Sunteți pe pagina 1din 15

PATOLOGIA VERTEBROMEDULAR NEUROCHIRURGICAL

Sindromul de compresiune radiculomedular. Sindromul de coad de cal.


Mduva spinrii i coada de cal, nvelite n teaca dural, sunt adpostite de canalul vertebral. Numeroi factori (tumori, alunecri sau dislocri osoase traumatice, hernii ale materialului discal, formarea de osteofite, hematoame i unele infecii determin compresiuni asupra rdcinilor nervoase, mduvei spinrii, cozii de cal, n interiorul acestui canal ngust i rigid. n mod clasic se descriu urmtoarele faze ale unei compresiuni radiculomedulare: Faza de compresiune radicular - faza iritativ se manifest clinic prin durere de tip nevralgic, care ia numele nivelului: cervicobrahialgie, nevralgie intercostal, lombocruralgie, lombosciatic, - faza de compresiune propriu-zis (faza deficitului parial) se traduce clinic prin hipoestezie, parez i hiporeflexie n teritoriul radicular respectiv, - faza de ntrerupere (a deficitului total, dei teoretic se prezint sub form de paralizie radicular, anestezie i areflexie n teritoriul respectiv, n mod practic ntreptrunderile teritoriilor radiculare determin o simptomatologie care rmne adesea parial). Recuperarea dup ablaia compresiunii n faza deficitului total este posibil cu att mai mult cu ct intervenia a fost mai precoce. n general, deficitele totale mai vechi de trei sptmni recupereaz puin sau deloc. Faza de compresiune medular cuprinde urmtoarele etape: - compresiunea medular parial se manifest prin sindroame clinice corespunztoare sediului compresiunii: compresiunea lateral (sindromul Brown-Sequard), compresiunea centromedular (sindromul siringomielic cu disociaie senzitiv termoalgic), sindromul de compresiune anterioar, sindromul de compresiune posterioar - compresiunea medular total se caracterizeaz prin para/tetraplegie senzitiv i motorie sub nivelul leziunii, tulburri sfincteriene, iniial retenie apoi incontinen. Paralizia este spastic cu hipertonie n lam de briceag i reflexe osteotendinoase vii, semnul Babinski i automatisme spinale prezente atunci cnd compresiunea s-a instalat lent progresiv. Compresiunile acute determin iniial o faz de tetra/paraplegie flasc (faz de oc medular n care dezaferentarea brusc a neuronilor medulari face ca acetia s-i piard temporar funciile proprii de emitere a unor impulsuri nervoase) urmat de tetra/paraplegie spastic. Intre cele dou etape, flasc i spastic, se interpune un stadiu intermediar flasco-spasmodic. Compresiunea de coad de cal se manifest printr-un sindrom de neuron motor periferic (paraparez flasc, deficit senzitiv i tulburri sfincteriene n teritoriile radiculare de sub nivelul L2. Sindromul poate fi complet sau incomplet, total sau parial

(sindrom de coad de cal superior, mijlociu, inferior numai cu tulburri sfincteriene i anestezie perineal). Stabilirea nivelului compresiunii este un criteriu clinic esenial n vederea centrrii explorrii neuro-radiologice i imagistice. Stabilirea nivelului se face pe baza gsirii dermatomului cel mai nalt cu sensibilitatea alterat, a nivelului motor, ambele corelate la topografia radiculo-vertebral. Datorit creterii mai accentuate a scheletului fa de sistemul nervos care se maturizeaz mai repede din punct de vedere histologic, mduva spinrii nu are o cretere la fel de accentuat ca i coloana vertebral. Astfel mduva spinrii (mielotoamele coxale) se termin n dreptul vertebrei L2. Decalajul ntre nivelul medular i cel vertebral este de o vertebr la nivel cervical, dou vertebre la nivel dorsal superior, trei vertebre la nivel dorsal inferior. Efectuarea seciunilor tomografice n dreptul vertebrei D12 n cazul unui sindrom de compresiune cu nivel D12 este sortit eecului diagnostic cci mielomerul D12 se afl n dreptul vertebrei D9, unde trebuie cutat compresiunea.

Sindromul vertebral
Numeroase compresiuni radiculomedulare sunt de cauz osteodiscal (vertebral).pacientul acuz dureri (rahialgii) cu localizare n general corespuztoare nivelului leziunii: cervicalgie, dorsalgie sau lombalgie (lumbago). Durerea poate fi exacerbat de micri, anumite posturi, trepidaii, expunere la frig etc. i poate fi nsoit de contracur cu limitarea micrilor coloanei (blocaj vertebral), posturi anormale sau modificri de curbur antalgice: torticolis, scolioz etc. Examenul clinic al coloanei vertebrale poate decela diverse modificri: durere local la palpare contractur muscular paravertebral (blocaj) cu limitarea micrilor deformri vertebrale: scolioz, cifoz, lordoz, gibozitate

Explorarea paraclinic vertebro-medulara


Urmtoarele metode paraclinice sunt folosite: - radiografiile vertebrale n diverse incidene (fa, profil etc.) n poziie de repaus sau n flexie, extensie, nclinare lateral, - mielografia, - computertomografie vertebromedular a nivelului suspicionat, simpl sau cu substan de contrast introdus subarahnoidian mieloCT, - rezonan magnetic nuclear vertebromedular a nivelului suspicionat sau mieloRMN, - scintigrafia vertebral mai puin folosit astzi, - explorarea LCR-lui (hiperalbuminorahie sub nivelul compresiunii), - examenul electric i electromiografia (evaluarea nivelului i gradului compresiunii radiculare)

