Breviario Vig Epid de Enf Trans 12

Breviario para la Vigilancia Epidemiolgica de enfermedades trasmisibles 2012
Direccin de Prestaciones Mdicas
Breviario para la Vigilancia Epidemiolgica

de enfermedades trasmisibles
2012
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL Director General
Lic. Daniel Karam Toumeh

Director de Prestaciones Mdicas
Dr. Santiago Echevarra Zuno

Titular de la Unidad de Salud Pblica
Dr. lvaro J. Mar Obeso

Titular de la Unidad de Atencin Mdica
Dr. Fernando Jos Sandoval Castellanos

Titular de la Unidad de Educacin, Investigacin y Polticas de Salud
Dr. Alberto Lifshitz Guinzberg

Coordinador de Polticas de Salud
Dr. Javier Dvila Torres

Coordinadora de Programas Integrados de Salud
Dra. Irma H. Fernndez Grate

Coordinador de Vigilancia Epidemiolgica
Dr. Vctor Hugo Borja Aburto

Coordinador de Salud en el Trabajo
Dr. Rafael Rodrguez Cabrera

Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo

Coordinadora de reas Mdicas
Dra. Leticia Aguilar Snchez

Coordinador de Educacin en Salud
Dr. Salvador Casares Queralt

Coordinador de Investigacin en Salud
Dr. Fabio A. Salamanca Gmez

Coordinador de Planeacin en Salud
Lic. Miguel ngel Rodrguez Daz Ponce

Coordinador de Planeacin de Infraestructura Mdica
Dr. Alejandro Morales Rojas
ndice
1. Introduccin......................................................................................................................................................7 2. Objetivo................................................................................................................................................................7 3. Principales definiciones en vigilancia epidemiolgica................................................7 4. Reglamento Sanitario Internacional............................................................................................9 5. Eventos (casos y defunciones) sujetos a vigilancia epidemiolgica:............10 Poliomielitis - Parlisis flcida aguda................................................................................................10 Enfermedad febril exantemtica: sarampin-rubola..........................................................13 Sndrome coqueluchoide-tos ferina................................................................................................17 Ttanos................................................................................................................................................................19 Ttanos neonatal..........................................................................................................................................21 Sndrome de rubola congnita (SRC)...........................................................................................21 Tuberculosis menngea............................................................................................................................22 Difteria.................................................................................................................................................................24 Eventos Temporalmente Asociados a la Vacunacin (ETAV).............................................26 Infecciones invasivas por Haemophilus influenzae (Hib)......................................................30 Neumona adquirida en la comunidad (NAC)...........................................................................32 Influenza............................................................................................................................................................35 Rabia.....................................................................................................................................................................37 Accidentes causadas por animales ponzoosos......................................................................42 Fiebre por dengue (FD) y Fiebre hemorrgica por dengue (FHD)................................47 Virus del Oeste del Nilo (VON)..............................................................................................................51 Fiebre amarilla................................................................................................................................................52 Encefalitis Equina Venezolana (EEV) o Fiebre Equina Venezolana (FEV)............................53 Paludismo.........................................................................................................................................................54 Clera...................................................................................................................................................................56 Enfermedad diarreica aguda por rotavirus...................................................................................58 Leptospirosis...................................................................................................................................................59 Sfilis congnita..............................................................................................................................................61 Meningitis meningoccica....................................................................................................................62 Meningoencefalitis amibiana primaria...........................................................................................64 Rickettsiosis......................................................................................................................................................64 Tifo Epidmico...............................................................................................................................................66 Tifo Endmico o Murino...........................................................................................................................67 Fiebre recurrente..........................................................................................................................................67 Peste.....................................................................................................................................................................68 Tuberculosis pulmonar.............................................................................................................................70 Tuberculosis resistente a frmacos....................................................................................................74 Lepra.....................................................................................................................................................................75 Infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).........................................76 Hepatitis vrica B (VHB)..............................................................................................................................81 Hepatitis vrica C (VHC).............................................................................................................................82 Enfermedad de Chagas (Tripanosomiasis americana)..........................................................84 Brucelosis...........................................................................................................................................................86
6. Epidemias y brotes....................................................................................................................................89 Referencias......................................................................................................................................................92 Anexo 1. Laboratorio..............................................................................................................................95 Anexo 2. Tcnica para la toma de muestras......................................................................102
1. Introduccin
Este breviario contiene informacin acerca de las enfermedades que son de notificacin obligatoria e inmediata, medidas bsicas para la atencin de los casos, definiciones operacionales de los padecimientos prioritarios y de inters institucional, y actividades de prevencin y control que se deben realizar. Incluye los sistemas de vigilancia de las enfermedades prevenibles por vacunacin, infeccin por el virus de inmunodeficiencia humana/ sndrome de inmunodeficiencia adquirida VIH/SIDA, dengue hemorrgico, clera, tuberculosis pulmonar, influenza, hepatitis virales, entre otros. Por su importancia, se describen en este Breviario las intoxicaciones por animales ponzoosos. Esperamos que el presente documento proporcione al mdico epidemilogo, mdico familiar y dems personal de salud, una herramienta amigable, sencilla y fcil de consultar, para promover su participacin en la identificacin, deteccin y su notificacin oportuna de estas enfermedades, as como para mejorar la calidad del proceso de la vigilancia epidemiolgica en el Instituto. Asimismo, podrs consultar nuestra pgina en intranet para mayor informacin, tales como boletines epidemiolgicos semanales y anuales, calendarios epidemiolgicos, canales endmicos por unidad, reporte de infecciones nosocomiales, consulta del Sistema nico de Informacin para la Vigilancia Epidemiolgica (SUIVE), entre muchas aplicaciones ms. http://11.33.41.38:90/portal/
2. Objetivo
Unificar los criterios de la vigilancia epidemiolgica en los padecimientos de notificacin obligatoria e inmediata, as como de las medidas de prevencin y control para la atencin de los casos.
3. Principales definiciones en vigilancia epidemiolgica

Asociacin epidemiolgica: A la situacin en la que dos o ms casos comparten caractersticas epidemiolgicas de tiempo, lugar y persona. Brote: Al aumento inusual en el nmero de casos; dos o ms casos asociados epidemiolgicamente entre s de aparicin sbita y de diseminacin localizada en un espacio especfico; en situaciones especiales un slo caso puede considerarse brote. Caso: Al individuo de una poblacin en particular que, en un tiempo definido, es sujeto de una enfermedad o evento bajo estudio o investigacin. Caso sospechoso: Es la persona en riesgo que, por razones epidemiolgicas, es susceptible y presenta sintomatologa inespecfica del padecimiento o evento bajo vigilancia. Caso probable: Es la persona que presenta signos o sntomas sugerentes de la enfermedad o evento bajo vigilancia. Caso confirmado: Es el caso cuyo diagnstico se corrobora por medio de estudios auxiliares, o aquel que no requiere estudios auxiliares pero presenta signos o sntomas propios del padecimiento o evento bajo vigilancia, as como la evidencia epidemiolgica. Caso compatible: Es el caso en el cual, por defecto en los procedimientos de vigilancia, no es posible precisar el diagnstico en estudio.
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Eliminacin: Es la ausencia de casos aunque persista el agente causal. Epidemia: Es el aumento en la frecuencia esperada de cualquier dao a la salud en el ser humano, durante un tiempo y un espacio determinados. En algunos padecimientos la ocurrencia de un solo caso se considera epidemia. Erradicacin: A la desaparicin en un tiempo determinado, tanto de casos de enfermedad como del agente causal. Estudio epidemiolgico: A la investigacin del proceso salud, enfermedad, del cual se obtiene informacin epidemiolgica de casos, brotes y situaciones de inters epidemiolgico. Eventos (casos y defunciones) de notificacin inmediata: Parlisis flcida aguda, poliomielitis, enfermedad febril exantemtica, sarampin, sndrome coqueluchoide, tos ferina, difteria, influenza, rubola, rubola congnita, tuberculosis menngea, clera, ttanos, ttanos neonatal, fiebre amarilla, peste, fiebre recurrente, tifo epidmico, tifo murino, fiebre manchada, meningitis meningoccica, meningoencefalitis amibiana primaria, encefalitis equina venezolana, dengue hemorrgico, paludismo por Plasmodium falciparum, leishmaniasis, enfermedad de Chagas, oncocercosis, conjuntivitis hemorrgica epidmica, meningitis por Hib, rabia humana, eventos adversos temporalmente asociados a la vacunacin y sustancias biolgicas, lesiones por abeja africanizada, la presencia de brotes o epidemias de cualquier enfermedad, urgencias de riesgo biolgico: ntrax, viruela, tularemia y botulismo. Hospital centinela: Al hospital designado donde se realiza una bsqueda activa sistematizada, para obtener informacin de mayor calidad sobre eventos de salud seleccionados, con actividades prioritarias como: anlisis de la morbilidad y mortalidad, estudio de casos y toma de muestras, implementacin de medidas de prevencin y control, as como capacitacin al personal. Hospital monitor concentrador: Es un hospital designado en la delegacin, que deber realizar las mismas actividades que la unidad monitora (USMI). Para el evento centinela de Influenza, concentra las muestras celulares, que tomarn las Unidades Monitoras y los hospitales de su delegacin o regin en los pacientes que cumplan la definicin de caso sospechoso y requieran hospitalizacin, para ser enviadas al Laboratorio Central de Epidemiologa de La Raza, Monterrey, Guadalajara o Mrida para su confirmacin diagnstica. Incidencia, tasa de: Expresa la velocidad con que se adquiere una enfermedad en una poblacin expuesta y en un tiempo determinado. Tiene como numerador los casos nuevos ocurridos durante un tiempo determinado y como denominador el nmero de personas de la poblacin expuesta al riesgo. Por lo general se expresa en trminos del nmero de casos por 1,000 o 100,000 habitantes y por ao. Letalidad, tasa de: Es la proporcin expresada en forma de porcentaje, entre el nmero de muertes por una enfermedad particular con respecto al nmero de casos de tal enfermedad en un periodo dado. Notificacin de casos: Accin sustantiva de la vigilancia epidemiolgica por medio de la cual los servicios de salud informan de manera rutinaria y obligatoria a las autoridades, sanitaria e institucional, la presencia de padecimientos sujetos a vigilancia epidemiolgica. Notificacin inmediata: Comunicacin que debe realizar el notificante o el informante, en las primeras 24 horas del conocimiento de la ocurrencia de padecimientos o eventos sujetos a vigilancia epidemiolgica, por la va ms rpida disponible. Posteriormente se debern transmitir los datos en los formatos de Notificacin Inmediata de Caso, Notificacin de Brote y Notificacin de defuncin, segn corresponda. Prevalencia: Es el coeficiente que mide el nmero de personas enfermas en determinado momento y en una poblacin determinada. 9
Pandemia: Es la extensin del territorio de la epidemia a escala mundial. Riesgo: Es la probabilidad de ocurrencia para una enfermedad, un accidente o un evento daino. Tasa de ataque: Al cociente que mide la frecuencia con que ocurre un evento en una poblacin determinada y en un tiempo especfico, el resultado es multiplicado por una constante (100, 1.000, 100.000 habitantes). Tasa de notificacin: Nmero de casos esperados de un padecimiento entre la poblacin expuesta en un periodo de tiempo (Enfermedades Prevenibles por Vacunacin). Unidad monitora de influenza (USMI): Es la unidad mdica seleccionada que deber identificar, notificar en forma inmediata, realizar estudios epidemiolgicos (incluye casos y contactos), toma de muestras de laboratorio, coordinar e integrar los datos de la vigilancia para influenza en la zona que est bajo su responsabilidad, son las que continuarn tomando muestra a pacientes ambulatorios, que cumplan con la definicin de caso sospechoso. Unidad no monitora de influenza: Es la unidad mdica no seleccionada como monitora, que realizar la vigilancia epidemiolgica de los casos sospechosos de influenza de acuerdo a las definiciones operacionales, as como el manejo de los casos con criterio clnico y epidemiolgico. Capturarn la informacin en el SINOLAVE y realizarn monitoreo para la muestra celular al 10% de los casos sospechosos. Urgencia epidemiolgica: Es el evento que, por su magnitud o trascendencia, pone en riesgo o afecta la salud de la poblacin y requiere la inmediata instrumentacin de acciones. Vigilancia epidemiolgica: Al estudio permanente y dinmico del estado de salud, as como sus condicionantes, en la poblacin.
4. Reglamento Sanitario Internacional

El Reglamento Sanitario Internacional (RSI) 2005 es una normativa de alcance internacional que ayuda a los pases a colaborar para salvar vidas y medios de subsistencia amenazados por la propagacin internacional de enfermedades y otros riesgos sanitarios. Fue adoptado por la 58 Asamblea Mundial de la Salud el 23 de mayo de 2005, entr en vigor el 15 de junio de 2007 y es vinculante para 194 pases, entre ellos todos los Estados Miembros de la OMS. Su finalidad y alcance son: prevenir la propagacin internacional de enfermedades, proteger contra esa propagacin, controlarla y darle una respuesta de salud pblica proporcionada y restringida a los riesgos para la salud pblica, evitando al mismo tiempo las interferencias innecesarias con el trfico y el comercio internacionales. Con ese fin, el RSI (2005) prev derechos y obligaciones para los Estados Partes (y funciones para la OMS) en materia de vigilancia nacional e internacional; evaluacin y respuesta de salud pblica; medidas sanitarias aplicadas por los Estados Partes a los viajeros internacionales, aeronaves, embarcaciones, vehculos automotores y mercancas; salud pblica en los puertos, aeropuertos y pasos fronterizos terrestres internacionales (designados globalmente como puntos de entrada); y muchos otros temas. Considerando la amplitud de las definiciones de enfermedad, evento, riesgo para la salud pblica y otros trminos de inters empleados en el RSI (2005), el Reglamento abarca mucho ms que una lista de enfermedades infecciosas especficas. En definitiva, abarca una amplia gama de riesgos para la salud pblica de posible importancia internacional:
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Riesgos biolgicos, qumicos o radionucleares en su origen o fuente, y Enfermedades potencialmente transmisibles a travs de: Personas (por ejemplo, SARS, influenza, poliomielitis, bola). Mercancas, alimentos, animales (incluido el riesgo de zoonosis). Vectores (por ejemplo, peste, fiebre amarilla, fiebre del Oeste del Nilo), o El medio (por ejemplo, liberacin de material radionuclear, vertidos de sustancias qumicas u otras formas de contaminacin). El RSI (2005) difiere por tanto de forma importante de su anterior versin de 1969. Esta ltima se limitaba principalmente a la notificacin de casos de slo tres enfermedades (clera, peste y fiebre amarilla) y la aplicacin de las medidas mximas especificadas en respuesta a esas enfermedades. El RSI (2005) un instrumento fundamental para garantizar la seguridad mundial en materia de salud pblica. En resumen, las principales obligaciones de los Estados Miembros, incluidos Mxico, son: 1. Designar o establecer un Centro Nacional de Enlace para el RSI. 2. Fortalecer y mantener la capacidad para detectar, notificar y responder rpidamente a los eventos de salud pblica. 3. Responder a las solicitudes de verificacin de informacin con respecto al riesgo para la salud pblica. 4. Evaluar los eventos de salud pblica al usar el instrumento de decisin y notificar la OMS dentro del plazo de 24 horas, todos los eventos que pueden constituir una emergencia de salud pblica de importancia internacional. 5. Proporcionar inspeccin sistemtica y actividades de control en los aeropuertos internacionales, puertos y pasos fronterizos terrestres designados, para prevenir la propagacin internacional de las enfermedades. 6. Hacer todo lo posible para implementar las medidas recomendados por la OMS. 7. Colaborar entre s y con la OMS en cuanto a la implementacin del RSI (2005). Mxico adopt este Reglamento voluntariamente en 2006 e inici su implementacin en todo el pas. Como otras Naciones, Mxico cuenta con un Sistema Nacional de Salud, cuya estructura y elementos permitirn que el Reglamento est implementado en los tiempos establecidos por la OMS. Para su consulta, el documento completo del RSI (2005) est disponible en la siguiente direccin electrnica: http://www.who.int/ihr/es/
5. Eventos (casos y defunciones) sujetos a vigilancia epidemiolgica:

Poliomielitis - Parlisis flcida aguda El sistema de vigilancia epidemiolgica de poliomielitis y Parlisis Flcida Aguda (PFA) en Mxico inici a partir de 1987, como parte del programa de erradicacin de este padecimiento en el continente americano, con el que se logra un sistema de calidad. A partir del registro del ltimo caso de poliomielitis salvaje en Mxico, que se present
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en Tomatln, Jalisco, el 18 de octubre de 1990, se contina con la vigilancia de la PFA con el objetivo de detectar de manera inmediata los casos probables de poliomielitis por vacunacin en menores de 15 aos de edad. La certificacin de la erradicacin de la poliomielitis del Continente Americano conferida por la OPS en 1994, da cuenta de los logros del Programa de Vacunacin Universal y del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiolgica (SINAVE), que actualmente tiene como desafo el monitoreo de la Parlisis Flcida Aguda (PFA). Descripcin: Es una enfermedad viral que se reconoce principalmente por la aparicin de paresia o parlisis flcida que se instala en menos de 5 das en un menor de 15 aos de edad. La infeccin se produce inicialmente en el tubo digestivo, con diseminacin a ganglios linfticos regionales y en menor proporcin de casos, al sistema nervioso central, solamente alrededor del 1% de poblacin afectada desarrolla parlisis flcida. La parlisis de la poliomielitis suele ser asimtrica y se acompaa de fiebre al comienzo. Agente infeccioso: Poliovirus (gnero enterovirus) tipo I (Brunhilda), tipo II (Lansing) y tipo III (Len), de los que el tipo I se asla con mayor frecuencia en los casos que cursan con parlisis. Distribucin: Hasta el 03 de enero de 2012, la Iniciativa Global para la Erradicacin de la Poliomielitis registr a nivel mundial 620 casos de poliomielitis causados por el virus salvaje, de los cuales 315 se registraron en pases endmicos y 305 en pases no endmicos. Del total de casos registrados, 556 fueron debidos al virus salvaje tipo 1 (WPV1) y 64 al virus salvaje tipo 3 (WPV3) A nivel mundial existen 114 Regiones libres de polio certificadas, 73 Regiones no certificadas pero no endmicas y 4 endmicas con poliovirus salvaje en los Continentes Africano y Asitico. A pesar de que la transmisin de poliovirus salvaje ha desaparecido en la mayora de los pases, en la regin de Las Amricas se ha interrumpido su circulacin (1994). Los pases con intercambios comerciales y de turismo, como lo es Mxico, tienen el riesgo para su importacin si no se mantienen altas coberturas de vacunacin contra este padecimiento, adems de la vigilancia estrecha de casos de parlisis flcida aguda. Reservorio: Los seres humanos, de manera particular personas con infeccin asintomtica. Modo de transmisin: El contagio es de persona a persona, en particular por la va fecaloral. El virus se detecta con mayor facilidad y por un periodo ms prolongado en las heces que en las secreciones farngeas. Periodo de incubacin: 7 a 14 das para los casos paralticos, con lmites que van de 3 hasta 35 das. Periodo de transmisibilidad: Puede transmitirse durante todo el tiempo que se excreta. Es demostrable en faringe hasta 36 horas despus de la exposicin, persistiendo hasta una semana, en heces es demostrable en las primeras 72 horas y persiste de 3 a 6 semanas. Susceptibilidad: Es universal, pero la parlisis se presenta en el 1% de las infecciones. Se observa parlisis residual en el 0.1 al 1% de los casos de acuerdo a la virulencia de la cepa. Nota relevante El virus de la poliomielitis salvaje tipo 1 y 3 est circulando fuertemente en frica y Asia. China desde 1999 no presentaba casos, y por importacin present la reintroduccin en 2011. Recuerda interrogar antecedentes de viaje.
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Vigilancia epidemiolgica conjunta de Parlisis Flcida Aguda (PFA) y Sndrome de Guillain-Barr posterior a la aplicacin de vacuna contra virus de la influenza (H1N1)pdm09.
Caso sospechoso de PFA: Parlisis o paresia aguda (que se instala en no ms de cinco das) en una persona de cualquier edad. Caso probable de PFA: Parlisis o paresia flcida (con tono muscular disminuido o abolido) aguda en menor de 15 aos o bien, enfermedad paraltica en una persona de cualquier edad en la que se sospeche poliomielitis o Sndrome de Guillain-Barr.
Caso confirmado de Poliomielitis: Enfermedad paraltica aguda asociada al aislamiento de poliovirus salvaje del caso o de sus contactos, con o sin parlisis residual. Caso confirmado de SGB: Enfermedad paraltica aguda de caracterstica distal y simtrica y una o ms de las siguientes: a) hallazgos electromiogrficos compatibles con SGB, b) lquido cefalorraqudeo con presencia de disociacin albumino-citolgica (nivel de protenas por arriba del valor normal de laboratorio y una cuenta total de clulas de menos de 50 clulas/mm3), c) valoracin neurolgica indicativa de SGB, realizada por mdico especialista. Caso confirmado de Poliomielitis asociado a Vacuna contra Poliovirus: Enfermedad paraltica aguda en la cual se demuestra mediante tcnicas de laboratorio que el poliovirus vacunal es la causa de la enfermedad. Caso de SGB asociado temporalmente a Vacuna contra Influenza H1N1: Caso de SGB que cuenta con el antecedente de vacunacin contra Influenza H1N1 en los 52 das previos al inicio de la parlisis. Caso descartado de Poliomielitis: Enfermedad paraltica aguda en la que se demuestra etiologa diferente a la poliomielitis o el cuadro no es clnicamente compatible, y que tiene al menos una muestra de heces adecuadas y con resultado negativo.
Medidas de vigilancia, prevencin y control: A. Medidas preventivas: Inmunizacin con virus de la poliomielitis inactivados, integrados en la composicin de la vacuna pentavalente acelular (DPaT/VIP/Hib), incluida en el esquema nacional de vacunacin del menor de cinco aos de edad. Dosis adicionales con vacuna antipoliomieltica (Sabin) de virus vivos atenuados, indicada en las Semanas Nacionales de Salud y en bloqueo vacunal, en los menores de 6 meses a 4 aos de edad. B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente hospitalario: 1. Notificar los casos probables en menos de 24 horas al nivel inmediato superior y a la Secretara de Salud. 2. Estudio epidemiolgico de Parlisis flcida aguda e historia clnica completa. 3. Estudiar todos los casos en un plazo no mayor de 48 horas despus de su identificacin. 4. Toma, manejo y envo de una muestra de heces del caso tan pronto como se decida que se trata de un caso probable (no ms de 14 das) y muestras de cinco contactos como mnimo, si hay indicacin epidemiolgica para tomarlas, a fin de confirmar la 13
poliomielitis; al Laboratorio Estatal de Salud Pblica o al InDRE para aislamiento viral. 5. Evaluar coberturas de vacunacin en las familias residentes en 49 manzanas alrededor del caso. 6. Bloqueo vacunal en las primeras 72 horas de la notificacin del caso. 7. Ante el antecedente de un Da Nacional de Vacunacin los 30 das previos a la aparicin de un caso y cuando la cobertura sea superior al 90%, solo se vacunar a nios que no recibieron la vacuna Sabin. 8. Hacer seguimiento del rea afectada considerando el perodo de incubacin (35 das). 9. Aislamiento: En el hospital deben tomarse precauciones estndar y de contacto. En el hogar es poco til. 10. Desinfeccin concurrente de las secreciones farngeas, heces y artculos contaminados con ellas y pueden desecharse directamente a la red municipal de alcantarillado. 11. Tratamiento especifico ninguno, deben atenderse las complicaciones durante la fase aguda de la enfermedad y fisioterapia para lograr la mxima funcin posterior al cuadro agudo. C. Medidas en caso de epidemia: Un solo caso de poliomielitis debe considerarse una urgencia en salud pblica, que requiere intensas medidas de inmunizacin en una amplia zona geogrfica. Enfermedad febril exantemtica: sarampin-rubola Enfermedad Febril Exantemtica (EFE) El Sistema de Vigilancia Epidemiolgica de sarampin y EFE se inicio en 1992, y se realiza mediante la evaluacin constante del mismo y el anlisis de indicadores que incluyen la deteccin, notificacin y estudio oportuno hasta su clasificacin final lo cual permite reforzar las actividades de vacunacin, identificacin de grupos y reas de riesgo, anlisis de informacin y difusin de la misma. Aunque la vigilancia epidemiolgica de la EFE se centra en sarampin y rubola, los diagnsticos principales de ingreso al sistema son exantema sbito 26%, rubola 25%, escarlatina 9% y sarampin 9%. Sarampin Descripcin: Enfermedad vrica aguda, altamente contagiosa, con sntomas prodrmicos de fiebre, conjuntivitis, coriza, tos y pequeas manchas con centro blanco o blanco azulado sobre una base eritematosa en la mucosa interna de la mejilla (manchas de Koplik). Entre el tercero y sptimo das aparece un exantema caracterstico, con manchas rojas parduscas, que inicia en cara y despus se generaliza; dura de 4 a 7 das y a veces termina en descamacin furfurcea, la enfermedad es mas grave en lactantes y adultos. Agente infeccioso: Virus del sarampin, genero Morbillivirus, familia Paramixoviridae. Distribucin: En el ao 2002, la transmisin endmica del virus del sarampin fue interrumpida en la Regin de las Amricas. Desde el 2003, se han registrado cifras histricamente bajas de casos de sarampin importados y asociados a la importacin en las Amricas: 119 en 2003, 108 en 2004, 85 en 2005, 237 en 2006, 167 en 2007, 207 en 2008, 89 en 2009, 253 en 2010 y 1,310 en 2011. Este importante incremento de casos en 2011, se debe principalmente a los brotes ocurridos en Canad donde se presentaron el 61.2% de los casos y Estados Unidos con el 17%, a Mxico correspondieron tres casos importados. Reservorio: Los seres humanos. Modo de transmisin: Por gotitas suspendidas en el aire o por contacto directo con secreciones nasales o farngeas de personas infectadas, ocasionalmente fmites contaminados con secreciones nasofarngeas. 14
Periodo de incubacin: 10 das aproximadamente con rango de 7 a 18 das desde la exposicin al inicio de la fiebre y de 14 das hasta que aparece la erupcin. Periodo de transmisibilidad: Desde 1 da antes de comenzar el periodo prodrmico (4 das antes de la aparicin de la erupcin) y hasta 4 das despus de aparecer la erupcin, el contagio es mnimo despus del segundo da de la erupcin. Susceptibilidad y resistencia: Son susceptibles todas aquellas personas que no han padecido la enfermedad o no han sido inmunizadas. Aislamiento: No es prctico, en casos de sarampin se recomienda no asistir a actividades escolares durante cuatro das despus de que aparece el exantema, en hospitales se recomienda aislamiento respiratorio desde el periodo catarral hasta el cuarto da del exantema. Tratamiento: No existe tratamiento especfico, se pueden administrar dosis suplementarias de vitamina A, ya que durante la enfermedad las reservas de esta vitamina se agotan rpidamente, y de esta manera se previene la ceguera por lcera corneal y la queratomalasia, adems de que reduce de manera considerable la letalidad. Las dosis recomendadas son:
Edad < de 6 meses 6 a 11 meses 12 meses Inmediatamente 50 000 UI 100 000 UI 200 000 UI Al da siguiente 50 000 UI 100 000 UI 200 000 UI
Nota relevante El virus del sarampin est circulando en todo el mundo, principalmente en Europa y Asia durante 2010-2012. Los ltimos casos en Mxico fueron por importacin. Recuerda interrogar antecedentes de viaje. En 2011, Holanda report dos casos de sarampin con IgM negativa y con vacunacin previa. Francia durante el brote de 2011, se report una defuncin por sarampin en paciente inmunocompetente sin exantema y sin antecedente vacunal. Rubola Descripcin: Enfermedad viral febril benigna, que se caracteriza por un exantema maculopapular y puntiforme difuso y adenopata (cervical, suboccipital o retroauricular) Agente infeccioso: Virus de la Rubola (familia Togaviridae, gnero Rubivirus). Distribucin: Antes de la inmunizacin generalizada, la rubola tenia una distribucin endmica mundial, en el ao 2009, se logr la interrupcin de la transmisin endmica del virus de la rubola en la regin de las Amricas. En Mxico, la rubola ha tenido un comportamiento descendente tanto de casos como consecuentemente de tasa de incidencia en el periodo de 1988 a 2010. Para este ultimo ao (2010) correspondi una tasa de 0.1 por 100,000 habitantes, con un total de 79 casos, de los cuales, 19 correspondieron al IMSS. De igual manera los casos del Sndrome de Rubola Congnita (SRC) han disminuido a partir de la vacunacin contra la rubola a mujeres en edad frtil Reservorio: Los seres humanos. Modo de transmisin: Por contacto con secreciones nasofarngeas de las personas infectadas, la infeccin se produce por diseminacin de gotitas o por contacto directo con los pacientes. Los lactantes con sndrome de rubola congnita transmiten grandes cantidades del virus a travs de sus secreciones farngeas y orina, siendo fuente de infeccin para sus contactos. Periodo de incubacin: De 14 y 23 das, con un promedio de 16 a 18 das. 15
Periodo de transmisibilidad: Desde una semana antes y hasta cuatro das despus de aparecer el exantema; la rubola es sumamente contagiosa. Los lactantes con sndrome de rubola congnita pueden diseminar el virus durante meses despus del nacimiento. Susceptibilidad: La inmunidad es permanente despus de la infeccin natural, los recin nacidos de mujeres inmunes suelen estar protegidos de 6 a 9 meses de acuerdo a la cantidad de anticuerpos maternos recibidos. Definiciones operacionales: Caso sospechoso: Todo cuadro de EFE en una persona de cualquier edad. Caso probable: Persona de cualquier edad que presente fiebre, exantema maculopapular sin importar la duracin del mismo y uno o ms de los siguientes signos y sntomas: tos, coriza y/o conjuntivitis. Caso descartado: Todo caso de EFE en el que se demuestra etiologa diferente a sarampin o rubola. No tiene muestras pero: Hay evidencia suficiente para establecer otro diagnstico. Cuadro clnico no compatible con sarampin o rubola. Caso confirmado: Es todo caso de EFE confirmado por laboratorio, a la defuncin de caso probable (ratificado por autopsia verbal) y por asociacin epidemiolgica con otro caso confirmado. Caso importado: Caso con antecedente de exposicin del virus en el extranjero en los 21 das previos al inicio del exantema. Caso asociado a vacuna: A todo caso probable con antecedente de aplicacin de vacuna antisarampin en los 30 das previos y que despus de haber terminado la investigacin del caso: No se logra identificar una entidad nosolgica especfica, ajena a la vacunacin como causa de los signos y sntomas presentados. Los signos y sntomas pueden ser explicados por efecto de la vacuna. Los signos y sntomas presentados estn reportados en la literatura cientfica mundial como evidencias que favorecen o establecen una relacin causal. Tratamiento: No existe tratamiento especfico, slo sintomtico. Aislamiento: Las precauciones por gotas por 7 das a partir del inicio del exantema y debe evitarse en lo posible la exposicin con mujeres embarazadas no inmunizadas, a los nios se les excluir de las escuelas y a los adultos de sus labores por siete das despus de la aparicin del exantema. Actividades de vigilancia, prevencin y control: Acciones ante un caso sospechoso de EFE: Si no cumple con los criterios de caso probable, se considera descartado y slo se notifica en el Informe Semanal de Casos Nuevos (SUIVE-1-2007) con el diagnstico correspondiente. En ausencia de casos probables o confirmados, no se toma muestra serolgica. Acciones ante un caso probable de EFE: Notificar los casos probables en menos de 24 horas a la Jurisdiccin Sanitaria y a la Delegacin. Realizar estudio epidemiolgico. (F-EFE-1) en menos de 48 horas. Tomar de muestras: Suero (0 a 35 da) Exudado farngeo (1 a 5 da) Orina (1 a 5 da) 16
Nota: Si se va realizar PCR en tiempo real, la muestra se debe tomar en los primeros cinco das, posterior a este periodo solo se podr realizar muestra serologa Cerco epidemiolgico. 1. Censar las familias en 3 manzanas alrededor del caso (49 manzanas en total). 2. Hacer barrido casa a casa en localidades de menos de 2,500 habitantes. 3. Realizar bsqueda activa de casos. 4. Derivar casos sospechosos a la unidad de atencin mdica, determinando tasas de ataque. 5. Otorgar informacin a la poblacin sobre manifestaciones clnicas, datos de alarma y medidas de prevencin, con nfasis en la vacunacin. 6. Evaluar las coberturas de vacunacin. 7. Analizar factores de riesgo y la cadena de transmisin. 8. Hacer seguimiento del rea afectada en presencia de casos confirmados durante seis perodos mximos de incubacin. 9. Elaborar informes y notificar a los diferentes niveles tcnicos-administrativos.
Diagnstico Diferencial Caractersticas
Signos y sntomas prodrmicos. Duracin del exantema. Caractersticas del exantema.
Sarampin
Fiebre, tos y/o coriza y/o conjuntivitis. 3 a 7 das. Maculopapular, desaparece a la presin. Inicia en regin retroauricular: Frente. Cara. Tronco. Extremidades. Ocasionales, cervicales.
Rubela
Febrcula, tos aislada, coriza. 1 a 3 das. Maculopapular, rosadas, no confluentes. Inicia en cara y se generaliza rpidamente en todo el cuerpo. Predominantemente retroauriculares, habitualmente generalizada, dolorosa y pueden persistir varias semanas. Fiebre moderada, ganglios linfticos dolorosos.
Escarlatina
Ataque al estado general, ardor de faringe, fiebre, vmito. 3 a 6 das, depende del tratamiento. Papulomaculares puntiformes de color rojo escarlata, la piel es seca, caliente, spera, rasposa al tacto; predominio en pliegues. Descamacin posterior. Cervical submaxilar
Exantema Sbito
Fiebre, sin ataque al estado general. De unas horas a 2 das. Maculopapulares de color rosa. Inicia en tronco despus cuello, extremidades superiores, cara y extremidades inferiores. Occipital y retroauricular.
Adenopatas
Signos y sntomas caractersticas Perodo de contagiosidad.
Manchas de Koplik.
Signo de pastia, angina escarlatinosa, fiebre elevada, dolor farngeo y cefalea elevada. En casos no tratados 10 a 21 das; casos tratados 24 a 48 Hrs.
Congestin farngea, nasal y bucal. Tumefaccin tonsilar, diarrea, datos menngeos y convulsiones. Se desconoce.
Un poco antes del perodo prodrmico hasta 4 das de aparecer exantema.
Va desde 7 das antes de la aparicin del exantema hasta 5 das despus.
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Sndrome coqueluchoide / tos ferina. En Mxico, la vigilancia epidemiolgica de tos ferina se realiza a travs del Sistema Especial creado para su efecto en 1990, es sujeto a notificacin obligatoria e inmediata, requiere de estudio de caso o estudio de brote. En el SINAVE se concentraba hasta 1994 el registro por notificacin de los casos de tos ferina y a partir de 1995, se incluyeron los casos probables que por definicin son las enfermedades que comprometen las vas respiratorias y presentan signos y sntomas indistintos de tos ferina, aunque no se puede demostrar la presencia de Bordetella pertussis, al conjunto de stas se denomin como sndrome coqueluchoide. Descripcin: La tos ferina es una enfermedad infecto-contagiosa de tipo respiratorio agudo que se caracteriza por accesos violentos paroxsticos de tos y se acompaan de estridor inspiratorio conocido como canto de gallo del francs coqueluche. Aunque el nmero de casos se ha reducido progresivamente con el aumento de las coberturas de vacunacin, la morbilidad notificada es relativamente alta. Agentes infecciosos: Bordetella pertussis y Bordetella parapertussis. Distribucin: El sndrome coqueluchoide tiene distribucin mundial y se produce peridicamente en epidemias. Se presenta casi exclusivamente en la infancia, aunque se han descrito casos no tpicos en adultos. El recin nacido es susceptible, pues los anticuerpos de la madre no son protectores contra la Bordetella pertussis. En pases con altas coberturas de vacunacin la tasa de incidencia en menores de 15 aos es inferior a 1 por 100,000. La distribucin de tos ferina en Mxico muestra un cambio importante en la presencia de casos y en la incidencia a lo largo del periodo 1935-2010. En la dcada 2000-2010 se registro, en dos ocasiones, el incremento de los casos de tos ferina en los aos 2005 y 2009. En Mxico para el ao 2010, la tasa de incidencia fue de 1.8 para sndrome coqueluchoide y 0.3 para tos ferina por 100,000 habitantes respectivamente. En el IMSS, para el ao 2010 se registraron 63 casos de tos ferina, registrando una tasa nacional de incidencia del 0.07 por cien mil derechohabientes adscritos a mdico familiar. Reservorio: Los seres humanos son los nicos huspedes de Bordetella pertussis, en cambio B. parapertussis puede aislarse de ovinos. Modo de transmisin: La fuente de infeccin est dada por las secreciones respiratorias de personas infectadas y el mecanismo de transmisin es el contacto directo. Periodo de incubacin: 9 a 10 das, con lmites de 6 a 20 das. Periodo de transmisibilidad: es principalmente durante la etapa catarral y al principio de la paroxstica, lo que sealan un perodo total de contagio de aproximadamente seis semanas; en los adenovirus dura como mximo diez das. Susceptibilidad: La incidencia ha disminuido gracias a las campaas de vacunacin, pero en las comunidades donde estas resultan incompletas o la respuesta antignica no es la adecuada, el 8% de los nios son susceptibles.
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Sndrome coqueluchoide / Tos ferina

