DIABETUL ZAHARAT LA CINE I PISIC

Abordare clinic,terapeutic i dietetic

Introducere Definiia i clasificarea DZ Etiopatogeneza DZ Aspecte clinice n DZ Abordare terapeutic Abordarea dietetic Concluzii

INTRODUCERE
Patologia metabolico-nutriional actual, att la om, ct i la animalele de companie, este reprezentat, n special, de diabetul zaharat, obezitate i dislipidemii. n ultimele trei decenii, acestea au devenit boli populaionale extrem de agresive.

Diabetul zaharat a fost semnalat la om de foarte mult timp, rata mbolnvirilor fiind foarte mare. n MV, diabetul zaharat (DZ) a fost semnalat la cai, taurine, oi, porci, psri, reptile, frecvena cea mai mare a acestui sindrom nregistrndu-se la cini i pisici.
2

Definiia i clasificarea diabetului zaharat

Diabetul zaharat este o dismetabolie caracterizat prin hiperglicemie persistent i nereglabil, cauzat de un deficit absolut sau relativ de insulin i de excesul de glucagon, care antreneaz i tulburri ale metabolismului lipidic, protidic i electrolitic.
Diabetul zaharat prezint numeroase complicaii acute i cronice, printre care hipoglicemia, cetoacidoza, cataracta, neuropatia somatic i vegetativ, micro- i macroangiopatia diabetic.
Datorit naturii sale cronice (DZ poate fi tratat, ns nu i vindecat) i a complicaiilor grave, DZ este una dintre cele mai costisitoare afeciuni, dac ne raportm la costul ngrijirilor medicale per pacient.
3

Clasificarea diabetului zaharat

Clasificarea patogenetic
a DZ cuprinde:

Tipul I comportnd deficit absolut de insulin, ca urmare a distrugerii celulelor betainsulare, cu subtipul autoimun i subtipul idiopatic; Tipul II bazat pe un deficit relativ de insulin, produs prin scderea capacitii secretorii betainsulare i/sau prin insulinorezisten; Tipuri specifice presupunnd defecte genetice ale celulelor beta sau ale aciunii insulinei, pancreatopatii exocrine, endocrinopatii,
medicamente sau substane chimice .a.

Anatomia i fiziologia pancreasului la carnivore

Dup cum sugereaz clasificrile anterior reproduse, diabetul zaharat depinde, n mare msur, de disfunciuni pancreatice, motivnd o prezentare de actualiti privind morfofiziologia pancreasului, ndeosebi a celui insular.

Situat corespunztor cu regiunea lombar, de obicei perpendicular pe direcia venei cave posterioare i a aortei, la toate animalele domestice, pancreasul apare ca o adevrat gland salivar abdominal, prezentnd structur specific i funcie caracteristic. Pancreasul este constituit din: - capsul fibroas, - esut propriu, - sistem canalicular, - vase i nervi.

Anatomia i fiziologia pancreasului la carnivore Capsula fibroas, organul la exterior.

relativ,

acoper

esutul pancreatic cuprinde o serie de grupe de celule glandulare cu secreie extern i insule de celule glandulare cu secreie intern, denumite insulele Langerhans.

Sistemul canalicular ncepe la nivelul acinilor printr-un tub lung i strmt (piesa intermediar Boll), care conflueaz i formeaz canalul excretor intralobular. Canalele
intralobulare se continu cu canalele interlobulare, din unirea crora rezult canalul excretor al pancreasului canalul principal sau canalul Wirsung.

Anatomia i fiziologia pancreasului la carnivore La cine, pancreasul apare extrem de alungit, de la hilul ficatului pn la 35-40 cm de pilor, fiind plasat

ntre foiele mezenterului duodenal.

Recurbat n form de U, pancreasul este aezat n cea mai mare parte pe mica curbur a duodenului. Coada pancreatic, fiind recurbat spre stnga, ajunge n contact cu rinichiul stng.

Canalele colectoare (dou), au o topografie caracteristic: - Canalul principal se deschide la nivelul papilei duodenale, mpreun cu canalul coledoc. - Canalul secundar, relativ constant, se deschide separat, n duoden, la nivelul unei papile duodenale accesorii.
7

Anatomia i fiziologia pancreasului la carnivore La pisic, pancreasul este foarte asemntor cu cel de cine, avnd form de unghi, la care se pot distinge dou poriuni: - una transversal, perpendicular pe planul median, napoia

stomacului i

- una cranio-caudal, aezat la nivelul duodenului. Canalul principal, de obicei unic, se deschide n duoden, fie n comun cu canalul coledoc, fie n imediata lui apropiere.
Irigaia pancreasului este asigurat de arterele hepatice, splenic i gastrice, cu
venele satelite.

Inervaia plexul solar

este

asigurat

de

ramuri
8

din

Anatomia i fiziologia pancreasului la carnivore Insulele Langerhans 1-2% din greutatea pancreasului. Au forme variate, sferice sau ovale, fiind
adiaceni, printr-un esut conjunctiv fin

delimitate de acini pancreatici

Cele mai multe insule se gsesc la coada pancreasului, la canide lipsind la

nivelul extremitii lobului pancreatic drept.

n cadrul insulelor, endocrinocitele sunt dispuse n cordoane anastomozate neregulat, printre care se
gsesc capilare de tip sinusoid.

Exist mai multe tipuri de endocrinocite: A,B,C,D,F.