Traumatismele vertebromedulare
Traumatismele vertebromedulare se clasific n: traumatisme vertebromedulare amielice lipsite de deficit neurologic posttraumatic traumatisme vertebromedulare mielice - incomplete - complete: deficit neurologic complet sub nivelul fracturii Criteriul deficitului neurologic este criteriul principal n evaluarea acestor pacieni. Cu toate acestea i alte criterii sunt importante astfel nct traumatismele vertebromedulare mai sunt mprite n: TVM deschise/nchise (dup existena plgii vertebrale), sau dup tipul de leziune vertebral osteoligamentar: contuzie, entors vertebral, luxaie vertebral, fractura-tasare a corpului vertebral, fractura liniar a corpului vertebral, fractura cominutiv a corpului vertebral, fractura de arc posterior (pedicular, articular, a lamei, a spinoasei), fractura cu deplasare (dislocare). Un alt criteriu de clasificare a traumatismelor vertebromedulare l constituie mecanismul de producere al fracturii. Desi adesea mecanismul este combinat, vectorul de for final principal ne poate sugera mecanismul prin care structurile vertebrale osteoligamentare au fost supuse suprasolicitrii biomecanice care a determinat fractura sau ruptura discoligamentar i eventualele deplasri/disclocaii. Aceste mecanisme sunt: compresiunea axial, hiperflexia (adesea compresiuneflexie), hiperextensia, translaia. Aceste posibiliti fracturare se combin n diverse moduri, i pentru un anumit segment al coloanei vertebrale exist forme specifice de fractur determinnd clasificri diferite pentru diverse nivele vertebrale: fracturi cervicale nalte (d.ex.. fractura de odontoid), fracturi cervicale medii i inferioare (d.ex. fractura luxaie cervical), fracturi dorsale, fracturi dorso-lombare (d.ex. fractura tasare, fractura cominutiv, fractura dislocaie), fracturi lombare, fracturi sacrate i coccigiene. Cauzele cele mai frecvente ale traumatismelor vertebromedulare sunt: accidentul rutier, cderile de la nlime, acccidentele de joac sau sportive, plonjonul n ap mic, agresiunile Evaluarea i tratamentul traumatizatului vertebromedular ncepe din momentul primului ajutor i este sub semnul evitrii agravrii neurologice prin deplasri vertebrale secundare. Numeroase criterii au fost enunate n literatur pentru a stabili instabilitatea posttraumatic (riscul deplasrii n focarul de fractur, cu consecina sa major leziunea medular). Aceste criterii fiind radiologice, orice traumatism vertebromedular trebuie considerat instabil i imobilizat provizoriu (guler cervical, decubit dorsal strict, sau meninerea poziiei n care victima a fost gsit) pn la explorarea radiologic. Dup

modelul celor trei coloane al lui Denis (1983) traumatismul este instabil cnd dou coloane din trei sunt lezate: cele trei coloane din acest model sunt reprezentate de: 1. Toate elementele osteodiscoligamentare anterioare nucleului pulpos (jumtatea anterioar a discului i a corpilor vertebrali, ligamentul vertebral comun anterior), 2. Poriunea de disc i corpuri vertebrale dindrtul nucleului i pn la ligamentul vertebral posterior inclusiv, 3. Elementele dindrtul ligamentului posterior: articulaiile interapofizare dreapt i stng, ligamentele galbene, ligamentele interspinos, supraspinos i intertransvers). Modele i tehnici mai noi cum ar fi imagistica dinamic a coloanei, interpretarea biomecanic a imagisticii ncearc, n lumina metodelor de investigaie actuale s stabileasc mai exact dac o coloan vertebral este instabil i care este gradul de instabilitate. n unele cazuri acest diagnostic este dificil i aparine examenului de specialitate. n cazurile clare, acolo unde ruptura coloanelor lui Denis este clar vizibil diagnosticul aparine oricrui medic i este deosebit de important cci pacientul fr deficit neurologic posttraumatic dar cu coloana instabil poate rapid deveni tetra sau paraplegic dac nu se iau imediat msurile de punere n repaus, imobilizare provizorie cu ortez i evaluare suplimentar pentru imobilizare intern cu intrumentaie spinal sau imobilizare extern de durat pentru cosolidare prin cicatrizare i osificare n focarul lezional. Cu alte cuvinte, dup confirmarea imagistic a instabilitii, pacientul fie va fi supus unei intervenii chirurgicale de stabilizare fie stabilizarea se va obine prin imobilizare extern adecvat (Minerva, guler cervical, corset etc.) n cazul existenei unei dislocaii nainte de practicarea stabilizrii se efectueaz reducerea (extern sau operatorie). n evaluarea clinic o atenie deosebit se acord nivelului de sensibilitate i gradului deficitului motor sub nivelul leziunii, ceea ce permite ncadrarea pacientului n conformitate cu scara Frankel, n unul din cele 5 grade: SCORUL A B C D E Starea clinic Pierdere complet a funciilor motorii i senzitive Este pstrat numai sensibilitatea Este prezent motilitatea voluntar dar nefuncional Motilitatea voluntar diminuat dar funcional Revenire complet motorie i senzitiv, pot fi prezente reflexe anormale

Investigaia radiologic simpl trebuie efectuat n urgen pentru a ncadra pacientul ntr-una din grupele de traumatism stabil sau instabil biomecanic. De multe ori, pentru un diagnostic exact, aceasta investigatie trebuie s fie urmat de examenul CT sau/i RMN. Tratamentul deficitului neurologic este o problem mai puin bine rezolvat ca cea a instabilitii. Meninerea parametrilor fiziologici ai functiilor sistemice, administrarea corticoterapiei n doza mare n primele 8 ore posttraumatic, manitolul, furosemidul ar avea un rol n prevenirea leziunii medulare secundare prin edem, n ameliorarea prognosticului funcional la pacienii cu deficite neurologice. Decompresiunea neurochirurgical de urgen este obligatorie n cazurile cu tendin la agravare.

