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Definicin
Alteracin clnica de base etiopatognica neuroptica
e inducida por la hiperglucemia mantenida, en la que con o sin coexistencia de isquemia, y previo desencadenante traumtico, se produce lesin y/o ulceracin del pie.
Importancia
La lceras en extremidades inferiores aparecen en 15% de los diabticos a lo largo de su vida: Incidencia global anual (2-3%; 7% en pacientes con neuropata) Prevalencia: 2-10% Las infecciones del pie que afectan a la piel y tejidos blandos y hueso son las causa ms frecuente de hospitalizacin en diabticos (25%), a menudo con estancias prolongadas Causa ms frecuente de amputacin no traumtica (>50%) Los diabticos tienen entre 15 y 40 veces ms probabilidades de amputacin que los no diabticos Slo el 50% y el 40% sobreviven a los 3 y 5 aos de una amputacin, respect. En EEUU, un episodio ulceroso cuesta entre 4500 y 28000 $ a los 2 aos
Fisiopatologa
Factores predisponentes
Pie normal
Factores desencadenantes
Factores agravantes
lcera / lesin
Lesin crtica
Factores predisponentes
1. 2. 3. Neuropata diabtica Macroangiopata diabtica Calcificacin de la capa media arterial (esclerosis de Mnckeberg) Microangioapta diabtica Otros factores
4. 5.
Neuropata diabtica
La hiperglucemia mantenida es el factor de riesgo ms importante para el desarrollo de neuropata Polineuropata simtrica distal en calcetn es la forma ms frecuente que predispone a las lceras Afecta al 10% de los diabticos en el momento del diagnstico, y al 50% con 25 aos de evolucin Se afectan las fibras somticas (sensitivomotoras) y autonmicas Inicialmente se afectan las fibras pequeas (se altera la sensibilidad del dolor y la temperatura) y posteriormente las fibras gruesas (alteracin vibratoria y la sensibilidad superficial)
Neuropata diabtica
Afectacin sensitiva
No se detectan cambios de temperatura, exceso de presin de los zapatos, otros traumatimos,..
Afectacin motora
Atrofia y debilidad de los msculos intrnsecos del pie Desestabilizacin de las articulaciones metatarsofalngicas e interfalngicas Contractura de los flexores y extensores largos Dedos en martillo y en garra Distribucin anormal de las cargas del pie
Afectacin autonmica
Anhidrosis con sequedad y fisuras por afectacin de fibras simpticas de las glndulas sudorparas Alteracin en la regulacin del flujo sanguneo Edema neuroptico y aumento de la presin venosa
Neuroartropata de Charcot
Consecuencia de los mltiples traumatismos, distensin ligamentosa, fracturas y subluxaciones debidas al peso corporal Aumento de la reabsorcin sea osteoclstica causada por la denervacin simptica de la microcirculacin La mayora de los pacientes con este trastorno presentan lceras el pie
Macroangiopata diabtica
Arteriosclerosis en pacientes diabticos No hay diferencias anatomopatolgicas con los no diabticos, pero es ms precoz, ms grave y la distribucin es multisegmentaria y bilateral con predominio distal Est implicada en la etiopatogenia del pie diabtico en el 40-50% de los casos, generalmente asociada a neuropata
Microangiopata diabtica
Papel controvertido, probablemente influya poco:
La gangrena distal con pulsos conservados no es secundaria a la microangiopata sino a trombosis por toxinas bacterianas Las lceras neuropaticas de pacientes con neuropata no diabtica no se diferencian en nada de las que presentan los diabticos La presencia de microangiopata no altera el resultado de una revascularizacin
Otros factores
Factores hematolgicos: hiperfibrinogenia, aumento de la agregacin bacteriana, reduccin de la deformabilidad de los glbulos rojos Alteracin del sistema inmunitario: cambios en la quimiotaxis y adherencia leucocitaria, disminucin de la fagocitosis y lisis intracelular Glucosidacin no enzimtica del tejido conectivo que provoca un retardo en la ciactrizacin
Factores desencadenantes
Actan sobre un pie vulnerable, provocando una lcera o necrosis Origen extrnseco: traumatismos, trmicos, qumicos Origen intrnseco: cualquier deformidad del pie o limitacin de la movilidad articular que condicione un aumento de la presin plantar
Microorganismo
S. aureus S. pyogenes S. aureus S. pyogenes S. aureus SARM Estafilococos coagulasa negativos Streptococcus spp. Enterococcus spp. Enterobacterias Pseudomonas aeruginosa Candida spp. Corynebacterium spp. Otros BGN no fermentadores Cocos gramnegativos aerobios Enterobacterias BGN no fermentadores Anaerobios
FACTORES PREDISPONENTES
NEUROPATA
SENTITIVA SENTITIVA MOTORA MOTORA Deformidad Sobrecarga
MICROANGIOPATA
AUTONOMICA AUTONOMICA Funcional / estructural
MACROANGIOPATA
?
Aumento de la presin plantar
Isquemia
Neuroartropata de Charcot
PIE DE RIESGO
FACTORES DESENCADENANTES
Deformidad + traumatismo
FACTORES AGRAVANTES
Infeccin Isquemia Neuropata
LCERA
Diagnstico
1. Puerta de entrada:
lcera previa
lcera neuroptica
Indolora Pulsos normales Aspecto en sacabocados Localizada en planta del pie Prdida de sensibilidad Pie seco, caliente, rojizo Deformidades seas
lcera neuroisqumica
Dolorosa Pulsos ausentes Mrgenes irregulares Localizada en dedos Sensibilidad variable Pie fro, plido, ciantico Sin deformidades seas
Lesin traumtica lceras varicosas en insuficiencia venosa Grietas drmicas en espacios interdigitales por infeccin por dermatofitos
Diagnstico
2.
