COMUNITILE EUROPENE

Regulamente de securitate
social
EEE *

A se vedea Instruciunile de la pagina 4

E 401

(1)

ATESTAT PRIVIND COMPONENA FAMILIEI N VEDEREA ACORDRII PRESTAIILOR FAMILIALE

Regulament 1408/71 : articol 73 ; articol 74 ; articol 77 ; articol 78
Regulament 574/72 : articol 86.2 ; articol 88 ; articol 90 ; articol 91 ; articol 92
A. Cerere de atestare

1.1

(4)

Lucrtor salariat

Titular de pensie (regim salariai)

Lucrtor independent

Titular de pensie (regim independeni)

Persoan avnd un orfan n ngrijire

Orfan

Nume

(1 bis)

(4)

..
1.2

Prenume

Nume anterioare

(1 bis)

Locul naterii

.
1.3

(2)

(3)

Data naterii

Sex

Naionalitate

D.N.I.

1.4

Numr de identificare :

1.5

Stare civil :

1.6

celibatar

cstorit

divorat

separat

(5)

Cod potal

Localitate :
..

So

Nume

Nr.

ara

So divorat sau separat de lucrtor sau titularul de pensie

Printe (tatl sau mama) urma

2.1

(6) (7)

Adresa n ara de reedin a membrilor familiei :

Strad

vduv
coabitant

(1 bis)

(8)

Partener coabitant

(6) (7)

..
2.2

Prenume

Nume anterioare

(1 bis)

Locul naterii

.
2.3

Data naterii

Sex

2.4

Exercitarea unei activiti profesionale :

2.5

Adresa :

Da

(3)

D.N.I.

Nu

Localitate :
..

Persoan(e) alta(ele) dect soul/soia n cminul creia (crora) triesc membrii familiei

3.1

Nume

(1 bis)

Naionalitate

Strad
Cod potal

(2)

Nr.
ara

/ Denumire (persoan moral)

..
3.2

Prenume

Nume anterioare

(1 bis)

Locul naterii

(2)

(3)

3.3

Data naterii

Sex

Naionalitate

D.N.I.

3.4

Legtura de rudenie cu copilul (copiii) :

3.5

Exercitarea unei activiti profesionale:

3.6

Adresa :

Da

Nu

Strad
Cod potal

Localitate : ..

Nr.
ara

E 401
4

Membrii familiei care triesc sub acelai acoperi cu persoana desemnat la rubrica 2 sau rubrica 3, pentru care sunt solicitate prestaii
familiale
Data naterii

(10)

Legtura de
(11)
rudenie

Locul de reedin

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

Nume

Prenume

Numele i adresa instituiei competente pentru acordarea prestaiilor familiale

5.1

Denumire :

5.2

Adres

(12)

..
5.3

Numr de referin al dosarului : ..

E 401
B. Atestat
Partea B a acestui formular trebuie s fie completat de biroul populaiei sau de autoritatea/administraia competent n materie
(13)
de stare civil din ara de reedin a membrilor familiei

Componena familiei n care triesc membrii menionai la rubrica 4

6.1

Nume

(1 bis)

Prenume

Data naterii

(10)

Legtura de rudenie

(11)

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
6.2

Observaii

(14)

..
..

Informaii ce trebuie furnizate numai pentru instituiile daneze, islandeze i norvegiene

7.1

Persoana care exercit autoritatea parental:

(15)

.
7.2

ntreinerea copiilor

este

nu este pltit din fonduri publice

7.3

Mama i/sau tatl copiilor

este

nu este decedat ()

n cazul unui rspuns afirmativ, data decesului:

7.4

Mama i/sau tatl copiilor

(16)

beneficiaz

nu beneficiaz

(16)

De o pensie de btrnee sau invaliditate

Biroul populaiei sau autoritatea/administraia competent n materie de stare civil

(13)

Exactitatea informaiilor furnizate mai sus a fost verificat pr baza documentelor oficiale care se afl n posesia noastr, de :
8.1

Numele i adresa biroului populaiei sau al autoritii/administraiei competente

8.2

tampila

(12)

..
8.3

Data : ..

8.4

Semntura

E 401
INSTRUCIUNI
Formularul trebuie s fie completat cu litere de tipar, utiliznd numai spaiile punctate. El se compune din 4 pagini; nici una dintre ele
nu poate fi suprimat, chiar dac nu conine nici o meniune util. Acest formular este completat n limba autoritii desemnate la
rubrica 8
NOTE
*

Acordul privind Spaiul Economic European, anexa VI, securitate social: conform acestui acord, prezentul formular este valabil i pentru
Austria, Finlanda, Islanda, Liechtenstein, Norvegia i Suedia.