Caso probable: Persona de cualquier edad que presente cuadro clnico sugestivo de tos ferina. Tos de 14 das o ms de evolucin y dos o ms de las siguientes caractersticas: tos paroxstica, en accesos, espasmdica, seguida de estridor larngeo inspiratorio. Y uno o ms de los siguientes elementos: tos con cianosis, datos de hemorragia, contacto con casos similares en las ltimas 2-4 semanas o presencia de brote en la comunidad. Biometra hemtica con leucocitosis y predominio de linfocitos. En menores de 3 meses puede o no presentarse el cuadro anterior, sin embargo se ingresan ante la presencia de episodios de cianosis, acompaados o no de apnea. Estudio de convivientes, contactos o con asociacin epidemiolgica. Caso de tos ferina atpico: Toda persona de cualquier edad con tos, que no cumpla con la definicin de caso probable y que tenga resultado o PCR positivo. Portador asintomtico: Toda persona sin signos o sntomas de enfermedad respiratoria, con resultado de cultivo o PCR positivo para B. pertussis.
Caso confirmado: Todo caso probable al que se le agregan uno o ms de los siguientes criterios: Cultivo positivo para B. pertussis. Resultado positivo por la tcnica de PCR. Resultado positivo por cultivo o PCR en conviviente, o contacto o persona con asociacin epidemiolgica.
Caso clnico: Todo caso probable que tenga diagnstico mdico de tos ferina, pertussis o sndrome coqueluchoide, en el que no se logra identificar B. pertussis, fallece o se pierde en su seguimiento y no se dispone de muestras para el diagnstico del caso y sus contactos.
Caso descartado: Todo caso probable en el cual todas las muestras de laboratorio son negativas para B. pertussis y los resultados de sus convivientes, contactos y personas con asociacin epidemiolgica, son negativos o se demuestre por laboratorio otra etiologa. (Es necesario tener al menos 3 contactos negativos para sustentar el descarte).
Actividades de vigilancia y control: 1. Notificar los casos probables en menos de 24 horas a la Jurisdiccin Sanitaria y a la Delegacin correspondiente. 2. Realizar el estudio epidemiolgico en menos de 48 horas. 3. Tomar exudado nasofarngeo con hisopos de alginato de calcio o de punta de rayn o dacrn estriles con mango flexible y en solucin salina con cefalexina al caso y cinco contactos. 4. Enviar inmediatamente las muestras al laboratorio institucional, preferentemente en las primeras 24 horas despus de la toma. 5. Analizar factores de riesgo y coberturas de vacunacin. 6. Enviar al paciente al hospital ms cercano. 7. Aislamiento respiratorio. 8. Otorgar tratamiento con eritromicina a casos y contactos dosis de 40 a 50 mg/Kg/da por 14 das, o bien azitromicina 10 a 12 mg/kg/da por 5 das con dosis mxima de 600 mg/da; como tercera opcin claritromicina 15-20 mg/kg/da va oral dividida en dos dosis (mximo 1 gramo al da) por siete das. 9. Dar seguimiento del caso hasta su alta epidemiolgica.
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Diagnsticos diferenciales de Sndrome coqueluchoide y Tos ferina Cdigo J204 J205 J206 J207 J208 J209 J20X J210 J218 J219 J21X J22X J40X J450 J451 J458 J459 J45X J46X J47X J960 J969 J96X J980 Descripcin Bronquitis aguda debida a virus parainfluenza. Bronquitis aguda debida a virus sincitial respiratorio. Bronquitis aguda debida a rinovirus. Bronquitis aguda debida a virus Echo. Bronquitis aguda debida a otros microorganismos especificados. Bronquitis aguda, no especificada. Bronquitis aguda. Bronquitis aguda debida a virus Sincitial Respiratorio. Bronquitis aguda debida a otros microorganismos especificados. Bronquiolitis aguda, no especificada. Bronquiolitis aguda. Infeccin aguda no especificada de las vas respiratorias inferiores. Bronquitis, no especificada como aguda o crnica. Asma predominantemente alrgica. Asma no alrgica. Asma mixta. Asma, no especificado. Asma. Estado asmtico. Bronquiectasia. Insuficiencia respiratoria aguda. Insuficiencia respiratoria, no especificada. Insuficiencia respiratoria, no clasificada en otra parte. Enfermedades de la trquea y de los bronquios, no clasificadas en otra parte. <5 aos Edad
Ttanos. Descripcin: Enfermedad aguda inducida por exotoxina del bacilo tetnico, el cual se introduce en el sitio de una lesin y se desarrolla en condiciones anaerbicas. La enfermedad puede afectar a personas de cualquier edad, y la tasa de letalidad es elevada (10-80%), incluso cuando se dispone de cuidados intensivos modernos. No hay inmunidad natural frente al ttanos; la proteccin se puede obtener mediante inmunizacin activa con vacunas que contengan toxoide tetnico (toxina tetnica inactivada con formalina: TT) o mediante la administracin de anticuerpos antitetnicos (inmunoglobulina antitetnica especfica TIG). Agente infeccioso: Clostridium tetani, el cual es un bacilo Gram positivo anaerbico. Distribucin mundial: En la mayor parte de pases industrializados, es relativamente raro; en Mxico: es poco frecuente. El ttanos afecta a las personas no inmunizadas, a las personas inmunizadas parcialmente, o personas inmunizadas de manera adecuada que no alcanzan niveles suficientes de inmunidad con las dosis de refuerzo aplicadas. Mecanismo de transmisin: Las esporas tetnicas se introducen en el cuerpo por lo regular a travs de una herida por puncin contaminada con tierra, polvo de la calle o heces de animales o heces humanas; inculo por puncin de agujas contaminadas, quemaduras, mordeduras, por heridas quirrgicas o en atencin de abortos y nacimientos en malas condiciones de higiene. Tambin puede resultar como una complicacin de condiciones crnicas tales como lceras por decbito, abscesos, y gangrena. No se trasmite de manera directa de una persona a otra. 20
Periodo de incubacin: Es de 3 a 21 das, puede variar de un da a varios meses dependiendo de las caractersticas, extensin y sitio de la herida. Definicin operacional: Persona de cualquier edad con antecedentes de trauma que ocasiona prdida de la continuidad de la piel y/o mucosas y que en promedio 8 das posteriores a ste, presenta uno o ms de los siguientes signos: Tos con cianosis. Rigidez generalizada. Espasmos musculares de cualquier tipo (trismus, opisttonos) que en msculos faciales produce la risa sardnica. Diagnstico: Es clnico invariablemente aunque existen valores de laboratorios que ayudan a corroborarlo: elevacin de enzimas como CPK, aldolasa, cuenta de leucocitos elevada, y ocasionalmente el cultivo de Clostridium tetani pero regularmente no se asla en pacientes con ttanos. La nica manera de prevenir esta enfermedad es la vacunacin. Actividades de vigilancia prevencin y control: 1. Notificar los casos en menos de 24 horas a la Jurisdiccin Sanitaria y a la Delegacin correspondiente. 2. Realizar el estudio epidemiolgico de caso. 3. Efectuar la asepsia, antisepsia y debridacin amplia de la herida. 4. Ministrar inmunoglobulina antitetnica humana: a. Indicaciones: para conferir inmunidad pasiva contra la toxina tetnica y para el tratamiento del ttanos clnicamente manifiesto; o como profilaxis en personas no inmunizadas, con heridas recientes la administracin es intramuscular en regin gltea o deltoidea; en menores de un ao aplicar en el tercio medio de la cara anterolateral del muslo. b. Se debe aplicar a personas, independientemente de su edad, con cualquier tipo de herida o lesin, potencialmente capaz de producir ttanos y que no hayan sido vacunados previamente, cuya inmunizacin sea dudosa o aquellas que no hayan recibido toxoide tetnico en los ltimos 5 aos, o con enfermedad declarada; c. Para el tratamiento de lesiones contaminadas se aplican simultneamente inmunoglobulina y toxoide tetnico en sitios diferentes. Para el tratamiento de la enfermedad, aplicacin de inmunoglobulina: 1) Dosis profilaxis, aplicacin de 500 U.I. de inmunoglobulina, en nios se aplican 250 U.I. y toxoide tetnico (0.5 ml); 2) Dosis curativa, de 5,000 a 6,000 U.I., el primer da, dosis posteriores se aplicarn en los das subsecuentes de acuerdo al cuadro clnico; El toxoide tetnico est disponible en vacunas monoantignicas (TT) y en combinacin con el toxoide diftrico y/o la vacuna contra la tos ferina (DT, Td, DTwP, DTaP o dTap). En mayores de 7 aos no se recomiendan las preparaciones con dosis peditricas de vacunas antidiftrica (D) y contra la tos ferina (P), aunque la DT se puede administrar a cualquier edad si no se dispone de Td. 5. Referir inmediatamente al segundo o tercer nivel de atencin, de acuerdo al estado clnico del paciente. 6. Analizar coberturas de vacunacin en poblacin adulta. 7. Establecer medidas de prevencin y control. 8. Incluir el caso en el informe semanal de casos nuevos. 21
Ttanos neonatal Distribucin: Es a nivel mundial; es ms comn en pases que no tienen programas extensivos de vacunacin. Los casos de ttanos neonatal en algunas regiones del mundo todava son considerables. La OPS refiere que se registran entre 5 y 60 casos por 1,000 nacidos vivos y que las tasas de letalidad por este padecimiento son altas, representan entre el 23 al 72% de todas las defunciones neonatales. En Mxico la frecuencia de casos por ttanos neonatal ha presentado una disminucin importante En la dcada de 1990-1999, la tasa de mortalidad se estim por debajo de 1 por cada 1,000 nacidos vivos y registrados, con ciertas variaciones entre el rea rural y urbana del pas. Mecanismo de transmisin: Los factores de riesgo implicados continan siendo la falta de inmunizacin en la madre y la atencin de partos fuera de las unidades hospitalarias por parteras no capacitadas, ocurre por infeccin del ombligo por esporas tetnicas durante el parto, al seccionar el cordn con un instrumento sucio o despus del parto al cubrir el mun umbilical con sustancias contaminadas con esporas tetnicas Periodo de incubacin: Por lo regular es de 6 das, con lmites de 3 a 28 das. Definicin operacional: Todo recin nacido que llor al nacer, comi durante los primeros das de vida y que entre el 2do y el 28 das posteriores al nacimiento presenta uno o ms de los siguientes signos: espasmos musculares, convulsiones o trismos. Diagnstico: Principalmente es clnico. En caso de no cumplir la definicin operacional, investigar otro diagnstico: sepsis neonatal, hipocalcemia, lesiones o deformaciones intracraneales. Actividades de vigilancia, prevencin y control 1. Notificar los casos en menos de 24 horas a la Jurisdiccin Sanitaria y a la Delegacin correspondiente. 2. Ministrar de forma inmediata Inmunoglobulina Hiperinmune Antitetnica Humana, a dosis nica de 3,000 a 6,000 U.l. 3. Realizar el estudio epidemiolgico de caso. 4. Historia clnica y resumen clnico. 5. Enviar inmediatamente al hospital ms cercano. 6. Analizar cobertura de vacunacin, en mujeres en edad frtil, embarazadas y menores de 5 aos. 7. Establecer acciones de prevencin y control en la comunidad. 8. Incluir el caso en el informe semanal de casos nuevos. Sndrome de rubola congnita (SRC) Descripcin: Es una enfermedad que se presenta en el producto de la concepcin como consecuencia de la infeccin de la madre durante el primer trimestre de su embarazo. El SRC afecta hasta 90% de los recin nacidos de madres con antecedentes de infeccin por el virus de la rubola. El riesgo de presentar un solo defecto congnito disminuye entre el 10% y el 20% aproximadamente para la semana 16 y los defectos son raros cuando la madre se infecta despus de la 20 semana de gestacin. Agente causal: Virus de la rubola (familia Togaviridae, gnero Rubivirus). Mecanismo de transmisin: Transplacentaria, durante el embarazo. Diagnstico: Presencia de anticuerpos IgM en una sola muestra de sangre; por la persistencia del ttulo de dichos anticuerpos por ms de seis a nueve meses (perodo de transferencia pasiva de IgG maternos) o por el aislamiento del virus que se excreta en las secreciones farngeas o en la orina, hasta por un ao; tambin puede detectarse en las cataratas congnitas hasta los primeros tres aos de vida. 22
Perodo de transmisibilidad: Los infantes con rubola congnita expulsan grandes cantidades de virus durante meses despus del nacimiento. Actividades de vigilancia, prevencin y control: 1. Notificar los casos probables en menos de 24 horas a la Delegacin y a la Jurisdiccin Sanitaria. 2. Realizar el estudio epidemiolgico de caso. 3. Capturar en el Sistema Especial de Vigilancia respetando las fechas del estudio epidemiolgico. 4. Realizar el aislamiento de los casos. 5. Incluir el caso en el informe semanal de casos nuevos. Sndrome de Rubola Congnita
Caso sospechoso: Lactante menor de un ao en quien se sospecha de SRC debido a que: a) Se detecta una o ms de las anormalidades: patologa ocular congnita (de tipo catarata, disminucin de la visin, nistagmus, estrabismo, micro-oftalmos, glaucoma), defectos cardiacos congnitos, prpura o hipoacusia y/o b) Historia de infeccin por Rubola (confirmada o sospechosa) de la madre durante el embarazo.
Caso confirmado: Un caso podr ser confirmado por clnica o por laboratorio. Confirmacin clnica: aplicar en caso de que no se realice el diagnstico de laboratorio, y considerar: el caso identificado por un mdico calificado (pediatra o infectlogo) con 2 o ms complicaciones de la seccin a); o al menos una a) y una b). a) Catarata o glaucoma congnito, cardiopata congnita, sordera, retinopata pigmentaria. b) Prpura, esplenomegalia, microcefalia, retardo mental, meningoencefalitis, enfermedad radiolcida de los huesos, ictericia que inicia 24 horas despus del nacimiento. Confirmacin por laboratorio: Un caso sospechosos en el cual se demuestre resultado de laboratorio positivo. Infeccin congnita de rubola: Caso que sin presentar manifestaciones clnicas, presenta resultado de IgM positivo. Caso descartado: Un caso sospechosos en el cual se demuestre resultado de laboratorio negativo o que despus de estudiado el caso se identifique otro diagnstico.
Tuberculosis menngea Descripcin: Es la forma diseminada grave de la tuberculosis primaria que se origina al romperse pequeos tubrculos caseosos en el espacio subaracnoideo que se implantan en las meninges. La produccin de exudado y fibrina puede producir hidrocefalia por bloqueo de las cisternas basales y del sistema ventricular, por obstruccin de los agujeros interventriculares de Monroe, el acueducto de Silvio y los agujeros de Luschka y Magendie. En nios las manifestaciones clnicas pueden presentarse de forma progresiva e insidiosa, en cuatro sndromes: sndrome infeccioso, sndrome de hipertensin intracraneana, sndrome menngeo y sndrome enceflico. Se describen tres estadios: Primer estadio: Manifestaciones inespecficas como: irritabilidad, anorexia, vmito, astenia y fiebre de ms de una semana. Segundo estadio: Datos enceflicos como somnolencia alternando con irritabilidad, cefalea, vmitos, signos menngeos como: rigidez de nuca, Kerning, Brudzinsky y refle23
jos osteotendinosos aumentados, puede haber afeccin de pares craneales (principalmente los oculomotores lll, IV, VI y Vll facial), crisis convulsivas focales o generalizadas y fiebre elevada. Tercer estadio: Alteraciones graves del estado de alerta pudiendo llegar el paciente al estado de coma, espasticidad generalizada, datos de hipertensin endocraneana grave como pulso y respiraciones irregulares, hipertensin arterial, ocasionalmente se observa papiledema. La hidrocefalia se presenta en un alto porcentaje y se asocia a una mala evolucin. Agente causal: Complejo Mycobacterium tuberculosis integrado por M. tuberculosis, M.africanum y M. canetti. Mecanismo de transmisin: Va hematgena o linftica proveniente de otro foco tuberculoso, por ejemplo: tuberculosis pulmonar u sea, o por extensin directa de espondilitis u otitis tuberculosa. Definiciones operacionales: Caso probable de tuberculosis menngea: Persona que presente cefalea intensa de inicio reciente asociada a fiebre y datos de irritacin menngea, y/o vmito, y/o afeccin de pares craneales, y/o alteracin del estado de alerta, con una evolucin subaguda mayor o igual a 7 das, con o sin antecedentes de contacto con caso de tuberculosis pulmonar. Caso probable de tuberculosis menngea en menores de cinco aos: Toda persona menor de cinco aos de edad que presente fiebre de ms de siete das, vmitos, irritabilidad, cefalea y alteraciones del estado de alerta como somnolencia, con o sin antecedente de contacto con casos confirmados de tuberculosis pulmonar. Caso confirmado de tuberculosis menngea: Caso que cuenta con confirmacin por laboratorio de la presencia del complejo Mycobacterium, en lquido cefalorraqudeo a travs de baciloscopia, cultivo, o mtodos moleculares. Diagnstico: A todos los pacientes debe realizarse puncin lumbar para citoqumico del lquido cefalorraqudeo (LCR), generalmente tiene aspecto turbio o xantocrmico; con elevacin de protenas y de clulas (50 a 500/mm con predominio de mononucleares), la glucosa generalmente es menor de 40mg/dL. Se debe realizar tomografa axial computarizada contrastada de crneo para detectar hidrocefalia. La radiografa de trax es til para apoyar el diagnstico, ya que es anormal hasta en el 70% de los casos. El diagnstico se sustenta por el estudio epidemiolgico del caso y la comprobacin del complejo Mycobacterium mediante baciloscopia, cultivo o mtodos moleculares en lquido cefalorraqudeo. Tratamiento: Ante la sospecha clnica de tuberculosis menngea el tratamiento especfico debe iniciarse de inmediato. NO ESPERAR RESULTADOS MICROBIOLGICOS. La colocacin de vlvula de derivacin ventrculo-peritoneal en los pacientes con hidrocefalia, es una urgencia mdico quirrgica, ya que disminuye las secuelas neurolgicas. El esquema de tratamiento especfico consiste en rifampicina, isoniazida, etambutol y pirazinamida durante la fase intensiva (60 dosis) seguida de rifampicina e isoniazida en forma intermitente hasta completar 12 meses. Actividades de vigilancia, prevencin y control: 1. Notificar los casos probables en menos de 24 horas a la Jurisdiccin Sanitaria y a la Delegacin. 2. Realizar estudio epidemiolgico completo con nfasis en el estudio de los contactos para la bsqueda de casos sospechosos o confirmados de tuberculosis pulmonar (forma bacilfera). 3. Registrar en lnea del estudio epidemiolgico y seguimiento del caso en la plataforma nica de informacin de tuberculosis del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiolgica 24
4. Vacunacin con BCG en recin nacidos: Se ha demostrado que la BCG es efectiva en la prevencin de 65 a 85% para tuberculosis menngea y miliar y de 50% para la pulmonar. 5. La deteccin oportuna y curacin de los adultos enfermos de Tuberculosis, que son contactos (convivientes o casuales) de nios, es indispensable para la prevencin de casos en estos ltimos. 6. Quimioprofilaxis con isoniazida a los contactos de casos de tuberculosis pulmonar, 5 a 10 mg por kilogramo de peso por da, sin exceder de 300 mg en una toma diaria por va oral, estrictamente supervisada: Durante 6 meses, a los contactos menores de 5 aos, con o sin antecedente de vacunacin con BCG en quienes se haya descartado tuberculosis. Durante 6 meses, a los contactos de 5 a 14 aos de edad, no vacunados con BCG, en quienes se haya descartado tuberculosis. A los contactos de 15 aos o ms, con infeccin por VIH o con otra causa de inmunocompromiso, durante 12 meses, previamente se debe descartar tuberculosis que cumplan criterios. Nota relevante: Recuerda estudiar integralmente a cada caso detectado de tuberculosis, investiga que no tenga co-infeccin con VIH, Diabetes Mellitus u otro padecimiento inmunodepresor. Difteria Descripcin: Enfermedad infecciosa producida por el Corynebacterium diphtheriae, se caracteriza por lesiones locales, superficiales, en la mucosa farngea, laringe, nasal, conjuntival, etc. y ms rara vez localizadas en la piel, determinadas por la presencia del germen y por la accin directa necrotizante de la toxina y por lesiones a distancia, principalmente miocrdicas y del sistema nervioso. El diagnstico presuncional se basa en el reconocimiento de una membrana blanco griscea asimtrica, en especial si se extiende a la vula y al paladar blando y se acompaa de amigdalitis, faringitis o linfadenopata cervical, o de secrecin serosanguinolenta. Agente infeccioso: Corynebacterium diphtheriae. Distribucin: La difteria es una enfermedad endmico-espordica, con algunas exacerbaciones epidmicas cada vez ms raras a medida de que la vacunacin se extiende entre la poblacin. Es una enfermedad erradicada de los pases desarrollados, aunque contina presente en determinadas zonas de frica, Asia y Amrica del Sur. Afecta principalmente en los meses fros a menores de 15 aos de edad. Reservorio: Los seres humanos. Modo de transmisin: Se transmite a otros por medio del contacto directo con un paciente o portador y por contacto con artculos contaminados por secreciones de las personas infectadas. Periodo de incubacin: 2 a 5 das. Periodo de transmisibilidad: Las personas no tratadas infectadas con difteria suelen ser
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contagiosas durante las primeras dos semanas, y menos frecuentemente ms all de cuatro. Si son tratadas con los antibiticos apropiados, el periodo de contagio puede limitarse a menos de cuatro das. Susceptibilidad: Los recin nacidos hijos de madres inmunizadas obtienen proteccin pasiva que suele desaparecer antes de los primeros 6 meses de vida. Aunque es una enfermedad erradicada de los pases desarrollados, contina presente en determinadas zonas de frica, Asia y Amrica del Sur. Es importante recordar la necesidad de administrar dosis de refuerzo contra la difteria cada 10 aos a fin de mantener la inmunidad en adultos. Los CDC refieren que menos de la mitad de los adultos recibieron una dosis de refuerzo en la adolescencia y que un 40-50% de los adultos son susceptibles a la difteria. Adems debemos recordar que la vacuna toxoide no proporciona ninguna proteccin contra las cepas no toxignicas. Aislamiento: Precauciones por contacto y va rea. Actividades de vigilancia, prevencin y control: 1. Notificar los casos probables en menos de 24 horas a la Jurisdiccin Sanitaria y a la Delegacin correspondiente. 2. Realizar el estudio epidemiolgico de caso. 3. Historia clnica y resumen clnico. 4. Cerco epidemiolgico y revisin de coberturas de vacunacin. 5. Enviar inmediatamente al hospital ms cercano y establecer acciones de prevencin y control en la comunidad. 6. Tomar de muestra del caso (exudado de las lesiones en piel o mucosas). 7. Tomar de muestra a contactos. 8. En el momento en que se sospeche la enfermedad, administracin inmediata de antitoxina diftrica equina por va l.M. o l.V., hasta una dosis total de 100,000 unidades internacionales, an antes de contar con resultados de laboratorio. 9. Administracin de penicilina benzatnica o eritromicina a dosis convencionales. 10. Considerar el tratamiento profilctico a los contactos con antibioticoterapia e incluso antitoxina a dosis de 500 U.l. va l.M. 11. Se requiere aislamiento estricto y desinfeccin concurrente. 12. Incluir en el informe semanal de casos nuevos. Nota relevante: La aplicacin de la antitoxina diftrica puede presentar reacciones de hipersensibilidad ms o menos graves. La dosis inicial es de 20 a 40 mil U.l. independientemente de la edad y peso del paciente. Si la evolucin no es favorable en las siguientes 24 a 48 horas, se debe repetir la dosis.
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Difteria
Caso probable: Persona de cualquier edad que presente infeccin de vas areas con la presencia de placas blancogrisceas con dos o ms de las siguientes caractersticas: borde hipermico, consistencia dura, adherentes, fcilmente sangrantes o ftidas y dos o ms de los siguientes signos o sntomas: disfagia, dolor de garganta, adenomegalias cervicales, disnea, fiebre, malestar general o estado txico-infeccioso. Caso descartado: Todo caso probable en el que se demuestre otra etiologa, o en el cual las muestras de laboratorio son negativas para Corynebacterium diphtheriae y los resultados de sus convivientes, contactos y personas con asociacin epidemiolgica son tambin negativos.
Caso confirmado: Todo caso probable al que se le agregue uno o ms de: Aislamiento de Corynebacterium diphtheriae, cepa toxignica. Aislamiento de Corynebacterium diphtheriae toxignica a partir de: convivientes, contactos o personas con asociacin epidemiolgica. Asociacin epidemiolgica con otro caso confirmado.
Caso compatible: Todo caso probable en que: No se logra identificar la etiologa. Fallece o se pierde durante su seguimiento y no se dispone de estudios de laboratorio.
Caso sospechoso: Ante la presencia de casos probables o confirmados, toda persona de cualquier edad que presente algn proceso infeccioso de vas areas superiores o bien lesiones de cualquier tipo en piel o asociacin epidemiolgica.
Difteria cutnea: Toda persona a la cual se asle Corynebacterium diphtheriae toxignica de alguna lesin de piel, en ausencia de infeccin aparente en vas areas u otro sitio y tenga o no manifestaciones de la enfermedad.
Portador asintomtico: Toda persona a quien se asle Corynebacterium diphtheriae toxignica de cualquier muestra y no presente signos o sntomas de la enfermedad.
Eventos Temporalmente Asociados a la Vacunacin (ETAV) Descripcin: Se define como eventos temporalmente asociados a la vacunacin a todas aquellas manifestaciones clnicas que se presentan dentro de los 30 das posteriores a la administracin de una o ms vacunas y que no pueden ser atribuidos inicialmente a alguna entidad nosolgica especifica (para la vacuna Sabin el periodo puede ser hasta de 75 das y para la vacuna BCG hasta seis meses un ao). Clasificacin: Los ETAV se clasifican de dos maneras, por su expresin clnica y por asociacin epidemiolgica. I. Segn su expresin clnica: a. Leves: Se consideran eventos leves a las manifestaciones clnicas locales en el sitio de aplicacin de las vacunas y a las sistmicas que se tratan en forma ambulatoria y no dejan secuelas. b. Moderados: Son las manifestaciones clnicas que, an cuando requieren hospitalizacin, no ponen en riesgo la vida del paciente, o las secuelas presentadas no afectan la capacidad funcional del individuo. c. Graves: Dentro de la categora de graves estn las manifestaciones clnicas que ponen en riesgo la vida del paciente (o defunciones), o cuyas secuelas afectan la capacidad funcional del individuo. II. Segn su asociacin epidemiolgica: 27
a. Causales: Evento ocasionado por la administracin de la vacuna y que requiere ser demostrado por los hallazgos clnicos, epidemiolgicos y de laboratorio. Eventos causalmente asociados, tambin pueden estar asociados temporalmente (es decir ocurren en un tiempo limitado despus de la vacunacin), pero los sucesos que son temporalmente asociados no necesariamente tienen que estar asociados causalmente. La causalidad se demuestra generalmente con: 1. Resultados de laboratorio. 2. Sndrome clnico nico (por ejemplo, anafilaxia). 3. Estudios epidemiolgicos que revelan una mayor incidencia en grupos vacunados, en comparacin con grupos no vacunados. 4. Un evento que se repite al aplicarse de nuevo la vacuna. b. Coincidentes: Son incidentes mdicos que habran ocurrido de igual manera en el individuo con o sin la aplicacin de la vacuna. c. Por errores tcnicos: Es un evento clnico que fue causado por errores en el transporte, almacenamiento, manejo o administracin de la vacuna. El error es generalmente causado por el vacunador. d. Desconocido: Es otra clasificacin til cuando no se conoce la causa. A medida que el tiempo pasa, ms investigaciones sobre las causas de los ETAV se harn, manifestndose en ellas que estos eventos estn relacionados con aspectos tcnicos, o son inducidos por vacunas, o son coincidentes. Esto ayudar an ms a los investigadores para identificar las causas y poder reducir la categora desconocido. Definiciones operacionales: Caso sospechoso: Es todo individuo que presente manifestaciones clnicas dentro de los 30 das posteriores a la aplicacin de la vacunacin. Caso probable: Es el caso sospechoso en donde, adems de la vacunacin, no se identifica alguna entidad nosolgica especifica como causa de los signos y sntomas presentados. Para fines de estudio en la comunidad, esta definicin se construye a partir de las caractersticas clnicas y epidemiolgicas del primer caso notificado y constituye una herramienta para la bsqueda de otros casos probables. Caso confirmado: Es el caso probable en el que despus de haber terminado la investigacin: No se logra identificar alguna entidad nosolgica especfica, ajena a la vacunacin, como causa de los signos y sntomas presentados. Los signos y sntomas presentados pueden ser explicados por el efecto de la o las vacunas aplicadas. Los signos y sntomas presentados estn reportados en la literatura mundial como evidencias que favorecen o establecen una relacin causal con la o las vacunas aplicadas. Metodologa clnico-epidemiolgica de la investigacin: Con la informacin preliminar recabada, se integra un grupo tcnico para la investigacin operativa del probable ETAV (moderado o grave. La seleccin del tipo de estudio depender fundamentalmente de la oportunidad con que se haga la notificacin, de las caractersticas del caso probable y del nmero de factores de riesgo que pudieran estar presentes, se utilizar el Formato de ETAV-2.
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Resumen de los eventos temporalmente asociados a la vacunacin graves, por tipo de biolgicos
Vacuna Evento Linfadenitis supurativa BCG Hepatitis B SRP(a), SR Osteitis BCGosis Anafilaxia Crisis convulsivas febriles Trombocitopenia Anafilaxia Sabin Hib Pentavalente (clulas enteras de componente perttusis), DPT Parlisis Poliomieltica Asociada a la Vacunacin (PPAV) --Crisis convulsivas Anafilaxia Td Neuritis braquial Anafilaxia Abscesos estriles Pentavalente acelular Anti-influenza Antineumoccica Antirrotavirus Antivaricela Hepatitis A Virus papiloma humano --Sndrome Guillian Barr Anafilaxia Anafilaxia Invaginacin intestinal(d) Anafilaxia --Broncoespasmo(e) ? das 0 - 1 hora 2 28 das 0 1 hora 1 6 semanas --10 semanas 0 - 1 hora 0 - 1 hora ? 0 - 1 hora --? 1 1-3 1-3 ? 1-3 --Intervalo de Inicio 2 - 6 meses 1 - 12 meses 1 - 12 meses 0 1 hora 5 12 das 15 - 35 das 0 - 1 hora 4 - 30 das --570(c) 20 5 - 10 1-6 6 - 10 --Tasa por milln de dosis 100 - 1,000 1 - 700 2 1-2 333 33 1 - 50 1.4 - 3.4(b) ---
a) Las reacciones (excepto anafilaxia) no ocurren si ya est completamente inmunizado (-90% de los que reciben una segunda dosis); los nios mayores de seis aos es improbable que presenten crisis convulsivas febriles. b) El riesgo de PPAV es mayor para la primera dosis (1 por 1.43.4 millones de dosis) comparada con 1 por 5.9 millones para las dosis posteriores y 1 en 6.7 millones de dosis para los contactos. c) Las crisis convulsivas son principalmente febriles en su origen, y la tasa depende de los antecedentes perinatales, antecedentes heredofamiliares y edad, con riesgo mucho menor en los lactantes menores de cuatro meses. d) Hay un riesgo alto de invaginacin intestinal cuando se aplica esta vacuna a nios mayores de 7 meses con 29 dias de edad. e) Aunque ha habido algunos informes de eventos adversos a esta vacuna, el riesgo no se ha cuantificado adecuadamente.
Estudio de caso. Se realiza en los ETAV moderados y graves, se deber iniciar en las primeras 48 horas despus de la notificacin y se enviarn los resultados al nivel nacional en el transcurso de los 7 das posteriores al inicio de las manifestaciones clnicas. Consiste en la indagacin de factores de exposicin o de riesgo, mediante la identificacin y anlisis de la poblacin expuesta a la vacunacin, entrevistas a los padres, vacunadores, mdicos tratantes del caso probable y la repeticin de las pruebas de toxicidad, potencia y esterilidad de una muestra de frascos de las vacunas involucradas. En caso de ETAV de presentacin inmediata a la aplicacin y si se cuenta con algn remanente de vacuna en el frasco empleado, o an cuando no haya sobrante, debe enviarse el frasco utilizado al laboratorio, 29
identificndolo previamente. Se debe realizar examen fsico del caso, revisin del expediente clnico, toma de muestras para exmenes de laboratorio (sangre, lquido cefalorraqudeo, secreciones, dependiendo del caso) y enviarlo al Laboratorio Estatal de Salud Pblica y cuando se considere necesario a la Comisin de Control Analtico y Ampliacin de Cobertura (CCAyAC) o al Instituto de Diagnstico y Referencias Epidemiolgicos (InDRE). Estudio de campo. Es aplicable slo a los ETAV clasificados como graves, consiste en la bsqueda de casos similares al evento en la poblacin blanco, se busca de manera intencionada a todos los nios vacunados con el mismo lote de biolgico del caso, sea por censo nominal o por muestreo en la poblacin de responsabilidad de la unidad de salud involucrada, en un perodo de tiempo convenido, generalmente en los 15 das posteriores a la vacunacin. Acciones de prevencin y control en ETAVs: 1. Notificacin inmediata: En los ETAV moderados y graves la notificacin debe ser a la jurisdiccin sanitaria y a la Delegacin a travs del formato de estudio epidemiolgico de ETAV. 2. Notificacin semanal. Todos los eventos leves deben notificarse semanalmente a la Delegacin en el Informe Semanal de Casos Nuevos de Enfermedades (SUIVE-1-2000). 3. Identificacin de la o las vacunas involucradas: sealar el nmero de lote, fecha de caducidad, laboratorio productor, sitios donde se ha distribuido, nmero de dosis, distribuidas y aplicadas. 4. No suspender las actividades de vacunacin: en ninguna de sus estrategias (intra o extramuros o campaas de vacunacin). Solo se suspender temporalmente, en la unidad de salud donde haya ocurrido el evento, la aplicacin del biolgico del lote involucrado. Si la bsqueda activa en la poblacin expuesta descarta la presencia de casos similares, se reanudar su utilizacin. 5. Se seleccionarn frascos del mismo lote de las vacunas involucradas en cada nivel de la cadena de fro y se mantendrn a temperatura entre +2C y +8C; se remitirn al CCAyAC para control de calidad. Para el estudio de potencia e inocuidad se requieren 15 ml de la vacuna, por lo que dependiendo del biolgico es el nmero de frascos que se debern enviar. Acciones especficas de cada uno de los participantes en la investigacin: Mdico epidemilogo y Mdico o Licenciada(o) en enfermera responsable del Programa de Vacunacin: Son los coordinadores del estudio clnico epidemiolgico. Notificar al nivel superior ante la presencia de ETAV. Realizan la bsqueda intencionada de posibles ETAV del lote de la vacuna que fue utilizada. Coordinan la realizacin de la encuesta de campo para la bsqueda activa. Realizan el seguimiento del estudio. Realiza entrevistas a la madre, padre o tutor si el caso es en un nio menor de 12 aos; entrevista con el caso si es mayor de 12 aos y a los padres, entrevista con el caso si es mayor de 18 aos, entrevista a los mdicos que atendieron al caso y entrevista con el personal que aplic la vacuna. Realiza la revisin del expediente clnico del caso. Supervisa el componente de red de fro. (entradas y salidas del lote del biolgico, condiciones del refrigerador, temperatura, etc). Personal de Enfermera: Identifica la vacuna involucrada. Realiza el resguardo inmediato del lote de la vacuna involucrada hasta el dictamen final del estudio. Reporta al epidemilogo el nmero de personas vacunadas con el lote de la vacuna. 30
Contina con las acciones de vacunacin. Realiza la bsqueda activa de posibles casos de ETAV en campo. Personal de Laboratorio: Realiza la toma de muestras al caso y a los contactos directos, con el fin de buscar un agente infeccioso. Realiza el procesamiento de las muestras e informa al mdico tratante y mdico epidemilogo sobre el resultado de las mismas. Realiza el muestreo del lote de la vacuna y enva las muestras a la CCAyAC, que radica en la COFEPRIS para su estudio. Realiza el envo de muestras del caso y un lote de la vacuna al Instituto de Diagnstico y Referencia Epidemiolgico (InDRE) para la bsqueda de causalidad directa. Ejes y aspectos relevantes de la investigacin de un ETAV.
Ejes a investigar Aspectos relevantes Edad, gnero, domicilio. Unidad de adscripcin y unidad de vacunacin. Padecimiento actual. Historia clnica completa. Antecedentes de la vacuna administrada (nmero de dosis recibida, fecha de ltima inmunizacin, sitio de la inyeccin). Los resultados de laboratorio acerca de las muestras tomadas. Demogrficos (estructura de la poblacin). Coberturas de vacunacin. Incidencia del padecimiento investigado. Nmero del lote, fecha de caducidad, laboratorio fabricante. Cundo y de dnde se envi la vacuna (especificar si es institucional o de apoyo) Resultados de laboratorio acerca de la vacuna. Distribucin de los nmeros de lotes involucrados y aplicados en la comunidad, regin y de ser posible, a escala estatal. Fecha, hora y lugar (puesto fijo o mvil) de aplicacin. Va de administracin y regin anatmica de aplicacin. Red de fro. Procedimientos adecuados para la reconstitucin de las vacunas y tcnicas de administracin. Disponibilidad y uso adecuado de las agujas y las jeringas. Utilizar el biolgico despus del tiempo normado.
Paciente
Datos epidemiolgicos y de la comunidad
Vacuna Administrada
Aspectos tcnicos
Nmero de personas que recibieron inmunizaciones con vacuna del mismo lote Datos sobre otras o la misma jornada laboral, unidad de Salud y persona que administr la vacuna. personas del rea y Nmero de personas no vacunadas o personas vacunadas con otros lotes que recibieron las (del mismo o un laboratorio fabricante diferente) que enfermaron y presenvacunas tan signos y sntomas similares. Datos del trabajador de la salud que administr la vacuna Nombre. Escolaridad. Aos de antigedad en el puesto. Cursos de capacitacin recibidos.
Infecciones invasivas por Haemophilus influenzae (Hib) Descripcin: Haemophilus influenzae est asociado a una amplia variedad de padecimientos en la poblacin infantil: faringitis, faringoamigdalitis, otitis media, sinusitis, hasta infecciones sistmicas e invasivas como meningitis, neumona, epiglotitis, empiema, celulitis, artritis sptica, infecciones intestinales, infecciones urinarias y pericarditis; provocando 31
altas tasas de morbilidad y mortalidad en los menores de 5 aos, as como secuelas permanentes en el caso de meningitis y artritis sptica. La meningitis por Haemophilus influenzae puede ser de inicio subagudo pero por lo comn es repentino, con fiebre, vmito, letargo e irritacin menngea; hay abombamiento de las fontanelas en los lactantes, o rigidez de la nuca y la espalda en los nios de mayor edad. Es comn que se presenten estupor progresivo o coma. Agente causal: Haemophilus influenzae, bacteria Gram negativa. Haemophilus influenzae (Hi) forma parte de la flora normal del tracto respiratorio superior. La cepa capsulada serotipo b (Hib) se asocia a infecciones invasivas en nios menores de cinco aos. Distribucin geogrfica: En los pases en desarrollo, la incidencia ms alta corresponde a los nios menores de 6 meses de edad; en Europa y Estados Unidos por lo general a los nios entre los 6 y 12 meses de edad. En Mxico tambin se ha modificado el comportamiento a partir del advenimiento e incremento del uso de la vacuna conjugada para Haemophilus influenzae tipo b. Mecanismo de transmisin: Se lleva a cabo de una persona a otra a travs de pequeas gotas de saliva durante el periodo infectante que son expulsadas durante el estornudo o accesos de tos, la va de entrada ms comn es la nasofaringe. Puede ocurrir diseminacin directa a las meninges por exposicin en los casos de traumatismo craneoenceflico, y del pulmn consecutivas a heridas de trax, intubacin traqueal o por contigidad. Periodo de incubacin: Es variable, va de horas hasta 5 das. Periodo de transmisibilidad: Deja de ser transmisible en las 24 a 48 horas siguientes al comienzo del tratamiento eficaz con antibiticos. Definiciones operacionales: Las definiciones operacionales dependern del rgano blanco, en mayores de 28 das y de menores de 5 aos de edad.
Caso sospechoso de meningitis: Uno o ms de los siguientes Sndromes: Menngeo e Hipertensin intracraneana. Caso probable de meningitis: Caso sospechoso con estudio citoqumico de LCR, con datos sugestivos de infeccin bacteriana. Caso confirmado de meningitis Hib: Caso probable de meningitis positivo a Hib por aglutinacin en ltex, coaglutinacin o cultivo. Caso sospechoso de neumona con derrame pleural: Tos, taquipnea o estertores y uno o ms signos de dificultad respiratoria o de derrame pleural. Caso probable de neumona con derrame pleural: Caso sospechoso de neumona con derrame pleural el cual se confirma por estudio radiolgico. Caso confirmado de neumona con derrame Hib: Caso probable de neumona con derrame pleural, positivo a Hib por aglutinacin en ltex, coaglutinacin o cultivo. Caso sospechoso de artritis: Cuadro clnico de infeccin localizada en alguna articulacin.
Caso probable de artritis: Caso sospechoso de artritis que en estudio radiolgico presente dao inicial articular o se confirme aumento del espacio intra-articular. Caso confirmado de artritis sptica Hib: Caso probable de artritis positivo a Hib por aglutinacin en ltex, coaglutinacin o cultivo.
Caso compatible: Caso probable en el que no se realizaron pruebas de aglutinacin en ltex, coaglutinacin o cultivo, o bien, no tiene diagnstico alternativo sustentado. Caso descartado: Caso probable donde la prueba por aglutinacin en ltex, coaglutinacin o cultivo fue negativa, o tenga otro diagnstico.
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Diagnstico: Puede hacerse mediante el aislamiento de los microorganismos en la sangre o lquido cefalorraqudeo. Puede reconocerse el polisacrido capsular especfico por contrainmunoelectroforesis o tcnicas de aglutinacin con ltex. Los mtodos para llevarlas a cabo utilizan antisueros tipificadores bien definidos y pueden hacerse directamente sobre la bacteria aislada (coaglutinacin y aglutinacin en ltex) o bien, con el polisacrido puro (contrainmunoelectroforsis y precipitacin en capilar). El criterio principal para el diagnstico de infeccin por Hib ser la deteccin de antgenos solubles por la prueba de aglutinacin en ltex, mediante el procesamiento rpido de los lquidos corporales infectados como, lquido cefalorraqudeo (LCR), lquido de derrame pleural y lquido sinovial, o directamente sobre ellos, si en esos momentos no se dispone de laboratorio para el procesamiento de los lquidos infectados. Actividades de vigilancia, prevencin y control. 1. Notificar los casos probables en menos de 24 horas a la Jurisdiccin Sanitaria y a la Delegacin correspondiente. 2. Toma de muestras y estudios de gabinete: Meningitis: Toma de LCR para citoqumico y alcuota de (1-5 ml) para prueba rpida o cultivo. Neumona: Radiografa de trax AP y lateral. Artritis: Radiografa AP y lateral de articulacin afectada. 3. Establecer diagnstico de caso confirmado. 4. Estudio epidemiolgico. 5. Realizar actividades de prevencin y control: Aislamiento del caso. Bsqueda de casos en convivientes. Tratamiento profilctico a contactos. Seguimiento del caso a los 3 meses, 6 meses y al ao, para determinar presencia de secuelas. 6. Evaluar peridicamente el funcionamiento del sistema de vigilancia especial. 7. Enviar concentrado mensual de casos a la Jurisdiccin Sanitaria y a la Delegacin correspondiente. Neumona adquirida en la comunidad (NAC) Descripcin: Es la infeccin aguda del parnquima pulmonar adquirida por exposicin a aun microorganismo en la comunidad, en un paciente inmunocompetente y que no ha sido hospitalizado en los ltimos siete das y se caracteriza por: signos respiratorios (tos, rinorrea, polipnea, dificultad respiratoria) de menos de 15 das de evolucin acompaado de sntomas generales (ataque al estado general, fiebre e hiporexia). Es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en nios menores de cinco aos, se estima que ocurren, en promedio, 0.29 episodios por nio al ao en pases en desarrollo y 0.05 episodios por nio al ao en pases desarrollados, suceden 156 millones de nuevos episodios al ao en todo el mundo de los cuales, 151 millones corresponden a pases en vas de desarrollo. Entre el 7-13% de los casos son graves, poniendo en peligro la vida y requieren atencin hospitalaria. En Mxico ocupa la novena causa de muerte con una tasa de 23.4 casos por cada 100,000 habitantes. Las personas con afecciones crnicas y deficiencias inmunitarias tienen un mayor riesgo. La tasa de letalidad, que antes era de 20% a 40% en los pacientes hospitalizados, ha disminuido 33
a niveles de 5% a 10% con el tratamiento antimicrobiano, pero se mantiene en 20% a 40% entre las personas con enfermedades graves subyacentes o alcoholismo (puede ser mayor de 50% en los grupos de alto riesgo). En los pases en desarrollo, las tasas de letalidad en nios a menudo son mayores de 10%, y llegan a 60% en los lactantes menores de 6 meses de edad. En 1994 la OMS, public una gua de NAC que basa el diagnstico de neumona en 5 parmetros clnicos: frecuencia respiratoria, retraccin del trax, cianosis, dificultad para alimentarse y ausencia de sibilancias. En la actualidad, en pases desarrollados est aceptada la conveniencia y utilidad de la confirmacin radiolgica para establecer el diagnstico. Agente etiolgico: El Streptococcus pneumoniae y el Haemophilus influenzae son las bacterias que ms casos de neumona causan: a esos dos organismos se deben ms de la mitad de todas las muertes por neumona en los menores de cinco aos. El virus sincitial respiratorio es el virus que ms casos de neumona causa, en particular entre los lactantes, seguido por el virus de la influenza. Diversas bacterias patgenas que comnmente viven en la boca, la nariz y la faringe, tales como Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus pyogenes (estreptococos hemolticos del grupo A), Neisseria meningitidis, especies de Bacteroides, Moraxella catarrhalis y cocos anaerobios, pueden producir neumona, especialmente si coexisten con la influenza, si causan una sobreinfeccin despus de un tratamiento con antibiticos de amplio espectro, como complicacin de una neumopata crnica y despus de broncoaspiracin del contenido gstrico o de una traqueostoma. Con el empleo creciente del tratamiento antimicrobiano e inmunodepresor, las neumonas por bacilos entricos gramnegativos son cada vez ms comunes, especialmente las ocasionadas por Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa y microbios del gnero Proteus. El tratamiento depende del microorganismo especfico de que se trate. Mecanismo de transmisin: Por diseminacin de gotitas, por contacto bucal directo o, de manera indirecta, por objetos recin contaminados con secreciones de las vas respiratorias. Es comn la transmisin del microorganismo de persona a persona. Periodo de transmisin: Se piensa que dura hasta que las secreciones de la boca y la nariz ya no contienen un nmero considerable de agentes patgenos. Dependiendo el agente etiolgico puede ir de 6 a 32 das. Vigilancia epidemiolgica: Debido a la variabilidad de los agentes causales y al nmero de susceptibles, junto con la aparicin de nuevos virus por recombinacin gentica, la vigilancia epidemiolgica se orienta a la determinacin del agente causal descartando especficamente los distintos tipos de influenza, tomando como base el estudio epidemiolgico de los casos sospechosos de influenza y considerando que las neumonas se engloban en el contexto de la definicin operacional de IRAG, esto permite identificar con oportunidad brotes por algn tipo de influenza. Diagnstico: Clnico: fiebre, escalofros, tos (productiva/no productiva), disnea, dolor pleurtico; en nios pequeos el dolor abdominal puede ser el nico sntoma presente. Signos: taquipnea, taquicardia, en nios pequeos y lactantes: quejido, aleteo nasal, tiraje; al inicio del proceso: crepitantes finos localizados; en estados ms avanzados: matidez a la percusin, frmito vocal, soplo tubrico, derrame pleural, roce pleural, aumento de matidez a la percusin, hipofonesis y egofona. Es necesario la toma de exudado farngeo o nasofarngeo con hisopo durante las primeras 72 horas posteriores al inicio de la sintomatologa, introducir en medio de transporte viral y conservarlas a una temperatura de 4 a 8C para su envo y procesamiento en el Laboratorio Central de Epidemiolga de La Raza, Nuevo Len, Jalisco o Mrida (segn regionalizacin) antes de 48 horas. 34
Clasificacin de la gravedad de la neumona adquirida en la comunidad