9

Anatomia i fiziologia pancreasului la carnivore

Endocrinocitele A (hormon hiperglicemiant),

produc glucagonul,

reprezentnd 5-30% din populaia celular a insulelor. La canide, celulele A lipsesc n extremitatea lobului pancreatic drept.

Endocrinocitele B produc insulin, (hormon hipoglicemiant) i ocup 60-80% din populaia

celulelor insulare.

Ele favorizeaz depunerea glicogenului n ficat i muchi, precum i

transformarea acestuia n esut adipos de rezerv.

Endocrinocitele C reprezint precursori ai celorlalte tipuri de celule din insulele pancreatice.

10

Anatomia i fiziologia pancreasului la carnivore

Seciune transversal prin pancreas

11

Anatomia i fiziologia pancreasului la carnivore Endocrinocitele D - sintetizeaz somatostatina, care:

- tempereaz aciunea hormonului de cretere, - inhib eliberarea insulinei i a glucagonului.
Ele sunt rare (reprezentnd 5% din volumul insulelor la canide).

Endocrinocitele F, produc o polipeptid pancreatic ce:

- stimuleaz secreia gastric, - inhib motilitatea intestinal i - inhib secreia biliar.

Ele au fost descrise la canide.

Vascularizaia insulelor pancreatice - realizat de o reea dens de capilare sinusoide, cu rol trofic i funcional. Fibrele nervoase simpatice nsoesc vasele sanguine. Fibrele parasimpatice axonale stabilesc cu celulele insulare contacte denumite complexe 12 neuroinsulare.

Aciunile fiziologice ale insulinei

Insulina este un polipeptid secretat de celulele beta ale pancreasului endocrin.
Molecula de insulin eliberat n circulaie const din dou lanuri polipeptidice lanul A format din 20 aminoacizi i - lanul B format din 31 aminoacizi legate ntre ele prin puni disulfidice cu o mas molecular de 5700.

Secreia de insulin este stimulat, specific, de concentraia glucozei sanguine. ntr-o msur mai redus, secreia de insulin mai poate fi stimulat de:

aminoacizi, glucagon, hormoni intestinali, medicaia hipoglicemiant oral, dar i prin sistemul nervos vegetativ.

13

Aciunile fiziologice ale insulinei 1. n metabolismul glucidelor, insulina acioneaz prin:

Intensific
(hepatocite, adipocite, celule musculare striate i netede, precum i n leucocite),

ptrunderea

glucozei

celule

sale

int

stimulnd utilizarea glucozei prin: - glicoliz, - glicogenogenez, - convertirea glucozei n lipide de depozit i n proteine. Inhib neoformarea de glucide - pe baza cataboliilor lipidici i protidici; Inhib glicogenogeneza - pe baza glicogenolizei. Datorit acestor aciuni metabolice, insulina se manifest ca cel mai puternic factor hipoglicemiant din organism. 14

Aciunile fiziologice ale insulinei

2. n metabolismul lipidic,
efecte: insulina produce urmtoarele

Stimuleaz

lipoproteinlipazei din endoteliul capilarelor (extrahepatice), intensificnd captarea acizilor grai plasmatici de ctre adipocite; Activeaz catabolismul lipidic pe seama transformrii acidului piruvic n acetil-CoA (rezultat din utilizarea glicolitic intracelular a glucozei) i n acizi grai, proces
datorat activrii de ctre insulin a piruvat-dehidrogenazei i acetil-CoAcarboxilaz;

activitatea

Inhib lipaza (intracelular) i, prin aceasta, inhib lipoliza n esutul adipos, reduce mobilizarea lipidelor de depozit, inhib eliberarea acizilor grai din
depozite,

aceste

inhib utilizarea acizilor grai, Inhib formarea de corpi cetonici;

15

Aciunile fiziologice ale insulinei

3. n metabolismul protidic, insulina acioneaz ca
factor anabolizant prin:

Intensificarea captrii i transportului transmembranar activ al aminoacizilor din snge n fibrele musculare
(dar nu i n hepatocite);

Stimularea

sintezei de ARN-m i activatoare de aminoacizi (stimuleaz sinteza

enzimelor

de proteine i inhib catabolizarea proteinelor, meninnd un bilan pozitiv al azotului);

Intensificarea convertirii glucidelor n aminoacizi,

prin metabolizarea oxidativ a esterului glucozo-6-fosforic care genereaz pentozele necesare sintezei de acizi nucleici (untul hexozo-monofosfat);

Potenarea aciunii anabolizantprotidice a STH-ului, participnd astfel indirect

la intensificarea proceselor de cretere.

16

Aciunile fiziologice ale insulinei

4. n metabolismul mineral, - insulina stimuleaz ptrunderea (influxul) K+ n fibrele musculare i n celulele adipoase, protejnd organismul contra hipercalcemiei.

17

Etiopatogeneza DZ
iniierea sau evoluia bolii sunt determinate de factori ereditari care interfereaz cu cei de mediu.
Trebuie inut seama de faptul c

Predispoziia ereditar este unul dintre factorii principali responsabili de riscul crescut al instalrii diabetului zaharat.

