Sunteți pe pagina 1din 19

TIPURI DE CURBE FEBRILE: -Continua(in platou)=este o febra de peste 38*C cu diferente intre val max si min de sub 1*C.

-Intermintenta= val max-val min mai mare de 1 grad iar minima ajunge la val norm -Remitenta= val max-val min mai mare de 1 grad minima nu atinge val norm -Hactica= oscilatii ale val de 2-3 grade in aceeasi zi si de la o zi la alta -Neregulata= nu are sistematizare -In dromader= perioade febrile de 2-3 zile separate de perioade afebrile de 2-3 zile -Recurenta= perioade febrile de cateva zile separate de perioade de afebrilitate -Inversa= febra mai mare dim decat seara -Ondulanta FOAIA DE OBSERVATIE: -reprezinta un document stiintific si medicolegal -Date generale= nume prenume varsta sex profesie domiciliu loc si data nasterii -Motivele internarii= reprezinta esenta anamnezei bolnavului cuprinsa in cele 2-3 simptome/semne majore ce au determinat bolnavul sa se interneze -Conditiile de viata si munca -Antecedente heredo-colaterale -Antecedente personale fiziologice= modul in care a decurs nasterea greutatea si inaltimea la nastere eventual prematuritate caracteristicile ciclului menstrual numarul de sarcini si avorturi menopauza -Anamneza= cuprinde toate datele referitoare la istoricul bolii actuale si a celor concomitente modul in care a inceput boala cronologia aparitiei simptomelor circumstantele de aparitie a simptomelor evolutia sub tratamentul recomandat ierarhia simptomelor MODIFICARI DE CULOARE: Paloarea= reprezinta inlocuirea culorii roz normale a tegumentelor de o nuanta albicioasa.Ea poate fi determinata de diminuarea cant de hemoglobina, vasoconstrictie, grosimii tegumentelor si dezv redusa a retelei capilare a dermului. Pe langa aspectul tegumentelor aspectul mucoaselor conjunctivala, linguala si bucala sunt importante

dc in aceste zone se poate confirma prezenta unei anemii sau icter Anemia este cea mai frecventa cauza a palorii iar nuanta palorii este tipul de diagnostic: -anemia feripriva= pierderi mici de sange= albicioasa -anemia posthemoragica acuta=cea mai alba -anemia prin lipsa de vit B12/acid folic=apare la batrane= galben ca ceara; limba rosie lucioasa si neteda -anemia hemolitica=asociaza icter= galbuie -paloarea cu nuanta verzuie la tineri -paloare caf au lait= in endocardita subacuta,boala pe care o fac valvularii -paloare in insuficienta renala cronica= galben murdar -paloare in cancere= neoplazice= galben pai Coloratia galbena a tegumentelor si mucoaselor apare prin cresterea anormala de bb totala din sange(BbT=1mg%)` ICTERUL=reprezinta coloratia galbena a tegumentelor si mucoaselor datorata cresterii bilirubinei Apare la sclere, fraul limbii deoarece are afinitate pt tes elastic Valoare maxima a bb in sange este de 1mg la mie iar icterul apare la peste 1,6mg la mie iar la peste 2,5 mg la mie este evident si pe piele Hemul metabolizeaza si formeaza biliverdina,dupa care se formeaza bb indirecta>ficat->bb directa(in hepatocit)->duoden>intestin.Bb indirecta nu se filtreaza la nuv renal iar cea directa da iar daca este patologic crescuta da pigmenti biliari care modifica culoarea urinii ICTER PREHEPATIC(hemolitic) -apare ca urmare a accentuarii hemolizei din cauze corpusculare(sferocitoza,ovalocitoza, enzimopatii) sau extracorpusculare(transfuzii cu sange incompatibil) -caracterizat prin coloratie galben deschis(icter flavinic) -creste bbi -absenta pruritului,scaunul intens colorat,urina rosiatica ICTER HEPATIC -apare in boli hepatice: hepatitte acute,cronice,ciroza unde se produc 2 modificari mari: diminuarea functiei ficatului de a conjuga bb indirecta si alterarea transportului

transcelular al bbd care se intoarce in sange prin polul capilar al hepatocitului -caracterizat prin icter moderat iar cand devie intens are o tenta verzuie datorita biliverdinei -cresc si bbd si bbi -apare pruritul,scaunul decolorat,urina hipercroma ICTER POSTHEPATIC(mecanic) -apare din cauza obstacolelor mecanice de la nivelul cailor biliare exstra/intrahepatice,imposibilitatea drenarii pe la polul biliar a bb directe,ducand la deversarea acesteia in sange.Obstructia poate fi la la niv cailor biliare pricipale (cancer,stenoza) sau poate fi vorba de colestaza intrahepatica (hepatite virale,toxice,infectii) -tegumentele prezinta grade variabile de icter care poate ajunge intens pruriginos si respectiv pana la tenta negricioasa-in cancer de cap de pancreas -creste bbd -scaunul este cel mai deskis la culoare,chitos , urina este cea mai inchisa la culoare-bere bruna CIANOZA=coloratia albastru-vinetia a tegumentaelor si mucoaselor Cianoza de tip hemiglobinic= prin hemoglobinopatii, datorita prezentei in sange a unor derivati anormali ai hemoglobinei: methemoglobinemie si sulfhemiglobinemie Cianoza de tip hemoglobinic= este generata de cresterea in sangele capilara hemoglobinei reduse peste concentratia de 5% -Cianoza generalizata de tip central -este cianoza calda, apare si in zone unde nu exista staza si nu dispare la frecarea lobului urekii -cauze: Pulmonara= alterearea ventilatiei pulmonare de tip obstructiv(astm bronsic) sau de tip restrictiv(fibroza pulmonara).Se modifica difuziunea gazelor la niv. membranelor alveolo-capilare Boli congenitale= se amesteca sangele venos cu cel arterial.Defect de sept atrial si defect de sept ventricular Poliglobulie= exces de hemoglobina Tenta cianozei este in acest caz rosie-violacee -Cianoza generalizata de tip periferic

-este cianoza rece(se inroseste de staza) nu este prezenta la niv limbii si muc labiala si bucala si dispare la frecarea lobului urechii -Apare secundar stazei prin desatrurare periferica a oxihemoglobinei. Exemplu cel mai bun este in insuficientza card dr. -Cianoza hemoglobinica localizata -este produsa de reducerea debitului arterial si/sau incetinirea circulatiei veno-capilare intr-un teritoriu dat Acrocianoza Cianoza palida Cianoza din stadiul capilaro-paralitic Livedo reticularis= aspectul in mozaic venetian al tegumentelor se datoreaza unei cianoze dispusa in treneuri violacee. Apare in colagenoze HIPERPIGMENTARI GENERALIZATE -Melanodermia addisoniana= prezenta in boala ADDISON= insuficienta corticosuprarenala cronica. Este afectata glanda suprarenala si se manifesta prin hiperpigmentare cu coloratia bruna mai pronuntate fiind mameloanele,linia alba, axila.Pe mucoasa conjunctivala si bucala se pigmenteaza cicatricile veki si plicile cutanate -Hemocromatoza= apare in tulburarea metabolizarii fierului care se absoarbe in cantitati mari la niv intestinului. Se creeaza depozite de hemosiderina in ficat (ciroza pigmentara) pancreas(diabet zaharat) cord(IC) si gonade. Tegumentele au o culoare bruncenusie,metalica -Hemosideroza -Melanoza vagabonzilor -Melanoza din melanomul malign -Melanoza arsenicala -Hiperpigmentari secundare depunerii metalelor grele -Hiperpigmentari post-medicamentoase HIPOCROMII CIrCUMSCRISE -Vitilgo= zona de depigmentare adeseori simetrica,cu contur hiperpigmentat si caracter extensiv. Pot exista si la indivizii sanatosi dar si post traumatic post sifilis dupa stres emotional diabet zaharat -Depigmentari post zona zoster -Pibaldismul HIPERPIGMENTARI REGIONALE

-Cloasma gravidica -Hiperpigmentari cu atrofia tegumentelor -Acanthosis nigricans -Hiperpigmentarea perioculare -Dermatita ocra -Melanoza Riehl HEMORAGII CUTANATE =Petesia= o pata mica rosie forma ce apare sponan ,cu diametru max de 1-3mm. Nu dispar la presiune =Echimoza= pata vinetie care datorita prelucrarii hemului devine verzuie si in ultima faza galbuie. Poate aparea din traumatisme f usoare, insuficienta hepatica si traumatism de baza de craniu-echimoza periorbitala bilaterala =Hematomul= este cucuiul, cand sub piele se extravazeaza o cantitate mai mare de sange.Post traumatice sau la bolnavi cu risc hemoragic mai mare =Purpura= un numar mai mare de petesii. Apar in urma unor cauze vasculare(peretilor vasculari) si cauze trombocitare (afectare cantitativa si calitativa) MODIFICARI VASC CUTANATE -Telangiectazii= dilatatii permanente ale capilarelor prezente in derm si la nivelul viscerelor.La baza toracelui sunt in cancerul pulmonar, pahipleurite, iar suprascapular in tuberculoza apicala -Stelute vasculare= in forma de paianjen uneori pulsatil de la care pornesc ramificatii.Dispar la presiune si se recoloreaza din centru spre periferie- hepatopatii si hiperestrogenism ERUPTII VASCULARE - vezicula leziune elementara proeminenta cu coninut seros, mici dimensiuni, genereaz prin spargere o eroziune ce se acoper ulterior de cruste; zona zoster, herpes - bula leziune cu coninut lichidian, diametru peste 5mm, la limita epiderm/derm sau intraepidermica, caracteristica arsurilor, periferiei cutanate, pemfigus - papula leziune elementara proeminenta, solida, diametru de cativa mm,poate fi epidermica (verucile vulgare), dermica (urticaria), dermografismul, prin infiltrat celular - nodulii Meynet noduli hipodermici, consistenta ferma, puin dureroi la palpare, acoperii de tegumente de culoare normala, dea lungul tendoanelor sau pe fetele extensive ale articulaiilor mari

- nodulii Osler noduli de dimensiuni relativ mici, foarte dureroi la palpare, acoperii de tegumente roietice, pe pulpa degetelor, in endocardita bacteriana subacuta TULBURARI TROFICE - atrofiile cutanate zone de subiere a tegumentelor ce apar in atrofia senila, vergeturi atrofice (la femei dup sarcini, la obezi care au slbit), colagenoze, arteriopatii obliterante SEMIOLOGIA UNGHIILOR - coilonichia unghia in lingura, concava, in anemia feripriva, unghiile sunt friabile si pot prezenta si striaii albicioase - platonichia unghii aplatizate, in anemia feripriva, hipogonadism, insuficienta suprarenala, hiperestrogenism - unghiile hipocratice unghii cu convexitate accentuata in ambele sensuri, asociate hipertrofiilor extremitii distale a degetelor SEMIOLOGIA PARULUI - hipertricoza dezvoltare excesiva a pilozitatii in zone in care prezenta sa este normala - hirsutismul dezvoltare excesiva a pilozitatii ce depaseste aria normala de distributie a acesteia, la femei apare o crestere a pilozitatii la niv mentonului, buzei sup, perimamelonar, pubiana de tip masculin, accentuarea importanta a pilozitatii membrelor - apare ca urmare a sindromului adreno-genital (hiperplazie cortico-suprarenaliana) EXAMENUL MERSULUI - in hemiplegie apare mersul cosind: contractura in extensie a muschilor striati ai membrului pelvin, miscarea membrului inf sa se faca in arc de cerc - paralizia de n sciatic popliteu extern: mersul de cal de circ, nu-si mai poate ridicac varful piciorului, zgarie pamantul cu varful piciorului, bolnavul ridica mult membrul inferior - mersul parkinsonian deplasarea cu pasi mici, aplecat inainte, aleasrga dupa centrul de greutate - leziuni osteo articulare congenitale3: lixatia coxo-femutrala congenitala unilaterala apare mersul sfidand (lasandu-se pe spate), bilaterala apare mersul palmiped (de rata) FACIESURI

- expresia modificata a fetei determinata de prezenta unei boli - hipofizare acromegalie: cresterea circumferintei capului, prezenta prognatismul, cresterea piramidei nazale, ingrosarea buzelor, macroglosie, pliuri frontale ingrosate, cresterea in latime a extremitatii libere a membrelor - sindromul Cushing: pometi hiperemici, la femei accentuarea pilozitatii barbiei, buzei sup; obezitati facio-tronculare, membre subtiri, HTA, diabet zaharat, osteoporoza - nanism hipofizar: aspect infantil, nr mare riduri fine - tiroidiene Basedow: priviri vii, datorita exoftalmie, sclerotica vizibila deasupra irisului, tremur al ploapei sup, clipit rar, pigmentare perioculara, tegumente subtiri, calde, umede - mixedem: inexpresiv, buhait, adormit, piele aspra, rugoasa, grosime crescuta, uscata, palida-ceroasa, nas trilobat, macroglosie - neurologice paralizia de n facial periferica: stergerea pliurilor frontale, naso-genian, prezenta lagoftalmiei, hipotonia ploapei inferioare, gura deviata, coltul cazut de partea afectata; imposibilitatea de a fluiera, a umfla obrazul, trasaturile fetei sunt deviate spre partea sanatoasa -centrala: afectata doar jumatatea inf a fetei, nu poate fluiera, nus-i poate umfla obrazul, limba deviaza spre partea sanatoasa - cardiovasculare mitral la femei minione: buze cianotice, paloare perioronazala, pometi rosii cianotici - pletoric: culoare rosie, telengiectazii la niv pometilor, specific hipertensivilor, ateroscleroza - respiratorii in boli febrile facies vultuos, rosu, congestiv - in bronhopneumopatia cronica obstructiva: predomina emfizemul gafaitori roz, bronsita cronica cianoza se asociaza faciesului buhait - in colagenoze lupusul eritematos sistemic: eruptie eritemato-scuamoasa cicatriceala\ - sclerodermie: tegumente infiltrate, intinse, buze si nas subtiri - dermatomiozita: pleoape liliachii, tegumente ingrosate, buze subtiate, hipomimie MODIF STATURALE - gigantismul: hipersecretie de hormon somatotrop prepuberal

- cutie craniana mica, hipertelorism, scadere progresiva a fortei musculare, intarziere mentala, infatilism gonadic, insuficienta venoasa cronica - hiperstaturalitatea: inaltime intre 185-190 cm, absolut normali, se poate constata eunuchism prepuberal - crestere neproportionale, dizarmonica - nanismul: talie redusa intre 120-150cm - hipofizar dat hiposecretiei de hormon somatotrop in copilarie, aspect proportional armonic, tegumente fine, t cel subcutanat slab dezvoltat, insuficienta gonadica - mixedematos: endemic, dat reducerii importante a secretiei de hormoni tiroidieni, dizarmonic, asociaza idiotia si infatilismul sexual, cap mare, fata rotunda, hipertelorism, nas trilobat, buze groase, macroglosie - rahitic: deformari osoase crescute, frunte olimpiana, genu varum(gambe in O), stern in carena, prezenta de matanii costale STAREA DE NUTRITIE - indexul masei corporale IMC=g(kg)/T2(talia in m) - cand rap este supraunitar se afirma ca obezitatea este de tip androi, subunitar este de tip ginoid - peste 10% fata de greutatea ideala poarta denumirea de supraponderabilitate, peste 20% -> obezitate - bolnavii obezi prezint fatigabilitate, dispnee de efort, accentuarea depunerilor adipoase la niv obrajilor, submentonier, la rdcina membrelor - obezitatea androida la barbati sau la femei la climax, depozite adipoase localizate cervical inf, interscapulo-vertebral, la niv abdomenului, semne de hipercorticism, virilism pilar, vergeturi active - obezitatea ginoida la barbati cu hipogonadism, depozite la niv snilor, soldurilor, feselor; se asociaz picior plat, reumatism degenerativ, de suprasolicitare cu localizri la niv membr inf si coloanei vertebrale, varice hidrostatice - denutriia scdere a greutii corporale ca urmare a deficitului de aport caloric, urmat de un deficit de sinteza de prot ducnd la slbire

- slbire simpla: deficit fata de greutatea ideala fiind de 20%, frecvent sunt prezente astenia si fatigabilitatea - emacierea: deficit fata de greutatea ideala de 30% - caexia: deficitul este mai mare de 30%, reducerea masei musculare, aparitia edemelor, anemie prin deficit de globulina - cauzele denutriiei reducerea voluntara a aportului alimentar - cauze organicestenoza esofagiana, pilorica, varsaturi incoecibile - reducerea absorbiei de proteine - pierderi crescute de proteine in sindromul nefrotic, gastroenteropatia, arsuri intinse - afeciuni endocrine: hipertiroidie, hiperparatiroidism primar, insuficiente hipofizare CONSTITUTIA - totalitatea particularitatilor somatice, fiziologice, psihice ale individului care determina un anumit tip de comportament, reactivitate si predispozitia catre alte boli - tipul longilin stenic: puternic, armonios, inalt, echilibrat, rezistent, musculatura bine dezvoltata - tipul longilin astenic: inalt, slab, musculatura flasca, accentuarea curburilor vertebrale, hipofunctie hormonala - tipul brevilin stenic: statura mica, musculatura bine dezvoltata, gat scurt, abdomen proeminent - tipul brevilin astenic: tip de statura mica, hipotonie musculara si membre subtiri EDEME - umflatura ce apare prin cresterea cant de lichid interstitial in t subcutanat - la picioare fata, adesea se generalizeaza, retromaleolar, fata dorsala a picioarelor, pretibal, la niv coapselor, pielea abdomenului, extremitati - t de la suprafata are aspectul de coaja de portocala - cele vechi -> t ingrosate -> proliferare fibroblastica - gopeu gaura ce poate aparea la exercitarea unei presiuni - tipuri cardiace (cianotice), inflamatorii (roz) - calde, reci - generalizate: cadriac, renal, hepatic, carenta, sarcina, afectiuni ale tiroidei

