Sunteți pe pagina 1din 20

Aparatul genital ca i aparatul urinar ia natere din metanefros.

Aparatul genital feminin, ca i aparatul genital masculin, poate fi mprit n dou grupuri de formaiuni respectiv organe genitale interne i externe. Organele genitale interne sunt reprezentate prin: ovare, trompe uterine, uter i vagin. OVARUL este glanda sexual feminin, este un organ pereche situat n bazin, are forma ovoid i este unit prin ligamente cu peretele posterior al bazinului, cu uterul i cu trompa uterin. OVULUL (gametul feminin) este o celul sferic, cea mai mare din organism, cu diametrul de 0,2 mm, avnd n citoplasm rezerve nutritive care hrnesc embrionul n primele stadii de dezvoltare. TROMPA UTERIN este un conduct pereche ce se ntinde ntre ovar i uter, lung de 10-12 cm. Captul su, n contact cu ovarul are o form de plnie cu marginile franjurate i servete pentru captarea ovulului ce a fost expulzat din foliculul matur. UTERUL este un organ musculos cavitar, nepereche situat n bazin ntre vezica urinar i rect. Este fixat de peretele bazinului prin ligamente. VAGINUL (vagina) este organul de copulaie al femeii, este un organ cavitar, care se deschide la exterior n regiunea vulvei ce formeaz aparatul genital al femeii. Este un canal musculomembranos, turtit antero-posterior, lung de 8-12 cm. i larg de 2,5 cm. EI este continuarea uterului, ncepnd de la colul uterin i terminndu-se la vulv, n vestibulul vaginal, fiind ndreptat oblic n jos i nainte, determinnd un unghi fa de uter. ORGANELE GENITALE EXTERNE sunt situate la nivelul perineului, ele sunt cunoscute sub denumirea de vulv i sunt reprezentate prin: formaiunile labiale, spaiul interlabial i aparatul erectil. FORMAIUNILE LABIALE sunt nite pliuri ale pielii, care mrginesc prile laterale: labiile mari i labiile mici. Labiile mari mrginesc prile externe ale vulvei i labiile mici sunt aezate nuntrul labiilor mari, fiind paralele, cu acestea, mai scurte i mai groase. Ca anexe ale aparatului genital feminin se gsesc cele dou glande mamare. Acestea sunt glande cutanate i au rol de a elibera laptele necesar creterii copilului. Glanda este format din lobi, acetia din lobuli care au ca unitate secretorie acinul. Fiecare lob are un canal de excreie care se deschide pe o proeminen a glandei numit mamelon. Pe fiecare mamelon se gsesc orificiile a 12 30 canale de conducere a laptelui (galactofore). Inervaia glandei mamare provine din nervii intercostali, perechile a 2-a pn la a 6-a din ramura supraclavicular a plexului cervical i din ramurile toracice ale plexului brahial. Inervaia vegetativ este constituit din fibre care merg de-a lungul vaselor.

ANATOMIA SI FIZIOLOGIA UTERULUI ANATOMIA UTERULUI UTERUL sau mitra este un organ musculos cavitar nepereche, aezat n partea median a cavitii pelvine ntre rect i vezica urinar, n care au loc importante fenomene legate de gestaie i de natere. Constituie segmentul intermediar dintre vagin i trompe. El ia natere din canalele lui Miller.

Form : uterul are form conic, turtit, comparat cu o par cu poriunea mai mare n sus, iar cea mic n jos. A fost asemnat cu o plosc sau cu o mitr. Dimensiunile medii: are o lungime de 6 8 cm, iar lrgimea este de 4 cm. Este turtit anteroposterior astfel nct cavitatea uterin este triunghiular i virtual. Are o capacitate de 3 4 cm 3, la nulipare i 5 6 cm3 la multipare. Ritmul de cretere a colului uterin este mai rapid ntre 1 i 5 ani, apoi se intensific creterea corpului, n morfologia extern a uterului observm:

o fa anterioar orientat spre vezica urinar; o fa posterioar orientat spre rect i ansele intestinului subire; o margine lateral stng i alta dreapt.

DIVIZIUNE Uterul prezint urmtoarele diviziuni: a) b) fundul uterului - extremitate superioar, loc de inserie a trompelor; corpul uterului - poriune mijlocie;

c) istmul - nu se poate distinge de corp; ajunge pn la 1 cm deasupra orificiului intern uterin, formeaz n ultimul trimestru al sarcinii segmentul inferior; d) colul uterin - pe circumferina sa se insera vaginul, care urc mai sus pe faa posterioar; i se descriu o poriune supravaginal i alta vaginal. CORPUL UTERULUI este puin turtit antero- posterior, de aspect canoid, cu o fa anterioar plan si o fa posterioar uor bombat. Marginile dreapt i stng sunt convexe la multipare si concave Ia nulipare. Corpul uterin este supus inflamaiei hormonilor ovarieni i puerperalilii. Mai mult dect celelalte segmente ale aparatului genital. El este implantat oblic fa de vagin, axul uterului fcnd cu axul vaginului un unghi deschis nainte numit unghiul de versiune. Aceast deschidere nainte a fost numit anteflexia fiziologic a uterului. nclinaia uterului pe vagin poate varia n mod fiziologic sau patologic, astfel c : axul corpului uterin face cu axul colului uterin un unghi deschis nainte denumit unghiul de flexiune. In mod normal uterul este situat n plan sagital, uor anteversat i anteflectat. El are o mare mobilitate i i menine poziia datorit ligamentelor sale largi, rotunde i utero- sacrate. n afar de acestea, uterul mai este meninut, i de esutul conjunctiv pelvian, ct i de sistemul de susinere constituit din planeul pelviperineal. Peretele colului uterin este constituit dintr-un strat muscular dens: -miometru, - endometru, tapetat ntre cavitatea peritoneal de peritoneu, -perimetru.

MIOMETRUL din punct de vedere morfologic prezint importan n nelegerea dezvoltrii n timpul gestatiei i a dinamicii uterine din travaliu. Uterul are dou straturi musculare:

unul exterior, longitudinal, numit perimiometru; unul circular, intern, numit arhimiometru; ntre ele se dezvolt un al treilea strat ce deriv dintr-o ntreeserea unor uniti musculovasculare (metrom) numit neomiometru.

ENDOMETRUL Din punct de vedere morfologic, este format dintr-un epiteliu cilindric, ciliat, unistratificat, care trimite n adncime tubi glandulari. La nivelul colului acest epiteliu secret mucus. La nivelul orificiului exterior se continu cu epiteliu pavimentos, care confer faa intravaginal a colului, n zona de trecere apar cel mai adeseori neoplaziile colului uterin. COLUL UTERIN este reprezentat de extremitatea inferioar a uterului, are o form conic, i este separat de linia inseriei vaginului ntr-o poriune intravaginal i una supravaginal. Are o lungime de 3 cm. Linia de inserie a vaginei pe col este circular, deci situat mai mult posterior, dect anterior, astfel c fundul de sac vaginal posterior este mai adnc dect cel anterior. Poriunea vaginal prezint n centrul ei deschiderea canalului cervical prin orificiul extern. Canalul cervical se continu n sus n poriunea vaginal deschizndu-se n cavitatea uterin printr-un orificiu numit orificiul intern. ISTMUL UTERIN este un an semicircular vizibil pe faa anterioar, situat ntre corp i colul uterin. La nivelul lui ntlnim aceeai structur muscular, dar cu straturi mult mai subiri, cu o densitate sczut a fasciculelor musculare i dezvoltarea n schimb a unui esut conjunctiv- elastic. La nivelul colului uterin se constat o musculatur dezvoltat n contul stratului plexiform, constituind un sfncter important la nivelul orificiului cervical interior. Restul colului, ca i orificiul exterior prezint numai o structur vasculo- conjunctiv, fibrele musculare fiind foarte rare i dispersate. In gestaie i n evoluia ei, n stratul plexiform, alturi de fibrele musculare, unite ntre ele prin celule conjunctive, mezenchimale (elastice, argentafile cu puni protoplasmatice), se gsesc numeroase vase venoase mari al cror perete este redus, pe alocuri numai la un endoteliu, ce cptuete cavitile dintre fibrele musculare. Se constituie astfel lacuri sau sinusuri venoase la care s-au descris formaii sfmeterice cu rol n circulaie. n peretele muscular se gsesc fibre nervoase amielinice, frecvente i celule nervoase cu capacitate neuro- endocrin ce elibereaz mediatori chimici, cunoscute sub denumirea de celule interstiiale. Din punct de vedere al capacitii dinamice, la natere, corpul uterin este cel mai puternic, devenind singurul element activ, n timp ce istmul devenit segment inferior, slab constituit muscular, este nvins i destins, la fel ca i colul, n mod pasiv. OSTIUL UTERIN este orificiul extern al colului ce variaz ca forme la virgine, nulipare sau multipare. n general, are forma unei depresiuni transversale, ce prezint dou buze: una anterioar i alta posterioar, unite prin dou comisuri laterale. La multipare ostiul este ntredeschis. DIMENSIUNILE UTERULUI la nulipare sunt: lungimea 6-7 cm, limea 4 5 cm, grosimea 2- 2,5 cm, pentru ca la multipare aceste dimensiuni s creasc aproximativ cu 1 2 cm, iar n timpul sarcinii s ating valori foarte mari, uterul devenind un organ abdominal. POZIIA UTERULUI Prezint de asemenea o importan deosebit, astfel axele longitudinale ale corpului i colului formeaz un unghi numit unghi de flexie, deschis spre sinfza pubian, avnd valori situate ntre 140 170 , uterul fiind astfel n anteflexie. Anexele longitudinale ale colului uterin i vaginei formeaz un unghi descris tot anterior, numit unghi de versiune, cu o valoare de 90 100, uterul fiind astfel i-n anteversie. Poziia nomal a uterului este de uoar anteflexiune i anteversiune.