Factorii de mediu. Cei mai importani factori de mediu sunt: - infeciile virale, -toxicele betapancreatice (aloxanul, streptozocinul), - traumatismele psihice i - alimentaia inadecvat a neonatalilor.
18

Etiopatogeneza DZ Obezitatea - 70 - 80% din cazurile cu diabet de tip II sunt obezi n momentul depistrii bolii. Inactivitatea fizic. - activitatea fizic constant produce creterea captrii periferice a glucozei i, implicit, prevenirea alterrii toleranei la glucoz. Nutriia neadecvat. - aportul excesiv de lipide saturate crete rezistena periferic la insulin. Prin lipide n cantitate mare n alimentaie, n
timp

O ameliorare a secreiei insulinice o au grsimile polinesaturate. Deci, alimentaia

pancreatice.
19

este

posibil

epuizarea

secretorie

celulelor

beta-

tebuie s fie bogat n lipide nesaturate pentru a diminua riscul instalrii diabetului de tip II.

Etiopatogeneza DZ Medicamente diabetogene. - Unele medicamente scad producia de insulin i/sau se opun aciunii acesteia. Dintre ele fac parte: - cortizonul, - estrogenii sintetici, - diureticele tiazidice, - litiul, - cimetidinina, - indometacinul. Boli endocrine. - O parte din maladiile endocrine (acromegalia, sindromul Cushing, hipertiroidia) pot interveni n declanarea diabetului tip II prin eliberarea de hormoni care se opun secreiei de insulin i/sau exercitrii efectelor sale periferice.
20

Etiopatogeneza DZ Dei diabetul zaharat poate fi diagnosticat la cini i pisici indiferent de vrst, majoritatea au cel puin 6 ani (n medie, 10 ani) la momentul prezentrii la
medic.

La pisic, diabetul zaharat apare predominant la masculii castrai, neexistnd o predispoziie aparent de ras, dei Birmanezele se pare c sufer mai frecvent.

21

Etiopatogeneza DZ DZ la carnivore etiopatogenetic n:

se

poate

clasifica

tipul I - insulinodependent; tipul II - noninsulinodependent, - tipul non obez i - tipul obez; tipul S - secundar; tipul insulinorezistent.
22

cu :

Etiopatogeneza DZ

Cei mai muli pacieni canini cu diabet zaharat, prezint aa numitul tip I de DZ sau insulinodependent, cauzat de distrugerea primar a celulelor , prin procese imuno-mediate.

Cei mai muli pacieni felini cu DZ prezint tipul II, sau non-insulinodependent. Faptul este susinut de evidenierea,

la pisicile diabetice, a amiloidozei insulelor pancreatice, foarte asemntoare cu cea ntlnit la om.

Totui 50-70% din pacienii felini diabetici necesit terapie cu insulin, deoarece, diabetul este diagnosticat destul de trziu la pisici, cnd celulele si-au deja pierdut funcia.
23

Etiopatogeneza DZ DZ poate evolua ca boal secundar altor endocrinopatii, care determin rezisten la insulin.

Acesta este probabil mecanismul la pisicile i la cinii cu hiperadrenocorticism.

Deficiena absolut sau relativ de insulin conduce la hiperglicemie, deoarece glucoza este incapabil s se deplaseze n celulele multor esuturi, iar gluconeogeneza i glucogenoliza se realizeaz necontrolat. Cnd concentraia glucozei circulante depete pragul renal, apare glicozuria, conducnd la o diurez osmotic i poliurie, cu polidipsie compensatorie.

24

Etiopatogeneza DZ
Dei unele esuturi pot folosi acizii grai pentru energie, cantitatea de acizi grai este metabolizat n ficat pn la cetoacizi, care pot servi, de asemenea, ca surs de energie pentru multe esuturi. Rata de producere a cetonelor depete adesea rata catabolismului lor, conducnd la acidoz i secreie renal, contribuind la diureza osmotic.

Se mai ntlnete i diabetul zaharat insulinorezistent: - unii cini i pisici sunt rezisteni la insulin. - Obezitatea la cini i pisici determin rezisten la insulin.

*** Pierderea n greutate reduce rezistena la insulin i mbuntete controlul glicemic.

25

Etiopatogeneza DZ rezistena la insulin mai poate apare n: unele boli infecioase sau inflamatorii, - insuficiene de organ
- insuficiena renal, - insuficiena cardiac, - pancreatitele acute i - bolile hepatice

- endocrinopatii - terapia cu hormoni insulinei

- Glucocorticoizii

antagoniti

prin producerea unor cantiti crescute de hormoni antagoniti insulinei.

.
26

Aspecte clinice n DZ
n diabetul de tip I - pancreasul secret foarte puin insulin sau chiar deloc, - semnele de boal vor fi mai evidente, - boala dureaz de mai mult timp.

n diabetul de tip II, - evolueaz timp ndelungat, - rezerva de insulin pancreatic este mai mult timp meninut. - simptomatologia va fi tears i extrem de variat.
27

Aspecte clinice n DZ
n general, animalele ajung la medic n urma apariiei semnelor de poliuriepolidipsie. Femelele necastrate au fost investigate ecografic pentru depistarea unui eventual piometru. Cele cu rezultat negativ ecografic, ca i ceilali pacieni cu poliurie-polidipsie au fcut analize biochimice de snge i sumar de urin. S-au urmrit constantele biochimice uzuale, rezultatele fiind comparate cu valorile normale.

Anamneza n cazul cinilor diabetici relateaz, : - poliurie/polidipsie, - pierderea recent n greutate, - cataract, - obezitate, - stare de depresiune, - deshidratare, - polifagie, anorexie, vom i 28 - miros de aceton al halenei.

Aspecte clinice n DZ Frecvent, starea de ntreinere n momentul prezentrii la consultaie este nc bun (fr a fi vorba de obezitate), cu excepia unor
cazuri asociate cu hiperadrenocorticismul.