- cardiac insuficienta cord dr, creanta la periferie - retromaleolar, pretibial, decliv, se generalizeaza - transudate in seroase => anasarca - rece, dur, cianotic, se accentueaz seara - proliferare fibroblastica - hepatic apare prin hipoprot si met insuficienta a aldosteronului si ADH - alb, moale, la membr inf, se generalizeaza - nsoit de ascita - renal predominant matinal - evident la fata si maini, fata dorsala picioare, org genitale ext, se generalizeaza - albe, mari, pufoase - sindrom nefrotic -> proteinemie -> hipo - glomerulonefrite -> deficit secretie Na - alergic Quincke (anginonecrotic) se poate si generaliza - pluriginos, usor dureros, rozat uneori, cald, simetric, recidivant - se instaleaza brusc - la fata, pleoape, buza de tupir, pe mucoaza, semimucoasa, glota -> asfixie - prin cresterea permeabilitatii capilare -> eliberare de mediator prin r de tip antigenanticorp PALPAREA TRANSMITERII VIBRATIILOR: TEHNICA - se efectueaza cu pacientul in pozitie sezanda,aplicand fata palmara a mainii pe torace. - permite aprecierea transmiterii vibratiilor toracice denumite si freamat pectoral - vibratiile vocale se prod la niv laringelui in timpul pronuntarii consoanelor rezonante(r) ACCENTUAREA VIBRATIILOR VOCALE condensari pulmonare (pneumonii, tumori) cu cond sa ocupe 2 segm pulmonare - prezenta unor cavitati la niv parenchimului pulmonary tumori abcese TBC - in zone de hiperreactivitate respiratorii pneumotorax DIMINUAREA VIBRATIILOR LOCALE - cand bronhia este obliterata complet (secretii tumori)

- existenta unei lame de lichid (pleurezie) - freamat pectoral (perete thoracic ingrosat) HIPERSONORITATEA - cresterea sonoritatii pulmonare - asm bronsic pasagera - emfizem pulmonar permanenta TIMPANISMUL - cresterea sonoritatii pulmonare - in pneumotorax presiunea aerului din cavitatea pleurala dep niv mediu - cand plamanul este relaxat : skodism (relaxarea plamanului din vecinatatea unor proc patologice caverne, abcese). Daca acestea au >6cm sunetul capata o tenta metalica MATITATEA apare in: ingrosari ale per toracic ce scade intensit sunetului de percutie:prin t. Adipos, edem al per, inflamatii sau tumori ale per; knd se interpune in cav pleurala un med nesonor: pleurezie,piotorax, hemotorax; cand apar ingrosari pleurale: pahipleurite,tumori pleurale; cand apar condensari pulmon: IP, tumori benigne si maligne, proc cicatriceale AUSCULTATIA Murmurul vezicular zgomotul respirator present in mod normal la indivizii sanatosi - asemanat cu zgomotul unui om care doarme; - zonele de audibilitate maxima : axial si subclavicular Diminuarea intensitatii murm vesicular -cauza generale : bolnavii cu stare generala grava cu respiratie superficiala -cause locale : obstacole la nivelul cailor resp. corp strain, tumori, crup difteric, pleurezie, pneumotorax. -cause extrinseci : deformari toracice Abolirea murmurului vezicular - in revarsate pleurale, pneumonii, obstructie bronsica completa Suflul tubar fiziologic -la ascultatia toracelui in zona traheei pana la bifurcare, anterior- suprafata sternului; post. Spatial interscapulo-vertebrale; -se percepe in inspir si expir -suflu puternic, aspru, tonalitate ridicata Suflul tubar patologic -denumiraea rezulta din aseman cu suflul tubar fiziologic dar modul de producere este diferit;\ -apare in : procese de condensare pulmonara (pneumonie, tumori, bronhopneumonie) -se prob prin diminuarea cont aerian al plamanului

Suflul cavernos #intensificarea zgomotului resp. normal, la niv unei cavitati ce joaca rol de cutie de rezonanta (abces, chist, TBC cavitar) -conditiile producerii sunt reprezentate de bronhie de drenaj permeabila -este de intensitate puternica -se aseamana cu suflarea cu forta in palmele impreunate Suflul amforic -se aseamana cu suflul cavernos dar are o tenta metalica -apare in cazul unor cavitati de dim mari sau pneumotorax Suflul pleuretic -are intensitate scazuta, cu timbru dulce si caracter voalat -apare in revarsate pleurale lichidiene medii Rarurile romflante - seamana cu zgomotul produs de sforait - au tonalitate joasa si se produc la nivelul bronsiilor mari, in ambii timpi ai respiratiei - intalnite in patologii insotite de hipersecretie bronsica - se produc in ambii timpi ai respiratiei - sunt raruri uscate, deci nu se modif cu tusea Rarurile sibilante - au tonalitate inalta, sunt suieratoare - se produc la nivelul bronsiilor mici si bronsiolelor - se aud in ambii timpi ai resp dar mai bine in expir - in afectiuni cu diminuarea lumanului bronsic (astm brons, bronsita) - sunt raruri uscate, deci nu se modif cu tusea Rarurile crepitante - seamana cu zgomotul produs de frecarea unei suvite de par - sunt o succesiune de zgomote fine prez doar in inspir - au caract uscat, sunt influentate de tuse apar in ploaie dupa tuse - pot fi: de inducere (pneumon), de reintoarcere (o re-lichefiere a exudatului pulm), de decubit (la boln care au stat in decubit dorsal mai m tinp) Rarurile subcrepitante - orig la niv bronsiilor, sunt umede - apar in ambii tmp ai resp - cu tusea dispar - pot fi mici (seamana cu cele crepitante), mari (spargerea bulelor de aer in apa)

- apar in bronsite acute, cornice, supuratii pulm Rarurile cavernuloase - umed, cu tonalitate joasa si timbru metallic - prez in cazul unor caverne pulm : TBC - este o varianta a rarurilor subcrep Rarurile cavernoase - tonalitate ridicata - apare in cazul cavernelor mici - este o varianta a rarurilor subcrep Cracmentul - este o varianta a rarurilor subcrep - asem cu ruperea unei crengi uscate - apare mai ales in inspir - la resp mai ampla apare in reg vf pulm - caracter uscat (fibroza pulm), umed (tuberc pulm activa) SIMPTOME DE ORDIN GENERAL: febra, frison, transpiratie, pierdere in gerutate, dureri toracice CAUZELE DURERII TORACICE: * perete toracal: neroraglii intercostale, zona zoster fisuri, fracturi,spondiloza. * pleuro-branho-pul: pleurite, pluerezii, cancer b-p, abces * cardio-vasc: IMA, pericardita. * abdominale: litiaza biliara, abces sufreric, cancer hepatic. CAUZE DISPNEE: * fiziologice: efort, altitudini mari * patologice: obezitate, anemie, afec resp, card. * psihologice: afectiuni resp si card induse de med. DISPNEE PULMON: a. Obstructiva (disfunc bent/insuf resp obstructiva) - procese obstructive ale cailor aeriene sup (stenoze laringiene/traheale prin edem glotic, edem laringian, disfunctie gloctica, stenoze fibrotice=>dispnee tip bradipneic,predom inspiratorie zgomotoasa) - procese obstructive branhopul: astm ronsic, stenoze bronsic=>dispnee expirat, cu expir prelungita, zgomotos, de tip brodipneic b. restrictiva (se refera la limitarea miscarilor resp si reducerea schimbului alveclo capilar. Apare in : - afectiuni acute/cronice ce afecteaza parenchimul pulm : pneumonii masive, bronhopneumonii,TBC - afectiuni ce det compresia parenchim pul: pleurezii+pneumotorex masiv - cancere pul, corpi straini.

Resp Cheyne-Stokes(crescendodescrescendo) se caract prin prezenta de perioade de polipnee nerg, anpl / , curmate de apnee.Apare in situatii de diminuare a centrilor resp: ateroscleroza cerebrala, hipert intracran , accidente vasc. Diminuarea duce ca p arteriala a O2 sa nu declanseze miscari resp, efectul fiind suplinit de cresterea p arteriale a CO2=> hipervent cu clim CO2 => hipocapme => apnee. Resp Kussmaul (in 4 timpi: inspir-pauza-expirpauza) se intalneste in stari de acidoza (din DZ); inspir amplu, zgomotos, pauza, la fel cu expir. Resp Biot-miscari resp de intensitate normala, spatiate de perioade de apnee (in meningite si tumori cerebrale) TUSEA- act reflex, consta intr-o inspir profunda, urmata de inchiderea glotei, / p intrapul urmata de deschiderea glotei => expulzarea brutala a aerului intrapul precum si secretiilor si corpi straini. -circumstantele aparitiei: pozitionala (pleurezii), nocturna (cardiacii) efort (astm, bronsita cronica), emotionala, parexistica prin inspirarea unui aer insuficient. EXPECTORATIA -act de eliminare de elemente si subst secretate de caile resp => sputa -sputa mucoasa, incolora, transp, albicioasa in astm bronsic. -sputa sero-muco purulent in bronsiectoza (alba, galbena/verde)ce are 4 straturi : spumos, mucos, seros si grunjos. VOMICA=eliminarea prin orificiul bucal, brusc, in urma unui efort de tuse a unei colectii ce a ajuns in caile aeriene in urma efractiei unei bronsite. HEMOPTIZIA=elimin in urma actului tusei, a unei cantit de sg provenita de la niv ap resp TORACE EMFIZEMATOS - cresterea antpost a cutiei toracice : sternul proeminent, coaste crizontalizate, spatiile intercostale se largesc, fosele supraclare se sterg, gatul scurt, baza toracelui se largeste, unghiul epigastic obtuz. TORACE ASTENIC- alungit/aplatizat cu reducerea maselor musculare, coaste inclinate, spatii intercost inguste, fosele supraclare se adancesc, caract TBC, scleroza si cancer pul.

TORACE INFUNDIBULAR -congenital, posttraumatic/profesional. Prezenta unei depresiuni a jumat inf a sternului. TORACE CONOID -aspect de trunchi de con, dilatatia portiunii inf a toracelui. Apare in / pres intraabdominale, tumori abd voluminoase. TORACE CIFOTIC - prezenta unei cifoze toracale accentuate, ce apar prin vicii de pz fie prin afectari ale coloanei. Se asociaza cu scolioza. DILATARE DE HEMITORACE-apare in cazul unor reversari pleurale abundente/tumori pulm sau ale org din vecinatate; pericardite masive. REFRACTIE DE HEMITORACE- in atelectazii masive, sinfize retractale pleuro-pericardice. SCADEREA AMPLITUDINII MISC RESP : in emfizemul pul, afectiuni pul extinse, afec ale peretelui toracic, nevralgii intercostale, afec ale pleurei. ENUMERATI PRINCIPALELE METODE DE INVESTIGARE A AP.RESPIRATOR radiologie(radioscopie, radiografie, tomografie, bronhogrfie, angiopneumogarfie) punctia pleurala(toracenteza) pleuroscopia scintiograma pleurala biopsia pleurala,explorarea functionala SINDROMUL BRONSITIC = existenta unei inflamatii acute sau cronice a mucoasei bronsice de cauza infectioasa, fizico-ch sau alergica * sindromul bronsitic acut tablou clinic: - tuse initial seaca, apoi productiva sputa mucoasa(in cele virale)/mucopurulenta(in cele bacteriene) - raluri difuze ronchusuri in traheita, asocierea de raluri ronflante si sibilante/sibilante cu subcrepitante - jena retrosternala - dispneea si cianoza sunt rare * sindromul bronsitic cronic tablou clinic: - tuse productiva repetata, mai intensa dimineata, la trezire - expectoratia mucopurulenta sau franc purulenta, in cant mai mare dim = toaleta bronsiilor - stare subfebrila, astenica

- dispnee de efort datorita asocierii cu emfizemul pulm SINDROMUL DE CONDENSARE PULMONARA = total. Simotomelor, semnelor si modificarilor paraclinice caracteristice suferintei ap resp ce evolueaza cu reducerea/suprimarea continutului aeric al unei regiuni a parenchimului pulm. Dpv etiologic: condensare prin infiltrare bronho alv de nat infamatorie sau circulatorie(pneumonii, Bronhopneumonii, IP, TBC), condensare prin fibroscleroza, proces neoformativ(tumori B/M), prin atelectazie a) sindromul de condensare neretractila: -cauze: cont aeric este inlocuit cu exudat, sange(IP), t. fibros, scleroza *modificari clinice: -inspectie torace normal conformat -palpare vibratii vocale intarite -auscultatie murmur vezicular abolit, suflu tubar, raluri crepitante -percutie - matitate -radiologice opacitate cu forma triungh cu vf spre hil, omogena de intensitate crescuta sindr de condens din pneumonia pneumococica -apare in pneumonii bacteriene acute -manifestari: frison uni, febra mare, tuse seaca, sputa ruginie -manifestari cl: percutie diminuare sonoritatii pulm normale, matitate, submatitate; auscultatie raluri crepitante/ subcrepitante, suflu tubar patologic; radiologic opacitate segm, lobara, forma triung, vf spre hil si baza spre per toracic; -investigatiile de lab evident crest VSH, leucocitoza cu neutrofile, crest fibrinogenului sindr de condens din IP -cauze: obstructia completa a unei ram. a Apulm cu un embolus, insuf card dr/globala -manifestari: febra, junghi toracic, spute hemoptoice -manifestari cl: percutie submatitate/matitate, auscultatie suflu tubar, raluri crepitante, eventual frecaturi pleurale, radiologie opacitate omogena, triunghiulara sau rotujita b) sindromul de condensare retractila(atelectazia): *cauze: tumori, adenopatii mediastinale, hvetilatia(decubit prelungit),

compresiuni(pneumotorax, pleurezii, atelectazii), tumori cerebrale, operatii * modificari clinice: -inspectie lumitorace retractar, fosa supraclaviculara adancita; diminuarea amplit misc resp -palpare vibratii vocale diminuate/abolite -auscultatie murmur vezicular abolit/diminuat -percutie matitate, submatitate -radiologice opacitate segmentara, lobara sau totala cu forma triungh cu o concavitate care priveste lateral; spatiile intercosatle ingustate=retractie SINDROMUL DE REVARSAT PLEURAL LICHIDIAN=pleurezia =prezenta de lichid la niv cav pleurale; dupa nat, lichidul poate fi exudat(de nat imflam, cu mt prot) sau transudat(sarac in prot); Dpv al aspect lich, pleureziile pot fi: serofibrinoase, hemoragice, purulente, chiloase *modif clinice: -inspectie: intarzierea sau diminuarea amplit misc resp la niv hemitoracelui afectat; revarsat lich f mare>>asimetria toracelkui, bombarea hemitor afect -percutie: submatitate/matitate in fct de cant de lich; este deplasabila in fct de poz bolnavului -lim sup este oriz cand cant de lich este mica sau exisat si aer p langa lich -lim sup este curba in caz de cant medie=curba parabolica a lui DAMOISEAU-concavitatea in sus, atinge un nivmax in axila -palpare: vibratii vocale scazute pana la abolire -auscultatie: murmur vezicular scazut pana la abolire *simptome si semne: -dispnee: intensitatea ei depinde de cant de lich prezent, rapiditatea instalarii/aparitiei lich, starea pl subiacxent si contralateral -tusea: tuse pleurala seaca iritativa; det intensif durerii -durere doar la baza toracelui/ submamelonar; vie, se accentueaza la inspir profund sau tuse -modif radiologice: matitate / submatitate PNEUMOTORAX = sindr de revarsare pleural aerian = prezenta aerului in cav pleurala -poate fi spontan, provocat, genreralizat, localizat, pur, mixt, inchis, deschis *simptomatologia:

-durere toracica: violenta, lancinanta, asem loviturii de cutit, intensificata de tuse -tuse: seaca, rebela, chinuitoare, intensif durerea si dispeea -dispnee: in fct de masivitatea si rapiditatea instalarii pneumotoraxului, starea funct a plam subiacent si contralateral *ex cl: -inspectia: hemitorace afect imobil+bombat -palpare: diminuare pana la abolire a transm vibr vocale -percutie: hipersonoritate cu nuanta de timpanism, submatitate/matitate(cand e masiv) -auscultatie: murmur vezicular abolit/diminuat, uneori suflu amforic -radiologic: hipertransp marginala a hemitoracelui afectat cu disp desenului pulm, plam redus de vol pana la aspect de bont, impins spre hil; hemidiafragma resp este boborata; spt intercostale largite SINDROMUL DE HIPERAERATIE PULMONARA = grupeaza afectiuni caracterizate prin cresterea spatiului aerian situat distal de bronsiola terminala -exista 2 tipuri: pasagera in astmul bronsic si permanenta in emfizemul pulm 1.ASTMUL BRONSIC obstructie generalizata a bronsiilor mici si mijlocii. Cu etiologie variata, de durata si intensitate variabila, apare la pers cu hiper-reactivitate bronsica a.Dpv etiologic: astm alergic, non-alergic b.Dpv patogenic: spasmul musc netede bronsice, edemul mucoasei bronsice, Hsecretie bronsica cu vascozitate crescuta c.Acces paroxistic=criza: are 3 faze *Promdromala aparitia fen resp, digestive si nervoase *Dispneica de dispnee expiratorie *Catarala-umeda d.Examen cl: -Percutie: hipersonoritate -Auscultatie: expir prelungit, raluri sibilante, ronflante, subcrepitante>>zgomot de porumbar -Palpare: diminuarea transm vibr vocale -Examen radiologic: intrecrize img perf normala; in criza- torace dilatat, transparenta pulm crescuta, orizontalizarea coastelor, poz joasa a diafragmului

-Examenul sputei: nr crescut de eozinofile, cristale CURSCHMANN, cristale CHARCOTLEYDEN, corpi CREOLA, -Exporare funct: VEMS scazut, proportional cu severitatea astmului; indice Tiffneau scazut 2) EMFIZEMUL PUMONAR =distensia ireversibila a spatiilor aeriene situate distal de bronhiola terminala, asociata cu distrugerea septurilor alveolare -Acestea pot duce la crest vol rezidual si hiperinflatie; disptrugerea per alv duce la scaderea suprf alv totale si distrug cap pulm *Dpv etiologic cauze: fumatul, poluarea atmisferica, infectii acute bronsice, fact genetici *Simptome: dispnee indelungata(initial la efort,apoi permanenta, chiar si la repaus), tuse minima cu expectoratie redusa, aspect mucoid al sputei *examen clinic: -inspectie: pink puffers gafaitori roz, pac longilinia stenici, torace emfizematos(globulos, in butoi) -palpare: diminuarea ampl misc toracice, a intensit soculuia pexian, a transm vibr vocale -percutie: hipersonoritate, matitate cardiaca -auscultatie: diminuarea transm murmurului vezicular, prelung expirului, raluri ronflante si sibilante(bonsice uscate *ex radiologic: transparenta pulm crescuta, desen vscular diminuat, diafragm coborat, cord mic, verticalizat *explor. Funct.: VEMS mt scazut, cap tot crescuta, vel rezidual mt crescut SINDROM CLINIC DIN BRONSIECTAZII =afect caract anatomic prin prezenta dilatatiilor permanente,irevers, ale lumenului bronsic, de dimens var, localiz sau difuze, iar dpdv cl prin expectoratie abundenta si tuse dat aparitiei infectiei locale, cu car recurent si tendinta la cronicizare. Tipuri: -cilindrice, moniliforme, saculare, chistice -dobandite, congenitale: primare sau sec Expectoratia-semnul major, dg fiind sugerat de prez unei cantit masive (peste 100ml/zi). Se exteriorizeaza dim, la trezire si seara la culkre. Sputa are 4 str: spumos, mucopurulent, fluid,mucos si purulent. Se pot intalni hemoptizii. Semnele si simptomele gen sunt discrete o lunga per de tp.