DEVIAII DE LA NORMAL sunt retroversiunea, retroflexiunea, lateroversiunea (dreapt, stng). Punctul central al uterului este locul de intersectare al axelor corpului i colului, istmul fiind punctul cel mai fix al organului. Uterul fiind un organ mobil, corpul se deplaseaz fa de gt, la nivelul istmului, fie nspre ndrt, cnd rectul este plin, fie n ambele sensuri prin prezena anselor intestinale, revenind apoi la normal. In condiii patologice revenirea nu se mai produce i n

locul poziiei de anteversiune i anteflexiune apare retroversiunea asociat cu retroflexiunea sau lateroversiunea. Meninerea uterului n poziia sa normal se face prin : mijloace de suspensie care-1 fixeaz de pereii escavaiei pelviene i mijloace de susinere. MIJLOACE DE FIXARE: - de suspensie - ligamentele rotunde, uterosacrate, largi, peritoneu; - de susinere - conexiunile cu vaginul, ridictori anali sau perineul; - de fixare a colului i conului vaginul: condensarea esutului celular pelvisubperitonial, care leag uterul de pereii pelvisului i care d natere unui sistem transversal (ligamentul transvers Mackenroth) i un sistem longitudinal (aponevrozele sacro- recto- genitale). Mijloace de suspensie: Ligamentele rotunde sunt dou cordoane fibromusculare, care i au originea n unghiul tubar al uterului, dedesubtul tubei. El se ntinde de la coarnele uterine pn la regiunea pubian, ridic un pliu peritoneal pe faa anterioar a ligamentului larg, parcurgnd canalele inghinale i se termin n regiunea muntelui venerian i n labiile mari. Rolul lor este de orientare a uterului i mai puin de suspensie. Ligamentele uterosacrate i uterolombare sunt constituite din fibre musculare netede si fibre conjunctive. Ligamentele uterosacrate se insera pe istmul uterin, nconjur rectul i se insera pe faa anterioar a sacrului. Ele determin formarea unor repliuri falciforme care procmin sub peritoneu. Contribuie n mare msur la susinerea uterului n poziia sa normal de anteversieflexie. Ele delimiteaz intrarea n fundul de sac Douglas.

LIGAMENTELE LARGI sau late reprezint ligamentele principale de uspensie uterin. Ele iau natere printr-o dedublare a peritoneului, care nvelete iterul i trompele. Ele sunt dou lame peritoneale patrulatere, care dup ce au acoperit eele anterioar si posterioar ale organului, ajung la nivelul marginilor, se apropie una de ilta i formeaz uterului un fel de aripioare care se ndreapt spre pereii ecavaiei >pelviene. Faa anterioar a ligamentului larg trece prin ligamentul rotund i peste faa ateral a vezicii urinare; faa posterioar este n raport cu ovarul care este singurul organ ntraabdominal care nu are nveli peritoneal; marginea superioar liber n care se gsete tuba uterin, pe care seroasa peritoneal o mbrac pe feele sale: anterioar, superioar i posterioar. Faa inferioar lit constituie baza ligamentului larg. In aceast poriune se gsete o cantitate mai mare de esut conjunctiv lax i grsos, care se continu cu esutul pelvisubperitoneal; tot la acest nivel se afl plexul venos hipogastric i ncruciarea dintre artera uterin i ureter. Marginea medial este situat de-a lungul marginii uterine, care sprijin inseriile ligamentului larg pe uter. La acest nivel, ligamentul conine poriunea ascendent a arterei uterine i plexuri venoase, limfatice i nervi. Marginea lateral este subire i are dou poriuni: -o poriune superioar, ce corespunde marginii libere a mezosalpingelui. -o poriune inferioar care se insera pe peretele lateral al pelvisului, la nivelul muchiului obturator intern. Cele dou foie ale ligamentului larg se rsfrng pe

peretele pelvin anterior i posterior. Sub foiele ligamentului larg se observ 3 reliefuri care constituie aa numitele aripioare ale ligamentului larg i anume: o aripioara superioar identic cu marginea superioar n care se gsete trompa; o aripioara anterioar de-a lungul ligamentului rotund; o aripioara posterioar.In interiorul esutului conjunctiv i gras se gsesc uterul i ureterul, poriunea orizontal a arterei uterine, artera ovarian, plexurile ovariene, limfatice i nervii tubari i utero- ovariene. PERITONEUL trecnd de pe faa posterioar a vezicii spre uter, acoper acest organ ncepnd cu istmul, apoi faa anterioar (escavaia vezico- uterin), fundul i faa posterioar, pn la nivelul poriunii supravaginale a gtului; de unde trece pe faa anterioar a rectului (escavaia rectouterin) formnd fundul de sac Douglas. RAPORTURILE UTERULUI : faa anterioar cu vezica urinar, de care este separat prin fundul de sac peritoneal, vezico-uterin; faa posterioar -cu colonul signoid, ansele intestinului subire i rectul, de care este separat prin fundul de sac peritoneal recto- uterin; marginile laterale cu cele dou foie peritoneale ale ligamentului larg i cu vasele uterine, limfatice, nervii, ureterul, care sunt surprinse n acestea; fundul uterului cu ansele intestinului subire. Confguratia interioar a uterului prezint cteva particulariti: cavitatea uterin virtual n afara sarcinii, comunic cu trompele i vaginul; are un aspect triunghiular la nivelul corpului i fusiform, la acela al colului; o mucoasa cervical prezint o serie de ridicaturi, comparate cu nervurile unei frunze (plieile palmate); o orificiul intern al colului uterin are un diametru de 4 5 cm; acestea diminua progresiv dup menopauz. STRUCTURA UTERULUI const din 3 tunici care alctuiesc pereii si: tunica seroas este alctuit din peritoneul care acoper uterul, dublat de un strat de esut conjunctiv ce formeaz stratul subseros; tunica muscular este caracterizat de orientarea funcional a fibrelor musculare netede care se dispun n jurul istmului, fundului i a coarnelor uterine i se continu cu fibrele musculare ale ligamentelor largi; tunica mucoas sau endometrul care cptuete toat suprafaa intern a uterului. VASCULARIZATIA UTERULUI este dat de artera uterin i artera ovarian. Artera uterin este o ramur a arterei hipogastrice, este n raport imediat cu uterul. Ia natere din trunchiul anterior al arterei iliace interne, fie izolat, fie printr-un trunchi comun cu artera ombilical la nivelul fosei ovariene. Traiectul su prezint 3 segmente: retroligamentar; subligamentar; intraligamentar. Artera uterin descrie o curb cu concavitate superioar, lung de 15 cm. i se termin sub ovar prin anastomozare cu artera ovarian. n segmentul su parietal, retroligamentar, merge oblic n jos i nainte pe peretele pelvin, avnd raporturi: - lateral, cu peretele pelvin de care se desprinde la nivelul spinei sciatice; - medial cu ureterul satelit.n segmentul su, subligamentar, transversal, artera se ndreapt median i ptrunde n ligamentul larg, se ndreapt nuntru i se ncrucieaz uterul la nivelul istmului uterin, (la aproximativ 2 cm. de istm ). Strbate transversal baza ligamentului larg, n poriunea intraligamentar, se ndreapt spre colul uterin i se mparte n dou ramuri terminale anastomozndu-se cu artera ovarian. Artera uterin prezint o serie de spirale ce permit ntinderea

