Sunteți pe pagina 1din 64

Aspecte imagistice n patologia aparatului reno-urinar

Anatomie normal - rinichi


Poziie T11-T12 L3-L4 mobil n inspir i ortostatism Dimensiuni 8-12 cm longitudinal (2-3 vertebre) 6-7 cm transversal Contururi netede la adult uor policiclice la copil < 5 ani (lobulaia fetal) Orientare ax longitudinal convergent la T10 hiluri orientate anterior

Anatomie normal ci excretorii

Sistem pielocaliceal, uretere, vezic urinar, uretr (contrast iodat) Sistem pielocaliceal
cupe caliceale concave de profil/inelare ortograd

tije caliceale minore i majore bazinet triunghiular cu marginea inferioar concav proiectat n patrulaterul Bazy-Moyrand

Linia Hodson (interpapilar) unete toate cupele caliceale situate n acelai plan Indice parenchimatos raportul distanei linia interpapilar-contur ext./diametrul transvers (normal ~ n treimea medie)

Anatomie normal ci excretorii

Uretere opacifiere intermitent i tranzitorie (peristaltic normal)


lombar paralel cu coloana vertebral

iliac proiectat peste osul iliac


pelvin traiect oblic spre vezica urinar intramural proiectat n patrulaterul Robert-Gayet

Anatomie normal ci excretorii

Vezica urinar
limita inf. proiectat suprapubian forma variabil: nceputul umplerii, semirepleie, plin

volum max. 400-500 ml


rapoarte uter/prostat

Uretr
masc. posterioar (prostatic + membranoas)

anterioar (bulbar + penian) fem scurt, 2-3 cm

Metode de explorare

Ecografie Radiografie renovezical simpl (RRVS) Urografie i.v. (UIV) Tomografie computerizat Imagistica prin rezonan magnetic (IRM) Scintigrafie renal Angiografie Metode speciale
pielografie anterograd/retrograd uretrografie anterograd/retrograd

Ecografie reno-urinar normal

Sonde 3,5 Mhz (aduli), 5Mhz (copii),7,5-10 Mhz (endorectal, endouretral) Rinichi parenchim omogen cu ecogenitate inferioar parenchimului hepatic/splenic sinus hiperecogen Ecografie Doppler obiectivarea fluxurilor sanguine Vezic urinar coninut transsonic (repleie) perei sub 2 mm grosime fereastr sonic pt. uter i prostat Endorectal examen prostat Manevre intervenionale (drenaje, puncii) ghidaj n timp real

Ecografia aparatului urinar

Indicaii

sindr. obstructiv sindr de mas tumoral renal/vezical hipertrofia de prostat (endorectal) stenoza a. renal (Doppler) tromboza v. renal/VCI (Doppler) ghidare manevre intervenionale

Limite
prezena de aer/os manipulator dependent

RRVS

tehnic - ultimele doua coaste ( sup.) - simfiza pubiana (inf.) calcificri - aparat urinar ( parenchim renal, calculi, prostatice ) - extraurinare ( arteriale, vezica biliara, pancreatice, ganglionare, fleboliti ..) umbre renale - pozitie,dimensiuni,contururi, intensitate umbra m. psoas

Substane de contrast iodate


Utilizare: UIV, tomografie computerizat, angiografie Ionice (odiston, urografin...)

ncrctur ionic negativ hiperosmolare potenial alergic ridicat

Non-ionice (omnipaque, ultravist, iopamiro)


fr ncrctur ionic normoosmolare potenial alergic redus

Reacii adverse

minore grea, vrsturi, prurit, urticarie moderat, eritem, cefalee 5-15% din totalul injectrilor cu s. hiperosmolare intermediare anterioarele cu intensitate mare + bronhospasm, hipotensiune 1-2% din totalul injectrilor cu s. hiperosmolare grave convulsii, pierderea cunotinei, edem laringian, pulmonar, aritmii cardiace, stop cardio-respirator 0,2-0,06% din totalul injectrilor cu s. hiperosmolare

