PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNHAS KEPERAWATAN MATERNITAS PENGKAJIAN FISIK PADA KASUS GINEKOLOGI No.

Reg. Ibu : 101306 Tgl MRS :6 Juni 2003 Nama mahasiswa : Irhamdi Achmad Tgl Pengkajian ; 9 Juni 2003

a. BIODATA A. Identitas ibu / suami : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Initial : Ny. HS : Tn. M Umur : 38 Tahun : 43 tahun Suku : Bugis : Bugis Agama : Islam : Islam Pendidikan : SMA :S1 Pekerjaan : IRT : PNS Lamanya menikah : 18 thn : 18 tahun Alamat :Jl. KH. Agus SalimNo. 18

A. Data Biologis / Fisiologis A. Riwayat penyakit sekarang 1. Keluhan utama : Nyeri pada daerah operasi 2. Riwayat keluhan utama ;.. a. Mulai timbulnya ; Setelah operasi b. Sifat keluhan Nyeri dirasakan hilang timbul c. Lokasi keluhan Abdomen pada daerah luka operasi d. Factor pencetus : Bila ibu bergerak e. Keluhan lain: keadaan umum ibu lemah , f. Pengaruh keluhan terhadap aktivitas/ fungsi tubuh ibu takut menggerakan badannya g. Usaha klien untuk mengatasinya ibu menggerakan badannya pelan-pelan, dan kadang ibu menarik nafas dalam B.Riwayat masa lalu : b. Penyakit yang pernah diderita : Ibu pernah dirawat di ruangan interna RSUP WS dengan dx. Colik c. Riwayat opname ( kapan/alasan: Diopname di bangsal lontara 1 tiga bulan yang lalu d. Riwayat trauma ( kapan/ alasan ) ----e. Riwayat operasi ( kapan /alasan ) ----f. uterus : g. Abdomen ; terdapat luka insisi operasi

h. i. j. k.

Riwayat transfusi darah ( kapan/ alas an ) ---Riwayat alergi ( makanan/ obat/ dll ) ---Riwayat indikasi ( obat /rokok/ lakohol ) ---Kebiasaan spesifik ( makanan/ minuman ) ----

Riwayat Keluarga 1. Riwayat penyakit menular. Tidak ada 2. Riwayat penyakit keturunan *( Lampiran genogram ) tidak ada 3. Pengaruh lingkungan psikososial serumah ( genogram ) Genogram X

Keterangan : : Perempuan : Laki-laki

X

X : Meninggal dunia

: Tinggal serumah Kesimpulan : Orang tua klien/ibu meninggal dengan penyakit yang sama yaitu tumor kandungan, kakak ke-3 klien operasi dan meninggal dengan penyakit yang sama. Klien anak ke 7 dari 10 bersaudara. Dari garis keturunan suami

klien, tidak ada yang menderita penyakit yang sama. Klien mempunyai 2 anak. Anak I laki-laki umur 17 tahun dan anak II perempuan sudah menikah umur sekarang 15 tahun. Ibu tinggal bersama suami dan anakanak. Riwayat Reproduksi 1. Riwayat haid a. Menerche : umur 16 tahun b. Siklus haid: tidak teratur c. Durasi haid : tidak teratur kadang 3 hari kadang 10 hari d. Perlangsungan haid : Dismenore : Klien sering merasakan sakit bila haid Polimenore; ya kadang sampai 10 hari Oligimenore : -- Menometroragia : 1 bulan terakhir Amenore : tidak 2. Riwayat Obsetric a. Kehamilan, persalinan dan nifas lalu : Kehamilan K e I Th n 19 86 19 88 Um ur Jenis (m Pers. g) 40 Spon mg tan g 38 mg g Spon tan Pe nolo ng Dok ter Dok ter Persalinan Per langsu ngan Normal BB bayi 250 0gr 250 0 gr Kead aan ibu Baik Nifas Per langsu ngan Lama nya meny usui

