Sunteți pe pagina 1din 12

Observarea i msurarea respiraiei

Scop: evaluarea funciei respiratorii a pacientului fiind un indiciu al al evoluiei , al apariiei unor complicaii i al prognosticului Elemente de apreciat - Tipul respiraiei - Amplitudinea micrilor respiratorii - Ritmul - Frecven Materiale necesare - Ceas cu secundar - Creion de culoare verde / pix cu past verde - Foaia de temperatur Interveniile asistentei - Aeaz pacientul in decubit dorsal , fr a explica tehnica ce urmeaz a fi efectuat - Plasarea mainii, cu faa palmar pe suprafaa toracelui - Numrarea inspiraiilor timp de un minut - Consemnarea valorii obinute printr-un punct pe foaia de temperatur (fiecare linie orizontal a foii reprezint dou respiraii) - Unirea cu o linie a valorii prezente cu cea anterioar pt.obinerea curbei - In alte documente medicale se poate nota cifric valoarea obinut, cat i caracteristicile respiraiei: Exp. Rs = 20 resp/min Rd = 18 resp/min de amplitudine medie, corespunztoare, ritm regulat - Aprecierea celorlalte elemente ale funciei respiratorii se face prin simpla observare a micrilor respiratorii - Pentru foile de temperatur in care respiraia este inscris cu valori ce cresc din 5 in 5 fiecare linie orizontal reprezint o respiraie

Msurarea pulsului
Pulsul reprezint expansiunea ritmic a arterelor ce se comprim pe un plan dur, osos i este sincron cu sistola ventricular. Scop: evaluarea funciei cardiovasculare. Se apreciaz: ritmul, amplitudinea, frecvena i celeritatea.

Loc de msurare: oricare arter accesibil palprii i care poate fi comprimat pe un plan osos: a.temporal_superficial (la copii) a.carotid regiunea apical (varful inimii) a.humeral a.radial a.femural la nivelul regiunii poplitee(in spatele genunchiului) a.tibial a.pedioas Materiale necesare: pix culoare roie ceas cu secundar Tehnica pregtirea psihic se asigur repaus fizic i psihic 10-15 minute reperarea arterei fixarea degetelor index, medius i inelar pe traiectul arterei se exercit o uoar presiune cu varful degetelor asupra peretelui arterial pan la perceperea zvacniturilor pline ale pulsului se numr pulsaiile timp de 1 minut Consemnarea valorii obinute se face printr-un punct pe foaia de temperatur, inand cont c fiecare linie orizontal reprezint 4 pulsaii. i se unete valoarea prezent cu cea anterioar cu o linie, pentru obinerea curbei. In unele documente se noteaz cifric. Interpretare Ritmul pauzele dintre pulsaii sunt egale, pulsul este ritmic.

modificri de ritm al pulsului:


puls aritmic = pauze inegale intre pulsaii puls dicrot = se percep dou pulsaii, una puternic i alta slab, urmat de pauz Amplitudinea (volumul) este determinat de cantitatea de sange existent in vase

este mai mare cu cat vasele sunt mai aproape de inim la arterele simetrice, volumul pulsului este egal modificri de amplitudine a pulsului puls filiform, cu volum redus, abia perceptibil puls asimetric volum diferit al pulsului la artere simetrice Frecvena n.n. 130-140 p/m copil mic 100-120 p/m la 10 ani 90-100 p/m adult 60-80 p/m varstnic >80-90 p/m modificri de frecven a pulsului tahicardie = creterea frecvenei pulsului bradicardie = scderea frecvenei pulsului Celeritatea reprezint viteza de ridicare i coborare a undei pulsatile.

Oxigenoterapie
Scop: asigurarea unei cantiti corespunztoare de oxigen la esuturi prin combaterea hipoxiei determinat de: - scderea oxigenului alveolar - diminuarea hemoglobinei - tulburri in sistemul circulator - probleme care interfereaz cu difuziunea pulmonar surse de oxigen -staie central de oxigen -microstaie -butelie cu oxigen precauii n folosirea surselor de oxigen - deoarece oxigenul favorizeaz combustia , prezena sa trebuie atenionat - pacienii i vizitatorii vor fi atenionai asupra pericolului fumatului sau al unei flcri in preajma sursei de oxigen - se vor verifica echipamentele electrice din incperea respectiv