Ex. Cl: -inspectia, percutia,palparea sunt de ob normale, eventual submatitate localizata -auscultatia poate decela prezenta de raluri subcrepitante, ronflante, ev si sibiene Ex. RX: umbre areolare. Pt dg de certitud se efect bronhografia (mulaj bonsic realiz prin inj intraluminala a unei subst radioopace)- se precizeaza nr si dimens bronsiectaziilor SINDROM CAVITAR Caverna= cav ce apare la niv parenchimului pulmon dat distrugerii acestuia dat necrozei banale, dat germenilor, necrozie gomoase, necrozei tumorale/cazeoase. Tusea va fi generata si de exteriorizarea prod ce rez din tipurile mai sus ment de necroza. Dg poate sa fie clinic: caverna mare, pana la 7 cm de per toracic. Ex. Cl. -palpare: vibr vokle intarite/diminuate -percutie: hipersonoritate/submatitate -diminuarea murmurului vezicular; prezenta ralurilor- cracmente din zona de vf a plaman RX: aparitia unei hiperclaritati inconjurate de un inel opac. Daca caverna e recenta-inel opac subtine; daca e veche-inel opac gros. Imaginea e hidroaerica sau hiperclara ABCES PULMONAR =supuratie circumscrisa loc care apare intr-o cavit neoformata, aparuta ca urmare a unei infectii cu germeni virulenti, piogeni, inocularea prod pe cale bronsica,sg, limfatica. Evol are 3 faze: de constituire (focar inchis), de evacuare (exteriorizare prin vomica), de focar deschis. Abcesul pulmon este fie primar, fie sec unei alte lez. Manifest: -prima faza: de constientizare a abcesului. E o evol ca un sindrom de condensare, fara semne de focar la finele careia se prod vomica si evol cu sindr cavitar. In prima faza avem: frisoane, febra mare, junghi (dk e apr de pleura), tuse seaca, eventual dispnee; torace normal conformat, vibr vokle normale, matitate, murmur vezic diminuat intr-o anumita zona fara semn de focar. Dg RX: opacitate omogena intensa, rotunda, bn delimit. Pac pov aparitia durerii, intensif tusei si ap unei supuratii patognomonice=vomica care poate prez striuri sangvinolente.

Vomica e totala / fractionala. Abcesul se exacueaza total sau partial. Clinic sindr cav evol cl in expectoratii cavernoase: suflu cavitar, raluri cavernoase. RX: rec abcesul daca evacuarea abcesului a fost partiala=imag hiperaerica, imagine rotunda, opaca la baza. Daca evacuarea e tot-imag hiperclara. In ex de sputa-fibre elastice denota necroza de ts pulmon. SINDROM MEDIASTINAL =b ac/cr ale org ce se gas in mediastin: timus, inima, trahee, bronsii mari, VCS, VCI, v. Azygos, nn vagi, frenici, gg si lantul simpatic Simptome gen: hipertermie, anorexie, astenie, scadere ponderala. Manifest dureroase: dureri mediastinale, sit retrosternal,prof, cu pct fix; dureri nevralgice cu loc toracica; dureri osoase-persistente, de mare intensitate, neinfluentate de medicatia antalgica, accent de tuse, stranut, palpare Dispneea poate fi mecanica sau reflexa. Poate aparea la efort sau in anumite pozitii. Tusea e iritativa, seaca, rebela la tratament. Disfonia poate merge pana de la voce ragusita la voce baritonala. Disfagia e initial intermitenta, se agraveaza progresiv. Sughit prin iritarea n frnic. Varsaturi care pot insoti accesele de tuse si rezulta din iritarea n vag. Hemoptizii de mica/medie amploare Semne asoc sindromului: cianoza, edem, circ colaterala. Ex. Cl. *inspectia: deform toracice, bombare hemitorace *palparea pct Valleix e dureroasa, crepitatii subcutanate *percutie: mediastin largit, stern mat, matitate/submatitate *auscultatie-bronhofonie, sufluri sistolice Princ boli kre dau sindr mediastinal: TBC, cancer b-p, boli de sg, leucemii ac, limfoame,sarcoidoza, anevrism de aorta, gusa plonjanta in mediastin, tumori timus Dispneea cardiaca Este inspiratorie si inspiratorie, cu polipnee, este prod in principat prin staza cu exceptia stenozei art pulmonare Bolnavul o descrie ca sete de aer La examenul clinic se constata modif de frecventa (creste->polipnee) uneori si de ritm

(de exemplu, respirati Cheyene-Stokes nu este insotita de sete de aer ) Dispneea de efort Se afirma in rap cu toleranta la efort si respectiv in functie de marimea efortului dupa a carui valoare se stabilesc clasele NYHA ale insuf card Este intalnita si an alte afectiuni : respiratorii, anemie. Ea este exagerata de nevroticii cu componenta pitiatica(isterica), precum si de cei interesati de sustinerea cu obstinatie a faptului ca sunt grav bolnavi. Poate fi minimalizata de cei care nu doresc sa fie considerati bolnavi, dupa cum cardiacii reali care isi reduc inconstient efortul nu mai ating intensitati ale acestuia la care dispneea sa apara. Se reconanda ca efortul sa fie facut de bolnav alturi de medic,in acest timp urmarinduse frecv resp si eventuala cianoza. Dispneea se afla in relatii de directa proportionalitate cu efortul facut, dispare dupa un interval de ordinul minutelor dupa incetarea efortului, diminua dupa terapie eficienta (proba terapeutica), este frecv insotita de tuse seaca, de mici hemoptizii, mai ales in stenoza mitrala si de aparitia si intesificarea cianozei. Edemu pulmonar acut Apare in insuficienta cardiaca stanga din diverse cauza, in stenoza mitrala Dispneea descrisa ca sete de aer apare brusc, paroxistic, este extrem de severa, deseori este nocturna producand ortopnee. Este polipneica, atat inspiratorie cat si expiratorie. Sputa este seroasa, aerata(barbotarea aerului o face sa aiba un aspect spumos) Expectoratia poate fi absenta in edemu bronhoplegic sever. Este insotita de anxietate extrema, sudoratie, tegumente palid-cianotice Examenu clinic deceleaza : -la niv ap. resp : prezenta de raluri subcrepitante si crepitante cataratoare -la niv ap cardio-vasc : prez tahicardiei, a ritmului de galop; decelarea unei crdiomegalii este frecventa si atesta insuficienta ventriculara stg Tens art poate fi HTA severa- cauza edemului pulm acut cardiogen, dupa cum poate fi si scazuta (hipotens art pana la colaps) in IMA (infarc miocard acut)

Sun de asemena prezente semnele cardiopatiei cauzale Dispneea paroxistica nocturna Vechiul termen utilizat, de astm cardiac, este impropriu atat d.p.d.v. etiologic, cat si clinic si respectiv terapeutic. Reprezentand o manifestare a insuf ventric stg caracteriz prin : dispnee paroxistica -de intensitate relativ mica -avand durata de ordinul minutelor(pana la 30 min) -aparand nocturn -polipneica -ata inspirat cat si expiratorie -insotita de ortopnee Poate trece in forma severa a edemului pulm acut. La exam clinic se poate decela sau cu rare raluri subcrepitante bazale, prez tahicardiei, frecvent prezenta galopului. Ortopneea Reprezinta o dispnee mai severa care, indif de cauza si mecanism, obliga la poz sezanda(datorita faptului ca travaliu cardiac diminua prin stagnarea unei parti din sangele circulant la niv mbr inf, iar tavaliu diafragmului are un randament sup in aceasta pozitie) Este explicata pozitia post de fixare a mbr sup in vederea utilizarii muschilor repiratori accesori. Are o persistenta indelungata : zile sau saptamani. Se accentueaza nocturn, somnul se desfasoara frecvent in fotoliu sau in pozitie sezanda, cu capul pe masa. Este atat inspirat cat si expirat, fiind insotita de polipnee. Initial bolnavul doarme cu capul mai sus, pe masura agravarii insuficientei ventric stg, nr de perne necesare creste, bolnavul nu mai suporta bolnavul nu mai supota efortul de a sta culcat Ortopneea adevarata traduce : insuf card stg insuf card globala, cu predominata celei stgi Atuci cand apare predominata dreapta dispneea se amelioreaza sau dispare. Exam obiectiv evidentiaza prezenta cianozei, hipersudoratiei, frecv hidrotoracelui, uneori chiar bilateral Palpitatiile Pot fi definite ca percepera de catre bolnav a uno batai inechidistante ale cordului. Prezenta lor nu are semnificatia prezentei unor afectiuni acdiace, extracardiace sau a aunei

aritmii. Ele pot aparea in mod normal la emotii sau la eforturi. Rare ori reprezinta unicul simtom la cardiaci. Poate reorezenta doar o perceptie anormala a unui ritm cardiac perfect normal, Pote reprezenta unul dintre simtomele comune ale nevroticilor, pot fi determinate de consumul exagerat de cafea, tutn, alcool.. O imp deosebita capata anamneza : bolnavul descrie bataile percepute ca regulate; inceputul este brusc, iar sfarsitul progresiv. Se insista asupra eventualelor legaturi a palpitatiilor cu efortul,precum si asupra fenomenelor asociate : durere poliurie, asupra efectelor manevrelor vagale, tuse, manevra VALSALVA, compresia nodului sinocarotidian. Trebuie acordata atentie unei eventuale ECG efectuate in timpul perioadei in care bolnavul simte palpitatiile. Asocieri sugestive : -batai ce apar intermitent, neregulat,de foarte scurta durata, sunt de regula extrasistole -batai complet neregulate, aparand brusc au semnificatia fibrilatiei atriale paroxistice -batai (in accese) aparand brusc, cu frecv ridicata, regulate, durata de ordinul min pana la ore sau zile, cu oprire deasemenea brusca au semnif unei tahicardii paroxiste supraventriculare -bataile instalate progresiv, disparand progresiv, frecvente, regulate au semnif de tahicard sinusala. Durerea din angina pectorala Este caracteriza de : -sediu-retrosternal (primele spatii intercostale) avand cea mai mare pondere diagnostica -sau precordial (mai rar) -iradiere, poate fi in umarul drept, in bratul stg,pe fata cubitala a antebratului stg, la niv degetelor IV si V Uneori iradierea poate fi in bratara,la niv atric radio-carpiene, la niv reg cervicale ant sau la niv unghiului mandibulei, intre omoplati, la niv conductului auditiv extern. -intensitatea este variabila de la simpla jena pana la durerea atroce -durata este de la cateva min pana la cel mult 20 min -modalit de producere ; eforturi, emotii, situatii conflictuale, etc.

-modalitati de calmare a durerilor : repaosul, administrarea de nitroglicerina -fenomene asociate : anxietate, senzatie de constrictie toracica -caractere negative : nu este pulsatila; nu este influentata de respiratie, de miscari brusteale trunchiului sau mbr-lor sup Durerea din infarctul miocardic acut -localizare ; este retrosternala -iradiere : este similara durerii din angina pectorala -intensitatea este foarte mare -durata este mai mare decat in cazul anginei pectorale-peste 30 min pana la 24-36 ore. -modul de producere : poate aparea atat la efort cat si la repaos -modul de calmare : administrarea de opiacee, opioide -fenomene asociate : prezenta transpiratiilor, hipotensiunii, a varsaturilor si sughitului (mai ales in localizarea post-inf) -caractere negative ; nu cedeaza la nitroglicerina Durerea din pericardita acuta Apare inconstant Localizare : este precordiala Iradiere : absenta de regula, uneori apare ca durere frenica, prezenta sublavicular, punctul frenic fiind sensibil Intensitate : poate fi perceputa ca simpla jena sau poate fi atroce, cu caracter lancinant, este accentuata de tuse si de respiratie Durata : permanenta Modul de producere ; inconstant Modul de calmare : analgezice uzuale (rar opiacee) Fenomene asociate : respiratie superficialamisc resp ample accentueaza durerea Patoenie : pericardul visceral si cel parietal sunt in cea mai mare parte nedureroase. Pericardul parietal inf este sensibil la distensie si la ischemie. Durerea (vezi mai sus) imprumuta calea n. Frenic Junghiul atrial Se intalneste frecvent in stenoza mitrala, atriul stg marit poate fi dureros, de la o simpla jena la o durere extrem de intensa Zona de proiectie a durerii este inter-scapulovertebrala stg. Durerea din aceasta zona este exacerbata la percutie sau la efort.

Mecanismul durerii este neclar, ca si faptul ca aceasta cedeaza cand se instaleaza insyficienta cardiaca. Durerea vasculara periferica 1.Claudicatia intermitenta (caracteristica pt ischemia mbr-lor inf) Denumirea vine de la claudicare (a schiopata) este o durere musculara care este localizata cel mai frecvent la niv gambei, mai rar la niv coapsei,fesei sau plantei. Durerea apare exclusiv la efort,cedeaza la oprirea efortului,in cazul in care subiectul nu intrerupe efortul se va asocia contractura musculara. Durerea este proportionala cu intesitatea efortului Obstrucia arteriala acuta det. apariatia unei dureri atroce, insotita de tulburari de coloratie (paloare) localizata de regula la niv sediului obstructiei Sincopa Este caracterizata prin : pierderea cunostintei, absenta pulsului si a tensiunii arteriale. Contractiile cardiace si miscarile respiratorii marcheaza o rarire extrema sau chiar oprire. Poate aparea fara oprirea inimii, prin diminuarea debitului cardiac. Sincopa tipica apare in blocul atrio-ventric de gr. III care se insoteste de sindromul ADAMSSTOCKES-MORGAGNI in care : oprire cordului pt 2 sec det vertij si paloare, oprirea pt 6-8 sec face sa apara sincopa, 20 sec-aparitia unui acces convulsiv tonico-clonic insotit de cianoza si respiratie zgomotoasa Oprirea cordului pr 3-4 min duce la decedare Aparitia sincopelor in blocurile AV de gr. III este indicatie absoluta pt implatarea peacemakerului artificial Sincopele pot aparea si in : -infarct miocard acut IMA cu debut sincopal -tamponada cardiaca -stenoza aortica si pulmonara -aritmii cu ritm rapid (det scaderea semnificativa a DC) Tahicardiile paroxistice, fibrilaria ventriculara -ortostatism hipotensiune ortostatica si respective scaderea semnificativa a DC la cei imobilizati mult timp, la pers de varsta a treia cu fenomene de insuficienta circulatory vertebrobazilara, dupa administrarea unor medicamente ce pot det hipotens ortostatica semnificativa

( guanetidina,clonidina,prazosin ), in cazul unor varice hidrostatice de mari dimensiuni -prin hipersensibilitate a sinusului carotidian sincopa poate aparea la acesti indivizi la manevrele simple uzuale : barbierit, inchiderea gulerului camasii -prin obstcol intermitent in calea jetului de sange : mixom atrial, trombembolism pulm masiv, tromb atrial pediculat -prin cresterea brutala apres intratoracice (cu compresia vv cave si Lipotimia Reprezinta o pirdere de scurta durata a constientei, cu mentinerea functiilor vitale, este considerata de unii o sincopa incompleta, avortata INSPECTIA GENERALA -urmareste:talia individului,stare de nutritie,habitusul Atitudinea/pozitia: a)ortopneea:este caracteristica -semnifica prezenta unei insuficiente ventric stangi severe b)dispnee pozitionala: -semnul atitudinilor din pericardita exsudativa abundenta -semnul pernei -semnul rugaciunii mahomedane FACIESUL 1.faciesul mitral 2.faciesul cianotic&buhait 3.facies Basedowian,Cushingoid,Mixedematos -toate sunt afectiuni endocrine insotite de manifestari cardio-vasculare MODIFICARI OCULARE/PERIOCULARE 1.xantelasma+gerontoxon-sunt associate aterosclerozei sistemice -xantelasmele sunt depozite de cul galbuie,localizate cel mai frecvent la niv pleoapelor,prezente in dislipidemii,affect metab in care ateroscleroza apare prococe&are manif severe -gerontoxonul este inelul divers colorat 2.boala Graves-Basedow are printer semnele definitorii exoftalmia si asociaza, in formele severe,cardiotireoza 3.semnul Argyl-Robertson(inegalitatea pupilara=anizocorie) intalnit la sifilisul nervos 4.hippus-ul pupilar:present in insuficienta aortica medie/severa MODIFICARI ALE TEGUMENTELOR,TES CELULAR SUBCUTANAT