Deficitele totale sunt de obicei ireversibile crend o patologie aparte (pacientul tetraplegic sau paraplegic). n faza acut tratamentul se adreseaz tulburrilor neurovegetative iniiale care amenin cu apariia complicaiilor: tulburri respiratorii, bronhopatie de staz i de aspiraie, bronhopneumonie, prbuiri tensionale, escare, infecii urinare, meteorism, tromboflebite. Nu exist o schem de tratament absolut aplicabil n toate cazurile, totui amintim unele protocoale de management: 1. Reducere extern imediat control imagistic al lipsei de compresiune imobilizare extern 2. Intervenie chirurgical de urgen pentru reducere, decompresiune, stabilizare Intre metoda conservatoare (1.) i metoda operatorie (2) exist protocoale intermediare: reducere extern stabilizare operatorie, intervenie chirurgical imobilizare extern. Indiferent de protocolul urmat se are n vedere tratamentul intensiv i recuperator al cazurilor grave i al deficitelor. De asemeni, gravitatea strii clinice i neurologice trebuie avut n vedere n decizia de a aplica un protocol mai invaziv sau mai puin invaziv (tratament conservator, reducere i imobilizare urmat de stabilizare chirurgical amnat, tratament chirurgical de urgen). Traumatisul vertebromedular cervical Vom prezenta aici numai traumatismele coloanei cervicale subaxiale, adic c3-c7, vertbra c1 - atlasul i vertebra c2 axisul, prezint particulariti anatomice i biomecanice diferite de restul vertebrelor cervicale. Spaiul alocat cursului nu ne permite detalierea traumatismelor vertebromedulare nalte.cele mai importante tipuri de traumatism vertebromedular cervical subaxial sunt: fracura tasare anterioar este o fracur prin compresie ce afecteaz numai pilonul anterior i de obicei se trateaz conservator prin imobilizare n ortez cervical (guler). fractura cominutiv de corp vertebral cu afectarea retrozidului este o fractur exploziv de obicei prin flexie-compresie, afecteaz pilonul anterior i mijlociu. Este adesea nsoit de deficit neurologic. n majoritatea cazurilor se practic corpectomie, nlocuirea corpului vertebral cu grefon de creast iliac sau caset metalic i eventual fixare anterioar cu placu metalic. fractura luxaie anterioar :de obicei urmare a unui mecanism de hiperflexie ce determin ruptura structurilor ligamentare poaterioare cu dislocarea faetelor articulare superioare care din poziia lor posterioar n articulaia interapofizar se luxeaz i trec anterior fa de apofizele articulare inferioare. Discul intervertebral de obicei se rupe i corpul vertebral alunec anterior fa de corpul subiacent. Aceast fractur este deosebit de instabl, adesea asociat cu deficit neurologic. Necesit reducere i de obicei stabilizare chirurgical. Din pcate pn n prezent nu exist tehnici de regenerare medular. Pacienii cu transsectiune medular vor rmne tetraplegici. Pacienii fr deficite neurologice sau cei cu deficite pariale pot avea o evoluie foarte bun dup intervenie i eventual recuperare. traumatismul prin hiperextensie poate determina o fracur cu angulare a coloanei cervicale cu imagine n gur de pete ntre doi corpi vertebrali pe radiografia cervical de profil. Alteori exist doar leziuni ligamentare sau medulare vizibile

numai pe imaginile RMN, la un pacient de obicei vrstnic, cu spondiloz cervical, radiografie normal dar cu deficit neurologic centromedular (tetraparez predominent la membrele superioare). Conduita n traumatismele vertebro-medulare cervicale const n : Depistarea, decarcerarea i evaluarea clinic rapid cu imobilizarea provizorie adecvat: de obicei guler cervical Philadelphia corect ajustat i meninerea aliniamentului axial normal al corpului, mobilizarea cu blandete la orice pacient cu risc de a avea fractur cervical: pacienii cu traumatism craniocerebral i stare de contien alterat sau abolit, pacieni cu dureri cervicale, deficit neurologic, cervicobrahialgie, mecanism al traumatismului violent i sugestiv pentru o suprasolicitare mecanic a coloanei cervicale. Meninerea funciilor vitale i instituirea imediat a corticoterapiei la pacienii cu deficit neurologic ar fi benefic. Se administreaz doze mari de cortizon: metilprednisolon 30 mg/kg intravenos n bolus pe o durat de 15 minute, din ora urmtoare perfuzie continu cu 5,4 mg metilprednisolon /kg/or timp de 24 ore dac terapia a fost instituit n primele 3 ore de la traumatism sau 48 ore dac terapia a fost instituit dup 3 ore de la traumatism dar nu mai mult de 8 ore. Studiile au artat c dincolo de 8 ore de la traumatism, instituirea corticoterapiei nu mai este indicat ( raportul ntre complicaiile corticoterapiei i eventuala ameliorare neurologic arat o evoluie pe ansamblu mai proast a pacienilor la care s-a nceput administrarea corticoterapiei dup 8 ore de la traumatism fa de cei la care nu s-a administrat corticoterapie. Evaluarea clinic i radiografierea coloanei cervicale n incidene standard i incidene suplimentare la nevoie. Investigaii suplimentare (mielografie, CT, mieloCT, RMN) numai dac este cazul. Reducerea extern a fracturii-luxaie (halo-vest, halo-ring, potcoave transcraniene) i meninerea reducerii prin imobilizare cu sistemul de reducere sau cu orteze tip Minerv, guler cervical dup caz. Intervenia chirurgical imediat pentru pacienii la care din diverse motive reducerea nu este posibil sau nu reuete i care sunt api din punct de vedere general i neurologic pentru o intervenie de urgen. Intervenie chirurgical imediat la pacienii cu factori compresivi suplimentari fa de simpla luxaie (fragmente osose, discale, hematoame) n canalul vertebral, la pacientii cu deficit neurologic n agravare. Intervenie chirurgical amnat la pacienii cu contraindicaii pentru intervenia imediat, pacienii la care intervenia are scop de stabilizare i nu de reducere sau decompresiune (fractura apofizelor articulare). Cale de abord de obicei anterioar cu grefon intersomatic i uneori plcu metalic cu uruburi pentru pacienii cu indicaie chirurgical. Stabilizarea posterioar este de asemeni o alternativ n funcie de particularitile cazului i experiena echipei operatorii. n unele cazuri se foloseste n asociere cu stabilizarea anterioar. Tratament susinut pentru pacienii cu deficit neurologic: echilibrarea tulburrilor vegetative, prevenirea leziunii medulare secundare prin asigurarea presiunii arteriale i a oxigenrii adecvate, corticoterapie, Manitol i Furosemid n combaterea

