Sunteți pe pagina 1din 11

C10 ETICA SI DEONTOLOGIE PROFESIONALA

Abordare n situaii de risc. Persoana informat. Consimtamantul. Consimtamantul informat. Consimtamantul prezumat 1. Abordare n situaii de risc
Asistentul medical trebuie s arate un respect deosebit fa de viaa omeneasc de la concepie pn la sfritul ei, s aib capacitatea de a face fa unui volum mare de munc i unui grad sporit de concentrare a ateniei, puterea de a-i stpni emoiile i de a-i nvinge teama n situaiile critice, capacitatea de a aciona cu promptitudine i eficien n momentul n care decizia este luat. n caz de pericol de moarte iminent, asistentul medical va rmne lng pacient att timp ct este nevoie de ajutorul lui profesional. Cnd se gsete n prezena unui bolnav sau rnit n pericol are obligaia s i acorde asisten la nivelul posibilitilor momentului i locului ori s se asigure c cel n cauz primete ngrijirile necesare. n caz de calamiti naturale sau accidentri n mas,echipa medicala este obligata s rspund la chemare, chiar s i ofere de bunvoie serviciile medicale imediat ce a luat cunotin despre eveniment.

2. Ghiduri de informare a pacientului, familiei, comunitii (pliante, brouri)


Exist servicii sociale oferite persoanelor vulnerabile, marginalizate, cu situatie financiara precara sau afectati de boala. Aceste programe cuprind servicii de asistenta sociala i medical: identificarea nevoilor sociale individuale, familiale si de grup; evaluarea initiala a persoanei si grupului din care aceasta provine; activitati de informare si sensibilizare sociala prin mass media; informarea beneficiarilor prin pliante si brosuri.
Promovarea sntii este un proces social i politic complex, prin care se d posibilitatea

oamenilor de a-i crete controlul asupra determinanilor sntii. Educaia pentru sntate este o component fundamental a promovrii sntii i include i comunicarea de informaii cu privire la condiiile sociale, economice i de mediu care influeneaz sntatea, factorii de risc pentru sntate i comportamentele care implic riscuri pentru sntate, dar i cu privire la utilizarea sistemului de 1

ngrijiri de sntate. Acest tip de educaie nu const numai n comunicarea de informaii, ci i n susinerea motivaiei i ntrirea abilitilor i a ncrederii n sine, necesare pentru a aciona n vederea mbunirii sntii. Materialele de informare i educare utilizate n activitile de promovarea a sntii i educaie pentru sntate sunt foarte utile pentru atingerea unor scopuri i obiective ale promovrii sntii i ale educaiei pentru sntate: creterea contientizrii existenei unor probleme sau a soluionrii acestora; creterea cunotinelor; schimbarea atitudinilor; ntrirea atitudinilor; meninerea interesului i a motivaiei; exemplificarea unor abiliti utile pentru sntate. Exemple de activiti de informare si sensibilizare sociala: protecia copiilor si tinerilor impotriva consumului de droguri, identificarea problemelor legate de consumul de droguri in familie, scoala si comunitate, diferite boli: tuberculoza, cancerul de sn i cancerul de col uterin, infecia HIV.

2. Consimmntul. prezumat.
Din dreptul

Consimtamatul

informat.

Consimtamantul

pacientului

la

informare

decurge

obligativitatea

consimtamantului sau pentru toate testele si pentru tratament. In anumite situatii, acest consimtamant nu este necesar sau nu apartine individului. Astfel, dupa donarea de sange (considerandu-se ca subiectul nu mai este proprietarul sangelui donat), se opineaza ca testarea se poate face fara consimtamantul donatorului, protejandu-se astfel beneficiarul transfuziei. Interventiile chirurgicale in stare de urgenta pot sacrifica consimtamantul individual dupa cum, in situatia copiilor sau a bolnavilor psihici fara discernamant, se impune consimtamantul familiei. Acestea sunt insa numai exceptii, regula fiind respectarea consimtamantului informat deoarece astfel se realizeaza protectia drepturilor pacientului dar si protectia echipei medicale. De asemenea, rezultatele unui test nu vor fi facute publice fara consimtamantul subiectului nici macar prin intemediul unui tribunal.

In actul medical, se porneste de la consimtamantul implicit, care sta la baza relatiei curente de consult medical exprimat de prezenta implicita a pacientului in cabinetul de consultatie, si se ajunge la consimtamantul exprimat, etapa obligatorie, prin care pacientul isi acorda permisiunea specifica de a fi tratat.

