Sunteți pe pagina 1din 88

Ministerul Educaiei Naionale coala Postliceala Sanitara Dr.

Pompei Samarian Calarai Specialitatea Asisteni Medicali Generaliti

Lucrare de diplom ngrijirea pacientului cu enterocolit acut

Coordonator tiinific:

Absolvent:

2013

Cuprins

Motto

Cunoasterea unor notiuni generale despre boli este necesara atat pentru persoanele care doresc sa exercite profesia in domeniul medico-sanitar dar si pentru cine doreste sa fie informat. Marile victorii ale omului in lupta impotriva bolilor a facut ca astazi sa ne fie mai usor in cunoasterea si tratarea lor. Amintim numai cateva din succesele obtinute care au schimbat esential evolutia vietii: descoperirea agentilor patogeni, introducerea chimioterapiei, a antibioticelor, etc. Pe langa prevenirea si tratarea bolilor, un rol important il are nutritia. Conceptiile in nutritie si dietetica carantinei, densitate, si aplicatiile in s-au in ultimii lor ani. practice S-a au evoluat rolul dupa realizat considerabil descoperit s-au

clasificat

lipoproteinele

domeniul

aplicativ

numeroase tipuri de lapte praf avand compozitii variate pentru diferite necesitati si varste. In programul european al QMS pentru pregatirea de nursing si asistenta nasterii 2001 sunt prevazute

notiuni si probleme de nutritie si dietetica privind sanatatea nou nascutului, sugarului si copilului mic referitor la ingrijirea copiilor sanatosi si bolnavi privind aspectele si conditiile unui mod mai sanatos de trai.

Motivatia

Mi-am ales aceasta tema din dorinta de a afla mai multe despre aceasta boala si anume enterocolita acuta la copil.

Capitolul I Anatomia si fiziologia aparatului digestiv


Aparatul digestiv Aparatul digestiv reprezinta totalitatea organelor in care se realizeaza digestia si absorbtia nutrimentelor. In tubul digestiv are loc prelucrarea mecanica, fizica si chimica a alimentelor, absorbtia lor si eliminarea resturilor nedigerate. Glandele anexe contribuie prin secretiile lor la procesele de digestie. A. Tubul digestiv cuprinde: Cavitate bucala cu: limba dinti

Faringe Esofag Stomac Intestin subtire format din:

Duoden Jejun Ileon

intestin gros format din: cecum cu apendice colon ascendent colon transvers colon descendent colon sigmoid rect

Orificiu anal

B. Glandele anexe ale tubului digestiv sunt: Glande salivare parotide sublinguale submandibulare Ficatul

Pancreasul endocrin

Intestinul subtire Intestinul subtire este segmentul cel mai lung al tubului digestiv, ajungand la 6 - 9 m. Incepe de la orificiul piloric al stomacului si se intinde pana la valvula ileocecala. Pentru a avea loc in cavitatea abdominala, prezinta un traiect foarte sinuos. Diametrul sau este de circa 5 cm la pilor si scade la 2 cm la extremitatea terminala. Intestinul subtire este impartit in doua portiuni: duodenul si jejunoileonul. Duodenul incepe la pilor si se termina la unghiul duodenojejunal. El are forma de potcoava, cu o lungime de 25-30 cm si este segmentul fix al intestinului subtire, neputind sa-si schimbe pozitia, fiind in cea mai mare parte retroperitoneal si in raport cu peretele posterior al abdomenului. Concavitatea sa inconjura capul pancreasidui si in ea se deschid: canalul pancreatic (Wirsung) si canalul coledoc, printr-o proeminenta mamelonara papila (caruncula) mare - in grosimea careia se afla ampula Vater. Deasupra acesteia (circa 2 cm) se afla

o alta papila mai mica, papila (caruncula) mica unde se deschide canalul accesoriu al pancreasului (Santorini). Jejunoilconul este portiunea cea mai lunga a intestinului subtire. Incepe de la unghiul duodenojejunal si tine pana la valvula ileocecala. Desi din punct de vedere structural, portiunea intestinului cuprinsa intre, duoden si intestinul gros nu prezinta nici o deosebire, totusi, acest segment, a fost impartit in jejun si ileon. Jeiunoieonul se deosebeste de duoden prin faptul ca prezinta o mare mobilitate, de aceea se mai numeste intestinul mobil. Mobilitatea se datoreste suspendarii acestei parti printr-un mezou - mezoul intestinului subtire de peretele abdominal. Jejunoileonul se mai caracterizeaza prin aceea ca prezinta numeroase indoituri, anse intestinale, in numar de 14 - 16. Ultima portiune a intestinului subtire - ileonul se termina in fosa iliaca dreapta a abdomenului deschizindu-se ileocecal. in intestinul gros prin, orificiul

Aici se gaseste valvula ileocecala, care se deschide numai dinspre intestinul subtire spre cel gros, astfel ca, in mod normal, materiile fecale din intestinul gros nu pot trece catre intestinul subtire.

Structura intestinului subtire Peretele intestinului subtire este format din patru tunici, ca si peretele stomacului. Acestea sunt: Tunica seroasa este peritoneul visceral care alcatuieste tunica externa a intestinului. La nivelul jejunoileonului formeaza mezoul intestinului subtire, care leaga intestinul subtire de peretele posterior al cavitatii abdominale. Datorita existentei acestui mezou, jejunoileonul poate sa efectueze miscari pendulare; prin intermediul lui, vasele si nervii ajung la jejunoileon. Tunica musculara se afla sub seroasa si este formata din doua paturi de fibre musculare netede: una in afara, in care fibrele sunt dispuse longitudinal, si alta in interior, in care fibrele sunt dispuse circular. Tunica musculara joaca un rol important in functionarea intestinului subtire.

Tunica mucoasa se afla sub tunica musculara si este continuarea submucoasei stomacale. in constitutia ei intalnim fibre conjunctive si elastice, printre care se afla vase sanguine, limfatice si nervi. Tunica mucoasa sau mucoasa intestinala

captuseste intestinul si reprezinta aparatul secretor si de absorbtie al intestinului subtire. Datorita rolului pe care il are, prezinta caractere speciale. Ea este formata dintr-un epiteliu simplu, ale carui celule au platoul striat si dintr-un corion, care prezinta si elemente musculare longitudinale si circulare. Mucoasa plici circulare. Valvulele conivente nu sunt dispuse uniform in toata lungimea intestinului subtire; ele lipsesc in prima parte a duodenului, fiind insa numeroase in partea terminala a acestuia, in jejun si in cea mai mare parte a ileonului; in ultima parte a ileonului numarul lor scade, devin din ce in ce mai mici si dispar in ultimii 80 cm ai intestinului. Valvulele conivente maresc de doua ori intestinala formeaza niste cute

transversale, care se numesc valvule conivente sau

suprafata interna a intestinului subtire; aceasta are

mare

importanta

in

procesul

de

absorbtie

alimentelor. Pe valvulele conivente se gasesc niste formatiuni care se numesc vilozitati intestinale, de forma conica, cilindrica sau lamelara, cu o inaltime de aproximativ 1 mm. Vilozitatile intestinale sunt foarte numeroase intre 4-10 milioane pe toata mucoasa - si dau mucoasei un aspect catifelat; ca si valvulele conivente, ele maresc suprafata mucoasei intestinale. Vilozitatea intestinala, fiind formata din

mucoasa, are la suprafata un epiteliu simplu, iar in interior corionul (fig. 1).

In corion se afla: o arteriola, care se ridica pana la virful vilozitatii si da numeroase capilare ce formeaza o retea capilara care captuseste epiteliul; de asemenea, din reteaua capilara arteriala se

formeaza o venula care coboara de la virful vilozitatii la baza ei. Tot in corion, in axul vilozitatii se gaseste un capilar limfatic numit chilifer central, care provine din reteaua limfatica a peretelui intestinal. Vilozitatile au si fibre musculare, care permit o serie de miscari. Vilozitatile a intestinului. intestinale O vilozitate nu sunt repartizate reprezinta

uniform; ele sunt mai numeroase in partea superioara intestinala unitatea morfofunctionala de absorbtie intestinala. Printre vilozitati se deschid niste adancituri (cripte), orificiile a numeroase glande, care se numesc glande intestinale. Aceste glande se gasesc in grosimea mucoasei si sunt de doua feluri: glandele Lieberkuhn si glandele Brunner. Glandele Lieberkuhn (fig. 2) sunt glande tubuloase simple si se gasesc raspindite pe toata intinderea mucoasei intestinale.

Din

punct

de

vedere

structural,

glandele

Lieberkuhn sunt alcatuite dintr-un epiteliu sprijinit pe o membrana bazala, care se infunda in grosimea corionului, ajungand pana la musculara mucoasei. Membrana bazala este formala dintr-o substanta vitroasa care adera in toata lungimea tubului glandular, de tesutul conjunctiv al mucoasei. Epiteliul este alcatuit dintr-un singur strat de celule care inveleste membrana bazala. Aceste celule sunt de trei feluri: celulele absorbante cilindrice, celulele caliciforme sau celulele cu mucus si celulele cu granulatii, descrise de fermenti intestinali. Glandele Brunner (fig. 3) sunt glande mucoase tubuloacinoase ramificate, raspindite numai in duoden, de aceea i se mai spune si glande duodenale. Paneth, care secreta

Glandele Brunner sunt formate dintr-un acin si un canal excretor. Peretele acinului este format din celule glandulare de tip mucos, iar peretele canalului excretor este format din celule glandulare de tip mucos si din celule epiteliale caliciforme. Atat epiteliul acinului, cat si cel al canalului se sprijina pe o membrana bazala. Glandele Brunner se deschid fie direct in intestin, fie in extremitatea profunda a glandelor Lieberkuhn. In grosimea mucoasei intestinale se gasesc si formatiuni limfoide, care sunt de doua feluri: foliculi izolati si foliculi agregati. Foliculii izolati sunt niste formatiuni ovoide, cu structura ganglionilor limfatici, si se gasesc pe toata intinderea mucoasei intestinului subtire. Foliculii agregati se mai numesc placile Beyer si sunt niste ingramadiri de foliculi simpli, care se gasesc mai cu seama in partea terminala a intestinului subtire. Vascularizatia intestinului subtire este foarte bine vascularizata. Duodenul primeste ramuri din artera hepatica, prin artera gastro-duodenala din artera mesenterica

superioara,

prin

arterele

pancreaticoduodenale

superioara si inferioara. Jejunoileonul arterele ileale. Inervatia prezinta aceleasi caractere ca la este vascularizat de artera

mesenterica superioara, prin arterele jejunale si

stomac, fibrele nervoase provenind din plexul solar. Aceste fibre sunt simpatice si parasimpatice. Si aici intalnim un plex subseros, plexul Anerbach, in grosimea tunicii musculare, si plexul Meisner, asezat in sub-mucoasa.

Intestinul gros Intestinul gros este ultimul segment al tubului digestiv. El continua intestinul subtire si se, intinde de la valvula ileocecala pana la orificiul anal. Are aproximativ lungimea corpului (1,4 - 2m), iar lumenul este la portiunea initiala de circa 7 cm si merge descrescand catre partea terminala, unde ajunge de 3,5-4 cm. Intestinul gros prezinta colonul si rectul. trei portiuni: cecul,

Cecul. Intestinul subtire nu se deschide la capatul intestinului gros, ci putin mai sus, formindu-se astfel dedesubtul deschiderii lui un fund de sac" care este cecul (fig. 4).

Aceasta se continua in jos si medial (in pozitia cea mai frecventa) cu apendicele vermicular, lung de 4-10 cm; la om apendicele vennicular este un organ rudimentar. Colonul este lung de circa 1.50 m si incepe de la valvula ileocecala si se termina la rect (fig. 5).

