COAGULOPATIA DE CONSUM

Conf. Dr. Daniel CORIU

COAGULOPATII DE CONSUM: - Coagularea Intravasculara Diseminata (CID) - Fibrinoliza Primara

TROMBOZA

SANGERARI

HEMOSTAZA
Hemostaza primar
Este asigurat de interaciunea dintre endoteliu, structurile subendoteliale i plachete.

Hemostaza secundar
Este asigurat de factorii plasmatici de coagulare.

=> Trombul alb => Trombul rosu

COAGULAREA INTRAVASCULARA DISEMINATA (CID )

CID: DEFINITIE
Boala trombo-hemoragica sistemica intalnita in contextul unor situatii clinice bine definite si caracterizata prin urmatoarele anomalii de laborator: 1. Hiperactivarea sistemelor procoagulante 2. Activarea fibrinolizei 3. Consumul inhibitorilor de coagulare 4. Dovezi biochimice de disfunctie organica

Entitati clinice asociate cu CID

1. COMPLICATII OBSTETRICALE : embolie cu lichid amniotic;
dezlipire de placenta; avort septic; ruptura uterina ; retentie de fat mort; eclampsia; mola hidatiforma;

2. TRAUMATISME SI DISTRUGERI DE TESUTURI ; cerebral;

strivire; arsuri; hipertermie; hipotermie; asfixie; ischemie; embolie grasa Germeni Gram Negativi (endotoxine); Germeni Grama Pozitivi (mucopolizaharide); Anaerobi

3. INFECTII / SEPSIS:

4. NEOPLAZII : Tumori solide (adenocarcinom); leucemii acute 5. HEMOLIZA INTRAVASCULARA

posttransfuzionala, AH (transfuzii masive; reactie

6. BOLI VASCULARE: anevrism de aorta; hemangiom gigant; tumora

vasculara; teleangiectazii multiple; IMA ; vasculita

7. BOLI DE FICAT: insuficienta hepatica; obstructie biliara 8. POST MANEVRE CHIRURGICALE: proteze ..

INCIDENTA CAUZELOR PRINCIPALE ALE CID

Stari septice Neoplazii diverse Interventii chirurgicale Hepatopatii cronice Cauze obstetricale Traumatisme Diverse

20 - 29 % 18 - 24 % 18 - 20 % 8 - 10 % 4-6% 2 - 5% 18 - 23 %

A. DECLANSAREA CAII EXTRINSECI A COAGULARII

Generare I.v. de FT de monocite si endotelii
Septicemie Traume Arsuri Boli autoimune Soc hemoragic

SIRS

Citokine

Expunerea sangelui la tesuturi cu FT

Trauma Cancer Complicatii ale sarcinei Arsuri Anevrism Ao Vasculite Soc termic

B. DECLANSAREA CAII INTRINSECI

ACTIVARE SIST.CONTACT

C. MECANISME

Suprafete straine Proteze valvulare, vasculare CIC COMPLEXE Endotoxina - Endoteliu - XII XIIa; C - Granulocite - TR Tumori solide (FT, proteaze, mucina) LAP : FT; activator F.X; IL-1 FT pe endoteliu

CID- fiziopatologie
Coagulare intravasculara sistemica Coagularea este intodeauna evenimentul initial Morbiditatea si mortalitatea depind de extensia trombozei intravasculare

Activare sistemica a coagularii

TROMBINA

Depozite intravasculare de FIBRINA

DEPLETIE de trombocite si factori de coagulare

TROMBOZA in vase medii / mici

SANGERARE

INSUFICIENTA DE ORGAN

DECES

CID - FIZIOPATOLOGIA FENOMENELOR TROMBOTICE SI HEMORAGICE ACTIVAREA COAGULARII

EV.CE CONDUC LA TROMBOZA TROMBINA CIRCULANTA EV.CE CONDUC LA SANGERARI

OCLUZIA TROMBOTICA in MICROCIRCULATIEI

FIBRINOLIZA IN MICROCIRCULATIE

CONSUM PDF + TROMBOCITE SI CIRCULANTE PROTEINE ALE COAGULARII

SEMNE DE TROMBOZA A MICROCIRCULATIEI

SEMNE ALE DIATEZEI HEMORAGICE

NEUROLOGICE : multifocale, delir, coma PIELE : ischemie focala, gangrena RINICHI : oligurie, azotemie, necroza corticala PLAMAN : sindr de detresa resp acuta (ARDS) GASTROINTEST. : ulceratii acute ANEMIE HEMOLITICA MICROANGIOPATICA