Edad/Fase Moderada Temperatura menor a 38.5 C Frecuencia respiratoria menor a 50 por minuto Aceptacin completa de los alimentos Grave Temperatura 38.5 C Frecuencia respiratoria mayor de 70 por minuto Moderada a grave Aleteo nasal Cianosis Apnea intermitente No acepta alimentos Temperatura mayor a 38.5 C Frecuencia respiratoria mayor de 50 por minuto Dificultad respiratoria severa Aleteo nasal Cianosis Signos de deshidratacin
2 meses a 5 aos
Mayores de 5 aos
Temperatura menor a 38.5C Frecuencia respiratoria menor a 50 por minuto Dificultad respiratoria leve Ausencia de vmito
Tratamiento: Se otorga con base a la edad por peso y talla, cuadro clnico, comportamiento epidemiolgico, de acuerdo a las guas de prctica clnica vigentes. Actividades de vigilancia, prevencin y control: 1. Realizar estudio de caso epidemiolgico de caso, de acuerdo a la(s) patologa(s) de sospecha. 2. Tomar muestras para confirmacin por laboratorio. 3. Realizar estudio de brote en formato, cuando proceda. 4. Ratificar los casos ambulatorios y hospitalizados, defunciones y brotes a la Coordinacin de Vigilancia Epidemiolgica. 5. En caso de defuncin en menor de cinco aos realizar autopsia verbal y sesionar el caso en el comit de mortalidad. 6. Ministrar vacunas que disminuyen el riesgo de NAC, bajo los siguientes esquemas:
Vacunas Pentavalente Neumococo y serotipos Haemophilus influenzae tipo B 2 meses X X 4 meses X X 6 meses X X 12-15 meses X X X Dos dosis con diferencia de dos meses entre ellas 2 aos
X X Anualmente desde los seis meses de edad
Influenza
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Influenza Descripcin: Infeccin aguda de las vas respiratorias causada por virus de la influenza que se caracteriza por fiebre, cefalea, mialgia, postracin, coriza, dolor de garganta y tos. La tos suele ser intensa y duradera, pero las dems manifestaciones son de curso limitado y el paciente habitualmente se restablece en dos a siete das: Pueden presentarse manifestaciones gastrointestinales como nausea, vmito y diarrea durante la fase respiratoria. Algunos pacientes con factores de riesgo como inmunosupresin u obesidad, o bien que pertenezcan a algn grupo de riesgo (embarazadas, menores de cinco aos de edad o adultos mayores) pueden evolucionar a la gravedad con sntomas de insuficiencia respiratoria, por lo que requieren de manejo hospitalario. La atencin mdica tarda y los factores de riesgo mencionados se relacionan con un desenlace fatal. Agente infeccioso: Se han identificado tres tipos de virus de la influenza: A, B y C. El tipo A incluye tres subtipos (H1N1, H2N2 y H3N2) que han sido causa de epidemias extensas y pandemias. El tipo B pocas veces se ha relacionado con epidemias regionales y generalizadas. El tipo C se ha asociado a casos espordicos y brotes localizados. Los seres humanos son los reservorios para las personas, sin embargo, los reservorios mamferos (como los cerdos, caballos, visones y focas) y aviarios son fuente probable de nuevos subtipos humanos que posiblemente surjan por recombinacin gentica, como aconteci en el ao 2009 con la emergencia de un nuevo virus de influenza A (H1N1) pdm09. El subtipo H5N1denominado influenza aviar se deriva de una recombinacin gentica de origen animal en el que el principal reservorio son aves infectadas, es infeccioso para el humano en contacto con stas con riesgo de transitar a la transmisin de persona a persona y por ende potencialmente pandmico. Distribucin: Se presenta en forma de casos espordicos localizados, brotes localizados, epidemias y pandemias. Las tasas de ataque clnico durante las epidemias son de 10 a 20% en la comunidad en general y del 50% en poblaciones cerradas (guarderas, escuelas, centros laborales, crceles, etc.). Conocida tambin como influenza estacional ya que si bien pueden presentarse casos en el transcurso del ao, generalmente se presentan dos picos anuales que corresponde a la etapa invernal (octubre a diciembre y enero a marzo). En abril del 2009 la introduccin del virus de influenza A(H1N1)pdm09 ocasion la primera pandemia de influenza en el siglo XXI, en Mxico el nmero ascendi a 98,953 casos confirmados de influenza, lo que corrobor la explosiva transmisin de este tipo de padecimientos y su impacto en aumento de ausentismo laboral, ausentismo escolar, ingreso hospitalario y mortalidad. En la etapa invernal 2011-2012 se present un nuevo brote en el pas que abarc de la semana 50 del ao 2011 a la semana 14 del 2012 con 2,630 casos y 144 defunciones confirmadas en el IMSS. El primer brote de infeccin por el virus de la influenza aviar A(H5N1) se notific en 1997 en Hong Kong y China, posteriormente se han reportado brotes en aves de corral y casos en humanos en Asia Sudoriental, frica, Eurasia y Oriente Medio, la letalidad alcanza el 60%. Modo de transmisin: Predominantemente area en grupos de personas aglomeradas en espacios cerrados; tambin tiene lugar la transmisin por contacto directo debido a que el virus puede persistir horas en un medio fro y con poca humedad. Periodo de transmisin: De tres a cinco das desde el inicio del cuadro clnico en adultos; en nios de corta edad puede llegar a ser por siete das. Vigilancia epidemiolgica: Debido a la variabilidad de los virus de influenza, a la posible aparicin de nuevos virus por recombinacin gentica, a su potencial epidmico y a la similitud del cuadro clnico entre los diferentes tipos de influenza y con otras infecciones vi36
rales de las vas respiratorias, la vigilancia epidemiolgica se orienta a todo el espectro viral de influenza y de infeccin respiratoria aguda (principalmente neumona) que cumpla las definiciones operacionales , tomando como base el estudio epidemiolgico de los casos sospechosos de influenza y su registro en el Sistema de Notificacin en Lnea para la Vigilancia Epidemiolgica de la influenza (SINOLAVE). Objetivo General del Sistema de Vigilancia Epidemiolgica de Influenza: Realizar la deteccin oportuna de casos, riesgos y nuevos subtipos del virus asociados a la ocurrencia de casos, brotes o defunciones. Definiciones operacionales: Caso sospechoso de influenza: Se considera caso sospechoso de influenza a todo caso o defuncin que cumpla los criterios de ETI o IRAG. Enfermedad Tipo Influenza (ETI): Persona de cualquier edad que presente o refiera haber tenido fiebre mayor o igual a 38C, tos, y cefalea, acompaadas de uno o ms de los siguientes signos o sntomas: rinorrea, coriza, artralgias, mialgias, postracin, odinofagia, dolor torcico, dolor abdominal, congestin nasal o diarrea. En menores de cinco aos de edad, se considera como un signo cardinal la irritabilidad, en sustitucin de la cefalea. En mayores de 65 aos, no se requerir la fiebre como sntoma cardinal. Infeccin Respiratoria Aguda Grave (IRAG): Persona de cualquier edad que presente dificultad al respirar, con antecedente de fiebre mayor o igual a 38C y tos, con uno o ms de los siguientes sntomas: ataque al estado general, dolor torcico, polipnea, o Sndrome de Insuficiencia Respiratoria Aguda (SIRA)1.
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SIRA: dificultad respiratoria de inicio agudo, con infiltrado bilateral difuso en la radiografa de trax, en ausencia de hipertensin auricular izquierda, con PaO2/FIO2 200.
Defuncin por neumona grave con sospecha de influenza: Toda defuncin por infeccin respiratoria aguda grave segn se define en el prrafo anterior. Caso confirmado de influenza: Se considera caso confirmado de influenza a todo sujeto de quien se tenga una muestra con resultado de laboratorio positivo para ese virus. Caso de influenza confirmado por asociacin epidemiolgica: Aquel que cumpla con la definicin operacional de caso sospechoso de influenza, y que haya estado en contacto con un caso confirmado en un periodo de hasta por 7 das, posterior al inicio de los sntomas del caso confirmado. Caso descartado de influenza: Se considera caso descartado de influenza al que tenga resultado de laboratorio negativo a ese virus. Actividades de vigilancia, prevencin y control: 1. Notificar los casos probables, defunciones y brotes en menos de 24 horas a travs de la plataforma SINOLAVE. 2. Realizar el estudio epidemiolgico en SINOLAVE con seguimiento de los casos y actualizacin de la evolucin. 3. Realizar el estudio de brote en formato EPI3. 4. Enviar el resumen clnico, expediente clnico y certificado de defuncin de las defunciones confirmadas de influenza A(H1N1)pdm09 a la Coordinacin de Vigilancia Epidemiolgica. 5. Tomar muestras para laboratorio, de acuerdo al lineamiento establecido, para estudio mediante reaccin en cadena de la polimerasa RT-PCR en tiempo real (rRT-PCR) 6. Tomar muestra de exudado farngeo o nasofarngeo con hisopo durante las primeras 72 horas posteriores al inicio de la sintomatologa, introducir en medio de transporte viral y conservarlas a una temperatura de 4 a 8C para su envo y procesamiento en el 37
Laboratorio Central de Epidemiologa de La Raza, Nuevo Len, Jalisco o Mrida (segn regionalizacin) antes de 48 horas 7. Validar la informacin registrada en SINOLAVE. 8. Realizar actividades de prevencin y control (estudio de contactos y educacin para la salud). 9. Derivar al paciente al hospital ms cercano, ante una sospecha de cuadro clnico compatible con IRAG. 10. Otorgar tratamiento con amantadita o rimantadina (Influenza A) durante cinco das y con oseltamivir o zanamivir (Influenza A H1N1pdm09) a dosis recomendadas (ver Gua de Prctica Clnica para la Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Nueva Influenza A H1N1). 11. Vacunar de acuerdo a lineamientos vigentes. 12. Fortalecer la vigilancia de la mortalidad por neumonas. Nota relevante: La ministracin oportuna del antiviral, disminuye la probabilidad de complicaciones. La influenza grave puede presentar varios sndromes clnicos, como el febril, el infeccioso,
consolidacin pulmonar, dificultad respiratoria e insuficiencia respiratoria. Por lo anterior, toda neumona de origen infecciosa es necesario estudiarla como caso de IRAG.
Rabia Descripcin: Es una encefalomielitis vrica aguda casi siempre mortal. El cuadro clnico inicial es precedido por sensacin de angustia, cefalalgia, fiebre, malestar general y alteraciones sensitivas indefinidas que por lo general guardan relacin con el sitio de una herida anterior, provocada por la mordedura de un animal. La enfermedad evoluciona hasta la aparicin de paresia o parlisis, con espasmo de los msculos de la deglucin, lo que provoca intolerancia a la deglucin de lquidos conocida como hidrofobia (miedo al agua); posteriormente delirio y convulsiones. Sin intervencin mdica, de dos a seis das, el cuadro evoluciona a la muerte. Agente causal: Virus de la rabia, Rabdovirus del gnero Lyssavirus. Distribucin: La rabia es de distribucin mundial, con 65,000 a 87,000 defunciones al ao, la gran mayora en pases en desarrollo, particularmente en Asia y frica. En Amrica Latina, con la implementacin del Programa Regional de control de la rabia en perros en 1981, se ha logrado una reduccin cercana al 90% en el nmero de casos de rabia humana y canina en la Regin. Reservorio: Animales de compaa (perros y gatos). Animales salvajes (zorros, coyotes, lobos y chacales, zorrillos, mapaches, mangostas). En los pases en desarrollo el perro contina siendo el reservorio principal. En Mxico, Amrica Central y Amrica del Sur, poblaciones infectadas de vampiros y murcilagos frugvoros e insectvoros. Rara vez se infectan conejos, zarigeyas, ardillas comunes, ratas y ratones; en caso de mordedura por estos animales, no se requiere profilaxis antirrbica post-exposicin. Mecanismo de transmisin: Por contacto con la saliva del animal rabioso, generalmente por una mordedura o rasguo. La transmisin de persona a persona es tericamente posible, pero es rara y nunca se ha comprobado de manera fidedigna. Se han documentado casos por trasplantes de crneas de pacientes que fallecieron por una afeccin no diagnosticada del sistema nervioso central. En Amrica Latina es comn la transmisin de los vampiros infectados a los animales domsticos. Periodo de incubacin: De tres a ocho semanas; muy raro de nueve das hasta siete aos. Depende de la gravedad de la herida, sitio de la misma, la cantidad y cepa de virus introducidos. 38
Periodo de transmisibilidad: En perros y gatos, de tres a siete das antes de que aparezcan los signos clnicos y durante todo el curso de la enfermedad. En murcilagos desde 12 das antes de que se manifieste la enfermedad y en mofetas hasta 18 das antes de morir. Susceptibilidad: Todos los mamferos son susceptibles en diverso grado. Los seres humanos tienen una mayor resistencia a la infeccin que varias especies de animales. Diagnstico: Se confirma por tincin del tejido cerebral con anticuerpos fluorescentes especficos o por aislamiento del virus en ratones o en cultivos celulares. El diagnstico serolgico se basa en pruebas de neutralizacin en ratones o en cultivos celulares. Las medidas preventivas inmediatas son las siguientes: 1. En exposicin por contacto: a) nicamente se realizar lavado de la regin afectada con solucin antisptica o jabn y agua a chorro. 2. En exposicin por agresin: a) Lavar la regin afectada con solucin antisptica o jabn, agua a chorro durante 10 minutos, y frotar con firmeza cuidando de no producir traumatismo en los tejidos, eliminando los residuos (el jabn neutraliza la accin del cloruro de benzalconio). b) Para la atencin de las mucosas ocular, nasal, bucal, anal o genital, lavar por instilacin profusa, con solucin fisiolgica, durante 5 minutos. c) Desinfectar la herida empleando antispticos como: alcohol al 70%, tintura de yodo en solucin acuosa, povidona, o solucin de yodopovidona al 5% o cloruro de benzalconio al 1% o bien, agua oxigenada. d) De ser necesario, desbridar los bordes necrosados para favorecer el proceso de cicatrizacin. e) Valorar el cierre quirrgico de la herida, afrontando los bordes con puntos de sutura mismos que deben quedar flojos y no impedir la salida de tejido serohemtico, considerando si se requiere un cierre primario. f) En caso de grandes heridas se debe evaluar si es necesario referir al paciente para atencin especializada ante la posibilidad de defectos estticos funcionales. g) Antes de realizar el cierre quirrgico de la herida deber evaluarse si es necesario aplicar la inmunoglobulina antirrbica humana, en caso afirmativo se infiltrar en la herida previo a este procedimiento. h) Aplicar toxoide tetnico (Td) y valorar la aplicacin de antibiticos en heridas contaminadas. i) Secar y cubrir con gasas estriles. j) Concluidas estas actividades es necesario evaluar si el manejo mdico ambulatorio del paciente puede continuarse en esa unidad mdica, o bien requiere ser referido a un segundo o tercer nivel de atencin, lo cual estar determinado principalmente cuando: Se presente una herida que ponga en peligro la integridad, la funcionalidad o la vida de la persona expuesta. La unidad de salud no cuente de medicamentos y material de curacin necesarios para la atencin mdica. El paciente tiene antecedentes de inmunodeficiencia por una enfermedad previa.
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Criterios para decidir la aplicacin de biolgicos antirrbicos humanos en las personas expuestas: Exposicin sin riesgo: No hay contacto directo con la saliva del animal o cuando la persona sufri lamedura en la piel intacta y no hay lesin. Exposicin de riesgo leve: Comprende dos posibles situaciones: La primera, cuando la persona sufri lamedura en piel erosionada o en herida reciente. La segunda, considera a la persona una mordedura superficial, que incluye epidermis, dermis y tejido subcutneo, en la regin del tronco, especficamente trax y abdomen en miembros inferiores (muslo, pierna, pie). Exposicin de riesgo grave: Se considera en cinco posibles incidentes: La primera cuando la persona sufri el contacto con saliva de animal rabioso en la mucosa ocular, nasal, bucal, anal y/o genital. La segunda al ocurrir mordedura en cabeza, cara, cuello en miembros superiores. La tercera si la persona sufri mordeduras profundas o mltiples (2 ms mordeduras) en cualquier parte del cuerpo. La cuarta, cuando las mucosas de la persona expuesta entran en contacto con la saliva del animal rabioso confirmado por laboratorio. La ltima, si el paciente es inmunocomprometido, cualquier tipo de agresin debe considerarse como de riesgo grave. Ver esquema de tratamiento pre-exposicin y post-exposicin. Esquema post-exposicin tardo: Aquellas que acuden y solicitan el tratamiento antirrbico despus de 15 das o ms, es recomendable la aplicacin de un esquema reducido, el cual consiste en: Aplicar en total 4 dosis de vacuna antirrbica humana los das 0 (dos dosis), 7 (una dosis) y 21 (una dosis). En personas que presentan una inmunodeficiencia subyacente: Se recomienda obtenerse muestra de suero en el momento de aplicar la quinta dosis de vacuna antirrbica humana, a fin de que se determinen los anticuerpos contra la rabia presentes. En caso de que este paciente haya recibido inmunoglobulina antirrbica humana, previo al inicio de su esquema, tambin es necesario llevar a cabo la determinacin de anticuerpos. Esto se har a los 30 das despus de la ltima dosis aplicada, los resultados sern evaluados por ambos mdicos quienes decidirn que procede con este paciente. Esquema de vacunacin anti-rrbica en quienes abandonan la profilaxis post-exposicin. Escenario 1. Si la persona interrumpe su esquema de vacunacin antirrbica, despus de haber recibido dos dosis (por ejemplo, das 0 y 3) y no transcurrieron ms de diez das de la ltima aplicacin, se completar el esquema, de la siguiente forma: Despus del da 7, de estar ausente. Se localiza al paciente, y ese da se ministra la tercera dosis (por ejemplo martes). Para la cuarta y quinta dosis, se ministraran el mismo da de la semana de la tercera dosis (por ejemplo, martes) en las prximas dos semanas.
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Domingo 1 Primera dosis (da 0) 8 15 22 29 Lunes 2 9 16 23 30 Martes 3 10 (Acude por tercera dosis) 17 Cuarta dosis 21 1 Quinta dosis Mircoles 4 Segunda dosis (da 3) 11 18 25 2 Jueves Viernes Sbado 5 12 19 26 3 6 13 20 27 4 7 14 21 28 5
Escenario 2. Si la persona interrumpe su esquema de vacunacin antirrbica despus de haber recibido dos dosis (por ejemplo, das 0 y 3) y acude a reiniciarlo despus de 10 das (por ejemplo, da 16 del mes), ser necesario aplicarle una dosis en los das 0, 2 y 4, considerndose como el da 0 la fecha en que se presenta a reanudarlo (da 16 del mes), es decir, en das salteados a partir de la tercera dosis.
Domingo 1 Primera dosis (da 0) 8 15 22 29 Lunes 2 9 16 Tercera dosis (Reanuda esquema) 23 30 Martes 3 10 (Acude por tercera dosis) 17 21 1 Mircoles 4 Segunda dosis (da 3) 11 18 Cuarta dosis 25 2 Jueves 5 12 19 26 3 Viernes 6 13 20 Quinta dosis 27 4 Sbado 7 14 21 28 5
Actividades de vigilancia, prevencin y control: 1. Notificar los casos (probables y confirmados) y defunciones en menos de 24 horas a la Jurisdiccin Sanitaria correspondiente de la Secretara de Salud y a la Delegacin correspondiente, incluyendo las caractersticas del animal agresor (principalmente, animales de compaa perro y gato ) indicando rea geogrfica donde ocurri la agresin, para realizar las acciones en campo del foco rbico. 2. Realizar la valoracin clnico-epidemiolgica del caso, con evaluacin de profilaxis post-exposicin. 3. Realizar estudio epidemiolgico de caso y/o estudio de brote. 4. Referir al segundo y/o tercer nivel de atencin mdica de acuerdo a las condiciones clnicas del paciente (por ejemplo, inmunocompromiso, peligro la funcionalidad y/o la vida, caso confirmado de rabia, etc.). 5. Tomar muestras para laboratorio (impronta corneal, cuero cabelludo, suero). 6. Dar seguimiento a las actividades de campo del foco rbico que realiza el personal de la Secretara de Salud. Nota relevante: La vacuna antirrbica humana no est contraindicada en ninguna etapa del embarazo ya
que no es embriotxica ni teratgenica o en el perodo de lactancia.
A las personas con el antecedente de haber recibido gamma globulina antirrbica, no se les
deber indicar sta.
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Rabia Tratamiento pre- exposicin