Frecvent, dar inconstant, se observ cataracta i chiar opacifierea ambelor cristaline la cinii diabetici, i mai rar la pisici. caracteristice pentru diabet , mai sunt: - apetitul accentuat
- stare de ntreinere necorespunztoare. - deshidratarea i hepatomegalia - mirosul de aceton al aerului expirat pe
pacientul l exal nu este perceput n toate cazurile.

care

29

Aspecte clinice n DZ n practic, cel mai important semn clinic al DZ la animalele de companie este sindromul de poliurie-polidipsie.
Poliuria i polidipsia se refer la un consum excesiv de ap i, respectiv, o producie crescut de urin.

Diureza normal este: - la cine de 25-50 ml/kg/zi - la pisic de 20-30 ml/kg/zi. Densitatea specific a urinei este: - la cine de 1,025 i - la pisic de 1,030. Consumul de ap ce depete 100 ml/kg sau producia de urin ce trece de 50 ml/kg/zi sunt considerate anormale, de interes clinic.

30

Aspecte clinice n DZ Semnele clinice adiionale includ: - apatie, - izolare, - matitatea blnii, - adoptatea unor poziii plantigrade. Aceste semne sunt determinate de cea mai frecvent

complicaie a DZ la pisici: neuropatia diabetic. Apariia vomei coincide cu pierderea apetitului i uneori cu instalarea unei nefropatii secundare. Foarte

importante pentru proprietari este starea de depresie a pacienilor, care merge de la o simpl diminuare a vioiciunii, pn la refuzul de a se mai deplasa. cnd cinele sau pisica au antecedente de poliurie-polidipsie, pierdere n greutate n ciuda unui apetit prezent i hiperglicemie, glicozurie i cetonurie.

Cetoacidoza diabetic poate fi o cauz a vomei,

31

Aspecte clinice n DZ

Deoarece organismul este ntr-o stare catabolic i, fr suplimentare de insulin, creierul nu poate rspunde la starea de hiperglicemie, ceea ce poate conduce la polifagie.

Animalul pierde n greutate, n ciuda unui apetit normal spre crescut, ca rezultat al unei insuficiene anabolice generale, determinate de deficitul aciunii insulinei.

32

Aspecte clinice n DZ Printre complicaiiile diabetului la carnivore se numr: - infecii ale tractusului urinar, - pancreatite, - hiperadrenocorticism - hipertiroidism, - piometru, - neoplazii, - insuficien renal, - estrus sau gestaie, - insuficien pancreatic exocrin, - otite i boli respiratorii i cardiace;

Aceste stri i situaii pot aciona i ocazional, explicnd complicaia cu cetoacidoza.

33

Aspecte clinice n DZ Complicarea cetoacidozei conduce la: - tulburri metabolice severe, - morbiditate i uneori - moarte. Dei unii pacieni sunt obezi la momentul prezentrii, cel puin o jumtate pierd n greutate ulterior, sunt slabi, iar reducerea muscular este aparent. 8% din pisici prezint o poziie plantigrad, probabil

determinat de poli-neuropatia distal,

Pisicile au frecvent prul zburlit, iar cinii adesea pot avea modificri dermatologice, cum ar fi:
alopecia generalizat sau localizat, piodermit, seboree i hiperkeratoz.

34

Aspecte clinice n diabetul zaharat

Modificrile umorale sunt incontestabil cele mai importante i cele mai sugestive pentru recunoaterea pacienilor diabetici.
Dat fiind importana principalilor parametri de laborator pentru diagnosticul diabetului zaharat, n tabel sunt prezentate, valorile normale ale glicemiei la om, cine i pisic.

35

Aspecte clinice n diabetul zaharat Hiperglicemia a jeun constituie unul din criteriile de diagnostic pozitiv. Ea nu este n toate cazurile excesiv, cinii diabetici putnd prezenta valori uor crescute (160-180 mg/dl), dar i concentraii extreme (600-900 mg/dl) comparativ cu valoarea normal a glicemiei (70-110 mg/dl). Colesterolemia, la cinii cu cetoacidoz diabetic poate urca pn la 700 mg/dl. Azotemia poate i ea s creasc masiv, la peste 100 mg/dl, manifestri ntlnite
mai ales cnd diabetul zaharat este asociat cu alte 36 dismetabolii.

Aspecte clinice n diabetul zaharat Glicozuria este uor de identificat, deoarece obinerea unei probe nu comport nici o dificultate datorit poliuriei. Determinarea calitativ a glicozuriei este un argument important de diagnostic pozitiv.

Urina este lipicioas, ca o soluie de zahr, fiind uneori hiperstenuric. Totui hiperstenuria nu este obligatorie, putnd fi cazuri cu densitate de 1,006.
n cazurile grave se constat i cetonurie, iar la 50% dintre pacieni i proteinurie. 37

Aspecte clinice n diabetul zaharat Simptomele mai severe care determin prezentarea animalului la medic apar, de regul, cu 5 - 7 zile n urm.

Desfurarea bolii, depinde de: - respectarea strict a regimului alimentar, - a medicaiei corespunztoare i - a programului de micare.
Pentru a evalua prezena i influena bolilor ce pot complica diagnosticul de diabet, este de preferat ca fiecare pacient s fie investigat ct mai complet d.p.d.v. sanguin i urinar. La nevoie, se poate efectua i un examen ecografic pentru depistarea eventualelor 38 modificri abdominale.

