HERNIILE I EVENTRAIILE

ef lucrri doctor GICA RUMINA CHEBAC

 hernia reprezint exteriorizarea parial sau total a unuia sau mai multor viscere, din cavitatea peritoneal, la nivelul unor zone slabe ale peretelui abdominal, preexistente anatomic;

ELEMENTELE MORFOLOGICE ALE UNEI HERNII

traiectul herniar; sacul herniar; coninutul herniei. Traiectul herniar: reprezint punctul sau zona anatomic cu rezisten sczut prin care se produce soluia de continuitate a peretelui parietal; poate fi: - un simplu orificiu (inel musculo-aponevrotic = n hernia ombilical); - un canal cuprins ntre un orificiu profund (abdominal) i un orificiu superficial (subcutanat) = n hernia inghinal oblic extern.

Sacul herniar: este o prelungire peritoneal care nvelete organele exteriorizate; are 2 poriuni: - colul (coletul) sacului herniar = zona cea mai ngust, inextensibil situat la nivelul inelului herniar; - corpul sacului herniar = poate avea forme variate (sferic, piriform, cu prelungiri numite diverticuli);

Coninutul herniar: este reprezentat de organul / organele exteriorizate din abdomen (epiploon, intestin, colon, apendice, anex); cel mai frecvent herniaz epiploonul i intestinul. dup coninutul sacului se disting: - epiplocelul (epiplonul); - enterocelul (intestinul); - cistocelul (vezica urinar);

CLASIFICAREA TOPOGRAFIC A HERNIILOR

A. Herniile peretelui abdominal antero-lateral: sunt cele mai frecvente; din aceast categorie fac parte: - herniile regiunii inghino-femurale; - herniile inghinale; - herniile femurale; - herniile liniei albe; - herniile epigastrice (supraombilical); - herniile ombilicale; - herniile subombilicale (sunt rare); - herniile liniei semilunare, denumite i hernii spiegeliene.

B. Herniile peretelui abdominal posterior: sunt rare; se produc prin cteva zone anatomice predispuse: - triunghiul Jean Louis Petit; - patrulaterul Grynfeld; C. Herniile planeului perineal (rare).

I. CLASIFICAREA HERNIILOR DUP MODUL DE PRODUCERE

1. Hernii congenitale: apar prin persistena dup natere a unei dispoziii anatomice fetale (persistena ductului peritoneovaginal duce la apariia herniei inghinale congenitale); 2. Hernii dobndite: apar la adult sau la vrstnic ca urmare a unui efort fizic i/sau slbirii rezistenei peretelui abdominal; pot fi: - hernii de for, care sunt consecina creterii presiunii intraabdominale n cursul efortului fizic intens; - hernii de slbiciune, care se produc prin zonele slabe ale peretelui abdominal hipotrofic, cu rezistena mecanic sczut (de obicei la pacienii vrstnici).

II. CLASIFICAREA HERNIILOR DUP EVOLUIE

hernii simple; hernii complicate: - hernii strangulate; - hernii ncarcerate: prin aderene intrasaculare; prin pierderea dreptului de domiciliu;

CLINICA
Herniile necomplicate: discret dureroase la debut (ca o senzaie de greutate); nedureroase dup constituire; asimptomatice; formaiune pseudotumoral spontan reductibil;

 cnd exist durere este prezent: doar la mers; n ortostatism prelungit; la eforturi fizice mari; formaiunea herniar are form i dimensiuni variabile; dac coninutul este intestinal: - tegumentele formaiunii herniare au aspect normal; - consisten renitent i elastic;

 dac coninutul este epiplon, formaiunea herniar este: - moale i neregulat; - pstoas; - cu suprafa granulat; - la palpare este crepitant; cu impulsiune i expansiune la tuse; reductibil n clinostatism; prin taxis apar, la reducere zgomote hidroaerice;

 prin percuie se poate constata c formaiunea herniar produce zgomote diferite: - sonoritate cnd hernia conine anse intestinale care au gaze n lumen; - matitate cnd sacul herniar este ocupat de epiploon sau cnd ansa este plin cu materii fecale;