ei n timpul graviditii. Artera uterin cu ureterul se ncrucieaz la nivelul poriunii supravaginale a colului uterin. Venele se adun n sinusurile uterine, de unde dreneaz n plexurile venoase uterine, de aici sngele merge fie spre venele uterine ce se vars n vena iliac intern, fie spre venele tubei i ovarului cu vena ovarian, care se va vrsa n dreapta, n vena cav inferioar, iar n stnga n vena renal. Limfaticele corpului uterin sunt: o parte merg mpreun cu cele ale ovarului n ganglionii lombari; cele ale colului n ganglionii iliaci; altele ajung n ligamentele rotunde la ganglionii inghinali. Inervaia uterului este dat n cea mai mare parte de plexul pelvic. Mai particip nervul abdominogenital i fileze din plexul ovarian. Fibrele aferente la plexul uterin provin din plexul hipogastric i o mic parte din plexul ovarian. Plexul pelvic are aspectul unei lame late, situate pe laturile colului uterin. Plexul ovarian este alctuit din fibre care vin din plexul aortico- renal de-a lungul arterelor lomboovariene. Plexul hipogastric este o lam neuroganglionar aezat ntre viscere i pereii pelvisului. Inervaia organovegetativ simpatic i parasimpatic provine din plexul aortic caudal si nervii sacrali 3 i 4. Plexul aortic caudal formeaz plexul uterovaginal la care mai ajung i fibre parasimpatice din nervul pelvic. Anexele primesc fibrele simpatice din plexul ovarian, iar fibrele nervului pelvic i au traiectul n plic rectouterin.

FIZIOLOGIA UTERULUI MUCOASA UTERINA este divizat n dou straturi : -profund sau bazal ce nu sufer nici o modificare n timpul ciclului menstrual.
Ciclul endometrial are mai multe faze: faza de linite postmenstrual dureaz 3 zile; faza proliferativ : endometrul se dezvolt, vasele se refac, glandele devin sinuoase, substana fundamental a corionului devine abundent;faza secretorie : endometrul continu s se dezvolte, glandele se dilat, celulele glandulare produc glicogen, vasele se dezvolt; corion lax (2 zile dup ovulaie); faza de regresie (2-6 zile naintea menstruaiei) apar modificri: staz, vasoconstricie, ischemie, endometrul se reduce; cu 2 zile nainte de menstruaie apar leucocite n corion; hematiile extravazeaz i ele; faza de menstruaie: endometrul se reduce i mai mult, glandele devin mici, extravazarea leucocitar i eritrocitar se intensific. Modificrile histochimice ale endometrului sunt caracterizate prin bazofilie; activitate enzimatic; producie de mucopolizaharide i de glicogen. Mecanismul menstruiei Sngele menstrual este incoagulabil; factorii de coagulare arat: lipsa fbrinogenului, scderea accentuat a complexului protrobinic, scderea numrului de trombocite. Aceste dou procese de coagulare i fibrinolizare se produc simultan. Ciclul colului uterin In faza proliferativ, epiteliul, glandele i stroma cervical prezint modificri histologice: glandele se hipertrofiaz i ncep s secrete mucus; aceast secreie este maxim n faza de ovulaie, atingnd 120 mg n 24 de ore. In faza secretorie, secreia de mucus scade, devine mai consistent, crete cantitatea rezidului uscat, a celulelor descuamate i a leucocitelor. ncepnd din ziua a 17-a a ciclului, cristalizarea este dezagregat. Dup ziua a 20-a mucusul devine impermeabil pentru spermatozoizi.

CAPITOLUL II. FIBROMIOMUL UTERIN FIBROMIOMUL UTERIN este o tumor benign, hormonodependent care apare i se dezvolt n perioada de activitate ovarian i involueaz n menopauz. Este cea mai frecvent tumor uterin. Se dezvolt din musculatura neted a peretelui uterin (miom), dar prezint i o component conjunctiv, de unde i denumirea de fibromiom. Vrsta: n mod obinuit fibromiomul uterin apare la,o vrst tnr, dar de obicei nu produce simptome pn la 30 40 de ani sau mai trziu. La femeile care au depit 30 de ani se ntlnete n proporie de 10-30 %. Reprezint aproximativ 18 25 % din afeciunile ginecolgice i apar mai frecvent la femeile sterile. Apariia i dezvoltarea fibromiomului uterin n perioada de activitate ovarian i involuia lui dup menopauz, pledeaz pentru rolul promotor al estrogenilor i sugereaz existena unui teren hormonal. ETIOPATOGENIE SI ETIOLOGIE Factorii responsabili pentru transformarea iniial neoplasmatic sunt nc necunoscui. Se presupune ns o serie de factori favorizani : se acord un rol de prim importan dezordinilor n secreia endocrin a ovarelor i anume hiperfoliculinei care ar nsoi deseori fibromiomul uterin. Un alt factor favorizant este sterilitatea i dei unii autori consider fibromiomul uterin ca o cauz a sterilitii, este cunoscut faptul c fibromiomul uterin se ntlnete mai ales la nulipare, dect la multipare i n plus nu sunt rare cazurile n care tumora a disprut complet dup o sarcin dus la termen. Factori generali hormonali sunt extrogenii, STH (hormonul somatotrop hipofizar), progesteronul, care pot influena proliferarea fibromiomului uterin: Estrogenii: Scitz (1910) emite teoria genezei fibromiomului uterin printr-o secreie intern a ovarului modificat calitativ sau produs de un organ care funcioneaz anormal. Teoria hormonal hiperestrogenic a dovedit ulterior dezvoltarea fibromiomului uterin drept consecin a unei stri de hiperfoliculinemie din organismul femeii i n general foliculina administrat n exces, favorizeaz, n mod incontestabil, dezvoltarea fibromiomelor. Ovarita sclero- chistic i hiperplazia glandulochistic a mucoasei uterine, cunoscut ca expresie a unei stri hiperfoliculinemie sunt extrem de ntlnite la femeile cu fibromiomul uterin. Teoria hiperfoliculinemiei rmne cea mai plauzibil n explicarea etiologiei fibromiomului uterin. Hormonul somatotrop hipofizar (STH) Prin stimularea sintezei de proteine are o aciune sinergic cu extrogenii ceea ce i confer im rol posibil n geneza fibromiomului uterin. Datele clinice au artat c femeile cu fibromiom uterin prezint mai frecvent o constituie hiperhipofizar i macrosomie. Progesteronul are un efect antiestrogenic i prin aceasta s-a sugerat c ar inhiba creterea leiomiomului uterin. Rolul androgenilor a fost sugerat de dezvoltarea fibromiomului uterin n condiii de exces de hormoni androgeni n cadrul unui sindrom androgenital, sau a unui adenom corticosuprarenal. Exist i alte teorii care ncearc s explice apariia: teoria vasculara a lui PillietElebss explic apariia fibromiomului uterin ca o proliferare a esutului miomatos i conjunctiv

perivascular; teoria resturilor embrionare Conheim consider fibromiomul uterin ca fiind consecina unor resturi embrionare localizate peri vascular, care se multiplic formnd resturi concentrice de fibre musculare netede, la periferia crora n mod secundar prolifereaz esutul conjunctiv; teoria neorofbromatozei: Racklinghansen explic apariia fibromiomului uterin n cadrul unui proces de neofibromatoz. Histogeneza nodulului fbromiomatos Aciunea sinergic a estrogenilor, a STH i a progesteronului determin la nivelul uterului o mobilizare activ metaplaziant a elementelor mezenchimale existente n peretele uterin, sau a celulelor musculare primitive ale miometrului i ale vaselor uterine, cu formarea celulelor miomatoase i ale esutului conjunctiv. Acumularea de mucopolizaharide care prin modificri de vscozitate tisular uureaz creterea i dezvoltarea elementelor miomatoase. Elementul care sufer primele modificri este vasul sanguin, acolo unde se realizeaz concentraii hormonale crescute prin modificri hemodinamice locale. Histogeneza fibromiomului uterin parcurge cteva etape-evolutive: formarea focarelor de proliferare este precedat de o puternic reacie vascular, manifestat prin hiperemie, staz i hemoragii; nceputurile tumorale microscopice se realizeaz prin intensificarea proceselor proliferative i constituirea centrilor germinativi, din contopirea focarelor iniiale de proliferare. Elementele celulare ncep procesul de difereniere cu formarea de fibre musculare netede, subiri i scurte. Orientarea diferit a fasciculelor musculare i creterea lor dezordonat, dovedesc caracterul atipic al esutului neoformat. n intersiiile interfibrilare i perifasciculare se acumuleaz polizaharide neutre i crete substana fundamental, facilitnd astfel proliferarea celulelor miomatoase. Nodulii astfel constituii sunt dispui n jurul sau n vecintatea vaselor i se disting de miometrul din jur prin caracteristicile structurale i printr-o activitate metabolic intens. Creterea i maturizarea tumorii este urmarea proliferrii i diferenierii continue a celulelor tumorale. n zonele de maturaie ale tumorilor celulele miomatoase au un coninut sczut de material plastic i energetic i prezint o diminuare a activitii metabolice. Pe msura maturizrii fbromiomului uterin i vascularizaia sufer modificri prin acumulare de mucopolizaharide de tip acid hialuronic i condroitin- sulfuric n perei i perivascular, cu ngroarea i nmulirea fibrelor de colagen i depunere de hialin. Treptat apare un proces de scleroz vascular cu reducerea lumenului vascular i hipoxie consecutiv. Pe de alt parte, proliferarea elementelor musculare nu se nsoete de o cretere a numrului de capilare, ceea ce accentueaz hipoxia generat prin leziunile vasculare. Aceast hipoxie favorizeaz dezvoltarea unui esut braditrop, de tipul celui de scleroz, completnd transformarea fibroas a procesului iniial, miomatos i imprimndu-i totodat o anumit evoluie morfologic cu anumit corespondent clinic. MORFOPATOLOGIA FIBROMIOMULUI UTERIN