II

Dokter

baik

b. Riwayat Ginekologi : Ibu mengeluh nyeri perut kanan bawah tembus ke belakang dirasakan terutama sejak tadi malam . Sebelumnya ibu pernah dirawat dibagian bedah RSUP WS dengan keluhan yang sama beberapa bulan yang lalu. Nyeri yang dirasakan hilang timbul., atau jika nyeri datang walaupun ibu makan obat tetap nyeri . Riwayat haid tidak teratur. Kadang cepat kadang maju dalam 1 bulan 2 kali. (pada bulan terakhir)

c. Riwayat Keluarga Berencana Ibu pernah ikut Kb spiral setelah anak I, namun karena ibu tetap hamil maka Spiral di buka. Sejak kelahiran anak II ibu hanya menggunakan Kb alami dan kadang mempergunakan kondom. Riwayat Aktivitas Sehari hari 1. Kebutuhan Nutrisi Kebiasaan : b. Pola makan ibu teratur c. Frekwensi makan satu hari 3 kali d. Kebutuhan minum/ cairan satu hari 2-2,5 liter Setelah MRS / operasi histirektomi 1. Konsumsi perhari makanan / sumber: Karbohidrat Protein Lemak Besi / asam folat Kalsium Iodine 2. Nafsu makan 3. Masalah dengan gigi/ mengunyah 4. Makanan yang disenangi 5. Makanan yang dipantang 6. Kebutuhan minum/ cairan 7. Perubahan lain Hari I post operasi ibu belum makan 2. Kebutuhan Eliminasi : Kebiasaan : Sebelum dioperasi Frekwensi BaK : 2-3 kali/ hari Warna / bau khas : kuninbg muda Gangguan eliminasi BAB : BAB kadang 3 hari sekali Warna/ konsistensi lembek kadang keras Gangguan eliminasi BAB---Setelah MRS / Operasi Poliuri : -- Inkontinensia uri: -- Dysuria: --- Hemoroid: -- Perubahan kandung kencing -- Perubahan lain : BAK melalui keteter Pada post operasi hari I (saat pengkajian ) ibu belum BAB, urine pada bag katetr 400 cc. dengan warna kuing muda

3. Kebutuhan Kebersihan Diri sendiri Kebiasaan : 1. Kebersihan mulut : keadaan mulut ibu bersih tidak berbauh 2. Kebersihan badan: Ibu mandi 2 kali sehari 3. Kebersihan gigi / mulut: Ibu menyikat gigi 2 kali sehari sehabis makan 4. Kebersihan genetalia / anus : bersih tidak ada tandatanda kelainan 5. Kebersihan kuku tangan / kaki: bersih 6. Kebersihan pakaian: bersih Perebahan setelah MRS / Operasi : Setelah post op. hari pertama ibu mempergunakan pakain bagian atas/kemeja dan bagian bawah ditutupi kain sarung dalam kedaan bersih 4. Kebutuhan istirahat / tidur : Kebiasaan : 1. Istirahat / tidur siang : teratur . 1-2 jam 2. Istirahat / tidur malam : tertaur 6-7 jam 3. pekerjaaan RT dilakukan : memasak, mencuci, membersihkan rumah. 4. Merawat anak dilakukan oleh ibu sendiri Setelah MRS / Operasi : 1. Perubahan : pada hari pertama post operasi ibu lebih banyak tidur. 2. Peranan keluarga dalam membantu ibu istirahat : keluarga membiarkan ibu beristirahat sendiri F. Pemeriksaan Fisik Umum : 1. Penampilan ibu : ibu kelihatan lemah 2. Kesadaran : composmentis 3. Tinggi / Berat badan :165 cm/53 kg 4. Tanda vital : Tekanan darah : 100/60 mmHg Denyut jantung :88/m Temperatur :37 C Respirasi : 20 x/m 5. Kepala dan rambut Keadaan rambut : rembut berwarna hitam, lebat dan lurus Kebersihan rambut : bersih tidak da ketombe 6. Wajah / muka : Edema wajah / muka : tidak ada edema Ekspresi wajah / muka : meringis

7.