NEUROLOGICE : sangerare i.c. PIELE : echimoze, sangerari venopunctii RINICHI : hematurie MUCOASE : epistaxis, gingivoragii GASTROINTEST. : sangerari masive

CID tablou clinic

semne : 1. ale bolii de baz 2. semne legate de blocarea microcirculaiei din esuturi i organe - oligoanurie - hemoptizii - insuficien suprarenal acut 3. manifestrile hemoragice - echimoze i sufuziuni n hart geografic - peteii - sngerri mucoase: gingivoragii, epistaxis hematemez, hematurie, melen, metroragii - sngerri prelungite la locul venopunciilor, inciziilor

CID tablou clinic

Forme clinice: - CID acut : urgen medical Evolutie scurt (ore) i grav ( exitus 80% cazuri sindrom hemoragic sindrom anemic grav oc Exemplul clasic : avortul septic - CID subacut Evolutie : zile, sptmni sindrom trombotic sindrom hemoragic spontan adesea discret, dar devine manifest i se agraveaz dup traume (ex. extracie dentar, plag, act chirurgical). Exemplul clasic : cancerul metastazat - CID cronic de cele mai multe ori descoperire de laborator

Manifestari Clinice in CID

Manifestari Clinice in CID

apply.

DIAGNOSTICUL CID
1. Constelatia semnelor clinice 2. Modificarea testelor de hemostaza 3. Evidentierea markerilor 4. Trombocitopenie 5. Schizocite

Activarea coagularii
F1+2 Fbp A si B TAT D D +++ PDF ++++ Plasmina PAP

Activarea fibrinolizei

Consumul inhibitorilor
AT III 2 AP Prot C si Prot S Complexe TAT Complexe PAP LDH Cr. pH PaO2

Sugestii pentru leziuni organice

Hemograma / Examenul frotiului de sange periferic = hemoliza microangiopatica

Eritrocite fragmentate Schizocite Absenta trombocitelor Reticulocite crescute

Diagnostic de laborator (teste

Trombocitopenia <100,000 si/ sau scadere rapida Prelungire PT, APTT Prezenta PDF si D-Dimeri Scadere inhibitorilor:
AT III, proteina C

relevante)

Scaderea factorilor de coagulare V,VIII,X,XIII Nivelul de fibrinogen nu este intodeauna util pentru diagnostic

Diagnostic Diferential
Insuficienta hepatica severa Deficit de Vitamina K Boli hepatice Purpura Trombotica Trombocitopenica Anomalii congenitale ale fibrinogenului Sindrom HELLP (Hemoliza, Transaminaze crescute, Plachete scazute)

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL INTRE FIBRINOLIZA SECUNDARA CID SI FIBRINOLIZA PRIMARA

Teste

Fibrinoliza secundara CID

Fibrinoliza primara

Nr.trombocite Hemoliza cu fragmentare E. F II F1+2 Fbp.A MF AT III D-D

Scazut Prezenta Scazut Prezent Prezenta Prezent Scazuta Prezent

Normal Absenta Normal Absent Absenta Absent Normal Absent

Purpura Trombotica Trombocitopenica (PTT) vs CID dg diferential

Caractere PTT
Sindrom ?

CID
Sindrom ? Mecanism intermediar de boala ? Trombina

Mediere

Frecventa Varsta Teste de hemostaza

Agregare plachetara intravasculara diseminata F.rara Decada a 3-a Dg de excludere CID

Relativ frecventa Oricare Profil de CID

Anatomie patologica

Trombi plachetari + fibrina F.v.W. +

Trombi de fibrina tipici cu liza la periferie

ALGORITM PENTRU STABILIREA DIAGNOSTICULUI DE CID

Sufera pacientul de o afectiune care poate produce CID ? NU DA

(ISTH -2006)

Nu exista CID

Efectuarea urmatoarelor teste :

DETERMINAREA SCORULUI
Trombocite /l : > 100.000 = 0 < 100.000 = 1 < 50.000 = 2 Marker al fibrinei : nu sunt crescuti : 0 (DDimeri, TMF) crestere moderata = 2 crestere accentuata = 3 Timp prelungit de : INR < 1,25 =0 protrombina INR 1,25-1,67 = 1 INR > 1,67 =2 Fibrinogen : 1 g/L = 0 < 1g/L = 1 SCOR 5 : CID prezent overt DIC SCOR < 5 : sugestiv pentru CID latent non overt DIC