Tratamiento pre exposicin: A todo trabajador que est expuesto en un ambiente de riesgo por la presencia del virus rbico: personal que trabaja con virus de la rabia, mdicos veterinarios, etc., o aquellos que estn en contacto directo con fauna silvestre incluyendo murcilagos. Aplicacin de tres dosis de vacuna celular por va I.M. en la regin deltoidea, los das 0, 7 y 21 o 28. Dos semanas posteriores a la ltima dosis, medir titulacin de anticuerpos y decidir aplicacin o no de un refuerzo.
Rabia Tratamiento post- exposicin

Diagnstico por personal mdico de exposicin o no al virus rbico, en base a una valoracin completa que incluya la especie agresora, antecedentes y evaluacin clnica del animal involucrado, circunstancias de la agresin, caractersticas epidemiolgicas del rea donde ocurri el evento, fecha de la agresin, confirmacin del diagnstico en el animal agresor y antecedentes de tratamientos anteriores del paciente.
Exposicin sin riesgo Informar y orientar al paciente Lavado mecnico de heridas. No aplicar biolgicos antirrbicos.
Exposicin de riesgo leve Lavado mecnico de heridas. Aplicar nicamente vacuna antirrbica cinco dosis por va I.M. en regin deltoidea, los das 0, 3, 7, 14 y 28 o 30.
Exposicin de riesgo grave
Lavado mecnico de heridas. Aplicacin de gamma globulina antirrbica humana 20 UI por Kg en dosis nica, infiltrando la mitad de la dosis alrededor de la herida (si es factible) y el resto por va I.M. en regin gltea. Iniciar esquema de vacunacin con vacuna antirrbica celular en cinco dosis por va I.M. en regin deltoidea exclusivamente (adultos) y en regin anterolateral del muslo en menores de un ao, los das 0, 3, 7, 14 y 30. El da 0 es cuando se aplica la primera dosis.
Animal localizado en observacin y sano despus de 10 das de la agresin, y el sacrificado con diagnstico negativo por laboratorio.
Animal no localizado durante 3 das, o sacrificado con diagnstico positivo por laboratorio, o agresin por animal silvestre (murcilago, zorrillo, mapache, coyote, etc.)
Suspender esquema de vacunacin
Terminar esquema de vacunacin.
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Accidentes causados por animales ponzoosos Descripcin: En el mundo se registran anualmente cerca de 5 millones de accidentes por animales ponzoosos de los cuales entre el 50 y 75% requieren tratamiento para prevenir la muerte, amputaciones o secuelas. En particular en los pases tropicales, su magnitud no es bien conocida porque ocurren predominantemente en reas rurales, muchas veces alejadas de servicios de salud. El impacto de las secuelas y defunciones representan una alta carga en salud, social y econmica para los pases de las Amricas incluido Mxico, en donde tanto los accidentes por picadura de alacrn, picadura de abeja africanizada como las mordeduras de serpiente y araa son de notificacin obligatoria. Factores determinantes: En los envenenamientos por animales ponzoosos siempre habr que tomar en cuenta los factores determinantes, a saber: Del animal que ataca: Especie del animal que pica o muerde. Si el animal que agredi, inocul veneno o deja aguijn. Del husped (paciente): Edad: poblacin de riesgo menores de 10 aos y mayores de 60. Estado de salud en el momento del piquete o mordedura. Antecedentes de enfermedades. Hidratacin del paciente. Peso del paciente. La sensibilidad del paciente al veneno del animal. Manifestaciones clnicas: Ronchas locales o generalizadas. Rubor (hiperemia). Obstruccin de la va area superior. Sensacin de desmayo. Mareo. Comezn generalizada (prurito). Edema generalizado, incluyendo los prpados, labios y lengua. Dificultad para deglutir. Falta de aire (disnea) o estridor. Respiracin difcil. Calambres abdominales. Confusin mental. Convulsiones. Hipotensin (presin sangunea disminuida). El manejo del choque anafilctico se dar de preferencia en una unidad de choque, con personal capacitado, de acuerdo a los protocolos vigentes.
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Mordedura de vbora
MORDIDO POR SERPIENTE VALORACION CLINICA DEL CASO Leve Grado de intoxicacion Moderada
Mordedura reciente por vbora. Huellas de colmillos. Hemorragia por orificios de mordedura. Dolor. Edema no mayor de 10 cm. de dimetro.
Manifestaciones leves ms acentuadas. Edema mayor de 10 cm de dimetro. Flictenas con contenido seroso o sanguinolento, nuseas, vmito, oliguria leve y pruebas de coagulacin alteradas.
Tratamiento en adultos* Faboterpico antiviperino Aplicar dosis inicial de 3 a 5 frascos I.V. Dosis de sostn 5 frascos I.V. cada 4 hrs. hasta lograr detener el edema. Tratamiento en nios Dosis inicial de 6 a 10 frascos I.V. Dosis de sostn 5 frascos I.V. cada 4 hrs. hasta lograr detener el edema. *Incluye embarazadas
Tratamiento en adultos* Faboterpico antiviperino Aplicar dosis inicial de 6 a 10 frascos I.V. Dosis de sostn 5 frascos I.V. cada 4 hrs. hasta lograr detener el edema. Tratamiento en nios Dosis inicial de 15 frascos I.V. Dosis de sostn 5 frascos I.V. cada 4 hrs. hasta lograr detener el edema. *Incluye embarazadas
Grave El cuadro moderado ms necrosis del rea afectada, dolor abdominal, bulas, parestesias, oliguria marcada, hemorragia por va bucal o rectal, hemoptisis, hematuria y pruebas de laboratorio muy alteradas Tratamiento en adultos* Faboterpico antiviperino Aplicar dosis inicial de 11 a 15 frascos I.V. Dosis de sostn 6 a 8 frascos I.V. cada 4 hrs. hasta lograr detener el edema Tratamiento en nios Dosis inicial de 20 a 30 frascos I.V. Dosis de sostn 10 a 15 frascos I.V. cada 4 hrs. Hasta lograr detener el edema *Incluye embarazadas
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Picadura de alacrn
INGRESA A URGENCIAS PACIENTE CON PICADURA DE ALACRN VALORACION CLINICA DEL CASO Leve Grado de intoxicacion Moderada
Dolor en sitio de lesin. Parestesia local. Prurito nasal.
Cuadro leve ms, cefalea, sialorrea, parestesia general, sensacin de cuerpo extrao en faringe, inquietud, dislalia, llanto persistente en nios, distensin abdominal, fasciculaciones linguales, disnea y dolor retroesternal.
Tratamiento en adultos* Faboterpico Anti-alacrn Un frasco mpula va intravenosa, lenta, con observacin durante 20 minutos; si no hay mejora, aplicar otro frasco. Monitoreo permanente de signos vitales, reposo absoluto, observacin.
Tratamiento en mayores de 15 aos* Faboterpico Anti-alacrn Monitoreo permanente de signos vitales y aplicacin inmediata de faboterpico en bolo desde 2 hasta un mximo de 5 frascos por paciente; reposo absoluto, observacin, vas areas y vena permeable. Tratamiento en menores de 15 aos Dos frascos I.V. inicialmente (el cuadro clnico remite entre 30 y 60 minutos, de no ser as repetir la dosis cada 30 minutos, mximo 5 frascos). *Incluye embarazadas Grave
Todos los sntomas de la moderada ms hipertensin arterial, fiebre, miosis o midriasis, fotofobia, nistagmos, convulsiones, taquicardia o bradicardia, arritmias, amaurosis temporal, insuficiencia cardiaca o respiratoria, cianosis bucal, dolor retroesternal, priapismo, oliguria, inconciencia, trastornos del centro termorregulador. Tratamiento en mayores de 5 aos* Faboterpico Anti-alacrn Monitoreo permanente de signos vitales y aplicacin inmediata de faboterpico, en bolo un mximo de 5 frascos por paciente; reposo absoluto, observacin, vas areas y vena permeable, oxgeno.
Nota relevante: Aplicacin inmediata de dos frascos de faboterpico con observacin durante 20 minutos; si
no hay mejora, aplicar otra dosis igual a la inicial. Monitoreo permanente de signos vitales.
Menores de 5 aos con grado moderado a grave y mayores de 65; mujeres embarazadas y
pacientes con cardiopata, asma, insuficiencia renal, desnutricin, cirrosis, alcoholismo, diabetes, hipertensin y con rpida evolucin de grado 1 a grado 2: Por su alto riesgo, requieren que una vez iniciada la teraputica con faboterpicos se trasladen a la unidad mdica ms cercana de segundo nivel de atencin o de mayor capacidad resolutiva.
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Mordedura de araa
INGRESA A URGENCIAS PACIENTE POR MORDEDURA DE ARAA VALORACION CLINICA DEL CASO Leve Grado de intoxicacion Moderada
Dolor en sitio de la mordedura de intensidad variable Dolor de extremidades inferiores, regin lumbar y abdomen diaforsis sialorrea, astenia, adinamia, marea e hiperreflexia.
Cuadro leve ms disnea, lagrimeo, cefalea, opresin torcica, rigidez de las extremidades, espasmos musculares y priapismo.
Tratamiento en adultos y nios* Faboterpico polivalente Anti-arcnido Aplicar un frasco I. V. (el cuadro clnico remite entre 90 y 120 minutos, de no ser as, repetir la dosis cada hora, en caso de no existir mejora). *Incluye embarazadas
Tratamiento en mayores de 15 aos* Faboterpico polivalente Anti-arcnido Aplicar un frasco I.V. (el cuadro clnico remite entre 90 y 120 minutos, de no ser as, repetir la dosis cada hora, en caso de no existir mejora Tratamiento en menores de 15 aos Dos frascos I.V. (el cuadro clnico remite entre 90y 120 minutos, de no ser as, repetir la dosis cada hora, en caso de no existir mejora). *Incluye embarazadas
Grave Todo lo anterior ms, midriasis o miosis, trismus, confusin, delirio, alucinaciones, retencin urinaria, arritmias, taquicardia o bradicardia, broncoconstriccin y rigidez muscular generalizada.
Tratamiento en mayores de 15 aos* Faboterpico polivalente Anti-arcnido Dos frascos I.V. (el cuadro clnico remite entre 90 y 120 minutos, de no ser as repetir la dosis cada hora, en caso de no existir mejora). Tratamiento en menores de 15 aos Tres frascos I.V. (el cuadro clnico remite entre 90 y 120 minutos, de no ser as repetir la dosis cada hora, en caso de no existir mejora). *Incluye embarazadas
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Lesiones por abeja africanizada. En 1956 Brasil introduj abejas Africanas con el fin de mejorar la produccin de miel, en 1957 algunas de ellas se escaparon del apiario aparendose con las Europeas dando como resultado una hibridacin, abeja africanizada con caractersticas diferentes (ms agresivas, alta reproduccin, producen menos miel y tienden a la migracin). Este tipo de abeja tiene una rpida dispersin en regiones que sufren de sequas prolongadas, y una ms lenta en las zonas de clima tropical hmedo y con una precipitacin pluvial alta. Se introducen en 1986 a nuestro pas y a la fecha se encuentran en todos los estados del territorio nacional. La medida de prevencin ms relevante es la notificacin inmediata de la presencia de un enjambre o colmena de reciente ingreso a un rea, o el cambio de comportamiento en un enjambre conocido.
INGRESA A URGENCIAS PACIENTE POR LESIONES DE ABEJA AFRICANIZADA VALORACION CLINICA DEL CASO Alteraciones a nivel local, con dolor, irritacin, prurito, parestesias, edema. Entre mayor nmero de picaduras mayor gravedad, segn la reaccin individual.
Manifestaciones sistemticas inmediatas.
Las manifestaciones txicas son claras con ms de 10 y crticas con ms de 200 piquetes; sntomas: trastornos de la conciencia y coagulacin, edema, taquicardia, disnea, disfagia, mareo, nusea, vmito, broncoespasmo, edema de la glotis, sensacin de lengua y labios gruesos, hipotensin, pudiendo llegar al estado de choque y muerte.
Tratamiento Extraer el aguijn (raspando por un lado con el borde de una tarjeta). No exprimir la lesin. Compresas fras o hielo. Colocar la extremidad afectada ms abajo que el corazn.
Gran cantidad de picaduras. Dolores musculares y de cabeza, mareos, fiebre, urticaria. Dificultad respiratoria, nuseas, vmito, palpitaciones, colapso circulatorio, manifestaciones de choque, trastorno de conciencia y muerte. Se ha mencionado la presentacin de efectos tardos, dos o ms semanas despus del ataque, manifestados por linfadenopata generalizada que puede ser confundido con linfomas. Tratamiento Se recomienda el uso de antihistamnicos, corticosteroides y analgsicos, no se debe usar derivados de la dipirona ni cido acetil saliclico, se recomienda en este caso el dextropropoxifeno. No debe usarse adrenalina.
Actividades vigilancia, prevencin y control: 1. Notificacin inmediata a la Jurisdiccin Sanitaria y a la Delegacin correspondiente. 2. Notifique a la Direccin General de Proteccin Civil la presencia de un enjambre o colmena de reciente ingreso. 3. Informar a la poblacin de medidas preventivas como: No molestar a las abejas. No hacer ruidos fuertes o movimientos bruscos. Alejarse inmediatamente del enjambre. Cuidar las trampas caza-enjambres. 4. Incluir el caso o los casos en el informe semanal de casos nuevos. 47
Fiebre por dengue (FD) y Fiebre hemorrgica por dengue (FHD) Descripcin: Enfermedad febril y aguda de origen viral, de comienzo repentino y que dura entre dos y siete das. Se caracteriza por cefalea intensa, mialgias, artralgias, dolor retroocular, anorexia, nausea, vmito y erupcin cutnea. En la fase de defervescencia puede presentarse una erupcin maculopapulosa generalizada; en este periodo la enfermedad puede transcurrir hacia la mejora o complicarse con datos de incremento en la permeabilidad vascular, hipovolemia y alteraciones de la coagulacin que pueden llevar al paciente a la muerte. Distribucin: En el Sur y sudeste de Asia, Islas del Pacfico y Amrica Latina. En Mxico se distribuye en casi todo el territorio nacional a excepcin de Tlaxcala, Distrito Federal y Chihuahua. Agente causal: El virus de la familia Togaviridae y del subgnero Flavivirus que al ser transmitido por artrpodos se incluye dentro del grupo de los Arbovirus; es denominado denguevirus del que se conocen cuatro serotipos: den-1, den-2, den-3 y den-4. Mecanismo de transmisin: La picadura de mosquito hembra Aedes aegypti infectado. Tambin puede ser transmitido por el mosco Aedes albopictus. El mosquito se vuelve infectante entre 8 y 12 das despus de alimentarse de sangre virmica y lo sigue siendo por el resto de su vida. Periodo de incubacin: De 2 a 7 das. Definiciones operacionales: Caso sospechoso de Fiebre por Dengue: Toda persona de cualquier edad que resida o proceda de una regin en la que haya transmisin de la enfermedad y que presente cuadro febril inespecfico o compatible con infeccin viral y que se encuentre en situacin de brote. Caso probable de Fiebre por Dengue: Todo caso sospechoso que presente fiebre y dos o ms de las siguientes caractersticas: cefalea, mialgias, artralgias y exantema. Caso confirmado de Fiebre por Dengue: Todo caso probable en el que se confirme infeccin reciente por Denguevirus mediante tcnicas de laboratorio. Est asociado epidemiolgicamente a otro caso confirmado o no se disponga de resultado de laboratorio. En los ltimos aos se ha documentado la presencia de variantes en el comportamiento de la FD en donde se pueden presentar datos de fragilidad capilar (petequias, equimosis, hematomas) o hemorragias espontneas ligeras (epistaxis o gingivorragias) pero sin datos de hemoconcentracin ni trombocitopenia (menor de 100 mil plaquetas por ml3); de igual forma se ha observado la presencia de casos con plaquetopenia pero sin datos hemorrgicos. Estos casos deben ser registrados en la casustica final como casos de FD. Es importante enfatizar que sta constituye una clasificacin final y no es una definicin operacional, ya que todo caso con este tipo de signos y sntomas, deben ser considerados como probable Fiebre Hemorrgica del Dengue hasta su clasificacin por el epidemilogo y ratificacin por el Comit Estatal. Caso probable de Fiebre Hemorrgica por Dengue: Toda persona que, adems de un cuadro probable de FD, desarrolle fiebre y una o ms de las siguientes caractersticas: datos de fuga de plasma (ascitis, derrame pleural, edema, hipoalbuminemia) o de fragilidad capilar (petequias, equimosis, hematomas); hemorragias a cualquier nivel (gingivorragia, hematemesis, metrorragia); trombocitopenia menor a 100 mil plaquetas por ml3 o, hemoconcentracin con uno o ms de los siguientes datos: incremento del hematocrito 20% o ms en la fase aguda, decremento del hematocrito en 20% despus del tratamiento, tendencia del hematocrito en muestras secuenciales (por ejemplo, 40, 48
43, 45, etc.), relacin hematocrito/hemoglobina (sugestivo 3.2 a 3.4, indicativo 3.5 o mayor), hipoalbuminemia o evidencia de fuga de lquidos. A todos ellos se les debern tomar muestras serolgicas. Caso confirmado de Fiebre Hemorrgica por Dengue: Toda persona con un cuadro probable de FHD confirmado por laboratorio que adems presente lo siguiente: Datos de fuga de plasma evidenciada por cualquiera de los siguientes datos: a) Clnica: edema, piel moteada, ascitis o derrame pleural; b) Laboratorio: medicin de la hemoglobina y hematocrito; elevacin en 20% en etapa aguda, o disminucin 20% en etapa de convalecencia, o elevacin de hematocrito o hemoglobina en forma secuencial (a partir del tercer da) o hipoalbuminemia; c) Gabinete: ultrasonido (liquido perivisceral y en cavidad abdominal o torcica) y radiologa (derrame pleural o ascitis). Ms uno de los siguientes datos: a) Datos de fragilidad capilar: prueba de torniquete positiva (a partir del tercer da), petequias, equimosis, hematomas, etc. o, b) trombocitopenia menor de 100,000 plaquetas por ml3. Los casos cuyas determinaciones de hematocrito, hemoglobina, conteo plaquetario y prueba de torniquete no sean realizados de acuerdo a los procedimientos establecidos en la normatividad vigente (Manual de Vigilancia, Prevencin y Control de Dengue), sern considerados como casos. Caso probable de Sndrome de Choque por Dengue: Toda persona con cuadro probable de FD o FHD que presente sbitamente datos de insuficiencia circulatoria (pulso rpido y dbil, extremidades fras); alteraciones en el estado de conciencia (confusin mental); tensin arterial disminuida o reduccin en la tensin diferencial sistlica-diastlica menor a 20 mm/Hg, ejemplo 90/80 o 80/70, etc., o bien estado de choque profundo. Caso confirmado de Sndrome de Choque por Dengue: Todo caso probable de SCHD en el que se confirme infeccin reciente por Dengue mediante tcnicas de laboratorio. Actualmente existe una clasificacin clnica de la enfermedad que establece dos categoras: Dengue No Grave y Dengue Grave. Esta clasificacin es exclusivamente para el manejo clnico y seguimiento de los pacientes. Diagnstico: La infeccin se confirma por laboratorio; mediante la deteccin del virus en suero o sangre durante la fase aguda: cultivo, RT-PCR, NS1; o de los anticuerpos especficos durante la fase de convalecencia: IgM o IgG. Se debe obtener una muestra de sangre completa por venopuncin (aproximadamente 5 ml), para procesarla y obtener el suero (aproximadamente 2.5 ml) que ser enviado al LESP para el ensayo. La muestra debe mantenerse siempre en refrigeracin (2-5C) desde la toma hasta la llegada al LESP. La muestra debe venir acompaada con el Formato nico de envo de muestras o en su caso con el Formato de Estudio de Caso de Fiebre por Dengue y Fiebre Hemorrgica por Dengue emitidos por la Direccin General Epidemiologa de la Secretara de Salud. Las tcnicas alternativas para confirmar o descartar un caso probable en los primeros das de haber iniciado con la fiebre (0-5 das) es la identificacin de la protena no estructural NS1 del virus Dengue. Determinacin de IgG por ELISA. nicamente para muestras que estn entre 0-3 das despus del inicio de los sntomas. Determinacin de IgM por ELISA, nicamente para las muestras que tengan entre 4-5 das de haber iniciado la fiebre.
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Para muestras recibidas en el Laboratorio con > 6 das de haber iniciado la fiebre, se inicia el proceso con la determinacin de IgM por ELISA. Tratamiento: Es sintomtico, orientado a disminuir las molestias y evitar las complicaciones. En casos graves es importante la prevencin y manejo adecuado del choque. Estn contraindicados los salicilatos y el metamizol. Hospitalizacin de casos graves. El tratamiento mdico del dengue se define segn cuatro grupos que indican la gravedad del cuadro clnico. Los grupos que indican la gravedad del cuadro clnico del dengue son: Grupo A Con fiebre y manifestaciones generales. Grupo B Con petequias u otro sangrado. Grupo C Con signos de alarma. Grupo D Con choque por dengue. El tratamiento para pacientes clasificados dentro del Grupo A es ambulatorio, bsicamente sintomtico, con reposo en el hogar e hidratacin oral. Como antipirtico debe utilizarse acetaminofn (contraindicados los analgsicos anti-inflamatorios no esteroides, como el cido acetilsaliclico, naproxeno o metamizol); se requiere de observacin subsecuente para valorar el curso clnico de la enfermedad y su posible transicin a fiebre hemorrgica por dengue. Los signos de alarma que indican deterioro del paciente y un posible cuadro hemorrgico son: Dolor abdominal intenso y sostenido, vmitos persistentes y frecuentes, descenso brusco de la temperatura, irritabilidad, somnolencia, derrame seroso, frialdad de la piel o piel congestiva. La informacin al paciente respecto a los signos de alarma y su identificacin temprana es crtica para que, en caso necesario, solicite y reciba referencia y atencin en el segundo nivel de atencin. El tratamiento para los pacientes de los grupos B, C y D se realiza en el segundo nivel de atencin y se basa en la administracin de soluciones cristaloides y control de sangrados. Se debe tener presente que la administracin excesiva de lquidos conduce a ms extravasacin y de no moderarse, lleva a edema pulmonar agudo, insuficiencia cardiorrespiratoria y muerte. El tratamiento en la fase de choque tiene por objeto mantener la diuresis y no intentar corregir la hipotensin; sta se corregir gradualmente pasando las 12 a 24 horas crticas con un buen tratamiento de sostn. Los enfermos con fiebre hemorrgica por dengue con enfermedades concurrentes del tipo de la diabetes mellitus e hipertensin arterial generalmente presentan cuadros ms severos y con complicaciones que deben ser atendidas En todos los casos se deben realizar diariamente estudios de laboratorio y gabinete para vigilar la hemoconcentracin, la trombocitopenia y el derrame pleural o la ascitis. Medidas preventivas: Educacin para la salud en la poblacin para evitar el contacto y piquete de moscos, eliminacin de criaderos de moscos, solicitud de atencin mdica oportuna.
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Seguimiento de casos de fiebre por dengue. Fiebre por Dengue