Aspecte clinice n diabetul zaharat La cini, n cazul DZ, sunt foarte greu de deosebit leziunile primare de cele induse secundar. Totui, hipoplazia sau chiar aplazia insular ocup un loc important ntre leziunile descoperite necropsic, atestnd un diabet de tip I.

Ca leziuni mai frecvent asociate DZ sunt menionate: - steatoza hepatic, - glomerulonefrita, - lipidoza tubular renal, - hiperplazia cortical suprarenal, - cataracta etc. 39

Diagnosticul
Diagnosticul se stabilete pe baza mai multor date: - ancheta clinic (anamneza), evaluarea semnelor
relatate de proprietar privind manifestrile prezentate de animal;

date clinice directe; examen de laborator: examen biochimic sanguin, examen citohematologic, examenul urinei.
Odat stabilit diagnosticul, se va monitoriza pacientul, prin efectuarea diverselor teste (glicemie, glicozurie). Astfel se creeaz premizele eficientizrii tratamentului.
40

Abordarea terapeutic
OBIECTIVE MAJORE: echilibrul metabolic i controlul pe termen lung al glicemiei; prevenirea cronice complicaiilor acute i

eliminarea simptomelor;
optimizarea parametrilor metabolici; atingerea i meninerea unei greuti corporale rezonabile; optimizarea stilului de via.
41

Abordare terapeutic Dac animalul are o glicemie cuprins ntre: - 140-180 mg/dl se recomand doar regim alimentar pentru diabet (hran uscat Hills).
***n unele cazuri se admite i hran gtit pregtit dup dieta recomandat n diabetologia uman. Ceaiul pentru diabet a fost recomandat n cantitate de 10 ml/kg.

42

Abordare terapeutic Dac glicemie a jeun este ntre: - 180-240 mg/dl, regimul alimentar se va completa cu tratament cu hipoglicemiante orale: - Meguan, - Maninil, - Novonorm, - Fitodiab, - Capsule cu afine.

43

Abordare terapeutic Dac, n momentul prezentrii la medic, glicemia a jeun este: - peste 250 mg/dl, iar - glicozuria mai mare de 500 mg/dl, se instituie tratament cu insulin.

Se folosete frecvent insulina Mixtard-30, deoarece are aciune mixt: - rapid 30% i - retard 70% insulin uman, care se poate gsi n farmacii.

44

Abordarea terapeutic Insulina se poate administa: - o dat pe zi, - dimineaa, orele 7-8 sau - de dou ori pe zi, - dimineaa orele 7-8 i - seara orele 19-20. Administrarea are loc pe nemncate, apoi la 10-30 minute se recomand administrarea unei hrane consistente. Seara, nainte de insulin nu se administreaz hran timp de dou ore.

Se recomand 3 4 mese pe zi.

45

Abordare terapeutic

La pisicile diabetice, n general, dup aproximativ 2-3 luni de tratament corect i diet, nu mai e nevoie de administrarea exogen de insulin, n aproximativ 30% din cazuri.
Cererea ulterioar de insulin a organismului nu se poate aproxima. - exist pisici care nu vor mai avea nevoie de insulin pentru tot restul vieii, - exist i cazuri n care semnele clinice reapar dup sptmni sau luni de la rezolvarea diabetului, - exist pisici care oscileaz 46 ntre cele dou statusuri.

Abordarea terapeutic a DZ tip I insulinodependent

Depistarea precoce a maladiei este dificil deoarece proprietarii de animale nu sesizeaz dect momentul apariiei semnelor clinice. n acel moment, pacienii sunt prezentai medicului veterinar pentru determinarea glicemiei i glicozuriei.

Depistarea DZ insulinodependent (tip I) impune: - instituirea dieteticii adecvate (regimul alimentar) - a terapiei medicamentoase, - stabilirea efortului fizic, - educaia nsoitorilor asupra modalitilor de adaptare la situaii clinice diferite.
Terapia medicamentoas, mpreun cu regimul alimentar, au un rol important pentru buna echilibrare metabolic a diabetului. 47

Abordarea terapeutic a DZ tip I insulinodependent

Insulinoterapia reprezint medicaia de elecie a DZ insulinodependent (tip I).

Aplicat n cadrul unor protocoale terapeutice corespunztoare, reuete s echilibreze metabolic bolnavul i s induc, uneori, faza de remisie (parial sau

total).

Studiile indic frecvena mult mai mare a remisiilor, n cazul n care se asociaz insulina cu medicamente i proceduri imunomodulatorii. La animale, mijloacele terapeutice adjuvante insulinei nu sunt pe deplin studiate.
48

Abordare terapeutic Terapia cu insulin n DZ, secreia pancreatic de insulin este sczut n proporii variabile, n funcie de tipul de boal i de vechimea afeciunii.

Insulina este: - pe de-o parte, medicamentul care asigur tratamentul de baz al pacienilor cu DZ de tip I, - pe de alt parte, controlul glicemiilor la aproape un sfert din pacienii cu DZ de tip II,
Sunt situaii n care rezerva pancreatic de insulin este suficient i n aceste cazuri, diabetul se trateaz prin regim alimentar, care s nu solicite excesiv necesarul de insulin.
n alte cazuri, secreia insulinic este sczut i trebuie stimulat, n aciunea ei periferic, de unele medicamente administrate oral. Cnd pancreasul nu secret suficient hormon, se va injecta insulin zilnic. 49

Abordare terapeutic Terapia cu insulin

Avnd n vedere caracterele fizico-chimice ale insulinei, singura cale de administrare este cea parenteral, subcutanat. Doar insulinele rapide, nemodificate, se pot administra intravenos i intramuscular.