Tratament CID

1. ANTITRIGGER
infectie soc neoplazie accidente obstetricale neinfectioase etc.

2. ANTITROMBINA
2.1. PPC (15mL/kg) Substitutie Crioprecipitat Trombocite ME 2.2. Heparina AT III concentrata (rar)

3. ANTIPLASMINA
EAC Ac.Tranexamic

EVALUARE : - monitorizarea sangerarilor - Monitorizarea: Fbg. AT III Trombocite D - dimeri

Tratament CID
Stop proces declansator .
Unica modalitate terapeutica cu eficienta dovedita

Terapie suportiva
terapie de substitutie terapia cu inhibitori ai coagularii - terapia antifibrinolitica

Tratament CID: terapia de substitutie

ME: Hb intre 6- 10 g/dL PPC 10-15 mL/kg

CRIOPRECIPITAT 1 U = 250 mg fibrinogen Nivelul necesar de Fbg : 50 - 100 mg/dL 3 g de fibrinogen creste nivelul plasmatic cu 100 mg/dL MT/ Afereza Tb : nivel ideal 50.000/L - indicatia este data de riscul de sangerare

Tratament CID: terapia cu inhibitori ai coagularii

Heparina
Antitrombina III

Heparina
Folosirea este controversata nu exista trialuri clinice randomizate Indicata la pacienti cu tromboza Contraindicata la pacienti cu sangerare / leziuni SNC Necesita nivel normal de ATIII

Antitrombina III
Inhibitor major al cascadei coagularii
Nivel scazut in CID. Activitate anticoagulanta

Nivel terapeutic eficient ATIII >125-150%

trialurile clinice nu au aratat un beneficiu clar

Terapia Antifibrinolitica
Rar indicata in CID: Fibrinoliza este necesara pentru a curata microcirculatia de trombi Poate induce tomboze diseminate fatale.

Terapia Antifibrinolitica
Poate fi indicata in urmatoarele conditii: Sangerari masive non-responsive la alte terapii si / dovezi de laborator pentru fibrinoliza severa Agenti: Acid tranexamic, EACA

FIBRINOLIZA NORMALA si PATOLOGICA

FIBRINOLIZA

Actiunea PLASMINEI pe fibrinogen

Actiunea PLASMINEI pe reteaua de fibrina

FIBRINOLIZA PATOLOGICA
BOLI HEPATICE FIBRINOLIZA PRIMARA FIBRINOLIZA SECUNDARA

FIBRINOLIZA PATOLOGICA:boli hepatice

Ficatul are un rol central in: - sinteza de AT III, plasminogen, antiplasmine, fibrinogen, fact. V, II, VII, IX, X - metabolizarea activatorilor endogeni ai plasminogenului - metabolizarea PDF

FIBRINOLIZA PRIMARA (fibrinogenoliza)

Etiologie: - boli hepatice - cancere (in special urogenitale => urokinaze) - leucemia acuta promielocitara - chirurgia cardiaca - hipoxia / hipoperfuzia - cauze genetice : deficit PAI 1 sau alfa 2 antiplasmina

FIBRINOLIZA PRIMARA (fibrinogenoliza)

Fiziopatologie: supraactivare de PLASMINA=> - consumul rapid de antiplasmine - proteoliza: fibrina / fibrinogen F VIII c, FXIII, V, VII complement - activare bradikinina=> hipotensiune severa

FIBRINOLIZA PRIMARA (fibrinogenoliza)

Tablou clinic (similar CID): Tablou de laborator: - Tb - N. - Fbg scazut - PTT / TQ / TT - prelungite ( PDF cant mare) - TLCE scurtat: 70- 120 min = Fb-liza frustra 40 70 min = Fb-liza subacuta 20-40 min = Fb-liza acuta < 20 min = Fb-liza supraacuta

FIBRINOLIZA PRIMARA (fibrinogenoliza)

Tablou de laborator: - plasminogen, alfa2 antiplasmina scazute - FDP prezent - Fibrinopeptidele A / D-dimerii sunt absenti ( dg diferential cu CID)

FIBRINOLIZA PRIMARA (fibrinogenoliza)

Tratament: antifibrinolitice EACA iv 0,1g / kg la 6 ore (max 24 g / 24 ore) - Acid tranexamic iv 10 mg/kg / 24 ore ATENTIE fibrinoliza secundara din CID