Tulburrile homeostaziei calciului i fosforului

Calciul i fosforul realizeaz o unitate funcional n homeostazia creia sunt implicate mecanisme hormonale interdependente. Acestea menin concentraia extracelular a parametrilor fosfo-calcici la valori constante. Concentraia extracelular a parametrilor fosfo-calcici:

Calciul (Ca): 4,5-5,5 mEq/l (9-11 mg%)

Fosforul (P): 2,5-4,5 mg/dl (0,8-1,4 mmol/l)

Exist factori care regleaz schimburile ionice dintre lichidul extracelular, intestin (principalul organ de absorbie), os (principalul esut de depozit), rinichi (principalul organ de excreie).

Factori reglatori umorali

parathormonul (PTH)
calcitonina vitamina D (1,25(OH)2D3)

Factori reglatori hormonali

sexosteroizi, corticosteroizi, hormoni tiroidieni, insulin

TGF, IGF 1,2, IL-1, TNF i GM-CSF, PGE2, IFN, IL-6

Factori reglatori locali (auto~ i paracrini)

PTH, avnd ca mesager secund cAMP:

concentraia Ca i P seric prin mobilizare din oase (favorizeaz resorbia osoas prin stimularea eliberrii de mediatori de la nivelul osteoblastului: IL-1, IL-6, GM-CSF, dar i TGF , IGF1,2 cu rol pozitiv n formarea osului)
reabsorbia Ca n TCD i reabsorbia P, bicarbonatului, Na, K, aminoacizilor n TCP stimuleaz producerea de 1,25(OH)2D3 (stimuleaz 1-hidroxilaza renal) i, astfel, absorbia intestinal a calciului

Secreia PTH este stimulat de: hipocalcemie hipomagneziemie moderat hiperfosfatemie i Secreia de PTH este inhibat de: hipercalcemie vitamina D hipomagneziemia sever (inhib secreia PTH i rezistena esuturilor periferice la aciunea PTH)

Vitamina D, dup activare prin aciunea 25-hidroxilazei hepatice i apoi a 1-hidroxilazei renale (a crei cofactor este magneziul), proces la care intervine i PTH

favorizeaz mineralizarea osului nou format absorbia digestiv a calciului i fosfatului (induce sinteza la nivel intestinal a unei proteine care leag Ca (CBP) crete reabsorbia tubular renal a calciului stimuleaz diferenierea i funcia osteoblastelor

Calcitonina

regleaz procesul de resorbie osoas, prevenind pierderile osoase excesive creterea calcemiei hormonii gastrointestinali (gastrina, pentagastrina, secretina) administrarea de vitamin D activ

Secreia este stimulat de:

Hipercalcemia
Reprezint creterea concentraiei Ca plasmatic peste 11 mg% (> 5,5 mEq/l) ETIOPATOGENEZA Creterea Ca legat de proteine survine n caz de hemoconcentraie i nu are o semnificaie funcional sau clinic. Se rezolv odat cu hidratarea pacientului.

Creterea Ca ionizat

Absorbia intestinal crescut apare n:

boli granulomatoase (sarcoidoz, tuberculoz, histioplasmoz, berilioz etc.) datorit unui nivel circulant crescut al 1,25(OH)2D3 (tulburri de reglare/degradare) sau sensibilitate exagerat la vitamina D cu rspuns favorabil la corticoterapie supradozarea de vitamina D (ex. tratamentul/profilaxia rahitismului la copil, tratamentul spasmofiliei) aport alimentar excesiv (lapte) n asociaie cu substane alcaline (tratament antiulceros)

Mobilizarea crescut din oase apare n: hiperparatiroidism primar (tumori paratiroidiene) demineralizarea sever, remanierea structurii osului cu apariia osteitei fibrochistice hiperparatiroidism secundar (rahitism, osteomalacie, sarcin, lactaie) pseudohiperparatiroidism (neoplasme osoase) cu eliberarea ectopic de substane PTH-like hipercalcemie paraneoplazic leucemii, limfoame, plasmocitoame, cnd se elibereaz mediatori cu efecte osteolitice (PG, factori de activare ai osteoclastelor) metastaze osteolitice n carcinom mamar, prostatic, bronic (FA ) hiperparatiroidism, cauzat de hipocalcemie i/sau hiperfosfatemie din cadrul unei IRA/IRC, din cadrul unui defect al receptorilor tubilor renali de rspuns la aciunea PTH hiperparatiroidism teriar ce apare pe fondul unei stimulri funcionale de durat cu hiperplazia organului i formare de adenom imobilizare de durat (resorbia predomin asupra mineralizrii), hipertiroidism (crete resorbia osoas printr-un efect direct al tiroxinei asupra scheletului), supradoz de vitamin A