Toate reaciile au o frecven de aproximativ 5 ori mai mic n cazul folosirii s. de contrast iodate cu osmolaritate joas

Tratamentul reaciilor imediate

Profilaxie

evitarea folosirii s. hiperosmolare mai ales pentru injectri cu debit mare i la pacieni cu antecedente alergice corticoizi (prednison 30 mg cu 12h i 2h naintea injectrii) antihistaminice (difenhidramina 50mg cu 1h anterior injectrii) perfuzie i.v. ser fiziologic produi cu calciu i.v. (s.contrast iodate sunt chelatoare de calciu) 100 - 500 mg. HHC i.v. (timp mediu de apariie a efectului: 6h!) hipotensiune - ridicarea membrelor inferioare adrenalina i.v.(0,5-1 ml concentraie 1/10.000) sau i.m. (0,5 ml concentraie 1/1.000) cu controlul pulsului/ECG resucitare cardio-respiratorie

Curativ

UIV

Timp parenchimatos nefrograma


sub 1 min. de la terminarea injectrii nefrotomografie

Timp excretor urograma


~ 3 min. de la terminarea injectrii opacifierea cilor excretorii uzual cliee la 5, 15 i 30 min.

RRVS

Nefrograma normal

UIV - variante

NU EXIST UIV STANDARD!!! Compresie ureteral zona iliac


opacifiere optim a SPC i ureterelor contraindicaii colica renal traumatismele aparatului urinar anevrism aorta abdominal

Decubit ventral rezultate similare compresiei ncrcare cu ap ingestie 500ml lichid/furosemid 40 mg i.v. disfuncia de jonciune Clieu postmicional rezidiu UIV minutat

UIV

Indicaii
sindrom obstructiv sindr. de mas tumoral renal/urotelial

traumatisme aparat urinar

Limite
insuficiena renal colica renal tumori de dimensiuni mici pneumatizare intestinal

Tomografia computerizat (TC)

Seciuni axiale, eventual reconstrucii Densiti specifice (fluid, grsime, aer, calciu) Vizualizarea structurilor vasculare postcontrast i.v. (achiziie spiral) - angioscan Util n insuficiena renal Indicaii
sindr. de mas tumoral renal sindr. obstructiv absena de vizualizare a rinichilor

Imagistica prin rezonan magnetic (IRM)


Seciuni n orice plan Difereniere cortico-medular fr contrast i.v. Explorare vascular fr substan de contrast Randament i indicaii similare cu TC Costuri mai mari

Scintigrafie renal
Radiotrasor techneiu 99m (Tc 99m) Suport

acid dimercapto-succinic (DMSA) - captat de celulele

tubulare acid dietilen-triamino-pentaacetic (DTPA) - nu este captat de celulele tubulare

Indicaii
DMSA: examen de parenchim renal DTPA: filtrare glomerular

Angiografie

Arteriografie aortografie renal selectiv


Timp de opacifiere vascular

parenchimatos Indicaii ischemie renal sindromul tumoral renal explorarea pedicolului renal (transplant)

Cavografie

Pielografia percutan (anterograd)


Reperaj i puncie SPC dilatat (eco, TC) Opacifiere tract urinar superior (control fluoroscopic) Manevre terapeutice
sond ureteral extragere/dizolvare calcului stent ureteral nefrostom

Indicaii sindr. obstructiv superior

Ureteropielografia retrograd
Cateterizare endoscopic a ureterului Sond obstructiv Chevassu/sond ureteral Opacifierea tractului urinar sup. (control fluoroscopic) Manevre terapeutice

sond/stent ureteral extragere/dizolvare calculi

Indicaii similare manevrei anterograde, cu risc de infecie superior

Cistouretrografie micional

Substana de contrast n vezica urinar


final UIV retrograd (sonda uretral)

percutan

Miciune sub control fluoroscopic/radiografie Indicaii

sindr. obstructiv inferior


reflux vezico-ureteral

Uretrografie retrograd
Injectare retrograd a substanei de contrast, pe sond uretral control fluoroscopic Indicaii

