Universitatea de Medicin i Farmacie "Gr. T.

Popa" Iai Facultatea de Medicin General Disciplina Asisten Primar a Strii de Sntate i Epidemiologie

TUBERCULOZA

Studeni: Balineanu Lorena-Dana, grupa 16, seria B Bumbu Elisabeta, grupa 16, seria B
Ungureanu Tudorita-Gabriela, grupa 16, seria B Zyoud Sadam, grupa 16, seria B

CUPRINS:
1.Justificarea temei 2.Scop 3.Obiective 4.Populatia tinta 5.Etape de lucru 6.Notiuni 6.1.Definitie si etiologie 6.2.Sursa principala 6.3.Rezista la mediul extern 6.4.Starea de purtator sanatos si cronicizarea 6.5.Doza infectanta 6.6.Mod si cale de transmitere 6.7.Receptia organismului si factori de risc 6.8.Semne clinice de recunoastere 6.9.Preventie si control 6.10.Diagnostic 6.11.Tratament 6.12.Vaccin 6.13.Chimioterapie 7.Chestionar 8.Bibliografie 9.Anexe 9.1.Chestionare rezolvate 9.2.Diagrame si Interpretarea rezultatelor 9.3.Diploma 9.4.Poze 9.5.Afis

1.Justificarea temei
Tuberculoza ramane, si in secolul XXI, una din cele mai redutabile boli, cu multiple implicatii medicale si sociale. Raspandita pe intreg globul, ea are o incidenta diferita, de la 8 -12 cazuri pana la 400 -600 cazuri %000 locuitori. Tuberculoza (TB) este o boal veche, dar nu o boala care a trecut. Dup ce a disparut de la ordinea de zi de Sntate Public Mondial n anii 1960 i 1970, a revenit la nceputul anilor 1990 din mai multe motive, inclusiv apariia pandemiei HIV / SIDA i a creterii rezistenei sale la medicamente. Rata de detecie global a noilor frotiu-cazuri pozitive de ctre programele DOTS a crescut de la 11% n 1995 la 45% n 2003 (cu cele mai mici rate de detecie de caz in Europa de Est i cele mai mari rate in Pacificul de Vest).Mai mult de 17 de milioane de pacienti au fost tratati in programele DOTS ntre peroadele 1994 i 2003, cu rate de succes a tratamentului mai mult de 80% din 1998. n 2003, a rata global de succes a tratamentului a fost de 82%, cu mici variatii ntre regiuni. Pentru a reduce la jumtate pn n 2015 rata de prevalenta, programe de control trebuie s-i ating obiectivele globale pentru detectarea (70%) bolii i de succes a tratamentului (85%) i de asemenea, de a reduce rata de inciden cu cel puin 2% anualn Regiunea European, TB cauzeaza 49 de cazuri noi si ucide 7 oameni la fiecare or. TB continu s reprezinte o ameninare grav la adresa persoanelor publice.In aceste situatii OMS, este nevoita sa considere ca tuberculoza reprezinta in acest moment o urgenta mondiala. Romnia are cea mai mare incidenta a tuberculozei din Europa. Acesta are 30.000 de cazuri active pe an. Lucrarea de fata abordeaza subiectul tuberculozei,fiind prezentate date referitoare la aspectul clinic, radiologic si bacteriologic al acesteia dar si date statistice despre nivelul de cunostinte al elevilor clasei a saptea.

2.Scopul programului
Scopul nostru este ca la sfarsitul actiunii de preventie, copiii sa inteleaga importanta bolii, etiologia ei, evolutia si prognosticul, pentru a o putea depista precoce, a evita complicatiile si pentru a institui tratamentul adecvat. Totodata, dorim sa facem cunoscute beneficiile unui stil de viata sanatos, cu masuri concrete de prevenire a tuberculozei. Ne propunem sa evaluam cunostintele anterioare ale copiilor in legatura cu tema propusa, si sa notam cunostintele dobandite in urma prezentarii proiectului. Dorim sa stimulam elevii in a pune in aplicare cele invatate prin oferirea unui program zilnic de activitati si masuri igieno-dietetice, care sa ii apere de neprietenoasele tuberculoze.

