Sunteți pe pagina 1din 43

inelar

omogen

ptat

nucleolar

SINDROMUL ANTIFOSFOLIPIDIC
Anii 50 TEST SIFILIS FALS POZITIV COAGULARE - LA COAGULARE IN LES 1983 GRAHAM HUGHES

SINDROM ANTICARDIOLIPINIC

DEFINIIE
BOAL AUTOIMUN
DOU CRITERII NECESARE CLINICE LABORATOR

DEFINIIE
Tromboze arteriale i/sau venoase

recurente
Sarcin patologic (avorturi spontane

repetate)
Prezena anticorpilor antifosfolipidici n

titru nalt, prezeni cel puin 12 sptmni

SAFL aparine sferei bolilor

reumato-vasculare vasculopatie sistemic, NU vasculit sistemic !

ETIOLOGIE
Etiologia este necunoscut

Prezena anticorpilor AFL/sindromul AFL se

pot asocia cu factori ce ar putea fi trigger pentru SAF: - boli colagen-vasculare LES (50%) - sindrom SJOGREN (40%) - infecii sifilis, VHC. HIV, septicemie - medicamente propranolol, fenitoin, amoxicilin, IFN, anti-TNF

PATOGENIE
NU ESTE DEFINITIV CONTURAT
ANTICORPII POT AVEA ROL PATOGEN

SAU POT FI UN SIMPLU EPIFENOMEN - ei pot fi prezeni la pn la 5% din persoanele sntoase

MECANISM PATOGENIC - rolul inflamaiei i infeciei activarea complementului

anticorpii pot induce secreia de TNFalfa


un grad redus de inflamaie este prezent n SAFL terapie antiinfecioas i/sau antiinflamatorie terenul genetic

- rolul tlr4 - glicoproteine trombocitare Ia/IIa, IIb/IIIa favorizeaz HLA clasa II DR4, DR7, DRw53 (aCL ?)

FORME CLINICE
SAF PRIMAR

- lipsesc semnele unei alte boli concomitente SAF SECUNDAR - boal autoimun concomitent (mai ales LES - 50%) SAF CATASTROFIC ocluzii arteriale multiple, evoluie sever- deces 50% !

ASPECT CLINIC
Orice organ poate fi afectat de SAF !

Aspectul poate fi acut, dar i al unei boli cu

tendin la cronicizare i deteriorare funcional progresiv Tromboza venoas cea mai frecvent : - flebit profund m. Inf. + embolie pulmonar Tromboza arterial cea mai frecvent : - tromboze cerebrale AVC, AIT

ASPECT CLINIC
TROMBOZE PERIFERICE

- tr.flebita profund, tr.flebita superficial - tromboze arteriale m. Inferioare - tromboze venoase m. superioare - artere m. sup., jugulara, subclavia MANIFESTRI NEUROLOGICE MANIFESTRI PULMONARE embolie, hipertensiune, microtromboze, FID, hemoragii pulmonare

ASPECT CLINIC
MANIFESTRI CARDIACE angina, infarct,

trombi intracardiaci, leziuni valvulare, vegetaii (Libman-Sacks) MANIFESTRI RENALE tromboze arter, ven, glomerulare MANIFESTRI DIGESTIVE ischemie esofag, mezenter, pancreatit acut, sindrom Budd-Chiari, infarct splenic MANIFESTRI CUTANATE necroze, livedo reticularis, gangrene, purpura

ASPECT CLINIC
MANIFESTRI OFTALMOLOGICE

MANIFESTRI OSOASE - necroze


MANIFESTRI HEMATOLOGICE

trombocitopenie, anemie hemolitic MANIFESTRI ORL perforare sept nazal MANIFESTRI OBSTETRICALE avorturi spontane (mai ales n primele 10 spt.), prematuri, pre-eclampsie, eclampsie

ANTICORPII DIN SAF


Fosfolipide anionice ncrcate negativ

- anticardiolipinici i alii Proteine plasmatice complex protrombin fosfolipide = protrombin trombin - lupus anticoagulant in vitro - in vivo = procoagulant Beta 2 glicoproteina I anticoagulant natural - anti-beta 2 glicoproteina 1 cel mai bine corelat cu prezena trombozelor

ANTICARDIOLIPINICI
Test ELISA
Test fals pozitiv pentru sifilis

LUPUS ANTICOAGULANT
Efect anticoagulant in vitro i efect

procoagulant in vivo Asociat frecvent cu tromboze venoase, mai rar cu cele arteriale
Determinat prin teste de coagulare:

- timp parial de tromboplastin activat ( a PTT ) - timp de coagulare cu caolin etc...