Este impartit in patru portiuni: colonul ascendent, care incepe de la

valvuia ileocecala si se termina sub fata inferioara a ficatului, unde formeaza unghiul hepatic sau flexura colica dreapta; colonul transvers, care incepe de la unghiul

hepatic al colonului si se continua pana la splina, unde se indoaie si formeaza, sub aceasta, unghiul splenic sau flexura colica stanga; colonul descendent, care incepe de la

unghiul splenic si se termina la colonul sigmoid, in fosa iliaca stinga; colonul sigmoid este in forma de "S",

incepe in fosa iliaca stanga si tine pana in dreptul

vertebrei a treia sacrale (S 3), unde se continua cu rectul. Colonul sigmoid vine in raport cu osul sacral si vezica urinara, iar la femeie si cu uterul. Din loc in loc, colonul prezinta sugrumari numite plici semilunare si parti proeminente, numite haustre sau boseluri, dand aspectul unor incretituri largi. Aceasta se datoreaza faptului ca benzile musculare din lungul intestinului, numite tenii musculare, sunt mai scurte decat lungimea sa si din cauza aceasta il scuteaza (fig. 6).

Pe suprafata intestinului gros se mai observa si un fel de ciucuri, apendicii sau ciucurii epiploici, care sunt formatiuni grasoase acoperite de peritoneu. Teniile, haustrele, plicile semilunare si apendicii epiploici dau caracteristica intestinului gros.

Rectul este portiunea terminala a intestinului gros, avand o lungime de 15-20 cm. Calibrul si traiectul sau nu sunt uniforme (fig. 7).

Prima

portiunea

sa,

care

este

continuarea

colonului sigmoid, este dreapta si are un calibru uniform. Sub aceasta se afla o dilatatie, care poate lua dimensiuni destul de mari ampula rectala. Aceasta se continua cu o portiune relativ dreapta, canalul anal. Canalul anal prezinta, spre portiunea sa terminala, regiunea hemoroidala si sinusurile rectale si apoi se termina cu orificiul anal (anus), care prezinta doi muschi sfincteri: unul intern, format din muschi circulari netezi, deci involuntar, si al doilea extern, voluntar. format din muschi circulari striati, deci

La nivelul rectului tunica musculara nu mai formeaza tenii. Fibrele musculare sunt uniform repartizate in pereti, ca si la intestinul subtire.

Structura intestinului gros Peretele intestinului gros este format, de la exterior spre interior, ca si la stomac si intestinul subtire, din patru tunici: Tunica seroasa este peritoneul visceral care acopera aproape in intregime intestinul, lipsind total numai in portiunea terminala a rectului; ea este aceea care formeaza ciucurii epiploici. Tunica musculara, este formata la exterior din fibre longitudinale, iar in interior din fibre circulare. Fibrele longitudinale sunt stranse in trei fasii, alcatuind trei benzi musculare, numite tenii. La nivelul colonului sigmoid, teniile se grupeaza in doua benzi, una anterioara si alta posterioara, care apoi se raspandesc uniform in peretii rectului, intre stratul de muschi circulari si tenii se afla plexuri nervoase. Tunica submucoasa este mai putin dezvoltata ca la intestinul subtire, avand aceeasi structura. In constitutia ei intalnim fibre conjunctive elastice, printre care se afla vase sanguine, limfatice si nervi. Tunica mucoasa formeaza niste pliuri

longitudinale si transversale, nu insa si vilozitati, ca in intestinul subtire. Din punct de vedere structural, ea

este formata dintr-un epiteliu simplu si corion, in grosimea caruia se gasesc glande Lieberkuhn si foliculi limfatici izolati; lipsesc placile Peyer. Vascularizatie. Cecul si colonul primesc ramuri de la arterele mezenterica superioara si inferioara. Rectul este vascularizat de arterele hemoroidale mijlocie si inferioara - ramuri ale arterei hipogastrice. Inervatie. Colonul ascendent este inervat de plexul mezenteric superior; restul colonului este inervat de plexul mezenteric inferior, si de plexul hipogastric.

Fiziologia digestiei si absorbtiei Saliva. Este sucul digestiv produs de glandele salivare, mari si mici, care se varsa in cavitatea bucala. Fiecare categorie de glande salivare produce o saliva cu caractere speciale, insa in cavitatea bucala, prin amestecul lor, se formeaza saliva mixta. Aceasta se prezinta ca un lichid putin din viscos, saliva transparent si spumos; are o reactie slab-acida si o densitate de 1002 - 1 012. Fermentii sunt: tialina sau amilaza salivara, care actioneaza

asupra polizaharidelor si maltaza, desi in cantitate foarte mica, care actioneaza asupra maltozei. Saliva mai contine celule epiteliale, descuamate din mucoasa bucala, leucocite si bacterii. In cavitatea, chimice, bucala, in incep si primele rolul

transformari maltaza.

aceasta

actiune,

important il joaca fermentii salivari - ptialina si

Ptialina actioneaza asupra amidonului (fiert sau copt) si a glicogenului, pe care le transforma, in parte, in dextrina si maltoza. Maltaza actioneaza asupra maltozei care se gaseste in alimentele ingerate sau care se formeaza prin hidroliza amidonului si a glicogenului, pe care o transforma in glucoza. Astfel, in stomac, in mijlocul masei alimentare ingerate, ea se continua atat timp, cat sucul gastric acid nu a imbibat toate alimentele patrunse in stomac, deci un timp de cateva minute, cand, acidificandu-se, ptialina si maltaza sunt inactivate. Digestia bucala este in cea mai mare parte rezultatul actiunii salivei. Secretia salivara nu se face

uniorm. Ea este in functie de natura fizica si chimica a alimentelor.

Deglutitia In timp ce in sunt sfaramate de dinti sunt si

transformate

particule,

alimentele

bine

amestecate cu saliva. Datorita mucinei, care se gaseste in saliva, particulele alimentare sunt stranse la nu loc si formeaza ceea ce se numeste bolul alimentar. Dupa ce bolul alimentar a fost format, urmeaza deglutitia sau inghitirea. In acest act vom deosebi trei timpi: bucal, faringian si esofagian. 1) Timpul bucal. Consta in indoirea virfului

limbii in sus, presarea bolului alimentar pe palatul dur si impingerea lui spre fundul cavitatii bucale, pana vine in contact cu valul palatin (palatul moale). 2) Timpul faringian. In momentul cand bolul

alimentar ajunge in bucofaringe, valul palatului se ridica si separa nazofaringele de bucofaringe, impiedicand trecerea acestuia spre fosele nazale. In

acelasi timp, radacina limbii apasa pe epiglota, care acopera glota, si impiedica trecerea bolului alimentar spre laringe si trahee. In felul acesta nu mai ramane liber decat orificiul esofagului. Muschii faringieni, contractindu-se, imping bolul alimentar in esofag (fig. 8).

3)

Timpul esofagian. Dupa ce bolul alimentar a

patruns in esofag, conducerea lui prin acest tub este facuta prin contractia si relaxarea muschilor circulari din peretele esofagului. Muschii circulari din fata bolului se relaxeaza, iar cei de deasupra lui se contracta si imping bolul in jos; prin aceste relaxari si contractii bolul este impins prin esofag pana la cardia, pe care o deschide, si astfel ajunge in stomac. Deglutitia este rezultatul contractiei unui mare numar de muschi ai peretilor cavitatii bucale, limbii, faringelui si esofagului. Coordonarea contractiei

acestor muschi este facuta de centrul deglutitiei, care se gaseste in bulbul rahidian. Trebuie retinut faptul ca din momentul in care bolul alimentar atinge mucoasa faringiana, inaintarea lui prin faringe este involuntara. Reflexul de deglutitie. Analizandu-se procesul de deglutitie, s-a constatat ca faza bucala este voluntara, pe cand celelalte faze (faringiana si esofagiana sunt reflexe). Controlul fazelor reflexe esta efectuat de centrul deglutitiei din substa reticulata bulbara. S-a aratat ca, in timpul deglutitiei, caile

respiratorii sunt inchise prin valul palatului si epiglota. In cand aerul este expirat in momentul deglutitiei, se produce deschiderea glotei si coborarea valului palatului, iar bolul alimentar poate fi expulzat, prin cavitatea nazala, sau poate intra in glota. In timpul trecerii nu prin fanringe sufera, si esofag, alte Faringele

alimentele glucidelor.

transformari; se continua insa digestia chimica a si esofagul functioneaza numai ca niste cai de

conducere in stomac.

alimentelor

Digestia gastrica Bolul alimentar ajungand in stomac, este miscat si framantat prin contractiile stomacului. Aceasta framantare inlesneste impregnarea lui cu suc gastric. Alimentele lichide trec din esofag direct in intestinul subtire fara sa se mai opreasca in stomac. Aceasta, datorita faptului ca, la trecerea lor, muschii stomacului apropie mult peretii intre ei, formand un tub de trecere. Pentru framantarea alimentelor in timpul digestiei, stomacul face anumite miscari. Aceste miscari sunt de doua feluri: miscari peristaltice si miscari peristolice Miscarile peristaltice sunt facute, de musculatura circulara, care micsoreaza si mareste circumferinta stomacului. Miscarea peristaltica se face sub forma de unda incepand de la cardia si mergand pana la pilor. Undele se succed

aproximativ 20 de secunde si au rolul sa conduca chimul stomacal (fostele boluri alimentare) catre pilor. Functia principala a stomacului este de depozit temporar al alimentelor si el prezinta o adaptare speciala in acest sens. Transformarile chimice care se produc la acest, nivel sunt secundare, intrucat acestea au loc, in mod special, in intestinul subtire. Miscarile peristolice sunt facute de muschii longitudinali si oblici care scurteaza si lungesc stomacul. In timpul acestei actiuni de amestecare,

alimentele se imbiba cu suc gastric. Prin aceasta, ele se inmoaie si macinarea se face mai usor. Dar in acelasi timp, sucul gastric mai are si o actiune chimica. El are rolul principal in digestia gastrica.

Sucul gastric SucuI gastric este rezultatul secretiei tuturor glandelor din mucoasa stomacala. El se prezinta ca un lichid incolor cu reactie acida avand un Ph de 0,9 1,5. Din puncul de vedere al compozitiei chimice este

alcatuit organice.

din:

substante

anorganice

si

substante

Substantele anorganice sunt reprezentate prin : apa, care se gaseste in proportie de 99 %; acid clorhidric, care reprezinta substanta

anorganica caracteristica a sucului gastric.

In sucul gastric se gasesc urmatorii fermenti: pepsina, si lipaza gastrica (stomacala). Pepsina este o proteaza care, actionand asupra substantelor proteice, le transiorma in albumoze si peptone. De asemenea, pepsina actioneaza si asupra nucleoproteinelor, pe care le desface in proteine si acizi nucleici. Glandele gastrice nu secreta pepsina activa, ci produc un proferment, care se numeste pepsipogen. Acesta devine activ numai in mediul acid creat de acidul clorhidric, in mediu alcalin pepsinogenul nu se activeaza. Labfermentul, cunoscut si sub numele de labfermentul

presura sau chimozina are rolul de a coagula laptele,

proces care consta in transformarea caseinogenului solubil din lapte, in prezenta sarurilor de calciu, intr-o forma insolubila, paracaseinatul de calciu, expulzand un ser numit lactoserum. Aceasta transformare reprezinta o adaptare, pe de o parte pentru faptul ca, caseinogenul nu poate intra in aceasta stare sub actiunea pepsinei, iar pe de alta parte, pentru ca laptele lichid ar trece repede in intestin si gasindu-se aici in cantitate mare, ar provoca fermentatii si indigestii. Labfermentul se intalneste in special la nounascuti si la copii. La adulti, datorita prezentei unei cantitati mai mari de acid clorhidric este inactiv. In regim lactat, se constata ca si Ia adulti labfermentul isi exercita rolul sau. Lipaza gastrica actioneaza asupra grasimilor neutre, pe care le hidrolizeaza, transformandu-le in glicerina si acizi grasi. Printre mucina. Aceasta este secretata de glandele din regiunea pilorica si a cardiei, precum si de celulele de la gatul substantele organice care intra in

alcatuirea sucului gastric mai trebuie amintita si

glandelor fundice. Mucina are rolul de a apara mucoasa stomacala de actiunea acudului clorhidric si in general, toate mucoasele tractului digestiv impotriva factorilor mecanici, ea fiind un lubrifiant.