- se vor evita utilizarea materialelor generatoare de electricitate static (materiale sintetice) i a materialelor inflamabile (uleiuri, alcool) - aparatele de monitorizare sau aspirare vor fi plasate in partea opus sursei de oxigen - transportul buteliilor cu oxigen se va face pe crucioare , evitandu-se lovirea lor in timpul transportului - buteliile cu oxigen vor fi aezate in poziie vertical, pe un suport i fixate de perete cu inele metalice, departe de calorifer sau sob - cunoaterea de ctre personalul care manevreaz oxigenul a locului de amplasare a extinctoarelor i a modului de utilizare a acestora metode de administrare a oxigenului a. prin sond nazal - este metoda cea mai frecvent utilizat - permite administrarea oxigenului in concentraie de 25%-45% - poate fi utilizat pentru o terapie pe termen lung - nu poate fi utilizat la pacienii cu afeciuni ale mucoasei nazale b. prin masc (cu sau fr reinhalarea aerului expirat) - permite administrarea oxigenului in concentraie de 40%-60% - este incomod datorit sistemului de prindere i etaneizare - accentueaz starea de anxietate, mai ales la copii - poate cauza iritaia tegumentelor feei - nu se va utiliza la pacienii cu arsuri la nivelul feei c. oche/ari pentru oxigen - sunt prevzui cu dou sonde care se introduc in ambele nri - se utilizeaz la copii i pacieni agitai - sunt mai bine tolerai de pacieni d. cortul de oxigen - frecvent utilizat la copii - concentraia oxigenului nu poate depi 50% - are dezavantajul c atmosfera de sub cort se inclzete i se supraincarc cu vapori datorit faptului c pacientul inspir i expir in acelai mediu - oxigenul introdus in cort nu va fi umidificat, ci trecut prin instalaii de rcire - in cort se pot monta instalaii de rcire - copiii vor fi supravegheai permanent, pentru a nu disloca cortul echipament necesar administrrii oxigenului

- surs de oxigen

- umidificator (recipient pt.barbotarea oxigenului coninand ap steril) - sond nazal , cateter, masc de oxigen sau cort, in funcie de metoda aleas - material adeziv (leucoplast), pt.fixarea sondei interveniile asistentei - pregtirea psihic a pacientului asigurandu-l de luarea tuturor msurilor de precauie i aezarea pacientului in poziie corespunztoare (dac este posibil poz.semiezand care favorizeaz expansiunea pulmonar) - asamblarea echipamentului - dezobstruarea cilor respiratorii - msurarea lungimii sondei de la nar la tragus - umectarea sondei cu ap steril pentru facilitarea inseriei i prevenirea lezrii mucoasei - introducerea sondei in nar i fixarea acesteia pe obraz, cu benzi de leucoplast - dac se utilizeaz masca de oxigen, aceasta se va aeza acoperind nasul i gura pacientului i se va fixa cu o curea in jurul capului - fixarea debitului de administrare a oxigenului, in funcie de prescripia medicului - aprecierea rspunsului terapeutic al administrrii oxigenului (observarea culorii tegumentelor, msurarea respiraiei i pulsului) - supravegherea pacientului pentru depistarea semnelor de toxicitate sau de apariie a unor complicaii - supravegherea echipamentului de administrare a oxigenului (presiune, debit, etc.) -acordarea suportului psihic al pacientului pe timpul administrrii oxigenului i combaterea oricrei cauze de disconfort - mobilizarea periodic a sondei - scoaterea sondei o dat pe zi i introducerea ei in cealalt nar - curirea echipamentului la terminarea tehnicii incidente i accidente - dac recipientul pt.barbotarea oxigenului se rstoarn , lichidul poate fi impins de oxigen in cile respiratorii ale pacientului, asfixiindu-l - in cazul utilizrii prelungite a oxigenului , in concentraii mari sau la presiuni ridicate, pot aprea: o iritare local a mucoasei

o congestie i edem alveolar o hemoragie intraalveolar o atelectazie - ptrunderea gazului in esofag duce la distensie abdominal de reinut - administrarea oxigenului se va face dup permeabilizarea cilor respiratorii - inainte de efectuarea tehnicii se vor lua toate msurile de precauie - pe timpul administrrii se vor supraveghea atent pacientul i echipamentul de administrare (manometrul de presiune i indicatorul de debit)

Msurarea tensiunii arteriale


TA reprezint presiunea exercitat de sangele circulant asupra pereilor arteriali. Scop: evaluarea fciei cardiovasculare (fora de contracie a inimii, rezistena determinat de elasticitatea i calibrul vaselor). Se msoar tensiunea arterial sistolic(maxim) i cea diastolic(minim) = elemente de evaluat. loc de msurare artera humeral a.radial(electronic) Materiale - tensiometru(Riva-Rocci, cu manometru, electronice) - stetoscop biauricular - tampon de vat - alcool - pix de culoare roie metode auscultatorie palpatorie oscilometric Tehnic metoda auscultatorie pregtire psihic repaus timp de 5 minute