3.Obiective
In vederea atingerii scopului propus, au fost elaborate urmatoarele strategii:
Culegerea informatiilor necesare realizarii programului de informare si prelucrare statistica a datelor; Aplicarea unui chestionar in scopul evaluarii cunostintelor despre boala tuberculozei. Relizarea unei scurte prezentari privind notiuni generale despre tuberculoza; Cresterea nivelului de informare a populatiei tinta despre boala; Incurajarea populatiei tinta prin participare acestora la screening in vederea identificarii cazurilor de boala asimptomatica, regiunilor cu incidenta bolii crescuta, influentarea mediului de viata.

4.Populatia tinta
Populatia tinta a acestui proiect a fost alcatuita din elevi de gimnaziu cu varste cuprinse intre 12 si 14 ani, deoarece am considerat ca in colectivitatile scolare este un mediu foarte propice pentru a se transmite tuberculoza. De asemenea inca de la aceasta varsta trebuiesc cunoscute anumite boli si modalitatile de transmitere, astfel incat acesti tineri in devenire sa stie pericolele ce pot sta in fata lor. Astfel, s-a realizat o prezentare power point care a fost expusa in sala clasei a saptea a Colegiului ,,Richard Wurmbrand. Elevii au fost foarte doritori de a cunoaste mai multe informatii despre o boala atat de raspandita in ziua de astazi. Pe parcursul a 2 am fost dornici de a raspunde la cat mai multe intrebari insa timpul nu a fost de partea noastra.

5. Etape de lucru
Constituirea echipei de lucru: Bumbu Elisabeta, Ungureanu Sadam Balineanu Lorena-Dana, Tudorita-Gabriela, Zyoud

Modul in care a contribuit fiecare participant: -Toti am realizat pasii acestui proiect: justificare, scop, obiective, populatia tinta,etape de lucru, chestionarul si toti am facut prezentarea copiilor -Bumbu Elisabeta si Ungureanu Tudorita au lucrat la aducerea informatiilor despre tuberculoza -Ungureanu Tudorita a realizat pliantul -Bumbu Elisabeta a intocmit forma finala a bibliografiei -Balineanu Lorena si Zyoud Sadam au realizat chestionarul si interpretarea acestuia, asezarea in pagina, deasemenea si powerpointul -Balineanu Lorena a realizat afisul Alegerea temei Stabilirea grupului int Alctuirea planului programului Realizarea pliantului Realizarea chestionarului

 Desfurarea programului:
-

Aplicare chestionare Distribuirea materialelor informative Distribuire diplome si cadouri

Analiza i interpretarea rezultatelor Evaluarea eficienei programului

6.Notiuni
6.1.Definitie si etiologie Tuberculoza este o boala infectioasa bacteriana produsa de Micobacterium tuberculosis, care include specii cu importanta in patologia umana M. Tuberculosis hominis, M tuberculosis bovis si M tuberculosis africanum. 6.2.Sursa principala: este reprezentata de om, in mod secundar, aceasta poate fi reprezentata de primate dar si alte mamifere. M. tuberculosis ar putea contamina primate (vite, caprioare, bursuci etc.), transmiterea zoonotica fiind posibila.Se poate transmite de la un animal la altul, dar este posibila si transmiterea de la animal la om, prin aerosoli sau prin consumul de lapte si produse lactate netratate termic corespunzator.