Caracteristici generale Fibromiomul uterin se prezint ca o formaiune tumoral unic sau multipl, de dimensiuni variabile, ce se distinge de esuturile din jur i creaz zone de hipertrofie neregulat a uterului. Localizarea fbromiomului uterin este variat n raport cu diferitele segmente ale uterului sau ale muchiului uterin: localizarea corporal este cea mai frecvent (aproximativ 96 %), sediul tumorii putnd fi fundic, peretele anterior sau posterior uterin. Localizarea pe peretele posterior antreneaz o retroversie uterin fixat, foarte adesea dureroas. Tumorile localizate pe flancurile uterine se dezvolt ntre foiele ligamentului larg i rmn ntotdeauna deasupra pediculului uterin; localizarea cervical : este mai rar (0,5 2,5 %) i coexist de obicei cu fibromioame ale corpului. Sediul poate fi supravaginal sau intravaginal. Cnd este supravaginal se situeaz anterior sub peritoneul intervezico- uterin, comprimnd vezica si uretra, alteori posterior, sub peritoneul fundului de sac Douglas, sau lateral ntre foiele ligamentului larg, realiznd fibromiomele uterine intraligamentare.

Acestea comprim uterul i pediculul uterin. Cnd este intravaginal intereseaz mai ales buza anterioar a colului i atunci cnd atinge dimensiuni mari pune probleme dificile la extirpare. Cnd sunt localizate subperitoneal (fibromioamele subseroase) pot fi sesile i se pot torsiona sau chiar rupe; localizare n miometru: fibromioamele intramurale sau interstiiale, cnd sunt de dimensiuni mici nu modific conturul uterului, dar cnd cresc n volum, produc o mrire a uterului care devine neregulat, nodular. Prin cretere, aceste tumori ajung fie subseros, fie submucos, nct este foarte dificil s se aprecieze cu exactitate frecvena lor. Fibromiomul uterin submucos se dezvolt sub endometru i dei este cel mai puin frecvent (aproximativ 5%) are o mai mare importan clinic prin sngerrile pe care le determin chiar atunci cnd are dimensiuni mici. Prin dispoziia submucoas deformeaz mai mult sau mai puin cavitatea uterin, iar uneori dezvolt un pedicul, devenind liber n cavitatea uterin, ca un polip endocavitar. In aceast form tinde s se elimine prin col, sub efectul contraciilor uterine, realiznd miomul instatu nascendi. Numrul si dimensiunile nodulilor fibromiomatoi este variabil. Uneori se ntlnete un singur nodul fibromiomatos mic, n uter, alteori i de cele mai multe ori se ntlnesc o mulime de noduli fibromatoi ajungnd pn la 40 50. Volumul fibromioamelor este foarte diferit, unele fiind aa de mici nct nu se pot vedea cu ochiul liber, pe cnd volumul altora poate atinge mrimea unei sarcini de 3-4 luni i chiar mai mare. Se ntlnesc rar fibromioame care cntresc 15-30 de kg. Consistenta fibromiomului uterin este crescut cu zone de duritate lemnoas sau moi, cu poriuni semifluctuante n funcie de formele de degenerare, pa care le sufer. La femeile n vrsta se gsesc fibromioame calcifiate, a cror duritate este ca cea a osului. Aspect macroscopic Pe seciune, nodulii fibromiomatoi au o form rotund sau oval i se disting de miometrul din jur, printr-un aspect albicios-cenuiu sau cenuiu- roietic, cu un desen trabecular de fibrele musculare colorate n roz, dispuse n vrtejuri i separate ntre ele de esut fbros omogen alb- sidefiu, mai mult sau mai puin abundent, n tumorile mari acest desen este estompat sau chiar disprut datorit unor degenerri secundare a esutului tumoral. Cnd sunt mai muli noduli tumorali, uterul, pe seciune are o structur lobular. Dei nu au capsul bine definit, nodulii miomatoi sunt separai de esutul muscular din jur, printr-un strat pseudocapsular de esut areolar, laminat din care pot fi enuclea. Unele forme anatomice sau complicaii evolutive modific aspectul fibromiomului uterin: fbromiom moale (miomul); fbromiom rou- violaceu din necroza aseptic; fibromiom glbui din degenerarea grasoas; fibromiom cu degenerescent edematoas sau chistic.

Structura microscopic histoloeic Elementul histologic esenial este celula muscular neted, de unde i denumirea de leiomiom. Fasciculele musculare ale tumorii sunt formate din celule musculare uniforme dens dispuse n vrtejuri cu extremiti ce se ntreptrund i sunt situate pe un schelet de esut conjunctiv fbros. Capsula fibromiomului este format din esut conjunctiv lax i fibre musculare turtite. Vasul central care asigur nutriia fibromiomului este un vas terminal. Caracterul histopatologic este foarte variat, de la aspectele tipice ale leoimului obinuit, pn la aspecte particulare, date de o vascularizaie mai bogat (angiomiom), de intricarea cu alte structuri tisulare (lipofibromiom) de existena unor anomalii celulare, sau dovedind senine de invazie local i metastaza la distana.

Leiomiomul tipic este leiomiomul obinuit i este format din celule foarte asemntoare cu celula miometral. Se deosebete de aceasta prin cteva particulariti: celula miomatoas este mai mare, dar mai scurt, citoplasm celulelor miomatoase este omogen i cuprinde mioflamentele (miofibrilele), care sunt mai puin numeroase i mai puin rigide ca cele din celulele miometrale; nucleic apar intens colorai, fiiziform, cu membran groas i conin 1-3 nucleoli. Lemiomul celular este o varietate particular de mioliom care pune probleme deosebite de diagnostic histopatologic, fiind caracterizat printr-o mare bogie de celule musculare cu foarte puin esut conjunctiv. Celulele miomatoase sunt aranjate ntr-un desen neregulat cu o singur populaie de celule, fiind similare cu cele ce se gsesc n leiomiomul obinuit. Leziuni asociate fibromiomului Fibromatoza uterin reprezint o proliferare infiltrativ fibroblastic. Histologic, se catracterizeaz printr-o proliferare difuz a esutului fibros printre fibrele musculare netede. Uterul apare mrit de volum, dur, cu mucoasa suculent, ngroat, polipoid, uneori n faz foliculinic permanent. Este o form difuz a fibromiomului uterin. Leiomiomatoza uterin difuz: este foarte rar ntlnit. Afeciunea se nsoete frecvent de menoragii i infertilitate. Adenomioza sau endometrioza intern se poate asocia cu fibromiomul uterin. Uterul apare mrit, neregulat, dur, mai ales prin prezena nodulilor fibromiomatoi si numai pe seciune se poate recunoate prezena focarelor de adenomioz sub forma unor zone mici albe sau rozacee. Aspectul focarelor de adenomioz este asemntor nodulilor miomatoi. Hemaneiopericitomul este un proces tumoral vascular, care din punct de vedere histologic se constat aspectul unui leiomiom iar spre centrul tumorii multiple focare discrete nencapsulate de hemangiopericitom. Cancerul uterin sau adenocarcinomul. Fibromiomul asociat cu cancerul de endometru poate masca i ntrzia diagnosticul. De aceea se va suspiciona asocierea unui cancer uterin la femeile n menopauz cnd reapar metroragiile sau la femeile cu fibromiom peste 35 de ani cu sngerri neregulate. Chirotajul uterin este obligatoriu n toate cazurile n care fibromiomul uterin nu explic sngerarea i se recomand deschiderea piesei operatorii imediat dup extirparea uterului, n caz de histerectomie pentru, fibromiomul uterin. Endometrul n uterul fibromatos Endometrul poate avea un aspect normal, poate fi atrofiat n special n dreptul tumorii sau mai frecvent este hipertrofiat. Poate suferi modificri de tip circulator- hemodinamic (staz, hiperemie, edem, hemoragii ) i mai puin leziuni de tip distrofic (hipertrofia mediei, fibroz vascular i perivascular, depuneri de hialin). Endometrul n uterul fbromiomatos nu prezint leziuni specifice, de aceea biopsia de endometru este puin operant n stabilirea diagnosticului de fibromiom uterin.