Consimtamantul informat si principiile sale etice


Primul caz legal privind consimtamantul informat a fost utilizat in 1767. Astfel in cazul unui pacient caruia doi chirurgi i-au recomandat fracturarea unui calus vicios pentru a ameliora alinierea oaselor, tribunalul a judecat ca este uzul si legea chirurgilor sa obtina consimtamantul pacientilor inainte de operatie si ca cei doi chirurgi au violat regula binecunoscuta si acceptata a consimtamantului. Consimtamantul informat a fost statuat legal in SUA incepand cu 1905. Structural, un consimtamant informat presupune: elemente de ordin informational (prezentarea si intelegerea informatiilor) si elemente proprii: voluntariatul si competenta psihica (capacitate de exercitiu ). O data anesteziat, pacientul trebuie sa aiba certitudinea ca "adoarme" linistit si ca medicul va actiona "numai spre binele sau" (Decl. de la Geneva), respectandu-i dreptul la autodeterminare ("Carta Drepturilor omului, "fiecare om adult si sanatos psihic are dreptul la autodeterminare"), astfel incat sa nu aiba surpriza sa constate la trezire ca, insusindu-si prerogative pe care legal nu le are, medicul a dispus extirparea unor organe/parti de organe din corpul sau sau a efectuat proceduri ilicite (de ex., ligatura trompelor uterine). Termenul actual de "consimtamant informat" a aparut in 1957. In fapt, consimtamantul informat respecta autonomia pacientului (autoguvernare, dreptul la libertate si intimitate, alegerea individuala, libertatea de a-si urma propria vointa, de a-si urma propriul comportament si de a fi propria persoana). In fata optiunilor terapeutice limitate in cancer, in trecut medicii ascundeau diagnosticul pentru a mentine confortul moral al pacientilor. In prezent autonomia si autodeterminarea pacientilor sunt primordiale. Consimtamantul informat este un proces de comunicare si dialog, astfel incat pacientul sa fie capabil sa se exercite direct autonomia si controlul asupra deciziilor. Discutarea prognosticului este o parte necesara a comunicarii si a procesului de luare a deciziei si a optiunii terapeutice. Multi pacienti isi supraestimeaza probabilitatea de supravietuire pe termen lung, iar in stadiile terminale 3

cred ca scopul tratamentului paliativ este de a-i vindeca. Comunicarea prognosticului trebuie asociata cu mentinerea in prim-plan a dorintei de ajuta pacientul sa-si mentina speranta. Astfel se pot retine informatii care ar fi nocive pacientului si care daca ar fi comunicate ar influenta participarea acetuia la luarea deciziei. Aspectele practice privind obtinerea consimtamantului sunt: 1. Cand se ia consimtamantul? 2. De la cine se ia consimtamantului? 3. Cine il ia? 4. Modalitatea de obtinere. Consimtamantului se ia, in general, inainte de aplicarea unui tratament. Totusi asentimentul pacientului fata de tratamentul aplicat trebuie sa existe pe toata perioada de aplicare a acestuia. Consimtamantul nu reprezinta un mandat in alb, medicul si pacientul trebuie sa se gaseasca intr-un dialog permanent, bolnavul fiind ultimul si unicul judecator al propriilor interese. Deasemeni este imoral ca pacientul sa consimta la o manopera care ii aduce prejudicii fara a le cunoaste in prealabil. Consimtamantul se aplica nu numai fata de interventiile anestezice, chirurgicale, diagnostice invazive etc., dar si fata de tratamentele medicale agresive (cortizonice, citostatice, antihipertensive etc). De ex., propranololul in doze antihipertensive (200-250 mg), poate induce impotenta ireversibila dupa cca 3-5 ani prin toxicitate medulara; neinformarea pacientului si neprezentarea unor tratamente alternative, chiar daca inferioare terapeutic, constituie malpractica medicala. Consimtamantul exprimat trebuie solicitat si obtinut de fiecare data cand se pune problema unei noi proceduri medicale/chirurgicale diagnostice/curative si nu este valabila exprimarea lui doar o singura data (de ex., la inceputul internarii pentru tot ce va decurge in acea internare). In situatiile medicale ce privesc acte comune elementare (injectii, recoltari de sange, urina, sputa, etc.), consimtamantul este implicit prin adresarea la spital, este deci tacit si prezumat (subinteles). Exprimarea in scris a consimtamantului liber exprimat este obligatorie in prezenta martorilor, inainte de orice act medical, si obligatoriu inainte de orice interventie chirurgicala/anestezica/intravenoasa complexa/intraarteriala, etc. Subliniem ca nu am formulat "inainte de orice act medical cu risc", intrucat in medicina toate actiunile terapeutice au risc (de ex., riscul de moarte subita la prima administrare a furosemidului etc.).