edemului medular, nursing adecvat pentru prevenirea i combaterea stazei pulmonare, bronhopneumoniei, escarelor, meteorismului, infeciei urinare, tromboflebitelor, redorilor musculare i articulare. Recuperare i reinserie social. Acest protocol nu este rigid. El poate urma un circuit mai complex sau mai scurt n funcie de particularitile fiecrui caz.

Tumorile vertebrale i tumorile medulare


Pentru tumorile vertebrale, termenul de tumor vertebromedular folosit uneori, atrage atenia asupra potenialului compresiv al tumorii asupra mduvei fie prin extensia tumorii n canalul vertebral (fragment extradural tumoral), fie prin fractura patologic i dislocare vertebral. Tumorile medulare se clasific n: tumori intramedulare ependimom, astrocitom, tumori subdurale extramedulare neurinom, meningiom, tumori extradurale, de obicei extensii ale tumorilor vertebrale metastaze vertebrale, mielom vertebral, osteosarcom. Simptomatologia clinic este cea a sindromului de compresiune radiculomedular cronic la care se adaug sindromul vertebral n cazul tumorilor vertebrale. Sindromul vertebral poate precede simptomatologia neurologic. Tratamentul metastazelor vertebrale necompresive este n mare parte radio/chimioterapic, precedat eventual de puncie-biopsie vertebral diagnostic. Toate celelalte cazuri necesit tratament chirurgical: ablaie microchirurgical a tumorilor subdurale extramedulare i intramedulare, de obicei prin laminectomie, dar i pe alte ci de abord n funcie de poziia tumorii; n tumorile vertebrale i extradurale: decompresiune neurochirurgical cu rezecie a tumorii prin diverse ci de abord, reconstrucia corpului vertebral (de obicei cu ciment acrilic) i stabilizare Prognosticul tumorilor benigne este bun cu condiia operaiei nainte de instalarea deficitelor ireversibile i cu condiia ablaiei complete cu traumatism operator minim. Tumorile intramedulare sunt cele mai dificile tehnic de rezecat, mai ales n cazul n care sunt infiltrative. Tumorile maligne secundare au o evoluie dependent de prognosticul bolii de baz, de sensibilitatea la iradiere i citostatice, de invazia local care permite sau nu o rezecie total la nivelul metastazei vertebrale.