DIAGNOSTICUL
prezena tumorii: - ntro zon anatomic predispus la hernie; - impulsiune i expansiune la tuse; - reductibil n clionostatism i prin taxis; anamneza amnunit;

COMPLICAIILE HERNIILOR
Strangularea herniar reprezint complicaia cea mai frecvent i cea mai grav; poate determina necroza ischemic a coninutului herniar, dac nu se intervine n timp util; Peritonita herniar propagarea inflamaiei unui organ herniat la sacul herniar; se datorete perforaiei intestinului coninut n sac, n urma unui traumatism extern sau prin penetrarea unui corp strin;

Tuberculoza herniar tuberculoza localizat la nivelul sacului i organelor coninute n interiorul lui; frecvent: - n prima jumtate de via; - la brbai n contextul herniei inghinale; Corpii strini intrasaculari n interiorul sacului se pot gsi diferii corpi strini (smburi, fragment de os); corpi strini ptrund n sac dup ce au strbatut peretele intestinal;

Tumorile herniare ale nveliurilor herniei sau ale organelor herniate pot fi benigne sau maligne: - sarcoame; - lipoame; - chisturi mezenterice; - cancere; tumorile sacului sunt ntotdeauna secundare;

HERNIA INGHINAL
reprezint 75% din totalul herniilor peretelui abdominal; apare de pn la 25 de ori mai des la brbai dect la femei; canalul inghinal: este de fapt un interstiiu muscular, n care se gsesc elemente vasculare i nervoase ale peretelui; traiectul este strbtut de ligamentul rotund al uterului la femeie i de funiculul spermatic la brbat, formaiuni nvelite progresiv n drumul lor de ctre derivate ale fiecrei structuri parietale pe care o strbat.

 dup traiectul la nivelul peretelui, herniile inghinale se mpart n: - hernie inghinal direct; - hernie inghinal oblic intern; - hernie inghinal oblic extern; Hernia inghinal direct: are loc la nivelul fosetelor inghinale mediale; sunt considerate hernii de slbiciune, din cauza rezistenei sczute pe care o are peretele abdominal la acest nivel; Hernia inghinal oblic intern: este foarte rar; se produce la nivelul fosetelor inghinale mediane (zona este ntrit de mai multe ligamente);

Hernia inghinal oblic extern: este cea mai frecvent form de hernie inghinal; exist forme congenitale i forme dobndite; hernia congenital se asociaz i cu anomalii de migrare ale testiculului; hernia inghinal dobndit se produce prin orificiul inghinal profund.

HERNIE INGHINAL DREAPT

HERNIE INGHINAL DREAPT

HERNIA FEMURAL (CRURAL)

este a doua hernie abdominal ca frecven i afecteaz n special femeile, datorit faptului c diametrul pelvisului este mai mare n cazul lor, deci i zona prin care se poate produce hernia are dimensiuni mai mari; hernia femural determin apariia unei umflturi sub ligamentul inghinal, n jumtatea superioar a coapsei; herniile femurale au un risc crescut de a deveni ireductibile i strangulate;

 canalul femural este traiectul prin care artera, vena i nervul femural prsesc cavitatea abdominal pentru a ajunge la nivelul coapsei; cu toate c , n mod normal, canalul femural este un spaiu strmt, uneori el devine suficient de larg pentru a permite coninutului abdominal (de obicei anse intestinale i epiplon) s ptrund n canalul femural.