Criterio clnico epidemiolgico Buscar datos de fuga de plasma y sangrado. Buscar plaquetopenia o hemoconcentracin Negativo Positivo Tratamiento en su casa Informacin al paciente y a sus familiares Sin datos de hemoconcentracin o plaquetopenia Dengue con manifestaciones hemorrgicas. Valorar hospitalizacin Fiebre hemorrgica por Dengue Hospitalizacin Buscar signos de alarma Vigilancia hospitalaria estrcta Sndrome de choque por Dengue Manejo de UCI Uno o ms positivos Buscar signos de alarma
Hospitalizacin
Paciente grave
Uno o ms positivos
Negativo Tratamiento conservador
Actividades inmediatas: Notificar brotes y defunciones en menos de 24 horas a la Jurisdiccin Sanitaria y a la Delegacin correspondiente. Realizar estudio epidemiolgico en todos los casos. Incluir el caso en el informe semanal de casos nuevos. Inclusin de todos los casos probables de FD y FHD en la Plataforma nica de Vigilancia Epidemiolgica (SINAVE). Tomar muestra para serologa al primer contacto en todos los casos hemorrgicos y en una proporcin los casos de FD: 100% en temporada de baja endemicidad y hasta 30% en temporada de alta endemicidad. Derivar al paciente al hospital ms cercano, en todas las formas graves. Dar seguimiento del caso probable hasta su clasificacin final. Evitar el uso de salicilatos y metamizol. Realizar estudio del brote.
Nota relevante: En presencia de brote, el Comit Estatal o Jurisdiccional de Vigilancia Epidemiolgica u homlogo determinar el nmero de muestras a tomar y la realizacin de estudio epidemiolgico en los casos de FD.
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Virus del Oeste del Nilo (VON) Descripcin: Enfermedad febril y aguda de origen viral que dura una semana o menos. Los sntomas iniciales son fiebre, cefalea, malestar, mialgias, artralgias, y a veces nusea y vmito; por lo regular tambin aparecen conjuntivitis, fotofobia moderada y erupcin cutnea. Inicialmente la enfermedad puede presentar un cuadro parecido al Dengue. Distribucin: frica, Amrica del Norte, Europa, el Oriente Medio y la India. En Mxico existe riesgo para su presentacin en los estados fronterizos del norte. En las Amricas la primera epidemia se registr en E.U.A. durante el verano de 1999, en el rea metropolitana de Nueva York. En el 2002, los nicos estados que no reportaron la circulacin del VON fueron Nevada, Utha y Oregon y en total se identificaron 4,156 casos con 284 defunciones (letalidad 6.8%). En Mxico en el mismo ao se detectaron 7 casos probables con resultados de laboratorio negativos. Agente causal: El virus del subgnero Flavivirus del grupo de los arbovirus; denominado Virus del Oeste del Nilo. Mecanismo de transmisin: Por medio de la picadura del mosquito infectado. Por lo general, de las especies Culex tarsalis y Aedes albopictus; aunque tambin puede ser transmitida por otras especies (Anopheles). Periodo de incubacin: 3 a 12 das. Diagnstico: La infeccin se confirma por laboratorio; mediante la deteccin del virus en suero o LCR durante la fase aguda: RT-PCR; o de los anticuerpos especficos durante la fase de convalecencia: IgM ELISA de captura. Tratamiento: Es sintomtico, orientado a disminuir las molestias y evitar las complicaciones. Se recomienda manejo hospitalario en los casos que presentan manifestaciones clnicas graves. Medidas preventivas: Educacin para la salud en la poblacin para evitar el contacto y piquete de moscos, eliminacin de criaderos de moscos, solicitud de atencin mdica oportuna. Virus del Oeste del Nilo (VON).
Caso probable: Todo caso febril residente o procedente de reas en donde se conozca de muertes de equinos y de aves y que presente durante el curso de la enfermedad: cefalea, fiebre alta, rigidez de cuello, estupor, desorientacin, coma, temblor, convulsiones, debilidad muscular, parlisis e inclusive la muerte. Si Caso confirmado: Personas que renan los signos clnicos compatibles con encefalitis descritos en caso probable y cualquiera de los siguientes resultados de laboratorio: Aislamiento del VON, deteccin del antgeno viral del VON o las secuencias genmicas en tejido, sangre, lquido cefalorraqudeo u otros fluidos orgnicos. Deteccin del anticuerpo IgM contra virus del VON en LCR, por ELISA y su confirmacin por una tcnica especfica. Cuadruplicacin de los ttulos de anticuerpos neutralizantes por la prueba de reduccin de placa en muestras pareadas del suero o en LCR obtenidas en las fases aguda y de convalecencia. Caso descartado: No rene ninguno de los criterios anteriores. No Bsqueda de otro diagnstico diferencial: encefalitis por otros virus, bacterias, parsitos, etc.
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Actividades inmediatas: 1. Notificar los casos probables en menos de 24 horas a la Jurisdiccin Sanitaria y a la Delegacin correspondiente. 2. Realizar el estudio epidemiolgico de caso de enfermedad transmitida por vector. 3. Determinar la magnitud del problema; realizar investigacin en poblacin afectada por el VON involucrada como reservorios huspedes y vectores de la enfermedad. 4. Recolectar muestra de 10 cc de sangre. 5. Tomar muestra de LCR al menos 2 cc. 6. Tomar muestras de tejido de diferentes zonas del cerebro en caso de defuncin. 7. Incluir en el informe semanal de casos nuevos. Fiebre amarilla Descripcin: Enfermedad vrica infecciosa aguda de gravedad variable y corta duracin. Los casos leves pueden presentar un cuadro indefinido; se caracteriza por fiebre sbita, escalofros, cefalea, dorsalgia, mialgias generalizadas, postracin nausea y vmito. El pulso puede ser lento y dbil fuera de proporcin con la temperatura elevada (signo de Faget). La ictericia es moderada al inicio pero se incrementa en etapas posteriores. Puede haber albuminuria y anuria. Casi todas las infecciones ceden en esta etapa. Sin embargo, despus de un lapso breve de remisin algunos casos evolucionan a la etapa de intoxicacin que se manifiesta por sntomas hemorrgicos, insuficiencia heptica y renal. Entre 20% y 50% de los casos ictricos son mortales. Distribucin: Existen dos ciclos de transmisin: selvtico y urbano. La transmisin selvtica se limita a las zonas tropicales de frica y Amrica Latina. La transmisin urbana actualmente es rara, aunque existe un riesgo latente para su incremento. Durante los ltimos 50 aos no se han notificado brotes en reas urbanas de Amrica del Norte. Agente causal: El virus del subgnero Flavivirus del grupo de los arbovirus; denominado Virus de la Fiebre Amarilla. Mecanismo de transmisin: piquete de mosquito infectado. Por lo general, de las especies Aedes o Haemagogus en su forma de transmisin selvtica en la que intervienen mosquitos y primates no humanos; y en su forma urbana en la que intervienen mosquitos Aedes y seres humanos. El periodo de incubacin extrnseco en Aedes aegypti suele ser de 9 a 12 das y una vez infectado, el mosquito permanece as durante el resto de su vida. Periodo de incubacin: De 3 a 6 das. La sangre de los enfermos es infectante para los mosquitos desde antes de aparecer la fiebre hasta cinco das posteriores. Definicin operacional: Caso sospechoso: Paciente con antecedente de exposicin en zona de riesgo y que presenta de manera sbita fiebre, malestar, cefalea, fotofobia, dolor lumbosacro y de extremidades inferiores, mialgias, anorexia, nuseas, vmitos y mareos seguido de ictericia luego de 2 semanas de iniciados los primeros sntomas, ms uno de los siguientes criterios: a) hemorragias a cualquier nivel; b) muerte en 3 semanas luego de la instalacin de la enfermedad. Diagnstico: La infeccin se confirma por laboratorio; mediante la deteccin del virus en suero o sangre durante la fase aguda: cultivo, RT-PCR; o de los anticuerpos especficos durante la fase de convalecencia: IgM por ELISA. Existen reacciones cruzadas con otros Flavivirus. La demostracin de lesiones tpicas en hgado confirma el diagnstico.
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Tratamiento: Sintomtico, orientado a disminuir las molestias y evitar las complicaciones. Se debe dar manejo hospitalario a todos los casos con manifestaciones clnicas graves. Medidas preventivas: La educacin para la salud en la poblacin para evitar el contacto y piquete de moscos, eliminacin de criaderos de moscos, solicitud de atencin mdica oportuna. Vacunacin en mayores de 9 meses de edad cuando existe alto riesgo de contraer la infeccin.
Ciclos de transmisin Selvtico: Mosquitos. Primates no humanos. Urbano: Mosquito Aedes aegypti. Humanos.
Actividades inmediatas: 1. Notificar los casos probables en menos de 24 horas a la Jurisdiccin Sanitaria y a la Delegacin correspondiente. 2. Realizar el estudio epidemiolgico de caso. 3. Tomar muestra con mnimo 1 ml de suero separado. Encefalitis Equina Venezolana (EEV) o Fiebre Equina Venezolana (FEV) Descripcin: Infeccin vrica transmitida por picadura de un mosquito infectado, aunque tambin es comn la transmisin por aerosoles en laboratorios; no existen pruebas de la transmisin de los caballos a humanos. La enfermedad es endmica en la parte septentrional de Amrica del Sur en Trinidad y Amrica Central. Agente infeccioso: Alfavirus (Togaviridae, alfavirus). Mecanismo de transmisin: Por la picadura de un mosquito infectado. Periodo de transmisibilidad: Las personas afectadas son infectantes para los mosquitos hasta por 72 horas; los mosquitos infectados probablemente trasmitan el virus durante toda su vida. Son muchas las especies de mosquitos que pueden transmitir el virus lo que puede provocar que una gran cantidad de humanos y animales se infecten en muy poco tiempo. Entre los vectores que transmiten el virus se encuentran el Culex melanoconion, Aedes, Mansonia, Psorphora, Haemogogus, Deinocerites, Sabethes y Anopheles. Periodo de incubacin: De dos a seis das, pero incluso puede ser de un da. La susceptibilidad es general y en zonas endmicas a menudo surgen infecciones leves. La inmunidad por contagio natural puede generar inmunidad por toda la vida. Los nios corren ms riesgo de padecer infecciones en el sistema nervioso central. Manifestaciones clnicas: Presenta manifestaciones similares a los de Influenza, de comienzo repentino con cefalea intensa, escalofro, fiebre, mialgias, dolor retroorbital, nauseas y vmitos, hiperemia conjuntival y farngea, con duracin de 3 a 5 das, puede haber signos de afeccin del SNC, somnolencia hasta la encefalitis franca, con desorientacin, convulsin, parlisis, coma y muerte. Diagnstico: El diagnstico presuntivo es clnico y epidemiolgico; exposicin en zona con epizootia equina en marcha, se confirma por aislamiento del virus, elevacin del titulo de anticuerpos o demostracin de IgM o ADN especficos. La EEV es casi indistinguible clnicamente de otras enfermedades virales como el dengue o la influenza.
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Manifestaciones clnicas similares a la Influenza Bases Clnicas y Epidemiolgicas Negativo Bsqueda de otro diagnstico. Negativo Positivo Deteccin de IgM especfica o aislamiento viral. Positivo Tratamiento
Actividades de vigilancia, prevencin y control: 1. Notificacin de casos y brotes a la Jurisdiccin Sanitaria y a la Delegacin correspondiente. 2. Estudio Epidemiolgico. 3. Evitar la permanencia en zona epizotica, control de mosquitos, inmunizar a caballos, a personal de laboratorio y adultos con exposicin, tratamiento sintomtico al caso y medidas de aislamiento para evitar ser picado por mosquitos y que estos infecten a otros individuos sanos. Paludismo Descripcin: Enfermedad parasitaria cuyo inicio clnico puede semejar muchas otras enfermedades infecciosas. La forma ms grave, el Paludismo por P. falciparum suele presentar un cuadro clnico muy diverso en el que se presenta fiebre, escalofros, diaforesis, anorexia, nausea, lasitud, cefalea, mialgias y artralgias, tos y diarrea. Mas tarde es frecuente que se presenten anemia y esplenomegalia o ambas. De no tratarse, el cuadro puede evolucionar a formas graves con manifestaciones de encefalopata aguda, anemia grave, ictericia, insuficiencia renal, choque y la muerte. Las otras formas de paludismo humano causadas por P. vivax, P. malariae y P. ovale cursan con formas clnicas menos graves y por lo general no causan la muerte. Distribucin: Aunque ha dejado de ser un problema a nivel mundial, en muchas zonas de pases subtropicales y tropicales. En Mxico su ocurrencia ha disminuido en forma importante y solamente se limita a unos cuantos casos en la zona sur: Oaxaca y Chiapas, y en la zona serrana que comparten los estados de Nayarit, Durango, Sinaloa y Chihuahua. Agente causal: Plasmodium falciparum, P. vivax, P. malariae y P. ovale, parsitos protozoarios con fases asexual y sexual. Pueden ocurrir infecciones mixtas. Mecanismo de transmisin: Por medio de la picadura de mosquito hembra infectado del genero Anopheles. El vector por lo general se alimenta de noche. Despus de un periodo de 8 a 35 das desde que el mosquito ingiri sangre infectada puede volverse transmisor. Periodo de incubacin: El periodo entre la picadura del mosquito infectante y el inicio de los sntomas es de 9 a 14 das para P. falciparum, de 12 a 18 das para P. vivax y P. ovale y de 18 a 40 das para P. malariae. Algunas especies de P. vivax en zonas templadas pueden tener periodos de incubacin hasta de 10 meses o ms. Diagnstico: La confirmacin de la enfermedad por laboratorio se basa en la demostracin de los parsitos en frotis de sangre Gota gruesa. Tambin puede ser til la deteccin de antgenos del plasmodio en sangre, el RT-PCR y los anticuerpos demostrables por inmunofluorescencia indirecta despus de la primera semana de la infeccin. 55
El diagnstico se debe realizar en una muestra de sangre obtenida por puncin digital mediante el examen microscpico de gota gruesa de sangre o mediante una prueba rpida con tira reactiva. Los resultados de esta ltima deben ser ledos de forma inmediata. Al detectar un caso de paludismo se debe tomar muestra a los convivientes, aun cuando stos no presenten sintomatologa para investigar el diagnstico de paludismo, usando las mismas pruebas. Tratamiento: Los esquemas de tratamiento para el paludismo tienen tres objetivos generales: suprimir los sntomas de los paroxismos paldicos; la eliminacin de formas sanguneas y hepticas en casos agudos; prevenir las recadas y proteccin a viajeros que se dirijan a pases endmicos. Se emplean la combinacin de cloroquina y primaquina en diferentes esquemas teraputicos para casos nacionales ya que hasta el momento, no se ha confirmado la presencia de cepas de Plasmodium resistentes. Los casos importados de otros pases pueden ser resistentes a stos y otros frmacos, por lo que en casos cuyas parasitemias no sean eliminadas con el tratamiento combinado de cloroquina y primaquina, se deber investigar su procedencia y tratarlos segn los lineamientos de la Organizacin Mundial de la Salud. Medidas preventivas: La educacin para la salud en la poblacin para evitar el contacto y piquete de moscos (uso de pabelln impregnado), eliminacin de criaderos de moscos, solicitud de atencin mdica oportuna. Paludismo
Caso sospechoso: A toda persona con cuadro febril inespecfico, escalofros y sudoracin que resida o proceda de un rea en la que haya transmisin de la enfermedad. Gota gruesa antes de iniciar la administracin de cualquier medicamento antipaldico.
Positivo Tratamiento supresivo: Dosis nica de Cloroquina 10 mg/kg de peso segn edad o Primaquina 0.25 mg/kg peso (este ltimo contraindicado en menores de 6 meses y embarazadas). Tratamiento de cura radical (TCR). Tabla 9.1.3 NOM1.
Negativo Bsqueda de otro diagnstico diferencial: (dengue, leptospirosis, etc.)
Actividades de vigilancia, prevencin y control: 1. Notificar brotes y casos por P. falciparum en menos de 24 horas a Jurisdiccin Sanitaria y a la Delegacin correspondiente. 2. Estudio epidemiolgico de caso y registro nominal. 3. Incluir el caso en el informe semanal de casos nuevos. Medidas generales: Aplicacin de plaguicidas, uso de repelentes y proteccin de las ventanas y puertas con mallas mosquiteras, uso de pabelln, vestir ropas claras de manga larga y pantalones largos.
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Clera Descripcin: Enfermedad bacteriana intestinal aguda que en su forma grave se caracteriza por comienzo repentino, diarrea acuosa y profusa sin dolor, nuseas y vmitos en el comienzo de la enfermedad y en casos no tratados deshidratacin rpida, acidosis, colapso circulatorio, hipoglucemia en nios e insuficiencia renal. La infeccin asintomtica es mucho ms frecuente que la aparicin del cuadro clnico, especialmente en el caso de microorganismos del biotipo El Tor, son comunes los casos leves en que solo hay diarrea, particularmente en nios; en los casos graves (clera gravis) la persona puede morir en el trmino de horas, con una letalidad superior al 50%. Agente causal: Vibrio cholerae serogrupo O1, que incluye dos biotipos: clsico y El Tor, cada uno de los cuales abarca microorganismos de los serotipos Inaba, Ogawa y raras veces Hikojima. Vibrio cholerae O139 tambin causa el clera tpico. Distribucin: A partir de 1961 V. cholerae El Tor se disemin a gran parte de Asia, Europa oriental y frica occidental, donde es endmico. Reapareci en Amrica del Sur en 1991 despus de un siglo de ausencia causando epidemias explosivas en la costa del Pacfico en el Per y otros pases, entre ellos Mxico. Desde la segunda mitad del siglo XX su epidemiologa se ha caracterizado por tres signos importantes: 1) diseminacin mundial implacable de la sptima pandemia de clera causada por V. cholerae O1 El Tor, 2) reconocimiento de que existen reservorios ambientales entre ellos uno a lo largo de la costa del Golfo de Mxico en los Estados Unidos y 3) aparicin por primera vez de grandes epidemias explosivas de clera graves, causadas por V. cholerae O139. El primer caso que se present en nuestro pas ocurri en la localidad de San Miguel Totolmaloya, Estado de Mxico. Posteriormente se presentaron casos y brotes en otras entidades federativas. En 1991 se presentaron 2,690 casos de clera distribuidos en 17 entidades federativas (tasa de morbilidad de 3.2 por 100,000 habitantes); ocurrieron 34 defunciones (tasa de mortalidad de 0.04 por 100,000 habitantes; tasa de letalidad de 1.3 por ciento). En 1992 hubo 8,162 casos de clera distribuidos en 28 estados del pas (morbilidad de 9.4 por 100,000); se presentaron 92 defunciones (mortalidad de 0.11 por 100,000 habitantes y letalidad de 1.2 por ciento).En 1993 se notificaron 11,091 casos en 26 entidades federativas (morbilidad de 12.5 por 100,000); se presentaron 198 defunciones (mortalidad de 0.22 por 100,000 habitantes y letalidad de 1.8 por ciento).En 1998 se reportaron 71 casos en 15 entidades federativas (morbilidad de 0.07 por 100,000 habitantes) y no se presentaron defunciones. Modo de transmisin: Por la ingestin de agua o alimentos contaminados en forma directa o indirecta con heces o vmitos de pacientes infectados. Periodo de incubacin: De unas horas a cinco das, generalmente de dos a tres das. Periodo de transmisin: Es mientras persiste el estado de portador de heces positivas, que suele ser de unos pocos das despus del restablecimiento, pero puede persistir por meses. Los antibiticos eficaces contra las cepas infectantes (por ejemplo, tetraciclina contra la cepa O139 y casi todas las cepas O1) acortan el perodo de transmisibilidad.
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Clera
Caso sospechoso de clera: Toda persona con diarrea de no ms de cinco das de evolucin. En localidades sin circulacin de Vibrio cholerae O:1 y/o O:139 Todo enfermo de diarrea mayor de cinco aos de edad, que presente ms de cinco evacuaciones en 24 horas y con duracin menor de 5 das de evolucin (5/5/5).
En localidades con circulacin de Vibrio cholerae O:1 y/o O:139 Toda persona de cualquier edad que presente diarrea de no ms de cinco das de evolucin.
Caso confirmado: Enfermo en el que se asle o demuestre la presencia de Vibrio cholerae O:1 y/o O:139 en materia fecal, contenido gastrointestinal o en quien se demuestre seroconversin de anticuerpos vibriocidas o antitoxina colrica. Contacto: Persona que en el hogar, lugar de trabajo o sitio de reunin, haya compartido, preparado o manipulado alimentos, bebidas, agua o hielo de los casos sospechosos o confirmados, en los cinco das previos al inicio de la enfermedad. Portador: Persona sin manifestaciones clnicas y en quin se asle o demuestre Vibrio cholerae O:1 y/o O:139 en materia fecal. rea de riesgo: Zona geogrfica en la que se demuestre el aislamiento de Vibrio cholerae O:1 y/o O:139, en casos, portadores o muestras ambientales (aguas blancas, aguas negras o cualquier alimento).
Diagnstico: Se confirma por la identificacin del V. cholerae serogrupo O1 o O139 en el cultivo de heces. Se emplear el medio de transporte de Cary Blair para el traslado o almacenamiento del material fecal o rectal obtenido con aplicador. Con fines epidemiolgicos el diagnstico presuntivo puede hacerse por la demostracin de un incremento importante del ttulo de anticuerpos antitxicos o vibriocidas. En las zonas no endmicas habr que confirmar la presencia de microorganismos aislados (en casos iniciales de sospecha) por medio de reacciones bioqumicas y serolgicas apropiadas y por corroboracin de la produccin de toxina por dichos microorganismos o la presencia de genes de la toxina del clera. Tratamiento: Son tres los elementos fundamentales para los casos de clera: Tratamiento al caso y a contactos enfermos con doxiciclina o trimetroprim/sulfametoxazol. a) Adultos mayores de 15 aos: Doxiciclina 300 mg va oral en dosis nica. b) Nios: De 10 a 14 aos: Doxiciclina 200 mg va oral en dosis nica De 5 a 9 aos: Doxiciclina 100 mg va oral en dosis nica. Menores de 5 aos: El medicamento de eleccin es la eritromicina a razn de 30 mg/kg de peso por da, dividida en tres dosis durante tres das.
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Actividades de vigilancia, prevencin y control: 1. Cada Delegacin debe implementar el Plan Institucional de Preparacin y Respuesta ante una Epidemia de Clera. 2. Notificar los casos sospechosos, defunciones y brotes en menos de 24 horas a la Jurisdiccin Sanitaria y a la Delegacin correspondiente. 3. Estudio epidemiolgico. 4. Garantizar la existencia de insumos para el diagnstico y tratamiento del clera. 5. Fortalecimiento de la capacitacin del personal de salud. 6. Coordinacin interinstitucional para garantizar agua segura para consumo humano. 7. En caso de defunciones, realizar autopsia verbal. Enfermedad diarreica aguda por rotavirus Descripcin: Tanto en los pases desarrollados como en los que estn en proceso de desarrollo, el Rotavirus guarda relacin con aproximadamente 33% de los casos hospitalizados por enfermedad diarreica en lactantes y nios menores de 5 aos de edad. La incidencia mxima de la enfermedad clnica se observa en los nios de 6 a 24 meses de edad. En los adultos, la infeccin por lo comn es subclnica, pero se detectan brotes con manifestaciones clnicas en centros geritricos. El rotavirus causa ocasionalmente diarrea de los viajeros entre los adultos, diarrea en pacientes inmunodeficientes (incluidos los que tienen SIDA), en los padres de nios con diarrea por rotavirus y en ancianos. Las infecciones por Rotavirus causan gastroenteritis sbita caracterizada por evacuaciones acuosas, fiebre y vmito. De ordinario el cuadro se autolimita en tres a ocho das aunque se han documentado episodios que duran ms de 20 das y en menores de un ao la diarrea puede durar ms que en nios mayores. La fiebre y el vmito se presentan ms frecuentemente en los primeros das de la enfermedad. Agente infeccioso: El gnero rotavirus pertenece a la familia Reoviridae, se han identificado siete grupos de rotavirus, denominados de la A la G; los grupos A, B y C infectan a los seres humanos, siendo el grupo A, el ms importante. Perodo de incubacin: En general, es de 24-48 horas. Mecanismo de transmisin: La forma primaria de transmisin es fecal-oral, aunque algunos estudios han reportado bajos ttulos del virus en secreciones del conducto respiratorio y otros fluidos corporales. Periodo de transmisibilidad: Durante la fase aguda y ms tarde mientras persista la excrecin del virus. Periodo de incubacin: De 24 a 72 horas aproximadamente. Definiciones operacionales:
Caso probable: Todo menor de cinco aos de edad que demanda y requiere atencin mdica hospitalaria por presentar cinco o ms evacuaciones diarreicas en 24 horas durante no ms de cinco das, acompaadas de datos de deshidratacin moderada a grave. El cuadro clnico puede tener o no fiebre y/o vmito. Caso confirmado: Todo caso probable en quien se confirme la presencia de rotavirus en muestra de heces con las tcnicas de rotaforesis, ELISA u otras que valide el InDRE. Brote: La presencia de dos o ms casos confirmados relacionados epidemiolgicamente entre s.
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Diagnstico: Es principalmente clnico y a travs del laboratorio. Puede hacerse la deteccin rpida del antgeno del rotavirus en las heces, las cepas pueden ser caracterizadas mediante pruebas inmunolgicas enzimticas o reacciones en cadena de polimerasas de la transcriptasa reversa, pero estas pruebas no se realizan comnmente. Medidas preventivas: Educacin para la salud en manejo de alimentos y bebidas, as como la demanda oportuna de atencin mdica, manejo adecuado de excretas, vacunacin a grupos blanco e hidratacin oral. Actividades de vigilancia, prevencin y control: 1. Notificar los casos probables en menos de 24 horas a la Jurisdiccin Sanitaria y a la Delegacin correspondiente. 2. Realizar el estudio epidemiolgico de caso en un plazo no mayor de 48 horas despus de su identificacin. 3. Tomar de muestra de heces en menos de 48 horas despus de su identificacin. 4. Procesamiento de la muestra en laboratorio institucional si es factible o enviar a laboratorio Estatal de Salud Pblica. 5. Medidas higinicas: Lavado de manos, manejo adecuado de excretas, lavar bien los juguetes. 6. Dar seguimiento de la evolucin del cuadro clnico hasta su egreso. 7. Evaluar la cobertura de vacunacin contra rotavirus por AGEB. Leptospirosis Descripcin: Enfermedad infecciosa de origen bacteriano con manifestaciones diversas. Puede transcurrir desde cuadros asintomticos, leves o muy graves. Generalmente se presentan fiebre de comienzo repentino, cefalea, escalofros, mialgia intensa (en pantorrillas y muslos) y derrame conjuntival. Otras manifestaciones pueden ser fiebre difsica, meningitis, erupciones (enantema de paladar), anemia hemoltica, hemorragias en piel, mucosas o a cualquier nivel, insuficiencia hepatorrenal, ictericia, confusin mental y depresin, miocarditis y afeccin pulmonar. La letalidad es baja y se eleva a medida que se incrementa la edad, en los pacientes con ictericia e insuficiencia renal puede llegar a >20%. Distribucin: Mundial, excepto en las regiones polares. Se considera una enfermedad con riesgo ocupacional en aquellas personas que estn en contacto con agua estancada o de ros, arroyos, canales o lagos. La leptospirosis es cosmopolita, se presenta durante todo el ao, pero con mayor frecuencia en las pocas de lluvias. Agente causal: Bacteria del orden Spirochaetales. Las Leptospiras patgenas pertenecen a la especie interrogans que se subdivide en serovariedades de las que se han reconocido ms de 200 que se agrupan en 25 serogrupos con base a su afinidad serolgica. Mecanismo de transmisin: Contacto de la piel o de las mucosas, especialmente si hay lesiones, con agua contaminada por la orina de animales infectados. Contacto directo con orina o tejidos de animales infectados. Es rara la transmisin directa de persona a persona. Las Leptospiras se excretan en la orina aproximadamente hasta por un mes, aunque puede durar meses o aos. En el hombre se le considera como un padecimiento de tipo ocupacional, ya que es ms frecuente en agricultores, ganaderos, porcicultores, trabajadores de la industria de la carne y la leche, procesadores de pescado y de aves, cazadores, trabajadores agrcolas (caeros y arrozales), mdicos veterinarios, soldados, trabajadores del alcantarillado, pisciculturas y mineros; sin embargo puede ocurrir en personas ajenas a las actividades antes mencionadas. Tales como: las personas que practican deporte como natacin, pesca, canotaje, baistas, personas expuestas a inundaciones secundarias a eventos hidrometereolgicos. 60
Periodo de incubacin: Por lo general de 10 das, aunque puede variar de 2 a 30 das. Definiciones operacionales:
Caso sospechoso: Persona con antecedentes de convivencia con animales o que realiza actividades que la ponen en contacto con leptospira y presenta fiebre repentina, cefalea, escalofros y mialgias intensas en extremidades inferiores. Adems se pueden agregar hemorragias en la piel y las mucosas.
Si
Caso probable: Persona con sintomatologa de la enfermedad y prueba de ELISA para determinacin de anticuerpos IgM positiva. Se tiene que confirmar por la prueba de microaglutinacin con antgeno vivo, que se realiza en el InDRE.
No
Bsqueda de otro diagnstico diferencial: Dengue hemorrgico, enfermedad febril exantemtica.
Caso confirmado: Persona que presenta sintomatologa de la enfermedad y ttulo de anticuerpos 1:80, o elevacin del ttulo de anticuerpos en una segunda muestra de por lo menos cuatro veces ms que el valor inicial. El diagnstico se puede realizar por la observacin de la leptospira en sangre, suero, orina, LCR, exudados y biopsia, mediante microscopa de campo oscuro.
Diagnstico: El diagnstico se confirma por seroconversin o por elevacin al cudruple o mas de los ttulos de aglutinacin leptospirmicos, as como por aislamiento de Leptospira en sangre durante los primeros siete das, o del LCR entre el cuarto y el dcimo da del inicio de la enfermedad, y de la orina despus del dcimo da. Pruebas utilizadas: ELISA, IFI, Campo obscuro. Diagnstico diferencial: Dengue, uvetis posterior por toxoplasmosis, influenza, triquinosis, hepatitis viral, hantavirus, fiebre amarilla, paludismo, rickettsiosis, fiebre tifoidea. Tratamiento: El tratamiento oportuno, antes de los cinco das de iniciado el cuadro puede acortar la fiebre y la estancia hospitalaria. La penicilina (1 a 2 g de bencilpenicilina por va intravenosa o intramuscular cada 4 a 6 horas) probablemente sea el antibitico de eleccin y es eficaz hasta siete das despus del inicio de los sntomas. Tambin puede utilizarse doxiciclina (100 mg va oral dos veces al da durante siete das), ampicilina o eritromicina en pacientes alrgicos a la penicilina, as como cefalosporinas y las quinolonas. Tambin se ha sugerido el empleo de amoxicilina, 500 mg Va oral cada 6 horas y de ampicilina, 500 a 750 mg Va oral cada 6 horas para el tratamiento de leptospirosis leve. Medidas preventivas: Las principales medidas de prevencin son: Instruir a la poblacin con respecto a los modos de transmisin. No baarse o transitar en aguas estancadas. Evitar el descalce en zonas pantanosas e inundadas. Proteger a los trabajadores o personas expuestas con botas, guantes y delantales. Controlar los roedores en las viviendas urbanas y rurales y en las instalaciones recreativas. Limpiar las superficies planas con hipoclorito de sodio (1:4000). Vacunacin anual de animales de granja y mascotas. Si su perro est infectado, asegurarse que reciba tratamiento especfico completo. No estar en contacto directo con orina, heces o saliva de un animal infectado. Mantenga en un lugar de resguardo seguro a su perro si se encuentra en tratamiento con el fin de evitar contacto con nios y embarazadas. Si presenta sintomatologa sugestiva, no automdicarse. Acuda a la unidad de salud ms cercana. 61
Actividades de vigilancia, prevencin y control: 1. Notificar los casos probables en menos de 24 horas a la Jurisdiccin Sanitaria y a la Delegacin correspondiente. 2. Estudio epidemiolgico de caso. 3. Incluir el caso en el informe semanal de casos nuevos (SUIVE-1). 4. Recolectar muestra de orina en la primera miccin con 50cc, sangre con 3 cc a 4C. 5. Instalacin inmediata de tratamiento. 6. Medidas de prevencin y control. Sfilis congnita Descripcin: El sfilis congnita (SC) es una enfermedad que se presenta en el producto de la concepcin con mayor frecuencia por la infeccin temprana no tratada de la madre durante su embarazo y menos frecuentemente en etapas ulteriores de la fase de latencia. Si bien la infeccin es transmisible al feto a partir de las nueve semanas de gestacin, la transmisin suele tener lugar entre la 16 y la 28 semana del embarazo. Frecuentemente ocasiona aborto o muerte del feto y puede causar muerte del lactante por parto prematuro, por ser un producto de bajo peso al nacer o por enfermedad sistmica. La infeccin congnita puede producir manifestaciones tardas como dientes de Hutchinson, nariz en silla de montar, tibias en sable, queratitis intersticial y sordera; tambin puede ser asintomtica, especialmente en las primeras semanas de la vida. Agente causal: Treponema pallidum, subespecie pallidum, una espiroqueta. Mecanismo de transmisin: Por transmisin transplacentaria. Diagnstico: Las pruebas reactivas positivas con antgenos no treponmicos, (VDRL) deben confirmarse mediante estudios que utilicen antgenos treponmicos, por ejemplo absorcin de anticuerpos fluorescentes antitreponmicos ABS- FAT. En recin nacidos se prefiere el suero a la sangre del cordn umbilical. Perodo de transmisibilidad: Los nios infectados pueden tener lesiones mucocutneas hmedas, ms generalizadas que en la sfilis del adulto y constituyen una fuente de infeccin, mientras estn presentes. Definiciones operacionales: Caso probable: Todo nio, aborto o mortinato cuya madre tiene evidencia clnica (lcera genital o lesiones compatibles con sfilis secundaria) y/o con prueba treponmica (incluidas prueba treponmicas rpidas) o no treponmica positiva o reactiva durante la gestacin, parto o puerperio, que no haya sido tratada o haya sido tratada inadecuadamente. Todo neonato con ttulos de RPR/VDRL cuatro veces mayor que los ttulos de la madre o lo que equivale a un cambio en dos diluciones o ms de los ttulos maternos (por ejemplo, de 1:4 en la madre a 1:16 en el neonato). Todo nio con una o varias manifestaciones clnicas sugestivas de SC al examen fsico y/o evidencia radiogrfica de SC y/o resultado positivo de una prueba treponmica o no treponmica. Todo producto de la gestacin con demostracin de T. pallidum por campo oscuro, Inmunofluorescencia u otra coloracin o procedimiento especfico, en lesiones, placenta, cordn umbilical o material de autopsia. Caso confirmado: Todo menor con prueba no treponmica positiva previa y FTA positiva.
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Tratamiento: El tratamiento de la sfilis congnita debe incluir alguno de los siguientes esquemas: Penicilina G sdica cristalina 100,000 a 150,000 UI por kg por da, dividido en 50,000 UI por kg por dosis IV cada 12 horas durante los primeros siete das de vida y cada 8 horas hasta los 10 das de vida. Penicilina G procanica o 50,000 UI por kg por dosis IM diario por 10 das. *Los nios con sfilis congnita alrgicos a la penicilina deben someterse a esquemas de desensibilizacin. Actividades de vigilancia, prevencin y control: Toda mujer embarazada se le debe realizar la prueba de VDRL o RPR e IF para Treponema pallidum durante la primera visita prenatal, independientemente del trimestre de la gestacin en que se encuentre, y posterior al parto. Toda mujer embarazada con sfilis se debe realizar la prueba de deteccin para VIH, previa consejera y consentimiento informado por escrito. En caso de resultar positiva la prueba de VIH, se les debe canalizar al servicio especializado que ofrezca tratamiento preventivo de transmisin perinatal del VIH. El tratamiento de la sfilis durante el embarazo debe realizarse de acuerdo con la etapa clnica de la enfermedad. El seguimiento debe realizarse con pruebas serolgicas cuantitativas como el VDRL en cada trimestre y posterior al parto a los tres, seis y doce meses. Notificar los casos probables a la Delegacin y a la Jurisdiccin Sanitaria. Realizar estudio epidemiolgico de caso. El seguimiento neonatal del hijo de madre con sfilis debe efectuarse al mes, dos, cuatro, seis y doce meses. Medidas de prevencin y control. Tratamiento especfico. Meningitis meningoccica Descripcin: Es una enfermedad bacteriana aguda causada por diferentes serogrupos de Neisseria meningitidis, de los cuales la mayora de las cepas pertenecen a los serogrupos A, B, C, W-135; los ms asociados con epidemias son los grupos A y C. Se caracteriza por comienzo repentino con fiebre, cefalalgia intensa, nusea y vmito, rigidez de nuca, fotofobia y frecuentemente erupcin petequial con mculas rosadas, delirio y coma. Los sntomas ms frecuentes son rigidez de nuca, fiebre elevada, fotosensibilidad, confusin, cefalea y vmitos. Una forma menos frecuente pero an ms grave de enfermedad meningoccica es la septicemia meningoccica, que se caracteriza por una erupcin cutnea hemorrgica y colapso circulatorio rpido. Otras formas de afeccin meningoccica, como neumona, artritis purulenta y pericarditis son menos comunes. Agente infeccioso: Neisseria meningitidis, se divide en 12 serogrupos segn la reactividad inmunitaria de su polisacrido capsular, cinco de los cuales (A, B, C, W135 y X) pueden causar epidemias. N. meningitidis solo infecta al ser humano; no hay reservorios animales. Mecanismo de transmisin: Por contacto directo de personas infectadas con sintomatologa o portadores con personas sanas, a travs de gotitas y secreciones de las vas nasales y de la faringe, que generalmente causa una infeccin subclnica en las mucosas. La invasin que puede producir enfermedad sistmica, es rara. Periodo de transmisibilidad: Persiste hasta que los meningococos desaparecen de las secreciones de la nariz y de la boca, estos grmenes suelen desaparecer de la nasofaringe 63
en las 24 horas posteriores al inicio del tratamiento con antimicrobianos. Es relevante sealar que la penicilina suprime temporalmente los meningococos, pero no los erradica de la boca y la nasofaringe. Periodo de incubacin: Vara de 2 a 10 das, por lo regular de 3 a 4 das. Definiciones operacionales: Caso probable: Toda persona que presente fiebre (mayor de 38 C) y dos o ms de los siguientes signos o sntomas: Menngeos: fontanela abombada, rigidez de nuca, signo de Kerning, signo de Brudzinski, dolor lumbar o fotofobia. Enceflicos: irritabilidad, desorientacin, confusin, sopor, somnolencia, estupor, coma, apata, agresividad, habla farfullada, ataque a pares craneales o convulsiones. Lquido cefalorraqudeo (LCR) turbio. Caso confirmado: Todo caso probable donde se identifique la presencia de Neisseria meningitidis mediante aislamiento o pruebas serolgicas. Diagnstico: El diagnstico inicial de la meningitis meningoccica puede establecerse a partir de la exploracin fsica, seguida de una puncin lumbar que muestra un lquido cefalorraqudeo (LCR) purulento. A veces se puede observar la bacteria en el examen microscpico del LCR. El diagnstico es respaldado o confirmado por el cultivo positivo de la sangre o del LCR, las pruebas de aglutinacin o la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR). La enfermedad se confirma mediante estudios de laboratorio que identifiquen el meningococo en LCR o sangre. Quimioprofilaxis: El objetivo de la quimioprofilaxis es prevenir la aparicin de casos secundarios al eliminar el estado de portador con Neisseria meningitidis. Su uso se debe restringir a circunstancias especiales, como son: contactos cercanos a un caso, lo que en general se refiere a los contactos intradomiciliarios, institucionales, ya sea en escuelas, cuarteles militares, crceles, en guarderas, y en aquellos individuos que han tenido contacto con secreciones orales del paciente, ya sea por besos o por compartir comida o bebidas. Los medicamentos que se utilizan son: Ciprofloxacino (500 mg) dosis nica en adultos. Rifampicina (600 mg) una cada 12 horas por dos das en adultos. Ceftriaxona, una sola dosis por va intramuscular, 250 mg para adultos y 125 mg para los menores de 15 aos de edad. Tratamiento: Es con cefalosporina de tercera generacin (ceftriaxona o cefotaxima); terapias alternativas son penicilina G, ampicilina, cloranfenicol y aztreonam. Cefotaxima: 100-150 mg/kg en neonato temprano, 150-200 mg/kg en neonato tardo, 225-300 mg/kg en nios y 8-12gr en adultos. Ceftriaxona: 80-100 mg/kg en nios y 4 gr en adultos. Actividades de vigilancia, prevencin y control: 1. Notificar los casos probables en menos de 24 horas a la Jurisdiccin Sanitaria y a la Delegacin correspondiente. 2. Se obtendrn las muestras de laboratorio al paciente (antes de iniciar tratamiento). Asegurar la recuperacin oportuna de los resultados de laboratorio 3. Realizar el estudio epidemiolgico de caso. 4. Efectuar el estudio de los contactos, tanto domiciliarios como extradomiciliarios y en el establecimiento de las medidas de prevencin y control 5. Medidas de prevencin y control. Seguimiento del caso o brote hasta la resolucin del mismo. 6. Otorgar tratamiento especfico. 7. Quimioprofilaxis en contactos cercanos a un caso. 64
Meningoencefalitis Amibiana Primaria Descripcin: Es una enfermedad causada por un ameboflagelado de vida libre (Naegleria fowlery y Acanthamoeba), que invade el cerebro y las meninges a travs de la mucosa nasal y el nervio olfatorio, que origina dolor de garganta, cefalalgia frontal intensa, alucinaciones olfatorias, nuseas, vmito, fiebre alta, rigidez de nuca y somnolencia, causando la muerte o invalidez permanente. Se desconoce la incidencia y prevalencia de la enfermedad en el mundo, pero se calcula que el riesgo de enfermar por meningitis amibiana primaria (MAP) es de un caso por cada 2.5 millones de exposiciones a agua contaminada en los meses en que la temperatura ambiental aumenta Agentes infecciosos: Naegleria fowleri, varias especies de Acanthamoeba, (A. culbertsoni, A. polyphaga, A. castellanii, A. hatchetti y A. rhysodes) y Balamuthia amndrillaris. Mecanismo de transmisin: La infeccin se contrae al introducirse agua contaminada en las vas nasales, con mayor frecuencia al bucear o nadar en aguas dulces, en manantiales de aguas termales o piscinas pblicas con deficiente mantenimiento sanitario. Perodo de incubacin: Es de 3 a 7 y hasta 15 das, dependiendo del inculo y de la virulencia de la cepa para la infeccin por Naegleria y ms largo para Acanthamoeba. Definiciones operacionales. Caso probable: Toda persona con sintomatologa de infeccin del sistema nervioso, que mediante estudio de lquido cefalorraqudeo muestre datos de infeccin bacteriana, y en la cual no se haya hecho un diagnstico etiolgico. Caso confirmado: Toda persona con cuadro clnico compatible con infeccin de sistema nervioso, y en la cual se identifiquen amiba de vida libre con pruebas de laboratorio (observacin directa). Diagnstico: La enfermedad se confirma por medio del estudio microscpico de preparaciones en hmedo de LCR recin obtenido, en el cual se identifican amibas mviles y en frotis teidos con LCR. Actividades de vigilancia, prevencin y control. 1. Notificar los casos probables en menos de 24 horas a la Jurisdiccin Sanitaria y a la Delegacin. 2. Realizar el estudio epidemiolgico de caso. 3. Identificar, localizar y tomar muestras del caso probable. 4. Confirmar el caso. 5. Determinar la posible fuente de infeccin, investigando y muestreando agua, aire y medio ambiente. 6. Identificar el mecanismo de transmisin. 7. Investigar la existencia de otros posibles casos, identificarlos y estudiarlos. 8. Determinar los factores de riesgo relacionados con la presentacin del padecimiento (sociodemogrficos y biolgicos). 9. Medidas de prevencin y control. 10. Realizar el estudio de brotes o defunciones por esta causa. 11. Otorgar el tratamiento especfico. Rickettsiosis. Descripcin: Enfermedad zoontica transmitida por un vector (la garrapata). La fiebre manchada de las montaas rocosas (FMM) cuyo agente causal es Rickettsia rickettsii y transmitida en Mxico por la garrapata caf del perro (Rhipichepalus sanguineus) es la ms prevalente, seguida por el tifo exantemtico o epidmico (TE) cuyo agente causal es R. prowasekii 65
y transmitida por piojos del hombre (Pediculus humanus corporis y P. h. capitis), tifo murino e endmico (TM) con R. typhi como agente causal y la chinche de cama Xenopsylla cheopis como vector y rickettsiosis manchada (RM) por R. felis cuyo vector es la pulga del gato Ctenocephalides felis. Las tres primeras rickettsiosis (FMM, TE y TM) han afectado al pas desde hace cientos de aos, mientras que la RM slo fue identificada hace menos de 15 aos. Distribucin: Se presentan de forma aislada y espordica, an persisten en diversas reas de la Repblica Mexicana, especialmente en los estados del norte y sureste del pas. Recientemente, se han notado aumentos en la transmisin de estas enfermedades en Mxico y el mundo, lo cual puede ser un reflejo de que el cambio climtico influye mayormente en la abundancia de los vectores y probabilidad de contacto con humanos, al tiempo que los mamferos silvestres, hospederos ms frecuentes de los agentes rickettsiales, ven reducido su hbitat. Diagnstico: Se basa en el cuadro clnico y pruebas confirmatorias de laboratorio. Sintomatologa. Se trata de un cuadro febril, cuadro tfico con cefalea, mialgias, estupor, somnolencia y delirio y cuadro exantemtico con manchas lenticulares de color rosa plido. La FMM no presenta un cuadro tfico intenso, mientras que el TE presenta manifestaciones ms intensas. Pruebas de laboratorio. La confirmacin de casos se debe hacer por identificacin de las rickettsias en frotis de sangre teidos con alguna de las siguientes tcnicas: Giemsa, Macchiavello, Ruiz Castaeda o Gimnez. Tcnica directa. Para FMM, se detectar por inmunofluorescencia en biopsias de piel. Aglutinacin con Proteus OX-19 o Weil-Felix. Debe utilizarse de primera intencin como prueba de tamizaje. La reaccin de Weil-Felix se considera positiva a partir de ttulos iguales o superiores a 1:320, en algunos casos, en donde el cuadro clnico sea caracterstico y con antecedentes epidemiolgicos se consideran como positivos los ttulos a partir de 1:160. Deteccin de anticuerpos IgM o IgG. Por microaglutinacin, fijacin de complemento o inmunofluorescencia indirecta. Serologa. Para IgG, tomando dos muestras pareadas, una en la etapa aguda, y otra con dos semanas de diferencia respecto a la primera. Un incremento de cuatro veces o ms en los ttulos obtenidos, confirma el diagnstico. Las pruebas de anticuerpos IgM, se tornan positivas al sexto da despus de iniciado el cuadro. En la enfermedad de BrillZinser, el anticuerpo inicial es la IgG, a ttulos altos > 1:512. Tratamiento: Debe de iniciarse con base en consideraciones clnicas y epidemiolgicas sin esperar la confirmacin diagnstica de laboratorio y, en el caso de enfermos graves, por la alta letalidad que presentan estos padecimientos. El esquema de tratamiento que se recomienda es con antibiticos: doxiciclina, tetraciclinas y cloranfenicol. Las tetraciclinas han sido consideradas el medicamento de primera eleccin para el tratamiento de rickettsiosis pero tienen limitaciones para su uso; por ello se recomienda emplear la doxiciclina a dosis nica de 200 mg en cualquier grupo de edad como tratamiento del tifus epidmico. El mismo esquema se emplea con fines de profilaxis. Se recomienda evitar las tetraciclinas durante el embarazo y en nios menores de 8 aos, a los que se les recomienda administrar cloranfenicol. Actividades de vigilancia, prevencin y control: 1. Notificar brotes y casos de Rickettsiosis en menos de 24 horas a la Jurisdiccin Sanitaria y a la Delegacin correspondiente. 2. Estudio epidemiolgico de caso y registro nominal. 3. Incluir en el Informe semanal de casos nuevos. 4. Recoleccin de muestra para confirmacin diagnstica. 66
Medidas generales: Control fsico. Se recomienda aplicar la estrategia de vivienda segura. Esta consiste en promover mejoras en las viviendas como emplaste y encalado de las paredes de las viviendas, piso firme y techo metlico o de concreto. Adems, chapear la vegetacin alrededor de la vivienda y eliminar todos los cacharros as como eliminar cualquier tiradero de basura irregular prximo a las zonas residenciales. Control de fauna nociva. Medidas de aplicacin de ectodesparasitantes en perros con dueo y retiro de perros callejeros de la va pblica; se aplican simultneamente con las medidas otras medidas de control. Control qumico. Se deben aplicar rociados desde las calles con insecticidas de accin efmera en colonias completas en caso de que se agrupen varios casos probables o de forma focalizada haciendo bloqueos alrededor de casos probables aislados. Complementariamente, se debe aplicar insecticida de accin residual en las viviendas con casos probables. Tifo Epidmico Descripcin: Es una enfermedad bacteriana de comienzo repentino, que se caracteriza por cefalalgia, escalofros, postracin, fiebre y dolores generalizados. En la primera semana se presenta una erupcin macular que inicia en la parte superior del tronco y se disemina a todo el cuerpo, respetando las palmas de manos y plantas de los pies. Suele haber toxemia intensa y la enfermedad termina despus de 15 das de fiebre. Si no se otorga el tratamiento especfico, la tasa de letalidad vara de 10% a 40%; esta se incrementa con la edad. Distribucin: Es comn en zonas fras donde existe hacinamiento y condiciones antihiginicas. En regiones montaosas de Mxico, Amrica Central y del Sur, en frica y muchos pases de Asia. Agente causal: Rickettsia prowazekii. Mecanismo de transmisin: El piojo (Pediculus humanus corporis) se infecta al alimentarse con la sangre de un enfermo de tifus agudo. Las personas con enfermedad de Brill-Zinsser pueden infectar a los piojos y pueden originar brotes en comunidades infestadas. Los piojos excretan rickettsias en las heces y defecan al alimentarse. Las personas se infectan al frotar las heces, triturar el piojo en el sitio de la picadura o sobre otras abrasiones superficiales. No se transmite de persona a persona. Los enfermos son infectantes para los piojos durante el periodo febril. El piojo es infectante despus de 2 a 6 das posteriores a la ingesta de sangre y muere a las 2 semanas siguientes de haber adquirido la infeccin. Periodo de incubacin: Su periodo de incubacin es de una a dos semanas, en promedio 12 das. Diagnstico: La enfermedad se confirma por: inmunofluorescencia, enzimoinmunoanlisis, reaccin en cadena de la polimerasa, tincin histoqumica de tejidos, fijacin de complemento con antgenos de Rickettsia con especificidad de grupo o pruebas de neutralizacin de toxinas. Tratamiento: Por lo regular una dosis de 200 mg de doxiciclina es curativa. El tratamiento debe instituirse con base al cuadro clnico y epidemiolgico, sin esperar la confirmacin por laboratorio. Medidas preventivas: Desinfeccin concurrente, lavado y aplicacin de insecticida a la ropa de vestir y de cama del enfermo, mejorar condiciones higinicas. Actividades inmediatas: 1. Notificar los casos probables en menos de 24 horas a la Jurisdiccin Sanitaria y a la Delegacin correspondiente. 67
2. Estudio Epidemiolgico. 3. Tratamiento especfico (tetraciclina, cloranfenicol o doxiciclina) a las dosis recomendadas. 4. Medidas de prevencin y control Tifo Endmico o Murino Descripcin: Es una enfermedad bacteriana de evolucin similar a la de tifo transmitido por piojos, aunque ms benigna. La ausencia de infestacin de piojos, su distribucin estacional y la aparicin espordica de casos, permite sustentar el diagnstico presuntivo de tifo murino. La tasa de letalidad es menor del 1%, y esta aumenta con la edad. Distribucin: Mundial. Se presenta en lugares donde conviven humanos y ratas. Agente causal: Rickettsia typhi. Mecanismo de transmisin: La infeccin persiste en la naturaleza por el ciclo rata-pulga-rata, que constituyen el reservorio. Las pulgas infectantes de la rata defecan rickettsias mientras chupan sangre y por este mecanismo contaminan el sitio de picadura y otras heridas cutneas recientes. No se transmite de persona a persona. Las pulgas infectadas permanecen as de por vida (hasta un ao). Periodo de incubacin: Su perodo de incubacin es una a dos semanas, en promedio 12 das. Diagnstico: La enfermedad se confirma por: inmunofluorescencia, enzimoinmunoanlisis, reaccin en cadena de la polimerasa, tincin histoqumica de tejidos, fijacin de complemento con antgenos de rickettsia con especificidad de grupo o pruebas de neutralizacin de toxinas. Tratamiento: Tetraciclina (doxiciclina) en dosis diarias durante 5 a 7 das o hasta 48 horas despus del descenso de la fiebre. Tambin puede utilizarse cloramfenicol si hay contraindicaciones para el uso de tetraciclinas. El tratamiento debe instituirse con base al cuadro clnico y epidemiolgico, sin esperar la confirmacin por laboratorio. Medidas preventivas: Lavado y aplicacin de insecticida a la ropa de vestir y de cama del enfermo, mejorar condiciones higinicas, control de roedores. Actividades inmediatas: Notificar los casos probables en menos de 24 horas a la Jurisdiccin Sanitaria y a la Delegacin correspondiente. Realizar el estudio epidemiolgico de caso. Tratamiento especfico (tetraciclina, cloranfenicol o doxiciclina) a las dosis recomendadas. Fiebre recurrente Descripcin: Es una enfermedad sistmica por espiroquetas, transmitida por piojos en su forma epidmica o por garrapatas en su forma espordica, en la que se alternan perodos febriles que duran de 2 a 9 das, con lapsos afebriles de dos a cuatro das; el nmero de recadas varia desde una hasta 10 o ms, terminando cada periodo febril por crisis. La duracin total de la enfermedad transmitida por piojos en promedio es de 13 a 16 das y por garrapatas se prolonga por ms tiempo. Agente infeccioso: Borrelia recurrentis que es una espiroqueta Gramnegativa, en Europa el agente clsico es Borrelia hispanica. Distribucin: Es epidmica donde la diseminan los piojos y endmica donde la propagan las garrapatas. Por piojos se presenta en zonas de Asia, frica Oriental tierras altas del centro de frica y Amrica del Sur. La forma transmitida por garrapatas es endmica en toda frica tropical con otros focos en Arabia Saudita, Espaa, India, Portugal, Irn, Norte 68
de frica, Asia Central, as como en Amrica del Norte y del Sur, se ha observado en todo el mundo excepto en Australia y Nueva Zelanda. Reservorio: En el caso de B. recurrentis los seres humanos, en el caso de borrelias que causan la fiebre recurrente transmitida por garrapatas, los roedores silvestres y las garrapatas argsidas (blandas). Modo de transmisin: Por vectores, no existe transmisin directa de persona a persona. La fiebre recurrente transmitida por piojos se adquiere al aplastar un piojo infectante que contamina la herida de la picadura o una abrasin de la piel. Cuando es producida por garrapatas, las personas se infectan tambin por picadura o por inoculacin de lquido coxal de una garrapata argsida infectada. Periodo de incubacin: En la fiebre recurrente transmitida por piojos es de cinco a quince das; por lo regular ocho das. Periodo de transmisibilidad: El piojo se vuelve infectante cuatro a cinco das despus de ingerir sangre de una persona infectante y as permanece durante toda su vida (veinte a cuarenta das). Las garrapatas infectadas pueden vivir y mantenerse infectantes durante varios aos sin alimentarse; en ese periodo transmiten la infeccin por va transovrica a sus descendientes. Susceptibilidad: Es general, se desconocen la duracin y grado de inmunidad despus de un ataque clnico, pueden presentarse infecciones repetidas. Tratamiento: El tratamiento de eleccin para nios mayores de 12 aos y adultos jvenes es tetraciclina 500 mg va oral cada 6 horas por 10 das; el tratamiento con dosis nica de 500 mg es eficaz en los adultos, en menores de 12 aos se recomienda 50mg/Kg/da dividida en cuatro tomas al da por 10 das. Medidas de vigilancia, prevencin y control: Notificacin inmediata de los casos probables (menos de 24 horas) a la Jurisdiccin Sanitaria y a la Delegacin. Estudio epidemiolgico. Aislamiento: precauciones estndar y contacto. Eliminacin de piojos o de garrapatas en el paciente, su ropa, contactos del ncleo familiar y del ambiente inmediato. Adoptar medidas de proteccin personal (empleo de repelentes y permetrina en la ropa personal y de cama. Prescribir la quimiprofilaxis antibitica con tetraciclina despus de una exposicin, si el riesgo de contraer la enfermedad es elevado. Realizar el control del paciente, contactos y del ambiente. Peste Descripcin: Es una zoonosis causada por Yersinia pestis, que afecta a roedores y a sus pulgas, que transmiten la infeccin bacteriana a diversos animales y a personas. Los signos y sntomas iniciales de la peste bubnica, pueden incluir fiebre, escalofros, malestar general, mialgias, nuseas, postracin, dolores de garganta y cabeza, y afecta con mayor frecuencia a los ganglios linfticos inguinales (90%). En los enfermos que no presentan linfadenopata pueden evolucionar a la peste septicmica por diseminacin sangunea. Asimismo, se puede originar la peste neumnica secundaria, que a travs de gotitas de aerosol constituye la causa de transmisin de persona a persona, que puede culminar en brotes localizados o epidemias devastadoras. Distribucin: La peste es endmica en muchos pases de frica, las Amricas y Asia. 69
Perodo de incubacin: Para la peste bubnica es de uno a siete das y para la peste neumnica primaria es de dos a cuatro das. En enfermos no tratados la tasa de letalidad para la peste bubnica es del 50% al 60%. Sin tratamiento, la peste septicmica y la neumnica primaria son mortales. Mecanismo de transmisin: La peste en humanos es la consecuencia de la introduccin del hombre en el ciclo zoontico durante o despus de una epizootia, o por la introduccin de roedores salvajes o sus pulgas infectadas en el hbitat de personas y la infeccin de los roedores comensales y sus pulgas, que favorecen la presencia de peste epizotica o epidmica en ratas domsticas. La causa ms frecuente de exposicin que culmina en la enfermedad del hombre, es la picadura de pulgas infectadas. Periodo de transmisibilidad: Las pulgas pueden permanecer infectantes durante meses, si existen condiciones propicias de temperatura y humedad. Diagnstico: La enfermedad se confirma por el cultivo y la identificacin del germen causal en el exudado de los bubones (ganglios linfticos inflamados), en la sangre, lquido cefalorraqudeo o el esputo, o por el aumento o disminucin al cudruple del ttulo de anticuerpos. La prueba que se utiliza con mayor frecuencia para el diagnstico serolgico es la de hemaglutinacin pasiva, con Fraccin-1 de Yersinia pestis como antgeno. Tratamiento: La estreptomicina a 1 g va intramuscular seguida de 0.5 g va intramuscular cada 6 u 8 horas. Al mismo tiempo se administra tetraciclina 2 g va oral cada 24 horas o doxiciclina 100 mg va intravenosa cada 12 horas durante 14 das. Los pacientes mejoran alrededor del tercer da. El medicamento debe ser empleado con prudencia en embarazadas y pacientes geritricos. En pacientes alrgicos a la estreptomicina, se puede emplear tetraciclina a dosis de 2 - 4 g va oral cada 6 horas durante 10 das. El tratamiento en mujeres embarazadas de primera eleccin es la gentamicina a dosis de 5 mg/kg/da va intramuscular o intravenosa en una dosis diaria durante 10 das.20 En pacientes con meningitis y/o con hipotensin arterial, emplear el cloranfenicol a una dosis de carga de 25 mg/kg seguida de una dosis de 50 a 60mg/kg/da en cuatro aplicaciones diarias. Al haber mejora clnica se inicia por va oral hasta complementar 10 das de tratamiento. Actividades de vigilancia, prevencin y control: Notificar los casos probables en menos de 24 horas a la Jurisdiccin Sanitaria y a la Delegacin correspondiente. Realizar el estudio epidemiolgico de caso. Informar a la poblacin sobre las precauciones contra las picaduras de pulgas y la manipulacin de animales muertos mientras estn en zonas endmicas de peste. Hay que evitar el contacto directo con tejidos infecciosos y la exposicin a pacientes con peste neumnica. Identificar la fuente de infeccin ms probable en la zona donde se haya producido la exposicin de los casos humanos, tratando de encontrar zonas con gran mortandad de pequeos animales, e instaurar medidas de saneamiento y control apropiadas para detener la fuente de exposicin. Asegurar la difusin entre los trabajadores de la salud de informacin sobre las zonas con transmisin activa de la peste, las caractersticas clnicas de la enfermedad y la definicin de casos. El establecimiento de una vigilancia activa a largo plazo de los focos zoonticos y la respuesta rpida destinada a reducir la exposicin durante los brotes epizoticos son medidas que han tenido xito en la lucha contra la peste humana. Tratamiento especfico (estreptomicina, tetraciclina o cloranfenicol). 70
Tuberculosis pulmonar Descripcin: Es una enfermedad infecciosa sistmica que afecta al sistema respiratorio, se transmite al sujeto sano por inhalacin de material infeccioso que contiene Mycobacterium tuberculosis proveniente de secreciones de un enfermo que lo expulsa al toser, estornudar o al hablar. Ataca al estado general, produce lesiones en el parnquima pulmonar y si no es tratada oportuna y eficientemente, puede causar secuelas graves o la muerte a quien la padece. Es considerada por la OMS la enfermedad infecciosa humana ms importante que existe en el mundo y hay evidencias de ser tambin la ms antigua. Se estima que un tercio de la poblacin mundial esta infectada con M. tuberculosis y en riesgo de desarrollar la enfermedad, se calcula que un 5 a 10% de las personas infectadas por bacilos de la tuberculosis enferman en algn momento de la vida. Cada enfermo tuberculoso sin tratamiento puede infectar 10 a 15 personas al ao. Segn la OMS se calculan 9.2 millones de casos nuevos y 1.7 millones de defunciones de tuberculosis por ao. En Mxico en el ao 2010 se registraron 18,848 casos de todas las formas con una tasa de incidencia de 16.8 casos por cada 100 mil habitantes, de los cuales 15,384 son pulmonares, con una tasa de incidencia de 13.7 casos por cada 100,000 habitantes. El IMSS registr el 23.6% (3,629) de los casos nuevos de tuberculosis pulmonar. Agente infeccioso: Los microorganismos causales de la TB se incluyen, taxonmicamente, en el orden Actinomycetales y en la familia Mycobacteriaceae. La Tuberculosis est producida por uno de los microorganismos que integran el complejo M. tuberculosis y que son: M. tuberculosis, M. africanum, M. microti y M. canetti, todos ellos agentes patgenos de los seres humanos, y M bovis, principalmente del ganado vacuno. M. tuberculosis es un microorganismo con forma bacilar de 2-5 micromicras y dimetro de 0.2 a 0.3 micomicras, es inmvil, se comporta como aerobio estricto. Su crecimiento est subordinado a la tensin de oxgeno y al pH del medio. Su multiplicacin es muy lenta (14-24 horas) y, entra en un estado latente o durmiente, de das hasta varios aos, cuando las circunstancias metablicas no son favorables, sin embargo, el riesgo de transmisin puede persistir toda la vida cuando la tuberculosis permanece como infeccin latente. Reservorio: El reservorio fundamental de M. tuberculosis es el hombre, en el ganado bovino lo es de M. bovis y en la prctica los mamferos pueden serlo tambin del complejo M. tuberculosis, la gran mayora de los animales, sobre todo los domsticos, aunque pueden padecer la enfermedad y, por lo tanto, ser reservorio de la misma, no tienen capacidad de contagiar, debido que son portadores de una poblacin bacilar reducida. Los grupos de edad ms afectados son los menores de cinco aos y los adultos de 60 y ms aos. La presencia de un caso de tuberculosis en nios o adolescentes es un evento centinela que indica que la cadena de transmisin esta activa y existe un ambiente bacilfero no detectado por los servicios de salud. Mecanismo de transmisin: El mecanismo de transmisin es la va area. El hombre enfermo, al hablar, estornudar y, sobre todo, al toser, elimina microgotas en forma de aerosoles, cargadas de micobacterias, las microgotas de 1-5m, contienen aproximadamente entre uno y cinco bacilos/microgota, son las realmente infecciosas, al llegar y depositarse en la regin alveolar la zona preferente es del lbulo inferior, donde M. tuberculosis encuentra las condiciones ideales para multiplicarse (elevada tensin de oxgeno). Periodo de transmisin, incubacin: Despus de la primoinfeccin el 90% de las personas infectadas tendrn tuberculosis en estado latente para toda la vida. Un 5% evolucionar a tuberculosis primaria progresiva y el otro 5% presentar tuberculosis de reactivacin, en algn momento de la vida si cursa con estado de inmunodepresin. 71
Definiciones operacionales: Caso probable de tuberculosis pulmonar (sintomtico respiratorio): Toda persona que presente tos con expectoracin con o sin hemoptisis, sin importar el tiempo de evolucin en las cuales deben de agotarse los recursos de diagnstico previo a iniciar el tratamiento. En nias y nios, todo caso que presenta tos con o sin expectoracin durante dos o ms semanas, fiebre, diaforesis nocturna, detencin en el crecimiento o perdida de peso. Caso de tuberculosis: A la persona que se le establece el diagnstico de tuberculosis y se clasifica en caso confirmado o caso no confirmado, por bacteriologa o histopatologa. Caso confirmado: Persona con tuberculosis cuyo diagnstico ha sido comprobado por baciloscopia, cultivo, o mtodos moleculares. Caso no confirmado: Persona con tuberculosis en quien la sintomatologa, signos fsicos, elementos auxiliares de diagnstico, respuesta teraputica sugieren la evidencia de tuberculosis y la baciloscopia, cultivo, o mtodos moleculares fueron negativos de manera inicial. Grupos de alto riesgo: Aquellos que tienen mayor posibilidad de desarrollar tuberculosis; por ejemplo, personas que viven con inmunodeficiencia (diabetes o infectados por VIH/SIDA y otras), personas privadas de su libertad, comunidades indgenas, migrantes y trabajadores en contacto estrecho con animales enfermos de tuberculosis. Contacto: Persona que convive o ha convivido con un enfermo de tuberculosis bacilfero de manera intra o extradomiciliaria por lo que tiene la posibilidad de contraer la infeccin. Recada: Reaparicin de signos o sntomas con nueva presencia de bacilos en la expectoracin, o en otros especmenes, despus de haber egresado del tratamiento por curacin. Abandono: En tratamiento primario ser la interrupcin del tratamiento contra la tuberculosis, durante 30 das o ms. Fracaso de tratamiento: Persistencia de bacilos en la expectoracin, o en otros especmenes por cultivo al trmino del tratamiento o a quien despus de un periodo de 3 baciloscopias negativas de control, tiene una baciloscopa positiva confirmada por cultivo. Multitratado: Enfermo que ha iniciado y sostenido dos o ms tratamientos antituberculosos, por lo menos durante un mes o ms. Diagnstico: La confirmacin bacteriolgica de la presencia del M. tuberculosis en sintomticos respiratorios se llevar a cabo principalmente por baciloscopia de expectoracin (tcnica de Zhiel Nielsen), cultivo y pruebas moleculares.El cultivo y pruebas moleculares se solicitarn en caso de sospecha clnica y radiolgica de tuberculosis pulmonar con resultado negativo de tres baciloscopias de expectoracin.El diagnstico de un caso de tuberculosis no confirmada por bacteriologa o pruebas moleculares, se establecer mediante estudio clnico o epidemiolgico, avalado por el mdico, y apoyado en otros estudios auxiliares de diagnstico. Tratamiento: Los frmacos de primera lnea que se utilizan en el tratamiento primario de la tuberculosis son: isoniacida (H), rifampicina (R), pirazinamida (Z), estreptomicina (S) y etambutol (E), cuyas presentaciones, dosis y reacciones adversas se sealan en la tabla 1 de la Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-1993. El esquema de tratamiento primario acortado se debe administrar aproximadamente durante 25 semanas, hasta completar 105 dosis, dividido en dos etapas: fase intensiva, 60 dosis (diario de lunes a sbado con HRZE); y fase de sostn, 45 dosis (intermitente, 3 veces a la semana, con HR). La toma de cada dosis del tratamiento primario acortado debe ser estrictamente supervisada por personal de salud. 72
Cuando un paciente abandona el tratamiento o recae despus de terminar un tratamiento primario acortado, se administra el retratamiento primario de la tuberculosis que incluye: isoniacida, rifampicina, pirazinamida, etambutol y estreptomicina, hasta completar 150 dosis, dividido en tres fases: fase intensiva 60 dosis (diario de lunes a sbado con HRZES), fase intermedia 30 dosis (diario de lunes a sbado con HRZE) y fase de sostn 60 dosis (intermitente tres veces a la semana con HRE). Seguimiento y control: El control clnico: por el mdico familiar o especialista, se llevar a cabo cada mes, o en menor lapso cuando la evolucin del enfermo lo requiera e incluye revisin clnica integral; evolucin de los sntomas, valoracin del apego al tratamiento y la tolerancia a los medicamentos. El control bacteriolgico: Para tuberculosis la confirmacin bacteriolgica debe ser con una baciloscopia mensual hasta el trmino del tratamiento. Ser favorable cuando la baciloscopia sea negativa al final del segundo mes de tratamiento, y persista negativa hasta terminar las dosis requeridas para cada esquema; y desfavorable, con sospecha de farmacorresistencia cuando persista positiva al final del segundo mes de tratamiento o presente una o ms baciloscopias positivas en meses consecutivos, despus de un periodo de negativizacin, en este caso solicitar cultivo con pruebas de frmaco-sensibilidad, sin descontinuar la administracin de los medicamentos. Actividades de vigilancia, prevencin y control: 1. Notificar los casos a la Jurisdiccin Sanitaria y a la Delegacin correspondiente, realizar estudio epidemiolgico completo con nfasis en el estudio de los contactos (domiciliarios y laborales en caso de ser persona trabajadora) para la bsqueda de casos sospechosos o confirmados de tuberculosis pulmonar. 2. Realizar estudio epidemiolgico completo con nfasis en el estudio de los contactos para la bsqueda de casos sospechosos o confirmados de tuberculosis pulmonar. 3. Registro en lnea del estudio epidemiolgico y del seguimiento del caso en la plataforma nica Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiolgica en el mdulo de tuberculosis. 4. Vacunacin con BCG en recin nacidos: Se ha demostrado que la BCG es efectiva en la prevencin de 65 a 85% para Tuberculosis Menngea y Miliar y de 50% para la Pulmonar. 5. Deteccin oportuna a todo paciente sintomtico respiratorio con dos o ms semanas de tos con expectoracin solicitar baciloscopia (BAAR) en esputo en serie de tres muestras 6. La aplicacin de PPD se debe llevar a cabo de acuerdo con las siguientes indicaciones: Apoyo en el estudio de contactos, apoyo al diagnstico diferencial de tuberculosis, y en investigacin epidemiolgica. La interpretacin del resultado ser de acuerdo a lo establecido en la Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-1993. 7. Quimioprofilaxis con isoniazida a los contactos de casos de tuberculosis pulmonar, 5 a 10 mg por kilogramo de peso por da, sin exceder de 300 mg en una toma diaria por va oral, estrictamente supervisada: Durante 6 meses, a los contactos menores de 5 aos, con o sin antecedente de vacunacin con BCG en quienes se haya descartado tuberculosis. Durante 6 meses, a los contactos de 5 a 14 aos de edad, no vacunados con BCG, en quienes se haya descartado tuberculosis. A los contactos de 15 aos o ms, con infeccin por VIH o con otra causa de inmunocompromiso, durante 12 meses, previamente se debe descartar tuberculosis.
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Algoritmo de tuberculosis pulmonar.

