Sunteți pe pagina 1din 40

Rolul terenului in modelarea cariosusceptibilitatii

- Dintii - Fluidul oral

Terenul = totalitatea caracteristicilor organismului gazd

ce influeneaz cariosusceptibilitatea.

Experiena clinic general i studiile clinice riguros controlate, au demonstrat c susceptibilitatea la carie variaz n limite foarte largi ntre indivizi ale caror diete i igiene orale sunt asemntoare. Echilibrul dinamic dintre procesele de demineralizare-remineralizare este continu influenat de interaciunea dintre factorii de virulen bacterieni i mecanismele de aprare ale oraganismului gazd. Teoria multifactorial introdus de diagrama lui Keyes consider terenul ca fiind unul dintre cei trei factori necesari declanrii bolii. Teoriile moderne ale plcii bacteriene recunosc valoarea acestuia n stabilirea: - coordonatelor mediului (teoria plcii specifice); - determinanilor ecologici (teoria ecologic a plcii bacteriene); - caracteristicilor biofilmului bacterian (teoria biofilmului bacterian).

Dei toate concepiile moderne etiopatogenice acord terenului rolul de factor condiional al cariei dentare, importana sa ca i modul n care acesta influeneaz cariosusceptibilitatea individual rmn aspecte controversate. Astfel, caracteristicile organismului gazd par s aib un impact covritor asupra declanarii i evoluiei bolii carioase, n cadrul modelului programrii propus de Barker, n schimb conceptul dinamic al lanului de circumstane corelez riscul de apariie al bolii cu factorii biologici dar i cu factorii psiho-sociali survenii n diverse etape ale vieii.

Rolul factorului genetic n definirea terenului este extrem de controversat, constituind subiectul a numeroase studii care au ncercat s stabileasc att factorii cariogeni ce par s aib determinism genetic ct i ponderea fiecruia dintre acetia n stabilirea riscului cariogen. Posibilitatea ca boala carioas s fie de fapt o boal genetic a preocupat numeroi cercettori, care i-au pus ntrebarea dac boala carioas considerat plurifactorial, nu ar putea avea un determinism poligenic. Genele ar putea controla:

- rezistena dintelui;
- rspunsul imun cu rol n clearence-ul bacterian; - fluxul i compoziia salivei;

- preferinele alimentare;
- metabolismul glucidic; - disponibilitatea pentru igiena oral (Hassell i Harris, Shuler).

Studiile efectuate pe animale de experien au demonstrat deja contribuia genetic la boala carioas, cercetrile recente identificnd chiar cromozomi asociai cu susceptibilitatea la carie (Nariyama i col.).

Stabilirea genelor responsabile la om este deocamdat imposibil, dar cariosusceptibilitatea motenit a fost demonstrat de studiul unor sindroame cu transmitere ereditar, cel mai cunoscut fiind epidermolisis bulosa, ce altereaz compoziia chimic a smalului (Kirham i col.).

Studiile familiale (1930-1950), au demonstrat faptul ca prevalenele cariei ca i indicii DMFT ai copiilor se coreleaz cu nivelul de afectare prin carie al prinilor i rudelor acestora (Mandell). Mai mult, aceast corelaie se perpetueaz i n zone natural fluorizate, sugernd faptul c expunerea smalului la fluor nu este suficient pentru mascarea factorilor genetici.
Studiile efectuate pe gemeni monozigoi si dizigoi au demonstrat : -contribuia geneticii asupra experienei carioase este estimat la aproximativ 40% (Conroy JP i col.). - factorii determinai genetic care ar putea fi implicai n similaritile experienei carioase sunt: factorii salivari i factorii ce influeneaz placa bacterian, momentul i secvena erupiei dentare, morfologia dentar, forma arcadei, spaierea dentar i preferinele alimentare ( Boraas i col), - o predispoziie genetic n cazul prezenei anumitor micro-organisme, incluznd streptococii, rata fluxului salivar, pH-ul salivar i activitatea amilazei salivare (Goodman i colaboratorii); -cariile de suprafee netede sunt sub un control genetic mai strict decat cariile fisurale (Finn i Caldwell).