1.paloarea tegumentelor-intalnita in valvulopatiile aortice,in hipertensiunea arteriala renala/renalizata 2.icterul/subicterul-intalnit in:insuficienta cardiaca dreapta,insuficienta tricuspidiana-cul oliv,in trombembolismul pulmonary 3.cul cafea cu lapte a tegumentelor;asociaza si:petesii subconjunctive,hemoragii subunghiale,noduli OSLER 4.hipocratismul digital:in cardiopatii congenitale cianogene,cordul pulmonary cronic sec BPOC,endocardita subacuta 5.edeme de etiologie cardiaca TURGESCENTA JUGULARA -venele jug sunt mai vizibile,dar mai putin palpabile pt k:sunt mai superficiale,pres vasculara este mai mica;se dilate in decubit dorsal si se colabeaza in poz sezanda -in mod normal,in poz de decubit dorsal se constata distensia si eventuale pulsatii sub niv manubriului sternal;cand pacientii isi ridik toracele la 45 grade distensia si pulsatiile se extend la 1-2 cm deasupra manubriului sternal -patologik este considerate extinderea pulsatiilor si distensiei peste acest nivel(ex:insuficienta cardiaca dreapta) Asocierea:-turgescenta semnificativa a jugularelor+pulsatii ample ale lor se constata in valvulopatii tricuspidiene -turgescenta semnificaticva cu pulsatii directe discrete se constata in pericardita constrictiva -prezenta unei turgescente mari,,lipsita de pulsatii,se constata in obstructia de vena cava superioara PULSATIA JUGULARA -dificil de observat fie dat colabarii,fie dat unei distensii prea mari -absente in fibrilatia atriala -dak unele pulsatii se succed regulat dar fara leg cu pulsul radial,aceasta eventualitate are semnificatia prezentei unui bloc AV gradul 3 -bloc AV grad 3 are loc cateodata contractia concomitenta a atriului si ventriculului,generand o pulsatie jugulara ampla in lovitura de tun -in sistola ventric tricuspida e inchisa -pulsatiile ample se intalnesc in stenoza tricuspidiana,stenoza pulmonara,hipertensiune pulmonara -existenta unui puls venos sistolic se intalneste frecvent in insuficienta tricuspidiana PULSATIA CAROTIDIANA

-atunci cand sunt ample,vizibile poarta denumirea de dans arterial,fen ce se intalneste in insuficienta aortica,in ateroscleroza sistemica cu carotide rigide,in sindromul hyperkinetic PALPAREA SOCULUI APEXIAN NORMAL =expansiunea in afara a varfului inimii,prin modificarea formei si rotatia in plan axial,in sistola,a ventriculului stang -pozitia sa este, in mod normal, in spatiul V intercostal stang pe linia medioclaviculara,respectiv la max 10 cm de linia mediasternala -palparea sa se face,dat variatelor modificari pozitionale pe care socul le poate cunoaste,cu intreaga palma,centrata pe spatiile intercostale IV si V si respective pe linia medioclaviculara -senzatie tactila slaba sau lipseste=>bolnavul va fi examinat si in decubit lateral stang,pastrand in minte faptul ca examinarea bolnavului in aceasta poz duce la o deplasare laterala-cu aprox 2 cm- a poz normale a socului -socul apexian poate sa nu fie perceput la cei la care grosimea peretelui este crescuta:obezi,femei cu macromastie,atleti cu musc f dezvoltata -poate sa nu fie perceput cand contactul ventriculului stang cu peretele toracic se face pe fata post a unei coaste -nu se percepe cand se diminueaza forta contractila a ventric stang:miocardite acute,infarct miocardic acut,clase inalte de insuficienta cardiaca. FREAMATUL =echivalentul palpatoriu al unui suflu cardiac intens. -exista o cardiopatie ce poate fi: ->valvulara:ex:freamatul diastolic din stenoza mitrala,freamatul systolic din:stenoza aortica,insuficienta mitrala si stenoza pulmonara ->variate anomalii congenitale:ex:defect septal ventricular,persistenta canalului arterial =>un freamat poate fi: -sistolic(corespunde ascensiunii sistolice a socului apexian,respectiv pulsului carotidei) -diastolic(situate intre sf ascensiunii sistolice apexiene si inceputul urm ascensiuni) -continuu(prezent in tot ciclul cardiac) MODIFICARILE SOCULUI APEXIAN DEPLASARI Cauze extracardiace:

-revarsat pleural masiv:cel stang deplaseaza socul apexian spre dreapta&cel drept deplaseaza socul apexian spre stanga -ascita abundenta -sarcina de ultimo trimestru -meteorismul abdominal Cauze cardiace: -revarsatul pericardic impinge progresiv socul in spatiile intercostale stangi III/IV -hipertrofia ventric/dilatatia ventric:cand afecteaza ventric drept socul apexian a fi deplasat lateral spre stanga, spre linia axilara ant/medie;cannd afecteaza ventric stang,socul este deplasat atat lateral cat si in jos;cand afecteaza ambii ventriculi,socul este deplasat atat mult in afara cat si in jos. -falsul soc al varfului:intalnit in marile hipertrofii ventric drepte in care in spatiul intercostal stang,pe linia medio-claviculara,se afla varful ventric drept,iar in afara,spre linia axilara ant sau chiar medie,se afla varful ventric stang -in lez tricuspidiene ventric drept este de dim mari,iar in stenoza mitrala ventric stang este de mici dim -in dextrocardii socul este palpabil la niv hemitoracelui drept MODIFICARI ALE AMPLITUDINII SOCULUI APEXIAN -amplitudine redusa:in conditii de diminuare reala a fortei socului:miocardite acute,infract miocardic acut,clase inalte ale insuficientei cardiace -in conditii in care desi forta socului este normala,transmiterea sa periferica e dificila:obezi,emfizematosi -amplitudine crescuta:in conditii fiziologice -in conditii patologice:in cadrul sindromului hyperkinetic din stari febrile,anemii -in insuficienta valvulara aortica se intalneste socul apexian puternic si globules -socul bifid in:ritmul de galop,bombarea mezo/telediastolica din anevrismul ventricular,stenoza functionala a camerei de evacuare a ventric stang care franeaza reactia sistolica -socul retractil din pericardita constrictiva adeziva Palparea ventric dr Doar cand e de dimensiuni crescute, sau cand tot cordul e deplasat medial

Palparea: in epigastru, cu degetele mainii drepte facute carlig, introduse in unghiul xifocostal stg Perceperea pulsatiilor ventric dr = semn Harzer pozitiv = hipertrofie ventr dr Pulsatiile ventric dr (directie oblic inferioara, din afara inauntru) trebuie diferentiate de pulsatiile unei aorte normale (de jos in sus) sau de pulsatiile unui anevrism aortic Percutia cordului Se descrie prezenta unei matitati relative (submatitate) care coresp proiectiei marginilor cordului pe peretele toracic ant si ant-lat, si a unei matitati absolute, care coresp portiunii cordului aflata in contact direct cu peretele toracic Limitele matitatii cardiace relative normale: 1. lim. sup. la nivelul celei de-a 3a artic sterno-costale 2. lim. stg. linie curba cu convexitate externa ce uneste limita sup cu sediul socului apexian 3. lim dr. coincide cu marg dreapta a sternului 4. lim inf. se confunda cu linia hepato-apicala (uneste vf unghiului cardio-hepatic cu sediul socului apexian) utilitatea percutiei cordului rezida in: 1. recunoasterea prezentei revarsatelor pleurale 2. recunoasterea prezentei cardiomegaliei: marirea atriului dr -> cresterea dimens matitatii cardiace in sp intercostale dr 3-4; marirea ventr stg -> cresterea dimens matitatii cardiace in sp intercost. stg 3-4 iar socul apexian e prezent in sp 6-7 lateral de linia medioclavic. Marirea ventric dr; Dilatarea aortei ascendente -> matitate ce depaseste marginea dr a sternului in sp 2 intercostal; Dilatarea arterei pulmonare -> greu decelabila prin percutie, prin stergerea golfului pulmonarei. Auscultatia cordului Componenta obligatorie a examenului clinic al cordului Poate fi imediata, directa (aplicarea pavilionului urechii pe torace), si

respectiv mediata (prin intermed stetoscopului), superioara pt: localizare, iradiere, auscultatie in decubit lateral stg, evidentierea unor zgomote particulare galop, sufluri diastolice. Focare cardiace = zone de maxima audibilitate a evenimentelor sonore de la nivelul orificiilor valvulare. 1.focarul mitral coincide cu pozitia normala a socului apexian (spatiul 5 intercostal stg pe linia medioclaviculara); in hipertrofia ventr stg se extinde medial; in hipertrofia ventr dr se extinde lateral; ofera audibilitate maxima pt Z1, zgomotele valvulare ale aparatului mitral, zgomotele ventr stg. 1. focarul tricuspidian corespunde bazei apendicelui xifoid, se extinde in sp 5-8 parasternal, 1-2 cm la dreapta, 2-3 cm la stg. In hipertrofia ventr dr se extinde spre stg, iar in ht ventr stg se extinde spre dreapta. Aici, intensitatea e maxima pt zgomotele produse la nivelul aparatului valvular tricuspidian. 2. focarul pulmonar localizat in sp 2 intercostal stg parasternal si se extinde in sus spre artic sterno-claviculara, iar in jos in sp 3 intercostal stg. Intensitate auscultatorie max pt sunetele prod de sigmoidele pulmonare (componenta pulmonara a Z2). 3. focarul aortic spatiul 2 intercostal dr, parasternal; se extinde in jos in sp 3 intercostal dr+medial. Mecanismul de producere al zgomotelor cardiace normale In mod normal se ausculta cel mai frecvent 2 zgomote: I si II. Z1 e mai intens, are o tonalitate mai joasa, cu inceput si sfarsit mai putin net, cu audibilitate max in focarul mitral. Z2 e mai putin intens, de tonalitate mai ridicata, cu inceput/sfarsit mai nete, cu audibilitate max in focarele aortic/pulmonar. Zgomotul 1: apare la inceputul sistolei ventriculare se considera ca are 3 componente: valvulara(inkiderea valvulelor mitrala si tricuspida in sistola), musculara(prin contractia izometrica a m ventricular in sistola), sanguina.

Componenta initiala se sincronizeaza cu inkiderea valvei mitrale; a 2a componenta e sincronizata cu inkiderea tricuspidei Segmentul principal = faza de crestere a presiunii intraventriculare, generand unde sonore cu intensitate mare si tonalitate inalta. Segmentul terminal cuprinde turbulente minore, cu amplitudine mica, la inceputul ejectiei sangelui din ventricul in vasele mari, precum si vibratiile peretilor vaselor mari. Zgomotul 2: 2 componente: A2 inkiderea valvelor aortice / sfarsitul perioadei de ejectie a VS, si P2 inkiderea valvelor pulmonare / sfarsitul perioadei de ejectie a VD. Deci, sursa Z2 este vibratia velvelor inkise, puse in miscare de sangele adiacent. Modificari Z1 si Z2 1. diminuarea intensitatii ambelor: la obezi, emfizematosi, in pericardita cu revarsat abundent, endocardita reumatismala, IMA, miocardita acuta 2. diminuarea intensitatii Z1: PR lung (BAV gr.1) BRS major SM severa (imobilitatea valvei) 3. diminuarea intensitatii Z2: stenoza aortica severa stenoza pulmonara severa 4. accentuarea Z1: stenoza mitrala; anemie, febra, efort, adinistrare epinefrina, anxietate 5. accentuare Z2:in focar aortic(n HTA,ateromatoza aortica),in focarul pulmonarei(in HT pulmonara din stenoza mitrala,cordul pulmonar cronic,cardiopatii congenitale 6. diminuare Z2:in focar aortic(HTA imporanta si socul cardiovascular,insuficienta aortica);in focar pulmonar(stenoza pulmonara,stenoza aortica) 7. dedublare Z1:in conditii semiologice fara importanta;blocul major de ramura dreapta,extrasistole ventriculare,tahicardia ventriculara,HTA,embolia pulmonara masiva

8.

Dedublare Z2:fiziologica,patologica(dedublare distantata,fixa,paradoxala) Ritmurile in 3 timpi - clacmentul mezo-telesistolic mitral in sistola, aproape de ZII, intens, scurt, pocnit, superficial, vibrant - urmat de suflu systolic in prolaps de valva mitrala - clacmentul pericardic - caract pericarditei constrictive calcificate sau fibroase GALOPUL = fenomene vibratorii datorate hipotoniei peretilor ventriculari, destinsi de u flux de sange atrio ventricular crescut; GALOPUL PROTODIASTOLIC (sau ventricular), apare in conditiile unui ventricul dilatat, putin compliant; se considera ca insuficienta ventriculara creaza conditii opime pentru aparitia ritmului de galop; galopul protodiastolic ar corespunde unei hipertrofii cu dilatatie ventriculara excentrica, traducand o suprasolicitare diastolica ventriculara (insuficienta aortica) GALOPUL PRESISTOLIC (atrial) aparitia galopului presistolic: sistola atriala determina umplerea ventriculara presistolica si are o contributie esentiala deoarece forteaza distensia ventriculara, ducand la solicitarea muschilor pilieri si cordajelor tendinoase, ducand la aparitia vibratiilor valvelor; din date recente, galopul presistolic ar corespunde unei hipertrofii ventriculare concentrice, ce traduce suprasolicitarea sistolica a atriilor (in hipertensiune arteriala si stenoza aortica); SUFLURI CARDIACE ORGANICE traduc existenta unor modificari de flux sanguine la nivelul unor leziuni: valvulare (stenoza si insuficienta), vasculare (stenoza arteriala), defect septal; Suflurile cardiace, din d.p.d.v. auscultator sunt sistolice sau diastolice, de variate intensitati, cu localizare, re regula la nivelul focarului de producere, avand deseori o iradiere caracteristica;nu dispar la modificare pozitiei sau in functie de timpii respiratori; SUFLRILE ORGANO FUNCTIONALE apar in conditiile unor valve normale, dar care nu pot inchide complet orificiul pe care il marginesc, deoarece migreaza lateral pilierii, datorita cresterii dimensiunilor ventriculului (in insuficienta mitrala functionala)

Sunt sufluri diastolice, de mica intensitate, cu timbru dulce, insotite doar exceptional de freamat, agravate de suferinta cordului si ameliorate concomitent cu instalarea efectului terapiei afectiunii ardiace; SUFLURILE FUNCTIONALE apar in sindroame hiperkinetice sau in situatii caracterizate de cresterea debitului cardiac. Sunt: - sufluri de ejectie prin valve aortice si pulmonare; sufluri date de cresterea debitului cordului drept (care devine de cateva ori mai mare decat cel al cordului stang), intalnite in: comunicarea interatriala stanga dreapta (are loc incarcarea ventriculului drept, orificiul arterei pulmonare desi normal ca dimensiune, devine relativ mic, in raport cu amploarea cresterii fluxului sanguin) SUFLURI ANORGANICE Sunt sufluri care apar la normali, sanantosi, fiind, ca loc de producere, fie: intracardiace generate de turbulente la nivelul cavitatilor si respective orificiilor dintre cavitati; cardio pulmonare generate de umplerea cu sau golirea aerului din langheta pulmonara; generate de modificarea sistolica a geometriei ventriculare; Caracteristicile suflurilor anaorganice sunt: sunt localizate in sistola, fiind de regula merosistolice (ocupa doar o parte a sistolei); au de regula intensitate mica, doar rareori medie; nu iradiaza nu se insoteste de freamat; sunt localizate in afara focarelor clasice de auscultatie; SUFLURI SISTOLICE pot fi de regurgitatie sau de ejectie; Sufluri de regurgitatie pe fonocardiograma sunt situate imediat dupa primul zgomot: Se intalnesc in insuficienta mitrala si in cea tricuspidiana. Auscultatoric sunt intense, insotite de freamat, cum timbru de tasnitura de aburi, tonalitate medie, iradiere in axial (suflu de insuficienta mitrala), sau la nivelul mamelonului drept (suflu de insuficienta tricuspidiana)