Consimtamantul informat poate fi definit ca o deplina instiintare si o deplina exprimare a vointei si liberei alegeri in ceea ce priveste actul medical; presupune informarea "la rece" a pacientului asupra tuturor aspectelor medicale/chirurgicale, care vor fi efectuate in timpul interventiei si in acelasi timp a tuturor complicatiilor mai importante, care pot sa apara si a modului de solutionare al lor. Consimtamantul informat presupune informarea in termeni netehnici, privind: diagnosticul, necesitatea procedurii, beneficiul, riscurile ei, alternative la procedura recomandata (netratare/sau alte tratamente superioare pe care acel medic/spital/tara nu le poate realiza). Nu se poate refuza dreptul pacientului la un tratament superior si trebuie sa i se explice daca acesta exista si in ce anume consta, prin ce este superior si trebuie ajutat (recomandat) pentru a accede la acesta. In Romania, competenta partiala se refera numai la minori; o data certificata medico-legal absenta competentei psihice (capacitatea de exercitiu in legislatia noastra), dreptul de semnatura isi pierde valabilitatea legala, inclusiv in acte privind consimtamantul la actul medical. Exista cateva situatii de o importanta particulara in obtinerea consimtamantului informat. 1. Pacientul inconstient sau fara capacitate de exercitiu (incompetent psihi c). In acest caz, se transfera responsabilitatea deciziei asupra familiei (consimtamant delegat: tutore etc.); daca timpul nu mai permite nici aceasta sau daca aceste rude nu exista sau sunt inaccesibile, medicul va actiona in procedura de urgenta, si anume: aplica un tratament dictat de necesitatea salvarii vietii. 2. Prezentarea realitatii diagnosticului si a optiunilor de urmat poate fi psihic atat de nociva pacientului, incat sa ii produca acestuia un rau mai mare decat interventia insasi si care sa puna in pericol succesul inteventiei sau viata acestuia. Pentru a-si proteja pacientul si a actiona numai in interesul sau, medicul are dreptul de a-i ascunde acestuia realitatea, dar ramane obligat sa prezinte explicatiile sale rudelor, de la care apoi va cauta sa obtina consimtamantul inainte de interventia terapeutica. 3. Urgentele medicale. Consimtamantul pe deplin informat poate fi neglijat in aceste cazuri. Totusi, este recomandabila obtinerea consimtamantului exprimat (verbal/scris). Urgenta medicala reprezinta o brusca si neasteptata vatamare, boala sau complicatie, care necesita asistenta medicala imediata, pentru a salva viata si/sau a preveni infirmitatea, durerea si suferinta. 4. Consimtamantul minorilor. Acesta trebuie privit din prisma principiului autodeterminarii peste varsta de 18 ani (majoratul legal). Sub aceasta varsta, consimtamantul se obtine de la parinti