Bsqueda activa en consultantes de medicina familiar Deteccin de pacientes con tos y expectoracin, mayores de 15 aos de edad, de 2 o ms semanas de evolucin. Caso sospechoso hospitalizado. Laboratorio: Tres muestras de esputo para baciloscopia (BAAR). BAAR Negativo, sin otros datos clnicos o de gabinete sugestivos de TBP. Bsqueda de otro diagnstico. BAAR Positivo: Caso confirmado.
BAAR Negativo, con sospecha clnica y/o radiolgica de TBP. Repetir BAAR. Valoracin por mdico especialista
Laboratorio informa resultado a Epidemiologia quien realiza estudio epidemiolgico completo y notifica el caso, cita con Mdico Familiar para valoracin clnica. Inicio de Tratamiento estrictamente supervisado (TAES) por enfermera.
Caso TBP no confirmado: Determinacin clnica-epidemiolgica y por auxiliares de laboratorio y gabinete
Seguimiento clnico epidemiolgico mensual BAAR Valoracin de evolucin clnica, de reacciones adversas y control de padecimientos concomitantes (Mdico Familiar) Seguimiento Epidemiolgico Persiste con BAAR positivo al trmino del tratamiento y con datos clnicos (sospecha de resistencia a frmacos) Fracaso a tratamiento primario Persiste con BAAR positivo despus del segundo mes de tratamiento y con datos clnicos (sospecha de resistencia a frmacos) Cultivo y pruebas de frmacosensibilidad, continuar tratamiento hasta resultados BAAR negativo en los dos ltimos meses, termina TAES y desaparecen signos y sntomas clnicos Alta por curacin
Interrupcin de tratamiento 30 ms das Cultivo negativo, continuar tratamiento acortado en casos nuevos y retratamiento en fracasos Cultivo positivo Abandono Reconquista
Con sensibilidad a medicamentos de primera lnea, continuar tratamiento, revaloracin clnica, solicitar nuevamente cultivo y valoracin por mdico especialista.
Resistencia a uno o ms medicamentos de primera lnea
Iniciar protocolo de estudio de TBFR y solicitar valoracin del COEFAR/GANAFAR para dictamen de esquema
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Tuberculosis resistente a frmacos Descripcin: La mayora de casos de tuberculosis son sensibles a los medicamentos de primera lnea, a pesar de ello, actualmente la tuberculosis frmacorresistente es un problema creciente y representa una amenaza emergente para el control mundial de la enfermedad. La frmacorresistencia, como su nombre lo indica, es aquella que in vitro confirma que cepas infectantes de M. tuberculosis son resistentes a medicamentos de primera y/o segunda lnea. Este hecho representa un grave problema para quien la padece y para la Salud Pblica. La Organizacin Mundial de la Salud estima que existen cerca de 600,000 casos nuevos de tuberculosis con resistencia a frmacos (TB-MDR), sin que se sepa con exactitud cunta tuberculosis extremadamente resistente (XDR) existe, aunque un clculo conservador seala que por lo menos 19 por ciento de aquellos que padecen multifrmacorresistencia son extremadamente resistentes. La frmacorresistencia ocurre fundamentalmente como resultado de fallas en el tratamiento supervisado, es principalmente responsabilidad del personal de salud y del Sistema en su conjunto. Tipos de Tuberculosis Resistente a Frmacos: Monorresistencia confirmada: En los que se confirma que las cepas infectantes de M. tuberculosis son resistentes in vitro a un medicamento antituberculoso de primera lnea. Polirresistencia confirmada: Aquellos enfermos en los que se confirma que las cepas infectantes de M. tuberculosis son resistentes in vitro a ms de un medicamento antituberculoso de primera lnea menos a la isoniazida y la rifampicina simultneamente. Multifrmacorresistencia confirmada (TB-MFR): Aquellos enfermos en los que se confirma que las cepas infectantes de M. tuberculosis son resistentes in vitro como mnimo a la isoniazida y a la rifampicina, simultneamente (son los frmacos antituberculosos ms potentes) Tuberculosis extendida o extremadamente resistente (TB-XFR): Resistencia a isoniacida y rifampicina (MFR) ms una quinolona y uno o ms de los tres inyectables de segunda lnea (kanamicina, amikacina, y capreomicina). Cuando en un paciente con tratamiento primario la baciloscopia persista positiva al final del segundo mes de tratamiento o presente una o ms baciloscopias positivas en meses consecutivos, despus de un periodo de negativizacin, se deber solicitar cultivo con pruebas de frmaco-sensibilidad. Todo paciente que fracase al tratamiento primario acortado, que abandone, recaiga o fracase a un retratamiento con frmacos de primera lnea, deber ser evaluado por el grupo de expertos en tuberculosis frmaco resistente en los estados (COEFAR) quienes definirn el manejo, seguimiento de casos y establecern las acciones de prevencin y control de acuerdo a la gua de multifrmacorresistencia, con la asesora del Grupo Nacional de Expertos en TBFR (GANAFAR). Se deber notificar a la Coordinacin de Vigilancia Epidemiolgica lo siguiente: listado nominal de los casos de tuberculosis con sospecha de resistencia a frmacos, las solicitudes de cultivos y pruebas de frmacosensibilidad y cuando se tengan, los resultados de los mismos. Asimismo, debern elaborar protocolo de estudio de dichos pacientes y enviar a la Coordinacin de Vigilancia Epidemiolgica los siguientes formularios que se entregan al COEFAR/ GANAFAR para el dictamen de esquemas de tratamiento: Historia clnica epidemiolgica Historial farmacolgico Escala de riesgo de abandono Resultado del cultivo y pruebas de frmacosensibilidad (menor de seis meses). 75
De los pacientes con esquema de tratamiento establecido, enviar el Dictamen y recomendaciones del COEFAR y/o GANAFAR e informar mensualmente el seguimiento clnico epidemiolgico simultneamente al responsable del Programa Nacional de Tuberculosis y a la Coordinacin de Vigilancia Epidemiolgica, en los formatos o medios y va establecida para este fin. Lepra Distribucin: La lepra (enfermedad de Hansen) es un problema de salud pblica en muchas regiones del mundo (como India, Sud frica, Amrica del Sur) y lo sigue siendo en algunas zonas geogrficas de Mxico (Guerrero, Sinaloa, Jalisco, Michoacn), no slo por el nmero de casos sino tambin por su carcter discapacitante y el prejuicio que existe en la poblacin. Agente infeccioso: Mycobacterium leprae, un bacilo cido alcohol resistente (BAAR). Manifestaciones clnicas: Lepra tipo lepromatoso, (multibacilar) lesiones drmicas caracterizadas por mculas, ppulas, ndulos, sistmicas, numerosas, extensas y progresivas, con abundantes bacilos. Lepra tipo tuberculoide, (paubacilar) lesiones drmicas localizadas, escasas, hipoestsicas o anestsicas, hipopigmentadas o rojizas, regresivas, afecta nervios perifricos, sin bacilos demostrables. Lepra grupo dimorfo, lesiones histolgicas de los dos tipos existentes y clnicamente semejante al tuberculoide, con o sin manifestaciones neurolgicas; sin o con escasos bacilos, corresponden al borderline o limtrofe. Lepra grupo indeterminado, lesiones cutneas hipopigmentadas y afectacin neurolgica; sin o con escasos bacilos aislados., pude evolucionar hacia las formas antes descritas. Las leprorreacciones son reacciones inflamatorias locales o diseminadas causadas por el sistema inmunolgico ante la presencia de antgenos de bacilos que pueden estar vivos o no. Son cuadros agudos que interrumpen la evolucin crnica de la lepra. Son la causa principal de lesin nerviosa y discapacidad. Existen dos tipos de reaccin. La reaccin tipo I, se presenta en los primeros meses de terapia en los casos lepra dimorfa tuberculoide (BT), consiste en una agudizacin de las lesiones preexistentes y neuropata. La reaccin de degradacin ocurre en los casos lepra dimorfa lepromatosa (BL) no tratados o en los que han interrumpido el tratamiento. La reaccin tipo II se presenta en los casos lepromatosos y se caracteriza por periodos agudos denominados reaccin leprosa, manifestados por sndrome febril, cefalea, malestar general, artralgias y neuritis de varios nervios, todo este cuadro acompaado por alguno de los tres sndromes cutneos: eritema nudoso, eritema polimorfo o eritema necrosante. Perodo de incubacin: Es largo (9 meses a 20 aos) en promedio entre 2-5 aos para formas paucibacilares y de 8-12 aos para multibacilares. En la lepra es difcil identificar la exposicin, infeccin y la enfermedad. Definiciones operacionales: Caso probable: Toda persona que presente mculas hipo-pigmentadas, rojizas o cobrizas con trastorno de la sensibilidad, o bien placas infiltradas, ndulos, infiltracin difusa, lceras, o zonas con trastorno de la sensibilidad sin lesiones dermatolgicas. Caso confirmado: Al caso probable con baciloscopia positiva, si fuera negativa, con evidencia epidemiolgica y resultado histopatolgico compatible con lepra. Caso refractario: Es el caso multibacilar que al cumplir un retratamiento, persisten los signos clnicos o baciloscopia positiva. 76
Curado clnicamente: Al caso de lepra que ha concluido su esquema de poliquimioterapia, en el que desaparecen signos y sntomas y en el estudio histopatolgico no se encuentran granulomas ni infiltrados. En casos multibacilares se requiere baciloscopia negativa o positiva con ndice morfolgico que indique que no hay bacilos viables. Diagnstico: Para el diagnstico de la lepra, se deben realizar los siguientes estudios: clnico, baciloscpico, histopatolgico, leprominorreaccin y epidemiolgico. El estudio clnico se debe realizar con las metodologas dermatolgica y neurolgica con una exploracin fsica completa. La baciloscopia se debe realizar en todos los casos que se estudien por primera vez y consiste en obtener frotis del lbulo de la oreja, de una lesin cutnea y, cuando se considere necesario, de la mucosa nasal. En los casos multibacilares el diagnstico se debe confirmar con baciloscopia positiva y en los paucibacilares por los estudios clnico-epidemiolgicos. El estudio histopatolgico se debe realizar en todos los casos que se estudien por primera vez y consiste en obtener una biopsia de piel de una lesin activa en la que no exista infeccin agregada, que incluya tejido celular subcutneo. La leprominorreaccin se debe realizar para la clasificacin de casos dimorfos e indeterminados y tomar la decisin del tipo de tratamiento que requieren; esta prueba intradrmica indica el estado inmunolgico de una persona y el polo al que se definirn. Tratamiento: Los frmacos que se deben utilizar en el tratamiento de la lepra se denominan de primera lnea y son rifampicina, clofazimina y dapsona. La poliquimioterapia la prescribe el personal de salud debidamente capacitado. El tratamiento regular de la lepra para los casos multibacilares comprende como mnimo 12 dosis mensuales supervisadas de rifampicina, clofazimina y dapsona y 324 dosis autoadministradas una cada da de clofazimina y dapsona. El tratamiento para casos paucibacilares comprende como mnimo 6 dosis mensuales supervisadas de rifampicina y dapsona y 162 dosis autoadministradas, una cada da o hasta la desaparicin de las lesiones dermatolgicas. Actividades de vigilancia, prevencin y control: 1. Identificar y diagnosticar casos, tratamiento, supervisin, evaluacin del tratamiento y vigilancia postratamiento. 2. Notificar los casos a la Jurisdiccin Sanitaria y a la Delegacin correspondiente. 3. Realizar el estudio epidemiolgico de caso. 4. Registrar las actividades en los formularios establecidos. 5. Evaluar discapacidades, desde la primera entrevista y cada 6 meses, o antes si es necesario, hasta concluir la vigilancia postratamiento, se debe evaluar en cada paciente el grado de discapacidad, para adecuar las medidas de prevencin, tratamiento y rehabilitacin. Infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) Descripcin: La infeccin por VIH es una enfermedad causada por el Virus de Inmunodeficiencia Humana, cuyo blanco principal es el sistema inmune, al cual deteriora de forma gradual e irreversible y cuya expresin clnica final es el Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), caracterizado por un conglomerado de enfermedades que guardan correlacin directa con el grado de disfuncin del sistema inmunitario. Agente causal: El VIH es un Retrovirus. Se conocen dos tipos el VIH-1 y el VIH-2, diferentes desde el punto de vista serolgico y geogrfico, pero epidemiolgicamente similares. Siendo el tipo 1 el responsable de la epidemia mundial y el tipo 2 es considerado endmico en frica Occidental, aunque se ha aislado en Estados Unidos de Norteamrica y Canad. 77
Distribucin: Se reconoci por primera vez en 1981 como una entidad clnica en s, pero parecen haberse presentado casos aislados durante la dcada de los 70s e incluso antes, en diversas zonas del mundo (frica, Europa, Estados Unidos y Hait). Considerada la pandemia del siglo XX, segn ONUSIDA alrededor de 33 millones de personas en el mundo viven con VIH, cada ao mueren aproximadamente 2 millones y se diagnostican casi 3 millones de casos, siendo los pases en desarrollo los ms afectados en especial los de frica Subsahariana donde viven ms del 50% de las personas afectadas. Mecanismo de transmisin: De persona a persona por contacto sexual: (heterosexual u homosexual) sin proteccin, contacto de la piel o mucosas excoriadas con lquidos corporales (sangre, semen, lquido cefalorraqudeo); por va sangunea mediante: transfusiones de sangre infectada o sus derivados o trasplantes de rganos infectados, uso de agujas y jeringas contaminadas, principalmente entre los usuarios de drogas inyectables y tambin se transmite de la madre al hijo (transmisin vertical) de manera transplacentaria durante el parto o por la lactancia materna. La presencia de otras infecciones de transmisin sexual en especial las ulcerosas incrementan el riesgo de contagio con el VIH. Periodo de incubacin: Variable. Aunque por lo general el lapso entre el momento de la infeccin y la aparicin de anticuerpos detectables es de uno a tres meses, el intervalo entre la infeccin y el diagnstico de SIDA vara desde menos de 1 ao hasta 15 aos o ms. La edad al momento de contraer la infeccin es un factor que influye en la evolucin a sida, es ms lenta en los adolescentes y adultos que se infectan a edades tempranas. Periodo de transmisin: No se conoce con precisin, comienza muy poco despus de contraer la infeccin por el VIH y se cree que dura toda la vida. Es alta durante los primeros meses, aumenta conforme se eleva la viremia, al empeorar el estado clnico y por la presencia de otras infecciones de transmisin sexual. Definiciones operacionales: Persona infectada por el VIH o seropositiva aquella que presenta: Dos resultados reactivos de pruebas de tamizaje para anticuerpos (EIA -antes ELISA-, aglutinacin o pruebas rpidas) y prueba suplementaria Western blot (Wb) positiva, incluyendo a personas asintomticas an en ausencia de factores de riesgo. Dos resultados reactivos de pruebas de tamizaje para anticuerpos y cuadro clnico sugestivo de infeccin por VIH (NOM-10/Capitulo 4.5). En esta situacin se considera caso sin que sea indispensable confirmar con Wb. Alguna prueba suplementaria positiva que determine la presencia del virus o de algn componente del mismo [cultivo de virus, determinacin de antgeno p24, reaccin en cadena de la polimerasa (PCR)]. Resultado positivo de Wb para IgA, o CD4<200 cel/ml. Los nios menores de 18 meses, no se considerarn infectados por el VIH slo por presentar las pruebas de EIA reactivas y Western blot positivo, ya que ste resultado puede ser atribuible a la transferencia de anticuerpos maternos positivos. Para considerarlos infectados habr de contarse con resultados positivos del cultivo viral, antgeno viral o reaccin en cadena de la polimerasa (PCR). Una vez diagnosticado el individuo, como portador de la infeccin por VIH de acuerdo a la NOM-010-SSA2-1993, se proceder a la evaluacin inicial. Infeccin por VIH: Los casos que de acuerdo a la clasificacin de los CDC se incluyen en las categoras A1, B1, A2 y B2.
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SIDA: Los casos que de acuerdo a la clasificacin de los CDC de 1993 se incluyen en las categoras A3, B3 y C.
Clulas CD4 >500/mm3 200-499/mm3 <200/mm3 VIH Categora Clnica A A1 A2 A3 B B1 B2 B3 SIDA C C1 C2 C3
Diagnstico: Adultos: Se realiza mediante dos pruebas de tamizaje para anticuerpos (EIA, aglutinacin o pruebas rpidas) reactivas y prueba suplementaria (Wb) positiva; o cuadro clnico sugestivo de infeccin por VIH; o resultado positivo de Wb para IgA, o CD4<200 cel/ml. Nios: En recin nacidos hasta los 18 meses de edad: Se realiza mediante resultado positivo a cultivo viral, antgeno viral o reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) Carga viral: Se deber realizar al mes de nacimiento y posteriormente a los 3 y 6 meses de vida. Si dicha determinacin es positiva, deber repetirse tan pronto como sea posible y si esta determinacin es < 10,000 copias/ml deber tomarse con reserva y dar seguimiento a los 12 y 18 meses de edad mediante prueba de EIA [La carga viral (Determinacin cuantitativa del RNA viral en plasma) cuya principal utilidad es evaluar la respuesta al tratamiento antirretroviral, puede ser usada como prueba de diagnstico virolgico, cuando las pruebas anteriores no estn disponibles]. Si el paciente ha recibido seno materno, ste seguimiento as como la carga viral deber prolongarse hasta por lo menos un ao posterior a la suspensin del mismo. En nios mayores de 18 meses de edad: Se realiza mediante dos pruebas de tamizaje para anticuerpos (EIA, aglutinacin o pruebas rpidas) reactivas y prueba suplementaria (Wb) positiva; o cuadro clnico sugestivo de infeccin por VIH; o resultado positivo de EIA para IgA, o CD4<200 cel/ml. Embarazadas y grupos de alto riego: Se debe realizar oportunamente la deteccin cualitativa de anticuerpos contra el VIH en sangre, suero o plasma humano a las embarazadas (Durante el control prenatal o al ingreso a hospital en trabajo de parto) y grupos de alto riesgo, mediante el uso de prueba rpida. Ante resultado positivo se deber efectuar una prueba de EIA (antes ELISA) para verificar resultado y, si sta es positiva efectuar la prueba confirmatoria. Transmisin ocupacional: Se debe determinar que el trabajador accidentado no se encuentra infectado, por lo que se debe realizar prueba de EIA (antes ELISA) al momento de la valoracin inicial. De ser negativa se deber dar seguimiento laboratorial con EIA a los tres, seis y doce meses, y si sta es positiva se debe efectuar la prueba confirmatoria, para documentar seroconversin del trabajador. Para revisar detalladamente consultar la Gua Tcnica para organizar la Vigilancia Epidemiolgica de las enfermedades transmisibles y la Vigilancia, Prevencin y control de las Infecciones Nosocomiales. 79