Studiile tip case-control, ce compar indivizii carioimuni, ce reprezint doar 1-2% din populaie cu cei afectai intens de carie, urmresc identificarea factorilor de risc specifici dinilor, salivei sau plcii bacteriene, care ar putea fi reglai genetic. Astfel de studii nu au putut detecta nici un factor de mediu care ar putea explica diferenele dintre susceptibilitatea la carie ntre indivizii cario-imuni i indivizii caro-activi, singurii factori care aveau impact fiind factorii genetici (Bk i Grahnn).

Alte studii au demonstrat impactul altor factori ce moduleaza terenul, care pot aciona chiar in utero sau ulterior, pe parcursul vieii, din copilrie i pn la vrsta senectuii.
De exemplu greutatea mic la natere i malnutriia din copilrie pot fi asociate cu hipoplazia smalului, hiposalivaie i capacitate tampon sczut (Seow), cantitati reduse de calciu i proteine n saliva stimulat, imunitate deficitara si mai ales factori de aprare de aglutinare i imunologici diminuai n saliva (Johansson i col), care ar putea determina colonizarea precoce cu microorganisme cariogene (Burt i Pai). Ulterior, chiar vrsta poate modela cariosusceptibilitatea individual prin modificarea dinilor sau fluidului oral. Structura si compozitia dintilor se modifica secundar fenomenelor de maturare post-eruptiva si fluorizare. Morfologia i alinierea dinilor se pot modifica pe parcursul vieii datorit fenomenelor naturale (abraziune fiziologic), patolgic (eroziuni, traumatisme, boal parodontal, etc.) sau tratamentelor stomatologice aplicate. Senectutea, numeroase afeciuni generale ca i medicaia asociat determina modificri cantitative i calitative salivare, care se rsfrng n mod evident asupra proprietilor carioprotective ale acesteia.

Recunoaterrea existenei unei predispoziii programate la caria dentar poate descuraja pacientul i practicianul stomatolog, ceea ce poate avea efecte dezastruoase pe termen lung. n schimb, conceptul dinamic al lanului de circumstane pare s explice mai complet modul n care terenul este nfluenat la rndul su de numeroi factori intrinseci (factori genetici, vrst, stare de sntate general, etc.) dar i de mediu (status socio-economic, alimentaie, educaie, etc). Igiena oral i celelalte msuri preventive nu devin inutile n cazul existenei cariosusceptibilitii ci sunt mai necesare ca oricnd. Pacientul aflat ntr-o astfel de situaie trebuie s beneficieze de o atenie special, fiind educat, motivat i monitorizat n cadrul unor programe speciale de prevenie i asisten stomatologic.

n concluzie, terenul reprezentat prin fluidul oral i dini costituie unul dintre principalii determinani ecologici ai biofilmului bacterian, contribuind astfel la modelarea compoziiei i proprietilor acestuia. La rndul su, caracteristicile ce pot conferi cariosusceptibilitate sau cario-rezisten terenului, sunt rezultatul aciunii a numeroi factori intrinseci i extrinseci.

Rolul factorului dentar in etiopatogenia cariei

Cariologie I 2006-2007

Coroana dentara

Dentina

Pulp

Pulpa dentara

Pulpa

Dentina

Strat odontoblastic

Dentin

Pulp

Prelungiri odontoblastice

Odontoblaste

Matrice dentara

Orificiile tubulilor dentinarti

Tubuli dentinari

Tubuli dentinari

Orificiu tubul dentinar

PDentina peritubulara

Dentina intertubulara

Strat odontoblastic

Predentina Tubuli dentinari

Dentina interglobulara

Jonctiune smat-dentina

Tubuli dentinari

Dentina interglobulara

Dentina interglobulara

Dentina secundar

Dentina primara Dentina tertiara

Dentina sclerotica

Carie dentara

Tractusuri moarte
Dentina tertiara

Dentina secundara

Dentina primara

Rolul factorului dentar n boala carioas

Factori intrinseci
- factori genetici - stare de sntate general - varsta

Modelarea factorului dentar:


-n perioada de formare a matricei organice i de mineralizare;
-n perioada de maturare pre- i post-eruptiv

- sex

Caracteristici dentare care determina rezistenta la atacul cariogen

Factori extrinseci
- alimentaie; - mediu; -preventia si tratamentele stomatologice

Factori intrinseci
Factori genetici: contributie cu aprox 40% la determinarea marimii, formei, alinierii dintilor pe arcada si cariosusceptibilitatii (Conroy)

Stare de sntate general: Exemple:


- b. infecto-contagioase: - rujeola in primele 6-9 sapatamani - hipoplazii de smalt; - sifilisul congenital defecte structurale ale smaltului; - dereglarile hormonale: - hipoparatiroidia determina dentina displazica; - hipotiroidia determina scaderea dimensiunii dintilor, eruptie intarziata; - nanism hipofizar- frecven sczut a cariilor ca urmare a perioadei mai lungi de maturare preeruptiv, Varsta maturarea posteruptiva a smaltului scaderea permeabilitatii dentinei apozitia de dentina secundara Sex : smalul baietilor conine cu 10% mai mult fluor datorit prelungirii perioadei de maturare preeruptive.

Factori extrinseci
alimentaie: Exemple: - carenta de proteine la copii prematuri sau in zone de foame endemica poate determina disparitia unor cuspizi, modificari structurale si eruptie intarziata, reduce dimensiunea dintilor, dar nu creste susceptibilitatea la carii in absenta unei alimentatii cariogene; - cresterea consumului de hidrocarbonate in timpul sarcinii creste cariosusceptibilitatea copilului; - hipovitaminoza (A, C, D) determina hipoplazii in special la dintii temporari, dar nu pare sa influenteze cariosusceptibilitatea; - aportul insuficient (sub 0,4%) sau incorect de Ca/PO4 (peste 1/2 1/3) determina cariosusceptibilitate prin mineralizare defectuoasa ca urmare a cresterii proportiei de CaCO3. - oligoelementele: F, B determina o morfologie neretentiva si cresc cariorezistenta mediu: Exemple: - clasa sociala; - continutul de F din apa potabila; etc.

Factori dentari ce pot fi corelati cu


cario-rezistenta/susceptibilitatea:
caracteristici fizice: marime, morfologie, relief;
caracteristici structurale: defecte de tip hipoplazic sau displazic caracteristici chimice: solubilitate, caracteristici de suprafata.

Mrimea dintelui: -mare = cariosusceptibilitate mare Explicatii: - suprafata de atac mare; - timp de eruptie crescut = perioada de autocuratire defectuoasa
prelungita pentru un smalt imatur si cariosensibil

Exemple:
M/PM = 12-18 luni/1-2 luni placa bacteriana formata in 48 de ore este de 5 ori mai voluminoasa la un molar in eruptie decat la un molar aflat deja in contact ocluzal cu antagonistul

Morfologie:

reliefurile accentuate si retentive determina cariosusceptibilitate


Exemple: - santuri, fosete accentuate;

- convexitati accentuate;

- jonctiunea smalt-dentina deschisa


Anumite caracteristici sunt specific rasiale si determina o susceptibilitate crescuta la carie: tuberculul Carabelli la molarii maxilari la caucazieni; incisivii in forma de lopata si fosete adanci pe molari la eschimosi si indieni americani.

Structura (modificarea arhitecturii cristalelor determina displazii) -marimea cristalelor; -forma cristalelor;

-alinierea cristalelor.
Se pare ca in cazul adultilor cario-imuni, orientarea retelei cristaline este mai buna decat in smaltul dintilor cariati (Mandel). Rolul spatiilor bogate in proteine de tipul striilor Retzius, fusurilor si lamelelor smaltului, in initierea procesului carios, este controversat.