Reglarea secretiei gastrice Secretia sucului gastric nu este permanenta si uniforma. Ea se realizeaza pe cale reflexa si pe cale umorala.

Reglarea umorala In umoral. Daca declansarea secretiei se produce pe cale reflexa, intretinerea ei, atat timp cat dureaza digestia, este asigurata insa de secretia umorala. Intr-adevar, dupa 20 - 40 de minute de la ingestia alimentelor, mucoasa stomacului din regiunea pilorica secreta hormonul numit gastrina. Acest hormon trece in sange, care, ajungand la reglarea secretiei gastrice, si in un afara de

mecanismul

nervos,

inter-vine

mecanism

glandele gastrice, le stimuleaza si Ie face sa-si continue secretia (cateva ore, dupa nevoie). Secretia gastrinei are loc numai la contactul alimentelor cu mucoasa pilorica. Deci stimulul esle mecanic. Pentru secretia acesteia mai actioneaza si unii stimuli chimici, reprezentati in prin urma diferite digestiei substante proteice, provenite

(substante secretogene). Transformarile chimice ale alimentelor in stomac Digestia bucala se continua in stomac, pana cand toata masa, de alimente se imbiba cu sucul gastric si capata o reactie acida, care opreste activitatea ptialinei si a maltazei. Din momentul in care masa alimentara capata reactia acida, incepe actiunea fermentilor din sucul gastric. Protidele, sub actiunea pepsinei si labfermentului, sunt transformate in albumoze si peptone; adica in protide cu molecula mai simpla. In acelasi timp, grasimile emulsionate sunt transofrmate de lipaza gastrica in glicerina si acizi grasi.

Se formeaza in stomac o masa alimentara cu consistenta unei paste, chimul stomacal, care are in compozitia sa: amidon, glicogen, glucoza, maltoza, protide netransformate (native), albumoze si peptone, grasimi netransformate, glicerine si acizi grasi. Timpul in care se face digestia stomacala si trecerea alimentelor in intestin depinde de natura si constitutia alimentelor. Pentru unele alimente, digestia stomacala poate sa dureze cateva ore.

Digestia intestinala Djgestia intestinala desavarseste transformarea alimenlelor, dand produsele finale ale digestiei, care sunt sunt substante absorbabile si asimilabile. In intestinul subtire, chimul venit din stomac intra sub actiunea unui amestec format din trei sucuri digestive: sucul pancreatic, bila si sucul intestinal. Sucul pancreatic Cantitatea de suc pancreatic secretata in 24 de ore la om este de 800 - 1000ml. El are o reactie alcalina (Ph = 8,5 - 9), datorita bicarbonatului de sodiu pe care il contine.

Sucul pancreatic contine: apa 98% si reziduu uscat 2%. Reziduul uscat, este constituit din substante organice si saruri minerale. Substantele organice sunt numai de natura proteica (albumina, globulina, mucina si fermenti). Fermentii sucului pancreatic sunt: tripsinogenul, lipaza pancreatica si amilaza panereatica.

Reglarea secretiei pancreatice Sucul pancreatic este secretat numai in timpul digestiei, o data cu incetarea digestiei, inceteaza si secretia sucului. Secretia sucului pancreatic este reglata atat pe cale reflexa, cat si pe cale umorala.

Reglarea umorala Sub actiunea chimului acid, glandele mucoasei intestinale produc secretina care, trecand in sange, ajunge la pancreas, pe care-l activeaza. Secretia pancreasului dureaza 5-6 ore.

Sucul produs de decretina este abundent, apos, bogat in saruri minerale si sarac in fermenti. Cantitatea si calitatea sucului pancreatic sunt in functie de alimentul digerat; de exemplu: daca se ingereaza un aliment care contine o cantitate bogat in lipaza decat de obicei. Deci, secretia sucului pancreatic este reglata atat pe cale neuro-reflexa, cat si pe cale umorala, cantitatea si calitatea sucului secretat depinzand de natura alimentului. mai mare de grasimi, pancreasul va secreta un suc mai

Bila Bila are o actiune complexa in digestie, astfel: emulsioneaza grasimile si potenteaza lipaza

pancreatica; formeaza cu grasimile complecsi coleinici

solubili in apa, permitind astfel absorbtia grasimilor si a vitaminelor liposolubile (A, D, E, K si F) ; stimuleaza peristaltismul intestinului.

Reglarea secretiei biliare Bila se formeaza in ficat in mod continuu, patrunde in duoden cu intermitenta, adica numai in timpul digestiei. Acest mecanism este reglat pe cale reflexa si pe cale umorala.

Sucul intestinal Sucul intestinal este incolor, inodor, usor sarat si cu reactie alcalina. El este compus din substante organice (mucina si fermenti) si substante anorganice (carbonati alcalini, cloruri si fosfati). Aceste substante, au rolul a neutraliza aciditatea chimului stomacal, dand sucului intestinal o reactie alcalina, favorabila actiunii fermentilor intestinali.

Fermentii sucului intestinal Actioneaza asupra protidelor si glucidelor care au fost degradate de fermentii stomacali si pancreatici.

Fermentii

intestinali

sunt

reprezentati

prin:

peptidaze, nucleaze, amilaze si lipaze. La randul lor, acestea sunt alcatuite din urmatorii fermenti: Peptidazele sunt reprezentate prin: erepsina si enterochinaza; Nucleazele sunt reprezentate prin: nucleaza, nucleotiadaza si nucleozidaza; Amilazele sunt reprezentate prin: invertaza sau zaharaza, maltaza si lactaza. Sucul intestinal contine si o lipaza slaba, care actioneaza asupra grasimilor, continuand actiunea lipazei pancreatice.

Reglarea secretiei intestinale Glandele intestinal mucoasei. Excitantul natural al mucoasei intestinale este chimul stomacal. sub intestinului influenta subtire excitatiei secreta sucul a

mecanice

Secretia sucului intestinal se produce numai la nivelul segmentelor intestinale care vin in contact direct cu chimul alimentar. Glandele intestinale secreta, in 21 de ore circa 2l de suc intestinal.

Transformarile subtire In intestinul

alimentelor

in

intersinul

subtire,

chimul

stomacal

se

amesteca cu sucul pancreatic, bila si sucul intestinal. Sub actiunea acestora, chimul stomacal sufera, in continuare, digestia, adica transformarile fizice si chimice. Prin duoden, chimul stomacal trece foarte

repede, insa in jejunoileon el ramane cateva, ore. In acest timp, alimentele se imbiba cu sucuri digestive. In amestecarea alimentelor cu diferitele sucuri si in progresarea lor spre intestinul gros, rolul principal il joaca miscarile intestinului subtire. Aceste miscari sunt foarte complicate si se prezinta sub mai multe forme: Miscarile fibrelor peristaltice. Rezulta si din contractia din

musculare

longitudinale

circulare

peretele intestinului si se propaga sub forma unor unde de la duoden spre intestinul gros. In felul acesta masa alimentara este facuta sa progreseze de-a lungul intestinului. In unele cazuri se produc miscari anti

peristaltice, care determina o miscare inversa a masei alimentare, cum se intimpla in cazul vomitarii, cand o parte din aceasta trece in stomac si este evacuata pe gura. Miscarile segmentare sunt contractii ale

muschilor circulari. Ele produc contractii inelare care nu progreseaza de-a lungul intestinului si, deci, nu deplaseaza continutul intestinal. Ele impart continutul intestinal in mici fragmente, care, prin contractiile ritmice ale altor grupuri de muschi circulari, se recontopesc, apoi sunt din nou divizate si iar recontopite, framantare care duce la amestecarea alimentelor cu sucurile digestive din intestin. De asemenea, aceste miscari favorizeaza absorbtia si circulatia sanguina si limfatica. Miscarile scurtarea plexurilor si vilozitatilor relaxarea si a intestinale cestora, constau si in a

prin

actiunea

Meissner

Anerbach,

precum

hormonului vilichinina.

MiscariIe pendulare sunt contractiile ritmice, ale unor anse intestinale care se lungesc, si se scurteaza, contribuind prin aceasta la fragmentarea si amestecarea cu sucurile de aici a alimentelor. Miscarile intestinului subtire nu sunt uniforme. Ele se modifica sub actiunea, unor excitanti care lucreaza asupra lui. Un rol important il joaca excitatia mecanica, pe care o face masa alimentara asupra mucoasei intestinale. Miscarile intestinale sunt coordonate si pe cale umorala. Existenta unor substante in sange schimba ritmul si intensitatea miscarilor intestinale. Asa, de exemplu, o cantitate mai mare de CQ 2 in sange proxoaca o intensificare a miscarilor peristaltice; aceasta se, intampla in cazurile de asfixie. Miscarile intestinale au importanta nu numai pentru amestecarea intestinal prin si este conducerea amestecat intestinale, continutului cu sucurile intestinal, ci si pentru absorbtia intestinala, in timp ce continutul digestive, miscarile substantele

alimentare sunt supuse actiunii fermentilor digestivi si sunt transformate din punct de vedere chimic astfel:

Absorbtia intestinala Prin absorbtie se intelege trecerea substantelor alimentare cu moleculele, simplificare, nespecifice, prin peretii tractusului digestiv, pentru a patrunde in sange si limfa. Abisorbtia are o intensitate mare in intestinul subtire si anume in jejunoileon; in celelalte segmente ale tractusului digestiv ea nu se face de loc, ca in esofag, sau se face foarte slab, ca la nivelul stomacului, unde se absorb numai anumite substante, apa, alcoolul, Na, CL, sau al intestinului gros, in care se absorb apa si foarte putin alte substante. Absorbtia intestinala este procesul principal al patrunderii substantelor alimentare in organism care se realizeaza la nivelul vilozitatilor intestinale si se face in conformitate cu legile fizico-chimice de difuziune si osmoza. Ea este in fond un fenomen de filtratie, in care interviu, factori fizici, cum sunt: difuziunea si presiunea hidrostatica, precum si solubilitatea substantelor in lichidul intestinal. Dar, in absorbtia intestinala, un rol foarte important il joaca viata celulei. Absorbtia intestinala are un caracter selectiv, adica procesul nu se realizeaza pentru orice

substante; aceasta ne arata ca absorbtia intestinala nu este un simplu fenomen fizic, ci este un proces fiziologic activ. In mecanismul absorbtiei intestinale, un rol foarte important il are contractia vilozitatilor intestinale. Acestea fac miscari de scurtare si de relaxare prin care, golindu-se de sange si de limfa, usureaza patrunderea substantelor din interiorul intestinului, pe care le absorb ca o pompa. Miscarea vilozitatilor intestinale nu este uniforma; ea este reglata pe cale reflexa, prin actiunea plexurilor Meissner si Anerbach si pe cale umorala, prin actiunea substantelor din sange si mai ales a hormonului vilichinina. Actiunea scoartei cerebrale asupra absorbtiei se poate demonstra prin formarea de reflexe conditionale in legatura cu absorbtia intestinala. Absorbtia diferitelor substante prezinta caractere deosebite si se realizeaza pe doua cai: sanguina si limfatica.