Categora Clnica A Categora Clnica C Candidiosis esofgica, traqueal o bronquial. Coccidiodomicosis extrapulmonar. Criptococosis extrapulmonar. Cncer cervicouterino invasivo. Sintomtico no A no C Criptosporidiasis intestinal crnica (ms de un mes). Retinitis por Citomegalovirus (CMV) o CMV en hgado, bazo o ganglios linfticos. Encefalopata por VIH. VSH con lcera mucocutnea de ms de un mes, bronquitis y neumona. Histoplasmosis diseminada o extrapulmonar. Ejemplos: Isosporidiosis crnica de ms de un Angiomatosis bacilar mes. Candidiasis Vaginal que persiste durante ms de un mes y no Sarcoma de Kaposi. Linfoma de Burkitt, inmunoblstico, responde al tratamiento. cerebral primario. Candidiasis orofarngea Displasia cervicouterina grave Complejo Mycobacterium avium o Mycobacterium kansaii, extrapulmoo carcinoma localizado. nar. Sndrome constitucional, fiebre Mycobacterium tuberculosis pulmode 38.4 o ms, o diarrea de nar y extrapulmonar. ms de un mes de evolucin. Neumona por Neumocistis jirovecci. Neumona recurrente (ms de dos episodios en un ao). Leucoencefalopatia multifocal progresiva. Bacteriemia recurrente por Salmonella spp. Toxoplasmosis cerebral. Sndrome de desgaste por VIH. Categora Clnica B
Infeccin asintomtica por el VIH
Adenomegalia generalizada persistente (AGP)
Enfermedad Aguda (primaria) por VIH.
Ganglios linfticos en dos o ms sitios anatmicos extra-inguinales, de al menos 1cm de dimetro durante ms de tres meses
Actividades de vigilancia, prevencin y control: 1. Notificar todos los casos a la Delegacin y a la Jurisdiccin Sanitaria. 2. Llenar el formato de estudio epidemiolgico VIH/SIDA. 3. Capturar en el sistema especial de vigilancia epidemiolgica y seguimiento trimestral de los casos. 4. Realizar el estudio de los contactos. 5. Canalizar al hospital para su atencin por mdico especialista. 6. Realizar el tamizaje para tuberculosis e inicio de profilaxis. 7. Revisin de cartilla de vacunacin. 8. Fortalecer medidas en las embarazadas para la prevencin de la transmisin perinatal, evitando el seno materno, tratamiento antirretroviral especfico y resolucin del embarazo va cesrea. 9. Fortalecer la promocin sobre prevencin y control, con nfasis para ejercer la sexualidad con responsabilidad (uso de condn). 10. Implementar tratamiento psicolgico y/o psiquitrico. 11. Mantener la informacin en estrecha confidencialidad. 80
12. En caso de exposicin ocupacional se deber atender las siguientes recomendaciones: Exprimir la herida para que sangre. Lavar con abundante agua y jabn. Informar por escrito el incidente autoridades de la unidad de manera inmediata. Recomendar que se use en todas las relaciones sexuales proteccin como condn de ltex o poliuretano de uso interno durante los siguientes seis meses. De estar indicado el tratamiento profilctico debe proporcionarse dentro de las cuatro horas posteriores a la exposicin. Seguimiento a los tres, seis y doce meses para documentar si sero-convirti el trabajador. Tratamiento: Hasta el momento es una enfermedad incurable, y no hay vacuna para evitarla, sin embargo, se cuenta con diferentes esquemas de tratamiento antirretoviral (TAAR) que permiten una mejor calidad de vida, as como una sobrevida de alrededor de 30 aos. La profilaxis para TB en pacientes con VIH/SIDA se debe ministrar en pacientes que se ha descartado TB activa, el esquema recomendado es a base de isoniacida 300 mg/da va oral, aunado a piridoxina 50 mg/24hrs durante 9 meses. Nota relevante: Al notificar el resultado, sea positivo o negativo, la informacin debe ser individual, privada, confidencial, simple y concreta sobre la infeccin del VIH por personal capacitado y de acuerdo al nivel de comprensin de la persona. Enfatizando la prevencin de la infeccin y complicaciones. Indicaciones para el inicio de profilaxis de TB en pacientes con VIH/SIDA.
Situacin Clnica Sin sospecha ni factores de riesgo* para TB activa Conteo celular CD4 <200 PPD Negativo Recomendacin. Repetir la prueba para diagnosticar TB latente una vez que comience TAAR y que alcance un conteo de CD4+ 200 clulas /l Descarte TB activa mediante radiografa de trax, baciloscopias y cultivo para micobacterias. Una vez excluido el diagnstico, considere administrar profilaxis con Isoniacida. Repetir la prueba para diagnosticar TB latente una vez que comience TAAR y que alcance un conteo de CD4+ 200 clulas /l Repetir anualmente la prueba de TB latente, ya sea PPD o el anlisis de liberacin de interfern gamma. Se debe descartar TB activa mediante radiografa de trax, baciloscopias y cultivo para micobacterias. Una vez excluido ste diagnstico, ofrecer profilaxis con isoniacida para TB latente. Inicie abordaje diagnstico de tuberculosis, en caso de sospecha moderadaelevada de TB activa ofrezca tratamiento antituberculosis. Valore referencia a mdico especialista.
Sin sospecha de TB activa, con factores de riesgo
<200
Negativo
Sin sospecha de TB activa, ni factores de riesgo Sin sospecha de TB activa, independientemente de los factores de riesgo Con sospecha de TB activa y/o lesiones antiguas en la radiografa de trax
>200
Negativo
Cualquiera
Positivo
Cualquiera
Negativo
* Situacin de calle, historia de exposicin a personas con TBA pulmonar, usuarios de drogas ilcitas, personas privadas de la libertad.
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Hepatitis vrica B (VHB) Descripcin: Se trata de una infeccin viral que puede identificarse clnicamente en menos del 10% de los nios y entre 30% y 50% de los adultos con infeccin aguda y cuadro ictrico. La gravedad va desde formas asintomticas que se detectan por pruebas funcionales hepticas hasta casos fulminantes y mortales. La letalidad es de alrededor del 1%, ms alta en personas mayores de 40 aos. Despus de una infeccin aguda por VHB el riesgo de padecer infeccin crnica vara en sentido inverso a la edad, se ha observado infeccin crnica en alrededor del 90% de los lactantes infectados al nacer, 20%-50% de los nios infectados entre 1 y 5 aos de edad y en aproximadamente 1% a 10% de las personas infectadas a partir de los 5 aos y en la etapa adulta. La infeccin crnica tambin es comn en personas con inmunodeficiencia. Agente causal: El VHB es un Hepadnavirus, de ADN de doble filamento parcial, compuesto por una nucleocpside central rodeada por una cubierta externa de lipoprotenas que contiene el antgeno de superficie (HBsAg), el cual es antignicamente heterogneo, con un antgeno comn a y dos pares de antgenos mutuamente excluyentes: d, y, w (que incluye varios subdeterminantes) y r lo que da como resultado cuatro subtipos principales: adw, ayw, adr y ayr. A causa del determinante comn, la proteccin contra uno de los subtipos protege contra los otros. De acuerdo a la secuencia del material gentico, actualmente el VHB se clasifica en 8 genotipos principales (A-H). Distribucin: Mundial, la enfermedad es endmica, con pocas variaciones estacionales. Anualmente mueren aproximadamente 1 milln de personas como resultado de infecciones por el VHB y se producen ms de 4 millones de casos clnicos agudos nuevos. Mecanismo de transmisin: De persona a persona por contacto sexual: (heterosexual u homosexual) sin proteccin, contacto de la piel o mucosas excoriadas con lquidos corporales (sangre, semen, secreciones vaginales, lquido cefalorraqudeo, lquidos peritoneal, pleural, pericrdico y sinovial); por va sangunea mediante: transfusiones de sangre infectada o sus derivados o trasplantes de rganos infectados o exposicin percutnea; uso de agujas y jeringas contaminadas, principalmente entre los usuarios de drogas inyectables y de la madre al hijo (transmisin vertical) de manera transplacentaria. Dado que el VHB es estable en superficies ambientales durante siete das por lo menos, es posible la transmisin indirecta a travs de objetos inanimados (uso compartido de mquinas de afeitar y cepillo dental). Periodo de incubacin: Por lo general es de 45 a 180 das con un promedio de 60 a 90 das. Puede ser de dos semanas hasta la aparicin de HBsAg y en raros casos puede durar de 6 a 9 meses. Periodo de transmisin: Todas las personas positivas al HBsAg son potencialmente infectantes. En personas las con infeccin crnica vara desde elevada (HBsAg positivos) hasta mnima (anti HBs positivos). Definiciones operacionales: Aquellos donadores sintomticos con resultado positivo a marcadores serolgicos positivos de HVB reportados por los bancos de sangre, as como, cualquier paciente con sndrome ictrico o con algn factor de riesgo, ser sujeto de investigacin para la confirmacin diagnstica. Diagnstico: Mediante marcador serolgico: HBsAg: Se utiliza para el diagnstico de la infeccin aguda y crnica. Aparece en suero al final del perodo de incubacin de la hepatitis B, en la fase aguda y si sta evoluciona favorablemente desaparece entre el 2 y el 4 mes. Si se detecta ms all de 6 meses indica paso a la cronicidad. Es un marcador muy til para detectar portadores crnicos. 82
Marcadores serolgicos de la Hepatitis B en diferentes fases de la infeccin.

Fase de la infeccin Periodo de incubacin tardo Hepatitis aguda Hepatitis aguda HbsAg-negativa Portador HbsAg sano Hepatitis B crnica replicativa Hepatitis B crnica mnimamente replicativa Infeccin VHB pasada reciente Infeccin VHB pasada distante Vacuna reciente HBsAg Anti-HBs + + + + + ++ +/++ Anti-HBc IgG + + +++ +++ +++ ++ +/IgM + + +/+/HBeAg Anti-HBe +/+ + + + + -
Actividades de vigilancia, prevencin y control: Es un padecimiento de notificacin semanal, como lo define la NOM-017-SSA2-1994, para el IMSS se establece la notificacin semanal acompaada del estudio epidemiolgico correspondiente y la inclusin en el sistema de vigilancia especial para las hepatitis. 1. Elaborar el estudio epidemiolgico de hepatitis vrica. 2. Envo de estudio epidemiolgico de todos los casos a la Delegacin. 3. Capturar en el sistema especial de vigilancia epidemiolgica y seguimiento de los casos hasta la clasificacin final y/o el alta del enfermo por mejora o defuncin. 4. Realizar el estudio de contactos. 5. Canalizar al hospital para su atencin por mdico especialista. 6. Fortalecer la promocin sobre prevencin y control, con nfasis para ejercer la sexualidad con responsabilidad (uso de condn) y medidas sanitarias. Hepatitis vrica C (VHC) Descripcin: Es una infeccin viral que en ms del 90% de los casos suele ser asintomtica pero un elevado porcentaje 50% a 80% presenta infeccin crnica y alrededor de la mitad de los que pasan a la cronicidad padecen cirrosis o cncer de hgado. Agente causal: El virus de la hepatitis C (VHC), es un virus de ARN con cubierta, clasificado como Hepacavirus en la familia Flaviviridae. Hay por lo menos seis genotipos diferentes y aproximadamente 100 subtipos del VHC. Distribucin: Mundial, la prevalencia del VHC guarda relacin directa con el nmero de personas usuarias de drogas inyectables. Segn la OMS entre 130 y 170 millones de personas (2%-3% de la poblacin mundial) padecen infeccin crnica por VHC. Se calcula que el nmero de personas con manifestaciones serolgicas es de 8.9 millones en Europa y de 12.6 millones en el continente americano. La mayora de los individuos infectados viven en Asia y frica. Mecanismo de transmisin: Por va sangunea mediante: transfusiones de sangre infectada o sus derivados o trasplantes de rganos infectados o exposicin percutnea uso de agujas y jeringas contaminadas, principalmente entre los usuarios de drogas inyectables.
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Menos frecuente de persona a persona por contacto sexual heterosexual u homosexual sin proteccin y de la madre al hijo (transmisin vertical). Periodo de incubacin: Oscila de dos semanas a 6 meses, por lo comn de seis a nueve semanas. La infeccin crnica puede persistir hasta por 20 aos antes de que se presenten cirrosis o hematoma. Periodo de transmisin: Entre una y varias semanas antes de que se manifiesten los primeros sntomas, en casi todos las personas afectadas puede extenderse por tiempo indefinido. Definiciones operacionales: Aquellos donadores sintomticos con resultado positivo a marcadores serolgicos positivos de VHC reportados por los bancos de sangre, as como, cualquier paciente con sndrome ictrico o con algn factor de riesgo, ser sujeto de investigacin para la confirmacin diagnstica. Diagnstico: Mediante marcadores serolgicos: tamizaje: anti-VHC: Se detecta aproximadamente a las 11 semanas (6-24 semanas). Si la infeccin se autolimita desaparece gradualmente aunque puede persistir hasta 5 aos despus de la curacin. Si la infeccin se hace crnica, esta persistir. Prueba confirmatoria: RIBA o PCR y RNA- VHC: Su determinacin tanto en suero como en plasma confirma la infeccin activa, adems puede aparecer a las dos semanas de la infeccin (Guidelines and Protocols Advisory Committee, 2005). Actividades de vigilancia, prevencin y control: Es un padecimiento de notificacin semanal, como lo define la NOM-017-SSA2-1994, para el IMSS se establece la notificacin semanal acompaada del estudio epidemiolgico correspondiente y la inclusin en el sistema de vigilancia especial para las hepatitis. 1. Elaborar el estudio epidemiolgico de hepatitis vrica. 2. Envo de estudio epidemiolgico de todos los casos a la Delegacin. 3. Capturar en el sistema especial de vigilancia epidemiolgica y seguimiento de los casos hasta la clasificacin final y/o el alta del enfermo por mejora o defuncin. 4. Estudiar los contactos. 5. Canalizar al hospital para su atencin por mdico especialista. 6. Fortalecer la promocin sobre prevencin y control, con nfasis para ejercer la sexualidad con responsabilidad (uso de condn) y medidas sanitarias.
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Vigilancia Epidemiolgica por Laboratorio

