral (TC) este mai puin de folos pentru investigarea prematurului, fiind mai mult folosit pentru nou-nscutul la termen, evideniind hipodensiti n zonele afectate de agresiunea hipoxic-ischemic; cel mai bun moment pentru efectuarea TC cerebrale este ntre 2 i 4 zile de via (se evideniaz cel mai bine hipodensitile). Ulterior se pot evidenia sechelele (atrofii corticale circumscrise sau generalizate sau, n cazurile grave, leucomalacie multichistic). De asemenea, TC cerebral poate evidenia leziuni ischemice focale, infarcte hemoragice n ganglionii bazali. - Rezonana magnetic nuclear (RMN) este o metod sensibil pentru diagnosticarea zonelor afectate prin agresiune hipoxic-ischemic, oferind imagini foarte bune nu numai ale zonelor supratentoriale, ci i ale fosei posterioare cerebel, trunchi cerebral care nu sunt bine vizualizate cu ajutorul celorlalte metode descrise. Se poate evidenia hiposemnal n substana alb periventricular n secvenele T1 ponderate, ntrzierea mielinizrii, contur neregulat al ventriculilor laterali; secvenele T2 ponderate par a fi mult mai sensibile pentru detectarea anomaliilor din substana alb. - Alte metode (SPECT, PET, scintigrafie Tc) sunt mai puin folosite, sau sunt folosite numai n scop de cercetare. Monitorizarea presiunii intracraniene se poate face prin msurare continu sau repetat a tensiunii intracraniene, pentru evidenierea edemului cerebral la nou-nscuii cu afectare hipoxic-ischemic sever; Testele biochimice: trebuie efectuate pentru a evidenia eventual o hipoglicemie, hipocalcemie, hiponatremie, hiperamoniemie, acidoz care apar frecvent la nou-nscutul cu leziune hipoxic-ischemic, n vederea corectrii rapide;
38

Markeri ai leziunii hipoxic-ischemice n cazul leziunilor hipoxic-ischemice cresc: creatinkinaza-BB, hipoxantina, lactat, lactat-dehidrogenaza, aspartat-aminotransferaz, produi de degradare ai fibrinei, care sunt adevrai markeri ai leziunii hipoxic-ischemice i permit cuantificarea lezunii. ASPECTE ANATOMOPATOLOGICE: Tipurile de leziuni cerebrale sunt diferite la nou-nscutul la termen fa de prematur, datorit particularitilor de vascularizaie ale fiecrei vrste, descrise anterior, i de gradul de maturare (a se vedea tabelul de mai jos). Vrsta gestaional
1. 2. Nou-nscut la termen 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4.

Tipuri de leziuni
necroza neuronal selectiv; status marmoratus al ganglionilor bazali i talamusului; leziune cerebral parasagital; necroz ischemic cerebral focal/multifocal; leziuni talamice simetrice. necroza neuronal selectiv; leucomalacia periventricular; necroz ischemic cerebral focal/multifocal; infarct hemoragic periventricular.

Prematur

Nou-nscutul la termen Necroza neuronal selectiv afecteaz n special cortexul cerebral, cortexul cerebelos, talamusul, trunchiul cerebral i cornul anterior din mduva spinrii. n aceste zone afectate ischemic, parenchimul se necrozeaz, apare autoliz, cu pierderi neuronale i astrocitoz, rezultatul fiind atrofie cerebral i encefalomalacie multichistic. Sechelele neurologice pe termen lung a acestui tip de leziuni sunt: retardul mental, epilepsia, diverse tipuri de paralizie cerebral (hemipareza/-plegie spastic, ataxic). Status marmoratus al ganglionilor bazali i talamusului poate fi considerat o variant de necroz neuronal selectiv. Este caracteristic afectrii hipoxic-ischemice a nou-nscutului la termen. Se produc pierderi neuronale, glioz n special la nivelul ganglionilor bazali (putamen, caudat, talamus) care au un aspect caracteristic marmorat, striat, bilateral i simetric. Pe termen lung
39