Absorbtia glucidelor Glucidele se absorb la nivelul vilozitatilor

intestinale sub forma de monozaharide.

Este important de retinut ca glucoza se absoarbe mai intens in partile superioare ale jejunoileonului si mai slab in partile inferioare ale acestuia. ca De asemenea, de 5%. merita remarcat faptul ei absorbtia absorbtia parte, in

glucozei se face mai bine la o concentratie mai mica Daca concentratia se creste, in diminueaza. Glucoza intrata, prin absorbtie in celulele epiteliului vilozitatii transforma, glicogen. Din celulele epiteliului viloziiatilor, glucoza, trece in sange, in venele mezenterice, care duc sangele in vena porta. Acest fapt este demonstrat de cresterea cantitatii de glucoza din sange, dupa o alimentatie bogata in glucide. Absorbtia glucidelor este un proces activ al celulelor epitetului vilozitatilor si este influentata de actiunea unor hormoni si a unor vitamine

Absorbtia lipidelor Lipidele sunt transformate prin actiunea

lipazelor, in glicerina si acizi grasi. Glicerina este solubila in continutul intestinal si datorita acestui fapt, ea trece in interiorul celulelor din peretele vilozitatilor.

In schimb, acizii grasi sunt insolubili in continutul intestinal si in aceasta stare nu pot sa se absoarba. Combinandu-se cu sarurile biliare, tauro-colatul si glicocolatul de sodiu formeaza complecsi coleinici. Acestia constituie combinatii solubile si astfel pot sa strabata prin peretele vilozitatilor. Bila este astfel absolut necesara pentru absorbtia lipidelor; daca se impiedica scurgerea ei in intestin, lipidele nu se pot absorbi. De asemenea, nu se poate face absorbtia lipidelor care nu se saponifica (nu se transforma in complecsi coleinici). Dupa ce au intrat in celulele epiteliale ale vilozitatilor intestinale, combinatiile acizilor grasi cu sarurile biliare se descompun si acizii grasi eliberati se combina cu glicerina, formand din nou lipide, de data aceasta specifice organismului omenesc. Din celulele vilozitatilor intestinale, lipidele trec in limfa, de unde prin vasele limfatice (canalul toracic), ajung in cele din urma in sange.

Absorbtia protidelor Protidele se absorb tot la nivelul vilozitatilor intestinale sub forma de aminoacizi rezultati prin actiunea fermentilor proteolitici asupra protidelor. Aminoacizii strabat epiteliul vilozitatilor intestinale si ajung in sange, care il duce la celulele corpului si in

special, la celulele hepatice, unde servesc pentru sinteza protidelor specifice. Este de remarcat ca proportia in care se absorb protidele din diferitele alimente, depinde de gradul de transformare in aminoacizi. In general, protidele de origine animala se absorb mai usor decat cele de origine vegetala. Unii cercetatori admit ca se poate face si absorbtia unor protide simple (dipeptide, tripeptide), lucru care produce tulburari in organism.

Absorbtia apei sl a sarurilor minerale Apa se absoarbe la nivelul vilozitatilor intestinale prin osmoza. Cantitatea de apa care se absoarbe zilnic este foarte mare, pentru ca toate substantele se absorb sub forma de solutii apoase. Odata cu apa se absorb si diferite saruri. Absorbtia apei si a sarurilor minerale se face pe baza diferentei de presiune osmotica intre sange si continutul intestinal. Intensitatea de absorbtie a sarurilor variaza cu natura sarii; unele saruri se absorb usor, altele se absorb mai greu. Sarurile care au in componenta lor ioni monovalenti se absorb mai usor, iar acelea care au in componenta lor ioni

bivalenti se absorb mai greu sau deloc. Viteza cu care se absoarbe o sare, influenteaza si absorbtia apei. Sarurile care se absorb greu incetinesc si absorbtia apei si, la o anumita concentratie, ele fac ca o parte din apa sangelui sa patrunda in intestin; datorita acestui mecanism se realizeaza actiunea purgativa a unor saruri, ca de exemplu sulfatul de magneziu, de sodiu, etc. Absorbtia apei si a sarurilor minerale poate fi influentata de foarte multi factori. Functia intestinului gros Pe masara ce chilul intestinal inainteaza spre extremitatea inferioara a intestinului subtire, sunt absorbite din el toate substantele care au fost digerate. La extremitatea inferioara, in continutul intestinului subtire raman numai substantele nedigerabile, care sunt impinse prin orificiul ileocecal in intestinul gros. Aici, masa de resturi alimentare se amesteca eu sucul produs de mucoasa intestnului gros. Ajcest suc este caracterizat prin aceea ca, contine o mare cantitate de mucus, o mica cantitate de fermenti, cu actiune slaba si apa. El se prezinta ca un lichid transparent, cu reactie alcalina si se produce in cantitate mica.

Secretia determinata

sa se face pe cale reflexa, de excitarea mecanica a

fiind

peretelui

intestinal de resturile digestive. In afara de acest suc, in intestinul gros se gaseste specifica. Resturile alimentare, ajungand in intestinul gros, intra sub actiunea acestor bacterii. In intestinul gros se produc atat transformari fizice, cat si transformari chimice. o flora bacteriana

Fermentatia amilolactica Microflora bacteriana a intestinului gros depinde, in mare masura, de regimul alimentar: intr-un regim alimentar vegetarian, predomina flora microbiana amilolactica, pe cand intr-un regim alimentar abundent in carne, predomina flora microbiana de fermentatie putrida. Prin toate aceste prefaceri, masa de resturi alimentare, din intestinul gros capata o consistenta, o culoare si un miros caracteristic si poarta numele de materii fecale. Materiile produs de fecale intestinul asupra sunt formate din: resturi actiunii pigmenti

alimentare nedigerabile, din componentele sucului gros, produsele alimentare, bacteriilor resturilor

biliari si bacterii. Cantitatea de materii fecale produsa in timp de 24 de ore este in medie de 150g, dar ea variaza cu regimul alimentar, regimul vegetal marind cantitatea de materii fecale.

Capitolul II Notiuni generale despre enterocolita acuta


Enterocolita (denumire "clasica"
si enterocolitele acute. abandonata in prezent);

diareea acuta (termen insotit - obisnuit - de o mentiune etiologica); gastroenteritele

Definitie Enterocolita acuta (mai curand un sindrom) cuprinde o mare varietate (diversitate) de afectiuni digestive a caror principala manifestare clinica (indiferent de cauza, forma clinica si gravitate) este aparitia scaunelor diareice (mai numeroase si mai putin consistente decat normal), Se defineste ca malabsorbtia acuta si temporara (tranzitorie) a apei, sarurilor special), minerale ducand si la unor factori alimentari a (hidrocarbonate - respectiv, lactoza - si grasimi, in evacuarea accelerata continutului intestinal si soldandu-se cu pierderi. Principalele pierderi sunt de apa si eiectroliti si acestea sunt responsabile de un grad mai mic sau mai mare de deshidratare, cu scadere ponderala acuta (in interval de 36 - 48 de ore). Daca pierderea (corespunzand cu scaderea ponderala) insumeaza mai putin de 5% din greutatea initiala este vorba de o

forma usoara de boala; la 5 - 10% de forme medii, iar la peste 10% de forme severe, realizand asa-numita toxicoza de exsicatie sau toxicoza anhidermica (la pierderi de 15% sau peste, apare coma, coma dispepticum - iar colapsul - socul anhidermic - este bine constituit). Etiologie. Exista factori determinanti si factori favorizanti. digestiva: Cu mult cel mai important factor E.coli, determinant este infectia, de cele mai multe ori bdizentrici, salmonelle, Gampylobacter jejuni, Serratia, Clostridium difficile, etc. - dintre bacterii; rotavirus hominis - cei mai frecvent, mal ales iarna, enterovirusuri, etc. - dintre virusuri; Giardia Lamblia si Entamoeba histolytica, ultimul in tarile tropicale - dintre paraziti. Pot produce insa diaree si unele infectii extradigestive: rinofaringita acuta, otita medie supurata, infectia urinara, etc. Se vorbeste in aceste cazuri de diaree parenterala. Un ai doilea factor determinant - din ce in ce mai rar, in prezent, in special in tarile dezvoltate - este reprezentat de greselile in alimentatie, calitative (includerea in dieta a unor alimente neadecvate pentru varsta respectiva) si/sau cantitative - (mai frecvent "ratii depasite sau ratii "de lux" dar si ratii

insuficiente generand asa-numita diaree "de foame"). Dintre factorii favorizanti mentionam: prematuritatea si dismaturitatea, varsta mica (nou-nascut, sugar in varsta de 1 - 3 luni), unele "diateze constitutionale" (stari alergice inclusiv la laptele de vaca sau la alte alimente), deficite imune chiar si tranzitorii, "predispozitie genetica", factori de mediu (frigul, unii factori meteorologici; igiena deficitara a mediului ambiant), igiena individuala deficitara, ingrijire neadecvata. Exista si alti factor etiologici: antibiotice pe cale orala (Ampicilina, tetracicline etc.) actionand prin "sterilizarea" difficile, florei care intestinale determina saprofite si recolonizarea cu Clostridium o flora patogena - in special enterocolita

pseudomembranoasa precum si prin "agresarea" marginii in perie a mucoasei intestinale cu inhibarea secretiei de lactaza (se produce o deficienta temporara de lactaza cu intoleranta la lactoza). Mai poate actiona - in plus - ca factor etiologic, malnutritia
(distrofia).

Manifestari clinice Se ia ca tip de descriere diaraea nespecifica sau heetichetata etiologic. Debutul poate fi brusc sau exista o perioada prodromala marcata de anorexie (in special) si

modificari nesemnificative ale starii generale (febra poate fi indusa de o infectie nedepistata sau este o "febra de sete sau de deshidratare" la care se pot adauga indispozitia, agitatia, superficializarea
unor scaune

somnului, eritemui fesier "prefatand" aparitia


diareice acide, stagnarea curbei ponderale).

In perioada de stare se mentine sau se accentueaza anorexia, apar varsaturi (in multe cazuri dar nu in toate) si diareea (manifestare obligatorie). Se constituie astfel "trepiedul" simptomatic: scaune diareice, varsaturi, anorexie. Apar de asemenea colicile abdominale, tenesmele, meteorismul abdominal, Starea generala se poate mentine buna sau este mai mult sau mai putin modificata, in functie de gravitate. Oricum dispare mina de sanatate; curba ponderala este stationara sau se inregistreaza o scadere ponderala. Scad toleranta digestiva si rezistenta la infectii. Coprocultura poate decela germenele care a produs boala dar o coprocultura negativa nu poate exclude infectia. Coprocitograma negativa poate infirma prezenta bacteriilor enteroinvazive, urmatoarele eventualitati putand fi luate in considerare: diaree neinfectloasa, diaree virala sau diaree cu bacterii enterotoxigene neinvazive (usureaza optiunea terapeutica, respectiv folosirea antibioticelor sau abtinerea).