Vascularizatia fbromiomului uterin Vascularizatia nodulilor tumorali Vascularizatia arterial prezint urmtoarele particulariti: irigaia nodulilor este tributar teritoriului vascular, unde acetia i au originea. De aceea, nodulii cu dezvoltare extramural (subscroi-submucoi) sunt irigai prin unul sau mai muli pedicului, pe cnd la nodulii intramurali, vasele provin din mai multe direcii ale circumferinei lor; amploarea vascularizaiei tumorilor depinde de localizare, mrimea i vechimea lor; desenul vascular intrinsec reflect sensul dezvoltrii tumorii, fiind evident n noduli mici n care dispunerea vaselor este mai ordonat, n nodulii cu dispoziie submucoas sau subseroas, vasele sunt orientate dinspre polul de irigaie spre extremitatea opus, n timp ce nodulii interstiiali au o orientare fie radial, fie n vrtejuri corespunztoare dispunerii fasciculelor musculare proliferante. Vascularizaia venoas este mai slab evideniat microangiografic deoarece venele colabate de textura ferm a tumorii, sunt mai greu injectabile. Vascularizaia uterului fibromiomatos Vascularizaia arterial sufer modificri n sensul dislocrii, deformrii vaselor. Vasele intramurale sunt dislocate de procesele neoplasmatice, i pierd caracterul torsionat i sunt comprimate n miometrul normal, realiznd o densificare la acest nivel, care contrasteaz cu circulaia relaxat de la nivelul tumorii. Aceste modificri au fost ntlnite la cazurile care prezentau ca principal manifestare clinic durerea, sugernd participarea vascular la fiziopatologia acestui siptom al fibromiomului uterin. Aceeai densificare arteriolar am gsit-o i n preajma endometrului, atunci cnd nodulii tumorali sunt n apropiere, sugernd un proces activ de hiperemie. Vascularizaia venoas sufer i ea modificri. Dispoziia unor noduli tumorali, chiar mici, pe traiectul venelor de drenaj din endometru produce dilatarea i vizualizarea mult mai bine a venelor din poriunea intern a miometrului, care n condiii normale sunt slab prezentate. Uneori reeaua venoas apare bogat si dilatat n comparaie cu dimensiunile mici ale nodulilor tumorali. Acest fapt sugereaz posibilitatea ca aceste modificri de tip congestiv s constituie condiii favorizante proliferrii tumorale. Vascularizaia fibromiomului uterin a fost studiat i prin metoda flebografei uterine. Metoda permite vizualizarea in vivo a vascularizaiei venoase pelviene, visceral i parietal, prin injectare pe cale endometrin a substanei de contrast. Imaginile flebografice obinute au evideniat modificri importante ale vascularizaiei venoase intramurale i extramurale n uterul fibromiomatos; Aspecte histopatoloeice: Tumorile fibromiomatoase sunt slab irigate datorit proceselor distrofice ce afecteaz arteriolele. Acestea apar cu pereii ngroai, prin hipertrofia i hiperplazia mediei ce se confund cu masa tumoral din jur. Uneori hiperplazia stratului muscular arteriolar realizeaz proliferri nodulare centrate de lumenul vascular. Exist ns i tumori bine vascularizate cu reeaua arterial i capilar bine reprezentat, cu aspecte de hiperemie activ i edem perivascular. Aceste tumori au o localizare interstiial. Aceste aspecte sunt ntlnite mai ales la forme de fibromiom manifestat clinic la vrsta de 35 -46 de ani i numai n cazurile cu localizare interstiial. Evoluie morfologic

Fibromiomul se prezint, se manifest i evolueaz foarte variat. Sunt o serie de fibromioame care rmn stabile n toat perioada de activitate genital i regreseaz dup menopauz, n timp ce alte tumori cresc n volum, se manifest i dau complicaii. Aceast diversitate reflect o anumit evoluie morfologic care ine de biologia procesului fibromiomatos, adic: el crete, migreaz, prezint variaii de volum, sufer transformri structurale sau regreseaz. Creterea fhromiomului se realizeaz prin zonele active de cretere care sunt dispuse la periferia tumorilor macroscopice, n jurul vaselor. Ritmul de cretere este influenat de factorii implicai n histogeneza tumorii: influena factorilor exogeni (tratamente hormonale), variaii ereditare ale genelor sau variaii dobndite ale acelorai gene. Vascularizaia este un factor esenial, de cretere pentru orice element viu. Vascularizaia miometrului din jurul tumorii poate constitui un factor de rezisten periferic pentru creterea nodului fbromatos. Migrarea fibromiomului Miomul poate evolua spre o cretere centripet realiznd noduli submucoi sau centrifug, aprnd ca noduli subseroi. Aceast migrare a nodulului tumoral este dependent de prezena capsulei care, prin coninutul bogat n vase, influeneaz mobilizarea, deoarece presiunea exercitat pe una din laturile nodulului tumoral de o mas sanguin deplaseaz tumora n sens opus. Exist situaii neobinuite n care fibromiomul uterin are capacitatea de extindere local i metastazare la distan, realiznd cteva aspecte morfopatologice: leiomiomatoza intravenoas, leiomiomatoza peritoneal diseminat i leiomiomul uterin metastaza. Leiomiomatoza intravenoas ca mase tumorale cu aspect vermicular, dezvoltat liber spre lumenul venelor uterine i pelviene. Structura lor histologic este cea a unui leiomiom, fiind formate din fibre musculare netede, esut fibros i numeroase vase sanguine. Nu sunt prezente atipii celulare, iar mitozele sunt rare; Leiomiomatoza peritoneal diseminat Asocierea fibromiomului uterin cu multipli nodului leiomiomatoi, de volum variabil, independeni de uter ce colonizeaz micul bazin, epiploonul, anexe intestinale, mezenterul. Fibromiomul uterin metastazat Asocierea fibromiomului uterin cu multiple leiomioame pulmonare, sugernd metastazarea ca mecanism de apariie a lor. Transformri structurale ale fibromiomului Fibromiomul poate fi sediul unor transformri degenerative benigne ce survin ca urmare a unor modificri circulatorii sau dup tratamente cu doze crescute de progestative. Aceste transformri sunt: Distrofia hialin este cea mai important modificare din totalitatea leziunilor degenerative ale fibromiomului. La nivelul tumorilor fibromiomatoase procesul de distrofic hialin ncepe de la pereii vasculari, vasele devenind ngroate, cu lumen ngustat prin depunerea de hialin la nivelul intimei. n formele avansate, cnd n masa de hialin nu mai apar insule rzlee de celule musculare, distracia celular merge pn la evidenierea doar a resturilor de nuclei disperai n masa de hialin. n acest proces de degenerescent, vasele sunt ultimele distruse.