Discopatia vertebral

Discopatia vertebral este o afeciune de cauz predominent degenerativ n care factorul traumatic poate, de asemeni, contribui. Suprasolicitarea discului intervertebral prin microtraumatisme la oferi, prin poziii statice prelungite la funcionari sau prin eforturi mari la hamali etc. determin frecvena mai mare a bolii n aceste categorii profesionale. Discul intervertebral este format dintr-un nucleu pulpos nconjurat de inelul fibros i ataat la corpii vertebrali prin cele dou plci cartilaginoase, superioar i inferioar. Degenerarea discului intervertebral prezint patru stadii crora le corespunde o stadializare clinic. Discopatia nu trece obligator prin toate aceste stadii, unele pot fi srite. Din punct de vedere didactic prezentarea acestei stadializri uureaz mult nelegerea capitolului degenerrii discale. Stadiile anatomoclinice sunt: 1. Lombalgia: durerea lombar are ca substrat anatomopatologic apariia de fisuri n lamele inelului fibros 2. Blocajul lombar: durerea lombar nsoit de contractur paravertebral are drept substrat anatomo-patologic ptrunderea fragmentelor de nucleu pulpos n fisurile inelului fibros 3. Hernia de disc lombar constituie ieirea fragmentelor de nucleu pulpos degenerat mpreun cu fragmente de lame fibroase i uneori fragmente de platou cartilaginos n afar spaiului intervertebral fie sub form de protruzie, fie sub form de sechestru liber sau parial ataat care se exteriorizeaz prin fisura inelului fibros. Exteriorizarea se poate face sub- sau transligamentar n funcie de perforarea sau nu a ligamentului vertebral comun posterior. Locul de predilecie al hernierii l constituie recesul vertebral lateral, locul unde inelul fibros este constituional mai slab. Majoritatea herniilor sunt deci posterolaterale i comprim rdcina nervoas din reces. Rdcinile lombare au traiect oblic astfel nct o hernie n reces a discului subiacent vertebrei L4 va comprima rdcina nervoas ce iese prin foramenul subiacent pediculului L5. Foramenul intervertebral este delimitat pe nlime ntre doi pediculi vertebrali adiaceni i prezint un compartiment radicular superior i un compartiment discal inferior. Pentru cazul discului L4 L5 hernierea discului n reces (eventualitatea cea mai frecvent) va comprima rdcina L5 n timp ce hernierea n foramen sau n afara acestuia (hernia extrem lateral) vor comprima rdcina L4. Sechestrul herniar (format din tesut cartilaginos degenrat n care nu se mai poate face distincia ntre poriunile provenite din nucleul pulpos i cele provenite din inelul fibros) poate migra ndrtul corpilor adiaceni sau, cel mai frecvent n recesul canalului vertebral, ct i n foramenul intervertebral. Se ntlnesc i hernieri la distan mai mare ct i hernieri transdurale rare. Exist trei stadii clinice ale herniei de disc lombare ce corespund gravitii sindromului de compresiune radicular: - stadiul iritativ - stadiul paretic (sciatica paretic) - stadiul paralitic (sciatica paralitic). 4. Stadiul de discartroz este caracterizat prin ngustarea spaiului intervertebral, osteofite marginale, ngrori ligamentare, artroza interapofizar, uneori fibroza periduroradicular. Manifestrile clinice sunt adesea cele ale stenozei vertebrale.

Diverse situaii particulare pot apare: hernia de disc median cu sindrom de compresiune a cozii de cal (urgen neurochirurgical), leziuni la mai multe nivele, hernie de disc asociat malformaiilor lombosacrate etc. Hernia de disc se poate ntlni i la celelalte nivele vertebrale dar mai rar: hernie de disc cervical (5-10%), hernie de disc toracal (sub 3%), hernie de disc lombar superioar (10-15%), hernie de disc lombar inferioar (L4-L5, L5-S1 peste 80%). Explicaia localizrii de predilecie lombar inferioar st n faptul c specia uman a trebuit s se adapteze la ortostatism i mobilitate a trunchiului cu preul unei solicitri biomecanice mai mari din partea arnierei (balamalei) lombosacrate. Hernia de disc cervical se manifest prin cervicobrahialgie i, n cazul compresiunii medulare, tetraparez. Hernia de disc toracal (dorsal) se manifest prin dorsalgie nsoit de nevralgie intercostal i n cazul compresiunii medulare, paraparez.

Clinica herniei de disc lombare asociaz sindromul neurologic sciatic radicular cu un sindrom vertebral lombar. Sciatica radicular se manifest printr-o durere cu iradiere pe traiectul sciaticului pn n dermatomul rdcinii respective. n stadiul deficitar, n dermatomul respectiv se deceleaz hipoestezie, iar la examenul motilitii parez radicular L5 (pareza flexiei dorsale a piciorului) sau S1 (pareza flexiei plantare a piciorului). Reflexul Achilian este afectat n sciatica S1 deficitar. Rdcina L5 dei iese prin gaura de conjugare L5-S1, este comprimat n recesul L4-L5 unde are un traiect oblic descendent (explicaie a sciaticei radiculare L5 pentru hernia de disc L4-L5 i n mod similar a sciaticei radiculare S1 pentru hernia de disc L5-S1). Probele de elongaie sunt pozitive (punerea n tensiune a nervului declaneaz durerea: d.ex. ridicarea membrului inferior ntins de pe planul patului n cadrul manevrei Lasegue). Sindromul vertebral este manifestat prin lombalgie, contractura paravertebral lombar, scolioz (sciatica scoliotic). Pentru hernia de disc lombar conducerea diagnosticului diferenial urmeaz schematic urmtoarele trei etape: Durerea membrului inferior nu toate durerile la acest nivel sunt sciatice (o durere vie fulgurant care iradiaz n lungul traiectului nervului sciatic, greu de confundat n forma clasic, dar frecvent prezent n forme atipice). Alte cauze ale durerii n membrul inferior sunt: durerea ortopedic (platfus, luxaie congenital de sold, necroz de cap femural, coxartroz, gonartroz, rupturi de menisc, fracturi etc.), durere vascular (claudicaie intermitent n arteriopatia obliterant, durerea varicoas), dureri din afeciuni cutanate (erizipel), musculare, polinevrit etc. Deficitul de mers la rndul lui are numeroase cauze ntre care sindromul pseudobulbar, sindromul Hakim-Adams trebuie amintite ntruct stenoza de canal vertebral poate coexista la pacieni vrstnici cu lacunarism cerebral sau hidrocefalie. Sciatica radicular L5 (iradiat periferic n haluce i fata dorsala a piciorului) i S1 (iradiat periferic n degetul mic de la picior i plant) nu este totdeauna att de tranant n hernia de disc. Ea se difereniaz de alte cauze de sciatic sau parasciatic (nevritic, diabetic, compresiuni ale nervului sciatic la diferite nivele, n special la nivelul bazinului).