Tratament Prima masura


este terapia orala de rehidratare cu GESOL, eventual diluata 1:1 cu ceai) in cantitate de 150 -180 - 200 ml/kg/zi, pe o perioada de aproximativ 6 -12 ore (si nu mai mult de 24 ore). La sugar se incepe apoi o alimentatie de tranzitie cu supa de morcovi, in aceeasi cantitate si - in exclusivitate - pe o perioada ele 24 ore, sau se "trece" direct la realimentarea cu o formula dietetica de lapte pulbere (delactozat total sau partial, cu adaos de glucoza sau alt monozaharic), adaos de polizaharide (amidon si/sau dextrin-maltoza) si de grasimi MCT care inlocuiesc partial grasimile din unt, formula fiind oricum partial ecremata. Osmolaritatea acestor formule este mai mica (prin reducerea mineralelor) si cu proteine in cantitate de asemenea ceva mai mica decat in laptele de vaca. Daca boala este usoara, initial 1/2 din ratie - la fiecare masa - va fi reprezentata de
formula dietetica - terapeutica si 1/2 GESOL sau supa de morcovi, oferind din ziua

urmatoare in exclusivitate formula cu care s-a inceput. In sfarsit se "trece" apoi treptat - in 2 - 3 zile la regimul alimentar corespunzator varstei.

In forme medii si - mai ales - in cele mai severe, durata de "trecere" de la o faza la alta va fi mai lenta, mai progresiva. Acestea sunt etapele tratamentului dietetic. Tratamentul etiologic este operational daca se cunoaste cauza sau aceasta este macar suspectata. Referirea se face in special la antibiotice. Nu toate cazurile de diaree este necesar sa fie tratate cu antibiotice sau chimioterapice, recomandarea facandu-se fie ca terapie de "prima intentie" (netintit sau orb) in cazurile in care - desi nu a fost identificat un germene bacterian - sensibil ia actiunea unui antibiotic sau chimioterapie "contextul" clinic (febra care nu dispare dupa rehidratare si se prelungeste, stare "toxica"), "contextul" epidemiologic cazuri de diaree in aceeasi familie sau aceeasi colectivitate de copii) sau coprocitograma bacterii pozitiva (sugerand depun prezenta unor enteroinvazive)

marturie asupra existentei posibile a unei diarei infectioase bacteriene; specificam ca exista si forme foarte probabil bacteriene in care coprocitograma este negativa (bacterii enterotoxigene, neinvazive, care nu patrund in structura tisulara a peretelui intestinal) dar folosirea antibioticelor "de lumen", care nu se resorb (Colimicina, Neomicina - de exemplu) este "autorizata". in cazurile in care desi

coprocultura

nu

este

edificatoare

se

decide

recomandarea unei terapii antiinfectioase, optiunea cea mai comuna este pentru Amoxicilina (Amoxyl) sau Cotrimoxazol (Biseptol, Septrin, Bactrim. etc.). Durata terapiei antiinfectioase netintite este de 4 - 5 zile, calea preferata fiind cea orala. Daca a fost identificat un germene se opteaza pentru antibioticul sau chimioterapicul despre care se stie ca este activ fata de germanele respectiv sau i n
antibiogramei. Un al treilea pachet de mijloace terapeutice este reprezentat de medicamentele cu actiune simptomatica si/sau patogenica. Acest pachet cuprinde: antidiareicele (agentii hidrofili cu actiune similara supei de morcovi), adsorbantele cum sunt Tanigenul si Tanalbinul, Bismutul, Kaolinul, Peclinele; agentii antiperistaltici din grupul opiaceelor si antimuscarinicelor, cei mai folosit fiind - cu unele restrictii de varsta Loperamid sau Imodium si inhibitorii Prostaglandinelor, de tipul indometacinei si acidului acetilsalicilic care practic nu sunt folositi in prezent in diaree. acord cu rezultatele

Tratamentul profilactic

are o importanta majora: evitarea

infectiilor, alimentatia corecta, cu accent asupra alimentatiei la san, in special in primele 3 luni de viata sau a unor bune formule de lapte (adaptate sau partial adaptate la sugarii alimentati artificial sau mixt), evitarea intarcarii bruste, igiena alimentatiei, corporale si a mediului, evitarea supraincalzirii sau racirii, o valida educare sanitara a mamelor si persoanelor care ingrijesc sugari si copii mici etc.

Forme clinico-etiologice Sunt foarte numeroase. Vom aborda numai cateva a caror frecventa este mai mare.
Enterita necrozanta neonatala si/sau enterocolita ulceronecrotica. Apare mai frecvent la nou-nascuti, prematuri si dismaturi, sugari mici (1- 3 luni varsta), alte deficiente imune (inclusiv induse: corticoterapie, de exemplu), alimentatie

incorecta

"din

start",

hospitalism

(cu

folosirea

intensiva

si

prelungita

antibioticelor), hiperosmolaritatea formulei de lapte folosite in alimentatia artificiala, factori diversi de producere a ischemiei locale, expunerea la infectii (in special cu germeni Gram-negativi intestinali). Infectia - ischemia si hiperosmolaritatea dietei reprezinta un fel de trepied de factori patogenici. Clinic, retin in plus atentia, fata de alte forme clinico-etiologice de diaree, distensia abdominala considerabila (ileusul dinamic), complicarea cu peritonita (secundara ulceratiilor, necrozelor si perforatiilor mici ale intestinului), colapsul circulator, starea toxica, varsaturile biloase sau hematice, marmorarea tegumentelor, hipotermia si evolutia posibil (si frecvent) letala. Este considerata de unii pediatri o varianta localizata de coagulare intravascular a. Se trateaza ca o toxicoza de exsicatie,

Dizenteria (shigeloza) Este o


diaree febrila, infecto-contagioasa, cu atat mai severa cu cat copilul este mai mic (sub 2 ani varsta) determinata (produsa) de Shigella dysenteriae (mai frecvent, tulpinile Flexneri si Sonnei). Debutul febril este brusc, uneori cu convulsii. Apar dureri, colici abdominale si tenesme (uneori, prolaps rectal), iar scaunele sunt muco-purulente-sangvinolente. Starea generala - in functie de forma clinica - este mai mult sau mai putin alterata, coprocultura si coprocitograma pozitiva, leucocitoza sangvin a crescuta (cu neutrofilie si deviere la stanga). Tratamentul antiinfectios beneficiaza de o larga "paleta" de optiuni (se va tine seama de sensibilitatea in vitro, precum si de forma de gravitate): Amoxicilina sau Ampicilina, Doxiciclina sau Tetraciclina (la copilul mare si adult), Cotrimazolul sau Acidul nalidixic (mai rar o chinolona de generatia a 3-a). Tratamentul dureaza 3 - 6 zile; se folosesc ia varstele mari si "scheme minut" sau scheme "de atac".

Salmoneloza Este

(Salmonellosis)

produsa de numeroase tipuri (inclusiv S.typhimurium si paratyphi

B - mai comune la copil; forma cu S.typhimuhum este necomuna). Exista 4 forme ale infectiei dintre care: febra tifoida este rara in zilele noastre si cu atat mai rara la copil, la care predomin a gastroenterita, septicemia si infectiile localizate (meningita, bronsita si pneumonia, pielita, osteomielita, peritonita). Importanta salmonelozelor a crescut in ultrmile decenii, fiind una dintre exprimarile clinice in SIDA. Gastroenterita si enterocolita sunt forme acute de diaree, caracterizandu-se prin incubatie de 1 - 3 zile, debut cu varsaturi, diaree (scaune care contin puroi si sange). Febra este ridicata (40C), crampele sunt adesea prezente.

Starea generala poate fi modificata: prostratie. Exista manifestari sistemice asociate in multe cazuri, iar hemocultura (pe langa coprocultura) poate fi pozitiva. Evolueaza de multe ori trenant, recurent sau chiar cronic. Ampicilina (si Amoxicilina) si Cloramfenicolul (cu precautiile de rigoare) raman antibioticele de electie. Au mai fost folosite si alte peniciline (Mecilinam si Pivemcilinam), Cotrimazolul, unele cefalosprine si unele chinolone.

Diareea (gastroenterita) Este considerata

virala

in multe tari si in anotimpul rece cea mai

frecventa diaree infectioasa a sugarului si copilului mic. Cel mai frecvent incriminat este Rotavirus hominis localizat in mucoasa intestinala si inducand diminuarea activitatii dizaharidazice si alterarea transportului sodiului. Varsta mica si unele conditii igienico-sanitare necorespunzatoare favorizeaza infectia. Rezultata clinic este diareea apoasa, cu debut brusc si febra (incubatia 48 ore; perioada de stare, aproximativ 4 zile). Gravitata de la usoara la fulminanta (colaps si exit); contagiozitate foarte mare (virusul este excretat prin scaun). Profilactic, igiena foarte riguroasa, alimentatie la san si nutritie corespunzatoare, izolarea contactilor.

Dietetic, dieta

fara lactoza si incarcatura mica cu solvati.

Curativ, medicatie simptomatica (antitermice, antiperistaltice, antidiareice); antibioticele antibacteriene (nu sunt indicate in absenta unor suprainfectii digestive sau extracdigestive); rehidratare orala sau parenterala (in functie de gravitate); combaterea colapsului (daca este iminent sau s-a produs).

Deshidratare acuta Se defineste


greutatea organismului.

si tulburarile echilibrului acido-bazic

ca o consecinta dramatica a pierderii bruste, de cauza

diversa (inclusiv digestiva, dar nu numai) de apa si electroliti, depasind 10% din

Etiologic, deshidratarea poate fi indusa de: aportul scazut; eliminarea crescuta pe cale gastrointestinala (varsaturi si/sau diaree) sau prin perspiratie insensibila (respiratie frecventa, transpiratii), sau prin diureza crescuta (osmotica sau

neosmotica). O a 3-a eventualitate este translocarea de lichide (cu mult mai rara): arsuri, edeme, scleredem, ascita, retentie gastrointesitinala - in care, apa este retinuta in spatii in care devine nefizioiogica, neintrand in lanturile metabolice; este singura forma de deshidratare in care nu exista concomitent o scadere ponderala. Cea mai frecventa forma etiologica a sindromului de deshidratare la copil este deshidratarea de cauza digestiva cunoscuta sub numele de toxicoza anhidermica sau toxicoza de exsicatie. Aceasta este forma pe care o vom folosi ca model de
prezentare.