Mata: Kebersihan: tidak ada kotoran Konjungtiva : merah Sklera : tidak ada iktrus 8. Hidung : Kesimetrisan : ya Sekret hidung :tidak ada 9. Mulut : Mukosa bibir : lembab Lidah : bersih Karies : tidak ada 10. Inspeksi telinga : Kebersihan telinga : bersih Secret telinga : tidak ada Keadaan telinga luar : tidak nampak tanda-tanda kelainan 11. Leher : Pembersaran kelenjar gondok : tidak ada Pembersan vena jugularis : tidak ada Pembesaran arteri karotis ; tidak ada 12. Dada / perut : Payudara : normal, Kesimetrisan buah dada : simetris Bentuk buah dada : normal Kesimetrisan putting : simetris Retraksi putting :tidak ada Nyeri tekan ; tidak Jantung : Ictus cordis : tidak terlihat, teraba pada mid claviculer ICS 4-5 Bunyi tambahan : tidak ada Paru : Bunyi pernafasan : normal Bunyi tambahan : tidak ada Abdomen : Pembesaran : tidak ada Bentuk : simetris Massa : tidak ada Nyeri tekan : ya pada daerah luka operasi Konsistensi : lembek 13. Panggul / vagina / serviks : tdk. dikaji Dengan inspekulo ; tidak dikaji Keadaan dinding vagina : tidak dikaji Prolapsus uterus ; tidak dikaji Keadaan serviks ; tidak dikaji 14. Genitalia ( vulva / anus ) Kebersihan : bersih

Flour albus : tidak ada Varises : tidak Kondilomata : tidak ada 15. Pemeriksaan rectal : Massa antara rectum dan vagina : tidak dilakukan Lesi anata rectum dan vagina : tidak dilakukan 16. tungkai bawah : kesimetrisan : Simetris edema pretibial ; tidak ada varises ; ada pada kaki kanan 17. Pemeriksaan laboratorium ( hasil . tgl ) :09 Juni 2003 Hb 11 gr % C. Data Psikologis / Sosiologis 1. Reaksi emosional setelah diagnose penyakit diketahui : a. Respon ibu : Ibu mengetakan bahwa ia hampir pingsan b. Respon suami : suami hanya mengatakan jalan yang terbaik sesuai anjuran dokter c. Respon anak : Ibu mengatakan bahwa anaknya tidak diberitahu tentang penyakitnya dan keadaannya yang sudah dioperasi 2. Peranan ibu dalam keluarga : a. Pengambilan keputusan : dilakuklan oleh suami berdasarkan kesepakatan ibu b. Konsultasi kesehatan : ke dokter praktek c. Penentuan diet dan makanan pantang : ---d. Lain lain : Ibu bertanya tentang keadaan penyakitnya bila sudah operasi apakah masih ada atau tidak. Ekspresi wajah ibu meringis dan ibu nampak cemas Ibu mengatakan nyeri pada daerah operasi. Ibu takut bergerak karena masih merasa nyeri dan takut berdarah D. Data Spritual 1. Usaha ibu berdoa terhadap penyakitnya : Ibu menyerahkan penyakit pada Tuhan Yang Maha Esa 2. Pantangan menurut keyakinan ibu selama di RS : tidak ada 3. Keharusan menurut keyakinan ibu selama di RS : banyak berdoa E. Kesimpulan : Kline masuk Rs dengan keluhan nyeri perut kanan bawah tembus ke belakang dirasakan terutama sejak tadi malam . Sebelumnya ibu pernah dirawat dibagian bedah RSUP WS dengan keluhan yang sama beberapa bulan yang lalu. Nyeri yang dirasakan hilang timbul., atau jika nyeri datang walaupun ibu makan obat tetap nyeri . Riwayat haid tidak teratur. Kadang cepat kadang maju dalam 1 bulan 2 kali. (pada