50

Abordare terapeutic Terapia cu insulin Factori care cresc absorbia insulinei includ: - temperatura crescut la locul de administrare, - masajul local, - vasodilataia, - exerciiul fizic (care antreneaz grupe musculare din zona
administrare).

locului de

Factori care ncetinesc absorbia insulinei, includ: - temperatura sczut la locul de administrare, - deshidratarea, - vasoconstricia, - dozele mari de insulin, - grosimea esutului adipos, - lipodistrofia.
51

Abordare terapeutic Terapia cu insulin Efectul terapeutic al insulinei const n: - scderea glicemiei, prin - creterea utilizrii periferice a glucozei
(glicogenolizei) (gluconeogenezei hepatice).

- reducerea produciei hepatice de glucoz

Necesarul de insulin depinde de :

- cantitatea de glucide din alimentaie; - modul de preparare al alimentelor care conin glucide; - coninutul n proteine; - lipidele i fibrele consumate la masa respectiv; - cantitatea de lichide consumate la mas; - ora din zi la care se administreaz hrana.
52

Abordare terapeutic Terapia cu insulin

Un tratament corect urmrete

valori glicemice: - dimineaa, pe nemncate i nainte de mese: - 90 mg/dl; - post prandial, - la o or: 115 mg/dl; - la dou ore: 100 mg/dl.

obinerea urmtoarelor

Condiiile ideale de tratament presupun, adaptarea dozei de insulin prandial la cantitatea de alimente ce vor fi consumate i nu consumul unei cantiti de alimente (glucide) la doza de insulin prestabilit.
53

Abordare terapeutic Terapia cu insulin

Preparatele hormonale insulinice se clasific n: - preparate cu aciune rapid - Insulina, - Insulina P., - Insulina novo actrapid - preparate cu aciune medie - Komb-Insulin, - Hg-Insulin Hoechst, - Insulin HM; - preparate cu aciune retard - Insulin-novo-lente, - Long Insuline;
54

Abordarea terapeutic a diabetului zaharat tip II Depistarea precoce a DZ de tip II este foarte greu de realizat. Se va acorda o atenie deosebit pacienilor obezi, sedentari, hrnii necorespunztor.

Dup decelarea acestui tip de diabet se trece la instituirea ct mai rapid a terapiei adecvate.
55

Abordarea terapeutic a DZ tip II Reducerea ponderal la obezi, produce o ameliorare spectaculoas a toleranei la glucide, ajungndu-se chiar la suprimarea medicaiei orale. Prin scderea coninutului n grsimi a adipocitelor are loc o ptrundere mai uoar a glucozei n celule i, implicit, scderea concentraiei sale sanguine.

Scderea moderat n greutate, asociat cu efort fizic, poate ameliora semnificativ tolerana la glucoz.
Din alimentaie trebuie diminuate grsimile saturate i glucidele, n schimbul creterii aportului de fibre. 56
***

Abordare terapeutic Terapia cu hipoglicemiante orale

n DZ de tip II este vorba de: - scderea sensibilitii la insulin a esuturilor periferice i - o scdere a secreiei pancreatice de insulin.

Aceste defecte pot fi compensate, prin aplicarea unei alimentaii corespunztoare, cu scopul de a evitarea stimularea excesiv a secreiei de insulin. Insulino-rezistena va fi redus prin: - scderea n greutate la obezi sau supraponderali, - i printr-un program de micare adecvat.

57

Abordare terapeutic Terapia cu hipoglicemiante orale

Cnd echilibrarea numai prin regim dietetic i efort nu mai este posibil, se trece la administrarea medicamentelor hipoglicemiante.

Acestea sunt eficace doar n condiiile respectrii stricte a regimului stabilit de medicul specialist.

Medicaia antidiabetic oral se instituie atunci cnd: - valorile glicemiei nu sunt prea ridicate, - dup o tatonare a rspunsului glicemic la dieta hipoglucidic.

58

Abordare terapeutic Terapia cu hipoglicemiante orale n funcie de cele dou mecanisme care stau la baza declanrii DZ de tip II exist dou categorii de medicamente cu administrare oral, care se adreseaz, n special, unuia dintre mecanismele predominante: - pentru insulinorezisten - categoria biguanidelor; - pentru a compensa scderea secreiei de insulin -categoria sulfamidele hipoglicemiante.

n cazul animalelor cu DZ de tip II care sunt sau au fost obeze, mecanismul principal al diabetului l constituie insulinorezistena. Ca urmare, se va ncepe tratamentul 59 oral cu biguanide.

Abordare terapeutic Terapia cu hipoglicemiante orale Dintre cele trei molecule de biguanide cunoscute: - metforminul, - buforminul i - fenforminul, Metforminul (Stagid, Meguan, Siofor, Glucophage) este cel mai utilizat. Buforminul (Silubin retard) are aceleai caracteristici i este bine tolerat la cine.
Aciunea antihiperglicemiant a metforminei este datorat creterii sensibilitii la insulin. Metformina nu acioneaz asupra pancresului, este ineficace n absena insulinei i acioneaz doar asupra esuturilor int ale insulinei. Dup adminstrarea ei se observ ameliorarea glicemiei i scderea concentraiei plasmatice a insulinei.

n practica MV, cel mai folosit produs pe baz de metformin este Meguanul, bine tolerat de cine (500 60 mg de dou ori pe zi pentru 40 kg), dar nu i de pisic.