sindromul obstructiv inferior


uretrografia bipolar

Uretrografie bipolar

UIV - modificri funcionale

Secreie (perfuzie) nefrogram ntrziat, asimetric nefrogram persistent Excreie urogram


ntrziat contrast absent n cile excretorii la 5 min. asimetric opacifiere mai redus a unui SPC (excreie tardiv) rinichi mut urografic contrast absent n cile excretorii a unui SPC dup eliminarea substanei de contrast prin rinichiul normal prerenale: ischemie funcional/organic renale: inflamaii acute/cronice postrenale: sindrom obstructiv

Cauze

Modificri morfologice rinichi - poziie

Cauze
congenitale ectopii fuzionri rotaie anterioar/posterioar ptoza uni/bilateral deplasri prin hipertrofia organelor vecine

Modificri morfologice rinichi - contururi ancoa: depresiune ascuit, incizur Cauze lobulaia fetal cicatriceale inflamaii cronice post infarct renal atrofia: depresiune larg Cauze cicatriceale

boselura depirea conturului ideal al rinichiului pe o zon limitat Cauze sindromul mas tumoral renal

Modificri morfologice rinichi - dimensiuni

Crescute unilateral global (fr modificri de contur) - cauze


compensator sindr. obstructiv inflamaie acut ischemie acut infiltraie renal

Crescute unilateral focal (asociaz boselura) cauze


sindromul de mas tumoral renal

Modificri morfologice rinichi - dimensiuni

Crescute bilateral, fr modificri de contur cauze


obstructie bilateral sindr.nefrotic inflamatie acut amiloidoza renal limfoame

Crescute bilateral focal (asociaz boseluri) cauze


boala polichistic a adultului tumori renale bilaterale

Modificri morfologice rinichi - dimensiuni

Reduse unilateral (< 8 cm) cauze


congenitale hipoplazie

agenezie dobndite ischemie cronic inflamaie cronic (tuberculoza renourinar)

Reduse bilateral cauze


rinichi senil (fiziologic) ischemie cronic inflamaie cronic

Modificri morfologice ci excretorii - dimensiuni Stenoza reducerea calibrului, inextensibil la compresie asociaz dilataie supraiacent localizare: tije caliceale, uretere, uretr Cauze

inflamaii compresie extrinsec traumatisme

Modificri morfologice ci excretorii - dimensiuni

Dilataia cretere de diametru/volum


SPC dilataie global = hidronefroz

calice: contur extern drept/convex tije caliceale: diametru crescut bazinet: contur inferior convex

Ureter asociaz dilataie SPC = ureterohidronefoz Vezic urinar apreciat prin rezidiul postmicional
obstrucie acut contururi neregulate (vezica de lupt) obstrucie cronic volum > 500 ml

Cauze sindromul obstructiv

Modificri morfologice ci excretorii - contur

imagini aditionale: caviti comunicante cu cile excretorii, opacifiate cu s.de contrast (plusuri de umplere ) 1. parenchimatoase = in afara liniei Hodson - congenitale - diverticul caliceal - ectazia tubulara precaliceala (b. Cacci-Ricci) - dobndite - necroza papilara - caverna (tuberculoz) - chiste fistulizate 2. vezica urinara - diverticuli - fistule 3. varia - extravazri posttraumatice sau iatrogene

Modificri morfologice ci excretorii


Lacuna transparen n interiorul cii excretorii opacifiate contur regulat, net ~ benign neregulat, ters ~ malign Cauze

litiaza radiotransparent tumori uroteliale maligne/benigne cheaguri sanguine

Modificri morfologice ci excretorii

Dezorganizarea modificarea configuraiei normale a SPC


Cauze tumori benigne (boala polichistic

renal, chiste parapielice) tumori maligne

Amputaia absena opacifierii unui segment periferic al SPC


Cauze tumori maligne renale

tuberculoza