sau de la un delegat al familiei, cu exceptia situatiilor de urgenta, in care - daca contactarea familiei (obligatorie) a esuat - se recurge la tratament in scopul salvarii vietii. In cazul refuzului parintilor de a consimti, medicul impreuna cu alt medic poate solicita consimtamantul institutiei in care lucreaza, pentru a actiona in interesul medical al copilului. 5. Alte categorii vulnerabile: prizonierii, care isi pastreaza intact dreptul la autodeterminare si formularea consimtamantului la actul medical; bolnavii psihici, la care consimtamantul se va obtine de la familie si, obligatoriu, de la conducerea institutiei respective (care va stabili daca procedura care va fi efectuata este legala si in beneficiul acestuia); bolnavii suspecti de infectia cu HIV. Purtatorii si bolnavii trebuie sa consimta la toate procedurile medicale ce privesc SIDA. Mai mult, boala afectand si un cuplu, apare ca necesara si obligatorie informarea partenerilor si a familiei dar de o asemenea modalitate incat sa nu incalce drepturile bolnavului. Echipa medicala este obligata sa informeze bolnavul ca este HIV pozitiv. Informarea trebuie sa fie completa si clara, altfel este interpretata ca un abuz profesional. Informarea unor persoane mai indepartate, despre diagnosticul de boala, poate fi facuta numai cu consimtamantul bolnavului. Avertizarea insa a unui partener (mai ales daca este vorba despre o femeie insarcinata) devine obligatorie pentru echipa medicala fiind permisa fara consimtamantul bolnavului. Aceasta nu constituie o deviere de la datoria de confidentialitate deorece in acest caz, pacientul este cuplul iar echipa medicala are obligatia de a proteja interesele ambilor parteneri. 6. Bolnavii considerati incurabili genereaza probleme deosebite din problematica consimtamantului la tratament medical. Acestia necesita pe o perioada neprecizata, poate pentru tot restul vietii lor, tratamente medicale speciale (de ex., respiratie asistata). 7. Transplantul de organe . Acesta ridica probleme bioetice importante si cere precizari clare in domeniul consimtamantului obtinut din timpul vietii donatorului sau de la apartinatori, dupa moartea acestuia. Legea actuala privind transplantul de tesuturi si organe (Monitorul Oficial partea I, Nr. 8/1301.1998) este cu certitudine un pas necesar si decisiv de aliniere europeana a tarii noastre in domeniu, dar trebuie subliniat ca prezinta si lacune dintre care unele sunt chiar importante. Conventia europeana privind protectia drepturilor omului si a demnitatii persoanei in raport cu aplicatiile biologiei si medicinei impun respectarea uramataorelor reguli: De la cei vii sa nu se recolteze decat tesuturi (exemplu: donare de sperma, ovocite, piele, os etc., aici intrand si dreptul de a inchiria uterul in RMA), de regula tesuturi care se regenereaza, cu exceptia ovulelor, si numai in interesul terapeutic al primitorului.

Cand prelevarea de la vii nu se poate realiza se va recurge la recoltarea de la decedati. Consimtamantul va fi expres, specific si scris sau dat in fata instantei competente. Consimtamantul se va obtine dupa informatia adecavata privind consecintele medicale, psihologice sau sociale ale donarii. De la cei incapabili de consimtamant donarea si recoltarea de organe va fi de exceptie doar daca nu exista un donator compatibil, primitorul este frate si donarea ar conferi garantii privind necesitatea salvarii vietii si cand nu exista metode alternative ca eficacitate (pentru minori se va cere acordul scris al parintilor).

Se va pastra anonimatul donatorului si receptorului. Transplante se vor efectua numai in unuitati medicale autorizate pentru a se evita traficul ilicit de organe. Donarea va fi gratuita. Se va insititui, prin asigurari, o indemnizatie pentru donator in caz de aparitie a unor riscuri. In ceea ce priveste recoltarea de la decedati se prevede: Nu se va putea recolta daca prin testament din timpul vietii s-a mentionat refuzul de donare. Se va cere consimtamantul familiei in cazul in care decedatul nu si-a exprimat anterior acceptul sau refuzul pentru donare. Recoltarea se va face dupa instalarea mortii cerebrale. Sunt interzise recoltarile de la cazurile medico-legale. Echipa ce executa transplantul nu va putea fi si echipa care ce recolteaza (tb sa existe echipe diferite). Identitatea donatorului nu se va releva receptorului, iair a receptorului nu se va releva familiei donatorului. Nu se va lua consimtamntul din timpul vietii pentru a se dona organe dupa moarte. Se interzice prelevarea de la persoane in viata daca exista risc pentru sanatatea acestora.

Se va cere consimtamantul pentru orice fel de donare, cum ar fi a unor parti din corp in cursul unor interventii chirurgicale.