Diagnstico
3. Gravedad de la infeccin a) Infeccin leve
No supone una amenaza para la extremidad No hay afectacin sistmica Ej.: Celulitis <2cm, lceras superficiales
b)
Infeccin moderada-severa
Supone una amenaza para la extremidad Precisa ingreso hospitalario La coexistencia de osteomielitis es frecuente Ej.: Celulitis extensa, lceras profundas
c)
Diagnstico
4.
Posible osteomielitis
Por continuidad, tras propagarse la infeccin en profundidad Se demuestra osteomielitis en:
10-20% de infecciones leve-moderadas 50-60% de infecciones graves
Diagnstico difcil por los cambios seos destructivos que provoca la neuropata diabtica
Tcnica
Sospecha clnica Rx simple Ecografa de alta resolucin Gammagrafa Tc99 RMN Sondado seo
Sensib. (%)
692 786 833 100 66
Especif. (%)
80 80 75 75 85
VPP (%)
733 90 917 909 929 89
VPN (%)
50 571 60 100 98
Diagnstico
5.
Microorganismos implicados
En muchos casos los resultados de los cultivos no son tan decisivos como en otros tipos de infeccin La rentabilidad del cultivo depende de la calidad de la muestra y del medio de transporte empleado:
Deben obtenerse mediante raspado o biopsia del fondo de la lcera tras el desbridamiento o mediante jeringua en lesiones supuradas La muestras con torunda son de mala calidad, contienen microorganismos causales y colonizantes
Son preferibles los cultivos cuantitativos: se puede definir la infeccin ante recuentos superiores a 105 UFC por cm2 (torunda) o por gramo (biopsia) Hay que considerar la presencia de biopelculas Los hemocultivos estn indicados en infecciones graves con sntomas sitmicos Los cultivos de hueso deben considerarse siempre que se plantee un tratmiento prolongado
Tratamiento
Multidisciplinario: Antibioterapia Tratamiento quirrgico: Desbridamiento del tejido desvitalizado, drenaje de abscesos, revascularizacin, Control de la glucemia Descarga de la zona del pie afectado Uso apropiado de apsitos Valoracin y actuacin ante una posible osteomielitis
No No
Buen Buen soporte soporte domiciliario? domiciliario?
S No
Mejora Mejora a a las las 48 48 horas? horas?
S
ATB ATB durante durante 7-14 7-14 das das Repetir Repetir Rx Rx en en 2 2 semanas semanas
Isquemia Isquemia
Osteomielitis Osteomielitis
Revascularizacin Revascularizacin
Tratamiento Tratamiento antibitico antibitico durante durante 6-8 6-8 semanas semanas
Tratamiento quirrgico
Es la piedra angular del tratamiento Est indicado en casi todas las lceras infectadas del pie diabtico Transforma las lesiones crnicas en agudas, facilitando la consecucin de un tejido de granulacin Permite obtener muestras correctas para cultivo microbiolgico del fondo de la lcera En presencia de necrosis de uno o varios dedos o abscesos plantares profundos, es necesario un desbridamiendo amplio con drenaje plantar y/ amputacin digital Si se detecta una perfusin insuficiente del pie estar indicada la realizacin de una arteriografa urgente para valorar si es posible la revascularizacin
Tratamiento de la osteomielitis
No existen protocolos teraputicos basados en la evidencia por no existir ensayos clnicos rigurosos (prospectivos y aleatorizados) Las recomendaciones se basan en estudios retrospectivos y en opiniones de expertos Si es posible: reseccin sea (resecar todo o la mayor parte de hueso infectado, intentando mantener el funcionalismo del pie) seguida de antiobioterapia dirigida durante 2 semanas. Si no es posible la reseccin: tratamiento antibitico prolongado (desde 6-8 semanas a 3-6 meses), inicialmente emprico y posteriormente acorde al antibiograma
Descarga
Reposo del miembro afecto evitando la carga sobre el pie al caminar Inicialmente se recomienda reposo en cama, posteriormente reiniciar la deambulacin evitando el apoyo sobre la zona del pie afecta, al menos hasta 2 semanas despus de la curacin completa En presencia de infeccin local, utilizar zapatos quirrgicos que permitan el apoyo slo en la zona no lesiona Una vez controlada la infeccin utilizar ortesis que permitan las curas diarias
Tratamiento antimicrobiano
Est condicionado por: La isquemia que dificulta la llegada del antibitico al foco sptico. Se deben utilizar dosis elevadas Deterioro de la funcin leucocitaria propia de los paciente diabticos. Se aconsejan antibiticos bactericidas y durante periodos de tiempo prolongado Alta prevalencia de enfermedad renal crnica de los pacientes diabticos. Evitar frmacos nefrotxicos En lceras crnicas no est indicado iniciar un tratamiento antibitico por cultivos positivos sino por criterios clnicos de infeccin La gravedad de la lesin condiciona el tratamiento emprico, el lugar donde se realiza y la va de administracin
Alternativa
Levofloxacino o moxifloxacino vo o Clindamicina vo o Cotrimoxazol vo Piperacilina-tazobactam i.v. o Amoxicilina-cido clavulnico i.v. o Cefalosporina 3 generacin i.v. o fluoroquinolona* i.v./v.o. + metronidazol i.v. / v.o. o clindamicina i.v./v.o. Linezolid i.v./v.o. o glucopptido i.v. Tigeciclina i.v. fluoroquinolona* i.v. o amikacina i.v.
Moderada-grave
Muy grave
* Ciprofloxacino o levofloxacino