Degenerarea chistic, care reprezint o schel a lichefierii hialinului, pseudochistele aprnd dispersate n masa tumoral dnd aspectul de fagure de albin. Coninutul acestor caviti este un lichid glbui sau cu aspect sanguinolent, n el plutind fragmente de esut. Degenerarea gras, este mai rar si apare sub dou aspecte : ca sechel, cnd vacuole de grsime apar n celule sau interstiial, alteori se prezint ca un veritabil esut adipos cu celule grase, rezultate din metaplazia celulelor musculare. Degenerarea calcar survine secundar unei degenerri hialine sau grsoase. Intereseaz tumorile cu o circulaie defectuoas, aa cum se ntlnete n tumorile subscroase i apare mai frecvent la femeile n vrst, cu menopauz avansat, cnd crete cantitatea serurilor de calciu, ca urmare a osteoporozei senile. Calciul este depozitat sub form de sruri perivascular, pe fibrele conjunctive sau musculare, la nceput sub forma unui infiltrat difuz, care se strnge n granule i care n final conflueaz. Necrobioza aseptic - reprezint o transformare structural cu afectare n grade diferite a vitalitii tisulare, ca urmare a diminurii sau ntreruperii rapide a circulaiei n nodului tumoral. Apariia ei se datorete unei sarcini cu modificri circulatorii; involuia ce urmeaz naterii, cu reducerea brutal a circulaiei tumorii, involuia disproporionat ntre uter i miom, la menopauz, medicaia uteroton; radioterapia, tratamentele cu progestative, traumatisme, locale. Infecia i supuraia pot complica degenerescentele anterioare prin reducerea vitalitii tisulare i contaminarea cu microbi prin continuitate, pe cale limfatic sau hematogen, a tumorii fibromiomatoase. Mai frecvent sunt afectate tumorile colului sau polipi fibroi nscui prin col. Infecia cu germeni anaerobi realizeaz mortificarea cu apariia sfacelului de gangrena. Degenerescenta roie. Consecina unor tulburri circulatorii prin obstruarea arterial. Ramolisment este o consecin a necrozei de colievaie consecutiv unor tulburri circulatorii. Degenerescent angiomatoas prezent n fibromioamele vasculare. Transformri moi n resturile unor insule glandulare din canalele lui Wolff. Necroza fibromiomului uterin este o consecin a obstrurii vaselor din pediculul fibromiomului. Aceast necroz poate mbrca dou aspecte: necroz aseptic, consecina unui proces de necrobioza ischemic; necroz septic consecutiv suprainfectrii, dnd aspect de supuraie. Modificrile fibromiomului n timpul sarcinii Starea de gestaie antreneaz la nivelul tumorii modificri anatomice, astfel c: structura fibromiomului uterin se modific prin hiperplazia celulelor miomatoase, apare un proces de ramolire ca urmare a inhibiiei gravidice i a tulburrilor circulatorii de la periferia tumorii. Topografic, nodulii tumorali urmeaz evoluia poriunii din uter, unde sunt implantai. Nodulii submucoi foarte rar pot coexista cu o sarcin i atunci se manifest postpartum, cnd sunt expulzai prin col, sau sufer modificri de tip inflamator. Regresiunea fibromiomului este forma obinuit de evoluie a fibromiomului. In timpul sarcinii i mai ales dup natere i n timpul alptrii are loc o regresiune a tumorii, uneori pn la dispariie, prin citoliza celulelor musculare, miomatoase, asemntoare cu cea a celulelor miometrului.

Degenerarea sarcomatoas reprezint aproximativ 0,1 1 % din leiomioame. Sunt afectai mai ales nodulii intramurali. Transformarea sarcomatoas se suspecteaz cnd un fibromiom uterin ncepe s creasc rapid n menopauz, cnd apar sngerri i se elimin fragmente tisulare n uter. SIMPTOMATOLOGIE Fibromiomul uterin se manifest foarte variat n funcie de numrul, mrimea i localizarea tumorilor (corp, col, istm) de vrsta femeii, de poziie (intramural, submucos si setos). Sunt cazuri cnd evoluia fibromiomului uterin este agravat fie prin accentuarea simptomelor obinuite ale bolii, fie prin creterea tumorii, fie prin apariia unor complicaii de ordin mecanic, prin transformri structurale sau prin compresiuni asupra organelor vecine. Exist totui o serie de fibromioame care sunt bine tolerate, rmn stabile n toat perioada de activitate genital, iar la menopauz devin silenioase i regreseaz. In aceste cazuri, menopauza instalat semnific vindecarea fibromiomului.

Fibromiomul asimptomatic Se ntlnete n proporie de 10 %. Frecvena este ns mai mare pentru c n unele tumori rmn nedescoperite n tot timpul vieii. De cele mai multe ori un fibromiom uterin este evideniat cu ocazia unui examen ginecologic i de multe ori este descoperit n timpul explorrii chirurgicale a pelvisului. Bolnava consult medicul pentru creterea progresiv n volum a abdomenului sau pentru c a perceput suprasimfizar o tumor intraabdominal. Simptomatologia se mparte n semne subiective i obiective. Semnele subiective Mult vreme fibromioamele sunt bine tolerate i nu produc nici o tulburare. Hemoragiile uterine - sngerrile uterine reprezint simptomul cel mai frecvent ntlnit la femeile cu fibromiom uterin. Sunt ntlnite n 89 % din cazuri sub aspect de menoragii i metroragii, mai ales n fibromioamele cu localizare submucoas, la care se adaug deseori o polimenoree; Menoragia (hemoragia menstrual) reprezint cea mai obinuit i caracteristic form de sngerare la femeile cu fibromiom. Nu se instaleaz niciodat brusc. Menstruaiile devin progresiv mai abundente, frecvent cu cheaguri, dureaz mai mult de o sptmn, pn la 10- 12 zile cnd sfresc cu o serozitate rozacee. Metroragiile sunt mult mai rare ntlnite n 13 % din cazuri. Ele survin ntre cicluri (intermenstrual), discontinuu, fiind ntlnite n caz de miom submucos, sau n polip fioros. Sngcrrile intermenstruale sunt adesea date de alte leziuni care pot fi un polip mucos, un cancer de col, sau un cancer de corp uterin. Menometroragiile sunt sngerri care continu o menstruaie abundent pn la menstruaia urmtoare. Se ntlnesc cu o frecven de aproximativ 22 % din cazuri, n cursul evoluiei unui fibromiom, hemoragia poate lua aliura unei complicaii, atunci cnd devin din ce n ce mai abundente, antrennd o stare de fatigabilitate i anemoe secundar, sau cnd se instaleaz secundar cu anemie acut i interesare hemodinamic. n mecanismul de producere a hemoragiei sunt mcriminai mai muli factori: hormonali, vasculosanguini, mecanici. Hidroreea este un semn de valoare semiologic, pentru un polip fioros intracavitar sau un nodul miomatos submucos, dar ea este destul de rar ntlnit (1,8 % din cazuri). Hidroreea const ntr-o pierdere de lichid clar, albicios, al crei cantitate poate ajunge pn la 1 litru la 24 de ore. Pioreea sau pierderile purulente pot revela cte odat un polip fibros pe cale de necrozare.

Leucoreea este mai frecvent ntlnit, cnd fibromiomul are o localizare n regiunea istmic, este posibil ca tumora s joace un rol de dop i secreiile s se evacueze sub form de hidroree uterin sau vomic uterin. Hidroreea sau pioreea pot s fie i semnul unui cancer de corp uterin. Fibromioamele dureroase. Durerea rezult din degenerrile ce urmeaz tulburrile circulatorii, infecioase, torsiunii unei tumori pediculate, prin compresiune la nivelul pelvisului sau printr-o leziune asociat. Durerile pot fi continue sau paroxistice, n funcie de cauza care le genereaz. Este ntlnit sub form de senzaie de greutate, traciune n sfera genital sau sub form de durere surd, n 21 % din cazuri tumorile mari sau care sufer de o degenerare calcar se pot nsoi de o senzaie de greutate n plex is, mai ales n localizrile posterioare. Durerile cu caracter calicativ, spasmodic, reflect contraciile uterine ce tind s exclud din cavitatea uterin un nodul submocos sau polip fibros. Uneori durerea ia aspectul unei dismenorei particulare atunci cnd fibromiomul constituie un obstacol n evacuarea sngelui menstrual, printr-un nodul stenozat sau prin accentuarea unei flexii uterine anterioare sau posterioare. Femeia acuz o jen pelvin sau veritabile dureri lomboabdominale, care ncep n timpul menstruaiei i persist n ziua a 2-a, a 3-a de ciclu, fiind nsoit de o sngerare sanguinolent redus. Dureri intense cu caracter lancinant nsoite de semne de iritaie peritoneal, vrsturi, subocluzie survin n cazul hemoragiilor intracapsulare sau ca un semn premonitor al torsiunii unui miom ubseros pediculat. Dureri cu caracter de crampe sfietoare nsoesc o degenerare necrobiotic, aseptic a miomului, iar cnd se adaug febr, frison, leucocitpz, se constituie semnul supuraiei i abcedrii unui nodul fibromiomatos. Creterea rapid a unui fibromiom uterin se nsoete de o stare de tensiune hipogastric. Compresiunea pe organele din iur Manifestrile clinice sunt date de compresiunea tumorii pe cile urinare, rect, vase. Compresiunea pe cile urinare se manifest prin tulburri micionale i se ntlnete n 27 % din cazuri; polakiuria se constat cel mai adesea i aspectul simplu al unor miciuni mai frecvente. Nu este numai expresia comprimrii vezicii printr-o tumora fibromiomatoas cu reducerea capacitii de destindere, ea poate fi n urma iritaiei trigonului vezical printr-un fibrom dispus istmic, la baza vezicii. Caracteristic este caracterul diurn al polakiuriei; retenia de urin se ntlnete mai rar, se manifest mai ales premenstrual i rareori ia aspectul de retenie acut. Tulburrile n evacuarea urinei se ntlnesc mai ales n uterele fibromiomatoase mari, retroversate, cnd colul mpins anterior comprim colul vezical; rsunetul renouretral se nsoete rareori de complicaii uterine cu manifestri clinice. Se ntlnete n cazurile de fibromiom uterin situat lateral i mai ales atunci cnd este inclus n ligamentul larg, n aceste cazuri ureterul este deplasat, mpins si comprimat sau chiar obstruat la nivelul tumorii. Afectarea cilor urinare superioare poate fi o simpl dilataie ureteropielocaliceal sau se poate ajunge la hidronefroz foarte avansat i compromiterea funciei renale. Hidronefroza poate fi urmat de pielonefrit ascendent. In aceste cazuri se impune explorarea cilor urinare prin urografie sau examen ecografic. Compresiunea colorectal d n general puine simptome, dar pot deveni insuportabile pentru bolnav, cnd se manifest prin tenesme, constipaie cronic sau chiar ocluzie mecanic. Compresiuni vasculare. Compresiunea venoas poate fi sursa de edem la membrele inferioare. Asocierea unei infecii latente n micul bazin i a unei hipercoagulabiliti creaz condiiile apariiei flebitelor spontane. Compresiuni pe nervi nevralgii lombare i aspect de nevrite pelviene. Inclavarea fibromiomului reprezint complicaia major a unui fibromiom uterin ncarcerat n micul bazin i care genereaz semne brutale de compresiune pelvan: dureri violente n etajul inferior abdominal, tensiune rectal, retenie acut de urin, imobilizarea tumorii n micul bazin.