Sufluri de ejectie (sau de observatie) se datoreaza prezenteiuni obstacol organic sau functional situat pe calea de ejectie a sangelui din ventricul. Pe fonocardiograma au aspect crescendo descrescendo (fusiforme sau rombice), aparand dupa o scurta pauza a zgomotului I. Apar in stenoza valvulara aorticasi stenoza valvulara pulmonara; Auscultatoric , aceste sufluri de ejectie sunt intense, cu tonalitate joasasi timbru rugos, iradiind in carotida (stenoza aortica), sau in varful axilei (stenoza pulmonara) SUFLURI DIASTOLICE Sufluri diastolice de regurgitatie apar pe traseul fonocardiografic imediat dupa zgomotul II. Sunt reprezentate de suflul diastolic aortic din insuficienta aortica valvulara si suflul diastolic pulmonar din insuficienta pulmonara valvulara. Auscultatoric, au urmatoarele caracteristici: intensitate mica sau medie, tonalitate inalta, timbru dulce/aspirativ, sunt localizate la nivelul focarului de producere, nu se insoteste de freamat, iradiaza spre marginea stanga a sternului sau spre focarul Erb. Sufluri diastolice de umplere (uruituri): pe fonocardiograma apar dupa o scurta pauza dupa zgomotul II. Auscultatoric, uruitura se caracterizeaza prin intensitate variabila, tonalitate joasa, timbru specific. In mod frecvent uruitura se insoteste de freamat (senzatie palpatorie), deoaree vibratiile sunt intense si tonalitatea joasa. Ex. de uruitura diastolica din stenoza mitrala, unde uruitura marcheaza o crestere (suflu presistolic), datorita efectului sistolei atriale. Alt ex. De suflu diastolic de umplere este cel din stenoza tricuspidiana. MECANISMUL GENERAL DE PRODUCERE A SUFLURILOR in mod normal la nivel intravascular si al cordului, sangele are o curgere laminara, silentioasa; Suflurile se produc ca o urmare a aparitiei unor turbulente ale curgerii, care, la randul lor, determina vibratii ale coloanei de sange, vibratii care se transmit peretilor cardiaci si vasculari. Suflurile functionale se produc in momentul aparitiei unor cresteri semnificaive ale fluxului sanguine, diametrele orificiale (desi normale) devenind prea mici (raportat la amploarea cresterii fluxului). Suflurile organice apar prin leziuni valvulare care determina fie o incapacitate a aparatului cuspidian (prin

deformare), de a inchide corespunzator orificiul respective, fie o imposibilitate completa de deschidere a sa, generand o curgere turbulenta a coloanei de sange. Suflurile anorganice sunt consecinta modificarii geometriei ventriculare in sistola. FRECATURA PERICARDICA apare ca urmare a prezentei exudatului fibrinos pe cele doua foite pericardice. Este prezenta in special in pericardita uscata. Datorita timbrului su a fost comparata cu zgomotul produs de frecarea a 2 bucati de piele noua, in dreptul urechii, cu trecerea degetelor pe o bucata de matase sau a unei bancnote. Sediul de maxima audibilitate a frecaturilor pericardice este variabil, nu corespunde focarelor auscultatorii, cel mai frecvent fiind fie in regiune mezocardiaca (spatiul III intercostal), fie la baza sau varful inimii. Foarte rar poate fi generalizata. Nu iradiaza (se naste si moare pe loc). Are intensitate variabila: de obicei redusa, dar poate avea si intensitate foarte mare, cu frecatura uremica, din stadiul terminal al insuficientei renale. Este present atat in sistola cat si in diastola. Se intensifica la accentuarea apasarii stetoscopului pe torace in timpul auscultatiei sau prin aplecarea inainte a toracelui in timpul auscultatiei. Cunoaste variatii ale intensitatii de la o zi la alta sau chiar la interval de ore. Poate disparea complet in cateva ore. Dispare in momentul in care se constituie revarsatul pericardic, putand reapare tranzitor la resorbtia acestuia. PALPAREA ARTERELOR Este utilizata current in examinarea: arterele (aa) temporale in regiunea temporala, aa carotide in regiunea marginii anterioare a mm SCM, a vertebrei C6 cervicale, aa humerale in santul bicipital, aa radiale in santul pulsului, prin compresie pe radius, aa femurale in triunghiul Scarpa, aa poplitee la nivelul fosei poplitee, prin compresie pe fata posterioara a tibiei, aa pedioase la baza spatiului intermetatarsian, lateral de tendonul extensorului halucelui, aa tibiale posterioare, inapoia maleolei interne. Palparea se refera la 1. peretele propriu zis, pentru a evidential: aa sinuoase, indurate, in teava de pipa, in pana de gasca, specifice aterosclerozei, si formatiuni arteriale expansive in anevrisme arteriale

2.

freamatul arterial (cel mai frecvent este audibil); 3. pulsatiile: prezenta lor in regiunea distala dovedeste prezenta lor si in zona proximala, in timp ce diaparitia sau diminuarea lor la nivelul membrelor reprezinta un semn cardinal de ischemie periferica (arteriopatie obliteranta).\ De regula , la orice artera palpabila, se urmareste: frecventa: in cazul ritmului sinusal concorda cu frecventa cardiaca i in aritmii poate diferi de frecventa cardiaca, fiind insa mai mica decat aceasta se recomanda auscultarea cordului si palparea concomitenta a pulsului periferic. Ritmul neregulat seminifica o aritmie; poate fi insa si regulat in anumite aritmii Amplitudinea (volumul pulsului) este dependenta de marimea presiunii diastolice si a debitului sistolic; pulsul amplu sau pulsul magnus se intalneste in : insuf aortica; pulsul mic (redus ca amplitudine) sau puls parvus se intalneste in: soc, tahicardii; Tensiunea = forta necesara comprimarii arterei pr a duce la disparitia undei pulsatile. Pulsul poate fi : dur (cu tensiune crescuta) in hipertensiunea arteriala predominant diastolica sau moale (cu tensiune scazuta), in hipotensiunea arteriala si insuficienta aortica. Celeritatea (viteza ascensiunii undei pulsatile) puls celer ( et altus) - rapid ( si inalt) = pulsul Corrigan intalnit in insuficienta aortica - puls parvus et tardus (slab, intarziat) intalnit in stenoza aortica CARACTERISTICILE PULSULUI frecventa: in cazul ritmului sinusal concorda cu frecventa cardiaca, in aritmii poate diferi de frecventa cardiaca, fiind insa mai mica decat aceasta se recomanda auscultarea cordului si palparea concomitenta a pulsului periferic. Ritmul neregulat seminifica o aritmie; poate fi insa si regulat in anumite aritmii Amplitudinea (volumul pulsului) este dependenta de marimea presiunii diastolice si a debitului sistolic; pulsul amplu sau pulsul magnus se intalneste in : insuf aortica ; pulsul mic (redus ca amplitudine) sau puls parvus se intalneste in: soc, tahicardii; Tensiunea = forta necesara comprimarii arterei pr a duce la disparitia undei pulsatile. Pulsul poate fi dur (cu tensiune crescuta) in

hipertensiunea arteriala predominant diastolica sau moale (cu tensiune scazuta), in hipotensiunea arteriala si insuficienta aortica. Celeritatea (viteza ascensiunii undei pulsatile) puls celer et altus (rapid si inalt) = pulsul Corrigan intalnit in insuficienta aortica, puls parvus, tardus et umilus (slab, intarziat, umil) intalnit in stenoza aortica Stenoza mitrala=reprez. O valvulopatie caracterizata dpdv anatomic prin reducerea orificiului mitral ,cu incapacitate de deschidere completa in diastola ,iar functional de ingreunarea scurgerii sangelui din A in VS; e cea mai frecv. Valvulopatie de etiologie reumatismala,fiind de 4-5 ori mai frecventa la femei ;mult mai rar poate fi congenitala sau poate avea etiologii. Suprafata normala a orif. Mitral e de 4-5 cm2;stenoza mitrala devine semnificativa la o valoare a suprafetei mai mica de 1,5 cm2. Barajul mitral are drept prima consecinta aparitia stazei la nivelul AS si respective hipertrofie arteriolara.Intre presiunea diastolica din artera pulm. si presiunea capilara pulmonara apare un gradient ,in timp aparand hipertensiune la niv. Circ. Pulm.,care ,in timp,determina aparitia insuficientei cordului drept. Dispneea prezenta poate avea variate intensitati,fiind expresia gradului de angorjare al circ. Pulm. Dispneea de gr.I apare la eforturi semnificative in stenoze largi. Dispneea de gr.II apare la eforturi usoare in cazul stenozelor medii. Dispneea de gr.III apare la un grad mic de effort e prezenta in cazul stenozelor stranse. Dispneea de gr. IV e dispneea prezenta si in repaus ,in stenozele avansate ,cu importanta hipertensiune pulmonara.Complicatia majora in aceste cazuri e reprez.de edemul pulm.acut ,ce poate aparea la effort. Hemoptiziile sunt frecvente ,avand intensitate diferita : de la prezenta de spute hemoptoice izolate pana la hemoptizii cel mult moderate (se pot produce prin ruperea anastomozelor dintre circulatia sistemica si cea pulmonara,existente la niv.muc.bronsice). Emboliile au ca pct.de plecare AS,dupa ce acesta a crescut mult in dimens.si dupa ce s-a instalat fibril.atriala.

Palpitatiile reprezinta modalitatea de percepere de catre bolnav a aritmiei reprezentata de prezenta extrasistolelor sau a fibr.atriale. Durerea toracica este coronariana (rareori) si mai des datorata unui atriu marit de volum fiind esimtita interscapulo-vertebral stg. Poate aparea disfagia ca urmare a cresterii dimensiunii AS,ca urmare a compresiei esofagului. Poate aparea si disfonia- dimes marita a AS =compresie pe n.laringeu recurrent stg. In stenozele foarte restranse poate aparea edemul pulmonar acut. Insuficienta mitrala=o valvulopatie caracterizata anatomic de inchiderea incompleta a orificiului mitral in timpul systolei,iar dpdv fiziologic de refluarea sangelui ,in timpul sistolei din VS in AS. Etiologie: poate fi generata de : -leziuni ale valvelor :endocardita reumatismala,endocardita bacteriana,forme congenitale. -leziuni ale cordajelor tendinoase,rupturi:pe leziuni degenerative,ca urmare a endocarditei bacteriene. -leziuni/disfunctii ale mm papilari:in IMA (ruptura);ischemierea unui m. papilar in timpul unei crize de angor (disfunctie). -leziuni la nivelul inelului mitral. -insuficienta mitrala functionala prin marire importanta a VS are loc deplasarea mm papilari. Exista : -forma cronica clasica (reumatismala cel mai adesea) -forma acuta. Fiziopatologie: IM evolueaza spre insuficienta ventriculara stg.deoarece in diastola VS primeste un volum suplimentar de sange; aceasta suprasarcina de volum va determina aparitia initial a unei hipertrofii ,apoi a dilatatiei VS. AS se umple si el pe 2 cai: anterograd prin vv pulmonare si retrograd prin regurgitatie transmitrala,astfel ca se va dilata si el. Formele usoare si medii sunt asimptomatice;formele mai severe ,dar cu instalare lenta pot fi uneori bine tolerate ,o lunga perioada de timp. Pulsul in: -insuficienta aortica: - puls amplu sau pulsul magnus;pulsul poate fi dur (cu tensiune

10

scazuta);puls celer et altus(rapid si inalt)=pulsul CORRIGAN. -stenoza aortica:- puls parvus,tardus et humilis (slab ,intarziat,umil) -pericarditele medii sau importante si in cele adezive pulsul paradoxal Kussmaulcaracterizat de diminuarea semnificativa sau disparitia in inspir. -insuficienta ventriculara stanga pulsul alternant,intalnit rareori,este caracterizat de alternanta pulsatie ampla urmata de o pulsatie mica; devine mai evident prin comprimarea partiala cu manseta tensiometrului pana la disparitia pulsatiilor de mica amplitudine. Stenoza aortica=obstructia ejectiei fluxului sanguine al VS datorita leziunilor perzentate la nivelul orificiului aortic. Etiologie: congenitala: unicuspidie, bicuspidie( se poate stenoza secundar prn sclerozare sau calcifiere); reumatismala: se insoteste cvasi-constant de valvulopatie mitrala; in poliartrita reumatoida; la peste 70ani predomina forma calcifica. Fiziopatologie. Suprasarcina de presiune pt. VS duce la o hipertrofie concentrica. Debitul cardiac nu se poate adapta la efort, generand tulburari functionale caracteristice: crize de angor, sincope. Se considera ca intervalul de supravietuire din momentul aparitiei simptomatologiei variaza intre 2 si 5ani. Manifestari: dispnee variabila cu efortul si gradul stenozei; prezenta de crize de angor de efort datorita scaderii debitului coronarian,cresterii consumului de O2 dat. hipertrofieiVS, ischemie a zonei subendocardice a miocarduluiVS; prezenta sincopelor de efort: forma usoara este caracterizata de oboseala,vertij,crize de angor si forma severa se caract. Prin instalarea brutala a pierderii constientiei cu durata de 13min,putanad aparea si convulsii,se datoreaza reducerii irigatiei cerebrale prin debit cardiac scazut; in formele severe TA scade. Insuficienta aortica= inchiderea incompleta a orif. Aortic cu refularea sangelui din aorta in VS. inspectie: socul apexian este vizibil,amplu, prezent pe o mare suprafata(soc in dom), globulos, puternic,ulterior deplasat in jos si lateral. Palpare: socul apexian e in spatiul intercostals stg.VI/VII; se palpeaza pe o

suprafata mai mare dand senzatia de o minge de tennis care loveste suprafata palmara; in protodiastola se poate simti un impuls suplimentar. Se mai pot decela: galopuri presistolice,galopuri protodiastolice si clacmentul protodiastolic de ejectie. Percutia: evidentiaza prezenta cresterii dimensiunilor VS Auscultatia: ofera date patognomonice(suflu diastolic, de regurgitare). Se intensifica in ortostatism, la ridicarea bratelor. Punctul de maxima audibilitate: in focarul ERB,mai rar spatiul II i.c.stg/III i.c. dr.. Iradiaza jos pe marg.stg. a sternului, are tonalitate inalta,timbru dulce,aspirativ. Este descrescator, in banda. Semne periferice: cresterea presiunii arteriale diferentiale; puls arterial: zvacnitor, depresibil; hiperpulsatilitate arteriala Examenul radiologic cardiopulmonar(toracic): poate evidentia alungirea arcului inf. Stg.(dilatarea VS), iar in formele severe o dilatatie aortica post-stenotica si calcifierea la niv. Sigmoidelor. EKG: cateterismul cardiac. SINDROMUL PERICARDITEI USCATE(acuta): pot fi infectioase(virale,TBC); neinfectioase( urenmie, neoplazie,IMA); autoimuna sa alergica(reumatism articular acut, colagenoze) tablou clinic: durere precordiala cu iradiere supraclavicular stg., intensitate de inspir si de miscari ale toracelui; febra,astenie; apare dupa o infectie acuta a cailor aeriene sup. Auscultatie: zgomot uscat, calare pe zgomotele cardiace, fara iradiere se naste si moare pe loc; se ausculta in inspir,prin aplecarea inainte a toracelui si cu stetoscopul; se modif. rapid in timp; tablou paraclinic: semne biologice de inflamatie(VSH, fibrinogen crescut, prot.c reactiva prezenta); EKG unda T negativa dupa cateva zile SINDROMUL LICHIDIAN PERICARDIC aspectul lichidului poate sugera: hidropericard;pericardita serofibrinoasa;hemoragie=ruptura a cordului si pericardita hemoragica(tuberculoasa,uremica,idiopatica);a spect lactescent= chilopericard,pericardita

chiliforma; aspect purulent= pericardita artere coronare care duce la suprimarea circulatiei purulenta prin germeni piogeni sanguine in teritoriul respectiv.Apare brutal la bolnavi cu suferinta cardio-vasculara(angor,valvulopatie), tablou clinic: dispnee= semnul pernei sau al rugaciunii mahomedane; semne/simptome generate balnavi cu angor instabil de infectie= febra,transpiratii,astenie sindromul dureros( in special la inspectie: la copii=bombarea regiunii precordiale diabetici):intensitate mare,gheara sau palpare: diminuarea socului apexian/absenta lui pumnal,greutate care-i striveste toracele si-i percutie: aria matitatii cardiace crescute,aspect opreste circulatia; durata durerii:>20-30min; triunghiular/in carafa; semnul ROTCH=matitate la apare la efort,dar si repaus; dispare:opiacee,durerea nu e influentata de niv.unghiului cardiohepatic nitroglicerina; simptome asociate: auscultatie: zgom.cardiace asurzite; frecatura anxietate,transpiratii pericardica; ascultatie pulmonara=pseudosindrom reci,greturi,varsaturi,sughit; debut: cu soc lichidian pleural stg. cardioagen,cu EPA,cu tulburari de ritm. Semne vasculare: accentuarea turgescentei INSPECTIA:tegumente jugulare in inspir, prezenta pulsului paradoxaldiminuare marcata a pulsului in inspir.In faza avansatapalide,moi,umede,cianoza extremitatilor,respiratie apar: staza jugulara, prezenta ascitei, a edemelor superficiala,fenom.digestive.PALPAREA: SINDROMUL TAMPONADEI CARDIACE= este o scade socul apexian, scade intensitatea complicatie a sindromului pericardic lichidian:acumulare brusca a revarsatului,cant.mare de lichid. Este definitapulsatiilor arterelor.AUSCULTATIA: posibila tahicardie(hipercatecolaminemie),bradicardie(hi din pct. de vedere clinic: presiune venoasa crescuta(turgescenta jugulara), cord linistit(absenta pertonie vagala,mecanism de aparare,afectarea irigarii nodului socului apexian,diminuare zgom.cardiace), sinusal),tulburari de ritm(extrasistole/fibrilatie hipotensiune arteriala. La acestea se asociaza: arteriala),eventuala prezenta a ritmului de tahicardie si prezenta pulsului paradoxal. galop. ANGORUL DE EFORT=este o durere toracica. Sindromul bioumoral: 1.enzimele localizare: miocardice=CPK( revone la normal in 3-5 retrosternala,precordiala,epigastru,hipocindrul dr., zile,este putin specifica putand creste dupa menton,gonion injectari intramusculare,in accidente vasculare iradierea: pe bretul si antebratul stg.,marg.cubitala cerebrale,dupa traumatisme musculare), a degetelor 4&5, art.scapulo-humerala, reg. LDH( incepe sa creasca la 24-48h dupa Interscapulara,partea inf. A obrazului, hipocondrul dr. debutul IMA,atinge max la 3-6 zile,utila pt Caracterul durerii: de strivire,apasare,de gheata, diagnostic retroactiv), GOT( incepe sa creasca de greutate,tensiune la 8-12h de la debut,are max la 18-36h si Intensitatea durerii: severa, moderata revine la normal in 3-4 zile,este putin Durata durerii: 1-15min specifica,e crescuta in hepatopatii diverse) Cond. De aparitie a durerii: efort,emotii, mese 2.EKG: copioase, defecatie necroza( m.miocardic in zona necrozei este Caon. De ameliorare a durerii: repaus, inactiv electric,vectorul electric fuge din zona administrare de nitroglicerina necrozata spre centrul masei miocardice care Etiolofie: ateroscleroza coronariana, spasmul priveste zona de necroza,unda Qcoronarian, afectiuni ale aparatului valvulo aortic, negativa,profunda>0,04sec),leziunea( tulburare hipertrofia asimetrica subaortica,hipertensiune a depolarizarii si repolarizarii,electrodul care arteriala,anemii severe, angorul cu coronare priveste zona cu leziune culege curentul de normale actiune ce constituie seg.ST,modificat patologic),ischemia( este produsa de anoxia Foeme clinice: angor stabil de efort, angor instabil, usoara,produce intarzierea relativa a angor de novo, angorcrescendo,angor de depolarzizarii si repolarizarii,unda T modificata repaus, angina precoce postinfarct, angor anormal) prinzmetal,angor nocturn -> Sindromul hipertensiunii arteriale INFARCTUL MIOCARDIC=e necroza acuta a unui teritoriu miocardic,dat. Unei obstructii totale a unei