Clinic Sindromul de deshidratare de cauza digestiva debuteaza fie brusc, in plina sanatate cu alterarea starii generale si a faciesului, stare de colaps circulator si manifestari digestive severe, fie precedat de o faza prodromala cu durata de la cateva ore la cateva zile, marcata de sete, agitatie sau somnolenta, modificari ale scaunelor, varsaturi si facies schimbat; in aceasta a doua varianta de debut este obisnuit vorba de evolutia nefavorabila a unei boli diareice acute. In perioada de stare alterarea starii generale este rapida si profunda, deshidratarea asociindu-se cu

manifestarile digestiva: varsaturi incoercibile, scaune in numar mare, obisnuit apoase antrenand, si unele si celelalte, pierderi mari de apa si electroliti cu aparitia rapida a colapsului circulator (soc anhidermic) si coma (constanta cand pierderile ponderale, oricum peste 10% - definitorii pentru toxicoza - ating sau depasesc 15% din greutatea corporala anterioara imbolnavirii). Foarte caracteristic este faciesul: paloare, discreta cianoza perioronazala, aspect toxic, privire fixa, absenta, stranie; ochi infundati in orbite cu cearcane periorbrtale albastre, violacee si pupile dilatate; pleoapele se Inchid rar, ramanand practic permanent intredeschise; clipit rar; aspect de "ochi de papusa"; globii oculari isi pierd
ulceratii. Reflexul cornean diminua pana la disparitie. Conjunctivitele se acopera de depozite fuliginoase. Anxietatea, senzatia "de teama", trasaturile crispate ale fetei, obrajii moi, palizi-cenusii, imobili, buzele subtiate parca, cianotice, uscate, miscarile lente de lateralitate ale capului - completeaza acest aspect dramatic. Initial sugarul este agitat, apoi activitatea motorie este redusa, tipatul slab, privirea vaga. Obnubilarea este flagranta, copilul devine inert, aton, indiferent, nu mai recunoaste persoanele daca avusese abilitatea s-o faca, nu reactioneaza la stimulii durerosi. Scaderea ponderala este brusca inscriindu-se ca cel mai banal dar si cel mai fidel semn de deshidratare. Oliguria este de asemenea un semn sugestiv si foarte fidel dar mai greu de cuantificat cu exactitate la sugar (devine oligo-anuric prin Insuficienta renala acuta tranzitorie). Celelalte manifestari se coreleaza cu tipul do deshidratare care poate fi predominant celulara (predominant apoasa, hiperosmolara, hipernatremica, cu sodiu peste 150 mmol/l) sau predominant extracelulara (predominant cu pierderi saline, hipoosmolara, hiponatremica, cu sodiul sub 130 mmol/l). In prima eventualitate se situeaza pe prim-plan febra de deshidratare, setea vie, uscaciunea mucoaselor, tulburarile. constientei (apatie, luciul normal; se usuca; prezinta

stupoare, pana la coma) si encefalopatia hemoragica hiperosmolara. In cea de-a doua, persistenta plicii cutanate (ca o carpa uda), deprimarea fontanelei, hipotonia globilor oculari, colapsul vascular "declarat" sau iminent, convulsiile hiponatremice. Pot fi notate, in plus, indiferent, simptome respiratorii (respiratie periodica Kussmaul, acidotica, "dispnee sine materia" si -eventual- hepatice: hepatomegalie, teste de disproteinemie perturbate, indice de protrombina scazut, hemoragii digestive (varsaturi hematice, in special), steatoza hepatica rapid constituita.

Paraclinic Se vor efectua ionograma serica: sodiul scazut sau crescut (in functie de tipul de deshidratare), potasiul (crescut initial ca urmare a insuficientei renale acute cu revenire ulterioara la normal sau chiar scadere), calciul si magneziul (scazute in perioadele postacidotice cu posibilitatea aparitiei unor manifestari de tetanie). Proteinemia poate fi fals crescuta (prin hemoconcentrare ca urmare a pierderilor de apa), hematocrit de asemenea initial si fals crescut (aceeasi explicatie). Echilibrul acidobazic este perturbat atestand acidoza metabolica: pH scazut, BE (excesul de baze), BS (bicarbonatul standard) si BT (bicarbonatul total) toate determinate micro-astrup, de asemenea scazute i n
fazele decompensate. La examenul sumar al urinei se noteaza albumina prezenta (in cantitate mica), cilindrii hialini si rare (sau relativ frecvente) eritrocite (hematurie microscopica) -atestand existenta unei insuficiente renale acute dar tranzitorii (reversibile). Ureea sangvina poate avea de asemenea un nivel moderat crescut (50 - 100 mg/dl), aceasta crestere avand semnificatie fiziopatologica similara. Celelalte invesdgatii paraclinice (examen ORL, urocultura, alte examene bacteriologice, LCR,

alte examene hematologice decat cele mentionate, teste functionale hepatice etc.) vor fi efectuate la nevoie "fiind directionale" catre o eventuala cauza (inclusiv extradigestiva) care a determinat sau favorizat aparitia sindromului.

Tratament Tratamentul profilactic


isi propune: asigurarea unui aport hidric suficient atat pentru sugarul sanatos cat si -mai ales- in conditii de boaia (indiferent care, pentru ca febra, varsaturile, diaraea etc, sunt cauze redutabile de pierderi); evitarea propriu-zisa a pierderilor (profilaxie primara prin tratarea etiologica dar si simptomatica a perturbarii primare); aport suplimentar de apa in deshidratarile usoare (sub 5% pierderi) reprezentand profilaxia secundara; evitarea cauzelor sau inlaturarea cat mai rapida a acestora ( in special cele cu febra, varsaturi si diaree).

Terapeutic propriu-zis (curativ) primul obiectiv este rehidratarea care spre deosebire da deshidratarile usoare sau medii - se face cel putin initial, in mod obligatoriu, prin perfuzie endovenoasa; concomitent este avuta in vedere redresarea cat mal rapida a celor doua tulburari concomitente sau rapid consecutive: colapsul circulator sau socul hipovolemic si acidoza metabolica. Se incepe astfel cu umplerea rapida a patului vascular cu o cantitate echivalenta cu procentul (in cifre al) pierderii (sa zicem 10) inmultit cu greutatea (in kg) a sugarului (sa zicem 5): 10 x 5 = 50 (in exemplul dat). Aceasta prima cantitate va fi administrata cu seringa in 10 -15 min, solutia putand fi: plasma (daca nu exista hcemoconcentratie); sange (daca deshidratarea este posthemoragica; eventualitate "pediatrica" mai putin frecventa in acest sindrom); un inlocuitor de plasma sau "plasma-

expander"

(Dextran,

Macrodex,

Rheomacrodex,

Plasmagel etc.) sau (poate cel mai bine) o solutie polielectrolitica, glucozata si bicarbonatata, sau altfel alcalinizata, pentru uz iv, (se poate recomanda sol Ringer-lactat sau chiar numai amestec de sol, glucoza 5% cu solutie cioruro-sodica "fiziologica"). Dupa aceasta prima tentativa de umplere rapida a vaselor se incepe perfuzia de mai lunga durata si mai putin rapida. Aceasta a 2-a solutie se compune din glucoza 5% sau 10% cu adaos de NaCI, gluconat de calciu, KCI (introdus obisnuit din a 2-a zi de perfuzie sau dupa reluarea unei diureze eficiente); sol. de bicarbonat de sodiu in concentratie molara (8,4%, in care 1ml=1mEq) se administreaza separat (intercalat) dupa o prealabila rediluare 1:1,1:2, sau chiar 1:3. Mai este prevazuta si o sol. de aminoacizi (de exemplu, Aminofuzin Pad. 600) 5% cu 10% Sorbitol care de asemenea se administreaza dupa o reechilibrare hidrica (la sfarsitul primei zile sau in ziua urmatoare). Perfuzarea se face intr-o vena periferica (la plica cotului, epicranian etc.), pe ac cu bucla flexibila, lasat pe loc, sau intraflex, sau -mai rar- cand nu se poate altfel sau se face o perfuzie de mai lunga durata, sau cu solutii hipertone (alimentatia parenterala) cu denudare si introducerea cateterului departe. Intr-o

vena centrala in cantitatea de lichide perfuzate pe o zi se sumeaza nevoile (80 -100 ml/kg pentru calea Iv.), pierderile estimate sau 1/2 din acestea, in prima zi, cealalta 1/2 administrandu-se a 2-a zi (deci 50 -100 ml/kg/zi) la o deshidratare de 10%; se prefera varianta includerii unei doimi din pierderi in prima zi, astfel incat cantitatea totala zilnica nu va depasi 150 ml/kg. Referitor la electroliti, evaluarile se fac pe baza nevoilor (1- 2 mEq/kg/zi) si de la jumatate pana la valoarea Integrala a pierderilor (3 - 6 mEq/kg/zi), evaluarea facandu-se pentru sodiu. Acesta va fi deci administrat in cantitate de 4 - 5 (pana la 7 - 8) mEq/kg/zi. In a 2-a zi se procedeaza practic similar iar din a 3-a zi -daca se continua perfuzia- se asigura numai nevoile, completandu-se daca este posibil, cu aportul oral. Rezultatele scontate vor fi monitorizate vizandu-se: in primele 2 ore redresarea circulatiei (ameliorarea TA, pulsului si circulatiei periferice, cresterea diurezei si revenirea ore constientei); partiala in a urmatoarele ponderal 2-18-24 redresarea

lichidelor extracetulare si echilibrului acidobazic (spor rapid, diureza sau satisfacatoare, completa a circulatie natremiei, redresata, ameliorarea semnelor de deshidratare, restabilirea partiala normalizarea nivelului ureei sangvine, un echilibru

acido-bazic partial sau complet normalizat); dupa 1 4 zile redresarea ponderala si a potasemiei (crestere ponderala in continuare rapida, normalizarea stabila a natremiei potasemiei, nivelului ureei sangvine si echilibrului acido-bazic); jupa 4 zile Ia 1 - 3 saptamani restabilirea aportului caloric (energetic) si proteic prin alimentatie orala (cresterea ponderala este lenta iar constantele plasmatice se mentin normale). Al doilea obiectiv al tratamentului curativ este abordarea cauzei: etiologic referire (obisnuit speciala antiinfectios) penu toxicoza si de simptomatic;

exsicatie care are cauza digestiva si -in care- "se imprumuta" multe dintre procedeele "bolii diareice acute".

Dietoterapia in

enterocolita acuta a sugarului si copilului mic

Pentru prima zi, dieta hidrica (hidro-salina)

poate utiliza mai multe produse: Saruri pentru hidratare orala (ORS), dizolvate in apa fiarta si racita, conform indicatiilor de pe ambalaj.

Amestec de solutie glucozata 5 % doua

parti (= 2/3 din amestec) + solutie de clorura de sodiu 0,9 % (ser


fiziologic) o parte (= 1/3 din amestec).

Produsul industrial Humana Electrolyt.

Este strict contraindicata dieta hidrica numai cu apa fiarta si racita sau cu ceai cu zahar. Se poate insa ames-

teca ceai slab zaharat cu ser fiziologic.

II.

Pentru dieta de tranzitie (ziua l-a si II-a) si

ca lichid de completare in zilele urmatoare, in cursul realimentarii, se pot utiliza:

Supa de morcovi in concentratie de 300

sub 2 luni si de 500 peste 2 luni. Morcovii vor fi inaintea fierberii decupati in rondele fine, pentru a se putea controla inmuierea lor completa. In caz de refuz, supa de morcovi poate fi indulcita cu glucoza sau cu putin zahar.

Mucilagiu de orez 2,5% indulcit cu glucoza

sau cu putin zahar.


Unele produse industriale destinate acestui scop:

Bessau Trockenreisschleim (= piureu de orez). Indicat de la varsta de 5 saptamani;


Bessau Karottenreisschleim (= piureu de morcovi cu orez). Indicat dupa varsta de 2 luni.

III.

Realimentarea progresiva, care incepe din ziua a Il-a si a III-a, este in functie de forma clinica, de varsta si de

alimentatia primita anterior. Se face la inceput cu preparate dietetice de lapte praf, special concepute pentru varsta mica. La realizarea acestor produse s-a tinut seama de faptul ca principala substanta dispeptogena din lapte este lactoza, dizaharid alcatuit dintr-o molecula de glucoza si una de galactoza. Lactoza fermenteaza cu usurinta, intensificand diareea. In consecinta formulele de lapte antidiareice au o compozitie complet lipsita de lactoza (delactozate) sau continand o cantitate foarte mica din acest dizaharid (sublactozate). Enumeram

mai jos cateva preparate de lapte praf industrial delactozat sau hipolactozat. Se poate obseva, din studierea compozitiei lor, ca au un continut adecvat in glucide dar format din zaharuri nefermentescibile.