Semnele obiective Creterea n volum a uterului cu deformarea cavitii uterine, care poate fi pus n eviden prin histerometrie i histerografe. Msurarea cavitii uterine cu histometru ne arat alungirea ei, iar n cazul prezenei unor noduli submucoi constatm i neregularitatea ei. Histerografia, cu substan de contrast precizeaz mai bine aceste caractere (alungirea si neregularitatea cavitii uterine). Prezena unei tumori care face corp comun cu uterul, n urma ei colul uterin devine nalt (ridicat retrosimfzar). La nivelul uterului se palpeaz una sau mai multe tumori dure, netede, sau de aspect nodular. Mrirea de volum a abdomenului este n raport direct cu mrimea tumorii.

COMPLICATIILE FIBBROMULUI Infecia favorizat de mrimea cavitii uterine d natere unor inflamaii anexiale asociate. Fibromiomul infectat se mrete de volum i devine mai moale. Compresiuni grave pe organele vecine (vezic, uretere, rinichi, rect, vase i n fibroamele mari, asupra diafragmului). Torsiunea flbromiomului ntlnit n formele pediculate (poate determina abdomenul acut). Torsiunea axial a unui nodul subseros pediculat sau a uterului fbromiomatos n ntregime. Ea poate evolua acut, lent sau n repetiie. Torsiunea unui fibrom subseros pediculat instalat acut se manifest prin: dureri vii i continue n etajul inferior abdominal, reacie peritoneal cu meteorism, vrsturi i chiar fenomene de ocluzie intestinal. Torsiunea axial a uterului se produce la nivelul istmului uterin alungit, fiind favorizat de starea gravido- puerperal, care mrete i ramolete istmul. Hemoragia intern (hemoragiile intraperitoncale), prin ruperea traumatic a unei vene superficiale a fibromiomului este o complicaie rar. Se ntlnete n cazul nodulilor subperitoneali, sesili sau pediculai, cu vene superficiale dilatate, fragilzate. Dup abundena hemoragiei, tabloul clinic variaz:

hemoragii mici i repetate se manifest clinic ca i crize dureroase nsoite de anemie secundar (se confund cu crizele de torsiune); hemoragii mici pot duce la formarea unui hematocel nchistat care se poate vindeca spontan; hemoragiile mari se prezint cu tabloul unui abdomen acut hemoragic.

Peritonita generalizat este o complicaie foarte rar. Se ntlnete n cazurile cu localizare subseroas i survine mai ales n perioada de luzie. Necrobioza fbromiomului favorizeaz alterarea strii generale cu fenomene toxice i modificri n evoluia procesului. Se explic prin vascularzaie redus i alterri consecutive, lips de nutriie a esutului tumoral. In timpul sarcinii necrobioza aseptic se manifest prin: dureri vii, acute, semne de iritaie peritoneal, greuri, vrsturi, meteorism, oprirea tranzitului intestinal; semne generale: tahicardie, febr, facies cenuiu, alterat. Anemia se instaleaz n general puin zgomotos i este o anemie feripriv, microcitar i hipocrom. Clinic, se manifest prin fatigabilitate, astenie, cefalee, vertij i paloarea tegumentelor, manifestri care se repet dup fiecare menstruaie mai abundent. Anemia acut survine dup o hemoragie brutal i abundent care apare n general izolat. DIAGNOSTIC

Examenul clinic se efectueaz dup rniciune i dac este posibil cu rectul evacuat. De regul se face tueul vaginal sau rectal combinat cu palparea abdomenului relaxat. La tueul vaginal,combinat cu palparea abdominal constatm un uter uniform mrit de volum sau neregulat prezentnd unul sau mai muli nodului fbromiomatoi. Fibromiomul uterin apare clinic ca o tumor rotund sau rotunjit de consisten ferm, nedureroas la palpare i care face corp comun cu uterul. Tueul rectal asociat celui vaginal este util pentru aprecierea conturului i volumului unui fbromiom uterin. Examinri complementare

histerometria permite evidenierea unei caviti uterine alungite, deformate sau scurtate prin noduli submucoi intracavitari; chiuretajul uterin poate constata neregularitatea cavitii uterine prin noduli submucoi. Biopsia de endometru este necesar pentru excluderea unui cancer uterin i pentru aprecierea strii funcionale a endometrului (hiperplazie endometrial, atrofie): Histerosalpingografa: ntr-un fbromiom submucos d o imagine lacunar rotunjit net delimitat mai mult sau mai puin evident, n funcie de proeminena sa n cavitatea uterin7. Se pot evidenia prin histerosalpingografie si leziuni asociate cum sunt: hiperplazia de endometru care se evideniaz prin imagini fine neregulate ale conturului cavitii uterine; polipii endometriali care dau imagini lacunare, regulate, fr deformarea cavitii uterine; adenomioza; cancerul de corp uterin se evideniaz prin imagini neregulate; > flebografia uterin este o metod radiologic de vizualizare a vascularizaiei pelviene. Ea d o imagine clar, precis a vascularizaiei organelor genitale. Examenul ecografic Ecografia apreciaz dimensiunile, numrul i chiar topografia tumorilor, d detalii asupra situaiei fibromiomului, depisteaz leziuni asociate, permite supravegherea tratamentului. Celioscoma permite recunoaterea originii i topografiei unei tumori pelviene atunci cnd clinic diagnosticul este dificil de stabilit.

Alte examinri:

histeroscopia poate vizualiza baza de implantare a unui fbromiom endicavitar. Poate dirija o biopsie de endometru.n cazul unor asociaii patologice; urografia este necesar pentru aprecierea rsunetului renouretral al fibromiomului uterin i permite precizarea raportului uterului cu tumora uterin; cistografia efectuat la sfritul urografei arat adesea o imagine de compresiune extern; irigografia arat imagini caracteristice ale rectului i sigmei comprimate de un fibromiom uterin voluminos sau inclavat n bazin.

DIAGNOSTIC DEFERENTIAL
Fibromiomul uterin poate fi confundat cu sarcina dei aceasta este relativ uor de recunoscut, pe baza antecedentelor, n care oprirea menstruaici i nu sngerarea este seninul cel mai important, ca i pe baza examenului vaginal care ne arat caracterele speciale ale uterului gravid (moale, globulos, contracii). Examenul biologic de sarcin (Gali Mainini) nltur orice ndoial. Chistul de ovar i hidrosalpinxul sunt tumori laterale de uter care nu fac corp comun cu el: sarcina extrauterin sau hematogenul organizat; inflamaiile anexiale pot da natere la erori deoarece prin aderenele stabilite masele anexiale se altur adesea uterului, acestea produc ns dureri vii, febr.