HERNIA OMBILICAL
hernia ombilical este un defect al peretelui abdominal care implic exteriorizarea la nivelul inelului ombilical a unei poriuni de grsime sau a unui organ intern; aceste hernii sunt de multe ori remarcate la natere ca o umfltur n regiunea ombilicului care i mrete volumul cnd copilul plnge; sunt frecvente la sugari; n majoritatea cazurilor acestea nu provoac durere sau alte simptome i se rezolv (fr tratament) pn n jurul vrstei de 2 ani; herniile mai mari i cele care nu se nchid de la sine necesit intervenii chirurgicale la vrsta de 2-4 ani; hernia ombilical poate apare mai trziu n via (la persoanele obeze, cu ascit, sarcini multiple etc).

HERNIA EPIGASTRIC
o parte din intestine ptrund prin muchii abdominali situai ntre cordonul ombilical i coul pieptului; 75% din herniile epigastrice apar la brbai; necesit intervenie chirurgical; herniile epigastrice conin de obicei esut gras i rareori anse intestinale.

HERNIA SPIEGEL
hernie rar care se produce de-a lungul marginii muchilor drepi abdominali; hernia se exteriorizeaz rar sub piele, cel mai frecvent rmne ntre muchii lai ai abdomenului.

HERNIA OBTURATORIE
se dezvolt extrem de rar; mai frecvent la femeile n vrst; const n exteriorizarea viscerelor din cavitatea abdomino-pelvin prin canalul obturator spre rdcina coapsei.

HERNIILE HIATALE
n cazul herniei hiatale (numit i hernie diafragmatic) are loc ptrunderea stomacului n torace prin hiatusul esofagian (orificiul esofagian al diafragmului); hernia hiatal de dimensiuni mari poate fi responsabil pentru acumularea de alimente i acid la nivelul esofagului, provocnd dureri i arsuri; tratament n primul rnd prin reducerea factorilor de risc, schimbarea regimului de via igieno-dietetic i dac nu poate fi controlat astfel, atunci va fi necesar tratamentul medicamentos sau chiar cel chirurgical.

FACTORII DE RISC N APARIIA UNEI HERNII

orice afeciune care crete presiunea n cavitatea abdominal poate contribui la formarea sau agravarea unei hernii: obezitatea, ridicarea de greuti, tusea violent i persistena sau strnutul, efortul crescut n timpul miciunii sau defecrii, bolile cronice pulmonare, lichidul n cavitatea abdominal (ascita), sarcina etc.; efortul singur probabil nu duce la hernie, ns herniile pot apare atunci cnd un efort mare se asociaz cu slbirea unui muchi; antecedente familiale de hernii cresc riscul de a dezvolta o hernie.

EVENTRAIILE
reprezint ieirea unui viscer abdominal acoperit de peritoneul parietal, sub tegumente, printr-o bre a stratului musculo-aponevrotic, aprut posttraumatic (rar) sau postoperator (cel mai frecvent);

ETIOPATOGENIA
sunt dou categorii de factori care influieneaz negativ procesul de cicatrizare al plgii operatorii: a) Factori care in de actul chirurgical: supuraia plgii este factorul cel mai frecvent incriminat; apare prin nerespectarea regulilor de asepsie, hemostaz deficitar cu formarea unui hematom subcutanat care se infecteaz secundar sau datorit naturii septice a afeciunii chirurgicale (peritonita, chirurgia recto-colic);

 tipul de laparotomie: - cele oblice i verticale paramediane dau cel mai ridicat procent de eventraii prin interesarea inervaiei, seciunilor anatomice i dezorganizarea liniilor de for; - n laparotomiile subombilicale apariia eventraiilor este favorizat de absena foiei posterioare a tecii drepilor i de presiunea intraabdominal crescut la acest nivel; complicaiile postoperatorii imediate, zise minore ca retenia acut de urin, ileusul paralitic, vrsturile, tusea etc, care cresc presiunea intraabdominal, punnd sutura aponevrotic n tensiune.

b) Factorii care in de fondul biologic al bolnavului: vrsta naintat; bolile consumptive (cu hipoproteinemie, anemie); eforturile fizice mari, sau mici i repetate (tuse sau defecaie); obezitatea.