Milupa Heilnahrung HN 25 - Low Lactose Special Feed for infants and children with diarrhoea (= alimentatie speciala cu lactoza scazuta pentru sugari si copii cu diaree). Contine, la 100 ml lapte (=1 dl) reconstituit, 9,5 g glucide. Dintre acestea:
-

glucoza = 1,3 g/dl (este un monozaharid fructoza = 1 g/dl (are aceleasi caracteristici galactoza = 0,8 g/dl (este tot monozaharid lactoza = 0,1 g/dl (fata de 4,8 g/dl cat zaharoza (zahar) = 1,2 g/dl; maltodextrina= 1,5 g/dl (este un amestec

nefermentescibil, rapid absorbabil);


-

ca glucoza);
-

nefermentescibil);
-

contine laptele praf integral reconstituit 12,5 %);


-

de polizaharide cu molecula mica si dizaharide nefermentescibile);


-

amidon = 3,4 g/dl (este principalul

polizaharid vegetal). Humana HN Prebiotik. Contine, odata

reconstituit, lipide 2,1 g/dl si lactoza 1,1 g/dl. Favorizeaza dezvoltarea bacilului bifidus, benefic pentru functionarea normala a tubului digestiv.

Nutrilon low lactose (= Nutrilon cu lactoza scazuta) contine, la 100 ml lapte reconstituit, 7,1 g glucide, din care lactoza numai 1,3 g/dl.
Nutricare Soia este un lapte praf fabricat numai pe baza de soia, fara a contine nici unul din componentele laptelui de vaca, deci nici lactoza. Glucidele sunt reprezentate prin sirop de glucoza, zaharoza, maltodextrina. Este indicat la sugarii cu intoleranta fata de laptele de vaca.

In schemele care urmeaza mai jos se poate observa cum se aplica principiul realimentarii progresive la sugar si copilul mic. Acest principiu consta in cresterea treptata, de la o zi la alta, a alimentului lactat dietetic si scaderea concomitenta a alimentului de tranzitie, astfel incat volumul total de lichide la o masa ramane constant. In functie de varsta, de alimentatie si de forma clinica , se deosebesc mai multe scheme
de realimentare.

a)

Sugar sub 5-6 luni, alimentat natural, cu diaree acuta simpla.

Ziua I:

dieta hidrica cu solutii preparate din pachetele ORS sau cu un amestec de solutie glucoza 5% + ser

fiziologic. In formele usoare si fara varsaturi, se poate sari peste dieta hidrica.

Ziua a II-a:

dieta de tranzitie cu un aliment antidiareic, bogat in pectine: 7 mese de mucilagiu de orez slab

zaharat sau supa de morcovi. In aceste zile mama isi va mulge sanii pentru a nu pierde secretia lactata.

Ziua a III-a: 7 Ziua a IV-a:


cate 3 minute supt.

mese cu mucilagiu de orez sau supa de morcovi, urmate fiecare de cate 1 minut supt.

7 mese dar scazand putin mucilagiul sau supa de morcovi care sunt urmate la fiecare masa de

Ziua aV-a: 1
6 minute supt.

mese, scazand in continuare alimentul de tranzitie care este urmat la fiecare masa de cate 5-

Ziua a Vl-a:
minute supt.

7 mese, cu scaderea in continuare a alimentului de tranzitie, urmat de fiecare data de cate 10

Ziua a VH-a: 7 mese, scadere mai departe a alimentului de tranzitie (care va fi in final exclus complet), urmat la fiecare masa de ca te 15 minute supt.

b)

Sugar sub 5-6 luni, alimentat artificial, cu diaree acuta simpla:

Ziua I:

dieta hidrica cu ORS sau solutie glucozata 5 % + ser fiziologic dieta de tranzitie cu mucilagiu de orez 5 % zahar sau supa de morcovi (rondele). Spre exemplu,

Ziua a II-a: Ziua a III-a:

sugar de 2 1/2 luni cantarind 5.000 g primeste 7 mese x 130 ml supa de morcovi (administrare la cate 3 ore interval). incepe realimentarea progresiva cu un preparat de lapte delactozat: 7 mese x (10-20 ml

Milupa Heilnahrung HN 25 + la fiecare masa completare cu alimentul de tranzitie 120-110 ml).

Ziua a IV-a: Ziua a V-a: Ziua a VI-a:

7 x (20-30 ml Milupa HN 25 + 110-100 ml supa de morcovi). 7 x (40-50 ml Milupa HN 25 + 90-80 ml supa de morcovi). 7 x (70-80 ml Milupa HN 25 + 60-50 ml supa de morcovi).

Ziua a Vll-a: 7 x (100 ml Milupa HN 25 + 30 mi supa de morcovi). In continuare, daca evolutia este favorabila, se trece progresiv, de la o zi la alta, la preparatul de lapte adecvat varstei si greutatii sugarului. c)
Sugar peste 6 luni si copii mic sub 3 ani cu diaree acuta simpla:

Atentie, NU se dau fructe crude, chiar daca sunt bogate in pectine, deoarece contin si celuloza care, nefiarta, este nedigerabila si intretine diareea!
Ziua I: dieta hidrica, 1.000-1.200 ml ORS sau solutie glucozata 5 % + ser fiziologic.

Ziua a II-a: Ziua a III-a: Ziua a IV-a:

dieta de tranzitie repartizata in 5 mese la cate 4 ore interval. In total 1.000-1.200 ml supa de

morcovi 50; sau mucilagiu de orez slab zaharat; sau pulpa de mar copt in aragaz, resuspendata fie in mucilagiu de orez slab zaharat fie in solutie glucoza 5% (asigurarea cantitatii de lichide este vitala!). incepe realimentarea progresiva: 5 mese x (20-30 ml Milupa Heilnahrung HN 25 + 180-170

ml supa de morcovi). Sau 5 mese x (20-30 ml orez pasat cu branza de vaci slab zaharat + 180-170 ml aliment de tranzitie, care reprezinta tot odata si lichidul de completare). 5 mese x (40-50 ml Milupa Heilnahrung HN 25 + 160-150 ml aliment de tranzitie). Sau 5 x

(40-50 ml orez pasat cu branza de vaci slab zaharat + 160-150 ml aliment de tranzitie).

Ziua a V-a: 5 Ziua a Vl-a:


tranzitie).

x (70-80 ml Milupa HN 25 + 130-120 ml aliment de tranzitie). Sau 5 x (70-80 ml orez

pasat cu branza de vaci + 130-120 ml aliment de tranzitie). 5 x (100 ml Milupa HN 25 sau 100 ml orez pasat cu branza de vaci -l- 100 ml aliment de

Ziua a Vll-a:

5 x (150 ml Milupa HN 25 + 50 ml aliment de tranzitie. Sau 4 mese x (150 orez pasat cu

branza de vaci + 50 ml aliment de tranzitie) si o masa de 200 ml supa de zarzavat strecurata (NU pasata!) cu orez bine fiert.

In continuare, daca evolutia este favorabila, se trece progresiv, de la o zi la alta, la alimentatia corespunzatoare varstei si greutatii copilului. d)
Sugar sau copil mic cu diaree acuta grava (stare toxica, sindrom de deshidratare acuta) Primele 24-48 de ore.

Rehidratare dirijata prin perfuzie endovenoasa continua. In compozitia lichidelor de perfuzie intra: solutie de glucoza 5 % (uneori amestecata cu solutie glucozata 10 %); ser fiziologic (solutie clorura de Na 0,9 %) sau alta solutie de clorura de Na (solutia molara 5,85 %, din care se folosesc, evident, cantitati mai mici); solutie molara de clorura de potasiu 7,45 %. Toate solutiile vor fi incalzite la temperatura corpului inainte de administrare. Cantitatile se stabilesc in functie de greutatea corporala si de pierderile elec trolitice care sunt indicate de ionograma serica.

Din

ziua a II-a -III-a.

Daca tabloul clinic s-a ameliorat, se trece la

realimentarea progresiva, indicata mai sus, incepand direct cu ziua a II-a. Concomitent este preferabil a se administra inca 1-3 zile solutii nutritive (solutii de aminoacizi), deoarece aportul caloric si proteic la inceputul realimentarii este foarte scazut si expune copilul la o carenta prelungita.
Daca tabloul clinic se mentine grav, se trece pe nutritia parenterala endovenoasa totala, urmand ca - tinand seama de evolutie si cu multa prudenta - sa se reia ulterior realimentarea progresiva pe cale orala.

Capitolul III Ingrijirea copilului cu enterocolita acuta


Enterocolitele sunt inflamatii simultane ale mucoasei intestinului
subtire si colonului. Enterocolita infectioasa este o inflamatie a mucoasei cauzata de o bacterie, de un virus sau de un parazit. Contaminarea se face prin ingestia alimentelor infectate sau prin transmisia intre indivizi.

Culegerea datelor

Circumstante de aparitie persoane care au consumat alimente contaminate cu Proteus salmonella si Shigella Escherichia
coli

manifestari de dependenta: greata, inapetenta, cefalee, neliniste dureri abdominale, balonare, varsaturi
alimentare

Problemele pacientului

Obiective

scaune lichide sau sangvinolente 5-10-30/zi tenesme, febra, frisoane

deshidratare disconfort abdominal hipertermie riscul raspandirii infectiei pacientul sa fie echilibrat hidroelectrolitic pacientul sa prezinte stare de confort fizic pacientul sa prezinte temperatura corporala in limitele
normale persoane

pacientul sa nu devina sursa de infectie pentru alte

Interventii

Asistenta: mentine igiena tegumentelor, a lenjeriei reechilibreaza hidroeiectrolitic pacientul prin regim hidric
24-48 ore (apa si zeama de orez); apoi regim alimentar de tranzitie; orez fiert in apa, supa de zarzavat sarata, branza de vaci, carne fiarta, paine prajita, ou fiert moale,

piureuri,

soteuri; dupa 8-10 zile se poate introduce laptele; supravegheaza scaunul - frecventa, consistenta recolteaza scaunul pentru examenul bacteriologic, sange
pentru cercetarea ionogramei

supravegheaza

semnele de deshidratare: piele

uscata, oligurie supravegheaza durerile abdominale si caracteristicile lor administreaza tratamentul antispastic si antiinfectios
recomandat de medic

respecta masurile de prevenire a infectiilor nosocomiale

Aspecte ale ingrijirii copilului spitalizat Pentru


un copil spitalizarea si boala sunt experiente stresante deoarece este despartit de mediul sau obisnuit, de persoanele care-i sunt dragi si din cauza alterarii starii de sanatate. Reactia copilului ia spitalizare si boala depinde de varsta, de experientele anterioare intr-un spital, de sustinerea de care poate beneficia, de capacitatile de adaptare si gravitatea afectiunii.