CONCLUZII Este important s se prezinte bolnavului un formular scurt de consimtamant, fie (net preferabil) citirea, insusirea si semnarea unui formular complet de consimtamant (care poate fi adaptat la specificul fiecarei sectii/clinic) si care sa fie inclus in foaia de observatie clinica ca o interventii/tratament agresiv, el va trebui sa parcurga din nou consemnarea acestui formular de consimtamant (sau a declaratiei minimale de consimtamant); intreaga procedura va fi de fiecare data certificata si de semnatura unui martor. 4. Atitudine etic n situaii terminale Pacientul nevindecabil va fi tratat cu aceeai grij i aceeai atenie ca i cel care are anse de vindecare. Medicul va informa pacientul asupra bolii acestuia, tratamentului necesar i a anselor de nsntoire, evitnd s trezeasc prin comportamentul lui imaginea unei boli mai grave dect este ea n realitate. Rspunsul emoional la boal i moarte ntotdeauna omul i imagineaz moartea ca i cum ar fi ceva ce se ntmpl altora. n momentul n care descoper c i el poate fi confruntat cu o astfel de experien limit i descoper propria vulnerabilitate. Fiecare dintre cei confruntai cu boala i moartea reacioneaz ntr-un mod unic, dat fiind unicitatea persoanei. Cu toate acestea, cercetrile efectuate asupra modului cum reacionez oamenii n faa diagnosticului de cancer, cum accept i se resemneaz sau refuz ideea i lupt mpotriva bolii, au permis sistematizarea unor stadii ale reaciilor emoionale. Deja celebrul studiu al lui Kubler-Ross (1993) a identificat un proces psihologic complex, ce include cinci stadii de rspuns la boal. Stadiile nu sunt rigide, fiecare persoan putnd s reacioneze ntr-un mod particular, n funcie de vrst, educaie, convingeri religioase, cultur. Cunoaterea stadiilor i identificarea lor la pacient poate ajuta medicul, psihologul, familia s se orienteze n asistena bolnavului. n faza investigaiilor, persoana este dominat de nesiguran i anxietate pentru un diagnostic negativ, dar n acelai timp i de sperana infirmrii suspiciunilor. n situaia n care alarma s-a dovedit a fi fals anxietatea dispare odat cu trirea sentimentului de uurare. Dac suspiciunile se

confirm, confruntarea cu diagnosticul i ocul aflrii adevrului este att de intens, nct pacientul nu poate accepta cognitiv i emoional faptul. Negarea este de obicei prima reacie . La unii pacienii negarea are un efect pozitiv, de tampon n faa tirii traumatice cnd ntr-un minut se spulber toate certitudinile i planurile de viitor oferindu-le posibilitatea de a se reculege i de a-i aduna resursele pentru mobilizarea ulterioar. Aceast evitare este bun att timp ct este doar o form de adaptare temporar la situaia traumatic. Dac ea persist poate conduce la refuzul diagnosticului, tratamentului i implicaiilor bolii, putnd avea astfel efect letal. La ali pacieni negarea poate direciona spre solicitarea de noi investigaii, de schimbarea medicului, clinicii i laboratoarelor n sperana unui alt diagnostic; aceast atitudine poate tergiversa instituirea tratamentului adecvat i deci va fi n defavoarea unei evoluii favorabile. Cnd faza de cu furia i negare nu mai poate fi meninut, aceasta va fi nlocuit revolta. "De ce eu ?" este cea mai frecvent ntrebare n acest al doilea stadiu al reactivitii. Boala este perceput ca o pedeaps nedreapt i nemeritat. Furia, suprarea i resentimentele sunt aruncate cu putere pretutindeni, mpotriva destinului, familiei, personalului medical. n aceast faz pacientul poate s i piard credina n Dumnezeu. Revolta fa de un destin nedrept poate determina un comportament non-compliant la tratament i la indicaiile medicale cu privirire la renunarea unor comportamente de risc (pacientul continu s fumeze sau s consume cantiti exagerate de alcool). Ceea ce poate fi interpretat de ctre personalul medical ca atitudine arogant, de pacient dificil, sau incontient nu este altceva dect o modalitate de ajustare la boal. Cnd pacientul observ c prin furie i revolt nu poate obine napoi sntatea, negocierea, nvoiala, devin reaciile tipice n cel de-al treilea stadiu de adaptare la boal. Asemeni copilului care promite un comportament bun pentru a obine o favoare i bolnavul sper astfel amnarea deznodmntului nefericit. Acest stadiu poate fi gndit doar, uneori chiar incontient sau poate fi exprimat explicit. Donaiile de bani ctre biseric sau sraci, de organe proprii n folosul tiinei, acte de caritate sunt forme de tocmeal cu destinul. Negocierea poate lua forma luptei mpotriva bolii. Pacientul i mobilizeaz resursele pentru a face fa bolii, pentru a depi efectele adverse ale tratamentului, caut tratamente alternative, este cooperant i plin de speran n recuperare. Din punct de vedere psihologic aceasta este faza cea mai potrivit pentru a ncuraja optimismul, gndirea pozitiv, ncrederea n vindecare i negarea gravitii bolii. Dac negarea ca mecanism defensiv poate fi fatal n faza de acceptare a diagnosticului i tratamentului, ea s-a dovedit un predictor favorabil al supravieuirii dac intr n funcie n faza de negociere i lupt. Pentru muli bolnavi de