Tulburarea eliminrii renale a calciului survine n: hipovolemie (stimuleaz reabsorbia tubular de ap i electrolii, inclusiv calciu) administrarea de diuretice tiazidice hipercalcemia benign hipocalciuric a copilului (deficit n procesul de inactivare al vitaminei D)

Consecinele hipercalcemiilor neurologice calcemiei are efect depresiv asupra sistemului nervos central (apatie, anxietate, depresie, pn la confuzie, psihoze, com) i periferic ( reflexelor osteotendinoase, astenie muscular) cardiovasculare rezistena vascular periferic i inotropismul cardiac, tahicardie sinusal, modificri ECG (scurtare interval QT) renale hipercalcemiile cronice rata de filtrare glomerular i capacitatea de concentrare-diluare a urinei, favorizeaz depunerile de fosfai de calciu n parenchimul renal - nefrolitiaz, nefrocalcinoz i IRC osoase leziuni osoase prin proliferarea osteoclatilor, proliferare compensatorie a osteoblatilor FA gastrointestinale anorexie, greuri, vrsturi, constipaie

Hipocalcemia
Reprezint scderea concentraiei Ca plasmatic sub 8,5 mg%.

ETIOPATOGENEZA Scderea Ca legat de proteine se nsoete de o hipoproteinemie aparent sau real. Manifestrile clinice apar n condiiile scderii fraciunii ionizate a calciului. Hipoparatiroidism insuficiena secretorie a PTH: ereditar (absena congenital a glandelor paratiroide, sindromul Di George: agenezia timusului i paratiroidelor, hipoparatiroidismul idiopatic din sindromul poliglandular autoimun tip 1) dobndit (post-tiroidectomie, dup tratament cu radioiod, hemosideroz, metastaze, hipoparatiroidism tranzitoriu al nscuilor din mame cu hiperparatiroidism, afeciuni inflamatorii ale paratiroidelor) hipersecreia patologic de calcitonin (hipocalcemie + hipofosfatemie)

rezisten periferic la aciunea PTH (pseudohipoparatiroidism) prin: anomalii ale receptorilor pentru PTH deficit de vitamin D defect postreceptor (defect n sinteza cAMP, anomalii ale proteinelor reglatoare) hipomagneziemia (care este cea mai frecvent cauz a hipocalcemiei la bolnavii spitalizai) determin supresia secreiei PTH i rezisten periferic la aciunea PTH Metabolism anormal al vitaminei D boli hepatice boli renale tumori ce elibereaz factori ce inhib producerea 1,25(OH)2D3 (hemangiom, tumori osoase, neurofibromatoz) scade biodisponibilitatea vitaminei D anticonvulsivantele (fenitoin, fenobarbital) Excreia renal crescut de calciu diabet fosfocalcic acidoz metabolic unele nefropatii

Sarcina i alptarea spoliaz (n lipsa unui aport adecvat) organismul matern de calciu Hiperfosfatemie acut prin efectul fizico-chimic al scderii Ca2+ plasmatic IRA Chelatorii de calciu (citrat, EDTA) reduc calciul ionizat Consecinele hipocalcemiei creterea excitabilitii neuromusculare: semne de tetanie i spasmofilie crampe, parestezii pozitivarea semnelor Chwostek, Trousseau (care se accentueaz dup hiperventilaie) crize de tetanie (contractura dureroas a flexorilor minii, mn de mamo, spasm carpopedal, trismus, laringobronhospasm, spasm al muchilor respiratori: diafragm, intercostali) modificri cardio-vasculare: palpitaii, tahicardie, fenomene anginoase tranzitorii prin spasm coronarian digestive: spasme ale muchilor tractului digestiv (faringoesofagian, piloric, gastric), colici, meteorism

tulburri neuropsihice: anxietate, confuzie, depresii, halucinaii, delir, aspect de pseudotumori cerebrale tulburri trofice ale fanerelor, paradontopatii perturbarea metabolismului cristalinului indus de o hipocalcemie cronic cataract afeciuni osoase: osteoporoz, rahitism, osteomalacie