Culegerea datelor

varsta dezvoltarea fizica dezvoltarea psihomotorie reactia la spitalizare neliniste frica plans agresivitate fizica si verbala antecedente medicale se va aprecia gravitatea problemelor anterioare si repercusiunile lor asupra

Probleme

sustinerea de care poate beneficia in ce masura familia poate vizita copilul, doreste sa o faca si sa participe la ingrijiri manifestari ale afectiunii prezente potential de alterare a nutritiei: deficit cauze: - refuz de a se alimenta durere reactie la spitalizare potantial de infectie cauze: - deficienta sistemului imunitar necunoasterea masurilor de protectie impotriva agentilor patogeni potential de accidentare cauze: - mediu necunoscut constrangeri fizice deplasare nesigura perturbarea somnului
cauze: - mediu necunoscut

obisnuintelor si posibilitatilor de crestere si dezvoltare spitalizari si experiente anterioare reactia la spitalizarile anterioare mod de adaptare efectele spitalizarii asupra comportamentului ulterior

lipsa parintilor durere interventii, tratamente - anxietate


cauze: - mediu necunoscut tratamente injectabile despartire de parinti

DE PRECIZAT: se vor numi si probleme legate de afectiunea pentru care a fost spitalizat

Obiective

Vizeaza: - asigurarea conditiilor de mediu - diminuarea nelinistii - reducerea durerii fizice

Interventii

- diminuarea manifestarilor de dependenta legate de boala - promovarea cresterii si dezvoltarii - prevenirea complicatiilor - prevenirea accidentelor asigurarea conditiilor de mediu microclimat corespunzator (temperatura, luminozitate, umiditate) mediu securitar (plasarea patului la distanta de surse de caldura, plasarea de bare laterale sau plase la paturi, indepartarea obiectivelor taioase) lenjerie de pat si de corp curata jucarii in functie de varsta abordarea copilului cu calm, blandete, rabdare asigurarea unui regim de viata echilibrat cu respectarea orelor de somn, baie, alimentatie in functie de varsta pregatirea copilului pentru interventii si tratamente explicarea tehnicilor pe intelesul copilului va fi lasat sa manevreze anumite aparate si instrumente (fara a exista pericolul desterilizarii) si sa le utilizeze ca pe o jucarie pe cat posibil se vor evita masurilor de constrangere va fi felicitat si recompensat pentru comportamentul din timpul interventiei permiterea punerii in practica a abilitatilor dobandite: mers, imbracat, dezbracat, alimentat singur (in masura permisa de boala si sub supraveghere)
oferirea de activitati de destindere utilizand materiale care pot fi aduse de parinti: jocuri, carti, casete audio cu muzica sau povesti, casete video cu desene animate

incurajarea comunicarii cu ceilalti copii din salon

asigurarea ingrijirilor igienice indrumarea si supravegherea in cazul copiilor mari efectuarea acestora in cazul copiilor mici supravegherea copilului masurarea functiilor vitale si vegetative observarea tegumentelor si mucoaselor observarea starii generale aprecierea comportamentului recoltarea produselor biologice si patologice asigurarea alimentarii copilului verificarea alimentelor primite de la bucataria dietetica (daca corespund regimului si daca au temperatura
corespunzatoare)

supravegheaza alimentatia celor care se autoservesc alimenteaza sau ajuta in alimentatie copiii mici se acorda timp suficient alimentarii se observa apetitui, cantitatea de alimente consumata si aparitia unor simptome dupa alimentatie (greata, varsatura
diaree)

aplicarea tratamentului prescris aplicarea masurilor de prevenire a infectiilor nosocomiale curatenie, dezinfectie, sterilizare, izolare purtarea echipamentului de protectie interzicerea vizitelor persoanelor straine respectarea circuitelor functionale participarea la examinarea medicala a copilului prevenirea accidentelor nu se vor lasa medicamente la indemana copiilor se va verifica temperatura alimentelor si lichidelor ce urmeaza a fi oferite supraveghere atenta trierea jucariilor educatia mamei privind ingrijirile ulterioare la domiciliu.

Capitolul III Proceduri de ingrijire a pacientului (copilului) cu enterocolita acuta

I. RECOLTAREA MATERIILOR FECALE Scop: explorator 1) Depistarea unor germeni patogeni care cau imbolnaviri digestive; 2) Depistarea unor purtatori sanatosi de germeni; 3) Depistarea unor tulburari in digestia alimentara GENERALITATI: 1) Recoltarea pentru examenul de biochimie, macroscopie, bacteriologic, parazitologic; 2) Examenul bacteriologic pune diagnosticul in boli infectioase; depistarea bacilului difteric, dizenterii, tuberculos, enterobacteriene, toxinfectiilor alimentare, urmate de

recoltari pentru supravegherea evolutiei bolii; 3) Examenul de biochimie si de digestie permit descoperirea tulburarii in secretia fermentilor digestivi, prezenta microscopica a sangelui; 4) Examenul parazitologic: Descoperirea parazitului prin evidentierea oualelor. PREGATIREA MATERIALELOR: 1) Tavita medicala, tub pentru recoltat, plosca sterila; 2) Tampoane sterile montate pe porttampon cu dopuri de cauciuc, introduse in dopuri sterile; 3) Sonda nelaton nr.16-18; 4) Eprubete cu medii de culturi; 5) Materiale pentru toaleta perineala - apa calda si sapun; 6) Musama, aleza, lampa spirt, chibrit.

PREGATIREA PSIHICA A PACIENTULUI

Se anunta si se explica necesitatea tehnicii (in cazul copiilor apartinatorilor)

PREGATIREA FIZICA A PACIENTULUI Se efectueaza toaleta perianala.

EXECUTIE A. Recoltarea din scaun spontan 1) Asistenta se spala pe maini; 2) Pregateste patul cu aleza; 3) In cazul copiilor se recolteaza direct din pampers; 4) Se recolteaza din scaunul eliminat cu lingurita recipientului mai multe fragmente de mucus, puroi; 5) Se introduce lingurita in recipient;

B. Recoltarea direct din rect 1) Pacientul in decubit lateral stang, piciorul drept intins, piciorul stang flexat;

2) Inteparteaza fesele pacientului, se introduce tamponul cu miscari de rotatie prin anus in rect; 3) Se sterge mucoasa rectala; 4) Se indeparteaza tamponul, se introduce in eprubeta sterila.

C. Recoltarea la copii 1) Se face cu sonda nelaton; 2) Se ataseaza la capatul ei o seringa; 3) Se introduce sonda in anus 10-15cm; 4) Se aspira cu seringa; 5) Se extrage sonda; 6) Se introduce sontinutul seringii intr-o eprubeta dupa flambare.

D. Recoltarea pentru oua de parazit 1) Se recolteaza cu o spatula de os sau bagheta de lemn plata bine slefuita,

lubrifiata inainte cu glicerina si apa in parti egale; 2) Raclarea pielii din jurul anusului; 3) Recoltarea se face la 2-3 ore dupa culcare sau dimineata foarte devreme; 4) Dupa recoltare bagheta se introduce intr-o eprubeta curata si se trimite imediat la laborator.

INGRIJIREA ULTERIOARA A PACIENTULUI 1) Toaleta regiunii anale; 2) Se imbraca pacientul si se aseaza comod; 3) Se aeriseste incaperea.

REORGANIZAREA 1) Se indeparteaza materialele folosite; 2) Se curata riguros; 3) Se pregatesc pentru sterilizare.

NOTAREA IN FOAIA DE OBSERVATII Se noteaza culoarea, continutul, mirosul, oxiuri, sange, puroi, alimente nedigerate, tranzitul accelerat. Se pastreaza pentru vizita medicala.

Notarea scaunelor: Normal = | Moale = / Diaree apos = Mucus = X Puroi = P Sanguinolent = S Melena = M

DE STIUT 1) La copii se recomanda si recoltarea mucusului nazal si depozitelor de sub unghii.

2) Depozitul de sub unghii se inmoaie toata marginea unghiei, se curata cu un tampon de vata montat pe pensa sub unghii si marginile ei. Se introduce tamponul intr-o solutie cu hidrat de sodiu 1:1. Se agita si se trimite la laborator. 3) Pentru virusuri se adauga peste materiile fecale recoltate cateva picaturi de penicilina 200.000 U in apa distilata streptococica 1g in 10ml. 4) In recoltarea cu tampon in solutia din recipient se adauga 100 U de penicilina si 20mg de streptomicina inainte de efectuarea recoltarii. 5) Coprocultura: a) Pentru punerea in evidenta a germenilor intestinali. b) Recoltarea se face trei zile consecutive. Daca scaunul este lichid se recolteaza 0,5-1ml. c) Proba se trimite imediat la laborator deoarece germenii sensibili mor.

II. PERFUZIA INTRAVENOASA Definitie: Introducerea pe cale parentala picatura cu picatura a solutiei medicamentoase pentru reechilibrarea hidroelectrolitica, hidroionica sau volemica a organismului. Scop: 1) Hidratarea si mineralizarea organismului; 2) Administrarea medicamentelor la care se urmareste efectul prelungit; 3) Depurativ, diluand si favorizand excretia din organism a produsilor toxici; 4) Completarea proteinelor sau a altor componente sanguine; 5) Alimentare pe cale parentala.

Pregatiri Materiale: - Dezinfectante - alcool iodat, tampon imbibat in alcool;

- Pentru punctia venoasa; - Branula; - Seringi, ace de unica folosinta, se verifica integritatea ambalajului si valabilitatea sterilizarii; - Perfuzor; - Solutie de perfuzat; - Manusi de cauciuc; - Garou; - Stativ;

Pregatirea psihica a pacientului - Se explica scopul interventiei in cazul copiilor insotitorilor;

Pregatirea fizica a pacientului - Pacientul in decubit dorsal confortabil si pentru pacient si pentru asistenta - Se examineaza venele

- Maneca sa fie lejera pentru a impiedica circulatia de intoarcere - Bratul asezat pe pernita si extensia mainii - Dezinfectie de tip I - Se face staza pentru evidentierea venei - Miscari pentru evidentierea venei cu partea cubitala a mainii - Staza se face la 7 - 10cm deasupra locului punctiei

Executia - Tehnica este aseptica - Asistenta se spala pe maini - Pregateste solutia de perfuzat - Monteaza aparatul si lasa sa circule lichidul prin tuburi pentru indepartarea aerului; se evita contaminarea sistemului - Alege vena intai cele distale apoi cele proximale - Aplica garoul (se face staza) - Curata locul cu alcool de la centru in afara

- Introduce branula in vena - Scoate garoul si ataseaza tuburile, deschide perestubul, fixeaza rata de flux la picaturi pe minut - Mentine locul de perfuzie acoperit cu pansament steril - Schimba pansamentul la 24 de ore, inspecteaza zona pentru eventualele inflamatii - Punga sau flaconul se schimba inainte de golirea completa pentru a nu intra aer in perfuzor - Se poate folosi o rata de flux redusa pentru a tine vena deschisa

Ingrijirea ulterioara a pacientului - La sfarsitul perfuziei se exercita o presiune asupra venei cu un tampon in alcool si se retrage acul in directia axului venei - Se aseaza pacientul comod si se administreaza lichide calde daca este permis

Reorganizare - Se indeparteaza materialele folosite - Se depoziteaza in containere speciale - Se indeparteaza stativul

Notarea in foaia de observatie - Se noteaza ora si data administrarii - Solutia medicamentoasa administrata - Cantitatea administrata in ml Accidente - Hiperhidratarea la cardiaci poate determina edem pulmonar acut - Embolia gazoasa - Revarsarea lichidului in tesuturile perivenoase poate da nastere la necroze

III. Bilantul hidric

Definitie: Bilantul vizeaza mentinerea unui echilibru intre pierderile de apa si cantitatile care vor trebui administrate. Componente - intrarile sunt constituite din: apa din alimente, bauturi (apa, supa ceai, etc.) pe o parte, pe de alta parte si prin apa provenita din metabolismul celular - iesirile sunt constituite din: urina, scaun, pierderi insensibile (cale pulmonara si cale cutanata) Alte pierderi sunt cele patologice.

Pierderi patologice - Febra, varsaturi, diaree, aspiratii, drenaje, fistule Vor fi masurate cu exactitate si notate pentru bilantul hidric.

Intocmirea bilantului

1) Pentru febra - pentru fiecare grad peste 37C se calculeaza o pierdere suplimentara de 500ml apa 2) Pentru varsaturi - se capteaza varsatura si se apreciaza cantitatea care se calculeaza ca pierdere 3) Pentru diaree - se apreciaza cantitatea si se urmareste numarul scaunelor 4) Nevoia de apa a copilului deshidratat se face dupa suprafata corporala supa tabele speciale, iar a sugarului dupa greutatea corporala 100/180 kg corp 5) Se face prin: deshidratarii - simptomatologia deshidratarii - investigatii de laborator - stabilirea felului