e) candidat de etnie rrom a, Documentul care conrm a apartenent a la una din categoriile ment ionate: (nr.

, data, autoritatea care l-a eliberat)

Ministerul Educat iei al Republicii Moldova Universitatea de Stat Alecu Russo din B alt i

4.2. Premiant al olimpiadelor/concursurilor/expozit iilor/conferint elor: nat ional a disciplina , internat ional a . gradul diplomei , anul part.

4.3. Pedagog sau candidat din familie de pedagogi (pentru specialit a tile domeniului S tiint e ale Educat iei ) nr. certicatului ber arii , autoritatea care a eliberat data eli-

Studii superioare de masterat, ciclul II

4.4.

Candidat cu recomandare (pentru spec. data eliber arii

domeniului S tiint e ale

Educat iei ) nr. certicatului autoritatea care a eliberat

FIS A DE INSCRIERE
LA CONCURSUL DE ADMITERE

4.5 Solicit cazarea n c aminul student esc: DA

NU

Declar pe propria r aspundere c a datele si informat iile furnizate n aceast a s a corespund realit a tii. Semn atura candidatului Vericat, semn. resp., , data , data

B alt i, 2013

I. Date personale
1.1. Numele Prenumele Patronimicul

Studii superioare de licent a preBologna Studii superioare de licent a Bologna Studii superioare de masterat (preBologna)

1.2. Sexul: MMasculin

FFeminin

Studii superioare de masterat (Bologna) 1.17. Actul de studii: Seria anul absolvirii nr.

1.3. Ziua, luna, anul na sterii: 1.4. Locul na sterii: 1.5. Mediul de trai: RRural , MMun. B alt i, Chi sin au

1.18. Limba str ain a studiat a

1.6. Viza de domiciliu permanent: Raionul Localitatea Nr. , Bloc , Ap. , GSM Str.

II. Statutul candidatului

2.1. Categoria dup a baza admiterii: program preBologna , program Bologna

1.7. Nr. de telefon: la domiciliu 1.8. Email:

2.2. Solicitat i formarea la: acela si domeniu , domeniu diferit

1.9. Buletinul de identitate al candidatului: Seria Num arul Codul personal Ociul Data elib.

III. Opt iuni de participare la concurs

3.1. Denumirea specializ arii solicitate:

3.2. Limba de instruire solicitat a: Rom an a 1.10. Cet a tenia: 1.11. Nat ionalitatea: 1.12. Evident a militar a: IIncorporabil RRezervist Livret militar nr. NNeincorporabil data elib. ani 3.3. Media general a din actul de studii:

Rus a
,

IV. Alte informat ii

4.1. a) candidat cu grad de invaliditate;

1.13. Stagiul de munc a: 1.14. Numele, Prenumele tat alui: 1.15. Numele, Prenumele mamei:

b) candidat cu decient e zice si/sau senzoriale; c) candidat ai c aror p arint i au participat la act iunile militare pentru ap ararea integrit a tii si independent ei Republicii Moldova, n r azboiul din Afganistan sau la lichidarea consecint elor avariei de la Cernob l; militarii, participant i

1.16. Institut ia de nv a t am ant absolvit a (tipul, denumirea, localitatea)

la operat iunile militare post-conict cu caracter umanitar n Irak; d) candidat din familie cu patru si mai mult i copii, aat i la ntret inere;

Studii superioare preBologna