Hernia de disc ca etiologie a sciaticei radiculare, dei intervine n 95% din cazuri, trebuie difereniat de ali factori compresivi radiculari: tumori vertebrale, Morb Pott, tumori ale cozii de cal, fracturi, spondilolistezis, stenoza de reces vertebral sau foraminal etc. Investigaiile paraclinice pot stabili etiologia discal a herniei de disc nlturnd celelalte posibiliti n cazurile cu simpromatologie atipic. Radiografia de coloan vertebral lombar n mod clasic evideniaz triada Barr, rareori complet n practic: pensarea spaiului intervertebral, dispariia lordozei lombare cu rectitudinea coloanei pe imaginea de profil i scolioza pe imaginea de fa. n diagnosticul herniei de disc radiografia este tot mai mult abandonata n favoarea examenului RMN al coloanei lombare. Imagistica RMN evideniaz clar structurile cartilaginoase i nervoase spre deosebire de radiogrqafie care evideniaz numai structurile osoase. n plus radiografia d numai o imagine de ansamblu asupra segmenului de corp radiografiat, n timp ce examenul RMN ne d imagini pe seciuni care n mod convenional sunt axiale (transversale), sagitale sau coronare dar teoretic pot fi orientate n orice plan al spaiului. Prin explorarea RMN putem stabili poziia exact a herniei n cazul n care seciunile au fost meticulos efectuate ct i raporturile herniei cu structurile nervoase i osteoligamentare adiacente. Tratamentul conservator al discopatiei vertebrale se refer la un regim de via cu evitarea eforturilor i poziiilor care suprasolicit coloana vertebral, cura balnear, fizioterapia, medicaia antalgic, antiinflamatorie i decontracturant n puseele algice. Indicaiile ablaiei herniei de disc sunt: apariia deficitului neurologic, lombosciatica rebel la tratamentul conservator 1-2 luni, lombosciatica hiperalgic. Metoda cea mai rspndit este ablaia herniei printr-o laminectomie limitat i rezecia ligamentului galben, preferabil microchirurgical sau endoscopic. Chiuretarea complet sau parial a discului bolnav rmne la opiunea echipei operatorii. Implantarea spaiului intervertebral cu o caset transversal este uneori indicat n cazurile de instabilitate vertebral asociat herniei de disc i urmrete fuziunea corpior vertebrali adiaceni cu tratamentul instabilitii. n hernia de disc asocierea instabilitii vertebrale este o eventualitate rar. Exist metode de rezecie percutan a herniei de disc cu indicaie limitat ntruct la ora actual nu pot rezolva numeroasele leziuni asociate n mod obinuit unei hernii discale: sechestrele migrate, proeminenele discoosteofitice, stenozele de reces, fibroza periduroradicular, varicele peridurale. n cazurile n care pacientul solicit sigurana unei motiliti vertebrale performante (sportivi etc.) spaiul intervertebral poate fi protezat prin aplicarea unei proteze de disc intervertebral. n aceste cazuri operaia se face pe cale anterioar i are un grad de risc mai crescut. Dei aprut de peste 15 ani aceast metod este foarte rar indicat. Persistena postoperatorie a unor simptome n cazul herniilor de disc operate are diverse explicaii: existena unor modificri patologioce n structura rdcinii nervoase: ntreruperi de fibre sau fibroza dup compresiuni prelungite, coexistena altor fenomene degenerative la nivelul articulaiilor interapofizare, ligamentelor, discurilor vecine, apariia instabilitii vertebrale, factori psihologici (avantaj material, simulare contient sau subcontient). ntruct nu toi aceti factori sunt influenai de discectomie, o discuie atent cu pacientul asupra simptomelor care urmeaz s fie vindecate sau ameliorate prin operaie i a celor care ne ateptm s persiste, ct i

educaia pacientului discopat asupra modului n care poate tri confortabil dac evit anumite solicitri dinamice sau posturale ale coloanei, expunerile la frig i umezeal etc. Intervenia are rezultate bune i foarte bune n peste 97% din cazuri dac concordana clinico-imagistica i planingul operator au fost corect evaluate i dac pacientul nelege c ablaia unei hernii nu nseamn cura discopatiei ntregii coloane i nu nseamn nlocuirea unui nerv degenerat prin compresiune cu un nerv nou. Complicaii postoperatorii infecioase sau cicatriciale, instabilitatea, rezecia incomplet a factorilor compresivi, accentuarea parezelor radiculare postdecompresiune sunt eventualiti rare.