ANATOMIE PATOLOGIC
se descriu urmtoarele elemente: orificiul aponevrotic se gsete de regul pe linia cicatricei cutanate; - unele eventraii au mai multe orificii; - orificiul poate s fie mic (1-5 cm) sau larg (20-30 cm) dar volumul i gravitatea eventraiei nu sunt totdeauna dependente de mrimea orificiului;

 sacul de eventraie este format din peritoneul parietal ngroat, fibrozat; - poate fi mic sau multiplu; - cel mai frecvent se gsete n esutul celular subcutanat de care este liber, alteori ader intim la tegument sau poate s se infiltreze n straturile musculo-aponevrotice;

 coninutul sacului este format de obicei din marele epiploon, anse intestinale subiri i mai rar alte organe abdominale, elemente care pot fi libere sau aderente la sac i ntre ele; tegumentul care acoper sacul de eventraie prezint cicatricea operatorie care poate avea aspect normal, cheloid sau poate prezenta diverse leziuni: - escoriaii; - eczeme; - leziuni care necesit un tratament preoperator.

dup dimensiunea orificiului: eventraii mici, uor reductibile; eventraii mari, cu orificiul larg prin care herniaz o mas mare de viscere abdominale, greu reductibile; eventraii gigante, cu orificiul foarte larg prin care herniaz o mare parte din viscerele abdominale (eventraii cu pierderea dreptului de domiciliu) determinnd tulburri cardiocirculatorii i respiratorii.

examenul clinic inregistreaz: mrimea orificiului de eventraie; aspectul marginilor aponevrotice; aprecierea reductibilitii i a tulburrilor funcionale, determinate de eventraie: - tulburrile de tranzit; - tulburrile cardio-circulatorii; - tulburrile respiratorii (mai ales).

obiectivele tratamentului chirurgical sunt comune oricrei afeciuni protruzive: disecia sacului; tratarea coninutului i reintegrarea viscerelor n abdomen; refacerea peretelui abdominal.

EVISCERAIILE
reprezint ieirea viscerelor din abdomen la exterior printr-o soluie de continuitate, la nivelul peretelui abdominal, aprute posttraumatic sau postoperator; evisceraiile posttraumatice sunt consecina plgilor abdominale penetrante care de cele mai multe ori sunt nsoite de leziuni viscerale complicate cu infecie, i n acest caz intervenia chirurgical trebuie efectuat n urgen;

 evisceraiile postoperatorii au urmtorii factori favorizani: - supuraia plgii; - tipul de laparotomie practicat; - complicaiile postoperatorii imediate (retenia acut de urin care crete presiunea intraabdominal); - factorii care in de fondul biologic al bolnavului (vrsta naintat, bolile consumptive, eforturile fizice mari, sau mici i repetate, obezitatea).

TIPURI DE EVISCERAII
evisceraia incomplet apare n prima sptmn postoperator i se manifest prin apariia unei secreii sero-sanguinolente printre firele de sutur, urmat de protruzia viscerelor pn la nivelul tegumentului; clinic se manifest prin vrsturi, meteorism, ileus dinamic, apariia unei formaiuni tumorale la nivel subcutanat reprezentat de viscerele exteriorizate;

 evisceraia complet, liber, const n dezunirea tuturor straturilor parietale, cu exteriorizarea total sau parial a viscerelor n plag n funcie de interesarea parial sau total a plgii; tabloul clinic este zgomotos i se manifest prin sughi, ileus dinamic, vrsturi, infiltrarea sanguinolent a pansamentului cu protruzia epiplonului i a anselor intestinului subire printre firele de sutur; evisceraia fixat sau blocat apare dup prima sptmn i n aceast situaie viscerele se exteriorizeaz, dar rmn fixate printr-un proces de peritonit plastic; de obicei acest tip de evisceraie este cauzat de infecia profund a plgii.