Biguanidele au animalele obeze. Spre deosebire de sulfamidele hipoglicemiante, biguanidele nu prezint riscul de hipoglicemie. Metforminul se administreaz imediat dup mas. Tratamentul cu biguanide este contraindicat la diabetici cu: - insuficien cardiac, - renal sau - respiratorie, - n suferine hepatice avansate, - n acidoz, - n gestaie sau 61 - lactaie.

Abordare terapeutic Terapia cu hipoglicemiante orale efect anorexigen, util pentru

Abordare terapeutic Terapia cu hipoglicemiante orale n DZ de tip II, suflamidele hipoglicemiante cresc secreia pancreatic de insulin, deci se adreseaz celui de-al doilea mecanism de producere al acestui tip de diabet (scderea relativ a secreiei de insulin). Ele pot fi utilizate singure sau n asociae cu biguanidele.

Substana de baz a sulfamidelor hipoglicemiante este sulfonilureea.

n funcie de: - durata de aciune, - eficacitate i - efecte secundare se va alege tipul de medicament 62 corespunztor pacientului.

Abordare terapeutic Terapia cu hipoglicemiante orale Sulfamidele hipoglicemiante cu aciune biologic lung (Glibenclamidul, Glimepiridul) pot fi administrate n doz unic, zilnic, dar au efecte hipoglicemiante crescute. La animalele n vrst este de preferat administrarea medicamentelor pe baz sulfonilureic cu aciune biologic scurt (Glipizid, Glicazidul). La cine i pisic, Maninilul (glibenclamidum) este cel mai folosit medicament din aceast clas, doza fiind de 0,2 mg/kg/zi.

63

Abordarea dietetic
Alturi de: - tratamentul farmacologic (insulin, hipoglicemiante orale) i - de monitorizarea efortului fizic, alimentaia pacienilor cu diabet este o component terapeutic esenial. Principiile dietoterapiei sunt comune ambelor tipuri de

diabet.

Necesarul caloric se calculeaz innd cont de: - vrst, - sex, - greutatea real, - activitate fizic, - patologie asociat, - factori de risc etc.

64

Abordarea dietetic Obiectivele generale ale dieteticii diabetul de tip I sunt : - cretere i dezvoltare normal; - aport nutritiv adecvat; - normalizarea glicemiei; - timp i interval de mas adecvat. pentru

Obiectivele generale ale dieteticii pentru diabetul de tip II sunt: - limitarea ingestiei calorice; - normalizarea metabolismului lipidelor serice; - normalizarea greutii corporale; - normalizarea glicemiei.
65

Abordarea dietetic GLUCIDELE se prezint ca: - monozaharide (glucoz i fructoz), - dizaharide (sucroz i lactoz) i - polizaharide (amidon i fibre). Digestia i transformarea lor n monozaharide are loc rapid, n cavitatea bucal i intestinul subire.
Sunt absorbite n snge i transportate spre ficat i vena port.

Raia glucidic n raia animalului cu diabet variaz ntre 35-45% din totalul energetic zilnic. Carbohidraii compleci vor fi predominani, dar se accept i o cantitate de 15 g/zi de zaharuri simple. Este de preferat ca pacienii cu diabet s aib 4-6 mese pe zi i s consume proteine la fiecare mas.

66

Abordarea dietetic PROTEINELE au rol plastic, fiind necesare la sinteza: - esuturilor, - organelor, - enzimelor i - n reglarea unor funcii ale organismului.
Sinteza i meninerea proteinelor structurale sunt dependente direct de proteinele provenite din alimentaie.

Raia proteic n dietetica diabeticului este de 15% din totalul caloric zilnic. Ea difer n funcie de vrst, sex, greutate corporal, efort fizic, dar trebuie s fie format din 2/3 proteine de origine animal i 1/3 proteine de origine vegetal. Consumul excesiv de proteine de ctre pacienii diabetici a fost

implicat n patogeneza bolii renale diabetice (nefropatia diabetic). Restricia consumului de proteine la animalele cu proteinurie s-a 67 dovedit util pentru a ntrzia progresiunea complicaiilor renale.

Abordarea dietetic LIPIDELE sunt importante n raia alimentar a diabeticilor, avnd rol plastic i energetic. Grsimile alimentare sporesc aportul de vitamine liposolubile (A, D, E, K) i nu cresc nivelul glucozei din snge.
Ele prelungesc digestia alimentelor i evacuarea lor din stomac, modernd curba de rspuns glicemic postprandial.

n raia diabeticului, proporia lipidelor trebuie s fie de 30-35% din valoarea caloric a raiei.
Grsimile saturate sub 10% din totalul lipidelor. Grsimile polinesaturate 10% din raia lipidic, iar Grsimile mononesaturate 12-15%.

Se vor evita prjelile sau nclzirea grsimilor i se vor prefera

uleiurile crude. Ca tehnic de preparare se recomand fierberea, coacerea sau rotisarea. 68 Se va supraveghea atent raia de lipide pentru a preveni riscul bolilor cardiovasculare la diabetici.

Abordarea dietetic
S-a demonstrat c consumul de ulei de pete este invers corelat cu riscul de boal coronarian, mai ales al

petilor de ap srat (somon, macrou, ton, hering).

Vitaminele i mineralele sunt folosite n cantiti mici de ctre organism, avnd rol important n transferul de energie i n sinteza esuturilor. Fructele, vegetalele, pinea integral, legumele proaspete reprezint cele mai bune surse de vitamine i minerale. S-a semnalat, la animalele cu DZ de tip I, un procent mai crescut de risc pentru afectarea metabolismului calciului i al vitaminei D, asociat cu reducerea 69 masei osoase.