cancer, la care boala a fost depistat ntr-un stadiu timpuriu, reaciile emoionale se opresc la aceast faz datorit vindecrii. Dac boala are o evoluie negativ, dac internrile repetate i intervenii chirurgicale nu duc la nici un rezultat, dac pacientul se percepe pe sine ca o povar pentru familie apare depresia. Boala i suferina nu mai pot fi negate. Resursele de a face fa i de a lupta s-au epuizat, sentimentele de neputin i de lips de sperane duc la depresie. Depresia poate fi cauzat i de durerea de ai prsi pe cei dragi, de nelinitea sau vinovia de a fi lsat lucrurile neterminate sau nerezolvate. Durerea fizic ce poate nsoi evoluia bolii augmenteaz depresia. Uneori sperana poate persista i n acest faz a bolii, sperana c un tratament miraculos se va inventa, c va exista mai puin durere, c corpul nu va fi mutilat prin operaii chirurgicale radicale, c sfritul va fi fr suferin. n faza terminal intervine acceptarea emoional i cognitiv a bolii i al sfritului. Oboseala fizic i psihic determin atitudinea de resemnare i abandonare a lup tei.Lipsa total a oricrei sperane este un indiciu c pacientul este pregtit pentru moarte. Anxietatea fa de necunoscut poate s acompanieze acceptarea finalului. Alteori, pacientul poate dori i solicita explicit grbirea morii, care este perceput ca o eliberare. Comunicarea devine n aceast faz preponderent nonverbal. Totui nu trebuie s se uite c pacientul muribund are aceleai nevoi fundamental umane ca oricare alt persoan, nevoia de afeciune, de nelegere, de a fi acceptat, de demnitate. Pacientul nu are nevoie de compasiune, de mbrbtri i de sfaturi ci de a se simi tratat ca o persoan, de a fi ajutat s gseasc sensul vieii avute, semnele imortalitii i de a muri demn. Caracteristicile acestei ultime faze au ridicat medicilor i juritilor problemele etice ale eutanasiei, act legalizat n unele state ale lumi i pedepsit penal n altele. Nu intr n obiectivele acestui articol prezentarea controverselor legate de eutanasie, dar conceptul nu poate continua s rmn tabu. Cunoaterea fazelor de reacie psihologic la boala cu prognostic infaust ghideaz oncologul terapeut i personalul mediu n adoptarea unor atitudini adecvate stadiului de reactivitate. A nu ine cont de fazele descrise dar i de particularitile individuale de rspuns nseamn negarea corelatelor psihosociale ale bolii ce are repercursiuni negative asupra relaiei medic-pacient. Asistena psihologic trebuie s fie la ndemna pacienilor sub cele mai diverse forme: grupuri de suport care s ncurajezeze exprimarea emoional, tehnici cognitive care s modifice percepia bolii, a tratamentelor, a riscului operator, a imaginii corporale, tehnici comportamentale i de imagerie dirijat care s reduc efectele secundare adverse ale tratamentului, tehnici de relaxare, de hipnoz, i de control al durerii pentru diminuarea reactivitii emoionale i a durerii fizice,

10

consilierea stilului de via sntos i a reinseriei familiale i socio-profesionale, pregtirea pentru moarte. Asistena medical i psihologic a copilului bolnav de cancer ridic i mai multe probleme, cu particularitile specifice vrstei. Nu trebuie omis nici familia pacientului care poate beneficia de consilierea de doliu pentru a diminua efectele devastante ale pierderii unui membru din familie. Fazele din reacia de doliu 1. sentiment de amorire, de gol 2. sentiment de dor i tnjire dup cel disprut 3. sentiment de vinovie 4. sentiment de resentiment fa de cel disprut 5. probleme n meninerea ritmului activitilor profesionale, sociale i familiale versus capacitate de reinserare social i de reinvestire ntr-o nou relaie. MA ASCULTI CAND Intri incet in lumea mea si ma lasi sa fiu eu insumi; Incerci cu adevarat sa ma intelegi, chiar daca sunt neclar; Esti intelegator cu mine, chiar daca ceea ce spun este impotriva convingerilor tale; Iti dai seama ca timpul petrecut cu mine te-a obosit si te-a deprimat; Imi permiti sa iau decizii, chiar daca tu crezi ca sunt gresite; Te abtii sa-mi dai cele mai bune sfaturi; Nu-mi oferi o consolare religioasa, daca stii ca nu sunt pregatit pentru ea; Imi lasi timp suficient sa descopar ce se intampla cu mine; Accepti recunostinta mea, spunand ca- ti face placere sa ma ajuti.

11