6.3.Rezistenta in mediul extern: microorganismele din genul Micobacterium se pot gasi in mediul ambiant(in apa, sol, praf, vegetatie), dar nu se multiplica in afara gazdei.M. tuberculosis este rezistent la uscaciune si la o serie de decontaminanti, rezista si la adapost de expunerea la radiatii UV. In aerosoli(dupa stranut, tuse,cantat etc.) rezista timp de mai multe ore. Bacilii tuberculozei sunt sensibili la actiunea caldurii umede(distrusi in 30 de minute la 60 de grade celsius si in aproximativ un minut la temperaturi de peste 70 grade Celsius) si la alcooli(etil, izopropil), substante clorurate, iodofori,glutaraldehida, formaldehida, compusi fenolici, etilenoxid, apa oxigenata. M. Tuberculosis este foarte sensibil la actiunea luminii naturale si in special la actiunea razelor ultraviolete. 6.4.Starea de purtator sanatos si cronicizarea in infectia tuberculozei: raspunsul imun fata de infectia cu M. Tuberculosis nu conduce la eradicarea infectiei dar poate avea un rol protectiv fata de un eventual nou contact cu agentul infectios.Se poate considera ca o persoana contaminata cu M. Tuberculosis sa reprezinte starea de purtator sanatos pe o durata de timp foarte lunga, chiar pentru tot restul vietii fara a prezenta semne clinice pana in momentul in care agentul etiologic se reactiveaza, ducand la aparitia a 50% dintre cazurile de tuberculoza activa. Pe de alta parte, in contextul unui tratament incorect(indeosebi prin lipsa compliantei pacientului), tuberculoza se poate croniciza, si chiar in lipsa vindecarii, durata vietii este prelungita cu peste 10-15 ani. Evolutia bolii cunoaste perioade de acutizare intrerupte de cele cu o aparenta remisiune. In timp se instaleaza cordul pulmonar cronic si insuficienta respiratorie cronica. Pacientul continua sa elimine mycobacterii prin sputa, cu posibilitatea ca acestea sa fie rezistente sau multiplu rezistente la preparatele medicamentoase antituberculaose. 6.5.Doza infectanta: se apreciaza insa ca sursa principala de agent patogen este reprezentata de pacientii cu tuberculoza pulmonara activa, eliminatori de bacili prin sputa, intr-o doza de peste 5000 MT|ml. Procesul infectios poate debuta in cazul inhalarii unor particule(nuclei de picatura) de 1-5 micrometri, care pot contine 1-3 bacili. 6.6.Modurile si caile de transmitere: -direct, prin inhalarea de aerosoli sub forma de nuclei de picatura cu dimensiuni mici (<5 micrometri),

eliminati de la un pacient cu tuberculoza primara sau laringiana, in cursul unui efort expirator ( tuse, stranut, cantat, vorbit).Infectia depinde atat de doza de bacili eliminati, cat si de durata expunerii la nucleii de picatura contaminati. Se estimeaza ca, in tarile industrializate,un pacient a carui sputa este microscopic pozitiva (pentru BAAR) poate contamina in medie 3-4 persoane inainte ca acest caz sa fie diagnosticat, in timp ce in tarile in curs de dezvoltare media depaseste 4-5 persoane. Este foarte probabil ca, in lipsa tratamentului, o persona a carei sputa este microscopic pozitiva pote contamina in medie 10-14 persoane pe an. Prioritatea programelor de control trebuie sa fie reprezentata de diagnosticul rapid insotit de tratamentul eficient si complet al pacintilor cu tuberculoza activa. Dupa realizarea acestui obiectiv trebuie urmarita diminuarea intervalului de timp in care o persoana infectata este diagnosticata si tratata. Cu toate ca transmiterea infectiei tuberculozei prin leziuni la nivelul barierelor muco-cutanate este posibila, probabilitatea este extrem de mica. -indirect, prin consum de lapte si preparat din lapte contaminat si prin obiecte contaminate. 6.7.Receptivitatea organismului si factori de risc : exita un grad de rezistenta naturala a speciei umane fata de infectia cu M. Tuberculosis. Prima linie de aparare fata de infectia cu M. Tuberculosis este reprezentata de macrofagele alveolare. In 90% dintre cazuri, bacilii raman sechestrati in anumite focare si nu vor conduce la aparitia unor manifestari clinice semnificative. La majoritatea persoanelor expuse, bacilii sunt fie distrusi inainte ca procesul infectios sa se declanseze, fie multiplicarea bacilara este limitata intramacrifagic, odata cu formarea unor mici granuloame la nivelul parenchimului pulmonar adiacent si astfel nu apar semne ale infectiei. Simptomele se pot manifesta dupa circa 3-8 saptamani.In acest interval de timp, M. Tuberculosis pote continua sa se multiplice si sa determine o tuberculoza primara. Foarte rar apar focare epidemice care implica, aprope de ficare data, persoane necontaminate anterior, cu anumite probleme privind raspunsul imun de tip celular,si care, in unele conditii (relatii apropiate,timp indelungat de expunere), vin in contact cu o persoana cu tuberculoza pulmonbara activa ( tuseste si elimina prin sputa bacili tuberculosi). Astfel de situtii apar in scolii, camine, camine-spital, spitale de boli cronice, de regula in spatii mici, insuficient ventilate.Probabilitatea evolutiei infectiei latente catre tuberculoza activa este influentata de o serie de factori. Printre factorii de risc sunt: varsta (copii mai mici de 5 ani, respectiv adolescenti si adulti tineri ); anumite aspecte patologice, in special cele care induc o deprimare a raspunsului imun de tip celular ( diabet, gastrectomie, etilism cronic, consumul cronic de tutun); infectia cu HIV\SIDA in mod particular, stiindu-se