Abordarea dietetic
n cazul acidozei diabetice, se pierde excesiv magneziul prin urin; acesta va fi nlocuit prin administrare pe cale bucal.

n cazul rnilor sau ulcerelor la nivelul membrelor se va interveni printr-un aport suplimentar de zinc.
n alimentaia animalelor, sarea nu trebuie s depeasc 1g/1000 kcal/zi.
70

Abordarea dietetic Se recomand respectarea unei diete formate din urmtoarele alimente: - hrana uscat sau umed special (Hill`s

W/D)

- alimente cu glucide sub 5%

pot fi consumate fr restricie (conopid, ciuperci, ardei gras, castravei, fasole verde, dovlecei, vinete, roii, ridichi, salat verde, spanac, lmi, pepene galben); (lapte, iaurt, brnz dulce, ca, brnz topit);

- produse lactate dietetice

- ou, unt i cacaval maxim 10 g/zi; - smntn i uleiuri vegetale max 50 g/zi; - moderat recomandat: morcovi, elin, sfec, orez, coacze, mandarine, fragi, 71 cpuni, mere i alune.

Abordarea dietetic

Noile diete cu coninut sczut de carbohidrai i crescut de proteine, suplinesc cu succes nivelurile proteice similare. n cazul unei diete limitate n carbohidrai, teoretic este necesar un nivel proteic crescut pentru a menine o glicemie normal prin creterea gluconeogenezei hepatice.
Prin limitarea carbohidrailor din diet, glicemia este meninut n principal prin gluconeogenez hepatic care elibereaz glucoza n circulaie la o rat mai lent i n cantiti mici.
Prin aceasta sunt evitate fluctuaiile glicemiei relaionate cu 72 absorbia postprandial a glucozei.

Abordarea dietetic

Recomandrile fcute de American Diabetes Association pentru animalele de companie (cini i pisici) sunt: - meninerea greutii; - limitarea aportului proteic la 0,8 g/kg/zi; - glucidele s asigure 55% din totalul caloriilor dintr-o zi; - dintre glucidele consumate, cel puin 40 g/zi vor fi glucide nerafinate, cu fibre; - aportul de grsimi se va reduce la 3035% din totalul caloriilor, din care 1/3 grsimi saturate i 13% mono-nesaturate; - colesterolul va fi redus la mai puin de 300 mg/zi; - aportul de sodiu va fi limitat la 1 g/1000 73 kcal consumat.

Abordarea dietetic Terapia allotrop Indiferent de tipul de diabet, tratamentul specific poate fi nsoit de produse naturiste: - extract din mldie de mslin (DZ de tip II); - smburi de msline uscai i pisai (DZ de tip II); - extract din mldie de afin (afeciuni oftalmologice n
diabet);

- extract din muguri de dud (DZ de tip II i afeciuni

oftalmologice);

- ceai de afine i coacze negre (DZ de tip II) ; - produse de tip homeopat (diabet zaharat de tip I i
II);

- Fitodiab i ceaiul antidiabetic.

74

Concluzii
Se estimeaz c incidena DZ ar fi de 0,2-1% la cinii i pisicile examinate n clinicile de animale mici, majoritatea fiind obezi.

Apariia DZ la cine i pisic este influenat de: predispoziia ereditar, vrst, ras, sex, starea de ntreinere, stres, factori imuni/autoimuni, factori de mediu i iatrogeni, alimentaia i carenele vitamino-minerale. Factorii de risc pentru apariia DZ la cini sunt reprezentai de: tulburrile hormonale (hipotiroidismul i sindromul Cushing), pancreatite, stres i predipoziia genetic.
75

Concluzii

La pisici, factorul de risc primordial pentru DZ este vrsta naintat 7 - 9 ani (70-90%). Ali factori predispozani sunt sedentarismul, administrarea pe termen lung a progestativelor, neoplaziile pancreatice i factorii genetici. Pentru diagnosticul terapeutic al DZ se va ine cont de: anamnez, vrst, stadiul clinic (ngrarea), de semnele clinice i de rezultatele investigaiilor paraclinice.

76

Concluzii Simptomatologia DZ la cine i pisic este insidioas, predominnd: - poliuria, - polidipsia, - polifagia, - pierderea n greutate, - cataracta, - rezistena sczut la infecii. Complicaiile DZ pot fi: - acute (hipoglicemia, cetoacidoza, strile de hipoosmolaritate excesiv) i - cronice (macroangiopatia, microangiopatia,
neuropatia, piciorul diabetic).
77

Concluzii

n cazul DZ de tip I se va ine cont de tipul de insulin (intensitate i durat) i de rspunsul animalului la tratament. Astfel, se va preciza posologia i ritmul de administrare a insulinei. Doza de insulin se va adapta i n funcie de regimul alimentar i cel de via al animalului bolnav.
Profilactic, n DZ, se recomand prevenirea obezitii prin mijloace alimentaro-dietetice. Acest lucru este posibil printr-o diet hipocaloric sau printr-un aport caloric global diminuat.

Hipoglicemiantele orale pot fi folosite ca adjuvante, dar nu ca substituente ale unui regim de restricie.
78

Concluzii

Principiile dietoterapiei sunt ambelor tipuri de diabet.

comune

Necesarul caloric se calculeaz innd cont de vrst, sex, greutate corporal, activitate fizic, patologie asociat, factori de risc etc.

79

V mulumesc !
80