11

1. HTA ESENTIALA=grupeaza majoritatea cazurilor,are la baza un defect genetic in eliminarea sodiului 2. HTA SECUNDARA a). HTA RENALA= renovasculara:stenoze de artera renala prin placi de aterom,displazie fibro-musculara,compresiuni externe(tumori, chisturi,hematoame,TAD>100mm Hg la un tanar fara antecedente de HTA, agravarea brusca a unei HTA vechi,HTA dupa traumatism lombar; parenchimatoasa( glomerulo nefrite acute si cronice,unele pielonefrite); obstructii de cai urinare(litiaza,neoplazii). b). HTA ENDOCRINA= feocromocitom( exces de catecolamine produs de tumori sau hiperplazie difuza a medulosuprarenaleiaprox.50% dintre cazuri evolueaza cu HTA paroxistica/HTA cronica),sindromul si boala Cushung( adenom suprarenal,adenom hipofizar,iatrogene,caracterizate de facies in luna plina, virilism pilar,obezitate androida,diabet zaharat); hiperaldosteronism primar( exces de aldosteron secretat de un adenom corticosuprarenal),; hipertiroidie. 3. HTA CARDIOVASCULARA= HTA sistolica aterosclerotica,coarctatie aorta(malformatie congenitala a aortei determina asimetrie de vascularizatie intre jumatatea sup. Si inf. A corpului), insuficienta aortca, blocul A-V complet 4. HTA de cauza NEUROLOGICA= tumori cerebrale,encefalite 5. HTA de cauza TOXICA: intoxicatii cu plumb STADIALIZAREA OMS A HTA ESENTIALE: Stadiul 1:=HTA constituita dar fara modificari organice HTA usoara, val oscilante ale TA, TAD nu depaseste100mmHg. Simptomele pot fi: -absente - de ordin neurologic:cefalee occipitala matinala, tulburari auditive labirintice(tinitus, acufene, vertij), tulburari de vedere (miodesopsii,fosfene, insomnie, palpitatii). F.O. aspect normal sau modificari de stadiul 1 artere spastice, vene dilatate. Stadiul 2: Se carac prin aparitia angio- si cardiopatiei hipertensive.

TAD are val intre 100 si 109 mmHg.Denumita si HTA moderata. Simptomatologia poate fi abs k si in stadiul1. Pot fi prezenta sau nu crize de angor. Examen clinic:HVS(marirea ampl si supraf socului apexian, lateralizarea/coborarea socului apexian, apritia zgomotului IV),Intarirea zgomotului II in focar aortic. Examen paraclinic : -ECG(ax QRS deviat la st, R mare in V5-V6, S mare in V1-V2, modif sec ale ST-T), -Rx. Cord pulmon, -Ecocardiografia evid toate HVS, -F.O. gr.II-modif org ale vaselor retiniene: angiopatie fara modif retiniene(semn SalusGunn-semnul incrucisarii:vv kre isi modif traiectul,reflex luminos al vaselor:aspect de sarma de ag. Stadiul 3: apar semen de decompensare a org tinta(cord, creier, rinichi, vase) TAD mai mare sau egal cu 110mmHg Apar: -semne de insuf ventr st, apoi globala -accidente vasc cerebrale(hemoragice, tromboze, atacuri ischemice -insuf renala (crest prod de retentie azotata, proteinurie, hematurie) F.O. gr.III: p langa modif de gr.II sunt prezente: hemoragii retiniene, prezenta de exsudate Simptomele si semnele care definesc afectarea organica (st. III) -cord: angina pectorala, IMA, insuf cardiaca st -creier: accident vascular cerebrala, accident ischemic tranzitor, encefelopatie hipertensiva -rinichi:lim fct renale: val ale creatininemie de peste 2mg/dl -vase: anevrism disecant, arteriopatie obliteranta simptomatica Frecvent in st II si III poate surveni ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA= sindrom carac de aparitia de alterari ale fct cerebrale legate nemijlocit de crest imp a val tensionale, reversibile prin reducerea acestora. Simptome : cefalee severa, agitatie psihomotorie, varsaturi, cecitate(orbire) pasagera, convulsii, chiar coma rigida. Sindromul insuf cardiace Def.: starea patologica ce consta in incapacitatea inimii de a asigura: undebit

sanguin adecvat neces periferice, o preluare adecvata a intoarcerii venoase. Clasif.: IC st, IC dr, IC globala Cauze: -Miocardice 1.primara:cardiomiopatia primitive, metabolica 2. sec.: cardiopatie ischemica -Mecanice: -prin suprasolicitare de pres: HTA, HT pulmonara, stenoza aortica, stenoza pulmonara -prin suprasolicitare de vol:insuf valvulara, cardiopatii congenitale cu sunt, IC cu debit crescut -hipodiastolica:pericardita, cardiomiopatoa restrictiva. -aritmii Insuf ventr st Clasif.: -IVS acuta: IMA, miocardita acuta, criza hipertensiva, glomerulonefrita acuta, tahiritmii paroxistice -IVS cronica: HTA, cardiopatii ischemice, valvulopatii aortice, insuf mitrala, cardiomiopatii primitiva si sec, miocardite cronice, aritmii Manif.: -Dispneea: de efort, de decubit, dispnee paroxistica nocturna, tahicardie, galop presistolic, raluri de staza, astm cardiac, edem pulm acut( ortopnee anxietate transp reci cianoza, tuse cu expectoratii seroare) -Tusea cardiaca -Respiratia Cheyne-Stokes -Fatigabilitate Semnele insuf cardiace st: 1. Semne apara respirator staza pulm: raluri crepitante si subcrepitante-la baze sau pe partea pe care doarme bolnavul cianoza discreta: desaturare excesiva in periferie, hipoventilatie mare 2. Semne cardiace si vasculare: -tahicardia:110-120 batai/min -palparea cordului: soc apexia (deviat in jos si in afara, durata mai lunga, supraf uneori marita) -palparea galopului: presistolic, protodiastolic -percutia inimii:marirea matitatii cardiace

-auscultatia: tahicardia sau diverse aritmii, zgomotul II intarit in focarul pulmonar, galop (presistolic, protodiastolic), suflu sistolic funct de insuf mitrala -semne ale bolii cauzale -pulsu alterant:batai put/ slabe, regulate -tensiunea arteriala: HTA, TA in forme severe scade, TA decapitate. Semne paraclinice: -ex radiologic-marirea arcului inf st -ECG- semne de suprasolicitare a VS Insuf ventriculara dr: Clasificare: -primitiva: cordul pulmonar, valvulopatiile cordului (stenoza pulm, insuf tricuspidiana), stenoza mitrala - sec: isuf VS precede insuf VD -acuta= cord pulm acut -subacuta- starea de rau astmatic -cord pulm cronic Simptome si semne: dispneea- datorata: -afect pulm concomitene -stazei pulm in stenoza mitrala -de cauza necunoscuta -cianoza fetei si a extremitatilor prin mecanism:periferic/mixt-mec periferic+central (In cordul pulm cronic cianoza este calda,) -edeme cardiace periferice -apar in reg declive retromaleolar -se accentueaza in ortostatism, se reduce dimineata -se pot generaliza=anasarca -Dure -Heptomegalia de staza -se insoteste de heptalgii de efort, senzatia de tens epigastrica -ficatul este marit de vol -turgescenta jugularelor -Ascita -Subicter Exam aparatului respirator: semnele afect pulm cauzale Exam aparatului cardio-vascular: -palpare:marirea socului cordului drept:soc apexian deplasat la, pulsatiile parasternal st, semnul Harze. -percutia-marirea matitatii cardiace in sens transversal -auscultaie: -tulburari e ritm

12

-galop dr(presistoli/protodiastolic) -suflu sistolic Semnele stetacustice ale valvulopatiilor Semnele paraclinica: -Ex radiologie: marire VD -ECG modif datorate suprasolicitarii VD:R amplu in V1-V2, bloc de ram dr, prezenta P-ului pulmonar Extrasistola - btaie precoce produsa de un stimul provenit dintr-un centru actopic ce perturba ritmul bazal - pot fi sporadice sau in salve (cu o anumita regularitate) - loc de origine: atriale, jonctionale sau ventriculare - simptomatologie pot fi asimptomatice - se pot manigfesta ca senzatii de oprire a inimii - senzatia de nod in gat - atriale QRS preoce, morfologie normala, unda P modificata - PR peste 0,12 s - pauza postextrasistolica este necompensatorie - ventriculare QRS deformat neprecedat de P - pauza postextrasistolica compensatorie - pot aparea la pers sanatoase in caz de emotii; spaima; abuz tutun, cafea, alcool - gipertiroidism, iatrogenie, HTA, valvulopatii, scarlatina, difterie - pronostic sever, mai ales in IMA - grave: peste 5/min, polimorfism Tahicardie paroxistica supraventriculara - tulburare de ritm cu: ritm regulat, frecventa 160-220/min - cauze emotii, abuz de toxice - valvlopatii, cardiopatie ischemica, HTA - sindroame de preexcitatie, hipertiroidie - simptomatologie palpitatii, varsaturi, ameteli, transpiratii rei, lipotimie, greturi, dureri toracice - dispare dupa excitatie vagala: - compresia sinusului carotic, stropirea fetei cu apa rece, manevra compensatoriealsalva, Muller - examen obiectiv: freventa 160-220/min, puls mic, depresibil, TAS crescuta, jugulare turgescente - EKG ritm regulat, frecventa 160/220/min, QRS normal, RR scurte, uneori P nu se vad

Flutterul atrial - tulburare de ritm cu contractii frecvente: 300/min si contractii ventriculare mai rare, dependente de blocajul A-V (ritm 60-175/min) - cauze cardiopatie ischemica, stenoza mitrala, HTA, cardiopatii congenitale, hipertiroidism - exista un focar ectopic atrialcar emite stimuli cu o frecventa f mare + interventia unui mecanism de reintrare - simptomatologie palpitatii, dispnee, ameteli, lipotimie, sincope, dureri anginoase - examen obiectiv AV= 150-175/min, ritm regulat, neinfluentat de efort, stimularea vagala produce scadere brusca - EKG unde F atriale in dinti de fierastrau cu frecventa de 300/min, QRS 150-175/min, P absente Fibrilatia atriala - tulburare de ritm cu batai rapide si neregulate ale inimii, in care contractiile atriale sunt inlocuite de contractii partiale, fibrilare, ineficiente mecanic, frecventa 375-600/min - blocajul AV este variabil, determinand contractii ventriculare complet neregulate, frecvente, AV fiind itnre 120-200/min - poate fi paroxistica sau cronica - examinare: zgomot I variabil, II slab sau absent, AV crescuta, neregulata, puls inechidistant, inechipotent, apare deficit de puls - cauze cardiopatii organice decompensate (stenoza mitrala, cardiopatii ischemice, HTA), RAA, hipertiroidism, intoxicatia digitalica - EKG unde f mici, neregulate, frecventa 350600/min, cQRS neregulate cu frecvente 120200/min - stimulul plecat dintr-un focar ectopic sau stimuli plecati din focare multiple, mecanismul de ntreinere este microreintrarea Blocuri atrio-ventriculare I EKG: intarzierea conducerii impulsului sinusal spre ventriculi - asimptomatic, zgomot I asurzit, PR>0,2 sec II simtomatologie: palpitatii, ameteli, anxietate - examen obiectiv: bradicardie regulata sau neregulata - Mobitz I: alungire PR pana cand o unda P este blocata - Mobitz II: la intervale regulate apare cate o unda P blocata, PR fix

- de grad inalt: transmitere intermitenta a unor unde P pe fond de ritm idioventricular III atriile se contracta cu frecventa normala, ventriculii bat un ritm propriu determinat de un pacemaker: ventricular, hissian etc - simptomatologie: ritm idioventricular, regulat 20-45bat/min, aplpitatii, ameteli, sincope, durata 2-3min - cauza: hipoxia cerebrala la o bradicardie excesiva - examen clinic: AV=20-40bat/min, zgomot I uneori intens, sistola cu ecou, HTA - cauze: intoxicatia digitalica, IMA, miocardita acuta - EKG: intre P si QRS nu exista legatura, frecventa P 60-80/min, QRS 20-40/min Inspectia buzelor - fuligozitati depozite negricioase de cel ep+ mucus+ leptothiris bucalis - teleangectazii (boala Rendu-Osler), cicatrici lineare (luesul congenital), ulcer labial (mic, rotund sau ovalar, rosietic, margini nete, baza indurata+adenopatii; sancru sifilitic) - herpes labial (pneumonii, meningite, paludism, menstruatie), amgulus infectios (fisuri profunde dureroase) - cheilita (la comisuri apar fisuri si cruste uscate, coloratia rosietica a buzelor, leziuni de glosita, dermita seboreica) Inspectia gingiilor - tumefiere: la fete la pubertate, sarcina, constitutional, iatrogena (Fenitoina, blocare canale calciu) - lizereu Burton: 1-2 mm de coletul dentar, in intoxicatii cu plumb - gingivita: tumefiere de culoare rosietica, sangeranda, acoperita de depozit albicios - ulceratii sau echimoze: leucoze sau agranulocitoze Inspectia cav bucale (stomatite) - inflamatia muc bucale - primitiva infectioasa: microbiana, virotica, micotica, parazitara - toxica: saturnism, mercuriala, bismutica - secundara: DZ, scorbut, pelagra, hepatopatii cronice, insuf renala cronica, leucemii - eritematoasa: uscaciune, diminuare salivatie, tumefiere muc, inrosire muc - aftoasa veziculecu continut lactescent la niv muc jugale, limbii, buzelor care lasa ulceratii

ruperficiale acoperite cu depozit albicios; dureri locale, se vindeca complet in 7 zile - ulceroasa ulceratii cu marg regulate, depozit albicios, dureroase, hipersal., prezent Foetor ex ore - gangrenoasa rara, infiltrat ce se acopera cuflictene, apare gangrena ulcerata, distructie tisulara, ; dupa boli debilitante Inspectia limbii - modif de vol macroglosie: congenitala (cretinism, atiroidie, sindrom Down), acromegalie, mixedem, amiloidoza primara, tumori - atrofie: paralizia gen progresiva - hemiatrofia: tabes, leziuni bulbare - modif de culoare sabulara: afectiuni febrile, anorexie, diete hidrice, deficit igiena - de portelan: albicioasa, in gripa, boli febrile - rosie: descuamare ep, conservare papile (DZ, ulcer gastric, hepatite ronice), anemia Biermer (atrofie papilara, senzatii de arsura), anemia feripriva - zmeurie: rosu intens, hipertrofie papile fungiforme - colorata cu fuxina: albastra-rosietica, atrofie papile filiforme, hipovit B2 - neagra: hipertrofie si hiperkeratoza papile filiforme ca urmare a unor fungi, microorg - modif de aspect prajita: uscata, rosietica, sindrom Mikulicz, Siogren - de papagal, uscata, strat gros, brun de ep, mucus, leucocite alterate - geaografica: descuamari partiale,la copii pana la 6 ani, prementrual, teren alergic - scrotala: fisuri, macroglosie, congenitala - foliacee: fisuri mediane si lat, nu are caract pat - parchetata: alternanta de ingrosari si fisuri adanci, nu e pat - placi de leucoplazie: placi rotunde, ovalare sau triunghiulare, marg ridicate, supr fin granulara, indolore, pe fata dorsala a limbii, pe muc jugala; evoca luesul, epiteliom - ulceratii traumatice: prin dinti cariati, proteze vicios aplicate, accese comitiale, muscaturi - sifilitice: primar (sacru ling la vars si margini, baza undulata, rosie, marg