se aplic maneta pneumatic pe braul pacientului, braul fiind in extensie se fixeaz membrana stetoscopului la nivelul arterei humerale sub marginea inferioar a manetei se introduc olivele stetoscopului in urechi se pompeaz aer in maneta pneumatic cu ajutorul perei de cauciuc pan la dispariia zgomotelor pulsatile se decomprim progresiv aerul din manet prin deschiderea supapei pan cand se aude primul zgomot(acesta reprezint valoarea tensiunii arteriale maxime). Se reine valoarea indicat continuandu-se decomprimarea pan cand zgomotele dispar(tensiunea arterial minim) metoda palpatorie determinarea se face prin palparea arterei radiale, etapele fiind identice metodei auscultatorii; se utilizeaz in cazuri deosebite cand nu avem la indeman un stetoscop valorile se determin inregistrand val. indicat pe cadranul manometrului in momentul in care simim c trece prima und pulsatil, aceasta echivaland cu tens. max. valoarea tensiunii arteriale minime se calculeaz dup formula: TAmin=TAmax/2 + 1 sau 2 diferena dintre TAmax i TAmin s.n. tensiune diferenial i nu are voie s fie mai mic de 30mmHg are dezavantajul obinerii unor valori mai mici decat in realitate metoda oscilometric Oscilometria metoda prin care se evideniaz amplitudinea pulsaiilor peretelui arterial cu ajutorul oscilometrului Pachon. Aparatul este alctuit dintr-un cadran gradat in uniti, o manet pneumatic i par de cauciuc. Maneta aparatului se fixeaz pe membrele bolnavului la nivelul dorit, de unde pulsaiile se transmit la manometru. Pregtirea bolnavului Camera de examinare tb. s aib un climat corespunztor Bolnavul este culcat in repaus cu cel puin 15min inainte de msurare Se descoper mb. superioare sau inferioare Se aplic maneta aparatului la nivelul dorit pe mb. de examinat

Tehnica Se pompeaz aer pan ce dispare pulsul periferic. Se citete amplitudinea oscilaiilor pe cadranul manometrului Se scade presiunea cu 10 mmHg i se citesc din nou oscilaiile arteriale. Se scade apoi presiunea din 10 in 10 cu citiri succesive pan se gsete valoarea maxim a amplitudinii care s.n. indice oscilometric. Valorile normale sunt apreciate in limite foarte lungi i foarte variabile Nu are importan valoarea obinut, ci important este diferena dintre 2 regiuni simetrice care nu tb. s depeasc 2mmHg VALORI NORMALE TAmax TAmin 1-3 ani 75-90 mmHg 50-60 mmHg 4-11 ani 90-110 mmHg 60-65 mmHg 12-15 ani 100-120 mmHg 60-75 mmHg adult 115-140 mmHg 75-90 mmHg varstnic >150mmHg >90 mmHg modificri ale TA 1. HTA = creterea TA peste val. normale 2. hTA = scderea TA sub val. normale 3. modificri ale TAdifereniale = variaiile TAmax i TAmin nu se fac paralel 4. TA diferit la segmente simetrice (bra stg, drept) notare -se noteaz pe foaia de temperatur valorile obinute cu o linie orizontal de culoare roie, socotindu-se pentru fiecare linie a foii o unitate coloan de mercur -se unesc liniile orizontale cu linii verticale i se haureaz spaiul rezultat -in alte documente medicale se noteaz cifric.

Msurarea temperaturii
Def. Meninerea temperaturii in limite normale este necesitatea organismului de a conserva o temperatur la un grad aproximativ constant, pentru a-i menine starea de bine. Temperatura corpului se menine constant datorit echilibrului dintre termogenez i termoliz (centri termoreglatori situai in hipotalamus). Scop: evaluarea fciei de termoreglare i termogenez. Locuri de msurare

Axil Plica inghinal Cavitatea bucal Rect Vagin Materiale necesare Termometru maximal Casolet cu tampoane de vat i comprese sterile Recipient cu soluie dezinfectant tav medical lubrifiant alcool medicinal ceas pentru msurarea temperaturii corpului se mai pot utiliza termometre cutanate i termometre electronice tehnica in cazul in care nu sunt indicaii speciale, temperatura se msoar de dou ori pe zi, dimineaa (intre orele 7-8) i seara (intre orele 18-19) Se face informarea pacientului; se solicit colaborarea lui Asistenta se spal pe maini Se scoate termometrul din soluia dezinfectant (cloramin 5), se cltete i se terge cu o compres. Se verific nivelul mercurului; dac nivelul mercurului este ridicat, se scutur termometrul pan nivelul scade sub 36oC; se verific integritatea termometrului. Msurarea in axil Se aeaz pacientul in poziie decubit dorsal sau ezand. Se ridic braul pacientului se terge axila prin tamponare cu prosopul pacientului Se aeaz termometrul cu rezervorul de mercur in centrul axilei paralel cu toracele. Se apropie braul de trunchi, cu antebraul flectat pe suprafaa anterioar a toracelui 50