(1)

Sigla rii creia aparine instituia care completeaz formularul: B = Belgia ; DK = Danemarca ; D = Germania ; GR = Grecia ;
E = Spania ; F = Frana ; IRL = Irlanda ; I = Italia ; L = Luxemburg ; NL = rile de Jos ; P = Portugalia ; GB = Regatul Unit ; A = Austria ;
FIN = Finlanda ; IS = Islanda ; FL = Liechtenstein ; N = Norvegia ; S = Suedia.

(1 bis) Pentru resortisanii spanioli, a se indica cele dou nume de natere.

Pentru resortisanii portughezi, a se indica toate numele (prenume, nume, nume de fat) n ordinea de stare civil n care apar n cartea
de identitate sau paaport.
(2)

Pentru localitile portugheze, a se indica de asemenea parohia i comuna.

(3)

Pentru resortisanii spanioli, a se indica numrul ce figureaz pe cartea de identitate naional (D.N.I.), dac exist, chiar dac aceasta
este perimat. n lips, a se indica nici unul.

(4)

Danemarca, Liechtenstein i Norvegia nu opereaz o distincie ntre titular de pensie (regim salariai) i titulari de pensie (regin
independeni).

(5)

Pentru instituiile norvegiene, a se indica data separrii:

.

(6)

Pentru instituiile daneze, islandeze i norvegiene.

(7)

Aceast informaie are la baz o declaraie a persoanei interesate.

(8)

Numai dac nu este menionat deja la rubrica 1.

(9)

Conform legislaiei portugheze, alocaii familiale sunt acordate pentru copiii lucrtorilor remunerai, precum i ai titularilor de pensie.
Descendenii peste gradul I (de exemplu, nepoii) au dreptul la prestaii familiale numai dac dreptul lor nu este recunoscut potrivit
legislaiei de securitate social pentru nici unul dintre prini.

(10)

Pentru instituiile daneze i norvegiene, a se indica numai copiii cu vrsta mai mic de 18 ani.

(11)

A se indica legtura de rudenie a fiecrui membru al familiei cu lucrtorul, folosind urmtoarele abrevieri:
A = copil legitim. n Spania, copil nscut din cstorie (matrimonial) i copil nscut n afara cstoriei (nematrimonial),
B = copil legitim,
C = copil adoptiv,
D = copil natural (atunci cnd declaraia este completat n numele unui lucrtor masculin, copiii naturali nu trebuie s fie menionai dect
dac paternitatea sau obligaia de plat a pensiei alimentare a lucrtorului a fost recunoscut oficial),
E = copil al soului/soiei care face parte din gospodria lucrtorului,
F = nepoi, frai i surori pe care persoana interesat i-a primit n familia sa. La fel i nepoii i nepoatele de pn la rangul III, dac
instituia competent este o instituie din Grecia,
G = ali copii care fac parte permanent din gospodrie, pe acelai picior de egalitate cu copiii lucrtorului (copii primii ntr-o familie de
substituie, care au acelai statut cu copiii lucrtorului).
Celelalte relaii de rudenie (de exemplu : bunic) trebuie s fie indicate cu numele complet.
Dac un copil este cstorit, divorat sau vduv, acest lucru trebuie indicat la punctele 4 i 6.1. La fel dac un copil este orfan de tat sau
de mam, pentru nevoile instituiilor din Grecia.

(12)

Strad, numr, cod potal, localitate, ar.

(13)

n Spania, Direccin Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social (direcia provincial a institutului naional al securitii
sociale) de la locul de reedin, sau Autoridad Municipal (autoritatea municipal), dup caz. n cazul marinarilor, Direccin Provincial
del Instituto Social de la Marina (direcia provincial a institutului social al marinei) ;
In Frana, primria sau casa de alocaii familiale;
n Irlanda, Child Benefit Section, Department of Social Welfare (serviciul de prestaii pentri copii, ministerul prevenirii sociale), St Oliver
Plunkett Road, Letterkenny Co. Donegal ;
n Portugalia, Junta de Freguesia (consiliul de parohie) de la locul de reedin al membrilor familiei;
n Regatul Unit, Department of Social Security, Benefits Agency, Child Benefit Centre (Washington) (ministerul securitii sociale, biroul
de prestaii, centrul de prestaii pentru), PO Box 1, Newcastle-upon-Tyne, NE 88 IAA, sau Northern Ireland Social Security Agency, Child
Benefit Office (agenia de securitate social n Irlanda de Nord, biroul de prestaii pentru copii), Belfast selon le cas ;
n Finlanda, instituia de asigurri sociale, Helsinki ;
n Suedia, Frskringskassan (oficiul de asigurri sociale) de la locul de reedin.

(14)

Dac copilul nu are aceeai adres ca cea indicat la punctele 2.5 sau 3.6, a se meniona cealalt adres.
Pentru instituiile norvegiene, a se indica dac copilul i are reedina ntr-un orfelinat, o coal special sau o alt instituie de acest tip.

(15)

Aceste informaii nu sunt furnizate dect dac administraiile civile dispun de datele necesare.

(16)

A se bifa meniunea inutil.

______________________________