apar sindrom extrapiramidal (coreoatetoz i rigiditate) cu sau fr afectare intelectual. Leziunea cerebral parasagital se datoreaz ischemiei esutului cerebral cortical i subcortical situat n zona dintre teritoriile de distribuie ale arterelor mari cerebrale. De obicei apar leziuni bilaterale i simetrice, rar asimetrice ducnd, ca sechele pe termen lung, la tetraparez spastic i uneori tulburri de limbaj i de percepie vizual/spaial, tulburri auditive i de nvare. Necroza ischemic cerebral focal i multifocal apare prin ocluzie vascular focal, cel mai frecvent fiind afectat teritoriul arterei cerebrale medii, cu necroz parenchimatoas extensiv urmat de cavitaie (chiste porencefalice unice sau multiple encefalomalacie multichistic sau chiar hidranencefalie). Chistele porencefalice pot s comunice sau nu cu ventriculii laterali. De asemenea se mai poate observa atrofie cortical focal i dilatare ventricular asimetric datorit pierderilor neuronale focale. Cauza cea mai frecvent incriminat este trombembolia avnd drept surs infarcte placentare, vase placentare n involuie, leziuni vasculare. Cauze mai rare sunt: anomalii de dezvoltare a vaselor cerebrale, stri de hipercoagulabilitate, coagulare diseminat intravascular n cadrul sepsisului neonatal. Sechelele pe termen lung se coreleaz de obicei cu sediul i extinderea leziunii, putnd fi ntlnite: hemipareze spastice (n caz de leziuni unice), tetrapareze (n leziuni multifocale), deficit intelectual i crize convulsive (n caz de afectare cortical). Prematurul Necroza neuronal selectiv afecteaz n special talamusul i trunchiul cerebral. La prematurii care au avut o perioad de hipoxie i acidoz urmat de hiperoxie apare necroz pontosubicular (nucleii pontini i subiculum hipocampic. Sechelele pe termen lung sunt: tetraplegie spastic, retard mental, microcefalie, crize convulsive, surditate, cecitate. n formele mai uoare se observ tulburri de nvare i deficit atenional. Leucomalacia periventricular este caracteristic prematurului supus agresiunii hipoxic-ischemice. Se produc infarctizare i necroz de coagulare la nivelul substanei albe periventriculare, n zona dintre teritoriile de distribuie ale
40

arterelor coroidiene ventriculofuge i ramurile terminale, ventriculopete, ale arterelor mari cerebrale. Cortexul cerebral este cruat, deoarece exist anastomoze bogate ntre ramurile meningeene ale arterelor mari cerebrale. Sechelele pe termen lung ale acestui tip de leziuni sunt reprezentate de diplegia spastic (paraplegie spastic), deoarece sunt afectate fibrele corticospinale care deservesc membrele inferioare, cu distribuie periventricular. Intelectul este normal i aceti copiii nu fac crize convulsive, deoarece cortexul cerebral este cruat. Necroza ischemic cerebral focal i multifocal este mai puin frecvent la prematur dect la nou-nscutul la termen; de obicei se ntlnesc obstrucii multiple, ale vaselor mici. Aspectele anatomopatologic i clinic sunt similare cu cele ale nou-nscutului la termen. Infarctul hemoragic periventricular se asociaz frecvent cu hemoragie intraventricular sever la prematur. Hemoragiile intraparenchimatoase sunt de obicei unilaterale. Sechelele pe termen lung se coreleaz cu sediul leziunii focale (ca i n cazul necrozei ischemice focale i multifocale); n plus, datorit hemoragiei intraventriculare se pot produce obstrucii n circulaia LCR, cu hidrocefalie consecutiv. TRATAMENT Nou-nscuii cu EHIP prezint adesea disfuncii multiorganice (sunt afectate inima, plmnii, rinichii, ficatul), fiind necesare susinerea funciilor vitale i corectarea tuturor dezechilibrelor care apar. Sunt necesare: - Controlarea i meninerea tensiunii arteriale , n vederea evitrii hipoperfuziei cerebrale sau a unei creteri prea mari a tensiunii arteriale sistemice care ar putea duce la hemoragii, tiut fiind c presiunea de perfuzie cerebral depinde direct proporional de valorile tensiunii arteriale sistemice. - Meninerea unei ventilaii adecvate , pentru a evita hipoxia suplimentar a creierului afectat, evitndu-se ns hiperoxia, care poate determina retinopatie de prematuritate, fibroplazie retrolental, necroz pontosubicular sau modificri vasculare obliterative. - Meninerea glicemiei n cadrul unor valori normale. - Tratarea edemului cerebral este o msur controversat; este bine s se supravegheze cu atenie aportul i excreia de lichide.

41

- Tratamentul crizelor convulsive trebuie fcut imediat, deoarece exist risc de leziuni suplimentare. La nou-nscut este de elecie tratamentul cu fenobarbital de uz intravenos, n doz de ncrcare de 20 mg/kg, apoi se administreaz cte 5-20mg/kg la fiecare 5 minute, pn la o doz maxim total de 40mg/kg, dac convulsiile persist. Dac nu s-a obinut controlul crizelor cu aceast doz, se ncearc tratament cu fenitoin intravenos, n doz total zilnic de 20mg/kg, fracionat n 2 administrri zilnice. Doza de ntreinere de fenobarbital i de fenitoin este aceeai 34mg/kg/zi. - n prezent sunt investigate i alte mijloace terapeutice de protejare i susinere a celulelor nervoase : barbituricele, antagonitii receptorilor de glutamat, antagoniti ai opiaceelor (naloxon), inhibitori de radicali liberi (indometacin, allopurinol), hipotermia, inhibitori ai canalelor de calciu (flunarizin, nifedipin); de asemenea se pare c administrarea de vitamina E i preparate pe baz de magneziu ar proteja celula nervoas de consecinele agresiunii hipoxic-ischemice.

42