Cancerul colului uterin nu are n general regularitile fibromiomului, apare n timpul menopauzei sau dup ea, tumorile organelor nvecinate, mase adereniale dup intervenii chirurgicale, cancerul ovarian. De asemenea, fibromiomul trebuie deosebit de adenomioza (endometrioza) uterin. Caracteristicile distinctive macroscopice sunt: mrirea moderat a uterului, consistena mai mic i ncapsularea mai puin evident ca n fibromiomul uterin. Pe seciune,observm mici zone hemoragice brune, uneori conflund n geode care conin snge modificat, ciocolatiu. Aceste caracteristici macroscopice pot fi neltoare i de aceea se recurge obligatoriu la bioxia extemporanee sau la examenul anatomopatologic postoperator al piesei. Dup stabilirea diagnosticului de fibromiom uterin trebuie apreciate caracterele sale, factorii fundamentali n alegerea tacticii operatorii. Acestea vor fi definite dup ce se vor preciza: sediul tumorii, raportat la segmentul uterului i la straturile peretelui uterin; volumul tumorii, numrul tumorilor. Un fibromiom mare, unic poate sugera c uterul a ajuns la un volum impresionant; exist un risc de mortalitate postoperatorie ntr-un procent de 2 -3 % din cazuri, prin complicaiile inerente. Tratamentul medical (conservativ) se aplic n:

fibromiomul uterin fr hemoragii abundente; fibromiomul uterin fr fenomene dureroase; fibromiomul uterin fr fenomene de compresiune; fibromiomul uterin care nu are tendin la cretere rapid; o la femei cu stare general alterat sau care nu prezint organopatii care;

Tratamentul conservativ const n instituirea unui regim igieno-dietetic prin care s se evite congestia pelvian, local se vor aplica irigaii fierbini, vaginale n hemoragii rebele la tratament i care sunt n cantitate moderat. Tratamentul chirurgical - ndeprtarea chirurgical a tumorii sau a uterului tumoral reprezint tratamentul de baz a fibromiomului uterin prin care se asigur o vindecare rapid i definitiv a hemoragiilor si celorlalte complicaii; se elimin posibilitatea unui viitor proces malign. n aplicarea lui se va avea n vedere pe ct posibil funcionalitatea sferei genitale. Se efectueaza: Chiuretajul uterin provizoriu. aplicat n mod hemostatic i biopsie, este un tratament de multr ori

Miomectomia const n ndeprtarea tumorii cu pstrarea sau restaurarea fertilitii, conservarea funciei menstruale si corectarea tulburrilor menstruale hemoragice. Se aplic n fibromioamele cu localizare subseroas i n fibromioamele solitare ntramurale. Miometrectomia const n extirparea nodulilor tumorali prin rezecia unei poriuni largi de miometru cu deschiderea obligatorie a cavitii uterine. Se indic n polifibromatoz uterin cnd multitudinea nodulilor i dispersarea lor n masa miometrial fac imposibil extirparea acestora n totalitate prin miomectomie. Histerectomia - ndeprtarea uterului n acelai timp cu tumora fibromiomatoas. Are ca avantaje: este o intervenie chirurgical mai exact, cu pierdere mic de snge i complicaii mai rare; asigur o vindecare definitiv a hemoragiilor fr riscul recidivelor; permite pstrarea parial a funciei menstruale (cnd se efectueaz supraistmic) i hormonale (cnd se pstreaz ovarele); este intervenia care face posibil tratamentul leziunilor asociate i previne apariia unui cancer genital

Histerectomia supraistmic se practic deasupra istmului i se poate face cu pstrarea anexelor sau extirparea anexelor.

Histerectomia subtotal aplicat la femei mai tinere i cnd colul uterin este indemn. Se execut cu pstrarea anexelor, fiind o histrectomie interanexial sau cu extirparea anexelor, atunci cnd acestea sunt alterate. Histerectomie total practicat n cazul femeilor trecute de vrsta de 45 de ani i n toate cazurile n care colul uterin prezint leziuni cu un potenial de malignizare n perspectiv. Avnd n vedere posibilitatea apariiei unui neoplasm pe bont restant, numeroi autori opineaz pentru histrectomie total n cazul fbromiomului uterin. Ea poate s se practice cu extirpare sau cu pstrarea anexelor. EXPLORAREA PREOPERA TORIE Explorarea complet a pelvisului este un timp obligatoriu al operaiei prin care se face o apreciere asupra dezvoltrii procesului tumoral ( localizare, numr, dimensiuni) repercursiunile asupra organelor vecine (vezic, ureter, sigma) se evalueaz starea anexelor i prezena unor leziuni asociate. INCIDENTE SI ACCIDENTE INTRAOPERATORII Fibromiomul uterin se nsoete de importante modificri vasculare la nivelul pelvisului, iar prin dimensiunile i localizrile sale poate modifica topografia organelor din jur. Accidentele intraoperatorii sunt : hemoragii i leziuni ale organelor vecine. Hemoragiile pot aprea prin defecte de hemostaz la nivelul pediculilor. Deschiderea accidental a vezicii urinare se face n timpul laparatomiei, fie la decolarea ei de pe ureter i vagin. Riscul ligaturii sau secinrii ureterului n poriunea sa pelvian este favorizat de deviaiile produse de tumori fbromiomatoase mari inclusiv n ligamentul larg, sau de aderenele anexiale inflamatorii sau de endometrioz. Leziunile intestinale pot surveni n cazurile n care fibromiomul uterin se asociaz cu un sindrom aderenial n care sunt antrenate i ansele intestinale sau n asociere cu o endometrioz extern extins.

INDICATII DE TRATAMENT Sunt 3 atitudini posibile de indicaii terapeutice: abinerea terapeutic i observaie, tratament medical pentru controlul hemoragiilor si intervenie chirurgical ct mai puin mutilant. In practic se ntlnesc dou situaii cnd fibromiomul uterin este depistat ntmpltor sau cnd se manifest clinic. Fibromiomul asimptomatic In aceste cazuri, conduita este dictat de forma anatomic a tumorii (mrime, localizare) de tipul evolutiv. Se indic tratament n:

tumorile mici (sub 8 cm. sau sub dimensiunile unei sarcini de 10 12 sptmni); cnd staioneaz sau cresc ncet;

la femei de orice vrst ( nu perturb evoluia unei eventuale sarcini la femeile tinere, nu mai evolueaz n menopauz, iar riscul cancerizrii este practic inexistent); nu pot fi confundate cu un cancer ovarian.

Indicaia de tratament chirurgical Tratamentul chirurgical se recomand la tumorile mari (peste dimensiunile unei sarcini de 10 12 sptmni) sau care cresc rapid, pentru c la femeile tinere supravegherea este ndelungat; la femeile care i doresc copii, poate fi cauz de sterilitate; la femeile n vrst ridic suspiciunea sarcomului cu potenial fatal; fac dificil explorarea ovarelor, ntrziind recunoaterea unui cancer ovarian; cresc riscul unor complicaii iminente, cnd sunt incluse, inclavate sau pediculate i foarte mobile. Fibromiomul cu manifestri clinice Prezena, simptomelor i a complicaiilor. Natura complicaiilor i starea bolnavei vor decide conduita terapeutic, avnd n vedere pe de o parte riscul operator, iar pe de alt parte avantajele i inconvenientele tratamentului medical. Hemoragia se prezint sub forme variate i nu ntotdeauna sunt cauzate de fibromiom uterin; hemoragia abundent aprut inopinant cu caracter brutal impune msuri de hemostaz: repaos, pung cu ghea pe abdomen, tratament cu uterotone i acid aminocaproic i n caz de eec un chiuretaj uterin hemostatic i explorator.Un fibromiom subscros sau interstiial mic, care sngereaz, nu explic prin el nsui menoragiile care sunt interpretate ca fiind funcionale (hipermenoree prin insuficien lutcal). Pentru tratament exist dou posibiliti: de compensare a insuficienei luteale cu progestative n a 2-a jumtate a ciclului; de blocare a funciei ovariene, fie cu progestative cu efect antiestrogenic la femeile n preajma menopauzei.

RECUPERAREA BOLNA VELOR CU FIBROMIOM UTERIN Dispensarizarea femeilor cu fibromiom uterin asimptomatic const n:

aprecierea ritmului de cretere a unui fibromiom uterin; evitarea strilor de congestie pelvian prin prescrierea unor msuri de igien; pregtirea psihologic i educaional corespunztoare.

Exist i bolnave la care dispensarizarea se face cu dificultate. Dispensarizarea bolnavelor cu fibromiom uterin asimptomatic necesit o bun cooperare din partea femeilor. Supravegherea cazurilor tratate hormonal: tratamentul cu progestative aplicate timp ndelungat se nsoete de modificri degenerative n tumor, alterri ale metabolismului lipidic i glucidic, creterea tensiunii arteriale. n general recuperarea total a bolnavelor operate de fibromiom uterin se realizeaz prin o serie de msuri terapeutice, gienodietetice n cadrul aanumitei recuperri primare ce se ntinde pe perioada de convalescen de 1 2 luni. Apariia unor complicaii tardive a unor sechele postoperatorii necesit intervenii medicale, msuri educaionale i socioprofesionale de reducere a deficienelor morfofuncionale invalidante i restabilirea pe ct posibil integral a capacitii de munc, este ceea ce se numete recuperare secundar.