Compoziie
(scaderea continutului mineral in favoarea cresterii continutului organic determina hipoplazii) Mg, CO3 scad cariorezistenta; F creste cariorezistenta Strontiu creste cariorezistenta favorizand absorbia de fluor i eliminarea ionului carbonat dar poate induce discromii; Cuprul are un efect puternic antiplac i antibacterian Lithium a fost asociat cu o prevalen sczut a cariei la unele triburi de btinai din Papua-Noua Guinee Molibden: n Noua Zeeland s-a stabilit o asociere puternic ntre nivelul sczut al cariilor ntr-un ora i solul, de origine recent, marin pe care era situat Selenium a fost asociat n unele studii cu niveluri crescute de carii, efect datorat dezorganizarii matricei proteice in care este localizat Vanadiul este asociat cu o prevalen sczut a cariilor deoarece s-a dovedit c inhib producerea de acid de ctre SM i Actynomices

Structura i compoziia smalului pot fi afectate de numeroi factori. Formarea anormal a smaului are peste 100 de etiologii. Influenele mediului i/sau modificrile genetice pot influenta virtual orice faz de dezvoltare sau proces specific, cu formarea consecutiv a smalului anormal.
n timp ce ncetarea funciei ameloblastului poate determina formarea de smal subire sau ciupit, procesele implicate n dezvoltarea smalului hipomineralizat sunt complexe i mai puin nelese. Defectele de smal ereditare pot surveni ca o parte a unui sindrom generalizat sau pot implica doar smalul. Numeroase alterri ereditare ectodermale i ectodermale/mezenchimale, aa cum sunt sindromul tricodento-osos, incontinentia pigmenti, tuberous sclerosis i epidermolisys bullosa, pot prezenta implicri ale smalului (Hart i col.) . In etapa maturrii pre-eruptive a dintelui are loc reducerea coninutului organic al smalului de la 15% la 2% i creterea n mrime a cristalelor deja formate. Schimburile ionice dintre smal i lichidele tisulare din jur pot favoriza sau scade cario-rezistena, importante n aceast perioad fiind un aport optim de fluor i un raporat favorabil calciu/fosfat.

Alinierea pe arcad: Incongruentele cresc riscul numarului zonelor retentive; cariogen datorita cresterii

Iatrogenii: Obturatiile, aparatele gnatoprotetice fixe si mobile, tratamentele ortodontice defectuoase pot crea zone retentive, putin accesibile functiilor protective salivare sau cu rezistenta mecanica si chimica diminuata.

Studiile unor caracteristici precum forma, mrimea, duritatea, mineralizarea, au euat n demonstrarea unor corelaii consistente cu cario-susceptibilitatea sau rezistena. Studiile cantitative ale calciului, fosforului si carbonatului nu au relevat nici o diferen semnificativ, n timp ce nivelul unor oligoelemente a demonstrat o asociere cu caria n special pentru stroniu i fluor (Mandell).

Modificrile majore ale structurii smalului, cum ar fi hipoplazia liniar au fost corelate cu caria dentar.

Pe de alt parte, anticorpii ar putea avea un rol mai subtil dect cel al seleciei negative la nivelul fluidului oral i plcii bacteriene. Aceste imunoglobuline au fost gsite n tubulii dentinali, n care difuzeaz cu uurin datorit dimensiunii relativ mare a tubulilor principali, constatare care ar susine ipoteza conform creia ar contribui la oprirea invaziei microbiene i stoparea evoluiei cariei dentinare prin blocarea adeziunii streptococilor mutans la colagenul dentinar, antigenul specific find AgI/II. Rezultatele acelorai studii susin ipoteza c mici cantiti de IgG, IgM i IgA pot transuda din pulp n tubulii dentinari (Russell i col.).

Situsuri dentare cariosusceptibile:

- anuri i fosete

- suprafee aproximale n zone adiacente contactului interdentar;


- suprafee cervicale; - suprafee radiculare expuse prin recesiuni parodontale