ca infectia concomitenta cu HIV reprezinta cel mai important factor de risc luat in considerare singular care conduce la progresia unei infectii latente spre tuberculoza, risc estimat la 50-60%; 6.8.Semnele clinice de recunoastere: perioada de incubatie are o durata de circa 3-12 saptamani sau tot restul vietii; este posibil ca aparitia la o persoana in varsta sa se datoreze unei infectii din perioada copilariei; invazia, debutul este insidios, la aproximativ 90% dintre cazuri, infectia nu se manifesta clinic. In celelalte cazuri de 10%, se poate produce progresia spre tuberculoza boala (in 5% din cazuri boala survine in primii 5 ani dupa expunere, in restul cazurilor, intre momentul infectiei si aparitia bolii pot trece mai multi ani). La majoritatea persoanelor expuse, fie sunt distrusi bacilii inainte ca infectia sa se stabileasca, fie multiplicarea bacilara este limitata intramacrofagic, o data cu formarea unor mici granuloamela nivelul parenchimului pulmonar adiacent. Anumite semne si simptome, precum subfebilitatea (prelungita sau intermitenta), transpiratiile nocturne, astenia, scaderea apetituliui si a greutatii corporale, alterarea lent progresiva a starii generale, sunt caracteristice si pot aparea si in alte afectiuni. In cazul tuberculozei pulmonare, exita trei forme de debut: asimptomatic, situatie in care diagnosticul se pune in urma unei examinari radiologice; subacut, progresiv, in care manifestarea clinica cea mai frecventa este tusea,initial neproductiva,ulterior insotita de expectoratie, pe fondul alterari starii generale si debut acut, mai rar, atunci cand tuberculoza este diagnosticata in urma dezvoltarii unei complicatii (hemoptizie pneumotorax, pleurezie, manifestari de insuficienta respiratorie acuta). Perioada de stare . Tuberculoza care apare in urma infectiei la persoane anterior neinfectate este numita tuberculoza primara.Dintre complicatiile grave ale tuberculozei primare, cele mai cunoscute sunt pneumonia si bronhopneumonia, tuberculoza miliara si meningo encefalita. In situatiile in care nu este tratata corect, maladia se poate croniciza iar evolutia bolii cunoaste perioade de aparenta remisiune. In timp are loc distrugerea unei parti importante a parenghimului pulmonar, instalandu-se cordul pulmonar cronic si insuficienta respiratorie cronica iar pacientul va continua sa elimine BAAR prin sputa. 6.9.Preventia si controlul: In Romania, strategiile aplicate urmaresc: punerea pe un loc prioritar a activitatilor de prevenire si control; coordonarea ingrijirii persoanelor cu tuberculoza cu alte activitati medicale,cu actiunile altor institutii guvernamentale si non-guvernamentale, precum si cu activitati la nivel comunitar, respectiv extinderea terapiei strict supravegheate.Chimiopreventia nu se face inainte de a se demonstra ca nu este vorba de tuberculoza activa.Examenul radiologic este indicat in special la

persoanele care prezinta semne si simptome clinice sugestive, iar examenul bacteriologic nu pune in evidenta bacilul in cultiri sau in frotiu.Chimiopreventia este indicata la persoanele cu varsta mai mica de 35 ani, cu infectie latenta. Vaccinul BCG, produs inca de la inceputul secolului XX, a fost inclus in Programul Extins de Imunizare in anul 1974.Strategia de vaccinare prevede urmatoarele practici: administrarea BCG o singura data la nastere, sau un anumit moment din copilarie urmate de una sau mai multe revaccinari. Alta metoda de prevenire a tuberculozei umane consta in eliminarea bolii la bovine (examinari clinice periodice, testare intradermica cu PPD la intervale de 3-6 luni, sacrificarea animalelor contaminate, pasteurizare\fierberea laptelui). Daca masurile preventive sunt aplicate corect, nu sunt necesare masuri speciale de decontaminare. In cazul in care pacientul urmeaza un tratament eficace, dupa 1-2 saptamani contagiozitatea scade in mod semnificativ. In cazul in care, dupa 3-4 luni de la inceperea tratamentului anti-TB, sputa ramane pozitiva microscopic sau redevine pozitiva dupa o serie de rezultate negative (sau daca raspunsul clinic este nemultumitor) este strict necesara examinarea compliantei pacientului respectiv si a rezultatelor testarii sensibilitatii la medicamente anti-TB. Cel mai frecvent, insuccesul terapeutic este cauzat de faptul ca pacientul intrerupe tratamentul; modificarea pozitiva acomportamentului pacientului respectiv duce la rezolvarea problemei. Metodele actuale de prevenire si control, in cazul in care sunt implementate corect, pot reduce nivelul endemiei. Infrastructura in domeniul sanatatii publice trebuie mentinuta si intarita pentru o eficienta cat mai buna. 6.10.Diagnostic: Tuberculoza ramane, si in secolul XXI, una din cele mai redutabile boli, cu multiple implicatii medicale si sociale. Raspandita pe intreg globul, ea are o incidenta diferita, de la 8 -12 cazuri pana la 400 -600 cazuri %000 locuitor