PRINCIPIUL TESTELOR DE IDENTIFICARE A ANTICOAGULANTULUI LUPIC TESTE ANORMALE LA prezent deficit fact. coagulare teste normale teste anormale

SER PACIENT + SER MARTOR

LA prezent

Anti- -2 glicoproteina I
Se coreleaz cu prezena trombozelor i

pledeaz pentru SAL


Apar mult mai rar secundar infeciilor ! Absena lor este argument contra

diagnosticului de SAF

Anti- -2 GP I

CRITERII CLASIFICARE SIDNEY 2006


Criterii clinice
- tromboze unul / mai multe episoade clinice de tromboz arterial, venoas, sau de vase mici n orice esut sau organ confirmat prin metode imagistice, Doppler, sau histopatologice (fr inflamaie semnificativ)
- morbiditate legat de sarcin (morfologie normala eco / ex direct) -moarte fetala la >10 spt sarcin -prematuritate < 34 spt datorat pre- / eclampsie, sau insuficien placentar - 3 avorturi spontane consecutive la < 10 sptmni de sarcin, neexplicate

CRITERII CLASIFICARE SIDNEY 2006


Criterii de laborator
- aCL tip IgG / IgM titru mediu/mare la 2 determinri la min 12 spt distan - Lupus anticoagulant prezent la 2 determinri la min 12 spt distan - anti 2-GPI prezeni la 2 determinri la min 12 spt distan

Dg SAFL = minim 1 criteriu clinic + 1 criteriu de laborator

Diagnosticarea SAFL trebuie evitat

dac exist mai puin de 12 sapt sau mai mult de 5 ani ntre pozitivitatea testului de laborator i manifestarea clinic

Alte manifestri posibile


Trombocitopenie Livedo reticularis Manifestari

neurologice nontrombotice Valvulopatie Nefropatie

TROMBOZE VENOASE - diagnostic diferenial Deficit proteina C, S, AT

Factor V Leiden
Sindrom nefrotic Contraceptive orale

Paraneoplazii (sindrom Trousseau)


Boala Behcet Hemoglobinuria paroxistic nocturn

Tromboza postheparinic

TROMBOZE ARTERIALE - diagnostic diferenial

Ateroscleroza Vasculitele Homocistinuria Bolile mieloproliferative Deficit proteina C, S, AT Purpura trombotic trombocitopenic Coagularea intravascular diseminat

DIAGNOSTIC DIFERENIAL

TROMBOFILIE CU MANIFESTRI

VENOASE SAU ARTERIALE ENDOCARDIT INFECIOAS COAGULARE INTRAVASCULAR DIFUZ PURPUR TROMBOTIC TROMBOCITOPENIC

Probleme
Manifestri clinice compatibile, dar fr

serologie exist SAFL seronegativ ? cum se diagnosticheaz ?


Adesea, manifestri non-criterii (convulsii,

Libman-Sacks, livedo reticularis, nefropatie) criterii noi ?

De gndit la SAFL atunci cnd


Hipertensiune pulmonar inexplicabil Necroza de cap femural fara factori de risc Insuficienta suprarenaliana fara cauza Simptome neurologice nontrombotice

inexplicabile

Coree, migrena, tulb. cognitive, vertij

Boala renala fara cauza evidenta

Istoric de sufluri cardiace sau vegetatii

valvulare

Vegetaii Libman-Sacks

RELAIA SAFL / LES

SAFL i LES
LUPUS ERITEMATOS SISTEMIC

30% (25-50%) au anticorpi antifosfolipidici 15% (12-30%) au SAFL secundar

ALTE BOLI AUTOIMUNE

8% au SAFL

SAFL i LES
Exist SAFL primar nainte de LES ? SAFL primar

LES
Lupus 1997,6,285-6 ; SLE - Academic Press 1999; Curr Opin Rheumatol 2009

Exist SAFL primar ?

PROGNOSTIC
Persoanele cu SAF definit au un grad foarte

crescut de recuren a bolii


Prognosticul este corespunztor tipului de

tromboz care se produce


Prognosticul cel mai sever este n SAF

catastrofic

TRATAMENTUL SAFL

Profilaxia primara a trombozelor (aFL fara istoric de tromboze)


Aspirina doza mica (avorturi repetate) HO-clorochina + aspirina (LES) Femeile cu aCL evita anticonceptionalele De tratat FR modificabili pt tromboze (staza

venoasa, HTA, fumat, hiperlipidemie)

ANTIMALARICELE
utilizate din 1894 durerea articular medie, leziunile cutanate, profilaxia

recderilor doze 200-400mg/zi timp ndelungat (1-12 luni) efect terapeutic asupra durerii 1-6 luni! efecte adverse oftalmologice

retinopatie ireversibil control periodic obligatoriu! hidroxiclorochina clorochina

alte efecte sunt minore cefalee, rash, grea, modificri de

culoare ale pielii sau prului competitie cu IPP!!!

Intensitatea atcg

INR 2-3 (rec 1A) INR > 3 (tromboza arteriala?, recurenta venoasa) Toata viata (rec 1B) aCL la 6L? D-dimeri la 6L? INR 3-4 + aspirina

Durata atcg

Esec terapeutic (recurenta)


TRATAMENT SAFL CATASTROFIC

heparina cu greutate moleculara mica corticoterapie plasmafereza

fara raspuns la tratament antibioterapie ??