Sunteți pe pagina 1din 1

SC ..

Nr.. /.

C.A.S. IAI C.D.V.


FARMACII

Avizat,
Director Executiv D.R.F.

Nr. _______/_____________

Domnule Director,
Subsemnatul(a) CNP.......,
reprezentant legal al ..........................................................................................................,
cu sediul social n ..........................,
certificat de nregistrare n registrul unic al cabinetelor medicale.,
C.U.I.., J /./..., cont nr. ...,
deschis la banca.,
autorizaie de funcionare nr..................................................................,
telefon fix ......................................................, telefon mobil ............................................................,
adresa e-mail
(obligatoriu),
avnd ncheiat cu C.A.S. Iai n anul 2009 contractul nr.., va rog sa aprobai ncheierea
unui contract de furnizare medicamente cu si fr contribuie personala n tratamentul ambulatoriu cu
CAS Iai pe anul 2010, prin urmtoarele farmacii, respectiv puncte de lucru:
1. farmacia cu sediul in .................................................................,
telefon ...., cu autorizaia de funcionare nr. . eliberat de M.S.,
dovada de evaluare n sistemul asigurrilor sociale de sntate nr. . / ..,
farmacist diriginte ... punct secundar de lucru n ...................... cu dovada de
evaluare n sistemul asigurrilor sociale de sntate nr. . / .
2. farmacia cu sediul in .................................................................,
telefon ...., cu autorizaia de funcionare nr. . eliberat de M.S.,
dovada de evaluare n sistemul asigurrilor sociale de sntate nr. . / ..,
farmacist diriginte ... punct secundar de lucru n ...................... cu dovada de
evaluare n sistemul asigurrilor sociale de sntate nr. . / .
Anexez alturat dovada de evaluare a farmaciei, dovada plii contribuiilor de asigurri
sociale de sntate i a contribuiei pentru concedii i indemnizaii (certificat emis de ANAF) i
programul de lucru pentru farmacii i oficinile locale de distribuie.
Declar pe proprie raspundere, sub sanctiunile prevazute de art. 474 din Codul penal privind
falsul in declaratii si uzul de fals, ca documentele depuse sunt conform cu realitatea si n termen de
valabilitate.
Reprezentant legal,
Stampila si semnatura
Verificat pentru existena si valabilitatea documentelor,
Compartiment Evaluare Furnizori
Consilier - contractare,
Compartiment CSVR Farmacii