bulan terakhir), Ibu dioperasi cito pada tanggal 9 Juni 2003 jam 1.15 wita. Dx . medis sekarang adalah post operasi Kista ovarium bilateral . Klien mengatakan nyeri pada abdomen bekas operasi, klien nampak cemas, dan lemah, ekspresi wajah meringis, Saat dikaji infus masih terpasang dengan cairan Rl 32 tts/menit . keteter terpasang dengan jumlah urine 400cc (jam 11.00 wita), ibu belum diperbolehkan makan, klien takut bergerak karena nyeri, kebutuhan klien dipenuhi oleh keluarga. F. G. a. b. c. d. e. f. g. h. i. Pengobatan : RL : Dex 5 % = 2 : 1 32 tts/m Amcillin 1 gr 16 jam IV Gentamicin 80 mg/8jam IV Alinamin F 1 amp/8 jam IV Hastridin 1 amp/8 jam IV Novalgin 1 amp/8 jam IV Keperawatan Observasi vital sign Pertahankan teknik aseptic pada perawatan luka insisi Ganti verban dan rawat luka operasi penatalaksanaan pemberian antibiotik Kaji tingkat aktifitas klien Letakkan barang yang mudah dijangkau Bantu klien untuk memenuhi kebutuhan dasar Libatkan keluarga dalam memenuhi ADL Beri motivasi klien untuk melakukan aktifitas sesuai kemampuan klien. j. Kaji status nutrisi klien, Pola makan , kekuatan, tingkat aktivitas, kondisi oral. Hasil laboratorium k. Dorong pasien untuk makan tinggi kalori kaya nutrien dengan masukan cairan adekuat bila sudah flatus l. Dorong klien untuk makan sedikit-sedikit tapi sering m. Anjurkan perawatan mulut sebelum makan n. Ambulasi dan tingkatkan aktivitas, sesuai toleransi, meningkatkan flatus dan menurunkan distensi abdomen. o. Kaji tingkat kecemasan klien p. Dorong klien untuk mengungkapkan pikiran dan perasaannya q. Beri lingkungan terbuka dimana pasien merasa aman untuk mendiskusikan perasaan atau nenolak untuk bicara r. Pertahankan kontak yang sering dengan pasien. Bicara dengan menyentuh pasien bila tepat s. Beri informasi akurat, konsisten mengenai prognosis t. Jelaskan setiap prosedur/tindakan yang akan dilakukan dan berikan kesempatan untuk bertanya u. Tingkatkan rasa tenang dan lingkungan tenang

v. Kaji tingkat nyeri, lokasi, durasi, frekwensi, intensitas, dan tindakan penghilang yang digunakan. w. Beri posisi semi fowler x. Beri tindakan kenyamanan y. Dorong penggunaan keterampilan menejemen nyeri (rekaksasi, visualisasi, bimbiungan imajinasi ) z. Penatalaksanaan pemberian analgetik 2. Diagnosa Keperawatan : 1. Nyeri berhubungan dengan proses penyakit, dan terputusnya kontinuitas jaringan post operasi 2. Kecemasan berhubungan dengan, krisis situasi, ancaman terhadap perubahan status kesehatan 3. Resiko Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake yang tidak adekuat, dan peningkatan laju metabolisme akibat proses penyembuhan luka. 4. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan 5. Perubahan pola eliminasi BAB berhubungan dengan immobilisasi fisik akibat kelemahan 6. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan tindakan invasive, pembedahan KLASIFIKASI DATA DS: Klien mengatakan nyeri di daerah abdomen bekas operasiu Klien mengatakan takut bergerak karena nyeri Klien mengeluh nyeri bila ditekan daerah abdomen Klien mengatakan khawatir dengan penyakitnya Klien selalu bertanya tentang penyakitn Klien mengeluh lemah dan lemas Klien mengatakan kebutuhannya dipenuhi oleh keluarga klien DO Tampak luka operasi di abdomen Wajah klien kadang-kadang meringis Klien nampak cemas Klien nampak lemah Hasil laboratorium : Hb 11 gr/dl. BB 53 kg, TB: 165 cm Infus masih terpasang pada tangan kanan Keteter terpasang, jumlah urine 400c (jam 11.00) Nampak luka operasi basah: Vital sign : BP: 100/60 mmHg HR: 88 x/mnt T: 37 o C