13

regulate, adenopatie submand), sec (placi mucoase, opaline, ulceratii multiple, serpiginoase), tertiar (ramolitia gomelor, margini abrupte, fund neregulat, fara adenopatii) - tuberculoase: rare, neregulate, atone - neoplazice: crateriforme, acoperite de puroi, muguri sangeranzi, dureroase Forme particulare de angina - ingustarea istmului faringian prin infl faringoamigdaliana - rosii hiperemia muc faringiene, pilierilor, amigdalelor - generata de strptococi betahemolitic - flegmonoasa: unilat, prin coci piogeni, infl cu frison, febra, durere locala, disfagie, trismus - amigdala lezata este tumefiata, proemina spre linia med, fluctuenta la palpare, cu adenopatie satelita - albe pultacee: pcte albe, prin coci piogeni, forme foliculara sau criptica - pseudo-memebr: exudat opalin pe amigdale ce se transf in false membr, se extinde la niv pilierilor, luetei, asociaza adenopatie dureroasa - ulcero-necrotice henoch: insoteste forme severe de scarlatina, ulceratii adanci, neregulate, acoperite de dep cenusiu sau false membr, det distrugeri tisulare, evolueaza cu adenopatie regionala - gangrenoasa: generata de germeni anaerobi; necroze cu ulceratii adanci, fundul prezinta depozit murdar, negricios, hemoragic, evolutie extrem de grava, adenopatie satelita, sialoreea, fetiditate extrema - fuso-spirilara: det de bacili fuziformi Grami si +, unilat, miros fetid Inspectia abdomenului - forma normal: nou-nascut globulos, copii plat, adulti usor convex - marire vol: exces t adipos, meteorism, ascita, tumori ovariene/uterine

- marire globala, regionala (asimetrie, eventratii postoperatorii, hernii abdominale, deformari coloana L-S) , prin bombare epigastrica (dilatatie gastrica, tumora gastrica), bombare hipocondru drept (tumori hepatice) - culoare normal: alb-roza - semn Cullen: cul rosie-vinetie, aspect echimotic a zonei periombilicale (sarcina tubara rupta, pancreatita acuta) - semn Grey-Turner: coloratie echimoica la niv flancului st (pancreatite hemoragice, hematom retroperitoneal, anevrism de aorta sau de iliaca rupt) - vergeturi: alb-sidefii (sarcini multiple, vindecare boala Cushing), violacee in Boala Cushing - cicatrici: postoperatorii Palparea abdomenului - ofera date despre tonicitatea peretelui abdominal, existenta unor pcte sau zone dureroase, hernii, eventratii, zone de impastrare, tumori, delimitarea unor organe - conditii decubit dorsal, perete abdomina relaxat, flexia gambelor spre coapse si a coapselor spre abdomen; este urmarita mimica bolnavului, miscarile reflexe, palparea superficiala - contracturi generalizate:hiperexcitabilitate, iritatie peritoneala - manevra Blumberg: presiune treptata pe zona nedureroasa urmata de decompresie brusca, daca apare durere sau contractie musc=> manevra pozitiva, iritatie peritoneala - decelarea unei impastrari -> infiltrare a peretelui - palparea profunda: monomanual sau bimanual - palparea sacadata: batai succesive cu degetele mainii facute caus - pcte sensibilitate puct xifoidian (aefctiuni cardiace), epigastric (afectiuni gastrice), solar (afectiuni gastrice, uterine, ovariene), cistic (afectiuni colecist, apendice, duoden, diafragma, rinichi dr), duodenal (ilcer duodenal,

periduodenita), apendiculare, tuboovariene, uterin Auscultatia abdomenului - tonalitate inalta, timbru metalic => subocluzie intestinala - disparitie completa => ileus aralitic, peritonita generalizata - frecatura pe flanc st => infarct splenic - suflu in zona de proiectie a ficatului => tumora hepatica intens vascularizata - suflu sistolic in reg medio-epigastrica => anevrism de aorta - suflu sistolic in zona periombilicala => stenoza de artera renala sau mezenterica Tulburarle apetitului-la nivelul hipotalamusului in nuclei mezio-ventralise afla: -zona laterala-centrul foamei -z.mediana-centrul satietstii De la nivelul stomacului,in functie de: -starea mucoasei -tonusul peretilor -secretie acida,se trimit impulsuri la nivelul hipotalamusului Inapetenta reprezinta lipsa poftei de mancare,cauzata de: -alimentatie monotona,exces d fumat,afectiuni febrile,boli digestive,casectizante,insuficienata renala,boli psihice si endocrine Hiperorexia-apetit crescut,poate fi: -fiziologica:convalescenta unor boli,hipermotilitate gastrica -patologica:ulcer duodenal,hipertiroidie,hiperinsulinimism,diabet zaharat nu trebuie confundata cu polifagia si bulimia Greata-senzatia de a varsa,de origine musculara: -contractie inf a faringelui -contractie sup a esofagului Este isotita d tulburari nervoase si vasomotorii: -saliva abundenta,paloare,hipotensiune arteriala,transpiratii Are o componenta psihica:apare la mirosuri.amintirea conditilor de producere -apare in boli digestive -apare in boli extradigestive;migrena,boli neurologice apare reflex in:colici renale,digestive Varsaturile-rep evacuarea continutului gastrointestinal prin desfasurarea simultana aurmatoarelor actiuni: -contractii ale:m diaphragm,abdominali,pilorului

-relaxare:a cardiei.a portiunii fundice a stomacului Este un act reflex ,cu:-centrul vomei:in bulb -un chemoreceptor: -aferente:n.trigemen,glosof -efernte:n frenic,vag,rahidiene,intercostali Dupa mec d producere:-centrale:nu sunt precedate de greata,apar spontan,fara effort,explosive.se intalnesc in:tumori cerebrale,abcese crebrale. -periferice:digestive:de staza esofagiana[nu sunt precedate de greata,apar fara effort,contin saliva alimente];varsaturi gastrice[distensia peretilor gastrici,iritatia mucoasei prin leziuni in ulcer sau eliminare de produsi precum uree toxine];vars intestinale[precedate d greata,insotite de efortul de a varsa,daca sunt prin obstructie duodenala varsaturile sunt abundenta si biloase,daca sunt prin obstructia distala varsaturile sun fecaloide] Durerea abdominal-reprezinta integrarea corticala a excitatiei dureroase,cu totalitatea manifestarilor somatice si psihice. -manifestarea precoce este reflex d aparare -este un symptom dependent d pragul dureros individual,corelat cu educatia,structura neuropsihica,trairile anterioare Viscerele au sensibilitate dureroasa dependenta de: -excitanti durerosi:spasm,distensie,motalitate vie,tractiune -scadrea pragului dureros prin:inflamatia mucoasei,procese ulcerative,modificari ph,hiperemie Caracterele durerii viscerale depend d intensitatea stimului si d natura fibrelor aferente: -intensitate variabila:vie,surada -localizare:difuza,bine localizata Durerea abd poate fi date si de suferinta organelor din alte aparate[ex:zona zoster,colica renala]Colica biliara-sediul de max intensitate:hipocondrul drept sau epigastru -iradiere:post spre baza hemitoracelui drept;post si inf:subscapular drept si la nivelul articulatiei scapulo-humerale Permite diferentierea d colica renala dreapta. -intensitate:violenta -aparitie:intermitenta -durata:ore -conditii d producere:tensiune psihica,premenstrual

14

-cond d calmare:administrare de antiseptice si analgetice,caldura locala, -fenomene associate:varsaturi bilioase,meteorism abd,contracture musculara reflexa Durerea pancreatica:A-Pancreatita acuta:-sediul de max int:epigastru,supraombilical -iradiere:in tot abdomenul :intens:violenta deosebita -durata:ore -cond d producere:litiaza biliara,obezi,ingestie d alcool -agravare:in decubitul dorsal -cond d calmare:pozitie sezanda,cu flexia ant a toracelui -fenomene asocoate:meteorism cu disparitia peristaltismului intestinal;varsaturi bilioase,anxietate,soc B-Pancreatite cronice-s max int:epigastru,supraombilical-iradiere:hipocondrul drept,subscapular stang,artic scapulo-humerala -durata:ore,zile -cond d producere:ingestie d alcool,mese abundente -calmare:administrare de analgetice -fenomene associate:greata,varsaturi,subfebra,frison Durerea ulceroasa-sediul int max:subxifoidian,medioepigastric[la stg liniei mediene in ulcerul gastric si la drepta in cel duodenal] -iradiere:retrosternal in UG;hipocondrul drept sau stang inUG -intensitate:variabila -caract durere:arsura,crampa,torsiune -durata:variabila -conditii d producere:sezoniera[primavera sau toamna];ritmice[postprandial] -cond d calmare:apasare,caldura locala,provocare d varsaturi,administrare d antiacide,ingestie de alimente Constipatia:-este symptom si sindrom[reprezinta stagnarea in intestine,indelungat,a materilor fecale] -consecinte:reducerea aciditatii,cresteraea cantitatii de ammoniac,scade continut apa,hiperdigestia celulozei -poate exista o falsa diaree prin iritarea mucoasei,rezulta diaree d dilutie

-poate fi:[habituala:in regimuri alimentare defectuase,cu putine lichide;prin abtinere la scaun][recent instalata:de scurata durata,rapid reversibila,persistenta,mai ales la pers de peste 50 ani] -poate fi:pe fond de tensiune nervoasa;indusa de medicamente[codeine,abuzz d laxative] -poate fi sindrom prin:[impiedicarea progresiei:tumori,fecalom][imp evacuarii:megacalomi,dolicolon][mec necunoscut] Diareea-poate fi symptom sau sindrom -reprezinta evacuarea d scaune lichide sau semi frecvent -mecanism causal:hipermotilitate intestinala,insuficienta secretorie enzimatica,procese fermentative,maldigestie,malabsorbtie -confirmarea digestiei incomplete presupune evidentiera:mult amidon,fibre musculare incomplete digerate,grasimi,ac grasi -tipuri d scaun:seros[lichid,galbui,trans],gleros[mucos,al bicios],noroios[pastos,culoare bruna,puroise intalneste in cancere intestinale],lienteric[scaun lichid sau semi apare in entiopatii],apoase[riziforme in holera,serosanguinolente in dizenteria bacilara],cu puroi[in enterocolite infectioase],cu puroi si sande[rectocolita ulcerohemoragica],grasoase,de fermentatie,de putrefactie[ph alcalin,urat mirositoare] Semiologia ficatului 1. tulburari dispeptidice inapetenta balonare postprandiala gust amar greturi varsaturi flatulenta 2. durerea in hipocondrul drept apasare pana la durere franca iradiere posterioara-ficat de staza hepatita acuta neoplasmul hepatic 3. durerea provocata palpare-ficat de staza : neoplasm, hep. Acuta, percutie-perihepatite manevra MURPHY 4. sindrom neuropsihic insomnie

incap. de concentrare cefalee agitatie psihomotorie halucinatii coma in: ciroza hepatica, insuf hepatica franca 5. sindrom hemoragipar epistaxis eruptii purpurice hemorag digest sup rectoragii hemostaz cu sange rosu Examen obiectiv Generale 1. semene tegumentare angioame buze carminate pete purpurice circ venoasa colaterala 2. date clinice suggestive ginecomastie atrofie testiculara axile glabre marirea de vol a abdom edeme emanciere Sindrom ascitic DEF: acumularea de lichid in cav peritoneala si totalitatea simptom survenite prez lichidului Patogenie capilarul subperitoneal interpus intre circ porta si cea sistemica Aparitia ascitei -> modificari: creste pres hidrostat la niv capil scad pres oncotice la niv cap scad drenajului limfatic staza portala Ca urmare: creste secretia horm ADH creste secretia aldosteron creste secr de renina activ sist RAA Toate acestea retentie de h2o si Na Sindrom de insuf hepatocel cronica Def - cauzat de reduc nr de hepatocite Patogenia: - infec cu virus B distr hepatocitara lenta dezvolt regenerative a hepatocitelor Simptome astenie inapetenta slabire la niv fetei si al toracelui flatulenta si meteorism -

Cutano mucoase aparit de stelute vasculare la niv fetei, toracelui eritem palmar unghii albe Endocrine atrofie testic reducerea libidoului atrofia sanilor si a uterului Circulatie hiperkinetica tahicardie puls amplu hipotensiune Icterul: - poate lipsi mult timp apare episodic Semne biologice deficit al sintezei proteice dimin fact coagularii dimin serinelor dimin sintez colesterolului hipersideremie Se intalneste in hep cronica ciroza hep steatoza hep neoplazii chiste Sindromul de hipertensiune portala In mod normal circ portala e constit din: v mezenterica inf v splenica v mezent ins + v splenica = trunchi splenomezent in care dreneaza v mez sup v mez sup + trunchi spleno-mezent= v porta *hipertens = cresterea tensiunii in v porta 1. hip portala partiala obstacol pe v splenica 2. hip portala prin obst prehep tromboza v porte cavernom al v porte 3. hip portala prin obstacol intrahep rap la sinus fibroza hepatica congenitala ficat policistic agenezie de lob drept boala veno-ocluziva a ficatului ciroza 4. hip portala prin obst intrahep insuf cardiaca dreapta stenoza tricuspidiana

15

insuf tricuspidiana Consecinte: acuta: - se instaleaza brusc pres creste brusc staza severa in teritoriu port cronica:- se instaleaza progresiv Ambele: cresc pres in capilarele muc digestive, scad absorbtia Simptome dim apetitului greata varsaturi diaree scadere ponderala ulcer gastro-duodenal opsiurie nicturie oligurie diurnal tahicardie vertij Durerea lombara in: pielonefrite glomerulonefrite litiaza renala TBC renal Tumori renale Colica renala: -durere paroxistica -sediu lombar -iradiere spre hipogastru -evolutie ondulata -greata, stari de neliniste -bradicardie, tahipnee, dureri abdominale, meteorism Tulburari de diureza Def: formarea si eliminarea urinii in 24h Variatii: -1500-2000ml barbati; 1200-1500ml femei - direct proportionala cu ingestia de lichide Poliurie in: -cresterea filtratului glomerular: ingestie mare de lichide, afec febrile, hipertiroidism -reducerea reabs tubulare: glicozurie, calciurie, retentia azotata, diabet insipid Oligurie in: -scaderea filtratului glom:gn acute si cornice, scleroze renale -reduc fluxului plasmatic renal: hemoragii massive, insuf cardiaca -reduc pres eficiente de filtrare: socuri de div etiologii, colaps

-cresterea reabsorbtiei tubulare: lez toxice, secretie scaz de ADH Anurie: -postrenala: obstacol la niv ureterelor: spasm, calculi -renala: glomerulonefrite acute, pielonefrita, arsuri intinse, hemolize acute -prerenala: hipotensiune severa, insuf cardiaca Tulburari de mictiune Polakiuria: elim frecv a urinii -dim capacitatii vezicii urinare -cistite -preicistite 1.golirea cu dific a vezicii: -initiala: stricturi uretrale, adenom de prostata -completa: tabes, scleroza in placi -terminala -alternanta 2.durere la mictiune: -premictional -initial: hipertrofie de col vezical, uretrita post -durere terminala: cisteite acute -durere totala:uretrite acute Mictiuni imperioase: In afect: -vezicale -uretrale post, prostatice Mictiuni incomplete: -disurie, polakiurie Mictiuni imposibile: -traumatisme medulare\renale -postoperator, uretrite acute, tumori vezicale Incontinenta urinara(pierderea copntrolului voluntary al mictiunii) -insuf ale sfinc vezical,interventii chirurgicale - cause neurologice\psihice Modificari ale continutului urinii: Hematuria-eliminarea prin mictiune de urina ce contine sange ce provine din aparatul urinar situat deasupra uretrei anterioare. Hematurie macroscopica urini de culoare rosie intensa pana la brun-inchisa;dupa un timp se depune un depozit abundent Diagnostic cauzal in corelare cu circumst aparitiei: -dupa effort in litiaza renala , hemoglobinurie paroxistica -durere colica litiaza , embolie -TBC renal -tumora renala sau vezicala -adenom de prostata Sediul hematuriei poate fi determinat prin proba celor trei pahare

-urina rosie in primul pahar hematurie initiala sangerare la niv prostatei sau uretrei -urina rosie in ultimul pahar hematurie terminala cauza vezicala -urina rosie in toate paharele hematurie totala cauza renala sau vezicala Clasificare etiologica cauze reno-urinare 1)boli renale bilaterale inflamator alergive = glomerulonefrite -tumori, litiaza, rinichi polichistuci, colagenoze 2)boli pielo-uretrale -litiaza , tumori, TBC 3)boli vezicale -tumori benigne/maligne ,litiaza , cistita acuta/cronica 4)boli uretro-prostatice -uretrite, polipi uretrali, anomalii congenitale, prostatite, adenom de prostata, coagulopatii, trombopatii, hemofilie, vasculopatii, cancer prostatic Hematurie microscopica: Examenul sedimentar urinar: -aproape numai hematii cauza renala- TBC, tumori, glomerulonefrita -hematii + leucocite degenerate sau grupate inflamatie -cistopielita, cistita -hematii + cristale suspiciune de litiaza -hematii + celule neoplazice tumora vezicala Proteinuria: Normal- pana la 50mg/24ore (pana la 250mg/l este nedetectabila) Se determina imunoelectroforetic, dupa concentrare prin centrifugare Mecanism de producere: -Cresterea permeabilitatii capilare glomerulare -leziuni glomerulare -ischemice -staza la niv capilarelor glomerulare -Cresterea concentratiei plasmatice a proteinelor -Scaderea capacitatii de resorbtie la niv tub proximal -intoxicatii cu metale grele , toxinfectii -Secretie activa in tubi Clasificare dupa sediu: 1)Prerenal- prin cresterea concentratiei plasmatice 2)Renal cauzaglomerulara si tubulara 3)Postrenala- caile urinare inferioare Clasificare cantitativa a proteinuriei:

1)minima nu depaseste 500mg/24 ore : in nefropatii interstitiale , pielonefrite cronice 2)mijlocie 500mg-3g/24 ore: in glomerulonefrite acute/cronice, amiloidoza 3)masiva- peste 3,5g/24 ore : in sindrom nefrotic Clasificare din punc de vedere calitativ: Proteinurie glomerulara: A) Selectiva predomina eliminarea de albumine + globuline plasmatice cu greutate moleculara minima B) Neselectiva albumine + majoritatea globuline plasmatice Proteinurie tubulara: -Electroforetic se departajeaza 3 compartimente : postalbumine, globuline @ rapide, &-globuline( macroglobuline) -in tubulopatii congenitale - insuficienta renala acuta Proteinurie disglobulinemica: -in urina prezente proteine anormale -amiloidoza -macroglobulinemia esentiala Proteinurie fiziologica -prezente albumine ( fara globuline) -caracter tranzitor -cand apare dupa proteinurie selectica e semn de evolutie spre vindecare Clasificarea din punct de vedere clinic: 1)Intermintenta -dupa ortostatism prelungit -hiperlordotica -de effort 2)Persistenta: -apare mai ales in afectiuni glomerulare -glomerulonefrite , sindrom nefrotic -amiloidoza -tromboza venei renale -TBC renal Piuria:-prezenta macroscopica a puroiului in urina, modificandui aspectul -tulbure de la emisie -nu se clarifica prin incalzire sau adaugare de acizi -frecvent contine mucus si are miros neplacut Particularitai la emisie: 1)discret tulbure sau mat + rare filamente 2)tulbure, cu flocoane dense 3)franc purulent abces de vecinatate deschis in caile urinare 4)intens tulbure- murdar +miros amoniacal Leucocituria

16

A)Calitativ sumar de urina 1,2 leucocite pe camp microscopic B)Cantitativ- sub 20 leucocite/mm3 -sub 5-6000/ml - intre 10000-100000/ml leucociturie medie - peste 100000/ml leucociturie importanta Context : -leucociturie + proteinurie permanenta nefrita interstitiala -leucociturie + urocultura negativa iritatie cai urinare Particularitatile sindromului glomerular acut: Tipul reprezentativ este glomerulonefrita acuta poststreptococica -infectia faringiana sau tagumentara cu streptococ grupa A tip 12 -perioada de latenta 10-14 zile -cu debut acut cu: -hematurie macroscopica -oligurie sau rareori anurie -edeme instalate peste noapte , initial la nivelul fetei si mainilor -ortostatism- initial le agraveaza dupa care le reduc -HTA sistolo-diastolica, dispare treptat -semne de incarcare a circulatiei dispnee, tuse, turgescenta jugularelor , encefalopatie nefritica (cefalee, somnolenta) Particularitatile sindromului glomerular cronic: -stari asemanatoare cu localizare glomerulara -evolutie prin distrugerea nefronilor catre insuficienta renala cronica -diferite etiopatogenic, morfopatogenic -tipul reprezentativ este glomerulonefritacronica, post glomerulonefrita acuta poststreptococica Sindromul nefrotic- un complex clinic, umoral si urinar consecutiv cresterii permeabilitatii capilare glomerulare : a)proteinurie masiva mai mare de 3,5g/24 ore b)hipoproteinurie c)hiperlipemie d)edeme e)oligurie Poate fi : -pur adica fara : HTA, hematurie, semne de IR -impur cu unul de mai sus Fiziopatologie: 1)Proteinuria are drept consecinta scaderea globala a proteinemiei si apar -alterarea matab lipidic:hiperlipemie, lipidurie

-scaderea masei muscuare -hipotiroidie -determina scaderea presiunii coloidosmotice plasmatice, ca urmare apare edemul 2)Edemul -persista , se accentueaza subcutanat -transudeaza in seroase -la aparitia lui contribuie si scaderea volumului circulant 3)Oligurie determinata de acumularea extravasculara a unei parti dein volumul circulant Semiologia singromului nefrotic: A)Edemul -nu lipseste niciodata -e semnul slinic major -intensitatea este variabila -alb, moale, nedureros,sterge pliurile -situat predominant facial si in regiunile declive -agravat de ingestia de sare B)Oliguria -alterarea starii generale -paloare, astenie, cefalee, anxietate, depresie C)HTA -lipseste in sindromul nefrotic pur -in sindromul nefrotic impur, dependenta de gradul leziunii glomerulare D)Tromboza venoasa -conditionata de agravarea brusca a hipovolemiei -diaree, varsaturi, stari febrile E)Semne de carenta proteica -diminuarea maselor musculare -aparitia de tulburari trofice cutanate , mucoase , la niv fanerelor F)Prezenta de xantoane si/sau xantelasme -secundar hiperlipemiei G)Semne urinare -proteinuria , lipuria, sedimentul G)Semne functionale -concentratia ureei si creatinei -clearence-ul creatinei endogene-in limitele normale; se modifica doar in caz asocieri IR 1)Sindromul nefrotic cu leziuni minime -80% din cazurile de sindrom nefrotic la copii -20-30% la adulti -majoritatea de tip pur -raspunde la administrarea de cortizol -evolutia spre IR este posibila in special la adulti 2)Sindromul nefrotic din glomerulonefritele cronice primare -50% la adulti

-impur la majoritatea cazurilor -cu HTA, hematurie, IR -nu rasp la corticoterapie -au prognostic mai sever -biopsia renala e necesara 3)Sindromul nefrotic in glomerulonefritele poststreptococice -apare in forma acuta si cronica a glomerulonefritelor -in glomerulonefritele acute apare mai rar si e intotdeauna impur -afirmarea sindromului nefrotic in glomerulonefrita cronica posthemoragica pe baza antecedentelor 4)Sindromul nefrotic in glomeruloscleroza diabetica -in diabetul zaharat -este impur -caracterizat de intensitatea medie a proteinuriei, hipoproteinemiei, edemelor -val mari ale hipelipemiei, glicozuriei 5)Sindromul nefrotic in amiloidoza renala -sunt prezente depozite estracapilare de amiloid la niv glomerulilor -caracterizat de proteinurie importanta, prezenta hematuriei, edeme mari 6)Sindromul nefrotic din lupusul eritematos sistemic -hematuria constanta -proteinuria variaza de la moderata la mare -edemele sunt putin esprimate -evolueaza spre IR severa rapid progresica Sindromul nefropatiilor interstiliale acute si cronice-un complex de semne urinare, functionale renale, clinice si maligne din boli cu localizare exclusiv sau predominant in interstitiul renal Patogenie: -difuze sau focale- edem, infiltrat inflamator, fibroza si scleroza 1)Tipul inflamator infectios -germeniidescendent sau ascendent pe caile urinare ajung la niv interstitiuluiunde determina permeabilizarea vaselor interstitiare 2)Tipul imun sau toxic-alergic -la Colimicina -la Fenibutazona 3)Tipul obstructiv cu staza retrograda -dilatarea bazinetuluisi calicelor este urmata de reflux : pielo-limfatic, pielo-venos

-acumulare de substantein interstitiul medular determina prin concentrare corticopapilara iritatie cu producerea de leziuni interstitiale Fiziopatologie -leziuni interstitiale difuze si importante det reducerea precoce si importanta a capacit de concentrare a urinii si capacitatii de excretie a acizilor -edemul interstitial difuz distensia renala acuta si a capsulei determina durere lombara si marirea radiologica a rinichilor -distensia si inflamatia cailor urinare superioare prin litiaza renala, leziuni obstructive Semiologia generala a sindromului nefropatiilor interstitiale A)Semne urinare -predomina leucocituria -leucocite alterate in nr mare- piurie -bacteria este redusa sub 1g/24 ore -albumine + 50% microglobuline -tulburari umoralesi metabolice B)Semne de suferinta medulara renala -scaderea capacitatii de concentrare a urinii -scaderea excretiei ionilor H+ -inegalitatea functionala si morfologica a rinichilor Semne clinice A)Tulburari de mictiune -polakiuria -mictiunea dureroasa -disuria -se intalnesc mai des in nefropatiile interstitiale infectioase B)Tulburari ale diurezei -oligurie sau anurie -poliurie cu polidipsie C)Dureri lombare -mai frecvente si mai intense in nefropatiile acute si cele insotite de leziuni obstructive D)HTA -rara in formele acute -si mai rara in formele cronice Particularitati ale nefropatiilor interstitiale acute -manifestari de tip infectios: febra, frison -dureri lombare -manevra Giordano -tulburari mictionale -semne IR acuta -Semne urinare -leucociturie+hematurie -celule epiteliale descuamate -Semne umorale de inflamatie

17

-leucocitoza , VSH crescuta -Radiologic rinichi mari, destinsi de edem Particularitati ale nefropatiilor interstitiale cronice -durere lombara exprimata fie ca jena de lunga durata fie ca paroxisme colicative -tulburati de mictiune -tulburari ale diurezei -HTA dependenra de instalarea IR -semne urinare - sediment- numeroase leucocite - bacteriurie semnificativa peste 100000 germeni/ml -proteinurie- frecventa ,are val reduse :1,52g/zi, de tip tubular -semne umorale -in etiologia infectioasa- leucocitoza, VSH crescuta -in suferinte medulo-tubuare -anemia insoteste puseele de agregare -semne functionale renale -capacit de concentrare a urinii e scazuta -izostenuria se instaleaza repede -scade capaditatea de excretie a acizilor -prezenta tendinta de a pierde Na+ -radiologic miscarea inegala a celor 2 rinichi, cu contur neregulat 25.Sindromul de insuficienta renala cronica Este un complex de simptome clinice, umorale sau functionale renale aparute ca urmare a reducerii progressive, si de obicei ireversibile, a functiilor rinichiului. IRC reprezinta o consecinta finala a tuturor bolilor renale, bilaterale sau pe rinichi unic. Mecanismul comun prin care diversi factori etiologici ai bolii duc la instalarea sindromului de IRC este reducerea parenchimului functional renal sub 50% care declanseaza progresiv o serie de mecanisme patogenice de adaptare ale organismului. Simptomatologie clinica IRC se imparte in 4 stadii evolutive: 1. Primul stadium(stadiul de insuficienta renala cronica compensate deplin) apare cand numarul de nefroni functionali scade sub 50%. 2. Stadiul de IRC compensata , in care secundar distructiei progressive de nefroni rinichiul este obligat sa dezvolte noi mecanisme compensatorii. Se descriu doua subetape: a. stadiul compensate prin poliurie

b. stadiul compensate prin retentie azotata fixa 3. Stadiul de IRC decompensata se instaleaza cand numarul de nefroni functionali scade sub 25% si mecanismele compensatorii sunt depasite. 4. Stadiul terminal(uremic) se instaleaza cand numarul de nefroni functionali scade sub 10% Modificari biologice din IRC, in stadiile decompensat si uremic, sunt: 1.Retentia azotata 2.Retentia de apa si sodiu 3.Bilantul potasiului 4.Calciul si fosfatii 5.Echilibrul acido-bazic 26. Simptome si semne de anemie -tegument si mucoase-paliditate -sistem nervos: -cefalee -vertij -acufene -tulburari vizuale -astenie -anxietate -iritabilitate -crampe musculare -lipotimii -diminuarea capacitatii de concentrare, a atentiei -somnolenta -sindrom hyperkinetic:caracterizat prin -tahicardie -palpitatii -sufluri cardiace -sufluri venoase -hiperreactivitate pulmonara-dispnee, mai rar ortopnee Prin modificarile generale pot aparea: -crize de angor pectoris -hipertensiune arteriala 27. Enumerati principalele tipuri de anemie A. Anemia normocroma -cand numarul de reticulocite este scazut sau absent, e vorba de o anemie normocroma aregenerativa; se efectueaza medulograma, care poate arata: -insuficienta medulara globala -saracie medulara a tuturor liniilor celulare -celularitate medulara crescuta

-cand numarul de reticulocite este crescut(mai mare de 20%)=anemie normocroma regenerative -cea mai frecventa este anemia posthemoragica B. Anemie hipocroma hiposideremica C. Anemia hipersideremica sau normosideremica - Anemia hemolitica - diminuarea duratei de viata a eritrocitelor datorita unor defecte intra-/extra-corpusculare -distrugere in masa la nivelul sistemului reticulo-histiocitar -defecte intracorpusculare- anomalii de forma: talasemie, sferocitoza, eliptocitoza, in secera - Anemia feripriva cel mai frecvent posthemoragica -hiposideremie -Anemia megaloblastica(anemia Biermer) deficit de vit B12si/sau ac. Folic -cel normocrome, macrocitare, aregenerative - Anemie aplzazica aplazie medulara(incap. Maduvei de a produce noi celule sanguine) -pancitopenie -anemie hipocroma, normocitara, aregenerativa 28. IDENTIFICAREA TIPULUI DE ANEMIE: Limita definitorie a concentratiei hemoglobinei(val situate sub aceasta valoare definind anemia, indifferent de etimologie) este de: -13 g/dl la barbate -12 g/dl la femei 1. determinarea CHEM (concentratia hemoglobinei erotrocitare medii)=Hb/Ht Valoarea normala este de 0,32-0,38 2 Examinarea hematiilor pe frotiuri, dupa o coloratie May-Grundswald-Giemsa. Forma normala a hematiilor este cea de disc. Cand forma este variabila, avem anizocitoza. Diametrul hematiilor este in medie de 7,2 microni; atunci cand exista variatii semnificative ale sale avem poichilocitoza. Culoarea hematiilor este normala atunci cand CHEM are valoare normala(0,32-0,38). Daca CHEM are valoare normala, iar val hemoglobinei este de sub 12g% , avem o anemie normocroma; cand CHEM are o valoare mai mica decat normalul, avem un deficit de

hemogloninogeneza, respective o anemie hipocroma. 29.Agranulocitoza Absenta neutrofilelor= agranulocitoza(numar mai mic de 300/mm cub) In sangele periferic sunt absente neutrofilele fara a se constata modificari ale celorlalte leucocite. Mielograma evidentiaza fie o saracie celulara a liniei granulocitara, fie o atingere a liniei granulocitare in sensul blocarii maturatiei la stadiul promielocitar. Dpdv etiologic, absenta neutrofilelor poate aparea printr-un effect toxic direct sau prin mechanism imuno-alergic(de exemplu, secundara actiunii aminofenazonei). Examenul clinic poate decela prezenta: -anginei ulcero-necrotice -manifestarilor cutanate septice -chiar a septicemiilor 30.Sindroame mieloproliferative Reprezinta o notiune clinica introdusa de Dameshek, pt a defini stari patologice caract prin: -HIPERPLAZIA MEDULARA A UNEI LINII CELULARE SAU IN MASA, cu proliferare: -eritroblastica -granulocitara -megakariocitara -fibroblastica -FARA INTRERUPERE A MATURATIEI- in periferie exista celule sau precursori bine diferentiati Evolutia este marcata de riscul trombozelor acute si respectiv, de transformare in leucemii acute. In sindromul proliferativ, leucograma poate evidential un numar de leucocite de cel mult 50.000 mm cub-marea majoritate fiind forme mature, putand exista si mielocite si metamielocite. Se pot asocial si anemii normocrome(uneori hemolitice, prin sechestrare intraspleica). In sindromul mieloproliferativ intra: -MIELOSCLEROZA(sau osteomieloscleroza sau splenomegalia mieloida)-este cea mai frecventa;este o fibroza a maduvei asociata cu: -proliferare eritrocitara -proliferare granulocitara -metaplazie mieloida in ficat si in splina Clinic, se caracterizeaza prin: -splenomegalie-foarte frecvent hepatomegalie

18

-sindrom anemic -osteoscleroza cuprinzand: -coloana vertebrala -centura pelvina -membrele inferioare -POLIGLOBULIE(boala Vaquez)- mai rar -TROMBOCITEMIA ESENTIALA- rar 31. Sindroame hemoragipare TROMBOPATII: -prin deficit functional(mai rar, de exemplu trombastenia GLAZMANN) -prin scaderea numarului (trombopenie)- in hipersplenism -in diverse boli hematopoietice CAPILAROPATII: -congenitale(rare) -castigate: -carentiale(scorbut) -infecto-alergice(purpura capilarotoxica-HENOCH-SCHONLEIN), cu formele: -articulara -abdominala -alergice(la medicamente, la alimente) -prin disproteinemie, din: -hepatite cornice -ciroze hepatice -afectiuni ale splinei -prin paraproteinemii: boala Waldenstrommacroglobulinemia primara sau purpura hipergammglobulinemica COAGULOPATII: Prezenta lor are semnificata de alterare a unuia sau a mai multor factori ai coagularii, ducand la sangerare de la nivelul unui vas mediu sau mare. Tipul exact al coagulopatiei poate fi stability pe baza unor investigatii paraclinice obligatorii: -pentru definirea coagulopatiilor -timp de coagulare(timpul Howell) -timpul de cefalina-kaolin(TCK) -timpul Quick(TQ) -specifice pentru trombopatii: -timp de sangerare -numarul trombocitelor -timpul de retractie a cheagului -specifice pentru capilaropatii: -testul garoului(Rumpel-Leed) -timpul de sangerare Dpdv clinic, se constata prezenta de: -echimoze -purpura -epistaxis

-gingivoragii -hematemeza -melena -hemotizii Toate acestea pot aparea spontan sau ca urmare unui traumatism. Fenomenele associate sunt reprezentate de: -febra -artralgii Examenul clinic poate decela urmatoarele modificari: -la nivelul tegumentelor si mucoaselor se poate constata prezenta: -petesiilor -echimozelor -hematoamelor -hemoragiei -telangiectazii -va fi acordata o atentie particulara asocierii : paloare+purpura sau edem+purpura(ambele prin mechanism capilar) -la nivelul sistemului osteo-articular putem evidential prezenta hemartrozei(post hemoragie intraarticulara) -la nivelul aparatului respirator, sindroamele hemoragipare se pot manifesta prin prezenta sputelor hemoptoice si hemoptiziilor -la niv aparatului cardio-vascular intalnim mult mai rar modificari-eventual: -ritm in 3 timpi(galop) -prezenta de modificari ECG de tip ischemic -la niv aparatului digestive sindroamele hemoragipare se pot manifesta prin: -hematemeza -melena -diaree cu mucus si sange(mult mai rar) -prezenta ascitei sanguinolente la un tanar are semnificatia de purpura HENOCHSCHONLEIN

19