Cum se administreaza?
Testul IDR la PPD se realizeaza prin injectarea a 0,1 ml de derivat proteic purificat de tuberculina (PPD) pe fata interna a antebratului.

Injectia trebuie facuta cu o seringa pentru tuberculina, cu taietura acului indreptata in sus. Testul IDR este o injectie intradermica. Atunci cand este realizata corect, injectia produce o mica ridicatura a pielii (o induratie) intre 6 si 10 mm diametru. Din punct de vedere radiologic, tuberculoza pulmonara secundara se poate prezenta in variate modalitati, multitudinea acestora, precum si dinamica lor radiologica particulara fiind una din caracteristicile patognomonice ale acestei boli. Principalele aspecte radiologice intalnite in tuberculoza secundara sunt: INFILTRATELE - care se prezinta sub forma unor opacitati, neomogene, cel mai adesea, cu o intensitate mica si medie, in general au limite neclar definite fata de parenchimul vecin, aparent integru. Ele pot fi de forma triunghiulara, ovala sau rotundnodulare si cel mai frecvent se situeaza in lobii superiori drepti, segmentele apico-dorsale. O alta localizare predilecta a infiltratelor TB este segmentul apical al lobului inferior (Fowler). CAVERNELE - sunt definite ca imagini de hipertransparenta, amplasate in plin parenchim pulmonar, delimitate de un perete gros sau subtire, in functie de vechimea si mecanismul de formare al cavitatii, avand o mica prelungire tubulara, reprezentata de bronhia de drenaj. FIBROZA - este recunoscuta pe radiografia pulmonara, prin opacitati dense, omogene sau nu, retractile, care pot produce distorsionari, deviatii sau alte modificari de arhitectura a parenchimului pulmonar si a peretelui toracic. Ea apare in formele de boala cu evolutie indelungata, incorect supravegheate sau tratate.Tendinta naturala a bolii este de vindecare fara sechele. Exista insa si varianta in care regresia leziunilor este realizata cu pretul unor sechele fibroase, mai mult sau mai putin importante.

6.11.Tratament

In tratamentul tuberculozei, sunt prescrise doua sau mai multe antibiotice cu mecanisme diferite de actiune, deoarece monoterapia ar determina dezvoltarea unei tuberculoze rezistente la antibioticul in cauza. In perioda initiala, intensiva a tratamentului, sunt adaugate alte doua medicamente pentru a scurta durata tratamentului si a creste sansele de reusita, chiar in conditiile rezistentei la medicamente. Antibioticele de prima linie pot vindeca tuberculoza in majoritatea cazurilor, cu conditia ca tratamentul sa fie instituit inainte ca plamanii sa fie prea afectati, iar ca tratamentul sa fie urmat corect si sa nu fie intrerupt inainte de termen. Medicamentele de prima linie in tratamentul tuberculozei sunt: izoniazida, rifampicina, etambutol, pirazinamida si streptomicina.

6.12.Vaccin Vaccinul BCG (bacilul Calmette-Guerin) este utilizat in numeroase tari pentru a preveni aparitia unor complicatii severe (meningita sau tuberculoza miliara) la persoanele cu risc crescut de infectare cu M. tuberculosis. Eficienta vaccinului BCG este controversata, dar acesta continua sa fie utilizat in tarile cu risc mare de infectie. Vaccinul antituberculos nu ofera o protectie absoluta (eficacitatea sa este de 20 - 60%) si nici permanenta. Aproximativ 10% din persoanele vaccinate BCG la nastere prezinta o reactie pozitiva la testul cutanat tuberculinic, chiar daca nu sunt infectate cu bacilul tuberculos. 6.13. Chimioprofilaxia

Chimioprofilaxia reprezinta tratamentul aplicat persoanelor infectate cu Mycobacterium tuberculosis pentru a preveni progresia infectiei catre tuberculoza sau reactivarea bolii. Studii randomizate au demonstrat ca administrarea izoniazidei timp de 6 sau 12 luni a redus riscul de producere a tuberculozei active la persoanele infectate cu cel putin 80%.Persoanele care au indicatii pentru chimioterapie preventiva pot fi identificate prin testul de tuberculina.