Osteoporoza (OP) este o boal scheletic sistemic, caracterizat prin scderea masei osoase. Se caracterizeaz prin fragilitate osoas crescut i predispoziie la fracturi. Osteoporoza generalizat

Osteoporoza primar: deficit de calciu, scade funcia osteoblastelor, deficit proteic, deficit estrogenic, concentraii crescute de PTH, tulburri de circulaie local Osteoporoza secundar: de cauze endocrine, gastrointestinale, alimentare, metabolice, renale, genetice, de imobilizare.

Osteoporoza localizat (imobilizare, reumatism inflamator, patologia mduvei osoase, metastaze osoase).

Osteoporoza primar poate fi: de involuie postmenopauz (tip I): deficitul estrogenic reduce i nivelul calcitoninei sensibilitate crescut a esutului osos la aciunea PTH senil (tip II): apare la ambele sexe, dup 70 ani, datorit scderii funciei osteoblastelor, scderii producerii 1,25(OH)2D3 cu hiperparatiroidism secundar; juvenil Rahitismul este manifestarea epifizar a mineralizrii defectuoase (insuficienta mineralizare i resorbie a cartilajului). Rahitism carenial deficit de sintez tegumentar de vitamin D (expunere insuficient la soare) aport inadecvat de vitamin D creteri rapide n greutate, cu necesar crescut de vitamin D tulburri de absorbie a vitaminei D (boli hepatice, renale) Rahitism vitamino-D rezistent forme primare cu deficit 1- hidroxilaz renal, deficit fosfataz alcalin forme secundare: deficit de lipaz pancreatic cu steatoree, obstrucii biliare, sindroame de maldigestie i malabsorbie, deficit de hidroxilaz hepatic Osteomalacia se caracterizeaz prin reducerea frontului de mineralizare (situat la jonciunea dintre osul mineralizat i osteoid). Apare la adult.

Hipofosfatemia
Hipofosfatemia se consider de la o concentraie sub 1 mg/dl.

ETIOPATOGENEZA aport alimentar sczut (diet bogat n carbohidrai) scderea absorbiei intestinale: deficit de vitamina D, malabsorbie (patologie intestinal), steatoree (afeciuni pancreatice), substane antiacide (Al, Mg) ce leag fosfaii, vrsturi cronice deplasarea fosfailor din ser n celule: tratamentul acidozei diabetice, realimentarea (hiperalimentare parenteral) bolnavilor malnutrii, pacienilor cu ciroz hepatic pierderi renale: deficite funcionale tubulare, hipofosfatemia legat de cromozomul X - rahitism vitamino D rezistent Consecinele hipofosfatemiei acut: disfuncie eritrocitar, hipoxie tisular, disfuncii leucocitare (scade fagocitoza) i trombocitare, miopatie, encefalopatie metabolic, acidoz metabolic sever (diminu eliminarea renal de fosfai), parestezii, hiporeflexie, tremor cronic: conduce la activarea funciei osteoclastelor

Hiperfosfatemia
ETIOPATOGENEZA

hipoparatiroidism absorbia digestiv depete excreia renal (IRA, IRC), asociat cu hiperparatiroidismul secundar eliberarea osoas (creteri ale PTH) P extracelular: exogen: ingestie de produse cu fosfor, intoxicaie cu vitamina D, laxative ce conin fosfor, arsuri cu fosfor alb endogen (redistribuirea fosforului): acidoz respiratorie, cetoacidoz diabetic, acidoz lactic, distrucii tisulare (rabdomioliz, hiperpirexie malign, citostatice, hemoliz)

Consecinele hiperfosfatemiilor hiperfosfatemie acut hipocalcemie (tetanie) hiperfosfatemie cronic calcifieri metastatice (renale, miocardice, pulmonare, n esut subcutanat, conjuctival, tractul gastro-intestinal, arterele mici i vene)