Stenoza de canal vertebral


Diametrul anteroposterior al canalului vertebral msurat pe radiografiile de profil este la nivel cervical de 17+/-5 mm i la nivel lombar 22-25 mm. Un diametru sub 12mm la nivel cervical i sub 11 mm la nivel lombar indic n general un canal stenotic. Stenoza poate fi constituional sau dobndit, dar n cele mai multe cazuri pe un canal constituional ngust se adaug factori dobndii (protruzii discale sau discoosteofitice, ngrori sau calcificri ale ligamentelor galbene sau ale ligamentului vertebral comun posterior, alunecri vertebrale (spondilolistezis). In multe cazuri structurile nervoase din canal nu tolereaz aceast ngustare i apar fenomene de compresiune nsoite de deficite neurologice. Exist stenoze de canal vertebral cervicale, lombare i mai rar dorsale. De asemeni stenoza poate interesa canalul n ntregime (stenoza de canal central), numai recesurile (stenoza de reces) sau foramenul vertebral prin care iese nervul spinal (stenoza foraminal). Stenoza poate interesa unul sau mai multe nivele vertebrale. Simptomul dominant pentru stenoza de canal lombar este reprezentat cel mai frecvent de claudicaia neurogen, adic apariia dup un numit interval de mers sau o anumit perioad de ortostatism a unei pareze n ambele membre inferioare, uneori unilateral cu sau fr topografie radicular, nsoit adeseori de parestezii i uneori durere. Pacinetul se plnge c i se slbesc piciorele la mers sau ncep s l doar i s ii amoreasc ceea ce l oblig s se aeze. Dup un timp simptomele se amelioreaz, se poate ridica i i poate relua mersul. n timpul evoluiei aceste pauze la mers devin din ce n ce mai dese. Explicaia fiziopatologic a claudicaiei neurogene const pe de o parte n uoar mrire de volum a rdcinilor i vaselor de snge radiculare ce ajung s hrneasc n final conul medular ca urmare a creterii activitii nervoase n circuitele care comand mersul i pe de alt n parte ngustarea i mai mult a canalului vertebral n conditii de ortostatism prin bombarea discului intervertebral i accentuarea lordozei cu proeminena ligamentelor galbene n canal. Se produce astfel o accentuare a compresiunii pe rdcini i un grad de hipoperfuzie att la nivel radicular ct i la nivelul conului medular. La poziia n sezut lordoza diminu, nevoia de perfuzie a conului medular i a rdcinilor scade i astfel simptomele dispar i pacientul i poate relua mersul pentru o perioad. Consecina cea mai important a stenozei de canal cervical o constituie mielopatia cervical. Simptomatologia const ntr-o tetraparez progresiv dominat de tulburri de mers cu semne piramidale la membrele inferioare i parez brahial cu atrofii musculare. Tulburrile de sensibilitate i cele sfincteriene apar mai rar i mai tardiv. Evoluia este

progresiv i adesea invalidant n absena unui tratament precoce. Mecanismul este complex fiind implicat att compresiunea direct a cordonului medular ct i ischemia medular prin compresiunea vaselor, microtraumatismele mduvei n timpul micrilor datorit dispariiei stratului de lcr care se interpune n mod normal ntre mduv i punile discoosteofitice ale pacientului cu spondiloz (discartroz) cervical. Tratamentul trebuie instituit nainte de apariia mielopatiei vertebrale, afeciune ce poate progresa prin mecanisme autontreinute chiar dup decomprimare. Stenozele de foramen cervical determina compresiuni radiculare manifestate prin cervicobrahialgie sau pareze radiculare. Examenul RMN reprezint explorarea imagistic de elecie. Ofer date despre gradul i topografia stenozei, numrul de nivele vertebrale afectate, localizarea elementelor compresive: predominent anterioare sau posterioare, imaginea de mielopatie n cordonul medular cervical, leziunile asociate: hernii de disc, spondilolistezis etc. Unul sau mai multe nivele pot fi afectate pe segmentul cervical sau lombar sau pa ambele segmnete. n ordinea frecvenei nivelele lombare cel mai des afectate sunt L4-L5, L3-L4, L2-L3 i cel mai rar L5-S1. Decomprimarea chirurgical a canalului stenotic, se practic la nivel lombar cel mai adesea prin laminectomie i la nivel cervical cel mai adesea prin abord anterior cu rezecia puntilor osteofitice i recalibrarea canalului prin discectomie sau corpectomie urmat de grefon osos intersomatic sau instrumentaie cu casete i plcue. Exist multe variante i detalii tehnice . Stenoza de canal vertebral apare de obicei la pacieni vrstnici adesea cu multiple comorbiditi. Decizia interveniei chirurgicale, att ca indicaie ct i ca tip de intervenie, ine cont de starea pacientului, gradul i intinderea stenozei, gradul afectrii neurologice, lipsa rspunsului la msurile conservatoare (repaus, ortezare, tratament fizioterapic, neurotrofic i vasodilatator).

Spondiloliza i spondilolistezisul
Defectul congenital al sudurii osoase la nivelul istmului articular face ca vertebra s aibe aspectul a dou piese osoase distincte: arcul posterior mpreun cu masivul articular constituind piesa posterioar care rmne ancorat la pediculi i corpul vertebral (piesa anterioar) numai prin intermediul unui esut cartilaginos hialin (spondiloliz). Alunecarea anterioar a corpului vertebral n aceste condiii constituie spondilolistezisul congenital care se clasific n funcie de amploarea alunecrii: grad I (< 1cm), grad II (12 cm), grad III (2-3 cm), grad IV (> 3 cm), spondiloptoza. Simptome clinice vertebrale ca i fenomene sciatice algice sau paretice nsoesc aceast afeciune cu debut clinic de obicei la adultul tnr sau de vrst medie. La btrni poate apare un grad de spondilolistezis degenerativ prin alunecarea faetelor articulare interapofizare cu deplasarea anterioar de mic amplitudine a ntregii vertebre (corpul vertebral mpreun cu arcul posterior). Rezolvarea chirurgical a spondilolistezisului cunoate 2 alternative: decompresiunea structurilor nervoase urmat de fixare vertebral sau reducerea alunecrii urmat de fixare. Diverse implanturi folosite ca instrumentaie posterioar sau anterioar sunt concepute pentru realizarea fixrii vertebrale n spondilolistezis.