RR:20 kali

DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

N O

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TGL DITEMUKAN

TGL TERATASI

Nyeri berhubungan dengan proses penyakit, dan terputusnya kontinuitas jaringan post operasi HT : DS: Klien mengatakan nyeri di daerah abdomen dan sekitarnya Klien mengatakan takut bergerak karena nyeri DO Tampak luka operasi di abdomen Wajah klien kadang-kadang meringis Kecemasan berhubungan dengan, krisis situasi, ancaman terhadap

09-06-2003

11-06-2003

09-06-2003

11-06-2003

perubahan status kesehatan DS Klien mengatakan khawatir dengan penyakitnya Klien selalu bertanya tentang penyakitnya DO Klien nampak cemas Risiko Infeksi berhubungan dengan tindakan invasive pembedahan : DS: Klien mengatakan lukanya basah DO nampak luka operasi basah: vital sign : BP: 100/60 mmHg HR: 88 x/mnt T: 37,8 o C RR:20 kali Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan ditandai dengan : DS: klien mengeluh lemah dan lemas klien mengatakan kebutuhannya dipenuhi oleh keluarga klien DO: klien tampak lemah kebutuhan klien dipenuhi oleh keluarga klien Infus terpasang pada tangan kiri Keteter terpasang

09-06-2003

12-06-2003

09-06-2003

11-06-2003

ANALISA DATA DATA

DS: Klien mengatakan nyeri di daerah abdomen dan sekitarnya Klien mengatakan takut bergerak karena nyeri DO Tampak luka operasi di abdomen Wajah klien kadang-kadang meringis
DS Klien mengatakan khawatir dengan penyakitnya Klien selalu bertanya tentang penyakitnya DO Klien nampak cemas

ETIOLOGI
Tind. Operasi Terputusnya kontunuitas jaringan Pelepasan mediator kimia Ditransmisi Transduksi Modulasi Dipersepsikan di cortekx cerebri Nyeri

MASALAH Nyeri

Ca. ovarium Tindakan operasi Perubahan status kesehatan Stressor bagi klien kecemasan

Kecemasan

Nutrisi kurang DS: klien mengeluh Metabolisme glukosa terganggu

Intoleransi aktifitas

lemah dan lemas klien mengatakan kebutuhannya dipenuhi oleh keluarga klien DO: klien tampak lemah kebutuhan klien dipenuhi oleh keluarga klien terpasang infus dan keteter

Pembentukan ATP/ADP menurun Suplai nutrien kejaringan terganggu Energi berkurang Kelemahan Intoleransi aktifitas

Pembedahan
DS: Klien mengatakan lukanya basah DO nampak luka operasi basah: vital sign : TD: 100/60 mmHg HR: 88 x/mnt T: 37 o C RR:20 kali