dac pacientul este slbit, agitat, precum i la copii, braul va fi meninut in aceast poziie de ctre asistent. Termometrul se menine timp de 10 minute. Temperatura axilar reprezint temperatura extern a corpului, ea fiind cu 0,4-0,5 grade mai joas decat cea central msurarea rectal Se lubrifiaz termometrul Se aeaz pacientul in decubit lateral, cu membrele inferioare in semiflexie, asigurandu-i intimitatea; la sugari poziia este decubit dorsal cu membrele inferioare ridicate, asistenta inandu-i membrele inferioare cu mana stang sau decubit ventral Se introduce bulbul termometrului in rect, prin micri de rotaie i inaintare termometrul va fi inut cu mana tot timpul msurrii se menine termometrul 3 minute. Temperatura msurat rectal este mai mare decat cea msurat axilar cu 0,4-0,5 grade Msurarea temperaturii in rect este contraindicat la pacienii agitai i la cei cu afeciuni rectale msurarea in cavitatea bucal se introduce termometrul in cavitatea bucal sub limb sau pe latura extern a arcadei dentare; pacientul este rugat s inchid gura i s respire numai pe nas se menine termometrul timp de 5 minute. Msurarea temperaturii in cavitatea bucal este contraindicat la copii, la pacienii agitai , la cei cu afeciuni ale cavitii bucale ; Cu 10min inainte de msurare pacientul nu va consuma lichide reci sau calde i nu va fuma. Msurarea in vagin - Urmrete aceleai etape ca la msurarea rectal, introducandu-se termometrul in vagin - Este contraindicat in bolile aparatului genital feminin - Valoarea ei este mai mare cu 0,5 decat cea axilar Dup msurare se citete gradaia, se spal termometrul i se introduce in recipientul cu soluie dezinfectant cloramin 5 care se schimb i se eticheteaz zilnic.

Temperatura obinut se va nota in foaia de temperatur cu pix de culoare albastr, fiecare linie orizontal corespunzand la dou diviziuni de grad. Se unesc valorile de diminea i sear de-a lungul unei perioade de timp pentru obinerea curbei termice. valori normale n.n. i copil mic 36,1-37,8 oC adult 36-37 oC in axil varstnic 35-36 oC temp. < 36 oC : hipotermie perioadele febrei 37-38 oC subfebrilitate 38-39 oC febr moderat 39-40 oC febr ridicat > 40 oC hiperpirexie

Msurarea i notarea diurezei


Diureza reprezint cantitatea de urin eliminat din organism timp de 24 ore. Scop: Obinerea datelor privind starea morfofuncional a aparatului renal i asupra altor imbolnviri Cunoaterea volumului diurezei Efectuarea unor determinri caliatative (analize biochimice) din cantitatea total de urin emis Urmrirea bilanului circulaiei lichidului in organism = bilanul lichidul (intrri ieire). Materiale necesare se pregtesc recipiente : vase cilindrice gradate, cu gat larg, splate i cltite cu ap distilat (pentru a nu modifica compoziia urinei) i acoperite; se poate utiliza orice borcan de 2-4 litri pe care-l vom grada noi cu creion dermograf sau pe benzi de leucoplast se informeaz pacientul asupra necesitii colectrii corecte a urinei i asupra procedeului colectarea incepe dimineaa, la o anumit or, i se termin in ziua urmtoare, la aceeai or Pentru o determinare corect 1. pacientul urineaz dimineaa la o or fix; aceast cantitate de urin, de la prima emisie, se arunc

2. se colecteaz, apoi, toate urinele emise in decurs de 24 de ore pan a doua zi, la aceeai or, pstrandu-se i urina de la ultima emisie De reinut golirea vezicii trebuie s se fac inainte de defecare pentru a impiedica procesele de fermentaie, se vor aduga, la urina colectat, cristale de timol recipientul de urin este etichetat cu numele pacientului, numr salon, numr pat, se ine la rcoare i ferit de lumin, pentru a preveni descompunerea urinei dup golirea recipientului, acesta se va spla i dezinfecta conform cerinelor pentru examene fizice (cantitate, aspect, miros) se recolteaz urina din 24 de ore pentru examene chimice-se recolteaz 100ml de urin Precizare. Pentru determinarea toleranei la glucide, 100 ml de urin se vor recolta din cantitatea total de pe 24 de ore Notarea diu rezei Diureza se noteaz zilnic in foaia de temperatur a pacientului prin haurarea ptrelelor corespunztoare cantitii de urin i zilei respective spaiul dintre dou linii orizontale a foii de temperatur corespunde la 100 ml de urin cantitatea de urin eliminat in 24 de ore, in mod normal, este de aproximativ 1500 ml.