Sindromul de instabilitate vertebral


n mod normal stabilitatea ntre dou vertebre este asigurat: osos indentarea articularelor, ofer o mbinare structural solid ntre dou vertebre adiacente (dup sistemul jocului puzzle). disco-ligamentar motilitatea coloanei este asigurat de sumarea micrilor cu grad mic din mai multe segmente. Meninerea acestor deplasri n limite fiziologice se face printr-un puternic sistem disco-ligamentar de contenie: discul intervertebral, ligamentele vertebrale longitudinale anterior i posterior, capsulele articulaiilor intraapofizare, ligamentele galbene, ligamentele interspinoase). muscular protecia sau suplinirea conteniei disco-ligamentare este n mare parte realizat de puternica musculatur cu inserie vertebral, mecanism care explic relativa raritate a sindromului de instabilitate vertebral dup discectomie. - Sindromul de instabilitate vertebral are dou aspecte: 1) instabilitate acut posttraumatic, 2) instabilitatea cronic din suferinele degenerative deja menionate sau postoperatorie. Instabilitatea acut traumatic este o condiie grav n cazul n care nu este recunoscut pentru a fi tratat cu modalitile de stabilizare intern sau extern amintite la subiectul Traumatismele vertebromedulare. Dac diagnosticul exact al acestei forme de traumatism este dificil, cu att mai dificil este diagnosticarea instabilitii cronice. n mare parte diagnosticul este clinic, bazndu-se pe o simptomatologie subiectiv: durerea n timpul solicitrilor coloanei vertebrale (mers, eforturi, solicitri statice prelungite etc.). Din aceste considerente diferena ntre instabilitatea vertebral, durerea discopat i simptomatologia psihogenetic este dificil i se bazeaz pe evaluarea cumulativ a observaiei clinice repetate i investigaiile imagistice. Stabilizarea vertebral ca tratament al instabilitii are trei alternative: imobilizare extern se poate prin orteze vertebrale: n funcie de nivel, acestea sunt: HALO-vest, gulere cervicale, corsete, lombostate. Aparatele ghipsate tip minerva sau corset sunt tot mai rar folosite ( greoaie, neajustabile, nu permit toaleta sau inspecia la nevoie a tegumentelor subiacente). fuziune instrumental se poate obine pe cale - posterioar: plcue cu uruburi transpediculare, crlige sublamelare, cadre metalice, casete intervertebrale transversale (PLIF - postero-lateral interbody fusion) - anterioar: plcue cu uruburi vertebrale anterioare, mee de plas de titan cilindrice (casete verticale), casete transversale metalice sau din fibr de carbon - O serie de substitueni osoi sau grefe osoase pot fi folosite alternativ sau asociat cu instrumentaia spinal pentru a obine o bun consolidare intervertebral: coral, hidroxiapatite impregnate eventual cu factori de cretere sau osteoblaste protezare discal numeroase sisteme sunt lansate n ultimul timp de diverse firme pentru a nlocui nucleul pulpos sau discul intervertebral n ntregime. Proteza de disc LINK este constituit din dou plci de titan care se ataeaz la corpii vertebrali n

locul plcilor cartilaginoase discale i un disc polivinilic rezistent la solicitrile mecanice care se ncastreaz ntre concavitile celor dou plci.

Patologie infecioas vertebromedular neurochirurgical


Este reprezentat de spondilodiscite, empieme subdurale, rareori abcese medulare. Spondilodiscita este de departe cea mai frecvent manifestare infecioas vertebromedular cu potenial neurochirurgical. Predilecia infeciei la acest nivel se explic prin vascularizaia bogat i staza sanguin n osul spongios subiacent platoului vertebral de unde microorganismele pot trece n discul vertebral, spaiu fara vascularizatie i n consecin, cu o proast aprare antiinfecioas. Cea mai cunoscut este infecia tuberculoas (morbul Pott). Infeciile cu germeni banali sunt de asemeni ntlnite. Infecia postoperatorie poate apare ca urmare a contaminrii spaiului intervertebral. Tratamentul formelor necompresive este specific (antibioterapie, tuberculostatice). n formele compresive sau cu distrucii osoase importante procedee decompresive i de drenaj pot s se impun, urmate eventual de stabilizare instrumental n acelai timp operator sau ntr-un timp amnat dup vindecarea infeciei.

Afeciunile congenitale vertebromedulare


Defectul de sudur a tubului neural la nivel medular induce o serie de disrafii vertebro-medulare: mielomeningocel, meningocel, spina bifida, sinus dermal. Localizarea de predilecie este lombosacrat, mai rar cervical. Cnd elementul nervos meduloradicular este implicat n disrafie, pot exista deficite neurologice severe nc de la natere. Cnd disrafia implic numai elementul osos (spina bifida), malformaia este de obicei asimptomatic sau se poate asocia cu enurezis. Defectele osteogenezei vertebrale pot da natere la scolioze, vertebre de tranziie, blocuri vertebrale. O malformaie a arnierei cranio-vertebrale o constituie sindromul Arnold-Chiari n care datorit dezvoltrii osoase insuficiente, amigdalele cerebeloase sunt coborte n canalul vertebral n dreptul arcului posterior C1. Criterii clinice i paraclinice care depesc cadrul acestui curs stabilesc indicaia operatorie n afeciunile enumerate.

Probleme generale de ngrijire i protezare a bolnavului tetraplegic sau paraplegic


Ieit din faza acut aflat sub semnul dezechilibrelor neurovegetative cu o rat maxim de complicaii, tetra/paraplegicul intr n faza recuperatorie dup care trebuie s-i gseasc un mod de via corespunztor noii sale condiii. Scaunele rulante, unele foarte performante, cu comenzi electronice, reprezint o achiziie n arsenalul aparaturii care amelioreaz calitatea vieii pentru aceast condiie uman. Perspectivele recptrii mersului prin inginerie genetic sau tisular medular, prin stimularea electric neuromuscular sau prin neuroproteze sunt ntr-un stadiu relativ avansat al cercetrii

experimentale i clinice, crend premizele unei modificri de prognostic al para/tetraplegiei n urmtorii 10-20 de ani.