Risiko Infeksi

Tindakan invasive Post de entre mikroorganisme penyebab infeksi Risiko Infeksi

RENCANA KEPERAWATAN
NO 1 DIAGNOSA KEPERAWATAN Nyeri berhubungan dengan proses penyakit, dan terputusnya kontinuitas jaringan post operasi HT + SOB + omentektomi parsial + appendectomy + limpodenektomi pelvic bilateral ditandai dengan : DS: Klien mengatakan nyeri di daerah abdomen dan sekitarnya Klien mengatakan takut bergerak karena nyeri DO Tampak luka operasi di abdomen Wajah klien kadangkadang meringis TUJUAN Klien akan mengatakan nyeri berkurang atau terkontrol dengan pengaruh minimal pada ADL ditandai dengan wajah klien nampak tenang VS dalam batas normal Klien mengatakan nyerinya berkurang atau terkontrol RENCANA 1. kaji tingkat nyeri, lokasi, durasi, frekwensi, intensitas, dan tindakan penghilang yang digunakan. RASIONAL 1. informasi membrikan data dasar untuk mengevaluasi kebutuhan/keefektifan intervensi, dimanan pengalaman nyeri bersifat individual 2. Memudahkan drainase cairan/ luka karena grafitasi bumi dan membantu meminimalkan nyeri karena gerakan dan mengurangi ketegangan daerah abdomen 3. Meningkatkan relaksasi dan mungkin meningkatkan kemampuan koping pasien dengan memfokuskan kembali perhatian 4. dorong penggunaan keterampilan menejemen 4. memungkinkan pasien nyeri (rekaksasi, visualisasi, untuk berpartisipasi secara bimbiungan imajinasi ) aktif dan meningkatkan rasa kontrol 5. Penatalaksanaan pemberian analgetik 5. Menurunkan laju metabolic dan iritasi usus sirkulasi/local yang membantu menghilang-kan nyeri dan meningkatkan

2. Beri posisi semi fowler

3. Beri tindakan kenyamanan

penyembuhan luka,

RENCANA KEPERAWATAN NO 2 DIAGNOSA KEPERAWATAN Kecemasan berhubungan dengan, krisis situasi, ancaman terhadap perubahan status kesehatan DS Klien mengatakan khawatir dengan penyakit Klien selalu bertanya tentang penyakitnya DO Klien nampak apati Klien nampak cemas TUJUAN Klien akan menunjukkan rentang yang tepat dari perasaan dan berkurangnya rasa takut/cemas dengan kriteria : RENCANA
1. kaji tingkat kecemasan klien 2. dorong klien untuk mengungkapkan pikiran dan perasaannya RASIONAL 1. membantu dalam mengidentifikasi rasa cemas untuk intevensi selanjutnya. 2. memberikan kesempatan untuk memeriksa rasa cemas/takut realistis serta kesalahan konsep tentang diagnosis 3. membantu pasien untuk merasa diterima dengan kondisinya tanpa perasaan dihakimi

klien tampak 3. beri lingkungan terbuka dimana pasien merasa aman untuk rileks mendiskusikan perasaan atau klien mengatakan nenolak untuk bicara kecemasannya 4. pertahankan kontak yang seing berkurang dengan pasien. Bicara dengan 4. memberikan keyakinan menyentuh pasien bila tepat bahwa pasien tidak sendiri mendemonstrasik atau ditolak, berikan respek an penggunaan dan penetimaan individu dan mekanisme 5. beri informasi akurat, konsisten mengembangkan koping yang mengenai prognosisi kepercayaan efektif dan 5. dapat menurunkan ancietas berpartisipas aktif dan memungkinkan pasien

dalam aturan 6. jelaskan prosedur/tindakan pengobatan

setiap akan dilakukan dan berikan kesempatan untuk bertanya yang

7. tingkatkan rasa tenang lingkungan tenang

dan

8. libatkan orang terdekat sesuai indikasi bila keputusan mayor akan dibuat

membuat keputusan/pilihan berdasarkan realitas 6. informasi yang akurat memungkinkan pasien menghadapi situasi lebih efektif dengan realitas, karenanya menurunkan ancietas dan rasa takut karena ketidaktahuan 7. memudahkan istirahat, menghemat energi, dan meningkatkan kemampuan koping 8. menjamin sistempendukung untuk pasien dan memungkinkan orang terdekat terlibat dengan tepat

RENCANA KEPERAWATAN NO 3 DIAGNOSA KEPERAWATAN Risiko Infeksi berhubungan dengan tindakan invasive pembedahan yang ditandai dengan : DS: Klien mengatakan lukanya basah DO nampak luka operasi basah: vital sign : BP: 100/60 mmHg HR: 88 x/mnt T: 37 o C RR:20 kali TUJUAN Infeksi teratasi dengan kriteria : Luka kering dan bersih Tanda vital dalam batas normal RENCANA 1. Observasi vital sign RASIONAL 1. Tanda adanya syok septic, endotoksin sirkulasi menyebabkan vasodilatasi, kehilangan cairan dari sirkulasi dan rendahnya status curah jantung