Banco de sangre S Donadores No Resultados de marcadores serolgicos Reactivo o positivo No Derechohabiente al IMSS S Negativo
Resultados de marcadores serolgicos No requiere estudio epidemiolgico. Educacin para la salud Los bancos de sangre debern notificar a la jurisdiccin sanitaria las donaciones en las que se hubiese detectado algn resultado positivo en las pruebas confirmatorias o suplementarias para algn agente infeccioso transmisible por transfusin, de conformidad a lo sealado en la NOM-017-SSA2-1994. Negativo Reactivo o positivo
No requiere estudio epidemiolgico. Educacin para la salud.
Acciones en el Hospital: Banco de sangre notifica los resultados positivos al epidemilogo del hospital El epidemilogo del hospital valida la confirmacin del caso, notifica y realiza el estudio epidemiolgico del caso. Incluye los casos al Informe semanal de casos nuevos de enfermedades Seguimiento peridico de cada casos segn el momento y evolucin en que se encuentre el paciente, hasta el alta o defuncin. Notifica a la Delegacin y a las UMF semanalmente los casos nuevos. Refiere a la UMF de adscripcin, cada uno de los casos nuevos con una copia del estudio epidemiolgico, para le estudio de contactos. Acciones en la UMF: El epidemilogo de la UMF o quien designe el director de a UMF, inicia o completa el estudio epidemiolgico y da seguimiento al caso hasta la clasificacin. Registra en el censo nominal el caso e informa semanalmente a la Delegacin. Seguimiento peridico de cada casos segn el momento y evolucin en que se encuentre el paciente, hasta el alta o defuncin. Enva a la Delegacin y a la SSA el estudio epidemiolgico.
Enfermedad de Chagas (Tripanosomiasis americana) Descripcin: La enfermedad de Chagas, tambin llamada tripanosomiasis americana, es una enfermedad potencialmente mortal causada por el protozoo Trypanosoma cruzi. Se encuentra sobre todo en Amrica Latina, donde se transmite a los seres humanos principalmente por las heces de insectos triatmidos conocidos como vinchucas, chinches o con otros nombres, segn la zona geogrfica. A nivel mundial, se calcula que unos 10 millones de personas estn infectadas, principalmente en Amrica Latina, donde la enfermedad de Chagas es endmica. Ms de 25 millones de personas estn en riesgo de adquirir la enfermedad. Se calcula que en 2008 esta enfermedad mat a ms de 10,000 personas. 85
Distribucin: La enfermedad de Chagas se encuentra principalmente en Amrica Latina, pero en las ltimas dcadas se ha observado con mayor frecuencia en los Estados Unidos de Amrica, Canad, muchos pases europeos y algunos del Pacfico Occidental. Esto obedece sobre todo a la movilidad de la poblacin entre Amrica Latina y el resto del mundo. Con menor frecuencia se debe a la infeccin a travs de transfusiones sanguneas, transmisin vertical (de la madre infectada a su hijo) o donacin de rganos. Manifestaciones clnicas: La enfermedad de Chagas tiene dos fases claramente diferenciadas. Inicialmente, la fase aguda dura unos dos meses despus de contraerse la infeccin. Durante esta fase aguda circulan por el torrente sanguneo una gran cantidad de parsitos. En la mayora de los casos no hay sntomas o stos son leves. Puede haber fiebre, dolor de cabeza, agrandamiento de ganglios linfticos, palidez, dolores musculares, dificultad para respirar, hinchazn y dolor abdominal o torcico. En menos del 50% de las personas picadas por un triatomneo, un signo inicial caracterstico puede ser una lesin cutnea o una hinchazn amoratada de un prpado. Durante la fase crnica, los parsitos permanecen ocultos principalmente en el msculo cardiaco y digestivo. Hasta un 30% de los pacientes sufren trastornos cardiacos y hasta un 10% presentan alteraciones digestivas (tpicamente, agrandamiento del esfago o del colon), neurolgicas o mixtas. Con el paso de los aos, la infeccin puede causar muerte sbita o insuficiencia cardiaca por la destruccin progresiva del msculo cardiaco. Mecanismo de transmisin: En Amrica Latina, el parsito T. cruzi se transmite principalmente por las heces infectadas de insectos triatomneos que se alimentan de sangre. Por lo general, stos viven en las grietas y huecos de las casas mal construidas en las zonas rurales y suburbanas. Normalmente permanecen ocultos durante el da y por la noche entran en actividad alimentndose de sangre humana. En general, pican en una zona expuesta de la piel, como la cara, y defecan cerca de la picadura. Los parsitos penetran en el organismo cuando la persona picada se frota instintivamente y empuja las heces hacia la picadura, los ojos, la boca o alguna lesin cutnea abierta. T. cruzi tambin se puede transmitir: Por alimentos contaminados con el parsito; por ejemplo, por el contacto con heces de triatomneo. Por la transfusin de sangre infectada. Por la transmisin de la madre infectada a su hijo durante el embarazo o el parto. Por el transplante de rganos provenientes de una persona infectada. Por accidentes de laboratorio. Diagnstico: El diagnstico de la enfermedad de Chagas aguda requiere la deteccin de los parsitos. El examen microscpico de la sangre fresca con anticoagulante o de la capa leucoctica es la forma ms sencilla de descubrir los microorganismos mviles. Los parsitos pueden observarse tambin en extensiones sanguneas finas o gruesas teidas con Giemsa. Los tubos de microhematcrito que contiene colorante naranja de acridina se pueden usar para el mismo fin. Si son infructuosos los intentos de visualizar los microorganismos, cabe recurrir a la reaccin en cadena de polimerasa (polymerase chain reaction, PCR) o al hemocultivo en medios especializados. En manos de personal experto todos los mtodos mencionados generan resultados positivos en una elevada proporcin de pacientes con enfermedad de Chagas aguda. Tratamiento: La enfermedad de Chagas puede tratarse con benznidazol o nifurtimox, que matan al parsito. Ambos medicamentos son eficaces casi al 100% para curar la enfermedad si se administran al comienzo de la infeccin en la etapa aguda. Sin embargo, su eficacia disminuye a medida que transcurre ms tiempo desde el inicio de la infeccin. 86
El tratamiento con estos medicamentos tambin est indicado en caso de reactivacin de la infeccin (por ejemplo, por inmunodepresin), en nios que padecen infeccin congnita y en los pacientes al principio de la fase crnica. El tratamiento se debe ofrecer a los adultos infectados, especialmente a los que no presentan sntomas. Los posibles beneficios de la medicacin para prevenir o retrasar el avance de la enfermedad de Chagas deben sopesarse contra la duracin prolongada del tratamiento (hasta dos meses) y las posibles reacciones adversas (que se presentan hasta en un 40% de los pacientes tratados). El benznidazol y el nifurtimox no deben administrarse a las embarazadas ni a las personas con insuficiencia renal o heptica. El nifurtimox tambin est contraindicado en personas con antecedentes de enfermedades del sistema nervioso neurolgicas o trastornos psiquitricos. Se debe dar seguimiento con pruebas de laboratorio como biometra hemtica, qumica sangunea, perfil heptico y examen general de orina, junto con electrocardiograma, esofgograma y radiografas de trax y abdominal. Adems, puede ser necesario administrar un tratamiento especfico para las manifestaciones cardiacas o digestivas. Control y prevencin: No hay vacuna contra la enfermedad de Chagas. El mtodo ms eficaz para prevenirla en Amrica Latina es el control vectorial. El cribado de la sangre donada es necesario para prevenir la infeccin por transfusiones sanguneas y donacin de rganos. Originalmente (hace ms de 9000 aos), T. cruzi slo afectaba a los animales silvestres; fue despus cuando se propag a los animales domsticos y los seres humanos. A causa del gran nmero de animales silvestres que sirven de reservorio a este parsito en las Amricas, no puede erradicarse. En vez de ello, los objetivos de control consisten en eliminar la transmisin y lograr que la poblacin infectada y enferma tenga acceso a la asistencia sanitaria. T. cruzi puede infectar a varias especies de triatomneos, que en su mayora viven en Amrica. Segn la zona geogrfica, la OMS recomienda los siguientes mtodos de prevencin y control: 1. Rociamiento de las casas y sus alrededores con insecticidas. 2. Mejora de las viviendas para prevenir la infestacin por el vector. 3. Implementar medidas preventivas personales, como el empleo de mosquiteros. 4. Realizar buenas prcticas higinicas en la preparacin, el transporte, el almacenamiento y el consumo de los alimentos. 5. Realizar cribado de la sangre donada y a los rganos, tejidos o clulas donados y en los receptores de stos. 6. Realizar tamizaje de los recin nacidos cuya madre est infectada, as como de los hermanos de los nios infectados para lograr el diagnstico temprano y proporcionar el tratamiento oportuno. 7. Incluir los casos en el Informe semanal de casos nuevos de enfermedades. Brucelosis Descripcin: La brucelosis es una enfermedad bacteriana, infecto-contagiosa, que afecta a varias especies de mamferos, domsticos, silvestres y marinos la cual accidentalmente puede transmitirse al humano. Etiologa: En el gnero Brucella se reconocen actualmente seis especies: B. melitensis, B. abortus, B. suis, B. neotomae, B. ovis y B. canis. Distribucin geogrfica: Mundial. La distribucin de las diferentes especies de Brucella y sus biovares presenta variaciones geogrficas. Mecanismo de transmisin: Las infecciones por B. abortus y B. suis suelen afectar mayormente a grupos ocupacionales, mientras que la causada por B. melitensis es ms frecuente que las anteriores en la poblacin general. 87
Susceptibilidad: El ser humano. Sin embargo, existe el riesgo de que enfermen de brucelosis personas como veterinarios, granjeros o cuidadores en contacto con animales principalmente domsticos, al igual que personas que manipulan productos y subproductos de ellos como son tablajeros, carniceros y peones de rastro; en los establos ordeadores y personas dedicadas a la manufactura de lacticinios; en los laboratorios de anlisis clnicos personal en contacto con muestras sanguneas. As mismo, la principal fuente de infeccin en la brucelosis es el consumo de productos elaborados a partir de leche sin pasteurizar, por lo que el mdico de la consulta deber hacer nfasis en las preguntas relacionadas con el consumo de lacticinios de dudosa procedencia, e interrogar sobre el hbito de consumir leche bronca o quesos elaborados de forma artesanal. Tambin es necesario indagar antecedente de transfusin de hemoderivados. Perodo de incubacin: El perodo de incubacin en general dura de una a tres semanas, pero a veces puede prolongarse por varios meses. Manifestaciones clnicas: Es una enfermedad septicmica, de principio repentino o insidioso, con fiebre continua, intermitente o irregular. En fase aguda: fiebre de predominio vespertino, escalofros, sudores profusos y elevacin de temperatura. Un sntoma casi constante es la astenia y cualquier ejercicio produce una pronunciada fatiga. Los sntomas comunes son insomnio, impotencia sexual, constipacin, anorexia, cefalalgia, artralgias y dolores generalizados. Puede detectarse la presencia de ganglios perifricos aumentados de volumen o esplenomegalia y con frecuencia hepatomegalia, pero raramente ictericia. La hepatomegalia o hepatoesplenomegalia es especialmente frecuente en pacientes infectados por B. melitensis. La duracin de la enfermedad puede variar desde pocas semanas o meses hasta varios aos. Definiciones operacionales: Caso sospechoso de brucelosis: a la persona que presenta sintomatologa sugestiva de la enfermedad y que epidemiolgicamente est relacionada con factores de riesgo. Caso probable de brucelosis: a la persona que presenta sintomatologa sugestiva de la enfermedad y que epidemiolgicamente est relacionada con factores de riesgo y que muestra resultado positivo a la aglutinacin con antgeno Rosa de Bengala. Caso confirmado de brucelosis: a la persona cuyo diagnstico se conoce por medio de las pruebas confirmatorias de laboratorio, aglutinacin estndar y aglutinacin en presencia de 2-mercaptoetanol y que sean o no positivos a hemocultivo. Diagnstico: Se realizan dos pruebas serolgicas para la determinacin de anticuerpos, una presuntiva y otra confirmatoria; se llevan a cabo despus de la primera consulta en que clnicamente se sospecha de la enfermedad, y antes de iniciar el tratamiento farmacolgico; para repetirse despus como pruebas de control a los 30, 90 y 180 das en que se concluye el tratamiento. La prueba presuntiva de aglutinacin con antgeno Rosa de Bengala, es el mtodo indirecto que emplea Brucellas inactivadas y teidas que mediante la observacin de la aglutinacin, demuestra anticuerpos especficos en el suero del paciente sospechoso de la enfermedad y deber realizarse conforme a lo siguiente: 1 Indicada en pacientes con sintomatologa de brucelosis. 2. La muestra biolgica requerida es suero del paciente o lquido cefalorraqudeo. 3. Se utiliza un antgeno para buscar la presencia de un aglutinado de rosa intenso. 4. La interpretacin del resultado es cualitativo (positivo o negativo), positivo presencia de aglutinacin, negativo ausencia de aglutinacin. Si el resultado es positivo (prueba presuntiva), debe confirmase mediante las pruebas de SAT (aglutinacin estndar) y 88
2-ME (mercapto etanol). Conforme lo establece el manual de toma y envo de muestras para el diagnstico de Brucella del InDRE disponible en http://www.salud.gob.mx/indre/ mues.htm La prueba confirmatoria de aglutinacin estndar (SAT) consiste en la demostracin de anticuerpos anti-Brucella por aglutinacin, utilizando bacterias inactivadas que permiten identificar inmunoglobulinas especficas de las clases IgM (demuestra infeccin en etapa inicial), IgG (demuestra infeccin en etapa crnica) e IgA (demuestra infeccin previa). La prueba confirmatoria de aglutinacin en presencia de 2- mercapto etanol (2-ME) para la demostracin de anticuerpos anti-Brucella por aglutinacin en presencia de este reactivo, es similar a la prueba de SAT, pero al agregarse el 2-mercapto etanol ste inactiva la IgM, por lo que de presentarse la aglutinacin stas sern de IgG. La interpretacin de ambas pruebas es la siguiente:
Posibles resultados A B C D Resultado de la prueba de laboratorio SAT 2-ME Positivo Negativo Positivo Positivo Negativo Positivo Negativo Negativo
Interpretacin Infeccin en etapa inicial Infeccin de curso crnico Revisar tcnica. Repetir estudio Repetir estudio, si se mantienen negativo se descarta brucelosis
El aislamiento en hemocultivo y tipificacin de la bacteria, existen mayores probabilidades de lograrlo al inicio de la fase febril de la enfermedad, pero no durante el pico febril y antes de dar inicio al tratamiento con antibiticos; la muestra puede ser sangre total, medula sea, lquido cefalorraqudeo, lquido sinovial o ganglios linfticos, para los cuatro primeros se recomienda utilizar medio de cultivo bifsico de Ruiz-Castaeda. Para el manejo integral, es necesario en algunos casos realizar estudios de imagenologa complementarios, como radiografa, ultrasonido y tomografa axial computarizada, ya que puede causar megalias y afectacin sea. Se han descrito casos de abscesos esplnicos y hepticos. Tratamiento: Este se inicia posterior a la toma de muestras para el diagnstico confirmatorio. El tratamiento y control del mismo quedarn registrados en el formato oficial Tarjeta de Registro y Control de Caso de Brucelosis (SIS-SS-26-P). Existen tres esquemas normados: Esquema A: De primera eleccin en adultos con funcin renal normal, Mujeres no embarazadas, ni en lactancia, tetraciclina tabletas o comprimidos 500 mg cada 6 horas por 21 das + estreptomicina solucin inyectable de 1 g cada 24 horas por 21 das. Esquema B: Indicado en nios menores de 8 aos, mujeres embarazadas (despus del primer trimestre), y ancianos. Adultos: rifampicina 300 mg cada 8 horas + trimetoprim con sulfametoxazol 160/800 mg cada 12 horas por 21 das. Nios: rifampicina 20 mg/ kg/da dividido en tres dosis + trimetoprim con sulfametoxazol 8/40 mg/kg/da dividido en dos dosis, por 21 das. Esquema C: En los casos en los que exista fracaso con la ministracin de los esquemas A y B, o en los que la enfermedad presenta curso prolongado. Adultos: doxiciclina 200 mg, cada 24 horas por seis semanas + rifampicina 600-900 mg, cada 24 horas por seis semanas. Nios: doxiciclina 4-5 mg/kg/da, por seis semanas dividido en tres dosis + rifampicina 20 mg/kg/da, dividido en tres dosis por seis semanas. 89
Tambin es necesario manejar al paciente con medicamentos sintomticos, tales como: paracetamol, naproxeno y metamizol sdico, para el control del dolor y la fiebre. Ranitidina, omeprazol o pantoprazol para proteger la mucosa gstrica y disminuir los efectos gastrointestinales por la duracin del tratamiento; y finalmente, metoclopramida. Se considera alta sanitaria de caso de brucelosis cuando el paciente se encuentra asintomtico, se observa una disminucin paulatina de los ttulos de anticuerpos medidos por las pruebas de SAT y 2ME a los 30, 90 y 180 das posteriores a la conclusin el tratamiento. Actividades de prevencin y control. 1. Realizar el estudio epidemiolgico de caso (SUIVE-2-2004), con su notificacin de a la Jurisdiccin Sanitaria y al personal de la Delegacin correspondiente. 2. Incluir el caso en Informe semanal de casos nuevos de enfermedades (SUIVE-1-2007). 3. Solicitar estudio de Rosa de Bengala, as como aglutinacin estndar (SAT) y 2 mercapto etanol (2-ME). 4. Ministrar tratamiento de acuerdo al esquema correspondiente. 5. Llevar registro de seguimiento clnico-epidemiolgico en la Tarjeta de Registro y Control de Caso de Brucelosis (SIS-SS-26-P) y continuar hacindolo en las consultas subsecuentes para conocer la evolucin que sigue la enfermedad en el paciente hasta su alta sanitaria. 6. Realizar la investigacin de contactos y fuente probable de infeccin. 7. Remisin al segundo nivel y de ser necesario, al tercer nivel de atencin mdica. 8. Solicitar estudios de laboratorio de control a los 30 das despus de que se ha terminado el esquema de tratamiento indicado en la consulta (se cuentan los das a partir de la ltima toma o aplicacin del esquema que el mdico indic), a los 90 das despus de que se ha terminado el esquema de tratamiento y a los 180 das despus de que se report el trmino del esquema de tratamiento. 9. La interpretacin que se har con los resultados reportados en estas tres evaluaciones permitir establecer la conducta a seguir con el paciente que consideran las siguientes opciones: No se ha curado, persisten los signos y sntomas o se reportan recadas, adems de que los ttulos de las pruebas serolgicas aumentan, por lo que el mdico debe indicar un nuevo tratamiento queda a su juicio el esquema a utilizar. El paciente se encuentra asintomtico pero los ttulos de anticuerpos se mantienen igual o por arriba en la prueba SAT a 1:80 y en la 2-ME a 1:20 por lo que el mdico debe indicar un nuevo tratamiento. El paciente est curado, se encuentra asintomtico y los anticuerpos en SAT y 2-ME son negativos ya que se observ una disminucin paulatina de estos en las tres evaluaciones en especial en la tercera en la que la prueba de 2-ME fue negativa por lo que el mdico debe indicar el alta sanitaria.
6. Epidemias y brotes.
Las epidemias se caracterizan por la ocurrencia de casos de cualquier enfermedad transmisible o no, aguda o crnica, en una comunidad o regin geogrfica, que excede a lo esperado en un perodo determinado. Una emergencia en salud es considerada un evento extraordinario que constituye un riesgo para la salud pblica, tanto por la propagacin de una enfermedad o sustancia qumica, o un incremento de riesgos a la salud, en un momento y lugar dados que exigen una respuesta rpida y coordinada. Las urgencias epidemiolgicas, son daos a la salud pblica originados por la presen90
cia de agentes microbiolgicos, qumicos o txicos, que ocasionan brotes o epidemias, incluyendo las enfermedades exticas, emergentes o reemergentes. Son eventos que por su magnitud y trascendencia, requiere la inmediata instrumentacin de intervenciones de salud (ejemplo: los fenmenos hidrometeorolgicos) para evitar la presentacin de brotes de enfermedades. Asimismo, son urgencias de riesgo biolgico: ntrax, viruela, tularemia y botulismo, entre otros. Un desastre es cualquier evento, originado por algn fenmeno natural o producido por el hombre, que ocasiona daos, trastornos ecolgicos, prdidas de vidas humanas o deterioro de la salud, y daos a los servicios de salud, en una magnitud suficiente para ameritar una respuesta extraordinaria desde fuera de la comunidad o rea afectada. La OMS establece cuatro etapas para la atencin y estudio de un brote: Etapa de preparacin. En cada situacin de emergencia, la agencia lder para la salud es responsable de preparacin y respuesta ante el aumento en el nmero de casos de una enfermedad. Para preparar dicha eventualidad, es esencial que: El sistema de vigilancia garantice la alerta temprana ante un incremento en la incidencia o el nmero de casos de enfermedades. Contar con un plan de respuesta a los brotes que abarca los recursos, habilidades y actividades necesarias. Contar con guas de prctica clnica estndar, con personal capacitado. Contar con las reservas de suministros esenciales la atencin mdica (medicamentos, insumos, equipos y mobiliario), as como biolgicos para inmunizacin. Contar con un laboratorio competente que realice la confirmacin de los casos. Etapa de deteccin. El sistema de vigilancia debe tener un mecanismo de alerta temprana para las enfermedades sujetas a vigilancia epidemiolgica. Si los casos o defunciones de cualquiera de las enfermedades y/o sndromes que se diagnostican, rebasan el umbral de alerta, se debe notificar a la autoridad de salud correspondiente, tan pronto como sea posible. Etapa de respuesta. Se subdivide en confirmacin y control. Confirmacin. La autoridad de salud lder deber investigar las denuncias o alertas para confirmar la situacin de brote. La autoridad de salud deber activar un equipo de control de brotes. Confirmar el diagnstico (pruebas de laboratorio de las muestras). Precisar definicin operacional de caso ante un brote. Contar el nmero de casos y determinar el tamao de la poblacin (para calcular la tasa de ataque). Recopilar y analizar los datos descriptivos en tiempo, lugar y persona. Determinar la poblacin en riesgo. Formular hiptesis de patgenos / fuente / transmisin. Dar seguimiento de casos y contactos. Llevar a cabo una mayor investigacin / estudios. Escribir un informe del estudio del brote.
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Control. Implementar medidas de control y prevencin especficos para la enfermedad. Evitar la exposicin (por ejemplo, el aislamiento de casos en el brote de clera). Prevenir la infeccin (por ejemplo, en la vacunacin brote de sarampin). Tratar a los casos con el tratamiento recomendado como en las directrices. Etapa de evaluacin. Evaluar la idoneidad y eficacia de las medidas de contencin. Evaluar la oportunidad de la deteccin de brotes y la respuesta. Cambiar la poltica de salud pblica si est indicado (por ejemplo, la preparacin). Escribir y difundir el informe de brote. Se debe realizar investigacin de cualquier caso probable o confirmado de los siguientes padecimientos: Enfermedades con sistema especial de vigilancia epidemiolgica, en fase de erradicacin, eliminacin, re-emergentes y los que determine el Sistema Nacional de Salud. Enfermedades atribuidas a fuente comn. Enfermedades nuevas, emergentes o desconocidas en el rea. Enfermedades relacionadas con situaciones de desastres. Enfermedades con cuadro clnico ms severo que lo usual. Enfermedades que presenten un comportamiento inusual, particularmente de incremento. Ante la presencia de un brote, se tienen que realizar las siguientes actividades de campo: Confirmar la ocurrencia del brote. En coordinacin con la Secretara de Salud, establecer una definicin operacional de caso. Establecer bsqueda activa de casos. Caracterizar el brote en tiempo, lugar y persona. Generar y evaluar hiptesis, e implementar medidas de control. Confirmar la enfermedad mediante pruebas de laboratorio. Evaluar la eficacia de las medidas de control. Elaborar informe tcnico de la investigacin. Bsicamente se tiene que responder cientficamente a las siguientes preguntas: Cul es la fuente probable del agente causal? Cul es el mecanismo de transmisin? Cules son los factores asociados al mayor riesgo de contraer la enfermedad? Actividades inmediatas: Notificar las epidemias, urgencias epidemiolgicas y brotes en menos de 24 horas a la Jurisdiccin Sanitaria y a la Delegacin correspondiente, y sta con su envo al correo electrnico: notifica.inmediata@imss.gob.mx Enviar el formato sectorial de Notificacin de brotes preliminar, de seguimiento y final del evento. Organizar la atencin de los servicios de salud. Utilizar los formatos impresos y electrnicos establecidos por el Instituto y/o por la Secretara de Salud. Establecer coordinacin con la Secretara de Salud y otras Dependencias. Dictar las medidas de vigilancia, prevencin y control epidemiolgico correspondientes.
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Anexo 1 Laboratorio.
Tipo de muestra y tiempo oportuno de su obtencin
Sistema de Vigilancia Epidemiolgica Parlisis flcida aguda EFE (1) Sarampin (1) Rubola (1) Tipo de muestra Materia fecal Suero* Suero, Exudado Farngeo y orina Suero, Exudado Farngeo y orina Das 0 - 4 5 - 9 10 - 14 15 - 30 1 2 Meses 3 4 5 6
Sndrome coqueluchoide Exudado (1) nasofarngeo Tos ferina (1) Influenza (1) (2) Exudado nasofarngeo Exudado Farngeo o Nasofarngeo Suero Suero para aislamiento Suero para serologa Paludismo Leptospirosis Sangre (gota gruesa) Suero para serologa Orina LCR Clera Tuberculosis** Materia fecal Esputo 1ra. 2da.
VIH/SIDA Dengue (1)
* De 0 a 35 das. ** Control de tratamiento en caso confirmado.
(1) Diagnstico disponible en el Laboratorio Central de Epidemiologa (LCE) ubicado en Centro Mdico Nacional La Raza y en el Laboratorio Regional de Referencia Epidemiolgica (LARRE). (2) Diagnstico disponible en la Unidad de Investigacin Mdica de Yucatn (IUMY), Centro de Investigacin Biomdica de Occidente (CIBO) y Centro de Investigacin Biomdica del Noreste (CIBIN).
96
97
HEPATITIS C
Suero
3 a 5 ml
No lipmica No hemolizada No contaminada Red fra 2-8C Oficio de solicitud Historia Clnica 5 das
Nombre del paciente; No de SS y Fecha de toma de la muestra Tubo estril de cierre hermtico (13x 100 mm) Tubo estril de cierre hermtico (13x 100 mm) Red fra 2-8C Oficio de solicitud Historia Clnica 5 das Determinacin de anticuerpos IgM e IgG anti VHA
Determinacin de anticuerpos contra el virus de la Hepatitis C / Determinacin de anti-cuerpos IgM e IgG al antgeno core (Agc-HB) Determinacin de carga viral del virus de la hepatitis C
HEPATITIS A
Suero
3 a 5 ml
No lipmica No hemolizada No contaminada
Nombre del paciente; No de SS y Fecha de toma de la muestra Frasco de boca ancha con tapa rosca de cierre hermtico Red fra 2-8C Oficio de solicitud Historia Clnica 5 das
DIARREA POR ROTAVIRUS Y OTROS VIRUS GASTROINTESTINALES Tubo estril de cierre hermtico (13x 100 mm) Red fra 2-8C Oficio de solicitud Historia Clnica 5 das
Heces
5-10 ml o gr.
n/a
Nombre del paciente; No. de SS y Fecha de toma de la muestra
Diagnstico de Rotavirus por rotaforesis
Suero
3 a 5 ml
Nombre del paciente; No. de SS y Fecha de toma de la muestra
Diagnstico de Rotavirus por ELISA / Diagnstico de Adenovirus entricos 40 y 41 por ELISA / Diagnstico de Astrovirus por ELISA / Diagnstico y tipificacin de Astrovirus, Rotavirus, Rotavirus grupo C y Adenovirus por RT-PCR
Hisopo rectal 30 das
Un hisopo por paciente
ENTEROBACTERIAS Frasco de boca ancha con tapa rosca de cierre hermtico Refrigeracin 2 - 8 C Oficio de solicitud Historio Clnica
Nombre del Medio de trasporpaciente; No de SS te de cary Blair No y Fecha de toma de caducado la muestra Tubo con medio Cary Blair Refrigeracin 2 - 8 C Oficio de solicitud Historio Clnica 10 Das
98
Tubo estril de cierre hermtico (13x 100 mm) Temperatura ambiente Oficio de solicitud Historio Clnica Tubo estril de cierre hermtico (13x 100 mm) Temperatura ambiente Oficio de solicitud Historia Clnica
Materia fecal
5-10 ml o gr.
Sin papel de estraza
Nombre del paciente; No de SS y Fecha de toma de la muestra
Aislamiento de Salmonella sp y Shigella sp / Identificacin de Salmonella sp.y Shigella sp. / Serotipificacin de Salmonella sp y Shigellasp por mtodos bacteriolgicos y aglutinacin en portaobjeto y tubo / Aislamiento de Enterobacterias / Identificacin de Enterobacterias / Serotipificacin de Enterobacterias por mtodos bacteriolgicos y aglutinacin en portaobjeto y tubo
INFECCIONES REPIRATORIAS AGUDAS
Exudado nasofarngeo
Uno por paciente o contactos
Un hisopo de alginato de calcio en medio de trasporte de Stuart Enviar muestra de inmediato
10 Das
Exudado farngeo
Un hisopo por paciente
Un hisopo estril en medio de transporte de Stuart
10 Das
Identificacin rpida por aglutinacin en ltex de Haemophilusinfluenzae B / Aislamiento de Corynebacteriumdiphtheriae y otras especies / Identificacin de Corynebacteriumdiphtheriae y otras especies / Aislamiento de HaemophilusInfluenzae / Identificacin de HaemophilusInfluenzae / Aislamiento de Estreptococos Beta-hemolticos y otros Estreptococos / Identificacin de Estreptococos Beta-hemolticos y otros Estreptococos / Serotipificacin de Estreptococos Beta-hemolticos y otros Estreptococos / Determinacin de Anti-estreptolisinas en muestras pareadas / Caracterizacin de cepas causantes de IRAs por electroforesis en campos pulsados Determinacin de mutaciones que confieren resistencia a antimicrobianos por medio de PCR y secuenciacin
99
Expectoracin Red fra 2 - 8 C Cultivo y caracterizacin bioqumica 10 das 30 das
5 a 10 ml
No saliva
Frasco estril boca ancha
Oficio de solicitud Historio Clnica
MICOLGICO Tubo estril con tapn de rosca de 13x100 mm Red fra 2 - 8 C Oficio de solicitud Historio Clnica
Exudado farngeo o nasofarngeo
Uno por paciente o contactos
Nombre del Un hisopo en paciente; No de SS solucin salina o y Fecha de toma de Medio de Trasporte la muestra Viral Enviar muestra de inmediato Tubo estril de cierre hermtico (13x 100 mm) Red fra 2-8C Oficio de solicitud Historio Clnica 5 das Tubo estril de cierre hermtico (13x 100 mm) Red fra 2-8C Oficio de solicitud Historio Clnica 3 das Tubo estril de cierre hermtico (13x 100 mm) Red fra 2-8C Oficio de solicitud Historio Clnica 5 das Determinacin de anticuerpos por la tcnica de ELISA
RICKETTSIA
Suero
3 a 5 ml
No lipmica, hemolizada ni contaminada
Suero
3 a 5 ml
No lipmica, hemolizada ni contaminada
Determinacin de anticuerpos IgM anti-rubola (ELISA) / Determinacin de anticuerpos IgG antirubola (ELISA) Diagnstico de rubola por RT-PCR en tiempo real
RUBOLA
Exudado farngeo o nasofarngeo Tubo estril de cierre hermtico (13x 100 mm) Red fra 2-8C Oficio de solicitud Historio Clnica 3 das
3 ml
Hisopos de dacrn o rayn y Medio de Trasporte Viral
Suero
3 a 5 ml
No lipmica No emolisada No contaminada
Nombre del paciente; No de SS y Fecha de toma de la muestra Red fra 2-8C Oficio de solicitud Historio Clnica 5 das
Determinacin de anticuerpos IgM anti-sarampin (ELISA) / Determinacin de anticuerpos IgG antisarampin (ELISA)
100
Tubo estril de cierre hermtico (13x 100 mm) Tubo estril de cierre hermtico (13x 100 mm) Red fra 2-8C Oficio de solicitud Historio Clnica Tubo estril de cierre hermtico (13x 100 mm) Red fra 2-8C Oficio de solicitud Historio Clnica Tubo estril de cierre hermtico (13x 100 mm) Red fra 2-8C
SARAMPIN
Exudado farngeo o nasofarngeo
3 ml
Hisopos de dacrn o rayn y Medio de Trasporte Viral
Diagnstico de sarampin por RT-PCR en tiempo real
Orina
50 ml
Se deben centrifugar y resuspender en 3 ml de Medio de Trasporte Viral
6 das
Diagnstico de sarampin por RT-PCR en tiempo real
SFILIS
Suero
3 a 5 ml
10 das
Microfloculacin (VDRL) / Determinacin de anticuerpos IgG e IgM anti-T. pallidum
TOS FERINA
Exudado nasofarngeo
Un hisopo por paciente o contacto
Un hisopo con punta de alginato de calcio o dacron en solucin salina con cefalexina
Oficio de solicitud Historia Clnica, 20 das indicar si es primera o segunda toma.
Aislamiento de Bordetella pertussis y otras especies (Sndrome coqueluchoideo Tos ferina) / Identificacin Bordetella pertussis y otras especies (Sndrome coqueluchoide o Tos ferina) / PCR
101
Prueba de sensibilidad a frmacos La misma muestra que se enva para baciloscopia se puede utilizar para el aislamiento y pruebas de sensibilidad. Pero en este caso tambin se pueden enviar cepas que se recuperen de los cultivos celulares. Suero 3 a 5 ml Enviar una muestra 18 das Tubo estril de cierre hermtico Red fra 2-8C
Crecimiento en presencia del frmaco
Establece el perfil de resistencia de las cepas de M. tuberculosis
Anticuerpos antituberculosis
ELISA
Casos clnicos atribuibles a micobacterias
Biopsia
Tejido de 1 cm de dimetro Red fra 2-8C
Conservar en solucin fisiolgica o agua destilada estril para evitar la desecacin (No agregar formol) Recipiente estril de cierre hermtico Nombre del paciente; No de SS y Fecha de toma de la muestra Red fra 2-8C Red fra 2-8C Enviar una muestra Tubo estril de cierre hermtico
15 das
Suero
3 a 5 ml
15 das
Pruebas moleculares para deteccin de micobacterias Esputo (asegurarse que no sea saliva) 3 a 5 ml Lavado gstrico 5 a 10 ml Enviar 3 muestras para diagnstico y una muestra para control del tratamiento Frasco de boca ancha con tapa rosca de cierre hermtico
Reaccin en cadena de la polimerasa (PCR)
Casos clnicos atribuibles a tuberculosis pulmonar o extrapulmonar
15 das
102
LCR Una muestra de 1 a 5 ml Enviar de dependieninmediato al do de la laboratorio edad del paciente Mucosa nasal, lbulo de oreja o lesin cutnea en estudio La que el mdico considere necesaria Enviar 1 muestra
Nombre del paciente; No de SS; No de muestra (1a, 2a y 3a) y Fecha de toma de la muestra
Red fra 2-8C
15 das
Tubo estril de cierre hermtico
Nombre del paciente; No de SS y Fecha de toma de la muestra Enviar en laminilla o en tubo con tapa de cierre hermtico
Red fra 2-8C
15 das
Lepra o Hansen
Baciloscopia con tincin de ZiehlNeelsen
Casos clnicos atribuibles a M. leprae
Enviar a temperatura ambiente
15 das
Anexo 2 Tcnica
para la toma de muestras
Exudado farngeo. 1. Informar al paciente o en su defecto al padre o tutor del menor de edad sobre el procedimiento. 2. Realizar lavado de manos y uso de medidas de proteccin. 3. Se sujeta la lengua del paciente con el abatelenguas y se frota con firmeza la pared posterior de la garganta (orofaringe) con el hisopo con mango de plstico estril, al frotar obtenemos clulas infectadas; se debe tener cuidado de no tocar la vula para no provocar el vmito en el paciente. 4. Desechar el material de acuerdo a la clasificacin del RPBI.
Uvula Zona de las amigdalas Zona posterior de la garganta Empuje la lengua firmemente hacia abajo
Exudado nasofarngeo. 1. Informar al paciente o en su defecto al padre o tutor del menor de edad sobre el procedimiento. 2. Realizar lavado de manos y uso de medidas de proteccin. 3. Recostar al paciente y elevar un poco su cabeza. 4. Introducir suavemente el hisopo con mango de alambre flexible estriles, paralelo al paladar, casi en su totalidad hasta llegar a la nasofaringe (aproximadamente 2.5 cm en adulto y un poco menos en nios). 5. Rotar suavemente el hisopo para frotar la pared de la nasofaringe (al frotar obtenemos clulas infectadas y retirarlo cuidadosamente sin dejar de rotar. Esto se hace para ambas narinas con diferente hisopo. 6. Desechar el material de acuerdo a la clasificacin del RPBI.
Hisopo 4-8 C
103
Instituto Mexicano del Seguro Social Direccin de Prestaciones Mdicas Unidad de Salud Pblica Coordinacin de Vigilancia Epidemiolgica Divisin de Vigilancia Epidemiolgica de Enfermedades Transmisibles
Autores Santiago Echevarra Zuno, MC, ETO lvaro Julin Mar Obeso, MC, EP, MSP Vctor Hugo Borja Aburto, MC, MSP, PhD Concepcin Grajales Muiz, MC, MSP Csar Ral Gonzlez Bonilla, MC, MSP, PhD Teresita Rojas Mendoza, MC, EE, MAD Ulises Rosado Quiab. MC, EE, MCS Ernesto Krug Llamas, MC, EE, MGS David Alejandro Cabrera Gaytn MC, EE Maria del Rosario Niebla Fuentes, MC, EE Gabriel Valle Alvarado. MC, EE. Gabriela Fidela Prez Prez, MC, EE Julia del Carmen Rodrguez Garcia MC, MSP Joel Navarrete Espinosa, MC, MAAMH, EE Edgar Jimnez Prez, MC, EE Joaqun Gonzlez Ibarra, QFB, M. en C., PhD Miguel ngel Pacheco Hernndez, ICE
Fecha de edicin julio de 2012 www.imss.gob.mx
www.imss.gob.mx www.gobiernofederal.gob.mx
FECHA DE EDICIN: JULIO 2012

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Direccin de Prestaciones Mdicas

Breviario para la Vigilancia Epidemiolgica

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL Director General

Lic. Daniel Karam Toumeh

Dr. Santiago Echevarra Zuno

Dr. lvaro J. Mar Obeso

Dr. Fernando Jos Sandoval Castellanos

Dr. Alberto Lifshitz Guinzberg

Dr. Javier Dvila Torres

Dra. Irma H. Fernndez Grate

Dr. Vctor Hugo Borja Aburto

Dr. Rafael Rodrguez Cabrera

Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo

Dra. Leticia Aguilar Snchez

Dr. Salvador Casares Queralt

Dr. Fabio A. Salamanca Gmez

Lic. Miguel ngel Rodrguez Daz Ponce

Dr. Alejandro Morales Rojas

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3. Principales definiciones en vigilancia epidemiolgica

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4. Reglamento Sanitario Internacional

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5. Eventos (casos y defunciones) sujetos a vigilancia epidemiolgica:

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Signos y sntomas caractersticas Perodo de contagiosidad.

Un poco antes del perodo prodrmico hasta 4 das de aparecer exantema.

Va desde 7 das antes de la aparicin del exantema hasta 5 das despus.

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Sndrome coqueluchoide / Tos ferina

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Datos epidemiolgicos y de la comunidad

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Clasificacin de la gravedad de la neumona adquirida en la comunidad

X X Anualmente desde los seis meses de edad

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