7. Chestionar
Nume: Prenume: Clasa: 1.Ce este Tuberculoza? a.o boala infectioasa b.o boala genetica c.o boala a copilariei d.o boala profesionala 2.De cine este determinata Tuberculoza? a.un parazit b.un virus c.bacilul Koch d.alte bacterii din mediul inconjurator 3.Tuberculoza afecteaza mai frecvent: a.splina b.plamanul c.ficatul d.inima 4.Principalul simptom in Tuberculoza este: a.tusea cronica care persista mai mult de doua saptamani

b.ameteli c.dureri de cap d.lipsa poftei de mancare 5.Boala se transmite: a.prin atingere b.de la mama la fat c.pe cale aeriana d.transfuzii de sange 6.Persoanele cele mai afectate de aceasta boala sunt: a.populatia bogata b.populatia de la tara c.persoanele defavorizate socio-economic si cu o igiena precara d.populatia supusa unui stress permanent 7.Care este calea de tratament? a.prin tratament pe o perioada de aproximativ 2-3 saptamani b.se trateaza cu antivirale c.nu exista tratament d.prin asociere de antibiotice (cel putin doua) pe o perioada de aproximativ 6 luni Intrebari cu raspuns multiplu: 8.In lipsa tratamentului evolutia este spre a.deces b.cronicizare c.acomodare d.vindecare 9.Care din urmatoarele categorii de persoane fac boala: a.persoanele cu conditii socio-economice precare b.persoanele cu alimentatie necorespunzatoare c.persoanele vaccinate d.fumatorii cronici 10.Factorii de risc sunt: a.copii mai mici de 5 ani

b.consum cronic de tutun si etilism c.infectia HIV/SIDA d.obezitatea 11.Testul cutanat la tuberculina apare daca: a.persoana care are in present boala b.a fost expusa in trecut agentului microbian c.a fost vaccinata d.a fost expusa toxicitatii

8.Bibliografie
1. Diaconescu C., Homoradean D., Popa M.I., Ghid de diagnostic bacteriologic al tuberculozei; Atelierul Tipografic al Centrului de Calcul si Statistica Sanitara si Documentare Medicale,Ministerul Sanatatii,1998, 1-120. 2. Banes P.F., Block A.B., Davidson P.T., Snider D.E., Tuberculosis in patient with HIV infection; N. Engl. J. Med., 1991, 324, 1644-1650. 3. Caruntu F.: Tuberculoza pulmonara. In Vademecum de Boli Infectioase; Ed. Medicala, 1979, 141-150. 4. Comstock G.V.: How much isoniasid is needed for prevention of tuberculosis among immunocompetent adults? Int.J. Tuberc. Lung Sis., 1999, 3 847-850. 5. Gregori A.W., Schaalje G.B., Smart J.D., Rolison R.A.: The mycobactericidal efficacy of ortho-phthalaldehyde and the comparative resistance of Mycobacterium bovis, Mycobacterium terrae, and Mycobacterium chelanae. Inf. Control Hosp. Epidemiol, 1999,20, 324330. 6. Haas D.W., Des Prez R.M.: Mycobacterium tuberculosis in Principles and Practice of Infectious Diseases; Mandell G.L., Douglas and Benett J.E (coord.), Churchill- Livingstone, editia a IV-a, vol.2, 1995, 22132243. 7. Macallan D.C.: Malnutrition in tuberculosis; Diag. Microbiol. Inf. Dis., 1999. 34, 153-157.

8. Smith P.G., Mass A.R: Epidemiology of tuberculosis in :Tuberculosis: Pathogenesis, Protection and Control; Bloom B.R. (coord). ASM Press, 1994, 3-11. 9. Christopher Dye, Dphill, Catherine J. Watt, Bleed Daniel M., Mario Raviglione C., MD.: Evolution of tuberculosis control and prospects for reducing incidence, prevalence and deaths globally; pubmed, 1-5.

ANEXE