2. Pertahankan teknik aseptic 2. Mencegah meluas dan pada perawatan luka insisi membatasi pengeluaran oragnisme infeksi/kontaminasi silang 3. Ganti verban dan rawat luka operasi 3. Memberikan informasi tentang status infeksi dan mempercepat regenerasi jaringan

4. penatalaksanaan antibiotik

pemberian 4. Terapi ditujukan pada bakteri anaerob dan basil aerob negatif, dan mengetahui resitensi antibiotik.

RENCANA KEPERAWATAN NO 4 DIAGNOSA KEPERAWATAN Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan ditandai dengan : DS: klien mengeluh lemah dan lemas klien mengatakan kebutuhannya dipenuhi oleh keluarga klien DO: klien tampak lemah kebutuhan klien dipenuhi oleh keluarga klien Terpasng infus dan keteter TUJUAN Aktifitas sehari-hari dapat dilakukan sendiri oleh klien dengan kriteria : RENCANA Kaji tingkat aktifitas klien Letakkan barang mudah dijangkau RASIONAL 1. Memudahkan dalam merencanakan intervensi

1. 2.

Kebutuhan klien dipenuhi Klien dapat melakukan aktifitas tanpa 3. bantuan

yang 2. Akan memudahkan pasien untuk memenuhi kebutuhannya sendiri tanpa bantuan orang lain

Bantu klien untuk 3. Keadaan yang lemah memenuhi kebutuhan dasar memungkinkan klien tidak dapat memenuhi kebutuhan dasarnya sendiri Libatkan keluarga memenuhi ADL dalam 4. Menambah support mental terhadap klien

4.

5.

Beri motivasi klien untuk 5. Meningkatkan rasa percaya melakukan aktifitas sesuai diri klien kemampuan klien.

RENCANA KEPERAWATAN NO 5 DIAGNOSA KEPERAWATAN Risiko Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake yang tidak adekuat, dan peningkatan laju metabolisme akibat proses penyembuhan luka yang ditandai dengan : DS: Klien mengatakan ia merasa lemah DO: klien nampak lemah hasil laboratorium Hb 11 gr % BB 53 kg, TB: 165 cm Klien belum diperbolehkan makan TUJUAN RENCANA 1. Kaji status nutrisi klien, 1. TB,BB, bangun tubuh, kekuatan, tingkat aktivitas, kondisi oral. Hasil laboratorium dorong pasien untuk 2. makan tinggi kalori kaya nutrien dengan masukan cairan adekuat dorong klien untuk makan sedikit-sedikit tapi sering 3. RASIONAL membantu dalam mengidentifikasi malnutrisi protein dan kalori khususnya bila berat badan kurang dari normali kebutuhan jaringan metabolik ditingkatkan begitu juga cairan (untuk menghilangkan produk sisa Tindakan ini dapat meningktkan masukan meskipun nafsu makan mungkin lambat untuk kembali. membuat waktu makan lebih menyenangkan dan dapat meningkatkan masukan mulut yang bersih dan segar meningkatkan nafsu makan upaya meningkatkan atau kerja usus untuk pristaltik

Kebutuhan Nutrisi terpenuhi sesuai kebutuhan dengan kriteri dihabiskan 2.

Kelemahan klien teratasi Hasil laboratorium normal : protein total : 6,6-8,7 gr/dl, albumin 3.5-5 gr/dl, globulin 1,5-5,0 Tidak ada udema BB dalam batas normal Bila sudah diperbolehkan makan pola dan frekwensi makan klien normal

3.

4.

ciptakan suasana makan 4. yang menyenangkan hilangkan rangsangan bau anjurkan perawatan mulut 5. sebelum makan ambulasi dan tingkatkan aktivitas, sesuai toleransi, 6. meningkatkan flatus dan menurunkan distensi abdomen.

5.

6.